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Texte de la thèse

1. 9 10 11 12 13 14 15 Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study Gastroenterology 2004 juin 126 7 1674 80 Bretagne J F Manfredi S Heresbach D D pistage de masse du cancer colorectal pr sent et avenir La Presse M dicale 2007 juill 36 7 8 1054 63 Faivre J Lepage C Dancourt V Le d pistage organis du cancer colorectal en France et en Europe historique et tat des lieux BEH 2009 2 3 17 19 Viguier J L organisation du d pistage du cancer colorectal en France BEH 2009 2 3 19 22 Faivre J Dancourt V Denis et al Comparison between a guaiac and three immunochemical faecal occult blood tests in screening for colorectal cancer Eur J Cancer 2012 Nov 48 16 2969 76 R daction Prescrire D pistage des cancers colorectaux par tests immunologiques plus de coloscopies et de cancers d tect s qu avec les tests H moccult La Revue Prescrire 2012 32 345 522 525 Elmunzer BJ Hayward RA Schoenfeld PS Saini SD Deshpande A Waljee AK Effect of Flexible Sigmoidoscopy Based Screening on Incidence and Mortality of Colorectal Cancer A Systematic Review and Meta Analysis of Randomized Controlled Trials PLoS Med 2012 d c 4 9 12 e1001352 91 16 17 18 19 20 21 22 Hanly P Skally M Fenlon H Sharp L Cost effectiveness of computed tomography colonography in colorecta
2. tude transversale multicentrique r alis e en population de m decine g n rale 54 internes en stage de m decine g n rale ont recueilli et cod selon la CISP2 le contenu des consultations de leurs ma tres de stage une journ e par semaine pendant 5 mois S lection et analyse des consultations avec remise du test Hemoccult 20781 consultations ont t saisies et analys es 179 consultations comportaient une remise du test Hemoccult En moyenne 2 64 IC95 2 40 2 88 probl mes de sant taient abord s en plus de la remise du test Les consultations avec remise d Hemoccult taient plus longues de 1 96 minute IC95 0 78 3 14 en moyenne p 0 001 70 des tests ont t remis a la demande du patient 30 l initiative du m decin La dur e de consultation et le nombre de probl mes associ s taient similaires dans les deux groupes Cette tude confirme que les m decins g n ralistes ont plusieurs autres probl mes traiter en consultation en plus de la remise de l Hemoccult La dur e globale de consultation est peu allong e par la remise du test ceci est un argument fort pr senter pour encourager les MG participer plus activement au d pistage du CCR Mots cl s d pistage syst matique cancer colorectal m decine g n rale CISP2 98
3. avis r gime Digestif n 35 A45 Recommandation ducation a la sant avis r gime G n ral et non sp cifi n 6 D62 Contact administratif Digestif n 5 D58 Conseil th rapeutique coute examens Digestif n 2 A58 Conseil th rapeutique coute examens G n ral et non sp cifi n 1 D68 Autre r f rence Digestif n 1 Probable erreur de codage car le verbatim correspond bien une proc dure concernant la remise de l Hemoccult Information Hemoccult A47 Discussion dispensateur sp cialiste G n ral et non sp cifi n 1 Probable erreur de codage car le verbatim correspond bien a une proc dure concernant la remise de l Hemoccult Lecture du courrier ADECA H45 n 1 Probable erreur de frappe car le verbatim correspond bien a une information concernant la remise de l Hemoccult Education faire des Hemoccult Sur les 218 proc dures 48 6 ont t cod es comme Impossible a transf rer n 106 24 7 ont t cod es comme transf rables Avec Condition n 58 O O O 41 4 n 24 avec Protocole pr d fini 32 7 n 19 avec Dossier partag Protocole pr d fini 13 8 n 8 avec Dossier partag 5 2 n 3 avec Supervision du m decin g n raliste 5 2 n 3 avec Protocole pr d fini Supervision du m decin g n raliste 1 7 n 1 avec Dossier partag Protocole
4. 122 Representativite des MES Urantia 55 Lr CDP E E 57 A AS A a E O 57 2 1 Adh sion des patients le r le du m decin g n raliste 58 2 2 Obstacles au d pistage temps et multiplicit des probl mes 58 2 3 Obstacles au d pistage oubli de proposer le d pistage 59 2 4 Remise de l Hemoccult une consultation d di e cccccccscnsssssssessssseeeeeeeeeseeeees 61 2 5 D pistage du cancer colorectal un objectif de sant publique reconnu ssseeeseeeesesessssss 62 2 6 Hemoccult un profil particulier de prescripteur iien 62 2 7 Hemoccult un profil particulier de patient 7 63 2 8 D livrance de l Hemoccult ligibilit des patients 64 2 9 D livrance de l Hemoccult temps d information d cision partag e et qualit de AAO TMA LT OMG sli ne 65 2 10 D livrance de l Hemoccult d l gation de t ches 7 67 Conclusion Annexes Annexe LNMOGe a emploi FICIMOCCUN ai 73 ANNEXE SZ wicca Re nn UN eae eae MR 74 ADHERE gt Fiche Id e MOE rpms ner wane ladon dose seats 76 Annexe Fiche de tell dieu tte din 78 Annexe gt Autorisation d enregistrement audi ic ia 79 Mie xe 0 Pablo des Walla Dles do E 80 Aine ke DESC MOM des RC te id 81 Tableaux et figures Bibliographie 10 Introduction 1 Epid miologie du cancer colorectal 1 1 Incidence Le cancer colorectal CCR est le troisi me cancer le plus fr quent en France tous sexes confondus apr s le cancer de la pr
5. Dans le groupe Ecogen 50 74 ans le nombre moyen de RC par consultation tait de 2 56 IC95 2 52 2 60 La diff rence moyenne entre les deux groupes tait de 1 08 IC95 0 85 1 31 p lt 0 0000001 Les consultations avec remise du test Hemoccult ont en moyenne 1 08 RC suppl mentaire IC95 0 85 1 31 3 2 Nombre moyen de MC par consultation Dans le groupe Hemoccult le nombre moyen de MC par consultation tait de 4 20 IC95 3 92 4 48 Dans le groupe Ecogen 50 74 ans le nombre moyen de MC tait de 2 95 IC95 2 91 2001 On trouvait une diff rence moyenne de 1 25 IC95 1 19 1 31 p lt 0 0000001 Les consultations avec remise du test Hemoccult ont en moyenne 1 25 MC suppl mentaire IC95 1 19 1 31 3 3 Dur es de consultation Dans le groupe Hemoccult la dur e moyenne de consultation tait de 20 01 minutes IC95 18 87 21 151 Dans le groupe Ecogen 50 74 ans la dur e moyenne de consultation tait de 18 04 minutes IC95 17 74 18 34 La diff rence moyenne entre les deux tait de 1 96 minutes IC95 0 78 3 14 p 0 001 Les consultations avec remise du test Hemoccult taient en moyenne plus longues de 1 96 minute IC95 0 78 3 14 4 Analyse des RC associ s Sur 179 consultations 175 avaient au moins 1 autre RC associ a la remise de l Hemoccult Moyenne du nombre total de RC par consultation 3 64 IC 95 3 40
6. ge du patient ann e de naissance du patient cat gorie socioprofessionnelle cot e de 1 a 8 statut tudiant ou non du patient statut CMU AME ALD AT MP caract re connu ou nouveau du patient refus type de refus et motif de refus le cas ch ant date de la consultation heure de d but et heure de fin format hhmm dur e de consultation lieu de consultation puis les MC RC et P des diff rents paniers avec donn es de transf rabilit le cas ch ant Annexe 5 Pour chaque item RC MC ou P le tableau pr cise le code CISP 2 et le verbatim associ en texte libre saisi par l interne investigateur Exemples A62 Ordonnance perdue L03 Lombalgie Chaque MSU avait un identifiant cod de 1 a 137 Les MSU 67 et 68 n ont finalement pas particip les num ros 130 a 136 taient r serv s a la coordination du projet et le num ro 137 correspond a un changement de MSU Les donn es concernant les MSU ont t transcrites dans un fichier Excel ind pendant 4 Exploitation et analyse des donn es La population cible de cette tude sp cifique sur les conditions de d livrance du test Hemoccult II tait tous les patients de la population ECOGEN dont la consultation comportait la remise d un test Hemoccult II dans les proc dures Il a t clairement d fini lors de la formation et sur le forum que la remise du test Hemoccult 28 correspond au code D36 de la CISP 2 Ce code est d fini comme tel dans
7. nationale multicentrique r alis e en population de m decine g n rale L objectif principal de cette tude est de d crire la distribution des motifs de consultation associ s aux principaux problemes de sant pris en charge en m decine g n rale en France grace a la classification internationale de soins primaires 2 dition CISP2 Ses objectifs secondaires sont d crire les proc dures de soins associ es aux principaux probl mes de sant et valuer leur transf rabilit a d autres professionnels de sant valuer les d terminants de la dur e de consultation en termes de motifs de consultation de r sultats de consultation et de proc dures de soins Des objectifs ancillaires plus sp cifiques ont t d finis avec les internes investigateurs de l tude et constituent leur sujet de these d exercice Un dossier avait t transmis de facon globale a la Commission Nationale Informatique et Libert s CNIL pour l ensemble de l tude ECOGEN 2 Recueil des donn es 2 1 La CISP 2 La Classification Internationale des Soins Primaires CISP a t labor e dans les ann es 80 par l Organisation mondiale des M decins de famille WONCA afin de pallier aux manques 23 de la Classification internationale des Maladies 10 dition CIM 10 qui ne permet pas de coder beaucoup de sympt mes et de situations rencontr s en soins primaires La CISP est centr e sur la demande du patient elle permet de coder les
8. rieur au taux europ en acceptable de 45 et loin derri re le taux souhaitable de 65 22 Cette participation est plus lev e chez les femmes 33 7 que chez les hommes 29 6 les personnes de plus de 60 ans adh rent d avantage au programme que les individus plus jeunes 22 20 La participation est galement h t rog ne selon les d partements seuls 2 d partements Haut Rhin et Sa ne et Loire atteignent ou d passent le seuil recommand de 45 Pour 11 d partements le taux est compris entre 40 et 45 22 Le pourcentage de tests positifs est de 2 4 pour les tests analysables Ce pourcentage est plus lev chez les hommes 2 8 que chez les femmes 2 1 22 L valuation sur la p riode 2008 2009 pour 46 d partements montre que le programme a permis de d tecter un ad nome avanc chez 14125 personnes et un cancer chez 5412 personnes 22 6 Probl matique Le faible taux de participation est un obstacle majeur a la r ussite de la campagne de d pistage du CCR en France Plusieurs tudes ont analys les obstacles a la r alisation du test Hemoccult du point de vue des patients et du point de vue des m decins Il ressort que l implication du m decin g n raliste est un facteur indispensable pour garantir une bonne participation des patients Parmi les obstacles voqu s par les m decins le manque de temps et la multiplicit des motifs de consultation associ s semblent tre des facteurs d terminan
9. versus 3 64 IC95 3 40 3 88 dans le groupe Hemoccult p lt 0 0001 En ce qui concerne le temps la remise du test Hemoccult semblait effectivement allonger la dur e de consultation 18 04 minutes en moyenne dans le groupe Ecogen 50 74 ans versus 20 01 minutes en moyenne dans le groupe Hemoccult p 0 001 N anmoins la diff rence entre les deux groupes tait peu importante puisqu elle tait inf rieure 2 minutes 1 96 minute IC95 0 78 3 14 La remise du test en pratique ne semble allonger la dur e globale de consultation que mod r ment contrairement a ce qui est ressenti par les m decins On peut raisonnablement penser que la premiere remise du test prend plus de temps a expliquer que les remises suivantes Malheureusement notre tude ne permettait pas d valuer cet l ment car la notion de premi re remise ou remise ult rieure n tait pas pr cis e Le fait que la remise du test prenne moins de cinq minutes tous les deux ans est un argument fort pr senter aux m decins pour les encourager proposer plus souvent le test 2 3 Obstacles au d pistage oubli de proposer le d pistage Le deuxi me obstacle majeur rapport par les m decins tait le fait de ne pas penser proposer le test aux patients qui ne viennent pas avec la lettre d invitation 23 25 26 Ce 59 ph nom ne est observ pour l ensemble des d pistages et 1l est possible d utiliser des alarmes de rappel int
10. 18800 AO MES OUI LOE PUCO DOME Ay UOU SUES 4S EIE eas l BBWWWWEJEOU d BRSIER H BUN peoouy ste Uy ap anay BUE OD GUIEPUCIES LE AN TUBLLES POL LOU WELLIE OD LORIN ESTELLE PEU SOLEH NO GEV y ESTO JUELLEDIPGU LOGE QUI QE UODLE y NEDAPOU WS oel WIN oe WIN Y sqscubep no saupjdwks uopeynsuod ap 5 41 0539 y JW DIS Odd id AUESUSS SEF A SUSIUpuoS SEULGA Od MJYJI JA did ANNE LA 38 la SICOUDE SUNN Sa NU y GayNOVeEd NE soep sewes sap SBUUMUET sa le ESOIUE ERUNS ep Ja BOULES ap AUEE 38 y SUELO e asajewewcosa Od Ol OY SUBDULOS a SEVER e aneres SB le e sep suressaycud sel npu z aneug u j la need Se pegede np la sye sep uogewwgu ep segg LOSC sa Mpu O AISUUCIEES ON SUNIDE SUES Sune O Penal O Ampus UO Sayoud O xe eye uorssajcid dns ape Dav O MO O Jamno O ads O sudegque p jays puediauos Ue Se O nsynoube uossaoig O EME 11815 quen Ong Onw Cneenoy pasa Oleugeg be ie cry PA A paipa aJ SAL ESE US QU JAE li a UP eynsuco sp 120 N ESE Nos ap anay 78 Annexe 5 Autorisation d enregistrement audio mi m En iS 3 Je soussign M d clare accepter que la consultation de ce jour soit l objet d un enregistrement audio dans le cadre de l tude nationale ECOGEN Cette tude promue par le College National des G n ralistes Enseignants CNGE Conseil a pour objectif principal de mieux connaitre les problemes de s
11. 20 premi res consultations de votre premier jour de consultation consacr e a l tude lors de la semaine du 6 au 10 f vrier 2012 ou a d faut la semaine suivante Vous devrez enregistrer avec un portable ou un dictaphone la troisi me consultation du premier jour de consultation consacr e a l tude lors de la semaine du 6 au 10 f vrier 2012 ou a d faut de la semaine suivante et transmettre le fichier audio a l quipe de coordination de l tude Votre devrez faire valuer de fagon ind pendante par votre maitre de stage la transf rabilit de toutes les proc dures sur un chantillon de 20 consultations d un jour donn dans la premi re quinzaine d avril 2012 Questions En cas de difficultes li es au recueil a la saisie ou au codage des donn es merci de les partager avec les autres participants a l tude en les rapportant sur le Forum de l tude L quipe de coordination de l tude vous apportera des r ponses dans les meilleurs d lais Collage National des G n ralistes Enseignants Conseil 6 bis rue des 2 communes 94300 Vincennes T l 01 5366 91 80 Fax 01 53 66 91 81 Coumiel eoogenicnge tr Site ns onge fr Sret 392 652 195 00085 N de TVA intracommunautaire FHAC0G32562 185 77 Fiche de recueil Annexe 4 euog BATE Gy EROS BJUESESE Sy GLULE EDES 45 PUN Y ORG E En TOPE Y Bd 5996300 Sesu0deu NB na SLUECUCO S SULO ESA G4 y AT ES upepeud APO ad eteyed EDIPO
12. A N II A A 18 4 Organisation du d pistage de masse du CCR en France 18 eM DVIS CD ACG A o II o A 18 Te A A CU O re rn ern ae ee 19 eo PTIGTASS CT WIN E ARS a ee ee ERAS 20 5 Premiers r sultats en France un taux de participation insuffisant 20 O Eroblemaldq Ue enla suerte onetete ren 21 M thode ly PS COGEN aig cases ceeneteasscan E EEE E ce eqenut cetonas E 23 Zi IR CCC CS COI CS rr doit dida Rec os a cas 23 PA AE E GS LES RES 23 PO OS cen eecesaseance cummecesqunacaneuammucesasees 24 Z3 M ROCH GS OS e e e EE ed ne 23 ds Reup raon des COMING CS earar E N 28 4 Exploitation et analyse des CONCE See cicoenssonicariccndncaricncrara seen alii end alerce einer 28 4 1 S lection des consultations comportant le code D36 ooooonnnnnncncccnnnnnoocnnnnnnnnnnnnnnannnnnss 29 4 2 Etude des caract ristiques des patients eiii daccra lr lira 29 4 3 Etude de la repr sentativit du groupe Hemoccult 30 4 4 Etude des motifs de consultation et r sultats de consultation ccccccoooononcnnnnnnnnononnnnnnnnss 30 4 4 1 Nombre de RC et de MC par consultation ooooncccnnncccnonnnnonnnnnnnnnnnonnnannnnnnnnnnnnonaninoss 30 4 4 2 Description des RC et des MC associ s la remise du test Hemocecult 30 4 5 Etude des dur es de Consultation ccc cccececcececcececcececcccecesceceseececesceceececescscesescecescecesees 30 4 6 Etude des consultations avec remise du test initi e par le
13. ainsi Cat gorie 1 Agriculteur 3 19 n 3 Categorie 2 Artisan commercant chef d entreprise 6 38 n 6 Cat gorie 3 Cadre sup rieur et profession intellectuelle 17 02 n 16 Cat gorie 4 Profession interm diaire 10 64 n 10 Cat gorie 5 Employ 35 11 n 33 Cat gorie 6 Ouvrier 7 45 n 7 Cat gorie 8 Sans activit professionnelle 20 21 n 19 Si on considere les cat gories les plus d favoris es a savoir les cat gories 5 6 et 8 elles repr sentaient la majorit des patients actifs soit 62 77 Dans le groupe Ecogen 50 74 ans 4 consultations n avaient pas de CSP renseign e elles ont donc t retir es de l analyse Les CSP taient r parties ainsi Cat gorie Agriculteur 0 65 n 45 Categorie 2 Artisan commercant chef d entreprise 3 68 n 253 Cat gorie 3 Cadre sup rieur et profession intellectuelle 5 26 n 362 Cat gorie 4 Profession interm diaire 5 67 n 390 Cat gorie 5 Employ 18 76 n 1290 Cat gorie 6 Ouvrier 4 13 n 284 Cat gorie 7 Retrait 49 94 n 3435 Cat gorie 8 Sans activit professionnelle 11 90 n 819 Fig 8 39 R partition des CSP en pourcentage W Ecogen 50 74 bd Hemoccult Cat gorie Cat gorie Cat gorie Cat gorie Cat gorie Cat gorie Cat gorie Cat gorie 1 2 3 4 5 6 7 8 Figure 8 Cat gories socioprofessionnelles En
