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Thèse Alexandre Saunier VF

1. 4 2 4 Impact de la prescription antibiotique sur les r sistances au plan individuel MATERIEL ET METHODES 1 ENQUETE AUPRES DES GENERALISTES INSTALLES EN HAUTE VIENNE 1 1 Population 1 2 Type d tude 1 3 Questionnaire 1 4 P riode d tude 1 5 Analyse 2 ENQUETE AUPRES DES INSTITUTIONS 2 1 Objectifs de l enqu te 2 2 Institutions contact es 2 3 Mode de contact et d obtention des donn es RESULTATS 1 ENQUETE DECLARATIVE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES 1 1 Population 1 2 Donn es socio d mographiques 1 3 Formation au TDR et pr sence du TDR au cabinet 1 4 Utilisation du score de Mc Isaac 1 5 Utilisation du TDR 1 6 Prescription d antibiotiques et emploi du TDR 1 7 Motifs de non utilisation 1 8 Non utilisation du TDR et prescription d antibiotiques 1 9 Facteurs sociod mographiques et utilisation du TDR 1 10 Influence de la formation sur l utilisation du TDR 1 11 Formation et mode d utilisation du TDR 1 12 Formation au TDR et prescription d antibiotiques 2 RESULTATS DE L ENQUETE AUPRES DES INSTITUTIONS 17 2 1 Evolution des commandes de TDR en Haute Vienne par les m decins g n ralistes de 2002 2010 2 2 Consommation d antibiotiques recommand s dans la prise en charge de I angine en Haute Vienne et en France 2 2 1 Evolution de la consommation d amoxicilline en France et en Haute Vienne de 2002 a 2010 2 2 2 Evolution de la consommation de cefuroxime en Haute Vienne de 2002 a 2011 2 2 3 Evol
2. 99 72 79 68 66 01 34 82 92 45 75 48 64 86 40 62 5 Facteurs sociod mographiques et utilisation du TDR M decins n utilisant pas le TDR n 72 4 12 5 15 25 36 36 36 17 35 41 61 37 65 11 14 29 19 42 22 17 29 31 36 26 47 32 26 66 40 33 61 37 27 20 35 33 99 7 17 07 15 25 26 35 13 24 37 5 lt 0 05 lt 0 05 NS NS NS NS 1 10 Influence de la formation sur l utilisation du TDR Dans l chantillon tudi le fait d avoir b n fici d une formation l emploi du TDR n influence pas son utilisation de mani re statistiquement significative p non significatif Tableau 3 Formation et utilisation du TDR M decins utilisant le M decins n utilisant pas le TDR TDR n 167 n 72 Formation au TDR 118 71 08 48 28 92 NS Pas de formation au TDR 49 67 12 24 32 88 1 11 Formation et mode d utilisation du TDR D apr s cette tude l utilisation du score de Mc Isaac aussi bien chez les m decins form s ou non l emploi du TDR est faible et le score est m connu Le fait d avoir t form n influence pas son utilisation p non significatif 54 Tableau 4 Connaissance et utilisation du score de Mc Isaac en fonction de la formation chez les m decins disposant du TDR M decins form s et M decins non form s et disposant du TDR disposant du TDR n 146 n 62 O O Score de Mc Isaac inutile 0120 547
3. la p nicilline V 1 Les mol cules actuellement recommand es par la SPILF dans la prise en charge de l angine sont les suivantes Amoxicilline p nicilline C furoxime axetil c phalosporine de 2 g n ration 3 me g n ration 3 me Cefotiam c phalosporine de Cefpodoxime c phalosporine de g n ration Azithromycine macrolide Clarithromycine macrolide Josamycine macrolide 33 4 POURQUOI LE TDR EST IL UN ENJEU DE SANTE PUBLIQUE 4 1 Consommation d antibiotiques en France En 2009 la France tait le troisi me pays prescripteur d antibiotiques en Europe 44 et ce malgr une baisse de la consommation d antibiotiques de 16 entre 1999 et 2009 2 La consommation d antibiotiques en ville repr sente 137 millions de bo tes 2 soit une Dose D finie Journali re DDJ pour 1000 habitants de 29 6 pour une moyenne europ enne a 18 97 44 contre 20 millions d unit s pour le secteur hospitalier La DDJ est une unit d finie par l Organisation Mondiale de la Sant OMS pour comparer la consommation de m dicaments entre populations Il s agit de la posologie quotidienne de r f rence repr sentant la posologie usuelle pour un adulte de 70 kg dans l indication principale du produit 47 Cette consommation semble tre peu pr s stable depuis 2004 avec une l g re tendance la hausse notamment en 2009 peut tre du fait d une incidence p
4. pneumocoques sensibilit diminu e la p nicilline PSDP en Europe Source Goosens et al The Lancet 2005 ON D apr s ce graphique la France est alors le plus fort prescripteur de p nicillines d Europe et pr sente la plus forte incidence de pneumocoques sensibilit diminu e la p nicilline proche de 50 On constate que dans les pays ou les prescriptions sont moins importantes l incidence diminue galement Depuis 50 ans le probl me des r sistances n a fait que cro tre avec l apparition de r sistances a la p nicilline d s les ann es 50 aux c phalosporines de 1 g n ration dans les ann es 70 puis aux c phalosporines de 3 g n ration dans les ann es 1990 Par ailleurs le nombre d antibiotiques ne fait que d croitre une baisse de 15 du nombre de mol cules a t enregistr e en France entre 1999 et 2009 ce qui correspond a 25 substances Seulement 10 nouvelles substances ou associations ont t commercialis es entre 1997 et 2004 2 Evolution du nombre dantibiotiques commercialis s en France Figure n 105 4 1 200 Nombre substances Nombre pr sentations 1 000 800 400 1333 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2003 Illustration 3 Evolution du nombre d antibiotiques commercialis s en France source AFSSAPS 38 Il existe donc un puisement des ressources th rapeutiques qui associ l essor de r sistances rend la pr
5. tre fid le aux lois de l honneur et de la probit dans l exercice de la m decine Je dispenserai mes soins sans distinction de race de religion d id ologie ou de situation sociale Admis a l int rieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s y passe ma langue taira les secrets qui me seront confi s et mon tat ne servira pas a corrompre les moeurs ni a favoriser les crimes Je serai reconnaissant envers mes maitres et solidaire moralement de mes confr res Conscient de mes responsabilit s envers les patients je continuerai perfectionner mon savoir Si je remplis ce serment sans l enfreindre qu il me soit donn de jouir de l estime des hommes et de mes condisciples si je le viole et que je me parjure puiss je avoir un sort contraire 97 UTILISATION DU TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE DES ANGINES EN MEDECINE GENERALE ANALYSE DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES INSTALLES EN HAUTE VIENNE RESUME L angine est un motif fr quent de consultation en m decine g n rale Alors que l essor de bact ries multi r sistantes aux antibiotiques devient un probl me de sant publique la consommation d antibiotiques reste importante en France Les tests de diagnostic rapide des angines devant contribuer une moindre prescription d antibiotiques restent peu command s par les m decins g n ralistes en France 25 41 en 2010 d apr s la CNAMTS L objectif principal de cette tude est d analyse
6. Le taux de commande des TDR en Haute Vienne est faible et proche des niveaux de commande nationaux En ce qui concerne l emploi des antibiotiques en ville les exemples choisis sont ceux des mol cules employ es dans les angines Il faut cependant garder l esprit que ces donn es ne repr sentent pas que des prescriptions destin es aux angines mais galement d autres pathologies Cependant ces donn es permettent de se faire une id e de l exposition de la population de la Haute Vienne aux antibiotiques Ces taux sont globalement proches des taux nationaux La France tant un des plus forts consommateurs d antibiotiques au sein de l Europe on peut en d duire que les m decins de la Haute Vienne sont de forts prescripteurs d antibiotiques Sur l ensemble des mol cules tudi es la premi re campagne du plan antibiotiques d but e en 2002 et poursuivie jusqu en 2005 semble avoir jou un r le sur les prescriptions d amoxicilline cefotiam azithromycine et josamycine Les autres mol cules ont au contraire connu une augmentation au cours de cette m me p riode En ce qui concerne le 2 plan pour la pr servation de l efficacit des antibiotiques 2007 2010 les r percussions sur les mol cules tudi es semblent avoir t plus mod r es tant au niveau local que national 69 Dans l enqu te aupr s des m decins 69 9 des m decins interrog s d claraient employer le TDR soit syst matiquemen
7. Olivier C Portier H Cohen R Schlemmer B Boucot I Peyramond D 84 R sultats d une enqu te nationale sur le rhumatisme articulaire aigu 1995 1997 Journal de P diatrie et de Pu riculture 1999 sept 12 6 375 8 13 Bach J Chalons S Mosser A Forier E Elana G Jouanelle J et al 10 year educational programme aimed at rheumatic fever in two French Caribbean islands The Lancet 1996 mars 9 347 9002 644 8 14 Olivier C Rheumatic fever is it still a problem Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2000 f vr 1 45 90001 13 21 15 Rodriguez Iturbe B Musser JM The Current State of Poststreptococcal Glomerulonephritis JASN 2008 janv 10 19 10 1855 64 16 Taylor JL Howie JGR Antibiotics sore throats and acute nephritis J R Coll Gen Pract 1983 d c 33 257 783 6 17 Soci t Francaise d Oto Rhino Laryngologie Recommandation pour la pratique clinique Complications locor gionales des pharyngites 2008 oct 18 Hanna BC Mc Mullan R Gallagher G Hedderwick S The epidemiology of peritonsillar abscess disease in Northern Ireland Journal of Infection 2006 avr 52 4 247 53 19 Herzon FS Harris P Mosher Award thesis Peritonsillar abscess incidence current management practices and a proposal for treatment guidelines Laryngoscope 1995 aodt 105 8 Pt 3 Suppl 74 1 17 20 Klug T Henriksen J J Fuursted K Ovesen T Significant pathogens in peritonsillar abscesses European Journal of Clinical Microbiology am
8. VALLAT Jean Michel SUR 31 08 2014 VALLEIX Denis VERGNENEGRE Alain CS VERGNE SALLE Pascale VIDAL Elisabeth CS VIGNON Philippe VINCENT Fran ois VIROT Patrice CS WEINBRECK Pierre CS YARDIN Catherine CS CHIRURGIE INFANTILE RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDIACALE ANESTHESIOLOGIE REANIMATION MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE BACTERIOLOGIE VIROLOGIE EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION OPHTALMOLOGIE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION GASTRO ENTEROLOGIE HEPATOLOGIE BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ENDOCRINOLOGIE DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES RHUMATOLOGIE CANCEROLOGIE NEUROLOGIE ANATOMIE CHIRURGIE GENERALE EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION THERAPEUTIQUE MEDECINE INTERNE REANIMATION PHYSIOLOGIE CARDIOLOGIE MALADIES INFECTIEUSES CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS AJZENBERG Daniel ANTONINI Marie Th r se CS BOURTHOUMIEU Sylvie 6 PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE PHYSIOLOGIE CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE BOUTEILLE Bernard CHABLE H l ne DURAND FONTANIER Sylvaine ESCLAIRE Fran oise HANTZ S bastien LAROCHE Marie Laure LE GUYADER Alexandre MARIN Beno t MOUNIER Marcelle PICARD Nicolas QUELVEN BERTIN Isabelle TERRO Faraj PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE CAIRE Francois P R A G GAUTIER Sylvie PROFESSEURS ASSOCIES A MI TEMPS BUCHON Daniel BUISSON Jean Gabriel 7 PARASITOLOGIE
9. e avec l essor des antibiotiques Reported rheumatic fever incidence in Denmark 1862 1962 300 200 100 50 Morbidity per 100 000 20 10 1 fife ae pa L 1 Ji je 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 Year _ S WHO 871018 Source Public Health Board of Denmark Copenhagen The decline in incidence started early in the twentieth century and accelerated after sulfonamides and penicillin became available Illustration 3 Evolution de l incidence du RAA au Danemark entre 1860 et 1960 Non seulement l incidence de cette complication est devenue quasi nulle mais en outre la pr sence d une angine initiale est inconstante 50 23 70 des RAA selon les auteurs 12 Par ailleurs les angines a SGA ne repr sentent qu un tiers des angines aigu s L ensemble de ces l ments a entrain la remise en question du traitement syst matique de toutes les angines comme cela se pratiquait avant 2002 en France 12 1 1 4 2 La GNA post streptococcique Il s agit d une inflammation aigu des capillaires glom rulaires survenant avec un intervalle libre variable apr s l infection Cette inflammation se manifeste par un syndrome n phritique entrainant h maturie prot inurie d mes hypertension art rielle et insuffisance r nale Il n y a pas de donn es pr cises concernant l incidence de la GNA en France mais elle est estim e 0 3 100 000 habitants par an dans les
