pelvimag n°84
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1. Clermont Ferrand Nous avons analys les r ponses de 3 questionnaires pr stage post stage initial post stage distance soumis aux participants qui taient pour 92 d entre eux dans la deuxi me moiti de l internat Le questionnaire pr stage permettait notamment de pr ciser lex p rience pr alable et les enseignements effectu s en c lioscopie parmi ce large chantillon En tant que premier op ra teur 37 des internes n avaient jamais effectu d intervention Parmi les autres la moiti n avait jamais r alis de chirurgie des annexes 863 de chirurgie ut rine et 96 5 de chirurgie avanc e oncolo gie endom triose profonde uro gyn co logie Comme premier assistant 94 des internes avaient d j aid sur une interven tion par c lioscopie 82 sur une c lo scopie diagnostique 87 sur une chirurgie des annexes 54 sur une chirurgie ut rine et 47 sur une c lioscopie avanc e Au total concernant l exp rience au bloc op ratoire 10 des internes n avaient jamais t ni premier op rateur ni premier assistant sur une c lioscopie diagnostique 41 sur une chirurgie de l ut rus et 47 sur une c lioscopie avanc e Avant ce stage 26 des internes avaient d j fait plus de 5 enseignements th oriques sur la c loscopie et 54 des internes avaient d j r alis un enseignement pratique en c lioscopie sans valuation Concernant linstrumentation et l installation en c lio2. R dacteur en chef Philippe Debodinance R dacteur adjoint Malik Boukerrou Comit de r daction Pierre Collinet Philippe Descamps Philippe Ferry Alain Proust N ISSN 1266 6181 Pour toute correspondance S C G P 12 rue de Redon 35000 Rennes T l Fax 0223404545 E mail scgp wanadoo fr WWW SCgp asso fr Soci t de Chirurgie Gyn cologique et Pelvienne La pelvip rin ologie une chirurgie pour les anatomisies n chirurgie 1l est indispensable de conna tre l anatomie et plus encore _ prendre les descriptions et planches anato en pelvip rin ologie C est une sp cialit chirurgicale nouvelle en pleine expansion pour la r aliser et s adap ter aux techniques qui voluent vite 1l faut poss der parfaitement l anatomie du pelvis et De nombreux travaux anatomiques r cents du p rin e Les plus anciens d entre nous ont t berc s par les techniques chirurgicales de nombreux chirurgiens vaginalistes au premier rang des quels l cole Lyonnaise emmen e par Daniel Dargent puis Georges Mellier et Daniel Raudrant et d abdominalistes emmen s Paris par Pierre Scali puis Richard Villet pour tendineux muscles l vateurs et damar excellents anato mistes tous abdomino vaginalistes ils taient et restent pour les plus jeunes dot s d une ing niosit doubl e d un sens de l observation c t d montr depuis longtemps que la cor rection d un tage re
3. scopie 73 des internes valuaient leurs connaissances comme insuffisantes ou mauvaises Vis vis de l lectrochirurgie 92 des internes valuaient leurs connais sances comme insuffisantes ou mauvaises Pour 43 des internes la difficult de la c lioscopie r side dans les sutures pour 26 dans la dissection et pour 9 dans le rep rage dans l espace et la gestion de la profondeur Au del de ces chiffres loquents la part de la c lioscopie dans certaines indications phares constitue galement un bon indicateur du niveau de son enseignement actuel Si l on prend l exemple de lhys t rectomie la c lioscopie fut introduite dans cette indication au d but des ann es 1990 Elle a depuis amplement d montr sa faisabilit comme sa reproductibilit avec des taux de r alisation pouvant d passer 90 au sem d quipes entrail n es 3 En outre elle offre aux patientes des avantages r els en termes de morbidit et de suites op ratoires qui sont au moins quivalents ceux de la voie vaginale et para t comme cette derni re tout fait adapt e une approche ambulatoire Et pourtant Selon les donn es du PMSI elle ne repr sente que 12 244 si l on ajoute l assistance c lioscopique des hyst rectomies effectu es en France en 2012 La voie vaginale souvent qualifi e de plus simple et de gold standard atteint quant elle 37 1 Mais au final c est malheureus
