dmt Affections respiratoires professionnelles chez les personnels de
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1. d un m lange inappropri de produits hypo chlorite de sodium eau de Javel avec un acide d tar trant pour toilettes d o d gagement de vapeurs chlor es 7 hypochlorite avec un produit contenant de l ammoniaque m me concentration tr s faible nettoyant de sols de cuisine ou salle de bains entra nant un d gagement de chloramine 8 9 d une utilisation inad quate d un produit ex employ pur ou insuffisamment dilu emploi de d graissants en spray hydroxyde de sodium acide phosphorique sur une surface chaude nettoyage de fours dans un lieu confin G KERBAOL POUR L INRS Les principaux compos s chimiques des produits de nettoyage et leurs effets sur la sant sont pr sent s dans le tableau I 3 PID MIOLOGIE Le nettoyage des locaux repr sente un secteur d ac tivit particuli rement risque de rhinites asthmes et syndromes asthmatiformes Le ph nom ne signal en Europe partir de la fin de la d cennie 1990 17 est retrouv dans de nom breux pays tant par les registres de surveillance des maladies professionnelles que par les enqu tes pid miologiques qui se sont multipli es sur le sujet depuis plusieurs ann es En France selon les donn es les plus r centes de lONAP Observatoire national des asthmes profes sionnels 2008 2010 18 les agents de nettoyage y compris ceux du milieu hospitalier sont d sormais la2. mt fiche d allergologie pneumologie professionnelle TR 52 Affections respiratoires professionnelles chez les personnels de nettoyage En r sum Le nettoyage des locaux repr sente un secteur d ac tivit particuli rement risque de rhinites asthmes et syndromes asthmatiformes et un nombre tr s important de salari s est concern par ce risque Il s agit des agents d entretien intervenant dans des entreprises aux activit s tr s vari es locaux indus triels entreprises agroalimentaires tablissements publics bureaux mais aussi des aides domicile employ es par des particuliers Les produits utilis s sont variables d tergents adoucissants de l eau d s infectants nettoyants de surface Les tiologies des rhinites et asthmes y sont multi ples Les pneumallerg nes pr sents dans l empous si rement remis en suspension par les op rations de m nage peuvent tre en cause tout comme les tr s nombreux produits d entretien s ils contiennent des composants volatils ou non volatils et appliqu s par pulv risation irritants ammoniaque eau de javel acides forts et ou sensibilisants isothiazolinones ald hydes ammoniums quaternaires amines alipha tiques dont l acide thyl nediaminet traac tique ou EDTA surfactants d riv s terp niques Le diagnostic tiologique repose sur l anamn se qui peut tre difficile faire pr ciser et sur la connais s
3. GARNIER R Rhinites et asthmes professionnels dus aux d tergents d sinfectants r le de l acide thyl nediami net traac tique EDTA Arch Mal Prof Environ 2010 71 3 479 13 ViLLAR G MEZ A MUNOZ X CuLEBRAS M MORELL F ET AL Occupational asthma caused by inhalation of surfactant composed of amines Scand Work Environ Health 2009 35 6 475 78 14 BERNSTEIN JA STAUDER T BERNSTEIN DI BERNSTEIN IL A combined respiratory and cutaneous hypersensitivity syndrome induced by work exposure to quaternary amines J Allergy Clin Immunol 1994 94 2 Pt 1 257 59 15 WAINMANT ZHANG J WVESCHLER CJ Liov PJ Ozone and limonene in indoor air a source of submicron particle exposure Environ Health Perspect 2000 108 12 1139 45 16 BeLLo A Quinn MM PERRY MJ MILTON DK Characterization of occupatio nal exposures to cleaning products used for common cleaning tasks a pilot study of hos pital cleaners Environ Health 2009 8 1 11 17 Kocevinas M ANTO JM SUNYER J TOBIAS ET AL Occupational asthma in Europe and other industrialised areas a population based study European Community Respiratory Health Survey coo Ars Documents pour le M decin du Travail N 128 4 trimestre 201 693 ANS _ Documents pour le M decin du Travail N 128 4 trimestre 201 694 Study Group Lancet 1999 353 9166 1750 54 Erratum in Lancet 1999 35
4. Irritation de la peau et des muqueuses Irritation de la peau et des muqueuses Sensibilisation Sensibilisation Sensibilisation Action pharmacologique Irritation Sensibilistion Irritation Sensibilisation Irritation TABLEAU I Anrs Documents pour le M decin du Travail N 128 4 trimestre 201 685 ANS _ Documents pour le M decin du Travail N 128 4 trimestre 201 686 tudes pid miologiques Donn es de registres Risque d asthme professionnel chez les personnels de nettoyage D s 1994 Ng et al 19 Singapour lors d une enqu te cas t moins cibl e sur la fr quence et la sur veillance de l asthme professionnel comparaient l acti vit professionnelle pr sente et pass e de 787 adultes asthmatiques et de 1 591 patients non asthmatiques consultant dans des dispensaires de premiers soins Apr s ajustement sur le sexe l ge l origine ethnique chinois malais indiens le tabagisme et l atopie clinique ils observaient que la profession d ouvrier du nettoyage tait associ e un risque augment d asthme particu li rement parmi les employ s municipaux et les balayeurs OR 1 91 IC 95 1 22 2 99 Dans le cadre du Groupe d tudes sur le suivi de la sant respiratoire dans la Communaut Europ enne une publication de 1999 de Kogevinas et al 17 analysait les risques de survenue d asthme dans diff rentes pro fessions parmi 15 637 sujets
5. tier incluait 341 sujets L enqu te comprenait un inter rogatoire par questionnaire sur la pr sence de symp t mes respiratoires leur apparition avant ou apr s le d but d activit dans le nettoyage sur le cursus laboris et les particularit s de l activit de m nage Une spirom trie et des prick tests aux pneumallerg nes courants taient galement r alis s Parmi les sujets retenus dans l enqu te 209 taient asymptomatiques et 132 pr sen taient des sympt mes d asthme 11 et ou de rhinite 35 Le risque de rhinite et ou asthme rythm s par le travail augmentait avec les ann es d activit dans la profession OR 1 09 IC 95 1 00 1 18 lorsque l anciennet tait inf rieure 3 ans OR 1 28 IC 95 1 1 1 63 lorsqu elle tait de 3 6 5 ans OR 1 71 IC 95 1 02 2 89 lorsque l anciennet tait sup rieure 6 5 ans Latopie tait associ e la pr sence d un asthme et d une rhinite OR de 2 91 IC 95 1 36 6 71 et 2 06 IC 95 1 28 3 35 En 2009 Obadia et al 25 au Canada rapportaient le r sultat d une enqu te par questionnaire recherchant une relation entre asthme et expositions professionnelles parmi des ouvriers du nettoyage de l Ontario charg s de l entretien d coles et d un hippodrome Les ouvriers du nettoyage taient compar s un groupe t moin consti tu d employ s des m mes sites mais non affect s au net toyage Chez les femmes apr s pri