10. volution des sympt mes D apr s diff rents auteurs la r duction de la dur e des sympt mes varierait de 24 a 48 heures 33 34 Une revue de la litt rature r alis e par un groupe de revue de la collaboration Cochrane conclut a des effets modestes sur le soulagement des sympt mes 35 3 1 2 Limiter la contagion Il n y a pas de publication concernant l int r t de l antibioth rapie dans la pr vention de la contagion en sant publique La majorit des tudes r alis es ont t r alis es au sein d institutions ferm es Cependant une tude conclu une n gativation des cultures et par d duction une disparition du risque de transmission du SGA chez 83 des patients 24 heures apr s le d but de l antibioth rapie 36 31 3 1 3 Limiter les complications suppuratives et non suppuratives La pr vention de la survenue du RAA par l antibioth rapie n a t tudi e et prouv e qu avec la p nicilline G injectable 37 Une revue de la litt rature a conclu une diminution du risque d environ 75 38 L amoxicilline les c phalosporines et les macrolides n ont pas t tudi s dans le cadre de la pr vention du RAA mais ont prouv leur efficacit dans l radication du SGA 12 En ce qui concerne la GNA post streptococcique il n y a pas de preuve de l efficacit des antibiotiques dans sa pr vention 38 39 40 De m me il n y a pas de preuve formelle dans la pr venti
11. 20 de souches seraient r sistantes au cotrimoxazole 4 2 4 Impact de la prescription antibiotique sur les r sistances au plan individuel Le risque d apparition d une infection ou de colonisation par des germes r sistants est li e la consommation d antibiotiques 52 Une m ta analyse publi e en 2010 a d montr que chez un individu trait pour une infection urinaire ou respiratoire le germe en cause d veloppe une r sistance a l antibiotique prescrit Cette r sistance est maximale au cours du mois ayant suivi le traitement et peut perdurer pendant 12 mois Elle a galement d montr que le nombre de prescriptions et leur dur e sont li es au degr de r sistance 53 Ceci est en faveur de l attitude correspondant a r server les antibiotiques aux seules situations o ils sont n cessaires et prescrire les traitements les plus courts possibles Cette forte consommation d antibiotiques et l essor de r sistances bact riennes ont entrain la mise en place depuis 2001 de 3 plans de pr servation de l efficacit des antibiotiques se traduisant par des plans de communication aupr s du public Les antibiotiques c est pas automatique et des m decins ainsi qu la mise en place de moyens pour r duire le nombre de prescriptions antibiotiques mise disposition de tests de diagnostic rapide des angines SGA 40 La mise disposition du TDR est une des mesures phares du Plan Antibiot
12. Laure FEISS Pierre SUR 31 08 2013 FEUILLARD Jean CS FOURCADE Laurent CS FUNALOT Beno t GAINANT Alain CS GUIGONIS Vincent JACCARD Arnaud JAUBERTEAU MARCHAN M Odile LABROUSSE Francois CS LACROIX Philippe LASKAR Marc CS LIENHARDT ROUSSIE Anne CS LOUSTAUD RATTI V ronique MABIT Christian CS MAGY Laurent MARQUET Pierre MATHONNET Muriel MELLONI Boris CS MERLE Louis CS SUR 31 08 2015 MONTEIL Jacques CS MOREAU Jean Jacques CS 5 NEUROLOGIE GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION UROLOGIE NUTRITION MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL UROLOGIE NEPHROLOGIE MEDECINE INTERNE ANESTHESIOLOGIE REANIMATION HEMATOLOGIE CHIRURGIE INFANTILE BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE CHIRURGIE DIGESTIVE PEDIATRIE HEMATOLOGIE IMMUNOLOGIE ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES MEDECINE VASCULAIRE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO VASCULAIRE PEDIATRIE HEPATOLOGIE ANATOMIE NEUROLOGIE PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE CHIRURGIE DIGESTIVE PNEUMOLOGIE PHARMACOLOGIE CLINIQUE BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE NEUROCHIRURGIE MOULIES Dominique SUR 31 08 2013 MOUNAYER Charbel NATHAN DENIZOT Nathalie CS PARAF Fran ois PLOY Marie C cile CS PREUX Pierre Marie ROBERT Pierre Yves CS SALLE Jean Yves CS SAUTEREAU Denis CS STURTZ Franck CS TEISSIER CLEMENT Marie Pierre TREVES Richard TUBIANA MATHIEU Nicole CS
13. Mahy S Soudry A Duong M Chavanet P Piroth L D terminants de la prescription ou de la non prescription d antibiotiques en m decine g n rale M decine et Maladies Infectieuses 2009 sept 39 9 714 21 91 TABLE DES ILLUSTRATIONS Illustration 1 Angine ryth mateuse 21 Illustration 2 Angine eryth mato pultac e 21 Illustration 4 Evolution des commandes de TDR en Haute Vienne de 2006 a 2010 Source CNAMT 5 accisvcisviagvanwacsasacdeuhuaiantionmensgeioriesisianglens 58 Illustration 5 Consommation de cefuroxime en Haute Vienne de 2002 a 2011 Source CPAM de la Haute Vienne cirscctesivivensetieniedaenarenstenennowwnseetatws 62 Illustration 6 Consommation de cefotiam en France et en Haute Vienne de 2002 2010 Sources CPAM de la Haute Vienne et ANSM 63 Illustration 7 Consommation de cefpodoxime en Haute Vienne et en France de 2002 2010 Sources CPAM de la Haute Vienne et ANSM 64 Illustration 8 Consommation d azithromycine en Haute Vienne et en France de 2002 2010 Source CPAM de la Haute Vienne et ANSM 65 Illustration 9 Consommation de clarithromycine en Haute Vienne et en France de 2002 2010 Sources CPAM de la Haute Vienne et ANSM 66 Illustration 10 Consommation de josamycine en Haute Vienne et en France de 2002 2010 Sources CPAM de la Haute Vienne et ANSM 67 92 TAB
14. Vienne est g n ralement plus faible que celui de la moyenne nationale 28 en 2010 0 800 0 700 0 600 0 500 DDJ 1000hab j France 0 400 0 300 DDJ 1000ass j Haute Vienne 0 200 0 100 Illustration 8 Consommation d azithromycine en Haute Vienne et en France de 2002 a 2010 Source CPAM de la Haute Vienne et ANSM 65 2 2 6 Evolution de la consommation de clarithromycine en France et en Haute Vienne de 2002 2010 Entre 2002 et 2008 la consommation de clarythromycine a augment en Haute Vienne 49 et ce de fa on plus importante qu en France A partir de 2008 le niveau d exposition baiss sur 2 ans mais reste sup rieur celui de 2002 25 En regard de la consommation nationale le niveau de consommation en Haute Vienne reste sup rieur de 15 25 depuis 2006 2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 0 800 DDJ 1000ass j Haute 0 600 Vienne 0 400 0 200 DJ 1000hab j France Illustration 9 Consommation de clarithromycine en Haute Vienne et en France de 2002 a 2010 Sources CPAM de la Haute Vienne et ANSM 66 2 2 7 Evolution de la consommation de josamycine en France et en Haute Vienne entre 2002 et 2010 On constate une franche diminution 41 du niveau de prescription entre 2002 et 2004 puis cette baisse ralentit pour atteindre un niveau minimal en 2010 soit une diminution d exposition de 58 5 pour cette p riode L exposition la josamycine est plus faible
15. au sein de la Haute Vienne qu en France sur cette p riode 0 500 0 450 0 400 0 350 0 300 0 250 0 200 DDJ 1000Ass J Haute 0 150 Vienne 0 100 0 050 DDJ 1000hab j France d D amp oO oO D SPS St SS ae VPN oe Illustration 10 Consommation de josamycine en Haute Vienne et en France de 2002 2010 Sources CPAM de la Haute Vienne et ANSM 67 2 3 Evaluation de l impact de la campagne de promotion du TDR en Haute Vienne D apr s les diff rents responsables contact s il n y a aucune donn e chiffr e disponible concernant la promotion du TDR le dossier informatique national ayant t cras Il n y a pas eu d enqu te sur l impact de cette campagne en Haute Vienne d apr s les diff rents intervenants contact s La promotion du TDR a t faite par diff rents moyens Des r unions de formation pour les m decins g n ralistes au moment de la mise en place du TDR La pr sence cette r union conditionnait initialement l accession au TDR Intervention des M decins Conseil de la CPAM ou des D l gu s de l Assurance Maladie aupr s des g n ralistes par le biais des changes confraternels Envoi d affiches dans les cabinets m dicaux Courriers d information destin s aux m decins Nous ne disposons donc pas d l ment de comparaison par rapport a des donn es officielles au niveau local 68 DISCUSSION 1 SYNTHESE ET ANALYSE DES RESULTATS
16. comptabilis plusieurs fois augmentant artificiellement le taux de commande 86 En 2011 le nombre de m decins concern s par les commandes de TDR n est pas disponible ce qui laisse comme p riode exploitable la p riode allant de 2006 2010 Voici la courbe obtenue 60 50 40 Taux de commande du 30 TDR en Haute Vienne Taux de commande du 20 TDR en France 10 2006 2007 2008 2009 2010 Illustration 4 Evolution des commandes de TDR en Haute Vienne de 2006 2010 Source CNAMTS On constate un pic de commandes en 2008 54 5 Nous n avons pas d explication rationnelle a cette hausse En 2009 et 2010 le taux de commande rejoint les taux des ann es pr c dentes avec le taux le plus bas de commandes sur cette p riode en 2010 28 2 Ce taux est l g rement sup rieur au taux national qui tait de 25 41 58 2 2 Consommation d antibiotiques recommand s dans la prise en charge de l angine en Haute Vienne et en France Nous avons demand et obtenu aupr s de la DRSM de la Haute Vienne le poids de substance active pr sent au remboursement en ville par an des mol cules orales suivantes amoxicilline cefuroxime cefotiam cefpodoxime azythromycine clarythromycine et josamycine Ces donn es concernent la p riode allant de 2002 2010 En ce qui concerne l amoxicilline nous n avons pas utilis ces donn es car elles comprenaient galement le poids d amoxicilline contenu dans
17. de type focus group semble donc n cessaire afin de mieux valuer les freins l emploi du TDR et pouvoir ventuellement envisager des solutions pour les lever 81 ANNEXES 1 QUESTIONNAIRE Donn es socio d mographiques Age Sexe Ann e d installation Type d activit rurale semi rurale urbaine Cabinet de groupe seul Secr tariat oui non 1 Le TDR Avez vous eu une formation au TDR Oui Non Poss dez vous le TDR angine au cabinet Oui Non Si oui r pondez aux questions a et b si non r pondez aux questions d et ea 82 a Face une angine Utilisez vous le score de Mc Isaac Oui Non Non pourquoi Ne connait pas Inutile b Utilisez vous le TDR Syst matiquement Selon la clinique Jamais Si vous avez r pondu Jamais r pondez aux questions d et e sinon r pondez la question c c En cas d utilisation du TDR si le r sultat est n gatif en 1 intention prescrivez vous des antibiotiques face une angine Jamais selon la clinique Toujours d En cas de TDR non disponible au cabinet ou non utilis quel est le motif Inutile la d cision Absence de fiabilit Demande trop de temps Difficult s de commande Refus du patient Difficult s techniques Autre e Si vous n utilisez pas le TDR prescrivez vous des antibiotiques en 1 intention face une angine jamais parfois souvent syst matiquement 83 BIBLIOGRAPHIE 1 Peyramond D Raffi E Luc
18. distribu s gratuitement par les Caisses Primaires d Assurance Maladie CPAM sur demande du m decin 2 2 2 Le test de diagnostic rapide mode d emploi Le TDR permet de mettre en vidence les antig nes de paroi du SGA partir d un pr l vement pharyng r alis avec un couvillon Cet couvillon est plong dans un m lange de 2 r actifs 4 gouttes de nitrate de sodium et 4 gouttes d acide ac tique pendant une minute puis une bandelette chromatographique est plong e dans le m lange pendant 5 minutes Au bout de ces cinq minutes si un seul trait appara t sur la bandelette le test est consid r comme valide et n gatif si deux bandes sont visibles le test est positif et il y a indication d buter une antibioth rapie Si le test est n gatif mais que le patient pr sente des facteurs de risque de RAA ant c dents personnels de RAA age entre 5 et 25 ans et s jour en zone d end mie Afrique et DOM TOM facteurs environnementaux tels que la promiscuit collectivit s ferm es conditions socio conomiques et sanitaires une culture peut tre demand e 29 introduire l couvillon Exprimer l couvillon en pressant dans le tube d extraction les parois du tube R aliser une dizaine de rotations Immerger la bandelette Lire le r sultat au bout de 5 min Illustration 4 Mode d emploi du TDR 30 3 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES ANGINES A SGA 3 1 Objectifs 3 1 1 Limiter l
19. du test de diagnostic rapide des angines streptocoques B h molytiques du groupe A SGA Si une diminution des prescriptions d antibiotiques a t constat e au niveau national depuis 2001 il semble que les derni res tendances soient a la hausse 2 En ce qui concerne le TDR en 2010 d apr s les donn es de la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salari s CNAMTS 25 41 des g n ralistes ont command des TDR et seulement 16 d claraient l utiliser r guli rement 3 L objectif de ce travail est d une part de r aliser une tude quantitative et qualitative aupr s des m decins g n ralistes de la Haute Vienne afin d valuer l utilisation du TDR et de tenter d identifier des freins a l utilisation de ce test et d autre part de faire un tat des lieux de la prescription d antibiotiques en Haute Vienne 19 PREMIERE PARTIE 1 L ANGINE 1 1 D finition Elle est d finie par la Soci t de Pathologies Infectieuses de Langue Fran aise SPILF comme une inflammation d origine infectieuse des amygdales voire de l ensemble du pharynx 4 Cliniquement elle se manifeste par une douleur pharyng e avec odynophagie associ e de la fi vre 5 D autres signes peuvent tre associ s douleurs abdominales toux rhinorrh e 1 2 Epid miologie Les diff rentes enqu tes pid miologiques r alis es ont montr qu en fonction de l ge 60 90 des angin
