Bulletin Adhésion au Club 2015
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1. ECV ENDURO CLUB DE VERRI RES ASSOCIATION A BUT NON LUCRATIF REGIE PAR LA LOI DE 1901 AFFILIEE A LA FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME BULLETIN D ADHESION Cr ation ou Renouvellement MI Panon Aesse Cole Posh Telephone Done Buren Hi lohe ihi Profession Date ot Liou de Naissance Permis de Conduire N GS MOTOS POSSE DEES TT Marque Mod le Immatriculation Route Trail Marque J envisage d acheter une moto en 2015 OUI NON NEUVE OCCASION Marque Mod le ADHESION MODE D EMPLOI CHEQUE DE 60 l ordre de l ECV 2 PHOTOS D IDENTITE BULLETIN D ADHESION COMPLETE recto ET verso remettre la r union mensuelle premier jeudi de chaque mois ou adresser au Pr sident Jean Luc MAINDRON 6 rue du Moulin de Grais 91370 VERRIERES LE BUISSON COMPLETER LE VERSO M Les informations recueillies sont n cessaires pour votre adh sion Elles font l objet d un traitement informatique et sont destin es au secr tariat de l association En application de l article 34 de la loi du 6 janvier 1978 vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectification aux informations qui vous concernent Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant veuillez vous adresser au secr tariat du club DISCIPLINES PRATIQUEES ENDURO TRIAL RALLYE RAID RANDONNEE SUPERMOTARD TRIAL CROSS ENDURANCE TT MOTONEIGE JE SOUHAITE P2. RENDRE UNE LICENCE FFW EN 201 OUI NON TYPE DATE PREVUE DE LA 1 COURSE LICENCE FFM 2014 OUI NON N CLUB Fait Le Signature 2015 NOUVEL ADHERENT Comment as tu d couvert le club par qui BILAN DE PARTICIPATION 2014 amp PROGRAMME PREVISIONNEL 2015 Envisages tu de participer aux preuves ou championnats suivants ai particip en 2014 201 5 Enduropale du Touquet 1 F vrier 2015 Enduropale du Touquet Vintage Moto lt 1990 30 01 15 Championnat Ile de France d Enduro Championnat Ile de France d Endurance TT L_ Rand Auvergne inscription F v 15 Championnat de France d Enduro Coupe de France des R gions d Enduro 05 04 15 7 Rallye Dakar 2015 Championnat des Bajas J Raid de l Amiti Avri Mai Rallye du Maroc Oct Rallye des Pharaons Mai J Raid Altitude 2000 fin sept Raid Bleu Nov Courses sur Sable Endurance TT ooo autre indiquer nombre d preuves D autre part es tu int ress e par les activit s suivantes Oo T OOo T EA Val de Lorraine Classic inscription D but Jan 15 Grappe de Cyrano inscription internet le 20 D c 14 Oo T Oo o CES Oo T Oo o seet 2015 Entrainemenis Club avec Dominique Chiron Stages de Pilotage Enduro lle de France janv mars Stage de montage de BIB Mousse M M Stage entretien moto Formation suspension Kayaba Shaft
3. Racing M Raid Motoneige au Qu bec f vrier 2015 T Raid en Afrique Maroc Namibie Togo RadenBoive Obtention du CASM nscrpion jusquau mois dejame Obtention de licence dofi __ Randos Morvan Cote d Or Auvergne ete ewes o o O O T U Qu attends tu du club Souhaites tu participer l animation du club Sous quelle forme bureau tra age rando assistance LES AVANTAGES OFFERTS PAR LA CARTE DU CLUB Possibilit d obtenir des licences FFM pour ceux qui d sirent courir Participation aux diff rentes activit s du club stages entrainements assistance commune etc Remise sur les quipements accessoires et pi ces d tach es chez les partenaires du club Diffusion d informations au travers de la liste de diffusion internet R union mensuelle d information le 1 jeudi de chaque mois Inscription aux diff rentes courses Organisation d assistance group e PARTICIPATIVE sur les preuves d enduro IdF R servation assistance organisation de d placements sur les rallyes et randos en France Braderie du Club Randos exclusives club Pr t de mat riel et outillage sp ciaux Remise sur achat moto
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