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KITUNAF OSTÉOPOROSE

1. 843 1 129 Chez les femmes g es les transformations d g n ratives de la colonne lombaire peuvent lever la DMO rachidienne d une fa on art factuelle Pour cette raison le col du f mur peut tre le meilleur endroit pour valuer la DMO pour les femmes de plus de 65 ans M me si leur taux d erreur de fid lit n est que d environ 1 les mesures de DMO s ri es exigent un suivi un intervalle minimal de 1 5 2 ans de fa on d tecter une perte osseuse de 2 3 la perte annuelle moyenne pour une femme normale au moment de la m nopause NB au terme ost oporose aigu utilis par l OMS l ANAES pr f re le terme ost oporose grave qui recouvre la m me r alit 23 Kanis JA Melton LJ Christiansen C The diagnosis of osteoporosis J Bone Miner Res 1994 9 1137 41 24 Conf rence de consensus canadienne sur la m nopause et l ost oporose Journal SOGC 1998 20 13 et 14 25 L ost oporose chez les femmes m nopaus es et chez les sujets trait s par cortico des m thodes diagnostiques etindications ANAES Service des recommandations et r f rences professionnelles Avril 2001 Page 24 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 13 Quel est le co t d une ost odensitom trie Cet examen n tant pas rembours les prix sont libres et peuvent varier beaucoup d un radiologue ou d un rhumatologue l autre Une partie de l acte peut cependant t
2. Bien que l ost oporose soit la plus fr quente des ost opathies fragilisantes ce diagnostic ne peut tre affir m qu apr s limination des autres causes de rar faction ou de fragilisation de l os 5 Les ost opathies fragilisantes malignes m tastases La constatation d un tassement vert bral non traumatique ou de toute autre fracture spontan e doit faire liminer une m tastase osseuse Le diagnostic s appuiera sur des l ments vari s cliniques cancer visc ral d j connu alt ration de l tat g n ral douleur d aggravation progressive per sistant au repos et c dant mal aux antalgiques signes neurologiques irritatifs ou d ficitaires tr s rares en cas d ost oporose biologiques Acc l ration de la VS an mie hypercalc mie taux lev d un marqueur tumoral appropri radiologiques e Radiographie du rachis ou de l os concern pr sence de l sions ost olytiques e Scintigraphie osseuse la constatation d une d hyperfixation au niveau concern n est pas significati ve mais l existence de foyers multiples et de foyers extra vert braux est de grande valeur diagnos tique e Scanner centr sur une vert bre suspecte avant et apr s injection de produit de contraste Il peut montrer des alt rations de l os spongieux l effacement d une corticale une ost olyse des arcs pos t rieurs une infiltration des parties molles e IRM hyposignal en T1 hypersignal ou signal normal en T
3. s Maxim P et al Fracture protection provided by long term estrogen treatment Osteoporois Int 1995 5 23 9 Page 42 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Outils P dagogiques Nous vous proposons dans les pages suivantes quelques outils p dagogiques pour organiser des formations sur le th me de ce dossier Ces outils ne sont propos s qu titre indicatif Bien entendu ils ne r sument pas et de loin toutes les possibilit s d organisation d actions de formation Ils peuvent cependant vous aider organiser des soir es ou des s minaires de formation Mais comme la meilleure chaussure est celle que l on fait son pied ce dossier devra tre adapt aux besoins de votre groupe Nous d butons ce chapitre par quelques objectifs Page 43 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Liste d objectifs de formation Niveau 1 savoir Citer la d finition de l ost oporose Citer les fractures de fragilit ost oporotique Citer les diff rentes m thodes de mesure de la densit osseuse Citer les facteurs de risque d OP Citer les autres ost opathies fragilisantes Citer les indications de ODM Citer les marqueurs du remodelage osseux Citer les examens demander dans le bilan de OP Citer les diff rents traitements et leur niveau de preuve d efficacit Citer le co t approch des traitements Citer les strat gies th rapeutiques Citer les effets ind sirables des traitements Citer
4. 22 Que devient au vu du r sultat des essais cliniques la place de la densitom trie dans la d cision de traiter pour ost oporose Faut il au vu des essais cliniques qui viennent d tre rapport s et dans lesquels toutes les femmes ont eu une mesure de la DMO modifier nos strat gies de prescription de cet examen En d autres termes ces essais ont ils tabli qu un traitement d cid sur des crit res uniquement densitom triques permettait de pr venir la survenue de fractures symptomatiques ou non chez des femmes qui en taient indemnes avant traitement Les r sultats obtenus avec l alendronate en pr vention primaire la dose de 10 mg devraient logiquement faire voluer la r ponse qui juste qu ici tait rest e n gative Il restera d terminer au vu du r sultat des essais d intervention chez quelles femmes et quel ge cet examen devra tre pratiqu Point cl Cette question est fondamentale car une r ponse positive reviendrait justifier un d pistage g n ralis de l ost oporose chez toutes les patientes risque Page 37 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 23 Que sont devenus les traitements au Fluor L tude FAVOS a montr que le traitement en pr vention secondaire de 354 femmes ayant un ant c dent de fracture vert brale par une dose mod r e de fluorure de sodium 22 6 mg j pendant 2 ans n entra ne pas de r duction de
5. A4 cartes possibilit s OUI d accord NON pas d accord Peut tre accord ou d saccord partiel je ne sais pas qui seront pos es au milieu de la table Chaque papier est distribu et discut successivement donc le temps total est tr s adaptable puisque Facile vivant efficace conomique tout th me Objectifs Soumettre une proposition un groupe pour obtenir des r actions individuelles et simultan es des participants l aide d un jeu de cartes Recueillir l opinion de chacun des membres d un groupe pour engager un d bat mise en vidence de d saccords recherche d un consensus interformation Permettre la d tection des besoins et l apprentissage par l valuation formative technique d mocratique participative ludique chauffage d un groupe au d part d une action de FMC Page 48 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE rapide peu chronophage tout terrain th mes biom dicaux ou relationnels adaptation aux besoins en temps r el g om trie variable peut se servir en ap ritif ou en plat unique facile animer Pr paration une salle de r union et des chaises dispos es en cercle des cartes situations pr par es avec l expert permettent de lui expliquer la r gle du jeu Vous pr parez autant de cartes situations que vous d sirez une par participant en moyenne Des cartes possibilit s sur lesquelles e
6. Ost ocalcine T score gt 2 PTH l g rement 25 OH D normale lectrophor se des prot ines bloc RGbg Ost odensitom trie en g cm2 Vert bres L2 L4 d 0 725 Z score 1 9 Col du f mur droit d 0 61 Z score 1 3 Col du f mur gauche d 0 638 Z score 1 1 Scanner Fracture du corps de D11 sans recul du mur post rieur IRM D formation cun iforme du corps de D11 Hypo signal en T1 Hyper signal en T2 Absence de compression du fourreau dural Absence d h matome Biopsie osseuse histomorphom trie volume trab culaire osseux 10 Scintigraphie Hyperfixation de D11 Hyperfixation sur les arcs moyens des 8 et 9 c tes gauches Cartes th rapeutiques 12 cartes possibles Le contenu des cartes est le suivant YF Aucun traitement Traitement antalgique Enqu te alimentaire et optimisation des apports calciques alimentaires Suppl mentation vitamino calcique Fluorure de sodium ou de calcium dose mod r e Calcitonine THS Raloxif ne Etidronate 400 mg en cures s quentielles Alendronate 5 mg J Alendronate 10 mg J Ris dronate 10 mg J Page 52 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Exploitation p dagogique calcul des co ts fiches de transparence et nomenclature des actes biologiques et autres discussion des strat gies Comparaison des strat gies entre les diff rents groupes discussion des choix th rapeutiques Comparaison des choix th rapeutiques entre les diff r
7. courent r guli rement des risques lev s de douleurs de dos de diminution de la hauteur de la taille de d pression et d une pauvre estime de soi Le co t r el de OP est mal connu La seule donn e chiffr e est le co t hospitalier des fractures ost oporotiques qui en France pour 1998 est estim 3 9 milliards de F 0 59 milliards d euros G Melton LJ Chrischilles EA Cooper C Lane AW Riggs BL How many women have osteoporosis J Bone Miner Res 1992 7 1005 10 10 Chrischilles EA Butler CD Davis CS Wallace RB A model of lifetime osteoporosis impact Arch Intern Med 1991 151 2026 32 11 D apr s la Conf rence de consensus canadienne sur la m nopause et l ost oporose Journal SOGC 1998 20 13 et 14 12 Maurel F et al Le co t hospitalier des fractures ost oporotiques en France Journal d conomie m dicale 1998 16 99 108 Page 14 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 5 Par quoi se manifeste l ost oporose Il n y a pas de manifestations cliniques li e POP en dehors des fractures et la constatation d une DMO abaiss e ne peut servir d explication quelque douleur que ce soit en dehors de l existence d une fracture Inversement une tude contr l e r cente montre que seul un tassement vert bral prouv radiologiquement sur 3 environ est symptomatique c est dire douloureux Point cl Que ce soit sur le plan clinique humain ou conomiq
8. estrog nique mammaire Il d veloppe en revanche un effet estrog nique protecteur au niveau osseux mais son effet pr ventif ce niveau n est pas clairement tabli De plus son utilisation multiplie par 3 le risque thrombo embolique et de cancer endom trial ce qui limite son utilisation 5 ans en canc rologie chez la femme non hyst rectomis e II n a pas de ce fait d indication en pr vention de l ost oporose D autres SERM ont t d velopp s pour pallier cet effet d l t re endom trial tout en conservant l effet anti tumoral mammaire et en am liorant l efficacit osseuse du tamoxif ne Parmi ces mol cules le raloxif ne est le seul disposer actuellement d une AMM en France Ses effets protecteurs osseux et mammaires sont bien tay s Les r sultats de l essai MORE qui a dur 3 ans montrent versus placebo une r duction du risque de fracture vert brale de 30 par la prise de 60mg j de raloxif ne et de 50 par la prise de 120 mg il demeure sans effet d montr par contre sur le risque de fracture de hanche Sur le plan mammaire le raloxif ne entra ne une r duction du risque de cancer de 76 90 pour les cancers avec r cepteurs aux estrog nes 12 NS pour les autres au bout de 3 ans Il n entra ne pas d augmentation du risque de cancer endom trial mais comme les estrog nes multiplie par 3 le risque de maladie thrombo embolique En revanche il est d pourvu de tout ef
9. et formation osseuse l action des cellules tant r gul e par un ensemble de facteurs g n raux hormonaux et de facteurs locaux encore mal connus La dur e d activit de ces unit s est d environ 4 mois apr s lesquels elles restent plusieurs mois inactives R gulation du remodelage de nombreux facteurs interviennent e La parathormone bien que d action ost olytique et hypercalc miante elle n agit pas directement sur les ost oclastes mais sur les ost oblastes lesquels activent ensuite la lign e ost oclastiques par des facteurs mal connus forte dose elle stimule la r sorption mais aussi indirectement l ost oformation par augmen tation du nombre des BMU faible dose elle stimule l ost oformation et la synth se du calcitriol et aug mente la r absorption r nale du calcium e La calcitonine c est la seule hormone pour laquelle les ost oclastes ont des r cepteurs Elle r duit leur nombre et leur activit Pharmacologiquement elle est hypocalc miante et antir sorptive mais son r le physiologique est mal connu et controvers e Le calcitriol 1 25 0H 2 D3 c est la forme hormonale active de la vitamine D Il favorise l absorption in testinale du calcium et la r sorption ost oclastique par l interm diaire des ost oblastes qui poss dent des r cepteurs au calcitriol La carence en vitamine D se traduit par une accumulation de tissu ost o de non mi n ralis e Les strog nes lls ont un ef
