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Diagnostic du paludisme d`importation en France Diagnosis of
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1.
2. 24 Piper RC Vanderjagt DL Holbrook JJ Makler M Malaria lactate dehy drogenase target for diagnosis and drug development Ann Trop Med Parasitol 1996 90 433 25 Mason DP Kawamoto F Lin K Laoboonchai A Wongsrichanalai C A comparaison of two rapid field immunochromatographic tests to expert microscopy in the diagnosis of malaria Acta Trop 2002 82 51 9 26 Tjitra E Suprientos S Dyer M Currie BJ Anstey NM Field evaluation of the ICT Malaria P f P v immunochromatographic test for detection of Plasmodium falciparum and Plamodium vivax in patients with presump tive clinical diagnosis of malaria in Eastern Indonesia J Clin Microbiol 1999 37 2412 7 27 Farcas GA Zhong KJ Lovegrove FE Graham CM Kain KC Evalua tion of the Binax NOW ICT test versus polymerase chain reaction and microscopy for the detection of malaria in returned travellers Am J Trop Med Hyg 2003 69 589 92 28 Hunt Cooke A Chiodini P Doherty T Moody A Ries J Pinder M Comparison of a parasite lactate dehydrogenase based immunochromato graphic antigen detection assay Optimal with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples Am J Trop Med Hyg 1999 60 173 6 29 Moody A Hunt Cooke A Gabbett E Chiodini P Performance of the Optimal malaria antigen capture dipstick for malaria diagnosis and treat ment monitoring at the Hospital for Tropical Diseases London Br J Haematol 2000 109 891 4 30 Bigaillon C
3. A zA F ELSEVIER MASSON ScienceDirect M decine et maladies infectieuses 37 2007 710 715 Disponible en ligne sur www sciencedirect com M decine et maladies infectieuses http france elsevier com direct MEDMAL Revue g n rale Diagnostic du paludisme d importation en France Diagnosis of imported malaria in France J J De Pina E Garnotel P Hance S Vedy C Rogier M Morillon Laboratoire de biologie clinique HIA Laveran 13000 Marseille France P Unit de recherche en biologie et pid miologie parasitaire URBEP IMTSSA Marseille France Re u et accept le 11 septembre 2007 Disponible sur internet le 23 octobre 2007 R sum Les biologistes fran ais sont souvent confront s au diagnostic du paludisme d importation Les outils diagnostiques pouvant tre utilis s au laboratoire diff rent par leurs technologies leurs sensibilit s leurs interpr tations et leurs co ts Leur strat gie d emploi peut tre hi rarchis e en fonction des moyens techniques disponibles et de l habitude du biologiste rechercher le plasmodium 2007 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Abstract The need for diagnosis of imported malaria is frequent in France Diagnosis biological tools are different according methods sensitivity interpretation and costs Strategies for their use could be stratified according locally available methods and experience of the practician
4. 17 19 Des faux n gatifs pourraient tre dus des mutations du g ne codant pour l HRP2 2 ou la pr sence d anticorps anti HRP2 20 La P falciparum LDH lactate d shydrog nase enzyme glycolytique du parasite son activit est l encore d tect e aux stades sexu s et asexu s 21 Cette activit est propor tionnelle la parasit mie 22 24 La sensibilit de d tec 112 J J De Pina et al M decine et maladies infectieuses 37 2007 710 715 Tableau 1 Tests de recherche d antig nes palustres disponibles en France Table 1 Rapid diagnostic test for malaria Ag detection available in France Test Palutop Core Malaria Pf Kat Quick Now ICT Optimal IT Palutop 4 Core Malaria Malaria Malaria Pan Pv Pf Distributeur All Diag Core diagnosis AES Binax Diamed All Diag Core diagnosis Nombre d antig nes d tect s 1 1 i 2 2 3 3 Antig nes d tect s HRP2 HRP2 HRP2 HRP2 P falciparum LDH HRP2 HRP2 Aldolase LDH commune P vivax LDH P vivax LDH commune LDH commune LDH commune Esp ce s d tect e s P falciparum P falciparum P falciparum P falciparum P falciparum P falciparum P falciparum Autres esp ces Autres esp ces P vivax P vivax Autres esp ces Autres esp ces Pour tous la d tection de Plasmodium ovale pr sente un d faut de sensibilit tion est identique celle de PHRP2 8 La P falciparum LDH dispara t plus rapidement que l HRP2 1 2 1 2 Sp cifiques de
