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THESE JURY - Portail malien d`information de santé

1. Q10 Date d apparition des premi res lESIONS EE cum nes ris II Ev nements survenus avant l ruption 1 Notion de d c s dans la famille Oui _ Non PH CIS T Rae n nes E ett 3 Probl me relationnel et ou professionnel Oui Non PR CISER NS MA Se 4 Trouble du sommeil Insomnie _ cauchemar 5 notoin de prise de m dicaments Oui _ Non __ Th se de m decine Jean G COULIBALY 87 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM III Etat actuel du malade 1 Etat psychologique Stresser Emotif 2 D sirs ou v ux actuels Satisfaits Non satisfaits 3 Habitudes socio comportementales Tabac _ Drogue _ Alcool _ Caf __ Th ___ Cola _ Autres pr ciser een 4 Maladie s associ e s Oui _ Non _ Pr CISST ris 5 Notion de Grossesse mois Oui _ Non 6 Notion de Lichen Plan familial Oui _ Non __ Pr ciser hs 2 Prurit Intense _ Mod r _ Absent _ 3 Localisation Membre s sup rieur s ___ Membre s inf rieur s _ V Examens Paracliniques 1 Glyc mie 2 Transaminases Normales lev es _ basses _ Th se de m decine Jean G COULIBALY 88 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 3 ECB Urine parasitaife He ann se tt ne 4 eSeles PO
2. et qu il nous accorde une fructueuse carri re mes cadets Jean DEMBELE Chacka FOMBA Adama KEITA Ousmane SYLLA je vous exhorte plus de courage et de pers v rance dans le travail A tout le personnel du CNAM merci de la collaboration tous les professeurs de la FMPOS merci pour l enseignement re u Aux Docteurs Bruno Job KEITA et Emmanuel TRAORE merci pour la formation et les conseils A l archev que de Bamako et a tout le coll ge Presbyt ral du dioc se de Bamako Th se de m decine Jean G COULIBALY Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Aux Abb s G rard BLAYAC Marcellin DIARRA Mo se DEMBELE Mo se COULIBALY Jean Joseph FANE et Joachin SAMAKE Merci pour les conseils les encouragements et tout le soutien que vous m avez accord s Puisse l esprit saint vous Illuminer dans vos sacerdoces A messieurs Alexis MAIGA et No l DIALLO merci pour l accueil chaleureux qui m a toujours t accord dans vos familles A monsieur Bernard SAGARA merci pour les conseils le soutien tant moral que financier Puisse Dieu t accorder longue vie et plein de bonheur A monsieur Pierre MOUNKORO et toute sa famille merci pour l accueil filial qui m a toujours t accord que Dieu vous donne longue vie A monsieur Z ni Moulaye HAIDARA merci pour les conseils et pour tout le soutien
3. Concours Med 1971 93 541 8 30 DIAWARA S Aspects pid miologiques cliniques et th rapeutiques du Lichen Plan l institut marchoux Bamako Mali Th se m d Bamako 1999 48 58p 0 31 Pitche P Saka B Kombate K Tchangai Walla K traitement du lichen plan cutan tendu par le dipropionate et phosphate disodique de b tam thasone tude ouverte de 73 cas Ann Dermatol Venereol 2007 134 237 40 Th se de m decine Jean G COULIBALY 83 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Th se de m decine Jean G COULIBALY 84 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM FICHE SIGNALEQUE NOM COULIBALY PRENOM Jean Gabriel TITRE DE LA THESE Aspects pidemio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatologie du CNAM EX Institut Marchoux BAMAKO MALI Ann e Universitaire 2007 2008 Ville de soutenance Bamako Pays de soutenance Mali Lieu de d p t Biblioth que de la facult de m decine de pharmacie et d odontostomatologie Secteur d int r t dermatologie R sume Le but de ce travail tait d tudier les aspects pid miologiques cliniques et th rapeutiques du lichen plan dans le service de dermatologie du CNAM Mat riels et m thode Nous avons men e une tude descriptive avec recueil prospectif des donn es sur une p riode
4. Les plaques et les larges papules peuvent tre recouvertes d un enduit squameux fin et adh rent L hyperpigmentation des l sions volu es est tr s franche sur la peau noire la papule est de coloration violette fonc e ou grise ardois e surface plane et brillante A l examen tr s attentif de certaines plaques ou larges papules on observe un r seau blanc gris tre appel r seau de Wickham Il est constitu par des stries d un gris peu translucide dessinant l aspect d toile ou d arborisation avec des petits renflements nodulaires L application d huile de c dre le fait mieux percevoir Des nappes tr s tendues peuvent r sulter de la juxtaposition de plaques et de papules L infiltration reste superficielle perceptible sur les bords La desquamation peut tre abondante donnant au placard un aspect psoriasiforme lichen post aurique o elle peut appara tre en raie farineuse apr s le passage de l ongle La surface est parfois quadrill e hachur e comme le serait un placard de lich nification L examen minutieux de la bordure ou du voisinage r v le des papules isol es de lichen dont la confluence abouti la formation des plaques 15 b Le prurit Le prurit est presque toujours pr sent Son intensit varie d un patient un autre et d pend en partie de l tat n vrotique du malade Dans les formes chroniques le prurit peut d terminer des l sions de lich nification soit des pe
5. Surface corporelle gt 30 P2 52 68 9 Total 90 100 La majorit de nos patients avait un lichen plan profus de plus de 30 d atteinte de la surface corporelle 68 9 Th se de m decine Jean G COULIBALY 69 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Tableau XI R partition des patients selon les cas de r cidive apr s 8 semaines de traitement Cas de R cidive Nombre de Patients Pourcentage R cidives 6 6 6 Absence de r cidives 84 93 4 Total 90 100 Dans notre tude 6 cas soit 6 6 de nos patients ont fait des r cidives 3 Tableau analytique Tableau XII R partition des patients selon l volution sous traitement Protocoles Nombre de Favorable Non Patients Favorables Protocole 1 P1 28 26 92 96 2 7 1 Protocole 2 P2 52 49 94 2 3 5 8 P 0 06 L volution a t favorable chez 92 9 des cas avec le protocole P1 et chez 94 2 des cas avec le protocole P2 La diff rence n est pas statistiquement significative Th se de m decine Jean G COULIBALY 70 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM C ICONOGRAPHIES IMAGE I Lichen plan profus phase active Images Dr A Dicko Th se de m decine Jean G COULIBALY 71 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM IM
6. plus ou moins prurigineuses faisant penser une gale Elles sont parfois petites se disposant en anneaux tr s fins ou diss min s faisant alors discuter un Lichen nitidus ou une mucinose Devant des l sions scl ro atrophique balano pr putiale il faut rechercher un LP du voisinage Sur les muqueuses balaniques balano pr putiales vulvaires et anales le lichen peut reproduire l aspect qu il a sur la muqueuse buccale celui de stries ou de nappes blanch tre On doit galement le distinguer du Lichen scl roatrophique qui est plus fr quent sur les organes g nitaux f minins 15 Th se de m decine Jean G COULIBALY 29 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 1 3 Les signes phan riens a Le lichen plan ungu al Environ 10 des patients pr sentant un lichen plan cutan ont une atteinte ungu ale 20 La localisation strictement ungu ale partielle ou totale est rare Les doigts sont plus atteints que les orteils 21 L atteinte ungu ale appara t soit de fa on simultan e sur tous les ongles soit progressivement atteignant les ongles les uns apr s les autres ou appara t dans les ann es qui succ dent indiquant de la s v rit de l atteinte extra ungu ale IL se rencontre surtout chez les patients quinquag naires et sexag naires Elle pr c de souvent les l sions cutan es du cuir chevelu et des muqueuses ou appara t dans les ann e
7. retrouv e chez tous nos patients 100 des cas par contre l atteinte muqueuse tait de 4 4 et celle des phan res 2 2 des cas Dans l tude de DIAWARA 30 9 avaient une localisation muqueuse et 5 des localisations phan riennes dans l tude Dakaroise 5 12 des patients avaient une localisation muqueuse Dans la revue de la litt rature il est dit que le L P buccal est 6 fois plus fr quent que le L P cutan alors que seulement 25 des patients ayant un L P buccal ont galement un L P cutan 17 26 29 Cette diff rence de localisation peut s expliquer par le fait que les patients ayant une l sion exclusivement buccale consultent pr f rentiellement en Odontostomatologie ou en Oto rhino laryngologie 4 Th rapeutique Tous les patients ont eu droit des s ances d Information d Education et Communication pour la sant sur la maladie lich nienne et les pr judices esth tique qu elle peut engendrer Le Protocole P2 a t plus utilis 68 9 que le Protocole P1 31 1 des cas ceci tait d au nombre lev des formes profuses cons quences du traitement inadapt et du temps mis Th se de m decine Jean G COULIBALY 76 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM avant la consultation dermatologique Dans tous les cas les patients ayant b n fici de l un de nos deux protocoles ont eu une disparution du prurit d s la premi re s
8. 57 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM e Traitement adjuvant Bains permanganant dilu 1 10 000 Antibioth rapie Amoxicilline ou rythromycine administr e la dose de 2 g J pour traiter les surinfections Hydroxyzine sera administr e la dose de 25 a 37 5 mg J contre le prurit et le retentissement neuro psychique 5 2 3 Lichen plan rythrodermique e La corticoth rapie g n rale La Prednisolone administr e raison de 1 mg kg J per os e Les cortico des topiques B tam thasone associ e de la vaseline blanche quantit gale 50 appliqu e sur les l sions cutan es e Traitement adjuvant Bain permanganant dilu 1 10 000 Hydroxyzine la dose de 25 37 5 mg J 6 Suivi Chaque patient inclus tait vu J15 J30 Puis chaque mois jusqu stabilisation des l sions voir leur gu rison Ces deux 2 protocoles et leurs variantes taient compl t s selon le cas par la prise en charge des autres pathologies associ es au lichen plan aussi par des conseils pratiques et la prise en charge psychologique Les crit res d valuation des sch mas th rapeutiques reposaient sur la stabilisation arr t des ruptions disparition du prurit et affaissement des papules et gu rison c est dire la disparition totale des cicatrices Th se de m decine Jean G COULIBALY 58 Aspect pid mio cliniques et
9. STROBEL 5 HEROUIN 25 et DIAWARA 30 ont signal s dans leurs tudes une tendance la baisse de la fr quence du L P d ann e en ann e Selon l ge classiquement le L P est une maladie de l adulte Notre tude r v le que l adulte jeune 15 30 ans 46 7 des cas Th se de m decine Jean G COULIBALY 73 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM est le plus fr quemment atteint Cette tendance lev e du L P chez le sujet jeune a galement t observ e par STROBEL Dakar 5 et DIAWARA Bamako 30 et PITCHE Lom 31 Par contre Londres selon SAMMAN 27 on note un vieillissement de l ge des patients 30 60 ans 51 Le faible taux du L P chez les enfants de moins de 10 ans 3 3 des cas r v l dans notre tude similaire aux tudes de STROBEL 4 5 et DIAWARA 30 qui ont observ une atteinte exceptionnelle de l enfant de moins de 10 ans Ces r sultats sont similaires d autres tudes sur le L P en zone tropicale 3 25 27 Selon le sexe La pr dominance f minine tait assez marqu e avec un sex ratio estim 2 en faveur des femmes 66 7 Cette pr dominance f minine a t r v l e dans l tude de STROBEL 5 et DIAWARA 30 Plus de la moiti de nos patients ont consult en saison s che et pluvieuse 79 qui peut s expliquer par le prurit qui est tr s important en ces moments ten
