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Pour l`Obtention du Doctorat en Médecine

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1. Que 6 10 7 7 GAS Ve Lift neil AUCUN
2. al 113 Quantiferon mythe ou r alit Bibliographie gt c 2 yo J 114 Quantiferon mythe ou r alit Beauvillain C Jeannin P Renier G Chevailler A apport des tests de quantification de la lib ration d interf ron gamma par les lymphocytes T sensibilis s pour le diagnostic des infections tuberculeuses Rev Fr Lab 2009 n 410 33 41 HAS Test de d tection de la production d interf ron y pour le diagnostic des infections tuberculeuses 2006 http www has sante fr Anonymous Tuberculosis Fact sheet 2006 http www who int media centre factsheets fs 104 en 1ndex html Madariaga MG Jalali Z Swindells S clinical utility of interferon gamma assay in the diagnosis of tuberculosis J Am Board Fam Med 2007 20 6 540 7 Cho SN Current issues on molecular and immunological diagnosis of tuberculosis Yonesi Med J 2007 48 3 347 59 Pai M Kalantri S Dheda K New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis part II Active tuberculosis and drug resistance Expert Rev Mol Diagn 2006 6 3 423 32 Labie D Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance Med Sci paris 2007 23 2 205 9 Raviglione MC Smith IM XDR tuberculosis implications for global public health N Engl J Med 2007 356 7 656 9 115 1 2 3 4 5
3. Pr ALLALI Nazik Radiologie Pr NASSAR Ittimade Radiologie Pr HASSIKOU Hasna Rhumatologie Pr AMINE Bouchra Rhumatologie Pr BOUSSOUGA Mostapha Traumatologie orthop dique Pr KADI Said Traumatologie orthop dique Octobre 2010 Pr AMEZIANE Taoufiq M decine interne Pr ERRABIH Ikram Gastro ent rologie Pr CHERRADI Ghizlan Cardiologie Pr MOSADIK Ahlam Anesth sie R animation Pr ALILOU Mustapha Anesth sie r animation Pr EL KHARRAS Abdennasser Radiologie Pr DARBI Abdellatif Radiologie Pr EL HAFIDI Naima P diatrie Pr MALIH Mohamed P diatrie Pr BOUSSIF Mohamed M decine a rotique Pr EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et r paratrice Pr DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie p diatrique Pr EL SAYEGH Hachem Urologie Pr MOUJAHID Mountassir Chirurgie g n rale Pr RAISSOUNI Zakaria Traumatologie Orthop die Pr BOUAITY Brahim ORL Pr LEZREK Mounir Ophtalmologie Pr NAZIH Mouna H matologie Pr LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique Pr BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr DAMI Abdellah Biochimie chimie Pr CHADLI Mariama Microbiologie Mai 2012 Pr Abdelouahed AMRANI Chirurgie P diatrique Pr Mounir ER RAJI Chirurgie P diatrique Pr Mouna EL ALAOUI MHAMDI Chirurgie G n rale Pr Ahmed JAHID Anatomie Pathologique Pr ABOUELALAA Khalil Anesth sie R animation Pr DRISSI Mohamed Anesth sie R animation Pr RAISSOUNI Maha Cardiologie Pr EL KHATT
4. gt Aucune consid ration de religion de nationalit de race aucune consid ration politique et sociale ne s interposera entre mon devoir et mon patient gt Je maintiendrai le respect de la vie humaine d s la conception gt M me sous la menace je n userai pas de mes connaissances m dicales d une fa on contraire aux lois de l humanit gt Je m y engage librement et sur mon honneur me Sigler e a a LY vol A A ele g ETES POS gl SLM it Vols Ae LA D hast 201
5. VIII INDICATIONS DES IGRA Le CDC a propos d utiliser le test QFT Gold en remplacement de l IDR pour le diagnostic de l infection tuberculeuse 55 51 le r sultat du test est positif le patient est rapidement pris en charge de mani re similaire une IDR positive Les recommandations anglaises National collaborating center for chronic conditions et NICE 2006 sont diff rentes car elles utilisent une strat gie en deux tapes r alisation d un test sanguin chez tout sujet pr sentant une IDR positive L inconv nient majeur est l absence de d tection des sujets IDR n gative mais tests sanguins IFN y positifs Une strat gie similaire a t mise en place en Suisse Ligue pulmonaire Suisse 2005 La Haute Autorit de sant HAS Paris France a r cemment pos le probl me des indications du dosage sanguin de l IEN y Le remplacement de l IDR par ces tests serait la r gle avec quatre indications pr cises 56 pour r aliser l enqu te diagnostic de l ITBL autour d un cas uniquement chez les adultes de plus de 15 ans lors de leur embauche pour les professionnels de sant et pour ceux travaillant dans un service risque dans les m mes conditions que celles pr conis es par les recommandations sur l IDR pour aider au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose maladie souvent difficiles tiqueter avant la mise en route d un traitement par anti TNF a dans les m mes condi
6. eUn lavage approfondi est tr s important pour le bon fonctionnement de l analyse Veiller que chaque puits soit rempli ras bord de tampon de lavage avant chaque cycle de lavage Il est recommand de laisser tremper pendant au moins 5 secondes entre deux cycles eAjouter un d sinfectant standard de laboratoire dans le r servoir d vacuation des effluents et observer les proc dures en vigueur relatives la d contamination de mat riaux potentiellement infectieux 11 Frapper les plaques retourn es sur un linge absorbant pour faire couler les r sidus De tampon de lavage Ajouter 100ml de solution de substrat d enzyme chaque puits et m langer vigoureusement avec un agitateur de microplaque 12 Couvrir chaque plaque d un couvercle et incuber temp rature ambiante 22 C 5 C pendant 30 minutes eMettre les plaques l abri de la lumi re directe pendant l incubation 13 Apr s l incubation de 30 minutes ajouter dans chaque puits 50ml de solution de Stoppage d enzyme et bien m langer e Ajouter la solution de stoppage d enzyme dans les puits selon le m me ordre et peu pr s au m me rythme que le substrat au point 11 14 Mesurer la densit optique DO de chaque puits dans les 5 minutes cons cutives au stoppage de la r action en utilisant un lecteur de microplaque quip d un filtre de 450nm et d un filtre de r f rence de 620 650nm Les valeurs DO sont utilis es pour Calculer les r sultats
7. 104 Quantiferon mythe ou r alit 3 Phase post analytique gt Calculs et interpr tation des tests Le logiciel d analyse pour QuantiFERON TB Gold IT utilis pour l analyse des donn es brutes et le calcul des r sultats est disponible aupr s du fournisseur Cellestis Le logiciel effectue une v rification du contr le de qualit de l analyse g n re une Courbe standard et fournit un r sultat de test pour chaque sujet La m thode ci dessous repr sente un proc d alternatif l utilisation du logiciel d analyse QuantiFERON TB Gold IT pour d terminer les r sultats des tests eG n ration d une courbe standard si le logiciel QuantiFERON TB Gold IT n est pas utilis D terminer les valeurs moyennes DO des r pliques du standard de kit sur chaque plaque Construire une courbe standard log e log e en tra ant plotting le log e de la valeur Moyenne DO axe y contre le log e de la concentration d IFN y des standards en IU ml axe x en omettant dans ces calculs le standard z ro Calculer la ligne line optimale de la courbe standard par analyse de r gression Utiliser la courbe standard pour d terminer la concentration d IFN y IU ml pour chacun des chantillons de plasma de test en tenant compte de la valeur de chaque chantillon 105 Quantiferon mythe ou r alit Ces calculs peuvent tre effectu s en utilisant des progiciels livr s avec les lecteurs de microplaques a
8. BENCHERIFA Fatiha Pr Pr P ap M decine Interne Dermatologie Chirurgie G n rale Anatomie Pathologique Traumatologie Orthop die Traumatologie Orthop die Chirurgie G n rale Gyn cologie Obst Dermatologie Urologie Chirurgie P diatri Neurologie Gyn cologie Obst trique P diatrie Gyn cologie Obst trique Traumatologie Orthop die Radiologie Ophtalmologie Neurochirurgie Radiologie Chirurgie G n rale Gyn cologie Obst trique P diatrie R animation M dicale Chirurgie G n rale Gyn cologie Obst trique Gyn cologie Obst trique Urologie M decine Interne Anesth sie R animation Anesth sie R animation Chirurgie G n rale Oto Rhino Laryngologie Gyn cologie Obst trique M decine Pr ventive Sant Publique et Hygi ne Cardiologie Urologie Ophtalmologie Radioth rapie Ophtalmologie G n tique R animation M dicale HADRI Larbi HASSAM Badredine IFRINE Lahssan JELTHI Ahmed MAHFOUD Mustapha MOUDENE Ahmed OULBACHA Said RHRAB Brahim SENOUCI Karima p BELKHADIR 1994 ABBAR Mohamed ABDELHAK M barek BELAIDI Halima BRAHMI Rida Slimane BENTAHILA Abdelali BENYAHIA Mohammed Ali BERRADA Mohamed Saleh CHAMI Ilham CHERKAOUI Lalla Ouafae EL ABBADI Najia HANINE Ahmed JALIL Abdelouahed LAKHDAR Amina MOUANE Nezha Pr Pr Pr APT e PE Pt Pr EU Pt Pt PE PE Pt Pr Mars 1995 ABOUQUAL Redou
9. Interf ron gamma 35 Quantiferon mythe ou r alit LE TEST T SPOT TB EXEMPLES SUJETS TEMOINS SUJETS TUBERCULOSE T moin T moin Panel Panel B n gatif positif Figure 16 le T Spot TB exemples de sujets t moins et sujets tuberculeux 40 36 Quantiferon mythe ou r alit 5 Isolement des lymphocytes partir du sang m A Activation cellulaire par des peptides de M tuberculosis ee R v lation des immunospots par des anticorps anti INF y cellulaire y ELISpot n gatif ELISpot positif Figure n 17 Principe de la technique ELISpot du T Spot TB pour le diagnostic de la tuberculose 42 IFN y Interferon gamma ELISPOT enzyme linked immunospot 37 Quantiferon mythe ou r alit Chaque test pr sente des caract ristiques propres figure 18 43 Une approche plus complexe pour le T SPOT TB comparativement au QFT Gold est observ e avec purification pr alable des lymphocytes T QFT Gold est beaucoup plus adapt aux enqu tes sur le terrain notamment dans les pays d end mie tuberculeuse Une meilleure sensibilit devrait tre logiquement attribu e T SPOT TB car la mesure de l IFN y produit au contact des lymphocytes T est plus sensible que la mesure de l IEN y lib r dans le plasma 37 44 Nous verrons ci apr s qu l est difficile d tablir une diff rence en l absence de gold standard Une autre diff rence notable est la concentration d
10. Isomiazide IFN y Interf ron gamma 70 Quantiferon mythe ou r alit 4 Professionnels de sant et autres professionnels expos s y compris stagiaires et tudiants La surveillance des professionnels de sant fait l objet de recommandations particuli res compte tenu de leur risque d exposition et du risque de transmission aux malades dont ils ont la charge Elle a pour objectif la protection de la collectivit hospitali re patients et autres professionnels de sant le b n fice individuel du soignant en lui proposant si n cessaire une prophylaxie ou une surveillance en cas de d pistage d une infection tuberculeuse en actant par une d claration de maladie professionnelle le lien avec le travail permettant sa protection m dico l gale avec ouverture de droit indemnisation ventuelle Les modalit s de cette surveillance ont t rappel es dans l avis du CSHPF du 15 novembre 2002 69 qui vise non seulement les personnels de sant mais aussi d autres professionnels expos s tels les foyers de migrants le milieu p nitentiaire A l embauche un examen clinique de r f rence doit tre effectu compl t syst matiquement d une radiographie pulmonaire et d une IDR datant de moins de trois mois la radiographie recommand e par le CSHPF n est obligatoire que pour la fonction publique hospitali re Article R 4626 23 du Code de Travail 27 en revanche l IDR
11. Miliaire tuberculose extrapulmonaire 16 Quantiferon mythe ou r alit Le diagnostic de l infection tuberculeuse par les tests cutan s Quantiferon mythe ou r alit IV LE DIAGNOSTIC DE L INFECTION TUBERCULEUSE PAR LES TESTS CUTANES L intradermor action IDR la tuberculine mise au point par Mantoux en 1910 est donc le plus vieux test diagnostique encore utilis ce jour 25 Elle explore l hypersensibilit retard e induite par un premier contact avec M tuberculosis Mise au point il y a plus de cent ans elle utilise d sormais un extrait antig nique obtenu partir de souches de M tuberculosis tu es par la chaleur appel d riv prot ique purifi DPP ou purified protein derivative PPD Ce dernier est constitu de plus de 200 prot ines plus ou moins d natur es 12 17 Dans les ann es cinquante l Organisation mondiale de la Sant OMS a standardis la production et l utilisation de la tuberculine un test cutan se d finit par le nombre d unit s ou test unit TU inject es 5 TU correspondant a 0 0001 mg de PPD S PPD standard ou tuberculine RT23 20 TU mL avec du Tween 80 2 Les professionnels de sant doivent maitriser parfaitement la r alisation de l IDR pour en assurer la reproductibiht injection rigoureusement intradermique exsangue sur la face ant rieure de l avant bras de 0 1 mL de tuberculine figure 5 26 Figure n 5 Technique de
12. d tection de la production d interf ron gamma nterferon y release assays ou IGRAS CONSEIL SUPERIEUR D HYGIENE Section des Maladies Transmissibles 2011 http www sante public lu fr recommandations conseil maladies infectieuses tuberculose 201 1 diagnostic infection tuberculeuse 20 1 1 tuberculose tests detection pdf 121 44 45 46 47 48 49 Quantiferon mythe ou r alit Menzies D Pai M Comstock G Meta analysis New tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection areas of uncertainty and recommendations for research Ann Intern Med 2007 146 340 354 Diel R et al Interferon y release assays for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection a systematic review and meta analysis Eur Respir J 2011 37 88 99 Chee CB et al Comparison of sensitivities of two commercial gamma interferon release assays for pulmonary tuberculosis J Clin Microbiol 2008 46 1935 40 Diel R et al Negative and Positive Predictive Value of a Whole Blood Interferon gamma Release Assay for Developing Active Tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2011 183 88 95 Diel R Loddenkemper R Nienhaus A Evidence based comparison of commercial interferon gamma release assays for detecting active Tuberculosis a metaanalysis Chest Prepublished online December 18 2009 DOI 10 1378 chest 09 2350 Mazurek GH Jereb J Lobue P et al Guidelines for using the Quanti FERON TB Gold test for
13. pr ciser leur sensibilit chez l enfant et le sujet immunod prim leurs valeurs pr dictives positive et n gative et l interpr tation de leur variation ventuelle au cours du temps que les patients soient trait s ou non 111 Quantiferon mythe ou r alit Summary Thesis title Quantiferon myth or reality Author El Ouardi Hanane Rapporteur Pr Sakina El Hamzaoui Keywords interferon gamma tuberculin skin test Mycobacterium tuberculosis Quantiferon The tuberculin skin test used to detect latent Mycobacterium tuberculosis infection has Many drawbacks New diagnostic assays have recently been introduced the interferon gamma release assays IGRA There are two commercial kits available the QuantiFERON Gold in tube test and the T SPOT TB assay The former quantitatively measures the amount of interferon y released by effector T Cells after exposure of whole blood to M tuberculosis specific antigens _ Early Secretory Antigenic Target 6 ESAT 6 Culture Filtrate Protein 10 CFP 10 et TB7 7_ they are absent in the Mycobacterium bovis Bacille Calmette Guerin BCG as well as most non tuberculous mycobacteria The T SPOT TB assay is designed to count the number of effector T cells producing interferon y after stimulating purified peripheral blood mononuclear cells with the same specific antigens overnight Higher specificity will reduce false positive assay results in BCG vaccinated people thus avoiding the cos
14. IDR chez les personnes vaccin s ou non par le BCG 51 Figure 23 Algorithme de l enqu te d entourage d un cas de tuberculose 70 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 Sp cificit d ESAT 6 CFP 10 et TB 7 7 9 Tableau 2 Interpr tation de l IDR selon le statut vaccinal et l tat Sekten COLE Le e EE 21 Tableau 3 Pr paration du conjugu pour l analyse ELISA du QFT GiT 102 Tableau 4 Tableau d interpr tation du QFT Of 107 Tableau 5 Corr lation entre un r sultat ind termin et le statut immunitaire 45 Tableau 7 Comparaison des deux tests IGRA avec l intradermore action 79 Tableau 8 Recommandations internationales pour le d pistage de l ITBL chez cn m 87 Tableau 9 Recommandations internationales pour le d pistage de l infection tuberculeuse ohezol E zac a ete ne te tee tn 90 Tableau 10 Tests IGRA et diagnostic de tuberculose maladie 91 Quantiferon mythe ou r alit Introduction LIN Ka A Gs em gt gt gt Quantiferon mythe ou r alit l INTRODUCTION La tuberculose est l une des plus s rieuses menaces sanitaires mondiales avec deux millions de d c s et plus de huit millions de nouveaux cas par an 1 2 C est la premi re cause de morbidit plus d un tiers de la population mondiale estimation fond e
15. NOUINI Yassine SABBAH Farid SEFIANI Yasser TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pr Pr Pr Pr Ee Pr Pr Pr Pi Pr Pr Ee Pr Pr Pr Ee Pr Pr Pr Pi Pr Pr Pr ES Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pt Pr Pr Pr PT Pr Pr ES Pi Pr 208 209 210 211 212 213 214 213 216 217 218 219 220 221 222 229 224 225 226 2 228 229 230 231 232 233 234 295 236 254 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro Ent rologie Biochimie Chimie Endocrinologie et Maladies M taboliques Rhumatologie Dermatologie Gastro Ent rologie Anatomie Pathologs Psychiatrie Chirurgie G n ra P diatrie d SI a Urologie Gyn cologie Obst trique Dermatologie Chirurgie G n rale Chirurgie G n rale Gyn cologie Obst trique Cardiologie Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthop die Traumatologie Orthop die P diatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthop die Gyn cologie Obst trique Cardiologie Traumatologie Orthop die M decine Interne Oto Rhino Laryngologie Traumatologie Orthop die Chirurgie G n rale Pneumophtisiologie N phrologie Anesth sie R animation P diatrie Chirurgie G n rale D cembre 2002 AL BOUZIDI Abderrahmane AMEUR Ahmed AMRI Rachida AOURARH Aziz BAMOU Youssef BELMEJDOUB Ghizlene BENBOUAZZA Karim
16. Quantiferon mythe ou r alit infection ou BCG ou mycobact rie atypique Diam tre de l induration 20 mm Selon ant c dent de BCG ou probabilit d infection ou 7 n LE nod pressia AUS H LA LE R action n gative Zone d incertitude R action positive VPP selon pr valence de l infection tuberculeuse 0 2 Ul ml 0 7 Ul ml Infection 3 mois Zone d incertitude Infection probable r cente ou 0 35 Ul ml ancienne peu probable Y R action positive Figure 19 Sch ma d interpr tation possible des tests d infection tuberculeuse 38 VPN Valeur pr dictive n gative VPP Valeur pr dictive positive BCG Bacille de Calmette et Guerin IDR intradermor action 43 Quantiferon mythe ou r alit RESULTATS INDETERMINES Population immunodeprimee 3 H o 0 0 o e de m i A 0 H Figure 20 R sultats ind termin s des tests IGRA chez la population saine et immunod prim e 38 QF TB Quantiferon Tuberculose 44 Quantiferon mythe ou r alit Tableau 5 Corr lation entre un r sultat ind termin et le statut immunitaire 45 Population Nombre R sultats Commentaires R f rence test ind termin s Patients sains Recrus marine US Non publi bas risque 0 2 Personnels Personnels d un h pital rural en Inde Pai etal 2005 soignants adus Contacts avec TB B41 10 Plusieurs sites aux USA Non publi suspects 1 P
17. Tch quie 2006 IGRA et groupes risque IGRA impossible Faire TST et s appuyer Sur la clinique poris Dans les groupes haut Pr ferer QFT risque pr f rer le QFT ISRA avant le traitement et en surveillance C 88 Quantiferon mythe ou r alit Tableau 8 suite 2 Slovaquie 2008 Deux tapes TST puis IGRA En 2 tapes 2 tapes En 2 tapes pour r fugi s et minorit s quand TST personnels avant mise exposes SOUS militaires traitement puis surveillance annuelle USA 2010 IGRA ou TST sans IGRA ou TST IGRA quand risque chez les SDF ou usagers drogues pr f rer pr f rence TST sans lev de progression vers la IGRA dans le cas de vaccination pr f rence maladie ant rieure par BCG pr f rer IGRA de IGRA pr f rence quand risque leve de si Vaccines progression vers la maladie ou BCG pour faciliter observance au traitement faire les 2 tests BCG Bacille de Calmette et Guerin TST Tuberculin Skin test ITBL Infections tuberculeuses latentes RP radiographie pulmonaire IGRA Interferon gamma release assays ID Immunod pression HAS Haute Autorit de sant SDF sans domicile fixe VIH Virus de l immunod ficience humaine QFT Quantiferon 89 Quantiferon mythe ou r alit Tableau 9 recommandations internationales pour le d pistage de l infection tuberculeuse chez l enfant 27 Lam tC Enqu te autour des cas et migrants Patients
18. Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies M taboliques Anesth sie R animation Traumatologie Orthop die Neurochirurgie Anatomie Pathologique P diatrie stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale Neurologie Novembre 1998 168 Pr BENKIRANE Majid 169 Pr KHATOURI ALI 170 Pr LABRAIMI Ahmed Janvier 2000 171 Pr ABID Ahmed 172 Pr AIT OUMAR Hassan 173 Pr BENCHERIF My Zahid 174 Pr BENJELLOUN DAKHAMA Badr Sououd 175 Pr BOURKADI Jamal Eddine 176 Pr CHAOUI Zineb 177 Pr CHARIF CHEFCHAOUNI AI Montacer 178 Pr ECHARRAB EI Mahjoub 179 Pr EL FTOUH Mustapha 180 Pr EL MOSTARCHID Brahim 181 Pr EL OTMANY Azzedine 182 Pr HAMMANI Lahcen 183 Pr ISMAILI Mohamed Hatim 184 Pr ISMAILI Hassane 185 Pr KRAMI Hayat Ennoufouss 186 Pr MHMOUDI Abdelkrim 187 Pr TACHINANTE Rajae 188 Pr TAZI MEZALEK Zoubida Novembre 2000 189 Pr AIDI Saadia 190 Pr AIT OURHROUI Mohamed 191 Pr AJANA Fatima Zohra 192 Pr BENAMR Said 193 Pr BENCHEKROUN Nabiha 194 Pr CHERTI Mohammed 195 Pr ECH CHERIF EL KETTANI Selma 196 Pr EL HASSANI Amine 197 Pr EL IDGHIRI Hassan 198 Pr EL KHADER Khalid 199 Pr EL MAGHRAOUI Abdellah 200 Pr GHARBI Mohamed El Hassan 201 Pr HSSAIDA Rachid 202 Pr LAHLOU Abdou 203 Pr MAFTAH Mohamed 204 Pr MAHASSINI Najat 205 Pr MDAGHRI ALAOUI Asmae 206 Pr NASSIH Mohamed 207 Pr ROUIMI Abdelhadi Anesth sie R animation Anesth sie R anim
19. augment et le pr l vement veineux est difficile r aliser 79 Le risque accru de d veloppement d une tuberculose maladie cet ge et le peu de donn es prospectives sur l utilisation des IGRA dans cette classe d ge conduit le groupe de travail du haut conseil de la sant publique ne pas recommander l utilisation des tests IGRA chez l enfant de moins de 5 ans Le groupe recommande de ne pas modifier la strat gie diagnostique actuelle IDR chez les sujets contact le plus t t possible puis 3 mois Chez l enfant partir de l g de 5 ans et l adulte les performances des tests IGRA sont int ressantes surtout en population vaccin e sp cificit et sensibilit gt 85 9o Les tests IGRA peuvent peut tre permettre de proposer un traitement une population plus restreinte Il semble par ailleurs que l int r t d une prise de sang unique versus IDR et lecture en deux s ances puisse permettre de r duire dans certains centres le nombre de sujets perdus de vue 27 Le groupe propose que la strat gie diagnostique de l ITBL dans l enqu te autour d un cas chez l enfant partir de 5 ans et l adulte repose soit sur l IDR soit sur un des tests IGRA Le groupe ne recommande pas l utilisation pr f rentielle de l un ou l autre des tests IDR ou IGRA sur un plan pratique et compte tenu d une couverture vaccinale importante par le BCG en France les tests IGRA pourraient tre privil gi s cependant cette rec
20. d ajouter un anticorps anti IFN y Chaque cellule qui formera un spot apr s ajout du substrat repr sente un lymphocyte T produisant sa p riph rie de l IEN y figure 15 40 La technique ainsi d crite s appelle Elispot et consiste numerer tous les spots form s l issue de l incubation des cellules mononucl ees circulantes avec les antig nes sp cifiques figure 16 40 Cette lecture est r alis e manuellement l aade d un microscope ou l aide d automates Elispot plut t disponibles dans les laboratoires d immunologie figure 17 42 33 Quantiferon mythe ou r alit LE TEST T SPOT TB Etape 1 Preparation des cellules PBMC apr s extraction Ajout des PBMC et Ags TB Capture de l IFN y par les Ficoll ou tubes BD CPT Les Ly T sp s cr tent l IEN y anticorps Incubation Figure 14 Mise en uvre du test T Spot TB pr paration des cellules 40 CFP 10 Culture filtrate protein 10 ESAT 6 Early secretory CPT Vacutainer Cell Preparation antigenic target 6 Tube IFN y Interferon gamma PBMC Peripheral blood E EE LyT Lymphocyte T monoculear cells 34 Quantiferon mythe ou r alit LE TEST T SPOT TB Etape 2 R v lation des spots Chaque spot correspond une cellule s cr trice d IFN y Lavages et ajout de Ajout du substrat et l AC conjugu comptage des spots Figure 15 Mise en uvre du test T Spot TB r v lation des spots 40 Ac anticorps IFN y
21. es Cellules mononucl es sang total NA sanguines Technologie ELISpot ELISA Syst me de lecture Lecteur ELISpot Lecteur ELISA Diam tre d induration Nombre de cellules UI mL IFN y mm formant des spots IFNy CFP 10 culture filtrate protein 10 ELISA enzyme linked immunosorbent assay ELISpot enzyme linket immunospot ESAT 6 early secretory antigenic target 6 IDR intradermor action NA non applicable PPD purified protein derivative 79 Quantiferon mythe ou r alit 4 Caract ristiques communes Un test immunologique n gatif que ce soit une IDR ou un test IGRA ne peut exclure n1 une tuberculose infection n1 une tuberculose maladie Aucun de ces tests ne permet de diff rencier une infection ancienne d une infection r cente Aucun de ces tests lorsqu il est positif ne peut donner d indication S 97 quant au risque d voluer vers une tuberculose maladie Ces tests sont d pendants du statut immunitaire du sujet 5 D lai entre IDR et test IGRA Treize tudes ont analys s il existait un effet boost de l IDR sur le r sultat du test IGRA 84 Cinq tudes ne retrouvent pas cet effet pour un test IGRA r alis 28 jours 9 mois apr s l IDR alors que sept tudes retrouvent un effet possible si le test IGRA est r alis dans les 21 jours suivant l IDR Cet effet n est retrouv que dans le cas d IDR positive et ne concerne que des valeurs de positivit de l IGRA proches du seu
22. 6 7 5 Quantiferon mythe ou r alit Anderson P Doherty TM Pai M Weldingh K The prognosis of latent tuberculosis can disease be predicted Trends Mol Med 2007 13 5 175 82 Zellweger JP Latent tuberculosis which test in which situation Swiss Med Wkly 2008 138 3 4 31 7 Yew WW Leung CC Update in tuberculosis 2007 Am J Respir Crit Care Med 2008 177 5 479 85 Lalvani A Diagnosing tuberculosis infection in the 21 century new tools to tackle an old enemy Chest 2007 131 6 1898 906 Heym B Chinet T Methodes diagnostiques de l infection tuberculeuseen 2007 intradermoreaction a la tuberculine ou interferon y Rev Med Interne 2007 28 3 147 50 Hansted E Sitkauskiene B Kevalas R Tattersall A Day T Research for practice a new in vitro test for identification of tuberculosis infection Medicina Kaunas 2007 43 7 519 22 Liu XQ Dosanjh D Varia H Ewer K Cockle P Pasvol G et al Evaluation of T cell responses to novel RDI and RD2 encoded Mycobacterium tuberculosis gene products for specific detection ofhuman tuberculosis infection Infect Immun 2004 72 5 2574 81 Couto Teixeira H Abramo C Emilio Munk M Immunological diagnosis of tuberculosis problems and strategies for success J bras pneumol vol 33 no 3 Sao Paulo May June 2007 116 9 10 11 12 13 14 15 16 Quantiferon mythe ou r alit Andersen P Munk ME Pollock JM Doherty TM S
23. 7 954 62 Bergamini BM Losi M Vaienti F D Amico R Meccugni B Meacci M De Giovanni D Rumpianesi F Fabbri LM Balli F Richeldi L Performance of commercial blood tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection in children and adolescents Pediatrics 2009 Mar 123 3 e419 24 Connell TG Curtis N Ranganathan SC et al Performance of a whole blood interferon gamma assay for detecting latent infection with Mycobacterium in children Thorax 2006 61 616 20 Nicol MP Pienaar D Wood K et al Enzyme linked immunospot assay responses to early secretory antigenic target 6 culture filtrate protein 10 and purified protein derivative among children with tuberculosis implications for diagnosis and monitoring of therapy Clin Infect Dis 2005 40 1301 8 Lambert L Rajbhandary S Quails N et al Costs of implementing and maintaining a tuberculin skin test program in hospitals and health departments Infect Control Hosp Epidemiol 2003 24 814 20 Che D Bitar D Les cas de tuberculose en France en 2003 Bull Epidemiol Hebd 2005 17 66 9 127 78 79 80 81 82 83 Quantiferon mythe ou r alit van Zyl Smit RN et al Within subject variability of interferon g assay results for tuberculosis and boosting effect of tuberculin skin testing a systematic review PLoS One 2009 Dec 30 4 12 e8517 Review Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tu
24. Clinical Excellence OMS Organisation mondiale de la Sant PBMC Peripheral blood monoculear cells PHA Phytoh magglutine PPD Purified protein derivative PPD S Purified protein derivative standard QFT GiT QuantiFERON TB Gold In Tube QFT G QuantiFERON TB Gold RD 1 R gion de diff rence 1 R U Royaume uni TB7 7 Tuberculosis 7 7 Th1 T helper TNFa Facteur de n crose des tumeurs alpha UE Union europ enne VIH Virus de l immunod ficience humaine VPN Valeur pr dictive n gative VPP Valeur pr dictive positive XDR Ultra r sistance extensive or extreme drug resistance LISTE DES FIGURES Figure 1 Pr sence ou absence de g nes dans la r gion RD1 deS Dy CODICI EIC SR E nT eres 8 Figure 2 Immunit antituberculeuse d apr s Hanakom et al 2007 12 Figure 3 Acteurs immunitaires mis en place contre le BK 14 Figure 4 Histoire naturelle simplifi e de la tuberculose bhumame 16 erugeet 18 Figure 6 Tests de diagnostic de l infection tuberculeuse in vivo et in vitro 23 Figure 7 Principes des tests immunitaires dans l infection tuberculeuse IDR la tuberculine et tests de lib ration d interf ron 28 Figure 8 Plan recommand de r partition sur la plaque des chantillons des tubes nuls et antig nes TB du QuantiFERON Gold In T
25. DILUANT VERT BANDELETIES 100X DE CONJUGUE 102 Quantiferon mythe ou r alit 5 Avant l analyse les plasmas doivent tre m lang s pour assurer que l IFN y est R parti de fa on homog ne dans tout l chantillon 6 Ajouter 50ml de conjugu concentr pr t l emploi fra chement pr par aux puits ELISA en utilisant une pipette multicanaux 7 Ajouter SOul d chantillons de plasma de tests dans les puits correspondants en Utilisant une pipette multicanaux Se reporter au plan recommand de r partition des chantillons sur la plaque dans les figures 8 et 9 Enfin ajouter 50ul chaque standard de 1 4 8 M langer compl tement pendant 1 minute les chantillons de conjugu et de plasma standards en utilisant un agitateur pour microplaque 9 Couvrir chaque plaque d un couvercle et incuber temp rature ambiante 22 C 5 C pendant 120 5 minutes e Mettre les plaques l abri de la lumi re directe pendant l incubation 10 En cours d incubation diluer 1 volume de concentr 20X de tampon de lavage avec 19 volumes d eau d ionis e ou distill e et m langer vigoureusement La quantit d concentr 20X de tampon de lavage fournie est suffisante pour pr parer 2 litres de tampon de lavage pr t l emploi Laver les puits avec 400ul de tampon de lavage pendant au moins 6 cycles Il est recommand d utiliser un laveur de microplaques automatique 103 Quantiferon mythe ou r alit
26. Immunad prim s Canada 2010 IGRA en confirmation d un TST valuer le risque en fonction de la dur e et TST initial si n gatif le clinicien peut d cider du degr du contact Australie 2009 Tester dans l intention de traiter tous les migrants avec TST ou IGRA Si migrants infect s par VIH d pistage en 5ans seuil TST 5mm Sans seuil TST 10mm 2 tapes Seuil TST 5mm Suisse 2007 Tch quie Pologne Pas de recommandation particuli re chez l enfant Slovaquie Allemagne 2007 Italie 2009 Espagne 2008 France 2006 UK 2008 Danemark 2009 Chez les contacts utiliser indiff remment TST ou IGRA sauf si BCG Hollande 2007 Enfants migrants g s de 4 semaines 12 ans faire un TST si 5mm faire IGRA Norv ge 2007 2 tapes TST puis confirmation par IGRAsi TST 6mm Japon 2006 Non recommand sauf si aide Sujets contacts diagnostic TM 5 12ans TST ou OFT 12 18 ans OFT TST Cor e 2009 Contact 6 ans faire TST Seuil 5 mm eta 10 mm chez vaccin s par BCG 5i TST faire IGRA USA 2010 TST de pr f rence certains pensent TST ou IGRA sans pr f rence TST IGRA quand risque lev de passage faire TST IGRA car risque lev de ITL vers TM passage d ITL vers TM Royaume Uni 201 1 Migrants g s de 5 15 ans TST si positif IGRA Contacts autour d un cas g s de 2 5 ans TST TM Tuberculose maladie 90 Quantiferon mythe ou r alit Tableau 10 tests IGRA et d
27. avec un test n gatif 1 M thodologie Dans l valuation des GRA on se heurte au probl me de l absence de gold standard pour confirmer une ITBL Les auteurs des tudes se sont donc r solus faire des estimations en testant des populations avec des caract ristiques d termin es Ainsi pour valuer la sensibilit on a pratiqu le test chez des personnes avec une tuberculose active cens s avoir un test positif et pour valuer la sp cificit on a r alis le test dans des populations tr s faible risque d tre infect es par le BK cens es avoir un test n gatif Une autre approche a consist faire des tudes longitudinales de suivi en estimant la fr quence d apparition d une tuberculose active chez des personnes avec des tests positifs ou n gatifs et sans traitement pr ventif Il s agit des valeurs pr dictives n gatives VPN ou positives VPP pour une progression On dispose de m ta analyses qui r sument tr s bien l tat de la question 49 50 51 L analyse de Diel et al 51 est la plus r cente et est particuli rement s lective dans le choix des tudes retenues en tenant compte notamment du niveau de preuve Elle a servi de source principale pour la discussion qui suit 47 Quantiferon mythe ou r alit 2 Etudes de sensibilit La sensibilit moyenne du Quantiferon G1T synth se de plusieurs tudes r alis es dans une population de cas de tuberculose culture positive a
28. bacille acido alcoolo r sistants BAAR e acrobie stricte expliquant le tropisme pulmonaire e croissance aux temp ratures mod r es 25 41 C e absence de spores e pathog ne intracellulaire obligatoire qui infecte les macrophages et est capable d y survivre l tat quiescent r plicatif ou non Parmi les 4000 g nes de M tuberculosis dont 48 identifi s ils sont regroup s dans une r gion appel e DosR pour dormancy regulon activement transcrits au cours de ITBL et favorisant la survie intracellulaire 9 e croissance lente temps de d doublement de 12 a 20 heures d ou la lenteur des lectures aux milieux solides A noter que dans chaque population de mycobacteries 11 existe des mutants r sistants naturels par exemple vis vis de l isoniazide il existe 1 10 de mutants r sistants alors que pour la rifampicine il en existe 1 107 d o la n cessit d associer les antibacillaires Quantiferon mythe ou r alit Dans les ann es quatre vingt dix le s quen age du g nome de M tuberculosis a permis d identifier plusieurs r gions baptis es r gions de diff rence de RD 1 RD 16 15 qui sont d l t es dans la plupart des autres mycobact ries notamment le BCG et les mycobact ries atypiques En ce qui concerne la r gion RD 1 pour le BCG cette d l tion est la cons quence des repiquages de la souche de M bovis ayant conduit a l att nuation de la virulence 1 Troi
29. concentr 100X de conjugue date de p remption reconstitu dans les trois mois compter de la date de reconstitution La solution de substrat d enzyme est Evacuer le substrat en cas de coloration bleue Veiller contamin e utiliser des r servoirs de r actifs propres Courbe standard non lineaire et variabilite double CAUSE POSSIBLE SOLUTION Laver la plaque au moins 6 fois avec 400ul puits de tampon de lavage Selon le laveur utilise plus de 6 cycles de lavage peuvent tre n cessaires Pr voir de laisser tremper au moins 5 secondes entre les cycles de lavage Veiller ce que les dilutions du standard de kit soient Erreur de dilution du standard pr par es correctement et conform ment a la notice d emploi Lavage incomplet de la plaque M langer compl tement les r actifs par inversion ou en les agitant doucement avant de les ajouter sur 1a plaque Technique de pipetage incoh rente ou L addition de l chantillon et du standard doit etre bien interruption pendant la effectu e de fa on continue Tous les r actifs doivent tre preparation de l analyse r par s avant de commencer l analyse 109 Quantiferon mythe ou r alit 110 Quantiferon mythe ou r alit R sum Titre de la Th se Quantiferon mythe ou r alit Auteur El Ouardi Hanane Rapporteur Pr Sakina El Hamzaoui Mots cl s interferon gamma Intradermor action a la tuberculine Mycobacterium tuberculos
30. de la Recherche et de la Coop ration Professeur Ali BENOMAR Vice Doyen charg des Affaires Sp cifiques la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH secr taire G n ral Mr El Hassane AHALLAT PROFESSEURS Mars Avril et Septembre 1980 1 Mai et Octobre 1981 2 Pr MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio Vasculaire 3 Pr TAOBANE Hamid Chirurgie Thoracique Mai et Novembre 1982 4 Pr ABROUQ Ali Oto Rhino Laryngologie 5 Pr BENSOUDA Mohamed Anatomie 6 Pr BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 7 Pr LAHBABI Naima p AMRANI Physiologie Novembre 1983 8 Pr BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 9 Pr HAJJAJ Najia p HASSOUNI Rhumatologie D cembre 1984 10 Pr BOUCETTA Mohamed Neurochirurgie 11 Pr EL GUEDDARI Brahim EI Khalil Radioth rapie M decine Interne Anesth sie R animati Chirurgie DN S pe i Ta Cardiologie Pathologie Chirur icale 5 7 Neurologie Pneumo phtisiologie Radiologie Gastro Ent rologie Pneumo phtisiologie Cardiologie Traumatologie Orthop die Gastro Ent rologie M decine Interne Neurologie Chirurgie P diatrique Radiologie Traumatologie Orthop die M decine Interne M decine Interne M decine Interne Cardiologie Pathologie Chirurgicale Pathologie Chirurgicale M decine Interne Gyn cologie Obst trique Anatomie Pathologique Neurologie Anesth sie R animation Anatomie Pathologique Anesth sie R animation N phrologie Chirurgie
31. de r f rence 71 Quantiferon mythe ou r alit est obligatoire pour tous D cret n 2004 635 du 30 juin 2004 relatif la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et modifiant les articles R 3112 2 et R 3112 4 du code de la sant publique JO 152 du 2 07 04 27 En cours d activit professionnelle la surveillance est diff rente selon le niveau de risques 27 4 risque lev secteur g ographique accueillant au moins 5 tuberculeux bacilliferes par an surveillance tous les 18 mois 2 ans de la radiographie pulmonaire et de l IDR 51 gt 10 mm risque interm diaire secteur g ographique accueillant de 2 4 tuberculeux bacillif res par an selon l valuation du m decin du travail gt lt risque faible secteur g ographique accueillant au plus 1 tuberculeux par an chaque ann e enqu te autour d un cas contagieux non isol comme en population g n rale bas e sur radio et IDR TO T 3mois et T 12 18 mois Depuis 2006 selon les recommandations de la HAS les tests IGRA peuvent tre utilis s en remplacement de l IDR mais 5 l ont t de fa on tr s in gale sans indication ni conduite tenir standardis es 72 Quantiferon mythe ou r alit 5 Personnes infect es par le VIH En France 150 000 personnes sont actuellement infect es par le VIH L incidence de la tuberculose chez ces patients est particuli rement lev e gt 400 100 000 habitants m me chez les
32. ensuite transf r dans chacun des trois tubes Pour des raisons de s curit il est conseill doter d une part l aiguille de la seringue et d autre part les bouchons des trois tubes OFT Gold IT tout en veillant respecter les proc dures de s curit appropri es et d ensuite verser I ml de sang dans chacun des trois tubes de pr l vement jusqu a la ligne de marquage noire sur le c t de l tiquette du tube Remettre les bouchons s assurer qu ils sont bien en place et m langer comme d crit ci dessous e Vu que les tubes de 1ml aspirent le sang assez lentement d s qu un tube semble tre plein maintenir celui ci sur l aiguille pendant 2 3 secondes afin de pr lever le volume exact Sur le c t du tube la ligne noire de marquage correspond un volume delml Les tubes de pr l vement sanguin OuantiFERON TB Gold sont valid s pour une plage de volumes allant de 0 8 1 2ml Si dans un tube le niveau de sang n atteint pas presque la ligne de marquage il est recommand de refaire un pr levement sanguin eSi le pr l vement est effectu avec une aiguille butterfly il y a lieu d utiliser galement un tube purgeur pour assurer que la tubulure est remplie de sang avant d utiliser les tubes QuantiFERON TB Gold 97 Quantiferon mythe ou r alit 2 M langer le contenu de chaque tube en secouant vigoureusement pendant 5 secondes ou 10 fois et s assurer que toute la surface interne du t