14. cabinet de groupe et 2 2 en centre de sant 33 Dans l tude ECOGEN ils taient respectivement 21 1 77 3 et 1 6 Les MSU de l tude ECOGEN exercaient donc plus souvent en cabinet de groupe Pour tudier la repr sentativit g ographique nous avons r parti les MSU selon les zones t l phoniques de leur commune d exercice Dans l tude ECOGEN il y avait 18 de m decins en ile de France versus 18 5 selon l atlas du CNOM Dans le Nord Ouest 22 vs 18 5 dans le Nord est 25 vs 22 dans le Sud est 25 vs 26 5 et dans le Sud ouest 10 vs 14 5 31 L INPES a r alis en 2009 une enqu te barom trique sur les pratiques d clar es des omnipraticiens en France a partir d un chantillon de 2083 m decins g n ralistes Dans cette enqu te 20 des m decins exer aient dans une ville de moins de 2000 habitants 21 dans une ville de 2000 a 20000 habitants 13 5 dans une commune de 20000 a 100000 habitants et 45 5 dans une ville de plus de 100000 habitants 32 Dans l tude ECOGEN ils taient respectivement 15 5 51 18 5 et 15 Les MSU de l tude ECOGEN taient 92 2 travailler en secteur 1 ils taient 89 2 dans l enqu te de l INPES 32 Le nombre moyen de consultations annuelles des praticiens de l tude ECOGEN tait de 56 5187 5 IC 95 4891 6 5483 4 Selon les donn es du site Eco sant qui r sultent d une coproduction de l IRDES de la DREES et des caisses d assuranc
15. ce qui concerne les cat gories socioprofessionnelles il n y avait pas de diff rence significative entre les deux groupes p 0 37 Il n y avait pas de diff rence significative en termes d ge de CSP et de sexe entre les populations du groupe Hemoccult et du groupe Ecogen 50 74 ans 40 Age 50 54 ans 55 59 ans 60 64 ans 65 69 ans 70 74 ans Sexe Hommes Femmes CSP 1 Agriculteur 2 Artisan 3 Cadre supa 4 Prof Inter 5 Employ 6 Ouvrier 7 Retrait 8 Sans activit ECOGEN 50 74 ans Pourcentage effectif 24 02 n 43 20 66 n 37 24 58 n 44 14 n 25 16 75 n 30 45 81 n 82 54 19 n 97 1 67 n 3 3 35 n 6 8 94 n 16 5 58 n 10 18 43 n 33 3 91 n 7 47 49 n 85 10 61 n 19 Hemoccult P Pourcentage effectif p 0 26 19 44 n 1338 21 55 n 1483 22 97 n 1581 19 85 n 1366 16 19 n 1114 p 0 41 42 73 n 2941 57 27 n 3941 p 0 37 0 65 n 45 3 68 n 253 5 26 n 362 5 67 n 390 18 76 n 1290 4 13 n 284 49 94 n 3435 11 9 n 819 Tableau 1 Comparaison groupes Ecogen 50 74 ans et Hemoccult sur l ge le sexe et la CSP 3 Comparaison des groupes Hemoccult et Ecogen 50 74 ans 3 1 Nombre moyen de RC par consultation Dans le groupe Hemoccult le nombre moyen de RC par consultation tait de 3 64 IC 41 95 3 40 3 88
16. dents familiaux ant c dents de MICI ou polype Le design de l tude et la garantie de l anonymat des patients ne nous a pas permis de rappeler certains patients pour en savoir plus Une tude fran aise r alis e en 2011 par Isabelle Aubin Auger a analys le contenu et les techniques de communications lors de la remise du test Hemoccult a partir d enregistrements audio en temps r el Cette tude a port sur 36 remises de test chez 9 m decins g n ralistes Chez les patients consultant pour la premi re remise du test les crit res d ligibilite n taient pas syst matiquement recueillis sympt mes digestifs ant c dent de coloscopie Pour les patients venant pour un deuxieme ou troisieme test seul un m decin sur neuf a v rifi si le patient tait toujours ligible 46 Une tude n erlandaise de 2012 a tudi les recherches de sang occulte dans les selles 64 pendant un an dans 15 h pitaux Sur 2993 tests 41 taient r alis s pour an mie 17 pour suspicion de rectorragie 14 pour douleur abdominale et 10 pour modification du transit 47 Une tude anglaise galement publi e en 2012 a tudi les prescriptions de recherche de sang occulte dans les selles r alis es dans un centre en dehors du programme national de d pistage du CCR pendant un an Sur 758 tests 68 taient effectu s chez des patients de moins de 50 ou de plus de 74 ans 48 Une tude am ricaine datant de 2005 avait d j
17. dures de soin Le nombre important de consultations recueillies plus de 20000 selon une m thode standardis e et son caract re multicentrique font d ECOGEN une base de donn es fiable et exploitable pour avoir une vue d ensemble de l activit de la m decine g n rale en France Lutilisation de la CISP2 est galement un point fort car elle a t reconnue en 2003 par Organisation Mondiale pour la Sant OMS comme classification internationale de r f rence pour les soins primaires 27 Les seules donn es comparables disponibles sont les enqu tes de l Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Sant IRDES et les donn es de l Observatoire de la m decine g n rale d velopp par la Soci t Fran aise de M decine G n rale SFMG en 1993 28 29 Ces enqu tes n utilisaient pas la CISP2 et datent de plus de 15 ans De plus Observatoire de la m decine g n rale a ferm en 2011 et ses donn es ne sont plus accessibles librement 1 2 Faiblesses 1 2 1 Biais d information qualit du recueil des donn es Le recueil de donn es a t r alis par des tudiants non habitu s a coder les pathologies et ne connaissant pas au d part pour la plupart la CISP2 Cela a t compens par une formation initiale de qualit sur 2 jours avec exemples pratiques Dans un deuxi me temps 54 tous les internes ont eu une journ e d entrainement pour recueillir quelques consultations en temps r el et es
18. faecal occult blood test in a university hospital in the Netherlands Eur J Gastroenterol Hepatol 2012 24 11 1266 1269 Peacock O Watts ES Hanna N Kerr K Goddard AF Lund JN Inappropriate use of the faecal occult blood test outside of the National Health Service colorectal cancer screening programme Eur J Gastroenterol Hepatol 2012 24 11 1270 1275 Fisher DA Judd L Sanford NS Inappropriate colorectal cancer screening findings and implications Am J Gastroenterol 2005 100 11 2526 2530 Faivre J Dancourt V Le d pistage du cancer colorectal certitudes et questions Gastroenterol Clin Biol 2002 26 Sup 5 86 93 Stokamer CL Tenner CT Chaudhuri J Vazquez E Bini EJ Randomized Controlled Trial of the Impact of Intensive Patient Education on Compliance with Fecal Occult Blood Testing J Gen Intern Med 2005 20 3 278 282 Katz ML Broder Oldach B Fisher JL et al Patient provider discussions about colorectal cancer screening who initiates elements of informed decision making J 96 53 54 55 56 57 58 Gen Intern Med 2012 27 9 1135 41 Bismuth M La consultation de d livrance du test Hemoccult dans le cadre du d pistage organis tude qualitative Th se pour le dipl me d Etat de docteur en m decine Janvier 2011 Aubin Auger I Mercier A Le Bel J et al From qualitative data to GP training on CRC screening J Canc Educ 2013 In press A Youssefian Format
19. la classification Autre analyse de selle A priori les autres examens de selle notamment la coproculture ne rentrent pas sous le code D36 mais D33 Examen microbiologique digestif n anmoins une v rification par le verbatim a t r alis e 4 1 S lection des consultations comportant le code D36 Nous avons utilis la formule NB SI d Excel en colonne A permettant pour chaque ligne du tableau de comptabiliser le nombre d apparitions du terme D36 Nous avons s lectionn et isol les lignes comptant au moins 1 occurrence D36 Nous avons v rifi manuellement le verbatim correspondant ligne par ligne Nous avons supprim les lignes o le code D36 ne r f rait pas exactement la remise de l Hemoccult Exemples analyse parasitologique ou coproculture recherche de sang dans les selles au laboratoire remise des r sultats du test simple conseil sans remise du test Nous avons galement supprim les lignes ou le MC correspondait a la demande d Hemoccult mais ou la P r alis e ou programm e ne correspondait pas Exemple MC demande d hemoccult P coloscopie Les lignes supprim es ont t r ins r es dans la base de donn es initiale 4 2 Etude des caract ristiques des patients Nous avons calcul le sex ratio le pourcentage de patients dans chaque tranche d ge 50 54ans 55 59 ans 60 64 ans 65 69 ans 70 74 ans ainsi que le pourcentage de patients dans chaque cat gorie
20. m decin vs la demande A M tete ti Meta ee 31 A Etude Ce A tansi ADI iia 31 48 Etude des caracteristuques des MS Us dd 32 49 als ti questa 32 4 10 Recherche DiIDHOSraphigUG kecanen nn dans 32 R sultats A A E IN 33 2 Caracteristiques des patents serrat da 36 21 as 36 P aaa sets ee ga eats cee Pecan Cd ear ria ci Ca Na Ca 37 2 3 Categorie socioprotessiomelle CSP stances n 38 3 Comparaison des groupes Hemoccult et ECOGEN 50 74 ans gt ccoooooooooonococcccccnncnnnnnnnonos 4 3 1 Nombre moyen de RC par consultatiOn ani di 41 5 2 Nombre moyen de MC par consulta is 42 32 gt DUES de COTS Uta OM idilio ie 42 A Analyse des R ASSOCI S anni anne 43 Dx NOESIS sonstltation asocio iS ici dl aida 45 6 ME Concernant la demande d Hemocculla ion 4 7 Comparaison des groupes la demande du patient vs l initiative du m decin 48 Vek Caractenstiques des patentada 48 TZ Nombre de RG ASSOCI S ans dr Naam is 48 1 9 Nombre de ME ASSOCI S de iaa 49 TA D rcemoyenne de CONSUMO SAN dns 49 on Caractenistiques des MISES SR A di en 49 Sl Caract ristiques PENECraleS iia 49 8 2 MSU prescripteurs d Hemoccult vs non prescripteurs 50 Oy Transtera DiC cuestiona 51 Discussion ll D ECON E reed eens 54 DE O OE PP o uu o oo de ease dre dede en de 54 12 E a ten em nil dose 54 1 2 1 Biais d information qualit du recueil des donn es ccccconccooocccnnonnnononononnccnnnnnnnnnnnnn 54
21. motifs de rencontre les diagnostics ou problemes pos s et les proc dures de soins La CISP 2 a t publi e dans les ann es 90 afin de pouvoir mettre en relation et croiser les donn es avec la CIM 10 et ajouter des crit res d inclusion pour la plupart des rubriques Le CISP 2 poss de une structure bi axiale 17 axes bas s sur les syst mes corporels identifi s par une lettre G n ral et non sp cifique Sang organes h matopoi tiques et appareil immunitaire Digestif Oeil Oreille Circulatoire Ost o musculaire Neurologique Psychologique Respiratoire Peau Endocrine m tabolisme et nutrition Urologie Grossesse et planning familial G nital f minin G nital masculin Probl mes sociaux et 7 composants identiques dont les rubriques portent un nombre Sympt mes et plaintes Proc dures diagnostiques et pr ventives Proc dures th rapeutiques et m dications R sultats de tests Administratif R f rences et motifs de contact Diagnostics et maladies Exemple Gastro ent rite pr sum e infectieuse D73 Axe D digestif n 73 du composant Diagnostics et maladies La remise du test Hemoccult correspond a l item Autre analyse de selle D36 Axe D Digestif n 36 du composant Proc dures diagnostiques et pr ventives Annexe 2 2 2 D finitions Motif de consultation MC Donn e subjective ce que rapporte le patient pr occupations et attentes qui am nent le patient chez le m decin Il p
22. n 1114 Fig 6 R partition d ge E Ecogen 50 74 Li Hemoccult 50 54 ans 55 59 ans 60 64 ans 65 69 ans 70 74 ans Figure 6 Cat gories d age Il n y avait pas de diff rence de r partition d age entre le groupe Hemoccult et le groupe Ecogen 50 74 ans p 0 26 2 2 Sexe Chez les patients du groupe Hemoccult on notait 45 81 d hommes n 82 et 54 19 de femmes n 97 soit un sex ratio de 0 85 Chez les patients du groupe Ecogen 50 74 ans il y avait 42 73 d hommes n 2941 et 57 27 de femmes n 3941 soit un sex ratio de 0 75 Fig 7 La diff rence entre les deux n tait pas significative p 0 41 37 Sex ratio M Ecogen 50 74 h Hemoccult Hommes Femmes Figure 7 Sex ratio 2 3 Cat gorie socioprofessionnelle CSP La cat gorie socioprofessionnelle des patients tait recueillie selon les 8 cat gories de l INSEE Dans la population Hemoccult Cat gorie 1 Agriculteur 1 67 n 3 Cat gorie 2 Artisan commercant chef d entreprise 3 35 n 6 Cat gorie 3 Cadre sup rieur et profession intellectuelle 8 94 n 16 Cat gorie 4 Profession interm diaire 5 58 n 10 Cat gorie 5 Employ 18 43 n 33 Cat gorie 6 Ouvrier 3 91 n 7 Cat gorie 7 Retrait 47 49 n 85 Cat gorie 8 Sans activit professionnelle 10 61 n 19 On relevait donc 52 51 d actifs n 94 38 Les actifs se r partissaient
23. n 5 K86 Hypertension non compliqu e n 52 K87 Hypertension avec complication n 3 9 probl mes isch miques Codes K76 Cardiopathie isch mique sans angor n 3 K89 Isch mie c r brale transitoire n l K90 Accident vasculaire c r bral n 3 K92 Ath roscl rose maladie vasculaire p riph rique n 2 81 O 7 problemes de rythme cardiaque Codes K04 Palpitations n 1 K78 Fibrillation auriculaire flutter n 4 K79 Tachycardie paroxystique n 2 7 probl mes veineux Codes KO6 Veines pro minentes n 1 K94 Phl bite et thrombophl bite n 2 K95 Varices des jambes n 4 7 autres probl mes Codes K22 Facteur de risque de maladie cardiovasculaire n 2 K77 D compensation cardiaque n 2 K84 Autre maladie cardiaque n 2 K99 Autre maladie cardio vasculaire n 1 74RC M tabolique et nutritionnel O 32 problemes de dyslipid mie Code T93 trouble du m tabolisme des lipides n 32 16 probl mes de diabete Codes T89 Diab te insulinod pendant n 1 T90 Diab te non insulinod pendant n 15 12 problemes thyroidiens Code T81 Goitre n 1 T86 Hypothyroidie myxcedeme n 11 6 troubles du poids Codes T07 Gain de poids n 2 T83 Exc s pond ral n 4 7 autres Codes T27 Peur maladie endocrinienne n 1 T91 Carence vitaminique nutritionnelle n 4 T92 Goutte n 1 T99 Autre maladie endocrinienne m tabolique n
24. nombre moyen de tests remis par MSU tait de 2 42 IC 95 2 2 84 Les deux groupes de MSU taient comparables sur l ensemble des caract ristiques tudi es Tableau 4 42 2 des MSU n a remis aucun Hemoccult Aucune diff rence significative n a t mise en vidence entre les MSU prescripteurs et non prescripteurs d Hemoccult 50 MSU prescripteurs MSU non prescripteurs p Age 53 08 ans 51 48 ans 0 28 Sexe Hommes 66 22 n 49 66 67 n 36 0 96 Femmes 33 78 n 25 33 33 n 18 Milieu d exercice 0 34 Urbain 51 35 n 38 51 85 n 28 Semi rural 29 713 0 22 20 37 iy Rural 18 92 n 14 27 18 n 15 Mode d exercice 0 68 Seul 18 92 n 14 24 07 n 13 Groupe 64 86 n 48 57 41 n 31 Pluridisciplinaire 16 22 n 12 18 52 n 10 Nb consultations an 5119 55 5280 72 0 6 Visite m dicale 51 35 n 38 59 26 n 32 0 37 Visite Assurance Maladie 79 13 n 59 79 63 n 43 0 99 Adh sion au CAPI 37 84 n 28 50 n 27 0 17 Tableau 4 Caract ristiques des MSU 9 Transf rabilit Sur 179 consultations avec remise du test Hemoccult 218 proc dures correspondaient a la remise du test Il y avait des disparit s dans le codage des proc dures concernant la remise du test une s lection manuelle par le verbatim a donc t effectu e Les proc dures correspondantes taient les suivantes D36 Autre analyse de selle n 166 51 D45 Recommandation ducation a la sant
25. ou non remise d Hemoccult Ceci fait que la dur e de consultation globale tait 65 finalement peu allong e par la remise du test N anmoins on peut se demander si l information donn e par les praticiens tait adapt e et suffisante Une tude am ricaine randomis e a montr qu une information complete du patient am liorait le taux de participation au d pistage Le premier groupe recevait une information intensive en t te t te avec une infirmi re sur l importance du d pistage du CCR les modalit s de r alisation et recevait un document crit de 2 pages Le deuxi me groupe recevait seulement une information crite accompagn e du test Le taux de r alisation du test tait significativement plus important dans le premier groupe 65 9 vs 59 3 p lt 0 001 51 Dans l tude d Isabelle Aubin Auger la majeure partie du temps d information tait consacr e aux explications techniques Certains l ments d information manquaient notamment sur le suivi et la conduite tenir en fonction du r sultat du test La communication n tait pas centr e sur le patient les m decins avaient un discours pr d fini qui s adaptait peu chaque patient 46 Une tude Am ricaine de 2012 a valu les l ments de discussion permettant une d cision clair e du patient en ce qui concerne le d pistage du CCR 100 enregistrements de consultation de patients issus de milieu d favoris s ont t valu s La
26. pr d fini Supervision du m decin g n raliste 27 7 ont t cod es comme transf rables Sans Condition n 54 32 Sur 112 proc dures consid r es comme transf rables avec ou sans condition 62 5 n 70 ont t cod es comme r alisables par une Infirmiere 17 9 n 20 ont t cod es comme r alisables par une Infirmi re et ou un Pharmacien 8 n 9 ont t cod es comme r alisables par un Pharmacien 8 n 9 ont t cod es comme r alisables par une Infirmi re et ou un Pharmacien et ou une Secr taire 1 8 n 2 ont t cod es comme r alisables par une Infirmi re et ou une Secr taire 0 9 n 1 ont t cod es comme r alisables par une Infirmi re et ou un Pharmacien et ou une Sage femme 0 9 n 1 ont t cod es comme r alisables par un Pharmacien et ou une Secr taire 52 4 des proc dures correspondant a la remise du test Hemoccult sont consid r es comme transf rables 4 un autre professionnel de sant 91 1 des proc dures consid r es comme transf rables seraient r alisables par une infirmi re 35 7 par un pharmacien 53 Discussion 1 Etude ECOGEN 1 1 Forces La principale force de cette tude est son originalit L tude ECOGEN est une premiere de par son envergure et l exhaustivit du recueil de donn es En effet c est la premi re fois qu est r alis un recueil des motifs de rencontre du point de vue du patient et des proc
27. socioprofessionnelle selon la nomenclature des professions et cat gories professionnelles de l INSEE 2003 Pour le calcul de l ge la r f rence a t l ann e 2012 par tranches d age de 5 ans Cat gories professionnelles 1 Agriculteur 2 Artisan commer ant chef d entreprise 3 Cadre sup rieur et profession intellectuelle 4 Profession interm diaire 5 Employ 6 Ouvrier 7 Retrait 8 Sans activit professionnelle 29 4 3 Etude de la repr sentativit du groupe Hemoccult Nous avons compar la population Hemoccult au reste de la base de donn es ECOGEN de la m me tranche d age de 50 a 74 ans inclus Pour cela nous avons utilis la formule NB SI d Excel avec le crit re sur l ann e de naissance gt 1937 et lt 1962 pour s lectionner les patients de 50 a 74 ans inclus Puis nous avons compar les 2 groupes de patients gr ce un test de Chi 2 sur les crit res de sex ratio de r partition d age et de cat gorie socioprofessionnelle 4 4 Etude des motifs de consultation et r sultats de consultation 4 4 1 Nombre de RC et de MC par consultation Pour cela nous avons utilis la formule NBVAL d Excel qui permet de compter le nombre de cases remplies sur une s lection Pour les RC nous avons rep r les colonnes correspondant aux RC et utilis la formule NBVAL en colonne A puis calcul la moyenne du nombre de RC Nous avons proc d de la m me m
