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ANNEXES

1. FONCHON EE Le Le areri e ede T li hea eai RENSET Messagerie inerea e a Caract ristiques de l tablissement Commune Code postal 1 1 1 1 N FINESS de l tablissement raison sociale Etablissement affili un tablissement de sant Q Oui Q Non Type d tablissement Q EHPAD Q Unit de soins de longue dur e Q Autre ssssessesnnsrsrrerrernrrerr nee Nombre de r sidents Nombre de membres du personnel dont vaccin s contre la grippe dont vaccin s contre la grippe Situation lors du signalement de l pisode de cas group s R sidents Membres du personnel Nombre de malades Nombre de personnes hospitalis es Nombre de personnes d c d es Nombre de vaccin s contre la grippe chez les malades Date du d but des signes du premier cas __ __ du dernier cas avant le signalement __ _ Pr sence de crit res d intervention Q Oui Q Non plusieurs choix possibles Q demande d aide de l tablissement Q 3 d c s en moins de 8 jours Q 5 nouveaux cas ou plus dans la m me journ e Q absence de diminution de l incidence dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contr le Tableau clinique oui non La majorit des malades pr sentent ils de la toux La majorit des malades pr sentent ils de la fi vre gt 38 C Dur e moyenne de la maladie chez les cas Jours
2. Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 52 Annexe 3 CHECK LIST Epid mie d infections respiratoires aigu s IRA dans une collectivit de personnes g es A COMPLETER PAR L EQUIPE SOIGNANTE Pour les r sidents malades Information des malades Renforcement de l hygi ne des mains Maintien en chambre dans la mesure du possible Arr t ou limitation des activit s collectives incluant salle manger Mise en place d une signalisation dossier soins planification des soins portes Pour le personnel de la structure C Renforcement de l hygi ne des mains et friction l aide d un produit hydro alcoolique PHA avant et apr s contacts directs avec les malades ou leur environnement C Information formation du personnel C Port de masque uniquement proximit lt 1m des r sidents malades C Port de gants non st riles usage unique si risques de contact avec liquides biologiques Port d un tablier plastique usage unique lors des soins risque de projections O limination des quipements de protection individuelle dans la fili re des d chets de soins risque infectieux Pour le personnel malade O Mise l cart des soins du personnel symptomatique Avertir le m decin du travail Pour les visiteurs O Information des visiteurs par voie d affichage O Pr sentation des visiteurs au personnel avant d entrer dans la chambre M
3. Merci de joindre la courbe pid mique obtenue partir des feuilles de surveillance Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 54 Mesures de contr le Mise en place de mesures de contr le 0 Oui Q Non Mesures prises dans l tablissement Date de mise en place Renforcement de l hygi ne des mains personnel r sidents visiteurs m I Pr cautions de type gouttelettes Port du masque pour le personnel Q I I Port de masque par les malades d ambulants Limitation des d placements des malades Q Arr t ou limitation des activit s collectives Q Chimioprophylaxie antivirale Q I I Informations des visiteurs et intervenants ext rieurs Q Autres mesures suspension des admissions pr cisez 5 i j Recherches tiologiques d j entreprises ou en cours Q Oui Q Non Si oui pr cisez lesquelles Q Test de d pistage rapide de grippe Q Oui Q Non Date _ _ I G Autres recherches iini cniii einant ip niet aia a e rE Ea aiea RUE EE E E T E Estimez vous avoir besoin d un soutien ext rieur pour la gestion de l pisode Q Oui Q Non Bilan final la cl ture de l pisode A compl ter dans les X jours suivant le dernier cas Date du bilan I Date du dernier cas I Bilan d finitif des cas R sidents Membres du personnel Nombre de malades Nombre de personnes hosp
4. ANNEXES Annexe 1 Mode d emploi de la feuille de surveillance courbe pid mique Annexe 2 Tableau de recensement des cas Annexe 3 Check list des mesures mettre en place par l tablissement Annexe 4 Fiche de signalement externe destination de l ARS Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 47 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 48 Annexe 1 Mode d emploi de la feuille de surveillance Pourquoi Rep rer des cas group s d IRA GEA n cessitant des mesures collectives Qui tient jour Les infirmiers Comment __ Surveillance toute l ann e et pas seulement en p riode hivernale Indiquer chaque nouveau cas parmi les r sidents par un carr Recopier les cas survenant du 25 au 31 sur la page suivante Pour des cas survenant le m me jour les carr s s empilent chaque cas se poser la question suivante o Pour les IRA y at il au moins 5 cas d IRA en 4 jours o Pour les GEA y a t il au moins 5 cas GEA en 4 jours Si oui ces questions des mesures doivent tre prises et les cas group s identifi s doivent tre signal s l ARS Exemple de 5 cas group s d IRA dans un d lai de 4 jours MELLE TITI TETE IT ET J 24 25 26 27 28 29 30 31 4 243 4 647 a8 910 1112 Janvier F vrier Haut Conseil de la sant publique Conduite