33. l ge de 10 ans la recherche d une tuberculose maladie et une IDR est recommand e pour les enfants g s de moins de 15 ans la recherche d une ITBL Si le r sultat de l IDR est sup rieur 10 mm il est recommand de pratiquer une radiographie pulmonaire Arr t du 11 janvier 2006 58 L apparition des tests IGRA depuis cinq ans n a pas modifi les strat gies sus mentionn es En France il n est pas fait mention dans les derni res recommandations de la HAS de l utilisation des tests IGRA dans les populations migrantes Aux Etats Unis le remplacement des IDR par les tests IGRA est autoris dans toutes les indications de l IDR et donc pour le d pistage des ITBL chez les migrants Les tests IGRA sont recommand s de pr f rence a l IDR dans les populations ayant b n fici d une vaccination ant rieure 59 Au Canada l utilisation des tests IGRA et des IDR est autoris e indistinctement dans le d pistage de l ITBL des migrants risque d voluer vers la maladie enfants g s de moins de 15 ans immunod prim s et diab tiques 60 62 Quantiferon mythe ou r alit 2 Chezles patients avant mise sous traitement par anti TNF alpha Les traitements par anti TNF alpha sont associ s une augmentation du risque de tuberculose maladie multipli par 20 par rapport la population g n rale 61 62 Ce risque est li une r activation plut t qu une tuberculose de novo 63 La plup
34. randomised controlled trial BMJ 2007 January 20 334 7585 136 Elzi L Schlegel M Weber R et al Reducing tuberculosis incidence by tuberculin skin testing preventing treatment and antiretroviral therapy in an area of low tuberculosis transmission Clin Infect Dis 2007 44 94 102 Harries AD Zachariah R Corbett E Lawn SD Santos Filho E Williams RB De Cock KM The HIV associated tuberculosis epidemic when will we act Lancet 2010 375 1906 19 Davies MA et al Detection of tuberculosis in HIV infected children using an enzyme linked immunospot assay AIDS 2009 May 15 23 8 961 9 Hoffmann M Ravn P The Use of Interferon gamma Release Assays in HIV positive Individuals European Infectious Disease 2010 4 1 23 9 Cattamanchi A Smith R Steingart KR Metcalfe JZ Date A Coleman C Marston BJ Huang L Hopewell PC Pai M Interferon gamma release assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection in HIV infected individuals a systematic review and meta analysis J Acquir Immune Defic Syndr 2011 Mar 1 56 3 230 8 Review 126 72 73 74 75 76 77 Quantiferon mythe ou r alit Aichelburg MC Rieger A Breitenecker F Pfistershammer K Tittes J Eltz S Aichelburg AC Stingl G Makristathis A Kohrgruber N Detection and prediction of active tuberculosis disease by a whole blood interferon gamma release assay in HIV 1 infected individuals Clin Infect Dis 2009 Apr 1 48
35. t tablie 81 8396 alors que les chiffres correspondants pour l Elispot et l IDR ont t de 90 94 et de 89 95 respectivement 51 L Elispot qui comporte un comptage direct de cellules productrices d INF y est donc plus Sensible que le Quantiferon Il faut remarquer que la sensibilit de l IDR d pend directement du seuil d induration cutoff utilis Ainsi dans la plus grande tude r alis e sur 270 cas de tuberculose avec culture positive Singapour 52 et o le seuil a t fix 10 mm les chiffres de sensibilit ont t respectivement de 83 pour le Quantiferon GiT 94 pour le T spot TB et 9595 pour l IDR 52 3 Etudes de sp cificit Les tudes publi es ont t faites dans des populations faible risque d ITBL L interpr tation des tudes valuant la sp cificit des tests GRA doit tre faite avec circonspection car a les populations tudi es ne sont pas identiques risque d infection tuberculeuse latente variable b la m thodologie et les crit res d interpr tation diff rent c Et la possibilit que des cas class s comme faux positifs appartiennent des groupes risque ne peut tre cart e 48 Quantiferon mythe ou r alit En r sumant les r sultats des tudes de sp cificit on obtient les estimations suivantes Quantiferon GiT 99 T spot Tb 88 et IDR 85 86 49 Il y a donc nettement moins de faux positifs avec le Quantiferon GiT L e
36. tests IGRA dans l enqu te autour d un cas dans des pays faible incidence Elles concernent principalement des adultes Il y a peu de donn es publi es chez les enfants g s de moins de 6 ans valuant le risque de d veloppement d une tuberculose maladie quand la strat gie diagnostique dans l enqu te autour d un cas repose sur les tests IGRA Une tude allemande 67 a port sur les sujets contacts de tuberculeux ayant refus la chimioprophylaxie Sur une p riode de trois ans 954 cas contacts ont b n fici d une IDR et d un Quantiferon TB Gold In tube Parmi ceux ci 21 avaient un Quantiferon positif contre 63 pour l IDR 5mm et 25 pour l IDR 10mm Parmi les 19 qui ont d velopp une tuberculose maladie dans les deux ans de suivi 100 avaient un Quantiferon positif 90 avaient une IDR gt Smm et 53 une IDR gt 10mm La proportion de patients ayant d velopp une tuberculose maladie ult rieure parmi ceux ayant un test positif tait de 12 9 19 147 pour le Quantiferon 3 1 17 555 pour l IDR gt 5mm et 4 8 10 207 pour l IDR 710mm La proportion de ceux ayant d velopp une tuberculose maladie ult rieure parmi ceux ayant un test n gatif tait de 0 0 756 pour le Quantiferon 0 6 2 348 pour l IDR 5mm et 0 8 7 903 pour l IDR 10 mm 66 Quantiferon mythe ou r alit Une tude n erlandaise 68 a port sur des migrants cas contacts de tuberculeux ayant refus la chim
37. 006 les lignes directrices pour la Tuberculose du National Institute for Health and Clinical Excellence NICE au Royaume uni R U recommandaient l adoption d une approche hybride en deux tapes pour le diagnostic de l ITBL un d pistage initial au moyen de l IDR et un IGRA subs quent 51 possible chez ceux qui taient positifs IDR ou chez lesquels I IDR peut ne pas donner des r sultats fiables afin de confirmer les r sultats de l IDR 36 25 Quantiferon mythe ou r alit IGRA principe mise en uvre et interpr tation 26 Quantiferon mythe ou r alit VI IGRA principe mise en uvre et interpr tation 1 Principe Les deux tests sont r alis s partir d un pr l vement sanguin Ils mesurent la r activit des lymphocytes thymod pendants circulants mis en culture en pr sence d antig nes sp cifiques de M tuberculosis Mais ils diff rent ensuite sur le plan du concept de la m thode et de la technique r alis e 37 figure7 38 La grande particularit de ces tests est d utiliser non plus la tuberculine mais des antig nes de deux prot ines de virulence ESAT 6 et CFP 10 qui sont immunodominantes c est dire qu elles sont la cible principale du syst me immunitaire cellulaire de la grande majorit des individus infect s et sp cifiques de r gion du g nome de M tuberculosis RD1 non partag e par le BCG ou la plupart des mycobact ries atypiques Un antig ne de la p
38. 008 ISTen 1 sauf si BCG seuil TST 25mm tester pour traiter ITL seuil TST 10 mm migrants infect s par VIH indiff remment IGRA ou TST faire ZTST si orient vers sp cialist Suisse 2010 IGRA en confirmation TST IGRA IGRA en bilan initial RP IGRA seuil 10 mm 5 mm en 2011 surveillance r guli re France HAS 2006 IGRA possible embauche Interrogatnire surveillance clinique RP si service a IGRA ADR Quantiferon mythe ou r alit Tableau 8 suite 1 Allemagne 2 tapes TST puis IGRA IGRA 8 Si risque de faux n gatif faire IGRA 200772009201 1 seuil TST 5mm l embauche un test IGRA IGRA seul si BCG risque et pour le faux ou faux risque diagnostic d inobservance d ITL Italie 2009 TST test r f rence Faire un test IGRA chez tous les sujets ID ou HIV avec un TST n gatif Si TST et BCG faire IGRA Pas de guide Pr f rer Espagne 2006 TST test r f rence IGRA mais Danemark 2010 Faire IGRA chez adultes ou si faire TST si BCG Hollande 2007 TST initial si zm faire IGRA uma Groupes a risque TST ou IGRA TST si gt 6mm faire IGRA Pr f rer test OFT puis Tspot IGRA Japon 2006 18 49 ans OFT pr f r au Pr f rer TST OFT a TST 50ans OFT ou TST mais utilisation limit e d pistage de masse QFT pr f r mais TST fait cout Cor e 2009 IGRA en confirmation TS T Seuil 5mm sans BCG 10mm avec BCG Si TST IGRA peut tre fait
39. 3 137 dag hl EE e yh 9 08 gt gt 1986 bu Ju ast Jail Ule ple m
40. 8 Quantiferon mythe ou r alit ell est possible de r colter le plasma sans centrifugation cependant 11 est encore plus d licat de r cup rer le plasma sans d ranger les cellules 5 Les chantillons de plasma peuvent tre charg s directement partir des tubes de pr l vement du sang dans la plaque ELISA du test QuantiFERON TB Gold surtout lorsque l on utilise des postes de travail ELISA automatis s 6 Alternativement les chantillons de plasma peuvent tre stock s avant d effectuer L ELISA soit dans les tubes centrifug s ou bien recueillis dans des conteneurs d stockage du plasma 51 les chantillons doivent tre conserv s recueillir par exemple plus de 150 ml dans les puits d une microplaque ou bien dans des microtubes sur support en format de 96 puits scell s pour viter les claboussures et l vaporation eles chantillons de plasma peuvent tre stock s jusqu 4 semaines une temp rature entre 2 C et 8 C ou en dessous 20 C de pr f rence moins de 70 C pour une p riode prolong e 2 Phase analytique IFN g humain ELISA 1 Tous les chantillons de plasma et les r actifs sauf le concentr 100X de conjugu doivent tre port s temp rature ambiante 22 C 5 C avant l emploi Pr voir au moins 60 minutes pour l quilibrage 2 Retirer du cadre les bandelettes superflues resceller dans la poche en pellicule et restocker au r frig rateur jusqu nouvelle u
41. ABI Abdessadek M decine Interne Pr MEHSSANI Jamal Psychiatrie Pr BELAIZI Mohamed Psychiatrie Pr EL OUAZZANI Hanane Pneumophtisiologie Pr BENCHEBBA Drissi Traumatologie Orthop dique Physiologie Biochimie Pharmacologie Histologie Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Applications Pharmaceutiques G n tique Humaine Microbiologie Biochimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Chimie Organique Biotechnologie Biochimie Biologie Biochimie Chimie Organique Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1 Pr ABOUDRAR Saadia 2 Pr ALAMI OUHABI Naima 3 Pr ALAOUI KATIM d Pr ALAOUI SLIMANI Lalla Naima 5 Pr ANSAR M hammed 6 Pr BOUKLOUZE Abdelaziz 7 Pr BOUHOUCHE Ahmed 8 Pr BOURJOUANE Mohamed 9 Pr CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia 10 Pr DAKKA 13011110 11 Pr DRAOUI Mustapha 12 Pr EL GUESSABI Lahcen 13 Pr ETTAIB Abdelkader 14 Pr FAOUZI Moulay El Abbes 15 Pr HMAMOUCHI Mohamed 16 Pr IBRAHIMI Azeddine 17 Pr KABBAJ Ouafae 18 Pr KHANFRI Jamal Eddine 19 Pr REDHA Ahlam 20 Pr OULAD BOUYAHYA IDRISSI M 21 Pr TOUATI Driss 22 Pr ZAHIDI Ahmed 23 Pr ZELLOU Amina Enseignants Militaires D dicaces Gel O KA AAAAAA PP RP PP RP PAS I4 a 01115 1 t les plus chers y OUJOUTS cru en m tt e e X qui me son di
42. AOUI Abdelmajid LALAOUI SALIM Jaafar BAITE Abdelouahed TOUATI Zakia OUZZIF Ez zohra BALOUCH Lhousaine SELKANE Chakir EL BEKKALI Youssef AIT HOUSSA Mahdi EL ABSI Mohamed ACHOUR Abdessamad SZ TAJDINE Mohammed Tariq GHARIB Noureddine TABERKANET Mustafa ISMAILI Nadia MASRAR Azlarab RABHI Monsef MRABET Mustapha SEKHSOKH Yessine SEFFAR Myriame LOUZI Lhoussain MRANI Saad GANA Rachid ICHOU Mohamed TACHFOUTI Samira BOUTIMZINE Nourdine Pr AMMAR Haddou Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr MELLAL Zakaria AOUFI Sarra TLIGUI Houssain MOUTAJ Redouane ACHACHI Leila MARC Karima BENZIANE Hamid CHERKAOUI Naoual EL OMARI Fatima Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr EHIRCHIOU Abdelkader Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr P we P we Pr 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 47 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 Radiologie Radiologie Radioth rapie Radioth rapie Radioth rapie R animation m dicale R animation m dicale Traumatologie orthop die Traumatologie orthop die Chirurgie G n rale Anesth sie R animation Anatomie Anesth sie R animation Anesth sie R animation Biochimie Cardiologie Chimie Th rapeuti Chirurgie G n ral
43. BCG et chez les personnes chez qui le risque de non pr sentation pour lecture de l IDR est lev Les IGRA sont aussi propos s chez les enfants de moins de 5 ans Il faut noter que les guidelines des tats unis laissent le choix entre les 2 m thodes IGRA ou IDR Les deux tests peuvent tre r alis s l un apr s l autre two step testing dans les situations o 1 le premier test quel qu il soit est n gatif et qu il existe n anmoins un risque lev de progression par exemple HIV positifs ou enfants lt 5 ans 2 et le premier test est positif et qu on voudrait avoir une confirmation pour augmenter les chances d adh rence un traitement pr ventif professionnels de sant n s l tranger pr tendant par exemple que l IDR positive est secondaire une vaccination BCG ou encore en cas de risque tr s faible d ITBL Le CDC attire l attention sur la fr quence relativement lev e de r sultats ind termin s et la possibilit qu on doive r p ter le test ou faire une IDR Il est aussi not que des tests IGRA r p t s n gatifs ne permettent pas d exclure une ITBL 83 Quantiferon mythe ou r alit B CANADA Publi es par le Canadian Tuberculosis Committee en 2010 86 En cas d IDR positive chez des personnes a faible risque d ITBL il est recommand de faire un test IGRA pour confirmation two steps Chez des personnes a haut risque de progression vers un
44. G n rale H matologie 12 Pr MAAOUNI Abdelaziz 13 Pr MAAZOUZI Ahmed Wajdi 14 Pr SETTAF Abdellatif Novembre et D cembre 1985 15 Pr BENJELLOUN Halima 16 Pr BENSAID Younes 17 Pr EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa 18 Pr IRAQI Ghali 19 Janvier F vrier et D cembre 1987 20 Pr AJANA Ali 21 Pr CHAHED OUAZZANI Houria p TAOBANE 22 Pr EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq 23 Pr EL HAITEM Naima 24 Pr EL YAACOUBI Moradh 25 Pr ESSAID EL FEYDI Abdellah 26 Pr LACHKAR Hassan 27 Pr YAHY AOUI Mohamed D cembre 1988 28 Pr BENHAMAMOUCH Mohamed Najib 29 Pr DAFIRI Rachida 30 Pr HERMAS Mohamed 31 Pr TOLOUNE Farida D cembre 1989 Janvier et Novembre 1990 32 Pr ADNAOUI Mohamed 33 Pr AOUNI Mohamed 34 Pr BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali 35 Pr CHAD Bouziane 36 Pr CHKOFF Rachid 37 Pr HACHIM Mohammed 38 Pr KHARBACH Aicha 39 Pr MANSOURI Fatima 40 Pr OUAZZANI Taibi Mohamed R da 4 Pr TAZI Saoud Anas F vrier Avril Juillet et D cembre 1991 42 Pr AL HAMANY Zaitounia 43 Pr AZZOUZI Abderrahim 44 Pr BAY AHIA Rab a p HASSAM 45 Pr BELKOUCHI Abdelkader 46 Pr BENABDELLAH Chahrazad Chirurgie G n rale Pharmacie gal nique Ophtalmologie Gyn cologie Obst trique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryol Chirurgie G n rale P diatrie Pharmacologie Chimie th rapeutique Chirurgie G n rale Anesth sie R animation Radiologie Gastro Ent r
45. HANAFI Sidi Mohamed Pr IDRISS LAHLOU Amine Pr JROUNDI Laila Pr KARMOUNI Tariq Pr KILI Amina Pr KISRA Hassan Pr KISRA Mounir Pr KHARCHAFI Aziz Pr LAATIRIS Abdelkader Pr LMIMOUNI Badreddine Pr MANSOURI Hamid Pr NAZIH Naoual Pr OUANASS Abderrazzak Pr SAFI Soumaya Pr SEKKAT Fatima Zahra Pr SEFIANI Sana 423 425 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 44 442 443 444 445 446 447 448 449 450 45 452 453 454 455 Pneumo Phtisiologie Biochimie Pneumo Phtisiologie Anesth sie r animation Anesth sier r animation Anesth sie r animation Anesth sie r animation Cardiologie Biochimie Biochimie Chirurgie cardio vasculaire Chirurgie cardio vasculaire Chirurgie cardio vasculaire Chirurgie g n rale Chirurgie g n rale Chirurgie g n rale Chirurgie g n rale Chirurgie plastique Chirurgie vasculaire p riph rique Dermatologie H matologie biologique M decine interne Medecine pr ventive sant publique et hygi ne Microbiologie Microbiologie Microbiologie Virologie Neuro chirurgie Oncologie m di Ophtalmologie Ophtalmologie Ophtalmologie ORL Parasitologie Parasitologie Parasitologie Pneumo phtisiologie Pneumo phtisiologie Pharmacie clinique Pharmacie gal nique Psychiatrie 456 Pr SOUALHI Mouna 457 Pr TELLAL Saida 458 Pr ZAHRAOUI Rachida Octobre 2007 EL MOUSSAOUI Rachid MOUSS
46. Hamid 137 Pr MOHAMMADI Mohamed 138 Pr MOULINE Soumaya 139 Pr OUADGHIRI Mohamed 140 Pr OUZEDDOUN Naima 141 Pr ZBIR EL Mehdi Novembre 1997 142 Pr ALAMI Mohamed Hassan 143 Pr BEN AMAR Abdesselem 144 Pr BEN SLIMANE Lounis 145 Pr BIROUK Nazha 146 Pr CHAOUIR Souad 147 Pr DERRAZ Said 148 Pr ERREIMI Naima 149 Pr FELLAT Nadia 150 Pr GUEDDARI Fatima Zohra 151 Pr HAIMEUR Charki 152 Pr KADDOURI Noureddine 153 Pr KOUTANI Abdellatif 154 Pr LAHLOU Mohamed Khalid 155 Pr MAHRAOUI CHAFIQ 156 Pr NAZI M barek 157 Pr OUAHABI Hamid 158 Pr TAOUFIQ Jallal 159 Pr YOUSFI MALKI Mounia Novembre 1998 160 Pr AFIFI RAJAA 161 Pr AIT BENASSER MOULAY Ali 162 Pr ALOUANE Mohammed 163 Pr BENOMAR ALI 164 Pr BOUGTAB Abdesslam 165 Pr ER RIHANI Hassan 166 Pr EZZAITOUNI Fatima 167 Pr LAZRAK Khalid H matologie Cardiologie Anatomie Pathologique Pneumophtisiologie Pediatrie Ophtalmologie N P diatrie Pneumo phtisio logge D Ophtalmologie e 004 Chirurgie G n rale Chirurgie G n rale Pneumo phtisiologie Neurochirurgie Chirurgie G n rale Radiologie Anesth sie R animation Traumatologie Orthop die Gastro Ent rologie Anesth sie R animation Anesth sie R animation M decine Interne Neurologie Dermatologie Gastro Ent rologie Chirurgie G n rale Ophtalmologie Cardiologie Anesth sie R animation P diatrie Oto Rhino Laryngologie
47. IFN y l interleukine 2 IL 2 et le facteur de n crose des tumeurs alpha TNF a L IFN y a un r le pivot pour l activation des macrophages 21 Les lymphocytes T CD8 capables aussi de produire de l IFN y ont pour r le de lyser les macrophages infect s et inefficaces figure 3 22 Il semblerait que la sensibilit la survenue de la maladie tuberculeuse et ou sa s v rit puissent tre associ es des polymorphismes isol s ou combin s des promoteurs des g nes soit de l IFN y soit de son r cepteur de type 1 23 L IFN y a un r le paradoxal en effet Cette cytokine proinflammatoire participe dans le contr le de l infection et aussi sa propagation Produite en exces et rappelons que son taux est en corr lation avec la production des prot ines ESAT 6 et CFP 10 par les mycobact ries qui prolif rent elle provoque la destruction tissulaire et la cavitation par ses effets immunopathologiques Autant de facteurs favorisant la diss mination du BK Tout est donc dans le juste quilibre du taux d IFN y Dans les mod les animaux c est la quantit totale de cytokine produite qui est un facteur pr dictif de la progression vers la tuberculose maladie et non le nombre de lymphocytes T sensibilis s 9 13 Quantiferon mythe ou r alit Production de mol cules anti microbiales RNI ROI A macrophage m LT a3 Pe Ka Perforin Perforin apoptosis qranulysin my ain granulysin gt a CD4 m
48. P APP LAPP BP APP AP APP LAPP BP APP AP LPP LAPP PP AP PP APP AP PP PP DP A LL suscit notre admiration A notre ma tre et Pr sident de th se Mr Ismail ABDERRAHMANT RHORFI Professeur de Pneumo Phtisiologie Nous vous remercions pour le grand honneur que vous nous faites en acceptant de pr sider cette th se Votre comp tence votre dynamisme ainsi que vos qualit s humaines et professionnelles exemplaires ont toujours Qu il soit permis cher ma tre de vous exprimer notre sinc re reconnaissance notre profond respect et notre plus grande estime Gel Ile hehehe GAAGA GAA notre profonde gratitude tout en vous t moignant notre respect Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer votre gentillesse m ritent toute admiration Vos encouragements inlassables votre amabilit malgr vos obligations professionnelles et familiales le meilleur accueil Zz Ld reserve Vous nous avez toujours A d int r t et nous guider chaque tape de sa r alisation Vous avez bien voulu nous confier ce travail riche Mme SAKINA EL HAMZAOUI Professeur de Microbiologie A notre ma tre et Rapporteur de th se MP A LL LL LL LL the th hn hh LL LL hh hh hn hn hd 9 AA AAA A A A A A A AA AA A A AD A PD A SPA 111117 A LL A notre ma tre et juge de th se Mme SAIDA TELLAL Professeur de Biochimie Permettez nous de vous remercier pour avoir si gentiment accept de faire p
49. S IGRA 47 IMS COO I TOTO A HER 47 2 Etudes de SOAS DIDME SSE a odes o torti S 48 De Btudes de Specii UE E 48 4 Estimation de la valeur pr dictive n gative VPN 52 5 Estimation de la valeur pr dictive n gative pour une progression 52 7 Estimation de la valeur pr dictive positive pour une progression 53 8 Concordance entre tests et reproductibilit 55 SEELEN 56 VII INDICATIONS DES IGRA 56 IX STRATEGIES DE DEPISTAGE DANS CERTAINES POPULA TIONS 61 1 Dans les populations migrantes originaires de pays d end mue 61 2 Chez les patients avant mise sous traitement par anti TNF alpha 63 4 Professionnels de sant et autres professionnels expos s y compris SEET 71 S par le E EE 73 SR En 75 X AVANTAGES ET LIMITES DES IGRA eee 77 EE TI DAS BIN ETT E Tm 77 E Versus TDR issa SaaS kenm 79 Z Caracteristiques COMMUNES E 80 s Dolar entre IDR et test IO Boe 80 XI RECOMMANDATIONS PUBLIEES CONCERNANT LE BON USAGE DES IGRA 82 As PUIS RE 82 Xe Ip uq rcm 84 C Royaume 85 Dl d c 85 Caspar culier des DEE 86 XIE CONCLUSIONS eh REE a 92 NN e d EE 04 RE OMS eee 110 BEB Me KN 114 LISTE DES ABR VIATIONS AAP American Academy of Pediatrics AFSSAPS Agence fran aise de s curit sanitaire des produ