28. th matique du d pistage du CCR a t abord e dans 23 des cas sans que la discussion n aille plus loin 19 a l initiative du patient sans r ponse de la part du praticien Parmi les 25 de consultations o la discussion sur le d pistage du CCR a effectivement eu lieu tr s peu d l ments aidant la prise de d cision clair e ont t retrouv s et ils taient le plus souvent l initiative du patient 52 Il est donc important de continuer former les m decins g n ralistes la d livrance du test Hemoccult notamment en leur apportant les outils de communication n cessaires a information compl te du patient Le travail de these de Michel Bismuth sur le sujet proposait en conclusion une consultation type propre faciliter l information et la communication 53 66 L ensemble des donn es qualitatives recueillies au cours des travaux du d partement de m decine g n rale de Paris Diderot a permis de construire une intervention sous forme d une formation a la communication centr e patient dans le cadre du contexte du d pistage du CCR 54 Six mois apr s cette intervention il existait une diff rence significative du taux de tests r alis s dans la population cible des m decins du groupe intervention versus la population cible du groupe t moin Taux de participation de 36 7 vs 24 5 p 0 03 55 2 10 D livrance de l Hemoccult d l gation de t ches La question du partage des t ches et d
29. 06 Eruption localis e n 1 S13 Morsure animale ou humaine n 1 S20 Cor ou callosit n 1 S21 Sympt me ou plainte au sujet de la texture de la peau n 2 S22 Symptome ou plainte de l ongle n 1 6 probl mes infectieux cutan s Codes SO9 doigt ou orteil infect n 2 S71 Herpes simplex n 1 S74 Dermatophytose n 1 S75 Moniliase ou candidose de la peau n 2 9 autres probl mes dermatologiques Codes S03 Verrues n 2 S78 Lipome n 1 S82 Naevus ou naevus pigmentaire n 4 S99 Autre maladie de la peau n 2 26 RC Systeme Digestif O O 10 problemes gastro oesophagiens Codes D84 maladie de l sophage n 4 D86 Autre ulc re peptique n 1 D87 Trouble de la fonction gastrique n 1 D90 Hernie hiatale n 4 10 sympt mes et plaintes digestifs Codes DOI douleurs ou crampes abdominales g n ralis es n 3 DO2 douleur abdominale ou pigastrique n 1 DOS flatulence gaz ou renvoi n 1 D12 Constipation n 1 D17 Incontinence rectale n 1 DI8 modification des selles ou des mouvements intestinaux n 1 D20 Sympt me ou plainte de la bouche de la langue ou des l vres n 1 D25 Distension abdominale n 1 avec remise d Hemoccult 6 autres probl mes digestifs 85 Codes D70 Infection gastro intestinale n 3 D91 Autre hernie abdominale n 1 D93 Syndrome du colon irritable n 1 D95 Fissure anale ou abc s p rianal n
30. 1 12 RC Systeme g nital masculin o 9 probl mes prostatiques Codes Y85 Hypertrophie b nigne de la prostate n 6 Y77 Cancer de la prostate n 2 YO6 Sympt mes et plaintes de la prostate n 1 o 3 autres probl mes masculins Codes YO7 Impuissance sexuelle non class e ailleurs n 1 Y26 Peur d avoir un cancer g nital n 1 Y79 Tumeur g nitale de nature b nigne ou ind termin e chez l homme n 1 10 RC Syst me g nital f minin et sein o 5 probl mes li s la m nopause Code X11 Sympt me et plainte li s a la m nopause n 5 2 probl mes de cancer du sein Code X76 Cancer du sein chez la femme n 2 o 3 autres probl mes Code X85 Maladie du col de l ut rus non class e ailleurs n 1 X87 Prolapsus ut ro vaginal n 2 8RC Neurologique o 5 probl mes de c phal es Codes NO1 Mal de t te n 1 N89 Migraine n 4 o 3 autres probl mes 86 Codes N87 Syndrome parkinsonien n 1 N88 Epilepsie n 1 N94 N vrite ou neuropathie p riph rique n 1 7RC Urinaire o 3 troubles urinaires Codes UOI Dysurie ou miction douloureuse n 1 U02 Miction fr quente ou imp rieuse n 1 U04 incontinence urinaire n 1 o 2 probl mes infectieux Codes U70 Py lon phrite ou py lite n 1 U71 Cystite ou autre infection urinaire n 1 o 2 autres probl mes urinaires Codes U76 Cancer de la vessie n 1 U95 Lithiase u
31. 1 et le 29 Avril 2012 Ces internes investigateurs issus de 27 facult s de m decine taient r partis chez 128 ma tres de stage universitaires MSU dans 40 d partements fran ais Figure 3 23 mo pe r 7 Si 7 f Le MP F G m Be T Dus ETAT E ER ES ento 3 Vases A Bright n g jean y LS Ne Germar FF aN eymt a Sourn ES Belgique od AN Le ME e O Torquay a mee y Belgi A gt a A Fra rankfurt E J 59 E e Plymout English gt B 2Igi m ye eam Maine i y L bebuerc K e D he O Stuttgart N MA Troyes n ema Agar be AR ES n y Toulouse Nix Proverice Santander AIN es Manos ar O Z A viedo Llanes Ep ES Sallie A LATE Se A Marseille O Toulon eu Vitoria Gasteiz6 3 oPampl qe es Peri 3 PP y Burgo S 3Logrono a Andorra Figure 3 Carte des MSU Chaque interne a recueilli les donn es correspondant aux consultations ou visites domicile effectu es par son ma tre de stage lors d une journ e ou 2 demi journ es par semaine pendant les 5 mois du recueil de donn es soit 20 jours ouvr s Le consentement du patient tait demand a chaque consultation une affiche d information sur l tude a destination des patients a t appos e dans la salle d attente ou le bureau du MSU participant Tous les patients consultant les ma tres de stage lors de la journ e de recueil taient inclus Les crit res d exclusion taient le refus de participation l tude ou le r
32. 3 L84 L85 L86 L87 L88 L89 L90 L98 L99 F Ost o articulaire L S P du cou S P du dos S P des lombes S P du thorax S P du flanc et du creux axillaire S P de la m choire S P de l paule S P du bras S P du coude S P du poignet S P de la main et du doigt S P de la hanche S P de la jambe et de la cuisse S P du genou S P de la cheville S P du pied et de l orteil Douleur musculaire S P musculaire NCA S P d une articulation NCA Peur cancer syst ost o articulaire Peur autre maladie syst ost o articul Limitation de la fonction incap L Autre S P ost o articulaire Cancer du t ost o articulaire Anom cong nitale ost o articulaire Syndrome cervical Syndr dorso lomb sans irradiation D formation acquise de la colonne Syndr dorso lombaire et irradiation Bursite tendinite synovite NCA Polyarthrite rhumato de s ropositive Coxarthrose Gonarthrose Autre arthrose Syndrome de l paule Coude du joueur de tennis Ost ochondrose Ost oporose Autre tumeur b n ind t ost o artic D formation acquise membres inf Autre maladie ost o articulaire bd Ba ba N Mal de t te Douleur de la face Jambes sans repos Fourmillements doigts pieds orteils Autre perturbation de la sensibilit Convulsion crise comitiale Mouvements involontaires anormaux Perturbation du go t de l odorat Vertige tourdissement Paralysie faiblesse Trouble de la parole Peur d un cancer neurologique P
33. 3 88 Le nombre de RC associ allait de O a 10 Les codes correspondants a la remise du test taient O O O A98 Gestion de la sant m decine pr ventive n 172 A97 Pas de maladie n 6 D25 Distension abdominale n 1 19 55 des consultations n 35 42 RC en tout comportaient au moins autre proc dure pr ventive associ e codes A98 et A97 O O Vaccination n 9 D pistage de l hypertension art rielle HTA A98 n 7 A97 n 2 Biologie de d pistage des facteurs de risque cardio vasculaire n 9 D pistage du cancer sein n 2 D pistage du cancer du col de l uterus n 2 D pistage du cancer de la prostate n 2 Pr vention en vue d un voyage n 2 code A97 Pr vention de la carence en vitamine D et ost oporose n 2 Surveillance du poids n 1 Pr vention de la thrombose veineuse profonde n 1 Proc dures pr ventives multiples n 1 43 Le nombre total de RC associ s pour ces 179 consultations s levait a 473 dont la r partition est pr sent e dans le tableau 2 et la figure 9 Annexe 7 G n ral et non sp cifi Cardiovasculaire M tabolique et nutritionnel Ost o articulaire Psychologique Respiratoire Peau Systeme digestif Syst me g nital masculin Syst me g nital f minin et sein Neurologique Urinaire Oreilles Social il Sang syst me h matopo tique TOTAL Pourcentage effectif 13 74 n 65 19 02 n 90 15 6
34. 32 R sultats 1 Effectifs Le recueil des donn es s est d roul entre le 28 Novembre 2011 et le 29 Avril 2012 Entre le 28 Novembre 2011 et le 03 Juin 2012 20944 consultations ont t saisies dans le logiciel Fig 4 Graphe des inclusions au 10 juin 2012 3 20945 20943 2043020695 20825 20900 19590 0 15 01 22 01 29 01 5 02 12 02 19 02 26 02 4 03 11 03 18 03 25 03 1 04 8 04 15 04 22 04 29 04 6 05 13 05 20 05 27 05 3 06 10 06 Figure 4 Graphe des inclusions au 10 Juin 2012 163 consultations ont t supprim es 26 lignes pour date de visite ant rieure au 28 11 11 phase de test 57 lignes saisies par erreur puis d truites par la suite ligne car toutes les informations concernant le patient et la visite sont manquantes 14 lignes pour absence de r sultat de consultation 65 doublons m me date heure m decin ann e de naissance et sexe 33 Sur les 20781 consultations restantes 210 comportaient au moins une fois le code D36 31 consultations ont t supprim es car ne concernant pas la remise du test Hemoccult ou ne correspondaient pas aux objectifs de tude Fig 5 10 consultations correspondaient a la prescription d une coproculture ou d un examen parasitologique des selles 6consultations correspondaient la prescription de recherche de sang dans les selles test Hemoccult ou au laboratoire dans un contexte d an mie ou de
35. 4 3 2 3 Explorations directes coloscopie totale courte virtuelle La coloscopie totale semble tre la meilleure m thode de d pistage du CCR elle est m me recommand e par certaines soci t s savantes nord am ricaines tous les 10 ans partir de 50 ans Son efficacit est prouv e permettant une r duction de mortalit par CCR de 66 a 90 selon les tudes 10 Sa sensibilit est gt 90 pour les cancers colorectaux et ad nomes gt 10mm 10 Le principal point n gatif de la coloscopie est son risque de complication d environ 2 3 pour 1000 coloscopies 10 14 d autant plus que c est un examen inutile pour 840 945 personnes sur 1000 10 De plus il s agit d un examen couteux n cessitant une anesth sie g n rale et qui pose la question de son accessibilit du fait de l volution de la d mographie m dicale 10 70 des cancers et ad nomes avanc s si gent au niveau de la partie distale du colon C est pourquoi on pourrait proposer la rectosigmoidoscopie comme examen de d pistage son efficacit est prouv e selon une m ta analyse r cente elle pourrait diminuer la mortalit par cancer colorectal de 28 et de 50 chez les personnes participant effectivement au d pistage Elle pourrait galement r duire l incidence du CCR de 18 et de 32 chez les personnes participant effectivement au d pistage 15 La coloscopie courte pr sente comme avantage de ne pas n cessiter d anesth sie et d avoir une pr paration p
36. 4 n 74 13 74 n 65 8 46 n 40 6 56 n 31 6 56 n 31 5 29 n 25 2 54 n 12 2 11 n 10 1 69 n 8 1 48 n 7 1 48 n 7 0 85 n 4 0 42 n 2 0 42 n 2 100 n 473 Tableau 2 R partition des RC associ s la remise de l Hemoccult 44 R partition des RC associ s a la remise de l Hemoccult E RC associ s Ge A Cie Q x S x Og O O SS OC Laa Q Y A Q Se O yA Q So 2 eo 4 Y Le Figure 9 R partition des RC associ s 5 Motifs de consultation associ s L analyse des motifs de consultation a donc port sur 177 consultations seulement En effet 2 consultations n 11377 et n 25276 n avaient pas de MC renseign dans le panier concernant la remise du test Hemoccult Sur 177 consultations 175 avaient au moins un autre MC associ Tableau 3 Fig 10 La moyenne du nombre de MC totaux par consultation tait de 4 20 IC95 3 92 4 48 Le nombre total de MC tait de 743 pour 652 RC totaux Soit en moyenne 1 14 MC par RC Le nombre de MC associ s s chelonnait de 0 10 pour 566 MC associ s 45 G n ral et non sp cifi Cardiovasculaire M tabolique et nutritionnel Ost o articulaire Psychologique Respiratoire Peau Systeme digestif Syst me g nital masculin Syst me g nital f minin et sein Neurologique Urinaire Oreilles Social Oeil Sang syst me h matopo tique TOTAL Pourcentag
37. Cette valuation a permis de d montrer la faisabilit en toute s curit pour les patients de la d l gation de 67 taches dans les domaines abord s au prix d une r organisation des processus de travail et d une troite collaboration avec les m decins 57 Sur la base de ces exp rimentations la Haute Autorit de Sant HAS et l Observatoire National de la D mographie des Professions de Sant ONDPS ont publi en 2008 une recommandation intitul e D l gation transferts nouveaux m tiers Comment favoriser des formes nouvelles de coop ration entre professionnels de sant 58 C est dans ce contexte que les investigateurs principaux de l tude ECOGEN ont propos d valuer la transf rabilit des proc dures r alis es en consultation de m decine g n rale dont les r sultats feront l objet d une tude sp cifique L appr ciation tait laiss e aux internes ce qui avait pour int r t d avoir une valuation par de jeunes praticiens sans implication personnelle encore en formation le plus souvent en milieu hospitalier o le travail en quipe pluridisciplinaire est la r gle En ce qui concerne la remise du test Hemoccult on pourrait envisager de d l guer tout ou partie de cette t che un professionnel param dical En effet l tude qualitative d enregistrements de remises de test Hemoccult a montr que la majeure partie des informations d livr es taient d ordre tec
38. UNIVERSITE PARIS DIDEROT PARIS 7 FACULTE DE MEDECINE Ann e 2013 n THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE PAR URENA DORES Aurelie N e le 10 Septembre 1986 Corbeil Essonnes Pr sent e et soutenue publiquement le Mardi 29 Octobre 2013 Circonstances de d livrance du test Hemoccult dans le cadre du d pistage organis du cancer colorectal President de these Professeur RUSZNIEWSKI Philippe Directrice de these Professeur AUBIN AUGER Isabelle DES de M decine G n rale Remerciements A Monsieur le Professeur Ruszniewski Pour avoir accept de pr sider cette these pour votre disponibilit A Madame le Professeur Aubin Auger Pour m avoir propos de travailler sur ce sujet pour vos conseils avis s votre patience et votre rigueur Pour m avoir confort dans mon choix de la m decine g n rale en m accueillant dans votre cabinet pour votre amiti J esp re que nous aurons nouveau l occasion de travailler ensemble A Monsieur le Professeur Aubert Pour avoir accept de juger mon travail pour m avoir accueillie dans votre cabinet pendant 6 mois pour avoir particip l tude ECOGEN en tant que MSU Aux autres membres du jury Pour avoir accept de juger mon travail Aux Professeurs Letrillart et Mercier ainsi qu tous les membres du comit de pilotage formateurs et s niors encadrant d ECOGEN Pour la mise au point et la coordination
39. a montr des r sultats similaires 35 des 500 tests r alis s par des v t rans taient inappropri s Parmi eux 13 avaient un saignement digestif clinique 7 un ant c dent de CCR ou de MICI 5 avaient eu une coloscopie dans les 5 ans 3 avaient moins de 50 ans 49 Ces tudes montrent que la recherche de sang occulte dans les selles est souvent utilis e vis e diagnostique ou chez des patients non ligibles Notre tude sugg re qu il en est de m me en France mais ne permet pas de savoir dans quelle proportion A ce jour aucune tude sp cifique sur le sujet n a t r alis e en France mais cela fera l objet d une th se prochainement 2 9 D livrance de l Hemoccult temps d information d cision partag e et qualit de l information d livr e Dans notre tude la remise du test Hemoccult semblait allonger la consultation de 2 minutes en moyenne p 0 001 Avant la g n ralisation du d pistage du CCR la direction de la S curit Sociale avait estim le temps n cessaire la remise du test environ 10 minutes 50 Dans l tude d Isabelle Aubin Auger la dur e moyenne consacr e la remise du test tait de 5 38 minutes allant de 2 18 a 8 28 minutes 46 Notre tude ne permettait pas de d terminer le temps effectivement consacr la remise du test La r partition du temps consacr a chaque motif de consultation associ tait probablement diff rente selon qu il y avait
40. ani re pour les MC 4 4 2 Description des RC et des MC associ s a la remise du test Hemoccult Nous avons isol les colonnes de RC et utilis la formule NB SI pour d compter les diff rents codes de la CISP 2 Nous avons proc d de m me pour les MC Nous avons galement d compt et analys les consultations ou il y avait d autres procedures pr ventives associ es Pour cela nous avons proc d a une recherche grace au code correspondant A98 mais aussi en analysant les verbatim 4 5 Etude des dur es de consultation Le tableau Excel fourni par les investigateurs principaux d ECOGEN comportait les dur es de consultation d ja calcul es Nous avons donc calcul la moyenne des dur es de 30 consultation du groupe Hemoccult et du groupe Ecogen 50 74 ans Puis nous les avons compar es l aide d un test t de Student avec un seuil de significativit p lt 0 05 4 6 Etude des consultations avec remise du test initi e par le m decin vs la demande du patient Nous avons s lectionn manuellement les seuls paniers correspondant a la remise du test Hemoccult Puis nous avons list les diff rents motifs de consultation existants et identifi les motifs initi s par le m decin 64 a priori A64 ou D64 mais v rification avec le verbatim associ Nous avons utilis la formule NB SI en colonne A pour d compter le nombre de motifs 64 et calculer le pourcentage de consultations initi es par
