Comment j`explore… les nodules pulmonaires de types verre
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1. 98 1 Evolution des l sions au niveau anatomopathologique L hypoth se d une carcinogen se des ad nocarcinomes pulmonaires en plusieurs tapes est propos e par analogie avec la s quence ad nome carcinome dans le cancer du c lon Dans notre cas la s quence propos e est la croissance d un ad nocarcinome au d part d une l sion de type HAA en passant par le CBA 5 9 10 Cette hypoth se se base sur de nombreux signes comme la taille des l sions qui augmente pro gressivement 5 Les l sions d hyperplasie sont pr sentes de mani re concomitante mais avec une fr quence de plus en plus importante au fur et mesure de l volution CBA ad nocar cinome 10 D autre part la fr quence des mutations du r cepteur du facteur de croissance pidermique EGFR est de 3 dans HAA de 10 8 dans les CBA et de 41 9 dans les ad nocarcinomes Dans ces cas d ad nocarcinomes les mutations ne sont pas corr l es avec le sexe ni avec les ant c dents tabagiques L age des patients avec un ad nocarcinome associ a une mutation de l EGFR est significativement inf rieur celui des patients sans mutation 10 ASPECTS TOMODENSITOM TRIQUES DES AD NOCARCINOMES Durant les 5 10 derni res ann es l acquisi tion tomodensitom trique syst matique en cou pes fines jointives a r v l l existence de cancers pulmonaires sous forme de nodules mixtes L analyse2. resolution computed sion of focal pure ground glass opacity detected by low tomography in clinical Tl NO MO adenocarcinoma of dose helical computed tomography screening for lung the lung A predictor of lymph node metastasis Gen cancer J Comput Assist Tomogr 2004 28 17 23 Thor Surg 2002 124 278 284 28 Nakata M Saeki H Takata I et al Focal ground glass 23 Nakata M Sawada S Yamashita M et al Objective opacity detected by low dose helical CT Chest 2002 radiologic analysis of ground glass opacity aimed at 121 1464 1467 curative limited resection for small peripheral non small cell lung cancer J Thor Card Surg 2005 129 1226 29 Tuchida M Aoki T Hashimoto T et al Intentional 123 1 limited resection for small adenocarcinoma with ground glass opacity component more than 50 on computed 24 Nambu A Araki T Taguchi Y et al Focal area of tomography Jap J Thor Surg 2004 57 38 43 ground glass opacity and ground glass opacity predo minance on thin section CT discrimination between neoplastic and non neoplastic lesions C Radiol 2005 60 1006 1017 25 Sakurai H Takano K Shindo S et al Spontaneous disappearance of focal ground glass opacity in the lung detected on the high resolution computed tomography Jap J Thor Card Surg 2005 53 397 399 Les demandes de tir s a part sont a adresser au Dr Benoit Ghaye M D Service d Imagerie M dicale CHU Sart Tilman 4000 Liege Belgiq
3. tomodensitom trique met en vidence un infiltrat parenchymateux de type verre d poli mesurant 35 mm de diam tre au niveau du segment apico dorsal du culmen et interpr t ce moment comme une hyperplasie ad nomateuse atypique HAA R trospective ment un noyau dense de 2 mm de diam tre peut tre suspect au centre de cette l sion La l sion contient donc une association de verre d poli et de formation tissulaire dense l ensemble de la l sion tant classiquement d nomm nodule mixte Fig 1 Ce type de l sion tant habituel lement d volution lente un examen tomoden sitom trique de contr le est programm 3 mois plus tard Cet examen de contr le montre une relative stabilit de la taille globale de la l sion avec cependant une modification de sa composante nodulaire au centre de la l sion de verre d poli qui prend un aspect plus spicul Fig 2 La pos sibilit d un ad nocarcinome est alors sugg r e mais la patiente refusera toute prise en charge chirurgicale CC eee eee eee eee eee ee eee eee ee eee eee eee eeeeeeeeee eee sess eeeeeeeee eee eee eeeeee T COUVREUR ET COLL Figure 1 Tomodensitom trie To Mise en vidence d une l sion apicale gauche L sion de type verre d poli mesurant 35 mm de diam tre avec petit noyau dense amp d J Figure 2 Contr le tomodensitom trique To 3 mois avec relative stabilit de la l sion de t