20. m thode de calcul des consommations d antibiotiques dans les tablissements de sant et en ville r dig par le Comit national de suivi du Plan pour pr server l efficacit des antibiotiques Dans nos r sultats nous parlons d assur s et non d habitants car la CPAM n est en mesure de fournir que les donn es concernant les remboursements qu elle effectue et non celles des autres r gimes En ce qui concerne la consommation de ces m mes antibiotiques en France les DDJ 1000 habitants jour ont t obtenues aupr s du service statistique de l ANSM 60 2 2 1 Evolution de la consommation d amoxicilline en France et en Haute Vienne de 2002 2010 On constate une diminution de l exposition l amoxicilline d s 2002 en France et en Haute Vienne Le nadir est atteint en 2004 avec 6 35 DDJ 1000 assur s jour en Haute Vienne soit une diminution de 29 8 puis une l vation progressive de la courbe qui atteint un maximum en 2009 9 91 DDJ 1000 assur s j On constate qu partir de 2007 le niveau de prescription devient sup rieur la moyenne nationale En 2010 le niveau de prescription en haute vienne tait sup rieur de 8 9 par rapport la moyenne nationale Le niveau de prescription en 2010 est proche de celui de 2002 9 34 DDJ 1000 assur s j en 2010 pour 9 05 en 2002 soit une diff rence d environ 3 12 10 DDJ 1000hab j France 00 1000ass j Haute Vienne 2002 2003 2004 2005 200
21. pays industrialis s 15 c est donc une pathologie rare Son point de d part est plus fr quemment cutan que pharyng et avoir b n fici d une antibioth rapie ou pas ne semble pas avoir d influence sur sa survenue en ce qui concerne les pays industrialis s d apr s certains auteurs 16 1 4 3 Les complications locor gionales Les complications loco r gionales phlegmon p ri amygdalien ad nites cellulites infections pr styliennes sont les plus fr quentes Certaines peuvent mettre en jeu le pronostic vital cellulites cervicales 24 profondes infections pr styliennes ad nites r tro pharyng es et r tro styliennes Leur incidence est peu tudi e dans la litt rature elle serait de 0 3 17 En Irlande du Nord une tude men e d Aott 2001 a Juillet 2002 a conclu a une incidence de 1 cas de phlegmon 10 000 habitants par an toutes tiologies confondues 18 Une tude men e aux Etats Unis et a Porto Rico au cours des ann es 1990 avait conclu a une incidence de 30 1 cas 100 000 habitants par an 19 Ces complications ne sont pas exclusivement dues au SGA Les cellulites profondes sont le plus souvent d origine pluri microbienne avec une pr dominance de bact ries ana robies associ es a des a ro ana robies facultatives Le SGA repr senterait 20 des cas 17 20 1 4 4 Le syndrome de Lemierre De mani re tout a fait exceptionnelle une angine a SGA peut entrainer un syndrome de L
22. pour promouvoir le TDR et si une valuation de l impact de cette campagne avait t r alis 1 ENQUETE AUPRES DES GENERALISTES INSTALLES EN HAUTE VIENNE 1 1 Population La population tudi e tait l ensemble des m decins g n ralistes install s pr sents sur la liste fournie par le conseil d partemental de l ordre des m decins de la haute vienne Cette liste comportait 435 m decins 6 m decins ont t exclus du fait d une activit purement hospitali re 3 m decins absents de la liste car install s r cemment ont 43 t identifi s Au cours de l enqu te 4 m decins ont d clar ne plus avoir aucune activit de m decine g n rale Ce qui fait un total de 428 m decins 1 2 Type d tude Il s agit d une tude d clarative Cette tude a t r alis e par t l phone ou la demande du m decin par mail Le questionnaire utilis a t r alis de sorte que l appel n interrompe pas les consultations plus de deux minutes par respect du travail de mes confr res 1 3 Questionnaire Le questionnaire a t test sur les 10 premiers m decins interrog s afin d identifier des d fauts de formulation ou un manque de pertinence de certaines questions et modifier le questionnaire Ce questionnaire anonyme comportait une premi re partie socio d mographique age sexe ann e d installation secr tariat activit rurale semi rurale ou urbaine La deuxi me part
23. velopp s on ne prend pas plus de risques pour le patient en traitant par antibiotiques les angines a SGA en l exposant au d veloppement de r sistances et aux effets secondaires du traitement qu en prenant le risque de ne traiter que les complications de ces angines Ces complications sont rares n ont pas augment de mani re significative depuis la mise en place du plan antibiotiques et ce malgr une r duction des prescriptions En outre la survenue de la plupart de ces complications ne semble pas influenc e par la prescription pr alable d antibiotiques De ce fait le traitement antibiotique syst matique des angines a SGA en premi re intention en dehors des patients a risque de RAA ou ayant des facteurs de risque de complications graves pour lesquels une culture est indiqu e n a peut tre pas vraiment d int r t et donc le TDR serait 78 inutile Cette hypoth se a galement t voqu e par une revue de la litt rature du r seau Cochrane en 2005 70 et est appliqu e en Hollande en Ecosse et en Belgique 71 Si cette attitude tait adopt e elle imposerait une surveillance de l volution de l incidence du RAA afin de r agir rapidement en cas d augmentation de cette derni re bien qu elle nous semble peu probable Sur le plan pratique cette attitude semble cependant difficile mettre en place en France du fait lt d habitudes de prescription et de l ducation qu elle n cessite d
24. 25 LIMOGES cedex T l 05 55 43 58 00 Fax 05 55 43 58 01 www unilim fr DOYEN DE LA FACULTE ASSESSEURS UNIVERSITE DE LIMOGES FACULTE DE MEDECINE Monsieur le Professeur Denis VALLEIX Monsieur le Professeur Marc LASKAR Monsieur le Professeur Jean Jacques MOREAU Monsieur le Professeur Pierre Marie PREUX PROFESSEURS DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS ABOYANS Victor ACHARD Jean Michel ADENIS Jean Paul SUR 31 08 2015 ALAIN Sophie ALDIGIER Jean Claude ARCHAMBEAUD Francoise CS ARNAUD Jean Paul AUBARD Yves CS AUBRY Karine BEDANE Christophe BERTIN Philippe CS BESSEDE Jean Pierre CS BONNAUD Francois SUR 31 08 2015 BORDESSOULE Dominique CS CHARISSOUX Jean Louis CLAVERE Pierre CS CLEMENT Jean Pierre CS COGNE Michel CS COLOMBEAU Pierre SUE 31 08 2014 CORNU Elisabeth CARDIOLOGIE PHYSIOLOGIE OPHTALMOLOGIE BACTERIOLOGIE VIROLOGIE NEPHROLOGIE MEDECINE INTERNE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE O R L DERMATOLOGIE VENEREOLOGIE THERAPEUTIQUE O R L PNEUMOLOGIE HEMATOLOGIE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE RADIOTHERAPIE PSYCHIATRIE D ADULTES IMMUNOLOGIE UROLOGIE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO VASCULAIRE COURATIER Philippe CS DANTOINE Thierry DARDE Marie Laure CS DAVIET Jean Christophe DESCAZEAUD Aur lien DESPORT Jean Claude DRUET CABANAC Michel CS DUMAS Jean Philippe CS ESSIG Marie FAUCHAIS Anne
25. 6 2007 2008 2009 2010 Illustration 8 Consommation d amoxicilline en France et en Haute Vienne de 2002 2010 Sources CPAM de la Haute Vienne et ANSM 61 2 2 2 Evolution de la consommation de cefuroxime en Haute Vienne de 2002 2011 On constate une augmentation de l exposition des assur s au cefuroxime entre 2002 et 2004 de 21 puis une diminution s amorce d s 2005 avec une baisse franche entre 2005 et 2006 et un taux minimal en 2011 La diminution globale est de 26 7 entre 2002 et 2011 Nous n avons pas obtenu les DDJ 1000 hab j aupr s de I ANSM pour la France 1 4 1 2 1 0 8 DDJ 1000ass j en 0 6 Haute Vienne 0 4 0 2 0 20022003 2004 20052006 2007 2008 200920102011 Illustration 5 Consommation de cefuroxime en Haute Vienne de 2002 a 2011 Source CPAM de la Haute Vienne 62 2 2 3 Evolution de la consommation de cefotiam en Haute Vienne de 2002 2010 En ce qui concerne le c fotiam on constate une diminution progressive de l exposition de la population entre 2002 et 2006 Cette baisse est de 62 Au de la de 2006 le taux d exposition reste stable jusqu en 2010 Il semble que le c fotiam ait t plus employ en Haute Vienne environ 4 fois le niveau national entre 2002 et 2008 Cependant d apr s les DDJ obtenues cette mol cule semble peu employ e 0 180 0 160 0 140 0 120 0 100 ddj 1000hab j France 0 080 2DDJ 1000ass j Haute 0 060 Vienne 0 040 0 020
26. 8 sO RS nee Score de Mc Isaac inconnu 98 67 12 47 75 8 Utilisation du score de Mc Isaac 18 12 32 5 8 06 NS Bien que le score de Mc Isaac semble m connu la majorit des m decins ayant int gr le TDR dans leur arsenal diagnostique utilise le TDR en fonction de la clinique un tiers l emploie de mani re syst matique et environ 1 5 ne l utilise jamais et ceci ind pendamment du fait d avoir t form son utilisation Tableau 5 Utilisation du TDR en fonction de la formation Formation au TDR Pas de formation au TDR n 146 n 62 j TDR syst matique 48 32 87 21 33 87 NS TDR selon la clinique 70 47 94 28 45 16 N TDR jamais 28 19 18 13 20 96 NS 55 1 12 Formation au TDR et prescription d antibiotiques Dans notre chantillon la formation ne joue pas de r le dans l attitude th rapeutique des m decins face un TDR n gatif Nous n avons pas mis en vidence de diff rence statistique entre les deux groupes Tableau 6 Prescription d antibiotiques en cas de TDR n gatif en fonction de la formation des m decins Formation TDR n 118 Pas de formation n 49 p Antibiotiques syst matiques 0 0 1 2 04 NS Antibiotiques selon la clinique 30 25 43 17 34 69 NS Antibiotiques jamais 88 74 57 31 63 26 NS Chez les m decins n employant pas le test la formation l emploi du TDR ne semble pas mod rer globalement de mani re significative l emploi d antibiotiques Elle ne sem
27. 9 94 4 2 4 Impact de la prescription antibiotique sur les r sistances au plan individuel sisirain nnen aR OKE KERNAN E Ei 40 MATERIEL ET M THODES ssssssnssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnan 43 1 ENQUETE AUPRES DES GENERALISTES INSTALLES EN HAUTE VIENNE 43 141 POD iseia ei E E E E A S ae 43 1 2 Typ d tude sre ren EEE ar TEE EEE ETEA ERE 44 13 QUESTIONING Cs dnciuvrsiuriverererionsvrbabetnuniterbirtienvebeereamabevanesaved 44 TA P riode d CLUS En encens costa et me ue 45 TAG SO ann conne dada none di di es 45 2 ENQUETE AUPRES DES INSTITUTIONS ssscsansnsunmnnemmnssessaccaaassurcucuuitssress 46 2 1 Objectifs de VENQUETE 32e nunhiersnl daniel 46 2 2 Institutions contact es 1 urscssrnssenosesdtetantanata ni orsacdsaneess esus 46 2 3 Mode de contact et d obtention des donn es 46 RESULTATS casicacscasacnsssmacasacnnnaaucacstaasaaawaanasanansenaaieatnsanusatusasnarnaeana 47 1 ENQUETE DECLARATIVE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES 47 11 POD AUON ES nee s eu iee n au DEAETE EEEE deniers 47 1 2 Donn es socio d mographiques 48 1 3 Formation au TDR et pr sence du TDR au cabinet 49 1 4 Utilisation du score de Mc Isaac 50 1 5 Utilisation OUT OR anis tiers iorssetess 50 1 6 Prescription d antibiotiques et emploi du TDR 51 1 7 Motifs de non utilisation 51 1 8
28. ET MYCOLOGIE BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE ANATOMIE CHIRURGIE DIGESTIVE BIOLOGIE CELLULAIRE BACTERIOLOGIE VIROLOGIE PHARMACOLOGIE CLINIQUE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO VASCULAIRE EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION BACTERIOLOGIE VIROLOGIE HYGIENE HOSPITALIERE PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE BIOLOGIE CELLULAIRE NEUROCHIRURGIE ANGLAIS MEDECINE GENERALE MEDECINE GENERALE DUMOITIER Nathalie MEDECINE GENERALE PREVOST Martine MEDECINE GENERALE MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI TEMPS MENARD Dominique MEDECINE GENERALE REMERCIEMENTS Monsieur le Professeur WEINBRECK Pierre Professeur des Universit s de Maladies Infectieuses et Tropicales M decin des H pitaux Chef de Service Vous nous faites l honneur de pr sider notre jury et de juger notre travail Nous vous remercions pour la qualit de votre enseignement et la passion avec laquelle vous transmettez votre savoir Soyez assur de notre reconnaissance et de notre profond respect Monsieur le Professeur BUCHON Daniel Professeur des Universit s Enseignant de M decine G n rale M decin g n raliste Bugeat 19 Nous vous remercions d avoir accept de juger notre travail et du temps que vous y avez consacr Nous vous prions de trouver ici l expression de notre sinc re reconnaissance 10 Madame le Professeur DUMOITIER Nathalie Professeur des Universit s Enseignante de M deci
29. ILF 10e CONFERENCE DE CONSENSUS EN THERAPEUTIQUE ANTI INFECTIEUSE Les infections ORL M d Mal Infect 1996 26 1 7 31 Portier H Peyramond D Boucot I Grappin M Boibieux A Evaluation de l applicabilit du consensus sur la prise en charge de l angine chez l adulte M d Mal Infect 2001 31 388 95 32 AFSSAPS Tests de Diagnostic Rapide des angines a Streptocoque A Information aux utilisateurs Internet 2002 d c 33 Dagnelie CF van der Graaf Y De Melker RA Do patients with sore throat benefit from penicillin A randomized double blind placebo controlled clinical trial with penicillin V in general practice Br J Gen Pract 1996 oct 46 411 589 93 34 Zwart S Rovers MM de Melker RA Hoes AW Penicillin for acute sore throat in children randomised double blind trial BMJ 2003 d c 6 327 7427 1324 35 Foisy M Martin B Domino F Becker LA The Cochrane Library and the Treatment of Sore Throat in Children and Adolescents An Overview of 86 Reviews Evidence Based Child Health A Cochrane Review Journal 2011 6 3 810 23 36 Snellman LW Stang HJ Stang JM Johnson DR Kaplan EL Duration of positive throat cultures for group A streptococci after initiation of antibiotic therapy Pediatrics 1993 juin 91 6 1166 70 37 Wood HF Feinstein AR Taranta A Epstein JA Simpson R Rheumatic Fever in Children and Adolescents A Long term Epidemiologic Study of Subsequent Prophylaxis Streptococcal Infections and Clini
