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Mesurer la qualité des soins

1. la maladie trait e ou la pr vention indi qu e chez son patient Mais comment y parvenir La question est complexe et il faut d abord se demander si l organisation de notre syst me de soins favorise ou tout le moins permet l application des meilleures pratiques connues ce sujet un rapport original de OCDE a pass en revue les instruments d am lioration de la qualit des soins et les a class s selon une chelle allant des intentions pures symbolis es par le serment d Hippocrate la mesure et l affi chage public des r sultats compar s des professionnels et des tablissements Outils d am lioration de la qualit num r s par l OCDE 1 Approche corporatiste a Traditionnelle e Serment d Hippocrate e R unions d change coll gial le staff e Le contr le par l Ordre des m decins qui veille au respect de l thique et de la d ontologie professionnelles b Modernis e e Formations continues r glement es avec syst me de points e Cercles de qualit e Recommandations avec r f rentiels de bonnes pratiques c Avec contr le formalis interne e Examen des dossiers par un groupe de pairs e Utilisation d indicateurs d activit et de r sultats e Normes de soins dont le respect est valid par des audits internes 2 Obligation de rendre compte des experts externes e tude des dossiers par des enqu teurs externes avec communication des indica teurs de qualit et des r sultats aux
2. ciens infirmiers kin sith rapeutes p dicures podologues Mais la discussion parlementaire de ce texte tarde Une derni re chose noter l assurance maladie propose d sormais un Contrat d am lioration des pratiques individuelles CAPI qui fixe pour le praticien qui l accepte des objectifs de pr vention et de prescription par patient en contrepar tie d une prime vers e par patient Mais nous ignorons encore ce jour si ce projet sera retenu et comment les r sultats du m decin seront mesur s D finir ensemble les nouveaux horizons de la qualit en sant HAS d cembre 2007 10 CHAPITRE II QUELLES PREUVES AVONS NOUS DE L INSUFFISANCE DE LA QUALITE Les preuves de l insuffisance de la qualit sont multiples en France comme ailleurs dans le monde en particulier aux tats Unis Une tude de port e internationale parue en f vrier 2008 dans The Lancet la prestigieuse revue m dicale britannique analyse la pr vention d une pathologie grave et pourtant relativement courante le thrombo embolisme veineux appel plus couramment caillots de sang Le thrombo embolisme veineux est la formation suite une intervention chirurgicale ou au cours d une maladie de caillots de sang pouvant provoquer des embolies souvent mortelles La m decine sait depuis longtemps que la formation de caillots peut tre vit e par un traite ment anticoagulant mais galement que celui ci doit tre admini
3. des approches collectives Laudit des dossiers individuels du praticien par des experts ext rieurs et a fortiori la transparence des r sultats vis vis du public suscitent de fortes r serves 2 LES OBJECTIFS ET LES INDICATEURS DE QUALITE DEPUIS 4 ANS La loi du 9 ao t 2004 relative la politique de sant publique a pr vu la mise en place d une liste de cent objectifs accompagn s d indicateurs permettant de suivre l volution de la sant des Fran ais Cette entreprise est m ritoire Malheureusement le premier rapport paru en 2006 n apporte pratiquement aucune indication chiffr e sur l volution des indicateurs Simplifier la politique d am lioration quel r le pour les Coll ges de bonnes pratiques rencontres HAS 2008 19 d cembre 2008 32 CHAPITRE VIII REVENONS L EXEMPLE DE L ECHOGRAPHIE F TALE Rappelons que l erreur dans ce cas est grave qu elle est rapidement connue de la patiente et du m decin et qu elle est le plus souvent vitable par le respect d un r f rentiel simple Au vu de ces sp cificit s les professionnels concern s se sont impliqu s spontan ment et de fa on d cisive dans une valuation des pratiques professionnelles EPP de qualit La mise en place d un r f rentiel tr s pr cis de la qualit de l chographie et de sa lecture par les 3 000 chographistes avec en particulier des crit res de mesure de la clart nucale en est la preuve Cette d ma
4. cart important entre ce que la science met jour apr s jour notre disposition pour notre sant et l usage r el qui en est fait dans la pratique travers notre syst me de sant Ce d calage se traduit en absences de pr vention en mauvais soins prodi gu s en taux de mortalit plus lev qu il ne devrait l tre en co ts major s en frus tration croissante chez les professionnels de sant comme chez les patients ensuite parce que l information sur la qualit des soins tel tablissement ou tel praticien est il efficace pour soigner telle pathologie et a fortiori sa diffusion est globalement inexistante laissant ainsi le d lit d initi jouer plein et attenter chaque jour au principe d galit de tous devant la sant C est paradoxalement cette absence d information qui explique largement la certitude qu ont longtemps eue beaucoup de Fran ais d tre tr s bien soign s Les sondages d opinion le prouvaient nos compatriotes taient plut t persuad s de b n ficier de l un des meilleurs sinon du meilleur syst me de sant au monde Une opinion confort e par la palme que nous avait d cern e l Organisation mondiale de la sant OMS en 2000 Un sondage r alis par l Institut IPSOS en 2004 tait parti culi rement r v lateur 67 des Fran ais s estimaient bien inform s sur la qualit des soins 36 pensaient que l on valuait r guli rement la comp tence des m de cins et 71 que l on
5. gnostic est imm diatement visible ou au contraire plus difficile identifier parce que la maladie est multifactorielle et plus lente appara tre D s lors il faut pro c der des contr les sp cifiques compl mentaires Apr s avoir voqu diff rents aspects relatifs l insuffisante qualit des pratiques et en dernier lieu sa visibilit souvent m diocre envisageons maintenant le point de vue des professionnels et des usagers des soins 24 CHAPITRE VI QUE PENSENT LES PROFESSIONNELS ET LES USAGERS DE LA QUALITE DES SOINS 7 Alors que l Institute of Medicine estime entre 45 000 et 98 000 selon les pourcentages d accidents retenus le nombre de d c s annuels aux tats Unis cons cutifs une erreur m dicale une enqu te d opinion publi e par la Harvard School of Public Health nous apprend que les 831 m decins et 1 207 patients interrog s estiment que ce chiffre serait plut t de l ordre de 5 000 d c s par an et que l erreur m dicale ne fait pas partie des probl mes prioritaires Les premi res questions pos es dans le cadre de cette enqu te taient les suivantes Q 1 Avez vous eu subir dans votre exp rience personnelle ou celle d un membre de votre famille une erreur m dicale Et si oui quelles en ont t les cons quences e Oui pour 45 des m decins et 42 du public e Cons quences s rieuses 18 des m decins et 24 du public e D c s 7 des m
6. tabli sur la base d une valuation op r e dans six domaines les droits et l information des patients la sant lectronique les d lais d attente de traitements les r sultats l tendue et la port e des services fournis ainsi que les produits pharmaceutiques Le Figaro du 18 novembre 2008 cite une tude parue dans le Lancet qui montre que l esp rance de vie sans incapacit est plus faible en France que dans d autres pays europ ens Nous nous situons en effet derri re l Italie la Grande Bretagne la Su de l Espagne Malte le Danemark etc qui ont pour tant des esp rances de vie globale inf rieures la n tre Nous pourrions si besoin en tait faire tat de beaucoup d autres donn es Mais ce qui est expos ici est largement suffisant pour aboutir la conclusion qu il existe un cart important en France entre ce que la science met notre disposition et l usage r el qui en est fait I reste en explorer les raisons 28 Euro Health Consumer Index Health Consumer Powerhouse 2008 Inequalities in healthy life years in the 25 countries of the European Union in 2005 cross national meta regres sion analysis Carol Jagger Clare Gillies Francesco Moscone Emmanuelle Cambois Herman Van Oyen Wilma Nusselder Jean Marie Robine The Lancet 17 novembre 2008 MESURER LA QUALIT DES SOINS CHAPITRE IV POURQUOI LA QUALIT M DICALE EST ELLE INSUFFISANTE Les rai
7. 247 Fracture du col du f mur 22 8 Alcoolisme B10 5 Conforme D Non conforme Source The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States Elizabeth McGlynn the New England Journal of Medicine volume 348 n 26 2003 cit e dans L exemple inattendu des Vets Comment ressusciter un syst me public de sant Denise Silber Institut Montaigne 2007 p 10 Les exemples de ce manque de qualit dans les soins prodigu s sont donc innombrables Nous terminerons cette litanie par une autre tude mondiale parue en mars 2008 et portant sur 18 992 patients ayant d j souffert d un accident c r brovasculaire Y ont particip 48 universitaires venus d Am rique du Nord du Japon et d Europe et notamment de France travers la pr sence du Pr Gabriel Steg H pital Bichat Au sein de cette population haut risque 54 5 des patients avaient une pression art rielle trop lev e et 4 5 des diab tiques ne b n ficiaient d aucun traitement Comme il a t largement d montr que le contr le de l hypertension et le traitement du diab te sont vitaux chez un sujet qui na pas d autre maladie ne pas traiter une personne ayant eu un accident c r brovasculaire rel ve de la non assistance personne en danger Et pourtant le sous traitement de cette population est un ph no a Risk Factor Profile and Management of Cerebrovascular Patients in the REACH Registry Joachim R ther Mark J Alberts Emmanuel T
8. 29 Fax 33 0 1 58 18 39 28 F vrier 2009 www institutmontaigne org www desideespourdemain fr
