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La charge de travail du praticien hospitalier Anesthésiste

1. Psychosocial work environment and cardiovascular risk factors in an occupational cohort in France J Epidemiol Community Health 52 93 B 100 Niedhammer l Goldberg M Leclerc A Bugel I David S 1998 b Psychosocial factors at work and subsequent depressive symptoms in the Gazel cohort Scand J Work Environ Health 24 3 197 B 205 Niedhammer l et Siegrist J 1998 Facteurs psychosociaux au travail et maladies cardio vasculaires l apport du mod le du D s quilibre Efforts R compenses Rev Epid m et Sant Publ 46 398 B 410 P rilleux T 1998 L autonomie est elle encore un id al d mancipation dans le travail Travailler 1 17 B 39 Peter R et Siegrist J 1997 Chronic work stress sickness absence and hypertension in middle managers general or specific sociological explations Soc Sci Med 45 1111B 1120 Prossie Wamala S Wolk A Schenck B Gustofsson K Orth B Gomer K 1997 Lipid profile and socioeconomic status in healthy middle aged women in Sweden J Epidemiol Comm Health 51 400 B 407 Reed D M LaCroix A Z Karasek R A DeWolfe M MacLean C A 1989 Occupational strain and the incidence of coronary heart disease Am J Epidemiol 129 3 495 502 Sauter S L Murphy L R Hurrell J J Jr 1990 Prevention of work related psychological disorders A national strategy proposed by the National In
2. l expertise clinique Cependant on peut imaginer que si le pouvoir est r ellement s par de ces diff rentes fonctions alors l expertise clinique redeviendra automatiquement valoris e comme dans les syst mes traditionnels car le m decin est avant tout clinicien Ainsi l implication des PHAR dans la recherche et l enseignement semble non seulement n cessaire pour le d veloppement de la sp cialit mais simplement normal en relation avec notre fonction de m decins des h pitaux du service public Cependant un autre syst me de financement du temps consacr ces activit s doit tre d velopp qui permette dans le m me temps une valorisation des diff rentes fonctions Cette valorisation doit permettre la s paration entre fonction et pouvoir ce qui devrait amener un retour la valorisation naturelle de l expertise clinique On doit noter que l ensemble de ces propositions repose essentiellement sur le concept d une contractualisation de chacune des diff rentes fonctions qui pourrait mettre en d faut notre syst me de titularisation Sommes nous vraiment pr ts cela kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk 129 130 PROPOSITIONS POUR L ANESTHESIE REANIMATION EN PARTICULIER ET L HOPITAL PUBLIC EN GENERAL DOCTEUR RICHARD TORRIELLI L Anesth sie R animation vit plein et quotidiennement les mutations tant technologiques que socio conomique de la M decine Souvent l origine de ces mutations les m
3. Constitutive du syst me hospitalier elle r git la vie quotidienne de l hospitalisation Elle est constitu e d un petit nombre de m decins titulaires qui uvrent dans un but commun pour le malade Elle poss de les moyens mat riels n cessaires son autonomie de fonctionnement en locaux personnels param dicaux et auxiliaires secr taires La vie d mocratique et la concertation y sont simplifi es du fait de sa taille humaine Les prises de responsabilit d coulent de la comp tence reconnue au sein de l quipe qui d signe propose lit son responsable aupr s de l administration et qui fixe ses objectifs m dicaux Elle a une existence administrative et repr sente l interlocuteur habituel routinier de l administration Elle doit rendre des comptes et elle est soumise valuation ventuellement apr s contrat d objectif pass avec l administration qui devient un partenaire part enti re Peu importe le nom de cette structure unit service p le secteur pourvu que celui ci soit le m me dans tous les h pitaux et pour toutes les sp cialit s Cons quence pratique imm diate pour notre sp cialit dot e de droits et devoirs quivalents ceux de nos confr res non anesth sistes poss dant non seulement les moyens techniques pour soigner mais aussi la capacit de fonctionnement autonome pour assurer sa communication sa promotion son d veloppement son dialogue direct avec l administration l anesth
4. Dans ce cas les int ress s peuvent r cup rer les gardes effectu es apr s accord des praticiens responsables des services ou d partements concern s dans les conditions et limites fix es ci apr s une journ e pour une garde une demi journ e pour deux demi gardes ou deux astreintes op rationnelles une demi journ e pour cing astreintes de s curit Les journ es ainsi r cup r es au titre de garde peuvent lorsque le fonctionnement continu du service le permet soit tre fractionn es en demi journ es soit tre cumul es dans la limite de cinq jours par mois ou quinze jours par trimestre Les permanences l h pital ou les astreintes domicile int gr es dans le service normal de jour dans les conditions pr vues ci dessus ne donnent pas lieu indemnisation Elles ne sont pas prises en compte pour l application des normes pr vues l article 7 ci dessus Circulaire n 158 du 22 juillet 1986 II 3 2i me et 3i me alin as La demi astreinte op rationnelle cons cutive une demi garde qui la suite d un appel a entra n une pr sence l h pital d au moins trois heures est indemnis e son tour comme une demi garde En ce qui concerne la r cup ration le cumul de ces deux demi gardes peut donner lieu une r cup ration d une journ e En revanche les demi astreintes op rationnelles qui ne se transforment pas en demi gardes ne peuvent tre cumul es avec les demi gardes pour le calcul
5. Sperandio 1984 L ergonomie est donc une science appliqu e qui emprunte diverses sciences physiologie anthropologie psychologie psychosociologie conomie m decine informatique sciences de l ing nieur etc et utilise certains de ces concepts et m thodes scientifiques pour am liorer les conditions de travail ergonomie de la production ou les conditions d utilisation d objets ergonomie du produit Enfin il existe un titre prot g d Ergonome Europ en en Exercice et des r gles d ontologiques 1 2 Quelques distinctions utiles en ergonomie Travail pr dominance plut t physique travail pr dominance plut t mentale en effet il n existe pas de travail purement physique ou de travail purement mental mais toujours un m lange des deux Le travail est compos de t ches buts et d activit s modes op ratoires d autre part le travail prescrit par l employeur diff re toujours sensiblement du travail r el accompli par l op rateur on distingue donc travail prescrit et travail r el On peut identifier quatre types de demandes d intervention adress es l ergonome la correction de situations de travail leur am nagement leur conception et leur harmonisation 1 3 L activit de travail de l op rateur est l l ment central organisateur et structurant des composantes de la situation de travail Les d terminants de l activit de travail sont d crits de la fa on suivante Gu ri
6. The association of job strain and health behaviours in men and women Int J Epidemiol 26 575 B 583 Hlatky M A Lam L C Lee K L et al 1995 Job strain and the prevalence and outcome of coronary artery disease Circulation 92 3 327 333 Johansson G Johnson J V et Hall E M 1991 Smoking and sedentary behavior as related to work organization Soc Science Med 32 837 B864 Johnson J V Hall E M 1988 Job strain work place social support and cardiovascular disease a cross sectional study of a random sample of the Swedish working population Am J Public Health 78 10 1336 1342 Johnson J V Hall E M Theorell T 1989 Combined effects of job strain and social isolation on cardiovascular disease morbidity and mortality in a random sample of the Swedish male working population Scand J Work Environ Health 15 271 279 Johnson J Stewart W Hall E Fredlund P Theorell T 1996 Long term psychosocial work environment and cardiovascular mortality among Swedish men J Public Health 86 3 324 331 Karasek R A Jr 1979 Job demands job decision latitude and mental strain implications for job redesign Adm Sci Quaterly 24 285 308 Karasek R A Baker D Marxer F Ahlbom A Theorell T 1981 Job decision latitude job demands and cardiovascular disease a Prospective study of Swedish men Am J Public Health 7 1 7 694 705 Ka
7. e par d cret n 87 944 du 25 novembre 1987 relatif l exercice d une activit lib rale par les praticiens hospitaliers temps plein dans les tablissements d hospitalisation publics J O du 26 novembre 1987 7 Arr t du 25 octobre 1994 modifiant l arr t du 15 f vrier 1973 relatif l organisation et l indemnisation des services de garde dans les h pitaux publics autres que les h pitaux locaux J O du 9 novembre 1994 Loi n 87 575 du 24 juillet 1987 relative aux tablissements d hospitalisation et l quipement sanitaire J O du 25 juillet 1987 Ordonnance n 96 345 du 24 avril 1996 relative la ma trise m dicalis e des d penses de soins J O du 25 avril 1996 4 Art 4 du statut de PH sous r serve de leur accord les praticiens hospitaliers nomm s dans un tablissement peuvent exercer leurs fonctions dans plusieurs tablissements mentionn s l art ler 66 ADAPTATION DE LA CHARGE DE TRAVAIL A LA DEMANDE DE SOINS Professeur Jean Marie CLEMENT Propos recueillis par Patrick DASSIER PREAMBULE Le livre blanc sur les h pitaux de proximit r dig par mes soins sous la pr sidence de M MALVY s est largement inspir de la r flexion que j ai crite en toute libert Le politique face au contenu de mon rapport y a port les censures qui lui convenaient Ces censures portaient SUr les critiques mises sur le poids et les lourdeurs de la
8. 3 Circulaire 81 518 D du 31 d cembre 81 4 Circulaire DH FH3 n 91 68 du 23 d cembre 91 5 L organisation du temps de travail fait l objet d une r glementation sp cifique en ce qui concerne la Fonction Publique Hospitali re Deux textes importants une ordonnance 1 et un d cret 2 fixent les grands principes pour concilier a la fois les garanties des agents et la n cessaire continuit des services A l int rieur de ce cadre les modalit s pr cises de l organisation du temps de travail peuvent varier dans les tablissements elles sont int gr es dans le r glement int rieur de chacun d entre eux 2 2 1 La dur e du travail effectif La dur e du travail effectif est fix e 39 heures depuis le 1 janvier 1982 cette dur e du travail s applique aux personnels titulaires stagiaires et contractuels 1 Cette dur e est exclusive de toute pause interrompant le travail repas pause l exception du temps de repas th rapeutique c est dire du repas pris par les malades en pr sence et sous la surveillance des infirmiers 3 Cette dur e de 39 heures est une dur e moyenne pour les quipes travaillant en alternance dans les services n cessitant une pr sence continue et qui de ce fait accomplissent chaque semaine des dur es de travail diff rentes soit sup rieures soit inf rieures 39 heures la dur e de travail de 39 heures devra tre consid r e comme une dur e moyenne la compensation ou la r m
9. 9 4 6 avaient reconnu un usage quotidien pendant au moins deux semaines ou plus En 1994 le m me auteur a pourtant relativis le caract re anesth siste de la pr valence par une autre tude qui rapportait que 32 1 des sujets addictifs avaient une histoire familiale d intemp rance aux drogues Vs 11 7 dans le groupe t moin Il relevait aussi que le stress n tait pas un facteur augmentant directement la consommation La nature des substances est int ressante a souligner amph tamines 32 6 benzodiaz pine 25 101 STRESS BURNOUT Les sp cialistes des h pitaux finlandais ne seraient pas les m decins les plus expos s au Burnout Telle a t la conclusion d une tude men e par M Olkinuora 21 en 1992 En effet il y montre qu en Finlande du moins les m decins sp cialistes y compris les lib raux ne sont pas plus victimes du syndrome d puisement professionnel que les autres cat gories de cadres dans la population g n rale Les non sp cialistes auraient ce privil ge Les m decins exer ant en secteur universitaire le seraient m me moins que tous les autres Il affirme que le Burnout Indice affecte a peu pr s de la m me mani re toutes les sp cialit s Il note toutefois que le Burnout augmente avec la charge de travail la charge thique ce qui semble aller de soi mais aussi et ce qui est ici particuli rement int ressant avec la qu te d identit professionnelle C
10. Monod sur le travail infirmier En Juillet 1991 un Colloque International intitul L Ergonomie l hopital s est tenu Paris associ au 11 Congr s de l Association Internationale d Ergonomie Ce colloque a eu une tr s large audience 109 communications en provenance de 19 pays y furent pr sent es devant 400 participants En 1992 selon les organisateurs le champ des recherches et des interventions s est consid rablement largi de m me que les approches utilis es Les communications pr sent es couvrent toute la gamme des activit s professionnelles qui se rencontrent l h pital aussi bien dans les services techniques cuisines blanchisseries et administratifs que dans les services de soins les communications consid rent ces activit s tant sous l angle de la physiologie du travail que sous celui de la psychologie cognitive ou de la psychologie sociale Place est faite galement des approches telles la psychopathologie du travail et plus r cemment de la psychodynamique du travail qui ne sont pas strictement de type ergonomique mais compl tent la compr hension des conditions de travail dans ce secteur professionnel marqu par la confrontation avec la souffrance et la mort Les Actes du Colloque offrent un panorama assez complet des multiples facettes des conditions de travail l h pital et des modes d approches qui peuvent aider les am liorer 8 communications concernent les modes d insertion de l ergono
11. Paris JEPU Arnette 257 263 Daniellou F 1988 Ergonomie des projets industriels Paris Polycopi du CNAM Derriennic F Touranchet A Volkoff S Eds 1996 Age travail sant Etudes sur les salari s g s de 37 a 52 ans Enqu te ESTEV 1990 Paris Les Editions INSERM 440 p Escudi O Gadbois C Giujuzza C Michel A Saurel D 1998 Equipe en 12 heures l h pital analyse d une r ponse locale aux exigences de la t che dans une unit de r animation 33 Congr s de la SELF 79 88 Estryn Behar M Gadbois C Pottier M Coords 1992 Ergonomie l h pital hospital ergonomics Toulouse Octar s 507 p Estryn Behar M Kaminski M Bonnet N Azoulay S Gozlan C Tintori R 1993 Sant mentale et stress des soignantes Confrontation des approches pid miologiques psychologiques et ergonomiques 28 Congr s de la SELF Gen ve 15 18 86 Foret J 1973 Sommeil et horaires de travail irr guliers Th se pour le titre de Docteur Ing nieur Lille Universit des Sciences et Techniques 103 p Gadbois C 1981 Les t ches interf rentes un probl me caract ristique du travail hospitalier Soins 26 12 20 6 81 Gu rin F Laville A Daniellou F Duraffourg J Kerguelen A 1997 Comprendre le travail pour le transformer La Pratique de l Ergonomie Montrouge ANACT 287 p Haut Comit de la Sant Publique HCSP 1993 Rapport sur la s curit anesth siq
12. able et absurde de syst mes ind pendants alors qu ils devraient interagir Ce syst me risque fort de s lectionner pour 127 l h pital public les individus qui ne recherchent que les int r ts du fonctionnariat horaires fixes salaire fixe retraite assur e s curit de l emploi r duction des responsabilit s Traditionnellement le service est guid par un chef de service professionnel ayant acquis une expertise gr ce une grande exp rience clinique grandi d une culture livresque Ce Patron est donc consid r par l ensemble du personnel de l quipe comme Le R f rent qui peut ventuellement d l guer son r le celui qui aura s gagner sa confiance et qui sera nomm agr g Compte tenu de la petite taille des services traditionnels ce chef de service se retrouve naturellement aussi tre le manager de l quipe m dicale autant que para m dicale Enfin la gestion du budget d quipement et de fonctionnement du service lui est confi e tandis que l administration se charge de lui simplifier cette t che et de s occuper de la gestion du personnel beaucoup plus complexe La direction de la recherche m dicale lui revient mais il s aide pour cela de ses plus jeunes collaborateurs plus enclins vers la r volution scientifique observ e dans la recherche m dicale Ainsi dans ce service traditionnel un Patron cumule les fonctions de r f rent d enseignant de manager et de gestionnaire avec en contr
13. accueil des urgences la prise en charge des plus d munis ou des pathologies lourdes Le gros handicap du monde hospitalier est la multiplication des sites et des chantiers Ceux ci ont pour mission de r pondre a toutes les demandes La notion d urgence est source de r animation lourde mais est diff rente de celle ci Par contre il faut discerner les besoins et les types de soins Ceci est un des avantages du d cret r animation de ne pas multiplier les sites de r animations en vue de contr ler la gestion de moyens logistiques et humains 2 HYPOTHESE D ADAPTATION DE LA CHARGE DE TRAVAIL On peut sch matiquement distinguer deux niveaux d adaptation dans la ma trise des soins 2 1 La maitrise de la demande de soins La ma trise doit tre autonome Cela traduit la n cessit de mettre en place des protocoles d acceptation de l entr e des malades La ma trise doit tre partag e ce qui sous entend la reconnaissance de sp cification des malades pour une meilleure programmation dans le temps et des sites op ratoires 2 2 La ma trise des lieux de soins Impose le regroupement des sites op ratoires mais il faut viter le risque de combinats l association de petites boutiques ne fait pas un grand magasin Pour assurer une ma trise de soins il faut d finir des r ponses adapt es Pour l h pital il faut r fl chir sur un mode d organisation Il y a la n cessit d une coordination de la gestion des soins prodi
14. decins Anesth sistes R animateurs des H pitaux ressentent avec acuit l inad quation actuelle des structures existantes h rit es d une poque de pionniers et les besoins r els r clam s par les soins aux malades Afin d assurer la permanence de la qualit et de la s curit des soins gr ce des praticiens comp tents et motiv s nous pr sentons les options qui nous semblent indispensables A cette fin seront abord s les objectifs m dicaux et les projets th rapeutiques actuels lesquels notre discipline est l vidence concern e ainsi que les structures les mieux adapt es la mise en uvre de ces objectifs et projets en tenant compte d une part des contraintes l gislatives g ographiques historiques financi res et d autre part du d sir l gitime des m decins Anesth sistes R animateurs de participer la gestion de leur H pital avec les droits et les devoirs qui en d coulent devoir d valuation m dicale en particulier 1 LA SITUATION ACTUELLE 1 1 Les structures ne sont plus adapt es l anesth sie R animation Les Services d Anesth sie R animation SAR sont actuellement d nomm s abusivement D partement ce concept n a aucun contenu juridique ou r glementaire Ils se r v lent de plus en plus difficiles g rer au fur et mesure du d veloppement formidable de la sp cialit Les chefs des SAR actuels seuls interlocuteurs de l administration sont submerg s par le nombre et la
15. du 22 avril 1999 16 Loi n 98 461 du 13 juin 1998 J O du 14 juin 1998 a modifi le Code du travail dans son article L 212 4 pour d finir de la dur e du temps de travail La dur e du travail est effectif est le temps pendant lequel le salari est la disposition de l employeur et doit se conformer ses directives sans pouvoir vaquer librement des occupations personnelles 17 Directive n 93 104 CE du conseil de la communaut europ enne du 23 novembre 1993 concernant certains aspects de l am nagement du temps de travail J O des communaut s europ ennes du 13 d cembre 1993 A l art 7 de la section IT on y lit la dur e moyenne de travail pour chaque p riode de sept jours n exc de pas quarante huit heures y compris les heures suppl mentaires 64 2 Prise en compte de la p nibilit de l exercice La p nibilit est pour utiliser un mot a la mode plurielle Du fait de la dispersion des sites d activit s le PHAR se retrouve parfois isol dans un endroit de l h pital En cas de complications perop ratoires cet isolement est pr judiciable pour la s curit et majore la contrainte psychologique de l exercice de l anesth sie Il y a n cessit de regrouper les sites d intervention dans les tablissements de sant d j existants mais galement pr voir leur centralisation dans les tablissements construire Le stress g n r par des interventions chirurgicales d licates avec de
16. le pouvoir administratif n a pas su en op rer les mises jour n cessaires pour faire vivre r ellement ce texte particuli rement le fait d avoir beaucoup plus de postes m dicaux que de professeurs d universit surtout compter du numerus clausus restitu en 1972 74 Mais le probl me est il li la structure Ainsi la patrimonialit du service est devenue totalement anachronique en cette fin de XX si cle Il n est pas possible de faire l conomie d une r forme devenue aujourd hui indispensable si l on veut sauver l esprit de l h pital public c est dire le service public Ainsi organiser n est pas diriger ou g rer Organiser c est donner du sens c est coordonner G rer est une toute autre d marche et il ne faut pas assimiler ces donn es en les superposant Le directeur d un EPS n est pas un organisateur c est un gestionnaire qui n a pas vocation autre chose qu g rer au plan budg taire Son action trouve un sens pour lui dans les p riodes de p nurie o la gestion prime sur toute autre consid ration et lors desquelles il peut faire montre de son savoir faire I ne faut pas non plus faire un contresens fr quent et il faut se m fier du pi ge que peut constituer le concept s duisant de centre de responsabilit partir du moment o la d l gation de signature temporaire ne s accompagne pas de la d l gation de comp tence En effet comment pourrait on disposer d
17. me d Information PMSI qui implique un v ritable travail d ind xation mobilisant l urgentiste et lui cr ant une source suppl mentaire de contraintes temporelles Rachedi propose enfin des pistes de transformations 1 chevauchement des p riodes de travail de 22h30 2h du matin avec deux urgentistes 2 suppression des gardes de 24h et leur remplacement par des modalit s d organisation de deux quipes sur deux p riodes de douze heures avec la pr sence de deux urgentistes de 18h 2h du matin 3 analyser plus finement les activit s cognitives et sur les modalit s de d gradation de la performance devraient permettre d am liorer les conditions de travail des urgentistes 4 4 Selon Escudi et coll 1998 dans les secteurs professionnels requ rant un fonctionnement en continu la pratique des horaires post s en 2 x 12 heures tend s accro tre Les auteurs pr sentent une tude men e dans une unit de r animation d un service de cardiologie p diatrique dans celle ci en effet ce syst me d horaires se trouve tre mis en question du fait d une forte rotation du personnel infirmier affect cette unit et de situations pisodiques de sous effectif cr ant des difficult s pour r pondre pleinement aux besoins En s appuyant sur la combinaison d une pluralit de m thodes les auteurs mettent en vidence les d terminants de la situation de travail permettant de comprendre les m canismes qui interviennent dan
18. quents que dans d autres sp cialit s Ces conclusions confortent bien celles avanc es sept ans plus t t en 1980 dans Anaesthesia par WD Smith 7 qui affirmait que 40 des anesth sistes actifs sond s dans le Yorkshire envisageaient une retraite avant l ge de 61 ans et que 70 80 des retrait s s taient effectivement retir s avant l ge de 65 ans Le plus souvent les arguments invoqu s par ces jeunes retrait s ont t des raisons financi res ou familiales la charge de travail et la perte d adaptation le stress les risques pressentis pour la sant la revendication d autres investissements personnels et en d finitive l espoir d une plus grande long vit en s arr tant pr matur ment LES RISQUES TOXIQUES ll n est pas possible de parler de la sant des anesth sistes sans voquer les risques toxiques cet gard des avanc es pharmaceutiques et technologiques continues ces derni res ann es ont permis de r duire sensiblement les expositions chroniques lev es pour les personnels Mais on ne peut faire l impasse sur l h patite immuno allergique l halothane dont les risques ont largement t d montr s et h las parfois dramatiquement v cus par quelques personnels de salle d op ration De nombreuses tudes sont parues sur les risques d avortements spontan s d anomalies cong nitales et d hypotrophie pour les enfants de femmes travaillant r guli rement au bloc op ratoire Spenc
19. seau routier c est aussi un syst me de 38 collaborations s appuyant sur les objectifs de chacun ce qui n exclut pas qu un objet commun un projet une id e une intention puisse tre induit par cette coop ration Au sein de ce que les sociologues nomment le r seau les points d arriv e les orientations ne sont pas d cr t s en amont par une quelconque autorit ils sont d finis au fur et mesure des avanc es r alis es Un r seau est n cessaire pour porter un projet mais en m me temps c est le projet qui en se constituant progressivement organise le r seau Il y a l une dialectique de l entre d finition C est le contenu le projet qui donne le contenant les acteurs qui soutiennent le projet mais le contenant en se constituant re forme et d forme le contenu Cette d marche est tr s loign e des traditionnels projets con us par des experts et valoris s ensuite par des responsables de communication charg s de convaincre des bien faits du projet Le r seau est une d marche plus ouverte plus al atoire o les innovations supposent la co production entre les diff rentes parties prenantes de la d marche Une telle conception d bouche sur l id e qu un projet n a jamais de vertu intrins que sa solidit lui est donn e par la force du r seau qui le porte et pour que le r seau en question ait une r elle force le projet ne peut avoir t con u en amont dans ses moindres d tails par une quipe d exper
20. sie r animation p sera d un poids quivalent celui de ses partenaires 132 m dico chirurgicaux effa ant ainsi la plus grande partie des situations conflictuelles actuelles pr judiciables aux soins par gaspillage d nergie humaine 2 2 La structure de coordination Elle r git le destin de l h pital La encore peu importe son nom d partement service pool pourvu qu il soit diff rent de celui de la structure de base et pourvu qu il soit le m me dans tous les h pitaux et pour toutes les sp cialit s Elle prend en charge les int r ts communs d un certain nombre de structure de base dans le but d une optimisation de fonctionnement de celle ci C est une interlocutrice exceptionnelle de l administration Elle est consult e pour l tablissement d options a long terme les d cisions tr s on reuses les r visions pr visionnelles d effectifs m dicaux l articulation avec l activit universitaire d enseignement et de recherche C est le terrain d lection mais non exclusif du personnel universitaire Le lien d une structure de base plusieurs structures de coordination n est pas exclue Par ailleurs le partage de l activit d un m decin entre plusieurs structures est imaginable 3 COMPOSITION DU SOUHAITE AVEC LE REEL DES PROPOSITIONS 3 1 Mise en vidence d objectifs m dicaux Les objectifs m dicaux dans lesquels l anesth sie r animation est directement parti prenante peuvent tre spectaculaires ou ambitie
21. tudie un cahier des charges pour un logiciel de suivi d activit des structures d anesth sie On envisage un tat de sortie avec rapport annuel global 31 ITEMS et un rapport mensuel 5 EVALUATION SYNDICALE 5 1 Ses justifications e L Anesth sie R animation est une discipline de masse en CHU qui doit g rer ses RESSOURCES HUMAINES avec r partition des PH par Unit Fonctionnelles Ou d augmentation d effectifs obtenu dans certaines r gions en 1999 pour observer le d cret s curit La fermetures de certaines structures isol es ou Obsol tes e L exercice multi sites m rite une attention particuli re avec des avantages sur la dur e de travail la prise en compte du temps de trajet etc 5 2 Ses particularit s Elle est historiquement tr s sp cifique l Anesth sie R animation accutis e par la p nurie actuelle et a venir les autres sp cialit s ne l avaient jamais r alis e ou sous des formes dulcor es mais la p nurie de certaines sp cialit s p diatrie gyn co obst trique les oblige une d marche quivalente Elle a t aliment par une tradition syndicale forte et ancienne syndicats du CHT du CHAR et du PHAR Sa communication est pourtant d licate car elle peut marginaliser le PHAR par rapport aux sp cialit s chirurgicales en rapprochant sa gestion de personnel m dical de celle d un personnel para m dical et notamment les IADE d autant que le r part
22. volu consid rablement par rapport toutes les autres sp cialit s depuis le d but du si cle La question tait donc n anmoins une nouvelle fois pos e Les Anesth sistes sont ils vraiment plus mortels que les autres En 1997 L Carpenter 3 publia une tude r alis e partir d une cohorte de 20 000 m decins hospitaliers employ s par le NHS qui r v la que les m decins mourraient g n ralement plus g s que leurs concitoyens Ce fait tait rapport une baisse importante du tabagisme qui avait on s en souvient fait l objet d une campagne de sensibilisation et d exemplarit impressionnante aupr s du corps m dical anglais ainsi qu une meilleure prise en compte de leur sant et un meilleur acc s aux soins par les int ress s Toutefois certains l ments avaient attir l attention le taux de suicide tait plus important chez les m decins anesth sistes r animateurs particuli rement chez les femmes les anesth sistes m les avaient un taux de cirrhose plus lev ainsi que de m lanomes Le nombre de cancers de la prostate tait significativement inf rieur chez les anesth sistes Sans que l on puisse d ailleurs expliquer ces ph nom nes D j en 1979 E A Lew 4 avait fait para tre une tude conduite aupr s de tous les membres de l ASA pendant la p riode 1954 1976 Il concluait que 57 des d c s des anesth sistes taient dus des causes cardio vasculaires notait
23. 1 L EVALUATION QU EST CE QUE C EST 1 1 L valuation consiste mesurer le niveau de r alisation d objectifs d termin s pr alablement l action Elle peut s appliquer une politique un programme une structure en s int ressant leur pertinence leur organisation leur coh rence leur efficience ou leur impact Elle concerne en totalit ou en partie les moyens mis en uvre les proc dures utilis es et les r sultats constat s Elle peut tre externe ou interne selon la place o se situe le responsable de l valuation Elle utilise des r f rentiels pr alablement d termin s et mesure les carts entre les r f rentiels et les caract ristiques de l entit soumise valuation Appliqu e au domaine des soins elle s intitule valuation de la qualit des soins ou valuation de pratiques professionnelles 1 2 Evaluation de la qualit des soins valuation des pratiques professionnelles selon PO M S D marche qui doit permettre de garantir chaque patient la combinaison d actes diagnostiques et th rapeutiques qui lui assurera le meilleur r sultat en terme de sant conform ment la science m dicale au meilleur co t pour un m me r sultat au moindre risque iatrog nique et pour sa plus grande satisfaction en terme de proc dures de r sultats et de contacts humains l int rieur du syst me de soins La m thode la plus utilis e dans ce contexte est l audit cl
24. 30 d cembre 1958 e et bien s r hors du Code du Travail Aussi la notion de dur e du travail n est nullement abord e ni dans le D cret n 84 131 du 24 f vrier 1984 modifi ni dans l arr t du 15 f vrier 73 modifi relatif l organisation et l indemnisation des services de gardes dans les h pitaux publics mais plut t celles d obligation de service de service normal de jour et de service de garde Avec l objectif d clairer le statut de PH la lumi re du droit du travail en France et en Europe il a sembl utile non pas de rechercher l exhaustivit des diff rentes r glementations en mati re de dur e du travail mais de mettre en perspective le Code du Travail le titre IV de la Fonction Publique la Directive Europ enne 93 104 CE ou encore le Code de l Aviation Civile et cela autour des th mes suivant la dur e l gale et la dur e maximale du travail le travail effectif les diff rents types de repos les heures suppl mentaires et le travail de nuit 1 DUREE DU TRAVAIL DEFINITIONS 1 1 LE CODE DU TRAVAIL Depuis l ordonnance 82 41 du 16 janvier1982 la l gislation sur la dur e du travail a subi de profondes modifications C est ainsi que e les partenaires sociaux ont d sormais la facult d annualiser le temps de travail et ainsi de d roger au cadre hebdomadaire du temps de travail e les accords d entreprises sont privil gi s par le l gislateur qui oblige n gocier chaque a
25. 4 6 pour les r sidents 4 2 pour les infirmi res La m me appr ciation avec des p riodes de repos est not e 14 heures en moyenne On voit qu ici ou l il reste organiser le repos de s curit En 1996 dans un article paru dans Anaesthesia H F Seeley 23 fait observer une diminution notable de la satisfaction au travail chez les anesth sistes britanniques mais aussi ailleurs Il voque plusieurs raisons une volution de l organisation des soins de plus en plus orient e vers un mod le productiviste industriel mais aussi les bouleversements des techniques et de l environnement dans lesquels sont aujourd hui plac s les anesth sistes Les contraintes de risques instantan s sont accrues par la pression m dico l gale qui certes s applique a de plus en plus de sp cialit s mais plus particuli rement aux anesth sistes Reprenant les publications parues dans ce domaine suicide plus fr quent chez les jeunes r sidents et chez les moins de 55 ans mortalit en activit et d parts anticip s a la retraite cf supra il assure que les donn es rapport es dans ces tudes classiques 102 concernant le taux de stress des anesth sistes sont aujourd hui inadapt es et que de nouvelles tudes sont n cessaires Le sentiment est que ces probl mes sont assur ment en voie d augmentation M me si la pression m dico l gale et les volutions technologiques sont partag es par d autres sp cialit s ce qui di
26. Brunner E Stansfeld S A 1997 Low job control and risk of coronary heart disease in Whitehall II prospective cohort study Br Med J 314 7080 558 565 Bosma H Peter R Siegrist J et Marmot M 1998 Two alternative job stress models and the risk of coronary heart disease Am J Public Health 88 68 B 74 Braun S et Hollander R B 1988 Work and depression among women in the Federal Republic of Germany Women Health 14 3 B 26 Bourbonnais R Brisson C Moisan J V zina M 1995 Organisation du travail et sant mentale chez les cols blancs In Plaisir et souffrance dualit de la sant mentale au travail Cahiers scientifiques de l ACFAS 141 158 vol 81 Bourbonnais R Brisson C V zina M et Moisan J 1996 Job strain and psychological distress in white collar workers Scand J Work Environ Health 22 139 B 145 Bourbonnais R Comeau M Dion G V zina M 1998 Job strain psychological distress and burnout in nurses Americ J of Ind Med 34 20 B28 Cesana G Ferrario M Sega R et al 1996 Job strain and ambulatory blood pressure levels in a population based employed sample of men from northern Italy Scand J Work Environ Health 22 294 B 305 Curtis A B James S A Raghunathan T E Alcser K H 1997 Job strain and blood pressure in african Americans The Pitt county study Am J Public Health 8
27. CE H pital Hospice de Montbard 9 f vrier 1987 3 3 LE STATUT DE PH L arr t du 15 f vrier 1973 organise le service de garde et concerne entre autres les praticiens hospitaliers 3 3 1 Art 3 La d finition du service de garde Le service de garde a pour objet d assurer pendant chaque nuit et pendant la journ e du dimanche ou des jours f ri s la s curit des malades hospitalis s ou admis d urgence et la permanence des soins exc dant la comp tence des auxiliaires m dicaux ou des internes Le service de garde l h pital ou par astreinte domicile ne peut tre organis dans l apr s midi d un des six jours ouvrables sauf dans les services ou sections de service dont l effectif de personnel m dical ne permet pas d assurer le service normal de jour pendant douze demi journ es par semaine et sauf le samedi apr s midi pour tous les praticiens ayant par ailleurs rempli leurs obligations de service fix es par les diff rents statuts Les praticiens exer ant plein temps des fonctions hospitali res ou des fonctions enseignantes et hospitali res ne peuvent participer la garde d apr s midi que lorsqu ils remplissent dans la semaine consid r e les obligations de service fix es par leurs statuts onze demi journ es par semaine Le service de garde est organis soit pour l ensemble de l tablissement soit par secteurs de garde communs une ou plusieurs disciplines et un ou plusieurs h pitaux dans les administr
28. La pertinence des listes de gardes et astreintes doit tre galement abord e par leur n cessit de mission de service public Pertinence sous entend qualit des soins et accr ditation Qualit des soins et accr ditation sont des objectifs majeurs pour le SNPHAR L am nagement des conditions de travail par l application des directives europ ennes est un objectif fondamental Il s inscrit dans une volution europ enne du paysage m dical tant au niveau de la formation initiale et continue formation des tudiants en M decine et des d anesth sie r animation int gration des m decins non europ ens qu au niveau de la r glementation du travail des m decins L anesth sie r animation est une des sp cialit s a forte pression m dico l gale d cret s curit 94 1050 Le mode d exercice de notre discipline est domin e par des caract ristiques sp cifiques fr quence des gardes jusqu des ges avanc s p nibilit et exercice sous forme de prestations de service Le corps m dical et notamment les anesth sites r animateurs sont ils des citoyens part enti re ayant des droits et des devoirs Actuellement l accent est toujours mis sur les devoirs de la profession m dicale Par contre droit de revendiquer l application des directives europ ennes et la volont de normaliser notre mode d exercice aux l gislations du travail sont volontiers consid r s comme suspects Les m decins anesth sistes r animat
29. Selon les lieux la terminologie ou les processus changent mais derri re les th mes par exemple de la d marche qualit de l accr ditation de la certification du projet de service on retrouve les figures multiples de la rationalisation v ritable mythe de l efficience Ailleurs on entend investir dans l humain g rer les comp tences et les ressources selon la logique du d veloppement personnel et collectif Les ma tres mots sont ceux de l enrichissement des t ches de la responsabilisation de la participation Faire avec devient un leitmotiv Sans doute ces orientations dites de la rationalisation ou de la participation ont elles quelques vertus mais lorsqu elles font l conomie d un investissement sur la connaissance du fonctionnement r el de l organisation et l impasse sur la production d un diagnostic sociologique des lieux elles se condamnent ne pas voir arriver les difficult s La mise en uvre de quelques principes d analyse peut viter de se retrouver confronter ce que d aucun qualifie de r sistance au changement b Quelques principes d analyse et de r flexion La sociologie des organisations invite lire les situations de travail selon une posture particuli re elle peut pr munir de f cheuses d convenues lors d une d marche de changement Quatre id es principales donnent voir la forme de raisonnement sugg r par la sociologie Premi re id e Les acteurs d un syst me participent toujour
30. au sein du centre hospitalier en tant que pourvoyeurs d hospitalisations dans les autres services Une lettre ouverte des urgentistes et du chef de service adress e la Direction de l h pital t moigne d une charge de travail lev e et de conditions de travail qualifi es d insoutenables Il est courant que les urgentistes travaillent plus de 60 heures par semaine 65 h au Royaume Uni 70 80 h aux Pays Bas et font 5 gardes par mois le plus souvent non r mun r es lls insistent sur l incidence des horaires excessifs sur la qualit des soins et sur la d t rioration des fonctions neuropsychiques apr s 24h de garde La m decine d urgence implique chez les soignants de fortes contraintes temporelles 1 la pression temporelle de l urgence vitale le fait qu un patient venu aux urgences ne doive s journer qu un court laps de temps cr e un sentiment et un syndrome du patient qui chappe avant de l avoir compl tement stabilis et le fait qu il faille prendre en quelques minutes des d cisions pr servant les fonctions vitales 2 La pression temporellle des activit s en temps partag En situation d urgence et notamment dans le cas o le pronostic vital est engag l urgentiste met en oeuvre des activit s cognitives complexes pour faire face au volume d informations traiter qui devient important pour g rer le r seau de relations et de communications et faire face aux perturbations qui exigent une r gulation rapide et efficac
31. autres des centaines de membres de CHSCT impliqu s dans la Formation Action La preuve par Cent initi e en 1990 91 par la F d ration CFDT Sant Sociaux Il propose une invitation adress e tous les acteurs de l h pital pour qu ils se saisissent des outils de l ergonomie et un guide pour y r ussir C est ainsi que les auteurs montrent concr tement comment dans diff rents h pitaux petits ou grands des groupes de travail associant des membres des groupes professionnels les plus vari s ont men l analyse ergonomique d une situation de travail d bouchant sur la d finition de solutions et parfois non sans p rip ties sur leur mise en place Puis ils pr sentent les diff rents outils de l ergonomie les m thodes pour construire les solutions et discutent des moyens de faire adopter ces solutions au sein de l tablissement Ils proposent enfin un sommaire en forme de tableau avec en lignes les th mes abord s dans le travail hospitalier et en colonnes la d marche adopt e et les m thodes effectivement utilis es Les auteurs d finissent le travail hospitalier comme tant le fait de g rer un soin et une relation dans un temps contraint En post face Catherine Teiger 1993 insiste sur la n cessaire liaison entre formation et action en vue de changer le travail la mise en uvre de la d marche ergonomique sur les lieux de travail et son appropriation par les acteurs de l entreprise au sens large Les trois aspects de la d marc
32. bureaucratie Ma premi re r flexion est domin e par un sentiment de malaise sur le concept d anesth siste r animateur puisque dans le m me th me il y a celui qui endort et celui qui est la pour r veiller Ma deuxi me r flexion concerne la difficult de positionnement de cette sp cialit au sein de l institution hospitali re Les anesth sistes r animateurs se plaignent d avoir un r le de prestataires de services Cette prestation de service est le lot commun de nombreuses sp cialit s m dicales et chirurgicales II ne faut pas grossir le trait et consid rer la prestation de service comme une sous traitance et non comme une subordination de nature auxiliaire L administration hospitali re entretient ces ambigu t s car pour pouvoir conserver le pouvoir elle divise le corps m dical Les services centraux se jouent de la responsabilit des professionnels qui sur le terrain essaient d appliquer les normes pour des consid rations de responsabilit m dico l gale L administration joue sur les pouvoirs et a des certitudes elle est utile en phase de p nurie Inversement le gestionnaire s int resse la production et a la comp tence le gestionnaire vit dans les incertitudes et son action est utile en p riode d abondance 1 LE CONCEPT DE LA CHARGE DE TRAVAIL La charge de travail est physique et psychique Il est n cessaire d avoir des indicateurs de cette charge de travail L anesth sie r animation fut de
33. chaque groupe et ce qu elles engendrent de coop rations ou de tensions Les points forts de l organisation sont mis en lumi re les l ments de r gulations de l ensemble sont mis jour mais aussi les points de fragilit c est dire le prix que les acteurs paient et il n est pas question ici de co ts strictement conomiques pour que le syst me puisse fonctionner Ce travail r alis et ayant donn lieu une validation par les acteurs concern s la question du changement reste enti re comment l introduire Sur quoi peut il et doit il porter Sans pr tendre couvrir enti rement les questions ici pos es deux s ries de remarques peuvent n anmoins tre formul es Il ne peut y avoir de changement qu au travers de la recherche de compromis entre les logiques l uvre au sein de l organisation du service a le processus de changement gagne s inspirer de la d marche dite de r seau b a Le compromis entre les logiques d action Les notions de compromis et de logiques d action m ritent quelques claircissements Le terme de compromis tout d abord il est souvent peu valoris r aliser un compromis c est un peu se compromettre et de surcro t fr quemment confondu avec celui de consensus dont on dit g n ralement qu il est mou car sa fonction principale est d viter les tensions L acception que nous proposons est tr s diff rente Le compromis se construit dans la friction entre points de vue distincts dont il