10. incidence des nouvelles fractures vert brales par rapport au calcium associ la vitamine Par contre les femmes trait es se sont significativement plaintes de douleurs des membres inf rieurs NDR que l on peut pense li es des microfractures des os puisque cet effet a t rapport sous fluor La r valuation par l AFSSAPS du rapport b n fice risque des sp cialit s qui en contenaient conduit leur suspension d AMM en Janvier 2002 Point cl Le fluor augmentait pourtant significativement la DMO C est une preuve de plus que les essais th rapeutiques doivent tre jug s sur des crit res cliniques pertinents et non sur des crit res interm diaires 51 Meunier PJ et al Fluoride salts are no better at preventing new vertebral fractures than calcium vitamin D in postmenopausal osteoporosis the FAVOStudy Osteoporos Int 1998 8 1 4 12 82 Orcel P et al Fissures et fractures spontan es des jambes chez des patients ost oporotiques trait s par fluorure de sodium Presse Med 1987 Apr 4 16 12 571 575 5 Communiqu de l AFSSAPS du 15 janvier 2002 Suspension d AMM et retrait de tous les lots des Sp cialit s contenant des SELS DE FLUOR MED 02 03 B 01 MOTIF Suite la r valuation par l Afssaps des traitements base de sels de fluor dans l indication du traitement curatif de l ost oporose vert brale avec tassement le rapport efficacit s curit s est r v l d favorable
11. les r sultats d une densitom trie osseuse Un groupe d tude de l Organisation mondiale de la sant TABLEAU 4 OMS a propos des directives pour l interpr tation des DIRECTIVES DE L ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT mesures de DMO pr lev es de la colonne lombaire et du OMS POUR L INTERPR TATION DES MESURES DE LA col du f mur chez les femmes adultes Tableau 4 DENSIT MIN RALE OSSEUSE Sos tT Pour les femmes de plus de 65 ans la d tection de carts types l ost op nie indique que le risque de fracture est deux fois plus grand l ost oporose multiplie ce risque par 4 ou 5 et Norma l ost oporose aigu par 20 Ost op nie Probl mes d interpr tation de l ost odensitom trie EEE Dans 20 25 pour cent des cas il existe une corr lation imparfaite entre les mesures obtenues au niveau de la colonne lombaire et celles du col du f mur Quand on observe des d saccords entre les deux on doit utiliser la Ost oporose aigu valeur la plus basse pour le diagnostic Une fracture de fragilit ou plus Habituellement la DMO de la colonne lombaire peut se Les r sultats Scores t sont compar s ceux de la moyenne des mesurer avec plus de pr cision et on peut y d tecter les jeunes femmes adultes males i A i i AE Un CII dE SE TOEA transformations postm nopausiques plus facilement diale de la Sant S r des Rapports techniques de l OMS 1994 qu ailleurs
12. sont devenus les traitements au Fluor Le THS reste il le traitement de r f rence de l OP en pr vention primaire Est il utile d associer THS et biphosphonates Et chez l homme Combien de temps doit on poursuivre les traitements de OP Page 9 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 1 Qu est ce qu un os normal On distingue l os compact qui pr domine au niveau de la corticale des os longs de l os spongieux dit aussi trab culaire que l on retrouve au niveau des corps vert braux de l extr mit inf rieure du radius et du cal can um Le tissu osseux est constitu d une matrice prot ique sur laquelle se fixent les cristaux d hydroxyapatite de calcium selon un processus encore mal lucid et de cellules Les cellules osseuses sont les ost oblastes cellules mononucl es qui synth tisent la matrice prot ique les ost oclastes cellules g antes polynucl es d origine macrophagique dont le r le est de r sorber l os les ost ocytes d riv s des ost oblastes anastomos s entre eux ont un r le encore mal connu La matrice est compos e de collag ne de type 1 de prot oglycane et d autres prot ines dont l ost ocalci ne Remodelage osseux L os est l objet d un remodelage permanent Il est form d unit s fonctionnelles ind pendantes les unit s multicellulaires de base BMU en anglais On admet qu il existe au sein de ces unit s un couplage entre r sorption
13. un plan individuel par contre celui qui int resse le praticien et la patiente pour des raisons de sensibilit et de reproductibilit la valeur pr dictive du test n est pas bonne la marge d incertitude de l examen tant proche de la perte de densit annuelle moyenne d une femme la m nopause De ce fait la pratique syst matique d une ost odensitom trie chez les femmes de 50 59 ans n est pas recommand e car son rapport co t efficacit n est pas jug favorable Il a t calcul qu il faudrait r aliser 750 densitom tries chez des femmes blanches de cet ge pour viter par un traitement appropri une fracture de vert bre ou de hanche 16 Osteoporosis Prevention Diagnosis and therapy JAMA 2001 285 785 95 Page 20 sur 58 UNAFORMEC 2002 Question N 10 KITUNAF OSTEOPOROSE Peut on pr juger cliniquement du risque ost oporotique d une femme Les canadiens ont list un certain nombre de facteurs de risques plus ou moins modifiables par une intervention pr ventive ou curative Ils figurent dans le tableau ci dessous Modifiables L usage actuel du tabac Faible poids corporel lt 57 8 kg Carence oestrog nique attribuable Une m nopause pr coce 45 ans Une ovariectomie bilat rale Une am norrh e pr m no pausique prolong e Faible apport en calcium Glucocortico des prednisone gt 7 5 mg j pendant gt 3 mois ou hypercortisolisme endog ne La consommati
14. un tableau caract ristique associant hypocalc mie hypophosphor mie aug 1 Benhamou C L Diagnostic des maladies osseuses m taboliques 1 vol 194 P Roussel Ed 1988 Masson C et al Le tassement vert bral ost oporotique Rev Praticien m decine g n rale1988 271 37 9 Page 17 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE mentation des phosphatases alcalines hypocalciurie et augmentation de l hydroxyprolinurie Il existe une di minution des taux s riques de 25 OH D3 L hyperparathyro die primitive Elle est 2 3 fois plus fr quente chez la femme que chez l homme La fr quence augmente avec l ge inci dence de 188 100000 chez la femme de plus de 60 ans Cliniquement elle peut se r v ler par des douleurs osseuses des fractures spontan es des signes li s l hypercalc mie soif asth nie troubles digestifs en particulier ulc res duod naux une lithiase r nale radiologiquement il existe le plus souvent un aspect pseudo ost oporotique avec hypertransparence os seuse et tassements vert braux La forme fibrokystique est classique mais rare le diagnostic est biologique hypercalc mie hypophosphor mie hypercalciurie tendance l acidose hy perchlor mique l vation du taux de parathormone circulante Un ad nome parathyro dien est retrouv dans 80 des cas L ost odystrophie r nale L insuffisance r nale chronique par les troubles du m tabolisme phospho calcique
15. 1 1 9 5 Tr molli res F Ribot C THS pour la pr vention de l ost oporose evolution des sch mas th rapeutiques Presse Med 1999 28 1188 94 58 Expertise collective INSERM Ost oporose strat gie de pr vention et de traitement 1996 Cauley JA et al Estrogen replacement therapy and fractures in elder women Ann Int Med 1992 117 1016 37 Schneider DL et al Timing of post menopausal estrogen for optimal bone mineral density The rancho Bernardo study JAMA 1997 277 543 7 1 Design of the Women s Health Initiative clinical trial and observational study The Women s Health Initiative Study Group Control Clin Trials 1998 Feb 19 1 61 109 Page 39 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Est il utile d associer THS et biphosphonates Une tude a d montr que l addition de 10 mg d acide alendronique un THS chez des femmes dont la DMO restait basse T score lt 2 au rachis lombaire et lt 1 5 au f mur malgr le suivi d un THS en moyenne depuis 9 ans permettait une am lioration significative 12 mois de la DMO et une baisse significative des marqueurs NTX et PAO voir question 15 Il s agit de crit res de jugement interm diaires mais ces r sultats sont en faveur d une utilit de cette association chez les mauvaises r pondeuses au THS Lindsay R et al Addition of alendronate to ongoing HRT in the treatment of osteoporosis a randomized controlled clinical trial J clin Endoc
16. 2 au niveau des l sions vert brales enva hissement des parties molles pidurite atteinte de vert bres non tass es Le my lome Il peut se r v ler par un tassement vert bral d apparence banale parfois accompagn d une hypertranspa rence osseuse L ge de survenue plus de 50 ans avec un maximum 70 ans rend la coexistence avec une ost oporose fr quente Le diagnostic repose sur la constatation d autres l sions osseuses d aspect g odique rechercher au niveau du cr ne des c tes du bassin et des os longs et sur les arguments biolo giques suivants forte acc l ration de la vitesse de s dimentation hyperprotid mie et pic monoclonal constat sur l lectrophor se et l immuno lectrophor se des prot ines s riques avec pr sence dans les urines de la prot ine de Bences Jones hypercalc mie pr sente dans 20 des cas infiltration plasmocytaire du my logramme L ost omalacie Maladie rare elle provoque des douleurs vert bro thoraciques mais surtout des algies pelvi crurales invali dantes Radiologiquement l aspect typique est celui d un flou et d un d lav de l os avec des trav es osseuses et des corticales mal visibles contrairement ce qu on l on voit dans l OP Les fissures de Looser Milkman tout fait caract ristiques sont rechercher au niveau du bassin et du f mur mais aussi sur les c tes les omoplates les clavicules les cubitus Biologiquement elle entra ne
17. 427 Point cl En pr vention secondaire l alendronate disodique et le ris dronate disodique ont prouv leur efficacit pr venir de nouvelles fractures et pas seulement am liorer la densit osseuse Les r sultats des tudes en pr vention primaire sont tr s prometteurs mais n ont pas permis pour l instant que ces m dicaments soient rembours s dans cette indication McClung MR et al Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women Hip Intervention Program Study Group N Engl J Med 2001 Feb 1 344 5 333 340 Page 34 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 20 Quelles sont les indications de la calcitonine Aux Etats Unis elle est indiqu e dans le traitement de l ost oporose mais elle n a en France d AMM que pour le traitement antalgique de la douleur li e un tassement vert bral ost oporotique r cent notice Vidal 2001 Page 35 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 21 Que sont les SERM et quelles sont leurs indications et leurs modalit s de prescription Le terme SERM est en anglais l acronyme d signant les modulateurs des r cepteurs s lectifs aux estrog nes Ce sont des mol cules qui exercent un effet la fois antagoniste et agoniste des estrog nes suivant les tissus cibles Le tamoxif ne chef de file de cette famille est utilis dans le cancer du sein avec r cepteurs aux estrog nes pour son effet anti