41. ante des patients consultant en m decine g n rale et leur prise en charge Elle a re u lavis favorable du Comit consultatif sur le traitement de l information en mati re de recherche dans le domaine de la sant CCTIRS et de la Commission nationale de l informatique et des libert s CNIL L enregistrement audio sera analyse de fa on anonyme et ne permettra pas de vous identifier ou d identifier votre enfant ou la personne dont vous avez la charge le cas ch ant Il sera utilis exclusivement par l quipe de recherche a des fins scientifiques Signature 79 Annexe 6 Table des variables MSU identifiant du m decin 1 si ecogen01 Profession I agriculteur 2 artisan commer ant chef d entreprise 3 cadre sup et profession intellectuelle 4 profession interm diaire 5 employ 6 ouvrier 7 retrait 8 sans activit professionnelle Statut exon ration ALD ALD CMU CMU AME AME Aucune A Nouveau N nouveau C d ja connu Refus Y 0u1 Type refus I refus de la pr sence de l interne E refus de tude Contexte C cabinet V visite PIMCI ler motif de consultation MC1 du ler panier P1 jusqu 7 MC par panier PIRC r sultat de consultation RC du ler panier P1 PIRC nouveau N nouveau A ancien P1P1 1 re proc dure P1P1 du 1 panier P1 jusqu 14 P par panier PIP1 R ou P R r alis P programm P1P1 transfert SC sans condit
42. aux Tableau 1 Comparaison groupes ECOGEN 50 74 et Hemoccult sur Age Sexe et CSP Tableau 2 R partition des RC associ s la remise de l Hemoccult Tableau 3 R partition des MC associ s la remise de l Hemoccult Tableau 4 Caract ristiques des MSU 89 Bibliographie 1 2 3 4 5 6 7 8 La situation du cancer en France en 2012 Collection Etat des lieux et des connaissances ouvrage collectif dit par l INCa Boulogne Billancourt D cembre 2012 D pistage organis du cancer colorectal un moyen d cisif pour lutter contre la 2e cause de d c s par cancer en France INCa F vrier 2008 R daction Prescrire Cancer colorectal en bref La Revue Prescrire F vrier 2012 Cancer colorectal Dossier d information INSERM INSERM Janvier 2012 http www inserm fr thematiques cancer dossiers cancer colorectal HAS Cancer colorectal Guide Affection Longue Dur e Janvier 2012 Les cancers du colon et du rectum Guide grand public La Ligue Contre le Cancer Mars 2009 Kronborg O Fenger C Olsen J Jorgensen OD S ndergaard O Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal occult blood test The Lancet 1996 nov 30 348 9040 1467 71 Hardcastle JD Chamberlain JO Robinson MH Moss SM Amar SS Balfour TW et al Randomised controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer The Lancet 1996 nov 30 348 9040 1472 7 90
43. cin g n raliste joue un r le central dans la remise du test De nombreuses tudes ont d montr que le taux de r alisation du test tait sup rieur en cas de remise du test par le m decin traitant par rapport un simple envoi postal 9 11 12 L enqu te barometrique de l INCa publi e en 2009 sur les pratiques des fran ais face au d pistage montrait que 89 des patients a qui le test a t remis par leur m decin d claraient le faire par la suite 35 L tude FADO colorectal men e en 2007 avait pour objectif d tudier les facteurs d adh sion du patient au d pistage L importance du r le du m decin traitant y tait confirm e les patients participant au d pistage avaient plus souvent eu un contact avec leur m decin dans l ann e que les non participants 36 L adh sion des m decins au d pistage du cancer colorectal est donc indispensable a une bonne participation des patients La majorit des m decins estiment que les actes de d pistage sont dans leurs attributions 23 Dans l enqu te barom trique de l INCa de 2010 sur les m decins g n ralistes face au d pistage des cancers 66 des m decins consid raient leur role comme indispensable dans le d pistage du CCR et 72 d claraient tre convaincus de son efficacit 37 L exp rience individuelle des m decins notamment apr s un cas de faux n gatif influence leur implication dans le d pistage et on sait que les patients participent plus si
44. cult et nous les avons compar s aux MSU n en ayant pas remis sur l ensemble des caract ristiques 4 9 Statistiques Les calculs de pourcentages moyennes cart types et intervalles de confiance ont t r alis s avec Excel 2007 Les tests de Chi 2 et tests t de Student ont t r alis s grace au logiciel gratuit en ligne OpenEp1 version 3 4 10 Recherche bibliographique La recherche bibliographique a t effectu e principalement dans la base PubMed Les mots cl s utilis s ont t Fecal Occult Blood Test FOBT Hemoccult Colorectal cancer screening Mass screening La recherche bibliographique s est limit e aux articles publi s en anglais ou fran ais entre 2005 et 2013 Des tudes contributives ant rieures ont galement t incluses Les sites de l Institut de Veille Sanitaire InVS de l Institut National de la Sant Et de la Recherche M dicale INSERM de l Institut National pour la Pr vention et l Education a la Sant INPES de l Institut National du Cancer INCa de la Haute Autorit de Sant HAS ont galement t consult s ainsi que des revues francophones de r f rence pour la m decine g n rale telles que La Revue Prescrire Exercer et La Revue du Praticien Les theses concernant le d pistage du cancer colorectal r alis es ces dernieres ann es au sein du d partement de m decine g n rale de Paris Diderot ont galement t incluses
45. de l tude pour votre aide sur le forum A tous les internes et ma tres de stage universitaires d ECOGEN Pour votre participation active cette tude A Benoit Pour ton soutien depuis le d but pour ta pr sence permanente mes c t s A ma famille Pour votre soutien pendant toutes ces ann es et particuli rement a mon p re qui m a appris maitriser Excel A Daniele Pour votre relecture de la th se d un point du vue plus litt raire Aux Docteurs Gauffier Lemonnier Binelli Gay et Querouil Pour m avoir accueillie dans vos cabinets dans une ambiance s rieuse et d contract e C tait un vrai plaisir de travailler avec vous tous A Laetitia Ma lle et Jordane Pour votre amiti et votre soutien depuis le tout premier stage Abr viations ALD Affection longue dur e AME Aide M dicale d Etat AT MP Accident du Travail Maladie Professionnelle CAPI Contrat d Am lioration des Pratiques Individuelles CCR Cancer colorectal CIM 10 Classification Internationale des Maladies 10 dition CISP2 Classification Internationale des Soins Primaires 2 dition CMU Couverture M dicale Universelle CNGE Coll ge National des G n ralistes Enseignants CNIL Commission Nationale Informatique et Libert s CNOM Conseil National de l Ordre des M decins CSP Cat gorie Socioprofessionnelle DGS Direction G n rale de la Sant DREES Direction de la Recherche des E
46. de l Hemoccult ligibilit des patients Parmi les consultations supprim es au d part il y en avait six correspondant a des prescriptions de recherche de sang occulte dans les selles dans un contexte d an mie soit 3 24 La suppression de ces consultations pourrait constituer une limite de notre tude car m me si elles ne correspondaient pas aux recommandations elles refl taient la pratique courante des m decins g n ralistes Nous voulions d crire les circonstances de d livrance de l Hemoccult dans le cadre du d pistage du CCR et non chez les patients symptomatiques De plus l analyse du verbatim ne permettait pas toujours de d terminer s il s agissait de recherche de sang occulte au laboratoire ou de remise de test Hemoccult C est pourquoi nous avons choisi de ne pas analyser ces consultations En revanche cela pose la question de la verification de l ligibilit des patients lors de la remise du test Dans notre groupe Hemoccult il y avait 3 patients 1 7 de moins de 50 ans et 12 patients de plus de 74 ans 6 7 Si l on ajoute les consultations avec recherche de sang occulte en contexte d an mie on obtient un taux de 11 3 de tests inappropri s Ce taux est probablement plus lev en r alit car notre tude n avait pas pour objectif d tudier l ligibilit des patients et les autres crit res de non ligibilit a l Hemoccult n taient pas renseign s coloscopie r cente ant c
47. de la d mographie m dicale en France situation au premier Janvier 2012 tome I CNOM 2012 A Gautier F Beck I Evrard Barom tre sant m decins g n ralistes 2009 pr sentation de l enqu te m thode et profils des m decins g n ralistes INPES 2009 D Sicart Les m decins au premier janvier 2012 Document de travail s ries statistiques n 167 DREES F vrier 2012 Activit s des professions de sant lib rales Donn es au 31 d cembre 2010 de la Cnamts http www ecosante fr INCa Les francais face au d pistage des cancers synth se des r sultats de la 2 vague de l enqu te barom trique INCa BVA Janvier Fevrier 2009 Sept 2009 Goulard H Boussac Zarebska M Bloch J et al Facteurs d Adh sion au D pistage Organis du cancer colorectal tude Fado colorectal France d cembre 2006 avril 2007 BEH 2009 2 3 25 9 INCa M decins g n ralistes et d pistages des cancers synth se des r sultats de l enqu te barom trique INCa BVA Septembre 2010 Juin 2011 94 38 39 40 41 42 43 44 Launoy G Veret JL Richir B Reaud JM Ollivier V Valla A et al Involvement of general practitioners in mass screening Experience of a colorectal cancer mass screening programme in the Calvados region France Eur J Cancer Prey 1993 2 3 229 232 Levy BT Nordin T SiniftS et al Why Hasn t This Patient Been Screened for Colon Cancer An Iowa Research N
48. doc m tab nutrit T28 Limitation de la fonction incap T T29 Autre S P endoc m tab nutrit Systeme Urinaire U Dysurie miction douloureuse Miction fr quente imp rieuse Incontinence urinaire Autre P de miction H maturie Autre S P au sujet de l urine R tention d urine Autre S P de la vessie S P du rein Peur d un cancer du syst urinaire Peur d une autre maladie urinaire Limitation de la fonction incap U Autre S P urinaire Cancer du rein Cancer de la vessie Autre cancer urinaire Tumeur b nigne du tractus urinaire Autre tumeur ind t urinaire Grossesse accouchement et PF W wol Wo2 Wo3 Wo5 W10 wil W12 W13 Question de grossesse Peur d tre enceinte Saignement pendant la grossesse Naus e vomissement de grossesse Contraception post coitale Contraception orale Contraception intra ut rine St rilisation chez la femme Autre contraception chez la femme St rilit hypofertilit de la femme Saignement du post partum Autre S P du post partum S P du sein lactation post partum Pr oc par modific image et grossesse Peur complications de la grossesse Limitation de la fonction incap W Autre S P de la grossesse W72 Tumeur maligne avec grossesse W73 Tumeur b nigne ind t et grossesse Syst g nital f minin et sein X X01 Douleur g nitale chez la femme Douleur menstruelle Douleur intermenstruelle Rapport sexuel douloureux femme Menstruation absente rare Menstruation excessive Men
49. e effectif 11 31 n 64 19 43 n 110 14 84 n 84 14 49 n 82 7 42 n 42 8 30 n 47 5 30 n 30 5 12 1 29 2 65 n 15 3 18 n 18 2 47 n 14 1 77 n 10 1 42 n 8 1 42 n 8 Ds 0 35 n 2 100 n 566 Tableau 3 R partition des MC associ s la remise de l Hemoccult 46 R partition des MC associ s a la remise de l Hemoccult E MC associ s Figure 10 R partition des MC associ s 6 MC concernant la demande d Hemoccult 177 consultations avaient un MC renseign dans le panier concernant la remise d Hemoccult 93 codes D36 Autre analyse de selles 22 codes A98 Gestion sant m decine pr ventive 2 codes A97 Pas de maladie 2codes D26 Peur du cancer du syst me digestif 2codes D62 Contact administratif code DOI Douleur crampes abdominales g n ralis es code A47 Discussion avec un sp cialiste code X41 Radiologie diagnostique ou imagerie verbatim mammographie 37 codes A64 Probl me l initiative du dispensateur g n ral 47 15 codes D64 Probl me l initiative du dispensateur digestif code X64 Probl me l initiative du dispensateur f minin 15 consultations avaient un autre MC renseign dans le m me panier ne concernant pas la remise de l Hemoccult 2 consultations n avaient pas de MC renseign elles ont donc t supprim es de l analyse 7 Comparaison des groupes la d
50. e 19 65 minutes IC95 18 25 21 05 Dans le groupe a l initiative du m decin la dur e moyenne de consultation s levait 20 85 minutes IC95 18 84 22 86 Les consultations avec remise du test a initiative du m decin n taient pas plus longues que celles avec remise du test a la demande du patient R sultat en minutes 20 85 IC95 18 84 22 86 vs 19 65 IC95 18 25 21 05 p 0 34 8 Caract ristiques des MSU 8 1 Caract ristiques g n rales 128 MSU ont particip a l tude ECOGEN 49 Ils avaient une moyenne d age de 52 42 ans IC 95 48 99 55 85 Il y avait 66 41 d hommes n 85 vs 33 59 de femmes n 43 La majorit exer ait en milieu urbain 51 56 n 66 vs 25 78 n 33 en milieu semi rural et 22 66 n 29 en milieu rural 21 1 d entre eux exercaient seuls n 27 contre 61 72 n 79 en cabinet de groupe et 15 63 en centre de sant ou cabinet pluridisciplinaire n 22 Leur nombre moyen de consultations annuelles tait de 5187 5 IC 95 4891 6 5483 4 54 69 d entre eux recevaient des visiteurs m dicaux n 70 79 69 recevaient les d l gu s de 1 Assurance maladie Ils taient une minorit avoir adh r au CAPI 42 69 n 55 8 2 MSU prescripteurs d Hemoccult vs non prescripteurs Seulement 74 MSU ont remis un test Hemoccult durant les 5 mois de l tude soit 57 8 de l ensemble des MSU Le nombre de remise de test allait de 1 9 par MSU Le
51. e de l oreille Exc s de c rumen Syndrome vertigineux Otoscl rose Presbyacousie Traumatisme sonore Surdit Autre maladie de l oreille mastoide Cardio vasculaire Kol K02 KO3 K04 KO5 K06 K22 K24 K25 K27 Douleur cardiaque Oppression constriction cardiaque Douleur cardiovasculaire NCA Palpitat perception battements card Autre battement cardiaque irr gulier Veines pro minentes Oed me gonflement des chevilles Facteur risque mal cardio vasculaire Peur d une maladie de coeur Peur d de l hypertension Peur autre maladie cardio vasculaire Limitation de la fonction incap K Autre S P cardiovasculaire Tumeur cardio vasculaire Anom cong nitale cardio vasculaire Cardiopathie isch mique avec angor Infarctus myocardique aigu Cardiopathie isch mique sans angor D compensation cardiaque Fibrillation auriculaire flutter Tachycardie paroxystique Arythmie cardiaque NCA Souffle cardiaque art riel NCA C ur pulmonaire Valvulopathie NCA Autre maladie cardiaque Pression sanguine lev e Hypertension non compliqu e Hypertension avec complication Hypotension orthostatique Isch mie c r brale transitoire Accident vasculaire c r bral Maladie c r brovasculaire Ath roscl mal vasculaire p riph r Embolie pulmonaire Phl bite et thrombophl bite Varices des jambes H morro des Autre maladie cardio vasculaire L10 L12 L13 Ll4 L15 L16 L17 L18 L19 L20 L26 L27 L28 L29 L82 L8
52. e faible effectif nous n avions pas la puissance n cessaire pour mettre en vidence une diff rence inf rieure a 3 5 minutes Il est donc difficile de conclure sur ces points Les deux groupes taient comparables sur les donn es sociod mographiques des patients ainsi que sur le nombre de probl mes associ s abord s en consultation 2 6 RC vs 2 7 RC p 0 65 Notre tude n a donc pas mis en vidence de facteur favorisant la remise spontan e du test par le m decin notamment 1l n y avait pas moins de probl mes annexes abord s en consultation 2 4 Remise de Hemoccult une consultation d di e Sur les 179 consultations avec remise du test Hemoccult 35 consultations 19 6 avaient une autre proc dure pr ventive associ e dont 24 concernaient une autre proc dure de d pistage Pour la majorit des consultations avec remise du test 80 les autres probl matiques abord es n taient pas li es a la pr vention ou au d pistage Dans tude d Isabelle Aubin Auger certains m decins envisageaient l id e d une consultation d di e la pr vention qui permettrait d aborder plus sp cifiquement les probl matiques li es aux diff rents d pistages 24 L ensemble de ces r sultats confirme l impression globale des m decins d avoir traiter beaucoup de probl mes diff rents en relativement peu de temps Ces probl mes sont rarement li s de la pr vention ou du d pistage ce qui peut g ner la r
53. e maladie le nombre moyen de consultations annuel par m decin g n raliste en 2010 tait de 5050 34 En r sum les MSU de l tude ECOGEN taient un peu plus souvent des hommes exer aient plus souvent en cabinet de groupe et exer aient plus souvent dans des villes de taille moyenne 2000 a 100000 habitants que l ensemble des m decins g n ralistes fran ais Cependant leurs caract ristiques taient comparables en termes de moyenne d age de secteur d exercice de r partition g ographique et de nombre annuel de consultations 1 25 CISP2 L utilisation de la CISP2 est un point fort de cette tude car elle est mondialement reconnue pour les soins primaires Si elle permet une analyse globale de qualit elle comporte toutefois quelques impr cisions notamment pour les pathologies rares et les items fourre tout de type Autre maladie Ce qui a t largement compens par l utilisation syst matique d un verbatim associ chaque code qui permettait de pr ciser les donn es 2 Etude HEMOCCULT A ce jour 1l n existe aucune tude d crivant les circonstances de d livrance du test Hemoccult IT dans le cadre du d pistage organis du CCR en France C est la premi re fois que l on dispose de donn es chiffr es et objectives mettre en relation et comparer avec le ressenti des m decins face cette proc dure 57 2 1 Adh sion des patients le r le du m decin g n raliste Le m de