5. l amplification des g nes codant pour la petite sous unit ribosomale ou du circumsporozo te permet de diff rencier les quatre esp ces 34 35 De tr s nombreux autres g nes ont t utilis s 33 Les techniques d amplifications sont vari es PCR classiques nich es ou semi nich es multiplex La sensibilit et la sp cificit sont proches de 100 Le seuil de d tection est tr s bas de 0 001 0 3 parasite par ul selon les techniques et amorces employ es L apparition de tech nique de PCR en temps r el 33 36 a permis d obtenir un r sultat en moins d une heure Certaines de ces techniques per mettent par ailleurs une quantification de l ADN parasitaire L utilisation de ces techniques n cessite un bon plateau tech nique et un personnel comp tent et form Le co t est deux trois fois sup rieur aux autres techniques 33 2 Application pratique La derni re r union de consensus 37 a rappel que le diag nostic biologique du paludisme devait tre microscopique Cet examen doit tre r alisable 24 heures sur 24 et permettre d obtenir une r ponse en moins de deux heures Il est le seul qui objective de fa on certaine la pr sence du parasite La fr quence dans le contexte du paludisme d importation de for mes faible parasit mie conduit souvent r aliser en premi re intention une technique de concentration goutte paisse ou QBCTM Malaria Test C est la technique la plus
6. t est ensuite tir l aide d une 0399 077X see front matter 2007 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s doi 10 1016 j medmal 2007 09 001 J J De Pina et al M decine et maladies infectieuses 37 2007 710 715 711 autre lame Il est color au May Gr nwald Giemsa pH 7 2 ou par une coloration rapide de type RAL 555 Le frottis color est ensuite observ l objectif 100 immersion Cette tech nique est consid r e comme la technique de r f rence 2 3 Elle permet le diagnostic positif du paludisme en objectivant un parasite intra rythrocytaire L tude morphologique des parasites et des h maties para sit es permet le diagnostic d esp ce Enfin cette technique est utile pour le calcul des parasit mies Elle est g n ralement estim e en pourcentage d h maties parasit es En connaissant le nombre de globules rouges par ul elle peut tre exprim e en parasites ul L observation du frottis sanguin peut apporter des argu ments indirects d infection palustre appr ciation semi quantitative de la thrombop nie moins de dix plaquettes par champ l objectif 100 immersion pr sence ventuelle de lymphocytes hyperbasophiles Cette technique est peu co teuse en moyens et en r actifs 0 03 0 7 euro 4 mais elle n cessite un personnel form L examen des frottis peut tre long puisqu il faut examiner 100 200 champs microscopiques soit 15 40 minutes selon
