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Béatrice Despland Votre sécurité sociale au quotidien

1. ue l assurance ch mage verse une compensation destin e com bler la diff rence entre le gain assur r alis avant le ch mage et le gain interm diaire Dans cette situation la personne re oit donc un gain total gain interm diaire et compensation de l assurance ch6 mage sup rieur l indemnit de ch mage per ue ant rieurement La compensation est vers e en principe durant douze mois Les as sur s ayant des enfants et ou g s de plus de 45 ans peuvent faire valoir le droit la compensation durant deux ans L activit exerc e au titre de gain interm diaire peut tre une activit salari e ou une activit ind pendante Dans ce contexte Monsieur D se demande quelle sera sa protection en cas d accident On peut tout d abord relever que la couverture est de mani re g n rale assur e par la CNA en ce qui concerne les acci dents dont sont victimes les ch meurs En cas de gain interm diaire 163 Assurance ch mage la situation peut tre diff rente C est le type et le taux d activite exer c e qui permettront de d signer l assureur comp tent En effet si Monsieur D est ind pendant il sera couvert par la seule CNA Si au contraire il r alise un gain interm diaire en qualit de salari il sera assur par l assureur de son employeur S il travaille moins de 12 heures par semaine il sera assur par la CNA pour les accidents non professionnels En d finitive Monsieur
2. Assurance vieillesse et survivants Maintenir la couverture quand on part l tranger La question Mademoiselle J g e de 26 ans exerce la profession d infirmiere l h pital cantonal Elle pr voit de par tir dans le courant de l ann e 1998 pour travailler dans un h pital africain g r par une organisation d entraide suisse Mademoiselle J aimerait savoir ce qu elle doit faire en regard de AVS AI Elle ne sou ha te pas avoir de lacunes dans sa protection sociale Elle a entendu dire que certaines choses avaient chang depuis la 10e r vision AVS Est ce exact Par ailleurs elle aimerait savoir ce qui se passerait si elle se mariait dans l intervalle Elle pr cise que son mari partirait avec elle et travaillerait dans le m me h pital Tous deux sont de nationalit suisse Mademoiselle J a t correctement renseign e des modifications ont t introduites avec la 10e r vision AVS depuis le 1er janvier 1997 C est donc selon ses dispositions que doit tre examin e sa situation Lorsqu un assur quitte le territoire suisse l affiliation au r gime AVS AI peut tre modifi e Il convient tout d abord d examiner si la personne garde un lien avec la Suisse par l employeur Si tel n est pas le cas on s attachera sa nationalit Mademoiselle J sera selon ses projets occup e par une organisation d entraide suisse M me si elle travaille en Afrique elle maintiendra donc un l
3. C est donc Monsieur W et lui seul qui subira les cons quences financi res de ces lacunes de cotisations Une fois le calcul effectu on v rifiera que la somme des deux rentes vers es aux poux W ne d passe pas fr 2985 Pour les couples ma ri s en effet on plafonne la somme totale vers e 150 de la rente maximale AVS Si le total est trop lev on r duit chaque rente pro portionnellement En r sum Madame W ne subira aucun pr judice du fait que son mari n a pas cotis l AVS depuis l ge de 20 ans Dans ce sens le principe d une rente individuelle pour chaque conjoint assorti d une galit de revenus totale durant les ann es de mariage repr sente un grand progr s social 118 Assurance vieillesse et survivants Il veut rester actif apr s l ge de 65 ans La question Monsieur M atteindra l ge de la retraite au mois d ao t 1997 Il a commenc travailler l ge de 19 ans et n a jamais arr t Au cours de sa vie active il a travaill successivement dans quatre entreprises Il sait qu il va toucher une rente AVS et une rente du deuxi me pilier Il se demande maintenant quels sont les changements qui surviendront dans les autres assurances sociales du fait de sa retraite Par ailleurs si son tat de sant le permet Monsieur M a envie de poursuivre des activit s r mun r es de mani re ponctuelle Pourrait il alors toucher sa rente AVS Aurait i
4. En revanche le fait que Madame F soit gravement malade ne signifie pas encore que l assurance invalidit la reconnaitra comme invalide 133 Assurance invalidit Pour cela il faudra encore tablir que Madame F est incapable d ac complir les travaux habituels d une m nag re Concr tement une personne viendra tablir la liste des travaux que Madame F ne peut plus effectuer On d terminera ainsi le taux d invalidit Le montant de la rente est fonction du taux retenu un quart de rente pour un taux allant de 40 50 une demi rente pour un taux allant de 50 66 2 3 la rente enti re pour un taux sup rieur 66 2 3 Depuis le 1er janvier 1997 le montant s l ve fr 995 Dans le cas de Madame F il conviendra d examiner encore si les revenus r ali s s exercent une influence sur le montant de la rente mentionn e Enfin Madame F pourra faire valoir un droit aux rentes compl men taires pour enfants tant donn qu aucun de ses enfants n a atteint l ge de 18 ans Quant aux frais relatifs l entretien du m nage et l encadrement des enfants ils ne peuvent tre pris en charge par les assurances so ciales Madame F aurait pu contracter une assurance perte de gain aupr s d une caisse maladie Elle aurait eu alors une couver ture limit e selon les statuts de la caisse fr 30 par jour p ex mais garantie durant 720 jours Comme elle ne l a pas fait avant d tre
5. La question Monsieur P est assur aupr s d une caisse maladie pour la couverture de base Il a d subir une inter vention chirurgicale en septembre 1996 Suite cette intervention le chirurgien lui a prescrit le port d un corset pendant 4 semaines Le prix du corset est de fr 750 Monsieur P a envoy la facture la caisse maladie Cette derni re lui a demand de transmettre la facture l assurance invalidit qui est tenue de rembourser les moyens auxiliaires L assurance invalidit a r pondu Monsieur P qu elle n est pas tenue de rembourser le corset car l utilisation de ce dernier est limit e quatre semai nes et non une ann e Monsieur P tant priv de toute prestation sociale il doit rembourser int gra lement le prix du corset qui a t prescrit Est ce bien conforme au droit Peut il entreprendre des d marches Si oui aupr s de quelle assurance Monsieur P ne peut pratiquement rien faire car sa situation chappe la couverture des deux branches d assurance concern es Selon le nouveau droit f d ral les caisses maladie doivent prendre en charge les moyens auxiliaires pour autant qu ils figurent sur une liste tablie par le D partement f d ral de l Int rieur Ces moyens auxiliaires sont rembours s concurrence du montant fix qui re pr sente soit le prix de vente soit le prix de location Le corset pres crit Monsieur P n est pas mentionn sur cette liste L
6. est un labyrinthe pour l assur La situation ne s est gu re simplifi e au cours des quinze derni res ann es Les assur s ont quelques raisons d tre d sempar s D autant que le ph nom ne du ch mage a pris le devant de la sc ne et mis en exergue les difficult s des personnes confront es au cumul de risques ch mage maladie ou ch mage accidents Les personnes profes sionnellement actives sont elles aussi confront es des probl mes croissants souvent induits par une plus grande fragilit sur le march du travail mais trop souvent aussi par les lacunes et les limites des r gimes d assurance Les femmes professionnellement actives ne sont toujours pas couvertes titre obligatoire en cas de maternit Les personnes au travail n ont aucune garantie l gale que leur salaire sera compens en cas de perte de gain due la maladie La notion d inca pacit de gain se heurte aux limites rigides de syst mes con us une poque o les chances de r insertion taient bien r elles pour les per sonnes fragilis es en raison d un handicap ou d un ge avanc voire d un manque de formation Dans ce contexte la complexit des r gimes inqui te Les questions sont nombreuses non seulement par rapport au cas individuel imme diat pourquoi l assurance accidents ne paie plus mes indemnit s mais galement en regard d un avenir proche quels seront mes droits dans deux ou trois ans quand je pr
7. lement le cas en charge Monsieur H trouve qu il n est pas admissible que l assurance sociale paye alors qu il existe un tiers responsable Enfin il aime rait savoir ce qui se passera s il a ult rieurement des s quelles de son accident En tant qu employ de commerce salari Monsieur H est obligatoi rement assur contre le risque accidents C est donc le r gime de la LAA qui s applique Selon les renseignements fournis par Monsieur H du reste la prise en charge du cas ne pose aucun pro bl me N anmoins la question peut tre pos e de savoir si l assu rance sociale n aurait pas d refuser d entrer en mati re et transmet tre le dossier l assureur RC de l automobiliste responsable C est du moins l interrogation que se pose Monsieur H En r alit l assureur accidents g re le dossier de mani re tout fait correcte Selon les dispositions l gales en vigueur l assurance acci dents doit couvrir les frais de traitement d s que l accident est sur venu et indemniser la perte de salaire d s le jour apr s l accident 97 Assurance accidents Bien entendu les conditions et formalit s pr vues par la Loi f d rale doivent tre remplies Dans un deuxi me temps l assureur accidents va se retourner contre l assurance RC de l automobiliste fautif et faire valoir son droit au remboursement des prestations vers es C est ce que les juristes appellent la subrogation Ainsi con
8. lettrisme ditions EESP Lausanne 1992 145 p 181 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 182 Perrin Guy S curit sociale ditions R alit s sociales Lausanne 1993 219 p Collaud Marie Chantal Gerber Claire Lise ds Vie associative et solidarit s sociales ditions R alit s sociales Lausanne 1993 195 p Avvanzino Pierre Histoire de l ducation sp cialis e ditions EESP Lausanne 1993 234 p Aebi Alain Dessoulavy Nanielle Scenini Romana La politique fa miliale et son arl sienne L assurance maternit Ou celle dont on parle et que l on ne voit jamais Les ditions LE S Gen ve 1993 216 p Saillant Eckmann Monique Bolzman Claudio de Rham G rard Jeunes sans qualification Trajectoires situations et strategies Les ditions I E S Gen ve 1994 318 p Fragni re Jean Pierre d Familles et s curit sociale ditions EESP Lausanne 1994 171 p Th taz Pierre Regazzoni Andr a ds L int gration profession nelle des personnes handicap es D bats et perspectives ditions EESP Lausanne 1995 142 p Menthonnex Andr e Le service social et l intervention sociale Principales references aux sciences sociales Les Editions I E S Ge n ve 1995 148 p Hirsch Durret Elisabeth Duvanel Blaise Vivre ou survivre Jeunes malades psychiques et assurance invalidit Les ditions I E S Ge n ve 1995 270 p Fragn
9. splitting serait effectu dans l hypoth se o Monsieur F serait en ge AVS ce qui n est pas le cas ou serait lui m me invalide ce qui n est pas non plus r alis On peut donc conclure que le mode de calcul de la rente est correct tout en soulignant que pour les femmes au foyer les am liorations de la 10e r vision de l AVS ne sont pas compl tes dans l assurance invalidit 138 Assurance invalidit Gravement handicap de la vue et bient t rentier La question Monsieur Y g de 64 ans est au b n fice d une rente d invalidit depuis l ge de 57 ans Gravement handicap de la vue il a besoin de lunettes loupe sp ciales pour la lecture C est l assurance invali dit qui prend ces lunettes en charge L ge de la re traite approchant Monsieur Y se demande s il aura encore droit ce moyen auxiliaire lorsqu il touchera sa rente AVS Ce point est important pour lui car ses moyens financiers sont limit s Monsieur Y souhai terait donc conna tre ses droits Dans le syst me suisse de la s curit sociale l assurance invalidit prend en charge des moyens auxiliaires dont l assur a besoin pour exercer une activit lucrative ou accomplir ses travaux habituels tra vaux m nagers par exemple tudier ou apprendre un m tier Ces moyens auxiliaires peuvent galement permettre l assur de se d placer d tablir des contacts avec son entourage ou de d velopper son au
10. Elle est m me vers e toutes les personnes invalides pour leur conjoint condition qu elles aient exerc une activit lucrative imm diatement avant le d but de l inca pacit de travail 122 Assurance vieillesse et survivants Elle veut sa rente propre avant 2001 La question Madame V est g e de 74 ans Son mari a 75 ans Depuis 10 ans ils re oivent une rente pour couple Cette rente n est pas lev e car Monsieur V est un ressortissant tranger Arriv en Suisse l ge de 41 ans il a pous Madame V lorsqu il avait 44 ans En 1987 la caisse de compensation avait expliqu aux poux qu ils n avaient pas droit une rente enti re car Monsieur V n avait pas une dur e de cotisations compl te en Suisse Madame V n avait pas bien compris le syst me Elle m me Suissesse elle n avait jamais quitt le territoire suisse et avait cru tre correctement assur e R cemment Madame V a entendu parler d une nouvelle loi qui lui permet trait d obtenir un montant sup rieur chaque mois Elle aimerait savoir si c est exact Qu est ce qui a chang Que pourraient ils faire dans l imm diat Madame V Suissesse a pous un tranger qui n a pas accompli de carri re compl te de cotisant AVS en Suisse Or selon le droit en vi gueur jusqu au 31 d cembre 1996 la rente qui revenait aux poux tait calcul e sur les ann es de cotisations du mari et correspondait 150 de la rente simp
11. Est ce que cela s appliquerait son cas Le question pos e par Monsieur E pose notamment le probleme de la coordination entre les assurances sociales Il est interessant de re lever que le Tribunal f d ral des assurances sociales a r cemment examin cette question Voil les l ments de r ponse qui peuvent tre apport s L assurance invalidit verse Monsieur E des prestations qui sont rattach es aux mesures de reclassement Dans ce cadre Monsieur E per oit des indemnit s journali res Nous n en connaissons cepen dant pas le montant exact Au terme de cette nouvelle formation Monsieur E ne sera plus consid r comme invalide par l assu rance invalidit puisque sa capacit de gain est th oriquement r tablie Si aucune activit professionnelle correspondant ses nouvel les capacit s ne peut lui tre trouv e c est effectivement l assurance ch mage qui prendra le relais 167 Assurance ch mage Cette assurance examinera si toutes les conditions sont remplies pour que les prestations soient vers es En l occurrence tel semble bien tre le cas videmment Monsieur E devra tre disponible pour le march de l emploi Cela signifie qu il devra notamment accepter tout travail convenable qui lui sera propos par l Office regional de placement Mais en fait rien ne le distingue d un autre deman deur d emploi qui aurait perdu son emploi Monsieur E pourra
12. assurance invalidit l issue des mesures de r adapta tion qui lui ont t dispens es L indemnite vers e par l assurance ch mage sera calcul e selon le salaire r alis c est dire les indem nit s journali res et les suppl ments vers es par l assurance invali dit 168 Assurance ch mage Il rentre de l tranger et veut toucher les indemnit s de ch mage La question Monsieur D 27 ans partira au Danemark dans deux mois Il va s journer et travailler dans ce pays durant trois ans comme salari dans une grande en treprise Entre autres questions relatives la s cu rit sociale il se demande quels seront ses droits si contre toute attente il doit se retrouver au ch mage apr s son retour en Suisse Pour viter tout pro bl me peut il rester affili l assurance ch mage apr s son d part Si oui quelles d marches doit il entreprendre L assurance ch mage est un r gime de la s curit sociale suisse fond sur le principe de la territorialit Lorsqu une personne quitte le territoire suisse et qu elle travaille l tranger pour un employeur qui n est pas non plus domicili en Suisse elle perd tout droit la couverture d assurance La situation est diff rente si le travailleur est d tach l tranger par un employeur suisse Dans cette hypoth se les cotisations l assurance ch mage continuent d tre vers es en Suisse Dans la mesure o Monsieur D t
13. d rale depuis le ler janvier 1996 sur tout le territoire suisse 79 Assurance accidents En revanche pour la couverture du salaire la situation est plus d li cate L assurance maladie n est pas oblig e de couvrir automatique ment les cons quences de l accident L employeur de Madame V a certes fait un contrat couvrant la perte de salaire mais ce contrat couvre la maladie exclusivement Par cons quent si Madame V n a fait aucune d marche personnelle pour conclure une assurance lui garantissant le versement du salaire en cas d accident elle chappe la protection de notre syst me de s curit sociale Il lui reste alors le droit au versement de son salaire directement par l employeur Ce droit est limit dans le temps et il d pend de l anciennet dans l en treprise Ainsi deux mois de salaire correspondent une anciennet de 3 ans dans l entreprise ce qui est le cas de Madame V Les cons quences de l accident pouvant tre graves et de longue dur e la perte conomique peut tre importante pour la personne concern e Madame V en fait la douloureuse exp rience sans pou voir s assurer pour le cas en cours En effet aucune assurance n ac ceptera maintenant de couvrir le salaire perdu suite un accident non assur En signant un contrat de travail portant sur une dur e in f rieure 12 heures par semaine le travailleur doit donc r aliser qu une partie de la protection sociale ne l
14. de r duction des prestations est cependant limit e par la Loi f d rale En principe les frais de traitement sont couverts Et les prestations en esp ces ne peuvent tre r duites au del d une certaine limite lorsque l assur a charge de famille Le refus des prestations est rare Il est li des circonstances particuli rement graves nonc es dans la Loi f d rale Dans le cas de Monsieur M l assureur a retenu deux l ments une vitesse et un taux d alcool excessifs Ces deux crit res sont perti nents Monsieur M peut il contester le taux de r duction En prin cipe oui Il peut faire opposition la d cision de r duction puis in troduire un recours contre la d cision sur opposition On peut cependant conseiller Monsieur M de discuter avec son assureur avant d engager une telle proc dure Les taux de r duction ne sont pas fix s de mani re arbitraire Ils ont t d ment tablis au cours d une longue pratique et Monsieur M pourra certainement recevoir des explications d taill es ce sujet sans avoir saisir la justice Qu en serait il de la rente d invalidit Dans le cadre de l assurance accidents non professionnels elle peut galement faire l objet d une r duction Il en va de m me de l allocation pour impotent vers e aux assur s qui suite l accident d pendent de l aide d autrui pour les actes ordinaires de la vie Il convient de souligner que ces r gles sont applicables
15. finitive ment son activit lucrative La Loi f d rale pr voit que l assureur doit offrir cette possibilit de couverture d assurance alors que l Or donnance f d rale donne l employeur l obligation g n rale de transmettre toutes informations concernant l assurance son per sonnel Le travailleur devrait donc en principe tre inform de son droit 162 Assurance ch mage tre ind pendant durant une p riode de ch mage La question Monsieur D a perdu son emploi le 31 juillet 1996 Il touche des indemnit s de ch mage et envisage de travailler pour une dur e limit e comme ind pen dant Selon les renseignements qui lui ont t four nis cette possibilit existe Le salaire r alis est alors consid r comme gain interm diaire Mon sieur D se demande toutefois si sa protection en cas d accident demeure enti re Ne serait il pas plus prudent de prendre une activit en tant que salari Enfin et bien qu il n ait pas encore puis son droit aux indemnit s de ch mage il aimerait savoir s il peut rester assur pour le risque accident aupr s de la CNA lorsqu il sera en fin de droit Une personne au ch mage peut accepter d exercer une activit qui donne lieu un gain interm diaire Le syst me est le suivant la personne re oit de son employeur le salaire correspondant l acti vit exerc e Ce salaire tant inf rieur l indemnit de ch mage per
16. l tranger pourraient constituer une charge trop lourde pour l assur La m me r gle est appliqu e du reste par l as surance accidents selon la LAA Dans le cas de Madame V la caisse maladie devra tablir le montant qui aurait t factur en Suisse pour un traitement semblable selon le tarif cantonal ou la convention en vigueur au lieu de domicile Elle devra le cas ch ant augmenter ce montant jusqu la limite pres crite On peut relever que les frontaliers les travailleurs d tach s et les personnes occup es par un service public l tranger ainsi que les membres de famille b n ficient galement de cette disposition En revanche si la personne assur e se rend volontairement l tran ger pour y recevoir des soins elle ne peut pr tendre aucun rem boursement des frais La Loi et Ordonnance f d rales pr voient quelques exceptions par exemple en cas d accouchement l etran ger des conditions restrictives ou pour des traitements qui ne pourraient tre r alis s en Suisse express ment d finis par l admi nistration f d rale Madame V a donc droit en principe au remboursement des frais de traitement en Italie Si la caisse maladie refuse de verser les presta tions l galement prescrites Madame V pourra faire opposition la d cision de caisse puis recourir le cas ch ant aupr s du tribunal comp tent dans son canton 34 Assurance maladie Un accident
17. mage n exige aucun versement de cotisation dans les deux ann es ant rieures Madame Z pourra donc si elle remplit toutes les conditions fix es par l assurance ch mage b n ficier de la protection sociale souhait e 150 Assurance ch mage De la n cessit conomique dans l assurance ch mage La question Monsieur G a travaill dans une entreprise de la r gion depuis 1980 Pour des raisons de restructura tion de l entreprise il a t licenci en mars 1995 Il touche depuis lors les prestations de l assurance ch mage Il n a pas retrouv d emploi notamment en raison de son ge 56 ans Madame G est inqui te quand son mari aura puis son droit aux indemni t s de l assurance ch mage que leur restera t il pour vivre Elle n a de son c t plus exerc d acti vit lucrative depuis son mariage et s est consacr e aux travaux du m nage et l ducation de leurs trois enfants Le dernier enfant a quinze ans Elle devra vraisemblablement chercher un emploi Elle est beaucoup plus jeune que son mari mais trouvera t elle du travail apr s ces ann es d interruption En discutant avec des amis elle a entendu dire qu elle pourrait toucher les indemnit s de l assurance ch mage Est ce bien le cas Si oui quand pourrait elle s annoncer Les renseignements obtenus par Madame G sont corrects Depuis le ler janvier 1996 l assurance ch mage consid re en ef
18. personne en Suisse sont inchang es loyer imp ts assurances no tamment Par ailleurs il peut tre m dicalement indiqu que le pa tient passe quelque temps dans sa famille surtout lorsqu il s agit de longue maladie grave de surcro t Enfin il est l gitime que la jeune 53 Assurance maladie m re souhaite pr senter son enfant sa famille tablie l tranger durant le cong maternit Aucun de ces param tres n est pris en consid ration par le syst me juridique L assur n aurait donc pas gain de cause devant un tribunal en d pit du certificat m dical dont il est muni Tout au plus peut il n gocier avec sa caisse maladie qui pourra verser une prestation bien plaire Qu en est il en ce qui concerne les soins m dicaux et pharmaceuti ques La r gle est identique Le versement des prestations est li au territoire suisse Font exception les traitements dispens s en urgence l tranger ainsi que les soins m dicaux et pharmaceutiques pour les frontaliers Depuis l entr e en vigueur de la r vision de la Loi f d rale le ler janvier 1996 les assureurs sont galement tenus de prendre en charge les frais d accouchement l tranger lorsque c est le seul moyen de procurer la nationalit de la m re ou du p re ou lorsque l enfant serait apatride s il tait n en Suisse Pour la personne malade tout d placement l tranger soit pour se faire soigner soit pour y s journer r
19. re oit une lettre de son employeur l avertissant que son droit au salaire a pris fin le 31 mars 1996 In qui te Madame V t l phone l employeur qui l in forme alors qu elle n tait pas couverte pour l acci dent non professionnel N aurait elle donc plus aucun droit au salaire Les inqui tudes de Madame V sont malheureusement fond es partir du mois d avril en effet elle ne peut plus faire valoir son droit au salaire et sa p riode d incapacit de travail ne sera pas indemni see Pourquoi L assurance accidents n est elle pas avec l assurance maladie la plus ancienne forme de protection des travailleurs Certes mais Madame V ne remplit pas toutes les conditions car elle exerce une activit lucrative temps partiel Selon les renseigne ments obtenus elle travaille moins de 12 heures par semaine Cela si gnifie qu elle n est donc pas couverte pour les accidents qui se pro duisent en dehors de l entreprise ou du chemin s parant son domicile de l entreprise Sont donc exclus notamment les accidents domestiques les accidents de sport ou de la circulation Alors qui va payer Pour les soins hospitalisation traitements chez le m decin le physioth rapeute et les m dicaments la question est simple la caisse maladie est tenue de prendre les frais en charge selon le catalogue des prestations et les tarifs de l assurance maladie C est une am lioration qu a apport e la nouvelle Loi f
20. tranger La caisse pr cise que le dossier est encore l examen et qu une position d finitive lui sera communiqu e dans un bref d lai Madame V est surprise Selon elle les traitements ont t faits en urgence et le remboursement doit tre int gral Si la caisse maladie refuse de payer que peut elle faire D apr s les indications qu elle a fournies Madame V n est pas sala ri e Elle n est donc pas assur e par l assurance accidents LAA Il appartient d s lors la caisse maladie de prendre le cas en charge Le droit suisse de l assurance maladie est r gi par le principe de la territorialit Cela signifie que en r gle g n rale les traitements ef fectu s hors de Suisse ne sont pas rembours s La r cente r vision de la Loi f d rale a introduit quelques nuances et apport des pr ci sions Si une personne tombe malade l tranger lors d un s jour tempo raire elle peut faire valoir un droit aux prestations aupr s de sa caisse maladie suisse pour autant qu il y ait urgence c est dire qu un retour en Suisse ne soit pas appropri Par ailleurs les traite ments dispens s l tranger doivent tre reconnus comme presta tions obligatoires en Suisse Si ces conditions sont remplies les frais de traitement sont rembours s raison du double du montant qui 33 Assurance maladie aurait t pay en Suisse On prend donc en consid ration le fait que les tarifs appliqu s
21. unique source de revenus consti tuera un l ment important dans l appr ciation de la n cessit co nomique L am lioration apport e par la r vision tout en tant importante est donc assortie de conditions tr s restrictives En revanche les femmes veuves s par es de corps divorc es ou dont le mari est devenu in valide peuvent comme par le pass b n ficier de prestations de l as surance ch mage si elles doivent reprendre une activit lucrative Elles ne sont pas soumises aux limites de revenus mentionn es pr c demment 152 Assurance ch mage Elle travaillait domicile La question Madame R a travaill domicile pendant quelques ann es L entreprise qui l employa it a d se s parer d une partie de ses collaborateurs Depuis le ler juillet 1997 Madame R est donc sans emploi Elle s est adress e imm diatement la caisse de ch mage Dans les diff rents contacts qu elle a eus avec les organes cantonaux s occupant de place ment Madame R a appris que si elle n tait pas dispos e chercher une activit hors de son domi cile elle n aurait plus droit l indemnit de ch mage Madame R est surprise et inqui te D une part elle a toujours travaill domicile et d autre part elle a un enfant de 17 mois Si elle devait tra vailler l ext rieur elle aurait des difficult s pour la garde de son fils Elle aimerait donc savoir si l as surance ch m
22. Compte tenu du montant qu il nous a indiqu valable pour 1996 Monsieur W touche une allocation pour impotent de degr moyen Que va t il se passer lorsque Monsieur W atteindra l ge de la retraite Selon les r gles du droit f d ral la rente de vieillesse AVS 141 Assurance invalidit va remplacer la rente d invalidit AI L allocation pour impotent sera toujours vers e mais par l AVS Monsieur W comme tous les invalides b n ficie d un droit acquis En d autres termes le passage de l assurance invalidit l assurance vieillesse et survivants ne peut pas entra ner de perte quant la protection accord e Cette r gle s appliquerait galement si Monsieur W touchait une alloca tion de degr faible l heure actuelle En revanche lorsque la personne devient d pendante apr s l ge de la retraite elle ne peut demander une allocation que si l impotence est de degr moyen ou grave Une faible d pendance ne donne pas droit une prestation dans le r gime de l AVS On peut relever que les travaux de la 10e r vision AVS ont apport une am lioration sen sible en la mati re Jusqu au 1er janvier 1993 en effet seule l alloca tion pour impotence grave tait vers e La personne en ge AVS devait donc tre totalement d pendante de son entourage pour b n ficier de cette prestation suppl mentaire Par arr t f d ral antici pant la 10 r vision AVS on a introduit l allo
23. D b n ficiera d une protection int grale quelle que soit la forme d activit retenue dans le cadre d un gain interm diaire Seul l assureur peut changer Mais cela ne joue aucun r le sur le droit aux prestations puisque l ensemble des assu reurs concern s appliquent la m me Loi f d rale LAA Qu en est il de la situation d une personne qui a puis son droit aux indemnit s de ch mage Dans ce cas la couverture de l assurance accidents est encore accord e durant trente jours apr s celui o les indemnit s ont t per ues pour la derni re fois Par ailleurs Mon sieur D pourra demander une prolongation de l assurance durant 180 jours au plus La demande devra cependant tre faite avant l ex piration du trenti me jour qui suit celui o a pris fin le droit l in demnit de ch mage A d faut d une telle prolongation c est l assu rance maladie qui prend le relais Monsieur D devra alors faire les d marches n cessaires en temps utile aupr s de sa caisse maladie 164 Assurance ch mage Quand une maladie chronique touche un ch meur La question Monsieur B g de 53 ans habite Gen ve Il est ac tuellement sans emploi Il touche ses indemnit s de ch mage Au cours des deux derniers mois Monsieur B a connu quelques ennuis de sant sans pour autant devoir interrompre ses recherches d emploi Il est ce pendant inquiet Les ennuis de sant qui se manifes tent s
24. Il convient galement de pr ciser que des am liorations ont t apport es notamment par le biais d une Ordonnance f d rale en ce qui concerne la prise en charge des traitements dentaires en cas d infirmites cong nitales Madame T peut donc tre pleinement rassur e Devrait elle entre prendre des d marches particuli res aupr s de l assureur maladie avant la naissance de son enfant Cela n est pas n cessaire Le sys t me tant obligatoire aucun assureur ne pourra refuser d assurer l enfant T quel que soit son tat de sant la naissance et par la suite Le syst me f d ral en vigueur pr voit de surcro t que les pa rents ont un d lai de trois mois pour annoncer leur enfant aupr s d un assureur de leur choix 130 Assurance invalidit Il doit se faire op rer de la cataracte La question Monsieur D est assur aupr s d une caisse maladie pour la couverture des soins de base et depuis deux ans pour une couverture compl mentaire en cas d hospitalisation Selon l avis de son ophtalmolo gue Monsieur D doit subir prochainement une op ration de la cataracte Il s est adress sa caisse maladie pour annoncer l hospitalisation et v rifier la couverture qui lui serait accord e alors La caisse l a inform que l op ration de la cataracte doit tre prise en charge par l assurance invalidite Monsieur D se demande si cette information est exacte et quelles seraient alor
25. LAMal a t elle chang la situation sur ce point H las non Si la couverture des soins de sant est devenue obligatoire celle du salaire est rest e facultative Cela signifie con cretement que la r serve ne peut tre lev e avant l ch ance fix e 30 avril 2000 Madame M peut elle maintenir son assurance apr s avoir r sili son contrat de travail Madame M est affili e titre individuel La ques tion du passage d un contrat collectif dans l assurance individuelle ne se pose donc pas En revanche le maintien d une couverture du salaire au del de la relation professionnelle pose un probl me En effet le droit des assurances sociales est r gi par le principe d inter diction de surassurance Si Madame M tombe malade alors qu elle est au foyer elle ne pourra faire tat d une perte de salaire effective L assurance qu elle aurait maintenue ne lui ouvrirait aucun droit aux prestations On peut donc conseiller Madame M de prendre con tact avec son assurance pour voir avec cette derni re quelle somme peut tre assur e s il n y a pas d activit professionnelle exerc e fr 10 ou fr 20 par jour Madame M pourra alors d cider si une telle couverture sociale est pertinente dans son cas 52 Assurance maladie Quand un assur malade quitte la Suisse La question Madame L travaille depuis 9 ans aupr s de la m me entreprise Elle est tomb e malade il y a six mois et l incapa
26. OFDE organe de contr le en la mati re 155 Assurance ch mage une personne n est en principe pas consid r e comme apte au pla cement si elle est disposition du march de l emploi pour une p riode relativement br ve Une telle situation se rencontre comme pour Monsieur W entre la fin d un emploi et un d part l tranger ou plus fr quemment entre deux p riodes de service militaire Dans ces situations on consid re en principe que les chances de trouver un emploi pour une p riode restreinte sont faibles Par cons quent si l aptitude au placement est ni e le droit l indemnit est rejet Il convient cependant d apporter quelques nuances L assurance ch mage devra prendre en consid ration dans sa d cision l ensem ble des circonstances notamment le secteur d activit la formation la situation conjoncturelle et bien s r la dur e effective de la dispo nibilit du ch meur On relevera par ailleurs que lorsqu un assur perd son emploi peu de temps avant sa retraite il est consid r comme apte au placement m me si ses chances de r int grer le march de l emploi sont minces Les avis qu a re us Monsieur W ne sont donc pas d pourvus de fon dement Nous pouvons cependant conseiller Monsieur W de sou mettre son cas l assurance ch mage afin que tous les l ments per sonnels que nous ne poss dons pas puissent tre pris en consid ra tion dans l appr c