54. efus de la pr sence de l interne lors de la consultation Le recueil de donn es portait sur diff rentes cat gories Concernant le patient ge sexe cat gorie socioprofessionnelle patient connu ou non lieu de consultation cabinet ou domicile et statut du patient ALD CMU AME invalidit AT MP Concernant la consultation r sultat de consultation RC avec pour chacun les motifs 26 de consultation MC associ s les proc dures de soins P associ es r alis es ou programm es et le caract re 1atrog ne ou non de ce r sultat La dur e de consultation heure de d but heure de fin a galement t recueillie Concernant les proc dures pour chaque proc dure r alis e ou programm e l interne investigateur a valu sa transf rabilit a quelle s cat gorie s de professionnels et dans quelle s condition s le cas ch ant Une contre valuation de la transf rabilit a t r alis e par le MSU sur l chantillon des consultations d un jour donn minimum 20 consultations sur la premiere quinzaine du mois d Avril 2011 Concernant le MSU ge sexe milieu d exercice rural semi rural urbain ville de r sidence secteur conventionnel mode d exercice nombre annuel de consultations selon le RIAP 2010 r ception de visite m dicale ou non Le recueil de donn es tait effectu en texte libre sur un formulaire papier num rotation al atoire Annexe 4 lors de la consu
55. emande du patient vs l initiative du m decin 7 1 Caract ristiques des patients Il n y avait pas de diff rence statistiquement significative entre les groupes la demande du patient et l initiative du m decin en ce qui concerne les r parititons de sexe p 0 81 d ge p 0 57 et de CSP p 0 49 7 2 Nombre de RC associ s Dans le groupe la demande du patient le nombre moyen de RC associ s s levait 2 60 IC95 2 34 32 87 Dans le groupe a l initiative du m decin le nombre moyen de RC associ s tait de 2 74 IC95 2 24 32 30 Les consultations avec remise de test a la demande du patient n avaient pas plus de RC associ s que les consultations avec remise du test a l initiative du m decin 2 60 IC95 2 34 2 87 vs 2 74 IC95 2 24 2 30 p 0 65 7 3 Nombre de MC associ s Dans le groupe a la demande du patient on relevait en moyenne 3 15 MC associ s IC95 2 83 3 47 Dans le groupe a l initiative du m decin il y avait en moyenne 3 21 MC associ s IC95 2 65 3 77 Les consultations avec remise de test a la demande du patient n avaient pas plus de MC associ s que les consultations avec remise du test a l initiative du m decin 3 15 IC95 2 83 3 47 vs 3 21 IC95 2 65 3 77 p 0 86 7 4 Dur e moyenne de consultation Dans le groupe a la demande du patient la dur e moyenne de consultation tait d
56. emise du test qui arrive comme un probl me suppl mentaire traiter L id e d une consultation d di e la pr vention et aux d pistages permettrait de meilleures conditions organisationnelles et de faciliter la d livrance du test 61 2 5 D pistage du cancer colorectal un objectif de sant publique reconnu La derni re convention m dicale sign e en 2011 entre les m decins lib raux et l Assurance Maladie a introduit une r mun ration sur objectifs de sant publique Ces objectifs sont r partis en deux volets Organisation du cabinet et qualit de service et Pratique m dicale en termes de pr vention suivi des pathologies chroniques et d efficience des prescriptions Le dispositif comporte 29 indicateurs au total Parmi les indicateurs concernant les d pistages le taux de patientes participant au d pistage du cancer du sein et celui de patientes ayant r alis un frottis dans les 3 ans sont pr sents En revanche on note absence d indicateur sur la participation au d pistage du cancer colorectal 43 Le d pistage du cancer colorectal ne semble pas donc tre une priorit pour Assurance Maladie en termes d am lioration des pratiques 2 6 Hemoccult un profil particulier de prescripteur Parmi l ensemble des MSU de l tude ECOGEN 42 n a remis aucun test Hemoccult S agissant d une enqu te transversale 1l est difficile d extrapoler ce chiffre mais 1l semblerait que certai
57. ent 3 Le facteur g n tique est en cause dans deux formes de cancers colorectaux la polyad nomatose recto colique familiale et le syndrome de Lynch cancers colorectaux h r ditaires sans polypose Ces cancers h r ditaires repr sentent moins de 5 de l ensemble des cancers colorectaux et surviennent avant 40 ans Le risque est galement augment chez les personnes ayant un ant c dent personnel ou familial pr coce avant 60 ans d ad nome ou 14 de cancer colorectal ou chez les personnes souffrant d une colite inflammatoire La responsabilit du mode de vie dans le d veloppement du cancer colorectal est importante L effet protecteur des fruits et legumes frais et de l activit physique est tabli de m me que l effet n faste de la s dentarit d un apport calorique excessif et riche en graisses animales viandes rouges charcuteries de la consommation d alcool et de tabac 4 5 On d finit donc 3 groupes de risque de d veloppement du cancer colorectal 5 6 Risque moyen sujets de plus de 50 ans sans trouble digestif Risque lev ant c dent personnel de polype gt 1cm ou de cancer colorectal parent du ler degr de moins de 60 ans ayant eu un cancer colorectal ou 2 parents atteints quel que soit l ge ant c dent de maladie inflammatoire chronique de l intestin MICI tendue et ancienne Risque tres lev concerne les formes h r ditaires cit es plus haut 75 des CCR sont dit
58. ernes investigateurs principalement par une infirmi re En conclusion cette tude permet d avancer deux arguments suppl mentaires pour encourager les m decins s impliquer activement dans le d pistage du CCR La remise du test Hemoccult est facile int grer dans la consultation car elle n en rallonge la dur e que de 2 minutes en moyenne fl conviendrait de proposer spontan ment le test tous les patients la remise du test a l initiative du m decin ne semble pas prendre pas plus de temps que si le patient vient avec sa lettre d invitation 71 Annexes Mode d emploi du test Hemoccult CISP 2 Fiche aide m moire Fiche de recueil Autorisation enregistrement audio Table des variables Description des RC 72 Annexe 1 Mode d emploi du test Hemoccult MODE D EMPLOI DU TEST HEMOCCULT Aucun r gime alimentaire n est n cessaire sauf boudin viter Vous pouvez continuer prendre vos m dicaments habituels sauf Fer et Vitamine C1 Pour les femmes ne pas r aliser ce test en p riode de r gles Avant de lefa A Ei lez pa A A ams Rassemblez la letre dinvitationt avec sea Ouvrez la pochetie Hemocoui Elle contient Trea important Collez une aute etiquette code bares sur etiquettes code bares auincolanies amp une pochetie de peolection une plaquetie avec Collez une tiquetie code barres sur la face la pochetie de a Pemplacement po la fiche d
59. es comp tences suscite un int r t croissant en France ces derni res ann es Cela est d plusieurs facteurs tels que la p nurie annonc e de l offre m dicale et l augmentation de la demande de soins du fait du vieillissement de la population et du d veloppement des maladies chroniques Cette d marche s inscrit dans la probl matique g n rale de l optimisation de l organisation des soins Les Etats Unis et le Royaume Uni o l organisation des soins en r seaux et centres pluridisciplinaires est la r gle ont initi la d l gation de t che des infirmi res depuis plusieurs ann es Ce qui a donc entra n la cr ation de nouveaux m tiers tels que celui d infirmi re comp tence tendue ayant re u une formation sp cifique dans des domaines tels que la promotion de la sant le suivi de pathologie chronique stable voire les consultations de premi re ligne 56 Entre 2003 et 2007 une quinzaine d experimentations fran aises inspir es des mod les anglo saxons ont t valu es Ces exp rimentations recouvraient des domaines vari s infirmi re experte en h modialyse infirmi re experte dans le suivi des patients trait s pour une h patite C chronique coop ration entre manipulateur en lectroradiologie et m decin radioth rapeute collaboration orthoptiste ophtalmologiste en cabinet de ville collaboration entre m decins sp cialistes et di t ticiens pour le traitement des diabetes de type 2
60. etwork Study J Am Board Fam 2007 20 458 68 Viguier J Calazel Benque A Eisinger F et al Organized colorectal cancer screening programmes how to optimize efficiency among general practitioners Eur J Cancer Prev 2011 20 Suppl 1 526 32 Fon Sing M Leuraud K Duport N Characteristics of French people using organised colorectal cancer screening Analysis of the 2010 French Health Healthcare and Insurance Survey Preventive Medicine 2013 27 1 65 68 Programme Edifice Analyse des pratiques de d pistage en France Roche Pharma Bull Cancer 2008 95 11 1067 73 CAMTS Direction D l gu e a la Gestion et a l Organisation des Soins Note m thodologique du dispositif de paiement sur objectifs de sant publique Les indicateurs portant sur la qualit de la pratique m dicale http www ameli fr Beck F Gautier A dir Barom tre cancer 2010 Saint Denis Inpes coll Barometres sant 2012 272 p http www inpes sante fr 95 45 46 47 48 49 50 S1 52 Pornet C Dejardin Morlais et al D terminants socio conomiques de la participation au d pistage organis du cancer colorectal Calvados 2004 2006 BEH 2010 12 109 12 Aubin Auger I Mercier A Mignotte K et al Delivering FOBT more instruction than shared decision A qualitative study on French GPs Eur J Gen Pract 2013 In press Van Rijn AF Stroobants AK Deutekom M et al Inappropriate use of the
61. eur d une autre maladie neurologique Limitation de la fonction incap N Autre S P neurologique Cancer du syst neurologique Tumeur b nigne neurologique Autre tumeur ind t neurologi Anom cong nitale neurologique Scl rose en plaque Syndrome parkinsonien Epilepsie Migraine Algie vasculaire de la face Paralysie faciale paralysie de Bell N vralgie du trijumeau Syndrome du canal carpien N vrite neuropathie p riph rique C phal e de tension Autre maladie neurologique 74 Psychologique P POl Sensation anxi t nervosit tension R action de stress aigu Sensation de d pression Sentiment comport irritable col re Sensation vieux comportement s nile Perturbation du sommeil Diminution du d sir sexuel Diminution accomplissement sexuel Pr occupation sur identit sexuelle B gaiement bredouillement tic Trouble de l alimentation de l enfant Enur sie Encopr sie Alcoolisme chronique Alcoolisation aigu Usage abusif du tabac Usage abusif de m dicament Usage abusif de drogue Perturbation de la m moire S P du comportement de l enfant S P du comportement de l adolescent P sp cifique de l apprentissage Probl mes de phase de vie adulte Peur d un trouble mental Limitation de la fonction incap P Autre S P ps i R Respiratoire RO1 Douleur du syst respiratoire ROZ Souffle court dyspn e Sibilance Autre P respiratoire Toux Saignement de nez pistaxis Congestion nasale tern
62. eut s agir de sympt mes ou plaintes de demande d activit s pr ventives ou diagnostiques de demande de traitement d obtention de r sultats d analyses ou de raison administrative R sultat de consultation RC conclusion du m decin au terme de la consultation probl me de sant en relation avec les motifs de consultation du patient Proc dure P intervention du m decin pendant au terme de la consultation Proc dures 24 r alis es ou programm es Examen clinique prescription d examen compl mentaires de m dicaments r daction de certificat Les internes investigateurs ont tous recu une formation d une journ e et demie au recueil des donn es l utilisation de la CISP 2 et l analyse des donn es Chaque interne a recu lors de cette formation une fiche aide m moire Annexe 3 ainsi que le livre d taill sur l utilisation de la CISP 2 pour aide au codage Traitement de l information m dicale par la CISP 2 assorti d un glossaire de la m decine g n rale pr par par le Comit International de Classification de la WONCA Un forum internet d di l tude mettant en relation avec les experts tait accessible a tous en cas de difficult s li es au recueil au codage et la saisie des donn es 2 3 Recueil des donn es Le recueil des donn es a t r alis par 54 internes de m decine g n rale en stage supervis chez le praticien stage de niveau 1 entre le 28 Novembre 201
63. ficit du test Hemoccult IT est de 98 sa valeur pr dictive positive est de 40 cancer ou ad nome 11 Le point faible de ce test est sa sensibilit pour la d tection des cancers qui n est que de 50 60 cela est principalement d au fait que les cancers ou polypes saignent par intermittence 11 C est pourquoi ce test est un test de d pistage et non pas un test diagnostic il ne doit pas tre r alis chez les personnes symptomatiques ou a risque lev et tres lev mais dans la population g n rale a risque moyen 10 3 2 2 Tests immunologiques Du fait de cette sensibilit peu lev e et de la non sp cificit du test au gaiac pour l h moglobine humaine d autres tests ont t valu s Il s agit de tests immunologiques qui sont sp cifiques de l h moglobine humaine Ces tests ont plusieurs avantages ils n cessitent moins d chantillons de selles leur lecture est automatis e et leur r sultat est quantitatif leur sensibilit pour la d tection des cancers et ad nomes colorectaux est statistiquement Sup rieure au test au gaiac 61 a 89 selon les seuils de positivit retenus 13 14 Comparativement au test Hemoccult II les tests immunologiques permettraient de d tecter 2 16 fois plus de CCR et 4 fois plus d ad nomes 13 14 Ces tests sont n anmoins plus chers et entrainent un taux de coloscopie plus important avec un risque de complications graves plus important environ 3 sur 1000 coloscopies 1
64. gr es au logiciel de consultation N anmoins beaucoup de m decins ont tendance se reposer sur la lettre d invitation envoy e par la poste et ne proposent pas le test si le patient ne vient pas avec 26 L enqu te barom trique de I INCa de 2009 sur les patients montrait que 56 des patients qui ont re u une lettre d invitation n en parlaient pas a leur m decin 35 Une autre tude montrait que dans un groupe de patients qui n avaient pas r alis le test la raison voqu e dans plus de 50 des cas tait le fait que le m decin ne leur en avait pas parl 39 L implication du m decin est donc un facteur important pour le patient Dans l enqu te EDIFICE 2 la deuxi me raison pour laquelle les patients ne participaient pas au d pistage tait l absence de recommandation de la part de leur m decin La premiere raison tait le fait de ne pas se sentir concern par le d pistage du CCR 40 Une tude r alis e par l InVS en 2013 sur les caract ristiques des patients ayant particip au d pistage du CCR en 2010 montre que 81 4 des non participants avaient pourtant eu une consultation avec un m decin g n raliste dans l ann e 41 L enqu te EDIFICE effectu e en 2005 montrait que 18 des m decins d claraient proposer syst matiquement le d pistage du CCR a leurs patients 29 dans les d partements pilotes vs 13 dans les autres d partements p lt 0 01 Et parmi les patients qui avaient r alis le te
65. hnique avec un manque d informations indispensables la prise de d cision clair e du patient 46 La partie concernant la remise effective du test et les explications techniques pourrait tre transf r e afin de laisser plus de temps au praticien pour d livrer une information compl te centr e patient amenant une d cision partag e Dans notre tude l analyse des donn es de transf rabilit concernant la remise du test Hemoccult est d licate du fait de grandes disparit s dans le codage de la proc dure de remise du test S 1l tait clairement d fini que la remise d un test Hemoccult correspondait au code D36 certains internes investigateurs ont cod diff remment notamment en diff renciant les parties Information du patient Remplissage du formulaire proc dure administrative Remise du test C est le reflet d une des limites de notre tude le biais de classement puisqu il persistait des diff rences de codage pour une m me proc dure 68 Heureusement l analyse du verbatim a permis de limiter ce biais analyse globale nous montre que selon les internes investigateurs les proc dures li es la remise du test Hemoccult taient r alisables par quelqu un d autre dans 52 4 des cas Et dans 91 de ces cas une infirmi re pouvait r aliser cette tache Des tudes de faisabilit restent n cessaires mais en ce qui concerne la remise du test Hemoccult le transfert de taches
66. identification ei 3 volets 6 spatules el 3 dispesiifs de recueil amere de la plaquette pr vu Collez encore une autre tiquette code Ufilisez le disposi f de mecuell des seles Vous pouvez aussi wiser un recipient propre Avec une spatie prelevez un peit barres sur la che d identification imatieres cales foumi Fezie sur la et sec sac plastique cuvetie papier journal chantillon pas plus gros qu une lentille Indiquez les coordonn es de vote m dech cuvetie des WC en la coingant sous lalunetia etc Ju i iz aliento si ie matani sil Wa pas colle sa propre tiquette Attention la sele ne doit entrer en contact avec du liquide eau urine javet ATTENTION Le d lai entre le 1 et le 38m prelevement ne doit pas d passer In oubliez pas d crire la date des prelevements sur la plaquette Soulewez la languetie nommes see 13 Avec une autre spatule preievez un deuxieme Appiquez pus talez cet echan llon sur le Fermez le volet ef indiquez la dis de D posez el tslez Pechantilon sur le cade A echantilon de meme talle a un autre endri cadre B Sous la m me languette l ment Conservez la plaquette en de la plaque a Jeez la spatule la poubelle dela m me sele Jetez la spatule la poubelle et le deposit dehors de la pomete de protection a de recueil des selles diredement dans les temp rature ambiante jusqu Pexp dition o cri ronge Postez Fenseloppe sans afranchi Fide dans Fenvebppe T Vous recev