4. 0 on observe dans 20 des cas des diss minations ganglionnaires 21 On constate celles ci dans plus de 24 des cas lorsque la proportion de verre d poli est inf rieure a 10 1l s agit alors de tumeurs de types C D et F Morphologie l sionnelle Certaines tudes r trospectives montrent que la pr sence de spiculation de r traction pleurale et de bronchogramme a rique est significative ment plus importante dans les l sions n oplasi ques 3 5 7 24 Il n existe pas de spiculation dans les HAA ni dans les images de fibrose alors que les indentations seraient retrouv es unique ment dans les ad nocarcinomes 5 Evolution l sionnelle au niveau radiologique Les l sions de pur verre d poli ou mixtes dues une inflammation locale peuvent se r soudre de mani re spontan e ou l aide d un traitement par antibiotique et ou anti inflammatoire 25 26 Par contre leur persistance suite au traite ment est apr s un mois fortement suspecte soit d une HAA d un ad nocarcinome ou d un CBA en cas de nodules de pur verre d poli soit d une de ces deux derni res tumeurs malignes en cas de nodules mixtes 7 A B Figure 5 Sch matisation de deux nodules mixtes ayant des proportions dif f rentes des composants solide et de type verre d poli pour une l sion de m me taille L image A pr sente un centre solide d approximativement 5 tandis que la partie solid
5. 34 stable ou diminuant de volume sans complete ment disparaitre un controle sera pr vu a un an 14 Noguchi M Minami Y Lijima T et al Reproducibi Enfin dans le cas d un nodule mixte son volu lity of the diagnosis of small adenocarcinoma of the lung i Wet 7 and usefulness of an educational program for diagnostic tion ou sa stabilit devra tre investigu e par une criteria Pathol Int 2005 55 8 13 biopsie avec un ventuel traitement chirurgical Fic 6 15 Nakamura H Saji H Ogata A et al Lung cancer Fig 6 patients showing pure ground glass opacity on compu ted tomography are good candidates for wedge resec tion Lung Cancer 2004 44 61 68 CONCLUSION Sas 16 Yoshida J Nagai K Yokose T et al Limited resec Les l sions nodulaires de verre d poli et mix tion trial for pulmonary groung glass opacity nodules i a Fifty case experience J Thor Card Surg 2005 129 tes peuvent correspondre des l sions pr can 091 996 c reuses Les l sions inf rieures 20 mm et persistant apr s un mois doivent soit faire l ob 17 Suzuki K Asamura H Kusumoto M et al Early f T ae peripheral lung cancer prognostic significance of jet d un suivi soit tre enlev es par une r section ground glass opacity on thin section computed tomo limit e de type segmentectomie en coin wedge graphic scan Ann Thor Surg 2002 74 1635 1639 resection ventuellement vid o assist e Toutes 18 Kuri
6. COMMENT J EXPLORE Les nodules pulmonaires de types verre d poli et mixte une nouvelle s miologie tomodensitom trique de l ad nocarcinome pulmonaire T Couvreur 1 A KERZMANN 2 M A RADERMECKER 3 G Hermans 4 B GHAYE 5 R SUM R cemment une nouvelle s miologie tomodensito m trique des ad nocarcinomes pulmonaires a t mise au jour L tude des opacit s nodulaires de type verre d poli et des nodu les mixtes a tabli la relation entre ces images radiologiques et les diff rentes formes anatomopathologiques de l ad nocarci nome pulmonaire Il en ressort que les l sions nodulaires de verre d poli peuvent correspondre a des l sions pr canc reuses et que certaines caract ristiques morphologiques des nodules sont en corr lation avec leur pronostic La pr sence de spicu lation de r traction pleurale et de bronchogramme a rique est significativement plus importante dans les l sions n oplasiques D autre part l existence ou l apparition d une composante solide au sein du nodule ou encore la pr sence d indentation est fortement suspecte d un ad nocarcinome Une l sion inf rieure 20 mm et persistant apr s 1 mois doit soit faire l objet d un suivi soit tre enlev e par une r section chirurgicale limit e Toutes les l sions sup rieures 20 mm ou associ es une com posante solide pr pond rante doivent tre trait es classique ment par chirurgie Mots c