27. Peut elle r cu p rer son deuxi me pilier Qu en est il de sa couverture en cas de maladie et d accident Et la couverture du ch mage La fin de l activit lucrative entra ne des changements importants dans l appartenance aux r gimes d assurance et dans l obligation de cotiser Dans les grandes lignes voil comment se pr sente la situa tion de Madame T Dans le deuxi me pilier Madame T n a aucune possibilit de tou cher en esp ces le capital qu elle a accumul au cours de ses ann es de vie active La Loi f d rale sur la pr voyance professionnelle of frait cette possibilit aux femmes mari es ou sur le point de se ma rier qui mettaient fin leur activit lucrative Cette disposition a ce pendant t abolie par l entr e en vigueur le 1er janvier 1995 de la Loi f d rale sur le libre passage Madame T aurait pu faire valoir le droit au paiement en esp ces si elle avait pris une activit comme in d pendante ou si elle avait d finitivement quitt le territoire suisse Aucune de ces hypoth ses n est r alis e S agissant de la couverture en cas d accident on rel vera que Madame T a encore t assur e durant 30 jours apr s la fin du droit au salaire tir du contrat de travail Madame T aurait pu maintenir 173 Pr voyance professionnelle la couverture durant 180 jours par convention aupr s de son assu reur accidents La d marche aurait d tre effectu e avant la fin du
28. de 63 ans et pour les femmes g es de 62 ans La rente de vieillesse peut galement tre ajourn e au maximum pour une dur e de 5 ans La rente ajourn e est augment e d un int r t croissant avec le nombre d ann es diff r es Des le 1er janvier 1997 le droit la rente de vieillesse est individuel On proc de pour le calcul de la rente au splitting partage des reve nus durant les ann es de mariage et l adjonction de bonifications pour t ches ducatives et d assistance Le versement de la rente est li certaines conditions notamment le domicile en Suisse Sont r serv es les conventions bilat rales existantes Le droit la rente n implique pas la cessation de l activit lucrative Pour le travailleur en ge AVS cependant se posent un certain nombre de probl mes relatifs sa protection sociale couverture de la perte de gain en cas de maladie notamment La rente compl mentaire pour pouse est progressivement suppri m e Les droits acquis sous le droit en vigueur jusqu au 31 d cembre 1996 sont cependant garantis Les rentiers ayant atteint l ge AVS avant le 1er janvier 1997 verront leur rente de vieillesse nouveau calcul e en 2001 Dans l intervalle un calcul fond sur les principes de la 10e r vision AVS peut tre de mand dans certains cas par exemple la femme suisse ayant pous un tranger qui n a pas cotis de mani re continue au r gime AVS Lorsque la
29. de r adaptation l assurance invalidit prend en charge les traitements m dicaux susceptibles de r tablir la capa cit de gain Le droit la rente est ouvert pour autant que l assur puisse attester une ann e de cotisations au r gime Cette r gle est valable tant pour les ressortissants suisses que pour les ressortissants trangers de puis l entr e en vigueur de la 10e r vision AVS Le montant de la rente est identique celui de la rente AVS de fr 995 fr 1990 pour une invalidit sup rieure 66 2 3 et pour une rente enti re sans lacune de cotisation Les am liorations de la 10e r vision AVS sont galement applicables au r gime de l assu rance invalidit La r gle est cependant temp r e par le fait que le splitting est appliqu au deuxi me cas d assurance seulement 127 Assurance invalidit savoir si les deux poux sont invalides ou si l un d eux est b n fi ciaire de la rente AVS Les rentes d invalidit vers es par l assurance accidents ou la pr voyance professionnelle se cumulent le cas ch ant avec la rente de l assurance invalidit sous r serve de la surassurance La rente compl mentaire est vers e depuis le ler janvier 1997 chaque conjoint qui exer ait une activit lucrative avant la surve nance de l invalidit L assurance invalidite prend galement en charge certains moyens auxiliaires Ces derniers diff rent selon que l assur est ca
30. doivent couvrir ces frais par l assu rance de la m re Cette impr cision a permis certains assureurs de facturer le paiement de ces frais aux parents dans la mesure o le b b n est pas assur aupr s d eux Des probl mes surgissent gale ment dans le remboursement des frais lorsque la m re est hospitali see en division priv e ou semi pri e alors que l enfant n a qu une couverture de base Il n est d s lors pas tonnant que des litiges surgissent entre assu reurs et parents Dans cette situation peu satisfaisante l Office f d ral des assurances sociales OFAS est intervenu aupr s des assu reurs maladie pour leur demander de trouver une solution qui exclue le report des frais sur les parents En bref l OFAS pense que la prise en charge des frais relatifs au nouveau n doit tre garantie par l assurance maladie de base de la m re Cependant comme la Loi f d rale est impr cise sur ce point il appartient aux assureurs de r gler cette question notamment dans le cadre des conventions qu ils n gocient avec les tablissements hospitaliers Pour autant que les assureurs suivent l avis de l OFAS on peut donc dire que les pa rents ne devraient plus recevoir de facture s par e pour le s jour de l enfant l h pital On peut conseiller Madame C de prendre contact avec sa propre caisse maladie avant d op rer d finitivement son choix 46 Assurance maladie Grossesse et contr les quel
31. e exerce une activit lucrative comme salari e Dans l affirmative et si le taux d activit d passe 12 heures par semaine c est la Loi f d rale sur Yassurance accidents qui s applique En revanche si la personne n exerce pas ou plus d activit lucra tive c est l assurance maladie qui devra couvrir les frais de traite ment occasionn s par l v nement accidentel Cette obligation date du ler janvier 1996 Auparavant une telle couverture existait dans les seuls cantons connaissant une l gislation obligatoire dont Fri bourg et Gen ve 41 Assurance maladie Cela ne signifie pas pour autant que les caisses maladie doivent en cas d accident verser les m mes prestations que les assureurs acci dents Elles sont en effet tenues de se conformer aux normes de la Loi f d rale qui les r git En l occurrence la LAMal contient bien une disposition relative aux frais de transport Mais les conditions pos es sont restrictives Tout d abord le transport doit tre m dicalement indiqu Ensuite le transporteur doit tre admis par le canton et avoir conclu un contrat avec la caisse maladie Il s agit donc essen tiellement du transport par ambulance Enfin m me dans cette hy poth se les frais ne sont rembours s qu concurrence de 50 de la facture et jusqu un montant total de fr 500 par ann e De surcro t le patient devra s acquitter de sa participation sous forme de fran chise et d
32. effet fond es sur un syst me d affiliation indi viduelle En revanche si Mademoiselle J devenue Madame d cide de mettre fin son activit lucrative alors qu elle se trouve en Afrique avec son poux elle perd son droit l affiliation obligatoire En revanche tant de nationalit suisse et g e de moins de 50 ans elle pourra solliciter son affiliation titre facultatif Depuis le 1er janvier 1997 ce droit est reconnu chaque personne de nationalit suisse quelle que soit la situation de son conjoint 104 Assurance vieillesse et survivants Une assurance facultative pour la femme mari e La question Madame F va prochainement partir l tranger Son poux ing nieur a accept une activit en Am ri que du Sud pour le compte d une entreprise multi nationale Le contrat d engagement est conclu pour une dur e minimale de six ans Madame F a r gl l essentiel des questions touchant ce transfert l tranger Elle aimerait cependant tre certaine de sa situation en regard de AVS AI Peut elle garder l AVS en tant l tranger Son mari doit il gale ment tre affili Monsieur F va d placer son domicile l tranger et ne travaillera plus pour un employeur suisse Madame F va galement d placer son domicile l tranger Les conditions pos es par la Loi f d rale sur l assurance vieillesse et survivants LAVS pour une affiliation obligatoire ne sont donc plu
33. et pour autant que l incapacit de travail soit at test e la caisse maladie versera ses prestations Monsieur F doit galement savoir que la caisse maladie peut elle aussi faire recours contre la d cision de la CNA Dans ce cas l assur doit tre inform chaque tape de la proc dure Il pourra intervenir devant le juge et d fendre sa position Ainsi donc m me si la caisse maladie d cide de recourir les droits de Monsieur F sont totalement pr serv s Monsieur F a t il vraiment un int r t recourir si la caisse maladie l indemnise ainsi sans interruption Bien s r Les prestations ver s es par l assurance accidents ne sont pas identiques celles de l as surance maladie Certes la couverture de la perte de gain peut tre similaire Mais s il subsiste une invalidit m me partielle l assu rance maladie ne versera aucune rente alors que ce sera le cas de l assurance accidents Par ailleurs d autres prestations pourront le cas ch ant tre pay es par l assureur accidents indemnit pour la perte d un membre ou de son usage par exemple Il est donc capital que soit clairement tablie la responsabilit de chaque assurance dans un cas pareil 88 Assurance accidents De la pratique du football La question Monsieur W technicien s est r cemment bless au genou en jouant au football avec son fils La dou leur a t tr s violente et Monsieur W est depuis lors
34. fait que les en fants sont majeurs n enl ve rien son droit Pour toucher sa rente elle doit adresser une demande l autorit comp tente agence AVS communale ou caisse cantonale La rente est vers e au plus t t d s le 1er janvier 1997 En aucun cas elle ne peut tre r troactive c est dire tre vers e d s l ann e du d c s de l ex conjoint 1993 C est au 109 Assurance vieillesse et survivants fond logique car le droit alors en vigueur ne la reconnaissait pas comme veuve Il faut pr ciser que ces conditions sont valables uniquement pour les femmes L homme veuf de son ex pouse est soumis des condi tions plus restrictives Le droit la rente de veuf est en effet troite ment li l ge des enfants charge M me si le mariage a dur plus de dix ans l homme qui a perdu son ex pouse ne peut faire valoir son droit une rente si le dernier de ses enfants a d j atteint l ge de 18 ans On peut relever enfin que d autres femmes divorc es peuvent tre concern es par la 10e r vision Il s agit tout d abord des femmes qui n ont pas d enfant mais qui sont g es de plus de 45 ans et dont le mariage a dur plus de dix ans Il s agit ensuite des femmes qui avaient plus de 45 ans lorsque le dernier enfant a atteint l ge de 18 ans Si elles sont dans l une ou l autre de ces situations les femmes peuvent demander le versement d une rente de veuve Peu
35. g contre les licenciements non seulement durant sa p riode de service militaire mais galement dans les quatre semaines qui pr c dent et qui suivent ce service Cette protection accord e par le Code des Obligations est en vigueur depuis le 1er janvier 1989 Pass cette p riode de protection la r siliation du contrat de travail peut inter venir pour autant que le d lai l gal soit respect Si Monsieur H se retrouve malheureusement au ch mage aucun changement n in terviendra par rapport sa couverture d assurance maladie En re vanche le risque accident ne devra pas tre inclus dans la couver ture de base de l assurance maladie puisque ce risque est obligatoi rement couvert en cas de ch mage par le r gime de l assurance accidents LAA Depuis le 1er janvier 1996 la CNA g re tous les cas d accidents dont sont victimes les personnes au ch mage Ces per sonnes paient par ailleurs une prime de 3 1 retenue sur l indem nit de ch mage Depuis le ler janvier 1997 le taux de la prime est ramen 1 7 lorsque la personne au ch mage participe un pro gramme d occupation L organisateur du programme paie de son c t une cotisation de 1 9 30 Assurance maladie Une retraite l tranger La question Monsieur E atteindra l ge de 65 ans le 23 mars 1997 Son pouse touche d j une rente AVS depuis le 1er juin 1996 Monsieur et Madame E envisagent de passer quelque
36. ge et son tat de sant Les assu reurs devront galement rembourser toutes les prestations pr vues par la loi et les ordonnances f d rales Le syst me en vigueur garan tit ainsi le libre passage int gral d une caisse maladie l autre 27 Assurance maladie Madame W aurait donc pu refuser de remplir le questionnaire de sant Il n en va pas de m me dans la seconde hypoth se Si Madame W a sollicit une couverture compl mentaire la nouvelle caisse ma ladie est en droit d exiger des renseignements m dicaux d taill s En effet les couvertures compl mentaires tant facultatives et ratta ch es l assurance priv e le libre passage n existe pas Les assu reurs peuvent tenir compte de l tat de sant pour d cider s ils accor dent la couverture souhait e int gralement ou de mani re limit e avec une r serve ou s ils la refusent purement et simplement Le candidat l assurance doit donc r pondre aux questions pos es de mani re exhaustive Il doit galement admettre le fait que le nouvel assureur a le droit par l interm diaire de son m decin conseil de de mander un rapport au m decin traitant En signant sa demande d adh sion le candidat l assurance donne du reste une telle pos sibilit l assurance Ce nouveau syst me n est pas favorable aux personnes malades g es ou invalides car la possibilit de conclure une assurance compl mentaire est tr s limit e voire i
37. hypo th se cependant l exigence de preuve sera plus s v re encore On demandera alors d tablir que l affection a t caus e 75 au moins par l exercice de l activit professionnelle On le devine l avis du m decin expert est ici d terminant Enfin on peut indiquer que l assureur accidents est tenu de prendre en charge les cas d aggravation d une maladie ant rieure m me si cette derni re s tait manifest e pour la premi re fois aupr s d un autre employeur En conclusion seul l assureur accidents pourra clarifier les droits de Madame W Cette derni re doit donc s adresser son employeur pour qu il entame les d marches n cessaires Dans l intervalle et jusqu ce que ses droits soient connus Madame W peut demander sa caisse maladie de faire l avance des prestations 82 Assurance accidents En d gustant un g teau d anniversaire La question Madame N a t victime d un incident qu elle qua lifie d accident stupide au cours d une f te de fa mille elle s est cass une dent en mangeant un mor ceau de g teau Bien que ne pouvant pas l tablir clairement Madame N pense que la fracture a t occasionn e par une des perles qui garnissaient le g teau Madame N a d recevoir des soins chez le dentiste Elle a transmis la facture sa caisse maladie Cette derni re a renvoy la facture Madame N en l informant que de tels frais ne sont pas charge d
38. la capacit de travail est r tablie au moment du licenciement et si Madame N s annonce au ch mage la couverture de l accident sera garantie automatiquement L assurance perte de gain en cas de ma ladie sera accord e pour autant que Madame N d clare vouloir maintenir la couverture accord e dans le cadre de l entreprise Si Madame N est encore partiellement incapable de travailler au moment du licenciement elle continuera percevoir les indemnit s de l assurance maladie et pourra assurer l indemnit de ch mage per ue en fonction de sa capacit partielle de travail 70 Assurance maladie S annoncer l assurance invalidit une obligation La question Monsieur M a travaill en qualit de chauffeur li vreur Le 19 juin 1995 son m decin traitant l a mis en arr t de travail en raison de probl mes articulai res qui se sont aggrav s depuis ce moment l L em ployeur ayant assur son personnel aupr s d une caisse maladie Monsieur M a touch r guli re ment les indemnit s journali res de l assurance En f vrier 1996 l employeur a r sili le contrat de tra vail pour fin mai Depuis le 1er juin Monsieur M est assur titre individuel aupr s de la m me caisse maladie Il re oit toujours les indemnit s journali res assur es La caisse maladie vient ce pendant de lui crire pour l informer qu il doit s an noncer l assurance invalidit car le droit la rente AI
39. leurs assur s qui d placent leur domicile l etran ger Certaines mettent des r serves d autres pr voient des condi tions sp ciales d admission d autres enfin offrent une couverture qui ne r pond pas aux exigences de la LAMal Il est donc extr mement difficile de donner une r ponse d finitive Monsieur et Madame E Nous ne pouvons que conseiller ces der niers de s adresser directement leur caisse maladie pour voir si elle leur accorde une couverture l tranger et le cas ch ant quelles conditions Il faut bien admettre que la situation est loin d tre claire et satisfaisante Bon nombre de ressortissants suisses l tranger peuvent en effet se retrouver sans couverture d une assurance hel v tique et sans garantie d une couverture exhaustive par un assureur du pays d accueil 32 Assurance maladie Un accident en Italie La question Madame V domicili e en Suisse est all e passer quinze jours en Italie avec ses deux enfants Suite une chute lors d une excursion elle s est fractur le pied Transport e chez le m decin le plus proche elle a re u les premiers soins avant d tre achemi n e l h pital r gional pour les radiographies et la pose du pl tre De retour en Suisse elle a transmis les factures sa caisse maladie Cette derni re vient de l informer que la facture ne peut pas tre rem bours e dans sa totalit car le traitement a eu lieu l
40. lui sera certainement reconnu L assureur pr cise en outre qu il peut suspendre le versement de l indemnit journali re si Monsieur M refuse de faire les d marches n cessaires aupr s de l assu rance invalidit Monsieur M est surpris comment l assureur maladie peut il le contraindre deman der des prestations un autre assureur De plus que se passera t il si l assurance invalidit verse une rente Touchera t il les 720 indemnit s aux quelles il a droit La position de la caisse maladie est conforme au droit En effet apr s une ann e de maladie entra nant une incapacit de travail 40 au moins l assur peut faire valoir un droit la rente de l assurance in validit Cette demande tant personnelle lui seul peut l introduire 71 Assurance maladie L assurance invalidite examinera ensuite si toutes les conditions sont remplies et fixera le montant de la rente Pourquoi peut on contraindre un assur malade s annoncer l as surance invalidit En raison de la r partition des charges entre les assureurs Dans notre systeme social il n appara t pas admissible que la caisse maladie continue verser l indemnit journali re pleine et enti re alors que l assurance invalidit devrait dans la m me p riode verser sa rente Certes la sanction annonc e Monsieur V en cas de refus est s v re la suppression pure et simple de l indemnit journali re Cependant
41. mentaire Cette der ni re est vers e chaque mois cela s ajoute le remboursement ponc tuel des frais de maladie et d invalidit Le montant de ce rembour sement ne d pend pas du montant de la prestation compl mentaire vers e mensuellement On rel vera enfin que les cantons disposent d une comp tence propre en la mati re Ils peuvent en effet verser des prestations sup pl mentaires qui rel vent le niveau de vie des b n ficiaires Il peut donc exister des diff rences entre cantons dans la couverture des besoins vitaux pour les personnes g es ou invalides 126 ASSURANCE IN VALIDIT Loi f d rale sur l assurance invalidite LAI du 19 juin 1959 entr e en vigueur le 1er janvier 1960 La Loi f d rale sur l assurance invalidit couvre les m mes person nes que l assurance vieillesse et survivants tant pour l assurance obligatoire que pour l assurance facultative Le r gime de l assurance invalidit est fond sur le principe la r a daptation prime la rente Cette derni re est donc vers e au moment o l incapacit de gain est av r e selon les taux fix s par la Loi f d rale et dans la mesure o les mesures de r adaptation ne peuvent am liorer la capacit de gain L assurance invalidit prend en charge les cas d infirmit cong ni tale et rembourse les frais de traitement sans gard la capacit de gain ult rieure de la jeune personne invalide Au titre des mesures
42. n tait pas en mesure de donner plus de pr ci sions Madame C aimerait savoir o en est la ques tion afin de choisir pour son b b une caisse qui lui donne toute garantie d une couverture int grale des frais La question soulev e par Madame C permet de mettre en vidence une situation un peu complexe Pour comprendre la situation ac tuelle il convient de diff rencier deux situations en ce qui concerne le nouveau n La premi re situation est celle d un nouveau n qui n cessite des soins en raison d une maladie dans les premi res heures voire les premiers jours de vie Selon la Loi f d rale l enfant doit tre assur titre individuel Les parents ne doivent cependant pas n cessaire ment l affilier avant la naissance dans l assurance de base La Loi f d rale pr voit un d lai de trois mois Dans ce d lai l assureur mala die doit accorder la couverture sans r serve d s la naissance La protection est donc int grale Si l affection dont souffre le nouveau n est une infirmit cong nitale c est l assurance invalidit qui pren dra le cas en charge pour autant que toutes les conditions l gales soient remplies 45 Assurance maladie La deuxi me situation est celle d un nouveau n en bonne sant Se pose alors la question de la prise en charge des frais de soins et de s jour l h pital avec la m re La nouvelle Loi f d rale ne pr voit pas que les assureurs maladie
43. n anmoins assimil es un accident Ce sont les fractures dans la mesure o elles ne sont pas manifestement caus es par une mala die les d bo tements d articulations les d chirures du m nisque 89 Assurance accidents les d chirures et les froissements de muscles les d chirures de ten dons les l sions de ligaments et du tympan Cette liste est exhaus tive Cela signifie qu aucune autre l sion ne peut tre reconnue Ainsi ni la hernie discale ni un lumbago ne seront pris en charge par l assurance accidents Ces affections sont du ressort de l assurance maladie Dans la mesure o la d chirure du m nisque est confirm e Monsieur W a donc bien t victime d un accident Il doit annoncer sans retard son cas l assurance accidents par le biais de son em ployeur En ce qui concerne la couverture de l hospitalisation on peut appor ter les pr cisions suivantes Si Monsieur W ne dispose que de la cou verture LAA il ne peut exiger de l assureur accidents le rembourse ment des frais d hospitalisation en chambre priv e Et puisque le risque accidents n est pas inclus dans la couverture d assurance maladie compl mentaire la caisse maladie ne peut tre tenue d in tervenir dans ce cas Monsieur W devra donc supporter une partie des frais s il persiste dans son d sir d hospitalisation en chambre priv e Tels sont les grands principes qui r gissent le remboursement des p
44. pr voit une protection int grale de tous les tra vailleurs salari s En d autres termes m me si l employeur a omis d assurer ses employ s cette n gligence n aura aucune con s quence n gative pour ces derniers La Loi f d rale institue une caisse suppl tive qui est charg e d intervenir aux conditions pr ci s es dans le texte l gal Pour autant que toutes les caract ristiques de l accident soient tablies les prestations octroy es par la Caisse sup pl tive ne seront pas diff rentes de celles vers es par l assureur acci dents auquel aurait d s adresser l employeur Le travailleur est donc bien couvert L employeur lui sera appel payer le prix de son omission Selon la Loi f d rale il devra verser des primes sp ciales Le montant sera arr t en fonction de la gravit du cas par 77 Assurance accidents exemple r cidive de la part de l employeur Cet aspect ne saurait tre contest sous l angle de l quit La situation est totalement diff rente dans l assurance ch mage Cette branche de la s curit sociale est destin e parall lement l in demnisation de la perte de salaire financer les mesures tendant la r insertion sur le march de l emploi Des conditions d acc s au r gime sont pos es Selon la nouvelle Loi f d rale LACT entr e en vigueur le 1er janvier 1997 pour cette partie le droit aux prestations est ouvert si des cotisations ont t vers es p
45. qu elles r gissent un 171 Pr voyance professionnelle ge inf rieur celui de l AVS Le fait de b n ficier de la retraite anti cip ne fait pas perdre tout droit aux prestations des autres assuran ces sociales notamment l assurance ch mage Pour aller plus loin a grand public Le bon chemin travers le labyrinthe de la LPP Classeur dit par la Winterthur Vie 1997 J R Probst Demain j arr te de bosser Comment finan cer sa retraite anticip e Ed J Winkler amp Partners 1997 Compl ment d information l indemnit de ch mage Pr voyance professionnelle des personnes au ch mage selon la LACI et la LPP valable des le 1er juillet 1997 OFIAMT 716 201 f b personnes int ress es professionnels J P Beausoleil La pr voyance professionnelle 2e par tie Universit de Gen ve 1996 172 Pr voyance professionnelle Mari e et m re de famille elle met fin son activit lucrative La question Madame T mari e a travaill durant 8 ans temps plein dans trois entreprises diff rentes M re d un enfant de 4 ans Madame T a mis fin son activit lucrative au 31 janvier 1997 Elle pensait toucher alors son capital du deuxi me pilier Mais on le lui a refus Maintenant qu elle a un peu de temps elle aimerait savoir si elle doit entreprendre des d mar ches particuli res pour tre toujours prot g e cor rectement par les assurances sociales
46. quel remboursement elle peut exiger de sa caisse mala die Est ce que le fait d avoir r sili ses assurances compl mentaires va lui tre pr judiciable Dans l assurance de base obligatoire les prestations charge de tous les assureurs maladie sont num r es sommairement dans la Loi f d rale sur l assurance maladie LAMal Les pr cisions relatives ces prestations figurent dans l Ordonnance sur les prestations de l assurance des soins C est cette Ordonnance et non la Loi f d rale qui a t modifi e avec effet au ler janvier 1998 Une des modifications apport es par le D partement f d ral de lIn t rieur concerne effectivement le remboursement des verres de lu nettes et verres de contact Jusqu au 31 d cembre 1997 le rembour sement tait de 200 francs par an pour les enfants et adolescents jusqu 18 ans sur prescription du m decin partir de 18 ans tou jours sur prescription du m decin les verres de lunettes taient rem bours s concurrence de 200 francs tous les trois ans Depuis l entr e en vigueur de la modification le remboursement s effectue chaque ann e jusqu l ge de 15 ans seulement Par la suite l intervalle est de 5 ans le montant du remboursement demeu rant inchang 200 francs Un assouplissement a t apport en ce qui concerne l obligation de consulter un m decin pour obtenir une prescription ouvrant droit la prestation de l assureur maladie 4
47. r ticence voire refuser la couverture d assu rance priv e Les d lais de r siliation sont diff rents de ceux pr vus dans la LAMal Les primes sont en principe plus lev es pour les femmes Le libre passage existe pour la seule assurance obligatoire Tout assur peut donc changer de caisse dans les d lais l galement pres crits Le nouvel assureur doit informer l assureur actuel quant la date de la nouvelle affiliation En cas d omission il engage sa respon sabilit envers l assur La couverture d assurance ne peut tre suspendue dans son int gra lit par exemple lors du service militaire La LAMal couvre plusieurs risques la maladie la maternit l infir mit cong nitale De plus l accident est d sormais galement cou 17 Assurance maladie vert par les assureurs maladie Il s agit d une couverture subsidiaire pour les personnes qui ne sont pas couvertes par l assurance acci dents LAA L assurance maladie fonctionne sur le principe de la territorialit Cela signifie que les prestations ne sont pas vers es pour des traite ments effectu s l tranger Font exception les traitements effectu s en urgence Le catalogue des prestations s est enrichi notamment en ce qui con cerne la pr vention les soins dentaires les frais de transport Les principes sont fix s dans la Loi f d rale L tendue des prestations est elle pr cis e dans les Ordonnances f d
48. rales 18 Pour aller plus loin a grand public L assurance maladie obligatoire en bref Office f d ral des assurances sociales OFAS 1997 La brochure peut tre obtenue aupr s de l Office f d ral des imprim s et du mat riel OCFIM 3000 Berne No de commande 318 950 f b personnes int ress es professionnels Recueil de travaux consacr la LAMal en l honneur de la Soci t suisse de droit des assurances IRAL Lau sanne 1997 Revue S curit Sociale OFAS rubriques r guli res sur l assurance maladie Aspects de la s curit sociale ASS Bulletin de la F d ration suisse des employ s d assurances sociales 1 1996 num ro consacr la nouvelle Loi f d rale sur l assurance maladie 1 1997 num ro galement consacr l assurance ma ladie Assurance maladie 2 Couverture de la perte de salaire La r vision de la Loi f d rale n a pas chang le caract re facultatif de la couverture du salaire en cas de maladie Ainsi de nombreux tra vailleurs ne b n ficient d aucune protection sociale lorsqu ils sont incapables de travailler en raison de la maladie Certes ils peuvent exiger de l employeur le versement du salaire durant une certaine p riode Mais cette derni re tr s limit e est fix e en fonction de l an ciennet dans l entreprise voir ce propos les dispositions du Code des Obligations L assurance tant facultative les assur
49. rapport d assurance LAA Madame T ne nous indique pas qu elle a fait usage de cette possibilit La couverture de l assurance maladie pour les soins m dico phar maceutiques ne d pend pas de l exercice d une activit lucrative Il n y a donc pas de changement pour la couverture obligatoire Est ce que la caisse maladie devra intervenir en cas d accident Oui pour autant que le risque accident soit inclus dans la couverture de base depuis le 1er mars au plus tard En principe l employeur a d donner ce renseignement Madame T avant la fin du contrat de tra vail Une telle obligation est en effet pr vue par la Loi f d rale Mais entre le texte de la loi et la pratique il existe souvent un foss Madame T fera donc bien de v rifier imm diatement ce point sa chant par ailleurs que le nouveau droit la prot gera si l employeur s est av r n gligent Madame T n voque ni l AVS ni l AI Il est important de relever qu elle reste assur e ces deux branches de la s curit sociale bien qu elle n exerce aucune activit lucrative Doit elle payer des cotisations Si son poux exerce une activit lucrative et s il verse des cotisations quivalant au moins fr 780 par ann e Madame T est lib r e de l obligation de cotiser Enfin elle n a plus d obligation dans l assurance ch mage tant donn qu elle ne r alise plus aucun revenu tir d une activit lucrative 174 Pr v
50. ration ou un traitement par appareil 129 Assurance invalidit pl tr s av re n cessaire Une fois reconnue comme infirmit cong nitale l affection en question donne droit au remboursement des frais de traitement jusqu l ge de 20 ans Priv d assurance invalidite l enfant T serait il d pourvu de toute protection sociale Non Si ces parents sont assur s titre obliga toire et dans la mesure o il est domicili en Suisse l enfant T b n ficiera de la couverture de l assurance maladie Et ce m me s il est la naissance malade ou atteint d une infirmit cong nitale L en tr e en vigueur de la nouvelle Loi f d rale sur l assurance maladie a consid rablement am lior la situation D une part elle a rendu obli gatoire la couverture des soins de sant levant ainsi la possibilit pour les assureurs maladie de mettre des r serves D autre part la Loi f d rale donne des pr cisions en ce qui concerne les infirmit s cong nitales Elle pr voit en effet que les assureurs maladie doivent garantir les m mes prestations qu en cas de maladie lorsque l infir mit cong nitale n est pas couverte par l assurance invalidit Certes l assureur maladie n est pas tenu de prendre en charge les m mes prestations que l assurance invalidit Il convient de souli gner cependant le progr s consid rable r alis avec l entr e en vi gueur de la nouvelle Loi f d rale
51. remboursement La question Madame B est enceinte de sept mois Elle consulte r guli rement son gyn cologue et envoie au fur et mesure sa caisse maladie les notes d honoraires relatives aux diff rents contr les et examens effec tu s Or elle vient de recevoir un d compte de sa caisse maladie indiquant qu une partie des frais est sa charge Elle avait pourtant entendu dire que les examens relatifs la grossesse taient totalement rembours s Si tel est le cas peut elle intervenir aupr s de sa caisse pour exiger le remboursement int gral des frais Dans le syst me de l assurance maladie les assur s sont tenus de participer aux co ts des traitements dispens s sous la forme d une franchise fr 230 au minimum depuis le 1er janvier 1998 et d une participation 10 des co ts qui d passent la franchise jusqu un total de fr 600 par ann e Certaines prestations chappent cette r gle notamment les prestations en cas de maternit On a en effet admis le principe que ces prestations ne doivent occasionner aucun frais l assur e La caisse maladie est donc tenue de rembourser in t gralement les factures relatives aux contr les effectu s en cours de grossesse et apr s l accouchement Encore faut il que le type d exa mens et leur nombre correspondent aux dispositions de l Ordon nance f d rale Cette derni re entr e en vigueur le ler janvier 1996 pr voit le rem bourseme
52. rente de vieillesse ne suffit pas couvrir les besoins vi taux le droit une prestation compl mentaire est ouvert Cette pres tation est appliqu e par les cantons qui peuvent am liorer le r gime f d ral L AVS finance galement des moyens auxiliaires et des allocations pour impotents de degr grave et moyen 100 Assurance vieillesse et survivants Pour aller plus loin a grand public M mento AVS diffus par le Centre d information AVS Il peut tre obtenu aupr s des caisses de compensation AVS et de leurs agences La 10e r vision de l AVS en bref pour les b n ficiaires de rentes l intention des trang res et trangers r sidant en Suisse Ces trois brochures gratuites peuvent tre demand es OFAS 3003 Berne b personnes int ress es professionnels Revue S curit Sociale OFAS rubriques r guli res sur l assurance vieillesse et survivants num ro 4 1996 consacr l AVS Pierre Yves Greber Jean Louis Duc Gustavo Scartazzini Commentaire des articles 1 16 de la Loi f d rale sur l assurance vieillesse et survivants LAVS Champ d application personnel et cotisations Helbling amp Lichtenhahn Verlag B le 1997 Vade mecum des rentes Association des caisses de compensation professionnelles Zurich 1998 J P Beausoleil La pr voyance professionnelle le pre mier pilier AVS AI 1re partie Universit de Gen ve 1996 101