67. ion AC avec condition I impossible P1P1 qui infirmi re Ph pharmacien Ps psychologue S secr taire K kin SF sage femme AS assistante sociale A autre professionnel cf P1P1 qui verbatim P1P1 condition Dossier dossier m dical partag Protocole protocole pr d fini Supervision supervision du m decin g n raliste AC autre condition cf PIP1 condition verbatim 80 Annexe 7 Description des RC Le nombre total de RC pour les 179 consultations avec remise de l Hemoccult tait de 652 243 RC G n ral et non sp cifi O 210 Gestion de la sant m decine pr ventive Code A98 remise du test Hemoccult n 172 autre proc dure pr ventive n 38 17 Pas de maladie Code A97 dont remise du test Hemoccult n 6 pr vention du voyageur n 2 d pistage de l Hypertension Art rielle HTA n 2 autres proc dures non pr ventives n 7 6 probl mes d allergie ou r action allergique Code A92 Allergie ou r action allergique non class e ailleurs n 6 5 problemes de r sultats anormaux Code A91 R sultat d investigation anormale non class ailleurs n 5 5 sympt mes et probl mes g n raux Codes AOI Douleur g n rale ou de sites multiples n 2 A04 Fatigue ou faiblesse g n rale n 2 A81 Poly traumatisme ou l sions multiples n 1 90 RC Cardio vasculaire O 60 probl mes d HTA Codes K85 Pression sanguine lev e
68. ion des m decins g n ralistes aux m thodes de communication efficacit dans le d pistage du cancer colorectal Un essai randomis contr l en cluster Th se pour le dipl me d Etat de docteur en m decins Juin 2013 F Midy Efficacit et efficience de la d l gation d actes des m decins g n ralistes aux infirmi res Revue de la litt rature 1970 2002 CREDES Bulletin d information en conomie de la sant 2003 65 4p Y Berland Y Bourgueil S Chambaretaud et al D l gation transfert nouveaux m tiers Conditions des nouvelles formes de coop ration entre professionnels de sant Rapport d tape HAS Janvier 2007 www has sante fr D l gation transferts nouveaux m tiers Comment favoriser des formes nouvelles de coop ration entre professionnels de sant Recommandation HAS en collaboration avec l ONDPS Avril 2008 www has sante fr 97 R sum Le taux de participation au d pistage organis du cancer colorectal CCR en France est insuffisant L implication du m decin g n raliste MG est indispensable pour garantir une bonne participation de ses patients Parmi les obstacles voqu s par les m decins dans les travaux qualitatifs d j r alis s figuraient le manque de temps la multiplicit des motifs de consultation et l oubli de proposer le test Quelles sont les circonstances de d livrance du test Hemoccult dans la pratique des MG Participation l tude ECOGEN
69. irritable Ent rite chronique colite ulc reuse Fissure anale abc s p rianal Vers autre parasite Maladie du foie NCA Chol cystite chol lithiase Autre maladie du syst Digestif CODES PROCEDURE SYMPTOMES ET PLAINTES Oeil F01 F02 F03 F04 F05 F13 Fl4 F15 F16 EIZ F18 F27 F28 F29 F80 F81 F82 F83 F84 F85 F86 F91 F92 F93 F94 F95 F99 Oreille HOl H02 H03 H04 HOS H13 H15 H27 H28 H29 H75 H80 H81 H82 H83 H84 H85 H86 H99 Oeil douloureux Oeil rouge Ecoulement de l il Taches visuelles flottantes Autre perturbation de la vision Sensation oculaire anormale Mouvements oculaires anormaux Apparence anormale de l il S P de la paupi re S P lunettes S P lentilles de contact Peur d une maladie de l il Limitation de la fonction incap F Autre S P de l il il et des annexes St nose canal lacrymal de l enfant Autre anom cong nitale de l il D collement de la retire R tinopathie D g n rescence maculaire Ulc re de la corn e Trachome D faut de r fraction Cataracte Glaucome C cit Strabisme Autre maladie de l ceil annexes Douleur d oreille otalgie P d audition Acouph ne bourdonnement d oreille Ecoulement de l oreille Saignement de l oreille Sensation d oreille bouch e Pr oc par l aspect des oreilles Peur d une maladie de l oreille Limitation de la fonction incap H Autre S P de l oreille Tumeur de l oreille Anom cong nital
70. l cancer screening a systematic review International Journal of Technology Assessment in Health Care 2012 28 04 415 23 Cost effectiveness and projected national impact of colorectal cancer screening in France Endoscopy 2011 43 09 780 93 INCa InVS Minist re charg de la sant Communiqu de presse mars bleu 2012 mois nationale de mobilisation contre le cancer colorectal Nora Berra annonce le lancement du nouveau test immunologique pour le d pistage du cancer colorectal Mars 2012 INCa Programme national de d pistage organis du cancer colorectal Synth se relative aux modalit s de migration vers l utilisation des tests immunologiques de d pistage Novembre 2011 InVS Evaluation du programme de d pistage du cancer colorectal Dossiers th matiques maladies chroniques Octobre 2006 mis a jour en Mars 2012 http www invs sante fr ADECA 75 Mode d emploi du test Hemoccult http www adeca73 org K Leuraud D Jezewski Serra E Salines Evaluation pid miologique du programme de d pistage organis du cancer colorectal en France Taux de participation au programme de d pistage organis du cancer colorectal 2011 2012 INVs Dossiers th matiques maladies chroniques F vrier 2013 http www invs sante fr 92 23 24 25 26 27 28 29 Aubin Auger I Mercier A Baumann Clobentz L et al Identifier les obstacles au d pistage du cancer colorectal et envisager les
71. le m decin MC 64 par rapport au nombre total de consultations Nous avons compar les 2 sous groupes sur les crit res de sex ratio de r partition d age et de cat gorie socioprofessionnelle grace a un test de Chi 2 Puis nous avons calcul et compar le nombre moyen de RC et MC par consultation ainsi que les dur es moyennes de consultation dans les 2 sous groupes l aide d un test t de Student au seuil de 0 05 4 7 Etude de la transf rabilit Lors de la saisie des donn es les internes investigateurs ont donn leur avis sur la possibilit de transf rer certaines proc dures a d autres professionnels Ils ont not chaque proc dure comme tant transf rable sans condition SC avec condition AC ou non transf rable 1 impossible Lorsque la transf rabilit tait possible avec condition les internes ont not sous quelle s condition s Dossier dossier m dical partag Protocole protocole pr d fini Supervision supervision du m decin g n raliste AC autre condition Nous avons analys ces donn es en ce qui concerne la remise de l Hemoccult l aide de la formule NB SI d Excel 31 4 8 Etude des caract ristiques des MSU Tout d abord nous avons d crit les caract ristiques globales de l ensemble de la population des MSU d ECOGEN en utilisant la formule NB SI pour chaque crit re tudi Puis nous avons calcul le nombre de MSU diff rents ayant remis un des tests Hemoc
72. leur m decin est motiv et convaincu de l utilit du test 24 38 Les principales limites du test voqu es par les m decins sont le risque de faux positifs et le doute quant la sensibilit et la sp cificit de l Hemoccult I 37 2 2 Obstacles au d pistage temps et multiplicit des probl mes Parmi les freins au d pistage voqu s par les m decins la probl matique du temps et la multiplicit des motifs de consultations est souvent la premi re raison abord e Comme il ressort de plusieurs tudes r alis es par Isabelle Aubin Auger dont la th se de M A Enault 58 23 24 26 mais galement d une tude am ricaine de 2007 25 Dans ces tudes qualitatives les m decins voquaient le temps n cessaire l information et a la d livrance du test difficile trouver au sein d une consultation o de multiples probl mes sont abord s notamment lorsqu il s agit de probl mes aigus potentiellement urgents Certains proposaient souvent leur patient de revenir l occasion d un autre rendez vous pour parler du d pistage Notre tude a confirm les donn es qualitatives pr c demment recueillies Lors de la consultation de m decine g n rale de nombreux probl mes de sant sont abord s et dans notre tude la remise du test Hemoccult semblait tre un probl me de sant suppl mentaire Dans le groupe ECOGEN 50 74 ans sans remise du test le nombre moyen de RC tait de 2 56 IC95 2 52 2 60
73. ltation puis saisi et cod selon la CISP 2 de mani re diff r e a l aide d un logiciel sur un site Internet d di Chaque consultation comportait diff rents paniers un panier correspondant a un r sultat de consultation avec un des motif s de consultation associ s et une des proc dure s associ e s L interne investigateur pouvait saisir jusqu 10 r sultats de consultation soit 10 paniers 10 motifs de consultation et 15 proc dures Une double saisie des consultations a t r alis e par chaque interne investigateur sur les 20 premieres consultations de la semaine du 6 au 10 F vrier 2012 Un contr le qualit de la description et du codage des consultations a t r alis avec l accord sign du patient a partir d un enregistrement audio syst matique de la 3e consultation du premier jour de la semaine du 6 au 10 F vrier 2012 Annexe 5 La mesure de la concordance entre un expert et l interne investigateur pour le nombre et la nature des motifs de consultation et des r sultats de consultation a t r alis e ainsi que pour le nombre et la nature des proc dures de soins 27 3 R cup ration des donn es L ensemble des donn es a t ensuite transcrit dans un tableau Excel Chaque ligne de ce tableau correspond a une consultation Les diff rentes colonnes correspondent aux diff rentes donn es recueillies Annexe 6 Dans l ordre N de questionnaire identifiant du MSU sexe du patient
74. lus simple que la coloscopie totale 14 N anmoins on ignore ce que serait l adh sion de la population fran aise un tel d pistage d autant plus qu il s agit d un examen d sagr able g n rant inconfort et douleurs 14 La coloscopie virtuelle consiste acqu rir par tomodensitom trie des coupes abdominales fines avec un colon distendu par de l air ou du CO2 et de faire une reconstruction 3D du colon permettant son analyse Sa sensibilit et sp cificit pour les polypes gt 9mm est 17 respectivement de 85 et 97 elle est l gerement inf rieure pour les polypes de 6 a 9 mm 70 et 93 14 La question principale concernant cette m thode est l indication de la coloscopie apres coloscopie virtuelle notamment en cas de d couverte de polypes de 6 a 9 mm ou inf rieurs a 5 mm surveillance par coloscopie virtuelle ou coloscopie Les r sultats concernant le co t efficacit de la coloscopie virtuelle sont h t rogenes des tudes comparatives avec les tests indirects sont n cessaires 16 3 2 4 Conclusion Il n existe donc pas de test de d pistage parfait Une tude parue en 2011 a compar les rapports co t efficacit de diff rentes techniques en France Parmi la coloscopie totale la sigmoidoscopie la capsule endoscopique les tests de recherche de sang occulte dans les selles immunologiques et au ga ac la strat gie avec le meilleur rapport co t efficacit en France semble tre la r alisation d un test immunol
75. ment de la population ou les modifications du mode de vie 12 Mortalit La mortalit par cancer colorectal est estim e en 2011 17500 d c s Il se place au 2e rang des d c s derri re le cancer du poumon repr sentant 12 des d c s par cancer tous sexes confondus Le taux de mortalit estim est nettement inf rieur chez la femme 8 2 pour 100000 par rapport l homme 13 8 d c s pour 100000 1 Depuis 1984 le taux de mortalit par CCR est en baisse chez l homme il a t constat une baisse de 23 entre les p riodes 1984 88 et 2004 08 Cette baisse tait de 25 chez la 12 femme 1 Fig 2 Figure 20 Evolution de la mortalit observ e taux standardis monde par cancer du colon rectum selon le sexe de 1984 88 a 2004 08 Projections pour l ann e 2011 is a q E ec q a U 1 oa a o O qe a v T E T yl Ls 4 Ea E T E 1984 88 1989 93 1994 98 1999 03 2004 08 Projections 2011 Periodesde5 ans 4 Homme i Femme Sources InVS C piDc Inserm 2011 HCL InVS INCa Francim Inserm 2011 Traitement INCa 2011 Figure 2 Mortalit par CCR de 1984 88 a 2004 08 projections pour 2011 Cette volution favorable de la mortalit refl te les progr s r alis s en termes de pr cocit du diagnostic de diminution de la mortalit op ratoire d am lioration de la prise en charge th rapeutique Le pronostic du cancer est li a s
76. moyens de les surmonter Exercer 2008 80 4 7 Aubin Auger I Mercier A Lebeau JP Obstacles to colorectal screening in general practice a qualitative study of GPs and patients Family practice 2011 28 670 676 Guerra CE Schwartz JS Armstrong K Brown JS Halbert CH Shea JA Barriers of and Facilitators to Physician Recommendation of Colorectal Cancer Screening Journal of General Internal Medicine 16 oct 2007 22 12 1681 1688 Enault M A Difficult s pos es par le d pistage du cancer colorectal par test Hemoccult chez les m decins g n ralistes du Val d Oise These pour le dipl me d Etat de docteur en m decine Juin 2012 World Health Organization International Classification of Primary Care second edition http www who int classifications icd adaptations icpc2 en index html IRDES Enqu te permanente IMS Health sur la prescription m dicale depuis 1991 http www irdes fr EspaceRecherche Enquetes EnquetePrescription htm Soci t fran aise de M decine G n rale Annuaire statistique 94 95 de l Observatoire de la M decine G n rale Document de Recherche en M decine g n rale 52 septembre 1998 http omg sfmg org 93 30 31 32 33 34 35 36 37 O Leroy Activit s et pratiques professionnelles des maitres de stage ambulatoires de la faculte d Angers These pour le dipl me d Etat de docteur en m decine Juillet 2011 G Lebreton Lerouvillois Atlas
77. n raliste est donc au centre de ce dispositif de d pistage En France la participation cons cutive un envoi postal est trop faible C est pourquoi il est n cessaire d associer activement les m decins traitants pour obtenir un taux de participation globale de 50 9 11 Les tudes dans les d partements pilotes montrent que 85 des tests remis par les m decins g n ralistes sont r alis s versus seulement 15 par envoi postal direct 12 Les crit res d exclusion du d pistage sont la pr sence de sympt mes vocateurs de CCR la n cessit d un contr le endoscopique programm pour une pathologie colique ant c dent personnel d ad nome colorectal parent du premier degr atteint de CCR avant 65 ans ou 2 parents du ler degr atteints Ces personnes les plus a risque de cancer colorectal se voient proposer d embl e une coloscopie 20 En pratique le test consiste pr lever 2 petits fragments de selle et les d poser sur une plaquette l aide d une spatule Et ce sur 3 selles cons cutives dans un intervalle maximum de 10 jours entre la premi re et la troisi me selle La plaquette est ensuite renvoy e par le patient dans une enveloppe T pr vue cet effet vers le centre de lecture agr Le m decin g n raliste re oit le r sultat par courrier dans un d lai de 15 jours 21 Annexe 1 En cas de r sultat n gatif 97 98 des cas le test est nouveau propos au bout de 2 ans selon les m mes modali
78. n taux de participation aux s ances de Formation M dicale Continue FMC et un temps de travail hebdomadaire proche de la population g n rale des g n ralistes En revanche ils avaient plus souvent des dipl mes compl mentaires exer aient plus souvent en cabinet de groupe et recevaient moins souvent des visiteurs m dicaux On ne sait pas dans quelle mesure ces caract ristiques pourraient influencer les r sultats des tudes men es 30 Dans l tude ECOGEN il y avait 66 41 d hommes et 33 59 de femmes La proportion de femmes dans la profession a tendance a augmenter et est nettement plus importante chez les 5 praticiens de moins de 40 ans En 2012 selon l atlas du Conseil National de l Ordre des M decins CNOM il y avait 59 d hommes et 41 de femmes 31 La moyenne d ge des m decins de etude ECOGEN tait de 52 4 ans elle tait de 52 ans en 2012 selon le CNOM Dans l tude ECOGEN il y avait 9 4 de praticiens de moins de 40 ans 18 7 de praticiens de 40 a 49 ans et 71 9 de praticiens de plus de 50 ans Selon l atlas du CNOM ils taient respectivement 12 4 23 2 et 64 4 a exercer en France en 2012 31 La Direction de la Recherche des Etudes de Evaluation et des Statistiques DREES publie chaque ann e un rapport de donn es statistiques sur la d mographie des m decins en France Au 1 Janvier 2012 selon ce rapport 51 1 des m decins lib raux exer aient en cabinet individuel 46 7 en
79. nd t sang An mie en h r ditaire Autre anom cong nitale sang lymph rate F7 4 Tumeur d r An mie par d ficience en fer An mie carence vit B12 ac folique Autre an mie ind t Purpura d faut de coagulation Globules blancs anormaux Spl nom galie Infection par le virus HIV SIDA Autre maladie sang lymph rate Syst Digestif D Douleur crampes abdominales g n Douleur abdominale pigastrique Br lure br lant br lement estomac Douleur rectale anale D mangeaisons p rianales Autre douleur abdominale loc Dyspepsie indigestion Flatulence gaz renvoi Naus e Vomissement Diarrh e Constipation Jaunisse H mat m se vomissement de sang M l na Saignement rectal Incontinence rectale Modification selles mouvem intestin S P dents gencives S P bouche langue l vres P de d glutition H patom galie Masse abdominale NCA Distension abdominale Peur du cancer du syst digestif Peur d une autre maladie digestive Limitation de la fonction incap D Cancer de l estomac Cancer du colon du rectum Cancer du pancr as Autre cancer digestif NCA Tumeur b nigne ind t du syst dig Anom cong nitale du syst digestif Maladie des dents des gencives Maladie bouche langue l vres Maladie de l cesophage Ulc re duod nal Autre ulc re peptique Trouble de la fonction gastrique Appendicite Hernie inguinale Hernie hiatale Autre hernie abdominale Maladie diverticulaire Syndrome du colon
