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1. 9 D fense assurances demande d adh sion ne Hospitalisation Demande d adh sion l Association ADAM et aux contrats groupes adh sion facultative pour l assurance n 0900101ME souscrit aupr s C C M 1 MUUT LUE E ENS de CCMO Mutuelle Mutuelle r gie par le livre II du Code de la Mutualit et pour l assistance N 921007 souscrite aupr s de Mondial Assistance Pour nous l essentiel c est vous A OUI je souhaite adh rer DEFENSE HOSPITALISATION TOUTES CAUSES J ai bien not que le montant de l indemnit et que les garanties d assistance sont les m mes pour chaque membre d sign de ma famille e Choisissez l indemnit journali re qui vous convient O 25 O 35 O 45 20 O 55 O 65 O 75 pour votre e Les personnes adh rentes au contrat sont conjoint Date de ge Nom Pr nom N S curit sociale naissance l adh sion Cotisation Vous Votre conjoint Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Enfant 5 MA A A M MA A A Enfant 6 om e Ma cotisation mensuelle ttc pour tous les assur s sera de total des colonnes 1 8 Cette cotisation inclut l adh sion l Association A D A M 1 mois quelque soit le nombre d assur s e Voici mes instructions pour le r glement de ma cotisation gt Date de pr l vement 5 110 L 15 de chaque mois gt D Mode de r glement O Je choisis le r glement par carte bancaire L J2. anger d option ajouter un b n ficiaire votre contrat poser une question consulter vos remboursements Par t l phone 01 77 75 04 49 puis tapez 2 de 9h 20h du lundi au vendredi prix d une communication normale Par fax 01 40 15 60 36 Par Internet www defense assurances com puis rendez vous sur votre espace client 24h 24 et gratuit R ponse aux mails sous 24h Vous tes d j client et souhaitez d clarer une hospitalisation pour percevoir vos indemnit s utiliser vos services d assistance Par t l phone 01 77 75 04 49 puis tapez 3 pour d clarer un sinistre 4 pour profiter de vos services d assistance de 9h 20h du lundi au vendredi prix d une communication normale Par fax 01 40 15 60 36 Par Internet www defense assurances com puis rendez vous sur votre espace client 24h 24 et gratuit R ponse aux mails sous 24h Par courrier D FENSE ASSURANCES 11 rue Marsollier 75002 Paris Loi n 2002 303 du 4 mars 2002 Art L 1111 3 Toute personne a droit sa demande une information d livr e par les tablissements et services de sant publics et priv
3. e choisis le r glement par pr l vement automatique gt O Je souhaite percevoir mes indemnit s sur un autre compte gt Date de mon 1 pr l vement Pour des raisons de s curit les coordonn es de votre carte bancaire et celles servant au _ pr l vements aux normes europ ennes SEPA peuvent vous tre demand es directement E Paiement s curis par notre Conseiller Vous n avez rien crire Votre accord se fera par signature lectro nique si vous le souhaitez et vous recevrez un mail de confirmation par retour e Mes coordonn es Adresse Code postal Ville T l fixe T l mobile mail Profession 60 jours gratuits 1 20 sur la cotisation de votre conjoint e J ai bien not que je b n ficiais d un droit de r tractation de 30 jours compter de la date d effet de mon adh sion et que les paiements effectu s pendant cette p riode me seront int gralement rembours s e J ai bien not que je b n ficie d une p riode de 30 jours compter de la date de l Adh sion pendant laquelle je n ai pas verser de cotisation et au cours de laquelle sous r serve des clauses et conditions des conditions g n rales je suis assur gratuitement la cotisation tant prise en charge par l entreprise d assurance et d une p riode de 30 jours de cotisation offerte lors de mon hospitalisation e Je d clare avoir re u un exemplaire de la pr sente Demande d Adh sion et je reconnais en avoir pris connais