30. LE DES TABLEAUX Tableau 1 M decins ayant eu une formation au TDR et m decins disposant du TDR au CADINGL cccccccecceceecceeeeeeeeeeeeeeeeseeeeeeeueeeeeeeseeseeseeseeseeeneseeegs 49 Tableau 2 Facteurs sociod mographiques et utilisation du TDR 53 Tableau 3 Formation et utilisation du TDR 54 Tableau 4 Connaissance et utilisation du score de Mc Isaac en fonction de la formation chez les m decins disposant du TDR 55 Tableau 5 Utilisation du TDR en fonction de la formation 55 Tableau 6 Prescription d antibiotiques en cas de TDR n gatif en fonction de la formation des MECECINS cccccccceececceeeeeeeeeeucuauaeeeeeeeuuauueeeeteeeenuanaas 56 Tableau 7 Prescription d antibiotiques chez les m decins n employant pas le test en fonction de leur formation l emploi du TDR 57 93 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS s sssvassesensescessssosscssssnscnaninnsunnsesesecsssscrsnednarensess 9 LISTE DES ABREVIATIONS ssssssssssansasanmennannnnnsensenssessasascanne 15 SOMMAIRE smscsansnnssnausmassetessuneansesennnantannunnannenn ensure 16 INTRODUCTION sssssssusmassnsessaunsmnescnananannunnannnensmeusairssseusnnnsus 19 PREMIERE PARTIE sisssasessssssesessansencanmenmesasnssssasenssseacnssase 20 aD LS PING TINIE Sani oi ne coins 20 LOGIQUE ide naar de ot nn cite 20 TPE PIG EMUOlOG IO irsin roren G its nis hentai hate tas 20 1 3CliM E RAR RE coieeneenseeses 21 1 4Evolu
31. Little P Use of antibiotics for sore throat and incidence of quinsy Br J Gen Pract 2007 janv 1 57 534 45 9 46 Del Mar CB Glasziou PP Spinks AB Antibiotics for sore throat Cochrane Database Syst Rev 2006 4 CD000023 47 Comit national de suivi du Plan pour pr server l efficacit des antibiotiques Guide pour une m thode de calcul des consommations d antibiotiques dans les tablissements de sant et en ville Internet 2006 48 CMIT Prescription et surveillance des antibiotiques ECN PILLY 2012 191 8 49 Goossens H Ferech M Vander Stichele R Elseviers M Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance a cross national database study The Lancet 12 365 9459 579 87 50 Bidet P Plainvert C Doit C Mariani Kurkdjian P Bonacorsi S Lepoutre A et al Infections a Streptococcus pyogenes ou streptocoque du groupe A chez l enfant donn es du Centre national de r f rence CNR Archives de P diatrie 2010 f vr 17 2 201 8 51 European Centre for Disease Prevention and Control Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009 Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network EARS Net Internet Stockholm ECDC 2010 52 Varon E Levy C De La Rocque F Boucherat M Deforche D Podglajen I et al Impact of Antimicrobial Therapy on Nasopharyngeal Carriage of Streptococcus Pneumoniae Haemophilus Influenzae and Branhamella Catarrhalis in Children with Respirat
32. Lo oO oO D ESS SR SES RS 4 94 ee a Illustration 6 Consommation de cefotiam en France et en Haute Vienne de 2002 2010 Sources CPAM de la Haute Vienne et ANSM 63 2 2 4 Evolution de la consommation de cefpodoxime en France et en Haute Vienne de 2002 2010 Sur la courbe suivante on constate tant au niveau national que d partemental une augmentation progressive de l exposition de la population au cefpodoxime entre 2002 et 2010 avec une hausse d environ 18 entre ces deux ann es pour la Haute Vienne L exposition de la population au niveau d partemental n a jamais d pass la moyenne nationale et semble s tre stabilis depuis 2007 1 400 1 200 1 000 0 800 DDJ 1000hab j France 0 600 DJ 1000ass j Haute 0 400 Vienne 0 200 S Vor EE OC DY D7 QD D LD VL COQ Vv Illustration 7 Consommation de cefpodoxime en Haute Vienne et en France de 2002 a 2010 Sources CPAM de la Haute Vienne et ANSM 64 2 2 5 Evolution de la consommation d azithromycine en France et en Haute Vienne de 2002 2010 D s 2002 on constate une diminution de l exposition l azithromycine jusqu en 2008 Depuis 2008 le niveau d exposition reste stable au niveau d partemental et augmente au niveau national Entre 2002 et 2010 on constate une diminution d environ 46 de la consommation d azithromycine en Haute Vienne Le niveau d exposition des assur s du r gime g n ral en Haute
33. Non utilisation du TDR et prescription d antibiotiques 52 1 9 Facteurs sociod mographiques et utilisation du TDR 52 1 10 Influence de la formation sur l utilisation du TDR 54 1 11 Formation et mode d utilisation du TDR 54 1 12 Formation au TDR et prescription d antibiotiques 56 2 RESULTATS DE L ENQUETE AUPRES DES INSTITUTIONS seveeeueeuuucuucuseuseenes 57 2 1 Evolution des commandes de TDR en Haute Vienne par les m decins g n ralistes de 2002 2010 57 2 2 Consommation d antibiotiques recommand s dans la prise en charge de I angine en Haute Vienne et en France 59 2 2 1 Evolution de la consommation d amoxicilline en France et en Haute Vienne d 2002 2010 hetend iiseten 61 2 2 2 Evolution de la consommation de cefuroxime en Haute Vienne Ge 2002 a 20 de di ai once oies 62 2 2 3 Evolution de la consommation de cefotiam en Haute Vienne de 2002 a 2000 nn dieser noie entame teens 63 2 2 4 Evolution de la consommation de cefpodoxime en France et en Haute Vienne de 2002 2010 64 95 2 2 5 Evolution de la consommation d azithromycine en France et en Haute Vienne de 2002 2010 s sin ssanrsuuuuuuu 65 2 2 6 Evolution de la consommation de clarithromycine en France et en Haute Vienne de 2002 2010 nn s sin ssesrsuuuuuuu 66 2 2 7 Evolution de la c
34. P Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews Internet John Wiley amp Sons Ltd 1996 68 Ramdani B Zamd M Hachim K Soulami K Ezzahidy M Souiri M et al Glom rulon phrites aigu s postinfectieuses N phrologie amp Th rapeutique 2012 69 Page C Peltier J Medard C Celebi Z Schmit J L Strunski V Phlegmons p ritonsillaires Annales d Otolaryngologie et de Chirurgie Cervico faciale 2007 mars 124 1 9 15 70 Arroll B Antibiotics for upper respiratory tract infections an overview of Cochrane reviews Respiratory Medicine 2005 mars 99 3 255 61 71 Chiappini E Regoli M Bonsignori F Sollai S Parretti A Galli L et al Analysis of Different Recommendations From International Guidelines for the Management of Acute Pharyngitis in Adults and Children Clinical Therapeutics 2011 janv 33 1 48 58 72 Tr moli res F Quels sont les d terminants des comportements des prescripteurs d antibiotiques M decine et Maladies Infectieuses 2003 janv 33 Supplement 1 0 73 85 73 Cals JW Boumans D Lardinois RJ Gonzales R Hopstaken RM Butler CC et al Public beliefs on antibiotics and respiratory tract infections an internet based questionnaire study Br J Gen Pract 2007 d c 90 1 57 545 942 7 74 Vanden Eng J Marcus R Hadler JL Imhoff B Vugia DJ Cieslak PR et al Consumer Attitudes and Use of Antibiotics Emerg Infect Dis 2003 sept 9 9 1128 35 75 Faure H
35. TDR dans leur arsenal diagnostique et en faire un moyen de r duction des prescriptions antibiotiques suffisant Une tude qualitative afin de mieux cerner les freins a l utilisation du TDR semble n cessaire 4 LE MEDECIN FACE AUX RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES LE CAS DE LA PRISE EN CHARGE DE L ANGINE A SGA Le cas des recommandations de prise en charge des angines pose actuellement un probleme thique qui pourrait remettre en cause leur application Depuis 2004 l AFSSAPS actuelle ANSM n a pas publi de nouvelles recommandations concernant la prise en charge des angines En 2010 un groupe d experts a t mandat par l AFSSAPS afin de r pondre aux volutions de l cologie bact rienne pour tablir de nouvelles recommandations concernant la prise en charge des infections respiratoires hautes 74 En 2011 le Directeur G n ral de l AFSSAPS a refus la publication de ces recommandations du fait de l existence de liens d int r t avec l industrie pharmaceutique parmi certains membres du groupe de travail entrainant la d mission de la quasi totalit des membres du groupe de travail sur les anti infectieux Cette d cision a t prise dans la p riode qui suivait l affaire M diator qui comme l a r v l le rapport de l Inspection G n rale des Affaires Sociales IGAS a mis en lumi re des dysfonctionnements au sein du syst me de sant fran ais 65 La d cision de M Domi
36. UNIVERSITE DE LIMOGES FACULTE DE MEDECINE kkkkkkkkkkkk ANNEE 2012 THESE N UTILISATION DU TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE DES ANGINES EN MEDECINE GENERALE ANALYSE DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES INSTALLES EN HAUTE VIENNE THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Pr sent e et soutenue publiquement Le 24 Octobre 2012 Par Alexandre SAUNIER N le 08 Juin 1981 Vitoria Espagne Examinateurs de la th se M le Professeur WEINBRECK Pr sident M le Professeur BUCHON s ssssssssssssssssnrnnssannrrressannnnnens Juge Mme le Professeur DUMOITIER ccce cece cence teense enaeneeaas Juge M le Docteur NICOT ire dns nt restes Directeur UNIVERSITE DE LIMOGES FACULTE DE MEDECINE kkkkkkkkkkkk ANNEE 2012 THESE N UTILISATION DU TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE DES ANGINES EN MEDECINE GENERALE ANALYSE DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES INSTALLES EN HAUTE VIENNE THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Pr sent e et soutenue publiquement Le 24 Octobre 2012 Par Alexandre SAUNIER N le 08 Juin 1981 Vitoria Espagne Examinateurs de la th se M le Professeur WEINBRECK Pr sident M le Professeur BUCHON s sssssssssssssssssnrnssssnnnnresssnnnnrens Juge Mme le Professeur DUMOTTIER ccceesceeeeeeeenseeeenaes Juge M le Docteur NICOT ssssssssssssnsssssssnrrrrnsssrnrrrrsnrnnrerens Directeur 2 rue du Dr Marcland 870
37. aise RAA rhumatisme articulaire aigu GNA glom rulon phrite aig e post streptococcique AFSSAPS Agence Fran aise de S curit sanitaire es Produits de Sant CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie DDJ Dose D finie Journali re OMS Organisation Mondiale de la Sant ESAC European Surveillance of Antimicrobial Consumption ANSM Agence nationale de s curit du m dicament et des produits de sant NS Non Significatif 15 SOMMAIRE REMERCIEMENTS LISTE DES ABREVIATIONS SOMMAIRE INTRODUCTION PREMIERE PARTIE 1 L ANGINE 1 1 D finition 1 2 Epid miologie 1 3 Clinique 1 4 Evolution et complications de l angine SGA 1 4 1 Le RAA 1 4 2 La GNA post streptococcique 1 4 3 Les complications locor gionales 1 4 4 Le syndrome de Lemierre 2 MOYENS DIAGNOSTIQUES 2 1 Score de Mc Isaac 2 2 Le TDR 2 2 1 Historique 2 2 2 Le test de diagnostic rapide mode d emploi 3 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES ANGINES A SGA 3 1 Objectifs 3 1 1 Limiter l volution des sympt mes 3 1 2 Limiter la contagion 3 1 3 Limiter les complications suppuratives et non suppuratives 3 2 Antibiotiques recommand s dans la prise en charge des angines SGA 4 POURQUOI LE TDR EST IL UN ENJEU DE SANTE PUBLIQUE 4 1 Consommation d antibiotiques en France 4 2 Les r sistances bact riennes 4 2 1 G n ralit s 4 2 2 Impact de la prescription d antibiotiques sur les r sistances bact riennes au plan collectif 4 2 3 Situation fran aise 16
38. avoir une patient le g e et pr sentant statistiquement peu d angines 2 m decins ont d clar ne pas voir suffisamment d angines pour justifier la commande d un kit 1 a d clar ne jamais voir de vraies gt angines 1 disait ne pas avoir envie de l utiliser 1 d clarait n avoir jamais fait l effort de s en servir et 1 d clarait ne pas y penser 1 8 Non utilisation du TDR et prescription d antibiotiques Parmi les m decins n employant pas le TDR 3 4 16 m decins ont d clar ne jamais prescrire d antibiotiques en premi re intention face a une angine 40 55 55 d claraient en prescrire parfois 26 36 11 souvent et 3 4 16 syst matiquement 1 9 Facteurs sociod mographiques et utilisation du TDR Dans notre chantillon le m decin type employant le TDR est un homme de moins de 39 ans Le type d exercice le mode d exercice le fait de disposer d un secr tariat et l ann e d installation n influencent pas l emploi du TDR 52 Tableau 2 Age lt 39 ans 40 49 ans 50 59 ans 260 ans Sexe Homme Femme Type d exercice Rural Semi Rural Urbain Mode d exercice Groupe Seul Secr tariat Oui Non Ann e d installation 22003 1993 lt X lt 2002 1983 lt X lt 1992 X lt 1982 53 M decins utilisant le TDR n 167 28 87 5 45 75 63 63 63 31 64 58 101 62 35 66 85 71 26 57 77 41 70 68 100 73 52 88 73 33 79 66 38