50. T SPOT TB n avait pas encore t approuv par la Food and Drug Administration FDA des tats Unis Comme ces tests voluent rapidement et qu il existe des variations dans les valeurs limites et les techniques employ es 11 importe de noter que la pr sente d claration se fonde sur les tudes publi es concernant le test QFT G et les versions exp rimentales et commerciales du test T SPOT TB Les IGRA plus r cents utilisent des prot ines sp cifiques de M tuberculosis cod es par des g nes situ s dans la r gion RD 1 du g nome de M tuberculosis On ne retrouve pas ces antig nes dans le vaccin BCG ni dans de nombreuses esp ces de mycobact ries non tuberculeuses MNT 33 Les antig nes immunog nes cod s l int rieur de la RD 1 de M tuberculosis sont pr sents dans M leprae le type sauvage de M bovis et certaines des MNT notamment M kansasii M marinum M szulgai et M flavescens En th orie la pr sence de ces esp ces chez un h te pourrait entrainer une r action faussement positive un IGRA 24 Quantiferon mythe ou r alit En 2005 les Centers for Disease Control and Prevention CDC des tats unis ont recommand que la version du test QFT G approuv e par la FDA am ricaine puisse tre utilis e au lieu de l IDR pour toutes les indications y compris les recherches de contacts l valuation des immigrants et les tests en s rie effectu s chez les travailleurs de la sant 35 En 2
51. UNIVERSITE MOHAMMED V SOUISST FACULTE DE M DECINE ET DE PHARMACIE RABAT ANNEE 2013 THESE N 137 QUANTIFERON MYTHE OU REALITE CHL SE Pr sent e et soutenue publiquement le PAR Mme Hanane EL OUARDI N e le 08 D cembre 1986 Rabat M decin Interne du CHU Ibn Sina Rabat Pour l Obtention du Aoctorat en M derine MOTS CLES Interf ron gamma Intradermor action la tuberculine Mycobacterium tuberculosis Quantif ron JURY Mr ABDERRAHMANI RHORFI PRESIDENT Professeur de Pneumo phtisiologie Mme S EL HAMZAOUI RAPPORTEUR Professeur de Microbiologie Mme S TELLAL Professeur de Biochimie Mme N MESSAOUDI Professeur d H matologie JUGES Mme F JABOURIK Professeur de P diatrie QJ XJ ale C5 UNIVERSITE MOHAMMED V SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT DOYENS HONORAIRES 1962 1969 Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 1974 Professeur Abdellatif BERBICH 1974 1981 Professeur Bachir LAZRAK 1981 1989 Professeur Taieb CHKILI 1989 1997 Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 2003 Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 2013 Professeur Najia HAJJAJ HASSOUNI ADMINISTRATION Doyen par int rim Professeur Ali BENOMAR Vice Doyen charg des Affaires Acad miques et estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen charg
52. a BENZEKRI Laila BENZZOUBEIR Nadia BERNOUSSI Zakiya BICHRA Mohamed Zakariya CHOHO Abdelkrim CHKIRATE Bouchra EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair EL ALJ Haj Ahmed EL BARNOUSSI Leila EL HAOURI Mohamed EL MANSARI Omar ES SADEL Abdelhamid HADDOUR Leila HAJJI Zakia IKEN Ali ISMAEL Farid JAAFAR Abdeloihab KRIOUILE Yamina LAGHMARI Mina MABROUK Hfid MOUSSAOUI RAHALI Driss MOUSTAGHFIR Abdelhamid MOUSTAINE My Rachid NAITLHO Abdelhamid RACHID Khalid RAISS Mohamed RHOU Hakima SIAH Samir THIMOU Amal ZENTAR Aziz Pr Pr Pr ES Ee Pr Pr Pr Pi Pr Pr Pt Pr Pr Pr Ee Pt Pr Pr FILALI ADIB Abdelhai Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr PT OUJILAL Abdelilah Pr Pr RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha Pt Pr Pr Pr P P me P 250 251 292 233 254 259 256 25 4 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 DT 273 274 275 276 ZU 278 219 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto Rhino Laryngologie Gastro Ent rologie Anesth sie R animation Stomatologie et Chirurgie Maxillo faciale Neurologie Traumatologie Orthop die Anatomie Pathologique Radiologie Gyn cologie Obst P diatrie Cardiologie Chirurgie G n ra P diatrie Ophtalmologie Gyn cologie Obst trique Traumatologie Orthop die Urologie Chirurgie Car
53. ahim 328 Pr EL HAMZAOUI Sakina 329 Pr HAJJI Leila P diatrie Radiologie Ophtalmologie Cardiologie Chirurgie Cardio vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gyn cologie Obst trique Histo Embryologie Cytog n tique Ophtalmologie Gyn cologie Obst trique Rhumatologie Radiologie H matologie O R L Biophysique Chirurgie P diatrique Chirurgie Cardio Vasculaire Chirurgie Cardio Vasculaire Gyn cologie Obst trique Cardiologie Gastro ent rologie Cardiologie Anesth sie R anim Urologie M decine Interne Anesth sie R animation Microbiologie Radiologie Urologie P diatrie Psychiatrie Chirurgie P diatrique M decine Interne Pharmacie Gal nique Parasitologie Radioth rapie O R L Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Anatomie Pathologique 330 Pr HESSISSEN Leila 33 Pr JIDAL Mohamed 332 Pr KARIM Abdelouahed 333 Pr KENDOUSSI Mohamed 334 Pr LAAROUSSI Mohamed 335 Pr LYAGOUBI Mohammed 336 Pr NIAMANE Radouane 337 Pr RAGALA Abdelhak 338 Pr SBIHI Souad 339 Pr TNACHERI OUAZZANI Btissam 340 Pr ZERAIDI Najia AVRIL 2006 Pr ACHEMLAL Lahsen Pr AKJOUJ Said Pr BELMEKKI Abdelkader Pr BENCHEIKH Razika Pr BIYI Abdelhamid Pr BOUHAFS Mohamed El Amine Pr BOULAHYA Abdellatif Pr CHEIKHAOUI Younes Pr CHENGUETI ANSARI Anas Pr DOGHMI Nawal Pr ESSAMRI Wafaa Pr FELLAT Ibtissam Pr FAROUDY Mamoun Pr GHADOUANE Mohammed Pr HARMOUCHE Hicham Pr
54. analyse r cente n a pas trouv de preuves videntes que le Quantiferon est sup rieur l IDR pour le diagnostic de l ITBL chez l enfant 90 11 semblerait cependant que dans les pays faible incidence de tuberculose le Quantiferon soit plus sensible que l IDR pour le diagnostic d une tuberculose active 86 Quantiferon mythe ou r alit Tableau 8 Recommandations internationales pour le d pistage de l ITBL chez l adulte 27 Enqu te d entourage Personnel ID VIH Anti THF a Migrants SDF de sant Canada 2010 en confimaton d 1 TST si TST en 1 si diagnostic Pas de d pistage syst matique des migrants faible risque de contamination ITL pos non recommande 8i contact troit TST ou Si TST et en fonction du D pistage cibl si risque de r activation et si IGRA risque un test lara peut tre pathologie associ e VIH transplantation prescrit Tspot int ressant diab te dans cette population UK 2008 Mice 201 1 TST doit tre utilis en 17 A risque de faux n gatif Test IGRA Migrants 8i confirmation par IGRA l embauche faire SRA seul 16 35 ans test IGRA IGRA seul si vaccination par ISRA si si CO4 200 TST IGRA 235 ans en fonction des cas BCG IDR chez si CD4 de 200 500 test nan IGRA seul ou TST IGRA vaccines BCG IGRA d embl e si originaire de pays de forte end mie ou si a travaill dans service 8 haut risque Australie2007 2
55. ane AMRAOUI Mohamed BAIDADA Abdelaziz BARGACH Samir BEDDOUCHE Amograne CHAARI Jilali DIMOU M barek DRISSI KAMILI Mohammed Nordine EL MESNAOUI Abbes ESSAKALI HOUSSYNI Leila FERHATI Driss HASSOUNI Fadil HDA Abdelhamid IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed IBRAHIMY Wafaa MANSOURI Aziz OUAZZANI CHAHDI Bahia SEFIANI Abdelaziz ZEGGWAGH Amine Ali Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Er Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Pr Er Pr 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 IZT 128 129 Radiologie Chirurgie P diatrie Ophtalmologie Chirurgie G n rale P diatrie N Radiologie A Chirurgie G n ral D M decine Interne a ay d Traumatologie Orthope N phrologie Cardiologie Gyn cologie Obst trique Chirurgie G n rale Urologie Neurologie Radiologie Neurochirurgie P diatrie Cardiologie Radiologie Anesth sie R animation Chirurgie P diatrique Urologie Chirurgie G n rale P diatrie Cardiologie Neurologie Psychiatrie Gyn cologie Obst trique Gastro Ent rologie Pneumo phtisiologie Oto Rhino Laryngologie Neurologie Chirurgie G n rale Oncologie M dicale N phrologie Traumatologie Orthop die D cembre 1996 130 Pr AMIL Touriya 131 Pr BELKACEM Rachid 132 Pr BOULANOUAR Abdelkrim 133 Pr EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan 134 Pr GAOUZI Ahmed 135 Pr MAHFOUDI M barek 136 Pr MOHAMMADINE EL
56. arant 65 Ce signalement donne lieu une enqu te aupr s du patient dans le but de d finir une liste de sujets contacts Un sujet contact est d fini comme une personne ayant pass au moins 8 heures en contact rapproch et ou r p t avec un malade contagieux Les sujets contact les plus a risque tant ceux qui vivent sous le m me toit que le cas index contacts troits Ces sujets pourront faire l objet d un d pistage dans le but de d couvrir des tuberculoses maladies secondaires ou des ITBL Ce d pistage est particuli rement important compte tenu de l incidence lev e gt 1000 100000 habitants dans cette population et se fait en trois temps TO T3mois et T 12 18 mois Il repose sur une radiographie pulmonaire et un examen clinique la recherche d une Tuberculose maladie puis un test tuberculinique IDR dans la majorit des cas ou test IGRA chez les personnes g es de plus de 15 ans depuis 2006 la recherche d une ITBL voir exemple d enqu te d entourage en suisse figure 23 66 65 Quantiferon mythe ou r alit Le nombre de perdus de vue dans cette population est important autour de 30 donn es CLAT 75 pas de pr sentation au d pistage perdus de vue entre le test IDR et la lecture puis entre le ler et le 2 me Par cons quent 11 semble que tout ce qui facilitera le d pistage am liorera l adh sion des sujets contacts Deux tudes de suivi ont t r alis es sur les performances des
57. art des soci t s savantes dans le monde recommandent le d pistage de l ITBL avant la mise sous traitement En 2005 l AFSSAPS pr conise ce d pistage par gt lt un interrogatoire la recherche de facteurs de risque lt une IDR ayant un seuil 5 mm quand le BCG date de plus de 10 ans ou en l absence de BCG et si BCG gt 10 ans le seuil est 10 mm gt lt une radiographie pulmonaire 1 une ITBL est diagnostiqu e 11 est recommand de mettre en place un traitement prophylactique au minimum trois semaines avant la premi re prise d anti TNF alpha Diff rentes quipes ont tudi l int r t des tests IGRA par rapport l IDR dans cette population Liot H ef al 61 ont montr que les meilleures performances sensibilit et sp cificit des tests IGRA permettent de diminuer le nombre de patients mis sous traitement chimioprophylactique et donc les effets secondaires li s ces traitements L quipe de rhumatologie de Newcastle utilise ces tests depuis 2004 63 Une tude prospective a inclus 101 patients qui ont b n fici d un test Quantiferon avant la mise sous traitement par anti TNF alpha Sept patients 63 Quantiferon mythe ou r alit avaient un test positif et ont re u un traitement prophylactique Le suivi a dur de 6 30 mois aucune tuberculose maladie n a t observ e pendant cette p riode Ces tests ont permis de diminuer le nombre de patients mis sous traitement e
58. artie de nos juges En dehors de vos connaissances claires et pr cises dont nous avons b n fici vos remarquables qualit s humaines et professionnelles m ritent toute admiration et tout respect Veuillez trouver ici le t moignage respectueux de notre reconnaissance et admiration ell 9 AA AA A A AA A A AAA LL A A AD A PD A SPA AA AA ABP AA BBB ABP APP LAPP BP APP AP APP LAPP BP APP AP LPP LPP PPP AP PP APP PP PP PP A LL ol de notre grand respect et notre profonde reconnaissance st A maitre en gage euillez accepter ce travai notre jury de th se Zz si ger parmi avec une tr s grande amabilit de Vous nous faites l honneur d accepter Mme NEZHA MESSAOUDI Professeur d H matologie A notre ma tre et juge de th se Gel Madii llt rli rli ddr rl rli rl rl ri rl rli rl rr rti rl rl rl rl rli rl rl lll rli ll li t 2 onnatssance le rec 3 Mme FATIMA JABOURIK Professeur de P diatrie A notre ma tre et juge de th se Sommaire INTRODUCTION a ae 2 H MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS cene 6 III HISTOIRE NATURELLE DE L INFECTION IUBERCULEEUSE 11 IV LE DIAGNOSTIC DE L INFECTION TUBERCULEUSE PAR LES TESTS CUVANES 18 Ve IGRA HISTORIQUE 23 VI IGRA principe mise en uvre et interpr tation 27 EE 27 2 Mise cm euvr e Annexe 29 3 Amalyse des EE 40 VII ETUDES DE VALIDATION DES TEST
59. atients TB active Two 1 7 did not respond to Mitogen Mori etal es but did to the TB specific antigens 2004 Patients HIV Corr lation significative entre des taux Brock et al positifs bas de CD4 lt 100 uL et des r sultats 2005 ind termin s P lt 0 01 Spearman Patients dialyses Etudes autour d un cas aux USA Non publi 6 894 Maladies R sultats significativement associ s aux Matulis et al autoimmunes traitements anti TNF a p lt 0 001 mais 2005 pas avec autres immunosuppresseurs Patients 1 68 R sultats ind termin s significativement Ferrara etal hospitalis s 21 4 associ s avec une IDR a0 mm p lt 2005 0 0001 et un traitement immunosuppresseur severe telle que la chimioth rapie p 0 0001 TB tuberculose HIV Human immunodeficiency virus CD4 cluster de diff renciation 4 TNF a facteur de n crose des tumeurs alpha IDR intradermor action 45 Quantiferon mythe ou r alit Etudes de validation Quantiferon mythe ou r alit Vil ETUDES DE VALIDATION DES TESTS IGRA Il s est r v l difficile d estimer la pr cision accuracy avec laquelle les IGRA sont capables de diagnostiquer une ITBL car on ne dispose pas de test de confirmation fiable L estimation de la validit d un test passe par une estimation de sa sensibilit proportion de personnes affect es avec un test positif et de sa sp cificit proportion de personnes saines
60. ation Ophtalmologie Neurologie N phrologie Pneumo phtisiologie Gastro Ent rologie Cardiologie P diatrie Dermatologie Gyn cologie Obstetrique Rhumatologie Anatomie Cardiologie Radiologie Radiologie Radiologie Chirurgie G n rale Radiologie Gyn cologie Obst rique Anesth sie R animation Neuro Chirurgie Chirurgie P diatrique Ophtalmologie Chirurgie G n rale Radiologie P diatrie Neuro Chirurgie Chirurgie P diatrique Chirurgie G n rale Anesth sie R animation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthop die Chirurgie Vasculaire P riph rique M decine Interne Chirurgie G n rale H matologie Clinique Chirurgie G n rale Urologie Chirurgie G n rale Chirurgie Vasculaire P riph rique P diatrie D cembre 2001 ABABOU Adil BALKHI Hicham BELMEKKI Mohammed BENABDELJLIL Maria BENAMAR Loubna BENAMOR Jouda BENELBARHDADI Imane BENNANI Rajae BENOUACHANE Thami BENYOUSSEF Khalil BERRADA Rachid BEZZA Ahmed BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi BOUHOUCH Rachida BOUMDIN EI Hassane CHAT Latifa CHELLAOUI Mounia DAALI Mustapha DRISSI Sidi Mourad EL HAJOUJI Ghziel Samira EL HIJRI Ahmed EL MAAQILI Moulay Rachid EL MADHI Tarik EL MOUSSAIF Hamid EL OUNANI Mohamed EL QUESSAR Abdeljlil ETTAIR Said GAZZAZ Miloudi GOURINDA Hassan HRORA Abdelmalek KABBAJ Saad KABIRI EL Hassane LAMRANI Moulay Omar LEKEHAL Brahim MAHASSIN Fattouma MEDARHRI Jalil MIKDAME Mohammed MOHSINE Raouf
61. berculosis Infection United States 2010 MMWR 2010 59 No RR 5 1 25 Canadian Tuberculosis Committee Recommendations on Interferon Gamma Release Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection 2010 Update Can Commun Dis Rep 2010 36 1 HPA Tuberculosis Programme Board Health Protection Agency positionstatement on the use of Interferon Gamma Release Assay IGRA tests for tuberculosis TB London Health Protection Agency 2008 Haute Autorit de Sant Service valuation des actes professionnels D cembre 2006 Tuberculosis In Red Book American Academy of Pediatrics 2009 http aapredbook aappublications org Machingaidze et al The Utility of an Interferon Gamma Release Assay for Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection and Disease in Children Pediatr Infect Dis J 2011 in press 128 84 85 86 87 88 89 90 Au moment d tre admis devenir membre de la profession m dicale je m engage solennellement consacrer ma vie au service de l humanit gt Je traiterai mes ma tres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus gt Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignit La sant de mes malades sera mon premier but gt Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confi s gt Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l honneur et les nobles traditions de la profession m dicale gt Les m decins seront mes fr res
62. centres de sant 82 Cela est comparer aux 25 par test pour le QFT Gold auquel doit tre ajout e la visite du clinicien et le co t du pr l vement Par ailleurs une r duction des co ts d j obtenue par la visite et un test biologique pourrait tre renforc e par la mise en place d un d pistage actif des personnes a haut risque de d velopper une tuberculose maladie Selon les derni res donn es fran aises les populations issues de l immigration partir des pays forte end mie tuberculeuse repr sentaient pr s de 44 des cas de tuberculoses d clar es Ce pourcentage tait de 62 pour les tranches d ge de 15 39 ans donnant une incidence 13 fois sup rieure celles des populations du m me ge n es en France 83 Des chiffres similaires sont retrouv s aux Etats Unis en Angleterre et en Australie D ou les recommandations am ricaines qui pr nent principalement le d pistage des sujets haut risque d infection ancienne ou r cente afin de leur proposer une chimioth rapie antituberculeuse 78 Quantiferon mythe ou r alit 3 IGRA versus IDR Tableau 7 comparaison des deux tests de quantification de la lib ration d interf ron gamma par les lymphocytes T sensibilis s par les antig nes de M tuberculosis avec l intra dermor action 1 12 25 ELISpot T SPOT TB ELISA QuantiFERON Antig nes ESAT 6 et CFP 10 ESAT 6 et CFP 10 TB7 7 O DR o fixe Cellules tudi
63. dbuch_Tuberkulose_2012_fr pdf 124 62 63 64 65 66 Quantiferon mythe ou r alit Diel R Loddenkemper R et al 2010 Negative and Positive Predictive Value of a Whole Blood Interferon gamma Release Assay for Developing Active Tuberculosis An Update Am J Respir Crit Care Med 183 1 88 95 Kik S V W P Franken et al 2010 Predictive value for progression to tuberculosis by IGRA and TST in immigrant contacts Eur Respir J 35 6 1346 53 Avis du Conseil Sup rieur d Hygi ne Publique de France relatif la revaccination par le BCG et aux modalit s de surveillance des professionnels expos s la tuberculose S ance du 15 Novembre 2002 df cshpf a mt 151102 tuberculose pdf Abgrall S del Giudice P Melica G Costagliola D and FHDH ANRS CO4 HIV associated tuberculosis and immigration in a high income country incidence trends and risk factors in recent years AIDS 2010 24 763 71 Jonathan E Golub et al The impact of antiretroviral therapy and isoniazid preventive therapy on tuberculosis incidence in HIV infected patients in Rio de Janeiro Brazil AIDS Author manuscript available in PMC 2011 March 25 Published in final edited form as AIDS 2007 July 11 21 11 1441 48 125 67 68 69 70 71 Quantiferon mythe ou r alit Heather J Zar et al Effect of isoniazid prophylaxis on mortality and incidence of tuberculosis in children with HIV
64. detecting Mycobacterium tuberculosis infection United States MMWR Recomm Rep 2005 54 49 55 HAS Evaluation HAS test de d tection de Il interferon y pour le diagnostic des infections tuberculeuses m decine et maladies infectieuses 37 2007 689 693 Disponible en ligne sur www sciencedirect com 122 50 51 52 53 54 55 56 Quantiferon mythe ou r alit HAS Diagnostic des infections tuberculeuses avis favorable de la HAS pour le test de d tection de la production d interf ron gamma 2007 http www has sante fr portail jcms c_537269 fr diagnostic des infections tuberculeuses avis favorable de la has pour le test de detection de la production dinterferon gamma Arr t du 11 janvier 2006 relatif la visite m dicale des trangers autoris s s journer en France http www legifrance gouv fr affichTexte do cidTexte JORFTEXTO0OO 000454126 amp fastPos 2 amp fastReqId 904959302 amp categorieLien cid amp old Action rechTexte Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection United States 2010 MMWR 2010 59 n RR 5 Comit canadien de lutte antituberculeuse Recommandations sur les tests de lib ration d Interf ron Gamma pour la d tection de l infection tuberculeuse latente Une d claration d un comit consultatif DCC Rel Mal Transm Can 2010 36 DCC 5 1 21 Liot H Organizing pneumon
65. dio Vasculaire Gastro Ent rologie Pharmacie Clinique Chirurgie G n rale Cardiologie Chirurgie R paratrice et Plastique Chirurgie G n rale Microbiologie Rhumatologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie P diatrie Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Ophtalmologie Cardiologie Ophtalmologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie PROFESSEURS AGREGES Janvier 2004 290 Pr ABDELLAH El Hassan 291 Pr AMRANI Mariam 292 Pr BENBOUZID Mohammed Anas 293 Pr BENKIRANE Ahmed 294 Pr BOUGHALEM Mohamed 295 Pr BOULAADAS Malik 296 Pr BOURAZZA Ahmed 297 Pr CHAGAR Belkacem 298 Pr CHERRADI Nadia 299 Pr EL FENNI Jamal 300 Pr EL HANCHI ZAKI 301 Pr EL KHORASSANI Mohamed 302 Pr EL YOUNASSI Badreddine 303 Pr HACHI Hafid 304 Pr JABOUIRIK Fatima 305 Pr KARMANE Abdelouahed 306 Pr KHABOUZE Samira 307 Pr KHARMAZ Mohamed 308 Pr LEZREK Mohammed 309 Pr MOUGHIL Said 310 Pr SASSENOU ISMAIL 311 Pr TARIB Abdelilah 312 Pr TIJAMI Fouad 313 Pr ZARZUR Jamila Janvier 2005 314 Pr ABBASSI Abdellah 315 Pr AL KANDRY Sif Eddine 316 Pr ALAOUI Ahmed Essaid 317 Pr ALLALI Fadoua 318 Pr AMAZOUZI Abdellah 319 Pr AZIZ Noureddine 320 Pr BAHIRI Rachid 32 Pr BARKAT Amina 322 Pr BENHALIMA Hanane 323 Pr BENHARBIT Mohamed 324 Pr BENYASS Aatif 325 Pr BERNOUSSI Abdelghani 326 Pr CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed 327 Pr DOUDOUH Abderr