6. N 128 4 trimestre 201 691 ARTS _ Documents pour le M decin du Travail N 128 4 trimestre 201 692 interdiction du m lange de produits de nettoyage par exemple m lange de nettoyants multi usages pou vant contenir de l eau de Javel et de d tartrants pour toi lettes contenant des acides n cessit de rincer les sur faces apr s l application d un produit avant d y d poser un autre nettoyant a ration des locaux pendant et apr s l usage des pro duits de nettoyage viter de rester dans la pi ce imm diatement apr s l application de produits d entretien fortement irritants rotation des postes de nettoyage pour r duire la monotonie du travail et mieux distribuer les charges de travail forte contrainte physique ou forte pollution environnementale information du personnel sur les risques li s aux pro duits de nettoyage et formation aux bonnes pratiques un programme de formation comprenant des informa tions crites mais aussi et surtout une information en face face ou par vid o peut tre envisag l occasion de cours ou d ateliers sur le stockage des produits le mode d emploi les incompatibilit s entre les divers net toyants Pr vention individuelle Une protection respiratoire individuelle appareils de protection respiratoire filtrants adapt s peut tre indi qu e dans les situations de fortes expositions l am moniaque ou d au
7. de travail asthme atopique d clench par l empoussi rement du chantier de net toyage ou par une exposition r p t e diff rents irri tants acides hypochlorite de sodium ammoniaque hydroxyde de sodium ou encore syndrome de Brooks lors d un m lange intempestif de produits ou lors de l application d un d graissant sur une surface chaude en milieu confin par exemple ou certaines op rations de travail ex pulv risa tion de produits contenant des ammoniums quater naires de l EDTA ou d autres amines aliphatiques La positivit des tests immunologiques lorsqu ils sont praticables permet de rapporter l affection l empous si rement Dans les autres cas s il existe une rhinite d allure allergique un test nasal peut tre tent MOLUTION La rhinite professionnelle favorise les infections loco r gionales si l exposition est poursuivie Quand elle est le premier signe de l atteinte respiratoire elle peut res ter isol e ou bien apr s quelques semaines plusieurs ann es se compliquer d un asthme professionnel qui en est la complication majeure La gu rison de la rhinite pr vient l apparition de l asthme professionnel L volution de l asthme professionnel d pend de la dur e d exposition du retard faire le diagnostic de l im portance de l obstruction bronchique lors du diagnos tic et aussi bien s r du devenir professionnel du sujet apr s le diagnostic viction recla
8. dicaux 39 les coles 13 et les h tels 6 Les professions les plus souvent tou ch es taient les ouvriers du nettoyage gardiens d im meubles 22 les infirmi res et aides soignantes 20 puis les employ s de bureaux 13 Principaux facteurs de risque Karjalainen et al 21 publiaient en 2002 les r sultats d une tude sur l incidence de l asthme entre 1986 et 1998 parmi les femmes finlandaises employ es comme agents de nettoyage comparativement celles qui occu paient un emploi administratif Les cas incidents d asthme taient retenus s il y avait un remboursement de m di caments antiasthmatiques par l assurance sociale ou encore en cas de reconnaissance d un asthme professionnel Le nombre de cas observ tait de 2 414 dans le travail admi nistratif et de 5 235 dans le nettoyage Le risque relatif ajust sur l ge tait de 1 50 IC 95 1 43 1 57 pour les femmes qui travaillaient dans le nettoyage il tait augment ind pendamment du secteur d activit o tait effectu le nettoyage mais particuli rement dans la fabri cation de m taux RR 2 47 IC 95 1 68 3 64 et l industrie alimentaire RR 2 19 IC 95 1 69 2 85 Arif et al en 2003 22 partir des donn es recueil lies entre 1988 et 1994 lors de l enqu te nationale am ricaine NHANES III Third National Health and Nutrition Examination Survey sur la sant et la nutrition analy saient les ass
9. 4 9173 166 18 AMeiLce Relations entre asthmes et rhinites professionnels R union de la Soci t fran aise de M decine du Travail 17 juin 201 Paris non publi 19 Nc TP Honc CY GoH LG Wong ML ET AL Risks of asthma associa ted with occupations in a community based case control study Am J Ind Med 1994 25 5 709 18 20 Rosenman KD RelLLY M SCHILL DP VALIANTE D ET AL Cleaning products and work related asthma Occup Environ Med 2003 45 5 556 63 21 KARJALAINEN MARTIKAINEN R KARJALAINEN J KLAUKKA T ET AL Excess incidence of asthma among Finnish cleaners employed in different industries Eur Respir J 2002 19 1 90 95 22 Arr AA DercLos GL VWVHITEHEAD LVV TORTOLERO SR ET AL Occupational exposures associated with work related asthma and work related wheezing among US workers Am J Ind Med 2003 44 4 368 76 23 MEDINA RAM N M Zock JP KOGEVINAS M SUNYER J ET AL Asthma chronic bronchitis and exposure to irritant agents in occupational domestic cleaning a nested case control study Occup Environ Med 2005 62 9 598 606 24 DE FATIMA MA AIRA E ALGRANTI E MEDINA CoELI MENDON A E ANTONIO Bussacos M Rhinitis and asthma symp toms in non domestic cleaners from the Sao Paulo metropolitan area Brazil Occup Environ Med 2007 64 7 446 53 25 Osania M Liss GM Lou W PURDHAM ET AL Relationships between asthma and work expo
