Technique opératoire
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1. brillance environ 30 degr s en diagonale par rapport l axe de la douille guide meche fig 26 Le fait que lamplificateur ne soit pas align avec le moteur utilis offre un avantage durant le percage la pointe de la m che peut tre visualis e sous fluoroscopie Par ailleurs le chirurgien dispose d un plus grand espace de travail lors de la proc dure de verrouillage distal et peut prot ger ses mains des rayonnements directs Sur l image fluoroscopique il s agit d obtenir une projection qui montre que la douille guide m che est align e avec le clou fig 26a Le per age doit tre pr c d des trois op rations ci dessous e positionnement oblique de Pamplificateur de brillance Fig 26 e r glage en hauteur et rotation orbitale de Pamplificateur e alignement de la douille sur Paxe du clou Manchon Remarque Positionnement oblique de Le positionnement oblique l amplificateur de brillance 30 degr s de Pamplificateur est Pour proc der au verrouillage distal donn titre indicatif et devra guid selon l approche oblique peut tre tre revu en fonction des il est essentiel de placer le faisceau donn es de l image fluoroscopique de rayons X de l amplificateur de Il s agit d obtenir au centre de brillance environ 30 degr s en l image fluoroscopique une Fig 26a diagonale par rapport a l axe de la projection qui montre le clou et la douille guide meche comme dans dou2. la vis de r glage jusqu a ce que le passage s effectue en douceur fig 16b Broche m tallique Fig 16c Tourner la vis de r glage pour d placer ensemble douille protectrice douille guide meche de mani re ant rieure ou post rieure fig 16c Sens horaire d placement post rieur BAS Sens antihoraire d placement ant rieur HAUT Remarque Le calibrage peut tre r alis avec ou sans l aide du support dedi Pour stabiliser les clous de reconstruction T2 pour le calibrage il est possible d avoir recours Padaptateur pour calibrage DTS capteurs de temperature distribu e Se renseigner aupres du repr sentant local pour savoir si ce type d adaptateur est disponible Technique operatoire Verrouillage distal guide Pissue de l talonnage retirer l ensemble douille protectrice douille guide meche fig 17 2 en appuyant sur le bouton de fixation de douille fig 17 du dispositif de r glage NICE vu Fig 17 Rel cher le levier de fixation fig 18a puis ter le boulon de fixation fig 18a et Pintroduire l emplacement qui lui est affect fig 18b 6 D tacher le bras du viseur distal Po le replacer sur le plateau fig 19 Avertissement Laisser le dispositif de r glage en position une fois calibre Ne PAS le retirer du bras du viseur distal a ce stade Fig 19a Technique operatoire Verrouillage distal guide Avant le verroul
3. utilisation Il est galement recommand de suivre les instructions fournies dans les instructions de nettoyage et de st rilisation L24002000 Les instruments multi composants doivent tre d mont s pour tre nettoy s Se reporter aux instructions d assemblage et de d montage correspondantes Pour la liste compl te des potentiels effets ind sirables contre indications avertissements et mises en garde se reporter la notice Au besoin le chirurgien doit voquer avec le patient tous les risques li s l op ration y compris la dur e de vie limit e des implants Avertissement Vis c phaliques Les vis pour os de Stryker Osteosynthesis ne sont pas approuv es pour le vissage p diculaire de la colonne cervicale thoracique ou lombaire ni destin es cet usage Table des matieres 1 Technique op ratoire Calibrage du viseur distal Avant le verrouillage distal Approche oblique Per age et verrouillage distaux Page Technique operatoire Callbrage du viseur distal Cette technique op ratoire ne couvre pas la proc dure chirurgicale compl te Pour conna tre les proc dures chirurgicales impliquant l utilisation de clous longs Gamma3 R2 0 et de clous de reconstruction T2 se r f rer aux techniques op ratoires aff rentes Il est important de calibrer le viseur distal avant de proc der l insertion des clous Ensuite appliquer la technique op ratoire jusqu la sec