66. dispose toujours pas du test id al permettant de pr dire avec une certaine fiabilit une progression de l infection tuberculeuse latente vers une tuberculose maladie Les performances des IGRA sont r sum es dans le Tableau ci dessous tableau 6 49 53 Quantiferon mythe ou r alit Ces nouveaux tests permettent cependant de r duire le nombre de personnes inutilement trait es ce qui est d autant plus important que le traitement est potentiellement h patotoxique Tableau 6 Performances diagnostiques des tests IGRA en comparaison avec IDR 49 VPN progression 99 8 97 8 99 7 2 8 14 6 VPP progression 3 3 10 2 3 3 3 Enfants 28 VPN Valeur pr dictive n gative VPP Valeur pr dictive positive QFT GiT Quantiferon TB Gold In Tube IDR intradermor action 54 Quantiferon mythe ou r alit 8 Concordance entre tests et reproductibilit La concordance entre les diff rents tests varie beaucoup d une tude l autre Elle est affect e par des caract ristiques propres aux populations tudi es la pr valence de l ITBL l estimation de la fr quence de contacts r cents ou anciens l ge la vaccination BCG la comorbidit une ventuelle s ropositivit HIV la fr quence d une IDR r cente et l exposition des mycobact ries non tuberculeuses Elle d pend aussi de consid rations m thodologiques interpr tation du test L ge est un facteur prendre en cons
67. e M kansasii comme cela a t observ dans certaines populations t moins De plus ces tests ne discriminent pas entre la tuberculose maladie et la tuberculose infection II est essentiel de d finir Ia tuberculose infection sur la base de l exclusion de la tuberculose maladie avec absence totale de signes cliniques en cas de positivit de ces tests Par ailleurs un contr le devra tre r alis l instar de ce qui est pr conis aux Etats Unis En 77 Quantiferon mythe ou r alit effet aucun test n a r ellement t tudi sur le plan cin tique l instar de l tude r alis e au laboratoire chez les enfants par exemple pour d terminer l volution de la r ponse en absence de traitement chez les sujets d tect s positifs Ces tests ont galement des imp ratifs biologiques notamment le d lai d acheminement pour le T SPOT TB comme d crit pr cedemment ils n ont pas encore t valid s dans trois populations les enfants 80 81 les sujets coinfect s par le VIH et les patients mis sous immunosuppresseurs notamment sous anti TNF a Enfin le co t des tests peut repr senter leur inconvenient majeur Mais celui ci doit tre compar aux differents aspects de l IDR r alisation technique seconde visite et chimioprophylaxie en exc s du fait d une sp cificit m diocre Le co t de l IDR a t valu aux Etats Unis entre 41 363 5 pour les centres hospitaliers et 176 264 pour les
68. e deux situations lt un vrai positif qui traduit la pr sence dans le sang du sujet de cellules T effectrices m moire ou effectrices sp cifiques de M tuberculosis refl tant un contage par cette mycobact rie Cependant dans cette situation le r sultat du test ne permet pas de faire la diff rence entre une infection tuberculeuse latente et une tuberculose maladie 21 de d finir l anciennet de l infection ou le risque d voluer vers une tuberculose maladie figure19 38 un r sultat positif est rarement un faux positif Cette situation est principalement observ e au cours des rares colonisations ou infections par M kansasii M marinum ou M szulgai mycobact ries environnementales exprimant les g nes ESAT 6 et CFP 10 Ou devant une performance erron e de l analyse 27 gt Un r sultat n gatif traduit une fr quence nulle ou basse de cellules m moires effectrices ou effectrices sp cifiques des antig nes tudi s vrai n gatif absence de contage par M tuberculosis ou faux n gatif Les faux n gatifs peuvent tenir l anciennet de l exposition M tuberculosis disparition ou diminution de la r ponse m moire effectrice ou une non r ponse du syst me immunitaire du sujet aux antig nes tudi s dans les tests par modification du r pertoire antig nique des r ponses m moires sp cifiques dans certaines ethnies g nes du complexe majeur d histocompatibilit CMH diff rents d
69. e www biomnis com Diagnostic de la tuberculose deux tests innovants fond s sur la d tection de la s cr tion d interf ron l hospitalien newsletter du CHRU de Montpellier pour les professionnels de sant 2009 n 3 http www chu montpellier fr fr NewsletterProfSante newsletter3 newsletter3_elispot html Zellweger J P Les nouveaux tests de d pistage de Il infection tuberculeuse tests Interferon Gamma IGRA Journ e scientifique ARL 2007 http www ar l ch Docs tuberculose pdf 120 39 40 41 42 43 Quantiferon mythe ou r alit Richeldi L An update on the diagnosis of tuberculosis infection Am J Respir Crit Care Med 2006 174 736 42 CHYDERIOTIS G Exp rience d utilisation du test QuantiFERON TB Gold IT http umr5558 mg l univ lyonl fr WIKIS mycobacteries LYON _2007 attachments 116 pdf van Zyl Smit RN et al Within subject variability of interferon g assay results for tuberculosis and boosting effect of tuberculin skin testing a systematic review PLoS One 2009 Dec 30 4 12 e8517 Review Pai M et al Novel and improved technologies for tuberculosis diagnosis progress and challenges Clin Chest Med 2009 Dec 30 4 701 16 vin Review Schablon A et al Serial testing with an interferon y release assay in German healthcare workers GMS Krankenhhyg Interdiszip 2010 Sep 21 5 2 pu DocO05 Faber J Le diagnostic de l infection tuberculeuse latente par les tests de
70. e Chirurgie G n rale Chirurgie G n rale Chirurgie G n rale Chirurgie Vasculaire P riph rique Dermatologie Gastro ent rologie Gyn cologie obst trique H matologie biologique H matologie biologique H matologie clinique M decine interne M decine interne Microbiologie Microbiologie Microbiologie Neuro chirurgie Neurologie P diatrie P diatrie P diatrie P diatrie Pneumo phtisiologie 497 Pr MAHI Mohamed 498 Pr RADOUANE Bouchaib 499 Pr KEBDANI Tayeb 500 Pr SIFAT Hassan 501 Pr HADADI Khalid 502 Pr ABIDI Khalid 503 Pr MADANI Naoufel 504 Pr TANANE Mansour 505 Pr AMHAJJI Larbi D cembre 2008 Pr TAHIRI My El Hassan Pr ZOUBIR Mohamed Mars 2009 Pr BJIJOU Younes Pr AZENDOUR Hicham Pr BELYAMANI Lahcen Pr BOUHSAIN Sanae Pr OUKERRAJ Latifa Pr LAMSAOURI Jamal Pr MARMADE Lahcen Pr AMAHZOUNE Brahim Pr AIT ALI Abdelmounaim Pr BOUNAIM Ahmed Pr EL MALKI Hadj Omar Pr MSSROURI Rahal Pr CHTATA Hassan Toufik Pr BOUI Mohammed Pr KABBAJ Nawal Pr FATHI Khalid Pr MESSAOUDI Nezha Pr CHAKOUR Mohammed Pr DOGHMI Kamal Pr ABOUZAHIR Ali Pr ENNIBI Khalid Pr EL OUENNASS Mostapha Pr ZOUHAIR Said Pr L KASSIMI Hachemi Pr AKHADDAR Ali Pr AIT BENHADDOU El hachmia Pr AGADR Aomar Pr KARBOUBI Lamya Pr MESKINI Toufik Pr KABIRI Meryem Pr RHORFI Ismail Abderrahmani Pr BASSOU Driss Radiologie
71. e cett ux qui on Je 4 zA re m re A ma ch MOUJAHID M BARKA Pour l affection la tendresse et l amour dont tu m a toujours entour Puisse le grand puissant te donner bonne sant et longue vie Pour l encouragement sans limites que tu ne cesses de manifester d amour de respect et de reconnaissance Pour le sacrifice et le d vouement dont tu as toujours fait preuve Aucun mot aucune phrase ne peut exprimer mes sentiments profonds Que ce modeste travail soit un d but de mes r compenses envers tot ell GEREEST LL Ki gt DA ay gt A 3 Le S 8 E Q Q ES A mon cher p re Gr ce ta bienveillance EL OVARDI TAHAR ton encouragement et ta g pour t exprimer mon immense gratitude a Toutes les encres du monde ne me suffisent Tu m as toujours incit a tudier et aller de avant J ai pu terminer mes tudes dans l enthousiasme Que ce travail puisse tre le r sultat de tes efforts et de tes sacrifices Puisse le bon dieu te prot ger et t ell PAA A A A A AA A AA AA A LL LL LL AD A SPADA AAA APB APA SDS SDS SSL BP APP AP AP LAPP BP APP AP LPP LPP PP AP LPP AP PP PP PP PDA LL 2 A Mon Adorable et tendre Epoux Dr EL KASSIMI ILYAS Aucun mot ne saurait exprimer mes sentiments les plus profonds envers toi Tes sacrifices ton soutien ta gentillesse sans gale J J Je t assure que sans ton aide Que ce trava
72. e ceux des sujets tudi s pour mettre au point les tests Ces situations sont tres difficiles a identifier en pratique et limitent la sensibilit de 40 Quantiferon mythe ou r alit ces tests un r sultat faussement n gatif peut tre imputable au stade de l infection par ex les chantillons ont t pr lev s avant le d veloppement de la r ponse immunitaire des cellules un tat comorbide affectant les fonctions immunitaires manipulation incorrecte des tubes de pr l vement du sang cons cutive la ponction veineuse performance erron e de l analyse ou bien d autres variables immunologiques 39 gt Enfin un test est ininterpr table ou ind termin dans ces situations soit la r ponse au t moin n gatif est positive ce qui correspond a une activation in vivo du syst me immunitaire avec s cr tion spontan e d IFN y soit la r ponse au mitog ne est n gative ce qui correspond une incapacit du syst me immunitaire du sujet d velopper une r ponse T fonctionnelle Ces tests ind termin s sont fr quents chez les sujets recevant une chimioth rapie ou une corticoth rapie les enfants g s de moins de 2 ans les personnes g es de plus de 80 ans et les sujets immunod prim s figure20 38 et tableau 5 45 Soit les r sultats ind termin s sont dus des facteurs techniques 39 tels que un laps de temps sup rieur 16h heures entre le pr l vement de l cha
73. e maladie active il est recommande de faire une IDR En cas de positivite la personne devrait tre consid r e comme infect e et un traitement doit tre propos En cas de n gativit il est n cessaire de faire un IGRA possibilit d IDR faussement n gative Chez les sujets immunod prim s commencer avec IDR Si positive la personne est traiter 51 n gative un test IGRA de confirmation est faire Chez les enfants un test IGRA peut tre utilis comme aide au diagnostic d une tuberculose active en association avec les recherches microbiologiques habituelles Le test IGRA ne peut en aucun cas remplacer la microbiologie Examen direct culture 84 Quantiferon mythe ou r alit C Royaume Uni Publi es par la UK Health Protection Agency HPA en 2008 87 L IDR devrait tre r alis e en premier lieu dans une enqu te autour d un cas et on peut proposer aux individus IDR positive de faire un test IGRA de confirmation en fonction de la dispombilit du test apparemment pas disponible dans toutes les r gions du Royaume Uni Les IGRA peuvent tre utilis s seuls en cas de probabilit lev e d IDR faussement n gative personnes immunod prim es ou dans des enqu tes de large ampleur pour des raisons de logistique D France Publi es par la Haute Autorit de Sant HAS en 2006 88 Les indications retenues pour r aliser un test IGRA QFT GiT ou Elispot sont Enqu te autour d u
74. e sensibilit puisque l une retrouve une sensibilit de 100 du test IGRA tandis que l autre retrouve une sensibilit de 63 75 68 Quantiferon mythe ou r alit Au total ces premi res donn es prospectives montrent que ces tests IGRA ont dans l enqu te autour d un cas dans des pays de faible incidence de tuberculose des performances au moins quivalentes celles de VIDR et certainement sup rieures dans les populations vaccin es Ils peuvent permettre d envisager de proposer des traitements d ITBL une population plus r duite que ne le permet l IDR Il semble par ailleurs que l int r t d une prise de sang unique versus IDR et lecture en deux s ances puisse permettre de r duire dans certains centres le nombre de sujets perdus de vue Toutefois 11 faut noter que la n gativit de ces tests ne semble pas exclure le d veloppement ult rieur d une tuberculose maladie 69 Quantiferon mythe ou r alit Algorithme enqu te d entourage Compl ment au Manuel de tuberculose edition 2907 LUNGENLIGA SCHWEIZ LIGUE PULAVONAIRE SUISSE BE rong LEGA POLMONARE SVIZZERA oul LIA PULAMNARA SVIZRA Gerger Ge Cnet MER rune Sugbarrargeparsg d c IO B sse 14 Tei 230 TH ZD SO ege rfc on fima Tung Es Figure 23 Algorithme de l enqu te d entourage d un cas de tuberculose 66 BCG Bacille de Calmette et Guerin TB Tuberculose ITBL Infections tuberculeuses latentes INH
75. ement conduisant des faux positifs 19 Quantiferon mythe ou r alit lt gt lecture subjective op rateur d pendante gt lt fausse n gativit par anergie post infectieuse virale ou post vaccinale fausse n gativit ou faible r ponse en cas de tuberculose maladie avec forte charge antig nique difficult d interpr tation en cas d immunosuppression chez des sujets fort potentiel volutif vers une tuberculose maladie absence de consensus sur les doses utilis es de tuberculine 5 TU ou 10 TU ayant un impact sur le diametre d induration n cessit de deux visites l une pour r aliser le test l autre pour sa lecture on estime environ 30 les patients non compliants qui ne se repr sentent pas pour la lecture Du fait de l absence de gold standard pour la definition de l infection tuberculeuse latente la sensibilit de l IDR peut tre appr ci e chez les patients ayant une tuberculose maladie Globalement chez l adulte elle est autour de 70 avec une large h t rog n it selon les tudes 49 90 Chez l enfant elle est comprise entre 55 et 85 30 31 32 La proportion de faux n gatif chez l adulte non immunod prim serait comprise entre 10 et 25 en fonction du seuil choisi pour l IDR La sp cificit de IDR varie entre 40 90 selon la politique vaccinale et la pr valence des infections mycobact riennes non tuberculeuses 27 20 Quantifer
76. fect es ou risque d tre malades et ou contagieuses Le d pistage des sujets contacts autour d un cas de tuberculose contagieuse fait l objet de recommandations sp cifiques 1 Dans les populations migrantes originaires de pays d end mie Les diff rentes tudes effectu es dans les pays d velopp s bas es sur le g notypage des souches techniques RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism ou Miru semblent montrer que la tuberculose maladie des migrants est surtout li e la r activation de l infection import e acquise dans le pays d origine et tr s peu l infection contract e dans le pays d accueil De plus le passage de la transmission de la tuberculose maladie de la population migrante vers la population autochtone se fait tr s peu De ce fait la plupart des pays d velopp s ont adopt une strat gie de d pistage de la tuberculose l entr e sur leur territoire et cela quel que soit l ge La majorit des pays recommande le d pistage de la tuberculose maladie par radiographie pulmonaire et le d pistage de l ITBL par IDR chez les enfants g s de moins de 15 ans comme en France ou au Canada g s de moins de 11 ans comme en Grande Bretagne ou g s de moins de 5 ans comme en Belgique seuls les Etats Unis recommandent le d pistage des ITBL aupr s de tous les migrants 27 61 Quantiferon mythe ou r alit En France une radiographie pulmonaire est recommand e pour tous partir de
77. ffet du BCG sur la sp cificit est difficile estimer tant donn que la vaccination BCG est en principe r alis e chez des personnes appartenant des groupes risque La sp cificit peut tre galement abord e en tudiant respectivement le degr de concordance entre le r sultat du test et la proximit de la dur e de contact avec un cas index Cette concordance est nettement meilleure pour les IGRA que pour IDR p lt 0 0001 r f 53 Enfin R Diel R Loddenkemper et A Nienhaus ont effectu une m ta analyse des tudes valuant les performances diagnostiques sensibilit et sp cificit des IGRA pour la d tection de la tuberculose active en comparaison avec l IDR figure 21 et 22 54 Cette valuation a conclu que les IGRA sont sup rieurs l IDR surtout dans les pays d velopp s 49 Quantiferon mythe ou r alit Pays en d veloppement Pereriage OC 45 Le Pavs develonnes Cis TI RESULTATS SENSIBILITE DEI Percentage gt 10 ir Percentage 1 La Cp et Figure 21 Sensibilit des tests IGRA pour la d tection de la tuberculose active en comparaison avec l IDR 54 QF TB Quantiferon TB TST Tuberculin Skin test 50 Quantiferon mythe ou r alit RESULTATS SPECIFICITE or CH Percentage IC 95 f cu C CA 20 Figure 22 Sp cificit des tests IGRA en comparais
78. for using the QuantiFERON TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection United States MMWR Recomm Rep 2005 54 RR 15 49 55 National Collaborating Centre for Chronic Diseases Tuberculosis clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and control London Royal College of Physicians 2006 Herrmann J L Simonney N Lagrange P H avantages et limites des tests sanguins in X vitro lymphocytes T interf ron gamma comparativement au test intradermique la tuberculine pour le diagnostic de tuberculose Arch Pediatr 14 2007 207 211 Fraisse P Diagnostic des infections tuberculeuses latentes sujets sains sujets immunod prim s ou amen s al tre Rev Mal Resp 2012 29 271 318 119 32 33 34 35 36 37 38 Quantiferon mythe ou r alit QuantiFERONG TBGold M thode en tube Le test IFN gamma sur sang entier pour la mesure de r ponses aux antig nes peptidiques ESAT 6 CFP 10 amp TB7 7 NOTICED EMPLOI Pour usage diagnostique in vitro http www cellestis com IRM content pdf FR 20France 20QFT 201 T 20Package 20insert 20C pdf Denis L Les tests de d tection de l IFN y IGRAs dans l aide au diagnostic de tuberculose Le test ELISPOT dans l hypersensibilit retard e aux m dicaments 2012 http allergo lyon inserm fr 2012 DESC 2eDESC Biologie JBienvenu 15032012 pdf biominis Quantif ron TB GOLD MODE D EMPLOI tir d
79. gitation incuber les tubes verticalement 37 C pendant 16h 24 heures non conforme au del Apr s l incubation centrifuger les tubes pendant 15 mn V rifier que le gel s parateur s est correctement positionn entre les globules rouges et le plas mal Ne pas ouvrir ou d canter les tubes Conserver et envoyer les tubes 4 C Stabilit 4 semaines 4 C Noter le n de lot de chacun des tubes sur le bon de demande LES TUBES NON INCUB S ET OU NON CENTRIFUG S NE SERONT PAS ACCEPT S KAP nevembre 2012 Figure n 13 Mode d emploi du test QuantiFERON Gold In Tube 41 32 Quantiferon mythe ou r alit Le T SPOT TB n cessite 10 ml de sang complet pr lev dans un tube sp cial fourni par le laboratoire Vacutainer Cell Preparation Tube CPT Id alement le tube doit tre adress le plus rapidement possible au laboratoire ne pas d passer six heures Le tube contient une solution dense et un gel permettant apr s centrifugation la s paration des cellules mononucl ees circulantes monocytes les lymphocytes B et T effectrices et m moires Les cellules sont lav es puis compt es sur cellule de Malassez ou l aide d un automate d h matologie Les cellules sont ensuite incub es en presence ou en absence d antig nes ESAT 6 et CFP 10 et en pr sence de PHA contr le interne pendant 16 24 heures figure14 40 Plusieurs lavages sont r alis s l issue de cette incubation avant
80. ia associated with rituximab Challenges raised by establishing causality Joint Bone Spine 2008 May 75 3 260 2 123 57 58 59 60 61 Quantiferon mythe ou r alit Tubach F Salmon D Ravaud P et al Risk of tuberculosis 15 higher with anti tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy than with soluble tumor necrosis factor receptor therapy The three year prospective French Research Axed on Tolerance of Biotherapies registry Arthritis Rheum 2009 Jul 60 7 1884 94 Pratt A Nicholl K Kay L Use of the QuantiFERON TB Gold test as part of a screening programme in patients with RA under consideration for treatment with anti TNF alpha agents the Newcastle UK experience Rheumatology Oxford 2007 Jun 46 6 1035 6 Laffitte E Janssens JP Roux Lombard P Thielen AM Barde C Marazza G Panizzon RG Saurat JH Tuberculosis screening in patients with psoriasis before antitumour necrosis factor therapy comparison of an interferon gamma release assay vs tuberculin skin test Br J Dermatol 2009 Oct 161 4 797 800 Groupe de travail du Conseil Sup rieur d Hygiene Publique de France Enqu te autour d un cas de tuberculose Recommandations pratiques 2006 http www sante gouv fr IMG pdf Enquete autour d un cas de tuberc ulose Recommandations pratiques pdf ligue pulmonaire Suisse algorithme enqu te d entourage manuel de la tuberculose 2011 chap3 http www tbinfo ch uploads media Han