10. d une ann e d but Avril au 31 Mars 2008 106 cas ont t recens s mais seulement 90 patients ont t retenus pour l tude R sultats L tude portait sur 90 patients dont 60 femmes et 30 hommes avec un sexe ratio F H de 2 La tranche d ge de 15 30 ans a t la plus repr sent e avec 46 7 des cas Le protocole P2 a t le plus utilis avec 68 9 et l volution tait Th se de m decine Jean G COULIBALY 85 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM favorable apr s 2 mois de traitement chez 92 9 des cas avec le protocole P1 et chez 94 2 des cas avec le protocole P2 Seulement 6 6 des cas ont fait des r cidives dans le protocole P2 Mots cl s Lichen Plan Dermato V n rologie CNAM Th se de m decine Jean G COULIBALY 86 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM ASPECTS __ EPIDEMIO CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE DU LICHEN PLAN CUTANE DANS LE SERVICE DE DERMATO VENEROLOGIE DU CNAM I Identification du patient e OT Dossier NP na ua heures Q2 Date de la consultation Q3 Nom et Pr nom S a sas Q4 ge AnN ES Q5 Sexe Masculin F minin Q9 Situation matrimoniale C libataire Mari e Pr CIS r sue man Divorc e Veuf ve Nombre d enfant s
11. de dermatov n reologie du CNAM LEX QUE APOPTOSE mort cellulaire isol e terminant le cycle normal d une cellule et cr ant les conditions physiologiques de son remplacement Onychorrhexis fragilit extr me des ongles due des fissures longitudinales _ Onyxis atteinte de l ongle due une inflammation du derme sous ungu al le plus souvent imputable aux dermatophytes Onychomad se d collement de ongle d part proximal aboutissant sa chute Elle reste longtemps latente Onychoschizie clivage de l ongle habituellement distale Ono onychie k ratine des ongles Pt rygion Fusion entre le repli sus ungu al et la lame Pt rygion dorsal ou entre la face inf rieure de la lame et lhyponychium Pt rygion ventral Trachynonychie ongles rugueux ongle gr s Th se de m decine Jean G COULIBALY Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Th se de m decine Jean G COULIBALY 4 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Je d die ce travail Dieu le p re tout puissant cr ateur du ciel et de la terre et J sus Christ son fils unique notre seigneur et l esprit saint source de tout savoir qui m a permis d apprendre l art et la science de la m decine A mon p re Feu Joseph COULIBALY Enseignant et Edu
12. formes rosives sont rares 10 18 Des l sions de lichen plan k ratosique sont habituellement symptomatiques en dehors de sensation de br lures ou d un go t m tallique La localisation pr f rentielle est la muqueuse bucale ou la langue en revanche un LP est exceptionnellement localis Th se de m decine Jean G COULIBALY 28 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM au plancher buccal et au palais L aspect peut parfois se limiter des ponctuations blanch tres L aspect papuleux ou en plaques souvent localis au dos de la langue est identique celui d une leucoplasie et impose donc une biopsie pour liminer une dysplasie ou un carcinome d butant Le type atrophique est caract ris par une muqueuse rouge atrophique avec en p riph rie des stries blanch tre le centre ryth mateux doit tre biopsier pour liminer un carcinome in situ souvent difficile distinguer cliniquement Les modifications histologiques observ es au cours du LP buccal sont moins masqu es que celles des l sions cutan es elles associent des modifications pidermiques hyperacanthose hypergranulose une dermite de l interface et un infiltrat lymphocytaire du chorion en bande 19 b L atteinte de la muqueuse g nitale Chez l homme les l sions sont localis es au niveau du gland du fourreau et du scrotum les papules sont souvent assez volumineuses
13. par un polymorphisme clinique allant des formes banales aux formes s v res en passant par la forme typique de l adulte Parmi les formes s v res on note Le lichen plan ruptif aigu chez l enfant dans sa forme v siculo bulleuse Les formes inflammatoires volution bulleuse ou rythrodermique chez l adulte Le lichen plan des muqueuses et phan res avec un risque de canc risation pour les muqueuses et un pr judice esth tique pour les phan res Th se de m decine Jean G COULIBALY 18 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM L volution est toujours chronique le traitement est laborieux et peut n cessiter souvent une hospitalisation pour les formes bulleuses Plusieurs facteurs tiologiques sont voqu s dans la litt rature parmi lesquels on cite entre autre les agressions psychologiques les stress d origine diverse qui augmentent de plus en plus dans les villes Africaines notamment au Mali Cependant tr s peu d tudes ont t consacr es au lichen plan en Afrique et au Mali c est la deuxi me tude du genre C est pourquoi dans ce travail nous nous sommes propos de d crire les aspects pid miologiques cliniques et une approche th rapeutique de prise en charge des cas de cette affection observ e dans le service de dermato v n r ologie du CNAM Th se de m decine Jean G COULIBALY 19 Aspect pid
14. paration 2 2 Moyens G n raux 2 2 1 Corticoth rapie G n rale a La Prednisolone a 1 Posologie et mode d administration L administration se fait en une prise quotidienne de pr f rence le matin selon le sch ma suivant Th se de m decine Jean G COULIBALY 46 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Adulte 0 5 1 mg Kg jour Enfant 1 3 mg Kg jour L administration se fera de fa on d gressive jusqu la dose minimale efficace a 2 Contre Indication Etats infectieux ou mycosiques Herp s le zona ophtalmique La goutte Etats psychotiques La cirrhose surtout alcoolique avec ascite Le Diab te l infection VIH Immunod pression HTA b B tam thasone injectable en traitement d attaque b 1 Posologie et Mode d emploi Une Injection intra musculaire profonde IM du contenu d une seringue pr remplie de dipropionate et phosphate disodique de b tam thasone Diprost ne de 1ml doser 2mg renouveler ventuellement ou bout de 2 3 semaines en fonction des indications et de l tat du malade b 2 Contres Indications Sont celles de la corticoth rapie 2 2 2 Les Antihistaminiques Sont utilis s dans le but de soulager le patient du prurit Th se de m decine Jean G COULIBALY 47 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reol
15. s petites bulles surmontant certains l ments de lichen ne modifiant ni l aspect ni l volution de l ruption lichen visiculones C est en fait la Clinique des fentes sous pidermiques souvent observ es histologiquement qui pose le diagnostic Mais dans d autres cas il s agit de v ritables bulles s reuses Apparaissant sur les nappes lich niennes ou en dehors de celles ci lichen pemphigo de Ces l ments bulleux sont d une interpr tation parfois d licate Il est logique de consid rer comme de nature lich nnienne les bulles m me de grande taille pos es sur une papule de lichen histologiquement typique en plus ces soul vements bulleux ont la m me volution que le reste de l ruption Dans les autres cas en absence de cette concordance histotopographique et volutive il est difficile de conclure une vari t de lichen on doit alors rechercher une toxidermie m dicamenteuse ou une dermatose bulleuse type de maladie de durhing ou pemphigus qui s associerait un lichen et voluerait ensuite pour son propre compte sans qu on puisse expliquer cette curieuse substitution Ces graves ventualit s sont rares et dans presque tous les lichens v siculo bulleux le pronostic de la dermatose n est pas Th se de m decine Jean G COULIBALY 33 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM modifi 15 b Le lichen ryth mat
16. son royaume ternel A mon oncle Raymond SIDIBE malgr le d part pr cipit de notre papa tu es rest fid le votre amiti Merci pour les conseils et tout ton soutien nous nous souviendrons toujours de tout ce que tu as fait pour nous Que le Seigneur te comble de ses biens faits et qu il t accorde longue vie dans le bonheur et la sant A ma tante Marie Madeleine TRAORE merci pour les conseils nous avons toujours trouv refuge tes cot s Puisse la Vierge Marie interc der pour toi A ma tante S ur Marie Louise SANGARE malgr tes multiples occupations tu as toujours trouv du temps pour nous Tu as tenu partager ton exp rience sanitaire avec moi m encourager et prier pour nous Merci pour tout que la Reine de l immacul e Conception taide toujours dans ta vie religieuse et que l esprit saint soit toujours ton guide Th se de m decine Jean G COULIBALY 6 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM mes s urs Caroline Margueritte Marie Ange Vos t moignages d amour fraternel ne m ont jamais fait d faut et vous avez t d un soutien inestimable dans ma vie Puissions toujours rester uni par la gr ce du saint esprit et que Dieu vous prot ge dans vos foyers A mes fr res Prosper et Guillaume merci pour la confiance que vous m avez accord e Que ce travail soit pour vous un rep re e
17. titulaire de m decine interne coordinateur des enseignements de th rapeutique et de s miologie m dicale la FMPOS Chef de service de m decine interne au CHU du point G Cher ma tre Nous saluons la promptitude avec laquelle vous avez accept de pr sider ce jury Vos qualit s d homme de science et votre rigueur scientifique sont incontournables nos yeux pour l am lioration de ce travail Honorable ma tre recevez travers ces mots l expression de notre profonde gratitude A notre ma tre et juge Docteur Arouna TOGORA Sp cialiste en psychiatrie assistant chef de clinique la FMPOS praticien hospitalier au CHU du point G Cher ma tre la spontan it avec laquelle vous avez accept de si ger dans ce jury malgr vos multiples occupations prouve votre g n rosit et votre modestie Votre grande p dagogie transmettre vos connaissances et vos qualit s humaines font de vous un ma tre suivre Recevez ici cher ma tre l expression de notre reconnaissance Th se de m decine Jean G COULIBALY 15 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM notre ma tre et codirecteur Docteur Adama DICKO Sp cialiste en dermatov n rologie Cher ma tre Nous voulons en cette circonstance vous remercier de la confiance que vous nous avez accord e en proposant ce travail sous votre encadrement Votre assiduit votre amour pour le travail b
18. 0 mg 2g j Amoxiciline gel 500mg 2g j Pansement occlusifs simples feuille de plastique simple ou avec sparadrap ou Hydro collo des Infiltration intra l sionnelles Cortico des en glossettes Psychoth rapie Cures thermales douches filiformes e Puvath rapie Posologie et mode d emploi Une ou plusieurs immunofluorescences Contre indication Pemphigo de bulleuse Th se de m decine Jean G COULIBALY 49 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 3 Indications 3 1 Lichen Plan Vulgaire Forme de l Adulte et le Lichen Plan Isol La Corticoth rapie locale est le traitement de premi re intention avec des dermocortico des classe I b tam tazone classe II b tam tazone ou classe II d sonide e Anti histaminique l Hydroxyzine ou desloratadine ou la loratadine 3 2 Lichen Plan Profus La corticoth rapie g n rale est le traitement de choix Prednisolone per os ou b tam tazone injectable La corticoth rapie locale est souvent associ e Dermocortico de de classe I II et III L antihistaminique utilis Hydroxyzine ou desloratadine 3 3 Lichen Plan rythrodermique La corticoth rapie g n rale Prednisolone ou b tam tazone injectable La corticoth rapie locale Dermocortico de de niveau I II ou II L antihistaminique L Hydroxyzine ou desloratadine On y associera ventuellement u
