Initier la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN)
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1. phonique Ligne j Arr te 1 866 527 7383 T l c 514 255 9856 M decin signataire D Richard Lessard n permis 1 72268 5 directeur de sant publique Renseignements sur le patient Nom et pr nom Date de naissance Adresse T l secondaire L matin jour T l principal Meilleur moment pour rejoindre Nom du m decin traitant Profil tabagique de la personne Fume depuis ann es NP cig par jour 1 cig lt 30 min du r veil O oui O non Date pr vue d arr t Prise ant rieure de TRN Posologie Posologie Partie remplir par le pharmacien e J ai initi la th rapie de remplacement de la nicotine suivante Type Posologie Dur e Type Posologie Dur e e Le patient accepte que le pharmacien transmette ses coordonn es pour un suivi MD car O Ligne jArr te C Signature du pharmacien Nom lettres moul es N permis Nom de la pharmacie T l phone T l copieur Partie remplir par le CAT ou la ligne j Arr te e J ai proc d une intervention en cessation tabagique aupr s de ce patient et il d sire obtenir une th rapie de remplacement de la nicotine e Veuillez vous r f rer l ordonnance collective pour les TRN Signature de l intervenant Nom lettres moul es Nom du CAT T l phone T l copieur Direction de sant publique 514 5282. 2400 octobre 2009
3. Agence de la sant et des services sociaux de Montr al P Qu bec Initier la th rapie de remplacement de la nicotine TRN R f rence un protocole Date d entr e en vigueur Date de r vision pr vue Oui non X 15 octobre 2009 15 octobre 2012 Professionnels habilit s ex cuter l ordonnance Pharmaciens communautaires exer ant dans la r gion de Montr al r gion 06 en collaboration avec les intervenants des centres d abandon du tabagisme du territoire ou de la ligne j Arr te Groupe de personnes vis es Toute personne r sidant Montr al qui d sire cesser l usage du tabac l aide d une th rapie de remplacement de la nicotine Cette personne doit tre r sidente canadienne et d tenir une carte d assurance maladie valide ou tre b n ficiaire du Programme f d ral de sant int rimaire M decin signataire de l ordonnance collective L ordonnance devra tre individualis e au nom de Dr Richard Lessard directeur de sant publique Agence de la sant et des services sociaux de Montr al INTENTION TH RAPEUTIQUE e Cessation de l usage du tabac e R duction progressive de l usage du tabac avant l arr t CONDITIONS Le pharmacien value le statut tabagique de la personne et s lectionne la th rapie de remplacement de la nicotine selon les besoins du fumeur en fonction de l ordonnance collective ACTIONS Le pharmacien individualisant cette ordonnance collective doit e s lectionne
4. c ca Page de 6 Agence de la sant et des services sociaux de Montr al P Qu bec Formulaire de r f rence et de suivi pour la r gion de Montr al Ordonnance collective pour les th rapies de remplacement de la nicotine TRN Centres d abandon du tabagisme CAT CSSS de l Ouest de le T l 514 626 2572 poste 4463 T l c 514 626 8813 CSSS de Dorvalachine LaSalle T l 514 364 2572 poste 2240 T l c 514 364 2336 CSSS du Sud Ouest Verdun T l 514 766 0546 poste 4891 T l c 514 766 7443 CSSS Cavendish T l 514 484 7878 poste 3068 T l c 514 485 6406 CSSS de la Montagne T l 514 273 3800 poste 6494 T l c 514 380 8147 CSSS de Bordeaux Cartierville Saint Laurent T l 514 331 2572 poste 4455 T l c 514 334 9451 CSSS d Ahuntsic et Montr al Nord T l 514 384 2000 poste 7324 T l c 514 955 2600 CSSS du Coeur de le T l 514 376 4141 poste 494 T l c 514 722 7106 CSSS Jeanne Mance T l 514 521 1320 poste 6557 T l c 514 521 1886 CSSS de Saint L onard et Saint Michel T l 514 328 3460 poste 1260 T l c 514 328 1310 CSSS Lucille Teasdale T l 514 524 3544 poste 6102 T l c 514 253 5340 CSSS de la Pointe de le T l 514 642 4050 poste 399 T l c 514 356 0637 Centre hospitalier de l Universit de Montr al CHUM T l 514 890 8000 poste 15983 T l c 514 412 7573 Soutien t l