34. dans le Code duTravail comme une compensation correspondant un exc s d heures suppl mentaires en sus de leur r mun ration Dans la Fonction Publique Hospitali re les heures suppl mentaires et les permanences font l objet soit d un repos compensateur soit d une r mun ration soit d un panachage des deux Ni le d cret 84 131 ni arr t du 15 f vrier 1973 n envisagent une d finition explicite de la dur e du travail les repos ou les heures suppl mentaires Les seules mesures de protection des praticiens hospitaliers r sident dans l interdiction d tre plus de 24 heures de garde soit une amplitude de travail de 34 heures art 5 la limitation mensuelle de l obligation de service de garde art 7 le plafonnement de l indemnisation des gardes art 14 Ces mesures de protection du praticien hospitalier permettent tout de m me une dur e de travail parfaitement r glementaire sup rieure 80 heures mensuelles C est partir de ces diff rents cadres r glementaires que le SNPHAR doit d terminer sa strat gie en mati re d am lioration des conditions de travail et donc de r duction du temps de travail mais aussi son lexique dur e du travail et des repos 22 Si nous pouvons utiliser comme r f rentiels l usage de l opinion publique le Code du Travail ou le Code de la Fonction Publique Hospitali re le cadre du statut de praticien hospitalier nous contraint au pa
35. de r gle ou un m decin rencontrant une maladie atypique et qui choue sauver son malade Si le monde change et que l homme reste rigide il y a risque d erreur Dans le domaine de l anesth sie le nombre d actes a consid rablement augment ces derni res ann es Aux Etats Unis d s les ann es 80 de larges enqu tes tentent de cerner les facteurs l origine des erreurs c est ainsi que Cooper 1984 a tudi les strat gies potentielles pour la pr vention et la d tection des incidents formation compl mentaire des anesth sistes 25 meilleure organisation 13 meilleure supervision ou consultation d un confr re 12 monitoring plus labor 11 quipement mieux con u 11 v rification pr alable du mat riel 6 meilleure valuation pr op ratoire 6 meilleure communication 6 meilleurs sch mas de travail 5 crit res de s lection ou de renvoi plus rigoureux 3 De Keyser et Nyssen comparent l anesth sie un processus continu De l tat de veille l tat de r veil il y a une s rie d tats induits et contr l s par l anesth siste l anesth siste induit des tats contr le l quilibre de ces tats et il surveille d tecte diagnostique et r cup re les incidents L action de l anesth siste est contextuelle elle s ins re dans une situation volutive marqu e par une transformation de l tat du patient et par l action du chirurgien Une analyse factorielle a permis d identifi
36. de la r cup ration Dans ce cas la r cup ration n est que d une demi journ e pour deux demi gardes Circulaire n 166 du 14 novembre 1986 Il 2 b Il convient de souligner que la r cup ration cons cutive la participation aux astreintes domicile n est pas cumulable avec les indemnit s vers es aux praticiens la suite d appels entra nant une pr sence l h pital Pour une m me astreinte si le fonctionnement du service permet la r cup ration le praticien ne peut recevoir une r mun ration compl mentaire ni au titre des indemnit s forfaitaires de base ni au titre des indemnit s pour appel 7 5 AUTRE CODE DE L AVIATION CIVILE Au Livre IV titre Il chap 2 section 2 les p riodes de vol les amplitudes de vol et la p riode d arr t nocturne sont clairement pr cis es L amplitude de vol est d finie par le temps compris entre le moment o l avion quitte et rejoint la passerelle d embarquement Il n y a pas de diff rence entre un vol de nuit et un vol de jour Le temps de vol et l amplitude de vol sont d crits dans l article D 422 9 Le nombre d heures de vol mensuel 70 heures trimestriel 210 heures sont d finis dans l article D 422 10 Les temps d arr t sont bien codifi s Dans l article 422 12 on peut lire qu en cas de p riode de vol sup rieure a 10 heures la premi re p riode doit tre pr c d e d un temps d arr t au moins gal 36 heures dont deux arr ts nocturnes
37. de main d uvre familiale de travailleurs dans le domaine liturgique des glises et des communaut s religieuses e article 18 Un tat membre a la facult de ne pas appliquer l article 6 tout en respectant les principes g n raux de la protection de la s curit et de la sant des travailleurs et condition qu il assure par les mesures n cessaires prises cet effet que aucun employeur ne demande un travailleur de travailler plus de quarante huit heures au cours d une p riode de sept jours calcul e comme moyenne de la p riode de r f rence vis e a l article 16 point 2 moins qu il ait obtenu l accord du travailleur pour effectuer un tel travail aucun travailleur ne puisse subir aucun pr judice du fait qu il nest pas dispos donner son accord pour effectuer un tel travail l employeur tient des registres mis jour de tous les travailleurs qui effectuent un tel travail les registres soient mis la disposition des autorit s comp tentes qui peuvent interdire ou restreindre pour des raisons de s curit et ou de sant des travailleurs la possibilit de d passer la dur e maximale hebdomadaire de travail l employeur sur demande des autorit s comp tentes donne celles ci des informations sur les accords donn s par les travailleurs pour effectuer un travail d passant quarante huit heures au cours d une p riode de sept jours calcul es comme moyenne de la p riode de
38. des AR n est pas injustifi e car r p tons le il n existe pas plusieurs r animations Par contre il est n cessaire d acqu rir une exp rience au sein des services de r animations m dicales et voire d une meilleur superposition de l enseignement de la r animation entre les r animateurs m dicaux et les anesth sistes r animateurs Il existe donc bien la n cessit d acquisition de nouveaux savoirs pour obtenir la palette des comp tences anciennement reconnues 4 REGLEMENTATION e Anesth sie d cret 94 1050 e R animation d crets r animations e SAU SAMU SMUR d crets e Reconnaissance d un temps m dical H movigilance d cret gt Greffes d crets Mat riovigilance arr t du 15 10 95 e Douleurs enseignement e P rinatalit La r glementation pr cise l organisation des soins en anesth sie par le d cret 94 1050 consultation perop ratoire salle de r veil en r animation par des d crets a venir Pr sence exclusive d un M A R dans les services de r animatrions chirurgicales possibles dans les services de r animationsm dico chirurgicales SAU SAMU SMUR soit la CAMU ou CMU soit une exp rience dans le service d un ou de deux ans en fonction de la responsabilit Certains textes reconnaissent du temps m dical h movigilant tout AR peut tre correspondant greffe correspondants locaux r gionaux mat riovigilance pas de temps m di
39. e D partement d Anesth sie R animation d Urgence et Traumatologie qui coordonne les activit s de Services d Anesth sie R animation en Orthop die d un Service d Anesth sie R animation Neuro Chirurgicale du Service des Br l s du Service de R animation Chirurgicale d un Service d Accueil d Urgence e D partement de la Douleur et de l Anesth sie Ambulatoire qui coordonne l activit d un Service d Anesth sie R animation en Orthop die d un Service d Analg sie et Anesth sie R animation Obst tricale d un Service d Anesth sie R animation Neuro Chirurgicale d un Service de Clinique de la Douleur D partement d Anesth sie R animation de Greffe d Organe qui coordonne l activit d un Service d Anesth sie R animation en Chirurgie Vasculaire d un Service d Anesth sie R animation en Chirurgie Visc rale d un Service d Anesth sie R animation en Urologie Trois dispositions doivent permettre la souplesse organisationnelle e Un seul Service peut s riger en D partement ce qui permet a des unit s dont la logique voudrait qu elles se coordonnent mais qui se jugeraient trop petites pour s riger en Service d acc der la fois l existence administrative et la coh rence interne e Un Service pourrait de mani re ponctuelle tre coordonn par un D partement donn pour certaines activit s et par un autre D partement dans un autre domaine e L organisation en D partements serait programm e pour cinq a
40. en m decins s occupant uniquement de l anesth sie s est fait ressentir Les premiers anesth sistes en France n taient que des m decins non sp cialistes qui sont all s acqu rir leur savoir pour la plupart dans les pays anglo saxons Ce n est qu en 1965 qu elle est devenue une sp cialit part enti re reconnue la fois par le Conseil de l Ordre par les Facult s de m decine et par les h pitaux Mais la sp cialit restait peu choisie par les internes elle ne s est d velopp que par le biais des CES Parall lement devant les progr s sans cesse croissants de la chirurgie le chirurgien issu de l internat se d chargeait de tout ce qui n tait pas de son ressort propre sur ces m decins mais tout en gardant la pr rogative de l organisation et de la responsabilit sur les patient C est ainsi que les PHAR R animation Chirurgicale H pital Central NANCY 48 totalement sous la coupe des chirurgiens ont acquis un r le transversal l int rieur de tous les services de chirurgie Ne disait on pas que les anesth sistes taient les m decins g n ralistes des services chirurgicaux De la bonnes a tout faire d un service ils sont devenus bonnes a tout faire des h pitaux et nous avons g r ce que peu de personnes voulaient faire r animation urgences SAMU SMUR Notre sp cialit n tant pas reconnue en pratique par nos pairs notre comp tence et notre r le ne pouvaien
41. et d autant plus mal v cu par le patient et le praticien C est une activit transversale par nature Les anesth sistes r animateurs se trouvent au centre d un syst me de soins complexes et sont plus facilement conscients que d autres sp cialistes des dysfonctionnements du syst me Cette position les met en bonne place pour promouvoir la d marche d valuation et d assurance qualit aupr s des autres services de l h pital mais elle les p nalise parce que ce sont eux qui pour une bonne part doivent les assumer Les propri t s et caract ristiques qui d terminent la satisfaction du client sont particuli rement applicables a l anesth sie r animation Ce sont classiquement la s curit l efficacit le caract re appropri l opportunit la continuit la disponibilit l accessibilit l galit le respect et la bienveillance La r glementation r serve la s curit une place particuli re N anmoins tous ces crit res sont importants surtout dans notre sp cialit o le terme de clients est pris au sens large les patients les chirurgiens les autres membres de l quipe anesth sique les tiers intervenants cardiologues pneumologues et autres sp cialit s et les administratifs 1 LES DIFFERENTS CHAMPS DE L EVALUATION EN ANESTHESIE REANIMATION Les pratiques Cela comprend non seulement les intervenants qui doivent tre comp tents mais aussi les ressources et l organisation
42. et nomos la science Lors du congr s annuel de la Soci t d Ergonomie de Langue Fran aise SELF en 1988 le Conseil a propos la d finition suivante de l ergonomie L adaptation du travail l homme ou plus pr cis ment la mise en oeuvre de connaisssances scientifiques relatives l homme et n cessaires pour concevoir des outils des machines et des dispositifs qui puissent tre utilis s par le plus grand nombre avec le maximum de confort de s curit et d efficacit A la diff rence de la d finition de la SELF nous sommes tent s de placer les crit res de l ergonomie dans l ordre 1 s curit 2 efficacit conomique et 3 confort des op rateurs ou utilisateurs Dans ce cadre l ergonomie doit prendre en compte dans toute la mesure du possible l existence des variabilit s intra et inter individuelles Les probl mes concrets pos s l ergonome sont l tude des trois grands ensembles de facteurs suivants l tude des processus mis en jeu par l op rateur psychologie sociologie et psychosociologie Docteur en Psychologie Ergonome Ma tre de Conf rences la Chaire de Psychologie du Travail du Conservatoire National des Arts et M tiers 71 72 l tude des am nagements techniques environnement physique organisation du travail ing nierie du poste et enfin l tude des astreintes ou co ts pour l op rateur fatigue charge de travail inconfort insatisfaction ins curit
43. eu la chance d tre initi la recherche au cours de son internat n aura aucune chance de d velopper ce type d aptitude car on ne lui offrira jamais de temps pour ce faire En revanche compte tenu de la titularisation des universitaires PU MCU ces personnes peuvent dilapider le temps recherche enseignement du service m me sans aucune production Dans d autres pays cette distribution est faite en fonction de la production scientifique ou d enseignement valid e par un syst me de subventions bourses recherche et d valuation par exemple par les enseign s En contrepartie celui qui veut faire de la recherche n aura qu une partie de son temps de travail pay par l institution hospitali re et le reste sera pay par les subventions pour la recherche USA ou Suisse 3 Les conditions ou les syst mes de valorisation Officiellement le syst me actuel valorise la connaissance th orique recherche avec production de papiers par opposition la valorisation traditionnelle bas e sur l exp rience clinique et ou l anciennet tandis que le pouvoir est distribu en fait d apr s un syst me parall le de client lisme pratiquement totalement ind pendant Enfin le management et la gestion sont souvent omis de ce syst me de valorisation parfois m me simplement confi une corporation non m dicale infirmi res ou administration sans autre r flexion On est donc face une association imperm
44. existantes Il est facile de faire la liste des unit s d activit de l Anesth sie R animation Certains d entre elles pr sentent des caract ristiques qui seule ou associ es justifient qu elles soient rig es en services il peut certes s aGir de la taille du volume d activit mais aussi de la sp cificit de leur activit ou de l originalit de leur projet th rapeutique 133 D autres n cessitent des regroupements d coulant d une logique m dicale non pas d un ni me charcutage de circonstance apr s concertation des membres de chaque unit 3 4 Caract ristiques des structures de coordination La r alisation de certains objectifs m dicaux et de grands projets th rapeutiques rend n cessaire la pr sence de structure de coordination Celle ci se mettra en place naturellement car elle sera ressentie comme un besoin et non plus comme une contrainte ou un refuge On peut l appeler D partement par commodit La composition de son Conseil de Direction et son fonctionnement sont fix s par un R glement int rieur Ce Conseil ne doit en aucun cas tre limit s aux chefs de service La coh rence des D partements par objectif m dical peut tre fond simplement sur la notion d Organe ou de Sph re par exemple D partement d Anesth sie R animation Cardio Vasculaire e D partement d Anesth sie R animation ORL Ophtalmo Stomato Mais cette coh rence peut ob ir a d autres logiques par exemple
45. fa on concomitante par l h pital Actuellement pour ceux qui se consacrent exclusivement au service public aucune gratification n est pr vue Ce statut de salari devrait nous amener revendiquer combler le retard social de notre statut de praticien hospitalier et d voluer vers une normalisation face aux l gislations europ enne et fran aise du travail Pourquoi les m decins ont ils une telle r pugnance revendiquer cette normalisation En quoi le fait d tre m decin nous emp che t il de revendiquer de meilleures conditions de travail la possibilit d une vie extra professionnelle En quoi sommes nous diff rents des personnels de l encadrement ou des pilotes de lignes Les jeunes g n rations sont plus pragmatiques et n accepteront pas ce guet ho surtout dans notre discipline ou l attractivit du monde lib ral est fort Il y a l une v ritable interrogation un manque de capacit au faire valoir de notre m tier 93 e L exercice clinique ou l art du m tier de m decin L exercice clinique fondement de l art de la pratique m dicale est de moins en moins honor Cette absence de reconnaissance est due la main mise du monde universitaire faisant de la publication le standard de la reconnaissance m dicale et du pouvoir D ailleurs le statut d universitaire en M decine est celui de Fonctionnaire d Etat Cet exercice m dicale doit retrouver toutes ses pr rogatives et ses lettres de noble
46. fonctions baisse des performances des syst mes sensoriels et notamment visuel de l appareil cardio respiratoire de l appareil locomoteur des fonctions cognitives etc Notons que les d ficiences du sommeil participent une baisse de la tol rance au travail de nuit A l inverse de ces d ficiences organiques l exp rience peut accro tre les comp tences les savoir faire Aussi pour peu que les conditions d ex cution du travail laissent une marge de manoeuvre au salari il peut compenser ses d ficiences en trouvant d autres mani res de faire et tre m me plus performant que le jeune 2 3 3 Le vieillissement par le travail est constitu par les ph nom nes d usure les effets moyen et long terme des conditions de travail sur l tat de sant et les capacit s des op rateurs Le vieillisement par rapport au travail consiste se demander en quoi les transformations de l homme au travail quand son ge avance peuvent modifier sa fa on de travailler g n rer des difficult s accrues ou de nouvelles potentialit s pour faire face aux exigences de sa t che Avec l ge s accroissent les difficult s pour effectuer les gestes pr cis ou les difficult s faire des heures suppl mentaires Les interruptions fr quentes dans le travail sp cialement si elles sont impr visibles si elles s accompagnent de situations d urgence si elles obligent une restructuration permanente du programme de travail si la conception
47. h pital Les PHAR ont toute leur place dans cette r flexion Une r elle r organisation des moyens logistiques et des ressources humaines dans l esprit de l ordonnance du 24 avril 1996 devrait inclure leur collaboration L valuation tous les niveaux en particulier celle des besoins sanitaires l chelon des bassins de vie permettra le succ s des restructurations qui se doivent d tre pluridisciplinaires En effet la mobilit au sein d un r seau de soins ne doit pas tre l apanage des seuls anesth sistes r animateurs m me dans le respect de l art 4 du statut de PH comme cela reste encore trop souvent le cas Des structures telles ARH devraient offrir la possibilit d une coop ration qui reste pour l instant timide A l chelon de tablissement de sant la n cessaire coordination de l action incluant l administration les m decins et le personnel des soins infirmiers devrait valoriser le r le des PHAR En effet la position transversale de l anesth siste r animateur au sein de l h pital le privil gie dans ses rapports entre les diff rents services hospitaliers Ne perdons pas de vue que le patient est au centre de la politique de sant Est ce utopique d imaginer un autre sch ma hospitalier dans le respect de la relation m decin malade Qui mieux que l anesth siste r animateur peut apporter sa contribution pour am liorer une situation qu il vit lui m me chaque jour 70 Cr
48. health effects of High Effort low Reward Conditions Journal of occupational health psychology 1 27 B 41 Siegrist J Peter R Cremer P et Seidel D 1997 Chronic work stress is associated with atherogenic lipids and elevated fibrirogen in middle aged men J Internal Med 242 149 B 156 Stansfeld S A North F M White l et Marmot M G 1995 Work characteristics and psychiatric disorders in civil servants in London J Epidemiol Community Health 49 48 B 53 Steenland K Johnson J Nowlin S 1997 A follow up study of job strain and heart disease among males in the NHANES1 population Am J Indust Med 31 256 260 Theorell T Hamsten A de Faire U Orth Gomer K Perski A 1987 Psychosocial work conditions before myocardial infarction in young men Int J Cardiol 15 33 46 Theorell T de Faire U Hohnson J Hall E Perski A Stewart W 1991 Job strain and ambulatory blood pressure profiles Scand J Work Environ Health 17 380 B 385 Van Egeren L F 1992 The relationship between job strain and blood pressure at work at home and during sleep Psychosomatic Med 54 337 B 343 119 120 FONCTIONS DU PHAR LA QUESTION DE L ENSEIGNEMENT ET DE LA RECHERCHE DR NATHALIE CLAVIER RESUME 1 Pourquoi consid rer les fonctions d enseignement et de recherche pour des PH AR Si l enseignement et la partici
49. hospitalier Ces missions font bien entendu partie int grante du projet d tablissement d un CHU Cependant les fonctions d enseignement et de recherche sont plus volontiers int gr es dans les statuts universitaires PU MCU CCA plut t que dans le statut de PH Donc si c est a qu on veut faire il n y a qu faire universitaire oui mais peut tre pas anesth siste CHIRURGIES DAR n 43 n 41 3 PUPHc 120 ATTACHES de 20 PUPH 10 mee PUPH 1 o MCUPH 0 MCUPH 3 CCA 24 CCA 2 chirurgie PH 9 PH 35 DAR La r partition des PH et des universitaires dans un CHU Lariboisi re 1997 source guide des H pitaux AP HP Il semble donc exister une certaine in galit dans la r partition de la part universitaire entre services de chirurgie et service d anesth sie r animation De plus si l attribution des postes universitaires d pend de la production des services on doit s attendre une aggravation de cette in galit de r partition la production scientifique d pendant forc ment au moins un peu de la disponibilit de chercheurs de m me que le nombre d heures d enseignement d pend de la disponibilit d enseignants Cette in galit de la part universitaire pourrait contribuer une mauvaise attractivit de la sp cialit e par r duction de la repr sentation de l a
50. mesure un syst me d horaires en 12heures permet il ventuellement une distribution des temps de travail et hors travail de nature favoriser la m tabolisation de la charge psychique inh rente la sp cialisation du service A ce titre les personnnels de cette unit de r animation travaillant dans le syst me alternant prouvent plus de difficult s que ceux travaillant dans un syst me fixe la dette de sommeil l organisation de la vie au travail et hors travail cr ent une situation d isolement plus fort Ils n ont pas les m mes possibilit s d vacuation de la charge motionnelle Le personnel de l unit appara t subir une rotation importante nettement au del de la moyenne et plus lev e que le turn over des services utilisant dans d autres h pitaux le m me type d horaire En ce qui concenrne l rosion de l efficience li e la longueur de la journ e de travail se trouve pos e la question de possibilit s de pauses et des marges de manoeuvre d limit es par l effectif de l quipe 85 Dans les services de r animation ou le travail est mentalement astreignant et physiquement prouvant quelles compensations les responsables d tablissement peuvent envisager d offrir pour attirer et conserver un personnel motiv dans un tel service et pour permettre au service d offrir un niveau de soins au moins gal CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES Afin de r duire la fr quence et la gravit de la pathologie du personnel en
51. mod le professionnel REFLEXION SUR LES COUTS Il nest pas de d finition officielle du co t qui pourrait tre l ensemble de moyens quantifi s en unit s mon taires pour obtenir un produit ou une unit d uvre Toute institution est amen e a changer par r f rence une autre par un ph nom ne de concurrence ou d adaptation Il est vident que nous n avons pas de culture d mocratique dans le secteur de l hospitalisation La vie va pourtant nous obliger nous forcer op rer une r flexion sur les co ts Quels sont les co ts en question aujourd hui et comment les aborder Encore doit on savoir de quel co t l on parle s agit il du co t e horaire e journalier e par pathologie e par malade e parlit Remarquons qu il n existe pas de v ritable comptabilit analytique Mais on peut tenter de d terminer des co ts selon des approches diverses e Co t par cat gorie de personnel IDE 180 F heure PH 510 F heure Directeur 500 F heure e Co t par malade M decine 2 500 F jour soit 108 F heure Chirurgie 3 500 F jour soit 150 F heure R animation 4 500 F 6 000 F jour soit 180 250 F heure 136 Mais les co ts r els sont pour autant parfaitement occult s dans ce syst me logique industrielle Quels sont les co ts e de production e de logistique e d administration e du commercial qui sont des donn es indissociables de la ma trise de toute logique industrielle Or n
52. n est pas question de gommer les caract ristiques C est un accord une forme d entente entre partenaires qui doit tre recherch malgr leurs diff rences de logiques Ainsi le compromis n exige t il pas que les uns ou les autres renoncent ce qui les rend singuliers l anesth siste n est pas un chirurgien et r ciproquement mais au contraire que par del cette singularit maintenue soit recherch un rapprochement un 31 commun En substance l id e avanc e revient a souligner qu il n est pas besoin d tre identique en tout point pour pouvoir tre ensemble Il n est pas n cessaire de nier les logiques de chacun pour que celles ci puissent coexister Unetelle proposition exige donc que les logiques d acteurs se confrontent entrent en controverse pour que puisse surgir de cette friction l ventail des rapprochements possibles Le paradoxe du raisonnement c est qu on ne peut trouver de compromis sans avoir d abord identifi des logiques distinctes organis leurs discussions et rep r leurs oppositions Concr tement cela signifie que c est de la confrontation que na t le compromis Sans organisation de la premi re on ne d bouche pas sur le second D s lors que l on reconna t l autre dans sa diff rence mais aussi dans sa commune dignit humaine on peut faire l hypoth se que le compromis est en m thode au moins toujours possible Tant qu il n est pas trouv il convient d tayer la controverse pour mieux rep rer le
53. normaux En outre un seul arr t accord hors base d affectation peut subir un abattement lequel ne peut avoir pour effet de le r duire moins de 18 heures A l issue d une p riode de vol sup rieure 6 heures le 19 personnel naviguant doit b n ficier normalement d un temps d arr t au moins gal trois fois le nombre d heures de vol effectu es Au del de la huiti me heure le temps d arr t doit tre gal quatre fois la dur e de la p riode de vol 8 HEURES SUPPLEMENTAIRES 8 1 CODE DU TRAVAIL 8 1 1 Toutes les heures de travail au del de la dur e l gale du travail l gale de 39 heures par semaine doivent donner lieu aux majorations pour heures suppl mentaires peuvent donner droit au repos compensateur obligatoire l exception des heures d quivalence et des heures de r cup ration 8 1 2 Le contingent annuel d heures suppl mentaires est fix 130 heures par an et par salari mais aussi un montant sup rieur ou inf rieur par voie d accord 8 1 3 R mun ration des heures suppl mentaires Les heures suppl mentaires effectu es au dela de 39 heures sont major es de 25 de la 40 la 47 heure incluse 50 partir de la 48 heure La qualit de cadre ne suffit pas exclure le salari du droit au paiement des heures suppl mentaires s il nest pas pr vu un salaire forfaitaire comprenant les d passements d horaires r sultant des imp ratifs de la fonction exerc
54. participation au service de garde d termin e par les tableaux mensuels nominatifs le directeur de l tablissement ou selon le cas le directeur de l tablissement annexe dresse pour chaque mois le tableau g n ral de service Le tableau g n ral de service de chaque mois num re tous les praticiens class s en liste citant successivement et par secteur de garde individualis les praticiens a plein temps les praticiens temps partiel les attach s des h pitaux le cas ch ant les praticiens ext rieurs l h pital participant au service de garde Il indique en regard du nom de chaque praticien son emploi du temps en service normal d taill par demi journ e avec totalisation hebdomadaire Sa participation au service de garde d taill par nuit dimanche et jour f ri ventuellement par demi journ e en pr cisant s il s agit de permanence l h pital ou de garde par astreinte domicile 15 Le tableau g n ral de service de chaque mois fait apparaitre galement la dur e des absences pour cong de d tente ou de maladie missions voyages d tudes ou pour tout autre motif 3 3 6 Art 14 alin a 2 Plafonnement de l indemnisation des gardes Ces participations sont indemnis es sur la base de taux forfaitaires communs a tous les praticiens concern s quelle que soit la cat gorie a laquelle ils appartiennent et selon les textes r glementaires qui leur sont applicables Ces t
55. pitaux publics L anesth siste r animateur prend de plein fouet l absence d autonomie au travail face aux demandes importantes 8 millions d anesth sie an des autres sp cialit s m dico chirurgicales mod le de Karasek L absence de reconnaissance de notre sp cialit engendre un d s quilibre entre le niveau d investissement ou d effort au bon fonctionnement d une structure pour une r compense ou reconnaissance discr te mod le de Siegrist La pression psycho dynamique du m tier d anesth siste r animateur de structures publiques est essentielle et importante Or les acteurs d une structure organisationnel produisent un syst me d faillant Int grer cet tat nous permet de comprendre cette pression psycho dynamique qui nous est impos e La p rennisation de ce dysfonctionnement d pend de notre niveau d acceptation La volont de corriger cette d rive et les solutions nous appartiennent Nous ne pouvons plus accepter que notre m tier d anesth siste r animateur soit transformer en moyens ou en outil pour satisfaire les fins des autres sp cialit s m dico chirurgicales et des acteurs mobilisant notre niveau de comp tence L analyse du ratio co t avantages est tr s n gative pour notre profession Ce co t impose une reconnaissance et un juste retour que nous devons savoir revendiquer Par son c t transversal l anesth sie r animation doit s approprier le pouvoir organisationnel conseil de bloc La rel
56. que des grands chirurgiens futurs voire d j Professeurs En plus dans ce DAR merveilleux il y avait plusieurs th ses de science ce qui rendait les gros m chants chirurgiens tr s jaloux eux qui avaient du mal en avoir une par service Et a a faisait bien rigoler les anesth sistes Et quand les anesth sistes n taient pas d accord avec les chirurgiens ils pouvaient discuter parce qu ils taient intimes avec Sa Majest La Litt rature Et puis en plus comme ils allaient des congr s internationaux les anesth sistes avaient plein d id es sur plein de i choses et ils pouvaient expliquer aux F chirurgiens comment les choses se passaient ailleurs dans d autres pays P m me tr s lointains En fait il faut bien avouer que tout a ne devait pas f vraiment les aider s entendre mieux avec les chirurgiens qui soit s en fichaient compl tement soit taient au contraire encore plus agac s mais en tout cas a leur faisait du bien aux anesth sistes Dans ce DAR merveilleux tous les anesth sistes ne faisaient pas de la recherche Il y en avaient qui s occupaient d organiser les choses les plannings les relations avec les infirmi res etc Ceux la taient tr s importants car cest eux qui permettaient au service de fonctionner Bien qu ils devaient parfois jouer les troubles f tes en imposant certaines organisations on les coutait toujours car on savait bien ce qu on leur devait Et puis y en
57. que le nombre d anesth sies pour confort va encore augmenter A la suite de l expos de M DRU sur les conditions de travail des Anesth sistes R animateurs en Europe P DASSIER conclut que nous sommes plut t en avance en ce qui concerne le statut G HERREROS sociologue nous livre ensuite les r flexions que lui inspirent nos d bats et nos pr occupations Sa vision pour nous tr s innovante nous fait entrevoir des axes de r flexion diff rents int grer dans notre strat gie syndicale P DASSIER note qu il existe peu de travaux de sociologues sur la certification et la qualit La qualit peut tre engendr e par un processus de certification dont l int r t r side dans la nature du processus qui est en cours Cela peut tre occasion de mise plat de la nature des activit s sans objectif de standardisation avec production d un produit de qualit diff renci mais qui donne satisfaction D REA rel ve deux points int ressants la n cessit d une certaine forme de souplesse a l h pital et en Anesth sie R animation ainsi que la recherche d espaces de libert permettant d organiser mieux 34 L ANALYSE DE LA CHARGE DE TRAVAIL UN POINT DE VUE SOCIOLOGIQUE A LA DECOUVERTE DES LOGIQUES D ACTION GILLES HERREROS L analyse de la charge de travail l h pital ne peut relever d une d marche spontan e Au del des apparences la notion de charge de travail est en effet plus comple
58. r f rence vis e l article 16 point 2 3 LES ASTREINTES ET PERMANENCES 3 1 LE CODE DU TRAVAIL Ces notions n apparaissent pas en tant que telles voir heures suppl mentaires 3 2 LA FPH Les heures suppl mentaires permanences et astreintes que certaines cat gories de personnels sont appel es a assurer r pondent a la n cessaire continuit du service public hospitalier ou a des besoins de fonctionnement plus ponctuels 3 2 1 Les permanences Certains personnels peuvent tre appel s a effectuer un service de permanence dans l tablissement La liste de ces personnels est fix e apr s avis du comit technique d tablissement La fr quence de ces permanences ne peut exc der une nuit e par semaine et un dimanche ou jour f ri par mois mais elle peut tre plus lev e en cas de n cessit de service il convient alors de recueillir l avis du comit technique d tablissement 13 Le temps de travail effectif au cours de la permanence est r mun r en heures suppl mentaires Les heures de permanence ne correspondant pas a un travail effectif donnent droit r mun ration sur la base de 50 de l heure suppl mentaire normale art L 813 du code de la sant publique 3 2 2 Les astreintes domicile Il n existe aucune base r glementaire l organisation d astreintes domicile afin de r pondre l exigence de continuit du service public le Conseil d Etat l a rappel plusieurs reprises
59. rapidement amen s adopter ces strat gies d fensives travers des rites de passages o ils sont immerg s dans une charge de travail excessive face laquelle ils ne peuvent s en sortir que par un surinvestissement en terme de temps et d efforts Pour contrer donc l absence du jugement d utilit et la souffrance qui l accompagne ils ont fait de l exc s un comportement valoris devenant en quelque sorte et en partie les artisans de leur surcharge ouvrant du m me coup la porte l exploitation de cette souffrance par la centrale syndicale 115 116 Bibliographie Alfredsson L Karasek R Theorell T 1982 Myocardial infarction risk and psychosocial work environment an analysis of the male Swedish working force Soc Sci Med 16 463 467 Alfredsson L Spetz C L Theorell T 1985 Type of occupation and near future hospitalization for myocardial infarction and some other diagnoses Int J Epi demiol 14 3 378 388 Alterman T Shekelle R B Vernon S W 1994 Decision latitude psychologic demand job strain and coronary heart disease in the Western Electric Study Am J Epidemiol 139 6 620 627 Bobak M Hertzman C Skodova Z Marmot M 1998 Association between psychosocial factors at work and nonfatal myocardial infarction in a population based case B control study in Czech men Epidemiol 9 43 B 47 Bosma H Marmot M G Hemmingway H Nicholson A C
60. s curit et de la sant des travailleurs la dur e hebdomadaire du travail soit limit e au moyen de dispositions l gislatives r glementaires ou administratives ou de conventions collectives ou d accords conclus entre partenaires sociaux la dur e moyenne de travail pour chaque p riode de sept jours n exc de pas quarante huit heures y compris les heures suppl mentaires La p riode de r f rence ne doit pas d passer quatre mois Les p riodes de cong annuel pay accord conform ment l article 7 et les p riodes de cong de maladie ne sont pas prises en compte ou sont neutres pour le calcul de la moyenne Si la p riode minimale de repos hebdomadaire de vingt quatre heures exig e par l article 5 tombe dans cette p riode de r f rence elle n est pas prise en compte pour le calcul de la moyenne 2 4 2 Les d rogations e article 17 Dans le respect des principes g n raux de la protection de la s curit et de la sant des travailleurs les Etats membres peuvent d roger a cette r gle lorsque la dur e du temps de travail en 12 raison des caract ristiques particuli res de l activit exerc e n est pas mesur e et ou pr d termin e ou peut tre d termin e par les travailleurs eux m mes et notamment lorsqu il s agit de cadres dirigeants ou d autres personnes ayant un pouvoir de d cision autonome notamment pour le personnel ferroviaire d accompagnement des trains
61. sant Etude sur les salari s g s de 37 52 ans Enqu te ESTEV 1990 Derriennic Touranchet et Volkoff 1996 prennent pour sujet les relations entre l ge le travail et la sant Ils rassemblent et synth tisent un ensemble d tudes scientifiques ind pendantes entre elles mais toutes s appuyant sur les donn es r colt es en 1990 l issue de la premi re phase de l enqu te pid miologique prospective ESTEV Apr s 5 ans de suivi la seconde phase s est achev e en 1996 D apr s les auteurs cette enqu te concerne l volution de la sant avec l ge en fonction des conditions des contraintes et de l organisation du travail Elle est le fruit d une coop ration originale entre la m decine du travail et la recherche biom dicale et ergonomique Elle porte sur un chantillon al atoire de plus de 20 000 salari s hommes et femmes n s en 1938 1943 1948 et 1953 enqu t s selon un protocole rigoureux Elle constitue le support d une premi re recherche de cette nature men e en France qui implique aujourd hui plus de 500 m decins du travail Les r sultats de ces recherches s inscrivent dans le champ des connaissances faire appara tre la multiplicit et la complexit des facteurs professionnels dans le processus de modification de la sant avec l avance en ge Ils s inscrivent galement dans le champ de la sant publique et de la pr vention en milieu de travail par le croisement du regard clinique du m decin du trava
62. syst me plus adapt contractualisation La participation des PH la production scientifique et l enseignement favorise la dissociation entre titre universitaire fonction enseignant chercheur et pouvoir Ceci est sans doute de la responsabilit des DAR en particulier en r pondant aux demandes qui leurs sont faites mais surtout des instances professionnelles syndicats soci t s savantes coll ge Enfin c est effectivement par la qualit de sa production scientifique que la sp cialit se d veloppe Mais ceci se situe un niveau international et il nous est donc parfois difficile de faire le lien entre la position locale et nationale et ou internationale En fait si l on en juge par la qualit de notre congr s national on 125 n a pas rougir de notre sp cialit dans le domaine de la recherche au niveau national Par contre la comparaison de notre enseignement de l anesth sie de nombreux autres pays n est pas tr s flatteuse 2 Les moyens Une limitation importante la production d enseignement et de recherche est en fait la disponibilit de temps la pratique de la recherche ou de l enseignement n est que rarement int grable dans les temps d activit clinique La question de l augmentation de la part universitaire revient donc la suivante faut il lib rer plus de temps pour la recherche et l enseignement dans les SAR ou modifier la distribution de ce temps ou les deu
63. un quelconque pouvoir sans en avoir les moyens Ce concept s il est mal ficel c est dire sans pouvoir r el n aurait pour seule finalit que celle de faire illusion pour endormir les esprits et maintenir en place un vrai pouvoir administratif Professeur de Droit l Universit Paris VIII ancien Directeur d H pital membre de l Inspection G n rale des Affaires Sociales 135 Alors le syst me est certainement au bord de l clatement Mais quand En cette fin de si cle on a assist en quelques d cennies a une modification des concepts qui taient puissamment ancr s dans le corps social et dans le corps m dical En effet e assist est devenu lassur e dela notion d h bergement sans soins on est pass aux soins sans h bergement e le b n volat s est mu en salariat qualifi e la pratique artisanale s est transform e en industrie des soins Des questions surgissent alors e Yat il une liaison entre les quatre variables Taille dur e du travail qualification statut Oui peut on dire mais deux par deux Mais m me s il y avait une liaison il y aurait pas de mod le math matique pour la soutenir e Yat il un mod le institutionnel univoque Non Il y a des r ponses institutionnelles c est la raison pour laquelle il faut faire extr mement attention aux lois qui se succ dent et qui tentent de figer le mod le en le paralysant e Yat il un
64. 1 i o se situaient d j les praticiens hospitaliers Pour ce type de population seuls les articles 2 d finissant le travail et l article 6 dur e de 48 heures hebdomadaires heures suppl mentaires comprises sont applicables Nous n voquerons pas ici le refus de la DH d int grer dans les textes r glementaires d introduction au modifications du d cret 84 131 les directives europ ennes et ceci en contradiction formelle avec l article 18 des dites directives En conclusion Le statut 84 131 fut une r elle avanc e pour les praticiens hospitaliers Ce statut souffre n anmoins actuellement de son age et d un manque d actualisation Les cadres juridiques europ ens et fran ais sur la l gislation du travail existent La non actualisation du statut vient de la n gligence du corps m dical et de la passivit d un employeur qui a tout gagner du statut quo actuel La r elle question est de comprendre les motifs de la n gligence du corps m dical Les explications sont multi factorielles 91 LE STATUT DE DOCTEUR Les docteurs en M decine et les praticiens hospitaliers ne d sirent pas int grer la modification du statut de m decin dans la soci t fran aise de cette fin de si cle Cet tat est en fait en rapport avec la volont de ne pas r aliser la d t rioration d un statut social Et pourtant de nombreux ouvrages et reportages ont d crit le spleen du corps m dical Il faut dire que tout les ingr dient
65. 1050 du 5 d cembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de l anesth sie et modifiant le code de la sant publique J O du 8 d cembre 1994 Arr t du 3 octobre 1995 relatif aux modalit s d utilisation et de contr le des mat riels et dispositifs m dicaux assurant les fonctions et actes cit s aux articles D 712 43 et D 712 47 du code de la sant publique J O du 13 octobre 1995 D cret n 87 1005 du 16 d cembre 1987 relatif aux missions et l organisation des unit s participant au service d aide m dicale urgente appel es SAMU J O du 17 d cembre 1987 1 D cret n 97 619 du 30 mai 1997 relatif l autorisation des services mobiles d urgence et de ranimation et modifiant le code de la sant publique J O du ler juin 1997 et d cret n 97 620 du 30 mai 1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les tablissements de sant pour tre autoris s mettre en uvre des services mobiles d urgence et de r animation et modifiant le code de la sant publique J O du ler juin 1997 1 D cret n 95 647 du 9 mai 1995 relatif l accueil et au traitement des urgences dans les tablissements de sant et modifiant le code de la sant publique J O du 10 mai 1995 et d cret n 95 648 du 9 mai 1995 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les tabli
66. 5 ans environ 600 PHAR taient recrut s chaque ann e Puisque environ 150 internes seulement choisissent l anesth sie r animation les multiples t ches professionnelles sont actuellement accomplies par un corps vieillissant qui assurent de plus gardes et astreintes jusqu un ge o les autres sp cialistes n effectuent plus de garde En outre l anesth sie est une des sp cialit s les plus expos es aux proc dures juridiques ajoutant au stress induit par la pathologie et l alt ration g n rale du patient qui doit b n ficier de l acte chirurgical Notons une contrainte suppl mentaire en CHU lieu de formation des jeunes chirurgiens g s d une trentaine d ann es En garde les temps op ratoires sont allong s voire multipli s par 2 ou 3 L anesth sie r animation n cessitant une vigilance de tout instant les PHAR doivent tre en permanence dans un tat psychologique et physique qui permette une r action imm diate et adapt e a l v nement 2 facteurs li s aux conditions de travail L anesth sie est une sp cialit en relation avec les services de chirurgie de gastro ent rologie d obst trique et de radiologie apparaissant volontiers comme prestataire de service La pr sence d un infirmier anesth siste n est pas syst matique De plus la pratique de deux sph res de comp tence anesth sie et service consommateur d anesth sie impose un partenariat et une confiance mutuelle qui p
