Analgésie chez l`enfant en SMUR
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1. En cas d inefficacit du MEOPA recourir des associations m dicamenteuses La s curit du MEOPA est plus grande lorsqu il est utilis seul En cas d association m dicamenteuse la s dation sera plus profonde et n cessite une surveillance particuli re la recherche d effets ind sirables fonction de la profondeur de la s dation OU NALBUPHINE Nubain ampoules 2 ml 20mg 10mg ml Antalgique niveau 2B morphinique de puissance interm diaire agoniste antagoniste 0 2 0 3 mg kg toutes les 4 heures IVL 0 4mg kg en intra rectal produit de choix aux urgences Effet plafond pas d am lioration de l efficacit au del de 0 5mg kg ne pas d passer cette dose injection Effet secondaire s dation Un enfant ayant re u du nubain en SMUR ou aux urgences peut b n ficier rapidement d une AG sans attendre l limination du produit Ne pas associer Nubain et morphine mais la morphine peut tre utilis e en relais du nubain Relais Nubain morphine arr ter le nubain et d marrer imm diatement la morphine avec une dose de charge 0 1mg kg en IV max 6mg Cf morphine 4 MORPHINE Il n existe pas de posologie maximum la bonne posologie est celle qui permet la meilleure analg sie sans trop d effets ind sirables La titration est la r gle Injection initiale de 0 1mg kg de morphine en bolus IV max 6mg Puis injections r p t es toutes les 5 minutes de 02. valuation l chelle des visages Si les 2 scores obtenus par les 2 outils sont divergents ils doivent tre consid r s comme non valides D s lors 1l faut utiliser L h t ro valuation avec chelle comportementale EVENDOL annexe Seuil de traitement 4 15 3 chez l enfant de moins de 4 ans h t ro valuation avec une chelle comportementale EVENDOL annexe Page 2 sur 5 LES BONNES PRATIQUES _ L objectif du traitement est d obtenir un soulagement rapide et durable de la douleur Antalgique adapt d embl e l intensit de la douleur pour une douleur intense antalgique de niveau 2 ou 3 d embl e R valuer apr s administration d un antalgique en prenant en compte le d lai d efficacit de l antalgique selon la voie d administration Les antalgiques de niveau 1 sont administr s d embl e dose maximale Il est inutile et m me dangereux d augmenter la posologie si l analg sie est insuffisante Dans ce cas il faut associer un autre antalgique niveau 2 ou 3 Les douleurs g n r es par les soins et les actes th rapeutiques doivent tre pris en charge de fa on anticip e MEOPA nubain Le parac tamol agit sur les douleurs mod r es et ne poss de pas la puissance n cessaire pour agir sur les douleurs provoqu es Ex mise en place voie veineuse sutures r duction fracture d plac e 1 PARACETAMOL antalgique niveau 1 Perfalgan IV 15mg kg tout
3. de la maladie Signe Signe Signe fort Signe faible moyen Ou quasi Au repos A Pex ou la absent Ou Ou pr sent permanent au calme mobilisation passager la 1 2 du temps Expression vocale ou verbale Pleure et ou crie et ou g mit et ou 0 1 2 3 dit qu il a mal a le front pliss et ou les sourcils 0 1 2 3 fronc s et ou la bouche crisp e Mouvements 0 1 2 3 s agite et ou se raidit et ou se crispe Positions a une attitude inhabituelle et ou 0 1 2 3 antalgique et ou se prot ge et ou reste immobile Relation avec l environnement eut tre consol et ou s int resse P z l normale diminu e tr s absente aux jeux et ou communique avec diminu e l entourage 0 1 7 3 Score total 15 Seuil de traitement entre 4 et 5 15 Observer l enfant avant tout soin ou examen dans les meilleures conditions possibles de s curit et de confort par exemple en confiance avec ses parents s agit de l examen simple ou de la mobilisation de la zone douloureuse par l infirmi re ou le m decin des urgences On cote ensuite la douleur apr s antalgique valuer si possible au moment du pic d action de l antalgique 30 45 minutes si oral ou rectal 5 10 minutes si IV
