Traitement des verrues
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1. 19e U09 quofue p azeu yauuojeq 023210 079 WSL siwuad siuad seulewas Cle auual ap R e nbsn nea uid ne juaw auualpyonb 97 98 qu g g uou sainssa q quawayed np 3918 saide sau lewas y e nb sn uondas anp JeNS aun ins sed SJUEAINS sinol suo 09 sap dane nof sed xz Janbijdde 06 sjuejua 51199 suossiinou ajqejeaid 8959 need X ajaqeip 8n89 nead 5 t e saide quawauualp nonb 1810 Jnof uoneodde 02281 621 8 sjayoes Z 55 91 suep 91 juepuad aulewas x ynu ej ueinp Jassie OS 1510p a Pleply g8 GL Wwe L uou saplojayo ap e aouepua X apewwod aun dae aules nead ej ap uonse 01d 2 7 aulewas uonnedes quawanbiun saynob 7 1 ouljsnes 01330 44 xud 955955016 ej sasjne Jeyuab asnanbnu suoneoipul 21ju09 suonnesaid nbsnf sous ej ap sdw a2. ap sajoAo uonesijdde Xud SUOI EDIPUI 31 3U09 L00Z 1 sajqiuodsip 2 CABINET une action significative des batons de nitrates d argent avec un taux de gu rison de 43 contre 11 sous placebo et ceci pour des ver rues vieilles et tenaces 9 Les batonnets de nitrates d argent ne sont plus sur le commerce en Suisse depuis l ann e der ni re et doivent tre command s l tranger La pommade anti verrues bernoise L Abai Salbe contient plusieurs substances for tement irritantes La pommade est appliqu e sur la verrue avec un pansement occlusif en prot geant la peau environnante avec d autres pansements Les tissus ramollis se laissent ter sans probl me apr s quelques jours avec la cu rette verrue Les tr s bon r sultats obtenus selon notre exp rience n ont cependant jamais t document s par une tude Il faut cepen dant reconna tre que m canique sup pl mentaire joue un r le probablement d ter minant pour la gu rison Cytostatiques 5 Fluorouracil Le cytostatique 5 Fluorouracil 5 FU agit comme anti m tabolite La synth se de l ADN et de l ARN est perturb e en raison de son ana logie structurelle avec la Thymine 5 Methyl uracil Ceci provoque non seulement un trouble de croissance de tissus attei
3. el0zmem 019 LUTTE uou 39116 saide y nbsn 5 aun ins sed sueains sunol Jnol xz XHEM 9191 Wel uou 5 05511 0 sap saoujew xne sed uolsnjied gions ajaqeip Wd GZ anb snjd sed 9 juau uu nof SESI qwel uou 2 ss jq need 8926501 anie 9105 wid GZ anb snjd sed g quaw auualpijonb 2 2 uoneordde Jus s uejua 51190 SUOISSLJNOU uolsnjiad ap aqno a1ons ajaqeip aneo aun aules nead ap uon2ao1d juaw auuaipijonb inof xL 199 Hoyas 96 88 Ww o G saplojayo ap e 19 6 snjd sed uanue SIOU Z Z due juawanbiun nbysejd un dane Jassew alle ideo un 2 Janbijdde 08 0226 001 ss jq nead aules nead ej 126901d aulewas xz 1 ayipiwiny
4. CABINET Traitement des verrues M Streit L R Braathen H M Perroud Correspondance Prof Dr med Lasse R Braathen Dermatologische Universitatsklinik Inselspital CH 3010 Bern Introduction Les suggestions ne manquent pas pour traiter les verrues on trouve dans la litt rature m di cale uniquement la description de pas moins de 40 diff rents proc d s pour faire disparaitre les verrues 1 tabl 1 Ce but est le plus souvent atteint par la destruction du tissu atteint soit Tableau 1 M thodes de traitements anti verrues Destruction tissulaire Destruction par agents chimiques K ratolytiques Corrosifs Cytostatiques Destruction par agents physiques Cryoth rapie Curettage Electrocoagulation Chirurgie Laser couleur Acide salicyl Vitamine A monochlorac tique Solcoderm Nitrate d argent Bl omycine 5 Fluorouracil Podophyolline Podophyllotoxine Th rapie photo dynamique Immuno modulation Interf ron a Dinitrochlorobenzole DNCB Diphenylcyclopropenone DCPC squaric acid dibutylester SADBE Cim tidine Antiviraux Cidofovir M thodes alternatives Hom opathie Suggestion Hypnose Gu rison distance 839 Forum Med Suisse N 34 22 ao t 2001 par agression physique ou chimique Il existe aussi des tentatives d obtenir la disparition des verrues par immuno modulation par action anti virale directe ou par psyc