4. cette tape Pamplificateur doit tre convenablement plac il est inutile de mettre le clou et la Fig 29a Fig 29b douille la m me hauteur La vis Exemples de positionnement correct de l amplificateur de brillance clou et douille parall les de r glage ne peut tre tourn e qu une fois que ces deux l ments sont parall les 12 Technique operatoire Approche oblique 13 Exemples de mauvais positionnement de lamplificateur de brillance Fig 30a Si l cran de l amplificateur de brillance pr sente une image semblable celle de la figure 30a r gler la hauteur et la rotation orbitale de lamplificateur fig 30 jusqu ce que la douille et le clou deviennent parall les fig 29a b Exemple 2 Fig 31b Si l cran de l amplificateur de brillance pr sente une image semblable celle de la figure 31b r gler la hauteur et la rotation orbitale de l amplificateur fig 31 jusqu ce que la douille et le clou deviennent parall les fig 29a b Technique operatoire Approche oblique Tourner la vis de r glage dans le sens horaire Position optimale Fig 32a Fig 32b Lors de l insertion si le clou a d vi vers l arri re d placer la douille vers le bas 0 VII Fig 33 14 Tourner la vis de r glage dans le sens antihoraire HAUT 4 Fig 32c Lors de l insertion si le clou a d vi vers l avant d placer la douill
5. distale du trou oblong et l autre dans le trou circulaire Si une dynamisation doit tre effectu e apr s un certain laps de temps la vis qui se trouve dans le trou circulaire doit tre t e pour permettre la dynamisation secondaire fig 10 Technique operatoire Calibrage du viseur distal Lemplacement de raccordement du dispositif de r glage est fonction de la longueur du clou choisi Le dispositif s lectionn ici un clou long Gamma3 R2 0 pour c t gauche de 400 mm a installer dans une configuration statique statique est ins r dans les trous de positionnement de broches correspondant a la longueur du clou Les longueurs de clou analogues sont marqu es sur le bras du viseur distal fig 12 Trous de repositionnement des broches Broches de positionnement Introduire les broches de positionnement dans les trous pr vus a cet effet puis verrouiller le levier du dispositif de r glage en le faisant tourner dans le sens horaire fig 13 Fig 12 Remarque V rifier que les deux broches de positionnement sont plac es dans les trous d di s et bloqu es par le levier du dispositif de r glage La proc dure ci apr s concerne un verrouillage statique statique avec clou long Gamma3 R2 0 pour c t gauche Levier du dispositif de r glage LV LS 1431 position neutre Fig 13 Vis de r glage Avant de poursuivre s assurer que le dispositif de r glage est e
6. du viseur distal R2 0 REF 1320 5320 sur celui du viseur Gamma3 jusqu ce qu il senclenche fig 4 Le montage est correct si la ligne blanche demeure visible a travers la fen tre de l indicateur d alignement fig 4a ee Fen tre de l indicateur d alignement Fig 4a Ins rer int gralement le boulon de fixation fig 5 depuis louverture lat rale jusqu au d clic Le levier de fixation doit alors tre verrouill fig 5 2 Remarque Veiller positionner le bras du viseur distal de mani re ant rieure par rapport au clou choisi fig 5a Le mode de verrouillage d termine le choix du dispositif de r glage e Si le verrouillage est en mode de configuration statique statique fig 6 pour le c t gauche s lectionner le dispositif de r glage LEFT STATIC R F 1320 5340 fig 7 e Si le verrouillage est en mode de configuration statique statique fig 6 pour le c t droit s lectionner le dispositif de r glage RIGHT STATIC REF 1320 5350 fig 8 e Pour les configurations de verrouillage statique dynamique des deux c t s choisir le dispositif de r glage LEFT RIGHT DYNAMIC REF 1320 5360 fig 11 Les deux options de verrouillage ci dessous sont possibles 1 Verrouillage dynamique ce systeme n cessite une seule vis a placer dans la partie distale du trou oblong fig 9 2 Verrouillage statique dynamique dans ce systeme lune des vis est plac e dans la partie
7. e Pamplificateur de brillance v rifier que la position cible est toujours exacte c est dire que la douille et le clou demeurent align s Si tel n est pas le cas proc der aux changements requis l aide du dispositif de r glage voir plus haut Effectuer l incision cutan e en se servant de la m che Fig 41 rep re vert de 4 2 X 360 mm fig 39 Enlever la douille guide m che et ins rer la vis de 5 mm s lectionn e avec la poign e Elastosil encliquetage rapide et embout de tournevis Appuyer sur le bouton de fixation de douille et retirer les tournevis et douilles D verrouiller le levier de fixation du bras du viseur distal Gamma3 fig 42 Enlever maintenant le boulon de fixation fig 42 2 et le replacer l emplacement qui lui est affect sur le bras du viseur distal fig 42 Fig 42 Retirer le bras du viseur distal de celui du viseur Gamma3 Terminer l intervention en se reportant au chapitre intitul Insertion des bouchons d obturation qui fait partie de la section relative a la technique op ratoire avec clou long Gamma3 R2 0 17 Notes Notes Ce document est destin uniquement aux professionnels de sant Un chirurgien doit toujours se fier son propre jugement clinique professionnel dans le choix de l utilisation d un produit particulier pour traiter un patient particulier Stryker ne donne aucun avis m dical et recommande aux chiru