18. A 2001 285 785 95 Page 30 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 18 Comment assurer des apports alimentaires suffisant en calcium Les apports journaliers recommand s pour une femme de 50 ans sont de 1200 mg l Le lait et les produits laitiers sont les aliments les plus riches en calcium sous une forme particuli rement bien assimilables mais le calcium se trouve aussi dans d autres aliments et boissons titre d exemple il faut consommer pour un apport de 300 mg de calcium e 1 4 de litre de lait 30 g d Emmental 45 g de Roquefort e 2 yaourts 1 4 de camembert e 1 kg d orange 0 6 I de Contrex ville e 1 51 de Vittel 4 d Evian e 30 I de Volvic e 250 g de crevettes e 3 4 sardines l huile avec l ar te e 6 ufs e 250 g de Nutella e En pratique que manger pour avoir des apports calciques suffisants Une alimentation normale et vari e un apport hydrique d au moins 1 litre 1 2 par jour avec l eau de son choix et un produit laitier chaque repas assurent des apports suffisants de calcium A Si une femme n aime pas boire du lait elle peut en manger sous forme de yaourts ou autres produits ultra frais et ou de fromage ou bien encore incorpor dans des plats cuisin s Point cl La consultation pour m nopause est une tr s bonne occasion de s int resser au mode de vie et au contenu de l assiette de nos patientes Accept Page 31 sur 58 UNAFORM
19. EC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 19 Quelles sont les indications et les modalit s de prescription des biphosphonates L tidronate disodique alendronate disodique et ris dronate disodique ont une AMM dans la pr vention et le traitement de l ost oporose en France L tidronate disodique a une indication officielle dans le traitement curatif de l ost oporose avec au moins un tassement vert bral et dans la pr vention de l ost oporose cortisonique Les preuves de son action reposent sur des crit res densitom triques en ce qui concerne les tudes d intervention contr l es et ont particuli rement bien t tablies dans l ost oporose cortisonique Dans une tude cas t moin de tr s grande ampleur r alis e partir d une base de donn es de m decine g n rale sa prescription produit une r duction en risque relatif ou absolu de 20 des fractures non vert brales et de 34 des fractures de hanche JET L tidronate disodique doit tre prescrit par cures cycliques de 14 jours la dose de 400 mg Un apport calcique de 1 g j doit tre assur entre ces cures La dur e de prescription initialement recommand e tait de 3 ans mais les donn es actuelles d montrent son efficacit th rapeutique valu e sur la densit min rale osseuse sur une p riode de 7 ans Les effets secondaires sont comparables ceux du placebo Le m dicament est rembours 65 par la S curit sociale pour un co
20. KITUNAF OST OPOROSE DOSSIER DE FORMATION N jm UNAFORMEC UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Sommaire Sommaire 54 24e se enter er dire een ei qe ete sn ten ni te nee dense a e dons AE K ion one etre ne en teen de een etes 2 R alisation 15252 set ln paa A E E etes mean nn de dents tte en EA EEEE E TA EEEN 3 Mode d empl l ssir ess Rd Pt are a NS A NET 4 La M decine fond e sur les preuves 6 Les q uestions Iss es de la pratiqu s Mimet sine te ardt s dbee tnt ele t Mure teste fe 8 Nos questions et leurs r ponses 1 Qu est ce qu un 0 normal Pra aaa a PR na nn OT PS pro A A a e 10 2 Quelle est la d finition de l ost oporose ss 12 3 Comment devient on ost oporotique sise 13 4 Quelle est l importance du probl me pos par l ost oporose s sisssseresssieieisrsiririirritisitrrrrertreirirrnne 14 5 Par quoi se manifeste l ost oporose 7 15 6 Qu entend on par pr vention primaire pr vention secondaire de l ost oporose et des fractures OSt Oporotiques Perelni een A ne nn Dre bal Stan Gr de eee de tes RT 16 7 Quelles sont les autres ost opathies fragilisantes 7 17 8 Quels sont les examens compl mentaires utiles au diagnostic d OP en cas de fracture 19 9 L ost odensitom trie permet elle de s lectionner de fa on s re les femmes risque accru 6 He Si 210 0e de EE le niae aaae oea Raa TEANA 20 10 Peut on pr juger cliniquement du risque ost oporotique d
21. ains est EL Niveau 3 Essais comparatifs non randomis s avec groupe contr le contemporains suivis de cohortes Niveau 4 Essais comparatifs non randomis s avec groupes contr les historiques tudes cas t moin Niveau 5 Pas de groupe contr le essais contr l s Il s agit d attitudes reposant sur la pratique des sur des crit res interm diaires s ries de patients s ries de patients sans groupe t moin la strat gie consensus professionnels opinions d experts est EAIC Nous pr senterons ainsi la qualit de la preuve dans les KITUNAF 1 DURIEUX P ROCHE N DOSQUET P PAZART L CHARVET PROTAT S Les recommandations pour la pratique clinique in L valuation M dicale du concept la pratique sous la direction de Yves MATILLON et Pierre DURIEUX Flamarion M decine Science 1994 161p Page 6 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Mais la qualit de la preuve pr sent e ainsi pourrait laisser penser que des strat gies doivent tre appliqu es d une mani re math matique et automatique La m decine fond e sur les preuves Evidence Based Medicine ou EBM en anglais est tout autre chose Cette m decine fond e sur les preuves repose sur une d marche pragmatique adapt e un patient dans un contexte donn Il est possible de r sumer cette d marche en 4 temps Temps 1 lister les questions Devant un patient donn dans une situation donn e notre strat gie diagnostique et th rapeutiqu
22. ar voie trans cutan e Selon une expertise collective de l INSERM un traitement doit durer au minimum 5 7 ans pour entra ner une diminution significative du risque fracturaire 70 ans QE Selon une tude de cohorte de 9 000 femmes g es de 65 et plus le traitement est plus efficace quand il est commenc dans les ann es qui suivent imm diatement la m nopause et doit tre poursuivi ind finiment pour que le b n fice se maintienne 10 ans apr s l arr t du THS la densit osseuse et le taux de fracture redeviennent semblable ceux des femmes qui n ont jamais t trait es Rappelons la n cessit d associer chez les femmes non hyst rectomis es un progestatif au traitement estrog nique Point cl Le THS reste donc le traitement de r f rence en pr vention primaire de OP post m nopausique bien que la qualit des preuves dont nous disposons soit faible Un grand essai clinique en cours aux tats unis devrait apporter des r ponses d finitives sur ce point Grady D et al Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women Ann Intern Med 1992 Dec 15 117 12 1016 37 5 Osteoporosis review of the evidence for prevention diagnosis and treatment and cost effectiveness analysis status report Osteoporosis Int 1998 8 suppl 4 S1 S88 5 Lufkin EG et al Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen Ann Intern Med 1992 Jul 1 117
23. ass results from a multinational double blind placebo controlled trial J Clin Endocrino Metab 2000 85 5 1895 900 Cohen S et al Risedronate therapy prevents corticosteroid induced bone loss Arthritis Rheum 1999 42 11 2309 18 Reid DM et al Efficacity and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid induced osteoporosis in men and women an randomized trial J Bone Miner Res 2000 15 1006 13 Reginster JY et al Randomized trial of the effect of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis Osteoporos Int 2000 11 83 91 Harris St et al Effects of risedroante treatment on vertebral and non vertebral farctures in women with postmenopausal osteoporosis JAMA 1999 282 14 1344 52 Page 33 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE de 70 ans pour valuer la pr vention de la fracture de hanche II n a t concluant que chez les femmes de 70 79 ans ayant une DMO fortement abaiss e au moins 3 DS et un ant c dent de TV Pour ces femmes l incidence sur 2 ans des fractures du col du f mur passe de 5 7 sous placebo 2 3 sous traitement p 0 003 ME Les pr cautions pour l absorption sont les m mes que pour l alendronate mais il peut tre pris diff rents moments de la journ e au moins 2 h avant toute prise d aliments ou de boissons et au moins 30 mn avant d aller se coucher Le co t annuel de traitement est d environ
24. bilit s situations 10 11 12 13 14 15 16 L os ost oporotique est normalement min ralis L ost oporose se d finit par une diminution de la masse osseuse mesur e par ost odensitom trie sup rieure ou gale 2 5 carts types en dessous du pic de masse osseuse L ost oporose est responsable de douleurs m me en l absence de fracture Il existe de signes radiologiques fiables d ost oporose en dehors de la constatation d une fracture de fragilit Il existe des tests biologiques permettant d affirmer le diagnostic d ost oporose Il est utile bien que cet examen ne soit pas rembours de pratiquer une ODM toute femme de 50 ans Toute corticoth rapie prolong e plus de 3 mois entra ne une diminution de la masse osseuse Devant un tassement vert bral TV on ne peut affirmer une ost oporose d involution qu apr s avoir limin une ost oporose secondaire ou une autre ost opathie fragilisante Chez une femme m nopaus e le suivi d un THS pendant 5 ans est suffisant pour pr venir la survenue d une fracture du col du f mur Les apports calciques journaliers recommand s une femme de 60 ans sont de 1000 mg par jour Le lait cr m est appauvri en calcium Seul le THS a une AMM en pr vention primaire chez une femme indemne de fracture de fragilit Seul le THS a une AMM en pr vention secondaire chez une femme ayant d j eu une fracture de fragilit La constatation d une o
25. compl mentaires utiles au diagnostic d OP en cas de fracture _ L ost odensitom trie permet elle de s lectionner de fa on s re les femmes risque accru d ost oporose 11 Peut on pr juger cliniquement du risque ost oporotique d une femme 12 Quelles sont les situations justifiant la prescription d une densitom trie osseuse 13 Comment interpr ter les r sultats d une densitom trie osseuse 14 Quel est le co t d une ost odensitom trie 15 Quels sont les marqueurs biochimiques valid s du remodelage osseux 16 Quelle est l utilit du dosage des marqueurs biochimiques du remodelage osseux 17 Les apports calciques journaliers des femmes de 50 ans sont ils suffisants 18 La suppl mentation vitamino calcique est elle suffisante pour pr venir les fractures li es l ost oporose 19 L exercice physique permet il de pr venir les fractures li es l ost oporose 20 Comment assurer des apports alimentaires suffisant en calcium Page 8 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE 21 22 28 24 25 26 27 28 29 Quelles sont les indications et les modalit s de prescription des biphosphonates Quelles sont les indications de la calcitonine Que sont les SERM et quelles sont leurs indications et leurs modalit s de prescription Que devient au vu du r sultat des essais cliniques la place de la densitom trie dans la d cision de traiter pour ost oporose Que
26. cti vit des ost oclastes 30 des cas e les ost oporoses bas niveau de remodelage li es une diminution de la vitesse d apposition du tis su pr osseux par les ost oblastes 20 des cas e les ost oporoses sans anomalies de remodelage la perte osseuse r sultant d une l g re pr dominan ce de la r sorption sur la formation 50 des cas L utilisation de marqueurs biologiques permet de distinguer ces diff rents niveaux de remodelage mais sans incidence actuelle sur les strat gies th rapeutiques voir questions 15 et 16 L ost oporose est la r sultante d un d s quilibre de la balance destruction reconstruction osseuse en faveur de la destruction Kuntz D La perte osseuse avec l ge ou comment devient on ost oporotique Rev Rhum 1988 55 51 7 7 Meunier PJ M canismes histologiques des ost oporoses d ductions th rapeutiques Rev Fran Endocrinol Clin 1982 23 4 5 160 9 8 Renier JC et al L volution de la masse osseuse au cours de la vie Rev Rhum 1990 57 409 14 Page 13 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 4 Quelle est l importance du probl me pos par l ost oporose Du fait du vieillissement de la population la pr valence de l ost oporose OP s accro t r guli rement Le probl me de l OP est celui des fractures qu elle favorise Plus de 70 de toutes les fractures chez les personnes g es de 45 ans ou plus sont du