80. ns les tranches d age 50 54 ans et 70 74 ans Ce qui repr sente 8 38 des patients de la population Hemoccult Ils taient r partis ainsi 24 02 de patients de moins de 55 ans soit n s apr s 1962 inclus n 43 1 67 de patients de 45 a 49 ans soit n s entre 1963 et 1967 inclus n 3 22 35 de patients de 50 a 54 ans soit n s entre 1958 et 1962 inclus n 40 20 66 de patients de 55 59 ans soit n s entre 1953 et 1957 inclus n 37 24 58 de patients de 60 a 64 ans soit n s entre 1948 et 1952 inclus n 44 14 de patients de 65 69 ans soit n s entre 1943 et 1947 inclus n 25 16 75 de patients de plus de 70 ans soit n s avant 1942 n 30 10 05 de patients de 70 a 74 ans soit n s entre 1938 et 1942 inclus n 18 5 03 de patients de 75 a 79 ans soit n s entre 1933 et 1937 n 9 1 67 de patients de 80 a 84 ans soit n s entre 1928 et 1932 n 3 Dans la population de base d ECOGEN n e entre 1938 et 1962 inclus groupe Ecogen 50 74 ans il y avait 6882 patients soit 33 12 de la population ECOGEN totale 19 44 de patients de 50 a 54 ans soit n s entre 1958 et 1962 inclus n 1338 21 55 de patients de 55 a 59 ans soit n s entre 1953 et 1957 inclus n 1483 22 97 de patients de 60 a 64 ans soit n s entre 1948 et 1952 n 1581 19 85 de patients de 65 a 69 ans soit n s entre 1943 et 1947 n 1366 36 16 19 de patients de 70 a 74 ans soit n s entre 1938 et 1942
81. ns m decins passent compl tement c t du d pistage du CCR La comparaison de ces m decins non prescripteurs d Hemoccult aux m decins prescripteurs n a pas montr de diff rence statistiquement significative Les faibles effectifs des ces sous groupes n offraient probablement pas une puissance suffisante pour mettre en vidence les diff rences entre les deux groupes La tendance qui ressort de cette analyse est que les m decins non prescripteurs d Hemoccult de l tude semblaient exercer plus souvent en milieu rural et en solitaire Ils recevaient plus souvent des visiteurs m dicaux et avaient plus souvent adh r au CAPI R sultats non significatifs 62 2 7 Hemoccult un profil particulier de patient Plusieurs auteurs ont tudi les caract ristiques des patients participant au d pistage de masse du CCR L analyse des taux de participation au programme sur la p riode 2011 2012 montre que les femmes participent plus activement au d pistage que les hommes 33 7 vs 29 6 Le taux de participation est galement plus lev chez les personnes de plus de 60 ans que chez les plus jeunes mais avec quelques disparit s r gionales 22 Dans l enqu te barometrique 2010 de Gauthier et Beck il n y avait pas d influence du sexe sur la participation au d pistage L age gt 65 ans la non consommation de tabac la vie en couple et le fait de consulter un g n raliste au moins une fois par an taient associ
82. oblemes de trouble du sommeil 83 Code PO6 Perturbation du sommeil n 10 o 9 probl mes de d pression Code P76 D pression n 9 o 6 probl mes d addiction Codes P15 Alcoolisme chronique n 3 P17 Usage abusif du tabac n 3 o 5 autres probl mes psychologiques Codes POS Diminution de l accomplissement sexuel n 1 P28 Limitation de la fonction ou incapacit n 1 P72 Schizophr nie n 1 P98 Autre psychose non class e ailleurs n 1 P99 Autre trouble psychologique n 1 31 RC Respiratoire o 22 probl mes infectieux Codes R74 infection aigu des voies respiratoires sup rieures n 11 R75 Sinusite aigu ou chronique n 2 R77 Laryngite ou trach ite aigu n 2 R78 Bronchite aigu bronchiolite n 3 R80 Grippe n 1 R81 Pneumonie n 1 R83 autre infection respiratoire n 2 6 probl mes respiratoires chroniques Codes R95 Maladie pulmonaire chronique obstructive n 2 R96 Asthme n 2 R97 Rhinite allergique n 2 o 3 probl mes de toux ou dyspn e Codes RO2 Souffle court dyspn e n 1 ROS Toux n 2 31RC Peau o 9 maladies chroniques ou inflammatoires cutan es Codes S86 dermatite s borrh ique n 1 S87 Dermatite atopique ou eczema n 3 S88 Dermatite et allergie de contact n 3 S91 Psoriasis n 2 84 O 7 sympt mes ou plaintes cutan s Codes S04 Tum faction ou gonflement localis de la peau n 1 S
83. ogique tous les ans 17 C est pourquoi en mars 2012 la secr taire d Etat a la Sant a annonc dans le cadre du plan cancer 2009 2013 le passage progressif aux tests immunologiques a partir de 2013 18 N anmoins il reste encore de nombreux points a d finir choix du test immunologique choix du seuil de positivit et du nombre de pr l vements changements des modalit s d acheminement et de conservation quipement des laboratoires en automates de lecture 19 4 Organisation du d pistage de masse du CCR en France 4 1 Mise en place En 1998 la conf rence de consensus sur le cancer du colon recommandait la r alisation d tudes pilotes pour la mise en place d un programme de d pistage organis du cancer colorectal par test Hemoccult Ce programme a t initi dans 23 d partements fran ais 18 partir de 2002 puis g n ralis en 2008 11 Il cible actuellement 16 millions de personnes g es de 50 a 74 ans 20 4 2 En pratique Les sujets g s de 50 74 ans re oivent tous les 2 ans un courrier les incitant participer au d pistage Ce courrier invite se rendre chez son m decin g n raliste afin que celui ci d cide si le patient peut b n ficier ou non du d pistage en fonction de ses ant c dents En cas de non r alisation du test un premier courrier de relance est envoy 3 mois plus tard et si besoin un second courrier de relance contenant le test 6 mois plus tard 20 Le m decin g
84. on Lorsqu un probl me ne rel ve pas d une demande ou d une plainte du patient le motif de consultation correspond un probl me initi par le MSU code 64 ou plus rarement par un autre professionnel code 65 Pour une demande de renouvellement de plusieurs traitements mettre tous les RC en rapport avec chaque traitement prescrit 51 une prescription de m dicaments n est pas li e a un probl me clinique en cours le RC est pas de maladie code A97 Si une proc dure telle qu une prescription m dicamenteuse est r alis e 3 l intention d une personne non pr sente lors de la consultation ne pas enregistrer cette proc dure La liste des proc dures r alis es ou programm es doit tre exhaustive College National des G n ralistes Enseignants Conseil 6 bis rue des 2 communes 94300 Vincennes T l 0153 66 91 80 Fax 01 53 66 91 81 Courel eoogenitonge ir Site warw onge tr Sret 392 662 185 00083 N de TVA intracommunautaire FR4039S662 185 76 ECOGENAN CNGE RECHERCHE Vi Saisie ETUDE L ducation la sant rel ve du code 45 l ducation th rapeutique du code 58 Le frottis cervical doit tre renseign comme une proc dure sp cifique code X37 contrairement ce qui est crit dans le livre p 42 Le test H mocult aussi code D36 le RC doit tre qualifi d origine latrog ne d s que celle ci est pr sum e Le jugement sur la transf rabilit de chaq
85. on stade de d veloppement au moment du diagnostic En effet plus le cancer est diagnostiqu pr cocement meilleur est le pronostic Le cancer colorectal est class en 5 stades 3 Stade O tumeur in situ Stade I tumeur envahissant la sous muqueuse ou la musculeuse sans atteinte ganglionnaire ou m tastase 13 Stade IT tumeur s tendant au dela de la paroi intestinale sans atteinte ganglionnaire ou m tastase Stade III atteinte ganglionnaire sans m tastase distance Stade IV pr sence de m tastases distance La survie 5 ans est respectivement de 94 pour le stade I 80 pour le stade IT 47 pour le stade III et 5 pour le stade IV 2 Tous stades confondus la survie 5 ans n est que de 50 3 2 Histoire naturelle du CCR et groupes de risque Dans 60 80 des cas le CCR se d veloppe partir d un polype ad nomateux dont l ex r se permet de pr venir la transformation maligne 2 Tous les polypes ad nomateux n voluent pas en cancer la taille de l ad nome sa structure histologique et le nombre d ad nomes sont prendre en compte pour valuer le risque de transformation maligne et le risque de r cidive apr s ex r se 3 Les ad nomes qui d g n rent en cancer sont ceux sup rieurs lcm et ceux avec une histologie de tumeur villeuse ou dysplasie de haut grade 10 des ad nomes colorectaux de 1cm d g n rent en 10 ans 25 en 20 ans Seulement 1 des ad nomes lt lcm d g n r
86. onsultation et le nombre de probl mes associ s semblaient similaires que le test soit remis a la demande du patient ou a l initiative du m decin Sous r serve de la puissance limit e de cette analyse en sous groupe 42 des MSU de l tude ECOGEN n ont remis aucun test alors que la moyenne du nombre de tests remis parmi les MSU prescripteurs tait de 2 42 Les effectifs faibles de ces deux groupes de MSU n ont pas permis de les comparer avec une puissance suffisante mais il semblerait que les MSU non prescripteurs exer aient plus souvent en milieu rural recevaient 70 plus souvent des visiteurs m dicaux et exercaient moins souvent en cabinet de groupe Une tude ult rieure sur le profil des m decins prescripteurs d Hemoccult versus non prescripteurs pourrait tre r alis e Notre tude soul ve galement la question de l ligibilit des patients puisqu il y avait un taux de 11 3 de remise de test Hemoccult inappropri e contexte d an mie ou en dehors de la tranche d ge recommand e Ce taux est probablement sous estim car nous ne disposions pas des donn es concernant les autres facteurs d exclusion au d pistage Cependant une tude est actuellement en cours concernant les pratiques de v rification de l ligibilit des patients avant chaque remise de test En ce qui concerne la transf rabilit de la proc dure une d l gation de t che au moins partielle semble envisageable par les int
87. ostate et le cancer du sein Son incidence estim e en 2011 est de 40500 nouveaux cas dont 53 chez l homme Il repr sente chez l homme 21500 nouveaux cas en 2011 le pla ant au 3e rang apr s le cancer de la prostate et le cancer du poumon Chez la femme 19000 nouveaux cas en 2011 au deuxi me rang derri re le cancer du sein 1 La majorit des nouveaux cas de cancer colorectal survient apr s 50 ans 95 chez la femme 71 chez l homme L ge moyen au diagnostic tait estim en 2005 70 ans chez l homme 73 ans chez la femme 1 Entre 1980 et 2005 on observe une augmentation globale du taux d incidence du CCR avec une tendance la stabilisation ces derni res ann es Fig 1 11 Figure 18 Evolution de l incidence taux standardis monde estime du cancer du c lon rectum de 1980 2005 selon le sexe Projections pour l ann e 2011 pe 40 35 30 25 20 15 1980 1985 K 1995 2000 2005 Projections 2011 in L I in L i L O O O O pm 5 L TC 2 E En E it i ivi 7 a E Homme 4 Femme Annee Sources p riode 1980 1985 Belot A 2008 p riode 1990 2011 HCL InVS INCa sFrancim Inserm 2041 Traitement INCa 2011 Figure 1 Incidence du CCR de 1980 a 2005 et projection pour 2011 Cette augmentation d incidence peut tre expliqu e par diff rents facteurs tels que l am lioration des techniques de diagnostic et d pistage le vieillisse
88. r Contact administratif Rencontre de suivi Epis nouveau en cours init par disp Epis nouveau en cours init par tiers R f rence dispens SSP non m decin R f rence m decin Autre r f rence Autres proc dures G n ral et non sp cifi A Aol A02 A03 A05 A79 Douleur g n rale de sites multiples Frissons Fi vre Fatigue faiblesse g n rale Sensation d tre malade Evanouissement syncope Coma Gonflement P de transpiration Saignement h morragie NCA Douleur thoracique NCA Pr oc par peur traitement m dical Nourrisson irritable Pr oc par son aspect ext rieur Demande discussion sur l euthanasie Facteur de risque de cancer Facteur de risque NCA Peur de la mort de mourir Peur du cancer NCA Peur d une autre maladie NCA Limitation de la fonction incap NCA Cancer NCA Anom cong nitale NCA multiple R sultat d investigat anormale NCA Allergie r action allergique NCA Nouveau n pr matur Autre morbidit p rinatale Mortalit p rinatale Mort Pas de maladie Gestion sant m decine pr ventive Maladie de nature site non pr cis Wonca Sang syst h matop immunol B Ganglion lymph augment douloureux S P du sang Peur du SIDA du VIH Peur du cancer du sang lymph Peur autre maladie sang lymph rate Limitation de la fonction incap B Autre S P du syst lymph immunol Maladie de Hodgkin lymphome Leuc mie Autre cancer du sang Tumeur b nigne i
89. rectorragie m l na 4consultations correspondaient des conseils ou informations mais sans remise du test 4consultations correspondaient a la remise des r sultats du test dont 2 r sultats positifs 3 consultations avaient comme motif la demande d Hemoccult mais comme proc dure l adressage un sp cialiste pour consultation ou coloscopie 1 consultation avait comme motif la demande d Hemoccult mais sans proc dure correspondante r alis e ou programm e 1 consultation correspondait la r alisation d un scanner abdomino pelvien 1 consultation correspondait la recherche de st atorrh e dans contexte de pancr atite consultation correspondait une analyse de selle sans mention du terme Hemoccult ou cancer colorectal dans les verbatim 179 consultations avec remise du test Hemoccult ont pu tre analys es sur leurs RC dur es caract ristiques des patients Deux consultations n avaient pas de motif de consultation renseign elles ont donc t supprim es de la liste pour l analyse sur les MC 177 consultations ont pu tre analys es sur leurs MC 34 Figure 5 Diagramme de flux 35 2 Caract ristiques des patients 2 1 Age L age des patients qui on a remis le test Hemoccult s chelonnait de 47 ans naissance en 1965 a 81 ans naissance en 1931 3 patients avaient moins de 50 ans et 12 plus de 74 ans Ils ont t inclus respectivement da
90. rez les resultats a votre domacie Si vous alez la selle es oublant d etectuer un prel vement vous pouvez le iare sur la nr dans la pochette de selle suivante protection que vous fermerez Pour tout renseignement appelez ADK 92 au 0800 800 444 num ro vert 73 Annexe 2 CISP 2 ICPC 2 French International Classification of Primary Care 2 Edition Wonca International Classification Committee WICC Proc dures 30 Ex m dical bilan sant d taill Ex m dical bilan sant partiel Test de sensibilit Ex microbiologique immunologique Autre analyse de sang Autre analyse d urine Autre analyse de selles Cytologie histologie Autre analyse de laboratoire Epreuve fonctionnelle Endoscopie Radiologie diagnostique imagerie Trac lectrique Autre proc dure diagnostique Vaccination m dication pr ventive Recom ducation sant avis r gime Discussion entre dispensateurs SSP Discussion dispensateur sp cialiste Clarification de la demande du patient Autre proc dure pr ventive M dication prescription injection Incision drainage aspiration Excision biopsie caut r d bridation Perfusion intubat dilatat appareillage R par fixation suture platre proth se Traitement local infiltration Pansement compression bandage Th rapie manuelle m decine physique Conseil th rap coute examens Autres proc dures th rapeutiques R sultats analyses examens R sultats ex proc d autre dispensateu
91. rinaire n 1 7RC Oreilles o 3 troubles de l audition Codes H02 Probleme d audition n 1 H86 Surdit n 2 o 4 autres problemes d oreille Codes H70 Otite externe n 1 H81 exc s de c rumen n 1 H82 Syndrome vertigineux n 2 4RC Social o 2 probl mes li s au travail Codes ZO5 Probl me de travail n 1 Z06 Probl me de non emploi n 1 o 2 probl mes familiaux Codes Z21 Probleme de comportement d un autre parent ou membre de la famille n 1 Z22 Probl me d a la maladie d un autre parent ou membre de la famille n 1 87 2RC Cil o 2 sympt mes oculaires Codes FOI il douloureux n 1 FOS Autre perturbation de la vision n 1 2RC Sang syst me h matopoi tique et immunologique o 2 maladies h matologiques Codes B75 Tumeur de nature b nigne ou ind termin e du sang ou du syst me lymphatique n 1 B80 An mie par d ficience en fer n 1 88 Tableaux et figures Figures Figure 1 Incidence du CCR de 1980 a 2005 et projection pour 2011 Figure 2 Mortalit par CCR de 1984 88 a 2004 08 projections pour 2011 Figure 3 Carte des MSU Figure 4 Graphe des inclusions au 10 Juin 2012 Figure 5 Diagramme de flux Figure 6 Cat gories d age Figure 7 Sex ratio Figure 8 Cat gories socioprofessionnelles Figure 9 R partition des RC associ s Figure 10 R partition des MC associ s Table
92. s a une meilleure participation 44 L tude de Fon Sing et Leuraud retrouvait des donn es similaires les facteurs associ s a la participation au d pistage taient l ge le fait de vivre dans un d partement pilote et d avoir une compl mentaire sant Pour les hommes s y ajoutait le fait d tre non fumeur de ne pas avoir de prise en charge a 100 au titre d une Affection Longue Dur e ALD et d avoir consult un sp cialiste dans l ann e Chez les femmes on retrouvait le fait de participer aux autres d pistages cancer du sein et cancer du col de l ut rus 41 Dans ces deux tudes le niveau de dipl me et les revenus n taient pas associ s la r alisation du test alors que dans d autres le taux de participation tait inversement proportionnel au niveau de pr carit 36 45 Dans notre tude il n tait pas possible de calculer un taux de participation puisqu il s agissait d une tude transversale et que les patients de la population de r f rence Ecogen 50 74 ans avaient peut tre particip au d pistage a un autre moment De plus nous n avons tudi que les remises de test et non la participation effective des patients N anmoins nous n avons pas mis en vidence de profil de patient associ a la remise du test Les patients du groupe Hemoccult ne diff raient pas de ceux du groupe Ecogen 50 74 ans en termes de sex ratio d age et de CSP 63 2 8 D livrance