4. ient t dues si les risques avaient t compl tement et exactement d clar s Renonciation L assur peut renoncer son adh sion dans un d lai de TRENTE jours calendaires r volus compter du moment o il est inform que le contrat est conclu Ce d lai expire le dernier jour vingt quatre heures S il expire un samedi un dimanche ou un jour f ri ou ch m il n est pas prorog Cette renonciation doit tre notifi e par lettre recommand e avec accus de r ception accom pagn e des documents contractuels qui auraient t envoy s l adresse suivante DEFENSE ASSURANCES 11 rue Marsollier 75002 PARIS Dans ce cas le versement effectu par l assur lui sera int gralement rembours dans les trente jours calendaires r volus suivant la date de r ception de la lettre recommand e avec le mod le de texte suivant Je soussign e nom pr nom d clare renoncer express ment mon adh sion au contrat DEFENSE ASSURANCES HOSPITALISATION TOUTES CAUSES n XXXXX et demande le rem boursement de la cotisation vers e dans les conditions d finies par l article L 132 5 1 du Code des assurances Les garanties du contrat cessent de produire effet compter du jour d envoi de la lettre recommand e de renonciation Loi Informatique et Libert s Les informations nominatives recueillies dans le cadre de l adh sion la pr sente garantie seront exclusivement utilis es pour la gestio
5. n des adh rents par CCMO Mutuelle pour l envoi de documents et propositions nouveaux concernant les produits et services propos s par AZIMUT Assurances et R assurance Conform ment la loi Informatique et Libert s loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e tout assur peut demander communication et rectification des informations le concernant qui figureraient sur tout fichier de CCMO Mutuelle de ses r assureurs et son gestionnaire en crivant l adresse suivante CCMO Mutuelle 6 avenue du Beauvaisis PAE du Haut Vill CS 50993 60014 Beauvais Cedex Tout assur peut dans les m mes conditions s opposer ce que les informations le concernant soient transmises des organismes tiers Vente distance L achat d un contrat d assurance par correspondance y compris Internet est soumis l application des articles L 221 18 du code de la Mutualit et R 121 2 1 du code de la consommation l exception des articles L 121 20 10 L 121 20 12 et L 121 20 17 D fense assurances Man Hospitalisation E EEE A i comment v rifier votre cotisation ASSISTANCE Avantage D fense Hospitalisation toutes causes e votre cotisation ne change pas quand vous changez de tranche d ge e vous pouvez donc programmer votre budget sans surprise Vous pouvez v rifier le montant de votre cotisation mensuelle TTC utilisez les tableaux ci dessous et suivez nous 1 D terminez votre ge et celui de votre conjoint C es
6. sance dans son int gralit notamment des textes figurant AU DOS DE CETTE DERNIERE gt Date d effet de mon adh sion e Vous e Votre conjoint Fait Paris le Fait Paris le Signature Signature Le souscripteur ADAM Association pour le D veloppement des Assurances pour Mieux vivre r gie par la loi du 1 juillet 1901 et le d cret du 16 ao t 1901 A D A M enregistr e la Pr fecture de Police de Paris sous le N W751212956 Sise 19 Bd Morland 75004 Paris L assureur CCMO Mutuelle Mutuelle r gie par le livre il du Code de la Mutualit SIREN 780 508 073 Si ge social 6 avenue du Beauvaisis PAE du Haut Vill CS 50993 60014 Beauvais Cedex L assisteur MONDIAL MONDIAL ASSISTANCE FRANCE SAS Soci t par Actions Simplifi e au capital de 7 584 076 86 490 381 753 RCS Paris Soci t de courtage d assurances ASSISTANCE Inscription ORIAS 07 026 669 Si ge social 54 rue de Londres 75008 PARIS Le courtier AZIMUT Assurances et R assurance Soci t de courtage d Assurance RCS Paris 401 518 212 Orias 07000098 Si ge social 11 rue Marsollier 75002 PARIS Srner e Mamurano DH CCMO DE 10 13 Fausses d clarations Les d clarations de l adh rent servent de base l application des garanties Toute r ticence ou fausse d claration modifiant l objet du risque ou en diminuant l opinion pour l assureur entrainerait l application des ar
