Livret de l`assure_NC-DB.dec2014
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1. effet de la garantie ou apr s la cessation de celle ci e D clar s apr s un d lai de 2 ans suivant la date de soins pratiqu s e Engag s hors de France si la caisse de S curit sociale n intervient pas e Non rembours s par les r gimes de base de la S curit sociale ou ne figurant pas la Nomenclature G n rale des Actes Professionnels ou la Classification Communes des Actes m dicaux e Au titre de la l gislation sur les pensions militaires BR Base de Remboursement de la S curit sociale PMSS Plafond Mensuel de la S curit sociale valeur 2015 3 170 e Au titre de lhospitalisation dans les centres hospitaliers de long s jour relevant des centres hospitaliers dans les sections de cure m dicale des maisons de retraite des logements foyers ou des hospices e Qui sont les cons quences de guerre civile ou trang re ou de la d sint gration du noyau atomique e Au titre de la parodontologie pour les frais inh rents des actes d duction l hygi ne buccale La prise en charge des frais inh rents des s jours en tablissement psychiatrique en secteur non conventionn est limit e 90 jours par ann e civile et fait l objet d un r glement sur la base du remboursement utilis par la S curit sociale Ces exclusions et limitations de garanties ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d emp cher les prises en charges minimales pr vues l article R 871 22. Cog vie un courrier l adresse suivante Cog vie Sant Traitement des r clamations BP 20404 44004 Nantes Cedex 1 ou par courriel contact sante cogevie fr Si un d saccord subsiste vous avez la possibilit de saisir le m diateur Informatique amp Libert Conform ment la loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux Libert s vous disposez d un droit d acc s de 1 ere rectification et de suppression de toute information aupr s de COGEVIE l adresse de correspondance indiqu e sur la livret page de ce Cog vi Soci t de courtage d assurances SNC au Capital de 100 000 RCS NANTES 534 890 025 0016 N ORIAS 12064619 Site web ORIAS www orias fr Sous le contr le de l ACPR Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution 61 Rue Taitbout 75432 PARIS Cedex 09 Assurance de Responsabilit Civile Professionnelle et Garantie Financi re conformes au Code des Assurances
3. PMSS 2 PMSS jour 13 PMSS enfant 45 s ance maxi 2 an b n ficiaire 75 an b n ficiaire 50 an b n ficiaire 50 an b n ficiaire 30 an b n ficiaire R gime Sup rieur Garanties en compl ment du r gime de Base 2 PMSS 1 PMSS jour 7 PMSS enfant Total R gime de Base R gime Sup rieur 65 BR 15 PMSS 3 PMSS jour 20 PMSS enfant 45 s ance maxi 2 an b n ficiaire 75 an b n ficiaire 50 an b n ficiaire 50 an b n ficiaire 30 an b n ficiaire Actes de Pr vention Actes de pr vention pris en charge dans le cadre du contrat responsable D tartrage annuel complet sus et sous gingival effectu en 2 s ances maximum Vaccination de la dipht rie du t tanos et de la poliomy lite seules ou combin es et ce quel que soit l ge 100 BR 100 BR 100 BR 100 BR 3 Sevrage Tabagique prise en charge des substituts nicotiniques sur prescription m dicale Apr s intervention du R gime obligatoire Pour lapplication des garanties mentionn es seules font foi les conditions g n rales et particuli res du contrat souscrit par l entreprise LEXIQUE SS S curit sociale FR Frais R els D penses engag es par vous m me et les membres de votre famille Exclusions Sauf indication contraire aux conditions particuli res ne donnent pas lieu remboursement les frais de soins e Engag s avant la date