7. ITY AND MIXED PULMONARY NODULES A NEW COMPUTED TOMOGRAPHY SEMIOLOGY OF THE PULMONARY ADENOCARCINOMA SUMMARY Recently a new computed tomography semiology of the pulmonary adenocarcinoma was highlighted Studies on ground glass nodule and on mixed nodule showed the relation between these radiological images and the different anatomo pathological forms of lung adenocarcinoma Ground glass opa city can correspond to precancerous lesions and morphological characteristics of nodules are correlated with the prognosis The presence of spiculation pleural retraction and air bron chogram is significantly more important in neoplasic lesions The presence or the apparition of a solid component inside the nodule or the presence of indentation is highly suggestive of adenocarcinoma A lesion smaller than 20 mm and persistant after 1 month must be either followed up or removed by a limited surgical resection Lesions larger than 20 mm or asso ciated with a solid component must be treated by conventional surgery KEYWORDS Computed tomography Ground glass nodule non solid nodule Mixed nodule part solid nodule Pulmonary ade nocarcinoma patiente subira le lendemain une mastectomie gauche avec curage ganglionnaire compl t e par 6 cures de poly chimioth rapie et d une radio th rapie centr e sur l aire mammaire gauche La l sion pulmonaire est explor e par une tomodensitometrie 3 semaines apr s sa d cou verte L examen
8. UCHI ET AL 9 Type Description A Carcinome bronchiolo alv olaire localis LBAC B LBAC avec des foyers collab s de structure alv olaire C FLBAC avec des foyers de prolif ration fibroblastique active Ad nocarcinome peu diff renci E Ad nocarcinome tubulaire Ad nocarcinome papillaire avec une croissance compressive et destructrice disparition de la visibilit des structures sous jacentes Ces l sions se retrouvent galement dans un grand nombre de pathologies tant b ni gnes que malignes Tableau III 4 6 7 D s lors les nodules mixtes sont des l sions associant des zones de densit solide a des ima ges en verre d poli en p riph rie Tableau IV 7 8 Lorsque la composante solide est cen trale ces l sions sont galement d sign es sous le terme de signe du halo halo sign Les l sions nodulaires se distinguent suivant leur taille allant du micronodule taille inf rieure a 7 8 mm a la masse taille sup rieure a 20 mm en passant par le nodule taille com prise entre les deux pr c dentes CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE DES ADENOCARCINOMES PULMONAIRES L hyperplasie ad nomateuse atypique L hyperplasie ad nomateuse atypique HAA est une l sion de signification incertaine rang e dans les l sions pr canc reuses selon les derni res classifications de OMS 7 9 10 11 On la retrouve en effet de mani re concomitante avec des l sions de type car
9. _ks Tomodensitom trie Nodule de verre d poli Nodule mixte Ad nocarcinome pulmonaire INTRODUCTION Les ad nocarcinomes repr sentent d sormais le type le plus commun des n oplasies pulmonai res 1 3 Ils peuvent se pr senter pr cocement en tomodensitom trie sous la forme de nodules solides de nodules mixtes ou d images non sp cifiques en verre d poli Il est donc essentiel de se montrer attentif envers des l sions d allure a priori non suspecte qui pourraient par la suite se r v ler tre un cancer invasif Nous faisons r f rence dans cet article un cas d ad nocar cinome pulmonaire d velopp au d part d une l sion nodulaire de type verre d poli R F RENCE UN CAS CLINIQUE Une patiente g e de 60 ans est soumise une radiographie thoracique dans le cadre d un bilan pr op ratoire pour un cancer du sein Cet examen met en vidence une opacit mal d fi nie au niveau de l apex du poumon gauche La 1 Etudiant en M decine ULg 2 Consultant 3 Professeur Agr g Service de Chirurgie Cardio Vasculaire et Thoracique CHU Sart Tilman Li ge 4 Consultante Service d Anatomie Pathologique CHU Sart Tilman Li ge 5 Chef de Clinique Service d Imagerie M dicale CHU Sart Tilman Li ge CRC eee eee eee eee eee eee eee eee eee sere eeeeeee ee eee eeeeeeeeeee ee eeeeeeseeeeeeeeee Rev Med Liege 2007 62 7 8 515 522 GROUND GLASS OPAC