5. une n phrotoxicit L emploi topique de cidofovir pour le traitement des verrues ne s est pas encore tabli pour l instant mais s est montr efficace dans des cas isol s 321 M thodes alternatives Hom opathie Une efficacit significativement plus lev e que celles des placebos n a pu tre mise en vidence dans 2 tudes effectu es ces dix derni res ann es pour des m dicaments hom opathiques prescrits par des hom o pathes 33 34 R f rences 846 Forum Med Suisse N 34 22 ao t 2001 Suggestion hypnose Les traitements suggestifs se basent sur la croyance de l activit salutaire d une subs tance p ex sur l efficacit d un m tal magique Des tudes n ont pu mettre en vidence avec certitude une diff rence avec un groupe contr le Mais il se pourrait tout fait que des l ments suggestifs soient impliqu s dans les r sultats des traitements tablis et ils doivent donc tre encourag s 1 Un succ s th rapeutique significatif n a non plus pu tre mis en vidence pour l hypnose 35 Gu rison a distance Une tude contr l e r cemment publi e n a pu mettre en vidence une efficacit pour l inter vention sollicit e d un gu risseur distance 36 Vaccination On recherche toujours de pouvoir mettre au point des vaccinations contre certaines types de VPH Des particules non infectieuses des capsi des prot iques L1 semblent prometteurs po
6. R sorcine X 5 B ta naphtole Olei thymi Ph nole Podophyllotoxine X 5 X 5 5 Fluorouracil Imiquimod X 5 Indications verrues condyloma verrues condyloma verrues verrues verrues verrues vulgaires acuminata vulgaires acuminata vulgaires vulgaires vulgaires vulgaires condyloma acuminata Verra Verru Warix Waru Warz Berner med mal zol ab Warzen Extor salbe solution solution solution solution solution pommade X 6 28 X 11 X 10 X 1 7 5 X 10 X 13 X 1 X 13 X 13 X 13 X 0 5 X 0 5 verrues verrues condyloma verrues verrues verrues vulgaires vulgaires acuminata vulgaires vulgaires vulgaires N 34 22 ao t 2001 842 Forum Med Suisse CABINET 518 BOL juawasued un dane nead ej ap awe aun 1339 sunol saide juaw auuaipionb quaw 9AISN I90 saineu Jnod eaqjesuazieyy 1uoL sania saunssa q X gions 2 Z sanol saide aaueyno 1830 uau uu pyonb 2 0 xz 101 3 ede ZieM Sei WWOL G S sjupjua 51590 sanjanayd sand 19A SaJI8ANn0 sainssa q uoisnjiad gions ajaqeip 2 sinof G p saide 1910 quow auuaipijonb dno xg Z
7. trement document es 2 Malgr la publication de plusieurs tudes bien contr l es ces derni res ann es sur de nou velles modalit s th rapeutiques les affirma tions sur l efficacit th rapeutique des traite ments des verrues doivent toujours tre consi d r es avec circonspection les dermatologues britanniques affirment eux m mes dans leurs guidelines No treatment has a very high suc cess rate 2 Conseils th rapeu tiques g n raux Les traitements de verrues les plus vari s peu vent avoir des r sultats parfaitement satis faisants dans des cas individuels Le choix du traitement ou de la strat gie se fera galement d avantage en fonction de la situation clinique individuelle que de lefficacit document e dans la litt rature Il faut pour cela tenir compte des points fonda mentaux suivants But du traitement les verrues trait es de vraient dispara tre compl tement et ne pas CABINET r cidiver L limination virale serait souhai table ou du moins le d veloppement d une immunit vie Le traitement ne devrait pas laisser de cicatrices 2 Indication au traitement Toutes les ver rues ne doivent pas tre trait es Les indi cations au traitement comprennent les dou leurs les limitations fonctionnelles le risque de transformation maligne la g ne cos m tique 2 Le risque de diss mination de l infection est galement une indication par exemple lors de verrues plan
8. 31 Yilmaz E Alpsoy E Basaran E Wulf H Photodynamic therapy with Cimetidine therapy for warts a 55 498 501 5 aminolaevulinic acid or placebo placebo controlled double blind 17 Mc Burney E Rosen D Carbon for recalcitrant foot and hand study J Am Acad Dermatol 1996 dioxide laser treatment of verrucae warts randomised double blind 34 1005 7 vulgaris J Dermatol Surg Oncol trial Lancet 2000 355 963 6 32 Davis M Gostout B Mc Govern R 1984 10 45 8 Mueller T Carlson B Lindy M The use of carbon dioxide surgical laser for the treatment of verrucae J Am Podiatr Med Assoc 1981 70 136 44 Kauvar A McDaniel D Geronemus R Pulsed dye laser treatment of warts Arch Fam Med 1995 4 1035 40 Kenton Smith J Tan S Pulsed dye laser therapy for viral warts Br J Plast Surg 1999 52 554 8 Ross B Levine V Nehal K Tse Y Ashinoff R Pulsed dye laser treat ment of warts an update Dermatol Surg 1999 25 377 80 Robson K Cunningham N Kruzan K Patel DS Kreiter CD O Donnell MJ et al Pused dye laser versus conventional therapy in the treat ment of warts a prospective ran domized trial J Am Acad Dermatol 2000 43 275 80 Stender I Lock Andersen J Wulf H Recalcitrant hand and foot warts successfully treated with photody namic therapy with topical 5 ami nolaevulinic acid a pilot study Clin Exp Dermatol 1999 24 154 9 Buckley D Keane F Munn 5 Fuller L Higgins E Du Vivier A Recalci trant viral