39. ble pas entrainer de sensibilisation aux probl mes de prescription d antibiotiques Cependant dans l chantillon tudi les m decins non form s et n utilisant pas le TDR d clarent de mani re statistiquement significative prescrire des antibiotiques souvent lorsqu ils prennent en charge une angine 56 Tableau 7 Prescription d antibiotiques chez les m decins n employant pas le test en fonction de leur formation l emploi du TDR Formation TDR n 48 Pas de formation n 24 p Jamais 3 6 25 0 0 NS Parfois 29 60 42 11 45 83 NS Souvent 13 27 08 13 54 16 p lt 0 05 Syst matique 3 6 25 0 0 NS 2 RESULTATS DE L ENQUETE AUPRES DES INSTITUTIONS Nous rappelons que l emploi et l interpr tation des donn es fournies ne refl tent que notre avis et non celui des institutions qui nous les ont gracieusement fournies 2 1 Evolution des commandes de TDR en Haute Vienne par les m decins g n ralistes de 2002 2010 Les donn es ont t difficiles obtenir Au niveau d partemental ces donn es ne sont conserv es que sur 2 ann es glissantes et il a t difficile de trouver le bon interlocuteur au niveau national 57 Les donn es obtenues sont difficilement exploitables De 2002 2004 les donn es de commandes concernent ORL p diatres et g n ralistes confondus En 2005 un changement du fournisseur de TDR a entrain la possibilit qu un m decin ayant command le TDR soit
40. cal Sequelaelll Comparative Effectiveness of Three Prophylaxis Regimens in Preventing Streptococcal Infections and Rheumatic Recurrences Ann Intern Med 1964 f vr 1 60 2_Part_2 31 46 38 Del Mar C Managing sore throat a literature review II Do antibiotics confer benefit Med J Aust 1992 mai 4 156 9 644 9 39 Weinstein L Le Frock J Does antimicrobial therapy of streptococcal pharyngitis or pyoderma alter the risk of glomerulonephritis J Infect Dis 1971 ao t 124 2 229 31 40 Spinks A Glasziou PP Del Mar CB Antibiotics for sore throat Cochrane Database of Systematic Reviews Internet John Wiley amp Sons Ltd 1996 41 Pinaud V Ballereau F Corvec S Ferron C Bordure P Caillon J et al Analyse de l exposition pr alable aux anti inflammatoires et aux antibiotiques d une cohorte de 34 patients hospitalis s au CHU de Nantes pour phlegmon p riamygdalien M decine et Maladies Infectieuses 2009 d c 39 12 886 90 42 Sharland M Kendall H Yeates D Randall A Hughes G Glasziou P et al Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess mastoiditis and rheumatic fever in children time trend analysis BMJ 2005 ao t 6 331 7512 328 9 43 Prescrire Diagnostic et traitement des angines aigu s Revue Prescrire 2004 24 252 518 25 44 ESAC European Surveillance of Antimicrobial Consumption Yearbook 87 2009 Internet 2009 45 Dunn N Lane D Everitt H
41. chel A L Gaillat J Enqu te de pratique sur l utilisation du test de diagnostic rapide dans les angines en m decine g n rale en Haute Savoie Internet Grenoble Universit Joseph Fourier 2011 cit 2012 ao t 8 Available de http www sudoc fr 154703923 61 Cornaglia C Robinet J Partouche H Evolution de la pratique du test diagnostic rapide TDR de l angine streptococcique parmi les m decins g n ralistes maitres de stage de la facult de m decine Paris Descartes 2005 2007 M decine et Maladies Infectieuses 2009 juin 39 6 375 81 62 C Pulcini L Pauvif A Paraponaris P Verger B Ventelou Perceptions et attitudes de m decins g n ralistes fran ais vis a vis des TDR angine M decine et Maladies Infectieuses 2012 juin 42 n 2HS 17 17 89 63 Schweckler D Utilisation du test de diagnostic rapide de l angine en m decine g n rale une tude transversale en r gion Rh ne Alpes Internet Universit Claude BERNARD Lyon I 2006 64 Le Grand D Int r t du TDR dans la prise en charge de l angine en m decine g n rale Internet 2011 65 Bensadon A Marie E Morelle A Rapport sur la pharmacovigilance et gouvernance de la chaine du m dicament Synthese Internet IGAS 2011 juin Available de http www igas gouv fr spip php article205 66 ANAES Les recommandations pour la pratique clinique bases m thodologiques pour la r alisation en France Internet 1997 67 Spinks A Glasziou P
42. de r sistances sont complexes elles se d veloppent soit par mutation chromosomique et ne peuvent tre transmis une bact rie d esp ce ou de souche diff rente Soit par un m canisme extra chromosomique qui est le plus fr quent qui peut porter sur plusieurs r sistances et peut tre transmissible entre diff rentes bact ries de m me esp ce ou d esp ce diff rente Le d veloppement de ces r sistances d pend des caract ristiques de l antibiotique et de la bact rie de la capacit d une esp ce accepter des g nes provenant d une autre esp ce de la possibilit de transmission interhumaine et de la pression de s lection due l emploi des antibiotiques 48 36 4 2 2 Impact de la prescription d antibiotiques sur les r sistances bact riennes au plan collectif La corr lation entre quantit s d antibiotiques prescrites dans un pays et l essor de r sistances bact riennes a bien t tablie 49 De ce fait plus on utilise d antibiotiques et moins ils sont efficaces Voici en exemple le cas du pneumocoque en 2000 Penicillin non susceptible S pneumoniae 50 40 30 20 10 n 19 FR z 0 84 0 62 0 94 a p lt 0 0001 ES oO PT o HU SI Oo BR BE Pan 7 LU IE BIT az YA NL pe sw T T T T T T T T 1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Outpatient use of penicillins J01C in 2000 DID Illustration 5 Corr lation entre consommation de p nicillines et incidence de 37
43. e angine 98 m decins 47 11 d claraient l utiliser en fonction de leur impression clinique et 41 soit 19 71 d claraient ne pas l utiliser Par rapport aux 239 m decins ayant r pondu le taux d utilisation du TDR tait de 69 9 50 1 6 Prescription d antibiotiques et emploi du TDR Au total 167 m decins utilisent le TDR syst matiquement ou en fonction de leur perception clinique Parmi ces m decins en cas de TDR n gatif la grande majorit ne prescrit pas d antibiotiques 119 m decins soit 71 25 47 m decins soit 28 14 prescrit des antibiotiques malgr un test n gatif en fonction de leur impression clinique et 1 m decin 0 59 a d clar prescrire des antibiotiques syst matiquement en cas de test n gatif 1 7 Motifs de non utilisation En cas de non utilisation une liste de motifs a t propos e avec ventuellement la possibilit de donner un motif autre que ceux propos s Les m decins pouvaient donner plusieurs r ponses si ils le souhaitaient 72 m decins 30 12 ont d clar ne pas utiliser le test Voici les motifs de non utilisation recueillis Test inutile 22 30 55 Absence de fiabilit du test 21 29 16 Demande trop de temps 30 41 66 Difficult s de commande 1 1 38 Refus des patients 1 1 38 Difficult technique 8 11 11 Autre 7 9 72 51 Pour l item Autre des compl ments de r ponse ont t fournis 1 m decin a d clar
44. e commandes de TDR en Haute Vienne d apr s la CNAMTS En effet le taux de commande du TDR a diminu de 54 en 2008 a 28 en 2010 ce qui nous semble tre un cart important il est donc fort probable que les m decins ayant accept de r pondre a cette tude soient des m decins int ress s par la probl matique du TDR De cette observation il d coule d une part que l chantillon tudi pour valuer les freins ne permet pas de tirer de conclusions formelles en ce qui concerne les motifs de non utilisation du TDR car il est probablement non repr sentatif Une tude qualitative de type focus group r alis e a partir de la liste des m decins ne commandant pas le TDR serait plus appropri e pour valuer les motifs de non utilisation du TDR D autre part il est difficile d valuer l impact r el de la formation l utilisation du TDR en Haute Vienne Nous n avons pu obtenir aupr s des diff rents interlocuteurs de la CPAM ou de la CNAMTS aucune donn e chiffr e sur le nombre de m decins form s ni sur le type de formation r alis e ni sur l impact de la campagne antibiotiques au niveau de la Haute Vienne pouvant servir comme r f rence 71 2 2 Type d tude Cette tude tait une enqu te d clarative par voie t l phonique ce qui impose une contrainte de temps Le questionnaire se devait d tre bref ne permettant pas de d tailler les signes cliniques et les crit res d ge utilis s pour d cide
45. e faire aupr s des patients et des m decins notamment en ce qui concerne l acceptation du risque Les antibiotiques ont t une avanc e majeure dans la th rapeutique au point d tre devenus une sorte th riaque capable dans l imaginaire collectif de soigner toutes les pathologies infectieuses qu elles soient bact riennes ou virales ou qu elles n cessitent un traitement ou pas 72 74 Les prescriptions ne sont pas uniquement fond es sur les donn es cliniques et scientifiques L anxi t du prescripteur son exp rience ses habitudes et celles du lieu o il exerce la possibilit de suivre le patient ou non le moment de la semaine veille de week end 75 La perception que le m decin a des attentes du patient joue galement un r le Une tude a conclu que lorsque le m decin pensait que le patient esp rait obtenir une prescription antibiotique le patient avait 10 fois plus de chances de obtenir 73 79 CONCLUSION Le niveau de commande de TDR en Haute Vienne est faible et proche des taux nationaux En ce qui concerne l emploi d antibiotiques le niveau de prescriptions des m decins de la Haute Vienne semble assez proche taux nationaux d apr s les donn es que nous avons exploit es Compte tenu du classement de la France par l ESAC les m decins g n ralistes de la Haute Vienne sont donc de forts prescripteurs Dans notre tude la formation n influence pas l emploi ult rieur du TDR c
46. e qui laisse penser qu il existe des motifs autres que les donn es scientifiques pures motivant sa non utilisation Les freins l emploi du TDR que nous avons pu identifier taient essentiellement le temps demand par cet examen et l inutilit du test face la clinique cependant l chantillon de m decins n employant pas le TDR tait de petite taille et la m thode d tude ne permettait que des r ponses types Ces freins sont cependant ceux voqu s par d autres publications du m me type Les diff rentes campagnes entreprises pour d velopper l utilisation du TDR n ont pas b n fici d valuation d impact Dans ce contexte une nouvelle campagne de communication aupr s des m decins aurait elle un int r t D autres modes de prise en charge des angines existent Elles n emploient ni le TDR ni les antibiotiques en premi re intention Cette attitude semble difficile mettre en place et faire adopter en France du 80 fait d habitudes de prescription des m decins et des perceptions des patients vis a vis de la maladie et de l antibioth rapie Le TDR semble donc tre actuellement la meilleure option pour tenter de r duire les prescriptions antibiotiques dans le cadre de la prise en charge des angines en France mais il reste mal int gr dans la pratique m dicale Les motifs de prescription d antibiotiques vont parfois au dela de simples consid rations scientifiques Une tude qualitative
47. ecins form s n utilisaient pas le TDR contre environ 5 des m decins dans l tude sus cit e Sur le plan socio d mographique seul le type d exercice majoritairement urbain dans notre tude et l exercice en groupe moindre semblent diff rer Par rapport cette m me tude la connaissance et l emploi du score de Mc Isaac sont nettement inf rieurs 68 8 d utilisation du score dans l tude men e en Haute Savoie contre 11 05 dans notre tude Ceci peut laisser supposer que la formation ne comportait pas de r f rence au score de Mc Isaac D autre part les recommandations proposent de r aliser syst matiquement le TDR chez l adulte mais laissent la possibilit d employer le score ce qui peut galement expliquer sa faible utilisation Le taux d utilisation du TDR tait faiblement sup rieur dans notre tude 69 4 par rapport une tude r cente men e en r gion PACA qui tait de 66 62 Le taux de m decins prescrivant des antibiotiques malgr un test n gatif est deux fois sup rieur a ceux retrouv s dans la litt rature 28 1 contre 11 9 13 au maximum 61 62 63 73 Les principaux motifs de non utilisation taient le manque de temps et l inutilit du test la d cision Ces motifs sont ceux retrouv s dans d autres tudes fran aises A partir de ces l ments il semble que la formation ne soit pas un l ment suffisant pour pousser les m decins g n ralistes int grer le
48. elles soient trait es par antibiotiques bien que ces complications soient rares 1 4 1 Le RAA Le RAA est une pathologie inflammatoire survenant une trois semaines apr s une infection SGA insuffisamment ou non trait e Il peut se manifester par une atteinte articulaire poly arthralgies ou poly arthrite cardiaque p ricardite valvulopathie cutan e nodosit s de Meynet ryth me margin disco de ou neurologiques chor e de Sydenham 11 Depuis le d but du XX si cle l incidence du RAA en France m tropolitaine diminu jusqu devenir une pathologie rare avec une incidence annuelle entre 1995 et 1997 de 0 08 0 15 100 000 enfants 12 En ce qui concerne les DOM TOM l incidence serait un peu plus importante mais nous ne disposons pas de donn es r centes 12 13 22 L incidence du RAA a commenc diminuer dans les pays d velopp s avant l introduction des antibiotiques et cette tendance s est accentu e d s la fin de la 2 me guerre mondiale Le d veloppement socio conomique et l volution de la th rapeutique semblent donc avoir un impact important sur la survenue de cette complication 14 Au Danemark d apr s la courbe ci dessous la diminution de l incidence du RAA semble s tre amorc e en 1900 Cette baisse a t progressive et importante jusqu en 1950 baisse de l incidence de 200 cas 100 000 habitants a 50 cas 100 000 habitants A partir des ann es 50 cette baisse s est pr cipit