7. ter l examen s1 doute QBC ou rongi j GE s chage NERAN rapide P M f T FROTTIS SANGUIN Y DIAGNOSTIC D ESPECE TESTS gt ANTIGENIQUE Parasit mie Douteux Te si P falciparum Parasit mie trop faible p N gatif o ou douteux Diagnostic d esp ce PCR Algorithme 1 Pr sence du QBC TM Malaria Test ou technique de s chage rapide de la goutte paisse GOUTTE EPAISSE N gatif Autre diagnostic R p ter examen si doute Positif gt Parasit mie TESTS ANTIGENIQUE N gatif ou douteux Diagnostic d esp ce PCR Algorithme 2 Technique de s chage conventionnel de la goutte paisse 714 J J De Pina et al M decine et maladies infectieuses 37 2007 710 715 TESTS ANTIGENIQUES Positif N gatif ou douteux permettant un diagnostic Positif ne permettant pas d esp ce un diagnostic d esp ce FROTTIS SANGUIN ET GOUTTE EPAISSE Prise en charge th rapeutique Algorithme 3 Microscopiste peu confirm 3 Conclusion Quel que soit le laboratoire concern le diagnostic micros copique reste l examen de premi re ligne C est un examen praticable 24 heures sur 24 donnant un r sultat dans des d lais compatibles avec l urgence Cela est d autant plus vrai pour les laboratoires de r f rence ou ceux quip s d un plateau tech nique de biologie mol culaire qu ils ont souvent la responsa bilit de la formation des futurs biol
8. l exp rience du lecteur avant de pouvoir conclure l absence de parasite sur le frottis La sensibilit de ce test est estim e 200 h maties parasi t es par ul Les patients non immuns ayant plus ou moins bien suivi une chimioprophylaxie ont souvent une parasit mie proche ou inf rieure ce seuil Le diagnostic d esp ce devient donc dif ficile et le diagnostic positif doit souvent passer par des tech niques de concentration 1 1 2 Techniques de concentration 1 1 2 1 Goutte paisse Cette technique repose sur les m mes pr l vements et colorations que le frottis sanguin Mais la quantit de sang observ est de 20 30 fois plus lev e Son seuil de sensibilit est de l ordre de 10 20 h maties parasit es par ul Elle n cessite un temps de s chage de quelques minutes avec un four micro onde 5 une tuve ou un s che cheveux Avant coloration une tape d h molyse ou de d sh moglobi nisation est n cessaire Ces deux tapes peuvent alt rer l aspect des parasites 2 L tude morphologique des h maties parasi t es est ici impossible Il est donc tr s difficile et quelquefois impossible de faire un diagnostic d esp ce Le calcul de la densit parasitaire est possible soit en rap portant le nombre de parasites observ s une quantit de sang calibr e ou au nombre de leucocytes vus sur la lame L encore les co ts sont faibles mais cette technique plus encore que le
9. rapide et la plus sensible Son surco t par rapport la goutte paisse est largement amorti par le gain de temps technique Le frottis sanguin reste de toute fa on indispensable pour d terminer l esp ce Il permet en outre d valuer la parasit mie Lorsqu il est n gatif la parasit mie est lu e sur la goutte paisse Ces techniques doivent donc tre parfaitement connues et ma tri s es Une formation initiale mais aussi continue est donc indis pensable Des valuations r centes ont montr que pr s de 30 des laboratoires rendaient leurs r sultats dans un d lai sup rieur deux heures 38 et qu encore 30 des r sultats taient inexacts lors du Contr le national de qualit en parasi tologie 39 Il est int ressant de noter que 30 des diagnos tics initiaux sont port s par des laboratoires non hospitaliers Les biologistes sont confront s plusieurs obstacles diffi cult de r alisation et de lecture de la goutte paisse difficult d tecter les parasites sur le frottis de sujets pauciparasit mi ques difficult d terminer l esp ce devant un faible nombre de parasites observables La difficult est quelquefois augmen t e par la prise ant rieure de m dicaments qui alt rent la mor phologie des parasites Il est donc logique de chercher une aide dans les techniques sans microscope J J De Pina et al M decine et maladies infectieuses 37 2007 710 715 713 Les tests antig ni