27. destruction et reconstruction 3 Lecl reJ et al R gulation endocrinienne du remodelage osseux Rev Fran Endocrinol Clin 1990 31 424 34 4 Vagneur JP M canismes et valuation du remodelage osseux Rev Fran Endocrinol Clin 1992 33 541 9 5 de Vernejoul MC et al Cellules osseuses et remodelage osseux Flammarion m decine sciences 1993 9 1192 203 Page 11 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 2 Quelle est la d finition de l ost oporose L ost oporose est caract ris e par la survenue de fractures du rachis tassements ou des membres col du f mur poignet survenant l occasion de traumatismes minimes ou m me spontan ment dans un contexte de fragilit osseuse anormale en rapport avec une diminution de la densit min rale osseuse DMO et des anomalies de la microarchitecture de l os mais sans troubles de la min ralisation proprement parler Classiquement le terme ost oporose est r serv la maladie fracturaire constat e par radiographie et le terme ost op nie la diminution sans expression clinique de la densit osseuse mesur e par ost o densitom trie Les d finitions retenues par les conf rences internationales r centes tendent supprimer cette distinction l ost oporose tant d finie comme une maladie diffuse du squelette caract ris e par une masse osseuse basse et une d t rioration de la microarchitecture du tissu osse
28. e F M C Ce cursus permet de s initier aux m thodes et moyens p dagogiques ainsi qu l organisation et l valuation de ces actions Vous pouvez demander ce programme voir bulletin la fin de ce livret ou le consulter sur le site web de l UNAFORMEC http www unaformec org Page 5 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE La m decine fond e sur les preuves Aujourd hui il est devenu n cessaire de pr senter les sources de notre information et de pr ciser ce qu il est convenu d appeler la qualit de la preuve Cette qualit de la preuve s appuie sur la source de l information La quantification des niveaux de preuve repose sur des scores permettant de hi rarchiser la qualit de l information scientifique disponible Cette hi rarchisation tient compte de la m thodologie utilis e dans les sources de l information disponible Les niveaux de preuves concernent donc les articles originaux d crivant une tude Niveaux de preuve scientifique d apr s Notre repr sentation de ces niveaux de Sackett preuve Niveau 1 Grands essais comparatifs randomis s Il s agit de strat gies reposant sur des tudes la avec r sultats m thodologiquement indiscutables m thodologie incontestable il s agit alors d un niveau de preuve lev et l information est prouv e Niveau 2 Petits essais comparatifs randomis s et Il s agit d tudes pr sentant des biais l information grands essais avec r sultats incert
29. e repose sur des r ponses des questions Pour r pondre des questions il est n cessaire de d couper ces questions en questions l mentaires chaque question ayant pu faire l objet d une ou de plusieurs tudes publi es Temps 2 analyser la litt rature Il s agit de faire une recherche documentaire ou de la faire r aliser par d autres et le Centre de Documentation de l UNAFORMEC est l pour cela recherchant les publications ayant r pondu chacune des questions et de les classer en fonction du niveau de preuve tabli selon leur m thodologie Temps 3 synth se de la litt rature Apr s cette recherche documentaire un temps de synth se est n cessaire pour d finir une strat gie id ale et parfois th orique Temps 4 l adaptation des donn es un patient donn Toute cette d marche ne peut tre utilis e en m decine que si elle prend en compte la sp cificit d un patient donn un moment pr cis dans un contexte sp cifique Ce dernier temps de la m decine fond e sur les preuves consiste appliquer les donn es issues de la litt rature notre patient en tenant compte de ses donn es biom dicales psychologiques et sociales Les principaux articles ayant servi laborer ce document sont disponibles sur demande au Centre de Documentation de l UNAFORMEC Nous vous rappelons qu une bonne tude doit r pondre une question principale et une seule Voir ce propos le KITUNAF su
30. en plus ou en moins par rapport la moyenne des femmes non m nopaus es de 30 45 ans En pratique en pr diction du risque fracturaire un T score 2 est associ un doublement du risque fracturaire En suivi de traitement une r duction de 45 65 du NTX ou du CTX urinaire de 20 40 de l ost ocalcine ou de la PAO est pr dictif dans 90 des cas d un gain de masse osseuse Garnero P et al Markers of bone resorption predict the risk of hio fracture in elderly women the Epidos prospective study J Bone Miner res 1996 11 1531 8 7 PD Delmas Utilisation clinique des marqueurs biologiques osseux dans l ost oporose post m nopausique Ann Biol Clin 59 299 308 Page 27 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Point cl En dehors des essais cliniques contr l s le dosage des marqueurs n a pas d int r t cette notion sera peut tre revoir au vu de l tude FOSIT dans lequel une augmentation significative de la DMO est not e d s le 3 mois sous alendronate 2 Pols H A P et al Multinational Placebo Controlled Randomized Trial of the Effect of Alendronate on Bone Density and Fracture Risk in Postmenopausal Women with Low Bone Mass Results of the FOSIT Study Osteoporos Int 1999 9 461 8 Page 28 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 16 Les apports calciques journaliers des femmes de 50 ans sont ils suffisants La suppl mentation vitami
31. ensitom trie Les causes les plus communes d OP secondaire cit es sont chez l homme l hypognonadisme les traitement 18 http www anaes fr 19 Conf rence de consensus canadienne sur la m nopause et l ost oporose Journal SOGC 1998 20 13 et 14 2 Ryan PJ et al Compliance with hormone replacement therapy HRT after screening for post menopausal osteoporosis Br J Obstet Gyn col 1992 99 325 8 21 Rubin SM et al Results of bone densitometry affect women s decision taking measures to prevent fractures Ann Intern Med 1992 116 990 5 Page 22 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE cortico des et l alcoolisme chez la femme l hypoestrog nisme les traitement cortico des l exc s d hormone thyro dienne et les th rapies anticonvulsivantes En France elle n est toujours pas dans l tat actuel de la nomenclature rembours e par l assurance maladie Point cl Hormis le cas des femmes risque l ost odensitom trie est peu utile l ge de la m nopause celui o elle est volontiers r clam e par les patientes Elle retrouve par contre une bonne valeur discriminante distance de la m nopause quand on envisage un traitement tardif de la m nopause ou dans le bilan d une fracture Accept 2 Osteoporosis Prevention Diagnosis and therapy JAMA 2001 285 785 95 Page 23 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 12 Comment interpr ter
32. ent leur poids leur taille leur statut m nopausique Suivent elles ou non un THS Si non en connaissez vous la raison Ont elles un ant c dent fracturaire document Avez vous contr l leur apports alimentaires calciques Refaire la m me valuation au bout de 6 mois ou d un an Des fiches type sont disponibles sur le site web de l UNAFORMEC Page 56 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE valuation de ce dossie 1 En ce qui concerne ce KITUNAF sur le th me Ost oporose diriez vous qu il vous a D tr s satisfait Q plut t satisfait Q plut t d plu et pourquoi L compl tement d plu et pourquoi 2 En ce qui concerne le contenu de ce guide quelles sont vos principales satisfactions 3 Et qu est ce qui vous a d plu 4 Avez vous utilis ce KITUNAF en formation T oui non 5 Qu avez vous d ajouter ce KITUNAF pour r aliser votre formation Vos Nom et Pr nom votre association Merci de renvoyer cette valuation Docteur Eric DRAHI UNAFORMEC 261 rue de Paris 93556 MONTREUIL CEDEX eric drahi wanadoo fr Page 57 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Notes personnelles Page 58 sur 58
33. ents groupes Formulation des questions Intervention de l expert Dur e 40 mn de travail sur le cas 20 mn de mise en commun 60 mn de r ponse de l expert Degr de difficult 1 Page 53 sur 58 UNAFORMEC 2002 Atelier pratique Interpr ter des radios et des ODM Objectifs de l atelier Contr ler la qualit d une radio de rachis Analyse critique d un CR de radio Reconna tre un niveau vert bral Reconna tre un TV sur une radio de rachis Comprendre et utiliser un compte rendu de densitom trie osseuse Comprendre et utiliser un r sultats de marqueurs Mat riel radios comptes rendus densitom tries Page 54 sur 58 KITUNAF OSTEOPOROSE UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE valuation Vous pouvez utiliser comme pr test et post test les cartes situations possibilit s Des documents types peuvent vous tre adress s sur demande Ils sont disponibles sur notre site internet l adresse http www unaformec org Dans les pages suivantes titre d exemple nous vous pr sentons la m thode de l audit Page 55 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Audit Proposition d audit qui peut tre fait en pr alable une formation sur le th me S lectionnez 1 patient sur 5 parmi ceux que vous avez vu visite et consultation pendant la quinzaine coul e Parmi ceux ci s lectionner les 10 premi res patientes g es de 45 80 ans V rifiez dans leur dossier si vous avez docum
34. es l ost oporose Avec une incidence de fractures au moins deux fois plus lev e que chez les hommes les femmes sont tout particuli rement expos es aux risques de fractures ost oporotiques Pour une femme normale de 50 ans les chances de subir une fracture due l ost oporose pendant les ann es qu il lui reste vivre sont de 17 5 pour cent pour la hanche de 15 6 pour cent pour les vert bres de 16 pour cent pour l avant bras distal et de presque 40 pour cent pour l ensemble du corps Les cons quences m dicales et sociales de ces fractures font de l ost oporose un probl me de sant publique majeur On estime que 10 des femmes qui subissent une fracture de la hanche perdent leur autonomie de fonctionnement dans leurs activit s quotidiennes et 19 d entre elles doivent r sider dans un tablissement de soins prolong s la suite de leur fracture Le nombre de femmes qui meurent dans les six mois suivant une fracture de la hanche augmente avec l ge en partie cause de l incidence lev e de comorbidit qui lui est associ e On poss de moins de donn es sur l pid miologie des fractures vert brales et sur la morbidit et la mortalit associ es aux fractures ost oporotiques des vert bres et de l avant bras mais on sait qu elles sont nombreuses Il se peut que presque la moiti des fractures vert brales ne soient pas diagnostiqu es Les femmes souffrant de d formations vert brales graves
35. fet b n fique du traitement est remis en question par certains auteurs qui ne retrouvent pas de protection conf r e par le THS vis vis des fractures du col du f mur m me chez les femmes trait es longtemps LEE En pratique il faudrait donc traiter toutes les femmes ne pr sentant pas de contre indication d s la m nopause confirm e et jusqu 10 ans avant leur mort mais peut tre pas au del de 75 ans ces 2 ges co ncidant pour l instant du fait de l esp rance de vie moyenne des femmes En ce qui concerne les biphosphonates nous savons sur des crit res de densit min rale osseuse qu il y a des preuves que l tidronate disodique garde un bon rapport b n fice risque au del jusqu 7 ans Pour l acide alendronate disodique et le ris dronate disodique les dur es maximales de prescriptions dans les tudes publi es ont t respectivement de 7 ans avec et de 3 ans La dur e de la protection conf r e contre les fractures par ces dur es de traitement n est pas connue actuellement C est la m me chose pour le raloxif ne La seule donn e disponible pour guider la dur e de traitement est celle de l essai clinique MORE qui a t de 3 ans Point cl Comme ce devrait tre le cas pour tout m dicament au long cours la dur e optimale des traitements ne peut tre d duite que du suivi au long cours des populations pilote que sont les cohortes de femme enr l es dans les essais cliniques contr l