4. 025mg kg jusqu obtention d une analg sie satisfaisante EVA EN lt 3 Surveillance V La somnolence excessive est le premier signe de surdosage Elle doit tre syst matiquement recherch e l aide d une chelle de s dation Echelle de Ramsay au dos de la fiche de compte rendu V La d pression respiratoire DR survient apr s une s dation importante non diagnostiqu e Les seuils d alerte de la FR chez l enfant sont o Chez l enfant de plus de Sans lt 10 par min o Chez l enfant de 1 5 ans lt 15 par min o Chez l enfant de moins de 1 an lt 20 par min V Surveillance de la sp02 en cas de surdosage narcan titr 1 amp de 1ml de narcan 0 4mg 400 mcg dilu s dans une seringue de 10ml avec 9ml d eau 40 mcg ml 5 SUFENTA Indication en ventilation spontan e VS o Enfant de plus de 5 ans o r alisation d un geste tr s douloureux court comme la r duction et mise en traction d une fracture du f mur avant la r alisation d un bloc f moral si le bloc n est pas possible d embl e Mat riel de r animation pr t 02 insufflateur aspiration antidote naloxone proximit En VS titration commencer par 0 1 mcg kg r injections toutes les 90 sec 0 05 mcg kg max 0 2mcg kg Objectif EN ou EVA lt 3 Pas de r injection en pr hospitalier en ventilation spontan e une fois le geste douloureux r alis Surveillance s dation FR sp02 S dation chez e
5. Page 1 sur 5 SAMU 38 SMUR de Grenoble Analg sie chez l enfant en SMUR R daction V rification le 12 11 2006 Valid le 12 11 2006 Dr E Menthonnex par Dr Elisabeth Fournier Charri re par Dr J P Alibeu CLUD Unit de prise en charge de la douleur et des soins palliatifs CHU Bic tre Diffus le Version 01 nombre de pages 5 Objet Evaluation de la douleur et homog n isation de la prescription antalgique en p diatrie la phase pr hospitali re OBJECTIFS Reconna tre un enfant douloureux Savoir valuer la douleur de l enfant en fonction de son ge _Instituer un traitement adapt l intensit de la douleur et l ge de l enfant _ Appr cier l efficacit du traitement entrepris DOMAINE D APPLICATION SMUR PERSONNEL CONCERNE m decins et infirmiers du SMUR REFERENCES _ Annequin D Tourniaire B Gatbois E Lombart B L essentiel de l valuation de la douleur et de la prescription antalgique en p diatrie Avril 2006 H pital d enfants Armand Trousseau Unit Fonctionnelle d analg sie p diatrique Pediadol _ Fournier Charri re E Lassauge F Tourniaire B Ricard C Carbajal R Falissard B Lemus M Cimerman P Turquin P Lombart B Nouyrigat V Elaboration d une chelle comportementale de douleur pour l enfant de moins de 6 ans aux urgences p diatriques Arch Pediatr 2006 13 922 p129 http www pediadol org Protocole d utilisation du MEOPA chez l en
6. e plusieurs tentatives infructueuses avant de proposer le MEOPA car le produit est alors inefficace Tout faire pour viter les pleurs et l agitation Chez l enfant de moins de 4 ans ne jamais appliquer le masque de force Il faut pratiquer une contention souple le masque sur le visage suit les mouvements de la t te sans bloquer le corps de l enfant pendant 1 2 minutes Si les Page 3 sur 5 pleurs et l agitation persistent au bout de 3 minutes arr ter l inhalation car le gaz n est pas assez puissant pour contr ler la peur de l enfant Utiliser alors un autre antalgique Inciter l enfant se d tendre en lui proposant de respirer calmement et de penser une sc ne agr able Favoriser le r le actif de l enfant et respecter ses choix position pr sence des parents Faire respirer le gaz pendant 3 5 minutes avant le soin puis pendant toute la dur e du soin masque parfaitement tanche sur le visage Recommencer les 3 minutes si l enfant arrache le masque V rifier que le ballon n est jamais collab ni distendu l oscillation du ballon est le reflet de la ventilation Garder un contact verbal avec l enfant Arr ter l administration du MEOPA d s que le geste est termin pansements compris fermer la bouteille puis le d bilitre Apr s l arr t de l administration du MEOPA d s le retrait du masque l effet se dissipe l enfant retrouve son tat initial en quelques minutes
7. es les 6heures IVL en 10 15 min 2 MEOPA Kalinox M lange quimol culaire oxyg ne protoxyde d azote L AMM autorise l administration de MEOPA par le personnel param dical sur prescription m dicale le personnel doit avoir re u une formation pr alable L administration de MEOPA ne rentre pas dans le cadre de l anesth sie g n rale car il ne poss de pas lui seul la puissance suffisante pour pratiquer une intervention chirurgicale et ne modifie pas les r flexes pharyng s protecteurs Les contraintes de l anesth sie g n rale dont le je ne ne sont donc pas applicables L utilisation est possible chez l enfant partir de 4 ans ge permettant une coop ration active Chez l enfant de moins de 4 ans l administration est possible mais elle devra tre faite par un praticien familier de la m thode car le taux de succ s chez les enfants de moins de 3 ans est plus faible la concentration alv olaire minimum efficace est sup rieure celle des enfants plus grands et les enfants refusent souvent le masque Indications geste de courte dur e moins d une heure petite chirurgie superficielle en SMUR traumatologie br l s soins infirmiers douloureux ponction veineuse pansements avant la r alisation d un bloc f moral Contre indications absolues panchements gazeux PNO TC grave majoration d un ventuel pneumatoc le distension gazeuse abdominale Temp rature d utilisat