67. 7 1297 B 1302 Davezies P 1993 l ments de psychodynamique du travail Education permanente 116 33 46 Dejours C 1993 Travail et usure mentale de la psychopathologie la Dejours C 1995 Le Facteur Humain Que sais je Vol 2996 Paris PUF Dickson D E 1996 Stress editorial Anesthesia 51 523 524 Ferrie J E Shipley M J Marmot M G Stansfeld S A et Smith G D 1998 An uncertain future The health effects of threats to employment Security in white collar Men and Women Am J Public Health 88 1030 B 1036 Green K L et Johnson J V 1990 The effects of psychosocial work organization on patterns of cigarette smoking among male chemical plant employees Am J Public Health 80 1368 B 1371 Haan M N 1988 Job strain and ischaemic heart disease an epidemiologic study of metal workers Ann Clinic Res 20 143 145 Hall E M Johnson J V Tsou T S 1993 Women occupation and risk of cardiovascular morbidity and mortality Occupational Medicine 8 4 709 719 Hammar N Alfredsson L Theorell T 1994 Job characteristics and the incidence of myocardial infarction Int J Epidemiol 23 2 277 284 Harenstam A B Theorell T 1988 Work conditions and urinary excretion of catecholamines BA study of prison staff in Sweden Scand J Work Envir Health 14 257 B 264 Hellerstedt W L Jeffery R W 1997
68. Anesth sie R animation il serait utile de faire un bilan exhaustif des r sultats disponibles en France et l tranger puis de proc der l analyse de l activit dans des situations d action typiques et de confronter l ergonomie aux m thodes pid miologiques Volkoff 1997 Par ailleurs les m thodes d organisation du travail doivent r interrog es avec ventuellement des aides logicielles permettant de g rer le maximum de variabilit s Lafferrerie et coll 1999 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Allie G Brunhes M Colin B Devauchelle P Lafferrerie A Le Port M C Orinovski J Poulain F Wassmer E 1991 Recommandatons ergonomiques aux partenaires des Services Vocaux T l phoniques Paris France T l com Benchekroun T H Davidson J C Herv J B Langa P Negroni P Barros Oliveira P A Vion M 1998 Expliciter pour comprendre le r le des cadres infirmiers dans l organisation des quipes de soins 33 Congr s de la SELF Paris 319 330 Bucknall T Thomas S Clinical care nurse satisfaction with levels of involvement in clinical decisions Journal of advanced Nursing 1996 03 23 3 571 577 Cassou B Laville A 1996 Vieillissement et travail cadre g n ral de l enqu te ESTEV In F Derriennic A Touranchet S Volkoff Age travail sant Paris Les Editions INSERM 13 31 Cooper J B 1988 Human error in anesthesia In F Clergue La s curit de la p riode op ratoire
69. D marche d ergonomie de correction ou d am nagement dont les tapes sont 1 4 1 Analyse de la demande de l entreprise 1 4 2 Analyse de la situation globale de l entreprise 1 4 3 Si n cessaire reformulation de la demande 1 4 4 Analyse du travail prescrit 1 4 5 Analyse de la population 1 4 6 Analyse du travail r el t ches complexes multiples variabilit etc 1 4 7 Analyse de l activit et des difficult s rencontr es observations globales hypoth ses relev s syst matiques auto confrontation des op rateurs avec ces relev s syst matiques diagnostic de l activit 1 4 8 Diagnostic par rapport la demande initiale ou reformul e 1 4 9 Recommandations de correction et ou d am nagement Des d marches formalis es d intervention en ergonomie ont aussi t d velopp es et valid es en entreprise pour ce qui est de la conception Daniellou 1988 et de l harmonisation Allie et coll 1991 de situations de travail mais leur plus grande complexit et les limites de cet article ne permettent pas de les exposer 1 5 Les m thodes utilis es en ergonomie sont les observations pour voir ou syst matiques instrument es ou non les entretiens l auto confrontation des op rateurs avec leur activit les verbalisations des op rateurs simultan es ou cons cutives leur travail l analyse des traces du travail l ergonomie 73 participante ou prise de pos
70. HARGE DE TRAVAIL RECUPERATION ET STRESS EN PRATIQUE ANESTHESIQUE Dans son tude parue dans Anesthesiology en 1990 J S Gravenstein 22 rapporte la fr quence des erreurs dans l administration des anesth sies attribuables la fatigue Le pourcentage de 65 est constant pour tous les intervenants m decins hommes ou femmes ou infirmiers anesth sistes hommes l exception des infirmi res qui le notent 50 Dans cette m me tude sont rapport s les r sultats d une enqu te r alis e par la Fondation Am ricaine pour la S curit du Patient Anesth si qui avait cherch conna tre les dur es de travail des praticiens de l anesth sie Il est amusant d imaginer pour quelles raisons une fondation du m me type n existerait pas en France alors que les assur s sociaux sont repr sent s dans les CA des E P S du moins dans les CHU mais l n est pas le sujet La dur e hebdomadaire moyenne de travail est d clar e 56 heures pour les seniors 53 8 pour les femmes et 56 5 pour les hommes 70 heures pour les r sidents 67 Vs 71 et 47 heures pour les infirmi res anesth sistes 49 Vs 55 La plus longue dur e d anesth sie sans aucun repos est not e environ 7 heures 45 Mais si l on s int resse a l appr ciation subjective des possibilit s dans cette mati re on remarque que la dur e pendant laquelle un m decin pense pouvoir travailler sans repos sans danger est de 5 2 heures pour les m decins
71. L La nature m me de la mission de l anesth siste r animateur fait qu il se livre quotidiennement des d marches d valuation sans le savoir et un projet simple peut s int grer dans notre charge de travail quotidienne Par contre il est clair que des ressources humaines et mat rielles doivent tre d gag es d s que la demande est de plus grande envergure 45 Investissement personnel et d marche collective e Sila mise en place de proc dures d valuation n cessite investissement et motivation personnels elle demeure avant tout une d marche collective qui impose un devoir mutuel d information et de coordination avec Les confr res de l quipe anesth sique Les autres partenaires m dicaux LES A D E et I D E des S S P I U S I ou services de soins Les partenaires non m dicaux e Tous les personnels impliqu s dans la sant sont plus ou moins concern s selon la dimension des projets L id al tant qu il existe un projet d tablissement int grant la d marche qualit D ailleurs certains tablissements se sont dot s de professionnels de l valuation et de la qualit Structures de pilotage du syst me A R H Assurance Maladie Directions d tablissements C M E Chefs de service Professionnels m dicaux ou non m dicaux de terrain Les moyens plus sp cifiques Toute d marche d valuation n cessite un recueil et un suivi de donn es ce qui suppose l affectation
72. La charge de travail en fonction des pathologies trait es qui diff rent en permanence e L organisation du travail si l on n a pas une ma trise du flux on ne pourra pas ma triser les co ts CONCLUSION Si l on veut changer les co ts ce qui devient indispensable il faut e ORGANISER c est dire faire un vaste tat des lieux d masquer les dysfonctionnements et leurs causes e Afficher une v ritable VOLONT de N GOCIER e Accepter et avoir le courage de REMETTRE EN CAUSE DES N UDS DE POUVOIR qui freinent tout changement actuellement DEBLOQUER LA SOCIET BLOQU E Nous sommes en cette fin de si cle l or e d une situation dans laquelle on a des r novations d organisation qui devront se faire L autonomie des h pitaux est in vitable mais une autonomie r elle ce qui n est pas le cas actuellement puisque l Etat intervient dans leur gestion et fixe leurs d penses cf ARH Si l on continue selon le mode organisationnel actuel nous serons d pass s par la concurrence non seulement fran aise mais aussi europ enne De grosses soci t s internationales d assurance ont des vues s rieuses sur des rachats d hdpitaux 138 Il faut donc responsabiliser le Conseil d Administration et son pr sident Le directeur du C H doit tre nomm par le CA Les directeurs devraient pouvoir nommer les chefs de service d finir des centres de responsabilit s Reconfigurer les services et tablir des conven
73. Les litiges arrivent en fin de citation 2 8 Ces causes premi res tant major es par les perturbations du sommeil l extension des responsabilit s et l impossibilit d organisation personnelle C est dans ces circonstances que les sympt mes se majorent allant des sensations de manque d nergie aux tats de frustration d ind cision d attitudes n gatives puis la d pression et insensiblement vers les conduites addictives et parfois au suicide 103 Il est int ressant de remarquer quel point Kam stigmatise le r el manque de prise en compte du stress au travail chez les anesth sistes Soit nous l avons dit par un d ni individuel dont il faudra bien sortir soit par un d ni socio politique Quoi qu il en soit au terme du survol que nous avons fait de la morbidit chez les anesth sistes on peut affirmer que le probleme est complexe mettant en jeu le m decin ses confr res et les d cideurs en sant publique Les pathologies rencontr es sont le plus souvent en rapport avec le stress et une orientation productiviste industrielle des soins qui a modifi le regard sur l anesth siste et sa mission au service des patients Une v ritable r volution culturelle s est produite sans que les structures ou la mani re de les penser aient volu S il est un enseignement que l on peut d j tirer c est que m me si des analyses plus fines sont encore indispensables un certain nombre de mesures sont respecter tell
74. SYNDICAT NATIONAL DES PRATICIENS HOSPITALIERS ANESTHESISTES REANIMATEURS La charge de travail du praticien hospitalier Anesth siste R animateur Conseil d Administration 5m S minaire 26 30 mai 1999 Organisation R Chacornac M A Doppia M Dru J Garric Ch Ch Miellet SNPHAR la charge de travail du Praticien Hospitalier Anesth siste R animateur SOMMAIRE L intendance suivra ne peut suffire g rer l Anesth sie r animation R Chacornac La dur e du travail lexique mode d emploi et mise en perspective des diff rentes r glementations JL Guinaud Evaluation de la charge de travail en Anesth sie R animation A Bocca Conditions de travail des Anesth siologistes en Europe M Dru L analyse de la charge de travail un point de vue sociologique la d couverte des logiques d action G Herreros De la formation continue comme exigence thique professionnelle la v rification de la qualit des soins l accr ditation et la certification R Domergue Int gration des d marches d valuation dans la charge de travail C Bauwens D limitation de la place de l Anesth siste R animateur hospitalier dans la production de soins J Garric H pitaux de proximit inter assistance palliatif ou long cours cccccccccecetsetseeteees D R a Contraintes et charge de travail en Anesth sie R animation 6
75. TIONS DE MAH DE Pa CHI ELEVEE PHY SIOLOGIQUES PATHOLOGIES ATTEINTES at REVERSIBLES IRREVE RSIBLES ET AUTOHOME COMPORTE MENTALES FAIBLE COMFORTCMCHTALCS FETC HGFH YELGA CE Eadontarii cl tabagisme Sac rctiansaccucs Hypertension napsi pena nenic R duction dos biis d adr naline arterial le Morili prmaur se ARG UK Ci Fatigue ct irriabil i Amid ge aleea maladie dos activi Troubles dusammeil Troubles ea rdivascu lire ANTMTRU TU Loins R xtions d adaptation suicide Consommation de anced oprossivcs Walii dipr ive mead kame ns _ Adapie de Varina ct call 12 Pour donner un sens au tavail 5 Figure 3 LE MODELE DE DESEQUILIBRE EFFORTS RECOMPENSES SIEGRIST Le mod le du D s quilibre Efforts R compenses figure 4 a t propos par Siegrist a la fin des ann es 1980 Siegrist et al 1986 1990 Siegrist 1996 Mod le D s quilibre Efforts R compenses 9 R COMPENSE LEV Extrins que urinv stisement REACTIONS PHYSIOL OGIQUES et EMOTIONNELLES PATHOL OGIQUES R f d SIEGRIST J 996 FIGURE 4 110 Le mod le repose sur l hypoth se qu une situation de travail qui se caract rise par une combinaison d efforts lev s et de faibles r compenses s accompagne de r actions pathologiques sur le plan motionnel et physiologique Ces r actions sont principalement li es une stimulation soutenue du syst me nerveux au
76. VAIL CONDITIONS DE TRAVAIL ET MORBIDITE EN ANESTHESIE REANIMATION PROFESSEUR MICHEL VEZINA i DOCTEUR LOUISE ST ARNAUD PLAN D EXPOSE 1 tat des lieux des recherches sur le lien entre organisation du travail et sant 2 Conditions d exercice de la sp cialit d anesth sie r animation et d veloppement de pathologies 3 Psychodynamique du travail et compr hension des m canismes impliqu s dans le d veloppement de ces pathologies 4 Dynamique de la reconnaissance et construction identitaire relations avec les disciplines clientes 5 Contraintes de travail charge de travail souffrance d veloppement technologique etc et strat gies d fensives 6 Strat gies d fensives de m tier et vie hors travail STRESS ET PROBLEMES DE SANTE Le stress a pour origine une interaction entre l individu et son environnement et survient lorsqu il y a une perception de d s quilibre entre les exigences auxquelles l individu est soumis et ses capacit s d y faire face Lazarus 1991 A partir de cette d finition et des recherches sur lesquelles elle s appuie diff rents mod les de stress ont merg s Ces mod les peuvent tre class s en deux grandes cat gories soit ceux qui mettent l accent plut t sur les repr sentations et les strat gies d adaptation de l individu et ceux qui priorisent l identification des contraintes de l environnement de travail qui s accompagnent de fa on significative d alt rations l
77. a qui faisaient plein de cours parce qu ils aimaient bien a et en g n ral leurs cours taient tr s appr ci s de ceux qui les coutaient Ils enseignaient les internes les externes les infirmi res les l ves infirmi res Certains d entre eux parlaient tellement bien qu on leur 123 demandait m me de faire des conf rences Il y avait aussi les anesth sistes qui taient tr s forts en clinique qu on allait voir chaque fois que l on voulait discuter d un dossier difficile Ils taient vraiment tr s comp tents dans leur domaine ce qui justifiait qu ils soient consid r s comme r f rents et chaque fois qu il y avait un congr s sur leur sujet ils taient bien s r prioritaires pour y aller C taient aussi ceux qui on confiait les patients vraiment importants les coll gues et leurs familles les personnalit s Officielles c est dire s il taient respect s Et puis il y avait souvent des r unions o les gens se retrouvaient pour discuter de choses et d autres On appelait a des staff Et alors l chacun a son tour racontait des histoires aux autres qui taient dr lement contents et tous les anesth sistes changeaient alors leurs id es sur le monde La preuve que ce d partement n tait pas comme les autres c est que ces anesth sistes se retrouvaient tr s souvent le soir ou le week end pour faire des f tes des soir es ou partir en vacances ensemble comme a rien que po
78. a sant chez les personnes expos es ces contraintes Les premiers d bouchent surtout sur des programmes individuels de gestion du stress alors que les seconds visent plut t l identification des situations de travail sur lesquelles devraient porter des actions pr ventives Parmi cette derni re cat gorie deux mod les ont t largement utilis s au cours des derni res d cennies dans les tudes pid miologiques sur le stress au travail Il sagit du mod le de la Demande Autonomie au Travail de Karasek et celui du D s quilibre Efforts R compenses de Siegrist LE MODELE DEMANDE AUTONOMIE AU TRAVAIL KARASEK Le mod le Demande Autonomie au Travail repose sur l hypoth se qu une situation de travail qui se caract rise par une combinaison de demandes psychologiques lev es et d une autonomie d cisionnelle faible figure 1 augmente le risque de d velopper un probl me de sant physique ou mentale Karasek 1979 Karasek et Theorell 1990 Professeur titulaire au D partement de m decine sociale et pr ventive de l universit Laval Qu bec Directeur de sant publique de la r gion de Qu bec Psychologue Checheur sur les impacts sociaux et psychologiques du travail centre de sant publique du Qu bec Doctorat en Sciences Biom dicales Universit de Montr al 107 Les demandes psychologiques font r f rence a la quantit de travail accomplir de m me qu aux exigences me
79. ablissements de sant pour 1999 65 lib rale 7 form e uniquement de praticiens avec activit lib rale l h pital La commission des gardes et astreintes cr e en 1994 n a pas produit les effets attendus Son contr le par la CME g ne son action alors que son ind pendance l gard de cette instance serait le garant d une meilleure valuation du bien fond de toutes les gardes La gestion inadapt e des ressources humaines et mat rielles est g n ratrice de fatigue pouvant tre d l t re sur la qualit des soins La mise en place de structures tel le conseil de service voire lANAES devrait apporter une r ponse aux pratiques inappropri es observ es Les ordonnances du 24 avril 1996 permettront de rendre attractive cette sp cialit riche en multiples facettes aupr s de nos jeunes coll gues et non l amputer comme certains le pr conisent de quelques unes de ses branches 2 Une meilleure articulation du r le du PHAR dans la politique de sant La participation des m decins aux organes consultatifs et directionnels de l h pital n est pas nouvelle et remonte a 1941 La r forme hospitali re de 1991 a modifi le conseil d administration et la loi de 1987 a cr e la CME Au fil des ans et des r formes la comp tence des m decins s est affirm e au sein de ces instances Ainsi les praticiens hospitaliers sont associ s aux objectifs inscrits dans le projet d tablissement et au fonctionnement de l
80. ais elle ne doit pas pour autant rester l apanage de la sp cialit par protocoles tablis par les AR d autres acteurs m dicaux des services chirurgicaux doivent pouvoir participer la prescription de ces soins Pour ce qui est des autres soins postop ratoires chaque intervention des AR doit aboutir une reconnaissance dec es actions soit par le biais de consultation soit par le biais d organisation d unit s de surveillance continue confi es aux PHAR L activit des MAR dans les SAU SAMU SMUR algologie soins palliatifs doit se faire sur comp tence reconnue et doit tre compens e par du temps m dical En premi re approximation les AR doivent avoir dans les services SAU SAMU SMUR plut t un r le d encadrement Enfin h movigilance mat riovigilance ne doivent pas tre l apanage des PHAR CONCLUSION e Le r le de PAR dans la production de soins doit tre d termin sur la reconnaissance d une v ritable comp tence et doit conduire une reconnaissance en temps m dical e C est le r le de la sp cialit de d fendre le champ de ces comp tences m me si parfois elles peuvent aboutir un r le r ducteur DISCUSSION SUR L INTERVENTION DE JEAN GARRIC P Dassier_ Prend l exemple d autres pays un million d anesth sies sont faites en dehors du bloc op ratoire Aux USA il y a des techniciens m decins qui font certains actes pour d charger les anesth sistes Il pense qu on veut loign
81. ale Dans le plan Johannet le co t par pathologie est la premi re phase et il y en aura d autres l vidence Didier REA Quid des ordonnances de 58 JMC Elles sont obsol tes Il faut un syst me de conventionnement des professeurs Didier REA Le concept de clinique ouverte JMC Il a t cr e pour introduire le lib ral dans le public et pour les petits CH il devait permettre de conserver les sp cialit s de type ORL OPH Mais les exp riences de fusion H pital Clinique c est le mariage de la carpe et du lapin et t t ou tard dans ce concept c est le priv qui emportera c est vident l Richard TORRIELLI Votre position quant la pratique lib rale des PHTP JMC Lorsque la question m a t pos e de l opportunit d introduire le lib ral l h pital javais mis en garde contre les d rives possibles et j avais r pondu la limite si vous y tenez tellement que cela autorisez donc l activit lib rale mais le samedi seulement M A DOPPIA Ne pensez vous pas qu il faille se mettre en garde contre la tentation de g rer les PHAR selon un sch ma utilis pour les IDE comme pratiqu avec les SIPS obligeant une mobilit forc e JMC Je crains toute solution dite rationnelle qui est en fait une solution impos e par des personnes qui ont peur de g rer la complexit elles pr f rent simplifier ou cr er des syst mes dans lesquels il faut faire entre le r el En ce qui conc
82. alit doit appara tre dans la charte de travail et il faut faire la distinction entre milieu chirurgical et travail chirurgical Ce qui est fondamental c est de reconna tre 31 du patient qui ne doit plus tre au centre d un affrontement chirurgien anesth siste R TORRIELLI cite une enqu te r alis e l h pital A B cl re par notre coll gue T Labaille Un questionnaire portant sur une semaine d activit a t adress toutes les cat gories de personnel m dical PH internes PU PH attach s Le taux de r ponses a t de 60 et le temps de travail des Anesth sistes R animateurs s est r v l tre significativement plus lev que celui des autres sp cialit s L objectif d une pr retraite ou d un temps r duit partir de 55 ans tait fr quemment retrouv C C MIELLET demande que les internes ne soient pas compt s dans l effectif car l h pital doit fonctionner avec des s niors R CHACORNAC On va arriver au 21 me si cle Il faut que l outil informatique se banalise pour valuer certaines charges de travail facile quantifier au moins en terme de dur e et d individus Au niveau des r animations un arr t en pr paration d finira ce qu est une r animation le nombre de lits le nombre de m decins n cessaires par rapport au nombre de malades C est une amorce de quantification J L GUINAUD Au sujet de l valuation du travail dans les SAMU SMUR rappelle que le m tier
83. ance du salari dans un d lai maximum de 2 mois UU ll est assimil du travail effectif 7 1 2 Remplacement du paiement des heures suppl mentaires par un repos compensateur de remplacement de 1h15 pour les huit premi res heures suppl mentaires de 1h30 pour les suivantes Ce repos s ajoute au repos compensateur 50 et 100 Au cas o le repos hebdomadaire dominical est supprim un repos compensateur est accord en sus de la r mun ration major e 7 2 LA FPH Les heures suppl mentaires font l objet soit d une compensation horaire d gale dur e soit d une r mun ration Ordonnance art 4 7 3 STATUT DE PH ET ARRETE DE 73 Art 13 Modification arr t du 21 avril 1977 modification du cinqui me alin a arr t du 31 d cembre 1985 adaptation aux nouvelles dispositions de l article 14 arr t du 18 juillet 1986 adaptation aux nouvelles dispositions de l article 14 avec am lioration des possibilit s de cumul des r cup rations La participation au service de garde l h pital ou par astreinte domicile peut donner lieu r cup ration condition que le fonctionnement continu du service soit assur en service normal de jour pendant douze demi journ es par semaine ou pendant six demi journ es compl t es par six demi journ es en service de garde l h pital ou par astreinte domicile dans les conditions pr vues l article 3 du pr sent arr t 18
84. ar ses instances scientifiques Il en viendra rapidement s interroger sur la n cessit de faire re certifier ou valider le professionnel qu il emploie pour conforter ainsi son image aupr s du public mais aussi se pr munir en responsabilit en cas de probl mes m dicaux l gaux Cette re validation devrait se r aliser l issue d une p riode quinquennale selon une m thode utilis e dans les pays qui la pratique a partir d une validation valuation des pratiques sans d examen th orique par un coll ge soit hospitalier soit de sp cialit qui examinerait les r sultats d une valuation continue L valuation devient donc un des outils de la qualit des soins et du recueil des besoins de formation il doit tre int gr compl tement au temps de travail Cette demande d int gration de la FMC dans le temps de travail assorti d un financement hospitalier doit d boucher pour le praticien sur une analyse pr cise de ses objectifs institutionnels et personnels de formation les th mes d finis par l employeur ne doivent tre pr pond rant avec une approche plus globalisante du r le du PH dans l h pital temps consacr au processus d assurance qualit et valuation 3 La formation institutionnelle incluse dans le plan de Formation du Praticien doit co exister avec un n cessaire espace de libert de formation ind pendant de l employeur destin entre autres son volution pro
85. ation des praticiens d anesth sie r animation avec les centres de pouvoir chef de service chirurgiens doit s affirmer en tant que partenaire part enti re Il y certes le risque d une confrontation n cessaire pour d boucher sur un compromis entre plusieurs logiques Notre logique est par d finition celle de l efficience et de ce fait avant gardiste par rapport aux archaismes ambiants du monde hospitalier Nous devons construire notre logique et l exprimer Cette construction est le fondement de la maturit de notre m tier Mais pour asseoir cette logique nous devons tre conscients de nos limites et du besoin face aux exigences de fonctionnement hospitalier d un ressourcessement extra professionnel e La n cessit de faire reconna tre un niveau de comp tence Il est urgent de promouvoir et de faire reconna tre l importance du travail clinique Les praticiens hospitaliers d anesth sie r animation ont su favoriser des standards de s curit pour leur discipline La volont d une formation m dicale continue de qualit est exprim e par la cr ation du Coll ge Fran ais d Anesth sie R animation Il est vident que l anesth sie r animation par son efficience et par son c t transversal au sein de l organisation hospitali re est une menace permanente pour l expression de pouvoir des autres sp cialit s m dico chirurgicales A l heure o certain parle de la mise en concurrence des producteurs de soi
86. ation et la mise en place d instruments nouveaux pr conis es par la loi Evin devrait permettre d am liorer la gestion et le fonctionnement des h pitaux 1 L valuation des pratiques au sein de l h pital L anesth sie r animation a sa disposition de nombreux textes l gislatifs qui pourraient diminuer les contraintes La planification des interventions chirurgicales au bloc op ratoire est souvent organis e selon l agenda du chirurgien sans tenir compte d une gestion optimale des salles d op ration Les patients sont op r s dans le secteur priv par des chirurgiens exp riment s en d but de journ e Les autres malades ceux du secteur public son rel gu s au d but ou milieu de l apr s midi et op r s par des chirurgiens plus jeunes qui ne trouent pas toujours un a n pour un conseil quand ils en ont besoin vers 19h La stricte application du d cret du 5 d cembre 1994 dont certaines modalit s sont rappel es dans une circulaire r cente diminuerait notablement la charge de travail du PHAR L valuation r alis e dans ce domaine n est que peu contributive de m me que celle effectu e par la commission de l activit 18 Loi n 91 748 du 31 juillet 1991 portant r forme hospitali re J O du 2 ao t 1991 1 Au 2 1 1 1 de la circulaire DGS SPI SQ DH EO AF 98 674 du 17 novembre 1998 relative aux priorit s de sant publique a prendre en compte pour l allocation de ressources aux t
87. ations hospitali res tablissements multiples Les secteurs de garde peuvent regrouper le cas ch ant des tablissements publics distincts mais voisins ils sont alors d finis par voie de convention entre ces tablissements Toutes ces dispositions relatives l organisation du service de garde arr t es au sein d un seul tablissement ou par voie de convention sont prises sur avis des commissions m dicales consultatives concern es sauf les tableaux mensuels vis s l article ci dessous 3 3 2 Art 5 Les modalit s horaires du service de garde Pour chaque nuit le service de garde permanence l h pital ou garde par astreinte domicile commence la fin du service normal de l apr s midi et au plus t t 18H30 pour s achever au d but du service normal du lendemain matin et au plus t t 08H30 Pour chaque dimanche ou jour f ri le service de garde permanence l h pital ou astreinte a domicile commence 08H30 pour s achever 18H30 au d but du service de garde la nuit Un m me praticien ne peut tre de garde l h pital pendant plus de vingt quatre heures cons cutives Une garde par astreinte domicile peut porter cons cutivement sur une journ e du dimanche ou jour f ri et la nuit suivante 14 3 3 3 Art 7 Les limites l obligation au service de garde Les tableaux mensuels du service de garde d finis l article 9 ci apr s r partissent les suj tions r sultant de la partici
88. ations temporelles propres chacun des membres de l quipe Psychopathologie du travail cons quences des contraintes de travail en termes de maladies mentales Psychodynamique du travail puisque les contraintes li es l organisation du travail peuvent tre d l t res pour la sant mentale comment font les travailleurs qui pour la plupart r ussissent les endurer sans tomber malades mentalement kkkkkkkkkkkkkkkkkk 88 ANESTHESISTE REANIMATEUR ET LEGISLATION DU TRAVAIL ASPECT PSYCHOSOCIOLOGIQUE DR PATRICK DASSIER INTRODUCTION La r glementation sur la dur e du travail a t abord e pr c demment Actuellement les praticiens hospitaliers d pendent du statut de praticien hospitalier d cret 84 131 qui repr sente de la part de la Direction des H pitaux le fondement de toutes n gociations Ce statut est unique et pour certains points assez inique Les principales revendications actuelles sont le repos de s curit et l application au monde m dicale des directives 93 104 Ces revendications s inscrivent dans une vision globale de politique de sant Le repos de s curit devra entra ner une restructuration des sites op ratoires des h pitaux Une restructuration r gionale doit tre concomitante pour permettre le dimensionnement des quipes de gardes Le repos de s curit impose galement de justifier la pertinence des sites par la qualit et la quantit des activit s des sites
89. aux ainsi que les limites des plafonds qui voluent en fonction de l volution des traitements de la fonction publique sont fix s ainsi qu il suit 3 4 LA DE 93 104 Ces notions n apparaissent pas dans la directive du 23 novembre 1993 4 LE REPOS DEFINITIONS LA DE 93 104 La p riode de repos est d finie comme toute p riode qui n est pas du temps de travail Le repos suffisant est d fini comme le fait que les travailleurs disposent de p riodes de repos r guli res et suffisantes pour viter qu ils ne se blessent eux m mes ou ne blessent leurs coll gues et qu ils ne nuisent leur sant court ou long terme par suite de la fatigue ou d autres rythmes irr guliers de travail 5 LE REPOS HEBDOMADAIRE 5 1 LE CODE DU TRAVAIL 5 1 1 Tous les salari s ont droit un repos hebdomadaire Ce principe se traduit par les prescriptions suivantes C trav art L 221 2 L 221 4 L 221 5 l est interdit d occuper plus de 6 jours par semaine un m me salari le repos hebdomadaire doit avoir une dur e minimum de 24 heures cons cutives le repos hebdomadaire doit tre donn le dimanche Yi yu vu un salari priv du repos dominical doit b n ficier d un repos compensateur et d une majoration de salaire Une amende de 10000 F sanctionne toute infraction 5 1 2 Les d rogations au repos dominical Certains tablissements en raison de la nature de leurs activit s sont autoris s donner le
90. cal r ellement reconnu mais des postes d IADE ont pu tre attribu s sur cette argumentation 50 douleur essentiellement un r le dans la prise en charge de la douleur aigu et dans son enseignement non seulement au sein de l tablissement mais aussi l ext rieur de l tablissement Enfin le d cret p rinatalit nous reconna t une comp tence dans la r animation n onatale ce qui n est certainement pas le cas 5 SYNTHESE OU SONT LES ANESTHESISTES REANIMATEURS e Dans les r animations e Dans les services de surveillance continue chirurgicaux e En anesth sie consultation p riode per op ratoire SSPI e En p riode post op ratoire douleur aigu et surveillance continue e Dans les SAU SAMU SMUR sur comp tence reconnue e Dans les cliniques de la douleur et les soins palliatifs idem Dans les r animations chirurgicales et m dico chirurgicales la place des AR ne se discute plus Par contre il n existe aucune norme fixant le nombre de m decins par unit L anesth sie est sous le contr le total des AR Elle commence la consultation et se termine a l issue de la salle de r veil Par contre ne sont pas d termin s le nombre de m decins par salles et de quelle mani re En post op ratoire la prise en charge de la douleur aigu est totalement du domaine de l anesth siste r animateur Mais elle doit conduire une reconnaissance en temps m dical Ce qui est difficile d terminer M
91. calcul de la moyenne 6 LE REPOS JOURNALIER 6 1 LE CODE DU TRAVAIL Le repos journalier peut se d finir par d faut partir de la notion de la dur e maximale journali re 6 2 LA FPH Un repos d un minimum de 12 heures doit tre pr vu entre les journ es de travail 6 3 LE STATUT DE PH Cette notion n est explicite dans le statut 6 4 LA DE 93 104 L article 3 d finit le repos journalier Les tats membres prennent les mesures n cessaires pour que tout travailleur b n ficie au cours de chaque p riode de vingt quatre heures d une p riode minimale de repos de onze heures cons cutives 7 LES REPOS COMPENSATEURS 7 1 CODE DU TRAVAIL 7 1 1 Repos compensateur l gal obligatoire 17 Dans les entreprises de plus de dix salari s les heures suppl mentaires du travail ouvrent droit a un repos compensateur obligatoire dont la dur e est gale a gt 50 du temps accompli en heures suppl mentaires au dela de 42 heures 100 pour les heures effectu es au dela du contingent annuel de 130 heures quand elles n ont ouvert droit au repos compensateur a 50 art L 212 5 1 Dans les entreprises de dix salari s au plus les heures suppl mentaires effectu es au dela du contingent de 130 heures ouvrent droit un repos compensateur obligatoire de 50 de ces heures art L 212 5 1 gt Iln est pas possible de le remplacer par une indemnit Il doit tre effectivement pris Il est pris la conven
92. ccccccetee teeters M Dru Adaptation de la charge de travail la demande de soins cceccccccccttcesteettettteees J M Clement Donn es r centes en ergonomie dans le monde hospitalier et plus particuli rement en Anesth sie R animation n e Lafferrerie Anesth siste R animateur et l gislation du travail aspect psychosociologique ses P Dassier Charge de travail conditions de travail et morbidit en Anesth sie R animation R alit s ou tats d me Lossec M A Doppia Charge de travail conditions de travail et morbidit en Anesth sie REAnimation cccccccccccccceccceceees M Vezina et L Saint Arnaud Fonction du PHAR la question de l enseignement et de la recherche 0000000 N Clavier Propositions pour l Anesth sie R animation en particulier et l h pital en g n ral seins R Torrielli Charge de travail co t et qualit des soins des structures hospitali res J M Clement 107 121 131 135 LISTE DES PARTICIPANTS Intervenants ext rieurs au SNPHAR Jean Marie Cl ment Professeur de Droit l Universit Paris VIII ancien Directeur d H pital membre de l Inspection G n rale des Affaires Sociales Gilles Herreros Maitre de Conf rences en Sociologie Universit Louis Lumi re Lyon II Membre du GLYSI CNRS Annie Lafferrerie Docteur en psychologie Ergonome Maitre de Conf rence Chaire de Psychopathologie du Travail au Conservatoire Nati
93. cette activit de ressources humaines secr tariat et mat rielles quipement informatique Garantir nos patients les soins les meilleurs et plus g n ralement assurer la satisfaction de tous nos clients au sein d une organisation aussi pertinente que possible est une exigence thique et r glementaire pour chacun d entre nous Nous devons tout moment Savoir ce que nous faisons afin de pouvoir comparer nos pratiques avec les standards de qualit existants Cette d marche valuatrice s int gre tout fait dans les sp cificit s de l exercice de l Anesth sie R animation et doit nous permettre de rester les novateurs que nous avons toujours t dans ce domaine par rapport l ensemble des sp cialit s m dicales en France REFERENCES 1 Loi n 91 748 du 31 Juillet 1991 portant R forme Hospitali re et modifiant le Code de la Sant Publique 2 Ordonnance n 96 346 du 24 Avril 1996 portant r forme de l hospitalisation publique et priv e 3 D cret n 94 1050 du 5 D cembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de l anesth sie et modifiant le Code de la Sant Publique 4 Arr t du 3 Octobre 1995 relatif aux modalit s d utilisation et de contr le des mat riels et dispositifs m dicaux assurant les fonctions et actes cit s aux articles D 712 43 et D 712 47 du Code de la Sant Publique 5 Agence Nationale pour le D
94. champ des possibles en mati re de rapprochement Les logiques d action quant elles renvoient l id e qu un acteur individuel ou collectif dans sa pratique professionnelle d ploie dans ses modes de jugement sa fa on de lire et d estimer les situations et ses coll gues un syst me de lecture ordonn coh rent Les logiques peuvent tre en situation diff rentes selon les acteurs c est de cette diff rence qu il convient de partir plut t que de chercher organiser une hi rarchisation des logiques entre elles Illustrons le propos Dans un service de soin les uns peuvent faire valoir que pour la qualit du service fourni au patient priment la technique la technologie la science les instruments performants logique industrielle D autres peuvent mettre en avant la qualit des relations entre personnels et malades cherchant cr er une forme de proximit ou chacun peut retrouver en ces lieux de soins une v ritable hospitalit logique domestique Certains choisissant de mettre l accent sur l quit face la maladie l quit des positions professionnelles peuvent plut t valoriser une logique civique ou pr valent les r gles de droit le r glementaire C est aussi le regard gestionnaire qui peut tre rencontr consid rant que le rapport co ts rendements est au fondement de l efficacit et donc de la satisfaction du patient devenu client logique marchande Chacune de ces logiques se trouve port e par les
95. cle Il pr cise notamment les r gles permettant d assurer l quilibre entre les obligations des tablissements organismes et entreprises mentionn s au premier alin a et la compensation par l Etat des charges qui en r sultent A la lecture des ces deux articles peut on alors exclure les tablissements publics de sant de l esprit de cette loi d orientation Leur int gration induit cependant trois r flexions e Ce sont des acteurs part enti re de l am nagement du territoire au m me titre que les autres tablissements organismes ou entreprises nationales charg es d un service public e La modification de leurs objectifs doit conduire une tude d impact et partant une valuation pour les usagers et l conomie locale d une suppression de service ou d une restructuration e La notion de compensation financi re aux fins d obtenir le financement des objectifs d am nagement du territoire et de services rendus aux usagers La d finition politique des h pitaux de proximit mergent donc clairement et souligne le statut de proximit comme un d terminant politique majeur de l am nagement du territoire 54 3 SANITAIRE ET ADMINISTRATIVE La d finition sanitaire ou administrative des h pitaux de proximit ne trouvent aucune justification particuli re et semble bien plus flou L laboration des SROS dits de seconde g n ration a cependant consacr le concept de graduation des h pitaux e En effet le
96. clusion les auteurs esp rent que les formations actions contribueront au succ s de la politique nationale d am lioration des conditions de travail dans les h pitaux qui va se poursuivre au del de l ach vement officiel du dispositif issu des accords Durieux 3 4 Dans un tablissement hospitalier le passage aux 35 heures de nuit pour les soignants a eu des cons quences entre autres sur le r le des cadres infirmiers Benchekroun et coll 1998 Les Entretiens d Explicitation Guid s par l Activit EEGA sont des entretiens semi directifs structur s autour de trois grandes familles d axes d investigation 1 Les contraintes et les difficult s rencontr es dans l ex cution du travail 2 les marges de manoeuvres et les r gulations op ratoires possibles ainsi que les situations o ces r gulations sont mises en chec et 3 Les co ts pour le salari le patient et le service L analyse des EEGA conduite avec cette cat gorie de personnel a permis d identifier les caract ristiques essentielles de leur travail de planification et d organisation des quipes de soins activit d int gration de contraintes contradictoires manant des directives de l h pital et de la gestion quotidienne des services activit de transformations de ces contraintes en action d ajustement permanent des moyens des objectifs et des r sultats activit de prescription du travail des soignants Pour faire face l ensemble de ces contraintes cert
97. collectifs de travail chacune a sa coh rence propre la question qui est alors pos e au sein des organisations est moins de savoir laquelle de ces logiques doit pr valoir mais bien plut t comment organiser les conditions de leur cohabitation Sommairement on peut donc pr senter le compromis entre les logiques d action comme une fa on de rapprocher des modes de comportement de jugement des pratiques non pour les fondre mais pour les articuler en prenant appui sur ce qui importe pour chacune d elle Depuis cette perspective le changement peut tre pens comme un processus ou les innovations les transformations sont le fruit de ces compromis de logiques Ils induisent de nouvelles formes de coop rations de relations d organisation la d marche dite de r seau peut aider a clairer ce type de processus b Le changement et la d marche de r seau La notion de r seau tr s utilis e aujourd hui d signe toutes formes de constructions et chacun y va de sa proposition Pour le sociologue le r seau poss de une d finition pr cise figure qui ne se confond ni avec une organisation ni une institution le r seau est un ensemble h t roclite de choses et de gens qui ont t mis en liens au travers de coop rations qui n ont d autres finalit s qu elles m mes dont on ne peut donc pr juger de ce dont elles seront porteuses Un r seau au sein d un h pital ce n est pas simplement un maillage plus ou moins serr l image du r
98. complexit des probl mes qui se posent eux Au moment des d cisions la seule alternative pour le chef de SAR semble souvent tre autoritarisme ou laxisme car la mise en place d une concertation se heurte au nombre et l parpillement des m decins et du personnel du service ainsi qu l absence de toute disposition r glementaire Afin d viter cet cueil il s est cr une d l gation des m decins parfois appel s responsable d unit mais ceux ci n ont aucune existence administrative et leur capacit d organisation et de gestion est tr s d pendante de situations locales et personnelles Par ailleurs compte tenu de l absence de toute logistique locaux personnels c est au prix d efforts consid rables qui entament d autant l nergie mis au service des soins au malade que s effectuent ces t ches de gestion Facteur tr s aggravant de dysfonctionnement les surfaces de soins proprement dites salles de soins intensifs de r veil activit anesth sique des blocs et autres surfaces etc ne sont pas attribu es aux SAR outre la cr ation de situations in vitablement conflictuelles sur le terrain avec les autres sp cialit s ce vide rend difficile l valuation de l activit de la sp cialit CHU SAR H pital Pellegrin Bordeaux 131 1 2 Le malaise des M decins Anesth sistes R animateurs est patent Dans la situation pr c demment d crite le m decin A R prouve rarement le sentiment de particip
99. d j un taux de suicide plus lev particuli rement avant l ge de 55 ans Il affirmait que les femmes Anesth sistes avaient un taux de d c s quivalent 75 85 du 98 SMR Standard Mortality Ratio pour l ensemble des femmes m decins aux USA ce qui tait plut t rassurant tout en ayant peut tre plus de cancers ce qui l tait franchement moins Dix ans plus tard en 1987 Neil Ha 5 publiait une s rie anglaise dans le BMJ rapportant que le SMR suicide des Anesth sistes tait 202 par rapport a la population g n rale mais tombait a 114 relativement a l ensemble du corps m dical RETRAITE ANTICIPEE Une approche de l tat de sant ou de sa perception par les int ress s peut aussi se faire par l analyse des dates et des causes des d parts en retraite des anesth sistes Ainsi en 1987 dans une tude prospective c l bre mais sans doute pas assez connue sur le Continent Mc Namee 6 analyse la morbidit et le d part anticip a la retraite chez les 2 3 des m decins hospitaliers du NHS inscrits dans cinq sp cialit s de 1966 a 1983 Il conclut a un taux de d parts pour cause de maladie deux fois plus lev chez les anesth sistes et il rapporte de surcroit qu en Grande Bretagne les d parts volontaires entre 60 et 64 ans sans cause m dicale reconnue sont un tiers plus lev s en anesth sie Il remarque enfin que les d c s masculins et f minins en p riode d activit sont plus fr