9. intracellulaire des virus Linterf ron a s cr t dans l interstice protege en outre les cellules avoisinantes de l atteinte virale jusqu ce qu une d fense cellulaire sp cifique puisse tre d velopp e L application intra l sionnelle d interf ron a 2B recombin IntronA avec un dosage de 1 U 3X semaine est employ e dans le trai tement des verrues 27 Mais ce traitement ne s est pas av r plus efficace qu un traitement placebo pour la th rapie des verrues ano g nitales 80 des patients ressentant par contre des effets secondaires Linterf ron o syst mique a galement t plus nuisible qu efficace Imiquimode Limiquimode est un d riv imidazo chinoli nique qui l on attribue des propri t s im muno modulatrices Limiquimode induit diff rentes cytokines principalement chez les ma crophages mais galement chez les k rato cytes Linduction d interf ron a semble la plus importante survenant probablement par la liaison de l imiquimode aux r cepteurs de sur faces des macrophages et des k ratocytes avec activation cons cutives de tyrosinase et de la prot ine kinase C et induction de la transcrip tion d interf ron o L efficacit de l imiqui mode correspond donc en fin de compte celle de l interf ron la diff rence pr s que l inter f ron n est pr sent qu au lieu d action souhait 28 Limiquimode est disponible sur le march sous la fo
10. warts treated by diphen cyprone immunotherapy Br J Der matol 1999 141 292 6 Silverberg N Lim J Paller A Man cini A Squaric acid immunother apy for warts in children J Am Acad Dermatol 2000 42 803 8 Syed T Cheema K Khayyami M Ahmad S Ahmad S Ahmad S Human leukocyte interferon alpha versus podophyllotoxin in cream for the treatment of genital warts in males placebo controlled double blind comparative study Dermatology 1995 191 129 32 Dahl M Imiquimod an immune response modifier J Am Acad Der matol 2000 43 S1 5 Edwards L Imiquimod in clinical practice J Am Acad Dermatol 2000 43 512 7 Edwards Ferenczy Eron Baker D Owens ML Fox TL et al Self administered topical 5 imi quimod cream for external anoge nital warts Arch Dermatol 1998 134 25 30 Persing D Schut R Pittelkow M Large plantar wart caused by human papillomavirus 66 and re solution by topical codofovir ther apy J Am Acad Dermatol 2000 43 340 3 Labrecque M Audet D Latulippe L Drouin J Homeopathic treatment of plantar warts Can Med Assoc 1992 146 1749 53 Kainz J Kozel G Haidvogl M Smolle J Homeopathic versus pla cebo therapy of children with warts on the hands randomized double blind clinical trial Derma tology 1996 193 318 20 Spanos N Stentstrom R Johnston J Hypnosis placebo and sugges tion in the treatment of warts Psy chosom Med 1988 50 245 60 Harkness E Abbot N Ernst E
11. A randomized trial of distant healing for skin wart Am J Med 2000 15 507 8
12. al chimiotherapy with solcoderm Dermatologica 1984 Suppl 1 52 7 Hettich R Solcoderm as a tool for the plastic surgeon The treatment of verrucae Dermatologica 1984 168 Suppl 1 36 42 Yazar S Basaran E Efficacy of sil ver nitrate pencils in the treatment of common warts J Dermatol 1994 21 329 33 Senff Reinel D Matthies Witts D Topical 5 fluorouracil solution in the treatment of warts clinical ex perience and percutaneous absorp tion Br J Dermatol 1988 118 409 14 Weismann K Kassis V Treatment of condyloma acuminatum with 0 5 12 1 14 15 5 fluorouracil solutio double blind clinical trial Z Hautkr 1982 57 810 6 Wang B Wang B Shao Y A primary clinical trial of genital warts treated with domestic highly purified podo phyllotoxin Chung Kuo I Hsueh Kuo Hsue Yuan Hsueh Pao 1994 16 122 5 Vanhooteghem O Song M Place de la bl omycine intral sionelle dans le traitement des verrues Ann Der matol Venereol 1996 123 53 8 Berth Jones J Bourke J Eglitis H Harper Kirk P Pavord 5 et al Value of a second freeze cycle thaw in cryotherapy of common warts Br J Dermatol 1994 131 883 6 Bourke J Berth Jones J Hutchin son P Cryotherapy of common warts at intervals of 1 2 and 3 week Br J Dermatol 1995 132 433 6 CABINET Forum Med Suisse N 34 22 ao t 2001 847 16 Riidlinger R Moderne Warzenbe handlung Ther Umsch 1998 24 Stender I Na R Fogh H Gluud C