19. 1939 appara t comme une pigmentation d apparence primitive le plus souvent localis e au visage et au cou prenant alors l aspect de la po kilodermie cervico faciale de A Civatte ou de la m lanose de Riehl L aspect Th se de m decine Jean G COULIBALY 35 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM pointill et r ticul visible en bordure des plages brunes de ces lichens pigmentaires lichen actinique peut rev tir cet aspect de lichen pigment 15 f Les formes selon la disposition des l sions Le groupement des papules dessine souvent des anneaux lichen annulaire des Arabesques lichen serpigineux des stries lichen lin aire lichen zoniforme La disposition annulaire est fr quente surtout sur le gland le pr puce et sur le scrotum Sur la l sion figure un cercle rose blanch tre constitu par des papules brillantes troitement juxtapos es ou m me par un trait curviligne de la peau de 30 40mm de diam tre Un aspect annulaire ou circin peut galement tre r alis par l affaissement progressif du centre d une papule lich nniene une teinte jaune bistre persiste au centre de l anneau r siduel La disposition en stries r sulte du groupement de petites papules en une file de quelques millim tres le long d une strie de grattage c est le ph nom ne de Ko bner La disposition lin aire en bandes est surtout fr qu
20. AGE lll lichen plan Profus phase de r mission Images J G Coulibaly Th se de m decine Jean G COULIBALY 72 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 1 Les M thodes C est une tude descriptive men e au sein des consultants du service de dermato v n rologie du CNAM Elle a permis de nous faire une id e sur les profils pid mio cliniques des patients atteints du lichen plan de proposer des sch mas th rapeutiques et d appr cier leur r sultat sur les l sions actives Les r sultats de cette tude ne peuvent pas tre extrapol s la population de Bamako plus forte raison celle du Mali D autres tudes d approches m thodologiques plus adapt es sont n cessaires pour v rifier nos opinions par rapport la population g n rale de Bamako ou du Mali afin de mieux cerner cette affection a manifestation polymorphe 2 Sur le Plan Epid miologique Nous avons not les faits suivants Une augmentation de 2p1000 de la fr quence du L P entre 1999 5p1000 et 2007 7p1000 ann e de notre tude Cette augmentation du nombre de cas au CNAM semble tre li e la forte affluence des patients vers le service de dermato v n rologie Cela peut s expliquer par la qualit des soins et aussi par le manque crucial de sp cialistes dans beaucoup de structures sanitaires de Bamako et du Mali Cependant
21. Au Directeur et tout le personnel du Centre d Etude et de Culture pour Jeune Monseigneur Luc Auguste SANGARE merci pour l encadrement et pour la documentation A toute la communaut Chr tienne du Badialan A mes camarades de la COJECC et du groupe des jeunes Th se de m decine Jean G COULIBALY 13 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM volontaires merci pour les formations re ues et pardon pour mes fautes mes camarades Pierre DIALLO Pierre M KEITA Emmanuel TOE Viviane DIONKASSI V ronique TRAORE V ronique DIALLO Djen ba DAMANGO merci pour tous ces moments de partage et de joie Mlle Nant nin FOFANA et Mlle Genevi ve DOUMBIA si se travail est une r ussite c est gr ce vos appuis inestimables et surtout votre disponibilit Merci que Dieu vous prot ge et qu il couronne tous vos travaux de succ s Je vous serai toujours reconnaissant Merci a tout ceux qui n ont pu tre cit ici et qui ont contribu la r alisation de cette uvre et tout ceux qui m ont port dans leur c ur durant ma vie scolaire et estudiantine Th se de m decine Jean G COULIBALY 14 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM HOMMAGE AUX MEMBRES DU JURY notre ma tre et pr sident du jury Professeur Hamar Alassane TRAORE Professeur
22. D Particularit s du Diagnostic dermatologique sur peau noire Rev Prat 1981 31 3679 87 10 Marchand J P N Diaye B Arnold J SARRAT H Histologie les accidents des pratiques de d pigmentation cosm tique chez la femme africaine Med Afr Noire 1976 21 190 9 11 MAHE A KEITA S BOBIN P Complications dermatologiques de l utilisation cosm tique des produits d pigmentants Bamako Ann Dermatol V n rol 1994 129 2 142 6 12 F Daniel Dictionnaire de Dermatologie Masson Paris 1990 400 2 13 Saurat JH P Laugier V Piguet Lichen Plan et dermatoses lich no des In JH Saurat Dermatologie et infections sexuellement transmissibles Paris Masson 2004 380 4 14 Marie Sylvie DOUTRE Immunopathologie Paris Ellipses Ao t 1994 15 R Degoss Lichen Plan Dermatologie 1981 tome I Flammarion 1953 606 08 16 Gougerot H Lichens atypiques invisibles pigmentogenes r v l s par des pigmentations Bull Soc Fran Derm syph 1935 92 792 4 Th se de m decine Jean G COULIBALY 81 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 17 Vaillant L Huttenberger B pathologie de la muqueuse buccale E M C Elsevier Paris Dermatologie 1997 12 830 A 10 14 P 18 Silverman S Gorsky M Lozada Hur F Oral Leukoplakia and malignant transformation A Follow up of 257 Patients Cancer 1984 52 563 8 19 Bricker SL Oral Lichen
23. K ae SA au Pier I ne de 5 Biopsie Oui _ Non ___ R sultat VI Traitement VII Evolution 2 deux semaines favorable _ aggravation stationnaire fs 4 quatre semaines favorable __ aggravation _ stationnaire fc 8 huit semaines favorable aggravation stationnaire l si changement de traitement Oui _ Non _ Perdu de vue Oui _ Non _ VIII CONCLUSION Th se de m decine Jean G COULIBALY 89 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM SERMENT D HIPPOCRATE En pr sence des Ma tres de cette facult de mes chers condisciples devant l effigie d HIPPOCRATE je promets et je jure au nom de l Etre Supr me d tre fid le aux lois de l honneur et de la probit dans l exercice de la m decine Je donnerai mes soins gratuits l indigent et n exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail je ne participerai aucun partage clandestin d honoraire Admis l int rieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui se passe ma langue taira les secrets qui me seront confi s et mon tat ne servira pas corrompre des m urs ni favoriser le crime Je ne permettrai pas que les consid rations de religion de nation de race de parti ou de classe sociale viennent s interposer entre mon devoir et mon patient Je garderai le secret absolu de la vie humaine d s sa conception M me sous la menace je n adm
24. Minist re de l Enseignement Secondaire R publique du Mali Sup rieur et de la Recherche Scientifique Un Peuple kkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkk Facult de M decine de Pharmacie Et d Odontostomatologie kkkkkkkkkkkkkkk Th se N Pr sent e et soutenue publiquement le 1 ao t 2008 10 heures Devant la facult de M decine de Pharmacie et d Odontostomatologie du Mali Par Monsieur Jean Gabriel COULIBALY Pour obtenir le grade de Docteur en M decine Dipl me d Etat Pr sident Professeur Hamar Alassane TRAORE Membre Docteur Arouna TOGORA Co directeur Docteur Adama DICKO Directeur de Th se Professeur Somita KEITA Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS A EG alt ration de l tat g n ral A LN S anti inflammatoire non st ro dien C P comprim s G gramme HLA Human lymphoccyte Activator H T A hypertension art rielle I F D immunofluorescence directe lig immunoglobuline J jour Kg kilogramme poids KMn04 permanganate de potassium LP lichen plan M G milligramme IST infection sexuellement transmissible N nombre de patients S I D A syndrome de l immuno d ficience humaine acquise U G D ulc re gastro duod nal Th se de m decine Jean G COULIBALY 2 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service
25. Pourcentage Carie dentaire 24 26 7 Gastrite 13 14 5 HTA 3 3 3 Diab te 1 1 1 C phal e 11 12 2 VIH 1 1 1 Leucorrh e 4 4 4 Aucun 33 36 7 Total 90 100 Dans notre tude 63 3 de nos patients atteints de lichen plan avaient une ou plusieurs pathologies associ es l ruption Tableau V R partition des patients selon les M dicaments pris avant l ruption M dicaments Nombre de Patients Pourcentage Antibiotiques 3 3 3 Parac tamol Antalgiques 14 15 6 M dicaments Traditionnels 7 7 8 Aucun 66 73 3 Total 90 100 La notion de prise m dicamenteuse Moderne ou Traditionnel a t retrouv e chez 24 de nos patients soit 26 7 des cas Th se de m decine Jean G COULIBALY 66 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 2 98 m R trouv HE Non R trouv Graphique VI R partition des patients selon la notion de lichen plan familial Seuls 2 patients 2 ont signal l existence de cas similaires dans la famille Tableau VI R partition des patients selon la dur e d volution avant la consultation dermatologique Dur e d volution Nombre de Patients Pourcentage lt 1 Mois 33 36 7 gt 1 Mois 57 63 3 Total 90 100 La majorit de nos patients est venue consulter apr s un mois d volution soit 63 3 des cas Th se de m decine Jean G COULIBALY 67 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du li
26. a Saison La majorit de nos patients a t recrut en saison chaude Mars Juin soit 41 cas Tableau II R partition des patients selon leur Ethnie Ethnies Nombre de Patients Pourcentage Bambaras 27 30 Bobos 4 4 4 Malink s 9 10 Peuhils 19 21 1 Sarakol s 12 13 3 Sonrha s 7 7 8 Autres 12 13 3 Total 90 100 Les bambaras ont repr sent 30 de notre chantillon soit 27 cas Th se de m decine Jean G COULIBALY 64 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Tableau III R partition des patients selon les v nements survenus avant l ruption des l sions Ev nements Survenus Nombre de Pourcentage Patients Notion de d c s dans la 17 18 9 Famille Probl me dans le foyer 48 53 3 Probl me relationnel hors foyer 9 10 Probl me professionnel 2 2 2 Aucun 14 15 6 Total 90 100 Chez 14patients 15 6 aucun v nement troublant n a pr c d la survenue de ruption 14 GAO DD o B R trouv M Non R trouv Graphique V R partition des patients selon le terrain n vrotique Le terrain n vrotique a t retrouv chez 86 de nos patients Th se de m decine Jean G COULIBALY 65 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Tableau IV R partition des patients selon les pathologies associ es Pathologies Nombre de Patients
27. apeutiques des cas Renseignements pid miologiques ge sexe profession ethnie r sidence des malades situation matrimoniale les v nements sociaux et ou professionnels qui ont pr c d l ruption Donn es cliniques et anamnestiques notamment les circonstances d apparition les traitements ant rieurs modernes traditionnels l aspect clinique des l sions et les signes fonctionnels d accompagnement Donn es para cliniques quelques examens para cliniques ont t demand s notamment La glyc mie les Th se de m decine Jean G COULIBALY 55 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM transaminases les selles POK et l ECBU ont t demand s et quelques rares fois la s rologie VIH et les anticorps anti h patique B ont t demand s L anatomie pathologique a t faite pour certaines ruptions d aspect atypique Les sch mas th rapeutiques et leurs r sultats ont compl t le questionnaire 5 Les Sch mas th rapeutiques utilis s pour les cas taient les suivants 5 1 Protocole 1 P1 Il a concern le lichen plan simple non compliqu c est dire une surface corporelle atteinte lt 30 e Cortico des topiques La mol cule utilis e a t la b tam thasone dipropionate en une application matin et soir jusqu l affaissement des papules puis la r duction dose r gressive du rythme d application j