53. suffit plus La question Madame V est g e de 72 ans Elle est veuve depuis 5 ans Elle touche une rente AVS et une petite rente du deuxi me pilier LPP Jusqu ces derni res an n es elle pouvait vivre sans grand probl me car elle disposait d conomies faites avant le d c s de son mari Maintenant les conomies sont presque puis es Madame V est toujours en bonne sant N anmoins elle est inqui te Seule dans la vie sans enfant elle se demande comment elle pourra survi vre lorsque ses conomies seront d finitivement puis es Elle croit savoir qu il existe des presta tions auxquelles elle pourrait avoir droit Est ce bien le cas Si oui peut elle les demander maintenant ou doit elle attendre d avoir puis ses conomies La situation de Madame V permet d aborder la question des presta tions compl mentaires En 1965 ces prestations ont t int gr es au syst me suisse de la s curit sociale Ajout es au montant de la rente vers e par l assurance vieillesse et survivants AVS ou l assurance invalidit AD ces prestations doivent en principe couvrir les be soins vitaux de la personne g e ou de la personne invalide Le syst me des prestations compl mentaires est fond sur la condi tion du besoin En d autres termes la personne concern e doit tablir que ses revenus ne lui permettent pas de faire face ses charges fi nanci res Cependant en d pit de leur caract re assistan
54. t il b n ficier des indemnit s de ch mage d s le moment o il s est inscrit comme ch meur Pas n cessairement Depuis le 1er janvier 1995 les personnes au ch mage doivent respec ter un d lai d attente En d autres termes le droit f d ral de mande aux ch meurs de contribuer au financement de l assurance ch mage en prenant leur charge une part financi re correspondant au d lai d attente Cette norme avait fait l objet d un arr t f d ral Elle a t int gr e la Loi r vis e entr e en vigueur le ler janvier 1996 Pour temp rer la rigueur du syst me la Loi f d rale pr voit que le d lai d attente est appliqu aux seules personnes dont le revenu d passe fr 3000 auxquels s ajoutent fr 1000 pour le premier enfant puis fr 500 pour chaque enfant donnant droit l allocation pour enfant ou l allocation de formation professionnelle En cas d acti vit temps partiel ce montant limite est r duit proportionnelle ment au taux d activit C est donc selon ces crit res que sera valu e la situation de Mon sieur E En d autres termes le fait que Monsieur E fasse valoir son droit aux prestations l issue de mesures de r adaptation financ es par l assurance invalidit ne joue aucun r le Tout comme le tra vailleur ayant perdu son emploi il devra supporter la participation financi re requise par l assurance ch mage Il n a donc plus aucun droit envers l
55. und stark erw Auflage 114 S Wagner Antonin Wohlfahrtsstaat Schweiz Eine problemorientierte Einf hrung in die Sozialpolitik 1995 248 S vergriffen Brack Ruth Giovanelli Blocher Judith Steiner Rudolf Freiwillige T tigkeit und Selbsthilfe aus der Sicht beruflicher Sozialarbeit 1986 140 S Fragniere Jean Pierre Wie schreibt man eine Diplomarbeit Pla nung Niederschrift Pr sentation von Abschluss Diplom und Doktorarbeiten von Berichten und Vortr gen 1987 1996 4 Auf lage 131 M der Anne Neff Ursula Vom Bittgang zum Recht Zur Garantie des sozialen Existenzminimums in der schweizerischen F rsorge 1988 1990 2 teilw ver nd Auflage 127 S Christen Christina Wenn alte Eltern pflegebed rftig werden Kriti sche Bestandesaufnahme L sungsans tze und Empfehlungen in der Pflege alter Eltern in der Familie 1989 115 S L ssi Peter Systemische Sozialarbeit Praktisches Lehrbuch der So zialberatung 1991 1995 3 Auflage 500 S Weber Reng Existenzsicherung ohne F rsorge Die negative Ein kommenssteuer in Theorie und Praxis 1991 83 S Hanetseder Christa Frauenhaus Sprungbrett zur Freiheit Eine Analyse der Erwartungen und Erfahrungen von Ben tzerinnen 1992 293 S 179 12 13 14 15 17 18 19 20 180 Fragniere Jean Pierre Christen Gioia Kahil Wolff Bettina Weglei tung durch die Institutionen der sozialen Sicherheit in in der Schweiz 1993 194 S Staub Bern
56. 3 Assurance maladie Jusqu l ge de 15 ans et apr s 45 ans la prescription m dicale est n cessaire En revanche dans l intervalle de 15 45 ans seule la premi re prescription dot tre faite par le m decin Ensuite la pres cription de l opticien suffit Sous l angle du montant rembours par la caisse maladie les nou velles dispositions sont donc moins favorables En revanche la r vi sion de l Ordonnance a introduit deux am liorations D une part le remboursement annuel concurrence de 200 francs par c t pour les verres de lunettes verres de contact ou verres de protection qui doivent tre port s apr s une op ration par exemple glaucome d collement de la r tine Le remboursement est galement garanti en cas de modifications de la r fraction dues une maladie p ex la ca taracte ou le diab te La prescription du m decin est indispensable D autre part la somme rembours e pour des verres de contact est fix e 300 francs par c t et tous les 2 ans pour autant que l acuit soit am lior e de 2 10 par rapport aux lunettes et dans les seuls cas num r s de mani re d taill e dans Ordonnance f d rale Le mon tant du remboursement est port 700 francs sans limite dans le temps pour des affections faisant l objet d une liste exhaustive par exemple d fauts de l iris ou astigmatisme irr gulier Dans tous ces cas la prescription du m decin est exig e Telles s
57. Ce principe est cependant assorti d une exception Si l activit ne peut tre exerc e par une femme en ceinte p ex une activit nocive la grossesse ou la profession de mannequin le droit de l employeur recevoir une information est reconnu Selon les informations re ues Madame V occupe un poste de secr taire dans l entreprise X Elle n tait donc pas contrainte de donner de plus amples informations lors de l entretien d embauche On peut d s lors affirmer que Madame V ne peut tre p nalis e par son employeur En fait selon le Code des Obligations qui s appli que en l occurrence l employeur ne peut licencier une femme au cours de la grossesse et durant les 16 semaines qui suivent l accouchement 63 Assurance maladie Cette r gle est cependant applicable apr s le temps d essai qui est en principe d un mois voire de trois mois au maximum selon le contrat de travail Si Madame V est soumise au r gime normal du temps d essai un mois elle est donc totalement prot g e contre le licencie ment Est ce que cela signifie que Madame V b n ficiera d un cong maternit Il s agit l d une question diff rente rattach e au droit des assurances sociales Si l employeur a conclu une assurance col lective pour son personnel couvrant la perte de salaire en cas de ma ladie et de maternit alors Madame V b n ficiera d un cong mater nit Si le contrat est fait sur la b
58. Madame V a fait parvenir les diff rentes factures la caisse maladie frais de traitement ambulatoire pour la suture d une plaie et honoraires du m decin den tiste La caisse maladie a inform Madame V que seuls les traitements m dicaux seraient rembours s Les frais relatifs aux soins dentaires ne faisant pas partie des prestations charge des caisses maladie aucun remboursement ne pouvait tre effectu ce titre Madame V se pose diff rentes questions la position de la caisse maladie est elle correcte Et le canton ne pourrait il pas tre tenu d intervenir puisque l accident a eu lieu dans le pr au d cole Les interrogations de Madame V sont fond es compte tenu de l en droit o est survenu l accident de son fils On doit cependant imm diatement carter l ventuelle responsabilit du canton L accident a eu lieu un dimanche soit un jour o l cole est incontestablement ferm e En pareille circonstance l utilisation du pr au entra ne la seule responsabilit des personnes concern es La situation pourrait tre diff rente si l enfant avait utilis le pr au durant les heures d ouverture de l cole la r cr ation par exemple Un rembourse ment des frais non couverts par l assurance maladie aurait pu tre envisag teneur de la l gislation cantonale Ce domaine est en effet de la comp tence exclusive des cantons Madame V doit donc s adresser la caisse maladie D
59. Monsieur W est d sormais incapable d exercer toute activit lucra tive ou raison de 40 au moins elle va verser une rente selon les r gles qui sont les siennes Enfin on peut relever que dans la mesure o les prestations des deux assurances en question n atteignent pas la limite de surassu rance la caisse de pension laquelle est affili Monsieur W sera tenue d intervenir Le deuxi me pilier remplit ainsi un r le impor tant dans le maintien du niveau de vie de la personne invalide Il se peut cependant que Monsieur W conteste la position de l assu reur accidents en soutenant que l invalidit rel ve des seules suites de l v nement accidentel et non d une maladie ant rieure Dans ce cas et pour autant qu il dispose d une expertise m dicale il pourra videmment faire opposition la d cision de l assureur accidents et le cas ch ant introduire un recours aupr s du tribunal cantonal comp tent 94 Assurance accidents Des cons quences du comportement fautif La question Monsieur M a t victime d un accident de voiture le 18 mars 1997 alors qu il rentrait d une soir e chez des amis Il a t hospitalis durant plus de trois se maines et il est actuellement en arr t de travail D apr s les estimations du m decin traitant il de vrait tre en mesure de reprendre progressivement son activit d s l automne Une invalidit partielle n est pas exclue Il est
60. Votre s curit sociale au quotidien Ouvrage publi avec le soutien de l cole d tudes sociales et p dagogiques EESP B atrice Despland Votre s curit sociale au quotidien 72 situations Vos questions La r ponse r alit s os S rie Tavail social Les ditions R alit s sociales publient des tudes et des travaux portant sur les divers aspects de l activit so ciale en Suisse Leur but est de stimuler les changes et les d bats entre les personnes engag es dans ce champ d action Pierre Gilliand Jean Pierre Fragni re Responsable d dition Madeleine Rouiller Gilliand La collection Travail social est publi e sous les auspices de la Conf rence suisse des coles sup rieures de Service social Elle se propose d assurer la diffusion de travaux et d tudes concernant le secteur du travail social en particulier en vue de stimuler la formation des professionnels qui de pr s ou de loin lui sont rattach s Le Comit d dition Jean Pierre Fragni re Maurice Jecker Parvex Sabine Voelin Hans Kaspar Von Matt Diffusion aupr s des libraires Albert le Grand Diffusion S A Rte de Beaumont 20 1700 Fribourg 1998 ditions R alit s sociales case postale 1273 CH 1001 Lausanne ISBN 2 88146 098 X Tous droits r serv s Reproduction interdite Imprim en Suisse Liminaire Conscient de l importance croissante que prennent les assurances so ciales dans la vie q
61. a caisse mala die peut donc refuser le remboursement de la facture La situation aurait t diff rente si Monsieur P avait dispos d une couverture compl mentaire pr voyant la prise en charge partielle de moyens auxiliaires non int gr s dans l assurance de base obligatoire Il con vient cependant de relever qu une telle couverture compl mentaire n est pas offerte par l ensemble des assureurs maladie 39 Assurance maladie Qu en est il de l assurance invalidit Cette autre branche de la s curit sociale essentiellement vou e la r adaptation et la protec tion des personnes invalides par le versement des rentes contient galement des dispositions qui lui permettent d intervenir en ma ti re de soins de sant et de moyens auxiliaires Cependant le verse ment de prestations est assorti de conditions qui sont clairement pos es dans diff rents textes dont les directives sur lesquelles se fonde l Office cantonal de l assurance invalidit dans sa r ponse Monsieur P En l occurrence c est la notion de dur e une ann e qui est propre ouvrir un droit au remboursement du corset Le refus de l assurance invalidit est lui aussi fond D autres assurances sociales pr voient la prise en charge de moyens auxiliaires l assurance accidents l assurance vieillesse et survi vants notamment Les conditions fix es pour le remboursement sont propres chaque branche En conclusion m me s
62. a vente Les possibilit s qui pourraient s offrir elle ne sont pas tr s tendues dans la r gion o elle habite Soucieuse de la situa tion qui sera la sienne apr s le divorce Madame Z aimerait savoir si en compl ment de son salaire elle aura droit aux allocations familiales et de quel montant seront ces derni res Dans l imm diat peut elle s adresser l assurance ch mage Pour r pondre la question pos e par Madame Z il faut conna tre le canton de domicile En effet nous n avons en Suisse aucun sys t me unifi au niveau f d ral pour la couverture des allocations fa miliales en faveur des travailleurs salari s La Loi f d rale ne couvre qu un secteur celui de l agriculture petits paysans travailleurs agricoles Madame Z est domicili e dans le canton de Fribourg C est donc la l gislation de ce canton qui doit tre consult e Tout d abord nous devons pr ciser que Madame Z aura un droit propre apr s le di vorce pour autant qu elle exerce une activit salari e ou soit de con dition modeste et qu elle obtienne la garde des enfants Si ces deux conditions sont r unies elle pourra pr tendre au versement des allo cations familiales Pour que ces derni res soient vers es dans leur to talit en cas d activit salari e il faudra que Madame Z travaille 25 au moins Selon les normes en vigueur Madame Z recevra fr 190 par enfant et par mois La l gislation fribourgeois
63. adie apr s la survenance de l v nement accidentel 93 Assurance accidents La question se pose en des termes diff rents pour les prestations long terme rente d invalidit par exemple ce moment l l assu reur accidents peut prendre en consid ration l influence de facteurs trangers l accident sur le taux d invalidit permanente Le droit en vigueur pose certaines limites la capacit d appr ciation de l assu reur Ainsi le facteur tranger l accident maladie notamment ne peut tre retenu que s il a d j entrav la capacit de gain avant l ac cident Monsieur W ne donne aucune indication cet gard La question doit tre laiss e ouverte Apres que l assureur accidents a d termin la part du facteur tran ger il peut r duire la rente d invalidit dans une mesure correspon dante Cette r gle est au fond assez logique Elle permet de r partir correctement les charges financi res entre les assurances en tenant compte de toutes les causes de l invalidit Ceci tant qui va payer la rente d invalidit que l assureur accidents ne prendrait pas en charge C est videmment l assurance invalidite qui fonctionne comme r gime de base premier pilier lorsqu une maladie un accident ou une infirmit cong nitale rendent la per sonne assur e incapable d obtenir un gain par une activit que l on peut exiger d elle Si l assurance invalidit retient elle aussi que
64. age peut exiger qu elle recherche un emploi l ext rieur voire qu elle accepte un tel em ploi Et surtout Madame R aimerait savoir s il est bien exact qu elle pourrait perdre tout droit l in demnit de ch mage Pour b n ficier des indemnit s journali res de l assurance ch mage la personne sans emploi doit remplir un certain nombre de condi tions fix es par la Loi f d rale sur l assurance ch mage Tout d abord elle doit avoir cotis durant une p riode de six mois au cours des deux derni res ann es Ce crit re est manifestement rempli dans le cas de Madame R Elle doit ensuite tre apte au placement Cela signifie notamment que la personne sans emploi doit tre dis pos e accepter un emploi convenable C est cette condition qui pose probl me Madame R Pourquoi Selon Ordonnance f d rale les assur s qui travaillaient domicile avant de tomber au ch mage doivent tre dispos s accepter un 153 Assurance ch mage travail hors de leur domicile En principe donc le ch mage modifie la situation des personnes occup es domicile puisqu il exige une plus grande disponibilit envers le march de l emploi Cette exigence tombe lorsque l assur peut prouver que sa situation personnelle l emp che d accomplir un travail hors du domicile Que signifie situation personnelle La garde d un jeune enfant entre t elle dans ce crit re Pour le Tribunal f d ral des a
65. ains traitements ont t rembours s sous la rubrique maladie Madame B doit en conna tre les raisons pr cises On peut conseiller Madame B d attendre la fin de la grossesse et le r glement final du cas de maternit avant de contester le cas ch ant la position arr t e par sa caisse maladie 48 Assurance maladie Recours au tribunal cantonal mode d emploi La question Monsieur L est assur depuis plus de dix ans aupr s de la m me caisse maladie Il b n ficie d une cou verture pour les soins de base Il n a pas d assurance particuli re pour les soins dentaires L an dernier il a souffert de douleurs importantes au niveau des gencives Son m decin traitant l a envoy chez un dentiste qui a entrepris un traitement d s le mois de f vrier 1996 fin mai Monsieur L a envoy la note d honoraires sa caisse maladie Cette derni re r pond au d but juin que le traitement n est pas charge des caisses maladie Monsieur L doit donc payer l int gralit de la facture Il conteste la posi tion de la caisse partant du principe que son pro bl me tait une maladie Monsieur L aimerait savoir comment s y prendre pour faire reconna tre son droit Quels seront les frais de proc dure Chaque loi d assurance sociale contient des r gles particuli res En ce qui concerne l assurance maladie les dispositions l gales ont chang au ler janvier 1996 Mais les principes applicables dem
66. aire valoir ses droits envers l assureur maladie Monsieur F n est pas d accord Son em ployeur a certes conclu une assurance perte de sa laire avec une caisse maladie Cependant il est con vaincu que l affection dont il souffre encore est mettre sur le compte de l accident de mars Il aime rait bien faire valoir ses droits devant le juge Mais dans l intervalle qui va payer sa perte de salaire Si la caisse maladie l indemnise a t il encore un int r t ce que son cas soit consid r comme un accident Dans cette situation Monsieur F doit imm diatement transmettre le certificat m dical l assureur maladie de son entreprise puisqu il fait toujours partie du personnel La Loi sur l assurance maladie et l ordonnance sont tr s claires la caisse maladie doit verser les pres tations titre provisoire et sur simple demande de l assur Mon sieur F peut donc tre pleinement rassur 87 Assurance accidents Comment doit il d fendre ses droits dans le cadre de l assurance accidents Si Monsieur F est convaincu que son incapacit de travail est en relation avec l accident survenu quatre mois auparavant il devra entamer la proc dure que lui indiquera la CNA dans sa d ci sion puis dans sa d cision sur opposition Ces d marches sont sim ples et gratuites Monsieur F ferait bien de s appuyer sur l avis du m decin pour consolider sa position La proc dure peut tre longue Pendant ce temps
67. ait que la femme avait un droit l assurance facultative seulement dans les cas o elle tait divorc e veuve ou s par e de corps En d autres termes elle n avait pas de droit propre tant qu elle tait mari e Si l poux adh rait l assu rance facultative la femme tait galement et automatiquement as sur e En revanche si l poux renongait l assurance facultative la femme tait galement priv e de cette protection sociale tant qu elle tait mari e C tait un exemple de ce que les juristes appellent les droits d riv s la femme mari e ayant un droit la s curit so ciale dans la seule mesure o le mari l a galement pour lui Ce sys t me a fort heureusement t modifi lors de la 10e r vision de YAVS D sormais les femmes mari es ont un droit propre l assu rance facultative lorsqu elles ont un domicile l tranger et qu elles n ont plus de lien professionnel avec la Suisse Madame F peut donc requ rir l assurance facultative m me si son poux d cide d y re noncer parce que par exemple l entreprise qui emploie lui accorde une couverture d assurance qu il juge convenable et suffisante Si Madame F n exerce aucune activit lucrative dans le pays d ac cueil on peut donc lui recommander d envisager le maintien de l af filiation l AVS Il est important de souligner par ailleurs que la couverture d assurance s tend galement l assurance invali
68. ans le droit f d ral en vigueur depuis le ler janvier 1996 l accident est pris en charge par les caisses maladie titre subsidiaire c est dire pour les 37 Assurance maladie personnes qui ne sont pas couvertes par l assurance accidents LAA Ce sont les salari s qui travaillent moins de 12 heures par se maine les ind pendants s ils n ont pas conclu une assurance titre facultatif et les personnes sans activit lucrative mineurs person nes au foyer rentiers AVS par exemple Cependant si la caisse ma ladie doit couvrir le risque accident elle le fait selon les disposi tions qui la r gissent et non selon les r gles en vigueur dans la LAA En mati re de soins dentaires cela signifie que la caisse maladie est tenue de prendre en charge les l sions du syst me de mastication Est ce que cela signifie que les dents cass es sont int gr es dans cette d finition Pour certains assureurs sans aucun doute Pour d autres la r ponse est plus nuanc e Pour l Office f d ral des assurances so ciales OFAS il faut admettre que selon une interpr tation large de la base l gale les l sions dentaires proprement dites devraient en principe tre couvertes par l assurance maladie lorsqu elles sont caus es par un accident Si telle est bien la pratique on peut saluer cette extension bienvenue du catalogue des prestations 38 Assurance maladie Le port d un corset peut tre on reux
69. asconi Silvia Systemtheorie soziale Probleme und so ziale Arbeit Lokal national international Oder vom Ende der Bescheidenheit 1995 450 S Bieri Susan Ferel Alexa T ter Opfer Ausgleich Ansatz einer kri minalpolitischen Reform im Strafrecht 1994 118 S Hochstrasser Franz Konsumismus und Soziale Arbeit 1994 232 S Brack Ruth Geiser Kaspar Aktenf hrung in der Sozialarbeit Neue Perspektiven f r die klientbezogene Dokumentation als Beitrag zur Qualit tssicherung 1996 176 S Hochstrasser Franz von Matt Hans Kaspar Grossenbacher Silvia Oetiker Hansruedi Hrsg Die Fachhochschule f r Soziale Arbeit Bildungspolitische Antwort auf soziale Entwicklungen 1997 280 S Eugster Stefan Pineiro Esteban Wallimann Isidor Entm ndigung und Emanzipation durch die Soziale Arbeit Individuelle und strukturelle Aspekte 1997 150 S Rauber Alex Die Sozialarbeit und ihre Geldgeber Eine Studie zum Wissen und Handeln ber Sozialarbeit in politischen Parteien 1997 395 S S rie Travail social Ouvrages dit s sous les auspices de la Conf rence suisse des coles sup rieures de travail social SASSA 1 10 11 12 13 14 15 Bridel Bernard Collaud Marie Chantal Fragni re Jean Pierre Gottraux Martial Mucci Marisa Rod Denise Roux Patricia Un autre travail social ditions Delta Vevey 1981 212 p Fragni re Jean Pierre Vuille Michel ds Assister duquer et soi gner Editions R a
70. ase de la Loi f d rale sur l assurance maladie LAMal le cong sera de 16 semaines dont 8 semaines au moins apr s l accouchement Cependant Madame V devra encore tre attentive au fait que le cong maternit peut tre assorti d un d lai d attente selon la LAMal de 270 jours En d autres termes si le contrat stipule une p riode d assurance minimale pour toucher l indemnit de maternit Madame V aura un probl me si elle ne remplit pas cette condition au moment de l accouchement Dans ce cas et bien qu assuree Madame V ne pourra pr tendre la couver ture de son salaire par l assurance durant le cong maternit L employeur devra alors prendre le relais en versant le salaire durant une p riode limit e Pour Madame V cette p riode s tendra trois semaines puisqu elle sera toujours dans sa premi re ann e d emploi Cette protection tant tr s limit e Madame V pourrait elle conclure une assurance personnelle qui l indemnise durant 4 mois En l oc currence on peut indiquer Madame V que c est trop tard pour songer une telle ventualit En effet quelle que soit l assurance qui J accepte le d lai d attente impos sera trop long pour que Madame V puisse b n ficier d une indemnit journali re apr s l accouche ment En conclusion Madame V doit se renseigner pour savoir si l em ployeur a conclu une assurance pour son personnel et si le d lai d at tente pr vu l
71. assurer son personnel aupr s d une caisse maladie Dans ce cas la maternit serait automatiquement couverte En accouchant en 1996 Madame D aurait pu b n ficier des nouvelles dispositions de la Loi f d rale sur l assurance maladie qui ont fait passer le cong maternit de 10 16 semaines Le cas de Madame D illustre bien les difficult s auxquelles peuvent tre confront es les femmes et m res qui exercent une activit lucra tive Le syst me est complexe et les informations ne sont pas tou jours transmises automatiquement et clairement au moment de l embauche Il revient donc l int ress e de se renseigner sur ses droits le plus t t possible afin de combler la lacune d assurance ventuelle avant d tre enceinte 58 Assurance maladie Couvrir la maladie pendant le ch mage La question Monsieur E 54 ans est employ dans une entre prise de la r gion depuis de nombreuses ann es Son employeur a conclu une assurance collective qui garantit la couverture du salaire en cas de mala die Au cours des derni res ann es Monsieur E a t incapable de travailler plusieurs reprises pour une maladie qui n est cependant pas grave R cem ment les employ s ont t avertis par la direction qu une restructuration tait en cours compte tenu de la situation conomique difficile Des rumeurs de licenciement circulent Monsieur E est tr s inquiet Compte tenu de son ge et de ses peti
72. aux seuls ac cidents non professionnels pour les salari s travaillant plus de 12 heures par semaine L accident professionnel est soumis des r gles sensiblement diff rentes en raison de conventions internationales qui lient la Suisse Il en est de m me dans l assurance invalidite Enfin la question n est pas r gl e de mani re pr cise dans la Loi f d rale sur l assurance maladie Or cette branche d assurance doit couvrir les accidents non professionnels dont sont victimes les sala ri s travaillant moins de 12 heures par semaine s ils n ont pas con tract une assurance priv e cet effet 96 Assurance accidents Quand un tiers est responsable de l accident La question Monsieur H employ de commerce a subi un grave accident Il circulait v lomoteur et s est fait renverser par une automobile dont le conducteur avait entrepris un d passement t m raire Monsieur H rentrait alors son domicile apr s le travail Il a t hospitalis durant de nombreuses semaines Il est encore en arr t de travail et suit maintenant des traitements ambulatoires Il sait que l assurance ac cidents prend son cas en charge N anmoins il a encore des frais que personne n a rembours s pour le moment notamment le v lomoteur Il se de mande s il pourrait intervenir aupr s de l assureur de l automobiliste Par ailleurs il aimerait savoir pourquoi ce n est pas cet assureur qui a pris int gra
73. cation pour une impo tence de degr moyen afin de permettre aux retrait s concern s de rester le plus longtemps possible dans leur cadre de vie habituel Cette disposition a t reprise dans le nouveau texte de loi qui est entr en vigueur le ler janvier 1997 142 Assurance invalidit Quand trois risques sociaux se r alisent La question Madame C g e de 58 ans a perdu son mari en 1989 Elle exer ait ce moment l une activit lucrative Selon la r glementation en vigueur l AVS lui a vers une rente de veuve En 1996 Madame C a perdu son emploi alors qu elle commen ait souffrir d une maladie qui a conduit l invalidit Madame C vient d apprendre que l AI lui verse une rente r troactive mais que sa rente de veuve sera suppri m e Par ailleurs l AI va rembourser une partie du montant l assurance ch mage qui a indemnis Madame C dans la p riode s parant la fin du contrat de travail et l octroi de la rente AI Madame C est in qui te Peut on ainsi supprimer une rente Le rem boursement l assurance ch mage est il l gal Les syst mes de s curit sociale en vigueur couvrent un certain nombre de risques sociaux dont le d c s du conjoint le ch mage et l invalidit Lorsque le risque se r alise il convient de consulter la Loi f d rale applicable pour v rifier si les conditions d octroi des prestations sont remplies et conna tre le montant de ces pre
74. cile l tranger quelle rente de vieillesse 113 44 Illest ind pendant til a63 ANS d mission 115 45 Elle envisage de se remarier avec un ressortissant br silien 117 46 Il veut rester actif apr s l ge de 65 ans nnnnenenenenenenenenns 119 47 Quand l pouse est plus jeune que le mari rentier 121 48 Elle veut sa rente propre avant 2001 icones 123 49 Quand la rente AVS ne suffit plus ann 125 Assurance invalidit crccensccssnensni dnn nisun ani a 127 50 Le b b ne sera pas couvert par PAT seu 129 51 Il doit se faire op rer de la cataracte sn 131 52 Elle est femme au foyer etinvalide is 133 53 Ilestinvalide mari et p re de famille in 135 54 Elle est invalide mari e et m re de famille sssccocccecceercese 137 55 Gravement handicap de la vue et bient t rentier 139 56 Quand l invalidit rend d pendant sms 141 57 Quand trois risques sociaux se r alisent nenenen 143 58 Quand l assurance invalidite est trop g n reuse nnn 145 14 Assiirance ch mage sense 147 59 Quand le divorce se conjugue avec le ch mage n 149 60 De la n cessit conomique dans l assurance ch mage 151 61 Elle travaillait domicile essare aaia 153 62 Des indemnit s de ch mage avant un s jour l tranger 155 63 Donner son cong comportement fautif ee 157 64 Quand un ch meur se soucie des cons quences d la maladie E 159 65 Dans de
75. cit de travail sera vraisemblablement de longue dur e Originaire d Italie Madame A sup porte d autant plus mal sa maladie que son mari est d c d l an dernier Lors d une consultation en mai 1996 son m decin traitant a fait un certificat at testant que son tat de sant lui permettait de voya ger et qu un s jour dans sa famille serait souhaita ble Madame L a donc transmis le certificat du m decin sa caisse maladie en pr cisant qu elle partirait le 20 juillet jusqu au 10 ao t 1996 La caisse a r pondu qu elle ne s opposait pas ce d place ment mais qu elle ne verserait aucune prestation lors du s jour l tranger Madame L est choqu e comment la caisse maladie peut elle refuser de verser les prestations O est donc le probl me Le probl me tient la notion de territorialit En d autres termes Yassurance maladie est tenue de verser ses prestations sur le seul ter ritoire suisse Si l assur franchit la fronti re la caisse maladie est d li e de toutes ses obligations Le certificat m dical atteste simple ment que l tat de sant permet un d placement En tant que tel il ne cr e aucun droit pour l assur Madame L ne peut donc pas pr ten dre au versement des indemnit s rempla ant son salaire lorsqu elle s journera dans sa famille Ce syst me qui est valable pour les indemnit s de maternit peut tre source de probl mes En effet les charges que doit assumer la
76. conditions actuelles le d lai d at tente peut tre de plusieurs mois Au cours de cette p riode l assu rance maladie continuera verser ses prestations de telle mani re que Monsieur F ne subira pas de perte conomique 62 Assurance maladie Elle est enceinte et elle n a rien dit son employeur La question Madame V g e de 28 ans est entr e dans l entre prise X le 1er septembre 1997 Au d but octobre elle a re u du m decin la confirmation qu elle tait enceinte Heureuse de cette nouvelle qu elle esp rait Madame V se pose n anmoins des questions en ce qui concerne son travail Peut elle tre p nali see du fait qu elle n a pas d clar son d sir d avoir un enfant voire sa probable grossesse lors de l en tretien d embauche Si elle peut conserver son emploi ce qu elle esp re de tout c ur aura t elle droit un cong maternit Madame V pose deux questions de nature diff rente l une rattach e au droit du travail et l autre rattach e au droit des assurances sociales En ce qui concerne le droit du travail Madame V n tait pas tenue de d clarer lors de l entretien d embauche qu elle souhaitait un en fant voire qu elle tait peut tre enceinte On admet en effet que cette information est rattach e la sph re priv e de la travailleuse L employeur n est donc pas l gitim poser une question et obte nir une information cet gard
77. cotisation de 3 1 sur son indemnit de ch mage pour l assurance accidents Apr s qu il sera sorti du syst me de l assurance ch mage que se passera t il en ce qui concerne sa couverture de l accident Est ce que la caisse maladie l assurera automatiquement Est ce qu il a d autres possibilit s Quand doit il en treprendre des d marches Comme toutes les personnes au ch mage Monsieur T est assur contre le risque accidents aupr s de la CNA Cette couverture est garantie depuis l entr e en vigueur de la Loi f d rale sur l assurance accidents LAA le 1er janvier 1984 D autres personnes qui n ont plus de contrat de travail b n ficient de cette couverture LAA celles qui per oivent des indemnit s suite une maladie ou un acci dent des indemnit s de r adaptation de l assurance invalidit des indemnit s de maternit ou des allocations en cas de service mili taire Pour les personnes au ch mage cette couverture est assortie de l obligation de payer une prime 3 1 d s le 1er janvier 1996 Que se passera t il lorsque Monsieur T aura puis son droit aux in demnit s f d rales L assurance accidents continuera de le couvrir pendant 30 jours Cette r gle est galement valable pour les tra vailleurs qui cessent leur activit professionnelle ou pour les person nes mentionn es ci dessus lorsqu elles ne per oivent plus d indem nit s journali res Pass ce d lai g n ral de 30
78. cter cette irr gularit en fai sant preuve de l attention n cessaire Cette condition risque de poser probl me Monsieur L En effet dans un cas semblable soumis son examen le Tribunal f d ral des assurances a d clar que l assur ne peut tre reconnu de bonne foi lorsqu il continue encaisser les indemnit s journali res au del de la date fix e Si Monsieur L estime avoir des raisons lui permettant malgr tout d invoquer la bonne foi il peut videmment recourir contre la d cision de la caisse de compensation Il devra suivre les voies de recours et le d lai indiqu s sur la d cision Il convient encore de pr ciser un l ment important Lorsque la somme exigible est sup rieure la moiti de la rente simple annuelle fr 11940 l assur doit encore prouver que le remboursement le mettrait dans une situation difficile Cette situation est d finie dans l Ordonnance f d rale en regard d une limite de revenus celle qui est retenue dans la Loi f d rale sur les prestations compl men taires En d autres termes si les revenus de l assur sont modestes et s il tait de bonne foi au moment de l encaissement des presta tions la somme vers e tort ne devra pas tre rembours e l assu rance 146 ASSURANCE CH MAGE Loi f d rale sur l assurance ch mage obligatoire et l indemnit en cas d insolvabilite LACI du 25 juin 1982 entr e en vigueur le 1er janvi