13. clenchant obligatoirement un ecz ma de contact Une action anti virale sp cifique pour rait tre ainsi d clench e Dinitrochlorobenzole DNCB la substance employ e depuis le plus longtemps cet effet a t abandonn e en raison de son risque can c rig ne Le Diphenylcyclopropenone Di phencyprone ou DCPC est de nos jours sur tout employ entre aussi dans le traitement de l alop cie areata Trois semaines apr s la sen sibilisation au moyen d une solution de 0 1 sous un pansement occlusif sur le dos durant 24 heures la substance est appliqu e quoti diennement a la concentration minimale pro voquant un ecz ma Un taux de gu rison de 85 est cit galement pour les verrues an ciennes 25 Le squaric acid dibutylester SADBE a t employ avec succ s chez les enfants dans une tude r cente 26 La liste des inconv nients comprend la n ces sit la tr s longue dur e d application n ces saire souvent des mois durant le risque d une g n ralisation l ecz ma d clench et celui de d pigmentation 845 Forum Med Suisse N 34 22 ao t 2001 Interf ron Les interf rons sont des glycoprot ines form es par les cellules comme mesure de d fense lors d infections virales Les k ratocytes produisent de l interf ron lors d infection virale de la peau dont l action virale se manifeste avant tout par l induction d enzymes et de facteurs in hibant la croissance
14. e la verrue Une coloration jaune t moigne du d but de momification de la verrue La ver rue doit ensuite tomber d elle m me Des tudes non contr l es effectu es dans les ann es 80 ont obtenu de tr s bons r sultats avec un taux de gu rison allant jusqu 90 Apr s des applications r p t es intervalles entre une semaine et un mois 7 8 Le long temps d application est certainement un in conv nient Nitrate d argent Les b tons de nitrates d argent provoquent ga lement une caut risation de la surface des ver rues Les pointes des b tonnets enduits de ni trates d argent et de potassium sont humidi fi es et appliqu es sur les verrues en pargnant les tissus sains environnants L application peut tre r p t es 2 3 fois par semaine Une seule tude mais contr l e a pu mettre en vidence Tableau 2 M dicaments anti verruqueux commerciaux disponibles en Suisse en 2001 principes actifs et indications Ac to Aldara Clabin Duofilm Grafco Solco Scholl b tonnet de derm Warzen nitrate d argent film Gel v hicule solution cr me solution solution solution subst solide solution gel nitrate d argent X 75 nitrate de potassium X 25 nitrate de cuivre X acide mono X 50 chlorac tique acide ac tique X 5 acide nitrique X 65 acide lactique X 5 X 17 X 5 acide salicylique X 15 X 17 X 12 5 tr tino ne
15. fait ses preuves dans notre clinique et qui peut tre command e la policlinique dermatologique de l Inselspital Les produits pr t a l emploi num r s contiennent un ou plusieurs principes actifs employ s actuelle ment dans le traitement courant des verrues et qui seront pass s en revue ci dessous Comp tence m dicale La plupart des mo dalit s th rapeutiques d crites ci dessous demandent bien de l exp rience et une in frastructure particuli re C est pourquoi elles sont le plus souvent r serv es aux der matologues Le g n raliste peut se servir des m dicaments anti verrues commerciaux disponibles sur le march les k ratolytiques 840 Forum Med Suisse N 34 22 ao t 2001 et les corrosifs essentiellement Une connais sance des m thodes les mieux tablies ac tuellement est cependant aussi utile pour le g n raliste Traitement par agression chimique K ratolytiques Acide salicyl Lacide salicylique acide ortho hydroxyben zo que est la substance k ratolytique proba blement la plus utilis e La destruction de la couche corn e est obtenue par la lyse de la co h sion intercellulaire dans la strate corn e et une r ponse immunologique est d clanch e une l g re irritation Lacide salicyl en concentration entre 1 et 15 est associ a d autres substances dans les pr parations com merciales disponibles en Suisse Des tudes ont t faites avec des concentrations allan