100. de multiples gardes pour gagner leur vie etc n avaient le plus souvent aucun acc s la recherche Puisque l enseignement et la recherche sont dans notre syst me attribu s la Caste des universitaires on arrive parfois une situation absurde o des universitaires qui n ont pas endormi un patient depuis longtemps ou qui sont au bloc une fois par semaine sous couvert de quelques esclaves qui font et contr lent tout leur place se retrouvent enseigner en FMC des anesth sistes qui eux ont non seulement des connaissances mais aussi une comp tence et une exp rience bien avanc e dans le domaine Ceci a largement contribu aggraver le d faut de l gitimit des universitaires qui ne sont pas le plus souvent consid r s comme des r f rents Les PH d anesth sie comme ceux des autres sp cialit s sont la recherche de coll gues r f rents dans un domaine ou un autre avec l universitaire id al consid r comme le r f rent magique Enfin les d rives des nominations universitaires ont manifestement conduit un syst me de client lisme qui aggrave encore la perte de l gitimit des universitaires Ainsi dans notre syst me le titre universitaire est associ au pouvoir mais pas la comp tence surtout clinique 128 Une s paration des fonctions enseignement recherche expertise clinique manager gestionnaire associ e a un syst me de valorisation de ces diff rentes fonctions est donc indi
101. de travail avec un financement d cent par l employeur d une FMC ind pendante Actuellement l administration de la FEHAP n gocie l annualisation du temps de travail des m decins ave une base hebdomadaire de travail de 35 heures le tout pour une r mun ration de d but atteignant celui d un chelon 13 Devant une telle surench re ou une simple normalisation que d cideront nos jeunes coll gues pour leur installation Ne risque t on pas de voir les plus timor s a tout point de vue choisir le monde hospitalier public Les plus audacieux ou malins tant partis dans le secteur lib ral ou de la FEHAP e n cessit d une r volution culturelle Cette r volution culturelle d pend surtout de tous les praticiens hospitaliers Consid rons nous qu un m decin praticien hospitalier est un citoyen part enti re Saurons nous vacuer les clich s archa ques d une activit hospitali re sacerdotale Si nous assumons tous les jours nos responsabilit s m dicales en toute efficience pour le service public nous pouvons demander sans complexe que nos droits de citoyens soient pleinement reconnus Nous devons accepter sans complexe notre statut de salari Nous devons intervenir avec vigueur dans le sch ma organisationnel de l h pital afin d investir au mieux les p les de pouvoirs Personne ne d fendra nos pr rogatives et encore moins ceux qui sont actuellement le pouvoir organisationnel Il y a l le besoin de cr er un
102. des moyens de travail ne favorisent pas la reprise ais e d une t che interrompue peuvent repr senter un co t important Mais elles peuvent aussi et ce n est pas incompatible tre le gage d une forme de comp tence professionnelle fond e justement sur la capacit r pondre des sollicitations diverses et non rigoureusement planifi es on peut songer ici aux professions du commerce de la sant du secr tariat etc Enfin l op rateur vieillissant supporte moins bien les contraintes temporelles rythme impos but es temporelles etc mais aussi les horaires post s les horaires de nuit ou encore les amplitudes du travail journalier hebdomadaire et annuel Cassou Laville 1996 2 3 4 On constate la mutiplication d horaires atypiques d cal s variables au cours de la journ e comme l attestent de nombreuses tudes ces horaires perturbent les rythmes circadiens et retranchent plus ou moins le salari de la vie sociale et familiale Ces horaires sont de plus en plus mal tol r s avec l avance en ge notamment autour de la quarantaine rupture remarqu e par plusieurs auteurs Les effets des horaires d cal s sont les troubles du sommeil les d sordres psychiques la pathologie gastro intestinale l exc s de poids et les troubles cardio vasculaires Les effets de l ge et des horaires d cal s se cumulent mais interagissent peu Des compensations pourraient consister favoriser au plan individuel des r affectatio
103. discipline ne sous tend pas a priori un profil particulier L objet m me du m tier la nature des probl matiques qu il am ne rencontrer la douleur et sa ma trise la mort et son approche r elle ou symbolique par la mise d autrui hors du temps et la suppl ance ou le contr le de ses fonctions vitales l urgence la relation quasi conjugale oblig e du couple chirurgien anesth siste etc tout cela n est sans doute pas sans un certain sens Ce dernier n est pas souvent approch et hormis quelques groupes Balint qui d ailleurs n ont pas eu beaucoup de succ s dans notre discipline bien peu de lieux ont permis une telle r flexion pourtant sans aucun doute n cessaire En 1980 P E Reeve 18 du D partement de Psychologie appliqu e de l Universit de Cardiff a publi une analyse int ressante sur la personnalit d un chantillon repr sentatif d anesth sistes 231 sujets ont t inclus dans ce travail soit 6 6 des anesth sistes de Grande Bretagne Il est not une relation significative entre le profil de personnalit le comportement et les performances professionnelles Mais 20 des anesth sistes tudi s ont montr selon cette tude un profil de personnalit pyschologiquement instable voire risque Selon Reeve les anesth sistes diff reraient significativement de la population g n rale par l affirmation des traits de personnalit suivants plus r serv s intelligent
104. du changement propos que du processus par lequel les acteurs se trouvent tre li s la d finition dudit changement De ces quelques principes d pend la dynamique de coop ration dans les organisations 39 40 DE LA FORMATION CONTINUE COMME EXIGENCE ETHIQUE PROFESSIONNELLE LA VERIFICATION DE LA QUALITE DES SOINS L ACCREDITATION ET LA CERTIFICATION DOCTEUR RICHARD DOMERGUE EXPOSE DES MOTIFS 1 Le rapport entre la FMC et la charge de travail de PAR doit tre analys d une mani re plus globale il faut int grer les enjeux de l obligation de la recertification de la qualit des soins du financement et de l organisation du syst me de sant Cependant il est admis qu un professionnel comp tences garanties avec un label appara t comme performant au sens qualitatif recherch par la population et au sens conomique meilleure ad quation entre qualit et co t recherch par les pouvoirs publics Ce constat bien qu encore non d montr objectivement est intuitivement la base de toute la r flexion sur la FMC Ainsi l employeur tient il compte de ce postulat dans le temps et largent qu il accorde au professionnel charg de d livrer les soins 2 En toute logique l employeur pouvoir public ou syst me d assurance priv va alors s int resser puisqu il paie naturellement a la qualit de la formation du professionnel en s assurant qu il suit des formations accr dit e p
105. du statutairement ce sujet P Dassier Tout h pital est h pital de proximit par d finition mais ces h pitaux de proximit s ont un co t Il existe un ratio qualit de service rendu par rapport au co t C est le v ritable probl me Faut il encore faire plaisir au politicien local Il y a d un c t un besoin sanitaire de sant et de l autre les politiques L h pital de proximit oui mais doit on laisser tout ouvert pour faire plaisir aux Maires Il faudra bien accepter des consultations avanc es On est pr t a faire cet effort mais il faut aussi un effort dans l autre sens D Rea Il souligne la qualit du livre blanc qui a vraiment introduit le d bat sur les h pitaux de proximit c tait le premier positionnement par rapport auquel il faut se situer La d finition des besoins sanitaires doit tre le seul l ment de r flexion Des tablissements ont ferm la chirurgie et la maternit ils ont r ussi redonner une identit leur tablissement en donnant des soins de suite Mais il faut que leur tablissement ait maintenu l emploi P Dassier Au sein de l A P H P la restructuration vers l H E G P est quasiment le mod le de ce qu il ne faut pas faire M Dru II rappelle que l anesth siste r animateur serait prestataire de service C est une vision qu on voudrait archa que 59 A ce moment l la chirurgie est aussi prestataire donc il n y a pas domination de la chirurgie par
106. e Cass 14 juin 1990 Par contre le paiement a t refus un salari b n ficiant d une ind pendance dans l ex cution de son travail Cass 27 mai 1992 ou plus pr cis ment d une large ind pendance exclusive d horaires pr cis et d termin s Cass 7 f vrier 1985 8 2 LA FPH Si les besoins du service l exigent les agents peuvent tre appel s effectuer des heures suppl mentaires dans la limite de 20 heures par mois et par agent Ordonnance art 4 Les heures suppl mentaires assur es font l objet Soit de compensation horaire d gale dur e Soit d une r mun ration suppl mentaire le taux de l heure suppl mentaire variant selon l indice de l agent dans la limite d un indice plafond i me le nombre d heures effectu es avant et apr s la 14 heure la p riode au cours de laquelle les heures sont effectu es jour nuit dimanche ou jour f ri 8 3 LE STATUT DE PH Cette notion n existe pas dans le statut du praticien hospitalier 9 LE TRAVAIL DE NUIT 9 1 LE CODE DU TRAVAIL Le travail de nuit n ouvre droit aucune majoration l gale autre des majorations pour heures suppl mentaires Certaines conventions collectives pr voient des majorations pour les heures de nuit effectu es en dehors de l horaire normal variant entre 10 et 100 ou des repos compensateurs 20 9 2 LA_FPH Pour tenir compte de la p nibilit du travail de nuit perturbation de
107. e D s lors l laboration de repr sentations fonctionnelles et dynamiques de la situation de travail joue un r le de cadre organisateur pour la planification le guidage de l action et pour agir efficacement dans le travail l activit m dicale et l activit d urgentiste en particulier peut tre compar e une activit de conduite et de supervision d un processus continu En effet la situation de travail est dynamique et n cessite de l urgentiste de surveiller l volution du patient et d op rer des r gulations qui exigent une grande coop ration Cette situation est caract ris e par un degr d incertitude et un degr de risques importants La qualit de la r ponse diagnostique n est pas la m me la prise et la fin d une garde en 30 ans de m tier et de garde je me d grade Les cons quences chez les urgentistes se manifestent par des d parts et des d pressions ajout cela l agressivit de certains patients et surtout de leurs accompagnants l absence de plans de carri re et de reconnaissance du statut d urgentiste on vit un burnout extr me Les r percussions sur la sant sont signal s par un tiers des m decins et par les 2 3 d entre eux en ce qui concerne la vie personnelle hors travail Dans le cadre de la d marche d accr ditation des h pitaux les urgentistes vont tre amen s en plus op rer des compromis entre l activit r elle de diagnostic et l activit d indexation Programme M dical du Syst
108. e A A 8 Phaoah 9 En 1978 MP Vessey 10 dans une revue de la litt rature pid miologique et en 1985 T N Tannenbaum 11 concluent a des arguments convaincants de risques mod r s d avortements spontan s chez les femmes expos es mais rapportent des biais m thodologiques fr quents qui permettent de dire que le stress physique et psychologique chronique semblerait plus volontiers en cause que l exposition aux vapeurs anesth siques En 1992 J Karelova 12 retrouve des taux d halothane significativement plus lev s que le seuil admissible et tol r sur tous les sites analys s et dans de nombreux pays Mais le profil immunologique des anesth sistes ne semble pas tre modifi de fa on 99 significative De nouvelles tudes sur le long terme seraient les bienvenues quant aux nouvelles mol cules apparues dans les ann es 90 LES RISQUES VIRAUX VIH VHC VHB Outre certaines tudes qui montrent une pr valence de l infection par le VHB chez certains groupes comme les r sidents en particulier aux USA il est remarquable de constater le non respect quasi g n ral par les anesth sistes des proc dures de pr vention des risques viraux Proc dures pourtant parfaitement codifi es et diffus es Ceci est vrai autant dans les tudes am ricaines qu australiennes ES Green 13 MJ Richard 14 Une question doit alors tre soulev e pourquoi S agit il dun manque de conscience D une surestimation indiv
109. e Pilotage comprenant des membres du SNPHAR et de son CA mais aussi des pid miologistes INSERM et des sp cialistes en Psychodynamique et en Psychopathologie du Travail Conservatoire National des Arts et M tiers a t constitu pour faire aboutir cette analyse quantitative et rappelons le qualitative dans les meilleurs d lais Un appel peut d ores et d j tre lanc afin que les Anesth sistes R animateurs apportent leur soutien cette op ration dont il faut esp rer qu ils comprendront eux aussi toute l importance BIBLIOGRAPHIE 1 Wright DJM Which doctors die first Analysis of BMJ obituary columns BMJ 1996 313 1581 82 21 Dec 2 Mc Manus Chris BMJ 1997 315 314 2 August Letter 3 Carpenter Lucy Mortality of doctors in different specialities findings from a cohort of 20 000 NHS hospital consultants Occup Env Med Jun 54 6 388 95 4 Lew EA Mortality experience among anasthesiologists 1954 1976 Anesthesiology 51 195 99 105 5 Ha Neil mortality among male anaesthetists in UK 1957 83 BMJ 6 Mc Namee R Morbidity and early retirement among anaesthetists and other specialists Anaesthesia 1987 Feb 42 2 133 40 7 Smith WD retirement of anesthetists Attitude in Yorkshire Anaesthesia 1980 Aug 35 8 790 803 8 Spence A A JAMA 1977 238 n 9 955 59 9 Pharoa Lancet 1977 vol 1 n 8001 34 36 10 Vessey MP A
110. e jugements port s sur le travail accompli Deux types de jugements ont ainsi t identifi s soit le jugement d utilit et de beaut 113 1 Le jugement d utilit porte sur la contribution du sujet au plan conomique social ou technique Dans cette perspective il est plus sp cifiquement appos par la direction ou le sup rieur hi rarchique ou encore par la client le et m me par les subordonn s Il rend compte de la qualit du travail effectu et de son importance pour le fonctionnement de l organisation 2 Le jugement de beaut porte d abord sur la conformit des r gles de l art c est dire sur la fa on dont la personne a tenu compte des accords normatifs et des r gles d ontologiques qui pr valent dans le collectif de travail Par ce jugement la personne est reconnue comme ayant toutes les qualit s n cessaires pour faire partie du collectif de travail ou de la communaut d appartenance C est ce qui d termine en quoi la personne est comme les autres ce qu elle a de commun aux autres C est sur cette base que se d finit l appartenance au collectif de m tier et la communaut des gaux Le jugement de beaut porte galement sur l originalit du travail sur la contribution singuli re par rapport aux autres sur ce qui est sp cifique la fa on de faire du sujet soit ce qu il fait diff remment des autres mais toujours dans le respect des r gles Ce jugement conf re l identit une dim
111. e la pathologie D s lors l objet de recherche de la psychodynamique n est plus la pathologie mais plut t la normalit maintenue par les conduites des travailleuses et travailleurs pour conjurer la souffrance et ouvrir sur le plaisir au travail La normalit est une notion d finie comme un tat r el et non un id al o les maladies sont stabilis es et les souffrances sont compens es Dejours 1995a p 3 Elle n est pas exempte de souffrance mais plut t le r sultat d un compromis entre la souffrance et la lutte individuelle et collective contre la souffrance Ainsi entre le travail et la maladie s interposent des d fenses qui peuvent venir gommer la reconnaissance des effets pathog nes du travail 114 En l absence de donn es d enqu tes sp cifiques le lien entre contraintes souffrance et d fenses dans le travail des anesth sistes r animateurs ne peut tre connu Par ailleurs a partir d un exemple issu des r sultats d une enqu te de psychodynamique du travail r alis e au Qu bec aupr s de travailleurs permanents d une centrale syndicale on peut avoir une id e de la fa on dont se construisent ces liens Alors que la question de surcharge de travail tait au centre des pr occupations des conseill res et conseillers syndicaux l enqu te a r v l que cette surcharge de travail avait t en partie rig e comme une d fense pour contrer la difficult faire reconna tre son travail dan
112. e risques connus tels que l hypertension art rielle I hyperlipid mie ou encore des comportements a risque tel que le tabagisme ou la s dentarit figure 3 La Tension au Travail telle que d finie par le mod le de Karasek a galement t associ e a des probl mes de sant mentale notamment la d pression la d tresse psychologique l puisement professionnel et la consommation accrue de m dicaments vis e psychoactive Alfredsson et al 1982 AAlfredsson et al 1985 Bobak et al 1998 Bosma et al 1997 Haan 1988 Hall et al 1993 Hammar et al 1994 Johnson et Hall 1988 Johnson et al 1989 Johnson et al 1996 Karasek et al 1981 et 1988 Lacroix et Haynes 1987 Theorell et al 1987 Niedhammer et al 1998 a 3 Schnall et al 1990 Laflamme et al 1998 Cesana et al 1996 Curtis et al 1997 Light et al 1992 Theorell et al 1991 Van Egeren 1992 t Theorell et al 1987 Prossie Wamala et al 1996 3 Johansson et al 1991 Hellersted et Jeffery 1997 Green et Johnson 1990 6 Karasek 1979 Bourbonnais et al 1996 Niedhammer et al 1998 b Braun et Hollander 1988 Landsbergis 1988 Bourbonnais et al 1995 Landsbergis et al 1992 Bourbonnais et al 1998 Stansfeld et al 1995 Moisan et al 1999 Sauter et al 1990 109 Atteintes la sant reli es au mod le de Karasek om TEMPS b b ju PHASE 2u PHASE Se PHASE REAC
113. e strat gie de survie L h pital public devra pour le XXI si cle anticiper les d fis conomiques et de gestion comme l hypoth tique co t par pathologie L organisation hospitali re devra int grer des donn es sociologiques et d ergonomie pour promouvoir l efficience des acteurs r els du service public et d laisser l archa sme qui consiste satisfaire des lobbies injustifi s de pouvoir Nous avons un devoir de p dagogie aupr s de nos coll gues praticiens hospitaliers d anesth sie r animation pour les inciter int grer les donn es sociologiques ergonomiques de notre m tier Notre participation dans le service public nous permet de revendiquer un juste retour de notre investissement Pour maintenir notre efficience nous devons accepter la n cessit d un ressourcement extra professionnel afin d viter les effets d l t res du burn out RRR KK 96 CHARGE DE TRAVAIL CONDITIONS DE TRAVAIL ET MORBIDITE EN ANESTHESIE REANIMATION REALITES OU ETATS D AME DR MAX ANDRE DOPPIA INTRODUCTION Depuis quelques ann es sur le terrain on entend dire de plus en plus de plaintes chez les m decins Anesth sistes R animateurs MAR Soit celles ci sont voqu es confidentiellement faisant alors progressivement sa place une rumeur vague dans l tablissement propos d untel qui fonctionnerait aux B ta bloqueurs ou aux inhibiteurs calciques soit elles sont com
114. e temps pendant lequel le salari est la disposition de employeur et doit se conformer ses directives sans pouvoir vaquer librement des occupations personnelles 1 2 LA FONCTION HOSPITALIERE PUBLIQUE LIVRE IV DU CODE DE LA FONCTION PUBLIQUE La notion de travail effectif appara t dans l ordonnance 82 272 art 1 du 26 mars 1982 et vient s opposer au temps de permanence qui ne donne pas lieu un travail effectif Cette dur e est exclusive de toute pause interrompant le travail repas pause l exception du temps de repas th rapeutique c est dire du repas pris par les malades en pr sence et sous la surveillance des infirmiers 1 3 LE STATUT DE PRATICIEN HOSPITALIER La r glementation sur l organisation du travail des praticiens hospitaliers s articule autour de deux textes Le D cret 84 131 du 24 f vrier 84 modifi L arr t du 15 f vrier 73 modifi Il faut noter que cet arr t ne concerne pas que les praticiens hospitaliers Cette notion de dur e du travail n appara t pas comme telle dans le statut 1 4 LA DIRECTIVE EUROPEENNE 93 104 L article 2 de la directive europ enne 93 104 CE du 23 novembre 1993 d finit le temps de travail comme toute p riode durant laquelle le travailleur est au travail la disposition de l employeur et dans l exercice de son activit ou de ses fonctions conform ment aux l gislations et ou pratiques nationales 1 5 AUTRES A plusieurs reprises la Cou
115. el fixent les obligations de service en nombre de demi journ es Aucune circulaire prise en application de ces deux textes statutaires ne d termine la dur e d une demi journ e En revanche le statut des praticiens hospitaliers en d finissant les obligations de service a hauteur de dix demi journ es pr cise qu il s agit du service normal hebdomadaire ce qui s oppose au service de garde De ce fait le service normal doit tre compris comme allant de 08H30 18H30 comptant pour deux demi journ es En ca qui concerne le statut des praticiens hospitaliers exer ant temps partiel la r partition des obligations de service est par nature plus souple La demi journ e peut tre r partie entre la matin e et la contre visite de l apr s midi et ventuellement la nuit au titre des services de garde Les dispositions statutaires soulignent en outre que le praticien exer ant temps partiel a la responsabilit de la permanence m dicale des soins Les modalit s de r partition de l activit d un praticien exer ant temps partiel devant r pondre cette notion de continuit des soins il importe de ventiler cette activit de mani re quilibr e sur l ensemble de la semaine pie G VINCENT 2 4 LA DE 93 104 2 4 1 La dur e maximale hebdomadaire de travail Dans l article 6 il est pr cis que les Etats membres prennent les mesures n cessaires pour que en fonction des imp ratifs de protection de la
116. en moyenne et les interruptions 50 en moyenne Le travail infirmier est constitu d activit s br ves dispers es dans l espace et leur planification est soumise de nombreux aleas Le travail de nuit comporte un tr s grand nombre d actes mais le travail est moins interrompu et moins r organis Enfin seulement 30 du temps de travail est pass aupr s des malades Il s agit d une situation de communication entre op rateurs dans des situations dynamiques d j analys es dans diverses situations de travail Lafferrerie et coll 1992 3 RESULTATS RECENTS EN ERGONOMIE HOSPITALIERE De nombreuses tudes ont t consacr es au travail a l h pital notamment pour am liorer la qualit de l accueil et des soins aux patients faciliter les relations soignants soign s ou encore pour comprendre les conditions de travail des soignants et mieux les consid rer dans les r flexions visant l am nagement la conception et l organisation de l h pital 3 1 Les premiers travaux en France datent de 1970 environ L application de l ergonomie dans le secteur hospitalier se limitait alors des recherches ponctuelles portant sur les aspects les plus manifestes des difficult s du travail hospitalier tels que la p nibilit de la r fection des lits et de la manutention des malades ou les contraintes d horaire Estryn Behar Gadbois Pottier 1992 Un premier constat avait t dress en 1979 lors du Congr s de la SELF organis par H
117. ension de singularit ce en quoi le sujet est unique ou n est nul autre pareil On comprendra qu il n y a que les pairs les coll gues voire le ma tre qui soient en mesure de porter ce type de jugement c est a dire ceux et celles qui partagent le r el du travail et qui connaissent les r gles de l art aussi bien sinon mieux que le sujet Dans cette perspective la dynamique de la reconnaissance est grandement d termin e par la nature des rapports sociaux de travail et le collectif de travail est un cha non essentiel dans le processus de reconnaissance Ce n est que secondairement au jugement d autrui que la gratification symbolique de la dynamique de la reconnaissance peut tre convertie en gain au b n fice de la sant et de la construction identitaire d faut de cette reconnaissance l investissement dans le travail perd son sens et conduit peu peu a l effritement de la sant et la d compensation psychiatrique ou somatique Lorsque la reconnaissance fait d faut les individus peuvent alors s engager dans des strat gies d fensives qui peuvent avoir des cons quences n fastes tant pour l organisation du travail que pour la sant Dejours 1993 CONTRAINTES DE TRAVAIL ET STRATEGIES DEFENSIVES DE METIER Les travaux r alis s en psychodynamique du travail ont mis jour l existence de strat gies d fensives individuelles et collectives qui servent lutter contre les risques d une d rive du c t d
118. ent et de recherche soit vraiment prise en compte et explicit e dans le projet de service et dans les rapports d activit Cette contractualisation pour le service semble particuli rement importante pour la participation des CHG la recherche et l enseignement e Modifier la distribution des temps de recherche et d enseignement A l inverse dans certains cas notamment dans les CHU le probl me actuel semble surtout r sulter du mode d attribution du temps universitaire au sein des services d anesth sie r animation ce temps tant plus ou moins largement disponible Ceci est sugg r par la disproportion qui existe entre CHU et CHG en terme de nombre de m decins par rapport a l activit clinique d velopp e Outre l attribution aux heureux b n ficiaires d un titre universitaire il me semble sans aucune valuation chiffr e que cette r partition se fait souvent sur la base d une attribution d office aux anciens chefs selon leur rang de pr f rence par le chef de service ou mieux mais plus rare selon leur productivit Une telle r partition excluant le plus souvent les PH non anciens chefs et il sont forc ment nombreux vu la pauvret de la sp cialit en CCA aggrave ainsi le foss entre les PHAR et les PH d autres sp cialit s qui sont pour limmense majorit ancien chefs et entre les anesth sistes cliniciens et les anesth sistes universitaires Ainsi un anesth siste qui n aura pas
119. epartie du cumul de toutes ces fonctions le pouvoir de choisir qui lui succ dera par exemple Les autres m decins de ce service peu nombreux souvent plus jeunes que ce Patron acceptent cette distribution c est dire que les fonctions exerc es par ce Patron sont consid r es comme l gitimes Les services d anesth sie sont en moyenne beaucoup plus grands que ces services traditionnels ce qui rend plus difficile voire impossible pour les grands services le cumul des diff rentes fonctions qui seront donc fatalement moins bien exerc es Comment imaginer que le patron d un service de 50 PH plus au moins autant d infirmi res anesth sistes plus une vingtaine de param dicaux divers plus ventuellement le personnel de la r animation voire du SMUR soit 100 200 personnes puisse tre outre le PDG de cette grosse PME le r f rent le leader l enseignant le directeur de la recherche D o une remise en question de la l gitimit du Patron et des futurs patrons c est dire les universitaires En effet historiquement le syst me de formation deux chelles les internes et les CES n ouvrant pas droit aux m mes fonctions a conduit un syst me de castes D un c t les universitaires b n ficiaient d une bonne formation th orique et scientifique aux d pends d une faible formation clinique et de l autre les non universitaires souvent beaucoup mieux form s sur le plan clinique beaucoup d heures de bloc
120. er activement l laboration d objectifs m dicaux terme ni la ma trise des d penses hospitali res ni m me un d roulement harmonieux de sa t che quotidienne Rappelons le poids de cette t che responsabilit directe sur la vie des patients erreur imm diatement sanctionn e par l accident prise en charge de l angoisse norme des malades vis vis de l anesth sie Or la d mographie des m decins AR montre qu un grand nombre d entre eux acc dent leur p riode de maturit et de rendement professionnel optima dans le m me temps aucun processus de responsabilisation ne semble s ouvrir devant eux Sans prise sur son destin professionnel le m decin AR est partag entre la d motivation d sabus et la tentation d exercer ses activit s dans un autre cadre priv par exemple 1 3 Le cadre l gislatif est et restera simplement incitatif La loi Hospitali re introduit certes les notions de p le d activit m dicale ou d unit fonctionnelle ainsi que celle de d partement et m me de f d rations de services Mais ces structures nouvelles qui s empilent l envie ont des attributions ou nulles ou mal d finies dans un h pital futur o persiste le concept ancien de service 2 REPERES POUR UN IDEAL THEORIQUE Pour viter l loignement entre les m decins de base et les lieux de d cisions par des constructions pyramidales deux types de structures seulement devraient coexister 2 1 La structure de base
121. er notre profession de certains noyaux centraux mais certains anesth sistes r animateurs sont contents de quitter la p nibilit du noyau dur central Sommes nous heureux d tre et de faire anesth sie r animation 51 Enfin si un coll gue veut garder une activit dans les tages pourquoi pas Cela appartient a notre libert Mais tait ce le bon choix pour nos coll gues qui avaient choisi de faire anesth sie r animation R Domergue L anesth sie r animation est une plate forme qui permet d voluer vers d autres activit s J Garric A condition que cela reste dans notre champ de comp tence M Dru Pourquoi J Garric Parce que tu n as pas eu le temps de faire ta comp tence C Lapandry Le d bat est clos car il d vie sur une conception personnelle de l anesth sie 52 HOPITAUX DE PROXIMITE INTER ASSISTANCE PALLIATIF OU LONG TERME DOCTEUR DIDIER REA PLAN D EXPOSE DEFINITIONS e Juridique e Politique e Sanitaire et administrative e En conclusion BESOINS SANITAIRES DE PROXIMITE e Urgences Soins m dicaux et chirurgicaux Soins de suite et r adaptation R le social et accueil des d munis Pr vention et ducation sanitaire MISSIONS DE PROXIMITE e Accessibilit Proximit hospitali re Compl mentarit Maintien de l emploi Evaluation ASSISTANCE INTER SERVICE e Dispositions r glementaires g n rales ordonnances 96 e Mesures incitatives e Etat d
122. er six facteurs l origine des erreurs la gestion de l information la supervision la pression productive et temporelle l allocation d attention la coop ration et la co d cision et des contraintes li es la t che Il est fr quent que les anesth sistes travaillent douze heures d affil e sans compter les gardes du soir et du week end La possible baisse de vigilance associ e des conditions de travail que l industrie h siterait adopter dans des postes risque pr occupe les chercheurs L anesth siste rapporte des actions trois syst mes de r f rence le planning hospitalier l tat du patient et l acte chirurgical La pr vention repose sur une s rie de six mesures de r cup ration des incidents ou des erreurs les mesures technologiques les mesures ergonomiques les mesures sociales les mesures organisationnelles les mesures de d veloppement de l expertise et enfin le recueil et 83 84 l exploitation des erreurs indispensables l laboration d une politique de pr vention et de gestion de l erreur 4 3 Les contraintes temporelles dans le diagnostic m dical de l urgentiste et leurs cons quences ont t tudi s chez les praticiens hospitaliers Assistants et Attach s Rachedi 1998 L analyse du travail r el dans le Service Accueil et Urgences a montr les relations privil gi es qu il entretient avec l unit d hospitalisation de courtes dur es UHCD et rend centrales ces deux structures
123. erne votre activit rien ne pourra tre math matique et seuls des responsables pragmatiques pourront en permanence r guler le syst me entre l offre et la demande 140
124. ers et explique par exemple pourquoi au sein de l h pital la chirurgie ambulatoire n a pu se d velopper cause du pouvoir du milieu chirurgical qui refuse l intervention d un tiers coordonnateur qui serait in vitablement l anesth siste dans sa programmation op ratoire 69 70 DONNEES RECENTES EN ERGONOMIE DANS LE MONDE HOSPITALIER ET PLUS PARTICULIEREMENT EN ANESTHESIE REANIMATION PROFESSEUR ANNIE LAFFERRERIE Mots cl s ergonomie h pital anesth sie r animation vigilance charge de travail vieillissement stress fiabilit humaine contraintes temporelles horaires post s R sum Nous exposerons en premier lieu quelques concepts et m thodes permettant de d finir l ergonomie puis pr senterons quelques grandes notions utiles pour comprendre le travail de l op rateur en g n ral et celui des m decins sp cialistes en Anesth sie R animation en particulier en troisi me lieu des r sultats publi s r cemment en ergonomie hospitali re seront pr sent s et en quatri me lieu des r sultats r cents en ergonomie dans le champ pr cis de l anesth sie r animation Enfin nous voquerons des perspectives d tudes en vue d am liorer les conditions de travail des m decins sp cialistes en anesth sie r animation et leurs coll gues 1 L ERGONOMIE 1 1 D finition crit res et objectifs de l ergonomie Le mot ergonomie vient du grec Ergon le travail ou l activit
125. es des r gulations s op rent avec le corps m dical et l quipe de soins mais elles sont de plus en plus limit es et co teuses la fois pour le personnel le patient et le service Les auteurs concluent qu une r duction du temps de travail RTT doit placer au centre de son dispositif la r alit du travail et de son contenu Sinon la RTT se traduira par une baisse sensible des effectifs r els par une intensification du travail individuel et collectif et de ce fait par la r duction de marges de manoeuvre et des r gulations op ratoires qui ne portent pas atteinte la sant des salari s et la qualit des soins Les auteurs citent Theureau 1981 lequel souligne le caract re interrompu de l activit de l infirmi re caract ristique qu il met en relation avec la variabilit et le degr de pr visibilit de la journ e de travail Gadbois 1981 montre avec l analyse des activit s des surveillantes l importance des coordinations qui doivent tre assur es entre les activit s de tous ceux qui interviennent l h pital L auteur propose l analyse des t ches interf rentes comme une approche susceptible d aider une meilleure compr hension des questions li es la coordination Il consid re comme t che interf rente toute t che qu un 81 travailleur se voit inopin ment sollicit d accomplir l instant et dont l ex cution soit n cessite l interruption de la t che dans laquelle il est engag soit sera as
126. es habilet s personnelles Depuis 1980 le mod le de Karasek a eu une influence consid rable sur les recherches portant sur les d terminants psycho sociaux de la sant qui sont li s au travail Sauf quelques exceptions la majorit MODELE DE KE 4ARASEK DU STRESS AU TRAVAIL Apprentissage actif Demande motivation d velopper de nouveaux types de comportement psychologue FAIELE LEV LTV A uto nomie d ci fio nnelle FAIBLE Risque accru de tension psychologique etde maladies physiques a Tire de araich ci Theorcll 1990 Figure 1 Alterman et al 1994 Hlatky et al 1995 Reed et al 1989 Streenland et al 1997 108 des tudes ont montr l existence d une association entre les composantes du mod le de Karasek et les maladies cardiovasculaires surtout en regard de la faible autonomie d cisionnelle figure 2 INCIDENCE DE MALADIE CARDIOVASCULAIRE DE 1968 1974 EN FONCTION DE LA DEMANDE ET DE LA LATIT UDE DECISIONNELLE AUTRAVAIL Document Pr M Vezina Figure 2 Les m canismes biologiques qui pourraient expliquer le lien entre les dimensions de la Tension au Travail et les maladies cardio vasculaires sont de deux ordres l un direct et l autre indirect Le m canisme d action directe passerait par une augmentation de l activit du syst me sympathico adr nergique Harenstam et Theorell 1988 alors que l action indirecte serait m diatis e par des facteurs d
127. es lieux DEFINITIONS Existe t il une d finition juridique administrative sanitaire politique des h pitaux de proximit 1 JURIDIQUE Les h pitaux publics rel vent depuis la loi 91 748 du 31 juillet 1991 portant r forme hospitali re d un statut d tablissement public de sant et restent attach s une collectivit qui peut tre la commune ou le d partement Ainsi depuis 1941 le classement des h pitaux s ordonne autour d une distinction entre tablissements caract re communal CHG et CHR d partemental CHS en psychiatrie voir national Quinze vingt Paris H pital Saint Maurice Finalement la loi du 31 juillet modifiant le livre VII du code de la sant publique en y introduisant un article L711 6 d crit les tablissements publics de sant en centres hospitaliers et h pitaux locaux et Service d Anesth sie r animation H pital de La Source Orl ans 53 par un d cret du 3 mars 1992 pr cise le classement de trente et un tablissements publics de sant dans la cat gorie des CHR et ou universitaires Faut il alors en d duire que les h pitaux de proximit seraient ceux qui n auraient pas de vocation r gionale Toutefois l int rieur des h pitaux non centre hospitaliers r gionaux on mentionne parfois l H pital de r f rence l h pital de proximit et seule la circulaire n 21 du 3 juin 1993 relative l adaptation de l offre de soins hospitaliers parle de petits tablis
128. es praticiens clients chacun cherchant imposer son propre objectif en ignorant d lib r ment les probl mes d intendance et leurs ventuelles implications m dico l gales pour le m decin anesth siste L anesth siste expos d autant plus aux conflits qu il exerce sa fonction dans le respect du patient et s attache rechercher des conditions de s curit optimales L anesth siste r animateur a tout faire acteur ambigu et malmen intervenant transversal aux activit s d multipli es souvent transparentes noctambule hospitalier comp tence variable au fil du nycth m re enseignant sans statut chercheur sans moyens praticien sans bureau sans secr tariat et le plus souvent m connu des notables de l administration roger chacornac wanadoo fr Certes la tendance actuelle volue heureusement vers le refus par d faut d esprit d initiative et de coop ration diront les mauvaises langues de ces tats ubiquitaires d sint ress s et anonymes o bien s r il aurait t mals ant de comptabiliser temps sommeil et pourquoi pas argent afin d apparaitre vertueusement d vou et parfaitement en accord avec une dialectique le plus souvent paternaliste Mais des situations incoh rentes perdurent et elles n ont rien d exceptionnel Il est donc int ressant d ouvrir une r flexion englobant les diff rents composantes de la charge de travail en Anesth sie et R animation hosp
129. es que d viter l isolement professionnel Ceci devrait nous amener r fl chir la pertinence du concept d anesth siste multi site pour lequel les rep res seraient s rement fragilis s en l absence de crit res organisationnels stricts Ceci s accorde aussi avec la notion d empathie du milieu d exercice permettant de rep rer le sujets fragiles dont nous avons vu qu ils pouvaient repr senter jusqu 20 des effectifs La notion de dimensionnement humain trouve enfin et l encore toute son importance permettant la prise des n cessaires repos compensateurs dont il faut convenir du caract re essentiel Ils permettront la n cessaire ouverture hors du milieu professionnel pour l anesth siste r animateur et sa distanciation sa relaxation qui ne doit plus appara tre comme un luxe mais comme une mani re de vivre avec et pour une discipline forc ment exigeante CONCLUSION Aucune grande entreprise moderne ne fonctionnerait plus comme le fait encore le secteur de production de soins hospitaliers en France L o les ressources humaines font l objet des attentions les plus vari es l o les indices de satisfaction au travail sont reconnus comme des indicateurs pr cieux prendre en compte pour pr server et optimiser la production le syst me hospitalier public fran ais continue de fonctionner selon des sch mas d pass s en n gligeant la n cessaire implication et la reconna
130. est plut t d avoir des techniciens dociles qui leur permettent de travailler sans risquer en plus de leur retirer des postes Donc ce n est s rement pas du fait de meilleures connaissances ou du fait d un respect international des anesth sistes que les relations entre chirurgiens et anesth sistes peuvent s am liorer mais plut t par des jeux de pouvoirs mutuels sous couvert d une courtoisie de surface 124 Les in galit s de r partition des postes universitaires sont en relation avec la pauvret de la part d enseignement officiellement confi e l anesth sie dans combien de CHU les anesth sistes sont ils responsables de l enseignement de la douleur les urgences la r animation la pr vention de la maladie thrombo embolique sans compter l anesth sie dont l enseignement n est au mieux que de type documentaire malgr le fait qu un huiti me de la population est anesth si chaque ann e Ne serait il pas raisonnable que tout m decin ait des connaissances concernant l anesth sie ses risques ses cons quences Cette r partition va probablement s inverser mais avec le syst me de type mandarinat actuel nomination des universitaires par cooptation cela risque de prendre plusieurs g n rations d o le malaise En effet on peut concevoir que certains universitaires titulaires sans responsabilit ni compte rendre concernant la production universitaire pr f rent garde
131. esth sie durant 1993 a partir des heures et nombres d actes Approche des besoins en personnel vis a vis de la s curit du patient J GARRIC 1994 SAR CHU H pital de la Tronche Grenoble 25 Etude de JEAN GARRIC 93 94 r alis e pour l anesth sie travail consid rable et minutieux conforme la personnalit de l auteur Elle est bas e Sur un recueil de donn e 1993 sur la base de 10 demi journ es et comporte l originalit courageuse de simuler une tude d effectif avec un m decin pour 2 salles d op ration H2 2 2 Bilan d activit des services d anesth sie r animation des h pitaux universitaires de STRASBOURG 1996 CLAUDE WETZEL Etude de STRASBOURG tudiant les activit s de l ensemble de notre sp cialit Anesth sie R animation Douleur SAMU elle tient compte des nouveaut s r glementaires 2 3 Les fonctions des praticiens hospitaliers l h pital Questionnaire d enqu te DIRECTION DES HOPITAUX 1997 1998 Enqu te d clarative des PH de toutes les sp cialit s non publi e ce jour sans doute tr s h t rog ne car chaque h pital avait r pondu de mani re autonome 2 4 La d mographie des m decins A R dans la r gion RHONE ALPES J C PEYRIN 1998 Enqu te d clarative dont certaines r ponses sont largement fraud es Elle comporte n anmoins une tude comparative prospective int ressante sur les intentions de retraite pr retra
132. eurs doivent avoir le courage de formuler leurs Hopital Broussais 75014 Paris France E mail patrick dassier wanadoo fr 89 revendications Celles expriment non pas tant une souffrance qu un puisement et une exasp ration major es par la p nurie d mographique et l absence de reconnaissance La r ponse est plurielle mais surtout elle impose une volution psychosociologique des m decins anesth sistes r animateurs Les m decins anesth sistes r animateurs doivent discerner par rapport l volution de la soci t leur repr sentation sociologique les priorit s de leur mode de fonctionnement futur et comment ils pourront assurer de fa on concomitante un panouissement dans leur vie professionnelle et personnelle Une r volution intellectuelle doit s op rer pour normaliser leur mode de fonctionnement professionnel de justes aspirations de vie extra professionnelles A l heure de la possibilit de mise en concurrence des producteurs de soins les PH sauront ils faire valoir leur faire savoir et leur valeur pour une am lioration statutaire et financi re En ont ils la volont et le courage Nous devons laborer un ch ancier de mesures prioritaires obtenir la limite d une strat gie de survie Le r le du SNPHAR est de les y aider LA REGLEMENTATION ACTUELLE e Le statut du praticien hospitalier de 1984 Le statut de praticien hospitalier d finit bien le niveau exigible d activit Ce nivea
133. euvent tre limit s par des archa sme de pens e La r animation inclut des patients de tous les services m dicaux en particulier chirurgicaux de l h pital La lutte contre la douleur et les soins palliatifs se d roulent au sein de tous les services m dicaux L anesth sie r animation est donc une sp cialit transversale soumise aux al as et l organisation des autres services qui se d roulent g n ralement sur plusieurs sites loign s les uns des autres Les SAMU SMUR et les services d accueil des urgences ont la particularit d avoir une activit de jour identique celle de nuit ne permettant aucune planification de sa journ e L anesth siste r animateur effectue en moyenne 5 gardes par mois avec reprise de son activit le lendemain de la garde Enfin relevons la diff rence substantielle entre les PHAR et les PH des autres sp cialit s en mati re de secr tariat bureau informatique 13 Loi n 82 1098 du 23 d cembre 1982 relative aux tudes m dicales et pharmaceutiques J O du 26 d cembre 1982 et son d cret d application n 83 785 du 2 septembre 1983 modifi fixant le statut des internes et des r sidents en m decine des internes en pharmacie et des internes en odontologie J O du 7 septembre 1983 14 Le programme op ratoire est rarement labor conjointement par le chirurgien l anesth siste et le cadre infirmier sup rieur IBODE et quand il existe le cadre infirmier sup rieur IADE com