36. fet stimulant de l ost oformation par l interm diaire des ost oblastes dont ils augmentent le nombre et l activit Ils r duisent aussi les pertes r nales de calcium et en augmentent l ab sorption intestinale e Les autres facteurs hormonaux L IGF 1 hormone de croissance stimule la synth se du collag ne et la production r nale de calcitriol e Les androg nes ils r duisent la perte osseuse dose physiologique et augmentent la masse osseu se dose pharmacologique e Les hormone thyro diennes elles acc l rent le remodelage avec pr dominance de la r sorption sur la formation e Les glucocortico des ils r duisent l absorption intestinale de Ca par effet antagoniste du calcitriol r duisent la dur e de vie des ost oblastes inhibent la synth se du collag ne et stimulent la r sorp tion par r action parathyro dienne la carence calcique Toute corticoth rapie prolong e entra ne une diminution de la masse osseuse e La progest rone elle n a aucun effet n gatif sur l os e Les facteurs locaux prostaglandines cytokinines lymphokinines facteurs de croissance locaux font l objet de recherches actives Page 10 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE e Les facteurs m caniques l influence des facteurs m caniques pression tractions musculaires est connue depuis longtemps Elle suscite de nombreux travaux 5 Point cl La structure de l os est dans un remodelage permanent entre
37. fet symptomatique sur les signes de carence estrog nique augmente l anxi t et les bouff es de chaleur Rembours 65 par la S curit sociale pour les femmes qui ont un ant c dent de tassement vert bral il est officiellement contre indiqu en cas de cancer g nital endom tre ou sein Le co t annuel de traitement est d environ 427 En pratique notre arsenal th rapeutique s est enrichi de nouveaux traitements dont l activit dans l ost oporose et la pr vention du cancer du sein a t d montr e de fa on cliniquement concluante 4 Cuzick J Future possibilities in the prevention of breast cancer Breast cancer prevention trials Breast Cancer Res 2000 2 4 258 263 48 Ettinger B et al Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene results from a 3 year randomized clinical trial Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE Investigators JAMA 1999 Dec 8 282 22 2124 4 Cummings S R et al The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women results from the MORE randomized trial Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation JAMA 1999 Dec 8 282 22 2124 Strickler R et al Raloxifene and estrogen effects on quality of life in healthy postmenopausal women a placebo controlled randomized trial Obstet Gynecol 2000 Sep 96 3 359 65 Page 36 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N
38. i des participants Celles ci devront tre soigneusement not es au besoin reformul es Il faudra en fin de formation v rifier si les attentes auront ou non t satisfaites L exp rience prouve que ce temps de pure dynamique de groupe est volontiers au contenu de la formation C est une erreur qui nuit l appropriation et qui est contre productive En pratique l animateur g n re et r gule un tour de table laissant chacun le soin de se pr senter et de parler Au fur et mesure des interventions leur dur e se raccourcira du fait de ce qui aura t d j dit Temps n cessaire Il faut compter un minimum de 15 pour 12 participants plus si les participants ne se connaissent pas car ce temps sera alors utilis aussi pour la pr sentation de chacun au groupe Degr de difficult 1 animateur d butant S quence Cartes situations possibilit s C est une m thode d animation tr s simple utilisable avec des groupes h t rog nes et peu habitu s la FMC interactive Voir la fiche p dagogique Agora Formation n 2 pour la technique d taill e L animateur veille en permanence souligner et collecter les questions qui mergent des changes surtout celles o absence de consensus est vident Mat riel par animateur Petits papiers pli s cartes situations comportant chacun une affirmation Chaque animateur d coupe la feuille de questions avant la formation 4 feuilles
39. ie 33 mg L Phosphatases alcalines 180 UF Bilan biologique 2 Calciurie 24 h 170 mg Phosphaturie 24 h 800 mg Phosphatase alcaline osseuse T score 0 5 NTX T score 0 5 Bilan biologique 3 TSH normale PTH normale 25 OH D normale Page 51 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Radio du rachis claircissement de la trame osseuse Absence de d formation des corps vert braux Ost odensitom trie en g cm2 Vert bres L2 L4 d 0 871 Z score 0 2 T score 1 5 Col du f mur droit d 0 60 Z score 1 3 T score 1 7 Col du f mur gauche d 0 647 Z score 1 1 T score 1 8 Scintigraphie Fixation homog ne Frottis du col ut rin Normal Mammographie normale Cas d Albert C 12 cartes possibles Le contenu des cartes est le suivant EN D gt EN Albert 70 ans est tomb dans son jardin Il souffre du dos Albert aime bien boire Un peu trop Albert a pris sa retraite il y a 10 ans et n a plus beaucoup d activit physique Radio du rachis Tassement de D11 Lombarthrose volu e Cals visibles sur 8 eme et 9 eme cotes gau ches Bilan biologique1 VS 18 mm 1h NFS VGM 102 p3 Cr atinin mie 14 mg L Calc mie 90 mg L Phosphor mie 35 mg L Phosph alcal 220 Bilan biologique 2 ALAT 50 UI I ASAT 60 UI I g GT 150 UI I Calciurie 24 h 100 mg Phosphaturie 24 h 500 mg NTX T score gt 2 Bilan biologique 3 TSH normale
40. isposition des associations de formation des outils Les plus c l bres de ces outils ont t les Dossiers Rouges qui comportaient une bibliographie et des outils p dagogiques d taill s Un autre de ces outils bien connu est le Centre de Documentation de l UNAFORMEC qui fournit une documentation s lectionn e autour de 3 th mes la m decine g n rale la d cision m dicale et la p dagogie Aujourd hui pour organiser une soir e ou des journ es de formation il faut disposer d une documentation solidement argument e Pour faciliter le travail des organisateurs nous vous proposons une synth se de la litt rature disponible sous la forme de r ponses argument es des questions issues de la pratique Nous proposons aussi quelques outils comme des cas et des questionnaires d valuation destin s servir de point de d part votre travail d organisation Vous trouverez dans chaque KITUNAF e Une pr sentation rapide de la m decine fond e sur les preuves e Une liste de questions issues de groupes de F M C recueillies au cours de formations ou directement aupr s de m decins Cette liste de questions ne peut pas tre exhaustive et vos propres questions ou celles de votre groupe viendront enrichir un th saurus e Les r ponses aux principales questions pr sent es sous la forme d une argumentation courte tay e par une bibliographie succincte avec une pr sentation de la qualit de la preuve e Des cas c
41. itement Page 45 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Suggestions p dagogiques P dagogie de la question L objectif de la formation continue des m decins est l am lioration de la qualit des soins donn s aux usagers Elle passe mais non exclusivement par l appropriation des recommandations pour la pratique clinique qui sont tablies et r guli rement remises jour par les structures comp tentes Mais il ne s agit pas tant d apporter aux apprenants les r ponses toutes faites des formateurs que de les amener se poser eux m mes les questions dont la r ponse argument e leur permettra de r soudre les probl mes auxquels ils sont confront s Notre d marche p dagogique est donc de transmettre une m thode de r solution de probl me et de favoriser l mergence de l esprit critique Cette m thode de r solution de probl me proc de en 4 temps e Reformulation du probl me sous forme de questions qui se posent e Recherche des r ponses aux questions qui se posent e Synth se critique des r ponses e Application au probl me pos prise de la d cision C est celle de la m decine fond e sur les preuves C est une m thode analytique Elle vient en compl ment de la m thode analogique que nous utilisons lorsque nous solutionnons un probl me intuitivement par analogie avec les cas similaires que nous avons d j rencontr Elle s oppose la m thode r troscopique qui est cel
42. itements sont identiques Q En pr vention primaire des fractures chez la femme risque lev d ost oporose mais n ayant pas d ant c dent fracturaire tabli il a une AMM la dose de 5 mg j Il n est pas rembours dans cette indication par la S curit sociale Pas plus que l alendronate Il na prouv d activit antifracturaire en pr vention primaire malgr une activit favorable sur la DMO d s 6 mois de traitement 1 Q En pr vention de l ost oporose post cortisonique l effet est incertain en terme de fractures chez la femme comme chez l homme Le seul effet b n fique d montr est une augmentation de DMO chez la femme m nopaus e l Q En pr vention secondaire c est dire chez les patientes ayant un ant c dent de TV tabli le ris dronate disodique a r duit au bout de 3 ans l incidence des nouvelles fractures vert brales ME 18 1 versus 29 pour le placebo p lt 0 001 dans un essai et 11 3 versus 16 3 p 0 003 dans un autre Par contre le risque de fracture non vert brale n est pas modifi En pr vention de la fracture de hanche un grand essai a t conduit chez des femmes g es de plus Mortensen L et al Risedronate increases bone mass in a early post menopausal population two years of treatment plus one year of follow up J Clin Endocrino Metab 1998 83 396 402 4 Fogelman I et al Risedronate reverses bone loss in post menopausal women with low bone m
43. le qu on a appris dans notre formation initiale qui nous conduit redescendre des maladies apprises au probl me que pose un patient donn En p dagogie de groupe diverses m thodes peuvent tre utilis es pour susciter les questions Certaines sont la port e de tout animateur Pour d autres il est pr f rable d avoir suivi une formation sp cifique Interview de groupe tour de table S quence fiche situations possibili s Cas cliniques programm s Ateliers D ODDO Jeux de r le Vous en trouverez ici des exemples que vous pourrez composer et associer votre gr en fonction de vos objectifs et du temps dont vous disposez Le degr de savoir faire p dagogique n cessaire est indiqu pour chaque outil Degr 1 animateur d butant Degr 2 animateur chevronn Les temps indiqu s pour chaque s quence sont t calcul s de fa on r aliste et r alisable Page 46 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Il vaudra mieux pour les formations en soir e viter les m thodes chronovores et privil gier les gestes pratiques Ces modules sont pr vus pour des groupes de 12 participants Page 47 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Interview de groupe tour de table C est la plus l mentaire des m thodes Elle doit tre utilis e en toutes circonstances quelque soit les autres moyens envisag s car elle permet le recueil des attentes et des questions a prior
44. les obstacles habituels l observance Niveau 2 savoir faire Reconna tre les facteurs de risque Reconna tre les signes cliniques d ost oporose Interpr ter une ost odensitom trie Interpr ter un dosage de marqueur du remodelage osseux Interpr ter un bilan biologique Reconna tre un tassement vert bral sur une radiographie Evaluer les apports calciques d un individu R diger une prescription de THS de biphosphonate de SERM de suppl mentation vitamino calcique R diger une prescription d antalgique pour un tassement vert bral Calculer le co t de sa prescription Planifier le suivi Remplir une demande d ETM pour ODM grave V rifier l observance Niveau 3 savoir tre Prendre en compte ses repr sentations et celles du patient Annoncer un diagnostic d OP Expliquer les enjeux et les objectifs du traitement Favoriser l arr t du tabac Page 44 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Favoriser l arr t d un exc s d alcool N gocier un traitement antalgique de niveau 3 N gocier un traitement pr ventif THS et ou biphosphonate ou SERM Choisir et adapter un traitement en fonction du contexte global des patients Justifier son choix th rapeutique Entretenir la motivation des patients Renforcer la motivation et l observance Optimiser les apports calciques d un individu G rer sur le plan humain un effet ind sirable ou un chec du traitement Arr ter un tra