28. athognomonique Un aspect de trackynonychie parfois observ chez l enfant peut traduire un lichen matriciel proximal de pronostic favorable sans volution cicatricielle Une onychoschizie proximale une m lannonychie longitudinale un ryth me lunulaire ou des macules ryth mateuses lunulaires peuvent tre observ s Les atteintes du lit ungu al et de l hypponychium peuvent se traduire par des papules rondes ou lin aires ryth mateuses ou violac es visibles travers la lame ungu ale ou encore par une onycholyse avec ou sans hyperk ratose sous ungu ale Certaines formes de lichen volu s v re aboutissent une atrophie cicatricielle totale de laire ungu ale En cas de suspicion de lichen ungu al isol une confirmation diagnostique s impose avant l institution du traitement biopsie 23 b Le lichen plan du cuir chevelu Au cuir chevelu le lichen rev t tr s rarement le type habituel de papules ou de plaques ros es lich niennes sauf chez les sujets chauves Il se confond le plus souvent avec le lupus Th se de m decine Jean G COULIBALY 31 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM ryth mateux formant des plages atrophiques d prim es recouvertes ou entour es d une hyperk ratose ponctu e Il peut aboutir des alop cies cicatricielles r alisant alors une pseudo pelade En absence de l sions de lichen sur d au
29. b te Carie dentaire Th se de m decine Jean G COULIBALY 38 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Colopathies fonctionnelles Les dermatoses lich no des 2 7 Les dermatoses rattach es au L P Certaine dermatoses pr sentent des ressemblances avec le lichen plan Leur situation nosologique par rapport celui ci est mal d finie a Le lichen nitidus Affection rare de causes inconnues caract ris e par de petites ruptions tendues ou group es dans certaines zones r gion g nitale abdomen surfaces de flexions Les l sions sont rarement prurigineuses leur structure histologique est assez diff rente de celle du lichen plan il s agit de petits infiltrats tr s superficiels ench ss s par deux bourgeons inter papillaires tir s et compos s d histiocytes de lymphocytes et de cellules pithelo des 24 b Le lichen plan actinique ou lichen plan tropicales ou lichen plan solaire C est une dermatose rare observ e surtout dans les pays tropicaux L affection semble atteindre lectivement les enfants et les adultes des pays chauds Egypte Isra l Trois aspects cliniques sont r alis s Forme pigment e pr domine sur ce visage surtout le front Forme dyschromique pseudo vitiligo de si gent surtout sur le dos des mains ou sur la nuque Th se de m decine Jean G COULIBALY 39 Aspect pid mio cliniques et p
30. cateur tu l as t Tu nous as inculqu des valeurs r elles de l humanisme lamour du travail bien fait Tu nous as demand durant ta vie si courte que d tudier Papa ce travail est le fruit de tes ann es de durs labeurs j aurais tant voulu que tu sois l pour l appr cier sa juste valeur Saches que tu demeures notre r f rence Nous te demandons de toujours veiller sur nous Puisse le Seigneur te donner le repos ternel par l intercession de Marie notre m re A ma m re L onie SANGARE mod le Enseignante et surtout Educatrice Les mots me manquent Maman pour te dire tout ce que je ressens Ton courage ton d vouement et surtout ton amour infini ont fait de nous ce que nous sommes aujourd hui Tu es demeur e tel malgr le d part pr cipit de notre papa vers le P re Que ce travail soit le couronnement de tes nuits blanches et de tout ce que tu as fait pour nous Que la Vierge Marie te porte toujours dans ses bras et que Dieu t accorde longue vie aupr s de nous et de tes petits enfants Merci Maman Th se de m decine Jean G COULIBALY 5 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM A mon oncle Feu Rapha l COULIBALY calme et nanti d une grande sagesse tu as toujours guider notre vie par tes conseils et tes encouragements Merci pour tout et que Dieu nous permette de toujours nous souvenir de toi et qu il t accueille dans
31. che pineuse ou corps muqueux de Malpighi c est la couche la plus paisse Elle comporte 3 10 assises de cellules polygonales Les k ratinocytes malpighiens Ces cellules s aplatissent peu peu vers la surface En profondeur elles sont poly driques et pourvues de filaments d attache appel s desmosomes ou pines d union La couche basale ou germinatrice c est la couche la plus profonde de l piderme Elle est form e d une seule assise de cellules cubo des reposant sur une membrane basale Cette Th se de m decine Jean G COULIBALY 21 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM couche germinatrice est le si ge d une forte activit mitotique Entre ces cellules basales s intercalent les cellules responsables de la m lanogen se m lanocytes et les cellules de Langherans qui repr sentent la sentinelle immuno allergique 2 LE DERME C est un tissu conjonctif constitu d une substance fondamentale de fibres conjonctives et d l ments cellulaires fibroblastes fibrocytes Il est parcouru par un riche r seau vasculaire et nerveux Par ailleurs il abrite les annexes pidermiques follicules pilo s bac s glandes sudorales 3 L HYPODERME OU COUCHE ADIPEUSE C est un tissu conjonctif constitu de cellules graisseuses appel es adipocytes Les adipocytes sont rassembl s en lobules et en lobes graisseux s par s pa
32. chen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Tableau VII Types de traitements re us avant la consultation dermatologique Type de Traitement Nombre de Patients Pourcentage Traditionnel 5 5 6 Moderne 13 14 4 Auto m dication 4 4 4 Absence de traitement 68 75 6 TOTAL 90 100 La majorit de nos patients n avait pas re u de traitement avant la consultation dermatologique Tableau VIII R partition des patients selon les m dicaments re us avant la consultation dermatologique Nature du Traitement Nombres de Pourcentages Patients Triamcinolone inj 5 22 7 Gris ofulvine Cp 6 27 3 Nitrate d isoconazole topique 2 9 1 B tam thasone topique 2 9 1 Benzatinep niciline ou autres 2 9 1 Antibiotiques M dicaments traditionnels 5 22 7 Total 22 100 La majorit de nos patients avait re u une ou plusieurs de ces mol cules Th se de m decine Jean G COULIBALY 68 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Tableau IX R partition des patients selon l existence du prurit Existence du Prurit Nombre de Patients Pourcentage Absent T 7 8 Pr sent 83 92 2 Total 90 100 Au cours de notre tude 92 2 soit 83 patients avaient un prurit associ l ruption Tableau X R partition des patients selon la surface corporelle atteinte Surface corporelle Nombre de Pourcentage Patients Surface corporelle lt 30 P1 28 31 1
33. confirm par l examen histologique est en g n ral tr s facile Cependant le grand polymorphisme des l sions surtout les formes atypique en fait une des affections les plus d routantes pour ceux qui s initient 2 1 Les verrues planes Se diff rencie du lichen plan par leur couleur tr s p le souvent celle d une peau normale par leur petite saillie elles sont peu infiltr es de surface v lout e si geant de fa on pr f rentielle sur les membres et l absence habituelle du prurit 2 2 La Syphilis secondaire Elle se manifeste par des papules soit plus volumineuses rondes h misph riques rouges cuivr s tr s indur es exceptionnellement prurigineuses atteignant tous le corps et surtout la face palmaire des mains Th se de m decine Jean G COULIBALY 44 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 2 3 Les papules dysm taboliques Peuvent parfois tre discut es et se rencontre au cours de la mucinose papuleuse et de la mucinose folliculaire Elles sont caract ris es par l aspect lupo de jaun tre surtout la vitropression 2 4 Le lupus ryth mateux Cette affection pose avec le lichen plan des probl mes complexes surtout dans leur localisation au cuir chevelu Il est impossible parfois de distinguer cliniquement les deux affections et l examen histologique ne permet pas toujours de donner un Diagnostic pr cis Cette
34. ct pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM intracr nienne peuvent tre observer l arr t du traitement surtout si les doses n ont pas t diminu es assez lentement 7 Effets secondaires des Antihistaminiques Ils sont g n ralement transitoires et disparaissent l arr t du traitement ce sont La s dation L excitation La s cheresse buccale La r tention urinaire La somnolence discr te et transitoire Th se de m decine Jean G COULIBALY 53 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM A PATIENTS ET METHODES 1 Cadre et P riode d Etude Notre tude a t men e dans le service de dermato v n rologie du CNAM ex institut Marchoux sur une p riode le 12 Mois allant d Avril 2007 Mars 2008 Le CNAM est un centre sp cialis dans la recherche il est implant dans la commune IV du District de Bamako pr cis ment dans ce quartier de Djicoroni Para En plus de ses activit s de recherche il est sp cialis dans la lutte contre la l pre les maladies dermatologiques et les IST la recherche vaccinale et la prise en charge th rapeutique des personnes vivant avec le VIH SIDA Il comporte plusieurs unit s fonctionnelles qui sont la l prologie la dermatologie la biologie la chirurgie r habilitation le centre de d veloppement des vaccins C V D un bureau de
35. difficult rend compte de l attitude du clinicien adopter l appellation Lupus Lichen 2 5 Les Lich nifications La n vrodermite l ecz ma lichenifi et les lichenifications provoqu es Frottement intempestif par pierre ponce brosse ponge rugueuse sont d un diagnostic souvent plus d licat La distinction peut tre difficile entre la petite papule de lichen plan et les pseudo papules de lichenification certaines formes sont exub rantes Th se de m decine Jean G COULIBALY 45 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM G TRAITEMENT 1 Buts Obtenir la disparition de l ruption de son prurit et son pr judice esth tique 2 Moyens th rapeutique Posologie Contre indication 2 1 Moyens locaux Dermocortico de de classe I a Posologie et Mode d emploi Une application matin et soir en l ger massage pour une meilleure p n tration du produit dans la l sion en traitement d attaque Apr s s dation de l ruption et du prurit le traitement d entretien se fera avec une application par jour voir tous les deux 2 jours jusqu disparition des l sions b Contre Indication Infection bact rienne virale fongique primitive et parasitaire m me si elles comportent une composante inflammatoire L sions ulc r es Acn et rosac e Hyperpensibilit l un des produits contenus dans la pr
36. emaine du traitement Au cours de notre tude nous avons observ 92 9 d volution favorable sous le Protocole P1 et 94 2 sous le Protocole P2 Nous avons observ 6 cas soit 6 6 de r cidive apr s 8 semaines d volution Ces cas de r cidive pourraient s expliquer probablement par le manque de moyen de certains patients se procurer les m dicaments Aucun cas de d c s n a t rapport dans notre tude Th se de m decine Jean G COULIBALY 77 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM CONCLUSION C est une tude descriptive d une ann e Avril 2007 Mars 2008 sur la population hospitali re Elle a t la seconde du genre faite sur le L P au Mali Les Aspects cliniques affichant les difficult s de prise en charge des malades atteints de L P la chronicit de la maladie et son handicap psycho affectif nous ont motiv mener cette tude Cependant la taille de notre chantillon n est pas repr sentative de la population du Mali ma s nous avons trouv des r sultats concordants avec d autres tudes notamment celles de Dakar Abidjan et Bamako Certaines diff rences avec les tudes Europ ennes ont t retrouv es notamment sur le plan pid mio clinique vieillissement de l ge des patients en Europe forte proportion de la localisation buccale Au cours de notre tude nous avons recens s 90 patients avec une pr dom