16. hologie Il existe en sus de ces proc d s toute une s rie de re cettes maisons et d autres proc d s plus ou moins obscures dont le nombre devrait encore d passer celui des traitements m dicaux Cette pl thore des traitements anti verruqueux tra duit notre impuissance il n existe aucun traite ment efficace 100 Certes il existe des tudes concernant de nom breuses modalit s avec des taux de succ s premi re vue impressionnants Mais les tudes contr l es sont rares jusqu pr sent Il faut tenir compte pour la majorit des tudes non contr l es du taux de gu rison spontan e de cette infection virale De grandes tudes ont montr un taux de r gression compl te spon tan e de 42 en deux mois Ce taux monte 53 six mois et 65 deux ans Un traitement r ellement efficace doit donc faire ses preuves avec un taux de gu rison sig nificativement sup rieur celui de l volution spontan e En 1998 Combenale n a trouv que l injection intra l sionnelle de Bl omycine et le traitement au laser COz en valuant les r sul tats de 39 diff rents proc d s 1 Dans les guidelines pour le traitement des verrues de la British Association of Dermatology de 2001 la cryoth rapie est consid r e comme le traite ment le mieux tay suivi de la th rapie photo dynamique tandis que la bl omycine et l acide salicyl sont consid r es comme des modalit s th rapeutiques pi
17. issus n a presque aucun effet se condaire Le taux de succ s de traitement des verrues apr s des traitements r p t s un mois d intervalle varie entre 45 et 92 19 22 Il faut encore attendre les r sultats long terme CABINET Th rapie photodynamique Cette modalit consiste en l application topique d une substance photo sensibilisante sur la verrue habituellement l acide 5 aminoavu lique ALA qui est absorb par les cellules pa thologiques L clairage cons cutif par une lu mi re laser ou non provoque une n crose tis sulaire par photo toxicit Cette m thode a fait ses preuves dans le traitement des k ratoses actiniques et des basaliomes Des tudes r centes ont galement pu mettre en vidence des r sultats significativement sup rieurs au th rapie phototdynamique placebo ou la cryo th rapie dans le traitement des verrues apr s application r p t es de th rapie photodyna mique 1 6 fois 23 24 Cette modalit encore r cente est d j fortement encourag e dans les guidelines britanniques 2 elle n est pas en core tr s tablie chez nous Immunoth rapie Immunoth rapie locale Les immunoth rapies locales consistent en le d clenchement d une r action immunologique par des stimulations immunologiques locales au pourtour de la varice pour la d truire Un ec z ma local est provoqu par d application r p t e de substances absentes dans la nature d
18. nts par le VPH lors d application locale mais inhibe aussi directe ment la croissance virale La r sorption par la peau saine est n gligeable mais peut atteindre 20 de la substance lors de peau l s e Le 5 FU est lui m me rapidement limin mais un m tabolite actif peut tre retrouv plusieurs jours durant dans le plasma Il faut donc viter de l appliquer sur de trop grandes surfaces Le 5 FU est employ depuis les ann es 70 pour le traitement topique des verrues Lefficacit des solutions 0 5 a pu tre d montr e dans des tudes contr l es avec un taux de gu rison de 56 4 semaines versus 16 sous placebo pour les verrues cutan es 10 de 60 versus 27 sous placebo pour les condylomes acumi n s 11 Comme le 5 FU provoque des n croses des les muqueuses son application n est conseill e pour les verrues g nitales externes qu en cas de r sistance aux autres traitements Les verrues intra ur trales r pondraient bien au traitement Podophylline Podophyllotoxine Podophylline est un extrait de racine de Podo phyllum peltatum Podophylline inhibe la mi tose dans la m taphase par sa toxicit sur les fuseaux Cette toxicit est due sa liaison avec la tubuline qui forme dans le cytoplasme les micro tubes des fuseaux de la mitose La podo phylline inhibe galement la synth se de l ADN 843 Forum Med Suisse N 34 22 ao t 2001 en bloquant le transport intra cellulaire des nu cl osides La