10. tests for malaria parasites Clin Microbiol Rev 2002 15 66 78 9 Rock EP Marsh K Saul SJ Wellems TE Taylor DW Maloy WL Howard RJ Comparative analysis of the Plasmodium falciparum histidins richs protein HRP1 HRP2 and HRP3 in malaria parasites of divers origin Parasitology 1987 95 209 27 10 Hance P Garnotel E De Pina JJ Vedy S Ragot C Chadli M Morillon M Tests immunochromatographiques rapides de d tection du paludisme principes et strat gies d utilisation Med Trop 2005 65 389 93 11 Laferi H Kandel K Pichler H False positive dipstick test for malaria N Engl J Med 1997 337 1635 6 12 Humar A Ohrt C Harrington MA Pillai D Kain KC ParaSight F test compared with the polymerase chain reaction and microscopy for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria in travellers Am J Trop Med Hyg 1997 56 44 8 13 Dietz R Perkins M Boulos M Luz F Reller B Corey CR The diagno sis of Plasmodium using a new antigen detection system Am J Trop Med Hyg 1995 52 45 59 14 Kilian AH Mughusu EB Kabagambe G Von Sonnenburg F Compari son of two rapid HRP 2 based diagnostic tests for Plasmodium falcipa rum Trans R Soc Trop Med Hyg 1997 91 666 7 15 Kodisinghe HM Perera KL Premawansa SD Naotunne S Wickramain ghe AR Mendis KM The ParaSight F test as a routine diagnostic tool for malaria in Sri Lanka Trans R Soc Trop Med Hyg 1997 91 398 402 16 Singh N Saxena A Valecha N Field evaluation o
11. 2007 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Mots cl s Paludisme d importation Diagnostic biologique Keywords Imported malaria Biological diagnosis La France est parmi les pays industrialis s celui qui compte le plus de cas de paludisme d importation 7000 cas par an 1 Maladie potentiellement mortelle en l absence d une prise en charge rapide son diagnostic est une v ritable urgence Le biologiste fran ais a donc un r le crucial jouer dans le diagnostic du paludisme Il doit pouvoir conclure la pr sence ou l absence du parasite pr ciser l esp ce quanti fier la parasit mie Le biologiste dispose de nombreux outils Lesquels utiliser Leur emploi peut il tre hi rarchis Avant de r pondre ces questions il est important de bien conna tre les diff rentes techniques utilisables Auteur correspondant Adresse e mail jjdepina free fr J J De Pina 1 Techniques disponibles Ces techniques peuvent tre s par es en trois grands groupes celles n cessitant un microscope celles qui reposent sur la recherche d antig nes circulants et celles qui font appel la biologie mol culaire 1 1 Diagnostic microscopique 1 1 1 Frottis sanguin Il est r alis partir d un pr l vement au bout du doigt ou partir d un pr l vement veineux sur anticoagulant EDTA 1 1 5 ul de sang est d pos sur une lame en verre parfaitement nettoy e et d graiss e Le d p
12. Fontan E Cavallo JD Hernandez E Ineffectiveness of the Binax NOW Malaria test for diagnosis of Plasmodium ovale malaria JCM 2005 43 1011 31 Grobush MP Hanscheid T Zoller T Jelinek T Burchard GD Rapid immunochromatographic malaria antigen detection unreliable for detec 32 33 34 35 36 J J De Pina et al M decine et maladies infectieuses 37 2007 710 715 ting Plasmodium malariae and Plasmodium ovale Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002 21 818 20 Franzen T Westin G Shabo R Aslund L Perlmann H Personn T et al Analysis of clinical specimens by hybridization with probe contening repetitive DNA from P falciparum A novel approach to malaria diagno sis Lancet 1984 1 525 8 Berry A Fabre R Benoit Vical F Cassaing S Magnaval JF Contribu tion of PCR based methods to diagnosis and management of imported malaria Med Trop 2005 65 176 83 Kawamoto F Miyake H Kanrko O Kimura M Nguyen D Lui Q et al Sequence variation in the 18S rRNA gene a target for PCR based mala ria diagnosis in Plasmodium ovale from southern Vietnam J Clin Micro biol 1996 34 2287 0 Snounou G Viriyakosol S Jarra W Thaithong S Brown KN Identifica tion of the four human malarial sp cies in field sample by the polymerase chain reaction and detection of a high prevalence of mixed infections Mol Biochem Parasitol 1993 58 283 92 De Monbrison F Angei C Staal A Kaiser K Picot S Simultaneous identificati