93. s sporadiques c est a dire survenant chez des personnes sans aucun ant c dent personnel ou familial d ad nome ou de CCR 3 3 Pr vention du CCR 3 1 Pr vention primaire Si la responsabilit du mode de vie et du type d alimentation est prouv e dans le d veloppement du CCR aucune mesure di t tique ou m dicamenteuse n a d efficacit prouv e en pr vention primaire 3 Une alimentation riche en fibres alimentaires pourrait avoir un r le protecteur vis vis du CCR mais cela n est pas statistiquement prouv Des mesures hygi no di t tiques g n rales sont n anmoins recommander augmentation de 15 la consommation de l gumes diminution de la consommation de graisses animales et d alcool pratique d une activit physique 3 2 Pr vention secondaire quel d pistage du CCR 3 2 1 Test Hemoccult H Il est maintenant d montr depuis plusieurs ann es que la pratique d un d pistage biennal du CCR chez les personnes g es de 50 a 74 ans par recherche de sang occulte dans les selles et coloscopie en cas de positivit diminue la mortalit par cancer colorectal de 15 20 Ceci condition d avoir un taux de participation sup rieur a 50 7 8 9 10 La r duction de mortalit chez les personnes participant effectivement au d pistage est de 33 39 9 11 Le test actuellement utilis en France est un test au gaiac qui d tecte l activit peroxydase de l h moglobine le test Hemoccult IT La sp ci
94. sayer de les coder sur le logiciel Tous avaient acc s au forum internet en relation directe avec les experts pour r pondre a leurs questions concernant le codage Pour chaque interne un contr le de la qualit de description des consultations et du codage a t r alis a partir d un enregistrement audio d une consultation pour valuation par un expert avec mesure de la concordance pour le nombre et la nature des RC MC et P Toutefois ces r sultats ne sont pas encore disponibles au moment de la r daction De plus le caract re r p titif de la saisie le laps de temps ventuel entre le recueil papier et la saisie informatique peuvent entra ner des erreurs et des pertes d information au moment de la saisie informatique Pour les valuer une double saisie informatique de 20 questionnaires par interne a aussi t r alis e dont les r sultats ne sont pas non plus disponibles au moment de la r daction Une valuation des doublons ventuels et des donn es aberrantes a t r alis e avec relance des investigateurs pour v rification avec le questionnaire papier 1 2 2 Repr sentativit des MSU La question de la repr sentativit des MSU par rapport a la population globale des m decins g n ralistes en France est souvent abord e dans ce genre d tude Une th se publi e en 2011 en Loire Atlantique montre que les MSU ne diff raient pas des autres m decins de la r gion sur le plan sociod mographique ils avaient u
95. st la moiti d claraient l avoir fait a la suite d une lettre d invitation 42 Dans l enqu te EDIFICE2 de 2008 ce taux montait a 30 40 Ces donn es se retrouvaient dans l enqu te barometrique de l INCa de 2010 34 des m decins d claraient v rifier syst matiquement la r alisation du test de d pistage du CCR et lorsque celui ci tait r alis ils d claraient en tre les initiateurs dans seulement 52 des cas 37 Dans notre tude sur les 179 remises du test Hemoccult tudi es seules 29 9 taient a Vinitiative du m decin Ce taux est compatible avec ce qui tait d clar dans les enqu tes EDIFICE 2 et de l INCa en termes de v rification syst matique du d pistage En revanche il est inf rieur a ce que les m decins d claraient quant a leur initiative pour la r alisation du test La remise du test Hemoccult l aide de la lettre d invitation semble plus simple car le patient 60 est d ja convaincu de r aliser le test On pourrait penser que le fait de ne pas avoir les tiquettes du patient a disposition pour remplir les documents administratifs est un frein car cela rallonge la consultation En comparant les consultations ou le test a t remis a la demande du patient versus celles o le test a t remis a l initiative du m decin on ne trouvait pas de diff rence significative en termes de dur e 20 9 minutes vs 19 6 minutes p 0 31 N anmoins s agissant d une analyse en sous groupe d
96. struation irr guli re fr quente Saignement intermenstruel S P pr menstruel Ajournement des menstruations S P li s a la m nopause Saignement de la post m nopause Saignement post coital femme Ecoulement vaginal S P du vagin S P de la vulve S P du petit bassin chez la femme Douleur du sein chez la femme Tum faction masse du sein femme S P du mamelon chez la femme Autre S P du sein chez la femme Pr oc par l apparence des seins Peur d une MST chez la femme Peur dysfonction sexuelle femme Peur d un cancer g nital femme Peur d un cancer du sein femme Peur autre mal g nitale sein femme Limitation de la fonction incap X Autre S P g nital chez la femme Cancer du col de l ut rus Cancer du sein chez la femme Autre cancer g nital chez la femme Fibrome ut rin Tumeur b nigne du sein femme Tumeur b nigne g nitale femme Autre tumeur g nitale ind t femme Syst g nital masculin Y et sein Douleur du p nis Douleur des testicules du scrotum Ecoulement ur tral chez l homme Autre S P du p nis Autre S P des testicules du scrotum S P de la prostate Impuissance sexuelle NCA Autre S P fonction sexuelle homme St rilit hypofertilit de l homme St rilisation de l homme Autre PF chez l homme S P du sein chez l homme Peur dysfonction sexuelle homme Peur d une MST chez l homme Peur d un cancer g nital homme Peur autre maladie g nitale homme Limitation de la fonction incap Y Autre S P g nitale che
97. t s En cas de test positif 2 3 des cas une consultation sp cialis e doit tre propos e par le m decin g n raliste afin de r aliser une coloscopie Dans 19 60 des cas cet examen est normal dans 30 des cas un ad nome est retrouv et dans 10 des cas un cancer est d couvert 2 4 3 Pilotage et financement Les structures d partementales de gestion du d pistage des cancers assurent la formation des g n ralistes la gestion des invitations et le suivi des r sultats 20 Le programme national de d pistage est plac sous la responsabilit du ministre de la Sant Il est co pilot par la Direction G n rale de la Sant DGS et l Institut National du Cancer INC a 12 L valuation pid miologique est assur e par l Institut de Veille Sanitaire In VS partir des donn es collect es par les structures de gestion 12 20 Le test est enti rement gratuit pour le patient Les m decins b n ficient d une r mun ration forfaitaire selon le taux de d livrance du test Les structures de gestion sont financ es par l Assurance Maladie et par l Etat 12 5 Premiers r sultats en France un taux de participation insuffisant Sur la p riode 2011 2012 17 9 millions de personnes de 50 74 ans ont t invit es a se faire d pister pr s de 5 millions d entre elles ont adh r au programme 22 Le taux de participation nationale au d pistage sur cette p riode est de 31 7 il est donc nettement inf
98. tant au cabinet ou vus en visite 4 domicile hors garde pour une dur e cumul e de 20 journ es de consultations ou 40 demi journ es du 28 11 2011 au 30 04 2012 1 journ e ou 2 demi journ es de stage par semaine r parties quitablement entre les diff rents Maitres de stage universitaires Diversifier les jours de semaine concern s afin d aboutir au minimum l enregistrement de 400 consultations max 500 fiches Questionnaire Pour chaque motif de consultation et proc dure pr ciser 4 quel r sultat de consultation il ou elle se rattache en pr cisant le numero du RC Le motif est tel qu exprim par le patient l peut tre clarifi si n cessaire Un probl me clinique qui n est associ aucune proc dure r alis e ou programm e ne doit pas tre consid r comme un r sultat de consultation et ne doit donc pas tre saisi En cas d absence de diagnostic certain se r f rer aux d finitions du chapitre 10 du livre de la CISP 2 le RC reste un sympt me ou une plainte Un RC qualifi de nouveau correspond a un probl me n ayant jamais donn lieu a une consultation ant rieure chez le MSU ce choix a t fait car le RC est ici centr m decin et non pas centr patient Un RC d j connu dont l intitul change ne doit pas tre qualifi de nouveau KC Les ant c dents des patients ne sont pas 4 enregistrer Pour chaque RC identifier dans la mesure du possible un motif principal de consultati
99. ts 23 26 Et ce d autant plus que la question du d pistage est souvent un motif de consultation secondaire abord en fin de consultation 23 24 25 Le fait de ne pas toujours penser a proposer le d pistage aux patients est galement voqu 23 26 Les m decins peuvent d livrer le test la demande des patients venant avec leur feuille d invitation ou le proposer spontan ment Il semblerait que certains m decins aient tendance a attendre que le patient vienne avec son invitation et ne pas proposer le test spontan ment 26 A notre connaissance aucune tude n a pu d crire pr cis ment les modalit s de d livrance du 21 test Hemoccult en France dans le cadre du d pistage organis L objectif principal de cette tude est de d terminer le nombre de motifs de consultation associ s a la d livrance du test Hemoccult II dans le cadre du d pistage organis du CCR de les d crire et d estimer l impact de la d livrance du test sur la dur e de consultation L objectif secondaire est de d terminer le ratio entre le nombre de consultations ou le test est d livr a la demande du patient versus a la demande du m decin puis de comparer ces consultations 22 Methode 1 Etude ECOGEN Ce travail r sulte de la participation l tude ECOGEN tude organis e et financ e par le College National des G n ralistes Enseignants CNGE avec cofinancement du laboratoire Pfizer Il s agit d une tude transversale
100. tudes de Evaluation et des Statistiques FMC Formation M dicale Continue HAS Haute Autorit de Sant INCa Institut National du Cancer INPES Institut National de Pr vention et d Education a la Sant INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques INSERM Institut National de la Sant Et de la Recherche M dicale InVS Institut de Veille Sanitaire IRDES Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Sant MC Motif de consultation MICI Maladie Inflammatoire Chronique Intestinale MSU Maitre de Stage Universitaire OMS Organisation Mondiale pour la Sant ONDPS Observatoire National de la D mographie des Professions de Sant P Proc dure RC R sultat de consultation RIAP Relev Individuel d Activit et de Prescription SFMG Soci t Fran aise de M decine G n rale WONCA World Organization of National Colleges Academies and Academic Associations of General Practioners Family Physicians Table des matieres Introduction 1 Epid miologie du cancer colorectal ss 11 CL eta TN AA rn a 11 A A a ee ee cokes 12 2 Histoire naturelle du CCR et groupes de risque 14 De Si CO CCR sess Y eo Co o E 15 AA ii MAA o ene ee ene er reer earner 15 3 2 Pr vention secondaire quel d pistage du CCR 7 16 gt O TCH mocat AAA a een a 16 a TESIS TMU US peas iras 16 3 2 3 Explorations directes coloscopie totale courte virtuelle 177 o MM
101. ue procedure doit tre le votre pas celui du patient ou de votre maitre de stage Celui ci se rapporte aux circonstances de cette consultation chez ce patient La disponibilit et la formation des professionnels concern s ainsi que les conditions r glementaires sont suppos es adapt es Votre Jugement se base sur le niveau de complexit de la proc dure et le niveau de risque pour le patient On peut saisir la fois Etudiant et une cat gorie professionnelle le cas ch ant les tudiants n incluent pas les lyc ens Saisir tous les r sultats et motifs de consultations a la fois en texte libre et avec un code CISP 2 Ne pas utiliser d abr viations et veiller a l orthographe dans le but de faciliter les requ tes sur les verbatim Saisir les proc dures a la fois en texte libre et avec un code CISP 2 sauf les proc dures suivantes saisir seulement avec un code CISP 2 examens cliniques 30 et 31 autres analyses de sang 34 vaccinations m dications pr ventives 44 et m dications th rapeutiques 50 En cas de refus d un patient pr ciser sil s agit du refus de participer a l tude ou du refus de la pr sence de l interne lors de la consultation Remplir n anmoins les champs patient nouveau ou d j connu son ann e de naissance et son genre et pr ciser le motif du refus lors de la saisie Evaluations Vous devrez r aliser une double saisie des questionnaires sur l chantillon des
102. uement Autre S P du nez S P des sinus S P de la gorge S P de la voix H moptysie Expectoration glaire anormale Peur d un cancer du syst respiratoire Peur d une autre maladie respiratoire Limitation de la fonction incap R Autre S P respiratoire R84 Cancer des bronches du poumon R85 Autre cancer respiratoire 171 Cancer de la thyroide z R86 Tumeur respiratoire b nigne T72 Tumeur b nigne de la thyro de T73 Tumeur ind t du syst endocrinien R92 Autre tumeur ind t du syst resp CODES PROC DURE SYMPT MES ET PLAINTES Peau S S01 Douleur hypersensibilit de la peau S02 Prurit Tum faction gonflement loc peau Tum factions gonflements g n peau Eruption localis e Eruption g n ralis e Modification de la couleur de la pes Cor callosit S P au sujet de la texture de la peau S P de l ongle Calvitie perte de cheveux Autre S P cheveux poils cuir chevelu Peur du cancer de la peau Peur d une autre maladie de la peau Limitation de la fonction incap S Autre S P de la pes Cancer de la peau Lipome Autre tumeur b n ind t de la peau K ratose actinique coup de soleil M tabol nutrit endocrinien TOl Soif excessive TO2 App tit excessif TO3 Perte d app tit TO4 P d alimentation nourrisson enfant TO5 P d alimentation de l adulte TOY Gain de poids TO8 Perte de poids T10 Retard de croissance Till D shydratation T26 Peur d un cancer du syst endocrinien T27 Peur autre mal en
103. utritionnelle n 2 82 65 RC Ost o articulaire O 19 problemes d arthrose Codes L89 Coxarthrose n 2 L90 Gonarthrose n 7 L91 Autre arthrose n 10 17 probl mes rachidiens Codes LOI Sympt me et plainte du cou n 1 LO2 Sympt me et plainte du dos n 2 L03 Sympt me ou plainte des lombes n 1 L83 Syndrome cervical n 5 L84 Syndrome dorsolombaire sans irradiation n 4 L86 Syndrome dorsolombaire avec irradiation n 4 14 probl mes de douleur ou plainte ost o articulaire Codes L13 Sympt me et plainte de la hanche n 4 L14 Sympt me et plainte de la jambe et la cuisse n 1 L15 Sympt me et plainte du genou n 4 L17 Sympt me et plainte du pied et de l orteil n 2 L18 Douleur musculaire n 2 L29 autre sympt me ou plainte ost o articulaire n 1 15 autres probl mes ost o articulaires Codes L81 L sion traumatique du syst me ost o articulaire n 1 L87 Bursite tendinite synovite non class e ailleurs n 4 L88 Polyarthrite rhumatoide s ropositive n 1 L92 Syndrome de l paule n 1 L95 Ost oporose n 4 L98 D formation acquise des membres inf rieurs n 1 L99 Autre maladie ost o articulaire n 3 40 RC Psychologique O O 10 probl mes d anxi t Codes POI Sensation d anxi t nervosit tension n 1 P74 Trouble anxieux ou tat anxieux n 8 P82 Syndrome de stress post traumatique n 1 10 pr
104. vers un autre professionnel de sant semble le plus souvent envisageable 69 Conclusion Depuis la g n ralisation du d pistage du CCR en 2008 en France le taux de participation reste insuffisant pour garantir son efficacit par une baisse significative de la mortalit En effet il n est que de 31 7 sur la p riode 2011 2012 L implication et la participation active du m decin g n raliste est clairement d montr e comme tant un facteur d adh sion au d pistage pour les patients L analyse qualitative des obstacles au d pistage du CCR du point de vue des m decins g n ralistes a trouv que les probl matiques du temps et de la multiplicit des motifs de consultation sont souvent voqu es par les praticiens Notre tude montre que la remise du test Hemoccult est effectivement un probl me suppl mentaire a traiter par le praticien Le nombre de probl mes de sant abord s en sus de la remise du test tait de 2 6 en moyenne En ce qui concerne le temps la remise du test Hemoccult semblait allonger la consultation de 2 minutes en moyenne C est un argument fort a pr senter aux m decins g n ralistes car si la remise isol e du test semble prendre beaucoup de temps en pratique le temps global de consultation est peu allong Notre tude permet galement de constater que la remise du test a l initiative du m decin n est pas actuellement la regle seulement 30 des remises de test Or la dur e de c
105. z l homme Cancer de la prostate Autre cancer g nital chez l homme Autre tum g nit b n ind t homme Social Pauvret P conomique P d eau de nourriture P d habitat de voisinage P socioculturel P de travail P de non emploi P d ducation P de protection sociale P l gal P relatif au syst de soins de sant P du fait d tre malade compliance P de relation entre partenaires P de comportement du partenaire P du la maladie du partenaire Perte d c s du partenaire P de relation avec un enfant P du la maladie d un enfant Perte d c s d un enfant P relation autre parent famille P comportem autre parent famille P du la mal autre parent famille Perte d c s autre parent famille P de relation avec un ami Agression v nement nocif NCA Peur d un P social Limitation de la fonction incap Z P social NCA Abr viations ou Acc Accouchement Anom Anomalie B n B nin igne CE Corps tranger G n G n ralis e Incap Incapacit Ind t Ind termin e Loc Localis e Mal Maladie MST Maladie sexuellement transmissible Non class ailleurs Probleme Pr occup e Rhumatisme articulaire aigu Sympt me ou plainte Secondaire Substance Syndrome Tumeur NCA Traducteurs Michel Roland et Marc Jamoulle 75 Annexe 3 Fiche aide m moire Fiche aide m moire ETUDE ECOGENAAN CNGE RECHERCHE YW Inclusions Tous les patients consul

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