79. d ta blir si en l esp ce toutes les conditions ont t respect es par l assu rance maladie Si tel n est pas le cas Madame G peut attaquer la d cision de la caisse Elle peut le faire en particulier si elle pense que l op ration n aura aucune incidence sur sa capacit de gain Elle devra alors faire opposition dans les 30 jours puis introduire un re cours contre la d cision sur opposition dans les 30 jours galement aupr s du Tribunal cantonal comp tent Cependant avant d enta mer la proc dure Madame G devra disposer d un dossier m dical tayant sa position contre l assureur maladie 56 Assurance maladie Un cong maternit pay La question Madame D travaille dans une entreprise depuis trois ans Elle est enceinte Elle sait que son patron a conclu une assurance couvrant le salaire en cas de maladie Confiante elle pense que son salaire sera galement pay par l assurance durant son cong maternit qu elle imagine de 16 semaines En discu tant avec des coll gues la pause elle apprend qu il n existe aucune assurance maternit dans l entre prise Elle n aurait donc aucune protection sociale apr s l accouchement quoi a t elle donc droit Les renseignements qu a obtenus Madame D nous permettent d ta blir que son employeur a conclu une assurance aupr s d une compa gnie priv e pour le seul risque maladie en excluant la maternit Il est donc exact d affirme
80. d une r serve r troactive d s le 1er janvier 1996 et pour une dur e de 10 ans Madame R est surprise L assureur peut il mettre une r serve r troactive apr s l intervention chirurgicale Par ailleurs Madame R avait entendu dire que la dur e de la r serve ne pouvait pas d passer 5 ans Qu en est il Depuis l entr e en vigueur de la nouvelle loi sur l assurance mala die le 1er janvier 1996 on fait une distinction claire entre l assurance de base obligatoire pour les soins m dico pharmaceutiques r gie par la LAMal et les assurances compl mentaires soumises au droit priv Cette distinction est fondamentale Dans l assurance de base les as sureurs doivent couvrir les m mes prestations selon le catalogue mentionn dans la Loi f d rale et pr cis dans les Ordonnances f d rales Aucune caisse maladie ne peut ajouter ou soustraire des 21 Assurance maladie prestations pour satisfaire ses assur s ou limiter ses co ts L assu rance de base est donc contraignante pour les assureurs Du fait qu elle est devenue obligatoire sur l ensemble du territoire suisse les caisses maladie ne peuvent plus mettre de r serve dans cette branche Ainsi d s le 1er janvier 1996 toute personne quel que soit son tat de sant et son ge doit tre assur e et les frais de traitement doivent tre couverts dans l assurance de base pour autant que les conditions l gales soient remplies notamment le
81. des sommes pay es par cette derni re et d s la date o Madame C est reconnue invalide Pour que la caisse ch mage puisse faire valoir son droit remboursement il faut qu elle ait inform l assurance invalidit en temps utile Si ces conditions sont remplies Madame C ne peut pas s opposer ce remboursement On peut encore signaler Madame C que ce syst me permet d viter la surindemnisation Il serait en effet profond ment injuste qu une personne cumule pour la m me p riode des indemnit s de ch mage et une rente d invalidit 144 Assurance invalidit Quand l assurance invalidit est trop g n reuse La question Monsieur L g de 44 ans est atteint d une maladie qui a entra n l arr t d finitif de son activit lucra tive En vue de sa reconversion dans une autre pro fession adapt e son probl me de sant l assu rance invalidit a pris en charge diff rentes mesu res dont des mesures m dicales Durant la p riode de traitement Monsieur L a re u des indemnit s journali res vers es par l assurance invalidite selon la d cision qui lui avait t envoy e l issue de cette p riode Monsieur L a continu percevoir les indemnit s journali res de l assurance invali dit Or il vient de recevoir une lettre de cette assu rance lui demandant de rembourser la somme de fr 4240 correspondant aux indemnit s journali res vers es tort L assuranc
82. dit En d autres termes si Madame F est admise dans le cercle des assu r s titre facultatif elle sera galement couverte si elle devait tre victime d un accident ou tre frapp e d une maladie qui entra ne une invalidit Il s agit donc d une forme de pr voyance sociale qui peut s av rer extr mement importante pour les Suisses de l tranger 106 Assurance vieillesse et survivants Quitter la Suisse sans avoir droit la rente La question Monsieur R ressortissant colombien exerce une activit lucrative en Suisse depuis le mois de septembre 1982 Le 17 juin 1998 il aura 65 ans Il en visage de retourner dans son pays d origine et sou ha te obtenir quelques renseignements concernant sa situation en regard des assurances sociales Plus particuli rement il aimerait conna tre ses droits quant sa rente de vieillesse Il a appris qu il ne la toucherait pas s il quitte la Suisse Est ce exact Par ailleurs qu adviendra t il du capital qu il a accu mule dans le deuxi me pilier durant toutes ces ann es de vie active Deux probl mes distincts sont pos s par Monsieur R D une part sa situation dans l AVS premier pilier D autre part son droit en regard de la pr voyance professionnelle deuxi me pilier En ce qui concerne l AVS le droit de Monsieur R d pend de son lieu de domicile En effet le droit suisse Loi f d rale sur l assurance vieillessse et survivants exige ent
83. domicile en Suisse Il n en va pas de m me pour les assurances compl mentaires Dans la mesure o elles sont facultatives et rattach es au droit priv elles sont assorties pour l assureur du droit d valuer le risque qu il est appel couvrir Si ce risque est jug trop lev l assureur peut refu ser d en assurer temporairement la couverture par une r serve limi t e dans le temps ou l exclure sur une plus longue dur e vie par exemple voire refuser toute couverture compl mentaire La d ci sion de l assureur se fondera sur les r glements internes de sa com pagnie d assurance ou de sa caisse maladie L assureur priv dis pose donc d une marge de man uvre qui est refus e la caisse maladie appliquant la LAMal Qu en est il du cas de Madame R Si on admet que Madame R con naissait l affection dont elle souffrait varices elle devait la d clarer au moment de son entr e dans la compagnie priv e Le fait qu elle ait dissimul cette maladie qui a conduit une op ration quivaut ef fectivement une r ticence La compagnie d assurance tait donc fond e r tablir la situation de droit qui aurait pr valu le 1er janvier 1996 si les renseignements avaient t correctement donn s La dur e de cinq ans dont Madame R a entendu parler tait effective ment la dur e des r serves appliqu es dans la LAMal avant l intro duction du syst me obligatoire Comme expliqu pr c de
84. droit 165 Assurance ch mage l indemnit de ch mage sera limit 30 jours selon le droit f d ral Pass ce d lai Monsieur B sera consid r comme inapte au place ment Dans le syst me de la s curit sociale suisse Monsieur B n est plus consid r comme ch meur mais comme malade Un autre r gime de s curit sociale doit donc intervenir C est l assu rance maladie perte de gain dont l immense d faut est d tre fa cultative Des probl mes importants peuvent donc surgir si la per sonne au ch mage ne b n ficie pas de cette couverture Monsieur B habite Gen ve On pourrait dire que c est une chance pour lui car le canton a pr vu un syst me permettant de compenser la perte de l in demnit f d rale de ch mage En l occurrence et si toutes les condi tions l gales sont remplies Monsieur B pourra b n ficier de 270 in demnit s compl mentaires l assurance ch mage Qu en est il de l accident Il convient cet gard d attirer l attention de Monsieur B sur un point particulier La protection contre le risque accidents est li e au versement de l indemnit de ch mage En d autres termes lorsque ce versement cessera la couverture de l as surance accidents prendra galement fin 30 jours plus tard Pour quelle raison Parce que les prestations cantonales ne permettent pas de maintenir le droit la couverture de l accident dans le cadre de la LAA Ces p
85. e Quelques ann es apr s le divorce Madame D d cide d tablir son domicile en Allemagne Monsieur D lui s est mari une deuxi me fois en 1989 Monsieur D fils est un peu inquiet quant la couverture de sa m re qui approche de la retraite Il sait que sa m re cotise toujours l AVS Il aimerait tre rassur sur deux points si son p re devait d c der sa m re touche rait elle une rente de veuve quand bien m me le di vorce a t prononc il y a d j vingt ans l ge de la retraite quelle rente sera vers e Le fait qu elle n a pas eu la garde des enfants jouera t il un r le Les interrogations du fils de Madame D suscitent les remarques et pr cisions suivantes Madame D ressortissante suisse maintenant tablie l tranger est encore affili e au r gime de l AVS et de l AI par le biais d une assu rance facultative Elle remplit donc la condition premi re pour pou voir b n ficier des prestations du r gime de l AVS pour autant qu elle maintienne son assurance jusqu l ouverture du droit la rente Si son ex poux devait d c der avant qu elle atteigne l ge AVS Madame D serait consid r e comme veuve car elle remplit la con dition pos e par la Loi f d rale avoir au moins 10 ans de mariage avec l ex conjoint Son droit n est pas diminu du fait que son ex 113 Assurance vieillesse et survivants conjoint s est remari depuis le di
86. e il est possible de trouver des dispositions accordant une couverture aux personnes en ge AVS qui poursuivent une activit lucrative En pareille hypoth se la couverture de salaire est g n ra lement limit e dans le temps p ex 90 jours Il s agit cependant de dispositions n goci es entre l employeur preneur d assurance et l assureur afin de r pondre aux besoins des travailleurs de l entre prise en question Dans l assurance individuelle cette possibilit n est pas donn e l assur Monsieur V ne peut donc invoquer un droit tir de la Loi f d rale pour obtenir par le juge le maintien de sa couverture d assurance et partant le versement des indemnit s journali res 66 Assurance maladie Primes arri r es droit contest La question Monsieur V ind pendant est assur depuis de nombreuses ann es aupr s de la m me caisse pour la couverture de son salaire en cas de maladie Il s est r guli rement acquitt de ses primes jusqu en avril 1996 Le 26 juin il a d interrompre son activit pour cause de maladie Son m decin traitant a sign un certificat d incapacit totale de travail d s cette date pour une dur e ind termin e Monsieur V a transmis le certificat la caisse maladie en deman dant le versement de l indemnit journali re assu r e Dans la lettre d accompagnement il explique que le retard dans le paiement des primes est d des difficult s financi res pas
87. e 49 ans a trois enfants de 24 22 et 19 ans En 1989 elle a divorc l amiable Elle exerce d s lors une activit temps partiel En 1993 son ex conjoint est d c d Selon les renseigne ments qu elle a alors obtenus elle ne pouvait pas recevoir de rente de veuve car son ex mari n tait pas tenu de lui verser une pension alimentaire selon le jugement de divorce Madame V sait que l AVS a t modifi e au 1er janvier 1997 Il semble qu elle aurait maintenant des droits mais elle vou drait en tre certaine Peut elle recevoir une rente de veuve m me si ses enfants sont majeurs Si c est bien exact que doit elle faire Depuis quand tou chera t elle sa rente depuis l ann e o son ex mari est d c d ou depuis 1997 Le r gime de l AVS a t modifi par l entr e en vigueur de la 10e r vision D s le 1er janvier 1997 des am liorations sensibles ont t apport es notamment en ce qui concerne les droits des personnes divorc es Jusqu au 31 d cembre 1996 la femme divorc e pouvait tre reconnue comme veuve de son ex conjoint si entre autres condi tions l ex mari devait lui verser une pension alimentaire Cette con dition est d sormais lev e Ainsi toutes les conditions l gales sont remplies si la femme divorc e a des enfants et si le mariage a dur au moins dix ans Le d c s de l ex conjoint ouvre donc un droit la rente de veuve Madame V est dans cette situation Le
88. e Guerre mondiale aucune autre loi f d rale ne passa le cap du Parlement et la sanction du peuple Au cours des ann es suivantes qualifi es de trente glorieuses les assuran ces sociales se sont enfin d velopp es en 1946 l assurance vieillesse et survivants AVS en 1952 le r gime f d ral des allocations familia les et celui des allocations pour perte de gain aux militaires en 1951 l assurance ch mage AC en 1959 l assurance invalidit AD en 1982 le r gime de la pr voyance professionnelle LPP L assurance accidents et l assurance ch mage sont r vis es en 1982 L assurance maladie est modifi e en 1994 et l assurance vieillesse et survivants en 1995 Une branche d assurance est actuellement en r vision l assurance invalidit alors que d autres doivent tre modifi es dans un avenir proche pr voyance professionnelle allocations pour perte de gain aux militaires assurance vieillesse et survivants Au terme de ce parcours et en l tat actuel le syst me de s curit so ciale suisse se pr sente comme un ensemble complexe de branches s par es les unes des autres r gies par leurs propres r gles en ce qui concerne les crit res d affiliation les conditions d ouverture du droit aux prestations et le niveau de protection octroy e En 1981 la F d ra tion des soci t s de secours mutuels de la Suisse romande constatait c est compliqu pour un travailleur social c
89. e cadre de l activit profession nelle L assurance accidents offre une gamme tendue de prestations soins m dicaux et pharmaceutiques indemnit s journali res moyens auxi liaires mesures de r adaptation allocation pour impotent indemnit pour atteinte l int grit Au registre des rentes la LAA pr voit des rentes d invalidit et des rentes de survivants Les rentes d invalidit sont vers es pour une invalidit inf rieure 10 d j Il existe donc une diff rence importante avec l assurance invalidit qui ne reconna t un tel droit qu partir de 40 d invalidit Les rentes de survivants sont vers es aux veuves et aux veufs Pour ces derniers cependant les crit res fix s sont plus restrictifs Ce sys t me a t repris dans l AVS par l introduction de la 10e r vision ler janvier 1997 Les prestations en esp ces vers es en cas d accident non profession nel peuvent tre r duites si l assur a commis une faute grave Lorsqu un accident implique un tiers responsable l assureur acci dents est tenu de prendre le cas en charge Il dispose ensuite d un droit de recours contre le responsable L assur jouit du m me droit pour tous les frais non couverts le cas ch ant par l assureur acci dents 74 Assurance accidents Pour aller plus loin a grand public Guide CNA de l assurance contre les accidents La brochure peut tre obtenue aupr s de la CNA L a
90. e justifie sa position en invoquant la d cision rendue qui avait une port e limit e dans le temps Monsieur L ne comprend pas l exigence de la caisse de compensation Il pensait avoir droit cet argent Doit il vraiment le rembour ser Si tel n est pas le cas que peut il faire Le cas de Monsieur L soul ve la question d licate du rembourse ment de prestations vers es tort Monsieur L a re u une d cision conforme au droit et qu il n a pas contest e teneur de cette d ci sion le versement de l indemnit journali re devait prendre fin avec la cessation des mesures m dicales rembours es dans le cadre de Yassurance invalidite C est donc tort que la caisse a continu verser les indemnit s par la suite L erreur de l administration peut elle tre oppos e Monsieur L La Loi f d rale sur l assurance invalidit qui renvoie la Loi f d rale sur l assurance vieillesse et survivants pr voit que les presta tions ind ment touch es doivent tre rembours es 145 Assurance invalidit Les dispositions l gales pr cisent cependant que la restitution ne peut pas tre exig e lorsque l assur tait de bonne foi Qu entend on par cette expression tr s importante en droit De mani re simple et un peu sch matique on peut dire que l assur sera reconnu de bonne foi s il n avait pas conscience de l irr gularit commise et si l on peut admettre qu il n aurait pu d te
91. e pension Les conditions pos es dans le r gime de la pr voyance professionnelle sont en r gle g n rale plus restrictives que dans l AVS Ainsi la qualit de veuve d pend notamment du fait que l ex conjoint tait tenu de verser une pension alimentaire Que se passera t il si Madame F se remarie En pareille hypoth se le droit une rente de veuve au d c s de l ex conjoint n existera plus En revanche elle sera veuve si son nouveau mari d c de et si elle remplit les conditions l gales avoir un ou plusieurs enfants du con joint ou d faut 45 ans et 5 ans de mariage Pour le calcul de ces 5 ann es on cumule toutes les ann es de mariage accomplies dans la vie du premier et du deuxi me mariage C est donc le statut de femme mari e qui est d terminant et non la dur e du mariage avec un conjoint d termin comme c est le cas pour la femme divorc e 112 Assurance vieillesse et survivants Divorce et domicile l tranger quelle rente de vieillesse La question Monsieur D aujourd hui g de 27 ans se pose des questions quant aux droits futurs de sa m re g e de 60 ans Les parents de Monsieur D se sont mari s en 1966 Trois enfants sont n s entre 1967 et 1970 Le couple s est s par en 1976 Le divorce a t pro nonc en 1978 Le juge a attribu la garde des trois enfants au p re Ce dernier n a pas t tenu de verser une pension alimentaire son ex femm
92. e pr voit 149 Assurance ch mage une allocation major e d s le 3e enfant fr 210 Mais Madame Z n est pas concern e par cette disposition L allocation pour enfant sera vers e jusqu ce que les enfants aient 15 ans r volus Ensuite une ventuelle allocation de formation pro fessionnelle sera vers e en 1997 et 1998 le montant de cette alloca tion s l ve fr 250 Si Madame Z tait domicili e dans un autre canton elle recevrait des prestations diff rentes Il est vrai que la quasi totalit des cantons ro mands versent des prestations diff renci es en fonction du nombre d enfants Mais les montants varient sensiblement Le canton de Gen ve module les allocations en fonction de l ge des enfants mais il a supprim les allocations de formation professionnelle Le canton du Jura verse en plus une allocation de m nage Quelle est la situation de Madame Z en regard du ch mage Tant qu elle est mari e et compte tenu du fait qu elle l ve des enfants de moins de seize ans Madame Z ne pourra b n ficier de l assurance ch mage que si elle est contrainte de reprendre une activit lucrative par n cessit conomique En d autres termes les revenus du couple y compris une part de la fortune ne doivent pas d passer fr 4860 Si les revenus sont sup rieurs Madame Z n a aucun droit dans l im m diat Seul le divorce changera la situation En pareille hypoth se Yassurance ch
93. e quote part 10 Dans l assurance accidents les frais se raient int gralement rembours s Dans la mesure o les conditions pr cit es ne sont pas remplies les transports en taxi ne sont pas charge des assureurs maladie Mon sieur T ne peut donc exiger le remboursement de ses factures Peut on soutenir pour autant que les retrait s sont particuli rement discrimin s Non car d autres personnes sont dans leur situation tudiants femmes au foyer etc Mais il est certain que l on peut d plorer cette particularit du syst me helv tique qui accorde de meilleures prestations aux personnes salari es Car la n cessit de re courir un taxi pour ses traitements augmente sans aucun doute avec l ge donc lorsque la vie professionnelle a pris fin Et c est pr cis ment ce moment l que l assureur maladie est en droit de re fuser sa prestation 42 Assurance maladie Le port de lunettes une n cessit on reuse La question Madame R est assur e aupr s de la m me caisse maladie depuis 11 ans En raison de la forte augmen tation des cotisations elle a r sili ses assurances compl mentaires au 31 d cembre 1996 Ag e de 48 ans elle souffre d une myopie importante qui l oblige porter des lunettes et faire des contr les r guliers Elle vient d apprendre que la Loi f d rale a chang en ce qui concerne le remboursement des verres de lunettes Elle aimerait donc savoir
94. e rente relatif au conjoint on peut pr ciser ceci Jusqu au 31 d cembre 1996 seuls les hommes invalides mari s avaient droit une rente compl mentaire pour pouse Depuis le 1er janvier 1997 le droit la rente compl mentaire a t tendu aux femmes galement On a ainsi r alis l galit de traite ment En revanche on a pr cis dans la Loi f d rale que cette rente compl mentaire ne serait vers e qu aux conjoints qui exer aient une activit lucrative imm diatement avant la survenance de l invalidit Ainsi les femmes comme Madame F qui ont consacr des ann es au foyer et qui s y trouvaient au moment o l invalidit est survenue ne peuvent pr tendre cette prestation On peut donc en d duire que la personne dont nous parle Madame F exer ait une activit lucrative 137 Assurance invalidit avant de percevoir la rente d invalidit une activit temps partiel peut suffire Qu en est il des enfants La Loi f d rale sur l assurance invalidit LAD pr voit effectivement le versement de rentes pour enfants Une limite d ge est cependant pos e Les enfants ne doivent pas avoir d pass l ge de 18 ans 25 ans en cas d tudes C est la limite d ge retenue dans l AVS pour le versement de la rente d orphelin De toute vidence les enfants de Madame F ont d pass l ge prescrit Cela ne signifie pas pour autant que l existence de ces enfan
95. els sont galement couverts pour autant que la personne assur e travaille plus de 12 heures par se maine Lorsque cette condition n est pas remplie l accident non pro fessionnel est couvert par l assurance maladie soins m dicaux et pharmaceutiques La couverture accord e par cette branche d assurance est exhausti ve m me les travailleurs au noir sont prot g s Les ind pendants peuvent adh rer l assurance accidents assu rance facultative Pour que l assurance accidents soit tenue d intervenir il faut qu un certain nombre de conditions soient remplies Ainsi l atteinte la sant doit tre soudaine et involontaire Elle doit de surcro t r sulter d une cause ext rieure extraordinaire Ce dernier crit re est impor tant en ce qui concerne les l sions dentaires Enfin il doit exister un lien de causalit ad quate entre l accident et l atteinte la sant Lorsque ce lien n est plus tabli la responsabilit de l assureur accidents cesse et le cas doit tre transmis l assu rance maladie Certaines affections sont reconnues comme des accidents bien qu el les ne remplissent pas toutes les conditions pos es par la LAA Ce sont par exemple les d chirures du m nisque 73 Assurance accidents Par ailleurs la LAA couvre galement les maladies professionnelles savoir des affections qui sont dues des substances nocives ou l exercice de certains travaux dans l
96. emblent bien tre en relation avec une maladie qu il avait eue l ge de 49 ans et qui l avait alors contraint suspendre son activit durant quelques mois Si la situation devait voluer de mani re peu sa tisfaisante que se passerait il Sera t il indemnis Il sait que la caisse de ch mage pr l ve chaque mois deux cotisations Est ce pour la maladie et pour l accident Toute personne au ch mage doit verser sur l indemnit de ch mage des cotisations aux assurances sociales AVS AI APG comme le font les travailleurs salari s sur leurs revenus De plus elle est tenue de verser depuis le 1er janvier 1996 une cotisation de 3 1 pour la couverture de l accident par la CNA Monsieur B mentionne qu il paie deux cotisations pour les cas d incapacit de travail On peut donc tablir qu il est galement assur par le canton pour la perte de l indemnit de ch mage en cas de maladie Quelle protection so ciale va d s lors lui tre accord e si son tat de sant se d t riore Comme b n ficiaire de l assurance ch mage Monsieur B touche des indemnit s pr vues par la Loi f d rale sur l assurance ch mage Ces derni res sont vers es pour autant que son aptitude au placement soit attest e En d autres termes sa disponibilit envers le march du travail ne doit pas tre limit e par exemple en raison d une maladie ou d un accident Si l un de ces deux v nements survient le
97. ement en 1986 Il y a une ann e elle a commenc souffrir d une maladie qui a entra n une aggravation r guli re de son tat de sant Les perspectives ne sont pas r jouissantes Son m decin traitant l a inform e lors du dernier rendez vous qu elle devrait s annoncer l assurance invalidit Madame F est d sempar e Elle a d engager une personne temps partiel pour la seconder dans les travaux de m nage et dans l encadrement des en fants Que peut elle attendre des assurances sociales L assurance invalidite va t elle intervenir m me si elle est femme au foyer et qu elle n a pas pay de cotisation depuis 1986 Et les frais annexes quelle assurance va les prendre en charge Le fait que Madame F soit une femme au foyer ne signifie pas qu elle sera d pourvue de droits dans l assurance invalidit En effet cette assurance verse galement des prestations aux personnes qui n exer cent aucune activit lucrative et dont on ne peut attendre qu elles exercent une telle activit apr s la survenance de l invalidit La Loi f d rale pose un certain nombre de conditions pour le versement d une rente notamment le paiement de cotisations durant un an Pour Madame F ces conditions sont remplies puisqu elle a travaill avant son mariage Durant les ann es de mariage pass es au foyer elle n a pas pu payer de cotisation Elle ne sera pas p nalis e pour autant son droit reste entier
98. en arr t total de travail Le m decin qu il a con sult soup onne une d chirure du m nisque Si ce diagnostic est confirm par les examens pr vus une intervention s av rera n cessaire Monsieur W a donc pris contact avec sa caisse maladie pour v ri fier sa couverture d assurance en clinique priv e La caisse r pond Monsieur W qu elle n a pas inter venir car une d chirure du m nisque doit tre prise en charge par l assurance accidents Par ailleurs la caisse pr cise qu elle ne couvrira pas la chambre priv e en clinique parce que le risque accident n est pas inclus dans la couverture compl mentaire d hospitalisation conclue par Monsieur W Ce der nier aimerait savoir si les renseignements obtenus aupr s de sa caisse maladie sont exacts En particu lier pourquoi peut il se faire hospitaliser en clini que si c est une maladie et seulement en salle com mune s il s agit d un accident La r ponse fournie par l assurance maladie est correcte Selon le droit f d ral l accident est d fini d apr s certains crit res cumulatifs Un de ces crit res concerne le caract re ext rieur de l atteinte Lorsqu il s est bless Monsieur W n a subi aucune atteinte ext rieure Est ce dire que ce n est pas un accident Non car le Conseil f d ral a dress une liste de l sions corporelles qui bien que n tant pas caus es par un facteur ext rieur de caract re extraordinaire sont
99. en temps utile Finalement la caisse Z transmet cette d claration la caisse X Cette derni re met fin l assurance de Madame V au 31 mars 1997 la caisse Z prenant le relais le 1er avril 1997 Madame V n est cependant pas satisfaite Les cotisations qu elle a d payer la caisse X sont nettement plus lev es que celles qu elle aurait d payer la caisse Z Peut elle inter venir D apr s la nouvelle Loi f d rale sur l assurance maladie entr e en vigueur le 1er janvier 1996 le droit de changer de caisse maladie sans perte de droits est garanti dans l assurance de base C est le droit de libre passage Dans l assurance obligatoire le d lai de r siliation est de trois mois pour la fin d un semestre Madame V a respect ce d lai Ce n est tou tefois pas suffisant Une autre condition l gale pr voit que l ancien 25 Assurance maladie assureur doit tre en possession d une attestation du nouvel assu reur pour lib rer son assur Cette norme prot ge l assur car elle garantit la continuit dans la couverture d assurance En ce qui con cerne Madame V cette condition n a pas t remplie la caisse Z n ayant pas transmis l attestation la caisse X avant le 31 d cembre 1996 C est donc bon droit que la caisse maladie X a maintenu l af filiation de Madame V et qu elle r clame le paiement des cotisations jusqu au 31 mars 1997 date de la fin de contra
100. endant 6 mois au cours des deux derni res ann es d lai cadre Cette obligation est lev e pour certaines personnes notamment les personnes divorc es ou veuves D autre part certaines circonstances service militaire par exemple sont assimil es des p riodes de cotisations Le travail au noir effectu par des personnes non assur es ne fait vi demment pas partie de ces exceptions Par ailleurs pour pouvoir b n ficier des prestations d assurance le ch meur doit tre en droit et en mesure de travailler D s lors s il ne peut justifier d une autori sation de travailler en Suisse le r gime de l assurance ch mage ne sera pas tenu d indemniser la perte de salaire subie Dans la mesure o chacun des r gimes vise un objectif diff rent on ne saurait parler de differences injustifi es et insoutenables Mais force est de constater que la connaissance de tous ces l ments n est pas ais e pour la personne engag e dans la pratique 78 Assurance accidents Elle a t victime d un accident non professionnel La question Le 28 janvier 1996 Madame V a eu un grave acci dent de la circulation qui l a oblig e s journer l h pital pendant plus de 8 semaines Au sortir de l h pital le m decin tablit un certificat d incapa cit total de travail l intention de son employeur une entreprise sp cialis e dans les travaux de net toyage de bureaux Le 10 avril 1996 Madame V
101. endrai ma retraite anticip e Le pr sent ouvrage est fond sur ces interrogations Les cas pratiques examin s sont regroup s de telle mani re qu un fil rouge devrait se d gager au fil de la lecture au gr des chapitres Un certain nombre de grands principes relatifs aux droits des assur s notam ment le droit de recours aupr s des tribunaux sont trait s diff rentes reprises dans le cadre de chaque assurance concern e Ces indications bibliographiques compl tent les deux ouvrages de r f rence Jean Marie Agier Nicole Chollet Maladie accident invalidit vieillesse perte de soutien vos droits d assures Editions d en bas Lausanne 1997 Jean Louis Duc Les assurances sociales en Suisse IRAL Lausanne 1995 1 Federation des soci t s de secours mutuel de la Suisse romande Rap port de la Commission pour une meilleure coordination des assurances sociales Lausanne mars 1981 10 DFI OFAS TFA OFIAMT OFDE LAMal OAMal OPAS LAA OLAA LAVS RAVS Abreviations Organismes federaux Departement f d ral de l int rieur Office f d ral des assurances sociales Berne Tribunal f d ral des assurances Lucerne Office f d ral de l industrie des arts et m tiers et du tra vail Berne d s le 1er janvier 1998 Office f d ral du d veloppement et de l emploi Textes f d raux Loi f d rale sur l assurance maladie du 18 mars 1994 Ordonnance sur l assura
102. entendu toutes sortes de commentai res qui l ont laiss perplexe En particulier il aime rait savoir s il pourra b n ficier d une rente compl mentaire pour son pouse n e le 24 juillet 1948 Est il exact que cette rente est supprim e Si oui pourquoi Un de ses anciens coll gues de travail actuellement retrait vient de lui dire qu il touche une telle rente pour sa femme Comment est ce possible Dans le systeme en vigueur jusqu au 31 d cembre 1996 l homme g de 65 ans donc b n ficiaire d une rente AVS pouvait galement re cevoir une rente compl mentaire si son pouse tait g e de 55 ans ou plus Cette rente tait gale 30 de la rente de vieillesse vers e au retrait Cette prestation remontait en fait aux origines de l AVS 1948 et elle tait destin e compenser partiellement les frais d en tretien d une pouse qui n avait pas encore atteint l ge AVS 62 ans mais avait d pass un ge limite On peut relever que cet ge s est modifi dans le temps Il tait de 45 ans jusqu la 9e r vision de YAVS 1979 Il a t relev ensuite jusqu 55 ans La 10e r vision de l AVS a apport un grand nombre de change ments notamment en ce qui concerne l galit de traitement rente individuelle partage des revenus rente de veuf notamment et la re connaissance des t ches ducatives ou d assistance par le systeme des bonifications Dans ce contexte la
103. epr sente un risque financier qu il est peut tre pr f rable de ne pas courir 54 Assurance maladie L assureur lui impose une intervention chirurgicale La question Madame G est entr e comme ouvri re qualifi e dans une entreprise de la r gion en f vrier 1987 Au cours des trois derni res ann es elle a subi plusieurs incapacit s de travail dues une affection de la main droite Elle est actuellement en arr t maladie depuis le mois d ao t 1997 Le sp cialiste qu elle a consult sur demande de son m decin traitant conseille une intervention chirurgicale Madame G s y oppose En octobre la caisse maladie qui assure la perte de sa laire a convoqu Madame G pour une expertise m dicale Elle vient d informer Madame G que selon les r sultats de l expertise une intervention chirur gicale s impose L assurance invite donc Madame G subir cette intervention faute de quoi l indemnit journali re sera suspendue Ma dame G est cho qu e La caisse maladie a t elle le droit de lui impo ser cette intervention Peut elle aller jusqu sus pendre le versement de l indemnit journali re en cas de refus Madame G b n ficie d une couverture d assurance perte de salaire aupr s d une caisse maladie Selon les renseignements ob tenus son contrat est soumis la Loi f d rale sur l assurance mala die LAMal Or cette loi ne contient aucune disposition qui donne l assu
104. eprise depuis 1983 En octobre 1995 il est tomb malade Il n a plus repris le travail L assurance ma ladie a vers les indemnit s journali res d s ce moment l Monsieur F vient de recevoir une lettre de son employeur mettant fin au contrat de travail pour le 30 septembre 1996 Par la m me occasion l employeur informe Monsieur F qu il devra cette date sortir de l assurance collective qui couvre la perte de salaire Monsieur F est choqu et inquiet Ainsi en Suisse un employeur peut cong dier un travailleur malade et mettre fin l assurance perte de gain Et l assurance invalidit dans tout cela Contrairement une id e encore largement r pandue le travailleur malade n est pas enti rement prot g contre les licenciements Mon sieur F en fait la douloureuse exp rience Selon le Code des Obliga tions la protection s tend sur une p riode limit e qui ne d pend pas de l ge du travailleur mais de son anciennet dans l entreprise Monsieur F travaille dans le m me tablissement depuis 13 ans Il a donc droit la protection maximale de 180 jours Ensuite l em ployeur peut mettre fin au contrat de travail tout en respectant le d lai de r siliation 3 mois en l occurrence Toutes les conditions tant respect es Monsieur F ne peut faire valoir un droit au main tien du contrat de travail sur une plus longue p riode En quittant l entreprise Monsieur F devra effectivemen