9. Etats Unis patients R sultat qu il 20 5 des maladies s agisse de pr vention d affections aigu s ou de mortelles ne sont pas maladies chroniques les personnes examin es n ont b n fici des soins recommand s que dans 54 9 des cas Fait notable l tude de McGlynn montre aussi que les Am ricains issus des milieux sociaux ais s ne sont pas mieux soign s que les autres diagnostiqu es National Study of Physician Awareness and Adherence to Cardiovascular Disease Prevention Guidelines Lori Mosca Allison H Linfante Emelia J Benjamin Kathy Berra Sharonne N Hayes Brian W Walsh Rosalind P Fabunmi Johnny Kwan Thomas Mills and Susan Lee Simpson Circulation Journal of American Heart Association volume 111 pages 499 510 1 f vrier 2005 14 Super Crunchers lan Ayres Bantam Dell Publishing Group 2008 13 MESURER LA QUALIT DES SOINS de conformit des soins aux indicateurs de qualit par pathologie Cataracte m7877 Cancer du sein E75 7 Soins pr nataux 73 Lombalgies m6875 Cardiopathies coronariennes 68 Hypertension M647 Insuffisance cardiaque MM63 9 Accident c r brovasculaire 59 1 n D pression DM577 g Arthrose m57 3 Affections orthop diques 57 2 Cancer colo rectal 153 9 T Asthme 153 5 Ad nome prostatique M4876 Diab te m4574 C phal e MM45 2 Infection urinaire 40 7 Pneumonie 39 MST M367 Ulc re gastro duod nal 32 7 Fibrillation auriculaire
10. Francois Bergmann Samuel Z Goldhaber Ajay K Kakkar Bruno Deslandes Wei Huang Maksim Zayaruzny Leigh Emery Frederick Anderson Jr The Lancet volume 371 issue 9610 pages 387 394 2 f vrier 2008 8 Office of Technology Assessment of the Congress of the United States The impact of randomized clinical trials on health policy and medical practice US Government Printing Office ao t 1983 11 MESURER LA QUALIT DES SOINS avec une moyenne nationale de 50 le vaccin contre la grippe est pratiqu chez moins de 60 des personnes g es provoquant plus de 10 000 morts vitables chaque ann e 2 La mauvaise utilisation de la chirurgie lective un habitant de l tat du New Jersey ayant un ad nome prostatique a deux fois plus de chances d tre op r chirurgicalement qu un habitant de l tat du Connecticut qui vit peine plus de 150 kilom tres de l pour la simple raison que les recommandations m dico chirurgicales y sont davantage respect es 3 La surconsommation de consultations et l abus d hospitalisation chez le patient chronique une personne g e souffrant du dos a quatre fois plus de chances de subir une intervention en Floride qu New Yorki Le rapport am ricain le plus connu en mati re de s curit m dicale a pour titre L erreur est humaine construisons un syst me plus s curis Paru en 1999 sous l gide de l nstitute of Medicine il r v le que l erreur m dicale
11. Montaigne s assure de la validit scientifique et de la qualit ditoriale des travaux qu il publie mais les opinions et jugements qui y sont formul s sont exclusivement ceux de leurs auteurs Ils ne sauraient tre imput s ni l Institut ni a fortiori ses organes directeurs Il n est d sir plus naturel que le d sir de connaissance INSTITUT MONTAIGNE L AUTEUR Denise Silber citoyenne am ricaine MBA Harvard vit Paris et dirige Basil Strat gies soci t de conseil en sant et nouvelles technologies Elle a d j publi sous l gide de l Institut Montaigne H pital le mod le invisible 2005 L exemple inattendu des Vets comment ressusciter un syst me public de sant 2007 Elle est galement l auteur de Case for eHealth et co auteur de Legally eHearth Commission europ enne Denise Silber est pr sidente de l Association pour la qualit de l Internet sant AQIS et de l association des MBA internatio naux dans le domaine de la sant PharMBA Mesurer la qualit des soins par Denise SILBER NOTE F VRIER 2009 SOMMAIRE Introduction Chapitre Chapitre II Chapitre III Chapitre IV Chapitre V Chapitre VI Chapitre VII Chapitre VIII Chapitre IX Conclusion Annexe De E tt nt On 5 Sant pourquoi l valuation des pratiques est elle indispensable 9 Quelles preuves avons nous de l insuf
12. autorit s et aux consommateurs 3 Obligation totale de rendre compte au public des r sultats proc dant d audits externes e Classement par toiles e Bulletins de performance diffus s 34 Protocol e veut dire ici soumise des normes ou recommandations standardis es Jean Michel Chabot lors du 17 congr s national du Coll ge national des cardiologues fran ais 6 8 octobre 2005 Lyon 6 Rapport interne OCDE 2003 28 Quelle est la meilleure voie suivre Faut il tenter d am liorer les connaissances et les performances de l individu dans le cadre du syst me actuel ou bien alors modifier le syst me lui m me Le Dr Jean Brami de la HAS rappelle que les conclusions des travaux de l nstitute for Healthcare Improvement IHI appellent les directions des tablissements de soins aux tats Unis faire de la qualit des soins leur priorit On se demande quelle priorit pourrait tre plus urgente que celle ci L IHI recommande par ailleurs qu chaque r union du conseil d administration d un tablissement de soins au moins 25 du temps de la discussion soit consacr aux probl mes de qualit et de s curit dans l tablissement Il formule en outre six autres recommandations dont l une consiste pour chaque tablisse ment de soins se fixer d s cette ann e un objectif pr cis et quantifiable pour r duire le risque d v nements ind sirables On ne peut sous estim
13. but n est donc pas de condamner mais bien d am liorer De toute fa on s il n en tait pas ainsi l adh sion de ces professionnels qui est absolument n cessaire la r ussite d une telle entreprise ne saurait tre envisag e Un dernier point m rite qu on y r ponde d embl e faut il pour am liorer la qualit des soins commencer d abord par r organiser notre syst me de sant et donc s L volution des opinions des Fran ais en mati re de sant et d assurance maladie entre 2000 et 2007 DREES Etudes et r sultats N 651 ao t 2008 INTRODUCTION s atteler en priorit aux r formes de structures Nous ne le pensons pas D abord parce que c est pr cis ment cette approche qui a t tent e et a chou de nombreuses reprises ces derni res ann es Ensuite parce qu une telle r organisation pour qu elle soit efficace suppose d abord qu il y ait consensus sur l insuffisante qua lit ou non des soins prodigu s en France et sur la nature de celle ci Or comment y parvenir si l on ne dispose pas d une valuation objective en la mati re C est donc que la mesure de la qualit des soins est bien la vraie priorit a n est qu une fois ce diagnostic tabli que l on pourra par la suite tirer toutes les conclusions en termes de r organisation de notre dispositif de sant L valuation de la qualit des soins et de la performance des tablissements et des praticiens indispensable p
14. dans L exemple inattendu des Vets Comment ressusciter un syst me public de sant Denise Silber Institut Montaigne 2007 1 2 la prise d aspirine faible dose diminue le risque de r cidive d infarctus Or un tiers seulement des patients concern s b n ficient de cette prescription le Registre national de l infarctus du myocarde montre que un tiers des patients n ont subi ni angioplastie transiuminale percutan e ni fibrinolyse 10 20 des angioplasties et des pontages pratiqu s n avaient pas lieu d tre sur 21 723 patients hypertendus 29 56 selon le m dicament qui leur avait t prescrit interrompent leur traitement au bout d un an En 2005 une tude est venue confirmer le fait que 80 des m decins car diologues compris sous estiment le risque cardiovasculaire de leurs patientes f minines ce qui occasionne un suivi insuffisant e Selon les rapports portant sur les autopsies pratiqu es aux tats Unis 20 des maladies mortelles ne sont pas diagnostiqu es Toujours en 2005 le Journal de l Association des m decins am ricains d clarait qu il ny avait eu aucun progr s dans les diagnostics op r s depuis plusieurs d cennies e La m me ann e Elizabeth McGlynn publie un travail impressionnant de rigueur r alis dans 12 villes am ricaines et portant sur 430 indicateurs de qualit appliqu s 30 pathologies repr senta 4 tives selon l ge des AUX
15. de soins leur semblant utopique Voir explications sur le d pistage de la trisomie 21 pages 22 23 Voir www cfef org et www sfape com 33 MESURER LA QUALIT DES SOINS Certains disent que les organisations des professionnels de sant s opposent la mesure de la qualit par un tiers Ou pensent ils de bonne foi que la mesure de leur production est impossible tant il s agit d un art et non d une science Il est difficile d imaginer un tel refus notre poque Alors comment se fait il que notre soci t continue d accepter cette situation de non contr le alors que nous avons les moyens au minimum de comparer les r sultats obtenus par tel professionnel tel service tel tablissement telle r gion et de poser les bonnes questions En prenant l exemple de la s curit a rienne dont l objectif est de tendre vers le risque z ro le Pr Claude Maylin sugg re une remise en question permanente des contr les des pratiques m dicales travers deux axes e une formation des pilotes de ligne extr mement s lective et rigoureuse cou pl e une valuation des qualifications op r e tous les six mois e des visites de contr le des appareils obligatoires avant chaque vol Compte tenu des risques inh rents au transport a rien l analogie avec le domaine de la sant est plus que pertinente T t ou tard cette valuation des pratiques deviendra syst matique Le mouvement est
16. dicales en France soit prioritaire et reconnue comme telle 4 La Haute autorit de sant HAS est charg e d valuer scientifiquement l int r t m dical des m dicaments des dispositifs m dicaux et des actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l assurance mala die de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins aupr s des professionnels de sant et des usa gers de sant d am liorer la qualit des soins dans les tablissements de sant et en m decine de ville de veiller la qualit de l information m dicale diffus e d informer les professionnels de sant et le grand public et d am liorer la qualit de l information m dicale de d velopper la concertation et la collaboration avec les acteurs du syst me de sant en France et l tranger Voir www has sante fr 40 CONCLUSION Il n y a que ce qui se mesure qui peut tre am lior La qualit des soins ne fait pas sur ce point exception Bien au contraire Dans le domaine de la sant tant que les r sultats resteront inconnus nous nous priverons des moyens d agir de facon la plus optimale possible eu gard aux connaissances que la science met chaque jour notre disposition Rien ne s oppose aujourd hui la mise en place d outils dont l efficacit est prou v e pour mesurer les r sultats les faire conna tre et introduire une dynamique vertueuse Combien d ann es faudra t il encore attend