8. e vers le haut Alignement de la douille sur axe du clou Lorsque l amplificateur de brillance a t correctement positionn cest a dire que le clou est situ en parall le de la douille fig 32a b c la douille figure sur l image d vi e au dessus ou en dessous du clou fig 32a c Si les deux l ments apparaissent parall les et sur le m me axe fig 32b cela signifie que la tige du clou n a pas d vi et aucun ajustement suppl mentaire du dispositif de r glage n est n cessaire Si la douille et le clou ne se trouvent pas au m me niveau fig 32a c ils doivent tre repositionn s Pour cela tourner la vis de r glage dans le sens antihoraire vers l avant ou dans le sens horaire vers l arri re La douille r agit la rotation de la vis en se d pla ant vers l avant ou vers l arri re fig 33 e Sens horaire d placement post rieur bas e Sens antihoraire d placement ant rieur haut Avertissement Le r glage maximal autoris est de 14mm par rapport la position neutre Pour les clous d une longueur de 260 ou 280 mm la distance de r glage vers l arri re bas est limit e par le fonctionnement m canique Dans les rares occasions o le r glage requis ne se satisfait pas de ces limites il est pr f rable d opter pour une autre m thode de verrouillage distal Technique op ratoire Percage et verroulllage distaux Verrouillage du trou le plu
9. ent et de soin des patients Mat riel pour services d urgences Stryker Trauma GmbH Prof Kiintscher Strafe 1 5 D 24232 Schonkirchen Allemagne www osteosynthesis stryker com
10. est d viter toute d formation du clou Avant de passer l tape suivante il est recommand de r gler la table d op ration de telle sorte que le viseur proximal soit parall le au sol fig 21a b Le guidage visuel pour les op rations futures en sera facilit V rifier que le boulon porte clou est toujours bien serr Avertissement Si le boulot porte clou est desserr le m canisme de verrouillage distal risque de ne pas fonctionner comme il se doit Technique operatoire Verrouillage distal guide Remontage du bras du viseur distal apres calibrage Faire glisser le bras du viseur distal calibre sur celui du viseur Gamma3 fig 22 0 La ligne blanche doit tre visible dans la fen tre de l indicateur d alignement fig 22a Enlever le boulon de fixation de l emplacement qui lui est affect puis le r ins rer dans le trou fig 23 D en poussant jusqu ce qu il traverse compl tement le viseur et qu un d clic se fasse entendre Ensuite verrouiller le levier de fixation pour un attachement solide Le verrouillage du levier est indispensable pour que le bras soit fermement raccord au viseur et donc IN a sis Fen tre de l indicateur pour garantir la stabilit du syst me dolignement fig 23 Remarque Veiller a positionner le bras du viseur distal de maniere ant rieure par rapport au clou Assembler la douille protectrice la douille guide meche et le trocart App
11. ig 37 Apr s avoir t la m che la jauge de profondeur d insertion de vis et la douille guide meche fixer l embout de tournevis de 3 5 mm sur la poign e Fig 38 Elastosil encliquetage rapide Ins rer la vis de verrouillage distal de 5 mm dans la douille protectrice en tournant le tournevis dans le sens horaire jusqu ce que le rep re du tournevis atteigne l extr mit sup rieure de la douille Faire avancer doucement la t te de vis et s arr ter lorsqu elle touche l g rement la corticale Quand le rep re du tournevis se trouve au niveau de l entr e de la douille protectrice la t te de vis est tout pr s de la corticale fig 38a La t te de vis doit tre juste en contact avec la corticale et une certaine r sistance doit se faire sentir Mise en garde Eviter de serrer la vis de mani re excessive 16 Technique op ratoire Percage et verrouillage distaux Remarque Laisser le tournevis en place dans la t te de vis l int rieur de la douille protectrice et ter seulement la poign e fig 39 La douille doit rester en contact avec la corticale lat rale Ainsi le syst me sera davantage stable pour l insertion de la deuxi me vis Fig 40 Assembler la douille guide meche et le trocart avec la deuxi me douille protectrice puis ins rer l ensemble dans le trou de ciblage le plus proximal du dispositif de r glage et l approcher au maximum de la peau l aide d
