formulaire permis de penetrer V4
Contents
1. POI I FOR 154 Autorisation de p n trer x 17 Description des travaux Chaufferie Installation Date de d but de l intervention en capacit ___ Dur e de l intervention Intervenants CPCU O Entreprise ext rieure O Noms pr noms Nature des travaux Mesures de pr vention sp cifiques aux travaux Voir le plan de pr vention coordination SPS pour les agents des entreprises ext rieures Pour les Salari s CPCU et int rimaire CPCU voir Document unique de CPCU Gestion des risques mesures de pr vention Attestation de consignation CPCU N Plan de pr vention coordination SPS existant et conforme OUI O NON QO Vidange r alis e OUI O NON O Nettoyage r alis OUI O NON O Si oui par Entreprise ext rieure O0 CPCU 0O Nom de la soci t Nom de l agent Ventilation m canique mettre en place par r alis e OUI O NON O Eclairage mettre en place par r alis OUI O NON O Vigie de la soci t post e en permanence devant l acc s au milieu confin Moyen de communication avec le personnel intervenant D tecteurs de gaz disposition des intervenants OUI O NON O quantit D tecteurs de gaz r f rence de la soci t Analyses d air initiale effectu es le conforme OUI O NON O par Entreprise ext rieure O CPCU oO Nom Nom D tecteur de gaz R f VALIDATION DE L AUTORISATION DE PENETRER Repr sentant CPCU M Signature Respo2. nsable de l intervention en milieu confin M soci t Signature par sa signature le responsable de l intervention s engage former son personnel aux risques li s leur intervention en milieu confin et faire respecter les mesures de pr vention d crites dans ce pr sent document CLOTURE DE L AUTORISATION Repr sentant CPCU M Signature Responsable de l intervention en milieu confin M soci t Signature par sa signature le responsable de l intervention s engage ce que sont personnel ne p n tre plus dans le milieu confin et a remettre son attestation de consignation Version en vigueur sur la GED POI I FOR 154 Autorisation de p n trer prase27 Toute personne signant le permis de p n trer s engage a avoir lu et affirme avoir compris l annexe I du formulaire MODE D EMPLOI Gestion des risques mesures de pr vention Mesures de pr vention G n rales 2 V rifier dates type de travaux signatures Apr s suspension toute reprise de travail ne pourra se faire qu apr s autorisation par le repr sentant CPCU et revalidation de l autorisation de p n trer Port des quipements de protections individuels adapt En cas de modification des travaux Dur e zone mode op ratoire personnel le responsable de conduite du site et le pilote des travaux doivent imm diatement tre pr venu afin que ces modifications soient prises en comptes La comp
3. tence des agents intervenants en capacit est assur e par l entreprise l employeur comp tence technique apte au port des EPI formation aux risques habilitations L employeur s engage d signer un surveillant de l op ration Pour la vigie Pr ciser les moyens de Communication et Appel de secours Un test du bon fonctionnement de ces moyens sera r alis avant le d but des travaux Les d tecteurs utilis s pour ces contr les doivent tre en bon tat et v rifi Ces contr les d atmosph res doivent tre valid s apr s chaque interruption pour autoriser les travaux dans les conditions d finies Les contr les r aliser portent selon le cas sur la teneur en oxyg ne 02 r aliser avec un oxym tre sur l explosim trie avec un explosim tre et sur la toxicit avec un d tecteur multigaz en particulier le CO Attention Introduire le d tecteur d atmosph re portable ou transportable dans l enceinte partir de l ext rieur et effectuer plusieurs mesures en fonction de la configuration des lieux A la fin des travaux 3 V rifier que la signalisation le balisage et la condamnation de l acc s sont efficaces 3 Pr venir la Salle de Contr le de la fin des op rations Version en vigueur sur la GED
Download Pdf Manuals
Related Search