10. cinome bronchiolo alv o laire CBA et plus fr quemment encore avec les ad nocarcinomes non bronchiolo alv olaires 10 L HAA consiste en une prolif ration cubi T COUVREUR ET COLL vs ooo que ou cubo cylindrique le long des cloisons alv olaires peu modifi es On retrouve au sein de ces l sions peu de figures mitotiques avec comme type cellulaire des cellules de Clara ou des pneumocytes de type 2 Les cellules pr sen tent des atypies plus ou moins importantes mais de mani re moins marqu e que dans le CBA Il n y a pas de fibrose ni d inflammation inter stitielle significative Les l sions de type HAA mesurent le plus souvent moins de 5 mm avec des tailles variant de 1 10 mm jusqu 19 mm pour certaines 9 12 13 Les ad nocarcinomes Selon les classifications de l Organisation Mondiale de la Sant WHO les types histolo giques les plus fr quents des ad nocarcinomes du poumon sont les formes acinaire papillaire solide a composante mucineuse et bronchiolo alv olaire 11 Les ad nocarcinomes sont la plupart du temps de composition mixte et sont donc constitu s de plusieurs sous types Le CBA est d fini comme un ad nocarcinome avec une croissance purement bronchiolo alv olaire sans aucune vidence d envahissement pleural vasculaire ou du stroma dans l ensemble de la masse tumorale 5 10 14 Noguchi et al se basent sur l agencement de la prolif ra
11. e de l image B repr sente pr s de 50 de la l sion T COUVREUR ET COLL Pe Nodule de verre d poli ou mixte v Antibioth rapie Anti inflammatoire g Contr le tomodensitom trique 1 mois a lt 20mm Verre d poli Mixte gt 20 mm YTaille Stabilit Disparition Non disparition N f Contr le 1 an Stop Figure 6 Sch ma propos pour le suivi d un nodule de verre d poli ou mixte On peut observer diff rentes possibilit s d volution qu a une l sion de pur verre d poli maligne soit on observe une augmentation de son volume soit il y a une diminution de son volume avec apparition d une composante solide soit il peut s agir d une stabilit du volume global de la l sion avec une augmenta tion de sa densit 27 D autre part la persistance d un nodule de verre d poli sur plusieurs mois est un signe pr coce d un ad nocarcinome ou d un de ses pr curseurs 28 TRAITEMENT Un consensus se d gage en ce qui concerne le suivi et le traitement des l sions en verre d poli et des nodules mixtes En ce qui concerne les nodules de pur verre d poli le pronostic est tr s bon sans m tastases ni r currence l aide d une r section limit e en coin wedge resection sans lymphad nectomie 15 21 26 Pour ce qui est des nodules mixtes lexis tence d une croissance minime et l absence de signe d invasivit indentation pleurale conver
12. et la classification des nodules mixtes ont permis de mettre en vidence des diff rences au niveau de leur potentiel m tastatique Taille des l sions On observe que la taille des l sions malignes est plus importante que celle des l sions b nignes 4 D autre part on note aussi que les l sions de type A selon Noguchi et al sont en g n ral inf rieures a 10 mm alors que les l sions de types B C et D sont sup rieures a 10 mm Celles de type F sont tr s variables Proportion de verre d poli Une grande partie des tudes se basent sur la proportion de verre d poli au niveau du nodule en scanographie 2 17 22 En effet des nodules de m me taille peuvent n tre compos s que de verre d poli