105. er 1984 La Loi f d rale prot ge les travailleurs salari s qui ont perdu leur emploi et justifient notamment de 6 mois de cotisations Certaines circonstances peuvent exon rer l assur de l obligation de cotiser accomplissement d tudes maladie ou maternit p ex Par ailleurs les p riodes d ducation comptent comme p riodes de coti sations pour autant que la personne concern e puisse attester que la reprise du travail r pond une n cessit conomique Pour b n ficier des prestations la personne au ch mage doit tre apte au placement Cette notion recouvre plusieurs crit res dont la dur e de la disponibilit envers le march de l emploi La personne au ch mage doit galement accepter tout travail con venable qui lui est propos La Loi f d rale d finit le travail conve nable de mani re pr cise Il peut impliquer un changement par rap port au travail accompli avant la r siliation du contrat de travail p ex travail domicile Les indemnit s journali res sont fix es 70 ou 80 en fonction de crit res l gaux tels que l ge ou la charge de famille Cette der ni re donne droit dans l assurance ch mage au versement d un suppl ment pour allocations familiales La personne au ch mage peut tre sanctionn e si son comportement a provoqu le ch mage ou contribue au maintien de ce dernier Les ch meurs b n ficient encore d une protection sociale lorsqu ils touchent u
106. es Si oui quel serait alors l avantage p cuniaire Par ailleurs Monsieur W se demande s il sera d finiti vement li par son choix ou s il peut l annuler un moment ou un autre La question de Monsieur W permet d voquer le systeme de l ajour nement des rentes effectivement pr vu dans la Loi f d rale sur l as surance vieillesse et survivants LAVS Selon les dispositions l ga les et r glementaires les personnes qui ont droit une rente ordinaire de vieillesse peuvent demander que le paiement de la rente soit diff r d une ann e au moins et de cinq ans au plus Le point de d part de l ajournement est le moment o prend naissance le droit la rente de vieillesse c est dire le premier jour du mois qui suit l ac complissement de la 65e ann e pour les hommes 62e ann e pour les femmes Monsieur W n est donc pas du tout oblig de toucher sa rente AVS Il peut faire usage de la possibilit d ajournement que le systeme AVS lui offre Pour ce faire il doit pr senter une demande par crit soit en utilisant la rubrique ajournement de la rente contenue dans la formule de demande de rente soit par lettre Il dispose pour cela d un d lai d un an compter du d but de la p riode d ajourne ment 115 Assurance vieillesse et survivants Quels avantages offre l ajournement de la rente Selon le droit en vi gueur la rente est augment e d un taux qui varie en fonct
107. es caisses maladie Qui doit alors payer Madame N a entendu dire dans son entourage que l assurance accidents doit intervenir en pareilles circonstances Aurait elle donc une chance d aboutir en envoyant son dossier l assureur de son employeur La position de la caisse maladie est correcte l v nement qui a occa sionn la fracture de la dent ne peut tre qualifi de maladie Peut il tre consid r comme tant un accident Avant d examiner ce point il faut rappeler que pour saisir l assureur accidents Madame N doit tre salari e occup e plus de douze heures par semaine Si tel n est pas le cas elle ne peut lever aucune pr tention envers l assurance accidents ou une autre assurance sociale Pour tout un chacun la notion d accident est simple c est un v ne ment qui nous arrive soudainement Il est inattendu et involontaire Ces caract ristiques sont exactes Mais elles sont incompl tes Notre syst me juridique exige que soient remplies d autres conditions il doit y avoir atteinte la sant et cette atteinte doit tre provoqu e par une cause ext rieure extraordinaire Savoir si toutes ces conditions sont remplies n est pas toujours chose ais e Le Tribunal f d ral des assurances a rendu un grand nombre 83 Assurance accidents d arrets relatifs la d finition de l accident Il y a une dizaine d an n es il s est prononc sur un cas similaire celui de Madame N e
108. es travailleurs salari s Elle ne l a manifestement pas fait Elle aurait galement pu solliciter une couverture d accident aupr s d une compagnie priv e Cette derni re aurait appliqu alors les r gles r gissant le contrat d assurance priv e Madame W ne l a manifestement pas fait non plus Elle est donc bel et bien 35 Assurance maladie soumise la seule Loi f d rale sur l assurance maladie qui couvre l accident titre subsidiaire Est ce que la caisse maladie est autoris e dans ce cas pr lever la franchise et la participation quote part de 10 La r ponse est af firmative La Loi f d rale pr cise que en cas d accident l assurance prend en charge les co ts des m mes prestations qu en cas de maladie Les dispositions relatives la franchise et la participation ne font par ailleurs aucune exception pour le risque accident La franchise et la participation doivent donc tre pay es En revanche si pour l ensemble des traitements dispens s Madame W a d j couvert l quivalent de la franchise fr 1200 et la quote part fr 600 elle ne devra plus rien payer pour l ann e en cours En d autres termes si Madame W tombait malade et devait recevoir des soins ces derniers seraient int gralement rembours s On peut pr ciser Madame W que c est la date du traitement qui est d ter minante pour le calcul de la participation globale annuelle
109. est strictement n cessaire Ainsi Monsieur W devra recourir par crit en n omettant pas de signer son recours Comme pr c demment il devra motiver sa position et formuler ses conclusions En principe pour autant que Monsieur W n introduise pas un recours t m rai re il n aura pas payer de frais de justice En mati re d assurances sociales la proc dure est donc r gl e de telle mani re que tout assur puisse faire valoir ses droits simple ment sans devoir craindre une charge financi re dissuasive li e aux frais de justice Bien entendu si l assur recourt aux services d un professionnel il ne sera pas exon r de l obligation de payer ses ho noraires 86 Assurance accidents Quand l assurance accidents met fin aux prestations La question Monsieur F a t victime d un grave accident de la circulation en mars 1996 Il est assur par son entre prise aupr s de la CNA Cette derni re a donc pris en charge les frais d hospitalisation et de traitement Elle a galement vers l indemnit journali re Monsieur F vient de recevoir une lettre de la CNA l informant que selon les renseignements obtenus du m decin l incapacit de travail n est plus en re lation avec l accident Par cons quent les presta tions ne seront plus vers es apr s le 31 ao t 1996 Pass e cette date toute incapacit de travail devra tre mise en relation avec une maladie Monsieur F doit donc f
110. eurent inchang s la proc dure doit tre simple rapide et gratuite Proc dure simple Oui en d pit des apparences La caisse maladie doit rendre une d cision dans laquelle elle justifie sa position en in diquant l assur qu il a trente jours pour faire une opposition Cela signifie que l assur doit simplement crire sa caisse maladie qu il s oppose la d cision en donnant ses arguments Nul besoin de re courir un sp cialiste qui utiliserait des termes techniques L assure peut crire la main Il est conseill d envoyer cette opposition par pli recommand comme preuve de l envoi dans les d lais La caisse maladie devra alors examiner nouveau sa position la lumi re des arguments fournis par l assur Si elle persiste dans sa position elle devra notifier une d cision sur opposition C est en 49 Assurance maladie quelque sorte le ticket d entr e au tribunal L assur pourra alors faire recours dans le d lai de trente jours La caisse maladie est tenue d indiquer clairement les voies de recours et le d lai respecter Cette nouvelle tape de la proc dure est elle aussi d pourvue de complication L assur peut crire au tribunal la main Il devra nouveau motiver sa position en reprenant par exemple les argu ments qu il a invoqu s dans l opposition Il est galement conseill d envoyer le recours sous pli recommand Proc dure gratuite Oui en princ
111. eurs sont fond s imposer une r serve d assurance lorsqu il s agit d une assurance indivi duelle ou d une assurance collective qui n est pas obligatoire pour l employeur La r serve peut s tendre sur cinq ans au maximum Elle doit viser une maladie existante ou une maladie qui ayant exist est susceptible de r cidiver En aucun cas elle ne peut s atta cher un risque Comme pour la branche soins m dicaux et pharmaceutiques la branche perte de salaire est fond e sur le principe de la territoria lit L indemnit n est donc en principe pas vers e lorsque l assur malade s journe l tranger La Loi f d rale impose le versement de 720 indemnit s journali res Ces derni res se cumulent le cas ch ant avec l assurance invali dit L assur tant tenu de prendre toute mesure tendant diminuer les cons quences du dommage l assurance maladie peut notamment exiger de ce dernier qu il se soumette un traitement m dical voire qu il s engage dans une activit moins dommageable pour sa sant La LAMal pr voit un cong maternit de 16 semaines Un d lai d af filiation de 270 jours peut tre exig La Loi f d rale garantit le droit de passer dans l assurance indivi duelle lorsque l appartenance l assurance collective prend fin L as sur b n ficie alors d un d lai de trois mois pour faire valoir son droit 19 Assurance maladie La LAMal pe
112. evenus seront galement partag s pour tre port s sur le compte in dividuel de son poux Ainsi est concr tis le principe de l galit de traitement entre poux Le fait d avoir eu des enfants jouera un r le important sur le montant de la rente qui sera vers e En effet durant les ann es de mariage un suppl ment de revenus sera port sur le compte des deux poux Ce suppl ment appel bonification pour t ches ducatives actuel lement de fr 35820 par an revient pour moiti chaque conjoint Apr s le divorce ce montant est attribu en entier au parent qui ob tient la garde des enfants C est donc sur le compte de Monsieur D que sera port le montant total de fr 35820 apr s le divorce et jusqu en 1986 ann e durant laquelle le dernier enfant a atteint l ge de 16 ans N anmoins pour Madame D le r gime AVS d ploiera tous ses effets durant les 12 ann es qu a dur son mariage 114 Assurance vieillesse et survivants Il est ind pendant et il a 63 ans La question Monsieur W ind pendant est g de 63 ans Il ne pense pas prendre sa retraite 65 ans En bonne sant et patron d une petite entreprise il souhaite poursuivre son activit quelques ann es encore Monsieur W aimerait savoir quelle sera sa situation en regard de l AVS Doit il toucher la rente l ge de 65 ans Ou peut il comme il le souhaite diff rer le paiement de la rente pendant quelques ann
113. fet que les ann es consacr es l ducation d enfants de moins de 16 ans comp tent comme des p riodes de cotisations Pour s annoncer l assurance ch mage il faut toutefois prouver que la p riode ducative a dur plus de 18 mois au cours des deux der ni res ann es et qu il ne s est pas coul plus de six mois depuis que le dernier enfant a 16 ans Pour Madame G ces deux conditions sont remplies Elles ne sont cependant pas suffisantes 151 Assurance ch mage Toute personne dans la situation de Madame G doit en outre tablir qu elle est contrainte de reprendre une activit salari e par n cessit conomique Qu est ce donc cette n cessit conomique La loi et l ordonnance d application fixent pr cis ment les crit res Tout d abord on prend en consid ration les revenus des deux conjoints On inclut ensuite une part de la fortune 10 dans le calcul Le total ainsi obtenu ne doit pas d passer la limite fix e Pour un couple cette limite est tablie fr 3645 sans enfant fr 4445 avec un enfant fr 4860 avec deux enfants et fr 5265 avec trois en fants C est donc ce dernier montant qui est applicable Madame G Dans la mesure o cette condition est remplie Madame G pourra b n ficier de l assurance ch mage Sans conna tre la situation per sonnelle des poux on peut affirmer que la perte du droit aux pres tations de l assurance ch mage
114. franchise et quote part Madame W peut elle faire des d marches pour am liorer sa couver ture En ce qui concerne le cas actuel certainement pas puisque le risque s est r alis En revanche elle peut se poser la question de conclure une assurance accident sp cifique pour l avenir Une telle couverture assurerait le remboursement int gral des frais sans participation et des prestations long terme en cas d invalidit sous forme de rente notamment Si elle d cide de maintenir la cou verture de l accident dans l assurance maladie Madame W peut ventuellement se poser la question de r duire le montant de la fran chise le cas ch ant jusqu fr 230 minimum l gal depuis le ler janvier 1998 Madame W devra alors respecter le d lai de r si liation pr vu pour les franchises option Par ailleurs elle devra s acquitter par la suite d une prime mensuelle plus lev e puisque le risque de l assurance augmente Enfin elle doit tre attentive au fait qu elle ne touchera jamais une rente de l assurance maladie Seule l assurance invalidit interviendra 36 Assurance maladie Quand b b se casse une dent La question Madame V aimerait conna tre ses droits envers l as surance maladie en ce qui concerne son fils David Un dimanche de janvier ce dernier est tomb dans le pr au de l cole o il jouait avec des camarades Il s est ouvert un genou et cass une dent
115. g n rales sans augmentation Elle est vers e r troactivement des le premier jour de mois suivant l accomplissement de l ge AVS 116 Assurance vieillesse et survivants Elle envisage de se remarier avec un ressortissant br silien La question Madame W g e de 57 ans est divorc e depuis 10 ans Elle a trois enfants tous majeurs maintenant Madame W envisage de se remarier l ann e pro chaine avec un ressortissant br silien g de 59 ans qui s est tabli en Suisse en 1989 Elle aimerait savoir si ce nouveau mariage lui portera pr judice d un point de vue conomique lorsqu elle sera en ge AVS En effet d apr s certains renseignements fournis par son entourage le fait que son mari soit venu en Suisse apr s l ge de 50 ans diminuera con sid rablement le montant de la rente AVS qui sera vers e au couple Les renseignements obtenus par Madame W ne sont plus tout fait d actualit La 10e r vision de l AVS entr e en vigueur le ler janvier 1997 a apport d importantes am liorations aux personnes dans la situation de Madame W Quels seront donc les droits de Madame W au moment de la retraite On peut tout d abord pr ciser que Madame W atteindra l ge de la retraite en 2003 soit lorsqu elle aura f t son 63e anniversaire C est en effet en 2001 d j que l ge de la retraite passera de 62 63 ans pour les femmes Par ailleurs l poux de Madame W atteindra lui aus
116. he un capital ce dernier est mensualis pour permettre le calcul de la surassurance Ces dispositions peuvent se comprendre Elles permettent en effet d viter que les pr retrait s ne soient privil gi s par rapport aux ch meurs qui ont t licenci s sans tre mis au b n fice des prestations de la pr voyance profession nelle 176 Pr voyance professionnelle Pr voyance professionnelle et personnes invalides La question Monsieur N a t victime d un accident de la circu lation qui l a oblig abandonner son activit d in d pendant Apr s de nombreux mois de traitement et au terme d un programme de reconversion pro fessionnelle financ par l assurance invalidit il est en mesure d envisager sa r int gration temps partiel sur le march du travail Les d marches en treprises gr ce aux services comp tents lui permet tent d avoir de bons espoirs ce sujet Il a cependant une question relative sa situation dans les assu rances sociales Il est b n ficiaire d une demi rente de l assurance invalidit Pourra t il tre assur dans le deuxi me pilier Il a entendu diff rents avis et aimerait bien tre au clair sur ce point Le deuxi me pilier de la s curit sociale suisse fait l objet de la Loi f d rale sur la pr voyance professionnelle LPP qui est entr e en vi gueur le 1er janvier 1985 Le but de cette assurance sociale est de ga rantir au travailleur sa
117. i re Jean Pierre d Repenser la s curit sociale ditions R alit s sociales Lausanne 1995 208 p Amiguet Olivier Julier Claude L intervention syst mique dans le travail social Rep res pist mologiques thiques et m thodologi ques Les ditions I E S Gen ve 1996 351 p Greber Pierre Yves Fragni re Jean Pierre ds La s curit sociale en Europe et en Suisse ditions R alit s sociales Lausanne 1996 138 p Collaud Marie Chantal Gerber Claire Lise ds Contre le ch mage et l exclusion ditions R alit s sociales Lausanne 1997 148 p Pour approfondir les termes employ s dans cet ouvrage Un livre de r f rence Aux Editions R alit s sociales Jean Pierre Fragni re et Roger Girod ds Dictionnaire suisse de politique sociale avec la collaboration de Sophie Barras et B atrice Despland 155 x 230 mm 258 pages 1998 fr 36 La politique sociale concerne directement chaque habi tant de ce pays quelque titre qu il y s journe C est une dimension majeure du syst me des institutions pu bliques et priv es C est aussi une r alit complexe pour les usagers et pour les professionnels engag s dans ce domaine Ce dictionnaire qui traite de la politique sociale mais aussi de l action sociale peut int resser les milieux les plus larges en particulier les lus les professionnels de l action sociale et de la sant les journalistes les tu diants et les respon
118. i le moyen auxi liaire est prescrit par le m decin et s avere indispensable il n existe aucun droit uniforme au remboursement dans le syst me actuel de la s curit sociale La personne concern e doit donc se renseigner aupr s de l assurance appel e intervenir 40 Assurance maladie Quand le d placement en taxi est indispensable La question Monsieur T g de 86 ans a eu un accident domi cile qui a occasionn d importantes l sions au genou Il est suivi par un m decin et un physioth rapeute Compte tenu de son ge et de son domicile il ne peut se rendre qu en taxi ses rendez vous pour traitements Il a donc transmis les factures de taxi la caisse maladie qui refuse de les rembour ser Madame T est tr s surprise lorsqu il travaillait son mari tait assur contre le risque accident Au moment o il a cess son activit lucrative pour prendre sa retraite il a pris soin pris d inclure l acci dent dans sa couverture d assurance maladie Pour quoi donc ne recoit il pas les m mes prestations qu auparavant Le m decin traitant a d ment at test que son mari devait se d placer en taxi pour suivre ses traitements Les retrait s seraient ils moins bien trait s que les autres assur s Madame T soul ve une question importante En Suisse le fait d avoir un accident ne donne pas droit un type de prestations bien pr cises Encore faut il savoir si la personne accident
119. iation de son cas 156 Assurance ch mage Donner son cong comportement fautif La question Monsieur K est employ dans la m me entreprise depuis une dizaine d ann es La politique de res tructuration interne men e par la nouvelle direc tion a entra n de nombreux changements non seu lement dans l organisation mais galement dans le climat de travail De surcro t des rumeurs de sup pressions d emplois commencent circuler Mon sieur K prouve de plus en plus de difficult s sup porter les nouvelles conditions qui lui sont sont faites ainsi qu l ensemble du personnel Il pense donc r silier son contrat de travail tout en tant conscient du fait qu il lui sera difficile de trouver un nouvel emploi compte tenu de son ge 54 ans Mais par ailleurs il n entend pas sacrifier sa sant Des connaissances ont attir son attention sur le fait qu il pourrait tre puni par l assurance ch mage s il quittait volontairement son emploi Est ce exact Et sous quelle forme Monsieur K aimerait savoir pour quelles raisons on ne reconnaitrait pas le droit du travailleur de quitter un emploi qui ne lui con vient plus Dans la p riode que nous traversons bon nombre de personnes pro fessionnellement actives pourraient tre tent es comme Mon sieur K de mettre fin une relation de travail devenue plus difficile N anmoins ces personnes devraient bien r fl chir avant d envoyer
120. ien professionnel avec son pays Selon le droit f d ral l assurance obligatoire AVS AI peut tre maintenue pour autant que la personne ait t assur e obligatoirement pendant cinq ann es cons cutives au moins avant le d but de l activit l tranger Ma demoiselle J remplit cette condition Elle devra cependant faire des d marches pour maintenir son assurance obligatoire Cette exigence est nouvelle depuis le 1er janvier 1997 Il faudra donc qu elle adresse une demande crite sign e par elle m me et son employeur dans le 103 Assurance vieillesse et survivants d lai de 6 mois compter du jour o elle prend son emploi dans l h pital africain Le d lai est imp ratif La demande doit tre adress e la caisse de compensation de son employeur On pr cisera que l em ployeur n est pas oblig de donner son accord Lorsque la caisse aura accept cette affiliation l employeur pr l vera les cotisations comme si Mademoiselle J travaillait en Suisse Mademoiselle J pourra t elle mettre fin son assurance lorsqu elle sera en Afrique Certainement Pour ce faire elle devra r silier son assurance avec l accord de son employeur moyennant un pr avis de 30 jours Si Mademoiselle J se marie la situation ne sera pas modifi e du point de vue de son affiliation AVS AI dans la mesure o elle tra vaille comme pr vu dans l tablissement hospitalier en Afrique L AVS et l AI sont en
121. ime AVS seront perdues Heureusement non Depuis le 1er janvier 1997 gr ce l entr e en vigueur de la 10e r vi sion AVS les ressortissants trangers dont le pays d origine n a pas conclu de convention bilat rale avec la Suisse ont le droit d exiger le remboursement des cotisations vers es l AVS durant leur s jour en Suisse Ce remboursement comprend galement la part patronale De plus la r ciprocit n est pas exig e de la part de l tat dont la per sonne est originaire Cela signifie que la Suisse ne cherche pas savoir si l tat d origine accorde un traitement identique aux ressor tissants suisses qui sont tablis sur son territoire On peut encore re lever que les rentes AVS per ues en Suisse jusqu au moment du d part pour la Colombie seront d duites du montant remboursable Dans le deuxi me pilier la situation est simple Selon le droit f d ral en vigueur Monsieur R peut faire valoir son droit au versement du capital qu il a constitu au cours de ses ann es d activit profession nelle en Suisse En effet un tel droit est ouvert aux personnes qui quittent d finitivement la Suisse ou celles qui entreprennent une activit ind pendante Ainsi Monsieur R ne perdra pas l avoir de vieillesse qui aurait constitu la base de calcul pour le versement d une rente en Suisse 108 Assurance vieillesse et survivants Quand l ex conjoint d c de La question Madame V g e d
122. importe que l ex conjoint ait t tenu de verser une pension alimentaire La 10e r vision a donc pris en consid ration outre la charge de famille le fait que la femme g e de plus de 45 ans rencontre de s rieuses dif ficult s lorsqu elle doit reprendre une activit lucrative apr s le di vorce 110 Assurance vieillesse et survivants Elle songe se remarier La question Madame F s est mari e en 1975 Elle a eu trois en fants Le divorce a t prononc en mars 1989 Son ex mari s est remari en 1992 Il a une petite fille de ce deuxi me mariage Madame F songe elle aussi se remarier Elle aimerait savoir quelles seraient les cons quences sur sa s curit sociale et en particu lier sur sa rente de veuve Actuellement toucherait elle une rente de veuve si son ex mari d c dait Si oui devrait elle la partager avec la deuxi me pouse de son ex mari Si elle se remarie que se passera t il en cas de d c s de l ex mari Beaucoup de femmes qui se trouvent dans la situation de Madame F se posent des questions identiques Il ne semble donc pas inutile de donner les pr cisions suivantes l heure actuelle Madame F est divorc e Si son ex conjoint rema ri d c de que lui r serve le r gime de l AVS Selon la nouvelle Loi f d rale entr e en vigueur le 1er janvier 1997 la femme divorc e est assimil e une femme veuve pour autant que soient remplies un certain nombre de co
123. ion du nombre d ann es d ajournement 5 2 un an 10 8 2 ans 17 1 G ans 24 4 ans 31 5 5 ans Ces taux sont l g rement inf rieurs aux taux retenus par r glement f d ral avant l entr e en vigueur de la 10e r vision de l AVS ler janvier 1997 Cependant le suppl ment li l ajournement est d sormais adapt l volution des prix et des salaires comme la rente AVS Ainsi donc si Monsieur W d cide de toucher sa rente l ge de 69 ans cette derni re sera augment e de 24 Il convient de pr ciser que ces principes sont valables pour autant que l invalidit ne survienne pas dans l intervalle En effet si une rente d invalidit est vers e avant l ge AVS la rente de vieillesse ne peut pas tre ajourn e Il en va de m me d une rente de vieillesse assortie d une allocation pour impotent Si Monsieur choisit de diff rer sa rente de cinq ans par exemple est il li par sa d cision ou peut il changer d avis Le droit en vigueur est clair ce sujet Monsieur W peut en tout temps r voquer l ajour nement de la rente de vieillesse La r vocation doit tre faite par crit La rente est alors vers e d s le mois suivant Elle est augment e du taux correspondant la p riode d ajournement effective Le paie ment r troactif des rentes est exclu Cependant si la r vocation inter vient avant l coulement d une ann e la rente est calcul e selon les r gles
124. ipe Les seules exceptions que peu vent appliquer les tribunaux concernent les recours t m raires On vise ici le fait que l assur introduit un recours alors que la si tuation ne pose aucun probl me particulier En facturant des frais de justice on veut en quelque sorte punir le recourant d avoir saisi la justice inutilement Monsieur L peut entamer la proc dure souhait e D apr s les infor mations fournies il n a pas encore re u de d cision formelle Il doit donc la demander la caisse maladie Le tribunal d sign par le can ton devra ensuite d cider si le traitement dispens fait partie ou non des prestations obligatoirement charge des caisses maladie 50 Assurance maladie On lui a impos une r serve d assurance La question Madame M est employ e de la Maison R depuis le 1er octobre 1994 Cette entreprise n a pas fait d assu rance couvrant le salaire en cas de maladie Madame M a donc d cid de s assurer titre personnel aupr s d une caisse maladie Cette assurance a t conclue le 1er mai 1995 Cependant lors de son entr e dans cette caisse Madame M s est vu impo ser une r serve d assurance h patite Ces r serves sont valables jusqu au 30 avril 2000 Madame M n a pas contest cette r serve Elle aimerait toutefois conna tre ses droits D une part elle a entendu dire que la nouvelle Loi f d rale sur l assurance maladie avait cha
125. jours la couverture 161 Assurance ch mage LAA n existe plus Que doit donc faire Monsieur T Il a le choix entre deux solutions dans le cadre des assurances sociales Soit il demande sa caisse maladie de remettre le risque accidents dans sa couverture d assurance obligatoire Selon la Loi f d rale sur Yassurance maladie la caisse de ch mage doit donner au ch meur l information n cessaire Soit il demande la CNA d tendre la couverture d assurance pen dant 180 jours Cette possibilit est pr vue par la Loi f d rale sur l as surance accidents On parle d assurance par convention sp ciale S il choisit cette solution Monsieur T doit faire la d marche n ces saire avant l puisement de son droit aux indemnit s de ch mage Il devra ensuite s acquitter d une cotisation de fr 25 par mois Cette solution est int ressante car la couverture offerte par la LAA est glo balement meilleure que celle de l assurance maladie Bien videm ment au terme des 180 jours Monsieur T devra s adresser sa caisse maladie pour remettre le risque accidents dans sa couver ture d assurance Au fond l assurance par convention LAA permet de diff rer le moment o l assurance maladie reprend le risque Il convient de pr ciser que cette assurance par convention sp ciale peut tre demand e par toute personne qui sort du champ d appli cation de la LAA par exemple le salari qui interrompt d
126. l une protection en cas de mala die et d accident La mise la retraite implique un certain nombre de changements dans la couverture sociale L assurance accidents ne s arr te pas avec la fin de l activit lucrative Elle d ploie encore ses effets durant 30 jours Pour Monsieur M cela signifie que s il quitte son emploi le 31 ao t 1997 il sera couvert jusqu au 30 septembre 1997 Donc si Monsieur M est victime d un accident dans ce laps de temps il ne sera pas pris en charge par la caisse maladie mais par l assureur LAA de son dernier employeur Il ne doit faire aucune d marche cet effet Au del du 30 septembre 1997 il sera couvert exclusive ment pas l assurance maladie pour les soins m dico pharmaceuti ques Monsieur M devra annoncer sa caisse maladie que le risque accidents doit nouveau tre inclus dans la couverture des soins de base d s le 1er octobre 1997 Monsieur M ne nous indique pas s il b n ficie actuellement d une couverture du salaire en cas de maladie Si tel est le cas nous pou vons dire Monsieur M qu il ne pourra pas la maintenir apr s le 1er septembre 1997 D une part il a atteint l ge l gal lui permettant 119 Assurance vieillesse et survivants d tre assur D autre part nous savons qu il ne r alisera plus de sa laire imm diatement apr s sa mise la retraite Dans l assurance ch mage enfin il ne peut faire valoir aucun droit l inde
127. la Loi f d rale sur l assurance accidents LAA Selon les dispositions de cette derni re l assur qui devient invalide suite l accident peut pr tendre au versement d une rente d invalidit Si invalidite est partielle la rente sera dimi nu e en cons quence l heure actuelle il est impossible d affirmer Monsieur F qu un tel droit lui sera ouvert Pour cela un certain nombre de conditions doivent tre remplies Ainsi le traitement m dical doit tre termin et l invalidit constat e doit tre en relation de causalit ad quate avec l accident survenu le 7 mars 1997 Par ailleurs si des mesures de r adaptation s av rent n cessaires elles devront tre achev es au moment de l examen des conditions d octroi de la rente Enfin on peut relever que Monsieur F pourra galement avoir droit une rente de l assurance invalidit AD si les conditions 91 Assurance accidents de cette assurance sont remplies notamment un taux d invalidit d au moins 40 Dans ce cas les deux assurances pourraient tre tenues d intervenir la rente de l assurance accidents tant r duite pour viter une surassurance Qu en est il du versement d un capital dont nous parle Monsieur F Il s agit en fait d une indemnit pour atteinte l int grit Cette prestation a pour but de d dommager la personne qui par lacci dent a t touch e dans son int grit physique ou mentale El
128. lari le maintien du niveau de vie ant rieure en cas de d invalidit et de vieillesse et aux survivants une protec tion ad quate Le deuxi me pilier se cumule avec l assurance vieillesse et survivants AVS qui constitue le premier pilier de la s curit sociale Selon la Loi f d rale LPP les travailleurs salari s sont obligatoire ment assur s aupr s de la caisse de pension de l employeur Toute fois pour tenir compte de la rente AVS qui sera vers e fr 995 au minimum si toutes les conditions sont remplies le deuxi me pilier n intervient qu partir d un certain salaire annuel appel montant de coordination actuellement fr 23880 En d autres termes si le salaire annuel est inf rieur cette limite il n existe aucune obligation d assurance car les prestations du premier pilier sont consid r es comme tant suffisantes Pour tre complet il convient de pr ciser 177 Pr voyance professionnelle que la limite sup rieure l affiliation obligatoire est fix e fr 71640 En principe et selon le droit f d ral le montant de coordination n est pas adapt au taux d activit Qu en est il de la situation de Monsieur N Devra t il r aliser un sa laire annuel d au moins fr 23880 par an pour b n ficier de la pro tection sociale du deuxi me pilier Non La Loi f d rale pr voit une d rogation pour les personnes invalides raison de 50 au moins selon la Loi f d
129. le est vers e ind pendamment de la capacit de gain de la personne Des conditions pr cises sont toutefois pos es par la Loi et l Ordonnance f d rales L atteinte l int grit doit tre la fois importante et dura ble Ce dernier crit re signifie que l atteinte subsistera avec la m me gravit au moins tout au long de la vie Monsieur S ne nous donne aucun renseignement pr cis nous permettant d estimer la probabi lit pour lui de recevoir une telle prestation En l tat du dossier nous pouvons lui indiquer que le traitement devra tre achev pour que l atteinte puisse tre valu e par les m decins puis par l assu rance accidents Pour ce faire l assureur accidents se fondera sur une liste d signant les atteintes et le taux retenu pour le calcul du ca pital Ainsi la perte de la main droite ou la perte totale de son usage correspond pour un droitier un taux de 50 Ce qui signifie que l assur re oit dans ce cas un capital quivalant 50 du gain annuel maximum assur fr 97200 92 Assurance accidents Quand la maladie et l accident conduisent l invalidit La question Monsieur W g de 58 ans a eu un accident de tra vail en ao t 1997 Il a subi de longs traitements et n a toujours pas pu reprendre son travail L assurance accidents de son employeur a pris le cas en charge Selon lavis des experts une invalidit permanente est pr visible Monsieur W s es
130. le montant de la prime est important Mais ce n est pas tout Monsieur S doit penser avant de conclure une assurance que les caisses maladie ne sont pas obli g es de l assurer pour le montant demand Elles peuvent en effet mettre sous r serve une maladie qui existe ou qui ayant exist risque de r cidiver En d autres termes la caisse maladie ne compen sera pas le salaire perdu si l incapacit de travail tient la maladie sous r serve et cela pendant cinq ans Enfin Monsieur S doit soi gneusement examiner la proposition d une assurance commen ant au 60e voire au 90e jour de la maladie car il devra alors payer de sa poche le salaire manquant pour un mois voire deux mois de mala die Le choix de la couverture se fondera donc sur un faisceau de crit res principalement conomiques Mais il est fondamental pour Monsieur S comme pour toute personne dans sa situation de main tenir une couverture d assurance en tant au ch mage pour viter de se retrouver d pourvu de toute prestation sociale apr s 30 jours de maladie 160 Assurance ch mage Dans deux mois il aura puis son droit aux indemnit s de l assurance ch mage La question Monsieur T est actuellement au ch mage D ici deux mois environ il aura puis son droit aux indemni t s de l assurance ch mage Entre autres pr occupa tions Monsieur T se soucie de ses diff rentes cou vertures d assurance Il paye actuellement une