37. ent une corr lation avec le syst me HLA a pu tre incrimin e 13 e De nos jours l origine auto immune du lichen plan est discut e 14 E ASPECTS CLINIQUES 1 Type de Description lichen plan cutan de l adulte Il est voqu le plus souvent devant une ruption faite de papule luisante prurigineuse caract ris e par 1 1 Signes cutan s a l Eruption cutan e lich nienne La l sion l mentaire est une papule ros e contour polygonal surface plate et brillante jour frisant Elle est ferme au toucher peine infiltr e La papule d bute par une macule rouge la limite de la visibilit Elle atteint 2 4 mm de diam tre faisant une l g re saillie au dessus des t guments quand elle acqui re un caract re ruptif Habituellement polygonales certaines deviennent plus volumineuses et peuvent tre arrondies ou globuleuses souvent leur centre se d prime formant une ombilication avec des bords en margelle de puits Les papules forment souvent par confluence des plaques ovalaires planes de 10 20 mm de diam tre Leur centre est parfois d prim entour d un talus plus ou moins large et lev leur coloration varie du rose ou rouge violet ou bistre et ou brun suivant l ge des l sions La coloration est tr s vocatrice du lichen plan Th se de m decine Jean G COULIBALY 26 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM
38. ente aux membres en particulier aux membres inf rieurs Elle est parcourue sur toute sa hauteur par une tra n verticale troite et plus ou moins continue d l ments roses ou bruns lisses ou verruqueux Ces bandes lin aires semblent suivre le trajet d un nerf ou d une racine rachidienne lichen Zzoniforme et reproduisent l aspect des n vi lin aires 15 Th se de m decine Jean G COULIBALY 36 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 2 3 Les formes selon le terrain Le lichen plan rare chez l enfant est une affection de l adulte les cas survenant dans la m me famille sont exceptionnels et aucune association tr s significative un groupe HLA A ou B n a t rapport e Enfin le lichen plan atteint les sujets anxieux 13 Le lichen plan est un marqueur dermatologique des formes chroniques de la r action du greffon contre l h te Graft Versus Host Disease GVH 2 4 Les formes Topographiques particuli res Les organes g nitaux de l homme les formations papuleuses sont en g n ral tr s caract ristiques et fr quentes elles prennent souvent une disposition annulaires L atteinte du cuir chevelu se traduit par les l sions tr s comparables celles du lupus ryth mateux chronique Elle peut aboutir un tat pseudo peladique Les r gions palmo plantaires prennent souvent un aspect pseudo v siculaire puis
39. ermiques limites inf rieures et lat rales nettement arr t es Cet infiltrat arrive en haut au contact de la basale qu il effrite et qu il p n tre Cet effritement de la basale dont les cellules sont dissoci es par l infiltrat dermique et par des petites suffisions s reuses est un des signes histologiques majeurs du lichen Dans l infiltrat dermique on peut reconna tre quelques cellules malpighiennes Th se de m decine Jean G COULIBALY 42 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM migr s et quelques cellules mononucl es en tat de d g n rescence collo de Les papilles dermiques gonfl es par l infiltrat s arrondissent en coupole alors que les prolongements interpapillaires prennent un aspect effil donnant la ligne dermo pidermique un trac festonn grands arcs de cercle ou m me un trac rectiligne L piderme est tant t paissi tant t aminci comme us au dessus de la papule dermique La couche corn e est habituellement en tat d hyperk ratose orthok ratosique parfois parak ratosique Cette image histologique malgr son aspect presque caract ristique peut se rencontrer au cours de certains lupus ryth mateux rendant le diagnostic diff rentiel difficile entre ces deux affections Cette caract ristiques fut d crite en 1966 par Shapiro et A B Achermon dans les l sions pr epith liomateuses ou pith liomat
40. ettrai pas de faire usage de mes connaissances m dicales contre les lois de l humanit Respectueux et reconnaissant envers mes ma tres je rendrai leurs enfants l instruction que j ai re ue de leur p re Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque Je le jure kkkkkkkkkkkkkk Th se de m decine Jean G COULIBALY 90
41. eur contours irr guliers roses ou brunes tr s saillantes recouvertes de squames pl treuses tr s adh rentes et de masses corn es gris tres Leur surface pr sente souvent des d pressions alv olaires Le prurit est g n ralement intense mais il peut tre mod r ou m me absent Th se de m decine Jean G COULIBALY 41 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Les l sions si gent lectivement la face ant rieure de la jambe Elles peuvent prendre parfois une disposition lin aire en bande allong e sur toute la hauteur du membre inf rieur simulant un noevus verruqueux 15 g Le lichen Ruber monilliformis Kaposi D int r t historique cette dermatose est si rare qu il est habituellement difficile de l int grer dans un cadre pr cis Elle est constitu e par des levures allong es en stries rouges ou cireuses dures d aspect ch lo dien avec leur intervalle des papules plates et des t ches brunes 15 F DIAGNOSTIC 1 Diagnostic positif 1 1 Anatomie pathologie La structure histologique du lichen plan papuleux est absolument caract ristique Les lichens plans atypiques empruntent cette image certains caract res qui permettent habituellement leur identification La papule du lichen plan est essentiellement constitu e par leur infiltrat dense homog ne de petites cellules rondes mononucl es occupant les papilles d
42. euses sous l appellation de Solitary lichen planus like Keratosus 15 1 2 Immunofluorescence directe Des tudes en J F D ont permis de mettre en vidence sur la basale pidermique des d p ts d immunoglobulines Ces d p ts surtout compos s d IgM ont t retrouv s par E Abell et Coll sur 46 des 53 biopsies des l sions lichenniennes et dans la moiti des biopsies en peau saine Ses d p ts de fibrine ont galement t retrouv s dans le derme capillaire et autour des structures folliculaires H Von Barthelmes et U F Haustein 1970 La pr sence d Ig et fibrine n est pas propre au lichen plan puisqu on les retrouve dans d autres affections Lupus ryth mateux ecz ma dermite herp tiforme ryth me polymorphe Il s agit tr s Th se de m decine Jean G COULIBALY 43 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM certainement d un ph nom ne secondaire Notons que dans le s rum une baisse significative des IgA et IgM circulants a t rapport e par L Stahkler en 1975 15 1 3 Etudes Ultra Structurales Les tudes ont d montr que les l sions ne d butent pas seulement dans le derme mais galement au niveau de la basale pidermique par une lyse cellulaire ce qui est confirm par l apparition de lichen secondaire des greffes de moelle 15 2 Diagnostic diff rentiel Le Diagnostic clinique ventuellement
43. fs E masculin E feminin Graphique I R partition des patients selon le sexe La majorit de nos patients tait de Sexe F minin 67 Th se de m decine Jean G COULIBALY 61 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 0 14 15 30 31 45 46 60 gt 60 Graphique Il R partition des Patients selon l ge La majorit des cas a t observ e chez l adulte jeune 46 7 des cas Th se de m decine Jean G COULIBALY 62 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Mari s Divorc s Non Annlicable BC libataire Graphique III R partition des patients selon leur Statut matrimonial Les sujets mari s repr sentaient 58 1 soit 54 cas Tableau I R partition des patients selon leur Profession Profession Nombre de patients El ves Etudiants 18 Fonctionnaires 6 M nag res 33 ouvriers 16 Commer ants Cultivateurs Total 90 Pourcentage 20 6 7 36 7 17 8 10 8 8 100 Dans notre tude les m nag res ont repr sent 36 7 de notre Th se de m decine Jean G COULIBALY 63 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM chantillon 46 Bi saison froide B saison chaude O saison pluvieuse Graphique IV R partition des patients selon l
44. g de notre vie Merci pour tout mon amour A mon fils Rapha l que ce travail soit pour toi un rep re dans ta vie Chaque fois que tu toucheras ce travail rappel toi que la vie ne te sera pas toujours facile et que tu dois faire preuve de patience et de courage fiston Th se de m decine Jean G COULIBALY 8 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM REMERCIEMENTS notre Ma tre Professeur Somita KEITA Chef de Service de Th se de m decine Jean G COULIBALY 9 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Dermato v n r ologie pour m avoir accept et encadr dans votre service Professeur d s mon arriv dans votre service j ai t bien accueilli et bien encadr La relation paternelle que vous entretenez avec vos tudiants et vos multiples qualit s humaines et scientifiques font de vous un homme exemplaire Puisse Dieu vous accorder longue vie et plein de succ s pour le reste de votre carri re Au Dr Colonel Pierre Paul TRAORE exemple de fermet de discipline votre amour pour le travail et votre esprit patriotique fait de vous un homme imiter Pardon pour toutes les fois o nous t avons qualifi de trop s v re mais aujourd hui nous avons compris que c tait pour notre propre avenir Merci Colonel que Dieu vous accorde longue vie e
45. giques Formes selon le terrain Formes topographiques particuli res Formes volutives Oy g CR Formes associ es d autres maladies 7 Dermatoses rattach es au L P F Diagnostic G Traitement IV NOTRE ETUDE A Patients et m thodes B R sultats C Commentaires et discussion V CONCLUSION RECOMMANDATIONS ICONOGRAPHIE BIBLIOGRAPHIE ANNEXES Th se de m decine Jean G COULIBALY O O O O O0 a a 14 14 17 17 18 21 24 30 30 34 43 47 48 50 17 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM I INTRODUCTION Le lichen plan L P est une dermatose inflammatoire et chronique Il est caract ris e dans sa forme typique par des papules fermes consistantes polygonales brillantes jour frisant de coloration rouge ros e ou violac e surface plane de 1 3 mm de diam tre discr tement ombiliqu e et parcourue de stries gris tres des stries de Wickham Le pronostic est habituellement bon mais l tiologie reste mal connue 1 En Afrique sa pr valence varie de 7p1000 Pretoria 4 17p1000 Dakar avec une pr dominance chez le sujet jeune de 15 35 ans 5 Dans le service de dermatologie du Centre National d Appui la Lutte contre la Maladie CNAM Bamako ce taux de pr valence varie selon les ann es 8p1000 en 1996 7p1000 en 1997 6 et 5p1000 en 1999 31 Les cas observ s sont caract ris s