17. faisait de m me pour les h pitaux Mais cinq ans plus tard cette perception semble avoir volu Selon un sondage IFOP publi en janvier 2008 la situation dans les h pitaux publics s est d grad e au cours des dix derni res ann es pour 6 Fran ais sur 10 Et les trois d c s accidentels 1 Les Fran ais et la sant sondage IPSOS pour les AGF novembre 2004 Les fran ais et l h pital public sondage lfop pour Le Monde et Acteurs publics 23 janvier 2008 MESURER LA QUALIT DES SOINS survenus dans les h pitaux parisiens lors des f tes de fin d ann e 2008 par la tr s forte m diatisation dont ils ont fait l objet ont s rement contribu renforcer ce sentiment La r alit c est que les Fran ais sont objectivement incapables de juger de la bonne per formance ou non de notre syst me de sant Ils sont 73 se dire bien inform s Mais de quelles informations les patients pourraient ils bien disposer pour juger de la qualit technique des soins qui leur sont administr s l h pital ou dans un cabinet m dical Hormis les cas o l on peut s agissant d une affection aigu par exemple constater rapidement l efficacit d un traitement ce n est que sur la qualit de l accueil le dialogue la disponibilit du personnel que nous sommes capables de donner une appr ciation Le m decin bon sympathique et l coute n est pas forc ment un bon m decin comp tent sur le plan techni
18. la HAS acc l re le d veloppement de l EPP Le 18 d cembre 2006 des certificats officiels sont remis un millier de praticiens On voit aussi merger des initiatives int ressantes comme celle du Coll ge fran ais d chographie f tale qui sur la base du volontariat a permis d identifier les chographistes performants et ceux qui ont encore des progr s faire Nous y reviendrons plus loin 34 MESURER LA QUALIT DES SOINS En mai 2007 la HAS publie L accr ditation des m decins mode d emploi une d marche nationale de gestion des risques fond e sur la d claration et l analyse des v nements porteurs de risques m dicaux l laboration et la mise en uvre de recommandations Cette accr ditation est une d marche volontaire ayant son origine dans la loi du 13 ao t 2004 Vingt et une sp ciali t s sont concern es Notons galement que le 19 d cembre 2008 la HAS a sign des conventions por tant sur la cr ation dans plusieurs sp cialit s cardiologie urgence g riatrie uro logie de structures professionnelles appel es Coll ges de bonnes pratiques et destin es simplifier l am lioration des pratiques Si l lan est donn l adh sion ce type de d marche est encore le fait d une minorit On peut consid rer que seule une petite fraction des m decins fran ais auraient effectivement entam une d marche d valuation Leur pr f rence va encore majoritairement
19. m dicales ont t prises en France depuis une vingtaine d ann es Dans le domaine de l valuation des pratiques Mme Mich le Barzach alors ministre de la Sant cr e en 1987 le Comit national de l valuation en m decine relay ensuite par l Agence nationale pour le d veloppement de l valuation m dicale ANDEM en 1990 En 1993 la loi Teulade instaure les Recommandations pour la pratique clinique et les R f rences m dicales opposables le non respect de ces derni res pouvant th oriquement conduire des sanctions qui dans les faits ne sont jamais appliqu es Les ordonnances Jupp de 1996 proposent par la suite de mettre l valuation de la qualit au c ur du syst me de soins Plus tard l Agence nationale d ac cr ditation et d valuation en sant ANAES remplace l ANDEM avec des fonc tions largies Elle approuve les r f rentiels et value la qualit des tablissements de soins En 2000 la loi de financement de la S curit sociale cr e les accords de bon usage des soins par la profession m dicale Puis la loi d ao t 2004 dis pose que tout m decin s engage dans une d marche d valuation de sa pratique professionnelle EPP la Haute autorit de sant HAS a depuis repris sa mise en uvre en les largissant encore les missions de l ANAES Suite un rapport s v re de l Inspection g n rale de la sant pointant l absence de progr s dans la mesure de la qualit
20. 004 R dition septembre 2005 46 LES PUBLICATIONS DE L INSTITUT MONTAIGNE e L h pital r invent janvier 2004 e Vers un imp t europ en octobre 2003 e Comp titivit et vieillissement septembre 2003 e De la formation tout au long de la vie l employabilit septembre 2003 e Mieux gouverner l entreprise mars 2003 e L Europe pr sence tomes 1 amp 2 janvier 2003 e 25 propositions pour d velopper les fondations en France novembre 2002 e Vers une assurance maladie universelle octobre 2002 e Comment am liorer le travail parlementaire octobre 2002 puis e articulation recherche innovation septembre 2002 puis e Le mod le sportif fran ais mutation ou crise juillet 2002 puis e La s curit ext rieure de la France face aux nouveaux risques strat giques mai 2002 e L Homme et le climat mars 2002 e Management public amp tol rance z ro novembre 2001 e Enseignement sup rieur aborder la comp tition mondiale armes gales novembre 2001 puis e Vers des tablissements scolaires autonomes novembre 2001 puis Les publications peuvent tre obtenues aupr s du secr tariat de l Institut T l 01 58 18 39 29 et sont galement t l chargeables sur le site internet www institutmontaigne org 47 INSTITUT MONTAIGNE Suez Dexia Accor Services The Boston Consulting Group xa Amber Capital Carrefour Areva Re
21. AIGNE Imprim en France D p t l gal f vrier 2009 ISSN 1771 6756 Achev d imprimer en f vrier 2009 latoutepetiteagence Photo couverture Podgor ek Fotolia com INSTITUT MONTAIGNE COMIT DIRECTEUR Claude B b ar Pr sident Henri Lachmann Vice pr sident et tr sorier Fran ois Rachline Directeur g n ral Nicolas Baverez conomiste avocat Jacques Bentz Pr sident Tecnet Participations Guy Carcassonne Professeur de droit public Universit Paris X Nanterre Christian Forestier Administrateur g n ral CNAM Fran oise Holder Administrateur Holder sas Ana Palacio Ancienne ministre espagnole des Affaires trang res Jean Paul Tran Thiet Avocat associ White amp Case Philippe Wahl Directeur g n ral France Belgique et Luxembourg RBS Lionel Zinsou Membre du Comit ex cutif PAI partners PR SIDENT D HONNEUR Bernard de La Rochefoucauld Fondateur Institut La Bo tie CONSEIL D ORIENTATION PR SIDENT D HONNEUR Ezra Suleiman Professeur de science politique Universit de Princeton Olivier Blanchard Professeur d conomie MIT Jean Pierre Boisivon D l gu g n ral Institut de l entreprise Laurent Cohen Tanugi Avocat international Fran ois Ewald Chercheur universitaire Michel Godet Professeur CNAM Henri Hude Philosophe universitaire Erik Izraelewicz Directeur adjoint et directeur des r dactions La Tribune Jean Herv Lorenzi conomiste universitaire Elisabeth Lulin Pr si
22. De nom breuses tudes fran aises notamment font tat de la mauvaise qualit des soins et ce dans des domaines tr s divers Pour illustrer ce propos prenons deux exemples concernant les anticoagulants e Dans un CHU Centre hospitalier universitaire une tude portant sur 110 patients hospitalis s dans six services et recevant un traitement anticoa gulant l h parine bas poids mol culaire r v le que le pourcentage de prescriptions hors normes est sup rieur 50 e 600 000 patients sont trait s en France chaque ann e par un autre produit anticoagulant l anti vitamine K Rappelons que dans ce cas les complications les plus graves sont les h morragies c r brales 3 5 des cas dont 0 6 sont mortelles et qu il faut surveiller de pr s le taux de coagulation locca sion d une valuation portant sur 2 000 patients sous anti vitamine K en Ile de France 92 d claraient tre inform s de leur taux de coagulation Mais ce chiffre ne correspondait pas la r alit la valeur cible du taux de coagula tion tait ignor e de 23 des patients C t prescripteurs 62 d entre eux ne remettaient pas le carnet de surveillance leurs patients C t pharmaciens seuls 70 interrogeaient leurs clients sur les m dicaments qu ils consom maient par ailleurs et pouvant donner lieu des interactions m dicamenteuses Au total le carnet de suivi n tait utilis que par 41 des malades En chiru
23. INSTITUT MONTAIGNE Mesurer la qualit des soins DB D idr NOTE F VRIER 2009 L Institut Montaigne est un laboratoire d id es think tank ind pendant cr fin 2000 par Claude B b ar Il est d pourvu de toute attache partisane et ses financements exclusivement priv s sont tr s diversifi s aucune contribution n exc dant 2 du budget Il r unit des chefs d entreprise des hauts fonctionnaires des universitaires et des repr sentants de la soci t civile issus des horizons et des exp riences les plus vari s Il concentre ses travaux sur trois axes de recherche Coh sion sociale mobilit sociale int gration des minorit s l gitimit des lites Modernisation de la sph re publique r forme de l tat ducation syst me de sant Strat gie conomique et europ enne comp titivit sp cialisation industrielle r gulation Gr ce ses chercheurs associ s et ses groupes de travail l Institut Montaigne labore des propositions concr tes de long terme sur les grands enjeux auxquels nos soci t s sont confront es Ces recommandations r sultent d une m thode d analyse et de recherche rigoureuse et critique Elles font ensuite l objet d un lobbying actif aupr s des d cideurs publics travers ses publications et ses conf rences l Institut Montaigne think tank pionnier en France souhaite jouer pleinement son r le d acteur du d bat d mocratique L Institut
24. d j en partie amorc La prise de conscience de la n cessit d une valua tion des professionnels de sant est de plus en plus palpable en France En t moi gnent les palmar s des h pitaux n s outre Atlantique impossibles tablir il y a dix ans peine dans notre pays et qui aujourd hui se placent en t te des ventes des magazines lors de leur parution en kiosque Ceux ci seront bient t suivis de la mise en place de sites comparatifs sur Internet C est d ailleurs d j plus ou moins le cas pour les maternit s puisque les jeunes m res ont d j l opportunit d changer des conseils sur les forums en ligne Mais ne gagnerait on pas en qualit si l on pouvait s appuyer plus directement sur le b n ficiaire final des soins pour proc der cette valuation N est il pas l gitime que le patient actuel ou potentiel sache quoi s en tenir sur le plan de la qualit des soins qui lui sont ou seront prodigu s gr ce la connaissance qu il pourrait avoir des indices de performance de chaque praticien en mati re de sant Evidence Based Medicine ditorial de Jean Michel Chabot Evidence Based Medicine Journal n 17 juillet ao t 1999 34 la suite des trois d c s intervenus dans des h pitaux de la r gion parisienne Le Monde dans son dition du 31 d cembre 2008 titrait en une La qua lit de l h pital public est mise en cause La derni re phrase de l ditorial pub