19. obilisation et formation de cicatrices 16 Le laser met dans le champ infrarouge a 10600 nm Son action sur la peau est tr s su perficielle avec transformation de l nergie en chaleur p n trant moins de mm Un rayon non focalis provoque une coagulation temp rature d environ 100 lors de rayon fo calis une vaporisation temp rature d environ 300 Des mesures anesth siantes sont indis pensables Les meilleurs r sultats pour le trai tement des verrues sont obtenus par une ap plication continue d passant les bords des ver rues de 5 mm un taux de gu rison de 100 a t obtenu six mois apr s 2 3 s ances de trai tement 17 18 Linconv nient de cette m thode pour le traite ment de verrues cutan es est la dur e du temps de gu rison car il faut compter avec des troubles fonctionnels durant 2 semaines et des temps de cicatrisation de 2 6 semaines 1 Ces inconv nients sont r duits pour l pith lium de transition o le traitement au laser CO est un traitement tr s efficace des verrues ano g nitales L importance de l anesth sie locale est la aussi a signaler une anesth sie locor gionale est souvent m me n cessaire Laser a couleur Le laser a couleur puls avec mission d une lumi re de 585 nm provoque une coagulation des vaisseaux sanguins dermiques et ainsi une isch mie au niveau des verrues Ce proc d pargnant les t
20. pie consiste en l application de froid sur les verrues pour provoquer leur n crose Ce traitement a t introduit dans les an n es 70 par cryoth rapie de contact temps de contact entre 5 et 30 secondes Aujourd hui un spray ouvert d azote liquide Jet Kryac est sou vent utilis Lazote liquide point d bullition 196 est appliqu environ une dizaine de se condes Le temps de r chauffement donne une id e de l efficacit de l atteinte tissulaire l ten due de l engelure lat rale visible lateral spread of freeze sert de param tre pour l estimation de la profondeur de la gelure obtenue Le trai tement provoque une forte r action exsudative durant plusieurs jours avec formation de v si cules apr s 24 heures Il s ensuit une n crose s che avec formation d une cro te superficielle qui finit par tomber L efficacit r elle de la cryoth rapie est mal do cument e des tudes avec contr le placebo sont par nature impossibles Cette modalit est malgr cela consid r e comme le traitement le mieux tay selon les guidelines britanniques 2 Les succ s th rapeutiques avoisinent les 38 45 dans les tudes r centes apr s des ap plications r p t es ce qui est un r sultat en fait m diocre 14 15 Ces tudes montrent tout de m me qu une application directe unique est suffisante sur les mains alors qu un abrasement m canique superficiel et une r p tition du trai tement a
21. podophylline est disponible sous formes de solution 20 pour le traitement des verrues g nitales Le m lange non standardis de substances comprenant la Podophyllo toxine Desoxy Dehydropodophyllotoxine Pi crodophylline Quercetine et Peltatine contient des proportions variables de substances ac tives C est pourquoi il est pr f rable d em ployer une pr paration purifi e chimiquement identifi e et standardis e de podophyllotoxine Son utilit pour le traitement des verrues ano g nitales a pu tre d montr e dans plusieurs tudes contr l es r centes L application deux fois par jour de solution 0 5 de podophyllo toxine sur 3 jours cons cutifs selon l utilisation pr conis e pour Condyline a notamment per mis de gu rir 85 des condylomes acumin s apr s trois cycles de traitement 121 Bl omycine La bl omycine est un antibiotique extrait du Streptomyces verticillus inhibant entre autres la mitose la croissance cellulaire et la synth se de l ADN En plus de son emploi en oncologie dans le traitement des cancers pith liaux des lymphomes et des t ratomes cette substance est galement employ e pour le traitement intra l sionnel des verrues vulgaires depuis les ann es 70 L application intra l sionnelle est effectu e soit par scarification p ex avec une aiguille four ch e par injection avec une aiguille de taille 25 30 avec un dermo jet injection haute pression par
22. ponctions multiples ou avec une machine tatouer La bl omycine provoque une apoptose des k ratocytes et une restaura tion de l piderme dans des tudes de qualit s tr s variables Des tudes contr l es ont ce pendant pu documenter une efficacit signifi cative avec un taux de gu rison de 80 apr s deux injections 13 Nous recommandons d abraser les verrues plantaires au scalpel jusqu l apparition de saignements ponctiformes suivis de l injection verticale avec 1 2 tirs au dermo jet Un blan chissement du fond de la verrue et une douleur lective sont les signes d une infiltration r us sie Il faut s attendre une l g re r action in flammatoire locale et une douleur la pres sion durant les premi res 48 heures des h matomes et des n croses La co te se d tache apr s 3 4 semaines Il faut tre prudent avec l application sur les mains et surtout en raison de la possible apparition d un syndrome de Raynaud sous bl omycine Il faut tout prix vi ter d appliquer la bl omycine voisinage des ongles en raison du risque de dystrophie Comme les effets secondaires de la bl omycine sont d pendants des doses il faut toujours em ployer des solutions fortement dilu es p ex 15 mg de Bl omycine 15 UD dans 50 ml de so CABINET lution de lidocaine 1 correspondant une concentration de 0 03 Traitement par destruction physique Cryoth rapie La cryoth ra