45. liniques et des outils p dagogiques qui peuvent servir construire une formation e Une proposition de th me d audit de pratique qui peut servir un recueil de pratiques avant et apr s la formation Cet audit pourra tre r alis sur un formulaire papier mais aussi sous une forme informatis e avec un outil que nous vous proposerons e Un questionnaire d opinion pour am liorer nos dossiers de formation Toutes vos suggestions sont bienvenues pour am liorer ce dossier R alisation de ce dossier Centre de Documentation de l UNAFORMEC Page 4 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Comment utiliser ce KITUNAF e Vous avez d j pr par votre action de formation Vous trouverez dans ce dossier des l ments vous permettant de fournir aux participants une documentation l issue de votre r union Vous pouvez photocopier une ou plusieurs pages des r ponses aux questions en fonction des objectifs et du contenu de votre action Vous pouvez aussi utiliser ces questions pour cr er votre pr post test en choisissant les questions que vous consid rez comme les plus importantes Habituellement pour une soir e de FMC 3 8 questions sont utilis es e Vous pouvez aussi utiliser ce contenu valid par un Comit d Expert de l UNAFORMEC pour n gocier les strat gies qui seront pr sent es par votre ou vos personne s ressource s Certaines strat gies vont l encontre des id es re ues et vous trouverez ici tou
46. ne calcique est elle suffisante pour pr venir les fractures li es l ost oporose La consommation moyenne de calcium des Fran aises de plus de 50 ans est de 700 800 mg J et un tiers d entre elles en consomment moins de 500 mg Les apports recommand s journaliers cet ge sont de 1200 mg J Accept Pour les femmes qui ne d sirent pas ou ne peuvent pas suivre un THS il est tabli que le calcium entraine une augmentation de masse osseuse m me un ge avanc Chez des sujets de plus de 65 ans vivant domicile l association calcium 1200 mg J vitamine D 800 UI J entra ne une r duction de la perte osseuse au niveau du col f moral et au niveau vert bral ainsi qu une r duction de l incidence des fractures autres que vert brales mais sur un petit effectif ce qui r duit le niveau de preuve Cette association est efficace pr venir les fractures m me apr s 80 ans comme en t moigne une tude publi e en 1996 Cette tude a t r alis e chez des sujets plac s en institution La fa on la plus simple la plus naturelle et la plus agr able d assurer les besoins calciques est de veiller ce que l alimentation apporte le n cessaire TJ Ni les produits laitiers ni les eaux min rales calciques n ont fait l objet d tudes d intervention contr l es mais il para t possible de leur extrapoler les r sultats pr c dents Des auteurs japonais ont d ailleurs v rifi que le risq
47. notamment par rapport aux traitements alternatifs existants biphosphonates et compte tenu du risque de fluorose long terme L Afssaps a donc suspendu les AMM des sp cialit s contenant des SELS DE FLUOR dans cette indication Tous les lots des sp cialit s ARCHITEX comprim effervescent Cooper OSTEOFLUOR 25mg comprim Lipha Sant et FLUOCALCIC comprim effervescent Yamanouchi Pharma sont retir s du march Page 38 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 24 Le THS reste il le traitement de r f rence de l ost oporose en pr vention primaire Les donn es de nombreuses tudes d observation depuis 1970 et d au moins un essai clinique contre placebo mais de faible ampleur et de courte dur e d montrent que les estrog nes diminuent le risque de fracture du col du f mur d environ 30 et celui de tassement vert braux de 50 DPLELIE Les estrog nes sont de ce fait consid r s comme la cl de vo te des traitements de l ost oporose post m nopausique Un plein effet osseux n cessite l administration de doses suffisantes pour bloquer la r sorption osseuse Ces doses minimales ont t d finies par des tudes cliniques jug es sur l volution de la densit min rale osseuse Il a t ainsi d montr que les doses minimales n cessaires taient de 62 5 mg j pour les estrog nes conjugu s quins de 04 a pour le 17 R estradiol par voie orale et de 50ug J pour le 17 R estradiol p
48. nsommer quelque aliment ou boisson que ce soit autre que de l eau c est le cas aussi pour le dosage 5 mg La th rapie doit se poursuivre au moins 3 ans Des essais sont en cours pour en d terminer la dur e optimale Le traitement est rembours 65 en cas d ost oporose post m nopausique av r e avec au moins une fracture ost oporotique et dans l ost oporose masculine la condition d une premi re prescription par un sp cialiste interniste ou rhumatologue Le co t annuel de traitement est d environ 427 Une formae gal nique 70 mg la dose d un comprim par semaine a AMM depuis juin 2002 rembours 65 Le ris dronate disodique Ses indications sont Traitement de l ost oporose post m nopausique pour r duire le risque de fractures vert brales Traitement de l ost oporose post m nopausique av r e pour r duire le risque de fractures de hanche Pr vention de l ost oporose post m nopausique chez les femmes risque lev d ost oporose Maintien ou augmentation de la masse osseuse chez les femmes m nopaus es n cessitant une corticoth rapie prolong e sup rieure 3 mois par voie g n rale des doses sup rieures ou gales 7 5 mg jour d quivalent prednisone Il est rembours 65 dans ce dernier cas ou lorsqu il existe au moins une fracture ost oporotique Les pr cautions pour l absorption sont les m mes que pour l alendronate et les co ts de tra
49. nstatation d une densit osseuse basse ne permet pas d affirmer que la fracture observ e est ost oprotique On peut proposer comme bilan biologique minimal avec pour objectif d liminer une ost opathie maligne de d pister une insuffisance r nale qui contre indiquerait certains traitements et de constituer une r f rence pour le suivi des traitements le bilan suivant NFS VS cr atinin mie avec d termination de la clairance cal c mie phosphor mie calciurie et phosphaturie des 24 H avis de la r daction Le dosage de certains marqueurs biochimiques propos en vue de d terminer le niveau de remodelage os seux n a pas dans ce cas de figure de retomb es pratiques sur le diagnostic d ost oporose Nous discuterons de ces marqueurs et de leur utilit ventuelle pour le suivi des traitements la question 15 Point cl Faire le bilan d une fracture suppos e de fragilit c est confirmer la fragilit osseuse d une part liminer une autre cause que l ost oporose d autre part Page 19 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 9 L ost odensitom trie permet elle de s lectionner de fa on s re les femmes risque accru d ost oporose Sur le plan pid miologique donc collectif la corr lation entre la diminution de la DMO et l augmentation du risque fracturaire est bonne tel point que l OMS en a fait la base de sa d finition de l ost oporose Sur
50. on excessive d alcool La consommation excessive de caf Des troubles de la vue Des chutes fr quentes Un manque d activit physique Non modifiables Ant c dents de fracture apr s l ge de 40 ans ge avanc Des ant c dents de fracture de la hanche du poignet ou vert brale chez un parent au premier degr Femme blanche ou asiatique Le fait d tre une femme La d mence accompagn e d un risque accru de chutes Une mauvaise sant g n rale M me combin s entre eux la valeur pr dictive de ces signes reste m diocre Ils ne permettent d identifier que 30 des femmes ayant une faible masse osseuse au moment de la m nopause m http www sogc org SOGCnet sogc_docs common guide library_f shtml Consult en ligne le 29 12 2001 Page 21 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 11 Quelles sont les situations justifiant la prescription d une densitom trie osseuse Selon la recommandation de l ANAES de 2001 il est indiscutable de demander une ost odensitom trie en cas de e d couverte radiologique d une fracture vert brale sans caract re traumatique ni tumoral vident e ant c dent personnel de fracture p riph rique survenue sans traumatisme majeur sont exclues de ce cadre les fractures du cr ne des orteils des doigts et du rachis cervical e ant c dents document s de pathologies potentiellement inductrices d ost oporose en particulier hy
51. ons individuelles sont tr s importantes La perte de masse osseuse commence vers 40 45 ans chez la femme 10 ans plus tard chez l homme La perte d os trab culaire commence avant celle d os corti cal Chez la femme la perte osseuse s acc l re apr s la m nopause Elle est de 2 3 par an pendant 8 10 ans apr s la m nopause La perte osseuse est sous la d pendance des modifications du remodelage li es l activit cellulaire et ses facteurs de r gulation La carence strog nique de la m nopause provoque une pr dominance de la r sorption sur la formation par des m canismes non encore totalement lucid s L ab sorption calcique intestinale diminue avec l ge probablement en partie par diminution des taux s riques de calcitriol elle m me li e la baisse de la fonction r nale et parfois une carence en vitamine D A partir de 50 ans les taux de PTH circulante augmentent peut tre du fait de la carence calcique relative Le r le de cette hyperparathyro die est controvers On ne conna t pas l influence d une possible carence en calcitoni ne l chelon cellulaire la perte osseuse r sulte d un d s quilibre de fonctionnement des unit s de remo delage avec une pr dominance de la r sorption sur la formation et une diminution de la quantit d os for m L histomorphom trie permet de distinguer e les ost oporoses haut niveau de remodelage avec augmentation de la natalit des BMU et de l a
52. osseux constat par la densitom trie apr s 1 2 ans de traitement Ainsi la comparaison des marqueurs avant traitement et 3 6 mois apr s permet de discriminer les sujets qui pr senteront un gain de DMO long terme ce ceux qui n en pr senteront pas MEAM noter que la corr lation avec la diminution des r cidives de fracture n est pas tablie Alors les marqueurs peuvent ils tre utilis s pour d terminer les strat gies th rapeutiques Non alors que c est ce qui int resse au premier chef le th rapeute et la patiente Bien que th oriquement ils permettent de distinguer entre les niveaux de remodelage osseux voir question 5 cela ne d bouche pas l heure actuelle sur le choix d un traitement pr f rentiellement un autre Par ailleurs une non r ponse en termes de marqueurs ne modifie pas le sch ma th rapeutique ni dans le sens d un arr t ni dans le sens d un renforcement Leur seule utilisation pratique au niveau individuel concerne l observance des traitements La non r ponse peut r v ler une non observance et une bonne r ponse peut en th orie du moins servir renforcer cette derni re AYIA En cas de prescription il est suffisant de demander un seul marqueur de formation et un seul marqueur de r sorption Comment les interpr ter Le r sultat des marqueurs du remodelage est exprim comme celui de la densitom trie en T score c est dire en d viation standard