12. ille guide meche fig 26a l illustration Il est aussi envisageable d ins rer le fil d alignement oblique dans louverture lat rale du dispositif de r glage Celui ci fournit un alignement de 30 degr s en diagonale par rapport l axe de la douille guide m che et aide r gler l amplificateur de brillance 11 Technique operatoire Approche oblique Reglage en hauteur et rotation orbitale de Pamplificateur de brillance Apr s avoir positionn de mani re oblique l amplificateur modifier la hauteur fig 27 et la rotation orbitale fig 27 2 du faisceau de rayons X de sorte que ce dernier se trouve sur le meme plan que la douille guide meche fig 27 Prendre une radiographie instantan e Pour cette op ration il est important de positionner l amplificateur de brillance de sorte que le clou et la douille se trouvent sur des axes parall les sur l image fluoroscopique fig 29a b Fig 27 Lorsque le positionnement de l amplificateur de brillance est incorrect le clou et la douille ne sont PAS paralleles fig 28a b R gler alors la position de lamplificateur comme dans la figure 29a b Fig 28a Fig 28b Exemples de positionnement incorrect de amplificateur de brillance clou et douille NON parall les Lorsque le positionnement de l amplificateur de brillance est correct le clou et la douille sont parall les comme dans la figure 29a b Remarque Au cours de
13. iser le poids du moteur pendant le per age et ne pas forcer sur le bras du viseur e D marrer le moteur avant que la m che entre en contact avec l os e Utiliser exclusivement des m ches tranchantes et bout central Deux proc dures de per age et de mesure de longueur applicables aux vis de verrouillage sont expliqu es 15 Technique operatoire Percage et verroulllage distaux Traverser la premiere corticale Lorsque la seconde corticale est atteinte arr ter le percage et lire la longueur mesur e sur l chelle gradu e de la meche fig 36 Ajouter a cette valeur l paisseur de la corticale soit environ 5 mm pour d terminer la longueur de vis appropri e Reprendre le per age travers la seconde corticale Retirer la m che Il est galement possible de percer la premi re corticale de traverser le trou pour clou et enfin de percer la seconde corticale en supervisant la proc dure gr ce l amplificateur de brillance La longueur de la vis est alors d termin e par lecture directe des graduations de la m che La longueur de la vis peut aussi tre mesur e apr s le per age de la seconde corticale au moyen de la jauge de profondeur d insertion de vis Retirer la douille guide meche et introduire la jauge dans la douille protectrice Placer le petit crochet sur la corticale m diale la longueur de la vis de verrouillage peut alors tre lue directement sur l chelle gradu e f
14. lage distal Fig 20 Fig 21a Fig 21b Fixer de nouveau la douille de vis e Gamma3 proximale sur le bras du viseur Gamma3 en utilisant le clou long Gamma3 R 2 0 puis s lectionner l angle CCD souhait sur le dispositif Appliquer la technique op ratoire Gamma3 qui implique l utilisation du clou long R2 0 jusqu a la section du chapitre relative au verrouillage de la vis distale Lorsque toutes les op rations d taill es dans le chapitre ont t r alis es la vis de pression est correctement positionn e dans une cannelure de la vis c phalique fig 20 et il est tabli que cette derni re vis ne peut plus bouger au moyen de la poign e en T du tournevis cervical Le clip a tube ferm le cas ch ant le tournevis pour vis de blocage le tournevis cervical la douille protectrice et la broche de Kirschner doivent tre retir s de m me que la douille de vis e afin que le viseur distal puisse tre r assembl Continuer d appliquer la technique op ratoire aff rente au verrouillage distal guid Le pr sent manuel d crit la technique chirurgicale de verrouillage statique statique recourant a un clou long Gamma3 de 400 mm pour c t gauche Mise en garde Avant d ins rer le clou s assurer que l al sage a t effectu conform ment la technique op ratoire avec clou long Gamma3 R2 0 Un al sage correct doit aboutir introduction facile du clou dans le canal L objectif