4. effectuent de mani re automatique par une liaison informatique entre la S curit sociale et COGEVIE la t l transmission Pour activer cette proc dure il vous suffit d adresser pr alablement Cog vie la copie de votre attestation vitale d livr e par la S curit sociale ainsi que de celles de vos b n ficiaires Vous serez avertis du bon fonctionnement de la t l transmission si le message suivant d compte transmis directement votre organisme compl mentaire appara t sur vos d compies de S curit sociale Si aucun message ne figure sur votre d compte S curit sociale il convient d adresser Cog vie l original du d compte de S curit sociale en question et les justificatifs des frais r ellement engag s Proc dure particuli re Certains actes m dicaux si ceux ci sont pr vus au contrat n cessitent l envoi de pi ces compl mentaires pour tre rembours s Vous devez dans ce cas fournir Cog vie les justificatifs suivants e Hospitalisation m dicale ou chirurgicale Facture originale acquitt e de l tablissement bordereau AMC en clinique mentionnant les d passements d honoraires ventuels OO e Frais d optique Lunettes et lentilles facture originale d taill e et acquitt e prescription m dicale trois ans pour les lunettes un an pour les lentilles e Frais de proth ses dentaires et soins dentaires en cas de d passements d honoraires Facture originale d ta
5. GROUPEBENETEAU DIVISION BATEAU SPBI BENETEAU SPBI BJ Technologie SPBI JEANNEAU Livret de l assur R gime Frais de Sant Personnel Non Cadre ne relevant pas des articles 4 et 4bis de la CCN AGIRC du 14 mars 1947 Souscrit aupr s d AG2R LA MONDIALE Edition D cembre 2014 Cog vie Pour nous contacter T l 02 72 00 56 22 Fax 02 72 00 56 24 Cog vie soutient l association Mail contact sante cogevie fr N Adresse postale le I II e Cog vie Sant medecin BP 20404 S AMUSER L H PITAL 44004 NANTES Cedex 1 C EST DR LEMENT IMPORTANT www leriremedecin org www cog evie fr E objet Ce livret a pour but de e vous informer sur les termes du contrat frais de sant collectif adh sion obligatoire souscrit par votre employeur e vous pr senter les modalit s pratiques d utilisation de vos garanties DL B n ficiaires e vous en tant que salari e votre conjoint non divorc ni s par judiciairement et b n ficiant d un r gime de S curit sociale Est assimil au conjoint le partenaire li par un Pacte civil de solidarit ou d faut le concubin s il b n ficie d un r gime de S curit sociale e vos enfants et ceux de votre conjoint partenaire li par un PACS concubin jusqu leur 20 anniversaire s ils sont charge au sens de la S curit sociale jusqu leur 26 anniversaire et s ils remplissent l une des conditions suivan
6. an M dicale 150 BR 50 BR 200 BR Optique Monture report sur forfait verres 2 Verres 1 65 BR grille optique grille optique remboursement limit une paire de lunettes tous les 2 ans pour les adultes sauf si changement de dioptrie Lentilles prises en charge SS 65 BR 4 5 PMSS 65 BR grille optique 65 BR 4 5 PMSS 65 BR 5 2 PMSS an b n ficiaire 65 7 PMSS an b n ficiaire PMSS an b n ficiaire Lentilles non prises en charge SS 5 PMSS an b n ficiaire 2 PMSS an b n ficiaire 7 PMSS an b n ficiaire y compris jetable Chirurgie optique 15 PMSS il 5 PMSS il Grille optique Simple garantie par verre 1 Puissances Cylindre Progressif Foyer Progressif Foyer Progressif 20 PMSS o il Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 1 Verre de proximit 1 Valeur 2015 Les forfaits seront index s chaque ann e sur la base PMSS 2 En cas de non utilisation compl te le forfait monture restant est r affect aux d penses sur les verres NATURE DES REMBOURSEMENTS Cures Thermales accept es SS Honoraires et traitements H bergement et transport Maternit amp Adoption Chambre particuli re Forfait par enfant Actes hors nomenclature Ost opathie D pistage de l ost oporose Sevrage tabagique 3 Pilule anneaux et patchs contraceptifs Di t ticien enfant de 12 ans R gime de Base 65 BR 13