53. pogonadisme prolong hyperthyro die volutive non trait e hypercorticisme et hyperparathyro die primitive Par ailleurs la r alisation d une ost odensitom trie peut tre propos e chez la femme m nopaus e en pr sence d un ou de plusieurs des facteurs de risque suivants e les ant c dents de fracture vert brale ou du col f moral sans traumatisme e majeur chez un parent au 1 degr e un indice de masse corporelle lt 19 kg m e m nopause avant 40 ans quelle qu en soit la cause ou m nopause iatrog nique e ant c dent de corticoth rapie prolong e gt 3 mois la dose de cortico de e quivalent prednisone gt 7 5 mg par jour En pratique Chez toute femme ayant des facteurs de risque d ost oporose l ost odensitom trie est indiqu e pour confirmer le risque fracturaire et documenter le suivi de la patiente Chez une femme sans facteur de risque d cid e suivre un THS l ost odensitom trie est inutile Chez une femme sans facteur de risque d cid e ne pas suivre un THS l ost odensitom trie est inutile Chez une femme sans facteur de risque ind cise quant au THS l ost odensitom trie peut constituer une aide la d cision Mais sa r alisation et son r sultat n influencent pas n cessairement de fa on positive l observance du THS 2 La conf rence de consensus du NIH met l accent sur les ost oporoses secondaires et la n cessit de leur d pistage par ost od
54. qu elle entra ne peut pro voquer des atteintes osseuses plus rares depuis le d veloppement de l h modialyse qui peut elle m me tre parfois responsable d atteintes osseuses Les fractures de fatique sans ost oporose Provoqu e par de microtraumatismes leur contexte de survenue est souvent vocateur et le terrain est tr s diff rent Les algodystrophies L existence d algodystrophie vert brale avec tassements est tr s controvers e Page 18 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 8 Quels sont les examens compl mentaires utiles au diagnostic d OP en cas de fracture Quel bilan demander en pr sence d une fracture voquant une fracture de fragilit Toute fracture chez une femme de plus de 60 ans voque a priori une ost oporose Il faut cependant confirmer celle ci et liminer une autre cause de fragilit osseuse Le probl me se pose moins en ce qui concerne les fractures du col du f mur ou de l extr mit inf rieure du radius que pour les tassements vert braux TV ou les fractures des os plats Mais que ce soit pour affirmer le diagnostic d ost oporose ou guider le choix d une th rapeutique il n y a pas de bilan standardis valid Nous proposons la strat gie suivante Affirmer un TV ou une fracture de c te rel ve de la radiographie mais celle ci pr juge rarement de sa cause Affirmer une perte de masse osseuse est l affaire de l ost odensitom trie mais la co
55. r sultat des essais cliniques la place de la densitom trie dans la d cision de traiter pour OSt OPOrose sr roet KoE EAE EEEE ETA nimes end ane ete nine 37 23 Que sont devenus les traitements au Fluor issue 38 24 Le THS reste il le traitement de r f rence de l ost oporose en pr vention primaire 39 25 Est il utile d associer THS et biphosphonates ssssssesisisisrsrsrretuitrtirttt ttit in turtet urtir inunue rnrn rn unrar nnna 40 20 Et chez l h mmMe ss E T A E O T T 41 27 Combien de temps doit on poursuivre les traitements de l ost oporose eccererrererererrrrerereren 42 Outils P daggiqUeS iiri hr e a a aa a AE E a a A E EN A A reii 43 Objectifs renant oea E EEKE EARLE nn E EETA OENE EE ESEA ETA EEE EROTA PEE EELA 44 Suggestions P dAJOTIQU S 7 ee NE E EAEn ne den ne none ipe TETEE IRERE 46 valuation de Ce dossier fii us eati eean ara EDA nET EE EEA TET EERTE AEDE EENS ee DR at 57 Page 2 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE R alisation Auteur Jean Jacques CRAPPIER Relecture Jo l CHAPUIS Jean Marc CHARPENTIER Eric DRAHI Pierre GALLOIS Robert KAHN Coordination du dossier et mise en forme Eric DRAHI Ce dossier de formation a t r alis selon les crit res d ind pendance de la charte de l UNAFORMEC Copyright UNAFORMEC Juin 2002 Page 3 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Mode d Emploi L UNAFORMEC depuis sa cr ation a mis la d
56. r l analyse critique de l information m dicale scientifique Page 7 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Les questions issues de la pratique Nous vous pr sentons dans les pages suivantes les questions que nous nous sommes pos es Cette liste est issue de deux sources une enqu te aupr s de m decins g n ralistes qui nous avons demand les questions qu ils se posent dans leur pratique propos de ce th me l exp rience de formations organis es sur cet sujet Nous avons profit de notre recherche bibliographique pour identifier d ventuels scotomes Cette liste de questions n est bien entendu pas exhaustive Elle peut tre enrichie tout moment soit partir de questions non trait e dans ce document pour lesquelles vous souhaiteriez obtenir une r ponse soit partir de publications apportant des l ments nouveaux dans les strat gies d cisionnelles Une mise jour de ce dossier sera disponible sur notre site web http www unaformec org Qu est ce qu un os normal Quelle est la d finition de l ost oporose OP Comment devient on ost oporotique Quelle est l importance du probl me pos par POP Quel est le co t de l ost oporose Par quoi se manifeste OP Qu entend on par pr vention primaire pr vention secondaire de l OP et des fractures ost oporotiques Quelles sont les autres ost opathies fragilisantes Gi 20 A 9 CG ES FN Quels sont les examens
57. ractures de hanche 1 1 versus 2 2 p 0 047 une r duction de l incidence des fractures du poignet 2 2 versus 4 1 p 0 013 Des r sultats compl mentaires de l tude FIT montrent qu en pr vention primaire la dose de 5 mg pendant 2 ans puis 10 mg pendant 2 ans chez des femmes pr sentant Chesnut CH et al Alendronate treatment of the post menopausal osteoporotic woman effect of multiple dosages on bone mass and bone remodelling Am J Med 1995 99 144 52 37 Hosking D et al Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women uneder 60 years of age N Engl J Med 1998 338 8 485 92 38 Cummings Sr et al Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fracture JAMA 1998 280 24 2077 82 3 Black DM et al Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures Fracture Intervention Trial Research Group Randomised Lancet 1996 Dec 7 348 9041 1535 41 Page 32 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE une ost oporose T score lt 2 5 sans fracture l inclusion la r duction de l incidence des fractures de tous sites est identique celle d montr e au bout de 3 ans chez les femmes ayant un ant c dent de fracture vert brale TIME Le m dicament doit tre absorb avec pr caution strictement au lever je n avec une eau peu min ralis e et au moins 1 2 heure avant de co
58. re rembours e sur la base d un CS 22 86 150F Par exemple au Mans l examen est factur CS 68 60 91 46 600 F Page 25 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 14 Quels sont les marqueurs biochimiques valid s du remodelage osseux Il existe des marqueurs de bonne valeur pr dictive la fois de la formation et de la r sorption osseuse dont le dosage est rembours par l Assurance Maladie Les marqueurs de la formation osseuse sont s riques Ce sont La phosphatase alcaline Osseuse Elle refl te l activit de construction des ost oblastes B 110 L ost ocalcine Elle refl te la construction de la matrice prot ique de l os B 140 Le Propeptide N terminal du collag ne de type 1 PINP Sous produit de la fabrication du collag ne il est le reflet de celle ci Il n est pas c t la nomenclature Les marqueurs de la r sorption osseuse sont urinaires Ce sont des produits de la d gradation du collag ne lls sont au nombre de 4 Pyridoline libre et D oxypryridoline libre Mol cules de pontage du collag ne lib r es par sa d gradation C t lopeptides du collag ne de type 1 CTX et N t lopeptides du collag ne de type 1 NTX qui sont des peptides de d gradation du collag ne La nomenclature autorise le remboursement d un de ces 4 dosages au choix cot B90 L acc l ration du turn over osseux cons cutif la m nopause entra ne une augmen
59. rinol Metab 1999 84 9 3076 81 Page 40 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 26 Et chez l homme L ost oporose masculine est r put e rare mais elle existe Selon une r cente tude su doise bas e sur des crit res radiographiques elle serait m me assez fr quente puisque 33 des hommes de 45 86 radiographi s avaient une d formation vert brale ost oporotique Apr s ajustement selon l ge le sur risque relatif des femmes n est dans cette tude que de 1 4 Quels traitements prescrire un homme ost oporotique Les seuls traitement rembours s chez l homme sont le calcium associ la vitamine D et l alendronate Nous avons vu les conditions de remboursement de l alendronate la question 18 Son efficacit a t d montr e sur l augmentation de la DMO Son efficacit antifracturaire n est pas connue amp Hasserius R et al Vertebral deformation in urban Swedish men and women prevalence based on 797 subjects Acta Orthop Scand 2001 Jun 72 3 273 278 Orwoll E et al Alendronate for the treatment of osteoporosis in men N Engl J Med 2000 343 604 10 Page 41 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 27 Combien de temps doit on poursuivre les traitements de l ost oporose Nous avons vu que l effet protecteur du THS n cessitait un suivi minimum de 5 7 ans pour se manifester puis disparaissait en 10 ans Au del de 75 ans l ef
60. rotein intake and risk of hip fracture in postmenopausal women Am J Clin Nutr 1999 Jan 69 1 147 52 Page 29 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 17 L exercice physique permet il de pr venir les fractures li es ost oporose C est un truisme de dire que l exercice physique est bon pour la sant Mais c est aussi une vidence que l exercice accro t le nombre de situations risque de chute ou de traumatisme Il est donc habituellement recommand de pratiquer avec mod ration des activit s physiques peu traumatisantes adapt es l ge et aux possibilit s motrices de chaque femme Des am ricains ont v rifi chez des femmes m nopaus es depuis au moins 5 ans que des exercices de musculation pratiqu s pendant 45 mn 2 fois par semaine pendant un an sous contr le d un moniteur entra naient un accroissement de la densit osseuse et de la masse musculaire Ces s ances ont t globalement bien support es Le consensus du NIH insiste particuli rement sur cet aspect de la pr vention Point cl La consultation pour m nopause est une tr s bonne occasion de s int resser au mode de vie et au contenu de l assiette de nos patientes Accept Nelson ME et al Effects of high intensity strength training on multiple risk factors for osteoporotic fractures randomized controlled trial Jama 1994 272 1909 14 3 Osteoporosis Prevention Diagnosis and therapy JAM
61. s les arguments pour les tayer e Vous n avez pas encore pr par votre action ce dossier vous permet de choisir des questions auxquelles vous souhaiterez r pondre au cours de votre formation Bien entendu vous ne pourrez pas tout traiter en quelques heures et vous devrez choisir un ou des th mes parmi ceux de ce dossier De toutes les fa ons ce kit est adapter vos besoins L ensemble du contenu que nous vous proposons ne peut tre trait en une soir e Vous serez donc oblig de s lectionner les questions auxquelles votre formation r pondra Vous pouvez galement utiliser des m thodes et des outils p dagogiques que vous ma trisez Ne vous laissez pas enfermer par ce dossier N oubliez pas la meilleure formation sera celle que vous aurez construite en fonction des besoins de votre groupe Ce dossier ne peut tre qu une aide Et enfin Ce dossier n a d autre ambition que de vous aider pr parer une formation Toutes les modifications que vous ferez seront bienvenues N h sitez pas nous les communiquer Nous avons volontairement privil gi la m thode des cas comme m thode p dagogique Mais sachez que cette m thode n est pas la seule Comme le peintre choisit des couleurs sur sa palette l animateur de F M C doit choisir les techniques les plus adapt es aux objectifs de son action de formation et son auditoire L UNAFORMEC organise un cursus de formation d animateurs formateurs d