ou l inverse tre enti rement soli Rev Med Liege 2007 62 7 8 515 522 des avec tous les niveaux interm diaires possi bles Fig 5 Au fur et mesure que l on progresse du type A au type F de Noguchi et al on remarque une diminution de la proportion de verre d poli au niveau du nodule mixte ce qui est en relation avec son invasivit et le pronostic de la l sion Lorsque le verre d poli repr sente 90 100 de la l sion 1l s agit la plupart du temps de CBA non invasifs 23 Au dessus d une proportion de 50 il n y a ni diss mination ganglionnaire ni infiltration vasculaire et il s agit de tumeurs de types A et B selon Noguchi et al Pour une pro portion entre 10 et 5
13. gence vasculaire permettent l application d une r section limit e de la n oplasie 20 Le pourcentage de verre d poli au sein de la l sion Biopsie et ou chirurgie Chirurgie mixte intervient aussi dans la d cision th ra peutique En effet les patients avec des l sions montrant plus de 50 de verre d poli sont ga lement de bons candidats pour une r section pul monaire limit e avec un pourcentage de survie 5 ans de 98 pour des l sions de moins de 20 mm 23 29 Ces r sultats demandent cependant confirmation et doivent tre interpr t s actuelle ment avec prudence En cas de signe d invasivit ou de pr do minance de la composante solide le recours la lobectomie avec lymphad nectomie reste le gold standard m me pour les l sions de petite taille 20 23 Malgr un geste chirurgical plus important le pourcentage moyen de survie a 5 ans pour des ad nocarcinomes de moins de 20 mm est de 93 7 avec un pourcentage plus important dans le cas de l sion a forte com posante de verre d poli Par contre si la taille est sup rieure a 20 mm le pourcentage est de 24 8 15 Il existe aussi une autre alternative dans les cas de l sions n oplasiques ou une mutation du g ne EGFR a t mise en vidence L utilisation d un inhibiteur de tyrosine kinase du r cepteur du facteur de croissance pidermo de Genfi tinib a montr dans des essais cliniques une r gression rad
14. iographique de la l sion chez 10 19 des patients chimio r sistants 10 CCC eee eee eee eee eee eee eee eee eee ee eee eee eeeeeeee eee eee eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee Rev Med Liege 2007 62 7 8 515 522 COMMENT J EXPLORE LES NODULES PULMONAIRES o SUIVI ation by thin section CT Eur Radiol 2005 15 1563 Il est essentiel que la d tection de l sions 3 Nakazono T Sakao Y Yamaguchi K et al Subtypes of peripheral adenocarcinoma of the lung differenti 1568 oe Sete 4 Frija J Radiologie du thorax Troisi me dition Mas nodulaires de verre d poli soit suivie afin d ex son Paris 2002 clure une l sion n oplasique Etant donn la T kae Collie ce tomodon 5 Nakajima R Yokose T Kakinuma R et al Localized des C eyo ae pure ground glass opacity on high resolution CT His importante peut tre fournie par l analyse r tros tologic characteristics J Comp As Tomography 2002 pective d anciennes iconographies 26 323 329 Un examen de contr le devrait tre programm 6 Winer Muram H The solitary pulmonary nodule dans un d lai approximatif de 3 5 mois ce qui Radiology 2006 239 34 49 repr sente le temps de doublement d une l sion 7 Beigelman Aubry C Hill C Grenier P Manage de type solide 149 jours 15 Si ce contr le est ment of incidentally discovered pulmonary nodule Eur E a Radiol 2007 17 449 466 n ga