131. le revenant ce dernier En d autres termes la rente de couple n tait en pareille hypoth se que partielle Telle est bien la situation actuelle des poux V Les renseignements obtenus par Madame V sont exacts Le 1er jan vier 1997 la 10e r vision de l assurance vieillesse et survivants AVS est entr e en vigueur Entre autres modifications cette r vision pr voit le versement de deux rentes individuelles avec un plafond fix fr 2985 150 de la rente maximale Ainsi les lacunes de co tisations d un conjoint ne p nalisent plus l autre conjoint Sous l angle de l galit de traitement la 10e r vision de l AVS a donc ap port une am lioration notoire 123 Assurance vieillesse et survivants Cette partie de la r vision s applique t elle aux poux V En prin cipe la r vision de l AVS ne s applique qu aux nouveaux rentiers ceux qui atteignent l ge de 62 ans femmes ou 65 ans hommes en 1997 Pour les couples mari s le calcul de la rente individuelle tenant compte du splitting partage des revenus durant le mariage et des bonifications pour t ches ducatives n est op r que si les deux conjoints ont atteint l ge de la retraite Qu en est il des personnes qui touchaient d j une rente au 31 d cembre 1996 Selon le nouveau r gime elles doivent attendre an 2001 pour que leur rente soit nouveau calcul e En principe donc Madame V devrait patien
132. lement donner lieu une sanction pour comportement fautif Il en va de m me du refus d un contrat dur e ind termin e au profit d un contrat dur e d termi n e Ce syst me est bas sur le principe que l assurance ne doit pas cou vrir un risque que le travailleur ou le ch meur prend individuelle ment et volontairement La r cente r vision a durci les sanctions en augmentant la dur e des suspensions possibles 30 60 jours pour une faute grave Monsieur K doit donc valuer correctement le risque qu il prend en r siliant son contrat de travail 158 Assurance ch mage Quand un ch meur se soucie des cons quences de la maladie La question Durant sa vie active Monsieur S a t assur contre la perte de son salaire en cas de maladie son em ployeur ayant conclu un contrat collectif pour ses employ s Monsieur S a t licenci pour le 31 d cembre 1995 Se retrouvant au ch mage il s in qui te de son sort L assureur de son ancien em ployeur l informe qu il peut passer dans l assurance individuelle et lui communique ses tarifs Pour couvrir fr 150 par jour Monsieur S devra payer la somme mensuelle de fr 267 50 Il demande une offre deux autres assureurs histoire de comparer les tarifs Surprise fr 141 pour un assureur et fr 202 50 pour l autre De surcro t ces sommes bais sent encore substantiellement s il choisit une cou verture avec un d lai d attente de 60 jour
133. leur lettre de r siliation du contrat Les informations que Monsieur K a re ues sont en effet correctes dans leur principe Selon le droit f d ral les personnes qui d cident de quitter un emploi sans en avoir trouv un autre ont commis une faute Cette derni re entra ne une sanction la suspension de l in demnit journali re La dur e de cette suspension est fonction de la gravit de la faute 157 Assurance ch mage Est ce dire que les motivations personnelles ne sont pas prises en consid ration Pas vraiment Le syst me l gal permet de tenir compte des circonstances qui ont conduit la personne r silier son contrat On ne retiendra cependant que des circonstances tellement graves que personne n aurait pu exiger le maintien des relations pro fessionnelles Ces conditions sont donc restrictives Elles ne sem blent pas tre remplies dans le cas de Monsieur K Il existe d autres comportements fautifs Ainsi lorsque le tra vailleur donne l employeur une raison de r silier le contrat de tra vail On vise ici le comportement du travailleur un manquement grave aux obligations contractuelles par exemple Cette faute doit cependant tre clairement tablie confirm e au besoin par des preu ves fournies par l employeur Sinon la sanction ne peut pas tre ap pliqu e Enfin Ordonnance f d rale pr voit que le refus d un travail conve nable en p riode de ch mage peut ga
134. leurs salari s dont le revenu atteint le montant minimum de fr 23880 montant de coordination Le syst me l gal ne tient pas compte du taux d activit effectivement exerc e sauf pour les personnes handicap es qui travaillent temps partiel Comme le montant de coordination repr sente un multiple de la rente simple AVS il est donc en principe adapt chaque changement du montant de la rente AVS L obligation d assurance prend fin lorsque le salaire d passe fr 71640 La somme assur e titre obligatoire est donc de fr 47760 au maximum Les risques invalidit et d c s sont obligatoirement assur s d s le ler janvier qui suit la date laquelle les assur s ont eu 17 ans La vieillesse est elle soumise l assurance obligatoire d s le 1er janvier qui suit la date laquelle les assur s ont eu 24 ans Depuis le 1er juillet 1997 les personnes au ch mage sont obligatoire ment assur es pour les risques invalidit et d c s moyennant le paiement d une cotisation retenue sur l indemnit de ch mage Comme dans l AVS les risques couverts sont la vieillesse et le d c s du soutien de famille L ge de la retraite est identique celui de AVS 65 ans pour les hommes 62 ans pour les femmes Toutefois les caisses de pension peuvent faire d pendre l ge de la retraite de la cessation de l activit lucrative Les caisses peuvent donc pr voir que la retraite l gale est fix e dans le secteur
135. lit s sociales Lausanne 1982 272 p Collaud Marie Chantal L enfant un roi sans royaume Editions Realites sociales Lausanne 1984 144 p Gilliand Pierre Familles en rupture Pension alimentaire et politi que sociale Editions R alit s sociales Lausanne 1984 244 p Fragni re Jean Pierre Comment faire un m moire Editions R ali tes sociales Lausanne 1985 176 p Mazzi Rosanna La pr carisation de l emploi Editions R alit s so ciales Lausanne 1987 106 p Avvanzino Pierre Heughebaert Serge ds La sanction et le soin Editions R alit s sociales Lausanne 1987 219 p Fragni re Jean Pierre Christen Gioa S curit sociale en Suisse In troduction Editions R alit s sociales Lausanne 1988 260 p Fragni re Jean Pierre Mermoud Pierre eds Le temps des b n vo les Cahiers du C F P S Sion 1989 150 p Tabin Jean Pierre Formation professionnelle en Suisse Editions Realites sociales Lausanne 1989 230 p Collaud Marie Chantal Comment cr er et animer une association Editions R alit s sociales Lausanne 1990 104 p Gilliand Pierre d Pauvret s et S curit sociale Editions R alit s sociales Lausanne 1990 324 p Voelin Sabine de Rahm G rard Je m ris en apprenant Les di tions I E S Gen ve 1990 200 p Pauchard Catherine Femmes divorc es et s curit sociale ditions EESP Lausanne 1991 164 p Fragni re Jean Pierre Compagnon Anne ds chec scolaire et il
136. lors d une randonn e en montagne La question Madame W exerce une activit titre d indepen dante Le 5 avril 1997 elle a t victime d un accident lors d une randonn e en montagne Elle souffre no tamment d une fracture importante de la jambe qui a n cessit une courte hospitalisation et des soins ambulatoires Elle a transmis l ensemble des factu res sa caisse maladie Il y a douze jours elle a re u une lettre de sa caisse tablissant le d compte des montants factur s et des montants rembours s par ses soins Madame W a t extr mement surprise de constater que la caisse maladie prenait en consid ration la franchise de fr 1200 qu elle avait choisie et une participation aux frais ambulatoires de 10 Madame W avoue n avoir jamais accord une atten tion particuli re ses assurances mais d clare avoir t persuad e que les frais concernant un accident devaient tre int gralement rembours s par la caisse maladie Elle se serait donc tromp e Par ailleurs elle aimerait savoir si une nouvelle fran chise sera per ue en cas de maladie Si la caisse ma ladie est dans son droit que peut faire Madame W pour am liorer sa couverture en cas d accident Madame W est ind pendante ce titre elle n est pas assur e obli gatoirement contre le risque accident Elle aurait pu s assurer titre facultatif dans le cadre de la LAA assurance accidents obliga toire pour l
137. lvabilite du 31 ao t 1987 Loi f d rale sur les allocations familiales dans l agricul ture du 20 juin 1952 Loi f d rale sur le contrat d assurance du 2 avril 1908 Quelle est votre question Assurance malien Une r serve r troactive apr s l intervention chirurgicale Un d lai d attente en cas de maternit nun Quand la caisse maladie ne remplit pas ses obligations 72 ans il doit remplir un questionnaire de sant Quelle couverture lors du service militaire ce Uneretraite a P RaM er snnsmnesmienntentmsans Un accidenten Malie assis a i RaT Un accident lors d une randonn e en montagne nnnn Quand b b se casse une dent uesssesnnenensnnennnnnnnnnenn 10 Le port d un corset peut tre on reux nn 11 Quand le d placement en taxi est indispensable 12 Le port de lunettes une n cessit on reuse ee 19 Un assuranc pour IR me piid 14 Grossesse et contr les quel remboursement ue 15 Recours au tribunal cantonal mode d emploi 16 On lui a impos une r serve d assurance neneenenee 17 Quand un assur malade quitte la Suisse ss 18 L assureur lui impose une intervention chirurgicale 19 Un cong maternit pay sresisie iiinn 20 Couvrir la maladie pendant le ch mage ss 21 Quand le collaborateur malade est licenci ee 22 Elle est enceinte et elle n a rien dit son em
138. ma lade elle ne peut plus pr tendre une couverture maintenant Seule l assurance invalidit entrera en ligne de compte 134 Assurance invalidit Il est invalide mari et p re de famille La question Monsieur T a travaill comme man uvre durant 39 ans En raison d une maladie chronique volutive grave il a d r duire son activit professionnelle puis y renoncer totalement Monsieur T a une femme g e de 57 ans et deux enfants majeurs tous les deux mari s Depuis le 1er octobre 1996 son in validit est valu e 90 Il re oit une rente enti re et une rente pour son pouse Il a appris r cem ment que cette rente compl mentaire serait suppri m e Est ce bien exact Ce changement aurait des in cidences importantes pour le couple Monsieur T d sire donc savoir si les renseignements qu il a ob tenus sont exacts et dans quel d lai le changement va t il intervenir Monsieur T peut tre pleinement rassur Sa situation ne va subir aucune modification Selon le droit f d ral en vigueur Monsieur T est en droit de recevoir une rente compl mentaire pour son pouse tant donn que cette derni re n a pas encore atteint l ge AVS Ce compl ment de rente prend en consid ration th oriquement l obli gation d entretien de l pouse Les renseignements que Monsieur T a obtenus concernent le r gime de l AVS En effet la 10e r vision de l AVS a supprim le droit la ren
139. mment cette dur e peut tre nettement plus tendue dans l assurance priv e 22 Assurance maladie Un d lai d attente en cas de maternit La question Madame M est assur e aupr s d une caisse maladie depuis plus de vingt ans pour les soins m dico pharmaceutiques assurance de base R cemment sa caisse lui a communiqu la nouvelle prime d as surance valable d s le 1er janvier 1997 Jugeant cette prime trop lev e Madame M d cide de changer de caisse Elle demande un autre assureur de lui com muniquer les primes pour une couverture de base et une assurance compl mentaire d hospitalisation en chambre semi priv e Madame M souhaite avoir un enfant dans un avenir tr s proche et d sire accou cher dans la clinique o exerce son gyn cologue Elle vient de recevoir les informations demand es et en est tr s surprise En effet si la prime de l assu rance de base est inf rieure celle de l assurance ac tuelle les conditions de l assurance compl mentaire posent probl me en cas de maternit les presta tions sont vers es apr s un d lai d attente de deux ans Madame M se demande si cette condition est l gale et quelles sont ses possibilit s d action Par ailleurs elle aimerait savoir si une condition identi que peut tre impos e dans l assurance perte de gain de son entreprise Elle pr cise qu elle y tra vaille depuis quatre ans En ce qui concerne la couverture des
140. mnisation du fait qu il a atteint l ge AVS Si Monsieur M accomplit par la suite quelques activit s r mun r es il pourra sans aucun doute toucher sa rente AVS Dans ce r gime de la s curit sociale c est le fait d atteindre un ge donn 65 ans pour les hommes qui donne droit la rente En revanche Monsieur M devra verser des cotisations AVS AI APG sur une partie du revenu r alis Selon les dispositions en vigueur la somme mensuelle de fr 1400 par mois fr 16800 par ann e est exon r e de l obligation de cotiser Si Monsieur M exerce plusieurs petites activit s chaque r mun ration de ces activit s b n ficie de l exon ration en question Dans l asurance ch mage aucune cotisation ne sera due La protection en cas de maladie restera la m me pour les soins m dico pharmaceutiques Qu en est il de la couverture du salaire En principe elle ne sera pas accord e car Monsieur M est en ge AVS En revanche si Monsieur M exerce une activit comme salari il pourra b n ficier d une protection contre l accident par la LAA Cette branche d assurance sociale ne conna t en effet aucune limite d ge 120 Assurance vieillesse et survivants Quand l pouse est plus jeune que le mari rentier La question Monsieur W est n le 12 septembre 1932 Comme il approche du jour de sa retraite septembre 1997 il d sire conna tre ses droits Il sait que l AVS a t modifi e et il a
141. moyens auxiliaires de l AVS est plus res trictive que celle de l AI et les conditions fix es sont plus s v res Qu en est il des lunettes loupe Elles figurent dans la liste de l AVS Il est toutefois pr cis que la prestation peut tre revendiqu e tous les cinq ans au maximum Pour tre pr cis on peut indiquer Mon sieur Y qu il continuera b n ficier de ces lunettes sp ciales aux conditions fix es dans l assurance invalidite Pourquoi Parce qu une disposition de Ordonnance f d rale pose le principe des droits acquis dans l assurance invalidit pour autant que toutes les conditions pos es dans cette assurance soient encore remplies apr s le passage la retraite Monsieur Y peut donc tre pleinement rassur Le fait d avoir 65 ans ne lui fera perdre aucun droit On peut m me ajouter qu il en irait de m me certaines conditions s il b n ficiait d un moyen auxiliaire ne figurant pas dans la liste AVS En revanche si le moyen auxiliaire s av re n cessaire apr s l ge de la retraite c est la seule liste des moyens auxiliaires de l AVS qui est d terminante 140 Assurance invalidit Quand l invalidit rend d pendant La question Monsieur W g de 64 ans a d mettre fin son ac tivit professionnelle depuis de nombreuses an n es en raison d une grave maladie chronique Il touche une rente AI depuis le 1er septembre 1985 Son tat de sant s ta
142. n Lorsque Monsieur W recevra ce document confirmant le refus de prestations il aura trois mois pour faire recours aupr s du tribunal cantonal comp tent La d cision sur opposition doit compor ter toutes les indications permettant l assur d introduire le recours dans les d lais l gaux et aupr s de la juridiction comp tente 85 Assurance accidents La LAA tant rattach e aux assurances sociales les r gles de proc dure sont identiques celles que l on trouve dans d autres branches p ex l assurance maladie Ainsi la proc dure doit tre simple rapide et gratuite Monsieur W peut donc sans souci d ordre finan cier envisager cette premi re tape Bien videmment il devra moti ver son recours et formuler dans ses conclusions les revendications qu il soumet l examen des juges S il n a aucun argument faire valoir contre la position de l assureur accidents on pourrait lui re procher d agir la l g re en recourant et lui imposer le paiement des frais de proc dure Lorsque le tribunal cantonal aura statu Monsieur W pourra songer la deuxi me tape si le contenu du jugement ne lui donne pas sa tisfaction Il pourra en effet dans un d lai de 30 jours introduire un recours aupr s du Tribunal f d ral des assurances Lucerne Tout comme au niveau cantonal la proc dure au niveau f d ral est sim ple Les exigences pos es par le droit f d ral se limitent ce qui
143. n pr cisant que le fait de se casser une dent sur une perle de d cora tion garnissant un g teau d anniversaire n est pas un accident car il manque le facteur extraordinaire On peut donc estimer que les chances de Madame N sont inexistantes dans le cadre de l assu rance accidents sociale pour autant que la fameuse perle soit en cause Il en irait de m me si Madame N s tait fractur une dent en mangeant un g teau aux fruits qu elle avait confectionn g teau aux cerises p ex Dans de tels cas les frais des soins dentaires doivent tre int gralement support s par la personne victime d un v ne ment non accidentel Et ces frais peuvent tre tr s lev s On ne peut attendre de tous les assur s qu ils connaissent les subti lit s juridiques qui occupent les sp cialistes Mais il faut veiller ce que leurs droits soient pr serv s En cas de doute il convient donc de signaler sans retard le cas l assureur accidents en principe par l interm diaire de l employeur L assureur devra alors tablir s il s agit d un accident donnant droit aux prestations pr vues par la loi Dans la n gative l assureur rendra une d cision S il le juge pertinent et fond l assur pourra ensuite entamer la proc dure qui l am nera au tribunal 84 Assurance accidents Aller jusqu au Tribunal f d ral des assurances La question Monsieur W a t victime d un accident de sport en jui
144. n 1996 L assureur accidents a totalement indem nis les cons quences de cet accident y compris la couverture du salaire durant la p riode d incapacit de travail En juillet 1997 Monsieur W a d inter rompre nouveau son activit en raison de dou leurs importantes au genou droit Convaincu que ce probl me tait en relation avec l accident de 1996 il s est adress l assureur accidents Apr s examen du dossier ce dernier a conclu que les douleurs dont souffre Monsieur W ne peuvent pas tre mises en relation avec l accident de juin 1996 Il doit donc s adresser sa caisse maladie L assureur acci dents a rendu une decision contre laquelle Mon sieur W vient de faire opposition Monsieur W est d termin aller jusqu au bout pour faire valoir ses droits Il craint cependant de s exposer de grands frais en particulier s il doit aller jusqu au Tribunal f d ral des assurances Il aimerait donc savoir si toutes ces d marches judiciaires ne vont pas le ruiner Monsieur W peut tre rassur La d fense de ses int r ts dans ce litige ne devrait pas entra ner la ruine envisag e Pour l instant le litige n est pas d finitivement r gl entre Monsieur W et son assureur Selon les renseignements obtenus l assureur acci dents n a toujours pas rendu de d cision d finitive qui s appelle selon la Loi f d rale sur l assurance accidents LAA d cision sur oppositio
145. nce ch mage Toutefois les indemnit s ne seront vers es que si toutes les condi tions l gales sont remplies notamment l aptitude au placement Dans ce sens Monsieur W a donc les m mes droits et les m mes obligations que toute personne au ch mage sans b n fice de la pr retraite 175 Pr voyance professionnelle Quant au montant de l indemnit elle sera fix e en prenant en con sid ration le montant de la rente de vieillesse vers e par la caisse de pension Plus pr cis ment l assurance ch mage versera la diff rence entre le montant de la rente et le montant de l indemnit qui serait vers e sans la retraite anticip e Si Monsieur W r alise un gain interm diaire durant sa p riode de ch mage le total de la rente de vieillesse du gain interm diaire et de l ventuelle indemnit de ch mage ne devra pas d passer 90 du gain assur avant la mise la retraite anticip e Est ce que le fait de diff rer le versement de la rente de vieillesse pourrait avoir une influence sur le calcul de l indemnit de ch mage La r ponse est n gative Selon le syst me de l assurance ch mage seul compte le droit la prestation de vieillesse Peu importe le fait que l assur touche effectivement cette prestation parce que le paie ment est diff r ou que la somme est plac e terme par exemple Le montant auquel il aurait droit sera d duit de l indemnit de ch mage Par ailleurs si l assur touc
146. nce maladie du 27 juin 1995 Ordonnance sur les prestations dans l assurance obliga toire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 Loi f d rale sur l assurance accidents du 20 mars 1981 Ordonnance sur l assurance accidents du 20 d cembre 1982 21 octobre 1987 Loi f d rale sur l assurance vieillesse et survivants du 20 d cembre 1946 R glement sur l assurance vieillesse et survivants du 31 octobre 1947 11 OMAV LAI RAI OIC OMAI LPC LPP OPP LACI OACI LFA LCA 12 Ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires par l assurance vieillesse du 28 ao t 1978 Loi f d rale sur l assurance invalidit du 19 juin 1959 Reglement sur l assurance invalidit du 17 janvier 1961 Ordonnance concernant les infirmit s cong nitales du 9 d cembre 1985 Ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires par l assurance invalidit du 29 novembre 1976 Loi f d rale sur les prestations compl mentaires l assu rance vieillesse survivants et invalidit du 19 mars 1965 Loi f d rale sur la pr voyance professionnelle vieillesse survivants et invalidit du 25 juin 1982 Ordonnance sur la pr voyance professionnelle vieillesse survivants et invalidit du 18 avril 1984 Loi f d rale sur l assurance ch mage obligatoire et l in demnit en cas d insolvabilite du 25 juin 1982 Ordonnance sur l assurance ch mage obligatoire et l in demnit en cas d inso
147. nditions et notamment avoir un ou plusieurs enfants de l ex conjoint et pouvoir attester que le mariage a dur plus de 10 ans Ces deux conditions sont remplies en l occurrence Il n est pas n cessaire de rechercher si l ex mari tait tenu de verser une pen sion alimentaire Cette condition a t abolie avec la r vision de la Loi f d rale LAVS La r ponse est donc claire au d c s de son ex mari Madame F sera veuve Elle pourra demander le versement d une rente AVS Le montant qu elle touchera ne devra en aucun cas tre partag avec la nouvelle pouse Cette derni re sera veuve au sens du droit f d ral car elle a un enfant de son conjoint Elle percevra de son c t sa propre rente de veuve non r duite Au fond un homme qui se marie plusieurs fois peut occasionner des frais assez importants l AVS apr s son d c s dans la mesure o les 111 Assurance vieillesse et survivants ex pouses et la femme actuelle remplissent chacune individuelle ment les conditions d ouverture du droit la rente de veuve Nous n avons pas suffisamment d l ments pour nous prononcer sur la situation de Madame F en regard du deuxi me pilier Il fau drait tout d abord conna tre le statut professionnel de l ex conjoint salari obligatoirement assur ou ind pendant ventuellement assur titre facultatif Ensuite il conviendrait d examiner attenti vement le r glement de la caisse d
148. ne activit en faveur d un employeur suisse qui les r mun re Un cer tain nombre de conditions sont cependant pos es pour cette forme d assurance L assurance facultative est ouverte certaines condi tions aux ressortissants suisses r sidant l tranger Les rentes de survivants sont vers es aux enfants orphelins jusqu l ge de 18 ans 25 ans en cas d tudes Les veufs peuvent faire valoir un droit une rente de survivants pour autant que le dernier des en fants n ait pas atteint l ge de 18 ans Cette restriction n est pas impo s e aux veuves Le remariage de la veuve met fin au droit la rente Les femmes divorc es sont lorsque certaines conditions sont rem plies assimil es des veuves Elles ont alors un droit propre la rente de veuve La 10e r vision de l AVS a lev une condition restric tive tenant l obligation de l ex conjoint de verser une pension ali mentaire La rente de vieillesse est ouverte aux femmes ayant atteint l ge de 62 ans et aux hommes ayant atteint l ge de 65 ans Le rel vement de l ge de retraite des femmes interviendra en deux tapes 2001 63 ans et 2005 64 ans 99 Assurance vieillesse et survivants Des le 1er janvier 1997 les hommes peuvent pr tendre au versement de la rente de vieillesse d s l ge de 64 ans moyennant une r duc tion du montant de la rente En 2001 le droit l anticipation existera pour les hommes g s
149. ne indemnit journali re la couverture de l accident par 147 Assurance ch mage la CNA celle de l invalidit et du d c s deuxi me pilier notam ment La couverture de l indemnit de ch mage en cas de maladie pose probl me en raison du caract re facultatif de cette branche d assurance 148 Pour aller plus loin a grand public Guide des droits et devoirs des ch meurs D apr s la Loi f d rale et la loi cantonale genevoise Doris Gorg Ed IES Gen ve 1997 Compl ment d information l indemnit de ch mage Pr voyance professionnelle des personnes au ch mage selon la LACI et la LPP valable des le 1er juillet 1997 OFIAMT 716 201 f b personnes int ress es professionnels Revue S curit sociale OFAS num ro 5 1996 L assurance ch mage hier aujourd hui et demain H P Pfitzmann L assurance ch mage et la coordina tion avec les autres assurances sociales Pr voyance professionnelle suisse 12 96 Assurance ch mage Quand le divorce se conjugue avec le ch mage La question Madame Z m re de deux enfants 8 et 13 ans est actuellement en instance de divorce Son mari est in d pendant et ne touche aucune allocation familiale Dans la perspective de son retour sur le march de l emploi elle cherche activement une activit lucra tive temps partiel Avant son mariage Madame Z tait vendeuse Elle oriente donc ses recherches dans le secteur de l
150. ne sa couverture sans interruption En effet si Mon sieur E met fin son assurance au moment o il quitte l entreprise il prend un grand risque Car toute entr e ult rieure dans une caisse maladie sera assortie de r serves pour les maladies existantes On ne peut donc que recommander chaleureusement Monsieur E de ne pas renoncer la protection sociale existant dans l entreprise Enfin nous pouvons signaler Monsieur E que la caisse maladie devra lui accorder une couverture d assurance avec un diff r de 30 jours Pour quelle raison Lorsqu une personne au ch mage tombe malade elle a encore droit aux indemnit s de ch mage durant 30 jours On admet en effet que l aptitude au placement n est pas mo difi e en raison d une courte maladie Au del de 30 jours les indem nit s de ch mage ne sont plus vers es C est alors le r gime de l as surance maladie qui doit intervenir si la couverture existe Il n y a donc pas d interruption dans la protection sociale Cette r gle de coordination est importante pour le travailleur qui perd son emploi Par contre la prime exig e pour la couverture individuelle sera sen siblement plus lev e que la prime demand e dans le contrat collec tif Et ce dernier point peut poser quelques probl mes financiers aux ch meurs 60 Assurance maladie Quand le collaborateur malade est licenci La question Monsieur F g de 54 ans a travaill dans la m me entr
151. nexistante pour elles Si Madame W b n ficie actuellement d une couverture compl mentaire laquelle elle tient on peut lui conseiller de rester affili e aupr s de sa caisse maladie 28 Assurance maladie Quelle couverture lors du service militaire La question Monsieur H doit accomplir son service militaire au cours de l t Il s est renseign aupr s de sa caisse maladie pour savoir s il pouvait suspendre son as surance durant cette p riode Il lui a t r pondu que ce n est pas possible Monsieur H est surpris Il lui semblait que c tait une obligation des caisses maladie Si tel n est pas le cas comment justifier le maintien de l assurance maladie alors que l assu rance militaire intervient durant sa p riode de ser vice militaire Monsieur H aimerait tre renseign sur ce point Par ailleurs il n est pas s r de pouvoir conserver son emploi apr s le service militaire S il devait se retrouver au ch mage quelle serait sa si tuation en ce qui concerne la couverture de la mala die et de l accident Les renseignements obtenus par Monsieur H sont partiellement exacts Selon le droit en vigueur jusqu au 31 d cembre 1995 les cais ses maladie accordaient effectivement la possibilit de suspendre la couverture d assurance pendant une p riode de service militaire pour autant que cette derni re soit d une certaine dur e Avec l en tree en vigueur de la nouvelle Loi f d
152. ng la situation en ce qui concerne la cou verture d assurance Est ce exact Peut elle faire lever ces r serves D autre part elle envisage de mettre fin son activit lucrative pour passer quel ques ann es au foyer Quels sont ses droits en ce qui concerne son assurance perte de salaire en cas de maladie Peut elle la maintenir Si oui quelles conditions La situation de Madame M permet de relever une lacune particulie rement importante et choquante de notre systeme de s curit sociale En effet la Loi f d rale sur l assurance maladie consacre le caract re facultatif de la couverture du salaire en cas de maladie Sauf disposi tion contraire d une convention collective de travail l employeur n est donc pas tenu en Suisse de contracter une assurance qui pro t gera le salari emp ch de travailler suite la maladie Pour pallier cette lacune le travailleur doit donc s il le souhaite prendre des dispositions titre personnel C est ce qu a fait Madame M Du fait que l assurance est facultative au plan f d ral la caisse maladie peut mettre des r serves sur la couverture d assurance 51 Assurance maladie Seules les maladies existantes ou qui ayant exist sont susceptibles de r cidiver peuvent faire l objet d une r serve pour une dur e de 5 ans au maximum La r serve d assurance impos e Madame M d s le 1er mai 1995 est conforme au droit La nouvelle Loi f d rale
153. nt d t rior il a d recourir l aide d une personne ext rieure pour continuer vivre dans son appartement Depuis le 1er juillet 1992 Monsieur W re oit de l assurance invalidit un compl ment de rente correspondant fr 485 par mois L ann e prochaine Monsieur W atteindra l ge de la retraite Il aimerait savoir si l AVS lui ver sera encore ce montant Monsieur W est inquiet l id e de perdre ventuellement cette prestation Monsieur W peut tre pleinement rassur il ne perdra pas son droit au compl ment de rente En fait ce compl ment s appelle allo cation pour impotent dans le droit f d ral C est une prestation qui s ajoute effectivement la rente AI ou la rente AVS et qui pour rait tre qualifi e de prestation pour d pendance Pourquoi L allo cation pour impotent vise compenser les frais qui sont occasionn s par l infirmit n cessit de recourir l aide de tiers besoin d une surveillance personnelle ou de soins constants L assurance invalidite d finit trois degr s d impotence faible moyenne grave Le degr est valu sur la base de crit res contenus dans la loi et le r glement Le montant vers correspond un pour centage de la rente simple Al Depuis le 1er janvier 1997 cela repr sente par mois fr 199 pour une impotence faible fr 498 pour une impotence moyenne fr 796 pour une impotence grave
154. nt de sept contr les lors d une grossesse normale et d un contr le apr s l accouchement entre la sixi me et la dixi me se maine Des examens ou contr les suppl mentaires ne peuvent tre rembours s que si la grossesse est dite risques Si tel n est pas le cas la caisse maladie remboursera les factures au titre de la maladie Cela signifie qu une participation aux co ts sera alors demand e 47 Assurance maladie Madame B ne nous donne aucune pr cision relative son cas A t elle eu plus de contr les que pr vu par l Ordonnance f d rale Plus particuli rement a t elle subi une chographie voire plusieurs Ce point est important car il a donn lieu quelques controverses apr s l entr e en vigueur de la nouvelle Loi f d rale Dans un premier temps l Ordonnance pr cisait que seule la grossesse risque justi fiait un tel examen charge des caisses maladie Dans un deuxi me temps l Administration f d rale est revenue sur sa position et a impos le remboursement de deux chographies pour toute gros sesse un examen entre la 10e et la 12e semaine et un autre examen entre la 20e et la 23e semaine de grossesse Cette modification est entr e en vigueur le 15 mai 1996 Madame B ferait bien de demander des explications sa caisse ma ladie Une partie des examens subis doit en tout tat de cause tre prise en charge au titre de la maternit sans franchise ni participa tion Si cert
155. ompl mentaire est soumise au droit priv Madame M peut cependant solliciter une offre aupr s d un autre assureur qui aurait des conditions moins restrictives En ce qui concerne la couverture du salaire la Loi f d rale pr voit un d lai d attente de 270 jours car cette branche d assurance est faculta tive Dans la mesure o elle est affili e depuis quatre ans par son em ployeur Madame M est totalement prot g e Si Le contrat est conclu aupr s d un assureur appliquant la Loi f d rale sur l assurance ma ladie Madame M aura droit un cong maternit de seize semaines 24 Assurance maladie Quand la caisse maladie ne remplit pas ses obligations La question Madame V a t assur e durant 15 ans aupr s de la caisse maladie X Le montant des cotisations tant tr s lev Madame V d cide de changer de caisse En ao t 1996 elle s adresse la caisse Z qui se d clare pr te l assurer d s le 1er janvier 1997 la fin du mois d ao t Madame V envoie la r siliation de son assurance sa caisse maladie pour le 31 d cembre 1996 D s janvier 1997 Madame V pense tre assur e aupr s de la seule caisse maladie Z Or elle re oit encore les bulletins de versement de son ancienne caisse Cette derni re l informe au d but f vrier 1997 que la r siliation du contrat ne peut tre prise en consid ration car la caisse Z n a pas envoy l attestation d assurance
156. ont donc les obligations des assureurs maladie et les droits des assur s qui sont au b n fice de la seule assurance obligatoire LAMal Madame R va t elle tre p nalis e du fait qu elle a r sili ses as surances compl mentaires Il est impossible de r pondre cette question sans savoir quelle assurance Madame R avait contract Certains assureurs proposent il est vrai des assurances priv es qui compl tent les prestations num r es ci dessus Les dispositions r glementaires peuvent cependant varier d un assureur l autre Il convient donc de v rifier le montant des prestations rembours es dans le r glement en sa possession ou aupr s de son assureur avant d envisager un changement de lunettes 44 Assurance maladie Une assurance pour b b La question Madame C est enceinte de sept mois Avant la venue de son enfant elle souhaite r gler quelques questions administratives notamment son affilia tion l assurance maladie Pour diff rentes raisons elle souhaiterait affilier son enfant la caisse mala die de son poux En prenant diff rents renseigne ments notamment aupr s de ses connaissances elle a appris que certaines caisses maladie refusent de payer les frais de s jour du b b l h pital si ce der nier n est pas assur aupr s d elles Une personne lui a indiqu cependant que cette situation avait chang Elle avait lu cela r cemment dans la presse mais