62. st oporose sur une densitom trie osseuse est suffisante pour qu un traitement par biphosphonate soit rembours au patient Le dosage et le suivi des marqueurs du remodelage osseux est utile au choix initial et l adaptation du traitement Aucun traitement autre que la suppl mentation vitamino calcique na d AMM dans OP masculine Page 50 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Cas clinique en cascade Histoire d OS Ces histoires permettent de travailler sur la prise en charge de l OP en particulier sur les strat gies d exploration des patients Pour le d roul des consultations l animateur fournit les cartes correspondant aux RV pr vus Toutes les situations ne sont bien sur pas pr vues On pourra discuter sur celles qui paraissent manquer Diviser le groupe de 12 en 3 sous groupes de 4 Confier un des 4 le r le de distribuer les cartes au fur et mesure qu elles seront demand es Vous pouvez en modifier le contenu en fonctions de vos objectifs sp cifiques Cas d Odile O 12 cartes possibles Le contenu des cartes est le suivant Odile 65 ans vous appelle pour une dorsalgie aigu Odile est de race blanche Odile a subi une hyst rectomie totale pour fibrome 42 ans et a suivi pendant 3 ans un traitement hormonal substitutif Radio du rachis Tassement de L1 Bilan biologique 1 VS 8mm 1h NFS normale Cr atinin mie 10 mg L Calc mie 95 mg L Phosphor mie 32 mg L Phospha
63. st inscrite une r ponse ou opinion possible e exemple 1 oui non peut tre ne sait pas e exemple 2 d accord pas d accord accord partiel d saccord partiel n s p NB une carte feuille A4 sous transparent de protection criture lisible par tous les participants du cercle D roulement 12 15 participants maximum assis en cercle au centre autour des cartes possibilit s tour de r le chaque participant re oit une carte situation et la pose c t de la carte possibilit correspondant son opinion Ensuite chacun donne son avis un d bat s engage vite l expert reste attentif et silencieux si un consensus existe soit l expert le valide et on passe vite la carte suivante soit il l invalide et le groupe en discute avec lui idem s il ny a pas consensus dans le groupe Les cartes situations peuvent tre distribu es selon un ordre logique d cid avec l expert accord avec lui sur la progression des acquis L expert peut n tre pas pr sent dans l atelier en pl ni re il n interviendra en pl ni re que sur les dissensus ou les consensus erron s que l animateur doit relever Dur e de la s quence Travail sur les situations 45 mn pour 12 personnes Reformulation des questions poser l expert 15 mn Temps de r ponse de l expert 60 mn Degr de difficult 1 Page 49 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Cartes possi
64. t annuel de traitement d environ 85 37 560 francs L alendronate disodique m la dose de 5 mg il a une AMM en pr vention de l ost oporose post m nopausique chez la femme risque lev d ost oporose et en pr vention de l ost oporose post cortisonique Il n est cependant pas cette date rembours ce dosage ni dans ces indications par la S curit sociale L action pr ventive de la perte osseuse d une dose de 5 mg d alendronate a t bien d montr e au niveau des sites vert braux f moraux et du corps entier par des essais ayant pour crit re principal d valuation la densitom trie 3 Par contre malgr un grand essai de bonne m thodologie il ny a pas t d montr de r duction de l incidence globale des fractures bien que l incidence des fractures vert brales ait t significativement moindre sous traitement que sous placebo Q la dose de 10 mg il a une AMM pour le traitement de l ost oporose post m nopausique et depuis janvier 2002 dans le traitement de l ost oporose masculine Un essai d intervention contr l men la dose de 5 mg pendant 2 ans puis 10 mg pendant 1 an versus placebo permet de conclure Prouv une r duction de l incidence des fractures vert brale radiologiques 8 versus 15 p 0 001 une r duction de l incidence des fractures vert brales douloureuses 2 3 versus 5 p lt 0 001 une r duction de l incidence des f
65. tases alcalines 250 UI Bilan biologique 2 Calciurie 24 h 250 mg Phosphaturie 24 h 700 mg Ost ocalcine T score gt 2 NTX T score gt 2 Bilan biologique 3 Cortisol normal TSH normale PTH normale 25 OH D normale lectrophor se des prot ines normale IRM Tassement du plateau sup rieur de L1 avec l ger recul du coin vert bral post ro sup rieur Hyposignal en T1 Hyper signal en T2 Ost odensitom trie en g cm2 Vert bres L2 L4 d 0 62 Z score 1 9 T score 2 1 Col du f mur droit d 0 603 Z score 1 6 T score 2 5 Col du f mur gauche d 0 576 Z score 1 8 T score 2 6 Scanner Fracture sagittale du corps de L1 sans recul du mur post rieur sans ost olyse sans image d envahissement des parties molles sans l sions de l arc post rieur Biopsie osseuse Histomorphom trie Volume trab culaire osseux 14 Scintigraphie Hyper fixation intense isol e de L1 Cas d Emmanuelle H 12 cartes possibles Le contenu des cartes est le suivant Emmanuelle a 50 ans elle est en parfaite sant mais vient vous voir parce qu elle a lu dans son hebdomadaire favori qu il fallait passer une ODM Emmanuelle est Eurasienne Emmanuelle a une am norrh e depuis 6 mois et trouvait cela normal Sa m re ag e de 80 ans n a pas de probl mes de sant TH Bilan biologique VS 10 mm 1h NFS normale Cr atinin mie 8 mg L Calc mie 97 mg L Phosphor m
66. tation des taux de ces diff rents marqueurs aussi bien des marqueurs de la r sorption ce qui coule de source que des marqueurs de la formation ce qui est moins vident et qui tient au couplage indissociable des 2 ph nom nes avec cependant pr dominance de la r sorption sur la formation Page 26 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 15 Quelle est l utilit du dosage des marqueurs biochimiques du remodelage osseux Les marqueurs permettent ils de pr dire un risque de fracture accru C est vrai pour les marqueurs de r sorption L tude Epidos a permis de mettre en vidence qu un exc s de r sorption attest par un taux pyridoline 2 DS d rivation standard corrrespondait un doublement du risque de fracture ost oporotique ind pendamment de la DMO Un taux pyridoline 2 DS associ une DMO basse T score lt 2 5 est pr dictif d un quadruplement du risque de fracture de hanche MMELIE Cela na pas pu tre d montr avec les marqueurs de la formation osseuse Les marqueurs permettent ils de pr dire la r ponse au traitement Oui en un sens Sous l effet de traitements anti r sorptifs THS biphosphonate les taux des 2 types de marqueurs chutent rapidement pour atteindre un plateau apr s 3 6 mois de traitement alors qu on consid re qu il faut attendre au moins 1 an pour juger de l efficacit des traitements sur la DMO Cette diminution est corr l e au gain
67. ue le probl me de l OP est celui des fractures qu elle favorise Accept Black DM et al Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures Fracture Intervention Trial Research Group Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures Fracture Intervention Trial Research Group Lancet 1996 Dec 7 348 9041 1535 41 Page 15 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 6 Qu entend on par pr vention primaire pr vention secondaire de l ost oporose et des fractures ost oporotiques Lorsque l on parle de pr vention en mati re d ost oporose il s agit en fait de pr vention des fractures ost oporotiques qui sont les manifestations cliniques de la maladie e La pr vention primaire c est pr venir les fractures chez une femme n ayant pas d ant c dent connu de fracture de fragilit qu elle ait ou non une densit osseuse abaiss e e La pr vention secondaire c est pr venir la rechute de fracture chez une femme ayant d j pr sent une fracture de fragilit Point cl La distinction entre pr vention primaire et secondaire est fondamentale pour valuer les strat gies de pr vention et donc les AMM et les remboursements des traitements Page 16 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 7 Quelles sont les autres ost opathies fragilisantes
68. ue fracturaire calcul par ost odensitom trie tait moindre chez les femmes ayant et ou ayant eu dans l enfance une consommation de lait en suffisance Des Italiens ont fait la m me d monstration pour les eaux min rales forte teneur calcique Les produits laitiers ont l avantage d tre riches en prot ines animales de bonne qualit nutritionnelle dont le r le pr ventif des fractures de hanche est soutenu par une tude prospective de cohorte dont les r sultats ont t r cemment publi es Point cl La consultation pour m nopause est une tr s bonne occasion de s int resser au mode de vie et au contenu de l assiette de nos patientes Accept 2 Dawson Hughes B et al Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older N Engl J Med 1997 Sep 4 337 10 670 6 Chapuy M C et al Effets biologiques d une suppl mentation combin e calcium vitamine D 3 chez des sujets g s institutionnalis s en hypovitaminose D Rev Rhum 1996 63 2 147 51 31 Higashi A et al Cross sectional study of the relationship between bone density to diet and life style using ultrasound bone densitometry Nippon Koshu Eisei Zasshi 1996 Oct 43 10 882 93 Costi D et al Importance of bioavailable calcium drinking water for the maintenance of bone mass in post menopausal women J Endocrinol Invest 1999 Dec 22 11 852 6 33 Munger RG et al Prospective study of dietary p
69. une femme 21 11 Quelles sont les situations justifiant la prescription d une densitom trie osseuse 7 22 12 Comment interpr ter les r sultats d une densitom trie osseuse 24 13 Quel est le co t d une ost odensitom trie ss 25 14 Quels sont les marqueurs biochimiques valid s du remodelage osseux 26 15 Quelle est l utilit du dosage des marqueurs biochimiques du remodelage osseux 27 16 Les apports calciques journaliers des femmes de 50 ans sont ils suffisants La suppl mentation vitamine calcique est elle suffisante pour pr venir les fractures li es l ost oporose 29 17 L exercice physique permet il de pr venir les fractures li es l ost oporose 30 18 Comment assurer des apports alimentaires suffisant en calcium sssssssesrrerrerrsrrsrrrrnrrerrerrsrrsre 31 19 Quelles sont les indications et les modalit s de prescription des bi phosphonates 32 20 Quelles sont les indications de la calcitonine trt reun un neren nnna 35 21 Que sont les SERM et quelles sont leurs indications et leurs modalit s de prescription 36 22 Que devient au vu du
70. ux entra nant une augmentation de la fragili t osseuse et du risque fracturaire La d finition actuelle de l OMS se fond sur l ost odensitom trie et exprime la perte de masse osseuse par rapport au pic de masse osseuse observ vers 25 ans c est dire le T score Est ost oporotique un sujet dont la diminution de la masse osseuse est sup rieure ou gale 2 5 carts types par rapport au T score Est ost op nique un sujet dont la diminution de la masse osseuse est comprise entre 1 et 2 5 carts types par rapport au T score Des valeurs limites similaires de la DMO ont t retenues par le Comit des Sp cialit s Pharmaceutiques de l Agence Europ enne d valuation des m dicaments en 1999 Point cl C est sur le T score que l on interpr te une ost odensitom trie Page 12 sur 58 UNAFORMEC 2002 KITUNAF OSTEOPOROSE Question N 3 Comment devient on ost oporotique L histoire naturelle de l ost oporose est li e surtout l volution de la masse osseuse pendant la vie Au cours de l enfance la masse osseuse augmente jusqu atteindre un pic de masse osseuse en fin de croissance L optimisation de ce pic est certainement un des meilleurs moyens de pr vention de l OP Cette masse osseuse se maintient en plateau jusqu 40 50 ans Celle des hommes est toujours sup rieu re celle des femmes Celle des noirs hommes et femmes est sup rieure celle des blancs ou des jau nes Les variati

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