49. emierre Seuls 4 cas de syndrome de Lemierre a SGA sont d crits dans la litt rature 21 22 23 24 Le germe le plus souvent en cause est Fusobacterium necrophorum Ce tableau survient g n ralement chez des adultes jeunes en bonne sant Il associe classiquement au d cours d un pisode d angine une thrombose de la veine jugulaire interne et des emboles septiques distance g n ralement pulmonaires et osseux 25 son incidence globale serait de 3 6 cas million par an 26 25 2 MOYENS DIAGNOSTIQUES Devant la faible sp cificit des signes cliniques des angines SGA entrainant des prescriptions antibiotiques par exc s des moyens d aide au diagnostic de ces angines ont t labor s d s la fin des ann es 1990 Il s agit des scores diagnostiques et du test de diagnostic rapide des angines 2 1 Score de Mc Isaac Le diagnostic d angine est tout d abord clinique Mais aucun signe clinique n est sp cifique de l angine a SGA 7 8 9 Ceci a motiv le d veloppement de scores diagnostiques Le premier tabli fut le score de Breese cependant il prenait en compte l hyperleucocytose ce qui en faisait un score clinique et biologique peu pratique Dans les ann es 80 le score de Centor prenant en compte 4 items cliniques a t d velopp Entre 1995 et 1997 a partir du score de Centor Mc Isaac a cherch a am liorer la sensibilit et la sp cificit de ce score Il a labor un score a pa
50. es sont d origine virale 4 En ce qui concerne les tiologies bact riennes le streptocoque B h molytique du groupe A SGA est le germe le plus fr quent et repr sente 15 25 des cas chez l adulte et 25 40 des cas chez l enfant 6 20 1 3 Clinique Le diagnostic clinique est fait par l examen de l oropharynx qui permet de constater une congestion du pharynx et des amygdales c est l angine ryth mateuse Parfois associ e a un enduit blanch tre purulent on parle alors d angine ryth mato pultac e 4 Illustration 1 Angine ryth mateuse Illustration 2 Angine eryth mato pultac e Face ce tableau clinique il est impossible de d terminer si une angine est due au SGA Aucun signe clinique sauf dans le cas de la scarlatine n est sp cifique 7 8 9 21 D autres formes plus rares et plus sp cifiques existent Leurs pr sentations et leurs tiologies sont particuli res angine v siculeuse coxackie ent rovirus herp s pseudo membraneuse dipht rie mononucl ose infectieuse ulc reuse fuso spirillaires 4 1 4 Evolution et complications de l angine SGA Les angines dues au SGA voluent favorablement en 3 5 jours m me en l absence de traitement Elles peuvent parfois entrainer des complications graves rhumatisme articulaire aigu RAA glom rulon phrite aig e post streptococcique GNA complications septiques locales ou r gionales 10 justifiant qu
51. estez des exemples pour moi J esp re vous avoir fait honneur et que de l o vous tes vous pouvez me voir et tes fiers de moi A ma famille vous avez toujours t pr sents dans les bons comme les mauvais moments et ce malgr la distance Merci de m avoir soutenu tout au long de mes tudes ce travail vous est d di A Claire pour ton soutien ton coute et ta pr sence au quotidien Pour m avoir support m me quand j tais insupportable Pour les moments partag s et ceux venir tes c t s A tous mes amis Brice Ga lle Caroline alias Dr Bakalan gt Mathieu Joseph Perrine Jean Louis Malvina David Fred Ben Remi et tous ceux et celles que je ne cite pas mais auxquels je pense pour votre amiti votre bonne humeur pour tous les bons moments partag s pour les soir es pass es ensemble et a venir A la famille EVENO pour leur accueil et leur soutien A tous les m decins et soignants des diff rents services et cabinets dans lesquels je suis pass en tant qu interne et en tant que rempla ant vous m avez appris l importance de l coute et de la clinique vous m avez transmis votre exp rience vous m avez fait confiance vous m avez fait m decin merci 14 LISTE DES ABREVIATIONS TDR Test de diagnostic rapide SGA Streptocoque du groupe A CNAMTS Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salari s SPILF Soci t de Pathologies Infectieuses de Langue Fran
52. ht E Leboucher E Traitements antibiotiques des angines Indications modalit s dur es M d Mal Infect 1997 27 434 49 2 AFSSAPS Dix ans d volution des consommations des antibiotiques en France Rapport d expertise Internet 2011 3 CNAMTS DDGOS Echanges confraternels aupr s des p diatres sur les themes des infections respiratoires basses de l enfant et du TDR angine Fiche produit 2011 4 SPILF Antibioth rapie par voie g n rale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l adulte et de l enfant Internet 2011 nov 5 CMIT Angines et pharyngites de l enfant et de l adulte 2011 6 SPILF 10e Conf rence de consensus en th rapeutique anti infectieuse Les infections ORL M d Mal Infect 1996 26 1 7 7 Nader Shaikh MD MPH Nithya Swaminathan MD and Emma G Hooper BA Accuracy and Precision of the Signs and Symptoms of Streptococcal Pharyngitis in Children A Systematic Review The Journal of Pediatrics 2012 160 187 493 e3 8 Mallet E Etiologie expression clinique de l angine M decine et Maladies Infectieuses 1997 avr 27 4 418 23 9 Bisno AL Peter GS Kaplan EL Diagnosis of Strep Throat in Adults Are Clinical Criteria Really Good Enough Clin Infect Dis 2002 juill 15 35 2 126 9 10 V Couloigner Angines AKOS Trait de M decine 2010 p 6 400 11 David L Le rhumatisme articulaire aigu diagnostic et traitement Archives de P diatrie 1998 juin 5 6 681 6 12
53. ie concernait le TDR formation son utilisation pr sence ou non du TDR au cabinet En fonction de la pr sence ou non du TDR au cabinet le questionnaire tait diff rent 44 En cas de pr sence du TDR au cabinet le m decin tait interrog sur l utilisation du score de Mc Isaac l utilisation du TDR syst matique selon la clinique ou jamais et sur son attitude en cas de TDR n gatif prescription antibiotique syst matique selon la clinique ou jamais Si le m decin d clarait ne jamais utiliser le TDR ou ne pas en disposer au cabinet il lui tait demand pour quel motif et dans quelle proportion il estimait prescrire des antibiotiques face une angine jamais parfois souvent ou syst matiquement 1 4 P riode d tude Cette tude a t men e au cours du mois de Juin 2012 1 5 Analyse Les donn es ont t saisies sous Excel Les comparaisons des variables qualitatives entre deux groupes ont t r alis es par des tests du Chi2 ou des tests exacts de Fisher en fonction des effectifs th oriques des groupes consid r s Les comparaisons de distributions des variables quantitatives ont t r alis es par des tests t de Student Le seuil de significativit choisi pour l ensemble des analyses statistiques est de 0 05 Le logiciel utilis est SAS 9 3 SAS Institute Cary USA 45 2 ENQUETE AUPRES DES INSTITUTIONS 2 1 Objectifs de l enqu te Les objectifs taient le
54. ion il tait entendu formation par l interm diaire de r unions organis es par la Caisse Primaire d Assurance Maladie par une association de Formation M dicale Continue au cours de leurs tudes ou par l intervention des D l gu s M dicaux de l Assurance Maladie 166 m decins soit 69 4 ont d clar avoir t form s l utilisation du TDR 208 m decins 87 02 ont d clar disposer du TDR au cabinet Tableau 1 M decins ayant eu une formation au TDR et m decins disposant du TDR au cabinet N Formation n 239 Oui 166 69 4 Non 73 30 6 TDR au cabinet n 239 Oui 208 87 03 Non 31 12 97 49 1 4 Utilisation du score de Mc Isaac Le score clinique recommand en France est le score de Mc Isaac Seuls les m decins ayant le TDR ont t interrog s sur son utilisation en pratique et sur les motifs de non utilisation Sur les 208 m decins disposant du TDR au cabinet 23 11 05 ont d clar utiliser le score de Mc Isaac 145 69 71 ont d clar ne pas conna tre ce score et 40 19 23 ne l utilisent pas car ils le jugent inutile Parmi les 146 m decins form s l emploi du TDR et disposant du test au cabinet 18 12 32 utilisaient le score de Mc Isaac 98 67 12 ne le connaissaient pas et 30 20 54 le jugeaient inutile 1 5 Utilisation du TDR Parmi les 208 m decins poss dant le TDR environ le tiers 69 m decins soit 33 17 d clarait l utiliser syst matiquement face un
55. iques de 2002 Son utilisation en m decine de ville est pourtant faible 25 41 des g n ralistes ont command un TDR en 2010 d apr s les donn es de la CNAMTS et 16 l utiliseraient r guli rement 54 Sa mise en place repose sur le fait qu avant 2002 toutes les angines taient trait es par antibiotiques du fait du risque de RAA et en l absence de moyen pour identifier les angines dues au SGA 55 10 millions d angines sont diagnostiqu es par an en France donnant lieu a 8 millions de prescriptions d antibiotiques or le SGA n est en cause que dans environ 30 des angines 1 ce qui repr sente 5 millions de traitements antibiotiques injustifi s 71 7 des prescriptions d antibiotiques en 2009 taient r alis es par les m decins g n ralistes 2 Les angines repr sentaient 16 des prescriptions antibiotiques en 2009 d apr s IMS Health entreprise d tude et de conseil dans le domaine du m dicament et de la sant 3 En m decine g n rale le TDR contribue la r duction des prescriptions antibiotiques La diminution de la pression de s lection par les antibiotiques diminue l essor de nouvelles r sistances bact riennes 49 Ceci permet galement de limiter la survenue d effets secondaires li s aux antibiotiques tels que les troubles du transit ou les allergies Le TDR limite galement le risque de sous prescription 10 des cas en l absence de TDR et limiterait ainsi en partie la survenue de c
56. ise en charge de certaines pathologies infectieuses plus complexe et conduit vers des impasses th rapeutiques 4 2 3 Situation fran aise Parmi les pays participant l European Surveillance of Antimicrobial Consumption ESAC la France tait en 2009 le 3 me pays prescripteur d antibiotiques classant le pays dans les tr s forts consommateurs 44 et ce malgr des campagnes visant une r duction de consommation ayant eu une certaine efficacit 16 de prescriptions Cette mobilisation a permis des progr s dans la lutte contre les r sistances Dans le cas de S pneumoniae entre 2005 et 2009 la proportion de souches r sistantes ou sensibilit diminu e aux p nicillines diminu de 36 27 de m me pour la r sistance aux macrolides o pour cette m me p riode une baisse de proportion de 41 27 a t enregistr e Une diminution de la r sistance aux macrolides de S pyogenes a t galement enregistr e avec 24 de souches r sistantes en 2003 pour 12 03 en 2006 50 Ces taux restent cependant parmi les plus importants d Europe 51 Cependant d autres r sistances se d veloppent C est notamment le cas de E coli avec une progression du pourcentage de souches r sistantes aux fluoroquinolones entre 2002 et 2009 de 8 19 et l essor de souches r sistantes aux c phalosporines de 3 g n ration 7 39 en 2009 alors qu elles n atteignaient pas 1 en 2004 51 Par ailleurs
57. les associations amoxicilline acide clavulanique Nous avons donc utilis le d tail du nombre de boites d amoxicilline seule pr sent es au remboursement sur cette p riode afin de calculer le poids de substance active Les mol cules tudi es sont indiqu es dans le traitement des angines mais ce n est pas leur seule indication les donn es obtenues ne refl tent donc pas les prescriptions de ces mol cules dans l indication angine Ces donn es permettent cependant de comparer l exposition de la population de la Haute Vienne aux antibiotiques par rapport celle de la population fran aise A partir du poids de substance active nous avons calcul la Dose D finie Journali re DDJ pour 1000 assur s par jour afin d tablir des courbes d volution de la consommation 59 La DDJ est une unit internationale d finie par l Organisation Mondiale de la Sant Elle repr sente la dose moyenne journali re d un m dicament utilis dans son indication principale pour un adulte de 70 kg Elle ne correspond ni a la dose recommand e ni la dose effectivement prescrite mais permet d tablir des comparaisons entre diff rentes zones g ographiques h pitaux services et de suivre l volution de l exposition d une population un m dicament 47 En pratique de ville le d nominateur utilis est de 1000 habitants par jour La m thode de calcul de la DDJ 1000assur s jour est celle propos e dans le Guide pour une
58. lus forte des syndromes grippaux 34 Figure n 3 Evolution de la consommation des antibiotiques en ville DDJ 1000H J 36 34 4 32 4 D ge RD 28 4 in 24 4 22 4 20 T T T r T T T T T T T 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 La consommation d antibiotiques a diminu notamment entre 2002 et 2004 co ncidant avec le premier plan de pr servation des antibiotiques La tendance au cours des derni res ann es semble se diriger vers une hausse des prescriptions Ceci est mod rer du fait d une population vieillissante les personnes de plus de 64 ans consommant plus d antibiotiques que le reste de la population Cependant le vieillissement de la population concerne galement d autres pays europ ens que la France qui n ont pas augment leur consommation 2 71 7 des antibiotiques prescrits en ville le sont par les m decins g n ralistes 2 Les m decins g n ralistes ont donc un r le majeur jouer dans la pr servation de l efficacit des antibiotiques 35 4 2 Les r sistances bact riennes 4 2 1 G n ralit s Les bact ries sont naturellement r sistantes certains antibiotiques on parle de r sistance naturelle sur laquelle il n est pas possible d agir Elles sont galement en mesure d acqu rir des r sistances m me si elles sont initialement sensibles une mol cule on parle de r sistances acquises Les m canismes de d veloppement