7. ant l engagement dans les liens d un PACS d livr par le Greffe du Tribunal d Instance Changement d adresse Copie des attestations vitales de S curit Sociale tablies votre nouvelle adresse d s que possible Nouveau compte bancaire Nouveau RIB d s que possible D G n ralit s de votre contrat Frais de Sant Contrat Responsable Le contrat est mis dans le cadre du dispositif l gislatif relatif aux contrats compl mentaires de sant dits contrats responsables conform ment l article L 871 1 du code de la S curit sociale et ses d crets d application En cons quence il respecte les obligations et interdictions de prise en charge d finies dans ce cadre et notamment dans celui du respect du parcours de soins coordonn institu par l Assurance Maladie Les garanties de votre contrat sont automatiquement adapt es en cas de modifications de celles ci Limites des garanties L assureur rembourse en fonction des montants et limites d crits dans le tableau ci apr s les frais engag s par vous m me et vos b n ficiaires s ils font l objet d une prescription m dicale L assureur ne prend pas en charge les frais qui n ont pas donn lieu un remboursement de la S curit sociale ou qui ont fait l objet d un refus administratif de la S curit sociale sauf mention contraire not e dans le tableau ci apr s Prescription Le d lai de prescription de toute action d rivant de votre
8. contrat est de deux ans compter de la date des Soins figurant sur le relev de la s curit sociale articles L 114 1 et L 114 2 du Code des assurances Recours Subrogatoire Les prestations ont un caract re indemnitaire L assureur peut exercer toute action contre les tiers responsables de votre situation pour recouvrer les sommes qu il a engag es article L 131 2 du Code des assurances D D but et Fin des Garanties D but des garanties Vous b n ficiez des garanties Sant e d s la date d effet du contrat frais de sant collectif conclu par votre employeur e la date de votre entr e dans la cat gorie de personnel assur e Les membres de votre famille b n ficient de la garantie au plus t t la date d effet du contrat ou la date laquelle ils r pondent la d finition des b n ficiaires Suspension des garanties Vous ne b n ficiez plus ainsi que les membres de votre famille Dans le cadre de cong s pendant lesquels votre contrat de des garanties lorsque votre contrat de travail est suspendu pour Ru il convient toute autre cause que les cong s annuels pay s une maladie de vous rapprocher de votre un accident un cong de maternit ou paternit service des ressources humaines Cessation des garanties Vous cessez ainsi que les membres de votre famille de b n ficier des garanties Sant d s e que vous sortez de la cat gorie de personnel assurer e la
9. date de rupture de votre contrat de travail e attribution de votre pension vieillesse de la S curit sociale sauf si vous b n ficiez du dispositif cumul emploi retraite ou pension pour inaptitude au travail e a r siliation de ce contrat D art de la soci t Portabilit des droits Article L91 8 du Code de la SS En retraite licenciement rupture cas de rupture de votre contrat de travail ouvrant droit conventionnelle fin de CDD indemnisation par l assurance ch mage vous b n ficiez sous prendre contact avec certaines conditions du maintien temporaire des garanties du votre service des ressources i humaines contrat d assurance de l entreprise D Descriptif des Garanties dans le cadre du respect du parcours de soins coordonn s Les prestations sont exprim es y compris les remboursements de la S curit sociale et dans la limite des frais r els R gime Sup rieur NATURE DES REMBOURSEMENTS R gime de Base Garanties en compl ment Total R gime de Base du r gime de Base R gime Sup rieur Hospitalisation m dicale chirurgicale et maternit Frais de S jour Forfait hospitalier engag Actes de chirurgie ADC Actes d anesth sie ADA Autres honoraires 170 BR 100 du forfait en vigueur 170 BR 170 BR 170 BR 230 BR 230 BR 230 BR 230 BR 400 BR 100 du forfait en vigueur 400 BR 400 BR 400 BR Chambre particuli re Frais d accompag