7. t facile vous d duisez le nombre de l ann e en cours 2013 par exemple de votre ann e de naissance sans tenir compte du mois 1964 par exemple L ge retenu pour le calcul de votre adh sion sera 2013 1964 49 ans 2 Choisissez dans le tableau le montant de l indemnit Exemple pour une indemnit de 45 j votre cotisation sera de seulement 20 10 par mois ATTENTION le montant de l indemnit journali re que vous aurez choisi sera la m me pour chaque personne de votre famille Il n est pas possible de choisir un montant d indemnit diff rent Votre cotisation Votre indemnit journali re Votre ge a cer DIRE ER Eee 18 ans 39 ans 8 30 11 20 14 10 17 00 19 90 22 70 40ans 50ans gt 11 60 15 80 20 10 24 30 28 50 32 70 51 ans 60 ans 15 60 21 50 27 30 33 20 39 00 44 80 61 ans 65 ans 20 00 27 60 35 20 42 80 50 40 58 00 66 ans 70 ans 22 45 30 99 39 59 48 13 56 73 65 33 Cotisations pour votre conjoint z 20 sur la cotisation de votre conjoint s il ou elle souscrit en m me temps que vous J Votre indemnit journali re L ge de votre conjoint 25 j 35 67 45 j SES j 65 j 75 jf j 18 ans 39 ans 5 90 8 20 10 50 12 80 15 20 17 40 40ans 50ans gt 8 50 11 90 C 5 30 gt 18 70 22 00 25 40 51 ans 60 ans 11 70 16 40 21 10 25 80 30 40 35 10 61 ans 65 ans 15 20 21 30 27 40 33 50 39 60 45 60 66 ans 70 ans 17 16 23 99 30 87 37 71 44 59 51 47 Cotisations des enfants mine
8. ticles L 113 8 et L 113 9 du code des assurances qui pr voient Article L 113 8 Ind pendamment des causes ordinaires de nullit et sous r serve des dispositions de l article L 132 26 le contrat d assurance est nul en cas de r ticence ou de fausse d claration intentionnelle de la part de l assur quand cette r ticence ou cette fausse d cla ration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l assureur alors m me que le risque omis ou d natur par l assur a t sans influence sur le sinistre Les primes pay es demeurent alors acquises l assureur qui a droit au paiement de toutes les primes chues titre de dommages et int r ts Les dispositions du second alin a du pr sent article ne sont pas applicables aux assurances sur la vie Article L 113 9 L omission ou la d claration inexacte de la part de l assur dont la mauvaise foi n est pas tablie n entrai ne pas la nullit de l assurance Si elle est constat e avant tout sinistre l assureur a le droit soit de maintenir le contrat moyennant une augmentation de prime accept e par l assur soit de r silier le contrat dix jours apr s notification adress e l assur par lettre recommand e en restituant la portion de la prime pay e pour le temps o l assurance ne court plus Dans le cas o la constatation n a lieu qu apr s un sinistre l indemnit est r duite en proportion du taux des primes pay es par rapport au taux des primes qui aura
9. urs tarif par enfant mini tarif Votre indemnit journali re Age de l enfant NME CASE NE UC Ce ET Moins de 18 ans 3 90 5 50 CED 8 60 10 20 11 70 Une question DEFENSE ASSURANCES CONTACT 01 77 75 04 49 ouvert de 9 h 00 20 h 00 du lundi au vendredi Ou www defense assurances com 24 heures 24 e 7 jours 7 Mode d emploi D fenseAssurances ci Hospitalisation P amp MonpiaL ASSISTANCE Comment avoir plus d informations propos de D FENSE HOSPITALISATION TOUTES CAUSES Comment souscrire D clarer un sinistre B n ficier des services d assistance Changer d option en cours de contrat ou r silier si vous n tes pas satisfait C est tr s simple par Internet t l phone fax ou courrier Pour avoir plus d informations en changeant avec un de nos conseillers faire un devis souscrire imm diatement Par t l phone 01 77 75 04 49 puis tapez 1 de 9h 20h du lundi au vendredi prix d une communication normale Par fax 01 40 15 60 36 Par Internet www defense assurances com 24h 24 et gratuit R ponse aux mails sous 24h Depuis le site Internet demandez tre rappel e ou crivez nous un mail ou discutez par chat comme vous le faites sur msn ou skype Par courrier D FENSE ASSURANCES PREMIUM 11 rue Marsollier 75002 Paris Par courrier votre souscription prendra effet la date mentionn e sur le tampon de la Poste Vous tes d j client pour ch
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