FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR L
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1. engagement Version 1 0 7 mai 2012 Montr a 5e Effets sp ciaux Page 1 de 5 FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRESTATION D EFFETS SP CIAUX 1 1 Date de soumission de la demande 1 2 Nom organisation 1 3 Adresse 1 4 T l phone 1 5 Courriel 1 6 Raison sociale s il y a lieu 2 INFORMATIONS G N RALES SUR LA PRESTATION AUTORISATION VILLE 2 1 Nom de l v nement 2 2 Lieu de la prestation _ Parc _ Place publique _ Terrain priv L_ Voie publique _ B timent 2 3 Auditoire pr visible personnes 2 4 Adresse s du lieu de la prestation 2 5 Type de prestation _ Artiste de feu _ Pyrotechnie L_JEffet de flamme _ Feu en plein air _ Explosifs cascades 2 6 Date s de la prestation autres dates si r p tition de prestations au 2 7 Heures d ouverture au public de 2 8 Heure de la prestation de 2 9 Personnet s ressource s Fonction Cellulaire No certificat Mention Date s il y a lieu d expiration 2 10 Autorisation obtenue du propri taire _ Oui _ Non Nom du propri taire T l phone courriel 2 11 Nom de l assureur Num ro de police T l phone Effets sp ciaux Page 2 de 5 3 INFORMATIONS SUR LES RISQUES POTENTIELS ENCOURUS Oui Non L L Oui Non Oui Non CI L Oui Non L L Oui Non L L 3 1 Caract ristiques pr vues de prestations Artiste du feu si oui sp cifiez les informations Nombre d artistes l uvre simul2. la prestation D crivez le sc nario de la prestation la nature et la port e des effets sp ciaux le mat riel combustible et s il y a lieu la liste des pi ces pyrotechniques pr vues Cochez si annexe 3 3 Description des mesures de s curit pr vues En cas d urgence d crivez les mesures de s curit les moyens de communication et les modalit s d int gration de votre plan de s curit celui du b timent ou du site qui seront d ploy s Cochez si annexe Effets sp ciaux Page 4 de 5 3 INFORMATIONS SUR LES RISQUES POTENTIELS ENCOURUS suite 3 4 Croquis du site D crivez les composantes du site les p rim tres de s curit et leurs positionnements respectifs Ne pas oublier de d finir les symboles utilis s l aide d une l gende Cochez si annexe 4 ATTESTATION ET ENGAGEMENT DU REQU RANT _ JOui J atteste que toutes les informations fournies dans ce formulaire transmis au Service de s curit incendie de Montr al SIM sont compl tes et exactes et cela au meilleur de ma connaissance de ce qui sera d ploy lors de ma prestation _ JOui Je m engage respecter les modalit s de prestation pr c demment d crites en conformit avec les exigences de s curit associ es ou toutes autres exigences reli es ma prestation Je m engage galement respecter les recommandations qui me seront galement exig es par le personnel de la pr vention et des op rations du Service de
3. Service de s curit incendie de Montreal ville montreal qc ca sim a curit INCE7 die TE ds fe FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRESTATION D EFFETS SP CIAUX AUD Montr al i MODE D EMPLOI 1 Veuillez cocher et sp cifier toutes les informations requises NOTE Tout formulaire incomplet est sujet son rejet 2 Pour tout manque d espace dans la sp cification des informations requises veuillez les inscrire en annexe tout en y annotant la rubrique 3 Pour toute question concernant les informations requises veuillez communiquer avec le point de service des v nements sp ciaux et mesures op rationnelles par t l phone au 514 872 2662 ou par courriel sim evenement ville montreal qc ca 4 Pour l acheminement du formulaire aux autorit s comp tentes deux voies s offrent au requ rant e Sauvegarder num riquement toute la documentation et la faire parvenir par courriel sim evenement ville montreal qc ca e Imprimer toute la documentation et la faire parvenir par t l copieur au 514 280 3229 5 la page 5 du formulaire le requ rant doit signer une attestation et un engagement cet effet si la voie du t l copieur est privil gi e le requ rant a toutes les facilit s d y apposer sa signature Toutefois si la voie num rique est retenue et cause de la difficult d y apposer sa signature le requ rant devra bien cocher les cases oui pour signifier son attestation et son
4. s curit incendie de Montr al lors d inspections durant le montage et la tenue de mes effets sp ciaux Nom Nom et pr nom en lettres moul es Signature Date Effets sp ciaux Page 5 de 5
5. tan ment personnes Hauteur du plafond si prestation int rieure m tres Pyrotechnie si oui cochez les options qui sont pr vues LC Utilisation pour effet de centre de table _ Utilisation de pi ces familiales ou domestiques _ Utilisation de pi ces grand d ploiement Sp cifiez parc Utilisation de pi ces d effet th tral Effet de flamme si oui sp cifiez les informations Distance de l effet avec le public m tres Type de combustible cochez plus d une case s il y a lieu Gaz liquifi propane butane Liquide inflammable essence alcool Liquide combustible huile isopar Solide combustible ycopodium p te feu Feu en plein air si oui cochez les l ments qui sont pr vus _ B cher C Enclav foyer brasero etc _ Flamme nue pour procession _ Autre sp cifier Cin ma si oui cochez les prestations qui sont pr vues _ Cascadeur en feu _ Cascade de v hicules sans explosion _ Cascade de v hicules avec explosion Utilisation de mati res explosives poudre noire et ou m lange artisanal Utilisation de SQUIB _ Utilisation de cordeau d tonnant _ Utilisation de canon air comprim pour projection de d bris _ Utilisation de canon au propane _ Utilisation d un combustible en gel L Autre sp cifier Effets sp ciaux Page 3 de 5 3 INFORMATIONS SUR LES RISQUES POTENTIELS ENCOURUS suite 3 2 Description de
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