10. du Code de la S curit sociale Changement d option Le choix du r gime se fait lors de la mise en place du contrat ou lors de l embauche d un nouveau salari Le r gime retenu est applicable l ensemble des membres de la famille inscrits Le passage de l un l autre r gime est possible e en cas de modification de votre situation de famille mariage ou divorce conclusion ou dissolution d un PACS d but ou fin d un concubinage e en cas de modification de la situation professionnelle de votre conjoint ou partenaire de PACS ou concubin L affiliation au nouveau r gime choisi prend effet le 1er jour du trimestre civil suivant la modification de la situation Le passage du r gime de base vers le r gime sup rieur sans motif particulier est possible apr s un 2 d anciennet le 1er janvier de chaque ann e L affiliation au r gime sup rieur est renouvelable chaque 1er janvier par tacite reconduction sauf demande de radiation formul e par crit au plus tard deux mois avant cette date sous r serve d avoir t affili 2 ans au r gime sup rieur vous tes alors affili au r gime de base Cette modification est irr vocable sauf justifier d une nouvelle modification de votre situation familiale ou modification de la situation professionnelle de votre conjoint comme indiqu ci dessus D Compl mentaire Sant Mode d emploi Vos Remboursements Proc dure standard Les remboursements s
11. ez faire une demande de prise en charge hospitali re directement depuis votre espace personnel Cliquez sur le menu prise en charge et renseignez le document Vous pouvez galement demander une prise en charge aupr s de Cog vie par t l phone courrier fax Les informations suivantes vous seront demand es e Le nom et pr nom du b n ficiaire Son num ro de S curit sociale Le nom et l adresse de l tablissement de soins Le service m decine chirurgie La date d entr e Si vous souhaitez b n ficier d une chambre particuli re si pr vu au contrat En cas d urgence la prise en charge sera d livr e imm diatement sur simple demande de votre part ou de l un de vos proches Certains tablissements de soins s en chargent directement L accord de prise en charge n est d livr qu en cas d hospitalisation d une dur e sup rieure 24 heures et au sein d un tablissement conventionn dans la limite des garanties du contrat et hors frais annexes t l phone t l vision wi fi Quelles d marches dois je r aliser en cas de changement de mon quipement optique ou de soins dentaires importants e Envoyez Cog vie par mail ou par courrier vos devis optiques et dentaires e Cog vie vous fera parvenir une estimation de votre remboursement Pour les prises en charge optique et dentaire le professionnel de sant conventionn CARTE BLANCHE se charge des d marches Le r seau de soins Carte B
12. ill e et acquitt e avec la codification des actes et le num ro des dents Maternit Extrait d acte de naissance lt e Cures LA Facture originale d taill e acquitt e de l tablissement thermal accompagn e des frais d h bergement et de transport si remboursements pr vus au contrat e Autres actes soins courants pharmacie ost opathie Facture originale d taill e et acquitt e dans le cas o vous avez r gl la partie compl mentaire la facture devra pr ciser la mention D O Dipl m d Ost opathie ou le n ADELI comportant le code profession 00 Pour les soins l tranger pensez adresser Cog vie une copie de toutes les factures Votre carte de Tiers payant Le Tiers Payant vous dispense d avancer les frais aupr s des Professionnels de Sant Pharmaciens H pitaux Cliniques Centres de soins Laboratoires d analyses Radiologie Opticiens et Dentistes agr s Toutefois cette dispense d avance des frais est limit e aux garanties pr vues au contrat et selon les accords sign s avec les professionnels de sant En cas de non pr sentation de ma carte de Tiers payant que dois je faire Votre professionnel de sant doit vous d livrer une facture acquitt e adresser directement pour remboursement Cog vie Vos prises en charge amp devis En cas d hospitalisation que dois je faire Quelques jours avant votre hospitalisation vous pouv
