Stage (week-end) Raquettes à neige à Manteyer dans
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1. UNE TAIE D OREILLER Pour les raquettes neige pr voir des chaussures de montagne tanches ou des chaussures de raquettes neige Les boots et autres apr s ski ne sont pas adapt s ni compatibles avec les raquettes neige CD 13 Sport Adapt R sidence Corot Bat F 58 Avenue Corot 13013 Marseille T l 04 91 22 85 65 06 84 56 25 66 07 87 94 37 29 FICHE D INSCRIPTION Week End Comit 13 Sport Adapt 30 et 31 Janvier 2016 e NOM DU VACANCIER mere PRENOM mere N de licence FFSA mu Sexe Masculin O F minin O N e le Age Adresse habituelle Etablissement fr quent ss ne eee eee nee name ten Nom et pr nom de l assur nr stesse sts sststtost stt stnstnttrstntinenrstnen estate nannti naati nen retata nat atenen at aes Nis cutit sociae inair a e a a a ia e Nom Pr nom et Adresse de la personne charg e de l inscription et suivi du s jour T l phone fixe oh oit aoh aradr Portable see an O adresser les convocations de d part s s ssesssse sasore serors ssssrrott serene sestr tents tene anene antae nerne atrase nerne O adresserlaf acturi en aAa nent REEE e Personne pr venir en cas d urgence joignable pendant la dur e du s jour TE Pour valider l inscription document fournir rempli et a retourner a Fiche d Inscription a Fiche de posologie a Informations confidentielles sur le vacancier a Feuille d autorisation a Un certificat m di2. Comit D partemental des Bouches du Rh ne Du Sport Adapt F d ration Fran aise du Sport Adapt Stage week end Raquettes neige Manteyer dans les Hautes Alpes Gite L Agapanthe proche C uze et la Roche les Arnauds Samedi 30 et dimanche 31 janvier 2016 Inscription Les inscriptions sont prises dans la limite des places disponibles et trait es dans l ordre d arriv e au CD 13 SA L inscription est effective d s r ception de la fiche d inscription de la fiche de posologie et de la fiche d autorisation pour les mineurs correctement et int gralement remplie versement d un acompte de 70 par personne valoir sur le prix total du s jour auquel le participant s inscrit Aucune inscription ne pourra tre prise par t l phone TARIF 115 par personne Frais inclus dans le tarif L H bergement et pension compl te v Les activit s sportives raquettes neige le samedi luge le dimanche matin v Les frais de dossier v L encadrement v Le voyage v Les d placements au cours du s jour v Le pass sportif couvre 2 jours cons cutifs Ne sont pas inclus v Les achats personnels ainsi que toutes d penses li es des activit s non pr vues au programme v Les frais m dicaux Solde du s jour Le s jour doit tre int gralement r gl pour le jour du d part Les r glements doivent tre effectu s par ch que l ordre du Comit D partemental 13 Sport Adapt D siste
3. cal de non contre indication la pratique sportive a Versement obligatoire de la somme 70E X participant s d acompte a carte de SS et de mutuelle a photocopie des vaccinations Jour de d part Ordonnance de moins d 1 mois et traitement dans semainier s pr par s s obligatoire argent de poche Signature CD 13 Sport Adapt R sidence Corot Bat F 58 Avenue Corot 13013 Marseille T l 04 91 22 85 65 06 84 56 25 66 07 87 94 37 29 FICHE DE POSOLOGIE Important Cette fiche sera conserv e par le responsable du s jour et mis disposition de l quipe m dicale si besoin remplir de pr f rence par le m decin ou infirmi re Nature du handicab 5 8 1 ns Se Ne en SL en sn Le Poids na Kg Fournir une ordonnance des m dicaments prescrits de moins d un mois tout changement de m dication doit tre signal au moment du d part Nom du M decin traitant ste di eine atentatet T l phone ae AER AAN M dicaments Mode d emploi Dur e d utilisation Quantit Fr quence Nom voie Nombre de jour Par jour matin midi soir 1 Allergies m dicamenteuses connues Autres types d allergie tin ne NT Re ne es 2 Vaccinations T tanos Ou iO Nono Date du dernier rappel sn mestne 3 R gime particulier Diab te OuiO Nono Autres Divers informations importantes NOM ns PRENOM ee res FONCTION En dune cn Dates Signature names Ca