25. decins et 10 du public e Handicap durable 6 des m decins et 11 du public Q 2 Quelle place donnez vous aux erreurs m dicales dans la liste des probl mes pos s aujourd hui par la sant e L erreur m dicale n est cit e en premier que par 5 des m decins et 6 du public e Les probl mes les plus cit s sont conomiques le co t des assurances pour 29 des m decins le co t du syst me de sant pour 27 des m decins et 38 du public le co t des m dicaments pour 31 du public Pour les m decins comme pour le public les causes principales de l erreur m di cale sont le nombre insuffisant des infirmi res dans les h pitaux et le surmenage 31 Views of Practicing Physicians and the Public on Medical Errors Robert J Blendon Catherine M DesRoches Mollyann Brodie John M Benson Allison B Rosen Eric Schneider Drew E Altman Kinga Zapert Melissa J Herrmann Annie E Steffenson The New England Journal of Medicine volume 347 n 24 pages 1933 1940 2002 29 MESURER LA QUALIT DES SOINS g n rateur de stress et de fatigue chez les professionnels Le public ajoute comme argument le manque de communication entre les professionnels ainsi que le temps trop insuffisant consacr par les m decins leurs patients Suivent d autres facteurs moins souvent voqu s l absence de dossiers informatis s une forma tion insuffisante Quelles solutions les patients eux m mes pr conisent ils Ell
26. dente Paradigmes et caetera Yves M ny Politologue directeur Institut Universitaire Europ en de Florence Sophie Pedder Chef du bureau parisien The Economist Alain G rard Slama Journaliste universitaire INSTITUT MONTAIGNE IL N EST D SIR PLUS NATUREL QUE LE D SIR DE CONNAISSANCE Mesurer la qualit des soins II y a encore quelques ann es les Fran ais taient convaincus de b n ficier du meilleur syst me de sant au monde Aujourd hui leur sentiment est plus mitig En fait ils sont incapables de se prononcer en toute objectivit Et pour cause l valuation de la qualit des soins en France n en est encore qu ses balbutiements Or les cons quences en termes de sant publique sont graves erreurs de soins pr vention mal con ue suivis n glig s accidents trop nombreux d c s vitables Dans cette note de l Institut Montaigne Denise Silber apr s avoir dress un tat des lieux aussi complet qu alarmant de la situation formule sept propositions concr tes pour mesurer efficacement la qualit des soins en France et pour en diffuser largement les r sultats En gardant l esprit que l objectif n est pas de clouer au pilori les professionnels de sant mais au contraire de les aider progresser afin de satisfaire un imp ratif majeur soigner les Fran ais le mieux possible Institut Montaigne 10 38 rue Jean Mermoz 75008 Paris ISSN 1771 6756 T l 33 0 1 58 18 39
27. e hormonal sanguin Mais avant toute proposition d IVG une amniocent se de confirmation sera pratiqu e car c est le seul examen susceptible d authentifier le diagnostic malgr les risques que cela pr sente pour le f tus 0 5 1 de pertes f tales Tous ces d tails sont expos s dessein afin de montrer la gravit et le caract re angoissant des informations que l chographiste est susceptible de donner la future m re qu il s agisse de l alarmer avec un diagnostic de trisomie pouvant se r v ler inexact ou l inverse de la rassurer tort alors qu elle est porteuse d un enfant trisomique Sch matiquement on peut dire dans le cas de l chographie f tale que l erreur de diagnostic n est pas mortelle mais emporte de graves cons quences pour toute la famille cette erreur est tr s facile appr cier aussi bien par les m decins que par les non m decins sans la moindre pond ration puisque la r ponse est binaire l on s est tromp ou l on ne s est pas tromp la d couverte de l erreur est rapide c est le temps qui s pare l chographie f tale de l accouchement ou de lIVG cette erreur grave facilement et rapidement d couverte a souvent des suites assurantielles et parfois judiciaires pour le professionnel en cause 2 Op rons une comparaison avec la situation rencontr e dans la prise en charge au long cours du diab te de type 2 L appr ciation de la qualit de cette prise en char
28. e ville et des tudes grande chelle e jl ressort d une tude de la CNAMTS portant sur 10 OOO patients hyperten dus que pr s de la moiti des patients conservent une tension trop lev e en raison de l insuffisance de leur traitement e l tude pid miologique de la cohorte GAZEL confi e l INSERM et bas e sur e volontariat d agents d EDF et de GDF a mis en vidence des insuffisances de diagnostic et des traitements non appropri s dans deux types de pathologies es tats migraineux et les pisodes d pressifs majeurs e l tude ENTRED 2001 2003 sur le diab te de type 2 a montr que sur une population de 10 000 adultes plus de 50 des personnes faisaient l objet d un contr le insuffisant du taux d h moglobine glyqu e indicateur fondamen tal de l tat du diab tique Alors que le diab te est la premi re cause de la c cit chez les personnes g es plus de 50 d entre elles galement n avaient pas subi de contr le de la r tine travers un examen du fond d il dans l ann e coul e Enfin s agissant du contr le podologique galement indispensable chez le diab tique celui ci tait encore plus n glig Les h morragies obst tricales restent la premi re cause de mortalit maternelle en France principalement en raison de retards de diagnostic ou de traitement alors qu il est tout fait possible de faire beaucoup mieux Le score de la France dans ce domaine est inf rie
29. er novembre 2006 e Avoir des leaders dans la comp tition universitaire mondiale octobre 2006 e Comment sauver la presse quotidienne d information ao t 2006 45 MESURER LA QUALIT DES SOINS Pourquoi nos PME ne grandissent pas Anne Dumas juillet 2006 Mondialisation r concilier la France avec la comp titivit juin 2006 TVA CSG IR cotisations Comment financer la protection sociale Jacques Bichot mai 2006 Pauvret exclusion ce que peut faire l entreprise f vrier 2006 Ouvrir les grandes coles la diversit janvier 2006 Immobilier de l tat quoi vendre pourquoi comment d cembre 2005 15 pistes parmi d autres pour moderniser la sph re publique novembre 2005 Ambition pour l agriculture libert s pour les agriculteurs juillet 2005 H pital le mod le invisible Denise Silber juin 2005 Un Contr leur g n ral pour les Finances publiques f vrier 2005 Mondialisation et d possession d mocratique le syndrome du gyroscope Luc Ferry d cembre 2004 e Cinq ans apr s Lisbonne comment rendre l Europe comp titive novembre 2004 e Ni quotas ni indiff rence l entreprise et l galit positive Laurent Blivet octobre 2004 e Pour la Justice septembre 2004 e R gulation ce que Bruxelles doit vraiment faire juin 2004 e Couverture sant solidaire mai 2004 e Engagement individuel et bien public avril 2004 e Les oubli s de l galit des chances janvier 2
30. er l importance de la mesure des r sultats L un des meilleurs exemples de r ussite sur ce plan nous est donn par la Veterans Health Administration aux tats Unis arch type de ce qu il est possible de faire lors qu un syst me de soins est b ti en pleine coh rence Ce syst me de soins tr s structur est en effet fond sur le respect des r f ren tiels et s appuie sur l utilisation d un dossier m dical informatis universel et performant qui permet non seulement une meilleure coordination mais aussi un suivi plus efficace des r sultats Ce dispositif est renforc au moyen d audits al atoires r alis s par des m decins qui tudient les dossiers et interrogent les professionnels Gr ce son organisation b tie autour de la mesure d indica teurs de performance la VHA obtient des r sultats sup rieurs tout autre syst me de soins sur le plan de la qualit Elle peut galement se targuer d abriter en son sein une recherche clinique foisonnante R f rences in EPP infos n 25 Jean Brami Haute autorit de sant mai 2008 8 l exemple inattendu des Vets comment ressusciter un syst me public de sant Denise Silber Institut Montaigne 2007 29 MESURER LA QUALIT DES SOINS R sultats obtenus en 2005 pour le traitement du diab te chez les Veterans e 85 des patients diab tiques ont subi un dosage d HbAIc annuel 73 des patients diab tiques ont un taux d HbAIc lt 8 e Le ta
31. ergure portant sur l ensemble des principales affec tions en France ne mesure le degr de mise en application r elle des r f rentiels m dicaux nous formulons trois propositions d action destin es produire ces donn es La Haute autorit de sant pourrait tre le ma tre d uvre de ce projet Les affections trait es n tant pas les m mes il faut ici distinguer ville et h pital Proposition 1 R aliser en ville une tude des indicateurs de qualit de sant sur un chantillon national fran ais La France ne conna t pas indicateur par indicateur ses chiffres de performance nationale en mati re de qualit des soins Les professionnels de sant ne connais sent pas leurs r sultats individuellement o comparativement Et lorsque les citoyens ont connaissance de palmar s des h pitaux et cliniques ceux ci sont Autrement dit des bonnes pratiques m dicales telles que d finies en France par la Haute autorit de sant 36 fournis par la presse magazine qui ne se base pas sur des r sultats cliniques d taill s Il faut donc commencer par reproduire l chelle du pays l tude de McGlynn voir pages 13 14 qui permet de rapporter les pratiques des professionnels aux r f rentiels de qualit Il s agirait de constituer un chantillon randomis natio nal de 5 000 Fran ais aupr s desquels il serait possible de r aliser un entretien t l phonique puis de consulter avec leur autorisati