15. sociant un carcinome bron TABLEAU I DIAGNOSTIC DIFF RENTIEL DES PATHOLOGIES ASSOCI ES DES IMAGES DIFFUSES OU MULTIFOCALES EN VERRE D POLI chiolo alv olaire et un ad nocarcinome tubulo acinaire La composante bronchiolo alv olaire H morragie pulmonaire y est pr dominante et la partie tubulo acinaire d me pulmonaire forme deux nodules de 7 et 5 mm de grand axe Syndrome de detresse respiratoire ARDS L histologie d montre une ad nopathie hilaire Infection Pneumocystis carinii CMV i we Tea d e Pneumopathie d hypersensibilit subaigu microscopiquement envahie Il s agit donc d un e Pneumonie interstitielle de forme aigu desquamative stade T2 N1 MO lymphocytaire ou non sp cifique e Bronchiolite respiratoire associ e une maladie interstitielle RB ILD DISCUSSION Prot inose alv olaire Carcinome bronchiolo alv olaire LES NODULES PULMONAIRES EN TOMODENSITOM TRIE En tomodensitom trie les hyper densit s en verre d poli sont dues une augmentation mod r e de la densit pulmonaire avec pr ser vation de la visibilit des structures pulmonaires normales vasculaires et bronchiques et anorma les ventuelles sous jacentes 4 5 Ces l sions TABLEAU II DIAGNOSTIC DIFF RENTIEL DES NODULES DE PUR VERRE D POLI e Hyperplasie ad nomateuse atypique E a o e peuvent tre localis es diffuses ou multifoca e Ad nocarcinome les Dans les formes diff
16. tif un autre examen tomodensitom trique devrait tre pr vu un an apr s en rapport avec 8 Pinto P The CT halo sign Radiology 2004 230 109 le temps de doublement d une l sion mixte 457 ar jours Enfin si un examen apres une ann e sup 9 Noguchi M Morikawa A Kawasaki M et al Small r gt rai adenocarcinoma of the lung Histologic characteristics ae ee and prognosis Cancer 1995 75 2844 2852 de pur verre d poli estim 813 jours se r v le d D fea the epidermal growth factor receptor gene in atypical On poutra eSpacer US ne plus importante adenomatous hyperplasia and bronchioloalveolar carci les examens de contr le en raison de la probable noma of the lung Lung Cancer 2005 50 1 8 et relative b nignit de la l sion 11 Beasley MB Brambilla E Travis WD The 2004 Dans la pratique un contr le tomodensito World Health Organization classification of lung tumors m trique post traitement devrait tre effectu un OA E ROE HOLE seve A mois apr s la d couverte de la l sion nodulaire 12 Kerr K M Pulmonary preinvasive neoplasia J Clin mixte ou de verre d poli Dans le cas o la l sion Pathol 2001 54 257 271 n est plus retrouv e les investigations s arr 13 Vignaud JM L sions pr invasives de l arbre respira teront S il s agit d une l sion de verre d poli toire mode d emploi de la classification OMS Bulletin F de la division fran aise de l AIP 2005 41 27
17. tion tumorale pour distinguer les ad nocarcinomes pulmonaires p riph riques de petite taille lt 20 mm en 6 types Tableau V 9 Bien que n tant plus en parfait accord avec les derni res classifications histologiques de POMS ce classement sert de r f rence dans diverses tudes sur les ad nocarcinomes Son int r t est de permettre par exemple de corr ler l histologie des tumeurs l image tomodensito m trique Pour Noguchi et al les types B et C sont des CBA qui pr sentent une croissance respectant la structure alv olaire Les types A et B sont associ s un meilleur pronostic car pour ceux ci les tudes 9 15 16 montrent qu il n y a pas de diss mination ganglionnaire tandis que le type C est un stade plus avanc Les types D E et F sont des petits ad nocarcinomes avanc s nouvellement form s avec un pronostic moins favorable En progressant dans la classification on rencontre un plus grand risque d invasion vasculaire pleurale et un taux de mitose plus important ce qui est en relation directe avec le taux de survie 5 ans 74 6 pour le taux glo bal 100 pour les types A et B 52 4 pour le type D Les ad nocarcinomes y compris les CBA semblent moins souvent associ s des ant c dents de tabagisme 75 que le carcinome Rev Med Liege 2007 62 7 8 515 522 COMMENT J EXPLORE LES NODULES PULMONAIRES a pidermo de ou petites cellules plus de
18. ue E mail bghaye chu ulg ac be 26 Nakata M Sawada S Saeki H et al Prospective study of thoracoscopic limited resection for ground glass opacity selected by computed tomography Ann Thor Surg 2003 75 1601 1605 522 Rev Med Liege 2007 62 7 8 515 522