13. Plasmodium vivax la P vivax LDH Son seuil de d tection semble l encore identique celui de PHRP2 et la P falciparum LDH savoir 100 300 parasites par ul 1 2 2 Il peut s agir d anticorps pr sentant des r activit s crois es pour les quatre esp ces 1 2 2 1 Anticorps anti aldolases Ces anticorps sont dirig s contre des enzymes du cycle glycolytique du parasite Pour P falciparum la sensibilit de cet anticorps est inf rieure celle des anticorps sp cifiques anticorps anti P falciparum LDH ou anti HRP2 8 25 26 Pour P vivax la sensibilit est moindre 8 25 26 Elle est inf rieure 50 pour Plasmo dium ovale et Plasmodium malariae 8 27 31 Pour P ovale ce manque de sensibilit semble ind pendant de la parasit mie 30 1 2 2 2 Anticorps anti pLDH Ces anticorps sont dirig s contre des isom res diff rents des LDH sp cifiques de P falciparum et de P vivax La sensibilit vis vis des quatre esp ces est comparable celle des anticorps anti aldolase 8 27 31 1 3 Techniques de biologie mol culaire D crites pour la premi re fois en 1984 32 ces techniques utilisaient des sondes d hybridations marqu es Les techniques de PCR proprement dites datent de 1990 et n ont cess d voluer depuis 33 Les cibles de l amplification sont nom breuses Le g ne codant pour la grande sous unit de l ARN ribosomal est conserv chez toutes les esp ces plasmodiales En revanche
14. f the ICT Malaria P f P v immunochromatographic test for diagnosis of Plasmodium falci parum and Plasmodium vivax infection in forest villages of Chhindwara central India Trop Med Int Health 2000 5 765 70 17 Grobusch MP Alpermann U Schwenke S Jelinek T Warhurst DC False positive rapid test for malaria in patients with rheumoid factor Lancet 1999 353 297 18 Laferi H Kandel K Pichler H False positive dipstick tests for malaria N Engl J Med 1997 337 1635 6 19 Iqbal J Sher A Rab A Plasmodium falciparum histidine rich protein 2 based immunocapture diagnostic assay for malaria cross reactivity with rheumatoid factors J Clin Microbiol 2000 38 1184 6 20 De Pina JJ Morillon M Parzy D Garnotel E Martet G Paludisme Plasmodium falciparum et recherche d HRP2 n gative Une explication Med Trop 1997 57 413 4 21 Piper R Lebras J Wentworth L Hunt Cooke A Houze S Chiodini P Makler M A capture diagnostic assay for malaria using Plasmodium lac tate dehydrogenase pLDH Am J Trop Med Hyg 1999 60 109 18 22 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 1993 48 205 10 23 Moody A Hunt Cooke A Gabett E Chiodini P Performance of the OptiMAL malaria antigen capture dipstick for malaria diagnosis and treatment monitoring at the Hospital for Tropical Diseases London Br J Haematol 2000 109 891 4
15. frottis n cessite du personnel form 1 1 2 2 Microscopie et fluorescence le OBCTM Malaria Test 6 Commercialis e par la soci t Becton Dickinson cette technique repose sur la coloration fluorescente des acides nucl iques par l acridine orange L chantillon sanguin pr lev par piq re au bout du doigt ou sur tube avec anticoagulant est mont dans un tube capil laire sp cifique dont une partie de la paroi interne est recou verte d acridine orange Apr s centrifugation le tube doit tre examin avec un microscope quip d une lumi re UV ou avec un microscope classique quip d un objectif immersion reli une source de lumi re froide par une fibre optique cette lumi re tant modifi e par un filtre dichro que Technique tr s rapide ne n cessitant que quelques minutes