134. f rent du gestionnaire L administrateur ne veut pas d ennui et r gle tout en fonction de jeux de pouvoirs alors que le gestionnaire r partit en fonction de la comp tence car il est int ress aux r sultats C est en fait l ARH qui fixe le budget Mais ce n est pas parce qu on ma trise un budget qu on est gestionnaire Un administrateur fonctionne bien par temps de p nurie mais ne dure pas Pour ne pas avoir d ennui il tudiera les rapports de force et l interlocuteur privil gi des notables c est le contraire de la gestion Il y a donc d sabusement de l administrateur C Lapandry Le renouvellement des chefs de service reste scandaleux tant qu il n y aura pas de nouvelles proc dures C est un indice de dysfonctionnement frappant En cas de refus du Directeur de prolonger dans ses fonctions un chef de service le corps m dical refuse cet tat de choses et fait tout pour prolonger le chef de service P Dassier On rejoint la notion de politique au sens noble du terme Le choix d un directeur d h pital par un CA est int ressant mais qui est justement dans ce CA Il y a un risque maffieux Est on pr t comme aux USA avoir un directeur gestionnaire qui rendrait des comptes un CA avec des actionnaires Il faut craindre dans l avenir que le probl me du co t par pathologie ne mette l h pital dans l incapacit de relever le d fi J M Cl ment C est h las vrai il faut tre tr s vigilant Le jeu de pouvoir est perv
135. fessionnelle personnelle fonction de ses besoins propres SAMU 13 H pital de la Timone Marseille 41 La seule garantie de cette ind pendance passe par la libert de choix par le praticien de la gestion de son temps de formation et probablement par sa participation personnelle a son financement 4 Dans ce contexte il reste clarifier les rapports avec l industrie pharmaceutique dans le financement de la FMC du praticien par l adoption d une charte de qualit PLAN D ETUDE 1 O en est on al tranger seront envisag s les aspects organisationnels 2 et financiers en rapport avec les diff rentes obligations du praticien formation valuation accr ditation et certification 3 Le temps de travail et le type de formation multiples besoins plusieurs r ponses 4 Conclusions pratiques sur la formation et son r le social 5 Strat gie propre au SNPHAR de propositions l gislatives et r glementaires kkkkkkkkkkkkkkkkkkkk COMPTE RENDU DE L EXPOSE DE R DOMERGUE recueilli par J C Barri re O situer certaines activit s de formation de recertification et d assurance qualit Il faut une ad quation entre comp tence performance qualit et co t Et c est l activit d valuation qui est inclure dans le temps de travail e L exp rience europ enne On s aper oit a la suite d une enqu te que nous montre R Domergue que laccr ditation et la recertification sont tr s r duite
136. ff rencie sp cifiquement les anesth sistes serait une incapacit organiser leur vie professionnelle une d pendance remarquable de l environnement repr sent par les disciplines clientes auxquelles ils sont plus que d autres confront s Le tout r alisant un facteur de stress quotidien essentiel et permanent Seeley expose enfin que le suicide labus de drogue et d alcool la d cision de se retirer pr matur ment le d c s en p riode d activit seraient des modalit s de r ponse individuelle une probl matique collective En dehors de ces r ponses parfaitement reconnues des d faillances m me mineures en liaison avec des conditions de stress peuvent mettre le patient en danger potentiel et affecter in vitablement la vie priv e et sociale du praticien anesth siste Selon lui le rapprochement peut tre fait avec les conditions de travail des pilotes de ligne pour lesquels des mesures strictes ont t prises en ce qui concerne l am nagement du travail Ainsi pour l organisation de l environnement du travail qui r pond un crit re strict de permanence Un pilote ne change pratiquement pas de type d appareil Ses heures de travail sont strictement limit es A l inverse de ce qui se passe pour les anesth sistes on lui applique la politique du get off first ask questions later Deux pilotes sont toujours ensemble sur un vol organisant ainsi un syst me de r assurance et d aide professionnelle La formation cont
137. ficile au l gislateur de la pr ciser au del des 10 demi journ es du service normal hebdomadaire comme il est stipul dans l art 30 du statut de PH dans la mesure o la garde n est pas consid r e comme un travail effectif et ce qui importe est la continuit des soins Mais qu est ce qu une demi journ e et en quoi une garde n est pas un travail effectif si Pon se r f re la d finition donn e dans la loi r cente du 3 juin 1998 16 En effet la multiplicit des fonctions hospitali res pour les anesth sistes bloc op ratoire consultation visites salle d intervention post interventionnelle s ajoute l absence d unit de lieu consommateur de temps C est le cas galement pour la lutte contre la douleur et les soins palliatifs Les horaires sont lastiques en SAMU SMUR ou en r animation lorsque en fin de journ e le PHAR est en intervention ou rencontre les familles inqui tes Laisser la r partition et la gestion du temps de travail la conscience individuelle des PH et de l autorit des chef de service ne suffit pas La directive europ enne du 23 novembre 19937 pourrait tre une excellente base de discussions pour pr ciser les horaires de travail du praticien hospitalier et du PHAR en particulier Elle permettrait de tenir compte de la p nibilit 15 D cret n 99 308 du 20 avril 1999 modifiant le d cret n 88 321 du 7 avril 1988 fixant l organisation du troisi me cycle d tudes m dicales J O
138. finit la dur e du travail de nuit Les tats membres prennent les mesures n cessaires pour que le temps de travail normal des travailleurs de nuit ne d passe pas huit heures en moyenne par p riode de vingt quatre heures les travailleurs de nuit dont le travail comporte des risques particuliers ou des tensions physiques ou mentales importantes ne travaillent pas plus de huit heures au cours d une p riode de vingt quatre heures durant laquelle ils effectuent un travail de nuit Aux fins du pr sent point le travail comportant des risques particuliers ou des tensions physiques ou mentales importantes est d fini par les l gislations et ou pratiques nationales ou par des conventions collectives ou accords conclus entre partenaires sociaux compte tenu des effets et des risques inh rents au travail de nuit La p riode de r f rence est d finie apr s consultation des partenaires sociaux ou par des conventions collectives ou accords conclus au niveau national ou r gional entre partenaires sociaux Si la p riode minimale de repos hebdomadaire de vingt quatre heures exig e par l article 5 tombe dans cette p riode de r f rence elle n est pas prise en compte pour le calcul de la moyenne 21 L article 12 d finit la protection en mati re de s curit et de sant Les Etats membres prennent les mesures n cessaires pour que les travailleurs de nuit et les travailleurs post s b n ficient d un niveau de protec
139. grande disparit existe souvent entre les textes l gislatifs nationaux et la r alit La charge de travail n est pas non plus uniforme dans tous les pays H pital Henri Mondor SAMU 94 51 Av du Mar chal de Lattre de Tassigny 94010 CR TEIL Cedex T l 01 45 17 95 00 Fax 01 48 98 04 00 e mail mdru invivo edu 33 europ ens La directive europ enne est in galement appliqu e dans les diff rents pays mais engage actuellement des discussions pour son application kkkkkkkkk DISCUSSION Apr s la pr sentation de R TORRIELLI sur D mographie et charge de travail en Anesth sie R animation J GARRIC cite l enqu te de la SFAR comme une r f rence possible R TORRIELLI s interroge sur la validit de cette enqu te dont les r sultats ne sont pas encore connus 15 000 questionnaires envoy s 7500 r ponses 429 refus d clar s D REA la r organisation du secteur priv risque de drainer le faible nombre de jeunes entrant dans la profession Par ailleurs des indications peuvent tre fournies par le nombre de points ISA produits et le taux d occupation des salles d op ration Au sujet de la p nibilit des gardes l enqu te 3 jours a d compt 300 actes d anesth sie apr s 0 heure R DOMERGUE fait remarquer qu en 10 ans le nombre d anesth sies est pass de 4 8 millions par an en France On y rel ve 1 5 millions d anesth sies pour endoscopies digestives ce qui laisse penser
140. gu postop ratoire pour la r animation chirurgicale pour la pirse en charge des urgences vitales au bloc op ratoire et ou dans les r animations chirurgicales 3 D E S A R ET URGENCES DOULEURS Urgences aucune comp tence dans la logistique et les urgences tout venant e SAMU SMUR stage pratique e Douleur chronique R animation m dicale surtout n cessit de superposer les enseignements et les pratiques soit acquisition de savoirs suppl mentaires 49 Dans les SAU 95 des urgences ne sont pas des urgences sp cifiquement vitales Rien dans notre enseignement ne nous conduit a un tel exercice Or beaucoup de SAU sont tenus par des PHAR Ceci explique peut tre le d sengagement de ceux ci et le ressentiment des urgentistes Pour les SAMU SMUR le probl me est plus difficile car les SMUR effectuent des missions o il existe un risque vital La place des AR est alors totalement justifi e mais alors manque notre enseignement l obligation de stages pratiques pour en particulier l enseignement de la logistique et ou Strat gie de ces missions La comp tence n est donc pas assur e Il en est de m me pour la prise en charge de la douleur chronique o si nous poss dons th oriquement les acquis n cessaires en pharmacologie en pratique de technique ils nous manquent des donn es en physiopathologie en neurologie et psychopathologie Pour ce qui est de la r animation m dicale la place
141. gu s L anesth siste r animateur a un r le cl dans cette organisation du fait du caract re transversal de la sp cialit Dans d autres domaines comme le batiment par exemple la n cessit d une coordination entre les diff rents corps de m tiers existe Dans le BTP on est pass d un mode de fonctionnement artisanal donc simple un mode de fonctionnement complexe Dans l h pital il faut un coordinateur qui soit un r f rent gestionnaire afin de g rer la complexit en vue de d finir les t ches et les activit s L h pital ne pourra affronter l avenir qu en sortant de son inorganisation DISCUSSION R Chacornac L organisation se heurte fr quemment la priorit de l coute des besoins des chirurgiens Les directeurs ne sont ils pas mal plac s pour assurer le changement car ils ne souhaitent pas de remous Comment r sister aux lobbies 68 J M Cl ment L h pital ne doit pas tre administr mais g r et doit sortir du pole d influence DRASS et DDASS L administration est un probl me d influence et non de gestion et de comp tence On ne peut viter cette prise en charge Le directeur pourrait tre nomm par le conseil d administration auquel il rendrait des comptes Les chefs de service doivent galement tre nomm s par le directeur de l h pital Il y a n anmoins la n cessit d un statut national mais les statuts les plus brefs sont les plus efficaces Au demeurant un statut hospita
142. gy 51 195 199 Light K C Turner J R Hinderliter A L 1992 Job strain and ambulatory work blood pressure in healthy young men and women Hypertension 20 214 B 218 Lustsky l Hopwood M Abram S E Jacobson G R Haddox J D Kampine J P 1993 Psychoactive substance use among American anesthesiologists a 30 year retrospective study Canadian Journal of Anesthesia 40 915 921 Lustsky l Hopwood M Abram S E Cerletty J M Hoffman R G J D Kampine J P 1994 Use of psychoactive substances in three medical specialties anaesthesia medecine and surgery Canadian Journal of Anesthesia 41 561 567 McNamee Keen R I Corkill C M 1987 Morbidity and early retirement among anaesthetists and other specialists Anaesthesia 42 133 140 Mead G H 1934 Mind self and society University of Chicago Press Cit dans Siegrist 1996 Melamed S Kristal Boneh E Harari G Froom P et Ribak J 1998 Variation in the ambulatory blood pressure response to daily work load the moderating role of job control Scan J Work Environ Health 24 2 190 B 196 Moisan J Brisson C Bourbonnais R Gaudet M V zina M Vinet A Gr goire J P 1999 Job strain and psychotropic drug use among white collar workers Am J Pub Health sous presse Niedhammer l Goldberg M Leclerc A David S Bugel et Landre M F 1998 a
143. h matologie adulte et infantile maladies infectieuses principalement le Sida Il ressort de l tude une confirmation de la multidimentionnalit du concept d puisement professionnel les divers facteurs mis en vidence tant le sentiment d inutilit l impression d incomp tence la d sillusion la pression d un locus of control externe le besoin d empathie de la part de l autre en l occurence le malade Enfin l auteur propose une chelle de mesure l Index d puisement professionnel infirmier 2 4 3 Dans une tude intitul e Sant mentale et stress des soignantes confrontation des approches pid miologiques psychologiques et ergonomiques Estryn Behar et coll 1993 montrent que l puisement motionnel burnout atteint environ le quart des soignantes Ce sont les tudes ergonomiques qui peuvent mettre en vidence parmi les conditions de travail les d terminants des situations de travail favorables ou d favorables pour une bonne sant des soignants et une bonne qualit des soins Les tudes ergonomiques d crivent un travail h ch avec de multiples interruptions et t ches intercurrentes De ce fait les changes sont nombreux mais brefs la fois dans l quipe et avec les malades L observation continue permet de mettre en vidence la r organisation constante du programme de travail et la fr quence des interruptions les tr s nombreux changements d activit au cours de la journ e de travail 250
144. he ergonomique sont selon elle le changement de regard le choix des outils avec des crit res et la n gociation au sens commun du terme ou au sens technique des n gociations institutionnelles entre les partenaires sociaux Il faut g rer la relation avec des gens qui souffrent et meurent l h pital cela signifie une n cessaire prise en compte de l affectif dans cette relation la parole et la communication dans le travail deviennent donc centrales Toujours selon Catherine Teiger 1993 la deuxi me caract ristique frappante du travail l h pital est la diversit des manifestations de la contrainte de temps Bri vet des changes et des pr sences dans chaque chambre gestion du temps d pendante des exigences temporelles des autres et travail de nuit La troisi me caract ristique du travail de tout personnel hospitalier est d tre tr s fortement en interconnection voire en interd pendance avec l activit des autres professions agissant sur les m mes lieux C est un aspect de la dimension collective du travail qui est une source notable de dysfonctionnements et de contraintes mais aussi d entraide de coop ration et de plaisir dans le travail Elle conclut que l h pital et tout syst me de soin est bien un syst me complexe qui doit tre consid r dans son ensemble et dans les relations entre ses diverses composantes la fois 3 3 Poinsignon et coll 1995 relatent l exp rience dans les tablis
145. heures au cours d une m me semaine compte tenu des d rogations permanentes et temporaires ainsi que des heures suppl mentaires Des d rogations permanentes peuvent tre accord es titre exceptionnel mais ne peuvent avoir pour effet de porter plus de 60 heures par semaine la dur e du travail 2 1 3 La dur e moyenne hebdomadaire calcul e sur une p riode de 12 semaines cons cutives ne peut d passer 46 heures r serve faite de certaines heures de d rogations exceptionnelles et compte non tenu des heures de d rogation permanente 2 1 4 Dans ces m mes tablissements et professions la dur e quotidienne du travail effectif par salari ne peut exc der 10 heures sauf d rogations dans des conditions fix es par d cret art L 212 1 2 1 5 La r duction du temps de travail La Loi 98 461 du 13 juin 1998 d orientation et d incitation relative la r duction du temps de travail doit conduire une dur e l gale hebdomadaire de 35 heures La Circulaire du 24 juin 1998 pr cise que cette r duction du temps de travail devrait faciliter la mise en uvre de l organisation du travail prenant en compte les objectifs de qualit de r activit et d efficience et les aspirations des salari s quant aux conditions et au contenu de leur travail et a l organisation de leurs horaires 2 2 LA FPH Ordonnance 82 272 du 26 mars 82 JO 28 3 82 1 D cret 82 870 du 6 octobre 82 JO 13 10 82 2 Circulaire du 5 mars 1982
146. iduelle et d un d ni inconscient du risque LE LATEX Il est inqui tant de constater la d couverte d une pr valence lev e de l allergie au latex dans les quipes d anesth sie de l H pital Universitaire John Hopkins de Baltimore Maryland USA En effet 168 m decins et infirmi res anesth sistes ont particip a une tude effectu e par R H Brown 15 parue dans Anesthesiology en 1998 12 5 des sujets se sont r v l s allergiques dont 2 4 taient effectivement symptomatiques en pr sence de latex mais 10 1 ne l taient absolument pas Dans ces derniers cas seuls des tests syst matiques ont permis d affirmer la sensibilisation LES PLAINTES FREQUEMMENT RENCONTREES Il n est pas difficile de faire rapidement le recensement des plaintes le plus souvent exprim es II suffit de tendre l oreille dans les blocs op ratoires vers 14 heures en fin d apr s midi et m me de plus en plus fr quemment d s le matin Si ces plaintes ne permettent pas d affirmer stricto sensu une ou des pathologies pr cises elles temoignent n anmoins de sensations p nibles qui peuvent parfois pr c der d authentiques maladies Une tude romaine de C Delogu 16 parue en 1987 dans la revue Arch Scienze Lav a bien montr que les habitudes de vie des anesth sistes inclus dans l tude taient significativement corr l es avec les troubles rencontr s Ainsi des gastrites 42 arythmies par extrasystolie 32 tats anxie
147. il ainsi qu une probabilit accrue de divorces et de s parations Ferrie et al 1998 Cette tude r alis e aupr s des fonctionnaires londonniens a permis galement de comparer les mod les de Karasek et de Siegrist en termes d effets pr dictifs sur les cardio pathies isch miques On a 111 ainsi pu montrer que le mod le D s quilibre Efforts R compenses et la dimension autonomie d cisionnelle du mod le de Karasek avaient des effets ind pendants ce qui va dans le sens d une compl mentarit des deux mod les dans l identification des situations de travail pathog nes Bosma et al 1998 APPLICATION DE CES MODELES DU STRESS AU TRAVAIL DES ANESTHESISTES REANIMATEURS Des quelques tudes publi es sur le stress des anesth sistes reanimateurs on peut faire des rapprochements avec les deux mod les pr c demment d crits Dickson 1996 d abord rapporte que lors des s minaires tenus par l association des anesth sistes de Grande Bretagne et d Irlande en 1993 les membres r p taient qu l vidence le manque de contr le dans tous ses aspects tait le stresseur le plus important dans leur travail Les relations professionnelles principalement avec les chirurgiens la surcharge de travail et les pressions croissantes de la part des responsables administratifs taient les trois autres causes majeurs de stress Du c t de l tude de l impact qu ont ces contraintes sur la sant des anesth sistes r anima
148. il et de l approche statistique quantitative pour r pondre aux enjeux du vieillissement des populations au travail et de l am lioration de l esp rance de vie en bonne sant 2 3 2 Le vieillissement biologique est l ensemble des modifications morphologiques physiologiques et biochimiques cons cutives l action du temps qui surviennent dans l organisme avec l avance en ge et qui diminuent la r sistance et l adaptabilit de l organisme aux pressions de l environnement Parmi ces manifestatons il est classique de distinguer celles qui rel vent du processus de vieillissement proprement dit de celles qui sont secondaires aux empreintes de la vie Les premi res manifestations sont rapport es ce que l on nomme le vieillissement intrins que c est dire qu elles auront lieu sans tre d clench es par des facteurs ext rieurs bien que ceux ci puissent influencer le processus Les secondes correspondent ce que l on appelle le vieillisement extrins que Celui ci peut tre en rapport avec un exc s ou un manque d utilisation des fonctions de l organisme avec des s quelles de traumatismes de tous ordres avec des cons quences de maladies ant rieures ou d affections chroniques d g n ratives Les conditions de travail peuvent tre l origine de chacune de ces situations Des tudes men es aux Etats Unis dans les ann es cinquante ont mis en vidence un d clin des fonctions avec l avance en ge et cela pour toutes les
149. inachev e La mesure peut tre r glementaire et incitative et s inscrit alors dans le cadre du temps partag et renvoi ainsi la notion d exercice multi sites qui est depuis peu prim e 57 e La mesure peut tre seulement incitative et r pond alors la notion e prime la mobilit qui n existe dans aucun texte seul le volontariat est r glement article IV et ouvre alors la porte a tous les abus ETAT DES LIEUX Si les dispositions r glementaires g n rales existent et si les mesures incitatives sont pauvres l tat des lieux devra tre lui exhaustif et au minimum ces items seront valu s e DEMANDE Etablissement ARH e EVALUATION Textes R glementaires Recommandations Cahier Accr ditation e DONNES DEMOGRAPHIQUES INSEE Zone Emploi Pyramide des ages e NOTORIETE EMABLISSENENT ET SERVICES SPECIALITVS Taux d attractivit Taux de fuite Taux d autarcie Avis Enqu te Consommateur Bourgogne Centre e ACTIVITES ETABLISSENENTS SAE MCO lits places Entr es Journ es T 0 DMS ISA SAU UPATU Activit s soumises autorisation Descriptions des quipes m dicales ETP Effectifs Dipl mes R mun rations lib rales R partition par m tiers par taches Gardes e ACTIVITES ANESTJHESIE REANIMATION Cs pr anesth sie et pourcentage global conditions Visites pr anesth siques et pourcentage global r gl Nombres AG ALR par discipline chirurgicale N
150. inique 1 3 Audit clinique M thode d valuation qui permet l aide de crit res d termin s de comparer les pratiques de soins des r f rences admises en vue de mesurer la qualit de ces pratiques et des r sultats des soins avec l objectif de les am liorer 1 4 La qualit C est l ensemble des propri t s et caract ristiques d une entit qui lui conf re l aptitude satisfaire des besoins exprim s ou implicites ISO 8402 Service d Anesth sie R animation H pital Boucicaut Paris 43 Appliqu e au domaine des soins la qualit peut se d finir comme le niveau auquel parviennent les organisations de sant en termes d augmentation de la probabilit des r sultats souhait s pour les individus et les populations et de compatibilit avec l tat des connaissances actuelles On voit que l valuation est une d marche qui s inscrit dans la ma trise de la qualit des soins et l am lioration de cette qualit Elle s impose avant tout comme une exigence thique De plus la loi portant r forme hospitali re de 1991 l a rendue obligatoire et cette obligation a t renforc e par l ordonnance d Avril 1996 portant r forme de l hospitalisation publique et priv e L ANESTHESIE REANIMATION EST PLUS QU UNE AUTRE PREDISPOSEE A ENTRER DANS CE TYPE DE d marche Elle expose le patient un risque important Ce risque est trop peu mis en regard du b n fice th rapeutique
151. inue est obligatoire et assur e sur des simulateurs tous les six mois La retraite est accord e 60 ans Enfin on pratique la mesure r p t e des indices de satisfaction au travail On voit que nous en sommes bien loin en ce qui nous concerne Il ne faudrait pas toutefois ignorer que les m decins sont aussi impliqu s dans une forme de d ni de la r alit du stress Le mythe du m decin h ros est encore bien vivant Il ne r pond plus aux logiques actuelles Alors qu un niveau de stress mod r peut tre b n fique et stimulant selon P C A Kam 24 un stress lev am ne in luctablement une baisse des performances Le m decin et plus particuli rement l anesth siste montrerait une tendance a se masquer ce constat d autant plus qu interviennent des facteurs personnels tels que la situation financi re des dysharmonies familiales ou personnelles le tout pouvant parfois amener des situations de perte de contr le et des d compensations multiformes Les mesures individuelles sont a cet gard toujours inefficaces Les principales causes de stress chez les anesth sistes ont t rapport es d apr s une enqu te r alis e par P C A Kam parue en 1997 Le manque de contr le arrive en t te avec 42 de r ponses Ensuite les responsabilit s administratives 41 les conflits sph re professionnelle sph re priv e 35 les relations professionnelles 25 la surcharge de travail 23
152. ionnel concept et m thodologie Le Travail Humain 58 3 209 228 Neveu J P 1996 Epuisement professionnel recherche exploratoire en milieu hospitalier Le Travail Humain 59 2 173 186 Poinsignon H Jorand Y P pin M Gallet A M 1995 Changer le travail a l h pital Analyser les situations de travail pour am liorer les conditions de travail Montrouge ANACT 220 p Rachedi Y 1998 Les contraintes temporelles dans le diagnostic m dical de l urgentiste et leurs cons quences 33 Congr s de la SELF Paris 309 318 Reason J 1988 Human Error Cambridge UK University Press Selye H 1979 The stress concept and some of its implications In V Hamilton amp D M Warburton Eds Human stress and cognition in an information processing approach pp 11 32 New York Wiley Sperandio J C 1984 2 dition 1988 Ergonomie du travail mental Paris Masson 140 p Teiger C 1993 Postface In R Villatte C Gadbois J P Bourne L Visier 1993 Pratiques de l ergonomie l h pital Faire siens les outils du changement Paris InterEditions 297 302 Theureau 1981 El ments d analyse temporelle du travail infirmier L infirmi re de l quipe de soins en orthop die Le Travail Humain 44 1 93 107 87 Villatte R Gadbois C Bourne J P Visier L 1993 Pratiques de l ergonomie l h pital Faire siens les outils du changement Paris InterEditions 302 p Volkoff S 1997 Repr
153. ique et ne met on pas en question une autor gulation fonctionnant selon un sch ma plus dynamique qu arithm tique avec des temps de repos possibles mais aussi des r ponses positives lors de demandes lev es de soins quipe constante 2 Les r volutions du si cle venir ne paraissent pas prises en compte notamment le vieillissement de la population qui aura besoin de soins ax s sur une demande et une offre relationnelle accrues difficilement compatibles avec une mobilit des personnels au sein d une quipe de soins et d autre part m me si la volont politique du maintien domicile du vieillard est affich e ne se heurtera t elle pas l inconnue que constitue la formidable mutation de l habitat et de l urbanisme L h pital restera toujours le refuge pour les personnes d munies M me les structures hyper techniques accueilleront des vieillards qui auront besoin d une dimension humaine et relationnelle d velopp e en m me temps que techniquement hautement sp cialis e JMC Le maintien a domicile sera une n cessit et la tendance restera l ambulatoire trop peu d velopp chez nous Quant la dynamique d quipe elle doit pouvoir s int grer selon les choix des personnels et tre plus organis e qu actuellement 139 Alain BOCCA La bi appartenance n est elle pas un obstacle a l valuation de chacune des deux activit s hospitali re et universitaire JMC C est m me pire c est une utopie manag ri
154. ique et plus rigoureuse L aboutissement en a parfois t la mise en uvre de programmes de pr vention institutionnalis s y compris pour les tudiants MORTALITE Entrons dans le vif du sujet en voquant cet article paru pour le grand public en France le 17 janvier 1997 dans Le Figaro sous le titre Pour vivre vieux ne soyez pas anesth siste qui faisait tat d un papier paru dans le dernier num ro du BMJ de 1996 De quoi s agissait il Traditionnellement chaque fin d ann e le BMJ offre a ses lecteurs des tudes s rieuses sur des sujets en apparence futiles Dans ce dernier num ro fut donc publi e une tude men e par Wright 1 d apr s une statistique r alis e partir de la rubrique n crologique du BMJ Wright y affirmait que l ge moyen du d c s des Anesth sistes en Grande Bretagne tout comme pour les m decins originaires du continent indien tait de 66 4 ans Vs 75 pour les autres praticiens Cette tude a l gitimement soulev un vaste toll tant du point de vue des anesth sistes que du point de vue des statisticiens qui en ont rapidement point les biais Ouf Dans le concert des protestations et en parlant de b vue statistique Mc Manus 2 Professeur de Psychologie a Londres et sans doute statisticien plus chevronn fit remarquer qu en Grande Bretagne l ge moyen des m decins anesth sistes tait plus bas du fait de la jeunesse de la discipline et du ratio qui avait
155. issance attendue par les professionnels Pour parvenir ce qui est la premi re mission du service public la dispensiation de soins de qualit en s curit adapt s en toute situation nous devons nous obliger des efforts de r flexion approfondie sur les moyens n cessaires et leur entretien La crise d mographique largement pr visible pose de s rieux probl mes L endroit n est pas ici d analyser les solutions propos es Le vieillissement de la population des Anesth sistes R animateurs la concurrence du secteur lib ral apte la souplesse et l adaptation nous obligent une r flexion des plus urgentes sur les conditions permettant de relever les d fis venir dans un contexte conomique d favorable 104 Le fait que trop peu d tudes fran aises aient paru sur le sujet justifie que soit men a son terme le projet d enqu te que le CA du SNPHAR a accept en f vrier 1999 Il est devenu en effet plus qu urgent d adopter une attitude et un regard responsables sur le m tier d Anesth siste R animateur en le consid rant a la place qui est la sienne c est a dire au centre du dispositif et de la mission de l hd pital public de demain Il ne s agit pas tant ici de se limiter a simplement d cliner une liste de maux qui seraient significativement plus fr quemment rencontr s chez nous encore que cela serait d un int r t ind niable mais d aller bien plus loin encore en recherchant ac
156. itali re Dur e Contenu soins directs et indirects activit s tributaires et associ es Adaptation a la demande Variations li es aux modalit s d organisation de communication Cons quences sur les soins incidences sur le praticien Des intervenants ext rieurs au SNPHAR non anesth sistes qualifi s en divers domaine ergonomie sociologie psychopathologie du travail organisation et gestion hospitali re nous ont apport un point de vue d expert qui parfois d ailleurs peut appara tre divergent du notre L objectif vis est d affiner connaissances et analyses en ce vaste domaine pour situer plus pr cis ment la place du PHAR dans l h pital ses conditions de travail ce qu elles sont ce qu elles devraient tre et les possibilit s d volution afin d en tirer d ventuelles orientations syndicales dans un souci constant d am lioration de la qualit des soins Cet exercice n a nullement la pr tention de faire le tour du probl me Il faut bien au contraire le consid rer comme une proposition d ouverture de dialogue et de r flexion LA DUREE DU TRAVAIL LEXIQUE MODE D EMPLOI ET MISE EN PERSPECTIVE DES DIFFERENTES REGLEMENTATIONS DocTEUR JEAN Luc GUINAUD Le statut de praticien hospitalier est particulier puisqu il place le salari e hors du cadre de la Fonction Publique au titre IV comme au titre II Loi n 84616 du 11 janvier 1984 e hors de l Ordonnance du
157. ite et r duction d activit des int ress s Parmi ces tudes pass es on peut donc distinguer deux types de travaux A Les enqu tes d claratives souvent complaisantes mais conomiques et p dagogiques de toutes fa ons B Les enqu tes ou audits externes videmment plus objectives plus int ressantes mais se heurtant une collaboration mitig e des professionnels 3 L AVENIR DE L EVALUATION DE LA CHARGE DE TRAVAIL 3 1 Evaluation m dicalis e ou m dico technocratique valuation dite de l activit m dicale plut t qualitative Successivement dans le temps elle a comport l tude des K AREK valuation fruste quantitative puis des ICR on s oriente actuellement vers une r forme de la NGAP la rapprochant des ICRB travaux du comit d valuation de la SFAR 3 2 Evaluation syndicale temps de travail plut t quantitative r Nomenclature g n rale des actes professionnels 26 4 EVALUATION DE L ACTIVITE MEDICALE ICRB et SON EVOLUTION Elle comporte l tude des e Consultations pr anesth siques nombres de CS CS multiples pour un malade e La phase pr op ratoire de l entr e l h pital jusqu au bloc avec la visite pr op ratoire personnalis e ou non e La phase per interventionnelle v ritable ICRB sous sa forme actuelle e La phase post interventionnelle actuellement mal valu e source de critique de Il ICRB La SFAR
158. ition des t ches avec ces derni res toujours en d bat n est pas d finitivement tranch e Cette ambigu t n enl ve rien a la promiscuit professionnelle vidente et fructueuse PHAR IADE et l indispensable compl mentarit de ce bin me L valuation en question est domin e par absence de MAITRISE DE SON EMPLOI DU TEMPS DU PHAR SENIOR et d un d ficit d AUTONOMIE professionnelle Un espoir r side dans la cr ation des conseils de BLOC OPERATOIRES car la formation initiale issue d sormais du DES n a rien r solu cet gard 27 6 L APPROCHE ERGONOMIQUE DE LA CHARGE DE TRAVAIL selon Luc GUYOT Versailles 6 1 Activit programm e C est l activit courante comprenant le travail au bloc l anesth sie et la salle de r veil les phases pr op ratoire consultations et prescription pr op ratoires le suivi postop ratoire L analyse de cette phase devra prendre en compte gt les horaires d une journ e d une semaine gt la r partition de la charge de travail durant ces horaires gt l intensit mentale en particulier par l tude des param tres surveiller simultan ment nature type nombre en liaisons directe avec les effets de l anesth sie sur le malade surveillance permanente de la respiration l oxyg nation le coeur et le syst me circulatoire le syst me r nal le tonus musculaire gt L tude du travail de logistique n cessaire au bon d
159. itre Il et agents publics hospitaliers au Titre IV pour leur activit de soins il n est d ailleurs pas possible d tre fonctionnaire deux titres J GARRIC L int gration dans le Titre IV pourrait tre un objectif du plan quinquennal J M CLEMENT pr cise que les autorit s de nomination ne sont pas les m mes suivant les Titres minist res pour le Titre Il pr sidents des collectivit s territoriales pour le Titre III directeurs d hd pitaux pour le Titre IV Il fait remarquer que la nomination dans le Titre Il est nationale ce qui implique une lourdeur consid rable pr judiciable toute mobilit D REA explique que les directeurs d hd pitaux souhaitent garder le pouvoir d cisionnel dans la nomination des personnels m dicaux lls sont donc plut t favorables au rattachement au titre IV Les professeurs des universit s tiennent leur nomination minist rielle Cette situation risque de creuser encore un peu plus le foss d j existant entre les diff rentes cat gories 23 24 EVALUATION DE LA CHARGE DE TRAVAIL EN ANESTHESIE REANIMATION DOCTEUR ALAIN BOCCA QUESTIONS POSEES Doit on et Peut on mesurer la charge de travail en anesth sie r animation hospitali re A cette question tout anesth siste r animateur responsable ou responsabilis ne peut que r pondre affirmativement la gestion quitable des services ou d partement l impose de fait mais les m thodes peuvent donner lie
160. l La situation institutionnelle de l quipe anesth sie notamment l instauration de r gles de fonctionnement pr cises afin de prot ger son travail des charges qu il n a pas normalement a assumer 7 LA REPARTITION INDIVIDUELLE ET L EQUILIBRATION COLLECTIVE DES CHARGES DE TRAVAIL 7 1 Echantillonnage Anesth sie R animateur type Une tude en CHU GRENOBLE montre la r partition des fonctions suivantes a Anesth sie et r a pr per post op ratoire 77 des PH b R animation Chirurgicale exclusive 12 des PH c SAMU SMUR 7 d Autres douleur h movigilance qualit Informatique 4 a sera donc notre type de description au paragraphe suivant 7 2 7 2 Charge de travail optimale Les charges de travail diurnes sont calcul es sur la base de 10 demi journ es soit 40 heures par semaine environ ou 8 demi journ es de 5 h La r partition optimale est la suivante Activit s au bloc op ratoires 25 heures en moyenne maximum Activit cliniques pr et post op ratoires 10 heures en moyenne les 5 heures restantes se r partissent en Enseignement Recherche Formation continue T ches administratives l chelon du D partement d Anesth sie Les t ches d administration au niveau de l h pital CMC Conseil d Administration commissions diverses sont effectu es sur le temps de bloc ou de p ri op ratoire 29 Cette r partition est u
161. l mentarit de coop ration et d quit Trois types de coop ration inter hospitali re peuvent tre analys s avantages inconv nients e FUSION C est une vraie coop ration Elle cr e une personne morale unique et donc permet l unit de gestion et de d cision Elle ne permet aucun retour en arri re et pr sente une complexit de mise en ceuvre technique administrative humaine et politique e SYNDICAT INTER HOSPITALIER II ouvre la possibilit de diverses coop rations les r gles de gestion sont proches de celles d un tablissement public de sant il permet des associations entre PSPH et tablissements m dico sociaux Mais le retrait est difficile comme pour la fusion il alourdit les structures et rend complexe les organisations e CONVENTION Sans limite c est un fourre tout ni durable ni extensible c est l outil trop souvent retenu pour sauver l Anesth sie dans les h pitaux en difficult Elle ne g n re aucune personnalit morale sa p rennit est al atoire elle pose le probl me des responsabilit s et sa signature n engage que les signataires Bien videmment sa souplesse sa faisabilit sa rapidit de mise en uvre son contr le all g lui conf re une vraie mission bou e de sauvetage MESURES INCITATIVES Si l assistance est souhait e recherch e r glement e l arsenal des mesures incitatives est d sesp r ment vide et donnera ce paragraphe un go t d
162. l peut tre d j dit que le r le de l anesth siste r animateur est et doit tre subordonn sa comp tence Sans vouloir entrer dans le d bat sur sa d finition et sa signification exacte la comp tence est le r sultat de l acquisition et de la reconnaissance d un savoir et de l acquisition d une exp rience exp rience pouvant tre d finie comme la mise en application pratique du savoir Mais l anesth siste r animateur peut voir aussi d terminer son r le par voie r glementaire Si on peut esp rer que dans la majorit des cas le l gislateur s est appuy sur la reconnaissance d une v ritable comp tence dans quelques cas c est plus l observation de l existant qui a conduit de tels textes Cette r glementation est int ressante car elle permet de reconna tre du temps m dical soit plein temps soit partiellement 1 DU MEDECIN GENERALISTE AU SPECIALISTE A PART ENTIERE e Au d but de l anesth sie Dentiste chirurgien infirmi re e Puis m decin non sp cialiste e Puis C E S d anesth sie r animation polyvalence des fonctions e Puis enfin D E S On ne peut non plus viter de faire un rapide rappel historique L anesth sie est une jeune discipline D couverte il y a pr s de 150 ans par des dentistes puis d application progressive en chirurgie sous le contr le unique du chirurgien seul ou second par une infirmi re ce n est que dans les ann es 1950 1960 que le besoin
163. lier d finit des principes et non des situations de plus en plus d taill es A Bocca Le mythe de l opposabilit est un moyen pour se d fendre face l ensemble des diff rents probl mes et d un point de vue syndical on ne retrouve pas forc ment cette opposabilit dans les bonnes pratiques mais plut t dans les d crets La souffrance existe tant au niveau de la hi rarchie qu au niveau des structures Il y a praticiens et patriciens L organisation qui est le mot cl n avance pas et demeure mythique depuis 25 ans Quels sont les lots de r sistance Ne s agit il pas d un constat d chec J M Cl ment On a perdu 25 ans mais c est peu car on est en train de passer de l artisanat au monde industriel Par contre la responsabilit m dicale reste Les commis de l Etat et les politiques sont responsables de ce traumatisme Le syst me est mouvant et l h pital doit pouvoir s adapter rapidement Il y a ici une grave perte de confiance et de cr dibilit des gouvernants R Torrielli Si le probl me de conflits avec les administrateurs existe la personnalisation des soins est certes id ale mais reste difficile r aliser La mani re dont la haute administration veut garder le pouvoir n est plus acceptable elle doit rester sa place En cas de conflit avec l administrateur gestionnaire il ne faut pas oublier que c est lui qui d tient l autorit d o la difficult d interlocution J M Cl ment L administrateur est dif
164. m decins sont n cessaires le matin 1 seul l apr s midi cela 5 jours par semaine et 1 seul m decin le samedi cela repr sente en DJS 2x5 1x5 1 16 DJS b Calculer la charge de travail sur l ann e en multipliant DJS par 51 semaines pour tenir compte des jours f ri s Exemple 16 x 51 816 Charges de travail en DJS par AN DJA de l unit 2 Calcul de l effectif m dical n cessaire pour couvrir les Charges de Travail calcul es en 1 Force de travail d 1 m decin 8 DJS ceci 45 semaines par an 5 semaines de cong s 2 semaines formation 52 7 45 gt soit 8 x45 360 DJA Calcul de l effectif n cessaire Charges de travail par an 360 Exemple Dans l exemple vu plus haut l effectif n cessaire est de 816 360 2 27 m decins DJS Nombre de demi journ es par semaine DJA Nombre de demi journ es par an DISCUSSION P DASSIER fait remarquer qu il s agit l d un grand chantier pour le SNPHAR et qu il nous faut trouver une m thodologie pour mesurer notre charge de travail Dans les entreprises il existe des moyens pour l valuer ce qui permet de la dimensionner Par contre nous devons accepter le fait que cette valuation risque de nous faire perdre un peu de notre libert D REA le m decin a peur de ne pas tre productif sur son lieu de travail Il est personnellement favorable au syst me badg dans une optique de transparence La notion de qu
165. me il l est stipul dans l art D 712 42 du code de la sant publique 63 ll Quelles perspectives Les conditions de travail sont un l ment cl a partir duquel doit s op rer la r flexion pour consid rer la charge de travail et les contraintes subies par le PHAR Augmenter le nombre de m decins en anesth sie r animation rapidement ce que permettrait le r cent d cret en cr ant un fili re sp cifique pour cette discipline apparaitrait comme un all gement de ce fardeau Mais d autres perspectives peuvent tre envisag es court et moyen terme d une part et long terme d autre part A court et moyen terme La reconnaissance de la particularit de l exercice du PHAR passe par la reconnaissance des contraintes auxquels il est soumis Cette sp cificit englobe la prise en compte de la dur e du temps de travail et celle de la p nibilit 1 Prise en compte de la dur e du temps de travail Pour des raisons historiques la dur e du temps de travail m dical n a jamais t prise en compte Autrefois le m decin n exergait de fa on b n vole qu temps partiel a l h pital puisque son activit priv e le faisait vivre Ses heures de pr sence n taient par cons quent pas comptabilis es L volution de l institution hospitali re et celle de son statut n ont toujours pas permis de d finir une dur e du temps de travail contrairement aux autres professions de l h pital Il semble dif
166. ment es ouvertement entre coll gues d s lors qu un cong pour maladie la rendant officielle et donc s rieuse donne lieu l organisation de la suppl ance dans la mission de soins gr ce aux coll gues encore bien portants Il n est pas rare de surprendre ici ou l les plaisanteries qui consistent d cliner la liste de ceux et celles qui eux ont d j r ussi s orienter sur un cr neau plus administratif en s cartant d finitivement des conditions de vie quotidienne de l Anesth siste R animateur lambda D autres MAR sans tre objectivement frapp s de maladie ni m me simplement la ressentir avouent sans ambages qu ils ne tiendront pas le rythme encore des ann es et con oivent toujours discr tement une reconversion Alors Peut il y avoir fum e sans feu Ne faut il pas chercher dans l mergence progressive de ces plaintes plus ou moins adroitement et ouvertement formul es une r alit qu il conviendrait d appr cier sa juste mesure Certaines des consid rations qui vont suivre ont t jusqu ici par trop occult es Que ce soit dans une forme de d ni du r el attitude fr quente et classique dans le corps m dical autant que par une forme d insouciance institutionnelle quant l tat de sant ou l tat de bien tre au travail d une population dont tout laisse penser qu elle aurait peut tre des raisons de s interroger s rieusement Certe