5. ise disposition de produit hydro alcoolique pour l hygi ne des mains Au niveau de l tablissement Mesures de gestion environnementale C Mise en place du bionettoyage quotidien de l environnement proche du malade Si n cessaire Report des admissions de nouveaux r sidents Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 53 Annexe 4 Fiche de signalement de cas group s d infections respiratoires aigu s basses IRA en collectivit de personnes g es R gion X Mise jour juillet 2012 Cette fiche a pour objet de signaler rapidement la survenue de cas group s d informer de la mise en place des mesures de gestion et si n cessaire de solliciter l aide de l ARS de l Arlin CClin Cette fiche permet dans un deuxi me temps de compl ter les informations sur l ensemble de l pisode A retourner PARS d s l identification de l pisode de cas group s m me si vous ne disposez pas de l ensemble des informations demand es Fax Y La partie bilan final la cl ture de l pisode sera compl t e secondairement la fin de l pisode Crit res de signalement au moins 5 cas d IRA dans un d lai de 4 jours en dehors des pneumopathies de d glutition parmi les personnes r sidentes Signalement Date du signalement ___ _ Personne responsable du signalement Nom
6. italis es Nombre de personnes d c d es Nombre de vaccin s contre la grippe chez les malades R sultats des recherches tiologiques pr cisez test de diagnostic rapide grippe antig nurie pneumocoque Avez vous re u un appui pour l investigation ou la gestion de cet pisode O Oui Q Non Si oui pr cisez ARS CVAGS ARLIN Q CCLIN Q CIRE InVS Q R seau local d hygi ne Merci de joindre galement la courbe pid mique finale en noir amp blanc obtenue partir des feuilles de surveillance Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 55 Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 56 Haut Conseil de la Sant Publique Conduite tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aigu s dans les collectivit s de personnes g es L infection respiratoire aigu IRA demeure la premi re cause de mortalit d origine infectieuse en tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Ehpad et la premi re cause infectieuse de transfert vers l h pital En 2005 un rapport du Conseil sup rieur d hygi ne publique de France relatif la conduite tenir face des cas group s d IRA en collectivit pour personnes g es a t publi en annexe d une circulaire du 22 novembre 2006 Depuis diff rents guides ou recom
7. mandations sur la pr vention du risque infectieux en Ehpad ont t publ i s qui ont conduit le HCSP actualiser ces recommandations de 2006 la demande de la DGS Les fiches portent sur les points suivants donn es pid miologiques et diagnostiques fiche 2 particularit s des personnes g es fiche 3 pr vention des IRA en collectivit pour personnes g es fiche 4 conduite tenir devant un cas isol d IRA en Ehpad fiche 5 conduite tenir devant plusieurs cas d IRA en Ehpad fiche 6 d marche de recherche tiologique fiche 7 Les recherches tiologiques sont rarement effectu es ou ne ciblent que quelques agents pathog nes Les infections virales occupent une part importante La recherche tiologique appara t n cessaire et importante principalement dans un contexte d pid mie d IRA En l absence de diagnostic microbiologique la prescription d antibiotiques est fr quente et le plus souvent inadapt e Malgr une am lioration de la r activit des tablissements accueillant des personnes g es pour identifier et contr ler les pisodes infectieux depuis les recommandations de 2006 il appara t toujours n cessaire de r enforcer la surveillance etl a prise en charge deces pisodes La protection du per sonnel et de s on entourage est par ailleurs un objectif important
8. tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 49 Annexe 1 Surveillance des infections dans les collectivit s de personnes g es Nom de l tablissement Ann e Nombre de nouveaux cas N BB O1 OO J 24 25 26 27 28 29 130 01 02103 04 05 106 07 08 109 10 11 112 13114115 16 17118 19 20 21 22 23 24125126 27 28 29 30 31 septembre octobre Cas group s d infections respiratoires aigu s basses IRA 5 IRA dans un d lai de 4 jours en dehors des pneumopathies de d glutition parmi les personnes r sidentes de l tablissement Nombre de nouveaux cas NOU O1 O 24 25 26 27 28 29 30 01 02103 04 05 106 07 08 109110111 112 13114115 16 17118 19 20 21 22 23 24 25126 27 28 29 30 31 septembre octobre Cas group s de gastro ent rites aigu s GEA 5 GEA dans un d lai de 4 jours parmi les personnes r sidentes de l tablissement Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 50 Annexe 2 RECENSEMENT DES CAS D INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGU S IRA EN COLLECTIVIT DE PERSONNES AGEES LISTING DES CAS CHEZ LES RESIDENTS Ce document nominatif doit rester usage interne Nom de l tablissement Sympt mes et signes No Date du Vaccin Date cocher si pr sence Hospitalisa Lieu Test grippe Aute recherche Nom et j DAT ae Date No pr nom chambre d but de Age Grippe vaccin
9. tion hospitalisation De fin Date pivt Date plvt Er Unit de la maladie ans O N grippe F t SG O IT SP A d c s P R sultats Tests 5 R sultats Ou initiales eine j mm aa j mm aa j mm aa Abr viations F Fi vre SG Signes G n raux c phal es asth nie anorexie O signes ORL T Toux SP Signes Pulmonaires A autres Haut Conseil de la sant publique Conduite tenir devant une ou des Ira en Ehpad Juillet 2012 51 RECENSEMENT DES CAS D INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES IRA EN COLLECTIVITE DE PERSONNES Annexe 2 AGEES LISTING DES CAS CHEZ LE PERSONNEL Ce document nominatif doit rester usage interne Nom de l tablissement Sympt mes et signes 3 Nom et Date du Vaccin Date cocher si pr sence Hospitalisa Lieu Date Test grippe Autre recnerene No r nom Unit de d but de Age Grippe vaccin tion hospitalisation De fin Date plvt Date plvt oi ee soins la maladie ans O N grippe F t SG O T SP A d c s pi P R sultats Tests a P R sultats u initiales j mm aa j mm aa j mm aa Abr viations F Fi vre SG Signes G n raux c phal es asth nie anorexie O signes ORL T Toux SP Signes Pulmonaires A autres Haut Conseil de la sant publique

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