tr s simple mettre en uvre elle n cessite l encore du per sonnel form Un biologiste ne peut lire correctement un QBCTM Malaria Test que s il sait parfaitement lire un frottis sanguin Cette limite a souvent t occult e et le test accus d tre de lecture difficile a t peu diffus Ce proc d repr sente la technique microscopique la plus sensible un cinq parasites par ul Elle ne permet n1 le diagnostic d esp ce n1 le calcul de la densit parasitaire Son co t est lev 1 5 euro par test La soci t Becton Dickinson a arr t la commercialisation de l ensemble de sa gam
16. me QBCTM Malaria fin 2006 La dis tribution de cette gamme a t reprise par la soci t Seroa install e Monaco 1 2 Tests de d tection antig nique rapide ou tests immunochromatographiques Ces tests permettent la d tection d antig nes palustres apr s migration d un pr l vement de sang p riph rique sur une membrane de nitrocellulose Les antig nes sont captur s par des anticorps monoclonaux pr alablement fix s sur cette mem brane Cette capture est ensuite r v l e par de nouveaux anti corps monoclonaux coupl s une particule color e r v latrice or colloidal ou s l nium 7 8 Ces techniques n cessitent une dizaine de minutes pour leur r alisation Leurs co ts varient de 1 5 3 euros Selon les tests Tableau 1 diff rents anticorps sont utilis s 1 2 1 Il peut s agir d anticorps dirig s contre des antig nes sp cifiques d esp ce 1 2 1 1 Sp cifiques de Plasmodium falciparum e L HRP2 histidin rich protein 2 C est une glycoprot ine pr sente la surface du globule rouge parasit Elle est ga lement secr t e par les formes asexu es et les jeunes gam tocytes 9 Cette glycoprot ine peut persister dans le sang p riph rique plus de 15 jours apr s disparition des parasites 10 12 La positivit de cette recherche n cessite plus de 100 parasites par ul 13 15 voire 300 parasites par ul 16 Des faux positifs ont t d cris en pr sence de facteurs rhu mato des
17. ogistes et de nombreux techniciens Pour les laboratoires o les biologistes se sentent peu l aise dans le diagnostic microscopique les tests antig niques pourraient repr senter une alternative La positivit de ces tests permettrait une prise en charge ad quate et rapide des patients En revanche leur n gativit doit conduire la r alisa tion imm diate d un examen microscopique avec concentration des parasites R f rences 1 Boutin JP Pradines B Pages F Legros F Rogier C Migliani R pid miologie du paludisme Rev Prat 2005 55 833 40 2 Gilles HM Warrel DA Bruce Chwatt s essential malariology London Edward Arnold ed 1993 340 p 3 World Health Organisation Malaria Eight report of the expert commi tee Geneva WHO ed 1961 WHO Tech Rep Ser n 243 4 Rogier C Henry MC Spiegel A Diagnostic des acc s palustres en zone d end mie bases th oriques et implications pratiques Med Trop 2001 61 27 46 5 Chevalier B Cavallo JD Baudet JM Samson T Gros P Crenn Y et al Diagnostic rapide du paludisme Le four micro ondes Bull Soc Path Exo 1992 85 223 5 6 Raphenon G Parzy D Ndihokubwayo JB Lecamus JL Diagnostic para sitologique du paludisme par le test QBC principe mode d emploi applications Feuill Biol 1993 34 191 21 30 7 Peyron F Martet G Vigier JP Dipstick antigen capture assay for malaria detection Lancet 1996 1 1502 3 8 Moody A Rapid diagnostic