157. ospitalisation de dix jours elle a d subir des traitements ambulatoi res Elle a pu reprendre le travail 50 d s le 27 octo bre L assureur accidents de son employeur a pris le cas en charge jusqu au 31 d cembre 1997 D s cette date affirme l assureur l incapacit de travail et l at teinte la sant ne peuvent plus tre mises en rela tion avec l accident du 21 septembre 1997 Il appar tient donc l assurance maladie de couvrir la perte de salaire et les frais de traitement ventuels Or la caisse maladie n admet pas la position de l assu rance accidents Elle a inform Madame N qu elle va faire recours Madame N est surprise Une caisse peut elle aller au tribunal m me si l assur ne sou haite pas faire recours Par ailleurs Madame N a des raisons d tre inqui te son employeur songe la licencier Est ce possible alors qu elle est partiel lement en arr t de travail Dans l affirmative va t elle perdre tous ses droits envers les assurances La position de la caisse maladie est parfaitement conforme au droit En effet un assureur maladie peut recourir contre la d cision de refus de prestations manant d une autre assurance assurance invalidit assurance accidents notamment Cette r gle est pr vue afin de ga rantir une r partition correcte des charges entre assurances sociales Il serait injuste par exemple que l assurance maladie soit appel e couvrir des frais de
158. oyance professionnelle Un pr retrait veut toucher les indemnit s de ch mage La question Monsieur W g de 58 ans vit une p riode difficile L entreprise dans laquelle il travaille depuis 14 ans est en pleine restructuration Dans ce cadre Mon sieur W sera mis la pr retraite fin mai 1997 L em ployeur lui a communiqu le montant qu il tou chera de la caisse de pension au titre de la rente de vieillesse anticip e Ce montant n est pas tr s lev Monsieur W se sent encore parfaitement apte au travail Il se demande donc s il peut s inscrire l as surance ch mage en d pit de la rente anticip e qu il va recevoir Si cela n est pas possible peut il demander de diff rer le versement de la rente de telle mani re qu il puisse b n ficier de l assurance ch mage dans l intervalle Monsieur W peut tre rassur L acc s l assurance ch mage est possible pour autant qu un certain nombre de conditions soient remplies De mani re g n rale et selon le droit en vigueur les personnes qui ont pris une retraite anticip e peuvent b n ficier des indemnit s de ch mage si elles justifient d une p riode de cotisations d au moins six mois apr s la pr retraite Cette disposition ne s applique cepen dant pas aux personnes qui ont t licenci es pour des raisons co nomiques notamment Monsieur W est dans cette situation Il pourra donc s annoncer imm diatement l assura
159. pable de r aliser un gain ou non Le droit aux moyens auxiliaires rembours s lors du passage l AVS est maintenu garantie des droits acquis Des allocations pour impotents sont vers es Leur montant varie en fonction du degr de gravit Le passage dans l AVS n altere pas le droit reconnu dans l assurance invalidit Tout comme dans YAVS la rente Al est augment e d une prestation compl mentaire pour permettre la personne invalide d avoir ses besoins vitaux couverts Cette prestation doit tre demand e par l as sur Pour aller plus loin a grand public M mento AI diffus par le Centre d information AVS voir ci dessus AVS b personnes int ress es professionnels Michel VALTERIO Droit et pratique de l assurance in validit Les prestations Ed R alit s sociales Lau sanne 1985 Vade mecum des rentes Association des caisses de compensation professionnelles Zurich 1998 J P Beausoleil La pr voyance professionnelle le pre mier pilier AVS AI 1re partie Universit de Gen ve 1996 128 Assurance invalidit Le b b ne sera pas couvert par l AI La question Madame T qui est tablie Gen ve depuis 10 ans est enceinte de sept mois Son poux travaille dans une organisation internationale Bien que sa gros sesse se d roule dans les meilleures conditions pos sibles Madame T s interroge sur la protection so ciale de son enfant En raison de sa profe
160. ployeur 23 Retrait travailleur et assur nnnseensenennnnnnen 24 Primes arri r es droit contest uneeneennneennnneenennnnnnn 25 Assureur maladie contre assureur accidents unne 26 S annoncer l assurance invalidit une obligation SHNSHTBSRE 17 21 23 13 Assurance accidents iii 73 27 Travail au noir protection garantie uam 77 28 Elle a t victime d un accident non professionnel 79 29 Produits de nettoyage et maladie professionnelle 81 30 En d gustant un g teau d anniversaire nnennee 83 31 Aller jusqu au Tribunal f d ral des assurances 85 32 Quand l assurance accidents met fin aux prestations 87 33 D la pratgue du football nee 89 34 Quand l int grit physique ou mentale est alt r e 91 35 Quand la maladie et l accident conduisent l invalidit 93 36 Des cons quences du comportement fautif ee 95 37 Quand un tiers est responsable de l accident une 97 Assurance vieillesse et survivants 99 38 Maintenir la couverture quand on part l tranger 103 39 Une assurance facultative pour la femme mari e 105 40 Quitter la Suisse sans avoir droit la rente ee 107 41 Quand lex conjoint d c de sms 109 42 Elle songe Se Tea nennen 111 43 Divorce et domi
161. r l obligation de se soumettre un traitement m dical ou une intervention chirurgicale sur injonction de la caisse maladie En revanche il existe un certain nombre de principes g n raux qui r gissent le droit social et qui s appliquent m me si les lois ou les r gle ments des assureurs n en font pas mention Selon un de ces principes l assur doit prendre toutes les mesures n cessaires pour diminuer les 55 Assurance maladie cons quences du dommage En d autres termes il doit tout mettre en uvre pour r tablir sa capacit de gain et ne plus tre charge de l as surance sociale Ce principe suffit il pour que l assureur puisse imposer une op ration Pas tout fait Certaines conditions doivent encore tre remplies Tout d abord il faut que l exigence de l assureur appa raisse comme raisonnable Ensuite il faut que le traitement envisag am liore de mani re importante la capacit de gain de l assur Enfin le refus de prestations tant une mesure grave l assureur doit respecter certaines formes mettre l assur en demeure d accepter le traitement impartir un d lai suffisant indiquer clairement les cons quences d un refus En aucun cas la suspension des indemnit s jour nali res ne peut tre faite titre r troactif savoir avant la date de la lettre envoy e l assur ou avant l expiration du d lai imparti Les donn es fournies par Madame G ne nous permettent pas
162. r que Madame D ne peut tirer aucun droit d une assurance sociale pour b n ficier de son salaire dans les semai nes qui suivront son accouchement Elle pourra en revanche exiger le versement de son salaire par l em ployeur durant un temps limit Ce droit elle va le tirer des r gles qui r gissent les rapports de travail contenues dans le Code des Obligations Selon la pratique en vigueur dans nos cantons ro mands le salaire lui sera vers pendant deux mois soit la moiti du cong maternit qu elle avait imagin Si Madame D pouvait se pr valoir d une plus grande anciennet dans son entreprise elle serait en mesure d exiger le paiement du salaire sur une plus longue p riode Dans sa sixi me ann e d emploi par exemple elle serait r mun r e durant trois mois Madame D peut elle de sa propreinitiative conclure une assurance qui couvrirait son cong maternit de 16 semaines En principe elle est videmment libre de s adresser une caisse maladie ou un as sureur priv Mais dans son cas la d marche serait inutile car les assurances exigent un d lai d attente 270 jours si c est une caisse 57 Assurance maladie maladie Madame D ne pourrait pas remplir cette condition puisqu elle est enceinte Elle aurait d s affilier avant la grossesse en payant l int gralit de la prime sans participation de l employeur La situation aurait t diff rente si l employeur avait choisi d
163. rait bien utiliser tous les moyens de droit sa disposition pour main tenir son assurance et son droit aux prestations Malheureusement pour Monsieur V les moyens sa disposition sont pratiquement inexistants La Loi f d rale sur l assurance mala die LAMal pr voit que l assurance d indemnite journali re peut tre conclue par toute personne domicili e en Suisse g e de plus de quinze ans mais qui n a pas atteint l ge de 65 ans Le systeme l gal en vigueur limite donc la possibilit de s assurer la p riode 65 Assurance maladie consid r e comme la vie professionnellement active de toute per sonne En pr cisant ce principe dans son r glement interne la caisse maladie ne viole donc pas la Loi f d rale Monsieur V doit effective ment assumer les cons quences conomiques de son incapacit de travail partiel Jusqu au 31 d cembre 1995 la Loi f d rale en vigueur pr voyait que les caisses maladie devaient assurer le moment minimal de fr 2 par jour Ce montant tait galement celui que les caisses accordaient aux personnes ayant atteint l ge AVS Le Tribunal f d ral des assurances a de mani re constante consid r que cette pratique tait conforme au droit La nouvelle Loi f d rale est elle plus pr cise encore puisqu elle mentionne l ge AVS comme limite sup rieure du droit l assurance Dans certains contrats collectifs couvrant la perte du salaire en cas de maladi
164. rale LAMal la situation a chang Les dispositions en vigueur ne permettent plus de suspendre la couverture d assurance Dans ce sens la r ponse obtenue par Mon sieur H est correcte Cette situation a donn lieu de nombreuses cri tiques C est pourquoi le Conseil f d ral a proc d une r vision de l Ordonnance f d rale qui est entr e en vigueur le 1er janvier 1997 partir de cette date les assureurs maladie peuvent offrir non pas la suspension de l assurance mais une r duction de la prime pen dant un service militaire de plus de 60 jours Si Monsieur H est dans cette situation il peut demander la r duction de prime correspon dante 29 Assurance maladie Pourquoi ne pas avoir pr vu la suspension de la couverture d as surance L Office f d ral des assurances sociales OFAS a pr cis que la suspension n avait pas t envisag e pour plusieurs raisons D une part les lacunes de protection ne sont pas totalement exclues durant une p riode de service militaire D autre part la prime d as surance maladie comprend toujours une part de solidarit qu il con vient de maintenir Enfin la question de la double prime ne se pose pas puisque l assurance militaire ne pr l ve pas de prime pour la couverture qu elle accorde notamment en cas d accidents Quant la situation de Monsieur H apr s sa p riode de service il convient de relever les points suivants D une part Monsieur H est prot
165. rale sur l assurance invalidit Ces personnes sont obligatoirement assur es d s qu elles per oivent un salaire annuel qui quivaut la moiti du montant de coordination Cette mesure est importante car les personnes partiellement invalides r alisant des revenus modestes sur le march du travail doivent pourvoir compter sur une protection sociale ad quate au moment de la vieillesse notamment Par cons quent si Monsieur N r alise un gain d au moins fr 11940 il pourra entrer dans la caisse de pension de son employeur Il convient de pr ciser enfin que la Loi f d rale sur la pr voyance professionnelle contient des normes que les caisses de pension peu vent librement am liorer Il n est donc pas exclu que Monsieur N puisse b n ficier d une protection sup rieure en regard du salaire qu il r alisera dans son nouvel emploi 178 10 11 B cherliste Reihe Soziale Arbeit Herausgeberin Schweizerische Arbeitsgemeienschaft der H heren Fachschule f r Soziale Arbeit SASSA Verlag Paul Haupt AG Bern Zeller Doris Funktion und Rolle von Praktikumsanleitung und Su pervision 1981 71 S vergriffen Staub Bernasconi Sylvia von Passavant Christina Wagner Anto nin Hrsg Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit Entwicklung und Zukunftsperspektiven 1983 408 S vergriffen Brack Ruth Das Arbeitspensum in der Sozialarbeit Ein Beitrag zur Kl rung der Arbeitsbelastung 1984 1991 ver nd
166. rance Apr s avoir pris divers renseignements elle s est adress e une caisse ap paremment avantageuse Cette derni re lui a fait parvenir diff rents documents dont un question naire de sant Surprise Madame W a n anmoins rempli ces papiers et les a retourn s la caisse Dans les semaines qui ont suivi elle a consult son m de cin traitant Ce dernier lui a appris qu il avait d en voyer un rapport d taill au m decin conseil de la caisse maladie Il en est du reste surpris Madame W se demande donc si la caisse maladie avait le droit de demander des renseignements d taill s sur son tat de sant Aurait elle d refuser de remplir le questionnaire de sant Madame W ne pr cise pas quelle couverture d assurance elle a solli cit e aupr s de la nouvelle caisse maladie Il faut donc envisager deux hypoth ses soit Madame W a demand la seule couverture de base soit elle a souhait obtenir une assurance de base et une couver ture compl mentaire Dans la premi re hypoth se tant le m decin que Madame W ont des raisons d tre surpris En effet la caisse maladie ne peut pas exiger du candidat l assurance qu il fournisse des renseignements d taill s sur son tat de sant car ces renseignements n ont aucune in cidence sur la couverture d assurance maladie obligatoire Cela si gnifie que les assureurs doivent accepter toute personne qui en fait la demande quels que soient son
167. ravaillera pour une entre prise danoise il ne pourra donc pas rester affili l assurance ch mage apr s avoir quitt la Suisse Cela ne signifie pas pour autant qu il n aura aucun droit s il ne trouve pas d emploi apr s son retour en Suisse En effet la Loi f d rale sur l assurance ch mage pr voit que les ressortissants suisses de retour au pays peuvent b n ficier des prestations sans devoir justi fier d une p riode de cotisations En d autres termes ils sont exon r s de l obligation de cotiser comme d autres groupes de personnes cit es dans la Loi f d rale personnes qui ont achev une formation ou un perfectionnement professionnel Pour que les prestations soient vers es il faut que le s jour l tranger ait dur plus d un an 169 Assurance ch mage et que la preuve de l activit salari e soit apport e Par ailleurs la personne au ch mage doit s annoncer dans un d lai d un an apr s son retour Puisque Monsieur D doit exercer une activit salari e durant trois ans au Danemark il remplira les conditions pos es par la Loi f d rale pour toucher les indemnit s de ch mage Ces derni res seront calcul es sur la base de montants forfaitaires qui varient en fonction des qualifications acquises Il convient d insister sur le fait que la condition de salari est d terminante Si Monsieur D revenait en Suisse apr s avoir exerc une activit ind pendante au Dane ma
168. re autres conditions que le b n ficiaire de la rente AVS soit domicili en Suisse Cette r gle conna t des exceptions notamment pour les ressortissants trangers dont le pays d origine a conclu une convention bilat rale avec la Suisse En pareille hypoth se le droit au versement de la rente l tranger en principe dans le pays d origine peut tre garanti l heure actuelle la Suisse a conclu plus de vingt conventions bilat rales avec les pays de l Europe de l Ouest le Canada et plus r cemment avec quelques pays de l Europe de l Est et le Chili La Colombie ne figure pas dans cette liste Cela signifie donc que Monsieur R est soumis au r gime g n ral de YAVS et qu il doit maintenir son domicile en Suisse pour faire valoir son droit au versement d une rente AVS Ce droit sera ouvert pour lui le 1er juillet 1998 Si Monsieur R ne quitte pas imm diatement le 107 Assurance vieillesse et survivants territoire suisse il recevra une rente AVS Cette derni re sera par tielle en raison des ann es de cotisations manquantes On peut encore pr ciser que si Monsieur R continue travailler apr s l ge AVS il recevra sa rente mais il devra s acquitter du paiement de co tisations sur le salaire d passant la somme de fr 1400 par mois Que se passera t il lorsque Monsieur R quittera la Suisse Si son droit la rente s teint est ce que cela signifie que les ann es de co tisations au r g
169. rente compl mentaire ne se justifie plus Pour att nuer la rigueur du changement on a pr vu une suppression chelonn e dans le temps Ainsi l ge sera relev chaque ann e d un an et la rente compl mentaire sera d finitivement supprim e en 2004 En d autres termes l homme retrait qui a une 121 Assurance vieillesse et survivants femme n e en 1941 ou avant b n ficiera encore d une rente compl mentaire pour son pouse Le montant est fonction de la rente vers e au mari Il se situe en 1997 entre fr 299 et fr 597 En revanche l homme retrait qui a une femme plus jeune n e en 1942 ou apr s ne b n ficiera plus de cette rente Monsieur W ne pourra pas pr tendre la rente compl mentaire pour pouse En effet cette derni re n e en 1948 est trop jeune pour ouvrir un tel droit On peut faire remarquer Monsieur W que ce n est pas la 10e r vision qui le p nalise M me dans l ancien systeme il n aurait pas touch la rente compl mentaire car son pouse n aura pas 55 ans au moment o il atteindra l ge de la retraite Quant l ancien coll gue de travail de Monsieur W il continuera toucher la rente compl mentaire jusqu ce que son pouse ait at teint elle m me l ge AVS La 10e r vision n a en effet pas abrog les droits existants Enfin il convient de pr ciser que la rente compl mentaire n a pas t supprim e dans l assurance invalidite
170. restations dans ces deux branches d assurance sociale Cepen dant sur la base de conventions qu elle a pass es la CNA peut tre appel e rembourser les frais d une hospitalisation dans certaines cliniques priv es en chambre commune seulement Monsieur W recevra certainement toute indication utile de son m decin avant son hospitalisation 90 Assurance accidents Quand l int grit physique ou mentale est alt r e La question Monsieur F a t victime d un accident du travail le 7 mars 1997 Il est toujours en incapacit de travail L assurance accidents a pris le cas en charge Selon les m decins de l tablissement hospitalier dans lequel il a sejourne et son medecin traitant Mon sieur F devrait amp tre en mesure de reprendre une ac tivit temps partiel d ici un mois Par la suite la re prise de l activit temps plein n est pas exclue Cela d pend toutefois de l volution de l tat de sant de Monsieur F Ce dernier se pose quelques questions concernant son avenir S il devait rester partiellement invalide aurait il droit une rente Par ailleurs il a subi un grave traumatisme la main gauche lors de l accident Il a t op r une premi re fois et une seconde intervention chirurgicale n est pas exclue Il croit savoir que l assurance accidents lui donnera galement un capital pour ce trauma tisme Est ce exact Le cas de Monsieur F est trait selon
171. restations ne sont pas consid r es comme un salaire qui remplacerait les obligations de l employeur d coulant du contrat de travail contrairement aux indemnit s vers es apr s la rupture du contrat par l assurance maladie ou l assurance accidents ou l assu rance invalidit Le Tribunal f d ral des assurances a eu l occasion de pr ciser ce point dans un arr t r cent Monsieur B devra donc de mander sa caisse maladie de remettre le risque accidents dans la couverture d assurance de telle sorte qu il n y ait aucune lacune dans la protection sociale accord e en cas d accident 166 Assurance ch mage Ch meur ou invalide quel statut apr s des mesures de reclassement La question Monsieur E g de 37 ans a eu d importants probl mes de sant qui l ont oblig abandonner sa profes sion L assurance invalidite a pris son cas en charge Il b n ficie actuellement d une mesure de reclasse ment qui devrait lui permettre d ici deux mois d exercer une nouvelle activit correspondant son tat de sant Monsieur E se pose n anmoins quel ques questions quant son avenir Il aimerait no tamment savoir ce qui va se passer si au terme de sa nouvelle formation il ne trouve pas d emploi Pour rait il alors s annoncer l assurance ch mage Si oui quelles conditions Il a entendu dire que les ch meurs ne touchent pas imm diatement l indem nit de ch mage
172. rk il n aurait aucun droit aux prestations de l assurance ch mage selon la l gislation f d rale Certains cantons att nuent la port e de cette disposition en offrant une possibilit d activite salari e aux in d pendants durant une p riode suffisante pour ouvrir un droit aux indemnit s de ch mage f d rales On peut pr ciser que la situation de Monsieur D serait un peu diff rente s il se rendait en France en Allemagne en Autriche ou au Liechtenstein son retour en Suisse il pourrait b n ficier d une convention sp ciale en vertu de laquelle les cotisations vers es dans l un de ces pays sont consid r es comme des cotisations pay es en Suisse L indemnit journali re sera alors calcul e sur la base du gain assur Enfin il est important de relever que les trangers tablis en Suisse et qui ont travaill l tranger pendant au moins un an peuvent eux aussi b n ficier des prestations de l assurance ch mage leur retour en Suisse Les conditions pos es sont similaires Ils doivent notamment attester d une p riode de cotisations minimales 6 mois Il en va de m me dans l hypoth se o ils se sont rendus l tranger pour accomplir leur service militaire 170 PR VOYANCE PROFESSIONNELLE Loi f d rale sur la pr voyance professionnelle vieillesse survivants et invalidit LPP du 25 juin 1982 entr e en vigueur le 1er janvier 1985 La Loi f d rale prot ge les travail
173. rmet aux assureurs maladie de couvrir la perte de sa laire selon le droit priv Dans ce cas les dispositions de la Loi f d rale sur le contrat d assurance LCA sont appliqu es Les assureurs peuvent dans ce cadre tre plus restrictifs par exemple exclure la maternit de la couverture d assurance mettre des r serves vie voire refuser la couverture de l indemnit journali re en raison du risque Pour aller plus loin Personnes int ress es professionnels Philippe GNAECI Le droit du travailleur au salaire en cas de maladie Schulthess Polygraphischer Verlag Zu rich 1996 20 Assurance maladie Une r serve r troactive apr s l intervention chirurgicale La question Madame R est assur e pour les soins m dicaux et pharmaceutiques aupr s d une caisse maladie depuis de nombreuses ann es Depuis le 1er janvier 1996 elle a conclu une assurance compl mentaire d hospitalisation aupr s d une compagnie priv e En mai 1997 elle a subi une intervention chirurgi cale pour des varices en division semi priv e d une clinique proche de son domicile L assureur priv qui a re u la facture pour cette intervention vient de l informer qu il refuse de prendre ce traitement en charge Selon lui le traitement concerne une affec tion dont Madame R souffrait d j lors de son ad h sion dans l assurance priv e Constatant une r ti cence l assureur gr ve donc le contrat de Madame R
174. s fr 90 dans un cas et fr 135 dans l autre Que doit il donc faire La question soulev e par Monsieur S est importante et concerne de nombreuses personnes au ch mage On peut tout d abord relever que Monsieur S a eu la chance de b n ficier d une couverture d as surance dans son entreprise ce qui lui donne le droit de maintenir cette couverture lorsque le contrat de travail prend fin Et cette cou verture s averera tr s pr cieuse car si Monsieur S tombe malade lorsqu il est au ch mage il recevra les indemnit s de l assurance ch mage durant une p riode limit e de 30 jours Pass ce d lai le ch meur malade doit pouvoir compter sur une assurance maladie personnelle qui compensera le salaire perdu Pourquoi les cotisations sont elles si diff rentes d une assurance l autre La r ponse tient ici au fait que chaque assureur fixe la 159 Assurance ch mage prime en fonction de ses charges Pour les caisses maladie soumises aux r gles de l assurance sociale la branche indemnit s journa li res est ind pendante de la branche soins m dico pharmaceu tiques Elle doit donc tre financi rement quilibr e Ceci est bien illustr dans le cas de Monsieur S les primes des deux caisses ma ladie auxquelles il s est adress pr sentent une diff rence de fr 60 par mois pour la m me couverture d assurance fr 150 par jour Alors quel choix pour Monsieur S Bien s r
175. s les prestations versees par l assurance invalidite Pourrait il tre hospitalis dans une clinique privee L information donn e par la caisse maladie est correcte dans son principe Selon le systeme suisse de s curit sociale les soins de sant sont pris en charge par le r gime de l assurance maladie pour autant qu il s agisse bien d une maladie et non d un accident et qu aucun r gime sp cial ne soit appel intervenir par exemple l assurance militaire ou l assurance invalidite Pourquoi donc l assurance invalidit devrait elle rembourser cer tains traitements qui concernent a priori une maladie Un des buts de l assurance invalidit est de permettre la r int gration profes sionnelle et sociale de personnes atteintes dans leur capacit de gain Un traitement m dical peut s inscrire dans cette optique s il permet l assur d augmenter ses chances de r insertion ou d viter une di minution de sa capacit de gain Inversement l assurance invalidite ne remboursera jamais une mesure m dicale qui vise le traitement de l affection comme telle C est donc le crit re de la r insertion capa cit de gain qui permet de r partir les charges entre l assurance in validit et l assurance maladie 131 Assurance invalidit Cette r gle est appliqu e avec plus de souplesse pour les assur s mi neurs On consid re en effet qu une intervention pr coce peut avoir une influence po
176. s ann es en France apr s que tous les deux seront la retraite Les renseignements et les dispositions qu ils ont d j pris leur permettent d envisager sereinement ce s jour l tranger Un seul point les inqui te l assurance maladie Mon sieur et Madame E ont appris par des connaissan ces que leur caisse maladie ne peut plus les assurer lorsqu ils seront l tranger Monsieur E aimerait savoir si c est exact Ce point est important compte tenu des risques de maladies dues leur ge Beaucoup de ressortissants suisses se posent cette question lorsqu ils envisagent un s jour l tranger que ce soit l occasion de la re traite ou pour des motifs professionnels La r ponse est un peu com plexe Jusqu au 31 d cembre 1995 la Loi f d rale sur l assurance maladie LAMA permettait aux caisses maladie de maintenir la couverture d assurance lorsque leurs assur s ressortissants suisses quittaient le territoire suisse Il en allait de m me pour les frontaliers qui per daient leur emploi en Suisse Avec l entr e en vigueur de la nouvelle Loi f d rale sur l assurance maladie LAMal le 1er janvier 1996 la situation a chang L assu rance est devenue obligatoire De ce fait et selon le texte de la Loi les personnes qui sont domicili es en Suisse sont obligatoirement assu r es et peuvent pr tendre au remboursement des prestations pr vues dans la LAMal Les personnes domicili es hors de Suisse
177. s remplies pour les deux poux Se pose donc la question d un maintien de l assurance titre faculta tif La Loi f d rale pr voit cette possibilit Certaines conditions sont cependant pos es En premier lieu l affiliation est r serv e aux seuls ressortissants suisses Madame F ne nous donnant aucune pr cision nous admettons que cette condition est remplie pour elle Par ailleurs les personnes qui veulent s affilier titre facultatif ne doi vent pas tre g es de plus de 50 ans Plus pr cis ment la Loi f d rale pr voit que l adh sion dot tre d pos e au plus tard dans un d lai d un an d s l accomplissement de la 50e ann e Qu en est il si Madame F a d pass cet ge Tout espoir n est pas perdu car Le texte l gal pr voit galement que les ressortissants suisses g s de plus de 50 ans peuvent requ rir l adh sion l assurance facultative s ils sor tent de l assurance obligatoire En d autres termes Madame F ne peut pas se permettre dans cette hypoth se de laisser passer quel ques ann es en Am rique du Sud avant de demander son adh sion 105 Assurance vieillesse et survivants titre facultatif Il doit y avoir continuit entre l assurance obliga toire et l assurance facultative Qu en est il du mari de Madame F Cette question tait tr s impor tante avant le 1er janvier 1997 En effet avant l entr e en vigueur de la 10e r vision AVS le syst me pr voy
178. sables d institutions Plus de 650 termes analys s 150 auteurs Importante bibliographie class e
179. sag res Il demande la caisse de d duire le montant des primes du mon tant des indemnit s journali res dues La caisse maladie lui r pond qu elle refuse de verser l indemnit journali re pour toute la p riode au cours de laquelle les cotisations n ont pas t pay es Elle pr cise en se fondant sur son r glement in terne que m me le versement des primes arri r es n ouvrira aucun droit aux prestations r troactives En revanche d s la date du paie ment et si les cotisations sont acquitt es pour le mois en cours les in demnit s seront pay es Monsieur V ne comprend pas la position de la caisse Il n est pourtant pas responsable du retard dans le paiement des primes Est ce bien conforme au droit La r ponse est simple la position de la caisse maladie est correcte Les arguments de Monsieur V ne peuvent tre retenus Pourquoi L assurance perte de gain en cas de maladie est facultative en Suisse Les principes qui la r gissent se trouvent dans la Loi f d rale sur l as surance maladie Les assureurs sont autoris s adopter des r gle ments internes pr cisant les conditions auxquelles les prestations seront vers es p ex l obligation d annoncer le cas dans un certain 67 Assurance maladie d lai Les assureurs ont galement le droit de pr voir que les indem nit s ne seront pas vers es pour toute la p riode o les cotisations n ont pas t pay es r guli rement Pour quelles rai
180. si l ge de la re traite en 2003 Si on retient que tous deux sont rentiers AVS voil les principes qui vont tre appliqu s pour le calcul de la rente Tout d abord chaque poux aura une rente individuelle Pour Madame W on calculera les revenus qu elle a r alis s durant sa vie active Pendant les ann es de mariage la moiti de ces revenus sera port e sur le compte individuel du conjoint Mais on prendra gale ment en consid ration les revenus de son conjoint pour lui en attri buer la moiti 117 Assurance vieillesse et survivants Comme Madame W a eu des enfants de son premier mariage les re venus pris en consid ration vont galement augmenter Pourquoi Parce que l on ajoutera aux revenus des bonifications pour t ches ducatives Ces derni res correspondent un montant fixe fr 35 820 galement partag pendant les ann es de son premier mariage Ce montant sera pris en consid ration depuis la naissance du premier enfant jusqu l ann e o le dernier enfant a 16 ans On ne multiplie donc pas la bonification par le nombre d enfants mais on retient le nombre d ann es durant lesquelles on a lev ses en fants jusqu l ge de 16 ans Tous ces l ments vont entrer dans le calcul de la rente qui sera vers e Madame W Pour son poux on proc dera de m me Dans ce cas cependant la rente calcul e sera diminu e en fonction des ann es de cotisations manquantes
181. si la caisse maladie peut se fonder sur un r glement interne clair et si la lettre l assur indique la sanction de mani re pr cise en impartissant un d lai rai sonnable on peut consid rer que la proc dure est conforme au droit Sur ce point Monsieur V n aurait pas gain de cause au tribunal Que se passera t il si l assurance invalidit verse une rente La caisse maladie continuera payer les indemnit s Mais elle devra respecter un grand principe du droit social qui veut que l assur ne peut pas faire un gain d assurance En d autres termes il ne peut gagner plus en tant malade que lorsqu il travaillait Donc si le total de la rente et de l indemnit d passe le revenu ant rieur la caisse maladie r duira le montant de l indemnit vers e mais le droit sera prolong dans le temps au del de 720 jours Monsieur V comme tous les assur s dans cette situation b n ficiera donc d une couver ture du salaire ant rieur sur une longue p riode m me si l assu rance invalidit lui reconna t le droit la rente Il a donc tout int r t entamer la d marche indiqu e par la caisse maladie 72 ASSURANCE ACCIDENTS Loi f d rale sur l assurance accidents LAA du 23 juin 1981 entr e en vigueur le 1er janvier 1984 La Loi f d rale couvre titre obligatoire tous les travailleurs sala ri s contre les accidents professionnels et les maladies professionnel les Les accidents non professionn
182. sitive importante sur la r adaptation profession nelle ult rieure Ainsi m me s il s agit du traitement d une affection volutive l assurance invalidit est concern e ce stade d j Il faut bien reconna tre que les notions juridiques utilis es et pr ci s es par le Tribunal f d ral des assurances ne sont pas particuli re ment simples pour un non sp cialiste En ce qui concerne l op ration de la cataracte on peut retenir qu il s agit en principe d une inter vention charge de l assurance invalidit car elle est de nature in fluencer la capacit de gain ult rieure Monsieur D a donc t correc tement renseign En revanche il ne pourra pas demander l assurance invalidit de lui rembourser l hospitalisation en clinique priv e Cette assurance va couvrir les frais d une prise en charge en salle commune S il sou haite se faire hospitaliser en chambre priv e Monsieur D devra v rifier au pr alable si l assurance compl mentaire conclue aupr s de sa caisse maladie est tenue d intervenir en pareille hypoth se et dans l tablissement retenu 132 Assurance invalidit Elle est femme au foyer et invalide La question Madame F a travaill comme secr taire d s l ge de 18 ans Mari e en 1980 elle a poursuivi son activit lucrative jusqu la naissance de son premier enfant Elle a alors r duit son activit lucrative puis l a ar r t e d finitiv
183. soins m dico pharmaceutiques Madame M n a aucune possibilit d action Depuis le 1er janvier 1996 les assureurs maladie doivent rembourser les frais li s la ma ternit selon une liste figurant dans l Ordonnance f d rale Toutes les caisses doivent verser les m mes prestations Elles ne peuvent pas imposer de d lai d attente c est dire un d lai durant lequel l assur paye ses cotisations sans avoir droit aux prestations Quand 23 Assurance maladie l assurance tait facultative au plan f d ral les caisses maladie pouvaient exiger un d lai de 270 jours calcul s r troactivement d s le jour de la naissance Depuis que l assurance est obligatoire une telle possibilit n existe plus Donc m me si la femme contracte une assurance de base durant la grossesse elle sera couverte au moment de l accouchement Ce principe est valable pour la seule assurance de base En ce qui concerne les assurances compl mentaires les assureurs disposent d une plus grande marge de man uvre Ils peuvent ainsi imposer un d lai d attente de 270 jours ou plus La caisse laquelle Madame M s est adress e pr voit ainsi un d lai de deux ans Cela signifie que si Madame M accouche avant ce d lai elle aura droit aux seules prestations de la chambre commune Pour tre couverte en clinique Madame M doit donc s assurer bien avant d tre enceinte Une telle disposition est inattaquable parce que l assurance c