46. ien fait votre souci constant former et vos qualit s humaines inestimables font de vous un ma tre imiter Recevez par ce travail l expression de notre admiration et de notre profonde gratitude Notre ma tre et directeur de th se Professeur Somita KEITA Professeur titulaire de l universit en Dermato Lepro v n r ologie Chef du d partement Dermato Lepro v n r ologie la FMPOS Chevalier du m rite de la sant Chef de l unit de Dermato v n rologie au CNAM Cher ma tre C est un privil ge pour nous d avoir travaill sous votre direction sur ce sujet Vous tes toujours rest disponible et c est le moment pour nous de vous rendre un hommage m rit Si ce travail est une r ussite nous le devons votre comp tence et votre savoir faire J ai pu appr cier cher ma tre vos dimensions sociales inestimable Soyez en remerci SOMMAIRE Page I INTRODUCTION 3 Th se de m decine Jean G COULIBALY 16 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM II OBJECTIFS III GENERALITES A Rappel anatomique de la structure de la peau B Historique C Epid miologie D Etiopathog nie E Aspects cliniques Type de description lichen plan de l adulte 1 Signes cutan s 2 Signes muqueux 3 Signes phan riens 4 Evolution Formes cliniques 1 Formes selon l ge L P de l enfant de moins de 10 ans Formes morpholo
47. iers DIAWARA 30 avait retrouv 60 des mari s et 70 des non fonctionnaires Dans notre tude 24 des patients ont pris des m dicaments avant l ruption Ce taux est cheval sur les r sultats observ s dans d autres tudes STROBEL et Collaborateurs 11 5 Dakar et DIAWARA 28 30 Bamako Les m dicaments utilis s par nos patients taient vari s M dicaments Traditionnels Modernes tels que les AINS les Antibiotiques les Antalgiques les Antipaludiques et dans certains cas les M dicaments de la rue Leur responsabilit dans la survenue du L P reste donc difficile affirmer 3 Les Aspects Cliniques La majorit de nos patients 63 3 des cas ont consult en dermatologie apr s 1 mois d volution Cela peut s expliquer par le fait que le L P est une pathologie sans douleur et leur prise en charge mal adapt e Dans l tude de STROBEL 5 il est ressorti Th se de m decine Jean G COULIBALY 75 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM que 70 des patients consultaient entre 1 3 mois apr s l ruption galement DIAWARA 30 a retrouv 71 7 dans cette s rie Le prurit constant a t retrouv dans 92 2 des cas avec une intensit variable Il a t retrouv 93 des cas dans l tude de Dakar 5 et dans 88 3 des cas dans celle de Bamako 30 Selon les localisations la localisation cutan e a t
48. inance f minine de 67 Le lichen plan a t plus observ chez les adultes jeunes dans la tranche d ge de 15 30 ans qui repr sentent 46 7 des cas Les m nag res ont repr sent une forte proportion avec 36 7 des cas Le protocole P2 a t le plus utilis avec 68 9 des cas et l volution a t favorable chez 93 4 avec 6 6 des cas de r cidive L valuation de notre tude a t positive avec 93 de r ussite Th se de m decine Jean G COULIBALY 78 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM RECOMMANDATIONS A lissu de cette tude nous formulons les recommandations suivantes e Aux autorit s administratives La cr ation d unit sp cialis e en dermatologie dans tous les centres de sant de r f rence e Aux autorit s sanitaires La formation du personnel de sant pour une bonne prise en charge des pathologies dermatologiques La formation de plusieurs sp cialistes en dermatologie v n rologie Information Education Communication et Sensibilisation de la population fin d viter les pratiques th rapeutiques n fastes et de consulter rapidement dans les structures sp cialis es devant tout cas de dermatose e Aux praticiens La r f rence imm diate des cas de dermatoses compliqu es La prise en charge des patients d munis financi rement L utilisation standard des Protocoles P1 et P2 e Aux autorit
49. is violac es lisses non squameuses localisation souvent r gionale surtout les membres pouvant se dessiner sur Th se de m decine Jean G COULIBALY 40 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM diff rentes parties du t gument Il convient de distinguer au moins deux types de lichen obtusus lichen plan obtusus mod r ment prurigineux est souvent associ des l sions de lichen et dont la structure histologique en confirme l authenticit Le lichen obtusus corn prurigo nodula res de Hyde dont les l ments sont habituellement plus volumineux d terminant un prurit tr s intense de dur e ind finie et rebelle toute th rapeutique 15 e Le lichen Aureus C est une affection exceptionnelle la maladie d bute par des plaques lich no des peu nombreuses de couleur rouge se groupant ensuite en plaques bien limit es de quelques millim tres plusieurs centim tres de diam tre Le grattage provoque l apparition d un placard pigment et purpurique L volution est chronique atteignant 12 ans L histologie montre un infiltrat lymphohistiocytaire sous pidermique grignotant la basale Au sein de linfiltrat existent des d p ts d h mosid rine libres ou intra histiocytaires 15 f Le Lichen Verruqueux ou lichen corn hypertrophique Il est compos d levures arrondies et de plaques de plusieurs centim tres de longu
50. mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM I OBJECTIFS A Objectif G n ral Etudier les aspects pid miologiques cliniques et th rapeutiques du lichen plan dans le service de dermatologie du CNAM B Objectifs sp cifiques D crire les caract res sociod mographiques et pid miologiques des cas de Lichen Plan observ s au CNAM D crire les aspects cliniques de ces cas Rapporter les sch mas th rapeutiques utilis s et leurs r sultats Th se de m decine Jean G COULIBALY 20 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM III GENERALITES A Rappel de la structure de la peau La peau est constitu e de l ext rieur vers l int rieur par 3 couches distinctes 1 L EPIDERME L piderme est un pith lium malpighien pluristratifi compos de 5 couches cellulaires appel es k ratinocytes Il comporte de l ext rieur vers l int rieur La couche corn e est la couche la plus externe Elle est plus ou moins paisse comporte des cellules corn es qui sont d pourvues de noyaux La couche claire est form e d une seule assise de cellules k ratinocytaires tr s aplaties et d aspect clair en vue microscopique La granuleuse comporte 1 4 assises de cellules tr s aplaties pauvre en mitochondries Ce sont des k ratinocytes noyau d sint gr en granules La cou
51. n traitement antiseptique base de permanganate et si besoin une antibioth rapie de couverture Amoxicilline 500 mg rythromycine 500 mg si les l sions sont ulc r es Th se de m decine Jean G COULIBALY 50 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 3 4 Lichen Plan rosif Corticoth rapie g n rale base de Prednisolone per os ou cortico de retard b tam tazone Corticoth rapie intra l sionnelle Les r tino des 3 5 Lichen Plan bulleux Corticoth rapie g n rale Prednisolone per os Antihistaminique Traitement antiseptique base de permanganate de potassium et Antibioth rapie de couverture si n cessaire faite d Amoxicilline 500 mg ou d rythromycine 500 mg la dose de 2g jour dans les surinfections 3 6 Lichen Plan buccal Formes simples Corticoth rapie locale b tam tazone glossettes Formes tr s k ratosiques vitamine A acide traitement local ou g n ral Formes tendues cortico des per os r tino de per os 4 R sultats les dermocortico des de classe I Il ou II permettent de trouver une am lioration des l sions partir de la deuxi me semaine du traitement les cortico des g n raux Prednisolone et b tam tazone injectables permettent une stabilisation des l sions d s la premi re semaine du traitement Th se de m decine Jean G COULIBALY 51 Aspect pid mio cli
52. niques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM les antihistaminiques permettent l arr t du prurit d s la premi re semaine du traitement 5 Effets secondaires des dermocortico des Ce sont ceux souvent de la classe I et II qui peuvent occasionner Atrophie cutan e t lengectasies vergetures purpura ecchymotique dermatite p ri orale ruption acn iforme ou pustuleuse hypertrichose d pigmentation infections opportunistes bact riennes virales ou fongiques 6 Effets secondaires de la corticoth rapie g n rale Les effets secondaires qui sont craindre lors de traitement prolong sont surtout Troubles endocriniens et m taboliques hypertension art rielle diab te ob sit fascio tronculaire acn st ro dienne troubles de la menstruation les retards de croissance D sordres hydro l ctrolytiques r tension hydrosod e les oedemes les troubles du m tabolisme glucidique lipidique et protidique Troubles musculo squ l ttiques ost oporose et atrophie musculaire Troubles digestifs ulc re gastro duod nale Troubles cutan s similaires ceux des dermocortico des Troubles neuropsychiques tats confusionnel d lire Troubles oculaires le glaucome la cataracte D ficits immunitaires Un ph nom ne de rebond une insuffisance sur nalienne aigue et aussi une hypertension Th se de m decine Jean G COULIBALY 52 Aspe
53. o squameux Le diagnostic est tr s difficile voire souvent impossible affirm s cliniquement lorsqu il est isol Cette forme ne se manifeste que sur des t ches lenticulaires nummulaires ou assez larges nullement infiltr es recouvertes de squames ptyriasiformes ou psoriasiformes Elle est tant t parak ratosique tant t psoriasique ou para psoriasique C est la biopsie qui confirmera le diagnostic de lichen devant ces l sions mal d finies 24 c Le lichen plan folliculaire Peut tre associer ou non des papules typiques de lichen plan Il est caract ris par des micros papules p ries pilaires souvent corn es si geant surtout au cuir chevelu 24 d Le lichen plan hypertrophique Les l sions sont verruqueuses tr s prurigineux localis en g n ral la face ant rieure des jambes Les l sions peuvent tre secondaires la lich nnification d l ments papuleux ordinaires 24 e Le lichen rosif des orteils Cette forme a longtemps t peu connue sur laquelle l attention a t attir e par R Degos et Mme L Schnitzler 1965 1967 L affection atteint avec pr dilection le sexe f minin l ge moyen de la vie Elle est caract ris e par des l sions rosives parfois Th se de m decine Jean G COULIBALY 34 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM pr c d es ou accompagn es de bulles si geant sur la p
54. ogie du CNAM a Antihistaminique de classe 1 ou Anti H1 d efficacit s variables _ Dexchlorph niramine mal ate Poloramine 6 mg 2 mg Desloratadine A rius 5 mg sp Loratadine Tirlor 10 mg M quitanzine Primalan 10 mg 5 mg sp Fexof nadine Fexihist 180 mg 120 mg a 1 Posologie et Mode d Emploi La posologie varie selon le dosage du produit de l ge du patient Adulte 1 cp j Enfant de 6 15 1 cp j a 2 Contre Indication Glaucome angle troit Insuffisance r nale risque de r tention urinaire li e des troubles ur troprostatiques Insuffisance h patique b Antihistaminiques s datifs nerveux et anxiolytiques Hydroxyzine Atarax 25 mg sp Adulte 25 37 5 mg j soit 2 cp matin 1 cp le soir Enfant 1 mg kg j Th se de m decine Jean G COULIBALY 48 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 2 2 3 R tino des Soriatane Tigason a Posologie et Mode d emploi La contraception syst matique d but un mois avant l institution du traitement et poursuivre un 1 mois apr s l arr t la dose de 0 5 1 mg kg j b Contres Indications Grossesse Surveillance lipidique et h patique 2 3 Moyens adjuvants e Traitement antiseptique pr alable Bain permanganate 1cp dans 10 litres d eau 1 10 000 Antibioth rapie en cas de surinfection Erythromycine cp 50