5. cotine Thrive 1 mg 1 pastille q 1 2 heures ou au besoin 12 Nicorette 2 mg 1 pastille q 1 2 heures ou au besoin 12 2 option Utilisation simultan e de deux m dicaments Quantit Dur e de maximale traitement Traitement Posologie par jour sem Timbre de nicotine mp l timbre 24 li 7 mg 1 timbre 24 h et 1 des choix suivants gomme ou Gomme 2 mg 1 gomme au besoin pastille ou cartouche de nicotine Pastille Thrive 1 mg 1 pastille au besoin Pastille Nicorette 2 mg 1 pastille au besoin Cartouche 1 cartouche au besoin 1 Il n existe pas de preuve de l efficacit de la th rapie de remplacement de la nicotine chez les fumeurs de moins de 10 cigarettes par jour Il est donc recommand d ajuster la posologie selon le nombre de cigarettes consomm es Page 4 de 6 Agence de la sant Ordonnance collective de la th rapie er dos services SOCAU de remplacement de la nicotine TRN 4 Qu bec B Fumeurs de moins de 10 cigarettes par jour Fumeurs de 1 4 cigarettes jour Quantit Dur e de maximale traitement Traitement Posologie par jour sem Utilisation d un seul m dicament e Gomme de nicotine 2 mg 1 gomme 1 gomme au besoin 8 12 e Pastille de nicotine Thrive 1 mg 1 pastille 1 pastille au besoin 8 12 Nicorette 2 mg 1 pastille 1 pastille au besoin 4 12 C R duction de consommation Gomme de nicotine E Fumeurs d sirant un abandon graduel en pr paration un arr t complet 1 gomme au bes
6. dicaments du Qu bec RGAMQ si les 2 traitements d butent la m me date Timbres Nicoderm et Habitrol couverts par le RGAMQ Gommes Nicorette et Thrive couvertes par le RGAMQ Pastilles Nicorette et Thrive non couvertes par le R amp AMQ m Cartouches de nicotine non couvertes par le R amp AMQ A Fumeurs de 10 cigarettes et plus par jour Options 1 Utilisation simultan e de deux m dicaments 2 Utilisation d un seul m dicament 3 Utilisation cons cutive de deux m dicaments 1 option Utilisation simultan e de deux m dicaments Quantit Dur e de maximale traitement Traitement Posologie par jour semaines Itimbre 24 h Timbre de nicotine Itimbre 24 h Itimbre 24 h et et 1 des choix suivants gomme ou 1 gomme 2 mg Gomme au besoin pastille ou n 1 pastille Thrive 1 mg Pastille au besoin cartouche de nicotine 1 pastille Nicorette 2 mg Pastille au besoin 1 cartouche Cartouche au besoin Page 2 de 6 Agence de la sant Ordonnance collective de la th rapie et dos services SOCIAUX de remplacement de la nicotine TRN Qu bec f A Fumeurs de 10 cigarettes et plus par jour 2 option Utilisation d un seul m dicament Quantit Dur e de maximale traitement Traitement Posologie par jour Timbres de nicotine 1 timbre 24h 1 timbre 24 h 1 timbre 24h Gommes de nicotine gt 25 cig jour ou 1 cig 1 gomme q 1 2 h ou au besoin prise dans les 30 min suivant le r veil lt 25 cig j
7. le timbre 15 minutes avant et en replacer un nouveau par la suite GOMME DE NICOTINE E La gomme doit tre mastiqu e deux ou trois fois puis plac e entre la joue et la gencive pendant une minute afin de favoriser l absorption de la nicotine au niveau de la muqueuse buccale Ceci doit tre r p t pendant 30 minutes Il faut viter de boire ou de manger 15 minutes avant et pendant la prise de la gomme afin de ne pas nuire l absorption de la nicotine PASTILLE DE NICOTINE E La pastille est plac e dans la bouche et suc e lentement jusqu ce qu un go t soit ressenti et ensuite gard e entre la joue et la gencive jusqu ce que le go t ait disparu Il faut alors r p ter pour une dur e d environ 30 minutes Il faut viter de boire ou de manger 15 minutes avant et pendant la prise de la pastille afin de ne pas nuire l absorption de la nicotine INHALATEUR DE NICOTINE E Inhaler durant 20 minutes Il faut viter de boire ou de manger 15 minutes avant et pendant la prise de l inhalateur afin de ne pas nuire l absorption de la nicotine E Aviser de la possibilit d irritation de la bouche et de la gorge de la toux de la rhinite Ee a Richard Lessard M D N permis 1 72268 5 Date 7 octobre 2009 Directeur de sant publique Cette ordonnance collective est disponible sur le site Internet de la Direction de sant publique de l Agence de la sant et des services sociaux de Montr al www santepub mtl q