59. ne G n rale M decin g n raliste Limoges 87 Vous nous faites l honneur de si ger au jury de notre th se Nous vous remercions pour la disponibilit et la gentillesse dont vous avez fait preuve en tant que tutrice ainsi que pour vos conseils Soyez assur e de notre respect et de notre gratitude 11 Monsieur le Docteur NICOT Philippe Enseignant de M decine G n rale M decin g n raliste Panazol 87 Nous vous remercions d avoir accept de diriger cette th se malgr un emploi du temps surcharg Merci pour vos conseils et vos encouragements Soyez assur de notre profonde reconnaissance 12 Nous remercions galement Monsieur le Docteur Michel DEYSSON Monsieur le Dr Patrick DE QUEIROZ et Madame le Docteur Fran oise DUROUX de la Direction R gionale du service M dical Limousin Poitou Charentes pour leur aide Madame le Docteur Genevi ve MOTYKA et Madame le Florence ORSINI de la CNAMTS pour leur aide dans la recherche de donn es statistiques Monsieur le Docteur Emmanuel BAHANS de la CPAM de la Haute Vienne qui a su m orienter vers les bons interlocuteurs Monsieur Fran ois DALMAY Ing nieur d Etudes au CEBIMER de Limoges pour le temps consacr l analyse statistique de cette tude et sa disponibilit Brice MC et Mathieu pour leurs relectures et leurs conseils 13 A mes parents vous m avez appris le courage et la pers v rance Malgr votre absence vous r
60. nique Maraninchi Directeur G n ral de l AFSSAPS repose sur la d cision r cente du conseil d tat en date du 27 Avril 2011 requ te n 334396 association FORMINDEP qui a annul les recommandations de la HAS du fait de liens d int r ts entre les experts externes avec certaines firmes pharmaceutiques Pour rappel l association FORMINDEP association pour une formation m dicale ind pendante avait demand FHAS d abroger ses recommandations concernant la prise en charge du diab te de type 2 Cette abrogation ayant t refus e par le pr sident de l HAS en 2009 le Conseil d Etat a donc t saisi Le 27 Avril 2011 le Conseil d Etat d cide que l HAS doit abroger cette recommandation par m connaissance du principe d impartialit en raison de la pr sence au sein du groupe de travail charg de sa r daction d experts m dicaux qui entretenaient avec des entreprises pharmaceutiques des liens de nature caract riser des situations prohib es de conflit d int r ts Cette d cision a depuis fait jurisprudence Cependant le Directeur G n ral de l AFSSAPS rappelle dans le courrier signifiant la d cision de ne pas publier les recommandations concernant les infections respiratoires hautes que ces 75 recommandations correspondent sans conteste un besoin de sant publique et soutient qu elles puissent tre rendues publiques au nom des soci t s savantes que les expert
61. nt sur son incidence En cas de RAA I angine initiale est inconstante environ 50 70 des cas 12 En ce qui concerne la survenue de GNA post streptococciques il n y a pas de donn es pr cises concernant leur incidence en France mais elle est estim e 0 3 100 000 habitants par an dans les pays industrialis s 15 c est donc une pathologie rare L influence du traitement sur leur pr vention n a pas t prouv e 16 67 et le point de d part pharyng ne repr sente que 30 des cas 68 77 Les complications loco r gionales phlegmon p ri amygdalien ad nites cellulites infections pr styliennes sont les plus fr quentes Leur incidence est peu tudi e dans la litt rature elle serait de 0 3 17 45 En Irlande du Nord une tude men e d Aodt 2001 Juillet 2002 a conclu une incidence de 1 cas de phlegmon 10 000 habitants par an toutes tiologies confondues 18 Une tude men e aux Etats Unis et Porto Rico a cours des ann es 1990 avait conclu une incidence de 30 1 cas 100 000 habitants par an 19 Ces complications ne sont pas exclusivement dues au SGA Le SGA ne repr senterait que 20 des cas 17 20 D apr s certaines tudes l antibioth rapie ne semble pas influencer leur survenue 41 69 Par ailleurs comme dit pr c demment la diminution de la prescription d antibiotiques n a pas entrain de majoration de la morbi mortalit 42 57 On peut donc se demander si dans les pays d
62. omplications loco r gionales 56 41 Cette modification de prise en charge tout en diminuant la prescription d antibiotiques n a pas entrain de majoration de la morbi mortalit 57 Sur le plan pharmaco conomique le TDR permet une r duction du cout moyen de prise en charge d une angine d environ 11 58 En 2012 une tude a conclu que l utilisation du TDR dans le cadre de l angine tait la m thode la plus performante pour limiter les complications loco r gionales tout en permettant de limiter les d penses de sant et la survenue de r sistances bact riennes 59 L ensemble de ces l ments fait de l int gration du TDR dans la pratique quotidienne des m decins g n ralistes en France un enjeu essentiel du plan de pr servation de l efficacit des antibiotiques d but en 2002 42 MATERIEL ET METHODES Pour cette th se nous avons effectu d une part une enqu te quantitative et qualitative d clarative par voie t l phonique aupr s des g n ralistes de la Haute Vienne concernant l utilisation du TDR et les motifs de sa non utilisation D autre part j ai r alis une enqu te aupr s de l Agence Nationale de S curit des M dicaments et des Produits de Sant ANSM la CNAMTS et la CPAM de la Haute Vienne afin d essayer d valuer la consommation d antibiotiques en Haute Vienne les commandes de TDR et le type d interventions r alis es aupr s des g n ralistes de la Haute Vienne
63. on r v le l importance de la gestion des conflits d int r t Ils auraient d tre g r s d s le d part Cette recommandation sur un plan scientifique peut de ce fait tre lue avec une saine critique 76 5 LES ANTIBIOTIQUES C EST PAS AUTOMATIQUE gt gt Le TDR a t mis en place comme moyen de r duction des prescriptions antibiotiques des g n ralistes Comme vu pr c demment la France reste un pays o la consommation d antibiotiques est forte Le TDR d apr s les donn es nationales de commande reste peu employ Dans les diff rentes tudes r alis es le principal motif l origine de sa faible utilisation est le temps demand par cet examen Existe t il d autres options de prise en charge des angines en m decine g n rale Avant la mise en place du TDR le traitement d une angine par antibiotiques tait la r gle par crainte de la survenue d un RAA et du fait des difficult s tablir un diagnostic document d angine a SGA Or le RAA est devenu une maladie virtuelle en m tropole avec une incidence annuelle entre 1995 et 1997 de 0 08 0 15 100 000 enfants 12 Dans les DOM TOM l incidence serait un peu plus importante 13 14 En outre si la pr vention du RAA par les antibiotiques a t prouv e la diminution de son incidence dans les pays d velopp s a d but bien avant l utilisation des antibiotiques 14 Le niveau socio conomique semble donc galement avoir un retentisseme
64. on de la survenue de complications loco r gionales 19 41 Par ailleurs la r duction des prescriptions antibiotiques ne semble pas entrainer une augmentation de l incidence des suppurations locales 42 3 2 Antibiotiques recommand s dans la prise en charge des angines SGA D un point de vue historique la p nicilline G injectable est le traitement de r f rence du fait de son efficacit sur la pr vention du RAA La p nicilline V orale pendant 10 jours a t employ e par la suite du fait d un m me effet bact riologique bien que son efficacit vis vis du RAA n ait pas t prouv e 43 Cependant la dur e du traitement entraine des difficult s d observance 32 L amoxicilline a une activit comparable a la p nicilline V sur le SGA 1 et permet un traitement de dur e plus br ve 6 jours ce qui en fait le traitement recommand en premi re intention par la SPILF 4 Les c phalosporines orales de 27 et 3 g n ration donnent des r sultats cliniques comparables la p nicilline V 1 Cependant du fait de leur spectre large et de leur diffusion pouvant favoriser l essor de r sistances multiples elles sont r serv es aux patients souffrant d allergie la p nicilline 4 Les macrolides sont galement une option th rapeutique Ils sont r serv s aux cas d allergie l ensemble de la famille des b ta lactamines du fait de l essor de r sistances Leur efficacit est comparable
65. onsommation de josamycine en France et en Haute Vienne entre 2002 et 2010 67 2 3 Evaluation de l impact de la campagne de promotion du TDR en Haute WICTING s cu and denis EE bi ele die assise i 68 DISCUSSION aethasnaememnasemamamsntadaun 69 1 SYNTHESE ET ANALYSE DES RESULTATS si ssssausssssssscsosssssquuummnnsnnannuuusescuus 69 2 BIAIS D ar e a a E E E a a iea ea 70 Zid RecrutemMent s ssssssssssansnrenrersrrrrrrrrrrrrsrnrrrrnrrsrnrrserrrrerrrrernns 71 2 2 Typ d fUd Eserine EEE in ir Glen E aeS 72 3 COMPARAISON AUX AUTRES ETUDES ssuessesesssnsrrrnrnrrnrnrrnrnnrnrnnrnrnnrnnnrrerun 72 4 LE MEDECIN FACE AUX RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES LE CAS DE LA PRISE EN CHARGE DE L ANGINE SGA sssuassusssuurnnnnnnnnnrnnnnnnnnnnnrsnrnnnrnnrnnnna 74 5 LES ANTIBIOTIQUES C EST PAS AUTOMATIQUE ssssssssrrunnsnrsnrrnrrsnrrnrrenns 77 CONCLUSION cssscsnsscausamanmsecesesccnmamacancausancanancisecesss raetaancues 80 ANNEXES ssicascscsscanassaaanaacnaasscnens ceueaaseakaganaaanaacndenadsamsaamisanammaaenaaana 82 I QUESTIONNAIRE Sn a danee a ca ne caen benne 82 BIBLIOGRAPHIE issues esse aucontuanannatasassssss sms aiasagued 84 TABLE DES ILLUSTRATIONG cccccccccscceeennnncccceeseeeeeennneeeeeeeeeenens 92 TABLE DES TABLEAUX anneau cb 93 TABLE DES MATIERES issssssisosscscassacuaacamansuucuucesastonccsceceegeuscaus 94 96 SERMENT D HIPPOCRATE En pr sence des maitres de cette cole de mes condisciples je promets et je jure d
66. ory Tract Infections Clin Infect Dis 2000 janv 8 31 2 477 81 53 Costelloe C Metcalfe C Lovering A Mant D Hay AD Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients systematic review and meta analysis BMJ 2010 mai 18 340 may18 2 c2096 c2096 88 54 Azanowsky JM BILAN DU PLAN POUR PRESERVER L EFFICACITE DES ANTIBIOTIQUES 2007 2010 Internet DGS p septembre 2010 55 AFSSAPS Angine aigu M decine et Maladies Infectieuses 1999 avr 29 4 227 36 56 Humair J P Revaz SA Bovier P Stalder H Management of acute pharyngitis in adults reliability of rapid streptococcal tests and clinical findings Arch Intern Med 2006 mars 27 166 6 640 4 57 Blanc V Bruno Bazureault P Malicki A Berthier F Dunais B Touboul P et al Campagne Antibios quand il faut dans les Alpes Maritimes absence d impact sur l incidence des infections invasives dues aux bact ries respiratoires communautaires chez l enfant 1998 2003 La Presse M dicale 2008 d c 37 12 1739 45 58 Portier H Peyramond D Boucot I Pribil C Grappin M Chicoye A valuation pharmaco conomique de l usage des tests de diagnostic rapide dans l angine de l adulte M decine et Maladies Infectieuses 2001 31 7 8 506 7 59 Maizia A Letrilliart L Colin C Strat gies de diagnostic de l angine aigu en France une tude co t efficacit La Presse M dicale 2012 avr 41 4 e195 e203 60 Mi
67. p Infectious Diseases 2011 30 5 619 27 21 Shah RK Wofford MM West TG Shetty AK Lemierre syndrome associated with group A streptococcal infection The American Journal of Emergency Medicine 2010 juin 28 5 643 e5 643 e8 22 Wilson P Tierney L Lemierre Syndrome Caused by Streptococcus Pyogenes Clin Infect Dis 2005 oct 15 41 8 1208 9 23 Anton E Lemierre syndrome caused by Streptococcus pyogenes in an elderly man The Lancet Infectious Diseases 2007 mars 7 3 233 24 Blumberg D Brazzola P Foglia CFP Fiore E Bianchetti MG Lemierre 85 syndrome caused by group A streptococci Pediatr Infect Dis J 2007 juill 26 7 661 2 25 Lemierre A On certain septicaemias due to anaerobic organisms The Lancet 1936 mars 28 227 5874 701 3 26 Zouagui A Smaili L Abourazzak S ElArqam L Chaouki S Atmani S et al Syndrome de Lemierre La Presse M dicale 2010 avr 39 4 431 6 27 McIsaac WJ White D Tannenbaum D Low DE A Clinical Score to Reduce Unnecessary Antibiotic Use in Patients with Sore Throat CMAJ 1998 janv 13 158 1 75 83 28 McIsaac WJ Goel V To T Low DE The Validity of a Sore Throat Score in Family Practice CMAJ 2000 mars 10 163 7 811 5 29 Cohen R Levy C Ovetchkine P Boucherat M Weil Olivier C Gaudelus J et al Evaluation of streptococcal clinical scores rapid antigen detection tests and cultures for childhood pharyngitis European Journal of Pediatrics 2004 avr 1 163 4 5 281 2 30 SP