15. n position neutre comme le montre la figure 14 Pour le d placer vers le haut de mani re post rieure ou vers le bas de mani re ant rieure tourner la vis de r glage Prendre la douille protectrice ainsi que la douille guide meche puis monter l ensemble dans le trou de ciblage proximal du dispositif de r glage fig 15 en appuyant sur le bouton de fixation de douille situ sur celui ci fig 150 Le dispositif est muni d un bouton de fixation de douille qui permet un verrouillage par frottement de ensemble douille protectrice douille guide meche Appuyer sur ce bouton pour que l ensemble bouge librement ou le rel cher pour qu il soit verrouill m A a Y N Li N Fig 15 Technique op ratoire Callbrage du viseur distal Ajustement anteroposterieur Le plateau pour instruments comporte un support pour calibrage special Installer l assemblage sur celui ci en le placant sur la broche m tallique comme dans la figure 16a Vis de r glage Ensuite examiner la douille protectrice et r gler la position de ciblage en tournant la vis de r glage jusqu ce que les trous de la douille et Fig 16b du clou soient align s sur le m me axe Fig 16a Les derniers r glages peuvent a pr sent tre ex cut s passer la m che dans le trou le plus proximal du clou voir l illustration Cette derni re doit traverser le trou ais ment et sans accroc Si ce n est pas le cas tourner
16. rgiens de suivre une formation relative l utilisation d un produit particulier avant de l utiliser dans le cadre d une intervention chirurgicale Les informations pr sent es dans cette brochure sont destin es pr senter un produit Stryker Toujours se r f rer la notice d accompagnement l tiquette du produit et ou au mode d emploi notamment aux instructions de nettoyage et de st rilisation le cas ch ant avant d utiliser les produits Stryker Les produits ne sont pas disponibles sur tous les march s La disponibilit des produits est sujette aux pratiques r glementaires ou m dicales qui gouvernent les march s individuels Contacter votre repr sentant Stryker pour toute question relative la disponibilit des produits Stryker dans votre r gion Stryker Corporation ou ses divisions ou toute autre soci t affili e d tient utilise ou a d pos les marques ou marques de service suivantes Gamma Gamma3 Stryker T2 Toutes les autres marques sont des marques de leurs propri taires ou d tenteurs respectifs Les produits r pertori s ci dessus portent la marque CE Version B0300030 FR R v 0_10 2010 Copyright 2010 Stryker stryker Arthroplastie par remplacement Trauma extr mit s et d formations Craniomaxillofacial Colonne vert brale Agents biologiques Produits chirurgicaux Neuro et ORL Douleur chirurgicale Navigation Endoscopie Communications Imagerie quipement de maniem
17. s distal Lorsque le clou et la douille sont positionn s parallelement fig 32b effectuer une petite incision cutan e l endroit o est situ e la pointe du trocart jusqu la corticale lat rale dans la direction de la douille Appuyer sur le bouton de fixation de douille fig 34 pour permettre la douille protectrice de progresser librement Lorsque l assemblage est en place contre la corticale lat rale la t te du trocart d passe alors de la douille de quelques millim tres Toujours v rifier que la douille protectrice est bien coll e l os fig 34a Avertissement Veiller ne pas pousser trop fort la douille sans quoi son extr mit pourrait glisser sur la surface osseuse incurv e A Fig 34a Prendre une nouvelle image a fluoroscopique instantan e pour s assurer que la position de ciblage demeure exacte Si tel n est pas le cas proc der aux changements requis a l aide du dispositif de r glage se reporter au chapitre pr c dent Retirer le trocart et ins rer la meche a repere vert de 4 2 x 300 mm dans la douille guide meche en la poussant Commencer le percage en gardant en t te les remarques ci dessous Remarque e V rifier que le boulon porte clou est toujours bien serr e Eviter toute compression des parties molles sur l ensemble douilles de verrouillage distal Vincision cutan e a par cons quent t pratiqu e dans la direction des douilles e Neutral
18. s sont dynamis s sur 5 mm dans la direction axiale sans pour autant pivoter deux vis requises au d part Un support pour calibrage destin stabiliser le syst me est fourni sur le plateau pour instruments Le calibrage du viseur distal doit tre effectu avant l insertion des clous il se d compose en 2 tapes tape 1 Montage et r glage de la longueur tape 2 Ajustement ant rieur post rieur Avertissement Le mod le R2 0 du viseur distal est compatible avec les clous longs Gamma3 R2 0 ou les clous de reconstruction T2 R2 0 V rifier avant l intervention que les clous a disposition sont des clous R2 0 Remarque Le calibrage peut tre r alis avec ou sans l aide du support d di Pour stabiliser les clous de reconstruction T2 pour le calibrage il est possible d avoir recours Padaptateur pour calibrage DTS capteurs de temp rature distribu e Se renseigner aupr s du repr sentant local pour savoir si ce type d adaptateur est disponible Technique operatoire Callbrage du viseur distal Levier de fixation Fig 5 Fig 5a Mode de verrouillage Dispositif de r glage Fig 6 Fig 7 Fig 8 Verrouillage statique LEFT STATIC RIGHT STATIC REF 1320 5340 REF 1320 5350 Option Fig 9 Verrouillage dynamique Fig ti LEFT RIGHT DYNAMIC REF 1320 5360 Fig 10 Dynamisation secondaire Montage et reglage de la longueur Faire glisser le bras