10. Travail N 128 4 trimestre 201 687 ARTS _ Documents pour le M decin du Travail N 128 4 trimestre 201 688 travail Il s agissait de rechercher des associations entre l emploi de produits de nettoyage par les ouvriers du net toyage et des sympt mes d asthme Le questionnaire por tait sur la pr sence de sympt mes respiratoires sur la chronologie de l asthme le lieu du travail l emploi de produits de nettoyage la survenue d pisodes d inhala tion accidentelle Des analyses statistiques valuaient les associations entre expositions des produits d ter gents sp cifiques et survenue de sibilants respiratoires chez les ouvriers du nettoyage indemnes de toux chro nique de surinfection respiratoire et d asthme sympto matique au cours des 12 derniers mois Apr s ajustement sur le sexe l ge et le tabagisme la pr valence de l asthme symptomatique tait augment e de fa on non signifi cative chez les ouvriers du nettoyage et ceux qui avaient exerc ce travail auparavant par rapport aux sujets qui n avaient jamais effectu ce travail Les agents de net toyage qui avaient travaill en milieu hospitalier la der ni re ann e avaient une pr valence significativement augment e de sibilants respiratoires d asthme sympto matique et de gravit plus importante au cours des 12 derniers mois Lutilisation d acide chlorhydrique tait fortement associ e des sympt mes d asthme plus s v
11. aissance de leur caract re professionnel est du ressort du Comit r gional de reconnaissance des maladies profession nelles CRRMP C est galement au CRRMP de statuer en ce qui concerne l asthme aux irritants survenant sans exposi tion accidentelle vidente et l asthme la poussi re des chantiers ou d autres agents non mentionn s dans la liste des travaux susceptibles de provoquer cette patho logie Quand la responsabilit de l empoussi rement est invoqu e la positivit des tests immunologiques pour les acariens de l environnement ou un TPN positif avec la poussi re pr lev e sur le lieu de travail sont de plus demand s Pour les salari s relevant du r gime agricole la rhi nite et l asthme professionnels peuvent tre pris en charge au titre du tableau n 45 Affections respiratoires professionnelles de m canisme allergique Le tableau men tionne une liste indicative de travaux susceptibles de tous produits provoquer ces maladies incluant la manipulation ou l emploi habituel dans l exercice de la profession de Si l asthme survient au d cours imm diat d une expo sition aigu intense un ou plusieurs irritants une d claration d accident du travail doit tre effectu e Points retenir Le secteur du nettoyage pourrait devenir prochainement le premier pour voyeur de pathologies ORL et respiratoires allergiques et ou irritatives qu il s agisse de rhinites ou d asthmes p
12. ance des produits manipul s Les tests immunologiques sont indiqu s pour mettre en vidence la responsabilit ventuelle d allerg nes pr sents dans la poussi re du lieu nettoyer En l absence de test immunologique disponible le test d exposition sp cifique peut ventuellement apporter la preuve de la responsabilit de l agent test En France la reconnaissance m dico l gale de l ori gine professionnelle de ces affections est habituelle ment obtenue sur les crit res d exposition un com posant inscrit sur un tableau de maladies profession nelles avec chronologie compatible des sympt mes Il est toutefois n cessaire pour l asthme d en appor ter la preuve par un r sultat fonctionnel respiratoire La pr vention porte parall lement sur la formation l information et l ducation des salari s sur le rem placement de produits tr s irritants et sur la sup pression des applications par pulv risation chaque fois que possible ette fiche concerne l activit de nettoyage des locaux et non de nettoyage industriel L activit de nettoyage en milieu de soins sera trait e ult rieurement dans une fiche consacr e aux affections respiratoires des professionnels de sant Le nettoyage des locaux repr sente un secteur d ac tivit particuli rement risque de rhinites asthmes et syndromes asthmatiformes ces affections y tant d in cidence croissante Cette activit occupe une propor tion relati
13. anti asthmatique RR 1 49 IC 95 1 12 1 99 et la pr sence de sibilants respiratoires RR 1 39 IC 95 1 06 1 80 L incidence de l asthme diagnostiqu par un m decin tait plus lev e chez les sujets qui utilisaient des sprays au moins 4 jours par semaine RR 2 11 IC 95 1 15 3 89 Aucune de ces associations n tait modifi e par l atopie Lusage habituel des pro duits d entretien de vitres ou de meubles et des par fums d ambiance en spray apparaissait comme le fac teur essentiel pour la survenue de l asthme l utilisation de produits de nettoyage non appliqu s en spray n tait pas associ e l augmentation d incidence de l asthme Observations cliniques document es En 1994 Bernstein et al 14 rapportaient la sur venue d un asthme professionnel chez une jeune ouvri re d une entreprise fabriquant des produits de nettoyage pour la maison Les sympt mes taient survenus 7 mois apr s la prise d emploi Le produit en cause un ammo nium quaternaire le chlorure de benzalkonium entrait dans la composition d un d sinfectant pour toilettes Sa responsabilit tait prouv e par la positivit d un test de provocation bronchique qui en plus de la r ponse bron chique avait entra n un rash urticarien g n ralis Un test picutan avec l ammonium quaternaire avait pro duit une r action urticarienne apr s 15 minutes persistant pendant plusieurs jours Burge et al 28 to
14. cisymptomatique ou parfaitement contr l qui s aggrave depuis la prise de l emploi Dans ces deux derniers cas il s agit d un asthme aggrav par le travail PHYSIOPATHOLOGIE Lorsque l empoussi rement du lieu de travail est en cause si la pathologie est due aux pneumallerg nes domestiques acariens de l environnement blattes elle est alors de m canisme immunoallergique IgE d pen dant Si elle est provoqu e par des agents biologiques 3 moisissures toxines fongiques endotoxines bact riennes pr sents dans la poussi re le m canisme d ac tion est toxique ou immunoallergique 6 En ce qui concerne les produits de nettoyage leurs composants ou m me le produit fini sont pour la plu part des irritants des muqueuses respiratoires et oculaires La survenue de manifestations asthmatiques lors de la manipulation de ces produits peut toutefois tre de m canismes physiopathologiques divers Un premier m canisme est caustique survenant lors de l exposition unique accidentelle taux lev un agent irritant en cause dans la survenue d un syndrome de Brooks ou syndrome de dysfonction r active des voies a riennes RADS encadr 1 L exposition massive entra ne une destruction de l pith lium bronchique avec lib ration de m diateurs de l inflammation par les cellules suivie de l activation directe des voies de l in flammation via les r flexes axoniques 10 Dans l asthme induit par les irr