13. lanche p La garantie de tarifs pr f rentiels CI Cog vie met votre disposition un r seau de soins CARTE BLANCHE Il compte plus de 16 000 professionnels de sant r f renc s opticiens dentistes et audioproth sistes Ces professionnels de sant s engagent sur e tarifs n goci s des crit res de qualit de prestations et de services e a dispense de l avance des frais PEU cogeviSlif vous pouvez Identifier le professionnel le plus proche de chez vous gr ce l outil de g olocalisation Acc der des services de pr vention information sant conseils et guides de sant D Votre espace assur ite KECA 1iqu s sur votre carte de Tiers payant ou sur vos Pensez l environnement optez pour l envoi des d comptes par e mail Vous tes ainsi inform en temps r el de vos remboursements consultables pP pendant trois ans sur votre espace tuer vos demandes de assur Carte de Tiers payant Certificat d affiliation Changement de coordonn es Changement de RIB aque virement R aliser vos demandes de prise en charge amp devis Hospitali res Dentaires Optiques Audioproth tiques Erm e Acc der la g olocalisation des 16 000 professionnels de sant C du r seau Carte Blanche opticiens dentistes audioproth sistes ES e Poser vos questions notre quipe D R clamation amp M diation En cas de r clamation vous pouvez adresser
14. nement enfant de 12 ans amp ascendant 2 PMSS jour 2 PMSS jour Actes M dicaux G n ralistes consultations et visites 150 BR 50 BR 200 BR Sp cialistes consultations et visites 150 BR 50 BR 200 BR Actes techniques m dicaux ATM 150 BR 50 BR 200 BR Actes d imagerie ADI et d chographie ADE 150 BR 50 BR 200 BR Auxiliaires m dicaux 150 BR 50 BR 200 BR Analyses 150 BR 50 BR 200 BR 1 PMSS jour 1 PMSS jour 3 PMSS jour 3 PMSS jour Transport rembours SS Pharmacie y compris Tiers Payant Pharmacie rembours e SS 100 BR 100 BR Vaccins prescrits non rembours s SS 100 FR 100 FR Dentaire Soins courants hors inlays onlays 100 BR 100 BR Inlays onlays pris en charge SS 250 BR 80 BR 330 BR Proth ses dentaires rembours es SS 250 BR 80 BR 330 BR Orthodontie rembours e SS 250 BR 100 BR 350 BR Proth ses dentaires non rembours es SS N ant 550 an b n ficiaire 550 an b n ficiaire y compris implant ou orthodontie refus e Parodontologie N ant 1 000 an b n ficiaire 1 000 an b n ficiaire Proth ses non dentaires accept es SS Capillaires rembours es SS 2 PMSS 400 an 65 BR 7 PMSS 400 an b n ficiaire 2 PMSS Mammaires rembours es SS 65 BR 5 PMSS 2 PMSS Auditives rembours es SS 65 BR 15 PMSS 15 PMSS 65 BR 30 PMSS Orthop die 100 BR 200 an 50 BR 150 BR 200
15. tes tre affili s au r gime de la S curit sociale des Etudiants e suivre des tudes secondaires ou sup rieures ou une formation en alternance e tre la recherche d un premier emploi inscrit P le Emploi et ayant termin leurs tudes depuis moins de 6 mois Les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une p riode de ch mage l issue de leur formation sont consid r s comme primo demandeurs d emploi gt quel que soit leur ge s ils per oivent l une des allocations pour adultes handicap s sous r serve que cette allocation leur ait t attribu e avant leur 21 me anniversaire e vos ascendants et ceux de votre conjoint partenaire li par un PACS concubin charge au sens de la S curit sociale D Modification de votre situation personnelle Toute modification de votre situation personnelle doit tre signal e Cog vie Un bulletin de modification de situation est disponible aupr s de voire service des ressources humaines qui se chargera de le transmettre Cog vie Pi ces fournir Enfants de 16 ans ayant leur A chaque rentr e scolaire justificatif de l ann e en cours ex copie du propre n de S curit sociale certificat de scolarit ou du contrat d apprentissage Naissance Extrait d acte de naissance de votre enfant amp copie de l attestation vitale o figure votre enfant Partenaire li par un PACS Attestation de moins de 3 mois tabliss
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