4. ce s jour v Autorise le responsable du s jour apr s consultation d un m decin et en cas d urgence faire pratiquer tous les soins m dicaux et chirurgicaux y compris l anesth sie g n rale qui s av reraient n cessaires v Je m engage rembourser lint gralit des frais m dicaux et pharmaceutiques engag s par l association v D gage de toute responsabilit les organisateurs en ce qui concerne les objets de valeurs que le participant aurait en sa possession pendant la dur e du s jour v De plus autorise le Comit d partemental utiliser ventuellement photos et film du vacancier afin de servir la promotion des activit s physiques et sportives dans la diffusion d informations sur ce s jour v Date et signature Faire pr c der la signature de la mention lu et approuv R sidence Corot Bat F 58 Avenue Corot 13013 Marseille T l 04 91 22 85 65 06 84 56 25 66 07 87 94 37 29 Web www comitel 3sportadape fr E Mail cdi 3sportadapte yahoo fr Association Loi 1901 N SIRET 401 450 705 00025 Code APE 9213z
5. chet Informations confidentielles sur le vacancier Handicap physique li au handicap OuiO NonO Pr sente t il des troubles digestifs OuiO NonO A t il un probl me cardiaque OuiO NonO Trouble de la coagulation OuiO NonO Troubles articulaires OuiO NonO Contraception laquelle OuiO NonO La vacanci re est elle r gl e OuiO NonO Appareil dentaire OuiO NonO Hernies OuiO NonO Est il sujet des crises d pilepsie OuiO NonO gt Si oui Fr quence Affection respiratoire OuiO NonO Souffre t il d asthme OuiO NonO Enur sie OuiO NonO Encopr sie OuiO NonO Aspect sensoriel Probl me auditif OuiO NonO D ficit visuel OuiO NonO Port de lunettes lentilles de contact Oui O Non O Affection du langage OuiO NonO Si oui se fait comprendre par langage geste ne parle pas du tout Autonomie Tr s bonne O Bonne O Moyenne O Stimuler pour la toilette OuiO NonO Aide compl te pour la toilette OuiO NonO S occupe de son linge OuiO NonO G re son argent de poche seul OuiO NonO Le g re avec aide OuiO NonO Prend seul son traitement m dical OuiO NonO Comportement Trouble du comportement Oui O Non O Si oui lesquels Agressivit OuiO NonO Conseil en cas de crise CD 13 Sport Adapt R sidence Corot Bat F 58 Avenue Corot 13013 Marseille T l 04 91 22 85 65 06 84 56 25 66 07 87 94 37 29 37 Feuille d autorisation M Mme v Auforise participer toutes les activit s propos es au cours de
6. ment ou annulation par le participant Tout d sistement ou annulation doit se faire le plus rapidement possible et tre confirm par courrier ou mail adress au Comit D partemental des Bouches du Rh ne Sport Adapt Dans tous les cas les 70 d acompte seront retenus Encadrement Le personnel d encadrement est qualifi il a re u une formation sp cifique th orique et pratique dans le domaine du sport et handicap et ou justifie des comp tences n cessaires Conformit Ce s jour organis par le comit d partemental 13 du Sport Adapt se d roulera dans un lieu d accueil agr Jeunesse et Sports et Education Nationale Lieu G te L Agapanthe 05400 Manteyer Public Adolescents adultes autonomes dans les gestes de la vie quotidienne Effectifs 15 vacanciers D roulement N oubliez pas de pr voir le pique nique pour le samedi midi Samedi 14h activit raquettes neige encadr e par 2 intervenants du Sport Adapt Dimanche 9h30 activit luge et d tente en station Activit s susceptibles d tre modifi s en fonction de l enneigement et de la m t o Lieu et heures de RDV D part R sidence Corot B t F 58 avenue Corot 13013 Marseille 8h30 Le samedi 30 janvier 2016 Retour m me lieu 17 heures le dimanche 31 janvier 2016 N oubliez pas de pr voir des v tements chauds Pantalons et vestes de ski gants bonnets ainsi qu UN SAC DE COUCHAGE ou n cessaire literie
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