15. de l industrie de la viande qui nettoyait des carcasses de porc impr gn es de ce compos 13 GNOSTIC EN MILIEU TRAVAIL Il est voqu devant une symptomatologie de rhino conjonctivite et ou d asthme ou de dyspn e asthmati forme voire une dyspn e d effort chez un ouvrier net toyeur Diagnostic positif L interrogatoire est une phase essentielle du diag nostic il peut tre rendu difficile en raison d une bar ri re linguistique La symptomatologie respiratoire survient apr s un intervalle libre de quelques semaines plusieurs ann es Elle peut aussi appara tre imm diatement apr s une exposition particuli rement intense des manations de produits de nettoyage d sinfectant d graissant employ chaud d tartrant l occasion d un travail en milieu confin Ailleurs il existe un ant c dent d asthme devenu asymptomatique depuis des ann es ou stabilis gr ce un traitement antiasthmatique qui r cidive ou s ag grave depuis la prise d emploi Il s agit alors d un asthme aggrav par le travail ce qui en pratique pose le m me probl me L asthme se traduit par une toux une dyspn e sibi lante ou une sensation d oppression thoracique surve nant de fa on paroxystique au travail ou la nuit Il peut s agir galement d une g ne respiratoire pro gressivement croissante au long de la semaine de tra vail Enfin parfois seule la pr sence d une g ne respi ratoire ou ORL peut t
16. hlore et d ammoniaque ont t r alis es chez 10 sujets 4 cas et 6 t moins lors d op rations de m nage Les sujets symptomatiques utilisaient plus fr quemment de l eau de Javel que les t moins OR 3 3 IC 95 0 9 11 pour une exposition clas s e interm diaire et OR 4 9 IC 95 1 5 15 pour une exposition lev e apr s ajustement La pr sence de sympt mes tait galement associ e l inhalation acci dentelle de gaz et vapeurs de d tergents et au lavage de la vaisselle Ces associations taient plus fortes pour les sympt mes d asthme que pour ceux de bronchite chro nique mais sans lien avec une sensibilisation aux pneu mallerg nes courants Les pr l vements atmosph riques individuels d tectaient la pr sence de chlore et d am moniaque pour l ensemble des 10 sujets chez qui la mesure avait t effectu e En 2007 De F tima Ma ira et al 24 publiaient les r sultats d une enqu te transversale r alis e parmi les ouvriers du nettoyage de la r gion urbaine de Sao Paulo au Br sil Elle portait sur la pr valence des sympt mes de rhinite ou d asthme rythm s par le travail selon l an ciennet dans la profession Apr s avoir exclu de l tude les agents de nettoyage susceptibles d tre soumis des co expositions d irritants sans rapport avec l activit de nettoyage un chantillonnage stratifi selon le site d ac tivit et le nombre d ouvriers pr sents sur chaque chan
17. horax 2003 58 11 950 54 3 Zock JP World at work cleaners Occup Environ Med 2005 62 8 581 84 4 Qurce S BARRANCO P Cleaning agents and asthma J Investig Allergol Clin Immunol 2010 20 7 542 50 5 Zock JP PLANA E Jarvis D ANTO JM ET AL The use of household cleaning sprays and adult asthma an international longitudi nal study Am J Respir Crit Care Med 2007 176 8 735 41 6 ROSENBERG N Affections respira toires non infectieuses professionnelles li es aux agents biologiques Physiopathologie et r actions syndromiques Fiche d allergologie pneumologie professionnelle TR 35 Doc M d Trav 2005 102 235 44 7 Map CE Pozzato V PAVONI V GRITTI G Severe asthma and ARDS trigge red by acute short term exposure to com monly used cleaning detergents Eur Respir J 2000 16 3 570 72 81 Mrovs R DEAN BS KRENZELOK EP Home exposures to chlorine chloramines gas review of 216 cases South Med J 1993 86 6 654 57 9 Pascuzzi TA STORROW AB Mass casualties from acute inhalation of chlora mine gas Mil Med 1998 163 2 102 04 10 ROSENBERG N Syndrome de Brooks Asthmes induits par les irritants Allergologie pneumologie profession nelle TR 25 Doc M d Trav 2000 82 153 58 11 SAvONIUS B KESKINEN H TUPPURAINEN M KANERVA L Occupational asthma caused by ethanolamines Allergy 1994 49 10 877 81 12 ROSENBERG N DUPONT P CHATAIGNER D
18. isation vient encore N ROSENBERG Consultation de pathologie professionnelle H pital Fernand Widal Paris et ACMS Paris ANTS _ Documents pour le M decin du Travail N 128 4 trimestre 201 683 ARTS _ Documents pour le M decin du Travail N 128 4 trimestre 201 684 aggraver l exposition aux divers composants volatils ou non surtout en milieu confin comme peut l tre une salle de bains par exemple Ainsi l emploi de produits de nettoyage en spray produits vitres cires parfums d int rieur la fr quence des pulv risations et le nombre de produits pul v ris s sont associ s une fr quence augment e de l asthme 5 Les agents de nettoyage sont galement expos s aux a rocontaminants sensibilisants et ou irritants ven tuels g n r s par l activit particuli re du lieu qu ils ont nettoyer bureaux h pitaux cuisines difices publics usines Les manifestations de rhinite asthme peuvent sur venir de novo avec ou sans p riode de latence en rap port avec l emploi d un d tergent particulier ou de plu sieurs produits ou en rapport avec les op rations de balayage et la mise en suspension de la poussi re du lieu nettoyer Il peut s agir aussi d un asthme pr ala blement connu atopique ou non dont les caract ris tiques chronologiques se modifient et qui devient rythm par la pr sence du salari au travail Ailleurs c est un asthme pau
19. issus de 26 zones g ogra phiques de 12 pays industrialis s s lectionn s de fa on al atoire en population g n rale Le diagnostic d asthme tait retenu sur les r sultats d un test la m thacholine et d un questionnaire portant sur la pr sence de symp t mes respiratoires et la prise de m dications antiasth matiques L activit professionnelle tait elle d finie sur l intitul du travail et une matrice emploi exposition tait fabriqu e La profession d ouvrier du nettoyage faisait partie des activit s associ es un risque aug ment de survenue d asthme OR 1 97 IC 95 A PEREIRA POUR L INRS 1 33 2 92 Ce risque lev tait retrouv pour cette profession dans tous les pays participant l tude Aux tats Unis en 2003 Rosenman et al 20 rele vaient partir des donn es 1993 1997 des registres de surveillance des asthmes professionnels en Californie au Michigan et dans le New Jersey les observations d asthme associ une exposition aux produits de nettoyage au travail 236 12 des 1 915 asthmes professionnels confirm s mentionn s dans les 3 registres taient asso ci s une exposition des produits de nettoyage Dans 20 des cas il s agissait d asthmes aggrav s par le tra vail contre 80 d asthmes d apparition r cente Parmi ces derniers 22 taient compatibles avec un RADS Les lieux de travail les plus fr quemment en cause taient les environnements m