32. es sont syst miques et non pas individuelles Selon eux on pourrait davantage pr venir les erreurs m dicales l h pital gr ce l augmentation du nombre des infirmi res et des m decins ce qui leur permettraient de consacrer davantage de temps aux malades ainsi qu en informatisant davantage les prescriptions et autres l ments d information relatifs aux patients Le public insiste galement beaucoup sur la formation et la qualification des professionnels On rel ve par ailleurs une forte divergence d opinion entre les m decins et le public sur deux points en particulier la communication des v nements ind si rables une agence officielle et la publication des rapports sur les erreurs m di cales d une part et d autre part la suspension du droit d exercer pour les pro fessionnels responsables de fautes graves Nous ne d velopperons pas ici davantage cette opposition classique entre le par tage des responsabilit s qui incombent au syst me lui m me et celles qui rel vent des individus Notons que l opinion des Fran ais se d grade en ce qui concerne l h pital Selon un sondage TNS Sofres r alis en 2004 les Fran ais taient 82 avoir une bonne opinion des h pitaux publics Trois ans plus tard selon un sondage IFOP publi en janvier 2008 pour 6 Fran ais sur 10 la situation dans les h pitaux publics s est d grad e au cours des dix derni res ann es Les trois d c s acci dentel
33. ess ces derni res ann es Les professionnels de sant qui ont r ussi des tudes longues et difficiles manqueraient ils de d vouement ou de comp tence Notre r ponse ici est sans ambigu t n gative Le probl me vient en r alit d une imperfection du syst me de soins lui m me non pas d un manque de rigueur des individus Comme le rel vent Matillon et Maisonneuve la qualit passe par le respect d exigences pr tablies et par la conformit des pratiques des r f rentiels ce qui implique de faire des v rifications et d instaurer un processus d am lioration continue Autrement dit la qualit ne se d cr te pas elle se mesure Elle est par ailleurs intimement li e l valuation toutes les valuations celle des outils celle des traitements en eux m mes et de leur impact sur l esp rance de vie Mais la premi re des valuations porte d abord sur les performances des individus et des structures C est ce titre que la Haute autorit de sant HAS avait retenu la mise en uvre de l valuation des pratiques professionnelles EPP comme un l ment majeur de la modernisation du syst me de sant 4 L valuation en sant Yves Matillon et Herv Maisonneuve Flammarion 2007 5 valuation des pratiques professionnelles EPP est une analyse de la pratique professionnelle suivant des recomman dations de bonnes pratiques et m thodes en provenance de la Haute autorit de sant HAS L EPP e
34. est la huiti me cause de mortalit aux tats Unis galit avec le cancer du sein et les accidents de la route e En 2003 Claude Lenfant publie dans le New England Journal of Medicine Tout ce qui est perdu en chemin traduction de Lost in translation On y apprend que quinze ans apr s une publication sur l efficacit des b tabloquants dans le traitement du post infarctus 62 5 seulement des patients re oivent ce type de m dication alors que l efficacit des hypocholest rol miants chez les coronariens est connue depuis la fin des ann es 1980 seuls 50 75 des patients font l objet d un dosage de leur cholest rol un pourcentage encore plus faible recoit effectivement ce traitement Impact of influenza vaccination disparities on elderly mortality in the United States Kevin Fiscella Richard Dressler Sean Meldrum Kathleen Holt Preventive medicine vol 45 n 1 pages 83 87 2007 10 The Dartmouth Atlas of Health Care Center for the Evaluative Clinical Sciences Dartmouth Medical School 2008 1 l Institute of Medicine IOM qui fait partie de l Acad mie nationale des sciences am ricaine fournit des avis ind pendants sur l tat de la m decine bas s sur des preuves scientifiques evidence based medicine EBM 2 Shattuck lecture Clinical Research to Clinical Practice Lost in Translation Claude Lenfant The New England Journal of Medicine volume 349 28 ao t 2003 Cit
35. fisance de la qualit 2 11 Le manque de qualit serait il surtout un probl me AM FICAIN T acsee era ta die 16 Pourquoi la qualit m dicale est elle insuffisante 20 Pourquoi la visibilit de l erreur est elle fondamentale 22 Que pensent les professionnels et les usagers de la qualit des soins 25 Comment pr venir ces erreurs ou insuffisances 27 Revenons l exemple de l chographie f tale 33 Proposition S oces retrait prenne EA 36 E E 41 EEEE EEE E EEEE E 43 INTRODUCTION L Institut Montaigne s est int ress de longue date la r forme de notre syst me de sant Ces derni res ann es plusieurs groupes de travail et chercheurs associ s se sont pench s sur ce th me H pital assurance maladie couverture sant solidaire mesure des r sultats etc sur tous ces sujets l Institut Montaigne a formul des pro positions concr tes dont l objectif est de faire voluer notre syst me de soins et de le rendre conforme aux attentes et aux exigences de notre temps Derri re la diversit de nos publications on retrouve syst matiquement un m me eitmotiv le souci d un acc s galitaire des soins de qualit Force est de constater qu en France aujourd hui cet objectif est loin d tre atteint e d abord parce que la qualit des soins est loin d tre optimale Il existe en effet un
36. ge s oppose de fa on presque sym trique celle que nous venons de voir La diff rence dans les caract ristiques de l erreur est en effet flagrante 23 MESURER LA QUALIT DES SOINS Alors que la situation est simple dans le cas de la trisomie un examen basique avec un r sultat de type binaire oui ou non permet d identifier tr s rapidement une ventuelle erreur de diagnostic le suivi du diab te au contraire est plus complexe e la maladie va voluer sur plusieurs ann es voire sur plusieurs d cennies durant lesquelles de nombreuses donn es biologiques environnementales et th rapeutiques vont interagir e de multiples professionnels de sant seront amen s intervenir e enfin et surtout une erreur risque d tre m connue du patient et parfois du m decin jusqu l apparition d un probl me irr m diable Du fait d un suivi insuffisant de sa maladie le patient diab tique peut ainsi souffrir de c cit subir l amputation d un membre voire d c der pr matur ment Le seul point commun entre les deux types d erreur celui du d pistage chogra phique de la trisomie 21 et celui du suivi th rapeutique du diab tique de type 2 est la gravit du risque encouru Car on peut videmment difficilement comparer plus avant l erreur de diagnostic relative une trisomie la prise en charge imparfaite d un diab tique On voit bien que selon les pathologies la bonne o mauvaise qualit du dia
37. iqu es sans qu elles soient pour autant justifi es sur le plan m dical ce qui est pr judi ciable aussi bien la m re qu l enfant L tude pid miologique nationale sur les v nements ind sirables graves li s aux soins Eneis publi e en 2007 r v le que 125 000 205 000 effets m dica menteux ind sirables sont provoqu s par le non respect des bonnes pratiques de sant par un m decin prescripteur ou par un manque de coordination entre plusieurs professionnels de sant appel s intervenir aupr s d un m me patient Les probl mes rencontr s par le service de radioth rapie d pinal ont fait la une des grands m dias Voici un extrait de l article publi en novembre 2007 dans un journal sp cialis L accident de radioth rapie survenu au centre hospitalier d pinal est le plus important jamais enregistr en France Il est class niveau 6 sur l chelle de gravit de l ASN SFRO Autorit de s ret nucl aire Soci t fran aise de radioth rapie oncologique Il est li une cha ne de dysfonctionnements Une erreur de calcul a entra n une sur irradiation de 20 Les cons quences sont gravissimes pour les 24 patients trait s pour can cer de la prostate entre mai 2005 et ao t 2006 Selon une information publi e en 2007 dans la revue de l Assurance maladie et faisant r f rence deux publications fran aises de 2005 et 20067 les ordon nances de sortie hospitali res re
38. it et solidarit Faire de l valuation de la qualit la colonne vert brale de notre syst me de soins et la rendre publique Les d penses de sant couvertes par l assurance maladie universelle devraient tre financ es par une combinaison de cotisations d assurance et d imp t de solidarit cela dans une proportion d finie chaque ann e par le Parlement 43 LES PUBLICATIONS DE L INSTITUT MONTAIGNE e Ouvrir la politique la diversit Eric Keslassy janvier 2009 e Engager le citoyen dans la vie associative novembre 2008 e Comment rendre la prison enfin utile septembre 2008 e Infrastructures de transport lesquelles b tir comment les choisir juillet 2008 e HLM parc priv Deux pistes pour que tous aient un toit Gunilla Bj rner juin 2008 Comment communiquer la r forme mai 2008 e Apr s le Japon la France Faire du vieillissement un moteur de croissance Romain Geiss d cembre 2007 e Au nom de l Islam Quel dialogue avec les minorit s musulmanes en Europe Antonella Caruso septembre 2007 e L exemple inattendu des Vets Comment ressusciter un syst me public de sant Denise Silber juin 2007 e Vademecum 2007 2012 Moderniser la France mai 2007 e Apr s Erasmus Amicus Pour un service civique universel europ en avril 2007 e Quelle politique de l nergie pour l Union europ enne mars 2007 e Sortir de l immobilit sociale la fran aise Anna Stelling
39. l galit de tous dans l acc s aux soins et aux services de sant plusieurs changements doivent tre mis en uvre Proposition 5 M diatiser le plus largement possible et par tous moyens les r sultats obtenus lors de la r alisation des tudes d valuation Pour que les patients deviennent pleinement partie prenante de l volution de notre syst me de soins ils doivent tre inform s de l enjeu et de la disparit des r sultats selon les r gions les tablissements et les professionnels consult s Proposition 6 Rendre obligatoire pour chaque tablissement de soins et pour tout professionnel de sant la d claration publique annuelle de ses r sultats compar s ceux obtenus au niveau r gional et national Cette mesure pourrait tre mise en uvre sur l ensemble du territoire dans un d lai de trois ans Elle porterait dans un premier temps sur quelques indicateurs prioritaires dont le nombre aurait progressivement vocation augmenter Le respect de sa mise en uvre serait plac sous la responsabilit des agences r gionales de sant qui sont en cours de cr ation 39 MESURER LA QUALIT DES SOINS Ill CLARIFIER LES RESPONSABILIT S POUR TOUT CE QUI A TRAIT A LA QUALITE DES SOINS ET DES PRATIQUES MEDICALES EN FRANCE Proposition 7 Faire en sorte que parmi les six grandes attributions de la Haute autorit de sant celle portant sur l valuation de la qualit des soins et des pratiques m