8. fant H pital d enfants Armand Trousseau Unit Fonctionnelle d analg sie p diatrique Pediadol Circulaire DGS DH DAS SQ2 99 84 du 11 f vrier 1999 concernant l utilisation du MEOPA dans le cadre de l application d un protocole de soins Evyaluation et strat gies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire chez l enfant de 1 mois 15 ans Recommandations pour la pratique clinique ANAES mars 2000 Circulaire DHOS E2 2002 266 du 30 avril 2002 relative la mise en uvre du programme national de lutte contre la douleur 2002 2005 dans les tablissements de sant D cret n 2002 194 du 11 f vrier 2002 relatif aux actes professionnels et l exercice de la profession d infirmier articles 2 et 7 Lapostolle F Ricard Hibon A Gueugniaud PY Ellrodt A Garrigue B PROTAU programme des traitements antalgiques en urgence Titration intra veineuse de morphine en urgence EVALUATION DE LA DOULEUR 1 chez l enfant de plus de 6 ans auto valuation annexe EVA chelle visuelle analogique ou EN chelle num rique Une pr sentation verticale de EVA est pr f rable chez l enfant la cotation se faisant entre 0 et 10 Seuil de traitement 3 10 chelle des visages Seuil de traitement 4 10 EVS chelle verbale simple 2 Chez l enfant entre 4 et 6 ans L auto valuation peut tre tent e avec l EVA Dans ce cas elle doit tre utilis e conjointement un autre outil d auto
9. ion ext rieure SMUR lt 0 C Alt ration de l tat de conscience HTIC Patients n cessitant une ventilation en oxyg ne pur Traumatisme facial Contre indications relatives phobie du masque refus de l enfant intensit douloureuse trop lev e et ou dur e trop longue Effets associ s ou ind sirables disparaissent dans les minutes suivant l arr t de l administration du m lange effets associ s euphorie r ves paresth sies modification des perceptions sensorielles auditives et visuelles effets ind sirables approfondissement de la s dation sensations vertigineuses naus es vomissements angoisse agitation Inconv nients efficacit non pr dictible pr voir une alternative en cas d chec puissance faible m thode jamais efficace 100 10 30 d checs Mode d emploi V rifier le mat riel dont l aspiration et la quantit de gaz dans la bouteille Utiliser le mat riel sp cifique MEOPA tout pr t l emploi Expliquer ce que l on va faire l enfant et ses parents si ils sont pr sents Privil gier l auto administration Mettre l enfant en confiance en privil giant une approche progressive de l enfant lui expliquer le r le qu il peut Jouer lui pr senter le mat riel en utilisant une approche ludique avec une peluche par exemple sur laquelle on appliquera le masque Lui faire choisir un masque parfum L j Il ne faut pas attendr
10. nfant intub et ventil en association avec le midazolam sufenta 0 5 mcg kg h soit 0 1ml k h en perfusion continue la SE Perfusions s par es de midazolam et sufenta 6 KETAMINE 0 2 0 3 mg kg en IVD en association avec la morphine si douleur tr s s v re Permet une pargne morphinique 7 ANALGESIE SUCREE par glucos 30 en oral chez le nouveau n et nourrisson ge lt 3 mois en pr vention d une douleur aigu induite par un soin cf protocole m decine n onatale du CHU Page 4 sur 5 Annexe Echelles d valuation de la douleur en fonction de l ge Plus de 6 ans auto valuation EVA ou EN X r h D 5 e t DU Edele rkucie D adapt e l enfant 10 45 10 ans Pr wnter l chele Sa vervcalemem et demander l enfant de placer le doigt aussi hant que sa douleur cit grande pour pr venir valuer waiter la douleur de l enfan entre 4 et 6 ans Echelle verbale simple seuil de traitement et ou chelle des visages Les scores sont de gauche droite 0 2 4 6 8 10 le seuil de traitement 4 10 Page 5 sur 5 Enfant de moins de 7 ans Echelle EVENDOL valid e de la naissance 7 ans pour mesurer la douleur de l enfant aux urgences score de 0 15 seuil de traitement Noter ce que l on observe m me si on pense que les sympt mes ne sont pas dus la douleur mais la peur l inconfort la fatigue ou la gravit
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