81. iagnostic de tuberculose maladie 27 5 ans 5 ans et plus diagr Lic cde Th T checdiure Slowaqube Z006 Criagmostic diff rentiel de Th pulmonaire et extra puiulmren zliu France HAS Z006 Apige au diagnostic de tuberculocsceS Susse 20 10 e xtrzapeausbrmacorreaa Erne 91 Quantiferon mythe ou r alit Conclusion 92 Quantiferon mythe ou r alit XII CONCLUSION l objectif d introduire les tests IGRA dans la strat gie de prise en charge des patients tuberculeux est de diminuer les traitements prophylactiques institu s sur l existence d IDR positive chez des sujets vaccin s et de mieux cibler grace une meilleure sensibilit les sujets ayant une ITBL qui ont une tr s forte probabilit de progresser vers la tuberculose maladie Outre les conomies de sant trois mois d Isomazide sont valu s environ 132 on peut aussi esp rer l radication des complications 1atrog nes Leur efficience diagnostique gagnera certainement leur utilisation adapt e au contexte socio conomique des populations tudi es Les crit res du choix de leur utilisation en premi re ou en seconde intention seront la pr valence de l infection dans les populations tudi es le statut vaccinal de ces populations et la possibilit de mettre en place un suivi s rologique des sujets risque lorsque cela est conomiquement possible Elle passera par une volution des
82. id ration dans le choix de la m thode Etant donn le risque cumul plus grand d une exposition potentielle et le fait d tre n une poque o la tuberculose tait plus fr quente le fait d avoir un ge avanc est un facteur de risque ind pendant d ITBL L IDR s est r v l e plus sensible chez les personnes g es que les GRA Des tudes longitudinales ont montr une forte variabilit dans le temps de la r ponse IFN y 51 une partie de ces fluctuations peut tre attribu e des reinfections tuberculeuses l effet du traitement ou encore un effet booster d une IDR la plupart restent inexpliqu e 49 55 Quantiferon mythe ou r alit 9 inconnues Plusieurs inconnues persistent et n cessitent des tudes compl mentaires Il s agit notamment des facteurs susceptibles d alt rer la cin tique de la r ponse en IFN gamma temps coul depuis la primo infection intensit de l exposition r le des mycobact ries non tuberculeuses effet du traitement anti tuberculeux statut immunitaire effet th orique d une r solution de l infection tuberculeuse possibilit d valuer la protection induite par le BCG ou de nouveaux vaccins D autre part on ignore la signification d un taux lev de r ponse par exemple une valeur 71 0 IU ml versus une valeur 1 0 IU ml 56 Quantiferon mythe ou r alit Indications des IGRA 57 Quantiferon mythe ou r alit
83. ifugation pdt 1 1mL de sang X3 et 15 minutes incubation 37 C pdt 16 24 h semaines Etape 2 Dosage ELISA de l IFN y 3 Flasma conjugue Incubation 2H temp rature See ambiante 4 Lavage puis addition du substrat Lecture des DO apres 30mn 5 Calcul et impression des r sultats Figure 12 Mise en uvre du test QuantiFERON Gold In Tube 40 CFP 10 Culture filtrate ESAT 6 Early secretory protein 10 antigenic target 6 DO Densit optique IFN y Interf ron gamma Elisa Enzyme linked immunosorbent assay 31 Quantiferon mythe ou r alit wa iomnis Quantif ron IB GOLD MODE D EMPLOI ATTENTION seul ce protocole est valide pour les envois Biomnis Contenu du kit 3 tubes sp cifiques pour pr l vement sanguin Mitogene tube violet Antig ne TB tube rouge T moin n gatif tube gris Pr lever le sang par ponction veineuse Remplir Les 3 tubes jusqu La marque noire Noter que le vide est pr vu pour un pr l vernent de 1rnl et que le tube se remplit lentement NB En cas d utilisation d une pi cranienne purger preala blement la tubulure avec un tube sec Le d lai entre le pr l vernent et le traitement pr analytique doit tre le plus court possible il ne doit pas exc der 4h Secouer vigoureusement les tubes 10 fois Si vous avez bien secou le tube le sang doit mousser Ceci n endornmage en rien les lymphocytes Imm diatement apr s l a
84. ig ne et servant de contr le n gatif un deuxi me tube contenant de la phytoh magglutine PHA jouant un r le de contr le interne de la r action d activation des lymphocytes T un troisi me tube contenant les antig nes sp cifiques ESAT 6 CFP 10 ainsi que TB7 7 antig ne galement cod par la r gion RD I Trois millilitres de sang I ml par tube seront n cessaires A l issue du pr l vement les tubes sont adress s au laboratoire temp rature ambiante dans un d lai maximum de 16 heures figure 11 40 Les trois tubes sont directement mis incuber dans une tuve 37 C pendant 16 24 heures 37 A l issue de cette incubation les tubes sont centrifug s et le surnageant repr sent en fait par le plasma sera utilis pour le dosage de I IFN y par une m thode immunoenzymatique Elisa enzyme linked immunosorbent assay IFN y liber dans le surnageant apr s activation des lymphocytes T au contact des antig nes pr sents dans le tube figure 12 et 13 40 41 29 Quantiferon mythe ou r alit Le test QuantiFERON TB Gold IT PHASE PREANALYTIQUE 1 Le pr l vement Stockage des tubes temp rature ambiante Figure 11 phase pr analytique du test QuantiFERON Gold In Tube 40 30 Quantiferon mythe ou r alit QuantiFERON TB Gold IT Etape 1 incubation sur sang total h parin IFN y stable a 4 pdt au moins 4 Nil ESAT 6 Mitozen Control CEP 10 Control Centr
85. il Les IDR n gatives ne boostent pas les tests IGRA En pratique le test IGRA pourra tre r alis la lecture de l IDR 80 Quantiferon mythe ou r alit Recommandations 81 Quantiferon mythe ou r alit XI RECOMMANDATIONS PUBLIEES CONCERNANT LE BON USAGE DES IGRA Les GRA sont de plus en plus utilis s dans les pays occidentaux faible incidence de tuberculose Plus d une douzaine de pays ont publi des recommandations sur leur utilisation En voici les principales Pour chacune d elle nous citons les points essentiels Bien que les deux tests soient cit s 1l s agit pour la plupart du test Quantiferon GiT qui est utilis A Etats Unis Il s agit des recommandations r actualis es du CDC en 2010 85 Les crit res d interpr tation notamment pour le Quantiferon sont d finis avec pr cision et l importance d une cat gorie de r sultats ind termin s est soulign e les IGRA peuvent tre utilis s en remplacement de IDR et pas en suppl ment dans toutes les situations o l IDR tait utilis e pour faire un diagnostic d ITBL Il s agit des enqu tes autour d un cas de tuberculose de tests durant la grossesse l examen du personnel de la sant et d autres cas n cessitant des tests en s rie 82 Quantiferon mythe ou r alit Le CDC ne recommande donc pas de two steps procedure dans ces cas ze DIGRA est la m thode pr f r e dans une population vaccin e au
86. il soit le t moignage ton profond attachement m ont permis de r ussir mes tudes tes conseils et tes encouragements ce travail n aurait vu le jour 9 A A AA A AA A APA AAA AAA AA A AA AAA A A AAA AA AAA A A A A A A A tu A A AD t tf PAA AAA APB APA SDS SDS SSL BP APP AP AP LAPP BP APP AP APP LAPP PPP AP PP AP PP PP PP PA LL M wy o 3 e S DA Se Q o s3 o R C SS lt Q DA S 8 lt g t D C iS SQQ 3 Q 2 SS 3 E i QS a Q S Qo m lt gt E SS e 2 a X DA 5 Q DE ech CH S Q SS Q 3 Lo S x a S E 8 wy SS 8 8 o 9 de A R o gt 5 4 2 EG 5 B 8 we DA di Se Ke Q yp amp Q ug J S 8 2 OG amp D S amp pg 4 de E D E 3 5 8 Ke Ge S 3 S S E e S o o E E Ss 8 TS d S 3 gt a LES Le 7 bs Le SS S Lo eS S 8 S S S B SS s B Si S CY S ell GEREEST LL Ss E a D 3 R lt S S 3 S S amp CS X S N S g m 3 D os 2 av OO g 5 E E 3 SS C dp S D 3 3 8 S x 3 Q S 6 Q S X Q N 3 S a t3 S g gt S gt gt ei 8 L A Q P gt 39 3 Bou s S A ES a E S 9 S S B o E E S Q SE 7 vk F x K S 3 Si mohamed Abdillah Brahim Badia Mouna et Fouad Je vous d die ce modeste t
87. ioprophylaxie Tout ceux ayant une IDR gt 5mm ont b n fici d un test IGRA Seuls ceux ayant une IDR initiale lt Smm ont b n fici d un second temps de d pistage Parmi les 310 ayant une IDR gt Smm 146 47 avaient un Quantiferon positif et 168 60 un T SPOT TB positif Parmi les 9 qui ont d velopp une tuberculose maladie 8 avaient une IDR positive un avait une IDR connue positive auparavant qui n avait pas t refaite 5 un Quantiferon positif 1 cas n a pas eu de Quantiferon et 6 un T SPOT TB positif 1 cas n a pas eu de T SPOT TB Il faut noter que parmi les trois patients ayant d velopp une tuberculose maladie avec un ou les deux tests IGRA n gatifs aucun n a eu de second temps de d pistage et le premier temps de d pistage avait eu lieu respectivement 5 19 et 34 jours apr s le diagnostic du cas index La proportion de patients ayant d velopp une tuberculose maladie ult rieure parmi ceux ayant un test positif tait de 2 8 5 178 pour le Quantiferon 3 3 6 181 pour le T SPOT TB 3 8 7 184 pour l IDR gt 15mm et 3 1 9 288 pour l IDR gt 10mm 2 7 9 339 pour l IDR gt 5mm La proportion de ceux ayant d velopp une tuberculose maladie ult rieure parmi ceux ayant un test n gatif tait de 2 3 149 pour le Quantiferon 1 7 2 118 pour le T SPOT TB 0 7 1 148 pour l IDR 1I5mm et 0 0 51 pour l IDR 10 mm Ces deux tudes ont donc des m thodologies tr s diff rentes
88. is Quantiferon L intradermor action cutan e la tuberculine IDR couramment utilis e depuis un si cle pour le diagnostic d infection tuberculeuse pr sente de nombreux inconv nients De nouveaux tests de quantification de la lib ration d interf ron gamma IFN y par les lymphocytes T sensibilis s sont apparus depuis quelques ann es ce sont les interferon gamma release assays IGRA Ils mesurent soit la production d IFN y dans le sang total soit le nombre de lymphocytes T producteurs d IFN y apr s stimulation in vitro par des prot ines sp cifiques de M tuberculosis Early Secretory Antigenic Target 6 ESAT 6 Culture Filtrate Protein 10 CFP 10 et TB7 7 absentes du Bacille de Calmette et Guerin BCG et de la plupart des mycobact ries atypiques Deux tests sont l heure actuelle commercialis s le Quantiferon Gold in tube QFT et le T SPOT TBO Le gain en sp cificit permet de r duire les r sultats faux positifs chez les sujets vaccines vitant ainsi le co t de chimioprophylaxies inutiles et potentiellement toxiques Le gain en sensibilit identifiant les infections tuberculeuses latentes parmi les sujets ayant une IDR faussement n gative permet d accroitre les performances diagnostiques dans les populations les plus risques de progresser vers la tuberculose maladie savoir les patients immunod prim s L valuation de ces tests doit d sormais se focaliser sur certains points qui restent
89. its de sant ANRS Agence nationale de recherche sur le sida ARS Agence r gionale de sant BAAR Bacille acido alcoolo r sistants BCG Bacille de Calmette et Guerin BK Bacille de Koch CD4 Cluster de diff renciation 4 CD8 Cluster de diff renciation 8 CDC Centers for Disease Control and Prevention CE Conformit europ enne CFP 10 Culture filtrate protein 10 CLAT Centre de lutte anti tuberculeuse CMH Complexe majeur d histocompatibilit CPT Vacutainer Cell Preparation Tube CSHPF Conseil sup rieur d hygi ne publique de France CV Coefficient de variation DGS Direction g n rale de la sant DO Densit optique DosR Dormancy regulon DPP D riv prot ique purifi Elisa Enzyme linked immunosorbent assay ELISpot Enzyme linked immunospot ESAT 6 Early secretory antigenic target 6 FDA Food and Drug Administration GD Green Diluent Diluant vert HA Haute Altitude HAS Haute Autorit de sant HPA Health Protection Agency IDR Intradermor action IFN y Interferon gamma IGRA Interferon gamma release assays IL 2 Interleukine 2 ITBL Infections tuberculeuses latentes LBA lavage broncho alv olaire LCR Liquide c phalo rachidien M tuberculosis Mycobacterium tuberculosis MDR Multir sistance multidrug resistance MNT Mycobact ries non tuberculeuses NABM Nomenclature des Actes de Biologie M dicale NICE National Institute for Health and
90. itum M gordonii M intracellulare M kansasii M malmoense M marinum M oenavense M scrofulaceum M smegmatis M szulgai M terrae M vaccae M xenopi Antig nes ESAT CFP TB 7 7 CFP 10 Culture filtrate protein 10 ESAT 6 Early secretory antigenic target 6 TB7 7 Tuberculosis 7 7 Complex Tuberculosis M tuberculosis M africanum M bovis souches BCG gothenburg moreau tice tokyo danish glaxo montreal pasteur Tableau 1 Quantiferon mythe ou r alit Histoire naturelle de l infection tuberculeuse Quantiferon mythe ou r alit Ill HISTOIRE NATURELLE DE L INFECTION TUBERCULEUSE Le devenir d une infection tuberculeuse d pend de la virulence de M tuberculosis et du statut immunitaire de l h te Le risque de d velopper une maladie active apr s la primoinfection augmente avec le degr d immunosuppression Les mycobact ries sont contenues dans les gouttelettes d expectoration des patients bacillif res expuls es au cours des efforts de toux ou d ternuement Pour peu que le contact soit rapproch une personne proximit peut les inhaler Il se produit une primo infection infection aigue asymptomatique et non contagieuse 13 Apr s inhalation les bacilles sont dirig s jusqu aux alv oles o ils sont phagocyt s par les macrophages alv olaires Il s en suit une r ponse immunitaire cellulaire o pr domine les lymphocytes Thl dont le stade ultime est la formation d un granul
91. l IDR 26 18 Quantiferon mythe ou r alit La lecture se fait la 72 heure en mesurant le diam tre d induration 1 Le seuil de positivit de IDR a t d fini dans les recommandations de 2003 de la Direction g n rale de la sant DGS en fonction des ant c dents de vaccination par le BCG l anciennet de cette vaccination ainsi que la proximit avec le cas index 27 tableau 2 28 C est ainsi que gt chez l enfant le seuil est fix en l absence de BCG 10 mm voire 5 mm si le risque est tr s important En cas de BCG le seuil est ramen a 15 ou 10 mm gt chez l adulte quel que soit l ant c dent de vaccination le seuil choisi est de 15 mm ramen 10 mm en cas de contact tr s proche gt chez le patient immunod prim le seuil est ramen 5 mm afin de ne pas passer c t d une infection La r duction de la tuberculose maladie par le traitement pr ventif de l ITBL valu e par l IDR est estim e entre 60 et 90 9o 9 13 29 Les principaux avantages de l IDR sont son co t modique et l apparente simplicit de sa r alisation qui ne n cessite pas d infrastructure lourde 4 Ses principaux d savantages sont 14 r action crois e avec le bacille BCG conduisant des faux positifs et expliquant la stimulation observ e apr s des IDR rapproch es effet booster r actions crois es avec les mycobact ries atypiques de l environn
92. moires effectrices eg 3 CD4 m moires centrales Figure n 3 Acteurs immunitaires mis en place contre le BK 22 CD4 Cluster de diff renciation 4 m 0 macrophages CDS Cluster de diff renciation 8 RNI reactive nitrogen intermediates IFN y Interf ron gamma IL 12 Interleukine 12 Th1 T helper1 Tgd lymphocyte gamma delta ROI reactive oxygen intermediates TNFa Facteur de n crose des tumeurs alpha 14 Quantiferon mythe ou r alit Lors de la primo infection et au d but de l ITBL peu d antig nes bact riens sont relargu s par les macrophages infect s dans le milieu extracellulaire Ceci explique le faible niveau de la r ponse humorale sp cifique Ce n est qu la phase tardive de l ITBL que peuvent apparaitre des anticorps notamment contre les antig nes de la r gion DosR 9 La primo infection est toujours asymptomatique Dans 90 des cas la r ponse immunitaire de l organisme pr vient la prolif ration des mycobact ries mais celles ci peuvent persister l tat quiescent dans les macrophages On parle d infection tuberculeuse latente Elle se d finit par la positivit des tests cutan s la tuberculine chez un sujet expos au BK mais asymptomatique 12 L IDR peut se positiver d s la deuxi me semaine apr s le contage La tuberculose maladie peut survenir lors d un deuxi me contact avec le BK reinfection ou pour toute baisse de l immunit cellulaire qui fa
93. n cas uniquement chez les adultes car en France quasi tout le monde est vaccin par le BCG Chez les professionnels de la sant l embauche et pour ceux travaillant dans un service risque Pour aider au diagnostic de tuberculose extra pulmonaire Avant la mise en route d un traitement par anticorps anti TNF a D autres indications d crites comme potentiellement int ressantes n ont pas t retenues faute de donn es suffisantes telles que les patients HIV positifs ou le d pistage des immigr s Le test n est pas recommand chez l enfant de moins de 15 ans 85 Quantiferon mythe ou r alit C Cas particulier des Enfants Les recommandations am ricaines et canadiennes mentionnent indication des IGRA chez les enfants L American Academy of Pediatrics AAP a publi des recommandations en 2009 89 Chez les enfants immunocomp tents de plus de 5 ans les IGRA peuvent remplacer l IDR pour confirmer un diagnostic d ITBL ou de tuberculose active Le risque de faux positifs est moindre avec les IGRA Chez les enfants de moins de 5ans on ne dispose pas de donn es suffisantes Les enfants IGRA positif doivent tre consid r s comme infect s par M Tuberculosis infection latente ou active Cependant un test n gatif ne devrait pas tre interpr t comme l absence de tuberculose Les r sultats ind termin s ne devraient pas tre interpr t s comme l absence de tuberculose Une m ta
94. ntillon de sang et le d but de l incubation 37 C Stockage du sang hors de la plage de temp ratures recommand e 22 C 550 Tubes de pr l vement du sang insuffisamment m lang s Lavage insuffisant de la plaque ELISA 41 Quantiferon mythe ou r alit La variabilit biologique des tests c est dire plusieurs points chez une m me personne a t peu tudi e et pourrait tre non n gligeable 46 Du fait de l impr cision de cette variation biologique des tests 1l n est pas actuellement possible d avoir une interpr tation quantitative des r sultats De m me certains auteurs recommandent l utilisation de zones grises d interpr tation des tests autour du seuil de positivit 47 48 Enfin pour que ces tests soient interpr tables il est important que la technique soit r alis e avec soin toutes les tapes pr l vement conservation acheminement et manipulation au laboratoire selon les recommandations des fournisseurs Cellestis et Oxford Immunotech Un d veloppement int ressant est l utilisation des IGRA directement sur des liquides Biologiques tels que le liquide pleural p ricardique ou encore le liquide c phalo rachidien LCR dans le diagnostic des tuberculoses extra pulmonaires conjointement aux IGRA sur le sang ou encore sur le lavage broncho alv olaire LBA Cependant la plupart de ces tudes concernent de petites s ries et le niveau de preuve est faible 42
95. ologie Gyn cologie Obst trique Ophtalmologie Gyn cologie Obst trique Neurochirurgie Cardiologie M decine Interne Anatomie Gyn cologie Obst trique Chirurgie G n rale Microbiologie Ophtalmologie Ophtalmologie Radioth rapie Chirurgie G n rale Biophysique Biophysique Endocrmologie et Maladies M taboliques Gyn cologie Obst trique Immunologie Traumato Orthop die Radiologie M decine Interne Chirurgie G n rale Immunologie Chirurgie P diatrique BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif BENSOUDA Yahia BERRAHO Amina BEZZAD Rachid CHABRAOUI Layachi CHERRAH Yahia CHOKAIRI Omar JANATI Idrissi Mohamed KHATTAB Mohamed SOULAYMANI Rachida p BENCHEIKH TAOUFIK Jamal Pr Pi Pr Pr Pi Pr Pr Pr Pr Pi Pr D cembre 1992 AHALLAT Mohamed BENSOUDA Adil BOUJIDA Mohamed Najib CHAHED OUAZZANI Laaziza CHRAIBI Chafiq DAOUDI Rajae DEHAYNI Mohamed EL OUAHABI Abdessamad FELLAT Rokaya GHAFIR Driss JIDDANE Mohamed OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine TAGHY Ahmed ZOUHDI Mimoun Pr Pr Pr Ee Pr Pr Pr PE Pr Pr Pr Pr Pr Pr 1994 AGNAOU Lahcen BENJAAFAR Noureddine BENJELLOUN Samir Pi Pr Pr Pr Ee Pr Pr Pr Pi Pr Pr BEN RAIS Nozha CAOUI Malika CHRAIBI Abdelmjid EL AMRANI Sabah p AHALLAT EL AOUAD Rajae EL BARDOUNI Ahmed EL HASSANI My Rachid EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur ERROUGANI Abdelkader ESSAKALI Malika ETTAYEBI Fouad Pr
96. ome inflammatoire 14 Les cellules dendritiques phagocytent les mycobact ries migrent jusqu aux ganglions y pr sentent les peptides bact riens aux lymphocytes T CD4 naifs qui apr s diff renciation retournent dans le poumon orchestrer la r ponse anti infectieuse figure 2 19 20 11 Quantiferon mythe ou r alit e da Retour des lymphocytes IESE Prolif ration oo dans le poumon i nphocyied T des cellules es par vole sanguine Inhalation Activation des Mo alv olaires par les lymphocytes T m e Transfert dans les d ganglions via les lymphatiques Echec a la formation du granulome Dissemination locale lymphocytes T A macrophage cellule y p Y acris cellules g antes dendritique 09 multinucl es Isolement efficace 5 l SF n vrose cas euse oranulome _ ganglion MTb bacille t Figure n 2 Immunit antituberculeuse d apr s Hanakom et al 2007 19 20 Ag Antig ne MTB Mycobacterium tuberculosis 12 Quantiferon mythe ou r alit On y retrouve les trois types cellulaires indispensables une r ponse protectrice contre le BK les macrophages les lymphocytes T CD4 Thl et les lymphocytes T CD8 cluster de diff renciation 8 Les macrophages phagocytent les mycobact ries et apr s activation les d truisent Les lymphocytes T CD4 Th sont les principales cellules de la r ponse anti M tuberculosis et les cytokines majeures sont l