40. li ce jour l et intitul Alerte l h pital public est particuli rement pertinente Le gouvernement ne peut exiger de l h pital une gestion rigoureuse de l argent public que s il garantit d abord la fiabilit des soins qu on vient y chercher Tout est dit ceci pr s que cette fiabilit que Le Monde appelle de ses v ux doit tre le fait de l ensemble du syst me de soins pas seulement de l h pital Mais comment d s lors h ter le pas 39 MESURER LA QUALIT DES SOINS CHAPITRE IX PROPOSITIONS Imaginer des propositions visant am liorer la qualit n est pas le plus difficile Cela serait m me la port e de tout professionnel de sant Le v ritable d fi r side en r alit dans la mise en uvre des propositions Ensuite quelles incitations seront offertes aux acteurs du syst me pour qu ils modifient leur comportement C est un aspect important car la r sistance au changement est propre la nature humaine Nous formulons donc sept propositions qui se r partissent en trois axes de travail simples et op ratoires mesurer la qualit de notre syst me de soins diffuser les r sultats de ces valuations et clarifier les responsabilit s pour tout ce qui concerne la qualit des soins Ce n est qu l issue de ces tapes que l on pourra d terminer les modifications apporter au syst me l MESURER LA QUALIT DES SOINS L INITIATIVE DE LA HAS Comme aucune tude d env
41. ments m dicaux Cet ensemble de connaissances collectives qui est en perp tuelle volution est retranscrit et confin dans des r f rentiels d finis par les autorit s sanitaires qui indiquent la conduite pertinente adopter face telle pathologie tel sympt me o tel patient La tr s grande majorit des cas o la qualit des soins est manifes tement insuffisante tels que les d crivent les tudes cit es plus haut est li e une mauvaise application de ces r f rentiels en raison de leur m connaissance d une impossibilit les appliquer ou d une n gligence Tout professionnel de sant qui se veut responsable a le devoir de conna tre les r f rentiels de les appliquer et de les interpr ter dans une certaine mesure en fonction de la connaissance qu il a de son patient Il ne doit en aucun cas les ignorer ni les n gliger Le Professeur Jean Michel Chabot responsable du Service de l valuation des pra tiques de la Haute autorit de sant l a confirm en 2005 On demande 33 Yves Matillon Herv Maisonneuve op cit 27 MESURER LA QUALIT DES SOINS chaque m decin dans les ann es qui viennent d avoir une partie de son exercice qui soit protocol e valu e et visible Les choses sont donc claires La lutte en faveur d une plus grande qualit des soins passe in vitablement par l valuation du respect par les professionnels de sant des r f rentiels correspondant
42. mises au patient sont de qualit m diocre ce qui favorise les accidents et les r hospitalisations Ce sentiment de plus en plus partag sur l insuffisante qualit des soins dans notre pays est confirm par une enqu te r cente publi e en octobre 2008 por tant sur les soins de sant en Europe Celle ci place la France en dixi me posi tude sur les c sariennes F d ration hospitali re de France d cembre 2008 tude nationale sur les v nements ind sirables graves li s aux soins Philippe Michel et collaborateurs DREES s rie tudes n 67 juillet 2007 l accident d pinal pass pr sent avenir D Peiffert J M Simon E Eschw ge Cancer radioth rapie volume 11 issues 6 7 pages 309 312 2007 27 Place de l erreur m dicale dans le syst me de soins Fran ois Latil in Pratiques et organisations des soins la revue de l Assurance maladie volume 38 n 1 2007 18 tion alors qu elle tait en t te de ce classement en 2006 Notre pays affiche un score de 695 points sur un total maximum de 1 000 loin derri re les 839 points attribu s aux Pays Bas qui se hissent la premi re place du classement L insuffisante qualit 2008 Fait notable la France des soins da ns notre pays est cit e pour tre l un des six tats d Europe dans lesquels est un sentiment de plus se pose le probl me de l ac Z c s in gal aux sp cialistes Le en plus partage k classement annuel est
43. n de quarante minutes est divis e en deux temps dont vingt minutes sont pass es avec l infirmi re Le dossier m dical informatis est syst matiquement utilis et est la propri t du syst me non de l individu Encore une fois la VHA est un cas tr s exceptionnel Ailleurs aux tats Unis l or ganisation du syst me de soins a peu volu fondamentalement en termes d ap pr ciation de la qualit malgr l introduction de la formation m dicale continue obligatoire et de l accr ditation des tablissements de soins et des sp cialistes C est la raison pour laquelle toujours aux tats Unis l Institute of Medicine conti nue de formuler r guli rement des recommandations La derni re en date rendue publique en f vrier 2008 propose la cr ation d un programme national ind pendant permettant d valuer la pertinence des r f rentiels 2 US Institute of Medicine recommends new body to assess what works in health care Janice Hopkins Tanne British Medical Journal 2 f vrier 2008 30 En France depuis plus de vingt ans les efforts pour produire ces r f rentiels n ont pas manqu Mais force est de se rallier aux conclusions de la Haute autorit lorsqu elle souligne le fait que leur impact en pratique est demeur faible 1 L VALUATION DES PRATIQUES EN FRANCE DEPUIS 20 ANS De nombreuses mesures gouvernementales l gislatives et administratives visant am liorer la qualit des pratiques
44. nault sas N Kid Rallye Casino AGF Air France KLM Servier Monde Groupama Bouygues BNP Paribas BT en France Ernst amp Young Development Institute International Dii SOMDIAA Groupe Caisse d Epargne Bollor Ineum Consulting SNCF Groupe Aegis Media France McKinsey amp Company Lazard Fr res Deutsche Bank France A T Kearney Sanofi aventis Accenture Michel Tudel amp Associ s EADS Acticall Pierre amp Vacances LVMH Mo t Hennessy Louis Vuitton Schneider Electric Experian Barclays Private Equity Caisse des D p ts APC Affaires Publiques Consultants Groupe Dassault Oliver Wyman IDI SOUTIENNENT L INSTITUT MONTAIGNE INSTITUT MONTAIGNE Eurazeo Pfizer RTE R seau de Transport d Electricit HSBC France Tecnet Participations CNP Assurances HDF SFR RATP PricewaterhouseCoopers Rothschild amp Cie Sodexo VINCI abertis JeantetAssoci s The Royal Bank of Scotland France BearingPoint Veolia Environnement Janssen Cilag groupe Johnson amp Johnson Capgemini GE Money Bank Microsoft Vivendi AstraZeneca Kraft Foods France Mondadori France M dia Participations Viel amp Cie NYSE Euronext KPMG S A sia conseil Assembl e des Chambres Fran aises de Commerce et d Industrie Tilder Wendel Investissement Total Davis Polk amp Wardwell Hameur 3i France august amp debouzy avocats JT International Mercer WordAppeal Ricol Lasteyrie et Associ s SOUTIENNENT L INSTITUT MONT
45. ne de 7 10 ans le m de cin est soumis une modification permanente de son outil de travail rendant tr s rapidement obsol tes ou insuffisantes les connaissances acquises en facult Cela plaide en faveur d un effort maximum produire pour favoriser l actualisation de leurs connaissances Autrement dit une attention particuli re doit tre port e la formation m dicale continue dont devrait pouvoir b n ficier tout au long de sa car ri re chaque professionnel de sant En outre l observation des consultations m dicales faites aux Etats Unis montre qu un patient sur trois en ville pr sente des probl mes qui ne peuvent tre 20 appr hend s par le m decin sur la base du savoir qu il ma trise Cela suppose donc de sa part un travail de recherche approfondi Ce chiffre est encore plus lev l h pital Or pour les praticiens les possibilit s qui leur sont donn es d effectuer ce type de recherches sont clairement insuffisantes Ajoutons que l ensemble des professionnels de sant et pas seulement les pres Une attention particuli re doit tre port e la formation m dicale continue cripteurs sont susceptibles de manipuler des m dica ments C est le cas des infirmiers des pharmaciens des sages femmes des kin sith rapeutes des p dicures etc qui participent aux soins voire la pr vention Ils peuvent et doivent participer au contr le de qualit tout comme ils d
46. ntiels sont d ores et d j bien tablis sur cette op ration L ensemble des comptes rendus d interventions pourraient tre recens s et rendus anonymes au niveau r gional l initiative des m decins conseils L cole des hautes tudes de sant publique pourrait avoir la charge de cette analyse et 4 Cette tude de McGlynn tant r cente il est tout fait possible voire souhaitable de consulter les auteurs au pr a lable pour gagner du temps et conna tre par exemple les ventuelles am liorations apporter par rapport leur travail initial 37 MESURER LA QUALIT DES SOINS recueillir ainsi les donn es transmises Elle aurait pour mission d valuer les pra tiques en se r f rant aux protocoles et r f rentiels reconnus par la communaut scientifique Proposition 3 Exp rimenter la collecte d indicateurs de qualit dans deux r gions fran aises Au del de la n cessaire r alisation de ces tudes il est opportun de mettre en place un outil p renne de collecte des r sultats obtenus par les professionnels et les tablissements de sant Mais avant de g n raliser un tel dispositif nous pro posons de r aliser un projet pilote portant sur une pathologie courante cela dans deux r gions qui pr sentent chacune des caract ristiques diff rentes en termes de sant publique Nous recommandons l tude des r sultats de l hypertension art rielle qui est non seulement une affection courante au
47. oivent galement pouvoir expliquer les traitements aux patients Ce n est possible que si leurs connaissances sont jour Toutes ces consid rations montrent quel point un syst me de sant performant doit tre bien informatis pour que la bonne information soit disponible au bon endroit au bon moment 3 lan Ayres op cit page 100 21 MESURER LA QUALIT DES SOINS Si l on exclut le cas de fautes caricaturales oubli d un bistouri dans le corps du patient op ration pratiqu e sur le membre sain etc le plus grave demeure le fait que les erreurs m dicales dans un syst me complexe et quelque peu opaque ne sont per ues le plus souvent ni par le patient ni m me par le m decin Cette erreur invisible pourra se traduire plus tard par une aggravation o une com plication qu on mettra alors sur le compte de l h r dit d une gravit sp cifique par ticuli re de la maladie ou du tr s commode manque de chance Elle ne sera donc pas relev e et pourra ainsi se r p ter ult rieurement dans des cas similaires CHAPITRE V POURQUOI LA VISIBILIT DE L ERREUR EST ELLE FONDAMENTALE Pour mieux faire comprendre cette notion capitale en m decine de la visibilit ou de la non visibilit de l erreur dans la pratique professionnelle nous allons prendre deux exemples extr mes e le d pistage de la trisomie 21 par l chographie f tale e le traitement chronique d