20. itants l exposition chronique r p t e des taux mod r s ou lev s d irri tants contenus dans les produits de nettoyage peut inter venir par un m canisme tr s semblable 10 Certains des composants des produits de nettoyage sont des sensibilisants sp cifiques dont la respon sabilit est attest e par la positivit d un test d exposi tion sp cifique bronchique ou nasal ex amines ali phatiques 11 13 ammoniums quaternaires 12 14 bien qu un m canisme IgE d pendant n ait jamais t montr d tection d IgE sp cifiques et soit peu probable Les d riv s terp niques substances parfumantes ajout s certains produits pour leur donner une odeur agr able en particulier les produits pour salles de bains sont sensibilisants Ils sont de plus susceptibles de r a gir avec les oxydants ozone pr sents dans l air int rieur avec production secondaire de produits d oxydation sen sibilisants ou de particules ultrafines gazeuses ou a ro solis es 15 pouvant tre responsables des sympt mes d irritation des voies a riennes 16 PRODUITS DE NETTOYAGE Ceux employ s dans le nettoyage non industriel sont un m lange de plusieurs substances chimiques et sont habituellement class s selon leur usage ENCADR 1 Syndrome de Brooks ou syndrome de dysfonction r active des voies a riennes asthme sans p riode de latence dans le secteur du nettoyage Il s agit habituellement
21. mande Les donn es qu elles contiennent sont cependant de qua lit variable Des compl ments d information peuvent tre demand s aupr s des Centres antipoison ou de l INRS Le r le de l empoussi rement plus ou moins impor tant du chantier de nettoyage doit aussi tre voqu pouvant tre l origine d un asthme atopique aux aca riens de l environnement ou d autres allerg nes de la poussi re chez un sujet pr alablement indemne de tout sympt me respiratoire ou porteur d un ant c dent de pollinose gu rie La survenue des sympt mes au d cours d op rations de balayage de l emploi de l as pirateur oriente vers cette tiologie NFIRMATION AGNOSTIQUE EN MILIEU SP CIALIS Diagnostic positif La recherche d un terrain atopique associe un inter rogatoire ant c dents d asthme de rhinite allergique des tests cutan s r aginiques avec les pneumallerg nes de l environnement domestique et les pollens des tests allergologiques s rologiques dosage des IgE totales Phadiatop CLA 30 pneumallerg nes Le bilan ORL d une rhinite allergique comporte une rhinoscopie afin d examiner la muqueuse nasale l exa men endoscopique des fosses nasales qui permet ga lement de rechercher d ventuelles l sions associ es Un examen tomodensitom trique peut rechercher d ventuelles complications sinusiennes Les EFR recherchent un profil fonctionnel d asthme l tat basal fonction respiratoire n
22. ociations entre profession et asthme ou sif flements respiratoires rythm s par le travail Le risque le plus lev tait observ chez les ouvriers nettoyeurs et dans le nettoyage industriel En 2005 Medina Ram n et al 23 publiaient les r sultats d une tude cas t moins parmi les femmes de m nage travaillant chez des particuliers au sein d une vaste enqu te dans la population de femmes g es de 30 et 65 ans d une ville de la r gion de Barcelone Parmi les femmes de m nage 160 pr sentaient des sympt mes d asthme et ou de bronchite chronique et 386 n avaient pas de sympt me respiratoire Les auteurs ont recrut les femmes de m nage qui exer aient toujours cette activit au d but de l enqu te et acceptaient d y parti ciper l exclusion de celles dont le statut relatif la pr sence ou absence de sympt mes avait chang depuis l tude initiale Quarante femmes de m nage sympto matiques et 155 femmes de m nage sans sympt me respiratoire taient interrog es sur leur exposition pro fessionnelle valuation d taill e des expositions par interrogatoire en face face pr cisant les t ches effec tu es et les produits manipul s lors de l activit de m nage Des explorations fonctionnelles respiratoires EFR un test la m thacholine et un dosage d IsE sp cifiques de diff rents pneumallerg nes courants taient galement r alis s Par ailleurs des mesures individuelles des concentrations de c
23. ormale obs truction bronchique distale ou encore syndrome obstructif global particuli rement vocateur d asthme s il est r ver sible sous b tamim tiques mesure de la r activit bronchique asp cifique habi tuellement alt r e test la m tacholine Diagnostic tiologique Tests immunologiques Ni les tests cutan s r aginiques ni les tests allergo logiques s rologiques d tection d IgE sp cifiques aux produits incrimin s ou un de leurs composants ne sont pratiqu s dans le diagnostic tiologique de l asthme professionnel d aux produits de nettoyage le m canisme physiopathologique n tant pas immunoallergique IgE d pendant La positivit des prick tests et la d tection d IgE sp cifiques pour les acariens de l environnement et d autres composants de la poussi re observ es lors de la recherche syst matique d un terrain atopique confirment la res ponsabilit de l empoussi rement du lieu de travail quand la symptomatologie est rythm e par le balayage l pous setage le maniement de l aspirateur Tests d exposition sp cifique Le principe consiste reproduire la r action syndro mique en pr sence de l allerg ne Test de provocation nasale Il cherche reproduire la symptomatologie de rhi nite allergique par la mise en contact de l allerg ne avec la muqueuse nasale L obstruction nasale est alors mesur e par rhinomanom trie Ce test est int ressant quand une