18. on of the four human Plasmodium species and quantification of Plasmodium DNA load in human blood by real time polymerase chain reaction Trans R Soc Trop Med Hyg 2003 97 387 90 37 38 39 40 41 42 715 12 conf rence de consensus th rapeutique anti infectieuse de la Soci t de pathologie infectieuse de langue fran aise SPILF Prise en charge du paludisme d importation Plasmodium falciparum HIA B gin Saint Mand 14 04 1999 Danis M Legros F Fromage M Maisonneuve P Impact de la conf rence de consensus sur le paludisme d importation Plasmodium falciparum volution des pratiques de diagnostic biolo gique Enqu tes Afssaps CNMRI Journ es nationales d infectiologie Juin 2001 Nantes Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant Annales du Contr le national de qualit des analyses de biologie m dicale Annales parasitologie Parasitologie 0O4PARI mai 2004 Bigaillon C Fontan E Cavallo JD Hernandez E Ineffectiveness of the Binax NOW Malaria test for diagnosis of Plasmodium ovale malaria JCM 2005 43 1011 Grobush MP Hanscheid T Zoller T Jelinek T Burchard GD Rapid immunochromatographic malaria antigen detection unreliable for detec ting Plasmodium malariae and Plasmodium ovale Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002 21 818 20 Minodier P Noel G Blanc P Retornaz K Garnier JM Tests rapides de d pistage du paludisme Arch Pediatr 2005 12 697 9
19. ques sont les plus accessibles et les moins co teux Leur utilisation est tellement facile que POMS en fait la promotion en zone d end mie Tout en tant consciente des limites du test l organisation a d faire ce choix la main forc e devant la p nurie de microscopistes entra n s et fiables et devant le manque d quipements utilisables La situation est diff rente dans notre contexte mais la faci lit d utilisation des tests antig niques en fait des auxiliaires pr cieux notamment en cas de faible parasit mie Lorsque le diagnostic est pos 1l est parfois difficile d affirmer ou d infir mer la pr sence de P falciparum La pr sence de l antig ne est alors d terminante Ce test est de plus en plus souvent pratiqu lorsque le lecteur n est pas certain de son diagnostic Il est tr s appr ci par les laboratoires qui voient rarement des chantil lons positifs et par les biologistes ou techniciens de garde Il convient toutefois de rappeler que ce test tant moins sensible de l ordre d un facteur 10 que les m thodes de concentration sa n gativit ne permet pas d carter le diagnostic en cas de tr s faible parasit mie Cela est vrai pour P falciparum et encore plus pour les autres esp ces o la sensibilit est moins bonne 40 41 Le fait que l antig ne HRP2 puisse persister plusieurs jours apr s le traitement doit tre connu Ce caract re pourra tre mis profit pour faire un diagnos
20. tic r trospectif chez un sujet encore f brile sans parasites visibles et ayant d j pris des antipaludiques Les techniques de biologie mol culaire apportent quant elles l avantage d une tr s grande sensibilit Cependant leurs contraintes de mise en uvre font qu elles ne peuvent tre uti lis es pour le diagnostic que dans les centres quip s et pen dant les heures de service Il est difficile d envisager leur dis ponibilit pendant les gardes Leur apport est donc souvent diff r Elles interviennent la plupart du temps comme tests de confirmation dans les cas d interpr tation difficile FROTTIS SANGUIN et Lecture pendant le s chage de la goutte paisse L Positif N gatif DIAGNOSTIC D ESPECE NON NUR Douteux ou Parasit mie SP ae Pari parasit mie trop faible Positif d termination de l esp ce rendue difficile par une trop faible parasit mie e techniques microscopiques et antig ne n gatif chez un sujet ayant pris des antipaludiques e doute sur une association de plusieurs esp ces e contr le de l exactitude du diagnostic microscopique Comme toutes les techniques faisant appel l amplification g nique elles peuvent tre n gatives du fait de la pr sence d inhibiteurs dans l chantillon 42 D s lors plusieurs algorithmes diagnostiques peuvent tre propos s en fonction des moyens disponibles Autre diagnostic R p
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