23. pr s deux semaines est conseill e pour les verrues plantaires 1 Les localisations pro bl matiques telles les verrues p ri ungu ales sont souvent trait es ainsi Mais il faut songer qu une cryoth rapie peut galement provoquer des l sions irr versibles des matrices des ongles 16 Les verrues plantaires ne devraient pas tre trait es avec grande prudence apr s consentement inform des patients en raison des fortes r actions exsudatives La cryoth ra pie agit probablement avant tout en acc l rant les gu risons spontan es Curettage lectrocoagulation chirurgie Le curetage isol des verrues n apporte pas de r sultats probants isol ment 19 mais consiste une modalit de premier choix pour le traite Forum Med Suisse N 34 22 ao t 2001 844 ment de mollusca contagiosa apr s anesth sie locale Certes l lectrocoagulation associ e au cure tage a de meilleurs r sultats qu un curetage isol Cette modalit n cessite cependant une anesth sie locale cons quente est tr s doulou reuse en cas d anesth sie insuffisante Le risque de cicatrices r siduelles rend cette mo dalit peu attractive Lexcision de verrues est galement a envisager lors de grandes verrues r sistant au traitement La chirurgie au scalpel n est g n ralement pas recommandable pour les verrues vulgaires en particulier pas pour les verrues plantaires en raison du long temps de gu rison avec ven tuelle imm
24. rme d une cr me Aldara pour le traitement des verrues La cr me est appliqu e par le patient avec ses doigts 3X soirs semaine sur les verrues et doit agir 6 10 heures durant la nuit Ce traitement est appliqu jusqu a ce que gu rison s en suive ou au moins durant 16 semaines 29 Dans une tude randomis e avec contr le placebo qui a permis son auto risation d enregistrement FDA le taux de gu rison des verrues ano g nitales apr s 16 se maines de traitement tait de 50 chez tous les patients compar a 16 sous placebo 72 chez les femmes contre 20 sous placebo 30 Les effets secondaires sont un ryth me local chez 40 des patients et des rosions chez 11 des patients Des tudes sont en cours pour le traitement des verrues cutan es Les r sultats dans notre centre sont positifs Le traitement CABINET qui est appliqu par le patient lui m me comme pour le traitement des verrues g ni tales n cessite une bonne compliance ne se rait ce qu en raison de son prix lev Cim tidine On attribue de faibles propri t s immunomo dulatrice au bloqueur H2 Cim tidine Une effi cacit a t postul e pour le traitement oral 3 x 400 mg sur trois mois mais elle n a pu tre v rifi e dans une tude contr l e 31 Traitements antiviraux Le cidofovir est un analogue de nucl otide avec une efficacit prouv e contre les cytom galovi rus Son emploi syst mique est grev d
25. t de 1 a 60 Un taux de gu rison apr s 12 semaines de traitements de 67 pour les verrues des mains et de 84 pour les verrues plantaires a t obtenu dans les tudes anciennes 3 Un taux de gu rison significativement plus lev que celui des gu risons spontan es a pu tre d montr dans deux tudes contr l es apr s 3 mois de traitement 4 5 Lacide salicyl est ce pendant associ a d autres substances dans ces tudes Il est int ressant de constater qu il n y avait plus de diff rence significative avec le taux de r gression spontan e apr s un an 4 La concentration ne semble pas jouer un role d terminant des r sultats similaires tant obte nus a toutes les concentrations dans presque toutes les tudes avec les concentrations les plus diverses 1 Lactivit de lacide salicyl peut donc tre r sum e avant tout a celle d une acc l ration des r gressions spontan e durant les premi res semaines du traitement Acide de vitamine A Les acides de vitamine A r tino de agissent au travers des r cepteurs r tino des et permettent une normalisation de la prolif ration pider mique et une diff rentiation lors de troubles d hyperk ratose L application topique de r ti no de est recommand e lors de verrues planes en l absence d tudes pour cette indication tou tefois Une tude valable a t effectu e il y a un certain temps d j avec un pansement occlusif lors de verr