24. pro fession la plus souvent concern e par ces affections avant m me les boulangers p tissiers Principaux compos s chimiques des produits de nettoyage et risques pour la sant d apr s 31 D tergents tensioactifs Adoucissants de l eau agents ch lateurs Agents alcalins Acides Inhibiteurs de corrosion Nettoyants de surface encaustiques D sinfectants Conservateurs Parfums et fragrances Diminution de la tension de surface de l eau Ch lation du calcium et d autres ions r gulation du pH Dissolution des graisses d sinfection inhibiteurs de corrosion des surfaces m talliques D tartrage dissolution du calcium Protection des surfaces m talliques Entretien des surfaces Action bact ricide virucide viter la pullulation microbienne pendant le stockage du produit Donner une odeur agr able Savons sels d acides gras sulfonates organiques Acide thyl nediaminet traac tique EDTA tripolyphosphates Irritation de la peau et des muqueuses Action pharmacologique Sensibilisation Irritation de la peau et des muqueuses Silicates carbonates hydroxyde de sodium ammoniaque Acides ac tique phosphorique citrique sulfamique chlorhydrique thanolamines Cires polym res acryliques poly thyl ne Hypochlorite de sodium ald hydes ammoniums quaternaires Chlorure de benzalkonium isothiazolinones formald hyde D limon ne terp nes pin ne
25. ration et de mise au point m canique comportant lemploi d huiles de moteurs d huiles utilis es comme composants de fluides hydrauliques et autres lubrifiants
26. re retrouv e et aucun autre d tail symptomatique ou chronologique ne peut tre obtenu Les sympt mes bronchiques peuvent tre accom pagn s de signes d irritation oculonasale qui ont pr c d l asthme et t moignent du caract re irritant de l atmosph re de travail Ailleurs ce sont des signes caract ristiques d une rhinoconjonctivite allergique qui pr c dent ou accompagnent l asthme ARTS _ Documents pour le M decin du Travail N 128 4 trimestre 201 689 ARTS _ Documents pour le M decin du Travail N 128 4 trimestre 201 690 Les paroxysmes sont exacerb s par la manipulation de produits irritants fortement odorif rants d tar trants pour toilettes d graissants de four hypochlorite de sodium encaustiques cires et am lior s lors des cong s annuels plus rarement lors des cong s hebdo madaires En fait une p riode d viction de plusieurs semaines est souvent n cessaire une am lioration cli nique significative La r exposition est elle toujours sui vie de rechute La mesure r p t e des d bits expiratoires de pointe ou spirom trie de pointe si elle est praticable peut tre int ressante pour confirmer l origine professionnelle d un asthme R alis e par le sujet lui m me 4 6 fois par jour au travail et pendant les p riodes de repos elle peut objectiver la pr sence de manifestations bron chiques li es au travail alt ration progressi
27. res L emploi d ammoniaque de d graissants de produits usage multiple et de cires tait galement associ une plus grande s v rit de l asthme Les auteurs concluaient que le nettoyage de locaux com portant des exigences de d sinfection des normes de net toyage lev es et l utilisation de produits de nettoyage contenant des irritants respiratoires tait associ un risque augment de sympt mes d asthme Le r le de l usage de produits de nettoyage par pul v risation a t confirm par une tude r alis e parmi une population de personnes utilisatrices dans un cadre non professionnel partir d une enqu te longitudinale sur la sant respiratoire dans la communaut europ enne comprenant la participation de 10 pays Zock et al 5 identifiaient 3 503 personnes qui faisaient le m nage leur domicile et n taient pas asthmatiques Un chan tillon al atoire de ces sujets tait interrog par un enqu teur 9 ann es en moyenne apr s leur entr e dans l tude sur la fr quence avec laquelle ils utilisaient 15 types de produits de nettoyage et sur la pr sence d un asthme Le diagnostic d asthme tait retenu si l asthme avait t diagnostiqu par un m decin ou s il existait des symp t mes ou un traitement antiasthmatique au moment du suivi Les auteurs observaient que l emploi de pro duits de nettoyage en spray tait associ la survenue de sympt mes d asthme ou la prise de traitement
28. rhinite est pr sente et qu il n existe pas de test immunologique disponible Il en est ainsi avec les amines aliphatiques thanolamines EDTA laurylami nopropylamine les ammoniums quaternaires Sa posi tivit prouve la responsabilit de la mol cule dans la symptomatologie sans pr juger toutefois de son m ca nisme d action Test de provocation bronchique Dans l asthme ce test r alis chez un sujet hospita lis il s agit d une proc dure lourde qui n est pas tou jours sans danger permet de confirmer le diagnostic et d identifier l agent responsable La technique consiste reproduire le geste professionnel dans un espace clos ou faire inhaler des doses d termin es de la mol cule test e versus un test avec placebo Il existe 3 types de r ponses bronchiques imm diate retard e et double Positif le test de provocation bron chique apporte la preuve de la responsabilit de l agent test Lors de la recherche de l agent responsable d un asthme professionnel chez un agent de nettoyage le test de provocation bronchique est tr s rarement prati qu son indication tant r serv e en fait mettre en vi dence la responsabilit d un nouvel allerg ne profes sionnel non encore r pertori En pratique le diagnostic de rhinite et d asthme professionnels est fait sur la conjonction d une sympto matologie de rhinite et ou d asthme chronologique ment li e la pr sence sur le lieu
29. rofessionnels ou aggrav s par l environne ment de travail mise en suspension de la poussi re manipulations de produits irritants sensibilisants L utilisation des produits de nettoyage en pulv risation est particuli rement en mais aussi parl e cause et associ e une augmentation d incidence de l asthme Quelle qu en soit l tiologie l affection rend habituellement le salari intol rant aux environnements et produits irritants du fait de l hyperr activit bron chique de l asthme ou d une rhinite inflammatoire avec pour cons quence l inaptitude au poste d agent de nettoyage Or le reclassement des salari s de ce secteur d activit est particuli rement difficile en raison du manque de for mation et de la fr quence de la m connaissance de la langue fran aise crite La pr vention est donc essentielle et doit porter autant sur la formation et l information des salari s que sur le remplacement des produits tr s irritants et la suppression des applications par pulv risation chaque fois que possible BIBLIOGRAPHIE 1 KARJALAINEN A KURPPA K MARTIKAINEN R KLAUKKA T ET AL Work is related to a substantial portion of adult onset asthma incidence in the Finnish popu lation Am J Respir Crit Care Med 2001 164 4 565 68 2 MeDiNa RaM n M Zock JP KOGEVINAS M SUNYER J ET AL Asthma symptoms in women employed in domestic cleaning a community based study T