167. mie l h pital 14 l ergonomie de correction et de conception des b timents hospitaliers 10 les approches ergonomiques de l activit de l quipe de soins et du travail collectif 7 l valuation de la charge de travail 6 la charge physique et les lombalgies 2 les accidents du travail 5 l ergonomie de conception du mat riel hospitalier 6 l adaptation des nouvelles technologies aux utilisateurs 9 l ergonomie et la psychopathologie du travail dans le cadre de la relation avec la maladie 6 l organisation des horaires de travail l h pital et 4 les ambiances de travail S y adjoignent 34 posters 3 2 En 1993 est paru le livre Pratiques de l Ergonomie l h pital Faire siens les outils du changement d un collectif d auteurs Villatte et coll Robert Villatte et Charles Gadbois taient membres du Comit d experts pour l application de l accord Durieux sur les conditions de travail l h pital 15 Novembre 1991 Partant du principe 79 que seuls ceux qui participent a l action peuvent intervenir pour en modifier le cours long terme seuls ceux qui font peuvent essayer de faire autrement Tous les autres peuvent contribuer aider sugg rer mais leur bonne volont est limit e C est a l int rieur de l quipe de travail que se trouvent les clefs pour soigner les malades et pr server les soignants pas de qualit de soins pour le client sans qualit de vie pour le personnel Le livre est le fruit de travaux entre
168. minutes chacune des deux vacations ne pouvant tre inf rieure a 3 heures Pour les quipes de nuit la dur e maximale est de 10 heures 2 3 LE STATUT DE PH La r glementation sur la dur e ou l organisation du temps de travail des praticiens hospitaliers s articule autour de deux textes e Le D cret 84 131 du 24 f vrier 84 modifi e L arr t du 15 f vrier 73 modifi 2 3 1 L article 30 du d cret 84 134 fixe le service normal hebdomadaire a dix demi journ es ventuellement r parties entre plusieurs tablissements Les praticiens r gis par le pr sent d cret ont la responsabilit de la permanence des soins art31 A ce titre ils doivent en particulier e assurer les services quotidiens du matin et de l apr s midi e participer aux diff rents services de gardes et astreintes donnant lieu soit r cup ration soit l indemnit pr vue au 2 de l article 28 e effectuer les remplacements impos s par les diff rents cong s dans les conditions fix es par l article 3 2 3 2 L art 2 de l arr t de 73 pr cise le contenu et les modalit s du service normal de jour Le service normal de jour comprend e les services m dicaux quotidiens du matin et de l apr s midi de chacun des six jours ouvrables aupr s des malades hospitalis s et des consultants externes e les activit s d enseignement dissociables des activit s de soins et effectu es hors de l tablissement pendant le temps d au service e le
169. n accr ditation nombre de points FMC En fait l anesth sie r animation par son efficience et par son c t transversal au sein de l organisation hospitali re est une menace permanente pour l expression de pouvoir des autres sp cialit s m dico chirurgicales e Le statut de praticien hospitalier un m tier ou du b n volat Classiquement l exercice de la m decine se faisait sous la forme d une profession lib rale avec des honoraires L exercice hospitalier tait le plus souvent honorifique et entrait dans le cadre d un b n volat de formation clinique des jeunes coll gues L exercice lib ral permettait de concr tiser un niveau salarial satisfaisant Il tait donc pas correct d voquer des questions d argent L av nement du statut de salari dans les professions m dicales aurait du changer cette interpr tation Par pudeur le m decin hospitalier r pugna pendant longtemps voquer cette composante La d sertification de certaines sp cialit s l h pital a provoqu une interpellation r cente notamment pour la radiologie et la psychiatrie qui a mis en exergue la composante salariale En fait de nombreux m decins ont su compenser en toute discr tion le niveau de leurs moluments hospitaliers soit par une activit priv e l h pital soit par des activit s extra hospitali res d int r t g n ral bien r mun r es soit par des expertises m dicales tout en continuant tre pay de
170. n r e un tarif inf rieur a celui de l activit de jour ouvrable Ici pas notion de travail de nuit d heure suppl mentaire car nous ne d pendons pas du Code du Travail et du Code de la Fonction Publique Selon Particle 324 10 du Code du Travail les 169 heures affich es au bas de notre fiche de paie exposeraient tout employeur autre que l administration hospitali re a l accusation de travail dissimul sur l ensemble de notre activit e Les directives europ ennes 93 104 Le rapport Roch a d finitivement cart de la discussion application des directives europ ennes pour le secteur public A la page 10 du rapport sur la fonction hospitali re publique le rapporteur conclue que les directives europ ennes 93 104 ne sont pas ADAPTEES au mode de fonctionnement de la fonction publique hospitali re A quelques mois des lections europ ennes le rapporteur enterre d finitivement le processus de SUBSIDIARITE europ enne En fonction de l intelligence de lecture de ces directives europ ennes 93 104 modifi es en f vrier 1999 les praticiens ne peuvent revendiquer aucune am lioration de leur statut s ils se satisfont de l article 17 1 en s assimilant du personnel d encadrement ou d autres ayant un pouvoir de d cision autonome Cette capacit de d cision autonome est celle d organiser ses horaires de travail Par contre depuis f vrier 1999 les m decins en formations ont r int gr l article 17 2
171. n et coll 1997 1 3 1 d un c t l op rateur avec ses caract ristiques personnelles sexe ge caract ristiques physiques etc son exp rience et ses acquis de formation son tat instantan fatigue rythmes biologiques vie hors travail etc 1 3 2 de l autre c t l entreprise avec ses objectifs conomiques ses outils nature usure r glages documentations moyens de communication logiciels etc le temps horaires cadences etc l organisation du travail les consignes la r partition des t ches les crit res de qualit le type d apprentissage l environnement physique de travail espaces toxiques ambiances lumineuse et sonore temp rature vibrations vitesse de l air etc 1 3 3 entre l op rateur et l entreprise se trouve ce qui contribue l organisation de ces deux ensembles le statut du salari et le salaire objets de n gociation contrat de travail la t che ensemble d objectifs buts ou prescriptions d finis ext rieurement au salari et enfin l activit de travail c est dire la mani re dont un salari atteint les objectifs qui lui ont t fix s 1 3 4 R sultantes de l activit de travail du c t des op rateurs une sant physique et mentale des accidents des comp tences un absent isme des gr ves etc du c t de l entreprise des cons quences en termes de production de qualit etc 1 4
172. n se d connectant des contingences mat rielles du monde actuel Il en oublie souvent l apprentissage de la clinique pour se concentrer sur le bachotage en vue de la r ussite au concours d internat et pour privil gier une d marche diagnostic de plus en plus compl mentaire Enfin le mode de s lection d veloppe chez les tudiants en m decine un individualisme que leurs futurs patrons seront exacerb s en leur promettant une hypoth tique carri re hospitali re Ce constat est h las r el quand on voit l ignorance des jeunes coll gues aux conditions d installation et au niveau de charges honorer URSAFF CARMF etc Soulignons l anachronisme du syst me qui permet 35 ans de consid rer un salaire de PH chelon 3 comme une r ussite apr s l obtention d un doctorat en m decine du clinicat et d une th se de 3 cycle e L anesth sie r animation un m tier et une sp cialit transversale Notre discipline est une sp cialit r cente qui se caract rise le nombre important de praticiens hospitaliers qui assumeront longtemps la charge de garde Le vieillissement et l absence de renouvellement de la profession p seront de plus en plus sur le niveau futur de charge d activit L avancement prudent dans la carri re ne tient pas compte du temps pass en gardes d autant que cette mission de service public n est pas reconnue comme un travail a part enti re L anesth sie r animation est une sp cialit clef des progr
173. naesthesia 33 430 38 1978 11 Tannenbaum TN J Occup Med 27 659 78 1985 12 Karelova J Int Arch Occup Environ Health 64 303 306 1992 13 Green ES Anesthesiology 98 14 Richard MJ Med J Australia 97 15 Brown RH pr valence of latex allergy among anesthesiologists identification of sensitized but asymptomatic individuals Anesthesiology 89 292 99 1998 16 Delogu C Arch Scienze Lav 3 11 1987 17 Duscio D Job related diseases in operating room personnel Arch Scienze Lav 7 93 1991 18 Reeve Peter E Anesthesia 1980 vol 35 559 68 19 Talbott GD Georgian s impaired Physiciens Program Review of the first 1000 physicians Journ Am Med Ass 257 2997 30 1987 20 Lutsky I Use of psychoactive substances among American Anesthesiologists a 30year retrospective study Can Journ Of Anaesthesia 40 915 21 1993 21 Olkinuora M Stress symptoms burnout and suicidal thoughts in finnish physicians Scand J Work Envir Health 1992 18 suppl 2 110 2 22 Gravenstein JS Workload and rest in practice of anaesthesia Anesthesiology 72 737 42 1990 23 Seeley HF The practice of anaesthesia a stressor for the middle aged Anaesthesia 1996 vol 51 571 74 24 Kam P C A Occupationnal stress in Anaesthesia Anesth Intens Care 1997 686 90 25 D liner 1998 Dagens Medicin kkkkkkkkkkkkkkkk 106 CHARGE DE TRA
174. ne moyenne optimale et peut ne pas tre appliqu e compte tenu des n cessit s de service par exemple r duction du p ri op ratoire ou au contraire lourde charge de post op ratoire selon le type de chirurgie 7 3 Equilibration des t ches e L valuation des t ches est un travail d information n cessaire a l quilibration des effectifs elle est refaite chaque ann e Elle doit faire intervenir les l ments suivants le temps total de pr sence h pital qui est unit de base cette unit peut tre pond r e par Le temps de pr sence au bloc op ratoire zone Ergonomique 1 2 3 Appr ci entre autre la feuille d anesth sie Le K anesth sique corrig en fonction des insuffisances des nomenclatures et ou PICR Certaines situations de haute responsabilit ou de grande p nibilit chappent en partie valuation sur ces crit res mais doivent tre galement pes es L quilibration est une obligation permanente en fonction des effectifs m dicaux et param dicaux disponibles 7 4 Tableaux de service e Chaque M decin ou groupe de m decins pr sente un tableau de service aussi conforme que possible a la r partition sus cit e Le samedi matin un systeme de rotation entre m decins affect s au m me service doit assurer un minimum de fonctionnement de bloc et le p ri op ratoire Les r visions des effectifs ou transfert de moyen en personnel m dical fo
175. nesth sie aupr s des plus jeunes r duction des enseignants e par l alt ration du prestige de la sp cialit au yeux des internes e en d gradant la position de l anesth sie fran aise au plan international Cependant ceci est probablement compens par la grande disponibilit de postes fiables postes de PH et la bonne r mun ration observ e dans le priv les 2d apr s les radiologues Mais aussi surtout cette in galit m est simplement apparue comme insultante pour la sp cialit 122 alors je me suis laiss e aller a r ver SE aaa 2 UN CONTE DE FEE OU DES PHAR JOUAIENT AUX UNIVERSITAIRES SANS EN AVOIR L AIR gt aa Il tait une fois un d partement merveilleux cach bien cach au milieu de la jungle de APHP qui est comme chacun le sait un grand et lointain pays d Afrique Dans ce DAR tous les anesth sistes taient gentils et aimaient tr s fort leur m tier chacun orient vers l une voire plusieurs de ses multiples facettes anesth sie r animation SAMU douleur enseignement recherche organisation plannings gestion et bien d autres encore Et bien que les gros m chants chirurgiens taient plus vilains que partout ailleurs les anesth sistes s en moquaient parce que eux ils taient de tr s bons copains et que de toutes fa ons ils taient bien plus intelligents que ces imb ciles de chirurgiens A preuve m me des mis rables PHAR avaient plus de papiers
176. nique n 2 du 8 Ao t 1977 relative la surveillance m dicale des travailleurs post s 2 2 La charge de travail la contrainte et l astreinte Selon Sperandio 1984 l identification des exigences de travail pour les op rateurs consiste identifier et valuer les principales variables contribuant au co t humain du travail appel charge de travail Ex la variation de la charge de travail d un contr leur a rien selon qu il surveille deux avions ou quinze avions simultan ment La contrainte stress en anglais est l ensemble des exigences du travail relative un poste donn dans des conditions de travail donn es elle ne d pend aucunement des caract ristiques 75 76 des op rateurs L astreinte strain en anglais est l ensemble des cons quences de la contrainte sur l op rateur elle d pend directement de l activit mise en jeu pour r pondre a la contrainte en fonction des circonstances vari t s des taches interruptions changements de programme etc et des caract ristiques individuelles y compris le niveau d expertise L astreinte peut tre d ordre physiologique et ou psychologique L adaptation de la charge de travail la demande de soins Lorsque la charge de travail double l op rateur accro t son activit et adapte ses modes op ratoires en d autres termes il travaille plus vite et surtout autrement 2 3 L op rateur vieillissant selon l enqu te ESTEV 2 3 1 Dans Age travail
177. nn e sur la dur e et l organisation du temps de travail e un accord peut dor navant d roger la loi sans pour autant tre plus favorable aux salari s La l gislation r gissant la dur e du travail accorde par ailleurs une tr s large priorit la n gociation Syndicats et employeurs peuvent ainsi notamment e instituer des cycles de travail pour prendre en compte les variations habituelles de la charge de travail e mettre en place des modulations d horaire pour r pondre aux fluctuations saisonni res ou conjoncturelles d activit e d roger a la r gle du repos dominical pour permettre une utilisation continue des quipements de production SAMU H pital Nord Amiens e proc der un lissage de la r mun ration pour viter des diff rences importantes de r mun rations d un mois l autre e assouplir les r gles du travail temps partiel en augmentant le nombre d heures compl mentaires et en abr geant le d lai de notification d un changement dans la r partition du temps de travail Le temps de travail effectif Jusqu la Loi du 13 juin 1998 la dur e du travail art L 212 4 s entend du travail effectif a l exclusion du temps n cessaire l habillage et au casse cro te ainsi que des p riodes d inaction Ces temps pourront toutefois tre r mun r s conform ment aux usages et aux conventions ou accords collectifs de travail Depuis cette loi la dur e de temps de travail effectif est l
178. ns ce qui permettrait une adaptation r guli re de nouveaux objectifs m dicaux Le d tail de l organisation future doit tre labor apr s concertation de tous les m decins de la sp cialit C est un groupe de travail repr sentatif qui doit mettre en forme les conclusions et les propositions de la sp cialit Les lieux attractifs seront ceux o se r aliseront des projets m dicaux o exerceront des m decins motiv s pour les vouloir et o les moyens leur seront attribu s 134 CHARGE DE TRAVAIL COUT QUALITE DES SOINS ET STRUCTURES HOSPITALIERES PROFESSEUR JEAN MARIE CLEMENT PROPOS RECEUILLIS PAR MAX ANDRE DOPPIA REFLEXION SUR STRUCTURES ET CONCEPTS S il faut assur ment briser les ic nes il faut aussi faire attention a ne pas faire des erreurs d anachronisme En fait la raison devrait amener a avoir une attitude plus r formiste que radicalement r volutionnaire Au plan historique Jean Marie CLEMENT rappelle comment Robert DEBRE a t agoni d insultes lorsqu il a propos l organisation hospitali re fond e sur les activit s m dicales temps plein S il n a pu personnellement mener son projet a terme son fils Michel DEBRE a su profiter d une crise politique majeure pour instituer les CHU par l ordonnance du 30 d cembre 1958 en permettant ainsi la r novation totale des h pitaux frangais Pourtant a la suite de cette r volution culturelle que Michel DEBRE a faite
179. ns osons faire reconna tre notre niveau de comp tence clinique et de disponibilit pour le service public Soyons audacieux et proposons un sch ma permettant la reconnaissance du travail clinique et la promotion des acteurs d un service publique e La n cessit d une normalisation de notre statut face aux l gislations du travail Le mythe du m decin h ros ou superman est compl tement d pass mais encore tenace dans les mentalit s au risque d aboutir un puisement professionnel par surcharge de travail burn out d structurant tant sur le plan de l efficience professionnelle que sur le plan de la vie personnelle 95 La normalisation de notre statut de praticien hospitalier salari a des standards que sont les directives europ ennes 93 104 est un objectif prioritaire au m me titre que l obtention d un repos de s curit apr s 24 heures d activit continue et ceci avec le maintien de l indemnit de garde La garde doit tre reconnue comme un travail part enti re Un suivi r glementaire par la m decine du travail est galement proposer pour les praticiens hospitaliers assurant cette fonction de service public Que notre partenaire employeur la DH r pugne cette volution c est normal Mais la qualit et l excellence ont un coup incontournable Nous devons tre pugnaces il en va de l attractivit de la fonction de praticien hospitalier Nous devons galement exiger des conditions logistiques
180. ns dans de bonnes conditions lorsqu elles deviennent indispensables en agissant sur tous les param tres de la situation de travail roulements pauses r partition des t ches conditions de travail pour rendre les cs 78 p riodes d cal es moins p nalisantes qu elles ne le sont souvent notamment pour les salari s d ge moyen ou lev 2 4 Le stress et l puisement professionnel burnout 2 4 1 Dans les ann es trente Hans Selye d crit pour la premi re fois le stress commme un symptome g n ral d adaptation qui gouvernerait toutes les r actions et adaptations du corps se divisant en trois phases la r action d alarme le stade de r sistance et le stade d puisement Selon Neveu 1995 l individu r agit une situation de stress de deux fa ons ou bien il l a surmonte et l utilise comme force g n ratrice d action constructive ou bien il se laisse totalement dominer et glisse progressivement dans un tat de renoncement Cette dichotomie a t soulign e par Selye 1979 qui distingue le stress positif du stress n gatif 2 4 2 En 1975 un autre mod le est apparu celui du burnout ou puisement professionnel lequel repr sente un stress d tresse un stress dysfonctionnel Une tude sur l puisement professionnel burnout de personnels soignants des h pitaux a t men e par Neveu 1996 Elle se d roula au sein de services charge psychologique particuli rement lourde g riatrie
181. ns hospitaliers J O du 25 f vrier 1985 D cret n 85 384 du 29 mars 1985 modifi portant statut des praticiens exer ant leur activit temps partiel dans les tablissements d hospitalisation publics J O de 31 mars 1985 D cret n 66 402 du 14 juin 1966 modifi autorisant la cr ation dans les centres hospitaliers et universitaires r gionaux faisant partie d un centre hospitalier et universitaire de cadres temporaires d anesth siologie et d h mobiologie J O du 21 juin 1966 61 dotent d un statut unique Ce statut commun a tous les praticiens hospitaliers pr cisent les missions diagnostic et traitement Ils ont la responsabilit de la permanence des soins et doivent a ce titre participer aux diff rents services de gardes et astreintes organis s par l arr t de 1973 Ils ont galement des taches d enseignement aupr s des tudiants en m decine et des coles param dicales Enfin ils consacrent une partie de leurs activit s la recherche essentiellement clinique l origine de publications dans des revues sp cialis es 2 L gislation relative a l organisation de son exercice Si ce statut a permis au praticien hospitalier son int gration a l institution il n en demeure pas moins loign du statut de la fonction publique hospitali re Le PH a qualit d agent public non fonctionnaire La loi Boulin tend une harmonisation de la situation juridique de l ensemble du
182. nstituent la masse des r f rentiels en Anesth sie R animation Ils s imposent a des niveaux variables et s appliquent aux diff rents champs du processus anesth sique Les textes r glementaires Les D crets et les Arr t s qui sont les textes les plus forts et ne peuvent tre modifi s que par des textes ayant au minimum la m me force r glementaire Les Circulaires Minist rielles qui sont soit des interpr tations des textes pr c dents soit des souhaits du Minist re Elles soulignent l importance de la question soulev e mais ne s imposent pas administrativement Les r f rences m dicales opposables R M O sont avant tout des textes encadrant les pratiques m dicales ouvrant droit la perception d honoraires rembours s par les caisses d Assurance Maladie Ils n ont pas d autre pr tention juridique Les recommandations professionnelles Les recommandations professionnelles de la S F A R les conf rences de consensus les conf rences d experts les bonnes pratiques m dicales de l A N D E M pr cisent quelle est la pratique m dicale valid e par la profession Ces textes ne s imposent pas avec la m me force que les r glements mais il n est pas niable qu en cas de probl me juridique ils peuvent constituer une r f rence Les r flexions dun Comit Sp cifique Elles ont pour but d aider les praticiens am liorer leurs pratiques et sont regarder comme un objectif id al 3 QUELS MOYENS FAUT I
183. nt coup d efforts d intelligence pratique et de collaboration pallier aux manques du travail prescrit et faire en sorte que les objectifs de production soient atteints Dans le travail des praticiens hospitaliers anesth sistes r animateurs les contraintes du travail se laissent notamment entrevoir par une extension infinie des servitudes d urgence par la p nibilit de la charge horaire par un travail qui oblige une confrontation avec la souffrance et la mort par le d sir de tenir d un c t sa conscience professionnelle face aux services rendre aux patients et de l autre de prendre en compte le cadre r glementaire et les risques m dico l gaux en cas d absence irr guli re Sans avoir proc d une analyse de l activit r elle du travail de l anesth siste r animateur nous pouvons toutefois souligner au passage la fa on dont les anesth sistes r animateurs en arrivent sur la base d arrangements individuels au coup par coup avec l accord des coll gues r guler la continuit des services et ce en d pit d un flou r glementaire qui pourrait en cas d accident conduire des poursuites judiciaires et faire porter sur la t te d un seul individu la d faillance du syst me Ainsi entre ce qui est dit qui doit tre fait et ce qui est fait r ellement entre ce qui est pr vu et ce qui se passe dans le r el il existe toujours une part du travail qui oblige des r ajustement
184. nt l objet de discussions une Commission d Evaluation puis au Conseil de Service 8 ADEQUATION EFFECTIFS CHARGES DE TRAVAIL 8 1 Un Premier pr alable Le D coupage en Unit s Fonctionnelles UF car l analyse est plus facile Ces UF doivent correspondre la taille des structures chirurgicales et voluer comme celles ci D partement grand Centre de Responsabilit 8 2 Un Deuxi me pr alable la r daction de Tableaux de Service Obligation r glementaire largement m connue 8 3 principe de calculs l mentaires Bruno Bally Grenoble cf annexe 8 4 les ambiguit s des renforts DES IADE 30 La dotation en DES personnel m dical et IADE doit elle influencer le calcul des effectifs m dicaux seniors Cette question reste ouverte car si le renfort est vident la d rive possible l est tout autant ANNEXE 8 3 Principe de calculs l mentaires Bruno Bally Grenoble 1 Charges de Travail a Calculer sur une semaine les effectifs m dicaux n cessaires au bon fonctionnement de l unit pr post op ratoires Les charges autres que cliniques enseignement recherche administration doivent tre justifi es chiffr es par an en nombre de demi journ es et valid es par la Commission ad quate recherche pour l enseignement et la recherche structures pour les autres Traduire en nombre de demi journ es semaine DJS ce fonctionnement Exemple si dans une unit 2
185. ntales et aux contraintes de temps li es ce travail Ces dimensions sont mesur es par un questionnaire qui value si le sujet per oit qu une quantit excessive de travail lui est demand e qu il doit travailler tr s fort que son travail est tr s mouvement qu il doit se concentrer intens ment pendant de longues p riodes qu il re oit des demandes contradictoires que sa t che est souvent interrompue avant d tre termin e qu il a suffisamment de temps pour faire son travail que son travail exige d aller tr s vite et enfin qu il est souvent ralenti dans son travail parce qu il doit attendre que les autres aient termin le leur L autonomie d cisionnelle r f re la capacit de prendre des d cisions au sujet de son travail mais surtout la possibilit d tre cr atif et d utiliser et de d velopper ses habilet s Ainsi le concept d autonomie comprend deux composantes qui comme le souligne P rilleux 1998 sont li es puisqu elles engagent toutes les deux la question de la ma trise du processus de travail L une se situe au plan de l autorit i e avoir la libert de d cider comment faire son travail ou avoir de l influence sur la fa on dont les choses se passent au travail l autre se situe plut t au plan de l accomplissement de soi au travail i e faire preuve de cr ativit avoir un travail vari qui exige un niveau lev de qualifications qui permet d apprendre des choses nouvelles et de d velopper s
186. ocial de l h pital et l accueil des plus d munis e La pr vention et l ducation sanitaire Sans entrer dans la description fine des besoins dits aigus que constituent les urgences les soins m dicaux et chirurgicaux et le suivi des grossesses Notons imm diatement et sans surprises que le m decin anesth siste r animateur est au centre des ces attentes 55 Missions DE PROXIMITE L article 21 de loi d orientation du 4 f vrier 1995 rappelle avec force que le sch ma d organisation sanitaire assure une r partition quilibr e de l offre de soins mais surtout accorde la priorit la s curit des soins et veille l galit des conditions d acc s ceux ci sur l ensemble du territoire Ainsi est reconnu avec la proximit l obligation de donner une priorit la qualit des soins et la s curit pour les patients L anesth sie r animation fortement engag par essence dans un concept s curitaire d cret dit s curit 94 1050 trouve l un cho de terrain y compris au plus profond de la France Cette discipline transversale touchant tant le pr hospitalier que l hospitalier ne peut donc sans aucun pr texte ou aucune raison amender son caract re r glementaire et normatif pour un quelconque b n fice politique Parmi les missions de proximit on pourra alors partager les axes forts suivants e Accessibilit aux soins d urgence de premi re ligne v ritable priorit de la rest
187. ombre APD pour maternit Taux c sarienne e ACTIVITES ANESTIHESIE REANIMATION Dur e acte anesth sie R partition par tranche horaire et par jour ouvrable non ouvrable Pourcentage urgences et leur r partition dans la journ e Taux occupation S OP en heure d OP Taux occupation SSPI entr es dur e 58 R a entr es R a T O DMS R a mortalit R a OMEGA R a LGS Il R a Pourcentage ventil s R a Pourcentage ventil gt 48 heures AUTRES CMP GHM Suivi post OP CONCLUSION L inter assistance ne constitue ni un mythe ni une r alit Elle r pond trop souvent palliative ment pour notre sp cialit des situations catastrophiques d pass es qui sont impossible a cerner dans le long terme et qui auraient du trouver leurs solutions pr alablement dans le cadre de compl mentarit de missions de soins bas es sur une valuation des besoins de sant kkkkkkkkkkkkkkkkkkkk DISCUSSION C Lapandry remercie D R a pour ce plaidoyer des h pitaux de proximit mais voit mal les moyens qu on a pour aller aider ces h pitaux de proximit J Garric Il existe une f d ration m dicale interhospitali re et deux sp cialit s peuvent s unir Il y a aussi cr ation possible d un troisi me tablissement qui permettrait de contourner la notion de syndicat interhospitalier Le r seau reste hypoth tique un moment donn le r seau repose sur un volontariat Le gouvernement ne nous a rien r pon
188. omme et machine ils pr sentent et analysent certaines erreurs humaines qui r v lent l importance des l ments de variation de l environnement et du caract re dynamique de la situation Influenc s par la Psychologie du temps ils postulent l existence de diff rents syst mes de r f rence temporels et de synchroniseurs externes li s ces syst mes qui permettraient un individu de r pondre adaptativement aux exigences de synchronisation face des v nements des actions dont l volution ne peut se calibrer en temps d horloge Des syst mes de r f rence temporels inad quats des synchroniseurs absents peuvent faire chouer cette adaptation l volution et la dynamicit de l environnement La pr vention int gre diff rentes mesures technologiques sociales ergonomiques organisationnelles etc et repose sur le recueil et l exploitation des erreurs Cette inad quation entre une r alit pr sente et des connaisances pr tes l emploi est la porte ouverte des erreurs dont Reason 1988 souligne avec force qu elles sont le prix payer pour un fonctionement humain adapt l aspect dynamique de notre environnement Hollnagel 1991 rel ve 3 qualit s du syst me homme machine la fiabilit la robustesse et l adaptativit exemples un interne en formation persiste dans le traitement qu il a prescrit en d pit d une brusque aggravation de l tat du malade alors que dans ce cas l appel au senior de garde est
189. on pas dans un but de positionnement face une sp cialit partenaire 2 Les moyens Une telle activit ne doit pas reposer sur une base de bonne volont mais tre sous tendue par des contrats engageant ou d chargeant le service public hospitalier diff renciant clairement les charges de service de soins de recherche d enseignement et de management 3 Les conditions Pour qu un tel syst me fonctionne il est aussi n cessaire de d terminer un syst me de valorisation de ces diff rentes charges s parant d finitivement les fonctions universitaires d un atout de pouvoir et assurant pour chaque fonction une attribution d apr s les comp tences et non les titres Un tel syst me de contractualisation ne met il pas en danger un syst me de fonctionnariat qui serait garant de la stabilit du service public hospitalier 1 POURQUOI CONSIDERER LES FONCTIONS D ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE POUR DES PH AR Le serment d Hippocrate nous conduit participer la formation des plus jeunes et contribuer a l am lioration des connaissances m dicales De plus le statut de PH implique une participation l enseignement de divers corps professionnels des tablissements hospitaliers d cret 84 131 du 24 Foe A DR Service Anesth sie R animation H pital Lariboisi re Paris 121 f vrier 1984 tandis que la participation a la recherche m dicale fait partie des missions du service public
190. onal des Arts et M tiers Pr Dejours Louise Saint Arnaud Psychologue Chercheur sur les impacts sociaux et psychologiques du travail Centre de Sant publique du Qu bec Doctorat en Sciences Biom dicales Universit de Montr al Michel V zina Professeur titulaire au D partement de m decine sociale et pr ventive de l Universit Laval a Qu bec Directeur de Sant publique de la r gion de Qu bec M decins Anesth sistes R animateurs membres du SNPHAR Jean Claude Barri re H pital Trousseau Tours Catherine Bauwens H pital Boucicaut Paris Alain Bocca H pital De La Tronche Grenoble Roger Chacornac Lyon Nathalie Clavier H pital Lariboisi re Paris Patrick Dassier H pital Broussais Paris Richard Domergue H pital La Timone Marseille Max Andr Doppia H pital C te De Nacre Caen Michel Dru H pital Henri Mondor Cr teil Jean Garric H pital Central Nancy Jean Luc Guinaud H pital Nord Amiens Claude Lapandry H pital Avicenne Bobigny Ch Ch Miellet H pital Edouard Herriot Lyon Didier Rea H pital De La Source Orl ans Richard Torrielli H pital Pellegrin Bordeaux Claude Wetzel H pital de Hautepierre Strasbourg L INTENDANCE SUIVRA NE PEUT SUFFIRE A GERER L ANESTHESIE REANIMATION Docteur Roger CHACORNAC L Anesth siste R animateur a r cemment fort heureusement b n fici d une d finition r glementaire pr cise des conditions auxquelles doit r pondre son environnement technologique et str
191. op ration sanitaire et introduit ainsi diff rentes modalit s d application groupement interhospitalier syndicat inter hospitalier convention e Loi du 31 juillet 1991 elle renforce cette orientation et cr e des outils de droit applicables la coop ration e Les ordonnances de 1996 qui ouvre les portes des compl mentarit s et du r seau 56 Mais on doit constater avant 1996 malgr la richesse de l arsenal de coop ration la faible adh sion aux principes d inter assistance Plusieurs raisons expliquent cela La lourdeur des modalit s de coop ration et les difficult s de mise Fn oeuvre e La frilosit de la gestion hospitali re et son attachement profond a une certaine autonomie Des objectifs de coop ration mal d finis mal pr par s mal valu s On cherche trop souvent r pondre l urgence d une situation d sesp r e plut t qu pr parer une compl mentarit r fl chie e La disposition dans les collaborations de l identit propre de l tablissement De ce fait les ordonnances 1996 en Obligeant l adh sion des h pitaux une communaut d tablissement et imprimant la notion de couverture sanitaire globale Elargissant la gamme des formules de coop ration dans un syst me paradoxalement concurrentiel Pr cisant les objectifs poursuivis et le sens des actions de coop ratign e D taillant la notion de r seaux de soins e Ont r affirm avec force les notions de comp
192. ous sommes bel et bien pass s au stade de production industrielle des soins QUID DE L ELEMENT PRODUCTION DANS NOTRE SYSTEME HOSPITALIER En chirurgie le chirurgien en r animation le r animateur aux urgences lurgentiste Par exemple le co t productif en r animation 8 lits 5 000 Ffour 40 000 F x 300 jours 12 MF 4 r animateurs doivent r aliser 12 MF par an 4 3 MF chacun de chiffre d affaires Est on pr t accepter ce raisonnement Si on est pr t voir d coller le secteur concurrentiel c est a dire celui des cliniques Notons que du fait de l Europe on va passer une logique purement marchande En l appliquant aux structures de soins on remarque que les co ts diff rent consid rablement selon leur type Type de Co t lit Charge de travail Sp cification Absent isme Structure M decine an Nb heures an des soins du personnel H pital local 300 000 F lit 1 750 h an 800 000 F 1 211 520 h an Importante 12 MF lit On observe que plus la structure est importante plus les codts sont importants Plus la structure est importante plus la sp cification est importante Mais le probl me est qu en CHU il y a confusion entre sp cificit et malades tout venant d o un dysfonctionnement permanent Le probl me est sans doute qu il faut aujourd hui adapter la voilure en fonction de ce que l on veut faire mais que cette adaptation ne se fait pas dans les CHU probablement parce
193. pation a la recherche m dicale font partie des missions des PH ces fonction sont tout de m me le plus souvent d volues aux universitaires Or la distribution des postes universitaires est fort in gale entre sp cialit s singuli rement au d pends de l anesth sie Ceci pourrait contribuer une mauvaise attractivit de cette sp cialit mais est probablement compens par lappat du gain et des postes fiables Mais pour certains cette in galit est responsable d une amertume qui les pousse r ver 2 Un conte de f e ou des PHAR jouaient aux universitaires sans en avoir lair Ainsi dans ce DAR merveilleux cach au fin fonds de l Afrique existeraient des anesth sistes heureux chacun sa place dans son r le qui de chercheur qui de clinicien hors pair qui de respectable manager respect qui d enseignant enthousiasmant Ces anesth sistes esp raient ainsi se positionner de fa on plus avantageuse par rapport leur coll gues chirurgiens Mais tout ceci n tait qu un r ve 3 Pourquoi le r ve ne pouvait exister ou les pi ges des PHAR universitaires En effet un tel DAR n aurait jamais pu survivre pour au moins 3 raisons 1 Les objectifs La sp cialit doit s impliquer et impliquer ses jeunes repr sentants dans la recherche m dicale et l enseignement pour favoriser la disparition plus rapide du syst me des mandarins au profit d une distribution de la charge universitaire suivant un mode contractuel et n
194. pation au service de garde par roulement entre les praticiens cit s l article pr c dent Aucun praticien ne peut s y soustraire Un m me praticien ne peut sauf n cessit imp rieuse de service et titre exceptionnel tre mis dans l obligation d assurer une participation sup rieure une nuit par semaine sous forme de permanence l h pital trois nuits par semaine sous forme de garde par astreinte a domicile un dimanche ou jour f ri par mois sous forme de permanence l h pital deux dimanches ou jours f ri s par mois sous forme de garde par astreinte a domicile mais il peut a titre volontaire d passer ces normes dans les limites compatibles avec la bonne ex cution de son service normal de jour 3 3 4 Art 10 Les tableaux mensuels nominatifs Les tableaux mensuels nominatifs du service de garde sont tablis avant le 20 de chaque mois pour le mois suivant Ces tableaux comportent l indication d taill e de chaque temps de permanence l h pital ou de garde et astreinte a domicile en pr cisant a chaque fois le nom et les qualit s du praticien qui en est charg Ce tableau est notifi aux directeurs d tablissement et aux m decins chefs de service concern s et affich s dans les services Le directeur de l tablissement ou selon le cas le directeur responsable du secteur de garde communique a chaque praticien l extrait du tableau le concernant 3 3 5 Art 12 Compte tenu de la
195. personnel Si la formation s inscrit dans le projet personnel inscrit dans un projet de service ceci va dans le sens d une am lioration Qu est ce qui justifie alors un financement personnel R Domerque Le financement est une charge financi re et une charge de temps pour ceux qui ne sont pas en formation Par rapport la question de M Dru les probl mes de la FMC sont le temps et l argent on se dirige vers des difficult s extr mes Il existe des limites au financement et les besoins individuels ne sont parfois pas inclus dans les limites Les th mes de formation peuvent tre impos s dans le cadre d un projet d tablissement D o l impression d un manque de libert de choix Le temps avec le profit d mographique venir sera t il disponible J Garric propose deux commentaires Ne pas oublier que lorsqu on value ou du moins quantifie la charge de travail on doit viser la qualit Si on met au point un outil et si on utilise un mat riel humain il faudra de toute fa on du temps pour mener cette t che de front avec le quotidien La formation sur place aux USA n est pas indispensable Il existe la m me chose en France C Lapandry pense que tout ceci est hors sujet P Dassier il faut voir comment se passe la FMC dans d autres sph res de comp tence On aide le praticien s am liorer Il fait une comparaison la simulation dans l aviation et demande si la recertification deviendra obligatoi
196. personnel m dical hospitalier et un rapprochement tr s net avec celle des fonctionnaires int gration dans un corps pour y faire carri re continuit du service public exercice limit des droit sociaux libert d expression droit syndical et droit de gr ve Mais le m decin hospitalier b n ficie de droits suppl mentaires principe d ind pendance professionnelle du praticien en particulier libert th rapeutique possibilit d exercer une activit lib rale soumission au code de d ontologie m dicale obligation de formation m dicale continue La pratique de l anesth sie codifi e par le d cret dit s curit et par l arr t du 3 octobre 1995 devient la sp cialit m dicale la plus r glement e La r animation fait actuellement l objet de discussions devant aboutir prochainement un d cret Les SAMU SMUR sont r gis par le d cret de 1987 et ceux de 1997 L accueil et le traitement des urgences dans les 11 tablissements de sant sont soumis aux d crets de 1995 et ceux de 1997 La lutte contre la 1 Arr t du 15 f vrier 1973 modifi relatif l organisation et indemnisation des services de gardes dans les h pitaux publics autres que les h pitaux locaux Loi n 70 1318 du 31 d cembre 1970 portant r forme hospitali re J O du 3 janvier 1970 D cret n 95 1000 du 6 septembre 1995 portant code de d ontologie m dicale J O du 8 septembre 1995 7 D cret n 94
197. principal facteur de risque en cause Lutsky et coll 1993 et 1994 Par ailleurs m me si certains mod les de stress permettent d identifier des l ments pathog nes de l organisation du travail ils ne permettent pas de comprendre la dynamique qui les a g n r s et qui les maintienne op rants Cette compr hension est cependant capitale si on veut mettre en uvre des strat gies pr ventives qui soient efficaces Ainsi on est amen reconna tre la n cessit de faire appel un autre cadre de r f rence soit celui de la psychodynamique du travail dans une perspective de pr vention des probl mes de sant li s l organisation du travail Siegrist et Peter 1994 Siegrist et al 1991 Peter et Siegrist 1997 Bosma et al 1998 Siegrist et al 1997 112 Psychodynamique du travail et compr hension des m canismes impliqu s dans le d veloppement de ces pathologies La psychodynamique du travail offre un clairage particuli rement int ressant sur le lien entre travail et sant Le travail est d fini comme une activit en soi porteuse de contraintes face auxquelles les individus ont d ployer sur une base individuelle et collective diff rents compromis am nagements et r ajustements pour r aliser le travail et atteindre les objectifs de production Plusieurs travaux rendent comptent qu travers des situations de travail pour le moins exigeantes contraignantes voir p rilleuses les individus en vienne
198. projet de SROS de l ARHDF parlent d h pitaux de proximit et les d finit a partir de leur production en actes chirurgicaux e Ainsi le projet de SROS de la r gion Centre conduit la notion d h pital de proximit partir de la d finition de zone d emploi d activit s chirurgicales couvertes et de moyens humains et mat riels mettre en place Deux notions mergent partir de l laboration des SROS les besoins et les moyens 4 En conclusion Aucune d finition autoritaire ne permet de vraiment qualifier les h pitaux de proximit L approche se fait alors sur la base de e D finition des missions des h pitaux e Leur impact sur l am nagement du territoire e L valuation des besoins des usagers et des moyens mettre en oeuvre BESOINS SANITAIRES DE PROXIMITE Si aucun champ du domaine de la sant ne peut tre mis de c t les soins de proximit doivent alors couvrir le curatif le palliatif et le pr ventif La n cessaire organisation de ces h pitaux nous conduit d finir une couverture de besoins indispensables Minimaux Mais accepter aussi la possibilit de prise en charge par une structure adapt e diff rente Il devient alors vident et simple de retenir les besoins suivants e Les urgences e Les soins m dicaux et chirurgicaux relevant plut t de pathologie couran es e Le suivi des grossesses ne pr sentant pas de risques particuliers e Les soins de suite et de r adaptation e Le r le s
199. puis tr s longtemps innovante en cr ant des scores d activit s score om ga De plus c est la seule sp cialit avoir une vision transversale et a avoir propos les d partements au lieu des chefferies de service La charge de travail ressentie est un l ment d licat car c est lui qui souvent est la source de fatigue la plus durement accept e Ceci peut tre favoris par la d sorganisation des sites ou sur des besoins et des ordres non fond s La d sorganisation est source de stress de contraintes La part motionnelle est l tr s importante La charge de travail peut s articuler en quatre options e une charge ponctuelle de soins urgents o le lien m decin malade est tr s impersonnel Professeur de Droit l Universit Paris VIII ancien Directeur d H pital membre de l Inspection G n rale des Affaires Sociales Directeur de R daction de la Revue G n rale de Droit M dical 67 e une charge de soins continus et urgents o le monopole des soins est presque total e une charge de soins programm s et ponctuels sites op ratoires La il existe un lien personnel la concurrence est totale e une charge de soins programm s et continus comme dans les services de r animation o la concurrence entre services est partielle Il convient de dissocier lacte op ratoire de l activit chirurgicale par exemple A quel niveau place t on place le concept de service public Est ce seulement l