26. taires Il faut galement tenir compte chez les enfants des craintes de leurs parents justement par exemple quant au risque de diss mination La comp tence immunologique du pa tient Comme une r ponse immunologique est importante pour de nombreux traite ments certaines options th rapeutiques s av rent inop rantes chez les patients im muno supprim s Lage des verrues Vu la tendance aux r gressions spontan es chez les verrues de moins de 2 ans l on s abstiendra dans la mesure du possible de les traiter ou l on choisira une m thode avec le moins d effets secondaires possibles Les verrues durant depuis plus de deux ans seront d embl es trait es plus agressivement 1 Lage du patient Lon choisira chez les en fants une proc dure utilisable autant que possible sans anesth sie Localisation Certaines modalit s sont re commandables ou d conseiller en fonction de la localisation Disponibilit de la m thode Toutes les m thodes ne sont pas partout disponibles On emploie souvent primairement les m thodes ais ment disponibles Il existe dif f rents produits disposition sur le march des traitements des verrues Les tableaux 2 et 3 donnent un aper u des diff rents pro duits num r s dans le compendium 2001 des m dicaments suisses avec l indication de traitement de verrues Cette liste est com pl t e par l Abaisalbe pommade bernoise contre les verrues pr paration magistrale qui a
27. ues plantaires mais le taux de gu rison de 68 trois mois ne peut tre consi d r comme significatif 6 CABINET Substances corrosives Acide monochlorac tique Lacide monochlorac tique est un corrosif dis ponible commercialement en Suisse dans une solution de 50 Acetocaustin Il est appliqu 2 3 fois avec une petite spatule sur la verrue la peau saine tant prot g e avec une pommade grasse Il ne faut pas perdre de vue l action cor rosive extr me La verrue trait e est recouverte avec un pansement la cro te se d tache en tant le pansement apr s quelques jours Une tude a permis de mettre en vidence une ac tion significative en association avec l acide sa licyl 5 A noter comme inconv nient les fr quentes douleurs mentionn es par les patients Solcoderm Solcoderm est un m lange d acides orga niques et inorganiques avec un pH inf rieur 1 Lacide nitrique d nature d abord les pro t ines par une caut risation chimique Une r action oxydative limit e au tissu verruqueux suite l agression du nitrite doit fixer la d na turation Cette solution sous forme d ampoule Forum Med Suisse N 34 22 ao t 2001 841 est appliquer par un personnel m dical Le fa bricant souligne la n cessit d une application correcte avec d graissage de la surface de la verrue au pr alable avec de l alcool suivi de l application du produit partir de la p riph rie d
28. ur la vaccination prophylactique alors que des vaccins bases de prot ines virales E6 E7 et E2 sont en voie de d veloppement pour les can cers induits par VPH A ce jour les tudes n ont pas pu mettre des r sultats satisfaisants en vi dence Il est trop tot pour savoir si une vaccination anti VPH permettra un jour de supplanter les multiples efforts th rapeutiques dans la lutte contre les verrues cet avenir semble en tous cas encore assez lointain pa N w Combemale Delolme H Dupin M Traitement de verrues Ann Der matol Venereol 1998 125 443 62 Sterling J Handfield Jones S Hud son P Guidelines for the manage ment of cutaneous warts Br J Der matol 2001 144 4 11 Bunney M Nolan M Williams D An assessment of methods of treating viral warts by comparative treat ment trials based on a standard de sign Br J Dermatol 1976 94 667 9 Bart B Biglow J Vance J Neveaux J Salicylic acid in karaya gum patch as a treatment for verruca vulgaris J Am Acad Dermatol 1989 20 74 6 Steele K Shirodaria P O Hare M Merrett JD Irwin WG Simpson DI et al Monochloroacetic acid and 60 salycilic acid as a treatment of simple plantar warts effectiveness and mode of action Br J Dermatol 1988 118 537 43 6 NI 10 11 de Bersaques J Vitamin A acid in the topic treatment for verruca vulgaris Dermatologica 1975 150 369 71 Burri P Treatment of naevi and warts by topic
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