55. planus A review Semin dermatol 1994 13 90 7 20 Goettmann S pathologie ungueale 1 E M C Paris France Dermatologie 12 885 A 10 1995 15 P 21 TOSTI A Peluso AM Fanti PA Piraccini BM Nail lichen planus clinical and pathologie stdy of twenty four patients J Am Acad Dermatol 1993 28 724 30 22 Zaias N the nail in lichen planus Arch Dermatol 1970 101 264 71 23 Hanno R Mathes BM Krull EA Longitudinal nail biopsy in Evaluation of Acquired nail dystrophies Jam Acad Dermatol 1986 14 803 9 24 G Moulin Lichen Plan Dermatologie Paris Sinnep 1980 27 119 Th se de m decine Jean G COULIBALY 82 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 25 Heroui in P Larbi re R Aufray J C Gaillard CI et Orio J Etude de 118 lichens africains en C te d Ivoire Rev Med C te d Ivoire 1970 16 73 82 26 SAMMAN P O Lichen planus and Licheno de ruptions In Texbook of dermatology Rook A Wilkinson D S et Ebling F J G eds Blackwell scientific publ oxfort 1975 1334 52 27 Privat Faye Une maladie particuli re fr qeuente au S n gal le L P etude pr liminaire Bull Soc franc Derm Syph 1967 74 342 4 28 Padonou Do Ango F Le lichen plan au S n gal propos de 314 cas observ s la clinique dermatologique du C H U de Dakar Th se m d Dakar 1978 N 22 29 Kuffer R Le lichen plan de la muqueuse buccale
56. porok ratosique L atteinte oesophagienne est rare le plus souvent associ e un lichen plan buccal rosif entra nant parfois une st nose 2 5 les formes volutives Le lichen plan est une affection cutan o muqueuse d volution variable selon les formes La forme habituelle de l adulte jeune apr s plusieurs semaines de pouss es peut subir spontan ment une Th se de m decine Jean G COULIBALY 37 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM r solution compl te laissant des cicatrices pigment es qui mettent plusieurs mois pour dispara tre Les formes profuses bulleuses et erythrodermiques sont consid r es comme assez grave Elle peuvent subir une volution chronique et une alt ration de l tat g n ral avec risque de surinfection ces formes graves n cessitent un traitement adapt sous surveillance hospitali re 2 6 Les formes associ es d autres pathologies L association du lichen plan de nombreuses affections auto immunes a t rapport e du fait de sa nature probablement immunologique Une association avec Le lupus La pemphigo de La pelade La rectocolite h morragique La maladie de Crohn La r action du greffon contre l h te GVH Egalement l association avec d autres maladies non dysimmunitaire a t rapport tel que H patite virale chronique B ou C HTA Dia
57. prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 7 Saisie et Analyse des donn es Elle a t effectu e l aide du logiciel Epi Info version 6 04 CDC Atlanta OMS et un test khi 2 avec P lt 0 05 Th se de m decine Jean G COULIBALY 59 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM B RESULTATS 1 R sultats globaux Au cours de la p riode d tude sur14360 consultants nous avons recens 106 cas de lichen plan Seulement 90 cas ont t inclus dans l tude 16 cas exclus pour soit avoir refuser de donner leur consentement ou pour tre perdu de vue 60 femmes contre 30 hommes ce qui donne un Sexe ratio F H de 2 L ge des patients variait entre 8 63 ans soit un ge moyen de 33 12 43 ans Tous nos patients avaient une ruption cutan e 28 cas d atteinte localis e contre 52 cas d atteinte cutan e diffuse L atteinte muqueuse tait not e chez 4 patients plaque blanch tre de la joue et du palais celle du cuir chevelu chez 3 patients plaque atrophique pseudo peladique l atteinte ungu ale chez 2 patients L ensemble des r sultats pid miologiques cliniques et th rapeutiques a t consign dans les tableaux suivants Th se de m decine Jean G COULIBALY 60 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 2 r sultats descripti
58. r des trav es conjonctivo vasculaires et nerveuses Th se de m decine Jean G COULIBALY 22 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM DERMATOLOGIE STRUCTURE DE LA PEAU Termineison SOEDALY A VS HS TS EE Couche side narveuss libre i F z granuieuse m isaerme PA ps N Douche Glande sc s bac e pineuse Ver Couche basala Muscis arrecteur ciu poil 1 t zone papilaie Neurofibrs sensitive 4 Dar e Zone r tiouiairs ne Foliicule pileux 5 Racine du poil Hypoderme ka fascia super eisl Art re DDR 1 3 Gland sudorinars Veine EF er L L BA rn rocrins A f gt gt Corpuscule pc eS GA YEN 3 y ie Tissu adipeux lamelleux S lt LE Plexus de la racine du pol FIGURE Structure de ia peau Vue tridimensionnelle de la peau et des tissus sous cutan s L piderme et les couches du derme ont t soulev s dans le coin sup rieur gauche pour montrer les papilles du derme Tir de Anatomie et physiologie humaine Elaine N Maried 4 dition 1999 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM B HISTORIQUE La premi re description clinique de Lichen Plan a t faite en 1867 par Eranus Wilson qui porte son nom et qu il appela Lichen Planus Quelques ann es apr s en 1889 cet
59. rise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Forme type de granulome annulaire de topographique distal Les diff rents aspects sont caract ris s par la majoration des l sions Au cours de l exposition solaires et par l absence de prurit les examens histologiques montrent le plus souvent une image lichenienne typique ou lich no des bien que dans quelques cas elles sont assez proches d un lupus ryth mateux Les tests de provocation par irradiation UV ont t le plus souvent n gatifs 15 c Le lichen scl reux et atrophique S observe surtout dans la r gion p rin ale les r gions scapulaires et la r gion lombosacr e Il s agit de petites t ches blanches atrophiques de quelques millim tres ou centim tres de diam tre comportant de petits bouchons corn s dans un ostium folliculaire Sur la r gion vulvaire le lichen scl reux et atrophique provoque des l sions presque identiques La structure histologique est tr s particuli re l piderme est aminci et rectiligne le derme superficiel d shabit et fibreux le derme moyen occup par un infiltrat lympo histiocytaire r gulier limite rectiligne La place nosologique du lichen scl reux et atrophique par rapport au lichen plan d une part la scl rodermie en gouttes d autre part est discut e 24 d Le lichen plan obtusus Confirm par des grosses papules papules h misph riques rose brun parfo
60. s contrairement en Europe o il est plus lev avec un pic entre 30 et 60 ans Londres 9 Chez l enfant le lichen plan est assez souvent profus prenant volontiers un aspect zoniforme En Afrique les femmes sont plus atteintes que les hommes 59 de pr dominance f minine 5 A Dakar le lichen plan appara t plus fr quemment pendant l hivernage saison des pluies et atteint surtout les citadins 10 A Bamako le lichen plan parait plus fr quent pendant la saison chaude et pluvieuse entre Mai et Octobre D ETIOPATOGENIE Elle portera surtout sur gt Le terrain Rechercher de tr s rares formes familiales gt Les facteurs d clenchant e Neuro psychique ce facteur est voqu par l importance des agressions psychoaffectives et des stress recueillis chez les malades faisant du L P une pathologie psycho sensible e M taboliques diab tes et ou HTA associ syndrome de Grinspan e Digestifs Colopathies associ es e M dicamenteux posant le probl me des r actions lich no des externes lichens des r v lateurs de films de radiologie ou Internes Toxidermies m dicamenteuses e Immunitaires aspect de lichen au d cours des r actions du greffon contre l h te GVA 3 Th se de m decine Jean G COULIBALY 25 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM e Une corr lation avec l h patite virale surtout a t voqu e e Egalem
61. s Universitaires L ouverture imm diate d un D E S en dermatologie L instauration d un stage obligatoire en dermatologie comme la P diatrie et la Gyn cologie pour tous les tudiants de la F M P O S Th se de m decine Jean G COULIBALY 79 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM REFERENCES l Wilson DJ Ecz matous and pigmentary licheno d dermalis atypical Llichen planus Preliminary report Arch Derm 1946 54 377 396 2 Black M The patlogenesis of Lichen planus Brit J Derm 1972 86 302 4 3 Singh O P Kanvai AJ Lichen planus in India an appraisal of 441 cases Int J Derm Miner 1976 15 752 756 4 Dogliotti M Schmaman A Clinical and structural patterns of lichen planus in South African blacks G Itl Derm Minerva Derm 1975 110 174 182 5 Strobel N Diaye Lichen Plan au S n gal Dakar M dical 1979 24 159 166 6 J Gat Lichen Plan Dermatologie Paris ellipse 1958 25 280 2 7 Normand ph Aspects actuels de Dermatologie sur peau noire Editions Techniques E M C Paris France Dermatologie 1993 12 945 10 8 Schulz E Skin disorders in black South African A survey of 5 000 patients seen at ga Rankuwa Hospital S Afr Med J 1985 62 864 7 Th se de m decine Jean G COULIBALY 80 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 9 Wallach
62. s entr es une direction quatre blocs d hospitalisation et une unit de suivi conseil d pistage et prise en charge th rapeutique des personnes affect es et infect es par le VIH Sida 2 Population et type d tude La population d tude tait constitu e de tous les consultants du service de dermato v n rologie du CNAM 3 Echantillonnage 3 1 Crit res d inclusion Nous avions convenu d appeler Lichen Plan cutan tout malade ayant une ruption faite de papules polygonales brillantes jour Th se de m decine Jean G COULIBALY 54 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM frisant prurigineuses et ou de macules hyper pigment es de survenue r cente avec ou sans confirmation anatomo pathologique et la n gativit de la recherche de signes vocateurs d une autre dermatose ruptive prurigineuse Tout patient satisfaisant la d finition ci dessus cit et ayant accept de particip s l tude a t inclus dans l tude 3 2 Crit res de non inclusion Patient ayant une ruption prurigineuse voquant une autre dermatose Les patients qui ont refus de donner leur consentement pour faire partie de l tude Les patients perdus de vue 4 Recueil des donn es Une fiche individuelle voir en annexe a t utilis e pour le recueil prospectif des donn es pid miologiques cliniques para cliniques et th r
63. s pu satisfaire vos attentes et sachez que je vous serai toujours reconnaissant Qu Allah le tout puissant nous accorde une longue et riche carri re m dicale pleine de succ s Merci pour tout Docteur Au Dr Hawa SAGARA merci pour les conseils pardon pour toutes les fois que je vous ai caus du tord que le seigneur vous prot ge et vous accorde une brillante carri re m dicale tout le personnel de la Dermato V n rologie notamment Guimba CAMARA Siaka SANOGO Alexis THIENOU Youssouf COULIBALY Sanata KONE Marthe SAMAKE et Jokebette KONE merci pour les services que vous m avez rendus et pardon pour mes mauvais comportements A mes a n s du service Dr Nouhou WA GALO Dr Sadio Th se de m decine Jean G COULIBALY 11 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM KEITA Dr Lassine CISSE Dr Hassan COULIBALY Dr Amos SIDIBE Dr Mamadou GASSAMA Dr Mamadou BAH Dr Binta GUINDO Dr Korotoumou COULIBALY Dr Abraham KONE Dr Alou KEITA Dr Gassaga SISSOKO Dr Kour chi TALL Dr Jacques NIOSSIGUE et Prosper MOUNKORO merci pour l attention que vous m avez accord e pardon pour mes indisciplines que Dieu vous accorde une longue et riche carri re m dicale A mes Coll gues Oumar KAMPO Amadou DICKO Bakary BAGAYOGO Madou SISSOKO ce travail est le votre puisse Dieu nous aider accomplir notre devoir de m decin future