8. oin selon l objectif Six premi res semaines quant au nombre de cigarettes par jour que le fumeur souhaite liminer et Gomme de nicotine 2 mg selon la date laquelle il veut y si lt 25 cigarettes par jour ou arriver premi re cigarette prise plus de maximum 20 gommes jour 30 minutes apr s le r veil R duction de consommation Sixi me semaine la fin du ou quotidienne de cigarettes de 50 et quatri me mois r duction progressive jusqu ce qu il Gomme de nicotine 4 mg se sente pr t cesser compl tement si gt 25 cigarettes par jour ou maximum 20 gommes jour premi re cigarette prise dans les 30 minutes suivant le r veil Arr t complet Quatri me au sixi me mois 1 gomme q 1 2 heures ou au besoin x 3 mois maximum 20 gommes jour Page 5 de 6 Agence de la sant Ordonnance collective de la th rapie et des services sociaux ioti de Montr al de remplacement de la nicotine TRN 2 Qu bec lll MODE D EMPLOI TIMBRE DE NICOTINE Le timbre doit tre appliqu au r veil sur une zone sans poil entre le cou et la taille Les patients qui ont de la difficult dormir peuvent enlever le timbre 2 heures avant le coucher et en mettre un nouveau au r veil En cas d ruption cutan e au site d application s assurer que le patient change de site d application chaque jour Si l ruption persiste apr s 48 heures consulter un m decin En cas d activit physique exigeante enlever
9. our ou 1 cig 1 gomme q 1 2 h ou au besoin prise plus de 30 min apr s le r veil Pastilles de nicotine gt 20 cig jour ou 1 cig Thrive 2 mg 1 pastille q 1 2 h ou au besoin prise dans les 30 min suivant le r veil Nicorette 4 mg 1 pastille q 1 2 h ou au besoin lt 20 cig jour ou 1 cig Thrive 1 mg 1 pastille q 1 2 h ou au besoin prise plus de 30 min apr s le r veil Inhalateur de nicotine TS 1 cartouche au besoin 3 option Utilisation cons cutive de deux m dicaments Nicorette 2 mg 1 pastille q 1 2 h ou au besoin Quantit Dur e de maximale traitement Traitement Posologie par jour sem 1 timbre 24h Timbre de nicotine 1 timbre 24h 1 timbre 24h suivi de suivi de 1 des choix suivants Gomme 2 mg 1 gomme au besoin gomme ou pastille ou Pastille Thrive 1 mg 1 pastille au besoin cartouche de nicotine Pastille Nicorette 2 mg 1 pastille au besoin Cartouche 1 cartouche au besoin Page 3 de 6 Agence de la sant Ordonnance collective de la th rapie er dos services SOCAU de remplacement de la nicotine TRN Qu bec 53 B Fumeurs de moins de 10 cigarettes par jour Fumeurs de 5 9 cigarettes jour Options 1 Utilisation d un seul m dicament 2 Utilisation simultan e de deux m dicaments 1 option Utilisation d un seul m dicament Quantit Dur e de maximale traitement Traitement Posologie par jour sem e Timbre de nicotine 1 timbre 24h 8 1 timbre 24h 4 e Pastille de ni
10. r le m dicament de remplacement de la nicotine et la posologie selon les pr f rences du fumeur en fonction de l ordonnance collective donner au fumeur l information appropri e au m dicament s lectionn le r f rer dans un centre d abandon du tabagisme CAT et ou la ligne j Arr te pour un suivi psycho comportemental surveiller la th rapie m dicamenteuse transmettre par t l copieur l intervenant CAT un rapport mentionnant le traitement choisi si la personne est d accord En cas de probl mes ou pour toutes autres pr cisions joindre le m decin de garde de la Direction de sant publique au 514 528 2400 poste 3523 Page 1 de 6 Agence de la sant Ordonnance collective de la th rapie et des services sociaux santi de Montr al de remplacement de la nicotine TRN 2 Qu bec l CONTRE INDICATIONS E Allergie aux diachylons pour les timbres E infarctus du myocarde ou accident vasculaire m Maladie cutan e g n ralis e c r bral au cours des 2 semaines pr c dentes pour les timbres E Angine instable ou s v re E Maladie bucco dentaire s v re E Arythmie s v re pour les gommes m Grossesse ou allaitement E Hypersensibilit au menthol pour l inhalateur E Moins de 18 ans Mise en garde avec l inhalateur Possibilit de bronchospasme si asthme ou MPOC Il PHARMACOTH RAPIE Timbres et gommes de nicotine couverts de mani re concomitante par le R gime g n ral d assurance m
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