48. on leur dossier m dical papier par l interm diaire de leur m decin Chaque dossier fera alors l objet d une va luation sur les indicateurs de qualit d j d ploy s par McGlynn et son quipe sur trente pathologies repr sentatives de la tranche d ge tudi e L chantillon pourrait tre un sous ensemble de l chantillon EPAS d j g r par l assurance maladie La caisse primaire d assurance maladie pourrait alors com muniquer les informations d j g r es dans le cadre d EPAS Chaque dossier fera l objet d un examen par un comit d audit constitu l ini tiative de la HAS L cole des hautes tudes de sant publique pourrait se voir confier la responsabilit de la conduite sur le terrain de ce projet Des tudes comparables ayant t conduites l tranger les responsables de ces tudes pour raient tre associ s au Comit de pilotage Proposition 2 R aliser en milieu hospitalier une tude quivalente portant sur des indicateurs courants de qualit Si nous nous sommes plus particuli rement int ress s la liste des interventions courantes et programm es c est parce que celles ci se pr tent davantage une analyse compar e du respect des bonnes pratiques Notre choix s est port sur la chol cystectomie programm e la chol cystectomie est le retrait de la v sicule biliaire 70 000 op rations de ce type sont pratiqu es chaque ann e en France Les recommandations ou r f re
49. our assurer la fois l galit et l efficacit des soins n en est encore qu ses balbutiements en France comme dans le reste du monde une ou deux exceptions pr s Pour h ter et amplifier le mouvement l Institut Montaigne apr s avoir dress un tat des lieux aussi complet qu alarmant de la situation formule sept propositions tr s concr tes pour mesurer efficacement la qualit des soins en France et diffuser largement les r sultats des valuations En gardant l esprit cet objectif simple mais combien important soigner les Fran ais le mieux possible CHAPITRE I SANT POURQUOI L VALUATION DES PRATIQUES EST ELLE INDISPENSABLE La recherche de la qualit fait aujourd hui partie de notre quotidien Pour la mesu rer des normes et des r f rentiels ont t instaur s Plus aucun domaine profes sionnel ne semble y chapper qu il s agisse de professions comme celles de pilote d avion comptable architecte pompier fabricant de jouets restaurateur etc La liste ne cesse de s allonger Mais qu en est il de la qualit dans notre syst me de sant Toutes les tudes concordent pour montrer que celle ci laisse clairement d sirer Sans aller jusqu dire que le choix a sciemment t fait de ne pas d pister l erreur il faut s interro ger sur les raisons de la persistance de telles insuffisances a fortiori lorsque l on sait que la science et partant la connaissance ont extraordinairement progr
50. ouz Jean Louis Mas Michael D Hill Patrik Michel Deepak L Bhatt Franz T Aichner Shinya Goto Masayasu Matsumoto E Magnus Ohman Yasushi Okada Shinichiro Uchiyama Ralph D Agostino Alan T Hirsch Peter W F Wilson P Gabriel Steg Cerebrovascular Diseases volume 25 pages 366 374 2008 14 m ne mondial Comment d s lors faire respecter les bonnes r gles et les bons r f rentiels de la m decine en ce domaine Pour conclure il est int ressant de noter ici que selon une tude am ricaine le nombre d actes pratiqu s l h pital est fonction non pas du profil m dical des patients mais de l offre potentielle Plus il y a de lits disposition de profession nels disponibles etc plus le nombre d actes est lev f 15 Les tats Unis ont invent la m thode de comptabilit hospitali re qui est aujourd hui pratiqu e dans de nom breux pays dont la France depuis 2006 Il s agit du principe de tarification l activit l h pital facture selon la quantit d interventions r alis es m thode qui doit n cessairement tre accompagn e d audits de qualit Overtreated Shannon Brownlee Bloomsbury 2007 p 116 15 MESURER LA QUALIT DES SOINS CHAPITRE Ill LE MANQUE DE QUALIT SERAIT IL SURTOUT UN PROBL ME AM RICAIN Ces probl mes de qualit insuffisante seraient ils l apanage du seul syst me de soins am ricain Eh bien non L Europe continentale n est pas en reste
51. que Pourtant les Fran ais ne jugent la comp tence de leur praticien qu cette aune Cette valuation affective souvent sans aucun rapport avec l efficacit r elle n est videmment pas satisfaisante Des efforts ont certes t entrepris pour rem dier cette situation De nombreuses mesures gouvernementales et parlementaires l gislatives et administratives visant am liorer la qualit des pratiques m dicales et diffuser l information ont t prises depuis une vingtaine d ann es Des initiatives int ressantes en marge de celles des pouvoirs publics ont par ailleurs vu le jour C est le cas par exemple du contr le r alis par la profession sur la base du volontariat mis en place pour identifier les chographistes performants et ceux qui ont encore des progr s faire Mais si l lan est donn les initiatives de ce type demeurent le fait d une minorit et la pr f rence des m decins va encore majoritairement des approches collectives l audit de leur dossier individuel par des experts ext rieurs et a fortiori la transparence des r sul tats vis vis du public suscitent encore de fortes r serves Cette r action est tout fait humaine et compr hensible Mais c est en r alit m conna tre l objectif recher ch Il ne s agit pas en effet ici de clouer qui que ce soit au pilori pour ses man quements ou ses lacunes mais au contraire d inciter les professionnels de sant progresser Le
52. rche comporte une ana lyse fine de l ensemble des mesures permettant de d celer les lectures aberrantes Le Coll ge fran ais d chographie f tale a organis les premiers travaux visant am liorer la qualit des chographies et d velopp un syst me original d audit La Soci t fran aise d am lioration des pratiques chographiques propose d autres outils et formations pour chographistes 2 Compte tenu de la technologie disponible ce jour ces valuations assurent un maximum de garanties possibles sur le plan de la s curit Le souhait des pro moteurs de cette d marche est donc qu elle devienne obligatoire et que l affichage des certifications soit progressivement rendu public et accessible aux patients sans perdre de vue les limites des chographies pr natales Toutefois c est un point important l identit des chographistes ayant r ussi leur valuation n est pas encore connue des futurs parents en France On ne peut que le regretter Pourquoi tous les professionnels de sant ne sont ils pas davantage enclins s approprier le respect des r f rentiels et assumer des objectifs individuels mesurables Serait ce parce que l organisation actuelle du travail ne leur permet pas d envisager de telles volutions tellement ils sont occup s produire demeurant ainsi dans l incapacit de prendre du recul Est ce trop leur deman der le simple respect d un agenda de d pistage de pr vention
53. re rass r n s que nous sommes par l id e selon laquelle la France b n ficierait du meilleur des sys t mes de sant au monde Surtout combien de handicaps d accidents de d c s qui auraient pu tre vit s aurons nous d plorer II est grand temps sur ce point comme sur d autres d ouvrir enfin les yeux Et d agir 41 ANNEXE Rappel des publications de l Institut Montaigne sur la sant Ann e 2002 2004 2004 2005 2007 2008 Titre Vers une assurance maladie universelle L h pital r invent Couverture sant solidaire H pital le mod le invisible L exemple inattendu des Vets Comment ressusciter un syst me public de sant R inventer l assurance maladie Parmi les propositions et les orientations Mettre en place une nouvelle architecture s articulant autour d un panier de soins et d un financement universels et reposant sur une Contribution sociale g n ralis e CSG sant assise sur l ensemble des revenus des r sidents Aller vers des proc dures d valuation a posteriori afin de garantir la qualit et la pertinence des soins Les d penses d assurance maladie ne sauraient recouvrir tout le champ des d penses de sant sans abandonner l exigence de solidarit R tablir l galit des chances entre les tablissements publics le priv et le priv non lucratif en exigeant efficac
54. rgie le Pr Guy Vallancien Institut mutualiste Montsouris a tudi le taux de mortalit par tablissement en France l occasion d un s jour op ratoire Dans le cas d un homme de 64 ans qui subit une intervention chirurgicale programm e de type prostatectomie il constate une multiplication par 3 5 du nombre de d c s dans les tablissements faible volume op ratoire moins de 50 interventions par an 1 Prescriptions inappropri es d h parine dose curative en milieu hospitalier l information des prescripteurs dimi nue t elle les erreurs C E Geffroy E Couffin J Doucet P Carvalho L Sibert C Bentot D Mouton Schleifer H L vesque Ph Chassagne E Bercoff La Presse M dicale volume 31 n 7 pages 303 311 f vrier 2002 18 Surveillance des patients sous anti vitamine K en Ile de France Synth se URCAM le de France avril 2004 16 Dans le domaine de la transfusion l incompatibilit sanguine est potentiellement mortelle alors que l accident r sulte le plus souvent d une simple confusion por tant sur l identit du receveur Selon un rapport de 2003 publi par l unit d h movigilance de l Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant AFSSAPS le risque d accident transfusionnel est 30 fois plus lev en France que le risque de contamination par le VIH Un niveau stable d accidents transfu sionnels par incompatibilit persiste Du c t de la m decine d