200. que les mandarins manifestent souvent un besoin excessif de lits donc d agr g s etc pour maintenir non plus l activit mais l autorit et le pouvoir ou l illusion d un certain pouvoir QUID DES DIMINUTIONS DES DEPENSES A L HOPITAL PUBLIC A NE SURTOUT PAS CONFONDRE AVEC DIMINUTION DES COUTS Observons la structuration des d penses hospitali res 137 e 29 CHU 50 de 232 milliards de francs e 400 CHG 45 de 232 milliards de francs e 400 h pitaux locaux seulement 5 de 232 milliards de francs La fermeture des petites structures ne rapporteraient th oriquement que 5 d conomies On voit donc qu il faut agir imp rativement sur les centres hospitaliers co t lev Si l on observe la structure des d penses hospitali res dans un tablissement public on constate les d penses suivantes e personnel 68 e administration 8 e h tellerie 3 4 e consommables m dicaux 11 12 e pharmacie y compris sang 4 6 e investissement 3 4 e eau gaz lectricit 2 Il s en d duit logiquement que si l on veut faire des conomies ce ne peut tre que sur le personnel Or la qualit des soins est fonction de La qualification des personnels qui doit tre adapt e ce que l on doit apporter au patient c est dire que cela ne veut pas dire sur ou sous qualification e La quantit des personnels heure par heure en fonction des flux
201. qui doivent tre adapt es En effet les intervenants sont nombreux aupr s d un m me patient et les risques de non qualit se situent souvent aux interfaces entre praticiens intervenants Le r sultat final va d pendre autant du caract re appropri des pratiques cliniques de chaque intervenant que de l organisation et des proc dures mises en place Les r sultats Cela suppose la d finition d indicateurs pertinents ainsi qu un syst me de recueil d analyse et de suivi Les tapes du processus anesth sique Chaque processus anesth sique se d compose en plusieurs tapes Au sein de chacune d elle une succession de t ches est r aliser 44 Phase pr anesth sique Consultation Programmation Visite pr anesth sique Pr paration a l anesth sie Phase per anesth sique Anesth sie g n rale ou locor gionale Entretien Monitorage R animation perop ratoire Phase post interventionnelle Surveillance Analg sie postop ratoire Monitorage R animation postop ratoire Pr vention de l infection postop ratoire Pr vention des thromboses Les autres domaines d activit de l anesth siste r animateur L analg sie obst tricale La prise en charge des urgences L organisation de la chirurgie ambulatoire Les soins intensifs et la r animation La participation la gestion de certains risques vigilances hygi ne 2 COMMENT EVALUER SUR QUELS REFERENTIELS S APPUYER De nombreux textes co
202. qui s y exerce est diff rent de celui des blocs op ratoires et que si la mission PMSI fournit des indicateurs pour les r animations elle n est pas adapt e aux SAMU C WETZEL pense que si nous avons avanc dans l organisation des programmes op ratoires il nous faut mieux ma triser l activit non programm e et retrouver notre place au niveau des urgences J GARRIC s interroge sur les items utilisables pour l valuation de notre charge de travail nombre d intervenants normes d hygi ne R DOMERGUE s exprimant sur l appr ciation de l activit explique que enqu te d clarative ne sous entend pas syst matiquement fraude Lors de la r alisation de bilans professionnels des m decins volontaires portaient un Bip qui sonnait de mani re al atoire Quand le Bip sonnait le praticien inscrivait ce qu il faisait Tous les participants ont t surpris de constater leur activit En fait l imaginaire se r v le tr s subjectif et souvent tr s p joratif chez les Anesth sistes R animateurs qui doivent tre convaincus d avoir une d marche active dans l valuation de leur activit 32 CONDITIONS DE TRAVAIL DES ANESTHESIOLOGISTES EN EUROPE DOCTEUR MICHEL DRU INTRODUCTION Les conditions de travail des m decins sont tr s diff rentes travers l Europe Je me suis int ress la dur e du temps de travail et la charge support e par les anesth siologistes selon les pays Cette tude europ enne a
203. r de Cassation a rendu des jugements pr cisant la notion de travail effectif Ainsi est assimilable au temps de travail effectif le temps de travail pendant lequel un salari est tenu de rester en permanence la disposition de l employeur pour les besoins de l entreprise peu important que le local dans lequel il est tenu de demeurer dans l entreprise soit galement son logement de fonction cass soc 19 novembre 1996 N 4387 D Ou encore la Cour de Cassation estimait par l arr t du 7 avril 1998 que la dur e du travail effectif est le temps pendant lequel le salari est la disposition de l employeur et doit se conformer a ses directives sans pouvoir vaquer librement ses occupations 2 LA DUREE LEGALE DU TRAVAIL ET LA DUREE MAXIMUM 2 1 LE CODE DU TRAVAIL La r glementation r sulte de l ordonnance du 16 janvier 1982 et de la Loi quinquennale pour l emploi Code du travail art L 212 1 et suivant et R 212 2 et suivant D 212 1 et suivant Circulaire du 23 f vrier1982 D cret n 92 1323 du 18 12 1992 Loi du 20 d cembre 1993 Loi du 13 juin 1998 Circulaire du 24 juin 1998 2 1 1 La dur e l gale du travail effectif est fix e 39 heures par semaine dans les tablissements ou les professions mentionn es l article L 200 1 ainsi que dans les tablissements artisanaux et coop ratifs ou dans leurs d pendances art L 212 1 2 1 2 La dur e hebdomadaire absolue du travail ne peut d passer 48
204. r des jeunes anesth sistes pas trop dynamiques pas trop brillants et pas trop nombreux afin d viter la remise en question et les situations instables Ceci est encore aggrav par le pouvoir actuellement souvent associ au titre universitaire pourquoi celui qui a le pouvoir sans contr le chercherait il s affubler de jeunes forc ment plus dynamiques plus brillants et plus entreprenants que lui De plus non seulement les universitaires sont actuellement choisis par cooptation au sein d une sp cialit mais ce choix doit tre ent rin par les universitaires des autres sp cialit s Comment peut on imaginer que les sp cialit s privil gi es en terme de nombre de postes universitaires d cident elles m me de perdre ce privil ge Par contre cette d pendance entre sp cialit s pour le choix des universitaires est un outil de pression majeur qui impr gne nombre de d marches au sein des CHU non seulement les strat gies politiques au sein de la collectivit mais aussi les d cisions cliniques Ce n est donc pas par le biais de ce syst me universitaire que l on peut esp rer une correction rapide de l in galit de r partition Un premier objectif est donc certainement de s impliquer et d impliquer la sp cialit dans l enseignement des jeunes et la production scientifique Non pas pour d fendre la sp cialit contre les autres mais pour favoriser la progression d un syst me archa que mandarinat vers un
205. raitement injuste et enfin l ins curit d emploi et les faibles opportunit s de carri re incluant les perspectives de r trogradation et un travail qui ne correspond pas a la formation Alors que la dimension Autonomie d cisionnelle est centrale dans le mod le de Karasek c est le concept de r ciprocit sociale qui est capital dans le mod le de Siegrist c est dire la possibilit d avoir acc s aux avantages l gitimes auxquels on est en droit de s attendre compte tenu de l effort fourni au travail Ce mod le repose sur les th ories sociologiques du self et de l identit qui soulignent l importance de la continuit des r les sociaux fondamentaux dans la construction de l estime de soi et du sens de ma trise et d efficacit chez l individu Mead 1934 et Schutz 1962 1964 A ce jour le mod le du D s quilibre Efforts R compenses a t valid par quatre tudes dont trois prospectives Les r sultats montrent principalement un risque accru de cardiopathies isch miques chez les cols bleus les cadres interm diaires et les employ s de l administration publique Chez les cadres interm diaires en plus d une augmentation de l absent isme on a aussi not un risque accru d hypertension art rielle et d augmentation des lipides ath rog nes et du fibrinog ne Chez les employ s de l administration publique on a de plus observ une augmentation de l indice pond ral et des probl mes de somme
206. ral de la profession qui pr f re avoir un statut particulier R DOMERGUE le temps partiel pose le probl me du lien entre les structures dans lesquelles travaille le praticien J L GUINAUD pr cise que les 11 heures de repos quotidiennes prescrites par la Circulaire Europ enne 93 104 doivent bien tre cons cutives Les repos compensateurs d heures suppl mentaires sont pris la convenance du salari mais dans un d lai de deux mois J M CLEMENT le statut de la Fonction Publique est r cent Il a t cr par une ordonnance de Novembre 1946 Auparavant il existait de nombreux statuts diff rents pour les services centraux et les collectivit s locales Chaque minist re avait son statut et proc dait son recrutement Ce statut de Nov 46 a t retravaill partir de 1981 tendu progressivement aux collectivit s territoriales puis la fonction hospitali re La loi du 13 07 83 institue le socle statutaire commun tous ces agents le Titre I Puis suivant les diff rentes cat gories apparaissent successivement le Titre II le 6 01 84 destin aux fonctionnaires de l tat le Titre Ill qui s applique aux collectivit s territoriales et le Titre IV pour les fonctionnaires hospitaliers le 9 01 86 Les m decins de par leur culture sociologique ont toujours pens qu ils taient lib raux Le statut des m decins est donc un statut d agent public Les universitaires sont fonctionnaires pour leur activit universitaire au T
207. rapport l anesth sie dans ce domaine de prestation C Lapandry _ L exercice professionnel du P H A R est un principe fondamental ergonomique On reparlera de cette distinction entre travail prescrit et travail r el R Torrielli intervient sur la prestation de service Ce terme est h rissant mais on est toujours en aval de quelqu un ou de quelque chose En ce qui concerne les conseils de service on pouvait mettre de grands espoirs de ces conseils mais ils sont rest s lettres mortes Non seulement ils n ont pas t mis en place le plus souvent mais quand ils existent c est sur la pression de syndicats param dicaux et de toute fa on tout le monde tra ne des pieds On peut donc mettre une croix dessus P Dassier Dans l incidence du volume et de la production des soins il faut que notre r flexion aille vers le sens de l ergonomie pour diminuer cette contrainte Il existe dans les cadrans de pilotage de certains appareils des sch mas de regards d cisionnels avec ergonomie pour diminuer la contrainte Ceci fera bien d tre d velopp chez nous L anesth siste r animateur dans un h pital est au m me titre que le positionnement de l ascenseur au niveau architectural Ceci veut dire que l anesth siste r animateur fait aussi parti de l tablissement On n est pas surajout l h pital mais on est vraiment dans l ossature de l h pital m me si on est prestataire de service L anesth sie a un malaise pa
208. rasek R A Theorell T Schwartz J E Schnall P L Pieper C F Michela J L 1988 Job characteristics in relation to the prevalence of myocardial infarction in the US health examination survey HES and the health and nutrition examination survey HANES Am J Public Health 78 8 910 918 Karasek R A Theorell T 1990 Healthy work stress productivity and the reconstruction of working life New York Basic Books aCroix A Z Haynes S G 1987 Gender differences in the health effects of workplace roles In Barnett RC Biener L Baruch GK eds Gender and stress London The Free Press 96 121 Laflamme N Brisson C Moisan J Milot A Masse B et Vezina M 1998 Job strain and ambulatory blood pressure among female white collar workers Scand J Work Environ Health 24 5 334 B 343 117 118 Landsbergis P A Schnall P L Deltz D Friedman R T P 1992 The patterning of psychological attributes and distress by job strain and social support in a sample of working men J Behav Med 15 4 379 405 Landsbergis P A 1988 Occupational stress among health care workers a test of job demands control model J Organ Behav 9 217 239 Lazarus R S 1991 Psychological stress in the work place Journal of Social Behaviour and Personality 6 1 13 Lew E A 1979 Mortality Experience among Anesthesiologists 1954 1976 Anesthesiolo
209. rce qu il y a gestion de co t il faudra bien retourner ce probl me D Rea pense que s il y a trop de m decins c est un g chis et s il y a trop d lA D E attention la profession J Garric concl t en disant qu il faut bien r fl chir sur le quoi faire des anesth sies par exemple dans le cas des gastroscopies Il faudra bien qu on prenne une d cision qui a toujours t repouss e 60 CONTRAINTES ET CHARGE DE TRAVAIL EN ANESTHESIE REANIMATION DOCTEUR MICHEL DRu Il n existe pas l heure actuelle d outils suffisamment performants pour valuer la charge de travail du praticien hospitalier en anesth sie r animation PHAR Les patients ne connaissent pas les t ches que recouvre cette sp cialit en dehors de l anesth sie et encore quand ils ne s tonnent pas qu il faille tre m decin pour la dispenser Il faut donc d tailler en quoi consiste l exercice professionnel des PHAR avant d envisager quelles perspectives sont offertes qui pourront permettre la reconnaissance de la charge de travail du PHAR l Exercice professionnel du PHAR L anesth sie r animation regroupe actuellement l anesth sie la r animation la lutte contre la douleur les SAMU SMUR et parfois les services d accueil d urgence et les soins palliatifs L exercice hospitalier du m decin est r gi par le d cret de 84 pour les temps pleins et par le d cret de 85 pour les temps partiels Ces textes d limiten
210. re Une telle interpr tation est significative du mode de fonctionnement de notre interlocuteur et de la passivit des m decins anesth sistes r animateurs qui ont d velopp un fort sentiment de culpabilit N oublions pas que la garde est actuellement une activit suppl mentaire qui s intercale entre deux journ es d heures ouvrables A l heure de la n gociation sur les 35 heures hebdomadaires la DH demande aux praticiens hospitaliers effectuant des gardes de travailler 34 heures d affil e Mais il est vrai que la garde n est pas un travail Le plus tonnant est l acceptation par le corps m dical d une telle 90 interpr tation Ceci est du a son statut de DOCTEUR Mais il est vrai que le nombre de PH titulaires pr sents en garde reste assez restreint Le plus int ressant est la pr caution du 3 alin a de l article 5 de l arr t de 1973 qui d clame qu un m decin ne doit pas tre de garde pendant plus de 24 heures d affil e Pourquoi une telle pr caution pour une activit virtuelle e Le retentissement financier Un m decin hospitalier est actuellement r mun r un tarif horaire de 140 F brut total employeur de l heure salaires charges sociales employeur et salari en activit suppl mentaire de nuit ou de dimanche La grille salariale chelonne le tarif brut total horaire de jour de 138 F pour un chelon 1 330 F pour l chelon 13 Donc une activit nocturne ou de jour f ri est r mu
211. re et si elle se rapprochera de celle des pilotes d avion Il souligne le r le du coll ge qui permettra de bien d fendre un certain type et une certaine thique de certification Il pense que l valuation en France n aboutira pas la non accr ditation de l tablissement Il y a plusieurs ann es on tait flou mais r cemment il y a d autres donn es les payeurs accepteront ils de payer un tablissement cher non accr dit R Domergue L obligation de la FMC saute compl tement si les acheteurs de soins d finissent la r gle du jeu Les m decins seront s lectionn s Nathalie Clavier Par rapport au tableau concern N Clavier demande si le tableau pr sent par R Domergue concerne la m decine La r ponse est oui Donc pour N Clavier c est pour tout le monde pareil Jean GARRIC Il faut rep rer les dysfonctionnements et laborer des fiches de proc dures 47 DELIMITATION DE LA PLACE DE L ANESTHESISTE REANIMATEUR HOSPITALIER DANS LA PRODUCTION DE SOINS DOCTEUR JEAN GARRIC tudier la charge de travail des PHAR ne peut viter le d bat sur quel est le r le de l anesth siste reanimateur dans nos h pitaux publics et nos services R pondre cette question est essentiel car sinon pour notre employeur comment organiser les soins d terminer les besoins en homme et pour nous m me comment r ellement nous panouir dans notre m tier D une mani re g n rale i
212. repos hebdomadaire par roulement C Trav L 221 9 L 221 10 R 221 3 a R 221 6 5 2 LA FPH Ceux ci sont fix s a 4 jours pour deux semaines deux d entre eux au moins devant tre cons cutifs Ordonnance art 6 16 5 3 LE STATUT DE PH Si le samedi apr s midi arr t du 12 mars 98 et le dimanche arr t du 15 f vrier 1973 font partie du service de garde la notion de repos hebdomadaire n est pas explicite dans le statut Arr t du 12 mars 98 art 1 de l arr t du 15 f vrier 73 modifi et sauf le amedi apr s midi pour tous les praticiens ayant par ailleurs rempli leurs obligations de service fix es par les diff rents statuts 5 4 LA DE 93 104 L article 5 d finit le repos hebdomadaire Les Etats membres prennent les mesures n cessaires pour que tout travailleur b n ficie au cours de chaque p riode de sept jours d une p riode minimale de repos sans interruption de vingt quatre heures auxquelles s ajoutent les onze heures de repos journalier pr vues l article 3 Si des conditions objectives techniques ou d organisation du travail le justifient une p riode minimale de repos de vingt quatre heures pourra tre retenue La p riode de r f rence ne doit pas d passer quatorze jours Si la p riode minimale de repos hebdomadaire de vingt quatre heures exig e par l article 5 tombe dans cette p riode de r f rence elle nest pas prise en compte pour le
213. roulement des op rations mat riels et m dicaments n cessaires lors d une op ration gt L tude de l organisation du service en p riode normale et en situation de surcharge et_en particulier de la coexistence de plusieurs t ches gt L tude des interruptions ou des modifications de l activit programm e et des causes de ces modifications avec le stress qu elles engendrent et les limites de leur faisabilit compte tenu du risque m dical 6 2 Activit non programm e Elle a pour origine les Urgences Chirurgicales qu il s agisse de malades venant d tre hospitalis s ou de malades en observation l h pital pour lesquels la d cision op ratoire tait en sus De jour et en semaine elle vient perturber l activit programm e et alourdir la charge de travail En garde et les jours f ri s elle s impose une quipe anesth sique r duite qui doit r guler face a plusieurs quipes chirurgicales auxquelles elle ne peut r pondre simultan ment L analyse de cette phase devra prendre en compte Les horaires gt Les effets cumulatifs garde apr s une journ e de travail 28 La pr cision des charges normalement attribu es au m decin anesth siste et le travail surajout Les effets de la r duction de l quipe anesth sique une quipe de garde Le volume des urgences chirurgicales obst tricales etc gt Les difficult s d approvisionnement sang mat rie
214. rticularisme et a l isolement mais aussi nous donne une certaine libert de conceptualisation de nos conditions de travail futures La question essentielle en terme de droit et de strat gie syndicale r side dans l alternative suivante r novation du d cret 84 131 et de l arr t de 1973 dans le cadre de r glementation europ enne ou rattachement du statut au titre Il de la Fonction Publique le d cret 84 131 se calque d j sur la Loi n 84 16 qui abrite les hospitalo universitaires Enfin la notion de travail effectif para t au moins aussi d terminante que le concept de repos de s curit en vue d une am lioration significative des conditions de travail dans la perspective d une volution du statut quelque soit le cadre de cette volution Les n gociations venir sur les modalit s du repos de s curit devraient donc implicitement voire explicitement int grer la notion de travail effectif kkkkkkkkkkk DISCUSSION A BOCCA pronostique avec regret que nous conserverons sans doute encore longtemps notre statut particulier L int gration dans le Titre II ne nous apporterait pas d avantages notables Nous devrions plut t essayer de nous rapprocher du Titre IV En tous cas chaque fois qu une am lioration du Titre IV appara t il faut n gocier l ajout de cet avantage dans notre statut Peut tre faut il comprendre la non int gration par les pouvoirs publics comme un vestige du pouvoir lib
215. ructuration hospitali re Elle n cessite l activation de la m decine lib rale le maillage de la m decine d urgence lib rale et hospitali re le renforcement de la m dicalisation et de la r gularisation des transferts inter tablissements e Proximit hospitali re le soin doit descendre vers le citoyen Des consultations avanc es sp cialis es partir de centre r f rents et accr dit s doivent tre instaur se dans les trois domaines On stabilise alors la population et on diminue le nomadisme m dical e Compl mentarit hospitali re le r seau trouve ici toute sa force On doit respecter les particularit s des besoins de la population de pays e Maintien du bassin de l emplois Cet objectif vis syst matiquement est la seule concession faite aux politiques En recherchant les n cessaires qualifications professionnelles permettant la r alisation des nouveaux objectifs on favoriserA la promotion interne continue e Evaluation stricte n cessit l obligation d ad quation des besoins et des moyens Elle doit utiliser tous les outils actuels La recherche d un indice de satisfaction de la population doit alors tre install ASSISTANCE INTERSERVICE DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES GENERALES Lorsque l on tudie les outils et dispositions r glementaires pour mettre en uvre la compl mentarit entre tablissements du syst me hospitalier on note trois dates cl s e Loi du 31 d cembre 1970 elle encourage la co
216. s la production de celui ci Cela revient dire en d autres termes que ce que chacun peut l gitimement d plorer au sein d une organisation est de mani re plus ou moins directe produit en partie par ceux l m me qui se plaignent Cette id e ne d bouche pas sur de la contrition ou de l auto culpabilisation mais sur le principe selon lequel c est sur leurs propres pratiques professionnelles que les acteurs doivent se tourner pour travailler la r solution des difficult s de l organisation plut t que de d signer celles de l autre comme responsable de tous les maux du syst me Dans une telle perspective le changement n est rien d autre que le r examen des pratiques et de leurs effets de chacun par chacun e Deuxi me id e Les acteurs ne se laissent jamais traiter comme des moyens au service d une fin En effet le ressort de l action ne peut tre contenu par une finalit serait elle l int r t g n ral Chacun dans une organisation disposant d une rationalit propre poursuivant des enjeux sp cifiques li s la t che ou la fa on de la concevoir disposant d un minimum d autonomie m me infime se trouve en mesure de d ployer un comportement strat gique Cette strat gie peut en toute l gitimit les acteurs ayant toujours de bonnes raisons de faire ce qu ils font d boucher sur des comportements collectifs contraires ceux attendus Le changement n est pas envisageable sans l analyse pr alable de ces stra
217. s l enqu te r alis e fin 1998 sous l gide de la SFAR du CFAR et de l INED pourra t elle permettre une premi re approche de ces craintes non dites L analyse des aspirations des MAR qui ont aussi t interrog s sur les am nagements qu ils envisagent pour la suite de leur carri re sera int ressante Mais en aucune mani re cette derni re enqu te ne permettra de faire le point sur l tat de sant r el des 8500 MAR fran ais en exercice en 1999 A fortiori des quelques 7000 qui le seront encore au moment du creux d mographique pr vu pour les ann es 2005 Nous proposons ici une revue de la litt rature parue sur le sujet morbidit D embl e il faut souligner tout en le regrettant que tr s peu d articles ont t publi s par des quipes fran aises S A R H pital C te de Nacre CAEN 97 comparativement aux pays anglo saxons Sans doute faut il voir la une approche culturelle diff rente permettant l analyse syst matique de la sant au travail lorsque les indicateurs ne sont pas encore au rouge S agit il la aussi d une appr hension particuli re de la protection individuelle Ou bien du fait que les contraintes m dico l gales sont apparues outre altantique plus t6t que chez nous Toujours est il que l analyse des situations de travail et de leurs r percussions sur l efficience professionnelle la qualit des soins mais aussi la vie personnelle s y est op r e de mani re plus syst mat
218. s le seul pays qui semble les pratiquer couramment est la Slov nie DANS LES AUTRES PAYS EUROPEENS LES FINANCEMENTS SONT VARIES L ANGLETERRE EST A PART Il existe en tous cas de nombreux partenaires financiers et l obligation a t supprim e en Allemagne Les obstacles au d veloppement d une Formation M dicale Continue FMC sont essentiellement le financement puis le manque de temps e Sion consid re l exemple anglais Il comprend une formation agr e il faut faire un compte rendu des formations qui sont a adresser au coll ge Il y a un audit de 5 des rapports adress s au coll ge par an Il existe des cong s de temps de travail e Les champs de la Formation M dicale Continue FMC Hospitali re Il en existe cing individualis s Personnel M tier H pital Sant publique Administratif O1 NN Les champs 1 et 2 rel vent d une initiative individuelle libert les champs 3 et 4 rel vent d un caract re institutionnel le champ 5 se situe hors obligation du financement FMC Donc la Formation M dicale Continue doit tre vue en terme de temps et en terme de financement 42 INTEGRATION DES DEMARCHES D EVALUATION DANS LA CHARGE DE TRAVAIL DOCTEUR CATHERINE BAUWENS L valuation est un mot que l on entend beaucoup prononcer depuis une dizaine d ann es Pour bien pr ciser ce dont on parle il para t n cessaire de rappeler quelques d finitions
219. s s rieux autoritaires consciencieux tendres affirmation de la personnalit au travail mais socialement moins assur s Alors ces traits sont ils pr existants ou bien se forgent ils obligatoirement la longue dans une sensitivit tous points de vue collective ou bien point de d part strictement individuel Nous pensons qu il nest pas sans int r t de soulever cette question Certains auteurs notamment anglo saxons ont d ailleurs pr conis d inclure dans la s lection des r sidents une recherche des crit res d instabilit psychologique Nous allons voir dans le chapitre suivant que ceci nest pas forc ment inutile L ADDICTION CHEZ LES ANESTHESISTES En 1987 GD Talbott 19 remarquait que sur 1000 m decins arr t s pour motif m dical et inclus dans un programme de traitement et r habilitation professionnelle 92 taient chimiquement d pendants 5 9 pr sentaient une atteinte psychiatrique majeure Dans ce groupe les anesth sistes taient significativement sur repr sent s avec les g n ralistes En 1993 une tude australienne a montr que 1 3 des r sidents anesth siologistes avaient une conduite addictive aux drogues En 1993 I Lutsky 20 publiait une tude r trospective sur 30 ans qui a montr que 15 8 des anesth sistes du Wisconsin M dical Coll ge taient reconnus d pendants de substances psycho actives ainsi r parties alcool 91 6 marijuana 30 8 cocaine
220. s autres activit s extra hospitali res assur es par les praticiens de l h pital dans les organismes li s par convention notamment en application de l article 25 de la loi susvis e du 31 juillet 1968 e pour les praticiens exer ant a plein temps les activit s de secteur priv pr vues par les textes r glementaires Il d coule de l arr t de 73 mais aussi du d cret 84 134 que l ensemble des besoins du service normal de jour est couvert par les dix demi journ es dues par les praticiens plein temps sous r serve des dispositions de l article 13 ci dessous par les demi journ es dues par les praticiens temps partiel Une demi journ e du service normal de jour peut dans l int r t du service tre d plac e sur un horaire tardif ou dans les conditions pr vues l article 13 de l arr t int gr e dans le service de garde Elle demeure compt e dans le service normal de jour 2 3 3 La dur e de la demi journ e n est pas d finie clairement Dans la Lettre DH 7C n 7291 du 05 septembre 1991 G VINCENT explique que le service normal s oppose au service de garde et donc que les demi journ es sont comprises entre 8H30 et 18H30 Vous m interrogez sur la dur e du travail des praticiens hospitaliers 11 Je vous rappelle que les d crets n 84 131 du 24 f vrier 1984 modifi et n 85 384 du 29 mars 1985 portant respectivement statut des praticiens hospitaliers et des praticiens exer ant a temps parti
221. s chirurgicaux Elle reste n anmoins une sp cialit de l ombre Seuls des clats m diatiques sur des accidents soulignent le r le essentiel de cette profession Cet tat de fait est certes accept par les professionnels mais peut tre source 92 d une frustration mal valu e Le poids m dico l gal de notre profession est r el et non contest par le niveau des primes des assurances responsabilit civile professionnelle L anesth siste r animateur se limite volontiers un r le de prestataire de service aupr s des sp cialit s chirurgicales D ailleurs les chirurgiens ont su d velopper tr s t t un sentiment de sup riorit car ils fournissaient les malades aux anesth sistes Ce sentiment de sup riorit injustifi tait d autant plus accentu que la majorit des sp cialistes tait issue de la voie du CES L av nement de l internat dans notre discipline modifier consid rablement le rapport de force d autant que les DES d anesth sie r animation sont souvent mieux nomm s que ceux de chirurgie L anesth sie r animation est une sp cialit transversale qui a su conqu rir ses lettres de noblesse par le tr s haut niveau de sp cialisation encadr e par des textes r glementaires d cret s curit par la qualit de sa formation initiale et le niveau des travaux scientifiques et la pr cocit organiser une FMC de qualit dans un esprit de transparence par l instauration du Coll ge valuatio
222. s et des efforts pour pallier aux manques de l organisation du travail travailler c est toujours tenir d un c t le projet la prescription les connaissances accumul s et de l autre la r sistance dun monde qui ne se laisse jamais totalement ma triser Davezies 1993 p 36 Or l investissement et les efforts consentis par les hommes et les femmes pour pallier aux manques de l organisation du travail ne peuvent tre envisag s sans l espoir de recevoir une r tribution soit la reconnaissance et la gratitude par autrui de sa contribution l organisation et l volution du travail Le sens du travail pour soi est indissociable du sens du travail pour autrui Aussi en psychodynamique du travail la notion de reconnaissance est un concept pivot du rapport entre le travail et la sant Dejours 1993 DYNAMIQUE DE LA RECONNAISSANCE ET CONSTRUCTION IDENTITAIRE La reconnaissance esp r e ne porte ni sur lavoir ni sur l tre mais sur le faire elle porte essentiellement sur le travail accompli La reconnaissance d abord au sens de constat sur les impasses du travail prescrit et de ce que le sujet a d d ployer comme efforts pour faire face au r el du travail Reconnaissance galement au sens de gratitude c est dire ce qui t moigne qu en l absence de cette contribution l organisation du travail ne serait devenue ce qu elle est maintenant Ainsi cette reconnaissance passe par la construction rigoureuse d
223. s l acceptation de cette organisation par les personnels Ils d gagent un certain nombre de questions se poser pour am liorer le syst me existant ou pour le modifier Pour conclure il leur para t essentiel de traiter le probl me dans tous ses aspects temporels avec l objectif de r pondre aux exigences du malade et des soins dont il doit b n ficier de l institution hospitali re et du personnel dans sa vie professionnelle et extra professionnelle Concernant le personnel infirmier lors du passage de la s quence de jour a la s quence de nuit la difficult de dig rer cette alternance nuit jour se traduit par une dette de sommeil avant la s quence de travail suivante de jour et par la difficult de maintenir un haut niveau de vigilance lors des premi res journ es de travail de la s quence suivante Cette alternance donne aux infirmiers le sentiment d tre hors jeu de la vie professionnelle et personnelle Cela induit pour certains une rupture des liens sociaux que l on ne retrouve pas chez les personnes en quipes fixes de nuit Les IDE sont dans une d marche d acquisition et de production permanente des connaissances r sultats d une co laboration et d une coop ration entre le corps m dical et le corps infirmier Il y a une co construction de la d marche th rapeutique On sait que cette configuration est essentielle dans le niveau de satisfaction des IDE en r animation Nakata et al 1994 Buchnall et al 1996 Dans quelle
224. s patients fragiles par l absence d infirmiers anesth sistes par une vigilance de tout instant et par le risque de proc s a d j t voqu Il est source de p nibilit L ge et l accumulation de fatigue due aux gardes moins bien support e au cours des ans compte tenu de la pyramide des ages ont galement t relev s Ils sont source de p nibilit La reprise de l activit le lendemain d une garde se fait aux d pens de la s curit du patient ce qui est en totale contradiction avec ce qui est attendu du service public Par cons quent la p nibilit ne repose pas seulement sur une amplitude de travail sup rieure 50 heures hebdomadaires mais s accompagne d l ments p riph riques amplifiant cette p nibilit En cons quence la mise en place officielle d un repos dit de s curit l issue de la garde est amplement justifi e comme le l gislateur le pr voit prochainement dans le statut de PH L arr t concernant les modalit s d application de cette mesure requerra une attention toute particuli re de la part des m decins soumis au service de garde D autre part l instauration d une r elle m decine du travail concourrait la reconnaissance de la p nibilit de la pratique de l anesth sie r animation B A long terme La qualit des soins et la s curit pour les patients dans le cadre d une s curit sociale bas e sur la solidarit sont une pr occupation primordiale L labor
225. s rythmes biologiques difficult s dans la vie familiale isolement professionnel il a t d cid dans le cadre d un accord national en 1991 de consid rer que le travail effectif accompli pendant 35 heures de nuit correspond a un travail accompli pendant 39 heures 5 Cette mesure de r duction du temps de travail de nuit s applique aux agents de tous secteurs dont le planning pr voit qu ils assurent la totalit de leur travail la nuit c est dire dont le planning pr visionnel sur une quinzaine pr voit qu ils doivent effectuer la totalit de leur service la nuit Circulaire DH FH3 n 91 68 du 23 d cembre 1991 relative l application des protocoles et Il du 15 novembre 1991 9 3 LE STATUT DE PH Cette notion de travail de nuit n existe pas en tant que telle dans le statut 9 4 LA DE 93 104 9 4 1 L article 2 d finit la notion de travailleur de nuit d une part tout travailleur qui accomplit durant la p riode nocturne au moins trois heures de son temps de travail journalier accomplies normalement d autre part tout travailleur qui est susceptible d accomplir durant la p riode nocturne une certaine partie de son temps de travail annuel d finie selon le choix de l Etat membre concern par la l gislation nationale apr s consultation des partenaires sociaux ou par des conventions collectives ou accords conclus entre partenaires sociaux au niveau national ou r gional L article 8 d
226. s sont l pour culpabiliser la profession m dicale Ne parle t on pas du co t de la M decine et de l attitude d sinvolte des praticiens aux d rives de la consommation de soins En cas de contestations des m decins face d ventuelles sanctions globales ne parle t on pas d une attitude peu citoyenne face au besoin de solidarit Les m decins sont des gens passionn s par leur travail Cet investissement les a progressivement d connect s du monde actuel Enfin n oublions pas que les m decins sont la seule profession a avoir une responsabilit trentenaire de leur acte e L tat de docteur en m decine vocation ou sacerdoce Le choix de d buter des tudes m dicales est parfois conditionn par une vocation Mais une vocation emp che t elle d exprimer des revendications statutaires et salariales et la possibilit d avoir une vie personnelle normale Ne confond t on pas vocation et sacerdoce Le choix des tudes m dicales confine inconsciemment dans un statut d ternel tudiant et permet de retarder l entr e dans la vie active Cette entr e tardive est d autant plus accentu e avec l internat actuel qui pr conise la n cessit pour r ussir sa carri re m dicale l obtention d un DEA et d une th se de 3 cycle Paradoxalement les tudiants en m decine sont pass es des humanit s a la sp cialit Cette r volution est consid rable car l apprenti m decin se concentre obligatoirement sur son sujet e
227. s un contexte o l organisation du travail est floue sans d finition pr cise des t ches et avec des orientations qui changent selon les priorit s politiques Ne pas tre reconnus est ce point douloureux et risqu pour l image de soi que pour diminuer la perception de cette souffrance ces travailleuses et travailleurs en viennent prouver qu ils sont de bons militants et de bons conseillers en en faisant toujours plus et en assumant une charge de travail excessive qu ils en viennent eux m mes valoriser Se rendre indispensable tre partout la fois r pondre des demandes m me si on est d j d bord se donner sans compter ne pas mourir mais mourir presque au travail sont devenus les signes d un bon conseiller et d une bonne conseill re Bien que l autonomie dans le travail soit un gage d un meilleur quilibre entre le travail et la sant l autonomie professionnelle dont ils disposent est devenue pour eux une autonomie pi g e dont certains disent on a la longueur de corde n cessaire pour se pendre On parle de l euphorie de g rer l impossible et de la tension grisante de l exc s et ce au point o ceux et celles qui n adh rent pas a cette id ologie risquent de se voir m priser et rejeter par leurs pairs Ainsi pour viter d tre laiss s pour compte ces hommes et ces femmes en sont venus difier l exc s de travail comme une valeur en soi Les nouveaux venus dans le m tier sont
228. s v ritables d s quilibres de pouvoir qui organisent le travail e Quatri me id e Pour introduire une modification du travail ou des activit s l h pital ou dans une autre organisation les textes ne sont pas suffisants Il est fondamental d tablir un tat des lieux un diagnostic partag par tous les acteurs concern s Cette analyse mobilisant les trois id es expos es pr c demment porte sur les pratiques des acteurs et leurs effets sur les strat gies l gitimes d ploy es par les uns et les autres sur la structure des relations de pouvoir Une pr cision importante s impose la production de ce socle cognitif commun minimum qu est le diagnostic du service ne doit pas tre confondue avec une valuation La r alisation de ce diagnostic partag c est a dire restitu aux int ress s et d battu controvers avec eux suppose de ne pas avoir d id es pr con ues au d part et donc ne pas tenter plus ou moins consciemment de r f rer les lieux analys s une quelconque norme id ale Le diagnostic sociologique d une situation de travail n est pas une mesure des carts entre ce qui est et ce qu une norme dit de ce qui devrait tre Il LA DYNAMIQUE DE CHANGEMENT DANS LES ORGANISATIONS Le diagnostic sociologique de l organisation fait appara tre les quilibres et d s quilibres du syst me de travail Les souffrances ressenties par les personnels les alliances les m salliances les logiques d ploy es par
229. sements de proximit En conclusion la notion d h pital de proximit ne semble pas s appuyer sur un cadre juridique bien d termin 2 POLITIQUE La sant tant devenue un param tre important de la vie des fran ais les lus locaux en charge des besoins de la population au sein des collectivit s territoriales peuvent eux s appuyer sur deux articles fondamentaux de la loi du 4 f vrier 1995 d orientation pour l am nagement et le d veloppement du territoire qui stipule e Dans son article 21 le sch ma d organisation sanitaire assure une r partition quilibr e de l offre de soins Il accorde la priorit la s curit des soins Il veille l galit des conditions d acc s a ceux ci sur l ensemble du territoire et au maintien des tablissements de proximit e Dans son article 29 l Etat tablit pour assurer l gal acc s de tous au service public les objectifs d am nagement du territoire et de services rendus aux usagers que doivent prendre en compte les tablissements et organismes publics ainsi que les entreprises nationales plac es sous sa tutelle et charg es d un service public l Etat compense aux tablissements organismes et entreprises publiques les charges qui r sultent du pr sent article Toute d cision de r am nagement ou de suppression d un service aux usagers doit tre pr c d e d une tude d impact Un d cret en Conseil d Etat d finit les modalit s d application du pr sent arti
230. sements hospitaliers des formations actions l analyse des situations de travail La formation action est une d marche cadr e dans le temps qui vise la fois 1 des objectifs de court terme la r solution de probl mes imm diats partir d un diagnostic r alis sur le terrain et la construction de plans d action pour traiter des probl mes plus lourds et transversaux et 2 des objectifs de moyen et long terme un transfert aux participants de m thodes d analyse acquise par la pratique pendant la formation action et reproductibles sur d autres questions d organisation et de conditions de travail un d cloisonnement entre services et cat gories professionnelles grace a un travail collectif de r flexion et d action a partir des probl mes r els du terrain une dynamisation du fonctionnement du CHSCT par la transmission ce dernier des r sultats des travaux aux fins de prise de relai Cette d marche doit s inscrire r ellement dans la dur e et installer durablement dans l h pital d autres mani res d aborder les probl mes d autre fa ons d impliquer les acteurs Son objectif fondamental est de dynamiser le dialogue social de fa on permanente dans les structures pr vues par les textes Dans une enqu te de la Direction des H pitaux et de l ANACT en 1994 l impact des formations actions les plus mal not es en cours et en fin d intervention est jug tr s positif six mois ou un an En con
231. sentativit significativit causalit l ergonomie au contact des m thodes pid miologiques 326 Congr s de la SELF Lyon 705 716 POUR EN SAVOIR PLUS Bleichner G 1996 Guide des outils d valuation aux urgences Soci t de r animation de langue fran aise soci t francophone des urgences m dicales Arnette Blackwell Eds Carpentier Roy M C 1995 Corps et me Psychopathologie du travail infirmier Montr al Liber Grosjean M Lacoste M 1999 Communication et intelligence collective le travail l h pital Paris PUF 225 p Laville 1976 L ergonomie Paris PUF Collection Que sais je 128 p Leboul D Higgins R 1997 De l utilit des groupes de paroles en milieu hospitalier quelles r gles pour quelles pratiques 1er Colloque International de psychodynamique et de psychopathologie du travail Paris CNAM Tome 1 97 110 Marqui J C 1995 Changements cognitifs contraintes de travail et exp rience les marges de manoeuvre du travailleur vieillisant In J C Marqui D Paum s et S Volkoff Le travail au fil de l ge Toulouse Octar s 211 244 Montmollin de M 1990 L ergonomie Paris La D couverte 125 p GLOSSAIRE Psychologie cognitive traitement de l information dans la dynamique de l activit Psychologie sociale dimensions collectives du travail de l quipe sous l angle de la circulation de l information et de l articulation entre les programm
232. spensable qui favorise le respect la reconnaissance du travail bien fait donc la qualit et la communication entre les professionnels L humilit est une qualit souvent r clam e mais en fait c est plus la valorisation de l autre plut t que l humilit de l un qui semble n cessaire De la m me fa on il ne faut pas s appuyer sur les bonnes volont s qui acceptent les t ches ingrates dans l espoir d une reconnaissance informelle mais formaliser la valorisation des diff rentes implications Ainsi aux USA on voit se d velopper le principe d un salaire plus important pour celui qui a des fonctions de manager l quivalent de nos chefs de secteurs L attribution d un titre honorifique tel que celui de professeur est un autre mode de valorisation Aux USA o le titre honorifique est aussi agr ment d une l vation du salaire le titre est attribu toute personne qui le m rite alors qu en France du fait du contexte de concours nombre de place limit es ce titre est le plus souvent attribu sur la base de relations plut t que sur le dossier Un autre mode de valorisation est la lib ration de temps cr ation des valences pour permettre au professionnel de d velopper ses projets pour la recherche l enseignement la gestion les vigilances mais ceci revient encore une fois financer ce temps occup sur une autre fonction que les soins Enfin aucun de ces modes de valorisation n est destin