97. ommandation n cessite des tudes m dico conomiques et prospectives suppl mentaires 75 Quantiferon mythe ou r alit Avantages et limites des IGRA Quantiferon mythe ou r alit X AVANTAGES ET LIMITES DES IGRA 1 Avantages Ces tests ont d montr grace l emploi d antig nes sp cifiques de M tuberculosis d une meilleure sp cificit pas de faux positif en cas de vaccination BCG et ou de contact avec la plupart des MNT et d une meilleure sensibilit Ils sont galement rapides r sultat obtenu en moins de 24 heures ne d pendent d aucun observateur et produisent des r sultats quantitatifs et objectifs Ils poss dent un contr le interne permettant d valuer l immunocomp tence du sujet ou sa r ponse T non sp cifique Comme cit pr c demment Ia concentration du mitog ne PHA diff re entre les deux tests permettant de pr ciser que QFT Gold d finit mieux l immunocomp tence du sujet test Enfin ces tests ne n cessitent pas une seconde visite sauf en cas de positivit pour une r evaluation du patient et peuvent permettre de suivre l efficacit du traitement prophylactique ou curatif administr 37 2 Limites Les inconv nients sont li s principalement la nature des antig nes utilis s ESAT 6 et CFP 10 sont produits par deux autres mycobact ries pathog nes M kansasii et M marinum Seule une confusion peut tre observ e avec une mycobact riose pulmonair
98. on mythe ou r alit Tableau 2 Interpr tation de l IDR selon le statut vaccinal et l tat d immunod pression 28 Intradermor action a la tuberculine TI pr sum e TI certaine Terral lt 5mm 59mm 1044mm phlyct nulaire Adulte TI possible TI pr sum e Tl certaine BCG 2 presu TI certaine autour d un cas nfa sl pr sum e certai TI certaine es TI certaine Tl certaine TI certaine si BCG Enfant 15 ans TI possible sans BCG TI certaine sans BCG Infection certaine Infection certaine si sujet tr s contagieux Passage de IDR gt 5mm 210 mm Augmentation de IDR de plus de 10 partir de 25 TI Tuberculose infection BCG Bacille de Calmette et Guerin VIH Virus de l immunod ficience humaine TNE facteur de n crose des tumeurs 21 Quantiferon mythe ou r alit IGRA Historique 22 Quantiferon mythe ou r alit V IGRA Historique Depuis les ann es 2000 de nouveaux tests sont cr es pour aider au diagnosic de la tuberculose Ces tests s appuient sur la mise en vidence de la r ponse immunitaire sp cifique m diation cellulaire mise en place contre M tuberculosis Ils sont r alis s in vitro partir de pr l vements veineux p riph riques Ils utilisent les lymphocytes T pour mesurer la production d IFN y ils reposent sur le principe suivant lequel les lymphocytes T pr alablement sensibilis s des antig nes tube
99. on avec IDR pour la d tection de la tuberculose active chez les personnes vaccin es ou non par le BCG 54 QF TB Quantiferon Tuberculose TST Tuberculin Skin test BCG bacille de Calmette et Guerin S1 Quantiferon mythe ou r alit 4 Estimation de la valeur pr dictive n gative VPN La plupart des tudes ont t r alis es chez des personnes suspect es d avoir une tuberculose active La VPN correspond au pourcentage de patients avec IGRA n gatif chez qui on n a pas diagnostiqu de tuberculose Les r sultats sont tr s variables d une tude l autre md pendamment du type de test utilis et vont de 74 100 avec une moyenne pour le QFT GiT de 88 49 5 Estimation de la valeur pr dictive n gative pour une progression La VPN pour une progression est la proportion d individus GRA n gatifs qui ne d veloppent pas de tuberculose active durant une p riode d observation donn e de pr f rence la plus longue possible On part du principe que des sujets qui d veloppent une tuberculose ont d passer par une ITBL Un sujet tuberculeux chez qui le test GRA a t n gatif est alors consid r comme faux n gatif Les chiffres obtenus pour le QFT GiT et l Elspot sont de respectivement 99 8 et de 97 8 ce qui est remarquable 49 La plupart des tudes n ont pas permis de calculer la valeur correspondante pour l IDR Dans l tude de Diel 53 deux cas de tuberculose se sont d clar es sur un to
100. ose maladie Le d pistage peut se concentrer sur des populations risque 10 telles que les d tenus les professionnels de sant ou les immigrants en provenance de pays forte Quantiferon mythe ou r alit incidence de tuberculose ces derniers ayant un risque de d velopper la maladie multipli par un facteur de 9 5 11 Depuis pr s d un si cle ce d pistage repose sur les tests cutan s la tuberculine qui souffrent de certaines imperfections faible sp cificit chez les sujets vaccin s par le BCG et faible sensibilit chez les sujets immunod prim s 12 Avec une meilleure compr hension de la r ponse immunitaire cellulaire anti mycobacteries de nouveaux tests de quantification de la lib ration d interf ron gamma IFN y par les lymphocytes T sensibilis s sont apparus depuis quelques ann es ce sont les Interferon gamma release assays IGRA L objectif de notre tude est d une part analyser l apport des IGRA dans le d pistage et ventuellement le diagnostic de la tuberculose et d autre part maitriser leur mise en uvre Quantiferon mythe ou r alit Mycobacterium Tuberculosis Quantiferon mythe ou r alit Il MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Le complexe fuberculosis comprend M tuberculosis ou bacille de Koch BK Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium canetti et Mycobacterium microti 13 Les principales caract ristiques de ces bact ries sont 14 e
101. patients sans facteur de risque autre que leur VIH Le d pistage et le traitement des ITBL quelle soit anciennes ou r centes diminue l incidence de la tuberculose maladie dans cette population Des donn es r centes sur la cohorte FHDH base de donn es hospitali re fran aise sur l infection VIH portant sur plus de 80 000 patients suivis en France montre que l incidence de la tuberculose dans cette population a tendance augmenter 70 Le d pistage et le traitement des ITBL quelle soit anciennes ou r centes diminue l incidence de la tuberculose maladie dans cette population 71 72 73 Le d pistage de l infection tuberculeuse s1 possible et le traitement au cours de l infection VIH sont fortement recommand s par les organisations internationales car le traitement de l infection latente est l une des actions prouv es pour contr ler la tuberculose associ e au VIH The HIV associated tuberculosis epidemic when will we act 74 En France le rapport d expert rapport Yeni 2010 27 insiste sur l importance du risque de tuberculose dans la population infect e par le VIH et constate la faible performance de l IDR dans cette population pour d pister l infection latente Le traitement de l infection latente est recommand mais la place des IGRA n est pas pr cis e en l attente des r sultats d tudes en cours en France en particulier une tude ANRS Agence nationale de recherche sur le sida Quantispot e
102. pecific immunebased diagnosis of tuberculosis Lancet 2000 356 9235 1099 104 Blanc P Dubus JC Garnier JM Bosdure E Minodier P Que faut il penser des tests sanguins in vitro pour le diagnostic de la tuberculose Utility of interferon gamma assays for diagnosis of tuberculosis in children Arch Pediatr 2008 15 1 75 82 Liot H Liot F place des tests l interf ron IGRAs dans le d pistage de la tuberculose latente TBL avant prescription d agents anti TNFa Rev Rhum 2011 78 116 121 Hanekom W Abel B Scriba T Immunological protection against tuberculosis SAMJ 2007 97 973 7 Lalvani A Millington KA T Cells and tuberculosis beyond interferon gamma J Infect Dis 2008 197 7 941 3 Carcelain G nouveaux tests immunologiques pour le diagnostic de la tuberculose http www anmtph fr documents 21171007 pdf Yew WW Leung CC Update in tuberculosis 2006 Am J Respir Crit Care Med 2007 175 541 6 Pilly Pr paration ECN Item 106 OCMIT http www infectiologie com site medias enseignement ECN 36 ECN item 106 pdf 117 17 18 19 20 21 22 23 24 Quantiferon mythe ou r alit Richeldi L An update on the diagnosis of tuberculosis infection Am J Respir Crit Care Med 2006 174 7 736 42 Cozon G Exploration de l immunit cellulaire anti tuberculinique par le test Quantif ron http allergo lyon inserm fr affiches 2009_Immunite_cellulaire_anti tuberc
103. puisque dans un cas IGRA et IDR sont fait de fa on syst matique et que dans l autre la r alisation de l IGRA d pend du r sultat de l IDR De plus dans la seconde 67 Quantiferon mythe ou r alit tude le d lai de r alisation du premier temps de d pistage qui peut tre le seul est tr s variable alors que dans la premi re tude 11 est fix neuf semaines Enfin la seconde tude porte sur une population d immigr s pour laquelle l interpr tation des tests IDR ou IGRA peut tre d licate car une positivit peut ne pas tre la cons quence du contage l origine de l enqu te mais d un contage ancien dans le pays de provenance 11 ressort que 1 Le nombre d tudes disponibles sur le suivi longitudinal des sujets d pist s positifs est r duit et qu elles ont des m thodologies diff rentes Les deux tudes pr sent es concernent des populations tr s diff rentes sur le plan pid miologique 2 La valeur pr dictive n gative de ces tests comme de l IDR est excellente 3 La valeur pr dictive positive des tests IGRA parait quivalente celle de l IDR dans une tude et sup rieure dans l autre 4 Le nombre de patients ayant un test positif et donc susceptibles d tre trait s est r duit avec les tests IGRA sans que l on puisse dire toutefois qu un test n gatif exclut le d veloppement d une tuberculose maladie ult rieure 5 Les deux tudes sont tr s diff rentes en termes d
104. r de microplaque laveur automatique recommand Lecteur de microplaque quip de filtres de 450 nm et de filtres de r f rence de 620 650 nm 95 Quantiferon mythe ou r alit e Composants pour ELISA Bandelettes microplaque 24 x 8 puits e FN y e Standard humain 197001111156 1 x flacon Diluant vert Green Diluent GD 1 x 30ml Concentr 100X de conjugu lyophilis 1 x 0 3ml e Concentr 20X de tampon de lavage 1 x 100ml e Solution de substrat d enzyme 1 x 30ml e Solution de stoppage d enzyme 1 x 15ml Pr l vement Le test n cessite un simple pr l vement il est r alis sur sang total Pour obtenir des r sultats optimums il faut respecter les proc dures suivantes 1 Pour chaque sujet pr lever par ponction veineuse Iml de sang directement dans chacun des tubes de pr l vement sanguin QuantiFERON TB Gold IT eles tubes de pr l vement sanguin QuantiFERON Q standards devraient tre utilis s jusqu une altitude de 810 m tres Les tubes de pr l vement sanguin QuantiFERON Haute Altitude HA devraient tre utilis s des altitudes sup rieures 1020 m tres 96 Quantiferon mythe ou r alit Si les tubes de pr l vement sanguin QuantiFERON Q sont utilises a une altitude diff rente de celles mentionn es ci dessus ou encore si le volume de sang pr lev est trop faible les pr l vements peuvent tre effectu s au moyen d une seringue Iml de ce sang sera
105. ravail en guise de remerciement pour vos conseils et encouragements qui m ont toujours pouss donner le 9 A A AA A AA LL A A AA A A A AA A A A A A A A A AA A AA A A AA A AA A A mu tu LL A AD t tf SPADA AAA ABP APA BBB AP APP LAPP BP APP AP APP P BP APP AP AP PLP PPP AP PP APP PD PP AP PP A LL EL KASSIMI ABDESLAM Et FATIHA BELAFIA Et mes beaux fr res Akram et Ziad A mes beaux parents A toute la famille EL OUARDI El KASSIMI MOUTAHID et HOUMAD Veuillez trouver dans ce travail l expression de mon respect le plus profond et mon affection la plus sincere Avec tous mes v ux de bonheur et sant A mes cher amis Meryem Kawtar Roula Hajar Ilham Jamila Karima Issam Abdeltif Abdelhadi Nabil Yassyne Hamza Amal Fatima Majda Narjis Rim et tous internes du CHU Ibn Sina surtout la promotion 2011 Je ne peux trouver les mots justes et sinc res pour vous exprimer mon affection et mes pens es vous tes pour mot des fr res et s urs et des amis sur qui je peux compter En t moignage de l amiti qui nous uni et des souvenirs de tous les moments que nous avons pass ensemble je vous d die ce travail et je vous souhaite une vie pleine de sant et de bonheur Remerciements v FAP Nae 3 f x 0 E gt TT gt MP LL hh th LL LL LL LL LL LL LL hh hn hn hd PL LL LL AA A A A A LL LL A A AD A PD A SPADA AAA APB APA BABB AB
106. rculeux produisent des concentrations lev es d IFN y lorsqu ils sont r expos s aux m mes antig nes mycobact riens 33 figure 6 34 Pour le moment deux types diff rents de tests de lib ration d IFN y sont commercialis s Il s agit du test QuantiFERON TB Gold In Tube Cellestis Limited Carnegie Victoria Australie et du T SPOT 7B Oxford Immunotec Oxford Angleterre Measurement of induraton and erythema IFNy Presentation of TNFa a m ILS mycobacterial antigens XS LII Skin test s E QO o Anti Memory oN In vitro IFNy ntigen T cell s MS blood i A A Jag e 1 presenting l i rest NFa lt ENI ILS etc cell 53 2 mauu m Measurement of IFN y production Figure 6 tests de diagnostic de l infection tuberculeuse in vivo et in vitro 34 IFN y interf ron gamma TNFa facteur de n crose des tumeurs alpha IL8 interleukine 8 23 Quantiferon mythe ou r alit Le premier IGRA commercialis tait le QuantiFERON TB et ce test utilisait comme antig ne stimulant le DPP Il a t remplac par le QuantiFERON TB Gold QFT G qui utilise des antig nes sp cifiques de la tuberculose Le test T SPOT 75 a galement re u le marquage conformit europ enne CE cette condition exig e pour mettre en march un produit au sein de l Union europ enne UE indique que le produit respecte les exigences applicables des directives de l UE En janvier 2007 le
107. rot ine TB7 7 cod e dans RDI ayant les m mes caract ristiques a t incorpor la nouvelle g n ration de Quantif ron QFT Gold In Tube pour augmenter la sensibilit du test 27 27 Quantiferon mythe ou r alit D tection de l interf ron y ET Antigenes Dosage l interf ron ESAT 6 Quantiferon TB InTube CFP 10 dc oi 1B7 7 Sensibilisation pr alable infection tuberculeuse ellule dendritique Lymphocyte T D tection des lymphocytes producteurs d interf ron E e T Spot TB9 gt O Mycobacterium tuberculosis Absents du BCG mais pr sents chez M kansasii M szulgai M marinum M flavescens et M gastrii Figure 7 Principes des tests immunitaires dans l infection tuberculeuse IDR la tuberculine et tests de lib ration d interf ron 38 CFP 10 Culture filtrate protein 10 IL Interleukine ESAT 6 Early secretory antigenic TNFa Facteur de n crose des target 6 tumeurs alpha TB7 7 Tuberculosis 7 7 IP 10 induced protein 10 IFN y Interferon gamma ICAM1 Intercellular Adhesion Molecule 1 28 Quantiferon mythe ou r alit 2 Mise en uvre voir annexe 39 Ces tests ont des avantages li s leur technique Ils n cessitent un simple pr l vement QFT Gold In Tube est un test r alis sur sang total Trois tubes fournis par le laboratoire sont utilis s 39 un premier ne contenant aucun ant
108. s prot ines d int r t y sont cod es early secretory antigenic target 6 ESAT 6 culture filtrate protein 10 CFP 10 et tuberculosis 7 7 TB7 7 ESAT 6 et CFP 10 sont s cr t es par les mycobact ries qui se r pliquent in vitro et in vivo 8 Ces prot ines sont les cibles des lymphocytes T CD4 cluster de diff renciation 4 et Thl T helperl 12 Elles sont absentes des souches de M bovis BCG et de la plupart des mycobact ries atypiques l exception de M kansasii M marinum et M szuleai tableau let figure 1 16 En pratique seule la premi re peut poser des probl mes de diagnostic diff rentiel compte tenu du tableau clinique particulier de M marinum et la tr s faible incidence de M szulgai 17 Il est noter que M leprae poss de une prot ine homologue d ESAT 6 source de possible r action crois e 18 Quantiferon mythe ou r alit M tuberculosis M bovis M africanum M kansasi M marinum M szuigai M bovis BCG and environmental mycobacteria CFP 10 ESAT 6 Figure 1 Pr sence ou absence de g nes dans la r gion RD1 des mycobacteries 16 CFP 10 Culture filtrate protein 10 ESAT 6 Early secretory antigenic target 6 RD 1 R gion de diff rence 1 Quantiferon mythe ou r alit Sp cificit d ESAT 6 CFP 10 et TB 7 7 16 Antigenes CFP i i ESAT Mycobacteries non TB M abcessus M avium M branderi M celatum M chelonae M fortu
109. sur les r sultats des tests cutan s la tuberculine et de mortalit infectieuse 3 La maladie int resse principalement les adultes jeunes 15 45 ans tranche d ge potentiellement active Dans les pays d velopp s gr ce une politique de pr vention structur e associant vaccination par le bacille de Calmette et Guerin BCG r seaux de surveillance et chimioth rapie antituberculeuse l incidence de la maladie a diminu au vingti me si cle partir des ann es cinquante Cependant elle a r augment au d but des ann es quatre vingt lors de l explosion de Il infection par le virus de l immunod ficience humaine VIH atteignant une phase de plateau au milieu des ann es quatre vingt dix 4 La co infection par le VIH la malnutrition l insalubrit et la promiscuit sont autant de facteurs aggravants l pidemie II faut y ajouter l apparition dans les ann es 1990 d une multir sistance MDR pour multidrug resistance de certaines souches aux antibiotiques anti mycobact riens due des mutations que d sormais la biologie mol culaire peut identifier plus rapidement que ne le font les cultures classiques 5 6 Depuis 2005 cette r sistance a franchi un pallier et on parle d sormais de souche XDR pour extensive or Quantiferon mythe ou r alit extreme drug resistance ou ultra r sistance 1l s agit de souches r sistantes non seulement l isomiazide et la rifampicine mais aussi au
110. t l tude STIC 27 73 Quantiferon mythe ou r alit R cemment les recommandations anglaises du NICE insistent sur la n cessit de d pister l infection chez les patients VIH dont le chiffre de CD4 est inf rieur 500 par mm3 Les recommandations concernant l outil de d pistage sont diff rentes selon que les CD4 sont inf rieurs ou sup rieurs 200 par mm3 La fiabilit des tests de d pistage IDR et IGRA est affect e par l infection par le VIH surtout en cas de CD4 inf rieurs 200 mm3 Plusieurs tudes montrent que les tests IGRA sont moins affect s que les tests tuberculiniques 75 76 77 La r alisation syst matique du test QFT Gold dans une cohorte de 830 patients adultes infect s par le VIH en Autriche a permis d identifier 44 patients avec un test positif dont 7 avec une tuberculose active 47 ind termin s et 739 n gatifs Huit cent vingt deux patients ont t suivis pour une dur e m diane de 20 mois 3 ont d velopp une tuberculose maladie pendant cette p riode parmi les 37 positifs 8 1 96 tandis qu aucun cas de tuberculose n est survenu parmi les 738 n gatifs Dans cette tude r alis e dans un pays de faible incidence et niveau conomique lev donc de situation comparable la France la valeur pr dictive n gative tait tr s lev e 78 74 Quantiferon mythe ou r alit 6 Enfants Chez l enfant g de moins de 5 ans le nombre de tests ind termin s est
111. t ne semblent pas tre affect s par la diminution de l immunocomp tence Dans le protocole que cette quipe a mis en place l utilisation de ces tests est co t efficace 27 L tude de Laffitte 64 conduite aupr s de 50 patients atteints de psoriasis montre qu une ITBL a t d pist e par T Spot TB et trait e chez 20 d entre cux En France une tude a t conduite chez des patients d un service de rhumatologie en 2010 et a montr que dans cette population majoritairement vaccin e l utilisation des tests IGRA permettait de traiter moins de patients 23 versus 40 avec l IDR Donn es personnelles X Mariette 27 En 2006 la recommandation de la HAS donne la possibilit d utiliser les tests IGRA la place de P IDR Actuellement une tude est en cours Etude ETAT dans le cadre d un STIC Soutien aux Techniques Innovantes et Co teuses ou non dont l objectif est d valuer les performances d un test par rapport a l autre IDR versus tests IGRA 27 64 Quantiferon mythe ou r alit 3 Sujets contacts d un cas index contagieux Les recommandations du Conseil sup rieur d hygi ne publique de France CSHPF qui datent de 2003 ont t compl t es en 2006 Elles reposent sur le signalement et la d claration obligatoire du cas de tuberculose au Centre de lutte anti tuberculeuse CLAT depuis 2006 et l Agence r gionale de sant ARS du lieu d exercice du m decin D cl