184. sons Le Tribu nal f d ra des assurances qui s est pench sur cette question a rap pel les principes suivants Lorsque la maladie survient dans une p riode o les cotisations ne sont pas vers es la couverture d assu rance n existe pas Le droit aux prestations n est donc pas donn Si Yon admettait que la caisse devait d duire automatiquement les co tisations des indemnit s vers es on favoriserait les personnes mala des En effet la couverture d assurance serait alors maintenue par la seule compensation Les personnes en bonne sant devraient elles continuer payer les cotisations pour rester assur es Le Tribunal f d ral des assurances consid re qu une telle pratique porterait at teinte l galit de traitement entre assur s Quant aux raisons du retard elles importent peu Par exemple le fait que l assur ne puisse s acquitter des cotisations parce qu il ne touche pas les indemnit s journali res n est pas un argument perti nent Toute personne assur e a donc int r t payer r guli rement ses primes si elle veut b n ficier des prestations int grales lorsque survient la maladie Le contexte conomique actuel n att nue donc pas la rigueur de ce principe 68 Assurance maladie Assureur maladie contre assureur accidents La question Le 21 septembre 1997 Madame N a t victime d un accident de voiture qui a entra n une blessure im portante au bras droit Apr s une h
185. sont donc en principe exclues de la couverture d assurance exception faite de quelques groupes de personnes tels que les frontaliers 3l Assurance maladie Est ce que cela signifie que les Suisses de l tranger sont exclus de l assurance helv tique depuis le 1er janvier 1996 Non Tout d abord une disposition transitoire de la Loi f d rale leur a permis de main tenir leur couverture d assurance jusqu au 31 d cembre 1996 Cette derni re aurait donc d s arr ter au ler janvier 1997 cette date galement aucune nouvelle affiliation n aurait d tre possible Cela n est pourtant pas le cas Pourquoi Conscient des difficult s que pourraient rencontrer les Suisses de l tranger le Conseil f d ral a modifi Ordonnance f d rale Ainsi depuis le 1er janvier 1997 les caisses maladie sont autoris es et non contraintes poursuivre la couverture d assurance sur la base d un contrat Ce dernier est soumis au droit priv Cela signifie que les caisses maladie peuvent refuser de maintenir la couverture d assu rance lorsque leurs membres quittent le territoire suisse Il semblerait qu elles peuvent galement assortir la couverture d assurance de certaines restrictions par exemple une r serve pour une p riode d termin e La protection pr vue par l Ordonnance n est donc pas n cessairement int grale l heure actuelle plus d une vingtaine de caisses maladie offrent une couverture
186. ssion son poux n est pas couvert par l assurance invalidite f d rale Il en va de m me pour elle Que se passe rait il donc si son enfant devait malheureusement avoir des handicaps la naissance et par la suite La caisse maladie pourrait elle faire mettre des r ser ves Madame T devrait elle assurer l enfant avant la naissance L assurance invalidite comme l assurance vieillesse et survivants couvre en principe toute la population domicili e et ou profes sionnellement active en Suisse Cette r gle est assortie de quelques exceptions concernant notamment les fonctionnaires internatio naux et les personnes affili es une institution trang re Tel est le cas des poux T Est ce que cette situation peut poser probl me Oui dans la mesure o il existe alors une v ritable lacune dans la protection sociale L assurance invalidit f d rale qui est essentiellement connue pour les prestations vers es aux adultes rentes mesures de r adaptation prend galement en charge les frais de traitement de certaines affec tions existant la naissance ou se d clarant dans un d lai prescrit Ces affections qui portent le nom d infirmit s cong nitales figu rent dans une Ordonnance f d rale Cette derni re fixe toutes les conditions n cessaires pour que l assurance invalidit soit tenue d intervenir Par exemple un pied plat sera consid r comme in firmit cong nitale si une op
187. ssurance accidents des ch meurs de A Z Suva Risk couverture toute preuve Guise Suva en ma tiere d assurance accidents Renseignements et commande tel 0848 820 820 b personnes int ress es professionnels Andre Ghelew Olivier Ramelet Jean Baptiste Ritter Commentaire de la loi sur l assurance accidents LAA Ed Realites sociales Lausanne 1992 75 Assurance accidents Travail au noir protection garantie La question Madame V assistante sociale rencontre des probl mes nombreux et vari s dans sa fonction au sein d un service social communal plusieurs reprises elle a d s occuper de travailleurs au noir et elle reconna t ne pas tre tr s au clair quant aux droits de ces derniers dans les r gimes de s curit sociale Elle a entendu dire r cemment qu un travailleur qui n a jamais vers de cotisations aux assurances sociales est n anmoins couvert en cas d accident Est ce bien exact Si oui pourquoi une telle protec tion n existe pas dans l assurance ch mage Ces diff rences sont elles justifi es Les questions que se pose Madame V sont pertinentes Il est ind nia ble que le statut des ressortissants trangers et les droits sociaux qui y sont rattach s forment un ensemble parfois complexe Si on se limite aux deux questions pos es cependant les r ponses sont clai res Le r gime de l assurance accidents LAA en vigueur depuis le ler janvier 1984
188. ssurances non Seuls les probl mes de sant ou par exemple l assistance un membre de famille n cessitant des soins importants peuvent tre pris en consid ration Dans un jugement r cent il a clairement tabli que la garde d un enfant en bonne sant ne pouvait tre une circons tance permettant de limiter la recherche d emploi au seul travail domicile Malheureusement pour Madame R la position des orga nes de l assurance ch mage est exacte Madame R pourrait elle perdre tout droit l indemnit Oui Si Madame R n est pas dispos e accepter un travail convenable ga lement hors de son domicile elle sera consid r e dans notre syst me juridique comme tant inapte au placement Le droit l indem nit journali re n existera donc plus On peut relever que la situation est similaire pour les m res au ch mage qui cherchent un emploi hors du domicile Si la garde de leur enfant limite de mani re impor tante leur disponibilit envers le march de l emploi l organe de l assurance ch mage pourra tre amen consid rer que leur apti tude au placement n existe plus 154 Assurance ch mage Des indemnit s de ch mage avant un s jour l tranger La question Monsieur W est employ par la m me entreprise depuis 12 ans Le 20 novembre 1996 il a re u une lettre de licenciement pour le 28 f vrier 1997 Il n a pas contest ce licenciement car la r siliation res pec
189. stations Veuve depuis neuf ans Madame C touche une rente en vertu de la Loi f d rale sur l assurance vieillesse et survivants Madame C vient d tre reconnue invalide au sens de la Loi f d rale sur l assurance invalidit On se trouve donc en pr sence d un cumul de risques Madame C peut elle toucher la rente de veuve et la rente d invalidit La r ponse est n gative Seul le droit la rente d invalidit est d sormais ouvert Le droit la rente de veuve s teint Cependant pour tenir compte de cette situation particuli re la Loi f d rale sur l assurance invalidit pr voit que la rente vers e une veuve devenant invalide sera une rente enti re Le montant de la rente AI peut donc tre sup rieur celui de la rente AVS 143 Assurance invalidit En ce qui concerne la situation dans l assurance ch mage les l ments de r ponse suivants peuvent tre apport s En vertu du prin cipe de la r partition des charges entre assurances sociales l assu reur qui a fait une avance de prestations peut se faire rembourser lorsque l assurance contrainte d intervenir a rendu sa d cision Il faut bien videmment que les p riodes couvertes soient les m mes Cela se produit fr quemment avec l assurance invalidit puisque le droit la rente est souvent reconnu titre r troactif Dans le cas de Madame C l assurance invalidit est tenue de rembourser la caisse ch mage concurrence
190. t du reste soumis diff rents tests et examens au cours des derni res se maines Lors d un entretien qu il a eu avec un repr sentant de l assurance accidents Monsieur W a appris que la responsabilit de cette assurance ne serait que partiellement engag e car l invalidit dont souffre Monsieur W doit tre attribu e des probl mes de sant et non l accident lui m me Monsieur W est indign il est totalement incapa ble de travailler suite son accident Comment l as surance peut elle refuser ses prestations Qui va payer sa rente Monsieur W nous indique qu il est salari ce titre il est couvert par l assurance accidents LAA et non par l assurance maladie Selon les r gles en vigueur depuis le ler janvier 1984 l assureur ac cidents doit couvrir les cons quences imm diates de l accident frais de traitement indemnit journali re notamment Peu importe que l accident ait t provoqu par une maladie par exemple partir du moment o toutes les caract ristiques de l accident sont remplies l assureur LAA doit intervenir pour le versement des prestations court terme Ainsi lorsque l assur se fracture la jambe lors d une chute peu importe qu une maladie existante ait fragilis les os La chute involontaire suffit pour engager la responsabilit de l assureur Cette r gle permet d viter des partages de responsabilit entre l as surance accidents et l assurance mal
191. t et du passage dans l assurance Z Cependant cette solution n est financi rement pas avantageuse pour Madame V En effet si la caisse Z s tait acquitt e de ses obli gations temps Madame V aurait b n fici d une cotisation plus avantageuse des le ler janvier 1997 d j comme elle l avait es compt Madame V dispose t elle d un moyen d action Oui Selon le nouveau droit f d ral l assureur qui omet de transmettre l attes tation d assurance l ancienne caisse maladie doit r parer le dom mage qui en r sulte pour l assur en particulier la diff rence de prime Madame V peut donc simplement exiger de la nouvelle caisse maladie le paiement de la diff rence de cotisations pendant trois mois Ainsi Madame V ne subit aucun pr judice conomique Enfin et bien que cela ne concerne pas Madame V on rel vera que le droit f d ral pr voit une troisi me condition au libre passage dans une autre caisse maladie l obligation d avoir r gl les cotisations et participations dues la caisse maladie actuelle Cette disposition prot ge les caisses maladie car elle emp che qu un assur passe d un assureur l autre sans jamais s acquitter de ses obligations p cuniaires 26 Assurance maladie 72 ans il doit remplir un questionnaire de sant La question Madame W g e de 72 ans a d cid de changer de caisse maladie en raison de l augmentation des coti sations dans son assu
192. t sortir du contrat collectif qui assure le salaire en cas de maladie pour l ensem ble du personnel Cela ne signifie pas pour autant que Monsieur F va perdre tous ses droits En effet la Loi f d rale d assurance maladie lui permet de maintenir son affiliation titre individuel Pour cela il devra donner suite la lettre que lui enverra la caisse maladie en respectant le d lai imparti 3 mois selon la nouvelle Loi f d rale La 61 Assurance maladie caisse maladie continuera alors lui verser son indemnit journa li re en d duisant la cotisation due On peut d ores et d j indiquer Monsieur F que la prime individuelle sera plus lev e que dans le contrat collectif Mais l indemnit journali re sera pay e durant 720 jours Si la caisse maladie omet de lui transmettre les documents n cessaires elle en sera responsable et Monsieur F sera maintenu dans l assurance collective Et l assurance invalidit dans tout cela Elle n interviendra qu au terme d une longue maladie c est dire une maladie entra nant une incapacit de gain 40 au moins sur une ann e Pour Monsieur F les conditions ne sont pas encore remplies Il peut cependant adres ser d s maintenant une demande l assurance invalidit La r ponse ne sera transmise qu au terme d un d lai durant lequel l admi nistration devra examiner l ensemble des conditions pos es pour le versement d une rente Dans les
193. tait les d lais l gaux Il est cependant pr oc cup par une autre question Il avait planifi depuis quelques mois de se rendre au Canada pour des raisons professionnelles et personnelles Le d part devrait avoir lieu au d but juillet Monsieur W a certes cherch du travail depuis qu il a re u son cong Mais il n a rien trouv Il pense donc s ins crire au ch mage la fin du mois Des personnes dans son entourage lui ont dit que cela ne servirait rien car la caisse ch mage ne lui verserait aucune prestation Cette situation l inquiete Est il exact qu il n a aucun droit dans l assurance ch mage Si oui pourquoi Est ce en relation avec son projet de d part l tranger Le syst me de l assurance ch mage actuellement en vigueur pose un certain nombre de conditions pour que le droit aux prestations soit ouvert Tout d abord la personne au ch mage doit tre assur e et avoir vers des cotisations durant 6 mois au moins condition en vi gueur depuis le 1er janvier 1997 C est le cas de Monsieur W Par ailleurs la personne au ch mage doit tre apte au placement Cela signifie qu elle doit tre dispos e accepter un travail conve nable En d autres termes et selon la loi elle doit tre en mesure et en droit d exercer un tel travail Et c est l que surgit le probl me pour Monsieur W Selon la jurisprudence du Tribunal f d ral des as surances et la position de
194. te compl mentaire pour pouse Cette suppression interviendra cependant par paliers successifs jusqu en 2004 En revanche la 10e r vision r serve les droits acquis Cela signifie que les hommes b n ficiant d une rente compl mentaire pour leur pouse conservent ce droit jusqu ce que leur pouse atteigne l ge de la retraite Dans l assurance invalidit en revanche le droit la rente compl mentaire est non seulement maintenu mais il est red fini pour tenir compte de l galit de traitement Ainsi chaque personne invalide peut b n ficier d une rente compl mentaire pour conjoint pour 135 Assurance invalidit autant qu elle ait exerc une activit lucrative imm diatement avant le d but de l incapacit de travail et condition que le conjoint puisse justifier d une ann e de cotisation ou ait son domicile ou sa r sidence habituel en Suisse Monsieur T a certainement obtenu des renseignements de la part de personnes qui faisaient r f rence au projet de la 4e r vision de l as surance invalidit Ce projet contient il est vrai la suppression des rentes compl mentaires dans l assurance invalidit Cependant le texte n a pas encore t accept par le Parlement l issue des tra vaux et apr s le vote de la loi r vis e le peuple disposera encore du r f rendum Enfin on peut faire remarquer Monsieur T qu il ne serait tr s cer tainement pas concern par cet
195. te r vision car on appliquerait alors le principe des droits acquis comme on l a fait dans l AVS Cela signifie que la r vision de la Loi f d rale ne toucherait pas les per sonnes b n ficiant d j de cette rente compl mentaire L inqui tude n est donc pas de mise pour Monsieur T 136 Assurance invalidit Elle est invalide mari e et m re de famille La question Madame F g e de 53 ans souffre d une atteinte la sant qui l a progressivement rendue invalide Depuis le 1er novembre 1997 elle touche une rente enti re de l assurance invalidite Apr s son ma riage Madame F avait exerc une activit lucrative pendant quelques ann es avant de se consacrer sa famille 2 enfants Monsieur F g de 56 ans exerce une activit titre d independant Il conna t quelques difficult s financi res Madame F souhai terait recevoir des pr cisions quant au montant de sa rente En discutant r cemment avec une connais sance qui est galement invalide elle a appris que cette derni re touchait des suppl ments de rente pour son mari et les enfants Madame EF elle ne re oit rien de tout cela Pourquoi donc La caisse s est elle tromp e La caisse ne s est certainement pas tromp e N anmoins les condi tions pos es pour l ouverture du droit aux prestations de l assu rance invalidit sont complexes et m ritent quelques explications S agissant du suppl ment d
196. ter encore plus de trois ans Tel n est pourtant pas le cas D apr s les nouvelles dispositions en vigueur Madame V peut demander maintenant d j un nouveau calcul de la rente Ce dernier permettra notamment de tenir compte du fait que Madame V n a aucune lacune de cotisation selon ses dires Chaque conjoint touchera donc la rente qui correspond au montant des revenus r alis s et aux ann es de cotisations Le total des deux rentes ne devra cependant pas d passer la limite mentionn e pr c demment fr 2985 Madame V ne nous indique pas le montant ac tuellement per u et l on ne peut d terminer avec exactitude quelle sera la nouvelle rente Il est certain cependant que Madame V tou chera un montant individuel sup rieur la moiti de la rente de couple actuelle Le nouveau calcul de la rente sera fait sur demande de Madame V Il ne s agit donc pas d une op ration automatique Le cas de Madame V constitue l une des circonstances dans lesquel les les actuels b n ficiaires de rentes AVS peuvent demander un nou veau calcul de rente D autres situations peuvent le justifier le di vorce le d c s du conjoint le remariage le fait d avoir lev des enfants en tant c libataire Les personnes concern es peuvent donc s adresser maintenant leur caisse de compensation sans devoir at tendre le d lai fix au 1er janvier 2001 124 Assurance vieillesse et survivants Quand la rente AVS ne
197. tiel ces prestations sont li es un droit Cela signifie notamment que ces prestations ne sont pas remboursables Madame V peut elle faire valoir un tel droit Nous n avons pas assez de pr cisions relatives ses revenus Nous pouvons cependant fournir les l ments d information suivants La limite des revenus ouvrant le droit aux prestations compl men taire est fix e fr 17090 par ann e pour une personne seule Depuis 125 Assurance vieillesse et survivants le ler janvier 1998 suite l entr e en vigueur d une r vision cette limite de revenu porte le nom de montant destin la couverture des besoins vitaux Madame V devra donc tablir que ses revenus sont inf rieurs la limite prescrite Mais que sont les revenus Tout d abord la rente AVS et la rente vieillesse LPP Ensuite un dixi me de sa fortune conomies pour autant qu elle soit sup rieure fr 25000 Madame V ne doit donc pas n cessairement attendre que ses r serves financi res personnelles soient puis es Quel est le montant de la prestation Ce montant n est pas fixe L ad ministration le d termine apr s avoir tabli l ensemble des charges revenant l assur notamment le loyer Un progr s important a t fait avec la r vision des PC puisque c est d sormais le loyer brut qui est pris en consid ration La diff rence entre les charges et les reve nus constitue le montant de la prestation compl
198. tonomie personnelle Tous les moyens auxiliaires ne sont ce pendant pas pris int gralement en charge D une part ils font l objet d une liste figurant dans une Ordonnance f d rale D autre part cer tains d entre eux sont soumis des conditions particuli res Ainsi les lunettes ne sont prises en charge que si elles sont un compl ment im portant des mesures m dicales de r adaptation prises en charge par l assurance invalidit p ex des lunettes prescrites suite une op ration de la cataracte Monsieur Y b n ficie de lunettes loupe Ces derni res sont rembours es dans la mesure o l assur grave ment handicap de la vue ne peut lire que par ce moyen C est donc un support essentiel dans la vie de Monsieur Y Que se passera t il lorsqu il atteindra l ge de la retraite 65 ans La question est importante Selon une r gle de notre syst me juridi que on ne peut tre la fois invalide et g En d autres termes les prestations de l AVS et de l AI ne se cumulent pas L assurance 139 Assurance invalidit vieillesse et survivants pr voit galement la prise en charge de moyens auxiliaires pour les personnes b n ficiaires de rentes Ces moyens doivent permettre la personne concern e de se d placer d tablir des contacts avec son entourage ou de d velopper son auto nomie personnelle Le volet r int gration professionnelle n existe plus De ce fait la liste des
199. toutefois trop t t pour se pro noncer L assurance accidents a pris tous les frais de traitement en charge Cependant elle a r duit lin demnit journali re de 20 en invoquant une vi tesse excessive et la conduite sous l emprise de l al cool Monsieur M aimerait savoir si une telle r duc tion des prestations est l gale Et s il devenait invalide suite cet accident est ce qu une r duc tion de la rente serait possible La r duction des prestations en esp ces est un sujet complexe dans le droit de la s curit sociale La question doit tre examin e dans le cadre de chaque branche d assurance En ce qui concerne l assu rance accidents le syst me l gal permet de r duire les prestations en cas d accident non professionnel si l on peut reprocher l assur un comportement fautif Ce principe de la r duction se justifie par le fait que l assurance sociale est fond e sur la solidarit En d autres ter mes il n est pas admissible que la collectivit des assur s doive sup porter l int gralit des frais occasionn s par un comportement r pr hensible de l un de ses membres Ainsi l assureur accidents peut r duire ses prestations lorsque l assur s est expos des dangers extraordinaires ou lorsqu il s est livr une entreprise t m raire p ex pratique d un sport dangereux sans avoir pris les pr cautions l mentaires 95 Assurance accidents La possibilit
200. trairement ce que pense Monsieur H ce n est pas la collectivit des assur s qui prend en charge ce cas mais bien en d finitive l assureur concern par le com portement de l automobiliste Un syst me identique existe dans d autres assurances sociales par exemple l assurance invalidit Cela n emp che pas Monsieur H de faire valoir ses pr tentions pro pres envers l assureur RC Il mentionne que les dommages son v lomoteur n ont pas t r par s De tels frais n tant pas la charge de l assureur accidents LAA Monsieur H peut en exiger le rembour sement aupr s de l assureur priv Quant aux s quelles tardives que Monsieur H voque elles seront galement prises en charge par l assureur accidents Toutefois si Monsieur H re oit une rente d invalidit ce moment l les presta tions pour soins et les remboursements de frais seront garanties certaines conditions seulement On regardera en effet si les mesures envisag es permettent de r tablir la capacit de gain ou emp chent cette derni re de diminuer 98 ASSURANCE VIEILLESSE ET SURVIVANTS Loi federale sur l assurance vieillesse et survivants LAVS du 20 d cembre 1946 entr e en vigueur le 1er janvier 1948 La Loi f d rale couvre titre obligatoire toutes les personnes qui sont domicili es en Suisse et ou y exercent une activit lucrative Elle prot ge galement les personnes qui exercent l tranger u
201. traitements relatifs une infirmit cong nitale alors que cette affection doit tre prise en charge par l assurance in validit On peut donc dire que les int r ts de l assureur ont dans le syst me l gal autant de poids et de valeur que les int r ts personnels 69 Assurance maladie de l assur La caisse maladie de Madame N peut agir Elle doit ce faisant respecter la proc dure pr vue opposition dans les 30 jours d s la notification de la d cision puis recours contre la d cision sur opposition rendue par l assureur accidents Pendant la dur e de la proc dure et si les prestations sont vers es sur la base du droit social LAMal la caisse va faire l avance des prestations pour autant que toutes les conditions soient remplies notamment une incapacit de travail d ment tablie Madame N ne subira donc aucun pr judice conomique Qu en est il du licenciement Le droit suisse pr voit notamment une protection des travailleurs malades ou accident s Mais cette protection est limit e 30 jours durant la premi re ann e de service 90 jours de la deuxi me la cinqui me ann e 180 jours d s la sixi me ann e Pass ce d lai de protection l employeur peut r silier le contrat de travail en prenant en consid ration le d lai ordinaire de r siliation Si cette hypoth se devait se r aliser Madame N perdrait elle ses droits envers les assurances Il faut distinguer deux hypoth ses Si
202. ts n a pas influenc le calcul de la rente vers e Madame F par l assu rance invalidite En effet l entr e en vigueur de la 10e r vision AVS a entra n quelques modifications dans le r gime de l assurance in validit galement C est ainsi que pour le calcul de la rente qui re vient une femme mari e m re de famille on prend en consid ra tion les bonifications pour t ches ducatives pr vues dans l AVS Plus pr cis ment on ajoute une sorte de revenus fictifs pour les ann es d ducation depuis l ann e de naissance du premier enfant jusqu l ann e o le dernier enfant a 16 ans Comme Madame F est mari e cette bonification a t partag e en deux l autre moiti re viendra son poux notamment pour le calcul de la rente AVS Ainsi le fait d avoir eu deux enfants a favorablement influenc le montant de la rente d invalidit que touche Madame F Madame F a pass de nombreuses ann es au foyer sans revenus On pourrait se demander si une partie des revenus r alis s par son poux durant toutes ces ann es ne pourrait pas intervenir dans le calcul de sa rente d invalidit En d autres termes applique t on le syst me retenu par l AVS le partage des revenus connu sous le nom de splitting La r ponse est n gative La rente d invalidit pour des femmes comme Madame F est calcul e sur les seuls revenus en l occurrence ceux r alis s au d but du mariage Le
203. ts probl mes de sant ne risque t il pas de voir son contrat r sili Dans la perspective du ch mage il se pose des questions en ce qui concerne la couverture du salaire par l assurance maladie Est ce qu il aura le droit de maintenir cette assurance La caisse mala die peut elle mettre des r serves en raison de sa maladie Quelle d marche devra t il faire s il perd son emploi Les questions que se pose Monsieur E sont pertinentes Ses craintes ne sont en revanche pas fond es Si Monsieur E devait perdre son emploi la situation se pr senterait ainsi Au moment o le contrat de travail prendra fin Monsieur E ne fera plus partie du contrat collectif de l entreprise Il devra donc quitter le cercle des assur s collectifs de l entreprise pour passer dans l assu rance individuelle Il est important de souligner que ce passage est un droit absolu de l assur moyennant le respect de certaines condi tions notamment le d lai pour informer la caisse du maintien de la couverture d assurance 3 mois d s le 1er janvier 1996 59 Assurance maladie La caisse maladie peut elle alors refuser la couverture pour des rai sons de sant En aucun cas Monsieur E est assur sans r serve dans le contrat collectif Il sera donc assur de la m me mani re titre individuel Les maladies qui ont entra n des arr ts de travail n ont aucune influence sur le droit existant pour autant que Mon sieur E maintien
204. ui est pas garantie et qu il lui appartient de combler cette lacune 80 Assurance accidents Produits de nettoyage et maladie professionnelle La question Madame W travaille depuis deux ans dans une en treprise o elle effectue des travaux de nettoyage trois heures par jour Au cours des derniers mois elle a d velopp un ecz ma qui l a oblig e consul ter un m decin Elle est actuellement en traitement mais elle n a pas interrompu son activit profession nelle Elle a envoy ses factures sa caisse maladie Cette derni re vient de renvoyer les factures en priant Madame W de bien vouloir les transmettre l assurance accidents Selon l assureur maladie l ecz ma est vraisemblablement d origine profes sionnelle en raison des produits de nettoyage que Madame W utilise dans le cadre de son travail Madame W aimerait savoir si la position de la caisse maladie est correcte et si une prise en charge par l assurance accidents tait possible La position de la caisse maladie peut tre correcte dans son principe Mais cela m rite quelques explications d taill es L assurance accidents LAA prot ge en Suisse les travailleurs sala ri s contre le risque accidents professionnels et certaines con ditions non professionnels La LAA couvre galement les maladies professionnelles c est dire des affections qui sont dues des subs tances nocives ou l exercice de certains travau
205. ui permet de b n ficier des prestations de l assurance d faut elle devra s attendre une protection salariale restreinte apr s la naissance de son enfant 64 Assurance maladie Retraite travailleur et assur La question Monsieur V ind pendant a t assur durant plus de 15 ans aupr s de la m me caisse maladie pour la couverture des soins m dico pharmaceutiques et pour celle du salaire en cas de maladie et d acci dents Monsieur V a subi une incapacit totale de travail du 18 juin au 22 septembre 1996 Le 23 sep tembre 1996 il a repris son activit 50 La caisse maladie lui verse une indemnit journali re pour l incapacit 50 Monsieur V a f t ses 65 ans le 18 octobre 1996 Lors d un r cent entretien t l pho nique avec sa caisse maladie il a appris qu il n avait plus droit aux indemnit s journali res assur es tant donn qu il avait atteint l ge AVS Surpris il a lu tr s attentivement le r glement de la caisse et a effectivement d couvert que la couverture d assu rance cessait automatiquement 65 ans Monsieur V est surpris et inquiet Il doit poursuivre son acti vit pour des raisons conomiques et son tat de sant ne lui permet pas pour le moment d exercer cette activit temps plein Est il vrai qu il ne peut plus avoir d assurance Et le manque gagner d son incapacit de travail doit il l assumer enti rement Monsieur V aime
206. uotidienne des lecteurs et persuad qu une rubri que hebdomadaire consacr e ce th me r pondrait aux besoins Roger de Diesbach R dacteur en chef a engag La Libert dans cette exp rience Deux ans plus tard les faits lui donnent raison Les demandes sont nombreuses les sujets jamais puis s Regrouper tous ces articles au sein d un petit ouvrage est apparu comme une n cessit Lorsque l id e lui fut soumise Roger de Diesbach a une fois encore manifest une grande ouverture et appuy la d marche Qu il en soit chaleureusement remerci Professeur EESP et l Universit de Gen ve Jean Pierre Fragni re a compris l utilit d un ouvrage de vulgarisation portant sur des sujets dont il est m me de mesurer la complexit Il a mis ses com p tences disposition pour la r alisation du pr sent recueil Je lui adresse mes plus cordiaux remerciements B atrice Despland Introduction Les assurances sociales seront bient t centenaires C est en 1899 qu tait adopt e au Parlement la premi re loi f d rale consacr e Yassurance maladie et accidents Fond e sur l article constitutionnel de 1890 elle rendait la protection sociale obligatoire En d pit de son rejet par le peuple le 20 mai 1900 la premiere LAMA constitue une tape importante dans les d bats et les travaux qui deboucheront sur la Loi f d rale du 13 juin 1911 qui est elle facultative Jusqu la fin de la Deuxi m
207. ux mois il aura puis son droit aux indemnit s de l assurance ch mage uneeeenee 161 66 tre ind pendant durant une p riode de ch mage 163 67 Quand une maladie chronique touche un ch meur 165 68 Ch meur ou invalide quel statut apr s des mesures de reclassement n u 167 69 Il rentre de l tranger et veut toucher les indemnit s de ch mage issus 169 Pr voyance professionnelle sinus 171 70 Mari e et m re de famille elle met fn a son activit l crative aan 173 71 Un pr retrait veut toucher les indemnit s de ch mage 175 72 Pr voyance professionnelle et personnes invalides 177 15 ASSURANCE MALADIE Loi f d rale sur l assurance maladie LAMal du 18 mars 1994 entr e en vigueur le 1er janvier 1996 1 Soins m dicaux et pharmaceutiques La nouvelle Loi f d rale consacre le principe d une couverture obli gatoire pour toutes les personnes domicili es en Suisse Aucune r serve d assurance ne peut donc tre impos e dans l assurance obli gatoire Une s paration claire est op r e entre l assurance de base rattach e au droit social et l assurance compl mentaire int gr e l assurance priv e De ce fait les conditions d affiliation l assurance compl mentaire sont diff rentes de celles pr vues par la LAMal L assureur peut ainsi mettre des r serves titre r troactif si le preneur d assu rance a commis une
208. vorce Le fait qu elle ne touche aucune pension alimentaire n a plus d importance depuis le 1er janvier 1997 date d entree en vigueur de la 10e r vision AVS Le droit la rente de veuve s teint au moment o le droit la rente de vieillesse est ouvert Le syst me suisse ne conna t pas le cumul des risques En d autres termes les rentes de veuve et de vieillesse ne s additionnent pas Monsieur D ne nous indique pas l ge de sa m re Si cette derni re est n e en 1938 ou avant elle pourra b n ficier de la rente AVS l ge de 62 ans Si elle est n e entre 1939 et 1941 elle devra en revan che attendre d avoir 63 ans pour b n ficier du m me avantage Enfin si elle est n e en 1942 ou apr s elle devra patienter jusqu l ge de 64 ans Cette diff rence est due on le sait la 10e r vision de l AVS qui pr voit le rel vement progressif de l ge ouvrant le droit la rente de vieillesse pour les femmes Lorsque l ge fix par la Loi f d rale sera atteint Madame D aura droit une rente AVS qui sera calcul e sur la base suivante la prise en consid ration des revenus r alis s avant et apr s le mariage apr s le divorce Durant les ann es de mariage et si Madame D n a exerc aucune activit lucrative les revenus du mari seront partag s pour moiti et port s sur le compte de Madame D supposer que Madame D ait exerc une activit lucrative durant cette p riode ses r
209. x dans le cadre de l activit professionnelle Une liste d taill e de ces substances affec tions et travaux figure en annexe Ordonnance f d rale Nous ne savons pas d apr s les indications donn es par Madame W si le produit incrimin utilis dans son travail figure sur la liste Mais supposer que cela soit le cas nous ne pourrions pas encore conclure que Madame W souffre d une maladie professionnelle charge de l assureur accidents Les normes f d rales posent des con ditions restrictives Ainsi l ecz ma de Madame W ne serait reconnu 81 Assurance accidents maladie professionnelle que s il tait d plus de 50 l exer cice de son travail Le lien de causalit ad quate entre le travail et la maladie doit donc tre prouv Cette causalit est de surcro t quali fi e puisqu on exige un certain pourcentage Si cette preuve ne peut tre apport e la responsabilit de l assurance accidents est cart e Il s agit alors d une simple maladie charge de la caisse maladie la quelle Madame W est affili e C est donc le principe de la liste ferm e qui a t retenu par le droit suisse Cependant pour att nuer la rigueur de ce syst me la Loi f d rale pr voit une clause g n rale qui permet de faire intervenir l as sureur accidents m me si par exemple l atteinte la sant n a pas t caus e par une substance figurant dans la liste En pareille

Béatrice Despland Votre sécurité sociale au quotidien

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