19. stryker Clou long Gammas R2 0 Clou de reconstruction 12 R2 0 Viseur distal Chirurgiens ayant contribu Sa conception Assistant Gilbert Taglang titulaire d un doctorat en m decine Service de traumatologie H pital universitaire Strasbourg France Florian Krug doctorat Chef du service de traumatologie Klinikum Eilbek Schoen Kliniken Hambourg Allemagne Kevin W Luke titulaire d un doctorat en m decine Professeur adjoint en clinique D partement de chirurgie orthop dique Universit de l Illinois Chicago Etats Unis Robert Probe titulaire d un doctorat en m decine Directeur du service de chirurgie orthop dique Scott amp White Memorial Hospital Temple Texas Etats Unis La pr sente publication d crit les proc dures d taill es recommand es relatives l utilisation des dispositifs et instruments d ost osynthese de Stryker Il est recommand de suivre les conseils prodigu s dans ce guide technique Toutefois le chirurgien doit tenir compte des besoins particuliers de chaque patient et effectuer les r glages appropri s lorsqu ils sont n cessaires Stryker propose un programme exhaustif de formations relatives l utilisation du syst me de ciblage distal Avant la premi re intervention prendre contact avec le repr sentant Stryker pour passer le module de formation concernant le ciblage distal Tout mat riel non st rile doit tre nettoy et st rilis avant
20. tion relative au verrouillage de la vis distale A Verrouillage statique A Verrouillage dynamique Dynamisation secondaire Fig 3 La technique chirurgicale d crite ci apr s implique l emploi d un clou long Gamma3 R2 0 GAUCHE et l ex cution du verrouillage distal en mode de configuration statique Calibrage Il est crucial de calibrer le viseur distal l aide du clou long s lectionn Cette op ration garantit que la douille guide m che du viseur sera align e sur l axe des trous de verrouillage distaux Options de verrouillage distal Les clous longs Gamma3 et de reconstruction T2 permettent un verrouillage distal selon trois m thodes Verrouillage statique fig 1 L une des vis est plac e dans le trou circulaire et l autre dans la partie proximale du trou oblong La configuration ainsi obtenue est appel e verrouillage statique deux vis requises Verrouillage dynamique fig 2 Le verrouillage dans la partie distale du trou oblong est qualifi de verrouillage dynamique une seule vis n cessaire Verrouillage statique dynamique fig 3 L une des vis est plac e dans la partie distale du trou oblong et l autre dans le trou circulaire Si une dynamisation doit tre effectu e apr s un certain laps de temps la vis qui se trouve dans le trou circulaire doit tre t e La nouvelle configuration cr e est nomm e dynamisation secondaire les fragment
21. uyer sur le bouton de fixation de douille du dispositif de r glage fig 24 D et ins rer l ensemble douille protectrice douille guide m che dans le trou de ciblage distal Approcher l ensemble pr s de la peau sans toutefois la toucher avec la pointe du trocart en vue de permettre des d placements Fig 23 ant rieurs et post rieurs vers le haut ou le bas libres Pour fixer l ensemble la position voulue rel cher le bouton de fixation de douille fig 24 2 Avertissement Ne pas inciser la peau avant d avoir totalement ajust le dispositif de r glage ce afin d viter toute compression des parties molles sur l ensemble douille protectrice douille guide m che Pour que les performances du syst me soient optimales d marrer la proc dure de verrouillage distal guid partir du trou le plus distal Une fois que l amplificateur de brillance a t correctement positionn en tenant compte de la structure du trou pour clou les douilles peuvent tre d plac es de fa on ant rieure dans le sens antihoraire ou post rieure dans le sens horaire en tournant la vis de r glage fig 25 Cette vis peut tre tourn e manuellement ou bien l aide du tournevis bout sph rique 10 Technique operatoire Verrouillage distal guide Approche oblique Dans le systeme de ciblage distal Gamma3 la procedure op ratoire suivante doit tre ex cut e en placant Vamplificateur de
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