233. sse Il convient que les h pitaux r compensent les praticiens hospitaliers qui se consacrent exclusivement au service clinique public Cette activit lorsqu elle est de qualit est la pierre angulaire d un service public de qualit Il faut donc notamment pour les praticiens hospitaliers d anesth sie r animation puissent b n ficier des m mes conditions logistiques bureaux secr tariat FMC etc que les praticiens des autres sp cialit s Le m pris exprim par l AP HP pour les anesth sistes r animateurs qui vont exercer dans le futur h pital du XXI si cles est exemplaire et r v lateur Ce m pris est confort par la passivit des praticiens de notre discipline Tout dysfonctionnement de structure est avalis d abord par ses acteurs UNE REVOLUTION CULTURELLE Le m decin hospitalier assurant une mission de service public doit se d concentrer de sa sph re m dicale pour entrer pleinement dans le monde du travail Ses qualit s humaines la puissance de travail qu il a su mobiliser pendant ses tudes m dicales peuvent ais ment l amener s ouvrir aux r alit s du monde conomique du travail et de la gestion d entreprise Vouloir la p rennit d un service public de qualit au service de la population n exclue pas toute forme de revendications Pour accroitre son efficience professionnelle le praticien hospitalier doit savoir accepter de pouvoir se ressourcer en dehors du monde m dical et de l h pi
234. ssements de sant pour tre autoris s mettre en uvre l activit de soins accueil et traitement des urgences et modifiant le code de la sant publique J O du 10 mai 1995 1 D cret n 97 615 du 30 mai 1997 relatif l accueil et au traitement des urgences dans les tablissements de sant ainsi qu certaines modalit s de pr paration des sch mas d organisation sanitaire et modifiant le code de la sant publique J O du ler janvier 1997 et d cret n 97 616 du 30 mai 1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les tablissements de sant pour tre autoris s mettre en uvre l activit de soins accueil et traitement des urgences et modifiant le code de la sant publique J O du ler juin 1997 62 douleur et les soins palliatifs ne different pas des autres services hospitaliers m dicaux en ce qui concernent leur organisation B En pratique Il existe une disparit entre le contenu des textes l gislatifs et les r alit s de l exercice du PHAR De nombreux facteurs li s au PHAR et a ses conditions de travail jouent un r le important consid rer 1 Facteurs li s au PHAR En 1984 le PHAR tait g en moyenne de 36 ans il l est actuellement de 46 ans Il a atteint le 8e chelon Les conditions de recrutement modifi es par la loi Savary sont l origine d une baisse de la population d anesth siologistes et de PHAR en particulier Il y a 1
235. stitute for Occupational Safety and Health NIOSH American Psychologist 45 10 1146 1158 Schnall P L Landsbergis P A Baker D 1994 Job strain and cardiovascular disease Ann Rev Public Health 15 381 411 Schnall P L Pieper C Schwartz J E et al 1990 The relationship between job strain workplace diastolic blood pressure and left ventricular mass index JAMA 263 1929 B 1935 Schutz A 1962 1964 Collected papers vols 1 3 The Haque The Netherlands Nijhoff Cit dans Siegrist 1996 Seeley H F 1996 The practice of anesthesia a stressor for the middle aged Anesthesia 51 571 574 Siegrist J Siegrist K et Weber 1 1986 Sociological concepts in the etiology of chronic disease the case of ischemic heart disease Soc Sci Med 22 247 B 253 Siegrist J Peter R Junde A Cremer P et Siedel D 1990 Low status control high effort at work and ischemic heart diseape prospective evidence from blue collar men Soc Sci Med 31 1127 B 1134 Siegrist J Peter R Georg W Cremer P et Seidel D 1991 Psychosocial and biobehavioral characteristics of hypertensive men with elevated atherogenic lipids Atherosclerssis 86 211 B 218 Siegrist J et Peter R 1994 Job stressors and coping characteristics in work related disease issues of validity Work Stress 8 130 B 140 Siegrist J 1996 Adverse
236. sur e simultan ment avec celle CI 4 RESULTATS RECENTS SUR DES COLLECTIFS DE TRAVAIL EN ANESTHESIE REANIMATION 82 Ce collectif de travail regroupe le m decin anesth siste r animateur les infirmi res sp cialis es les panseuses le chirurgien etc 4 1 Le Rapport du Haut Comit de la Sant Publique sur la s curit anesth sique 1993 Des efforts dans l ergonomie des apppareils doivent tre r alis s pour qu un seul coup d oeil permette de saisir la fois les donn es des principaux appareils de surveillance l aspect g n ral du patient et ce qui se passe de l autre c t du champ chirurgical HCSP p 18 Le Rapport mentionne des dur es de travail importantes gardes et astreintes interventions prolong es etc et pr conise le recours la mise en place d une charte d organisation des services ou des activit s Il stipule que l anesth siste R animateur devrait pouvoir intervenir dans la gestion des programmes op ratoires en concertation avec ses coll gues m decins et chirurgiens Il conviendrait d associer les anesth sistes r animateurs la gestion des programmes op ratoires la d finition du nombre de sites anesth siques dans un m me tablissement la restructurarion des tablissements publics et ou priv s dans lesquels on pratique l anesth sie Il compare l activit d anesth sie r animaiton une cha ne dont la solidit vaut celle de son maillon le plus faible la mesure la pl
237. t tre mieux d finis Pourtant en 1980 nous sommes devenus autant responsables de nos actes que les chirurgiens et en 1985 tout sp cialiste devait tre forc ment un interne 2 DIPLOME D ANESTHESIE REANIMATION CHIRURGICALE e acquisition d un savoir anesth sie r animation chirurgicale transfusion urgences vitales douleur aiqu acquisition d une comp tence UUU anesth sie r animation chirurgicale et m dico chirurgicale douleur aigu postop ratoire urgences vitales au bloc op ratoire et en r animation Uuu Quel savoir nous donne le DES d anesth sie r animation chirurgicale en anesth sie c est l essence m me de notre m tier on n insistera donc pas mais d j ici nous devons nous poser la question est ce que tous les types d anesth sie doivent tre l apanage exclusif de notre profession en r animation th oriquement exclusivement chirurgicale En fait il n existe pas plusieurs types de r animation alors qu il existe plusieurs provenances des patients Donc nous avons aussi des comp tences sur les r animations m dico chirurgicales polyvalentes en algologie essentiellement sur la douleur aigu sur les urgences vitales en transfrusion sanguine Le DES doit donner non seulement un savoir mais aussi une comp tence par le biais de l obligation de stages pratiques c est bien le cas pour l anesth sie et la prise en charge de la douleur ai
238. t gies Ne pas prendre en compte ces dimensions risque entra ner une attitude opposante qui va tre qualifi e de r sistance naturelle au changement Pour le sociologue cette r sistance n a rien de naturelle elle est strat gique elle est le sympt me des bonnes raisons qu ont les acteurs de ne pas vouloir s engager dans le changement Autrement dit on ne mobilise pas un collectif humain sur des objectifs g n raux mais bien sur les int r ts sp cifiques que chacun peut nourrir dans l exercice de son activit professionnelle Troisi me id e L organisation est n cessairement structur e par des jeux de pouvoir Ce n est ni bien ni mal le pouvoir est concomitant aux organisations De la compr hension de ses modes d exercice d pend la possibilit d agir sur celles ci Le pouvoir videmment ne doit pas s entendre comme un statut une fonction attribu s formellement et dont un organigramme pourrait rendre compte Le 36 pouvoir rel ve plut t d une relation d un rapport de forces dont la nature est donn e par les ressources que chacun peut mobiliser l expertise poss d e l information ma tris e la connaissance des r gles de l environnement Ainsi dire de tel acteur qu il a n cessairement le pouvoir au regard de son statut de son titre de sa position c est prendre le risque de ne pas cerner la fa on dont les ressources sont effectivement distribu es dans l organisation et de ce fait de passer c t de
239. t physique Le synchroniseur peut se d placer dans le nycht m re c est le cas du personnel navigant de l a ronautique traversant les fuseaux horaires des travailleurs de nuit ou des travailleurs post s Une p riode de transition au cours de laquelle les rythmes biologiques tendent se r ajuster est alors n cesssaire p riode qui varie selon les param tres envisag s et selon les individus Certains individus s adaptent moins et l ge peut tre un facteur de non adaptation 2 1 2 La vigilance est d finie comme la capacit de r pondre tout v nement externe ou interne La vigilance n est pas maintenue un m me niveau au cours de toute la p riode d veil elle ob it une modulation circadienne am lioration croissante pendant la matin e d t rioration pendant l apr s midi avec un effondrement vers 13h en partie ind pendant de l hypovigilance postprandiale La vigilance ob it galement des modulations ultradiennes pour obtenir une qualit d attention suffisante les activit s doivent tre renouvel es toutes les 90 120 minutes ou des pauses intercal es avec possibilit d activit s diverses marche bavardage consommation de boissons d aliments ou de cigarettes etc Lafferrerie 1998 2 1 3 Deux types essentiels de sommeil ont t individualis s le sommeil ondes lentes SOL et le sommeil paradoxal SP Le SOL constitue 80 de la dur e du sommeil comporte 4 stades de profondeur croissante e
240. t futurs Dans certaines situations professionelles lorsque les dur es de travail sont exceptionnellement longues ou lorsque les horaires de travail sont irr guliers on note une nette diminution de la dur e totale de sommeil 6h ou 4h chez les conducteurs routiers la possibilit d un risque accru d accident peut tre alors s rieusemenr envisag e D apr s une tude r alis e par Foret 1973 sur les conducteurs de train de la SNCF horaires de travail variables conditionnant des heures d endormissement variables la dur e du someil serait li e l heure d endormissement Le sommeil est d autant plus court que l endormissement est plus tardif et le sommeil nocturne semble dans ce cas seul compatible avec une dur e de sommeil sup rieure 6 heures 2 1 5 Travail post et sant Les deux sources principales de difficult s ressenties par les travailleurs post s sont la d synchronisation des horaires de sommeil et celle des horaires de repas troubles digestifs et troubles du sommeil Le sommeil diurne des travailleurs en poste de nuit est court d un tiers environ avec surtout un d ficit en SP Le taux de fr quence des accidents d cro t au cours du poste de nuit alors que leur taux de gravit augmente On a observ une forte corr lation entre niveau d activit lev et taux de fr quence lev d une part et d autre part niveau de vigilance abaiss et taux de gravit lev Enfin il existe une instruction Tech
241. t le syndrome de burned out Si cette d marche recherche enseignement sur les temps loisir est la principale source de temps pour ces activit s alors la sp cificit d anesth siste scientifique sera per ue comme associ e aux troubles de personnalit observ s dans les surcharges de travail s v res ce qui ne peut qu aggraver la position de la sp cialit dans le domaine universitaire De plus rapidement l injustice de la r partition de charge de travail entre anesth siste et autres sp cialit s va aggraver les frustrations des anesth sistes cherchant a faire ce type d activit et ainsi les isoler un peu plus Il est donc n cessaire de contractualiser l activit de recherche et ou d enseignement au sein des services Ainsi une participation du service a des missions d enseignement pourrait alors justifier de l attribution de moyens humains en rapport ce qui semble correspondre au projet de contractualisation de l enseignement m dical De la m me fa on on voit appara tre des propositions de contractualisation de projets de recherche permettant un remboursement des charges salariales pour le service qui fournit un PH pour un projet de recherche partenariat DRRC CNRS par exemple Ceci impose bien entendu en retour un syst me d valuation de ces activit s de fa on permettre un contr le dans l attribution de cette mission aux diff rents services Ce concept implique enfin que la part d enseignem
242. t semble tre un sommeil de r cup ration physique Environ toutes les 90 minutes le SOL est interrompu par une p riode de SP qui occupe en moyenne 20 du sommeil total Ces interruptions surviennent 5 6 fois au cours du sommeil et leur dur e allant de quelques minutes une vingtaine de minutes augmente progressivement au cours de la nuit Les p riodes de r ve sont fortement corr l es aux p riodes de SP Le SP interviendrait dans la s lection et l utilisation de l information re ue l tat de veille il interviendrait galement dans le passage de la fixation r cente la r tention durable de l information Chez le sujet g on observe une diminution de la profondeur du sommeil et une diminution de l intensit de la veille D s 40 50 ans une moindre plasticit des rythmes pourrait tre responsable des difficult s d ajustement des horaires de travail post 2 1 4 Effets des privations de sommeil une diminution de la dur e de sommeil ampute les derni res heures de sommeil sans que l organisation des premiers cycles soit sensiblement modifi e La privation de SP est plus pr judiciable que la privation de SOL Les privations de SP lorsqu on les interrompt donnent lieu un rebond sorte de paiement de la dette de SP par ailleurs les fonctions intellectuelles et en particulier la m moire sembleraient pr f rentiellement atteintes La dette de SP agit de fa on n gative sur les apprentissages pass s e
243. t un cadre juridique mais ne prennent pas en consid ration toutes les composantes de la sp cialit Voyons en quoi consiste l exercice professionnel du praticien hospitalier en anesth sie r animation PHAR en th orie et en pratique A En th orie Le PHAR est actuellement soumis deux sortes de textes l gislatifs l une relative a ses obligations et l autre l organisation de son exercice 1 L gislation relative aux obligations Apr s la seconde guerre mondiale on comptait en France une douzaine de m decins g n ralistes dispensant l anesth sie exer ant a temps partiel en h pital public ou en clinique priv e L arr t du 18 novembre 1948 cr e le dipl me d anesth sie r animation En 1965 l anesth siologie devient une sp cialit m dicale titre exclusif et b n ficie de la mise en place d un statut hospitalier temps plein le cadre hospitalier temporaire ou CHT Par arr t du 28 septembre 1966 le dipl me prend le nom de CES d anesth sie r animation En 1980 l adjectif temporaire dispara t mais la fonction reste la m me En 1984 les m decins hospitaliers plein temps et en 1985 les m decins hospitaliers temps partiel se H pital Henri Mondor SAMU 94 51 Av du Mar chal de Lattre de Tassigny 94010 CR TEIL Cedex T l 01 45 17 95 00 Fax 01 48 98 04 00 e mail mdru invivo edu D cret n 84 131 du 24 f vrier 1984 modifi portant statut des praticie
244. tal e L ouverture sur d autres sph res de comp tences Pour ceux qui veulent s engager dans l activit syndicale en vue d une am lioration du statut il y a une n cessit imp rieuse de s ouvrir et de se nourrir de sph re de comp tences annexes comme le droit du travail l ergonomie la gestion hospitali re et de ressources humaines Une telle ouverture permettra d aborder les n gociations avec les partenaires sociaux d une fa on plus efficace Pour le praticien hospitalier une r elle r flexion doit se produire En quoi le statut de Docteur en M decine immobilise til dans un tat de sacerdoce Ce m tier ne lui conf re t il le droit comme pour tout citoyen exprimer des revendications Le praticien hospitalier en anesth sie r animation accepte til pour tre efficient d avoir une vie extra professionnelle normale Une minorit a pourtant su trouver une harmonie qui se manifeste par un niveau d engagement quilibr tant sur le plan professionnel que par l investissement dans la vie de la cit et de leur famille e Prendre conscience du malaise L anesth sie r animation est un m tier p nible sur le plan physique par la frequence des gardes qui sont la pierre angulaire de la p rennit du service public La p nibilit psychologique est r elle secondaire au poids m dico l gal 94 Cette p nibilit psychologique est major e par le dysfonctionnement organisationnel qui caract rise les h
245. tal comme d une entreprise C est dans ce cadre l que s est d velopp e la th matique du changement port e par la loi hospitali re de 1991 et rendant incontournables les projets d tablissement Pour le sociologue de l organisation cette pens e manag riale m rite d tre abord e avec prudence Le volontarisme ou dans le meilleur des cas les bonnes intentions dont elle est porteuse ne suffisent pas engager les changements esp r s a sans doute faut il lui pr f rer quelques principes d analyse qui s ils ne sont pas en eux m mes LE CHANGEMENT n en constituent pas moins une tape incontournable b a Le volontarisme manag rial et les bonnes intentions La pens e manag riale inspire fr quemment l id e que pour mieux organiser il convient soit de mieux rationaliser soit de faire participer soit l un et l autre Ainsi managers d quipes professionnels ou improvis s responsables de ressources humaines cadres hospitaliers m decins se lancent dans des op rations de r organisation souvent hasardeuses Ici les proc dures se renforcent la formalisation s impose la standardisation des pratiques est rig e comme garantie d efficacit l criture des r gles prescrites devient synonyme de performance on scande le trop fameux crire ce que l on fait et faire A r x eur Gilles Herreros sociologue Maitre de Conf rences a l Universit Louis Lumi re Lyon II 35 ce que l on crit
246. te l analyse des dysfonctionnements les questionnaires l arbre des causes l analyse du travail collectif etc Lafferrerie 1997 Enfin il n existe pratiquement pas de r gle ergonomique applicable telle quelle mais des interventions ergonomiques combinant a la fois les connaissances accumul es en ergonomie l expertise de l ergonome et l analyse de l activit r alis e dans chaque nouvelle situation de travail 2 QUELQUES CONCEPTS UTILES POUR COMPRENDRE LE TRAVAIL DE L OPERATEUR EN GENERAL ET CELUI DES MEDECINS SPECIALISTES EN ANESTHESIE REANIMATION EN PARTICULIER 2 1 Rythmes biologiques vigilance sommeil et travail post 74 2 1 1 Lille et Andlauer 1981 pr sentent les rythmes circadiens ou nycht m raux environ 24 h infradiens gt 24h et ultradiens lt 24h Ces rythmes sont caract ris s par leur fr quence l amplitude de la variation temporelle et le moment de survenue du maximum de celle ci acrophase Les rythmes biologiques seraient inn s autonomes et auto entretenus mais la p riode ne serait maintenue fixe qu l aide de synchroniseurs ext rieurs Les acrophases des diff rents param tres physiologiques et psychologiques ne surviennent pas en m me temps mais il existe entre elles des relations de phases stables Le r seau de relations de phases de tous ces syst mes oscillants et son int grit sont consid r s par les chronobiologistes comme jouant un r le dans la sant mentale e
247. teurs tres peu de recherches ont t r alis es Quelques tudes am ricaines ont montr un risque accru de suicide chez les anesth sistes ag s de moins de 55 ans comparativement aux autres m decins Lew 1979 Ces tudes ne sont malheureusement pas r centes car elles portaient sur une p riode allant de 1954 a 1976 On ne peut nier que les syst mes de soins et le contexte social l int rieur duquel la m decine est actuellement pratiqu e ont consid rablement chang au cours des 20 derni res ann es et que les facteurs potentiels de stress ont galement chang Seeley 1996 En ce qui concerne la morbidit une tude de McNamee et collaborateurs 1987 r alis e en Angleterre a montr que les retraites pour raison de sant les retraites pr matur es entre 60 et 64 ans et la mortalit au travail taient plus lev es que celles attendues chez les anesth sistes comparativement un groupe contr le compos de 5 autres sp cialit s m dicales Malheureusement en raison de la confidentialit des donn s les causes de maladie et les probl mes de sant l origine des retraites n taient pas disponibles Dans la discussion de leurs r sultats les auteurs font amplement r f rence au caract re stressant du travail de l anesth siste Quant l abondante litt rature scientifique sur les conduites addictives des anesth sistes elle nous indique que c est surtout l h r dit et non le stress qui constitue le
248. tion en mati re de s curit et de sant adapt la nature de leur travail les services ou moyens appropri s de protection et de pr vention en mati re de s curit et de sant des travailleurs de nuit et des travailleurs post s soient quivalents ceux applicables aux autres travailleurs et soient disponibles tout moment 9 5 AUTRE CODE DE L AVIATION CIVILE Il n y a pas de diff rence entre un vol de nuit et un vol de jour En cas de p riode de vol sup rieure a 10 heures la premi re p riode doit tre pr c d e d un temps d arr t au moins gal 36 heures dont deux arr ts nocturnes normaux COMMENTAIRES La recherche de l am lioration de la protection sociale en France comme en Europe a eu comme effet la r duction constante de la dur e du travail du passage aux 44 heures avec les accords de Grenelles en 1968 l incitation au passage aux 35 heures avec la Loi du13 juin 1998 Cette recherche est aussi pass e par la d finition du travail effectif du travail de nuit de la dur e l gale et la dur e maximale du travail De plus si des d rogations sont pr vues aux travers des diff rentes r glementations ces m mes d rogations imposent des limites sup rieures ou doivent tre n goci es entre les partenaires sociaux La d termination des diff rents types de repos participe ce souci de protection des salari s ou de s curit pour les usagers Le repos compensateur appara t
249. tionnements pour 5 ann es avec tablissement de bilan d exercice A d faut de proc der ainsi beaucoup de m decins de directeurs de CH vont quitter ce secteur public et seront partis d ici quelques ann es ce qui serait une remise en cause totale du service public On ne peut faire autrement qu en donnant une autonomie aux h pitaux ce qui sous entend une v ritable r volution culturelle laquelle bien peu sont pr par s Les PHAR par leur situation transversale par l observation des cons quences de la situation actuelle sont parmi les mieux plac s pour stimuler ces changements DISCUSSION Jean GARRIC Pouvez nous pr ciser quelle doit tre selon vous la mission inali nable du service public J M CL MENT le minimum sur lequel on ne peut pas revenir ce sont les urgences et tout ce qui est li aux urgences L Etat ne peut se soustraire au financement des urgences Charles Christian MIELLET CHU et soins de proximit Informatique hospitali re JMC Il faut des soins de proximit qui ne sont pas concentrer dans les CHU Des unit s de soins de proximit peuvent trouver leur place mais ne pas d pendre de la structuration hospitalo universitaire dont on conna t la d rive des co ts M A DOPPIA 1 En organisant le service des personnels hospitaliers selon le flux d activit heure par heure ne fait on pas une impasse sur la notion d quipe de soins avec ses m canismes de r cup ration psych
250. tivement et scientifiquement puisque les mod les d analyse existent cf article M VEZINA et L St ARNAUD les situations dans lesquelles des dysfonctionnements organisationnels g n rent du malaise voire de la maladie authentique et donc une baisse de la productivit des soins en qualit accessibles a tout citoyen Le but ultime tant la d finition de conditions d exercice protectrices et productives en terme de qualit A l vidence il faudra avant tout que les d cideurs institutionnels les politiques la haute administration reconnaissent qu un gachis humain en terme de morbidit professionnelle jusqu alors peu visible car non objectiv peut non seulement aboutir a des situations a risques en terme de sant publique pour les patients mais aussi un surco t en terme d organisation des soins en terme de d motivation profonde Ceci ouvrant la voie une m decine a deux vitesses l une pratiqu e par le secteur lib ral valoris en tous points mais d charg des missions de service public et l autre par un syst me public d muni psychologiquement malade vieilli et paralys par une inertie structurelle et au bout du compte incapable de faire face sa mission Des financements publics devraient pouvoir tre d bloqu s pour r aliser la premi re enqu te quantitative et qualitative avant les ann es de crise d mographique que devront affronter les jeunes et les moins jeunes d entre nous Un Comit d
251. tonome provoqu e par la peur la col re et l irritation que ces conditions de travail provoquent Pour Siegrist ces sentiments n gatifs ne sont pas n cessairement conscients surtout s ils sont le fait d une exp rience quotidienne qui se r p te de fa on chronique L effort lev peut provenir de deux sources l une extrins que et l autre intrins que L effort extrins que est li aux contraintes de temps aux interruptions fr quentes aux nombreuses responsabilit s l augmentation de la charge l obligation de faire des heures suppl mentaires et aux efforts physiques exig s L effort intrins que appel ult rieurement surinvestissement traduit les attitudes et les motivations li es un engagement excessif dans le travail Cet engagement peut tre li au sens du devoir ou un besoin inn de se d passer ou encore l exp rience auto gratifiante de relever des d fis ou de contr ler une situation menagante Cette composante li e au profil de personnalit repr sente un ajout au concept de demande du mod le de Karasek Le surinvestissement se mesure par le besoin d approbation la comp titivit et l hostilit latente l impatience et l irritabilit disproportionn e et l incapacit s loigner du travail Niedhammer et Siegrist 1998 Les faibles recompenses peuvent prendre trois formes principales un salaire insatisfaisant le manque d estime et de respect au travail incluant le faible soutien et le t
252. ts aussi performants soient ils Ainsi la meilleure id e de changement dans une organisation n est pas celle que les cadres gestionnaires managers d quipe peuvent avoir et souhaitent expliquer aux personnels La meilleure id e de changement est celle que le plus grand nombre s accorde consid rer comme telle apr s avoir t associ sa production La force du fait innovation projet est dans la force du r seau CONCLUSION Pour introduire le changement dans une organisation ou plus simplement pour g rer les relations dans un espace de travail il n y a videmment aucune voie royale Le one best way de la pens e rationalisatrice n existe pas Toutefois quelques l ments de m thode mis a jour depuis d ja quarante ans de travaux sociologiques m ritent d tre soulign s sous forme d tapes la production d un tat des lieux l organisation d une controverse autour de la connaissance du fonctionnement de l organisation ce sont deux des moments fondateurs d une d marche de changement De cette confrontation surgit l expression des diff rentes logiques l uvre les rep rer comme singuli res et distinctes n exclut pas leurs rapprochements partiels de l intensit de la controverse entre elles d pend paradoxalement la possibilit d identifier ce par quoi elles peuvent tre rapproch es Enfin l action collective n cessaire l av nement d un changement organisationnel d pend moins de la qualit
253. u a d bat Le point de vue du praticien de base est parfois ambigu et dilatoire une r flexion lucide de notre sp cialit n est donc pas superflue 1 UNE PREOCUPATION ANCIENNE 1 1 L ANESTHESIE REANIMATION dans les h pitaux de l AP de PARIS de POUVORVILLE 1977 Etude de r f rence car la premi re valuation ext rieure r alis e elle comporte une description des taches une mesure de l activit des quipes par chantiers une valuation des besoins en personnel Hors de notre sujet elle comportait aussi une tude des mat riels 1 2 L activit Anesth sie au CHU de DIJON LASSAUNIERE 1981 Cette tude se donne comme base une dur e de travail de 11 demi journ es statuts du PH de l poque de 3 h 30 dur e jamais valid e par l administration il s agit contrairement la pr c dente d une enqu te d clarative 1 3 Enqu te r alis e par l association des Anesth sistes R animateurs de LYON MIELLET 1981 1 4 Guide pour l valuation des besoins des h pitaux en sp cialistes d anesth sie r animation CABRIDAIN DE POUVORVILLE 1985 C l bre autre tude de r f rence Excellent fondement des charges de travail 1 5 Etude sur la discipline anesth sie r animation APHP 1990 R alis e avec le concours de personnalit s syndicales CLAUDE LAPANDRY PH et ALAIN GARCIA MCU PH 2 UNE PREOCUPATION ACTUELLE 2 1 Evaluation de la charge de travail en an
254. u d activit exprim avec pudeur et timidit par la Direction des H pitaux se manifeste d une mani re autoritaire et r glementaire en cas de conflit entre un PH et le chef de service ou la direction de l H pital Actuellement le PH doit 10 demi journ es hebdomadaires Les journ es sont d finies par les heures ouvrables allant de 8h30 18H 30 mn soit 10 heures pour deux demi journ es Lettre de G Vincent DH 7 n 7291 du 5 septembre 1991 L activit de gardes r glementaires est de une garde par semaine de 18h30 8h30 mn 14 heures et de un jour f ri ou un dimanche par mois soit 24 heures Le standard exigible est donc de 22 jours ouvrables de 4 gardes de semaine et d un dimanche ou jour f ri par mois Le total est significatif puisque nous atteignons le niveau de 300 heures par mois e Le statut de gardes l arr t de 1973 La garde a une signification particuli re Elle a pour objectif la continuit des soins et l accueil des urgences la p rinatalit et le fonctionnement des services de r animation Cette activit ne diff re en rien de l activit de jour Elle se caract rise par un mode d activit suppl mentaire dans des conditions sp cifiques d isolement voire de pr carit des moyens disponibles le niveau de fonctionnement de l h pital la nuit et les jours f ri s est amoindri Notre employeur la Direction des H pitaux continue penser que les gardes ne sont pas du travail part enti
255. ucturel ce dont le SNPHAR s est r joui pour assurer la s curit du patient Mais les facteurs humains pouvant intervenir en ce domaine n ont gu re t explor s mis part la n cessit reconnue par tous d actualiser r guli rement sa comp tence et d tre parfaitement conscient des responsabilit s morales et m dico l gales du m tier Les conditions de travail et les cons quences qu elles peuvent avoir sur la qualit des soins directement ou indirectement au travers de leurs incidences sur le comportement la motivation et la psychologie du praticien et pourquoi pas sur sa vie ont jusqu pr sent rarement t abord s Pourtant nombre de sites anesth siques souffrent encore de situations h rit es d un vieux pass susceptibles de compromettre l efficacit de l anesth siste On peut voquer quelques classiques du genre en exemples non exhaustifs La gestion des ressources humaines empreinte d arbitraire la distribution des effectifs m dicaux al atoire sans vrais crit res les red ploiements de personnel soumis des pressions et pouvoirs divers l abondance dans certains secteurs ayant pour sym trie la p nurie dans d autres L organisation irrationnelle des plateaux techniques l inspiration individualiste qui pr side aux programmations impromptues et l extension infinie des servitudes d urgence en compliquant le contrat de soin de l anesth siste La difficult de dialogue avec l
256. ue Internet Site http www sfar org hcsp html Hollnagel E 1991 Cognitive ergonomics and the reliability of cognition First Travail Humain Workshop Paris May Keyser de V Nyssen A S 1993 Les erreurs humaines en anesth sie Le Travail Humain 56 2 3 1993 243 266 Lafferrerie A Dufoir A Gauvain J C Mhamdi A Ouni R 1992 Analyse des communications sur avaries dans le m tro parisien In Les aspects collectifs du travail Actes du 27 Congr s de la SELF Lille Gern 103 106 Lafferrerie A 1997 Le t l travail Apports de l Ergonomie In Actes du Second Festival Europ en du T l travail et des T l activit s 20 22 Mars 1997 Serre Chevalier Paris Syst mia 115 127 Lafferrerie A 1998 Les pauses pendant le travail d terminants humains et organisationnels In Temps et Travail Actes du 33 Congr s de la SELF Paris 211 222 Lafferrerie A Langa P Negroni P 1999 Du syst me int gr d information Progiciel SAP de nouvelles formes de gestion Quelles transformations dans la r alisation du travail In 34 Congr s de la SELF Caen Septembre 1999 Lille F Andlauer P 1981 Rythmes circadiens sommeil veille et travail In J Scherrer Ed Pr cis de physiologie du travail Paris Masson Nakata J A Saylor C Management style and staff nurse satisfaction in a changing environment Nurs Adm Q 1994 18 3 51 57 Neveu J P 1995 Epuisement profess
257. un ration suppl mentaire tant calcul e sur un cycle qui de mani re g n rale ne devra pas tre sup rieure 8 semaines La dur e de travail est parfois encore calcul e sur 40 heures les personnels peuvent r cup rer me alors cette 40 heure en la cumulant dans la limite maximale d une journ e 4 Pour tenir compte de la p nibilit du travail de nuit perturbation des rythmes biologiques difficult s dans la vie familiale isolement professionnel il a t d cid dans le cadre d un accord national en 1991 de consid rer que le travail effectif accompli pendant 35 heures de nuit correspond un travail accompli pendant 39 heures 5 2 2 2 La dur e annuelle Dans le cadre de la mise en ceuvre des 35 heures de nuit le Minist re a introduit par circulaire la notion de dur e horaire annuelle du travail dans un double objectif de r f rence commune en mati re de temps de travail pour les tablissements et de plus grande souplesse de gestion du temps de travail cette dur e horaire annuelle de travail est de 1716 heures par an dans le r gime des 39 heures et de 1540 heures pour le r gime des 35 heures Une exp rimentation de l annualisation du service a temps partiel dans la fonction publique hospitali re est en cours 2 2 3 La dur e quotidienne Pour les quipes de jour la dur e est de 9 h au maximum en travail continu 10 En cas de travail discontinu l amplitude maximum est de 10 heures et 30
258. ur le plaisir malgr des journ es bien charg es trop charg es Et quand l un d entre eux r ussissait quelque chose de difficile un concours une conf rence stressante une th se de sciences voire seulement une manip difficile tous les autres se r jouissaient et c tait une occasion suppl mentaire de faire la f te Enfin il y avait m me des anesth sistes que tout cela n int ressait pas et c tait tr s L pd ts woe y bien aussi Ceux l ils n taient pas oblig s et si ils pr f raient aller au coiffeur ils pouvaient aussi pendant leur jour off jour off jour off 7 vous y croyez vous ou alors peut tre qu en vrai tout ca n a jamais exist a n tait qu un r ve 3 POURQUOI LE REVE NE POUVAIT EXISTER OU LES PIEGES DES PHAR UNIVERSITAIRES Et si en fait c tait presque vrai Alors a n aurait pas dur Pour cela au moins trois raisons 1 Les objectifs L implication des PHAR dans la recherche et l enseignement ne peut pas tre une revanche ni un moyen d affirmer la sp cialit mais simplement une pratique normale qui fait partie de nos missions en tant que docteur et en tant que praticien des tablissements hospitaliers du service public Dans l ensemble les chirurgiens se moquent totalement des connaissances et de la productivit scientifique des anesth sistes qui travaillent avec eux L id al pour eux individuellement
259. us urgente doit concerner le caract re obligatoire r glementaire des salles de R veil D apr s le rapport HCSP p 15 sur la s curit l origine des accidents une d faillance du mat riel n est en cause que dans 15 des cas contre 85 pour l erreur humaine Le tRapport d cline les six facteurs favorisants les plus fr quents faisant ainsi appara tre les solutions possibles que sont notamment la formation initiale et continue l am lioration de la communication la r duction de la fatigue et le mat riel de surveillance La fr quence des principaux facteurs humains en cause dans les accidents anesth siques d apr s Cooper 1988 est la suivante exp rience insuffisante 16 mat riel non familier 9 4 communication insuffisante 5 6 h te 5 4 inattention 5 4 et fatigue 5 4 2 En ce qui concerne la fiabilit humaine en anesth sie r animation les r sultats de De Keyser et Nyssen 1993 restent d actualit Fid le la tradition francophone l erreur humaine est tudi e sur le terrain ici en anesth sie Les auteurs pr cisent le contexte social comparent l anesth sie un processus continu dans le secteur industriel d veloppent une analyse cognitive de la t che insistant sur les aspects temporels et les exigences cognitives eu gard au fonctionnement cognitif de l homme Se r f rant a la distinction faite par Hollnagel 1991 entre fiabilit robustesse et adaptibilit du syst me h
260. ux Greffe h patique cardio pulmonaire Clinique de la douleur mais il peut aussi s agir de renforcement ou d optimisation d action en cours Traitement des grands br l s Analg sie obst tricale D veloppement chirurgie endoscopique Maladie thrombo embolique R animation post op ratoire cardio vasculaire Ils peuvent participer d un projet th rapeutique mais aussi d un souci d organisation Accueil des urgences Consultation pr anesth sique ou d conomie de la sant Anesth sie ambulatoire Les objectifs et projets cit s ici le sont titre d exemple et leur liste n est pas limitative 3 2 Choix d une structure comme unit de base La n cessit de s inscrire dans le r el et l urgence du changement imposent l option Service imm diatement applicable et instantan ment reconnue par les instances administratives et les confr res d autres sp cialit s Elle conf re de mani re automatique l existence et les moyens mat riels minima qui s y rattachent Elle rend possible l indispensable rattachement des salles de r veil de soins intensifs de d choquage et autres la sp cialit L originalit de la sp cialit d AR pourra s exprimer dans la gestion plus coll giale des services leur d sir d valuation la remise en question r elle de leur chef tous les cinq ans leur regroupement en D partements non plus g ographiques mais bas sur des objectifs m dicaux 3 3 Recensement des zones ou des types d activit
261. ux 50 c phal es 32 arthralgies diffuses 22 Plus int ressant est le fait que dans cette tude une leucop nie inf rieure a 4 000 est retrouv e de mani re significative p lt 0 01 Le sentiment de fatigue habituel ou fr quent est affirm par au moins 50 des sujets interrog s de m me que 54 avouent ressentir des troubles psychopathologiques type d irritabilit pour 50 des troubles de m moire 27 des troubles du sommeil 30 Des tats d pressifs sont remarqu s par 22 5 et des troubles menstruels seraient retrouv s chez 45 des femmes L tude men e par D Duscio 17 en 91 aupr s de 165 m decins anesth sistes siciliens retrouve sensiblement les m mes tats et note que les troubles hypertensifs arythmiques articulaires et les troubles du sommeil augmentent r guli rement avec la charge anxieuse des anesth sistes Son travail recoupe l ensemble des tudes italiennes sur le sujet Ceci pourrait para tre anodin et subalterne si la fonction m me de l anesth siste n tait pas justement celle de veiller de maintenir constamment une vigilance et une capacit de r action rapide pour la s curit du patient qui lui est confi 100 CARACTERISTIQUES DE PERSONNALITE CHEZ LES ANESTHESISTES Il est probablement int ressant de consid rer cet aspect en compl ment des plaintes ressenties ou des pathologies av r es En effet la question peut se poser de savoir si le fait de choisir une telle
262. vait galement pour but de conna tre l tat d avancement de l application de la directive europ enne n 93 104 EC du 23 novembre 1993 concernant certains aspects de l am nagement du temps de travail MATERIEL ET METHODES Un questionnaire en 7 points r dig en anglais a t exp di par e mail des m decins anesth sistes exer ant en h pital public dans la capitale de 14 pays europ ens taient contact s 5 praticiens par capitale Cette tude s est d roul e du 1er janvier 1999 au 31 mai 1999 Les r ponses taient renvoy es par e mail RESULTATS Des m decins des capitales de l Autriche Royaume Uni Su de Norv ge Finlande Allemagne Pays Bas Belgique Suisse Danemark Italie ont r pondu de fa on compl te aux 7 points soulev s dans le questionnaire La Gr ce l Espagne et le Portugal n ont pas rempli le questionnaire Les r ponses re ues ne sont pas toutes exhaustives La sp cialit recouvre souvent l anesth sie et la r animation quelquefois la lutte contre la douleur plus rarement les urgences Selon les pays les m decins anesth sistes travaillent en th orie entre 35 et 55 heures en n incluant pas les gardes En pratique ces chiffres s l vent 50 60 heures La formation continue repr sente entre 5 et 15 jours par an La pr sence d un infirmier anesth siste n est pas syst matique en salle d op ration CONCLUSION En ce qui concerne la dur e du temps de travail une
263. veloppement de l Evaluation M dicale Mise en place d un programme d am lioration de la qualit dans un tablissement de sant Principes m thodologiques Paris Octobre 1996 80 pages 46 6 Petit J Evaluation des pratiques professionnelles et de l organisation des soins en anesth sie r animation une d marche strat gique Ann Fr Anesth R anim 15 9 12 1996 7 Soci t Fran aise d Anesth sie R animation Les R f rentiels en Anesth sie R animation Elsevier Paris 1997 8 Projet de manuel d accr ditation pour les services d anesth sie r animation Ann Fr Anesth R anim 1998 17 fi 27 fi 30 9 D cret n 97 311 du 7 Avril 1997 relatif l organisation de l Agence Nationale d Accr ditation et d Evaluation en Sant institu e l article L 791 1 du Code de la sant Publique et modifiant ce code 10 Circulaire DGS SPI SQ DH EO AF 98 674 du 17 Novembre 1998 relative aux priorit de Sant Publique prendre en compte pour l allocaion de ressources aux tablissements de sant pour 1998 11 L Accr ditation des tablissements de sant De l exp rience internationale l application fran aise Sous la direction de Christophe S gouin Les Dossiers de l AP HP DISCUSSION SUR LES INTERVENTIONS DE RICHARD DOMERGUE ET CATHERINE BAUWENS Propos recueillis par Jean Claude Barri re Max_ Doppia Revient sur l expos de R Domergue le praticien doit avancer un financement
264. x 126 e Lib rer plus de temps financer des postes ou des portions de postes pour ces activit s En l absence de prise en compte de l activit de recherche et d enseignement dans l activit des services hospitaliers l attribution des postes d pend uniquement de l valuation de quantit de soins fournie La distribution de postes universitaires est cens e r pondre la question du financement de l activit d enseignement et de recherche tous les hospitalo universitaires sont pay s pour moiti par l universit Ainsi la comparaison de la rentabilit de deux services ne prendra comme d nominateur que la moiti des m decins universitaires Si l activit de recherche et d enseignement est effectu e par des m decins non universitaires le temps pendant lequel ils pratiquent cette activit et non une activit de soins conduira une r duction de la rentabilit du service et donc une r duction des postes ce qui va encore aggraver les in galit s Sauf bien entendu si recherche et enseignement ne sont effectu s que pendant les temps de loisir ce qui est trop souvent le cas Cette solution est probablement la pire En effet rajouter un temps recherche enseignement de l ordre de 10 20h semaine a une semaine de 50 60h dont des heures nocturnes conduira le plus souvent a une surcharge de travail par rapport aux capacit s de l individu dont le risque bien connu es
265. xe qu il n y para t Qu est ce que le travail Un ensemble d actes facilement quantifiables par exemple le nombre d anesth sies pratiqu es Une somme d activit s disparates n cessaires la pr paration d un acte Un environnement fait de relations multiples complexes enchev tr es Selon l acception retenue ce qui est nomm charge de travail recouvre des r alit s diff rentes En outre peut on consid rer qu une charge soit toujours quantifiable Comment par exemple mesurer la charge entendue comme l honneur d assumer une responsabilit Ces quelques interrogations classiques de la sociologie des organisations sous tendent l id e que toute intention de transformation des modes de travail pour all ger la charge tout en tentant d am liorer la qualit des soins propos s aux patients par exemple passe par une v ritable analyse des syst mes de travail 1 De cette analyse d pend la possibilit d introduire ou non une dynamique de changement au sein des organisations Il L ANALYSE DES SYSTEMES DE TRAVAIL La pens e manag riale qui s est d velopp e au sein des organisations en g n ral et en particulier l h pital sugg re depuis les ann es quatre vingt la n cessit d introduire plus de souplesse plus de r activit dans les services de soins pour am liorer co t constant la qualit des prestations fournies aux patients Certains ont d ailleurs voulu marquer ce mouvement en parlant de l h pi

La charge de travail du praticien hospitalier Anesthésiste

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