55. s survenus dans les h pitaux parisiens lors des f tes de fin d ann e 2008 par la tr s forte m diatisation dont ils ont fait l objet ont s rement contribu ren forcer ce sentiment Abordons maintenant une question fondamentale et simple en apparence com ment pr venir les erreurs 32 Sondage lfop op cit 26 CHAPITRE VII COMMENT PR VENIR CES ERREURS OU INSUFFISANCES question simple r ponse simple II convient d appliquer le plus fid lement pos sible au patient les connaissances que la science met notre disposition La m decine fond e sur les preuves ou evidence based medicine nous a appris que le choix d un acte m dical ou d un traitement doit tre fond sur des r sultats statistiques Le propos n est pas ici de nier ou renier l importance du traditionnel colloque singulier entre le praticien et son patient mais d affirmer plus simplement que le devoir principal du m decin est de faire b n ficier son patient non pas de ses d couvertes personnelles ni de ses intuitions mais de la somme des connais sances apport es par l ensemble de la communaut scientifique La m decine moderne a adopt des m thodes de recherche qui permettent de faire b n ficier les patients d avanc es m dicales dont l efficacit a pu tre prou v e grande chelle Cela permet de mieux identifier les effets b n fiques comme les risques ventuels li s aux gestes et aux traite
56. sons sont nombreuses et complexes La plus vidente est la fois le gigantisme et la complexit du syst me lui m me Ses deux millions d op rateurs 425 000 infirmiers 200 000 m decins 57 000 kin sith rapeutes 36 000 chirurgiens dentistes 25 000 pharmaciens etc ont accomplir dans leur activit professionnelle un nombre quasi infini de gestes pr cis susceptibles de sauver des vies et propos desquels le moindre cart est susceptible de cons quences potentiellement dramatiques Le manque d hygi ne l oubli d un d pistage l erreur de prescription l intervention o l on se trompe de c t ou l aiguille oubli e Cet ventail d erreurs potentielles est amplifi par l volution prodigieuse des connaissances biom dicales Prenons l exemple des m dicaments et la courbe de croissance du contenu du Vidal le grand dictionnaire rouge du m dicament En 1914 le Vidal comportait 336 fiches produits En 2008 y sont aujourd hui r f renc s pas moins de 5 000 m dicaments et quelque 49 000 produits de parapharmacie Ce chiffre est d autant plus spectaculaire que les m dicaments ne sont qu une partie seulement de la m decine pour laquelle les connaissances voluent sans cesse et de fa on exponentielle II y a en outre six sept mille maladies rares selon l organisation OrphaNet qui les classe et de nouvelles variantes sont r guli rement identifi es En effet en d pit de tr s longues tudes en moyen
57. st obligatoire et individuelle pour tous les m decins Application de la loi de r forme de l assurance maladie du 13 ao t 2004 et du d cret du 14 avril 2005 article D 4133 23 MESURER LA QUALIT DES SOINS Mais la t che s est r v l e particuli rement difficile selon un texte de la Haute autorit de sant HAS l appropriation des recommandations professionnelles demeure relative Dans les tablissements de sant certains ont pu parler d un effet de souffl apr s un d but d activit tr s lev Les actions de promotion de la qualit n ont investi que tr s partiellement l information du patient la lutte contre les in galit s dans l acc s cette information et la promotion de la trans parence des donn es sur la qualit du syst me de sant Plus largement il reste difficile aujourd hui de convaincre chacun du bien fond d une action en faveur de la qualit pour laquelle nous manquons de r sultats probants faute de dispositifs de mesure suffisants S Justement le dispositif envisag est pour le moment toujours en attente La derni re version du projet de loi H pital patients sant territoires mentionne certes La qualit est l valuation des pratiques n professionnelles et propose intimement li e que la responsabilit de cette l valuation valuation soit confi e aux instances ordinales des diff rentes professions de sant m decins pharma
58. str dans des conditions extr mement pr cises Or cette tude d une ampleur exceptionnelle portant sur 70 000 patients dans 32 pays nous apprend que cette m thode pr ventive d une tr s grande efficacit n a t correctement administr e qu 59 des patients chirurgicaux et 40 seulement des patients m dicaux qui auraient d normalement la recevoir Des chiffres pour le moins choquants Malheureusement cet exemple n est en rien exceptionnel La question de la qualit m di cale a d ailleurs longuement t abord e et est par voie de cons quence tr s largement document e aux tats Unis En 1983 le Bureau de l valuation des technologies aux tats Unis affirmait que 85 des traitements m dicaux n avaient jamais t scientifi quement valid s Depuis 1996 l Atlas Dartmouth de la facult de m decine du m me nom aux tats Unis nous r v le preuve l appui que la g ographie influe sur le destin du patient il met en vidence de consid rables carts dans les pratiques selon les r gions Les chercheurs constatent des variations indues sur trois plans 1 Le recours insuffisant des gestes efficaces par exemple l examen de la r tine du diab tique est pratiqu dans 30 70 des cas selon les r gions 7 Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting ENDORSE study a multinational cross sectional study Alexander T Cohen Victor F Tapson Jean
59. un diab te de type 2 ou non insulino d pendant il survient l ge de 40 ans et plus et diff re du diab te de type 1 dit insulino d pendant qui survient chez l enfant et requiert le plus souvent un traitement par l insuline 1 Le d pistage par chographie f tale Au cours de sa grossesse toute femme doit obligatoirement subir en France trois chographies ce qui en fait un examen de pratique courante Actuellement sur le sol national 2 500 000 chographies f tales sont r alis es chaque ann e Un des objectifs de cet examen est de d pister les anomalies vocatrices d une triso mie 21 dont on sait que la fr quence augmente sensiblement avec l ge de la m re surtout apr s 35 ans 22 La trisomie 21 est l anomalie chromosomique la plus fr quente on d nombre une trisomie 21 dans le monde pour 650 naissances Elle entra ne une dysmor phie du visage un d ficit intellectuel et un handicap global d importance variable La seule th rapeutique possible ce jour est un accompagnement m dico social la vie durant L examen chographique du f tus r alis entre la 11 et la 14 semaine de gros sesse tend rechercher un largissement de la clart nucale espace translucide entre la peau et les muscles du cou chez le f tus La sensibilit de ce d pistage est bonne puisque environ 75 des cas de trisomie 21 sont d pist s Ce chiffre peut m me aller jusqu 90 si on y ajoute un dosag
60. ur celui enregistr dans plusieurs pays de l Union europ enne 1 L erreur m dicale Claude Sureau Dominique Lecourt Georges David Presses universitaires de France 2006 2 Hypertension art rielle s v re en France traitement et contr le tensionnel en 1999 et 2003 B Tilly B Salanave Ph Ricordeau N Bertin J Guilhot P Fender H Allemand Revue m dicale de l Assurance mala die volume 35 n 3 2004 2 Loss of productivity and quality of life in migraine sufferers among french workers Results from the GAZEL cohort P Michel J F Dartigues A Lindoulsi P Henry Headache vol 37 n 2 pages 71 78 1997 2 Weight the metabolic syndrome and coronary heart disease in type 2 diabetes associations among a national French sample of adults with diabetes the ENTRED study T A Hillier S Fosse B Balkau D Simon E Eschw ge A Fagot Campagna Journal of the Cardiometabolic Syndrome 2006 33 Rapport du Comit national d experts sur la mortalit maternelle CNEMM INVS 2006 17 MESURER LA QUALIT DES SOINS Le 7 d cembre 2008 la F d ration hospitali re de France FHF a d nonc le nombre excessif d accouchements par c sarienne op r en France et relev la variation importante de ce taux selon les tablissements Un taux qui s l ve 43 pour la clinique de la Muette Paris qui en pratique le plus alors que le taux recommand est de 15 Ces interventions sont de plus en plus prat
61. ux de LDL c est lt 120 mg dl chez 77 des patients diab tiques e La tension art rielle est lt 14 9 chez 75 des patients diab tiques e l examen du pied est effectu chez 83 des diab tiques NB Les donn es se rapportant la population fran aise dans sa globalit n tant pas disponibles nous ne pouvons op rer de comparaison avec la France Nous avons cependant vu un peu plus haut que dans notre pays sur une population de 10 000 adultes plus de 50 faisaient l objet d un contr le insuffisant de leur taux d h moglo bine glyqu e On sait par ailleurs qu en moyenne un hypertendu sur deux abandonne son traitement apr s six mois Source L exemple inattendu des Vets comment ressusciter un syst me public de sant Denise Silber Institut Montaigne juin 2007 Mais la VHA est un cas tr s particulier dont les principes sont rest s confin s elle m me Seuls 2 de la population am ricaine en b n ficient Elle constitue un cas tr s part dans le syst me de soins aux tats Unis Ses patients sont cap ifs IIs consultent des professionnels de sant disponibles selon leur lieu de r si dence Ces derniers sont tous salari s La consultation en ville est r alis e dans des centres de soins organis s sur le mod le des maisons m dicales savoir des cliniques sans lit d hospitalisation et avec des laboratoires de biologie et d image rie sur place Les infirmi res y jouent un r le important La consultatio
62. x cons quences graves mais galement une des pathologies pour lesquelles les r sultats sont le plus facilement quantifiables Quant aux r gions prendre en consid ration la Bretagne et le Centre compte tenu de leur diversit tant d un point de vue g ographique que de la densit de leur population semblent tre un choix tout fait pertinent L ensemble du travail pourrait se d rouler sous l autorit des futures agences r gionales de sant et confi des quipes de sant publique appartenant des p les universitaires des r gions concern es Proposition 4 Exploiter les indicateurs hospitaliers de qualit existants Le programme de m dicalisation des syst mes d information PMSI permet certes de d crire avec pr cision l activit de soins d un h pital mais ses donn es sont insuffisamment exploit es ce jour Cette exploitation doit tre poursuivie et le r sultat publi sur les sites web des tablissements concern s avec une cen tralisation au niveau national sur un portail accessible aux usagers 3 8 Il M DIATISER LES R SULTATS DES VALUATIONS DE LA QUALIT DES SOINS EN FRANCE Le syst me de sant fran ais est certes le meilleur du monde mais seulement pour la fraction infime de ceux qui sont initi s autrement dit qui disposent des informations n cessaires pour se mouvoir dans le labyrinthe m dical et acc der ainsi aux meilleurs soins et services possibles Pour r tablir

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