30. se en compte de l ge et du tabagisme les agents de nettoyage rapportaient significativement plus de sympt mes respiratoires OR 2 59 IC 95 1 6 4 3 et de sympt mes d asthme ryth m s par le travail OR 3 90 IC 95 2 1 7 4 Chez les hommes exer ant cette activit une tendance l aug mentation des sympt mes respiratoires et des sympt mes d asthme rythm s par le travail tait observ e apr s ajus tement Ces sympt mes taient significativement asso ci s la r alisation de certaines t ches cirage et d ca page des sols d tachage des moquettes et tapis net toyage des dalles de carrelage et de leurs joints Une autre publication de la m me quipe 26 men tionnait la plus grande fr quence des sympt mes d asthme rythm s par le travail chez les ouvriers du nettoyage atteints de dermatose comparativement ceux sans atteinte cutan e et insistait sur l importance des mesures de pr vention port d quipements de protection indi viduelle cutan e et respiratoire mais aussi information et formation aux bonnes pratiques du nettoyage En 2011 Vizcaya et al 27 rapportaient les r sul tats d une enqu te par questionnaire r alis e parmi 910 employ s de 37 entreprises de nettoyage de Barcelone 761 de ces employ s taient des ouvriers du nettoyage 83 86 9 l avaient t mais ne l taient plus et 70 8 n avaient jamais effectu ce Ars Documents pour le M decin du
31. ssement permettant une r duction de l exposition ou poursuite inchang e de l exposition Apr s viction la gu rison est possible mais la per sistance d une maladie asthmatique de gravit variable est fr quente PR VENTION Pr vention technique 3 Des changements de l environnement de travail n tant le plus souvent pas possibles la pr vention comportera surtout ici des mesures concernant l organisation du tra vail la formation et l information sur les techniques ad quates de m nage sur la limitation d emploi des pro duits risque sur les mesures de protection individuelle Pr vention collective La pr vention technique privil gie les mesures de protection collective sous r serve de faisabilit substitution des produits les plus irritants et sensi bilisants par d autres qui ne le sont pas ou qui le sont moins il convient de s assurer avant toute application de produit de nettoyage de la n cessit d employer un produit irritant ammoniaque acides forts d graissants en sprays et de la possibilit de le remplacer par un produit moins agressif r duction si possible de la fr quence d emploi de produits de nettoyage et ou de la quantit utilis e choix d un mode d application autre que la pulv risation comme l application du produit liquide pr ala blement vers sur un chiffon produit nettoyant pour vitres par exemple Ars Documents pour le M decin du Travail
32. sures among non domestic cleaners in Ontario Am J Ind Med 2009 52 9 16 23 26 Lrnoe CB OBania M Liss GM RIBEIRO M ET AL Cutaneous and respira tory symptoms among professional cleaners Occup Med 2009 59 4 249 54 27 Vizcara D MirABELLI MC ANTO JM ORRIOLS R ET AL A workforce based study of occupational exposures and asthma symptoms in cleaning workers Occup Environ Med 201 68 12 914 19 28 BURGE PS RICHARDSON MN Occupational asthma due to indirect expo sure to lauryl dimethyl benzyl ammonium chloride used in a floor cleaner Thorax 1994 49 8 842 43 29 STENTON SC Dennis JH WVALTERS EH HENDRICKS DJ Asthmagenic properties of a newly developed detergent ingredient sodium iso nonanoyl oxybenzene sulphonate Br J Ind Med 1990 47 6 405 10 Erratum concernant la pr c dente fiche d allergologie TA 89 parue dans le n 127 de la revue Dermatites de contact professionnelles chez les m caniciens Dans le chapitre R paration page 499 colonne de droite il faut ajouter la liste des tableaux du r gime g n ral juste avant le tableau n 43 le n 36 Affections pro voqu es par les huiles et graisses d origine min rale ou de synth se pour les l sions ecz matiformes r cidivantes en cas de nouvelle exposition au risque ou confirm es par un test picutan et pour la dermite irritative dans le cadre de travaux d entretien de r pa
33. tes et asthmes dus aux produits d tergents En 2010 Rosenberg et al 12 rapportaient 6 observations de rhinites et ou asthmes professionnels survenus parmi le personnel de nettoyage n 4 et le personnel param dical n 2 pro voqu es par l EDTA contenu dans diff rents d tergents et d sinfectants Les pr parations taient appliqu es P DELAPIERRE POUR L INRS par pulv risation et contenaient de 0 4 10 d EDTA Dans chaque cas la responsabilit de l EDTA tait attes t e par la positivit d un test de provocation nasale TPN r alis avec une solution d EDTA dilu e 1 ou 2 dans l eau Des TPN taient galement prati qu s chez chaque sujet avec les autres composants du ou des d sinfectants susceptibles d tre en cause glu tarald hyde formald hyde d autres amines aliphatiques diff rents ammoniums quaternaires Chez deux des sujets le TPN tait galement positif avec un ammo nium quaternaire et pour un d entre eux avec une amine aliphatique Les tensioactifs composants habituels des produits de nettoyage ont galement t rapport s l origine d ob servations d asthme professionnel dans d autres sec teurs d activit l isononanoyl oxybenz ne sulfonate de sodium SINOS lors de la fabrication d un d tergent en contenant 29 et un agent tensioactif compos d thoxylate d alkylamine et d un m lange d oxyalkyl ne et d thyl nediamine chez un ouvrier