19. uses ou multifocales Inflammation focale Fibrose les causes sont nombreuses et peu sp cifiques Tableau I Les tiologies dans les formes foca les sous forme de nodule de pur verre d poli sont par contre plus restreintes Tableau II 5 7 Dans 15 des cas les nodules de pur verre d poli sont des l sions non tumorales Dans les 85 autres pourcent on observe des l sions tumo TABLEAU III DIAGNOSTIC DIFF RENTIEL DES PATHOLOGIES LES PLUS FR QUENTES ASSOCI ES DES IMAGES NODULAIRES SOLIDES Pathologies malignes Pathologies b nignes 1 j i M tastases Hamartome rales malignes telles que des ad nocarcinomes Ad nocarcinome Granulomes notamment de type bronchiolo alv olaire par eme ponge CHR fois il s agit d une l sion pr canc reuse comme Carcinome petites cellules Malformation art rio veineuse Ph Lo i P 5 Tumeur carcino de An vrisme art riel pulmonaire yperplasie ad nomateuse atypique 5 Lymphome Les l sions nodulaires solides se d finissent My lome multiple comme des l sions parenchymateuses avec Rev Med Liege 2007 62 7 8 515 522 517 TABLEAU IV DIAGNOSTIC DIFF RENTIEL DES NODULES MIXTES SIGNE DU HALO e Aspergillose e Inflammation e Pneumonie cryptog nique organis e COP e Pneumonie osinophile e Infections virales e Origine iatrog ne post biopsie e M tastases e Ad nocarcinome TABLEAU V CLASSIFICATION DES AD NOCARCINOMES DE MOINS DE 20 MM SELON NOG
20. yama K Seto M Kasugai T et al Ground glass les l sions sup rieures 20 mm ou associ es opacity on thin section CT value in differentiating sub une composante solide doivent tre trait es par pee adenocarcinoma of the lung AJR 1999 173 chirurgie conventionnelle 19 Matsuguma H Nakahara R Anraku M et al Objec tive definition and mesurement method of ground glass BIBLIOGRAPHIE opacity for planning limited resection in patients with clinical stage IA adenocarcinoma of the lung Eur J 1 Cotran R Kumar V Collins T Robbins Anatomie Card Thor Surg 2004 25 1102 1106 pathologique Troisi me dition Piccin Padoue 2000 a 20 Asamura H Suzuki K Watanabe S et al A clinicopa 2 Kim E Johkoh T Soo Lee K et al Quantification thological study of resected subcentimeter lung cancers of ground glass opacity in high resolution CT of small a favorable prognosis for ground glass opacity lesions peripheral adenocarcinoma of the lung Pathologic and Ann Thor Surg 2003 76 1016 1022 prognostic implications AJR 2001 177 1417 1422 21 Kondo T Yamada K Noda K et al Radiologic pro nostic correlation in patients with small pulmonary ade nocarcinomas Lung Cancer 2002 36 49 57 Rev Med Liege 2007 62 7 8 515 522 T COUVREUR ET COLL ee 22 Matsuguma H Yokoi K Anraku M et al Proportion 27 Kakinuma R Ohmatsu H Kaneko M et al Progres of ground glass opacity on high
21. ype verre d poli mais avec un aspect un peu plus spicul du centre dense W Figure 3 Tomodensitom trie To 6 mois Accroissement de la taille de la partie dense du nodule mixte 516 Rev Med Liege 2007 62 7 8 515 522 COMMENT J EXPLORE LES NODULES PULMONAIRES 0 E E Un nouveau contr le tomodensitometrique 3 mois plus tard permet de constater une relative stabilit de la taille globale de la l sion avec cependant une croissance de la partie solide cen trale Fig 3 Dans le m me temps une PET TDM est r alis e avec la mise en vidence d un foyer hyperm tabolique au niveau de la l sion du lobe sup rieur gauche Fig 4 Une cytologie bronchique sur aspiration s av re n gative Une ponction biopsie trans thoracique sous contr le tomodensitom trique apportera le diagnostic d un ad nocarcinome tubulo acinaire avec une large composante de type bronchiolo alv olaire Des tests immuno histochimiques confirment l origine pulmonaire primitive du cancer La patiente n acceptera l intervention chirur gicale que 6 mois plus tard L intervention a consist en une culminecto Figure 4 PET TDM montrant un hyperm tabolisme au niveau de la l sion mie avec une ex r se des ganglions lymphatiques du lobe sup rieur gauche Sea ahs i hilaires L examen anatomopathologique a mis en vidence un ad nocarcinome mixte estim 25 mm de grand axe as
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