112. tal de 351 contacts IDR n gatifs dont le diam tre d induration gt 5 mm ce qui donne une VPN de 99 4 53 52 Quantiferon mythe ou r alit 7 Estimation de la valeur pr dictive positive pour une progression Quatre tudes abordent cette question deux concernent des enqu tes autour d un cas de tuberculose et deux concernent des populations HIV suivies longitudinalement Il s agit du suivi des personnes qui ont refus un traitement pr ventif Les chiffres pour le QFT GiT varient de 2 8 14 6 et ceux pour l Elispot de 3 3 10 49 On peut donc en conclure que beaucoup de sujets avec un test IGRA positif ne vont pas d velopper une tuberculose Dans les deux tudes o on a aussi r alis une IDR la valeur correspondante de l IDR tait de 2 3 3 3 Une enqu te r alis e Hambourg et publi e tout r cemment 53 a tabli le taux de progression vers une tuberculose active 19 cas sur 147 contacts Quantiferon GiT positifs 12 9 non trait s Le chiffre correspondant pour l IDR a t de 3 1 en appliquant un seuil de 5 mm et de 4 8 pour un seuil de 10 mm Dans le sous groupe des moins de 16 ans on a observ un chiffre pour le Quantiferon nettement plus lev 28 6 En cons quence les GRA ont une valeur pr dictive positive pour une progression certes un peu plus lev e que celle de l IDR mais elle reste faible et variable Elle semble tre plus lev e chez les enfants Il faut reconnaitre qu on ne
113. tes La solution de substrat d enzyme est incub e sur la plaque pendant 30 minutes La plaque doit tre lue 450 nm avec un filtre de r f rence entre 620 et 650 nm Tous les r actifs l exception du concentr 100X de conjugu doivent tre port s temp rature ambiante avant de commencer l analyse Cette op ration dure environ une heure Veiller utiliser le kit avant la date de p remption Veiller a utiliser le standard et le concentr 100X de conjugue reconstitu dans les trois mois compter de 13 date de reconstitution 108 CAUSE POSSIBLE Erreur de dilution du standard Erreur de pipettage Temp rature d incubation trop basse Temps d incubation trop court Filtre du lecteur de plaque est incorrect K actifs sont trop froids Kit composants ont d passe 13 date de p remption Quantiferon mythe ou r alit Forte coloration de fond CAUSE POSSIBLE SOLUTION Laver la plaque au moins 6 fois avec 400ul puits de tampon de lavage Selon le laveur utilise plus de 6 cycles de lavage peuvent tre n cessaires Pr voir de laisser tremper au moins 5 secondes entre les cycles de lavage Lavage incomplet de 13 plaque L incubation du test ELISA doit tre effectu e a temp rature ambiante entre 17 C et 27 C Temp rature d incubation trop lev e Veiller a utiliser le kit avant la date de p remption Veiller Le kit composants ont d pass la utiliser le standard et le
114. tests vers l tablissement de profils cytokiniques plus Informatifs sur le stade volutif de l infection que le dosage du seul IFN y Tout comme ce fut le cas lors de la fondation praxique des premiers concepts de l immunologie au tournant des ann es 1900 la meilleure connaissance de la r ponse immunitaire anti M tuberculosis devrait permettre de faire des IGRA un nouvel outil pour la pr vention le diagnostic et le me traitement de l infection pouvant devenir l IDR du 21 si cle 93 Quantiferon mythe ou r alit 94 Quantiferon mythe ou r alit Mise en uvre du Quantiferon TB Gold In Tube 39 1 Phase pr analytique gt Mat riels e 3 Tubes sp ciaux fournis par le laboratoire un premier ne contenant aucun antig ne et servant de contr le n gatif bouchon gris un deuxi me tube contenant de la phytoh magglutine PHA jouant un r le de contr le interne de la r action d activation des lymphocytes T bouchon pourpre un troisi me tube contenant les antig nes sp cifiques ESAT 6 CFP 10 ainsi que TB7 7 antig ne galement cod par la r gion RD I bouchon rouge ncubateur 37 C CO2 non n cessaire e Pipettes volume variable talonn es de 10ul 1 1000 avec embouts Jetables e Pipettes multicanaux talonn es d un volume de 50 u et de 100ul avec embouts jetables e Agitateur pour microplaque e Eau d ionis e ou distill e 2 litres e L aveu
115. tilisation Pr voir au moins une bandelette pour les standards de QuantiFERON TB Gold et un nombre suffisant de bandelettes pour les sujets test s se reporter respectivement aux figures 8 et 9 pour les formats 2 tubes et 3 tubes 39 Apr s l utilisation conserver le cadre et le couvercle pour les bandelettes restantes 99 Quantiferon mythe ou r alit ua SSL ao a e 51 Standard 1 52 Standard 2 3 Standard 3 S4 Standard 4 e IN Echantillon 1 plasma de controle nul 1A Echantillon 1 plasma antig ne TB Figure 8 plan recommand de r partition sur la plaque des chantillons des tubes nuls et antig nes TB du QuantiFERON TB Gold In Tube 44 tests par plaque 39 a3 Tz B s s 7 9 59 u m PPS CS i ioa u ER EA EN S1 Standard 1 S2 Standard 2 S3 Standard 3 S4 Standard 4 e IN Echantillon 1 plasma de contr le nul 14 Echantillon 1 plasma antigene TB 1M Echantillon 1 plasma de controle mitogze ne Figure 9 plan recommand de r partition sur la plaque des chantillons des tubes nuls antig nes TB et mitog nes du QuantiFERON TB Gold In Tube 28 tests par plaque 39 100 Quantiferon mythe ou r alit 3 Reconstituer le standard lyophilis du kit avec le volume d eau d ionis e ou distill e indiqu sur l tiquette du flacon standard M langer doucement pour minimiser la formation de mousse et obtenir
116. tions que les recommandations de l Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant AFSSAPS de 2005 58 Quantiferon mythe ou r alit S1 le r sultat du test est positif la cons quence est la possible mise en route d un traitement antituberculeux pr ventif en fonction des autres l ments disponibles Pour ces indications et bas sur son int r t diagnostique la HAS a consid r que l utilit clinique de cet acte est suffisante pour tre inscrite la NABM Nomenclature des Actes de Biologie M dicale La mise disposition de ce test ne saurait avoir lieu sans l acquisition de nouvelles connaissances absolument n cessaires au vu d une part du peu de donn es actuellement disponibles sur ce test et d autre part de l enjeu de sant publique qu il repr sente dans la prise en charge de la tuberculose En cons quence la HAS met un avis favorable quant l inscription de ce test la NABM sous r serve d un recueil obligatoire de donn es suppl mentaires 57 59 Quantiferon mythe ou r alit Strat gies de D pistage Dans Certaines Populations Risque Quantiferon mythe ou r alit IX STRATEGIES DE DEPISTAGE DANS CERTAINES POPULATIONS A RISQUE En France il n existe pas de strat gie de d pistage g n ralis e Il existe des recommandations de d pistage de l ITBL ou de la tuberculose maladie dans certaines populations consid r es risque d tre in
117. ts associated with unnecessary Chemoprophylaxis and its associated toxicity More true positive results in infected people would increase the rate of diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection in the most vulnerable populations before progression to active disease namely immunocompromised patients Some controversial issues need longitudinal studies to be resolved sensitivity in children and immunocompromised patients the positive and negative predictive values of these blood assays and interpretation of possible changes in test results over time the subjects being treated or not 112 Quantiferon mythe ou r alit al LASI lola
118. u mitog ne la PHA utilis e dans chacun des tests et qui intervient comme contr le interne de la r action Cette concentration est inf rieure dans le test QFT Gold donnant donc une valeur plus exacte du degr d immunocomp tence des sujets test s Lagrange r sultats non publics Cela explique le plus grand nombre de r sultats ind termin s avec QFT Gold comparativement au T SPOT TB En tout cas les diff rences de r sultats observ s peuvent tre li es aux caract ristiques techniques des deux tests sanguins 38 Quantiferon mythe ou r alit Whole blood diluted or Mycobacteria tuberculosis undiluted peripheral blood antigens eg PPD ESAT mononuclear cells CFP10 MPT64 Incubation overnight or 5 6 days Sensitised T cells release IFN IFN y production measured using ELISA eg Quanti ELISPOT FERON TB eg T SPOT TB Results expressed Results expressed as IFNy pg mL or as number of IFNy IU mL secreting T cells spot forming cells Figure 18 Mise en uvre des deux tests IGRA QuantiFERON Gold In Tube et T Spot TB 43 PPD D riv de Prot ines Purifi es ESAT 6 Early Secretory Antigenic Target 6 CFP 10 Culture Filtrate Protein 10 MPT 64 Mycobacterium Tuberculosis Protein IFN y interferon gamma ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay ELISpot enzyme linked immunospot 39 Quantiferon mythe ou r alit 3 Analyse des r sultats gt Un test positif peut correspondr
119. ube 100 Figure 9 Plan recommand de r partition sur la plaque des chantillons des tubes nuls antig nes TB et mitog nes du QuantiFERON Gold In Tube 100 Figure 10 Pr paration de la courbe standard pour l analyse ELISA du QFT Gp PM E ee E THERETO 101 Figure 11 Phase pr analytique du test QuantiFERON Gold In Tube 30 Figure 12 Mise en uvre du test QuantiFERON Gold In Tube 3 Figure 13 Mode d emploi du test QuantiFERON Gold In Tube 32 Figure 14 Mise en uvre du test T Spot TB pr paration des cellules 34 Figure 15 Mise en uvre du test T Spot TB r v lation des spots 35 Figure 16 Le T Spot TB exemples de sujets t moins et sujets tuberculeux 36 Figure 17 Principe de la technique ELISpot du T Spot TB pour e diagnostic de I3 Teen en ce 37 Figure 18 mise en uvre des deux tests IGRA QuantiFERON Gold In Tube SO ee eee A E E H 39 Figure 19 sch ma d interpr tation possible des tests d infection tuberculeuse 43 Figure 20 r sultats ind termin s des tests IGRA chez la population saine et 110000000000 E 44 Figure 21 Sensibilit des tests IGRA pour la d tection de la tuberculose active en comparaison avec FIDR o erre 50 Figure 22 Sp cificit des tests IGRA pour la d tection de la tuberculose active en comparaison avec l
120. ube est parfaitement recouverte de sang eles antig nes ont t appliqu s et s ch s sur les parois internes des tubes de Pr l vement sanguin de sorte qu il est essentiel de bien m langer le contenu des tubes avec le sang pr lev eL apparition de mousse au niveau du sang est normale lors d une telle manipulation Elle n affecte en aucun cas la performance du test et ne doit pas pr occuper le phl botomiste 3 Etiqueter les tubes de mani re ad quate 4 Les tubes doivent ensuite tre transf r s le plus rapidement possible dans un incubateur 37 C et au plus tard dans les 16 heures suivant le pr l vement Ne pas r frig rer ou congeler les chantillons sanguins gt Incubation du sang et r colte du plasma 1 S1 le sang n est pas incub imm diatement apr s son pr l vement les tubes doivent tre imm diatement rem lang s avant l incubation 2 Incuber les tubes DEBOUT 37 C pendant 16 24 heures L incubateur ne n cessite pas de CO2 ou d humidification 3 Les tubes de pr l vement du sang peuvent tre conserv s une temp rature entre 2 C et 27 C jusqu 3 jours avant d tre centrifug s 4 Apr s incubation des tubes 37 C centrifuger les tubes pendant 15 minutes entre 2000 et 3000 RCF Relative Centrifugal Force g Le plug de gel s parera les cellules du plasma 51 ce n est pas le cas les tubes doivent tre centrifug s une nouvelle fois une vitesse plus lev e 9
121. ulose pdf haut conseil de la sant publique tuberculose et test de d tection de l interf ron gamma 201 1 http www hcsp fr explore cgi hcspr20110701 interferongamma pdf Roche A Les tests diagnostiques de l infection tuberculeuse analyse critique Rev Mal Respir 2011 3 185 189 Jeyakumar D Tuberculin reactivity and subsequent development of tuberculosis 1n a cohort of student nurses Med J Malaysia 1999 54 4 492 5 Nicol MP et al Comparison of T SPOT TB assay and tuberculin skin test for the evaluation of young children at high risk for tuberculosis 1n a community setting Pediatrics 2009 Jan 123 1 38 43 Kampmann B et al Interferon gamma release assays do not identify more children with active tuberculosis than the tuberculin skin test Eur Respir J 2009 Jun 33 6 1374 82 118 25 26 27 28 29 30 31 Quantiferon mythe ou r alit Detjen AK et al Interferon gamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosis Clin Infect Dis 2007 Aug 1 45 3 322 8 Epub 2007 Jun 15 Anderson P Munk ME Pollock 5 et coll Specific immune based diagnosis of tuberculosis Lancet 2000 356 1099 1 104 Andersen P Munk ME Pollock JM Doherty TM Specific immune based diagnosis of tuberculosis Lancet 2000 356 9235 1099 1104 Mazurek GH Jereb J Lobue P et coll Guidelines
122. une solubilisation compl te La reconstitution du standard dans le volume indiqu produira une solution d une concentration de 8 0 IU ml Remarque Le volume de reconstitution du standard du kit diff rera d un lot l autre Utiliser le standard du kit reconstitu pour produire une s rie de dilutions pour 4 de l IFN y dans du GD figure 10 39 Les standards doivent tre analys s au moins en double ePr parer des dilutions fraiches de standard de kit pour chaque analyse ELISA 50 au 70 ul Standard du kit 2 Standard 3 Standard 4 RO LIT md 0 25 Um Umi seulement CD Figure 10 pr paration de la courbe standard pour l analyse ELISA du QFT GiT 39 101 Quantiferon mythe ou r alit 4 Reconstituer le concentr 100X de conjugu lyophilis avec 0 3ml d eau d ionis e ou distill e M langer doucement afin de minimiser la formation de mousse et d obtenir la dissolution compl te du conjugu Le conjugu pr t l emploi se pr pare en diluant la quantit requise de concentr 100Xreconstitu dans du GD comme indiqu au tableau 3 39 e M langer compl tement mais avec douceur pour viter la formation de mousse e Restocker imm diatement le concentr 100X de conjugu non utilis une temperature entre 2 C et 8 C e Utiliser uniquement du GD Tableau 3 pr paration du conjugu pour l analyse ELISA du QFT GiT 39 NOMBRE VOLUME DE VOLUME DE DE CONCENTRE
123. ur le contr le nul 107 Quantiferon mythe ou r alit D pannage ELISA Coloration non specifique SOLUTION Laver la plaque au moins 6 fois avec 400ul puits de tampon de lavage Selon le laveur utilis plus de 6 cycles de lavage peuvent etre n cessaires Pr voir de laisser tremper au moins 5 secondes entre les cycles de lavage Pipeter et m langer avec soin les chantillons pour minimiser les risques Veiller utiliser le kit avant la date de p remption Veiller a utiliser le standard et le concentr 100X de conjugu reconstitu dans les trois mois compter de 13 date de reconstitution Evacuer le substrat en cas de coloration bleue Veiller a utiliser des r servoirs de r actifs propres CAUSE POSSIBLE Lavage incomplet de la plaque Contamination crois e des puits ELISA Le kit composants ont d pass la date de p remption La solution de substrat d enzyme est contamin e Faleurs de lecture des standards de faible densit optique SOLUTION Veiller ce que les dilutions du standard de kit soient pr par es correctement et conform ment a la notice d emploi Veiller ce que les pipettes soient calibr es et utilis es conform ment aux instructions du fabricant Incubation du test ELISA doit tre effectu e temp rature ambiante entre 17 C et 27 C L incubation de la plaque contenant le conjugu les standards et les chantillons doit durer 120 5 minu
124. vage des plaques 106 Quantiferon mythe ou r alit e Interpr tation des r sultats Les r sultats du test QuantiFERON TB Gold IT sont interpr t s sur la base des crit res suivants Tableau 4 Tableau d interpr tation du QFT GiT 39 Antisene TB moins Sul Mitozene moins R sultat meme a 1 i Ve rt e Nul IU ml QuantiFEERON TB Rapport Interpr tation Infection au M tuberculosis Improbable gt O35 lt 25 de la piz Infection au M valeur nulle i tuberculosis probable R sultats sont ind termines pour la r ponse al antigene TB gt 0 345 et lt 25 de la valeur nulle 1 Les r ponses au contr le positif mitog ne et occasionnellement l antig ne TB peuvent tre situ es commun ment hors de la plage de lecture du lecteur de microplaques Ceci n a aucune influence sur les r sultats des tests 2 Dans les cas o une infection au M tuberculosis n est pas soupconn e un r sultat initialement positif peut tre confirm en retestant les chantillons de plasma originaux en double par la m thode ELISA QuantiFERON TB Gold Si le test r p t de l une ou des deux r pliques s av re positif la personne en question doit tre consid r e comme ayant t test e positivement 3 Se reporter au chapitre D pannage pour tablir les causes possibles 4 Dans les tudes cliniques moins de 0 25 des sujets pr sentaient des niveaux d IFN y gt 8 0 U ml po
125. vec des logiciels standards de feuilles de calcul ou de statistique comme Microsoft Excel Il est recommand d utiliser ces progiciels pour effectuer l analyse de r gression calculer le coefficient de variation CV pour les standards et le coefficient r de corr lation de la courbe standard gt Contr le de qualit du test L exactitude des r sultats des tests d pend de la g n ration d une courbe standard pr cise C est pourquoi les r sultats d duits des standards doivent tre examin s avant de Pouvoir interpr ter les r sultats des chantillons de test Pour que les r sultats de l analyse ELISA soit valides e a valeur moyenne DO pour le standard 1 doit tre gt 0 600 e Le CV pour les valeurs DO de r plique de standard 1 et le standard 2 doit tre lt 15 e Les valeurs DO de r plique pour standard 3 et standard 4 ne doivent pas e Varier de plus de 0 040 unit s de DO de leur valeur moyenne e Le coefficient de corr lation r calcul partir des valeurs moyennes d absorbance des standards doit tre gt 0 98 Le logiciel d analyse QuantiFERON TB Gold IT calcule et rapporte ces param tres de contr le de qualit Si les crit res ci dessus ne sont pas satisfaits l analyse est invalide et doit tre r p t e e a valeur moyenne DO pour le z ro standard diluant vert GD doit tre gt 0 150 51 la valeur DO moyenne est lt 0 150 11 y a lieu de v rifier le Processus de la
126. vorise le passage la tuberculose active Survenant dans 10 des cas l occurrence de cette derni re est majeure dans les deux ann es qui suivent le contage 2 figure 4 24 Sa localisation en est pulmonaire pour les trois quarts des cas extra pulmonaire pour le quart restant associ e ou non une atteinte pulmonaire 2 Soup onn sur des arguments cliniques radiologiques ou histologiques le diagnostic de tuberculose maladie repose sur l isolement et l identification de M tuberculosis apr s culture de produits pathologiques crachats liquide c phalo rachidien 12 15 Quantiferon mythe ou r alit Pour juguler l pid mie les priorit s sont d identifier et traiter les tuberculoses maladies mais aussi les ITBL Dans les pays de forte pr valence et de faible potentiel conomique l effort est ax sur la tuberculose maladie alors que dans les pays industrialis s de faible pr valence et de fort potentiel conomique c est l ITBL qui est la cible prioritaire pour r duire le nombre de passage en forme active 2 Sujet contagieux Voie a rienne Sujet contamine Primo infection tuberculeuse 90 10 Gu rison Infection tuberculeuse latente Tuberculose maladie Soit pr coce gt 2 ans Soit r activation tardive Voie hematogene lymphatique Voie bronchog ne Tuberculose pulmonaire commune Figure 4 Histoire naturelle simplifi e de la tuberculose humaine 24
127. x fluoroquinolones et au moins un des antibiotiques injectables suivants capr omycine kanamycine et amikacine Elles sont retrouv es principalement en Afrique mais aussi en Asie par foyers pidemiques chez des sujets co infect s par le VIH avec une mortalit proche de 100 7 8 Les sujets au contact d un patient infect par Mycobacterium tuberculosis M tuberculosis vont d velopper une r ponse immunitaire Ce n est qu au bout d un d lai plus ou moins variable mois ou ann e selon le statut immunitaire de l individu qu environ 10 d velopperont une tuberculose maladie avec une probabilit maximale dans les deux premi res ann es 9 Diff rents facteurs influencent cette progression l ge le sexe les statuts immunitaire et nutritionnel le diab te et le tabac 1 10 La prise en charge de la maladie tuberculeuse dans une perspective de sant publique d pend de l incidence de la maladie dans la population En pays de forte end mie qui sont souvent aussi des zones de moindre d veloppement des structures sanitaires la priorit est la d tection et au traitement des sujets bacillif res La situation est diff rente dans les pays de faible incidence qui le plus souvent b n ficient de structures sanitaires fonctionnelles la priorit est la d tection des infections tuberculeuses latentes ITBL qu un traitement adapt doit stopper dans leur progression potentielle ult rieure vers une tubercul

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