34. tres irritants Le port de gants est imp ratif pour toute manipulation de produit de net toyage et entre dans la pr vention des affections respi ratoires professionnelles chez les personnels de net toyage les sujets porteurs de dermatose tant particu li rement risque de d velopper un asthme rythm par le travail 26 Pr vention m dicale l embauchage on vitera d affecter aux postes de nettoyage exposant des concentrations lev es d irri tants respiratoires les sujets porteurs d un asthme symp tomatique ou d une autre affection respiratoire chro nique L interrogatoire et les explorations fonctionnelles respiratoires ou la courbe d bit volume permettront de d pister ces pathologies L atopie ne repr sente pas un facteur de risque de sensibilisation aux produits chimiques entrant dans la composition des produits de nettoyage Toutefois un empoussi rement important peut favoriser la survenue d un asthme atopique chez un sujet pr alablement sen sibilis aux acariens La pratique de tests cutan s d ato pie l embauche est cependant proscrire Les sujets porteurs d une hyperr activit bronchique due ou non un asthme atopique et les sujets atteints de rhinite chronique allergique ou non seront plus faci lement symptomatiques en pr sence de taux importants d irritants Lors du suivi m dical l interrogatoire recherchera la pr sence des manifestations oculo naso bronchiques l ausc
35. ujours en 1994 d crivaient la survenue de l affection avec un nettoyant pour sols conte nant un autre ammonium quaternaire le chlorure de lau ryldim thylbenzylammonium auquel s tait sensibilis un pharmacien alors que le d tergent d sinfectant employ pour nettoyer son bureau tait appliqu hors de sa pr sence La m me ann e Savonius et al 11 publiaient une observation d asthme une amine aliphatique chez un agent de nettoyage manipulant des produits divers Il s agissait d une femme employ e aux m mes t ches depuis 18 ans chez qui rhinorrh e sibilants et toux d ir ritation survenaient lors de l emploi d un d capant pour cire contenant 8 de mono thanolamine et 9 de m tasilicate de sodium Un test de provocation bron chique consistant reproduire le geste professionnel diluer le d capant dans de l eau chaude tait positif donnant une r ponse imm diate et prolong e Un test de provocation bronchique r alis pr alablement avec un polyol test placebo tait n gatif tout comme les provocations bronchiques pratiqu es dans un second temps avec un autre d tergent contenant tri thanola mine 9 hydroxyde de potassium 4 5 butyl gly col 15 et isopropanol 9 puis avec l empoussi rement de son lieu de travail L acide thyl nediaminet traac tique EDTA amine aliphatique d riv e de l thyl nediamine ch lateur cal cique appara t tre en cause dans certaines rhini
36. ultation recherchera des r les sibilants et les EFR un syndrome obstructif R PARATION En France la reconnaissance m dico l gale de l ori gine professionnelle de ces affections est obtenue sur les seuls crit res d exposition un composant inscrit sur un des tableaux de maladie professionnelle et de chronologie compatible avec toutefois la n cessit de faire la preuve de l asthme par un r sultat fonctionnel respiratoire La rhinite et l asthme objectiv par EFR r cidivant en cas de nouvelle exposition au risque survenant lors de travaux de d sinfection et de st rilisation exposant des manations de benzisothiazoline 3 one et ses d ri v s ou d ammoniums quaternaires et leurs d riv s ou encore survenant lors de l utilisation de d tergents notamment le SINOS isononanoyl oxybenz ne sulfo nate de sodium sont r par s par le tableau n 66 du r gime g n ral de la S curit sociale Rhinites et asthmes professionnels Une prise en charge de la rhinite et de l asthme est possible galement pour les amines aliphatiques pr sentes dans les d tergents manipul s notamment l EDTA au titre du tableau n 49 bis Affections respiratoires pro voqu es par les amines aliphatiques les thanolamines ou l iso phoronediamine Pour la rhinite et l asthme le d lai de prise en charge est de 7 jours Lorsque le d lai de prise en charge des affections inscrites aux tableaux est d pass la reconn
37. ve des d bits tout au long de la semaine de travail ou obstruction paroxystique r p t e chaque jour de travail Diagnostic tiologique La responsabilit particuli re d un produit de net toyage peut tre d embl e voqu e par le salari sur tout si l application se fait en milieu confin par pul v risation mais galement si un produit tr s irritant est d pos directement sur la surface nettoyer Tr s souvent toutefois la g ne respiratoire est ressentie avec tout produit irritant cons quence de l hyperr acti vit bronchique des asthmatiques Il faudra alors lis ter l ensemble des produits employ s avec une diffi cult particuli re dans ce contexte changements de produits tr s fr quents pour un m me salari mul tiplicit des produits souvent diff rents d un chantier de nettoyage l autre si le sujet travaille sur plusieurs sites pour plusieurs employeurs De tr s nombreux composants peuvent tre en cause n cessitant en premier lieu de conna tre leur pr sence dans la pr paration Une enqu te est alors mener aupr s de l employeur ou des employeurs puis aupr s des fabricants sur les produits manipul s leurs diff rents composants sur les modalit s d emploi recommand es et sur celles qui sont r ellement mises en uvre Des fiches de donn es de s curit FDS tablies par les fabricants sont disposition de l employeur et ou du m decin du travail qui en fait la de
38. vement importante de la population qui tra vaille estim e pour le seul nettoyage domestique 3 aux tats Unis et 4 en Finlande ou encore 10 des femmes au travail en Espagne 1 3 et un nombre tr s important de salari s est donc concern par ce risque Il s agit des agents d entretien intervenant dans des entreprises aux activit s tr s vari es nettoyage de locaux industriels entreprises agroalimentaires ta blissements publics bureaux mais aussi des aides domicile employ s par des particuliers Les tiologies des rhinites et asthmes dans le secteur du nettoyage sont multiples 4 L empoussi rement remis en suspension par l pous setage des meubles le balayage des sols l emploi de l aspirateur qui cr e des tourbillons d air peut tre en cause Les produits d entretien s ils contiennent des com posants volatils ou non volatils et appliqu s par pulv risation irritants et ou sensibilisants sont d autres agents tiologiques de l asthme professionnel dans l ac tivit de m nage Les compos s contenus dans les pro duits de nettoyage sont de volatilit variable certains tr s volatils par exemple ammoniaque alcool isopropy lique d autres moins 2 butoxy thanol mono thano lamine Ce sont les d capants pour sols et les pro duits d entretien usage multiple qui contiennent les plus fortes concentrations de compos s organiques vola tils COV Lapplication par pulv r
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