68. r les pratiques des m decins g n ralistes en Haute Vienne Cette tude a t men e au mois de Juin 2012 87 03 des m decins interrog s disposent du TDR au cabinet pour un taux de commande de 28 2 en 2010 en Haute Vienne pouvant traduire un biais de recrutement 69 9 des m decins interrog s ont d clar utiliser le test Le profil du m decin employant le TDR est un homme de 39 ans La formation l emploi du TDR n influence pas l emploi ult rieur du TDR de mani re statistiquement significative Les principaux motifs de non utilisation du test taient le temps demand pour sa r alisation et son inutilit pour la d cision th rapeutique L chantillon de non utilisateurs tait faible 73 m decins et les r ponses taient des r ponses type ne laissant que peu de place au d veloppement Les motifs de non utilisation semblent aller au del des simples motifs scientifiques Une valuation de ces freins par le biais d une m thode qualitative de type focus group semble n cessaire Discipline M decine g n rale Mots cl s angine test de diagnostic rapide antibiotique rhumatisme articulaire aigu UFR de M decine Facult de M decine de Limoges 2 rue du Docteur MARCLAND 87025 LIMOGES Cedex
69. r ou non d employer le TDR ou pour prescrire une antibioth rapie Cette tude tant d clarative elle repose sur la bonne foi des personnes interrog es et confronte galement au risque de sur ou sous estimation de certaines r ponses En ce qui concerne la fr quence de prescription d antibiotiques seule une tude prospective incluant un nombre suffisant de patients souffrant d angine par m decin permettrait d valuer cette donn e de mani re fiable 3 COMPARAISON AUX AUTRES ETUDES Le profil du m decin employant le TDR en Haute Vienne est un homme de moins de 39 ans Ce profil est assez proche de celui d crit par Anne Laure MICHEL dans son travail de th se qui tait un m decin de moins de 39 ans 60 Dans son travail le milieu urbain tait un facteur statistiquement significatif ce qui n est pas le cas dans notre tude 87 des m decins interrog s ont d clar disposer du TDR au cabinet ce taux est similaire a ceux retrouv s dans la litt rature et parmi les travaux de these similaires 60 62 72 Le taux de formation des m decins l utilisation du TDR dans notre tude tait de 69 4 et tait inf rieur celui des autres tudes du m me type men es en France dont les taux sont sup rieurs 80 60 61 63 Il existe cependant une forte disparit dans les comportements des m decins form s par rapport une tude de m me type men e en Haute Savoie Dans notre tude 28 9 des m d
70. rtir des signes cliniques associ s de mani re significative a une culture positive SGA chez 521 patients souffrant d une pharyngite et a pris en compte l ge du patient La sensibilit avait alors t valu e 85 et la sp cificit 92 1 27 28 26 Ce score dont l utilisation est recommand e par les soci t s savantes tient compte des crit res suivants e Fi vre gt 38 1 e Absence de toux 1 e Pr sence d un exsudat 1 e Ad nopathies cervicales 1 e Age lt 15 ans 1 e Age gt 45 ans 1 Le score obtenu varie donc de 1 5 En pratique la sensibilit de ce score est faible 51 56 au mieux tous ges confondus 70 75 chez l enfant 32 Cependant un score lt 2 correspond une probabilit d angine a SGA inf rieure 5 1 27 et permet donc de d cider de ne pas traiter par antibiotiques et ceci sans r aliser de test Tout patient adulte dont le score est sup rieur ou gal a 2 doit b n ficier d un TDR Le TDR doit tre r alis syst matiquement chez l enfant de plus de 3 ans et ce jusqu l ge de 15 ans 4 Une tude de 2004 a effectivement conclu un manque de fiabilit du score chez l enfant avec une probabilit de SGA de 15 20 pour un score de 2 chez l enfant et de 60 pour les scores les plus lev s ce qui repr senterait 40 de prescriptions inutiles dans ce cas 29 27 2 2 Le TDR 2 2 1 Historique D s 1996 la SPILF a propos l u
71. s 2 par mail et 2 t l phoniques du fait de modifications du questionnaire apr s la p riode d essai ce qui fait un total de 239 r ponses exploitables soit 55 84 de r ponses 47 1 2 Donn es socio d mographiques Tableau 1 Donn es socio d mographiques Age n 239 lt 39 40 lt 49 50 lt 59 60 Sexe n 239 Femme Homme Type d exercice n 239 Rural Semi rural Urbain Modalit d exercice n 239 Seul Groupe Secr tariat n 239 Oui Non Ann e d installation n 239 22003 1993 lt x lt 2003 1983 lt x lt 1993 lt 1982 L chantillon tait majoritairement compos d hommes 67 78 La moyenne d ge tait de 51 38 ans L exercice tait majoritairement urbain 56 90 La proportion de m decins exer ant seuls ou en groupe tait semblable 50 2 en groupe et 49 8 exer ant seuls 8 m decins ont 48 N 32 13 38 60 25 10 99 41 42 48 20 08 77 32 22 162 67 78 45 18 84 58 24 26 136 56 90 119 49 80 120 50 20 136 56 9 103 43 1 41 17 15 60 25 10 74 30 96 64 26 77 d clar avoir une activit compl mentaire hom opathie acupuncture ost opathie 136 m decins d claraient avoir un secr tariat 56 9 41 17 15 m decins se sont install s depuis 2003 60 25 10 de 1993 2002 74 30 96 de 1983 1992 et 64 26 77 avant 1983 1 3 Formation au TDR et pr sence du TDR au cabinet Par format
72. s repr sentent la Soci t de Pathologie Infectieuse de Langue Fran aise et le Groupe de Pathologie Infectieuse P diatrique de la Soci t Fran aise de P diatrie Le 19 D cembre 2011 ces recommandations sont donc rendues publiques par ces soci t s savantes sans le label AFSSAPS Cette publication confronte les praticiens un probl me thique Les recommandations de bonne pratique sont des propositions pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropri s dans des circonstances cliniques donn es et peuvent tre utilis es dans la pratique quotidienne 66 Elles peuvent de ce fait tre opposables aux professionnels de sant Dans le cas des recommandations de prise en charge des infections respiratoires hautes le praticien se trouve confront une publication qui n a pas t reconnue par l ANSM mais qui a t publi e par les soci t s savantes Que faire Cette situation est d licate car en l absence d autre recommandation les praticiens devraient adapter leur pratique ce r f rentiel Cependant en appliquant ces recommandations le praticien applique des recommandations dont la cr dibilit a t mise en doute En ne les appliquant pas il pourrait se voir reprocher de ne pas les avoir appliqu es et de ce fait de ne pas avoir donn de soins conformes aux donn es acquises de la science Nous n avons pas de r ponse cette interrogation Cette situati
73. s suivants Evaluer l volution des commandes de TDR en Haute Vienne Evaluer l volution de la prescription d antibiotiques en Haute Vienne Evaluer les actions entreprises en Haute Vienne pour promouvoir le TDR et enqu ter sur l existence d un bilan de ces actions 2 2 Institutions contact es Les institutions contact es ont t la CPAM et la CNAMTS Dr Tilly Dr Hourcade Dr Bahans Dr Deysson Dr De Queiroz Mme Orsini Dr Motyka ainsi que le service presse de l ANSM 2 3 Mode de contact et d obtention des donn es Les diff rents intervenants ont t contact s soit par mail soit par t l phone puis en fonction des besoins ont t rencontr s en entretien L ensemble des donn es a t envoy par mail 46 RESULTATS 1 ENQUETE DECLARATIVE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES 1 1 Population Sur la liste de 435 m decins g n ralistes 6 m decins ont t exclus car ayant une activit hospitali re exclusive Au cours de l enqu te 3 m decins install s r cemment ont t identifi s et 4 m decins n exercant plus la m decine g n rale ont t identifi s 2 m decins experts 1 sexologue 1 gyn cologue Ce qui fait un total de 428 m decins g n ralistes 243 m decins ont accept de r pondre l enqu te soit un taux de participation de 56 77 5 m decins ont souhait r pondre par mail 4 questionnaires ont t exclus car les r ponses taient incompl te
74. t soit en fonction de la clinique Les m decins employant le TDR sont plut t des hommes de moins de 39 ans L exercice en groupe le milieu d exercice la pr sence d un secr tariat ou la date d installation n influent pas l emploi du TDR La formation dans l chantillon tudi ne semble avoir aucune incidence sur l emploi du TDR ou sur l attitude th rapeutique en cas de TDR n gatif L emploi des scores cliniques est limit le score de Mc Isaac est m connu Le test est majoritairement utilis en fonction de la clinique probablement pour asseoir la d cision th rapeutique Les m decins employant le TDR font confiance au test mais semblent pour partie se r server la possibilit de prescrire des antibiotiques malgr un test n gatif en fonction du contexte clinique Les motifs de non utilisation sont souvent multiples pour un m me m decin Ils sont en premier lieu le temps demand pour la r alisation de l examen l inutilit du test face a la clinique l absence de fiabilit du test et les difficult s techniques pour le r aliser correctement 2 BIAIS L objectif principal de cette tude tait de faire un tat des lieux sur l utilisation du TDR et d identifier les motifs de non utilisation du TDR 70 2 1 Recrutement D apr s les r sultats de cette tude 87 des m decins disposent du TDR au cabinet et 69 l utilisent ce qui est un r sultat particuli rement bon si on se r f re aux donn es d
75. tilisation du test de diagnostic rapide TDR 6 l Agence Fran aise de S curit Sanitaire des Produits de Sant AFSSAPS a galement recommand son utilisation en 1999 Cette recommandation s est bas e sur des faits m dicaux il est n cessaire de limiter le d veloppement de r sistances bact riennes et l emploi inutile d antibiotiques pour une pathologie d tiologie majoritairement virale Par ailleurs cette attitude permet de limiter des d penses inutiles Le TDR consiste a r aliser un pr levement pharyng afin de mettre en vidence les antig nes de paroi du SGA Leur sp cificit est proche de 95 et leur sensibilit varie entre 80 et 98 4 Entre octobre 1998 et mars 1999 une tude a t men e aupr s des m decins des r gions Bourgogne et Rh ne Alpes afin d valuer l impact du TDR sur les prescriptions d antibiotiques Cette tude a permis d observer une baisse des prescriptions d antibiotiques de 48 4 42 6 de patients trait s au lieu de 82 6 avant formation l utilisation du TDR 31 Lors de la campagne TEST ANGINE men e de 1999 a 2001 la prescription d antibiotiques dans les cas d angine a t valu e a 41 3 apr s formation l emploi du TDR 4 Apres modification de l article L 6211 8 du code de la sant publique qui r servait l emploi de ce type de tests aux m decins biologistes le TDR a t mis a disposition des m decins lib raux 32 Ces tests sont 28
76. tion et complications de l angin SGA 22 14A Le RAA ngaroe ne ni At id ns io 22 1 4 2La GNA post streptococcique siennes enensenesseetensse 24 1 4 3 Les complications locor gionales 24 1 4 4 Le syndrome de Lemierre RS 25 2 MOYENS DIAGNOSTIQUES sn nn s il uses 26 2 1 Score de Mc Isaac 2 Le sun restes du Lente cen po caen entente 26 PO TDR dues sentais eines desde steel eeiel liens esdst 28 2 2 l MSLONIQUE nait idee eriiic 28 2 2 2 Le test de diagnostic rapide mode d emploi 29 3 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DES ANGINES A SGA cvsecaecceceeeeueeueeueuueueennaas 31 Oe 6 0 a gear eg Ce CTT eT eRe Cee er enn ree er reer ne eer eee reer 31 3 1 1 Limiter l volution des Sympt MES ccecceeeeeeeeeeeeeeeees 31 3 1 2 Limiter la contagion sur se ue 31 3 1 3 Limiter les complications suppuratives et non suppuratives 32 3 2Antibiotiques recommand s dans la prise en charge des angines a SGA aera EE EE E EE EAE OE E E a 32 4 POURQUOI LE TDR EST IL UN ENJEU DE SANTE PUBLIQUE 34 4 1 Consommation d antibiotiques en France 34 4 2 Les r sistances bact riennes 36 4 2 1 G n ralit s nee none nette e sente Sectes 36 4 2 2 Impact de la prescription d antibiotiques sur les r sistances bact riennes au plan collectif iscccscisnsingiceteesscaveaevadasianieteasenaen 37 42 3 Situation AMOR these don cities 3
77. ution de la consommation de cefotiam en Haute Vienne de 2002 a 2010 2 2 4 Evolution de la consommation de cefpodoxime en France et en Haute Vienne de 2002 a 2010 2 2 5 Evolution de la consommation d azithromycine en France et en Haute Vienne de 2002 a 2010 2 2 6 Evolution de la consommation de clarithromycine en France et en Haute Vienne de 2002 a 2010 2 2 7 Evolution de la consommation de josamycine en France et en Haute Vienne entre 2002 et 2010 2 3 Evaluation de l impact de la campagne de promotion du TDR en Haute Vienne DISCUSSION 1 SYNTHESE ET ANALYSE DES RESULTATS 2 BIAIS 2 1 Recrutement 2 2 Type d tude 3 COMPARAISON AUX AUTRES ETUDES 4 LE MEDECIN FACE AUX RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES LE CAS DE LA PRISE EN CHARGE DE L ANGINE A SGA 5 LES ANTIBIOTIQUES C EST PAS AUTOMATIQUE CONCLUSION ANNEXES 1 QUESTIONNAIRE BIBLIOGRAPHIE TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLE DES TABLEAUX 18 INTRODUCTION M decin rempla ant depuis 2009 j ai pu constater au cours de mes remplacements que les m decins ne disposaient que rarement de tests de diagnostic rapide des angines TDR En France en 1996 les angines repr sentaient 9 millions de diagnostics et 8 millions de prescriptions d antibiotiques 1 Depuis 2002 avec la campagne les antibiotiques c est pas automatique la prise en charge des angines en pratique quotidienne a t modifi e du fait de la mise a disposition des m decins lib raux

Thèse Alexandre Saunier VF

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