64. s qui succ dent ind pendamment de la s v rit de l atteinte extra ungu ale Des examens cliniques minutieux sont n cessaires pour d pister les signes extra ungu aux qui sont presque minimes Un diagnostic et une prise en charge pr coce sont n cessaires afin d viter les complications compte tenu de son volution rapidement cicatricielle 22 La symptomatologie de l atteinte ungu ale d pend de la zone atteinte de la s v rit et de l anciennet Une atteinte de la face ventrale du repli sus ungu al peut se traduire par une coloration ryth mateuse ou violac e L atteinte de la matrice est plus fr quente et se traduit le plus souvent par une onychorrhexie une hyperstriation longitudinale Lorsque toute la longueur de la matrice est envahit par une papule lich nienne on observe alors un d fect longitudinal bord lat ralement de deux ailerons lat raux parfois Ko lonychique ce Th se de m decine Jean G COULIBALY 30 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM d fect longitudinal est souvent combl au stade cicatriciel par un pt rygion L atteinte de la matrice peut galement se traduire par un amincissement total ou localis de la tablette ungu ale une onychomad se Une atteinte totale de la matrice peut aboutir l ononychie Ce dernier loin d tre constant est un signe tr s vocateur du lichen m me s il n est pas p
65. t une riche fin de carri re Au Dr Lieutenant Colonel Karim COULIBALY votre grande simplicit et votre humilit ont forg l admiration et le respect de tous les tudiants Merci et pardon pour toutes les fois o nous t avons d u Au Dr Ousmane FAYE Assistant Chef de Clinique d s mon le jour dans ce service jai t s duit et impressionn de vos grandes connaissances intellectuelles et surtout m dicales votre courtoisie et votre rigueur scientifique et votre amour pour la recherche et la formation continue font de vous un ma tre imiter Merci pour les conseils et pour l encadrement et pardon pour toutes les fois o nous Th se de m decine Jean G COULIBALY 10 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM n avons pas t hauteur de vos attentes Chef FAYE puisse Dieu vous aider atteindre vos ambitions scientifiques qu il vous accorde une longue et riche carri re m dicale couronn de succ s Au Dr Adama DICKO votre simplicit votre amour pour le travail et surtout vos soucis constants former et partager vos connaissances avec vos cadets font de vous un ma tre suivre Dr merci de m avoir fait confiance pour effectuer ce travail sous votre encadrement Sachez que ce travail est de loin le fruit de vos durs labeurs et de vos grandes connaissances m dicales Pardon pour toutes les fois o je n ai pa
66. t une source de motivation dans les tudes Sachez que je vous fais confiance et que je compte sur vous Restons toujours unis A mes cousins Fr d ric et L on la bande des trois que de bons souvenirs et de complicit Puisse Dieu nous assister dans toute nos entreprises Restons toujours unis A mes cousines Marie Louise Josiane Genevi ve Merci pour tout et pardon pour mes plaisanteries de mauvais go t A mes tontons et tantes Merci pour vos conseils votre disponibilit et tout vos soutiens Sachez que je vous serai toujours reconnaissant A mes amis Abraham Raoul Julien Cyr Mathieu Bruno Jean Christophe Th se de m decine Jean G COULIBALY 7 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM Augustin Pascal Mo se Issa Yaya Cheick Oumar Abdoulaye Merci pour tout ce que vous avez apport de beau et merveilleux pardon pour mes coups de gueule et mon sale caract re Demeurons toujours unis A mes grands parents Merci pour les contes et histoires distrayants et ducatif Je vous porterai toujours dans mon c ur A ma femme Annonciata KONARE malgr ton jeune ge tu es d un soutien inestimable dans ma vie Ton amour et ta tendresse ne m ont jamais fait d faut Permet moi encore de te r it rer l expression de toute ma tendresse et de mon amour infini Que la sainte famille de Dieu nous accompagne tout le lon
67. te entit vu son individualit compromise par les descriptions des dermatologistes autrichiens qui voulurent tablir deux types de Lichen le lichen Ruber Planus de Wilson et le Lichen Ruber acuminatus Brocq a consacr une remarquable monographie au lichen Ruber planus de Wilson L anotomopathologie de cette affection a d j t claircie par les anciens auteurs dont Sabouraud et plus r cemment Pautier et Diss Son tiologie et sa pathog nie incompl tement lucid es ont retenu l attention de la plupart des dermatologistes contemporains Sa prise en charge th rapeutique a b n fici d acquisitions nouvelles soit dans le domaine de la chimioth rapie Aury soit dans celui de la physioth rapie Gouin Pautier Le 12 juin 1927 une filiale de la soci t fran aise de dermatologie de Strasbourg s tait consacr e int gralement la question du lichen plan 6 C EPIDEMIOLOGIE La fr quence du lichen plan est diversement appr ci e chez l Africain 7 Elle est comparable a celle que l on voit en Europe et estim e 16 p 1000des cas de dermatoses dans l enqu te de Schulz 8 entre 10 et 20 p1000 en Afrique du Sud au S n gal Th se de m decine Jean G COULIBALY 24 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 17 p1000 selon Strobel et N Diaye 5 Le lichen plan atteint les sujets plus jeunes en Afrique 51 entre 15 et 30 an
68. tites papules tr s superficielles peine teint es soit des plaques brunes et quadrill es Ces pseudo papules et ces placards de lich nification Th se de m decine Jean G COULIBALY 27 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM peuvent s observer dans tout prurit prolong Ils ne sont pas particulier ou lichen plan mais peuvent le masquer D o la n cessit de rechercher des papules typiques du lichen plan distance ou au pourtour 15 Le grattage peut favoriser l closion de nouvelles papules dispos es en stries lin aires c est le ph nom ne de Koebner Apr s l affaissement de la papule lich nienne appara t une pigmentation gris brun tre durable 13 Les lichens invisibles se traduisant par un prurit pur pouvant pr c der de plusieurs mois ou ann es l ruption visible de lichen plan 16 Devant tout prurit isol on recherchera un ventuel lichen plan buccal 1 2 Les signes muqueux a L atteinte buccale Le lichen plan est une maladie inflammatoire chronique de la peau des muqueuses malphigiennes et des phan res Il a t r v l que la moiti des patients atteints de lichen plan cutan ont galement un lichen buccal en revanche seulement 25 des patients ayant LP buccal d veloppe un lichen cutan 17 On distingue plusieurs aspects de LP buccal r ticul papuleux en plaque atrophique 44 alors que les
69. tre partie du corps le diagnostic est difficile affirmer cliniquement confirm le plus souvent mais non toujours par l histologie 24 1 4 Evolution L volution peut tre spontan ment r solutive apr s quelques pouss es Mais la persistance de macules hypperpigment es post inflammatoire augmente le pr judice esth tique Seul un traitement appropri et pr coce permet d courter la dur e d volution Mais les r cidives sont fr quentes 2 Les Formes cliniques De nombreuses formes cliniques sont possibles et nos descriptions porteront sur 2 1 Les Formes selon l ge Le lichen plan de l enfant de moins de 10 ans Exceptionnel il se caract rise par Une dermatose prurigineuse dont le type ruptif est variable il peut soit s agir de minuscules papules rouges ayant l aspect de v sicules et simulant souvent un ecz ma aigu lichen miliaire Par des papules h misph riques de type prurigo m l es des plaques plus ou moins lich no des des placards diffus Th se de m decine Jean G COULIBALY 32 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM oedemati s parfois urticariens des nappes ryth mateuses et squameuses pouvant conduire l rythrodermie 2 2 Les formes morphologiques a Les lichens bulleux Rares mais souvent observ s dans les lichens aigus ne sont parfois que de simples v sicules rondes ou de tr
70. ue vestimentaire l hypersudation etc entra nant une exacerbation de la symptomatologie du LP Cette notion a t retrouv e chez des auteurs s n galais et ivoiriens 5 25 selon les facteurs psychologiques d clenchants 86 de nos patients ne se souviennent d aucun v nement d clenchant l ruption ceci peut s expliquer notre avis par le fait que la majorit de nos patients ont consult apr s 1 mois d volution d o la difficult de certains patients de livrer leur sentiment au cours de la consultation ainsi comme dans les tudes de STROBEL 5 Dakar et DIAWARA 30 Bamako Ce Th se de m decine Jean G COULIBALY 74 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM traumatisme psychologique est classiquement voqu dans l tiologie probable du L P Le r le de l Association du L P d autres affections est tr s difficile interpr ter Cependant dans notre tude la carie dentaire a t retrouv e chez 26 7 de nos patients consid r comme une affection algique pine irritative Cette notion a t retrouv e chez DIAWARA 30 avec 48 des cas Plus de la moiti de nos patients 58 1 taient mari s Les m nag res et les ouvriers taient majoritairement repr sent s 54 5 des cas Privat et Faye 28 avaient d j not dans leurs tudes que 38 taient de secteur informel et 37 des travailleurs r gul
71. ulpe des orteils avec une lectivit pour le gros orteil Les deux pieds sont presque atteints de fa on sym trique dans quelques cas les rosions int ressent le talon la cheville le cou de pied Les alt rations ungu ales destructrices souvent les premi res en date sont tr s importantes entra nant la lyse totale de l ongle Les examens histologiques confirment le diagnostic de lichen plan en bordure des rosions ou sur les papules distance Le caract re douloureux des l sions entra ne une impotence souvent tr s marqu e faisant de ces malades infirmes Une d g n rescence canc reuse a t observ e dans le cas de LH Jansen et F G Goothius suivi pendant 38 ans avec deux pith liomas successifs l un en bordure d une rosion d un pied l autre sur une t che atrophique d un coude Mais le caract re exceptionnel de cette transformation s oppose la fr quence des cancers d velopp s sur les lichens rosifs buccaux Les lichens rosifs cutan s ont t exceptionnellement observ s sur d autres r gions du t gument doigts F Vanbremeesch 1966 cuir chevelu plis de flexion P Sourreil et collaborateurs 1969 jambes R Durepaire et collaborateurs1972 dos et gland A Dupr et collaborateurs 1973 Le lichen rosif serait pour certains A Dupr et coll un lichen bulleux dont la bulle se rompt souvent avant un d veloppement clinique visible Le lichen pigmentaire d embl H Gougerot
72. usqu l arr t apr s gu rison e Les Antihistaminiques Ont t administr s la posologie suffisante _ Hydroxyzine 25 mg 37 5 mg J Destaloratodine 1 Cp J Fexof nadine 1 Cp J Th se de m decine Jean G COULIBALY 56 Aspect pid mio cliniques et prise en charge du lichen plan dans le service de dermatov n reologie du CNAM 5 2 Protocole 2 P2 Il concerne le lichen plan profus C est dire une surface corporelle atteinte z 30 et le lichen plan rythrodermique 5 2 1 Lichen Plan Profus Corticoth rapie g n rale B tam thasone injectable Diprost ne 1 injection en IM profond toutes les deux 2 semaines e Cortico des topiques associ es de la vaseline blanche quantit gale 50 ont t appliqu es sur les l sions s ches tendues e Hydroxyzine comprim s a t administr la dose de 25 37 5 mg J 5 2 2 Lichen Plan Bulleux Peau atteinte z 30 de la surface corporelle e Le traitement sp cifique est la corticoth rapie g n rale Prednisolone 1 mg Kg J jusqu l affaissement des papules et disparution des bulles puis des doses d gressives seront administr es jusqu l obtention de cicatrices pigment es et la disparition du prurit Des cortico des topiques associ s de la vaseline blanche quantit gale 50 seront appliqu es sur les l sions s ches pour suppl er le traitement g n ral Th se de m decine Jean G COULIBALY

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