Nom : Date de naissance : Adresse : Date de
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1. Laboratoire Carentan Laboratoire Coutances Laboratoire Falaise Laboratoire Granville Laboratoire Saint L Laboratoire Vire T l 02 33 42 34 15 T l 02 33 45 04 33 T l 02 31 90 16 33 D 02 33 50 60 70 T l 02 33 57 05 63 T l 02 31 68 09 54 SELARL BIOCENTRE R f 5 4 ENR MU 021 02 Nom Pr nom Date de naissance Sexe OM OF Adresse Date de pr l vement Heure Nom du prescripteur Pharmacie ECBU Mode d emploi du recueil Regarder au dos de ce document INDIQUER NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE SUR LE FLACON LES FLACONS NON IDENTIFIES NE SERONT PAS ANALYSES Renseignements cliniques Antibiotique avant le recueil Oui O non O Nom de l antibiotique Mis en route le En cours depuis jours Arr t depuis jours Avez vous de la fi vre Oui O non O Avez vous des br lures urinaires Oui O non O Grossesse Oui O non O Allez vous subir une intervention chirurgicale Oui O Non O Laboratoire Carentan Laboratoire Coutances Laboratoire Falaise Laboratoire Granville Laboratoire Saint L Laboratoire Vire T l 02 33 42 34 15 T l 02 33 45 04 33 T l 02 31 90 16 33 D T l 02 33 57 05 63 T l 02 31 68 09 54 SELARL BIOCENTRE R f 5 4 ENR MU 021 02 Nom Pr nom Date de naissance Sexe OM OF Adresse Date de pr l vement Heure Nom du prescripteur Pharmacie ECBU Mode d emploi du recueil Regarder au dos de ce document INDIQUER NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE SUR LE FLACON LES FLACO2. NS NON IDENTIFIES NE SERONT PAS ANALYSES Renseignements cliniques Antibiotique avant le recueil Oui O non O Nom de l antibiotique Mis en route le En cours depuis jours Arr t depuis jours Avez vous de la fi vre Oui O non O Avez vous des br lures urinaires Oui O non O Grossesse Oui O non O Allez vous subir une intervention chirurgicale Oui O Non O Lavez vous les mains avec soin D vissez le couvercle et posez le Rejetez le premier jet d urine Revissez bien le couvercle puis effectuez une toilette intime sur la face plane dans les toilettes et ensuite remplissez le flacon W Retirez l tiquette de protection Posez le flacon sur une surface plane Le remplissage est automatique Notez nom pr nom et date de situ e sur le dessus du Enfoncer le tube bouchon vert en Retirez le tube rempli homog naissance sur le tube et le flacon couvercle bas dans l orifice de pr l vement n isez par 8 10 retournements Transmettre au labo sous 24h si ECBU Le tube bouchon vert si autre flacon tube Joindre cette fiche Le bouchon du tube vert ne doit tre enlev aucun moment Lavez vous les mains avec soin D vissez le couvercle et posez le Rejetez le premier jet d urine Revissez bien le couvercle puis effectuez une toilette intime sur la face plane dans les toilettes et ensuite remplissez le flacon Y x M Retirez l tiquette de protection Posez le flacon sur u
3. ne surface plane Le remplissage est automatique Notez nom pr nom et date de situ e sur le dessus du Enfoncer le tube bouchon vert en Retirez le tube rempli homog naissance sur le tube et le flacon couvercle bas dans l orifice de pr l vement n isez par 8 10 retournements Transmettre au labo sous 24h si ECBU Le tube bouchon vert si autre flacon tube Joindre cette fiche
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