4. La disparition de la colpopexie r tropu bienne associ e la promontofixation avec l apparition des techniques de sout nement sous ur tral ne fait pas dispara tre l ouver EVALUATION DE LA MORBIDIT DE L HYST RECTOMIE DE CL TURE CHEZ 159 PATIENTES PR SENTANT UN CANCER DU COL LOCALEMENT AVANC 13 ENSEIGNEMENT SUR SIMULATEUR EN GYN COLOGIE EXP RIENCE ANGEVINE ture de la poche recto ut rine L abandon de la proth se post rieure en l absence de rectoc le ne repose aujourd hui sur aucune tude anatomo histologique de la cloison rectovaginale ou clinique long terme De la m me fa on la dissection sur le sujet anatomique peu permettre d imaginer d af finer ou modifier certaines techniques ou formes de proth ses Les workshop et divers cadaverlab sont indispensables avant de se lancer dans une nouvelle technique notamment vagi nale proth tique mais l anatomie de base doit imp rativement tre assimil e Dans le cas contraire ils peuvent repr senter une fausse s curit potentiellement dangereuse La pelvip rin ologie est une chirurgie pour c liocopistes vaginalistes ou l inverse Dans tous les cas curieux d anatomie Il faut retrouver le chemin des laboratoires d anatomie dans le cadre de protocoles de recherche pour V rifier que les techniques et proth ses actuelles correspondent au cahier des charges anatomiques Trouver les techniques et proth ses i
5. valuer les risques des diff rents temps op ratoires conna tre toutes ces structures dont la m connaissances reste le principal frein au d veloppement de la chirurgie vaginale moins invasive que la c lioscopie tactile elle n en est pas pour autant aveugle 2 Dans le d veloppement de nouvelles tech niques Promouvoir une nouvelle tech nique ou modifier une ancienne c est com mencer par une valuation anatomique pour r pondre la question Le cahier des charges respect de l quilibre anato mique est il rempli Comme le soulignait Georges Mellier dans son ditorial dans cette m me revue en novembre 2010 Une fois l anatomie ma tris e il faut proposer au patient la nouvelle technique et pas l inverse et de rappeler qu Emmanuel Delorme brillant chirurgien et anatomiste n aurait pu sans ses travaux anatomiques d couvrir la voie transobturatrice Si l approche conceptuelle 3D est une tech nique qui semble parfaite la v rification sur le sujet anatomique est parfois diff rente Pour ne citer que 2 exemples 1 Une proth se id ale de correction de la cystoc le par voie basse doit couvrir toute la longueur de l arc tendineux du muscle l vateur de lanus Ce qui actuellement nous l avons montr avec Claude Rosenthal n est pas possible par voie transobturatrice Les proth ses ant rieures fix es en arri re sur le ligament sacro pineux sont plus ana tomiques 2
6. A la cl ce sont l vidence des perspectives p dagogiques passionnantes qui s offrent la fois aux enseignants et aux chirurgiens gyn cologues en formation Benoit Rabischong Remerciements A l ensemble de l quipe Clermontoise pour son implication au quotidien dans la chirur gie c lioscopique R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES M 1 Philippe AC Botchorishvili R Pereira B Canis M Bourdel N Mage G Pouly JL Houlle C Jardon K Rabischong B Interest of a structured laparoscopy training in a simulation center sur vey of resident s point of view J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013 42 3 238 45 M 2 Wattiez A Soriano D Cohen SB Nervo P Canis M Botchorishvili R Mage G Pouly JL Mille P Bruhat MA The lear ning curve of total laparoscopic hysterectomy comparative analysis of 1647 cases J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002 Aug 9 3 339 45 E 3 Donnez O Jadoul P Squifflet J Donnez J A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006 evaluation of complications compared with vaginal and abdominal procedures BJOG 2009 116 4 492 500 4 Candiani M Izzo S Bulfoni A Riparini J Ronzoni S Marconi A Laparoscopic vs vaginal hysterectomy for benign pathology Am J Obstet Gynecol 2009 200 4 368 e1 7 WE 5 de Lapasse C Rabischong B Bolandard F Canis M Botchorischvili R Jardon K Mage G Total laparoscopic hysterec tomy and early discharge satisfaction and feasibilit
7. la pr cision de l entr e sortie de l aiguille et le respect de la d monstra tion vid o Pour chaque param tre une note de 1 5 est donn e Le test est r alis avec la main dominante puis non dominante Sur mod le porcin l exercice est une n phrectomie afin de reproduire les conditions r elles d une intervention chirurgicale Outre le temps op ratoire le score technique utilis est d riv du sys t me OSATS avec l aussi pour chaque item une note de 1 5 De 2006 2010 306 internes des CHU Fran ais ont particip cette formation Les r sultats sont tout fait superpo sables ceux d une tude pr alable sur 191 internes Lors des exercices sur pel vic trainer on a constat une diminution significative des temps de sutures moyens avec la main droite et la main gauche entre J1 et J6 am lioration de 60 p lt 0 0001 associ e une diminution significative des erreurs techniques pour les deux mains entre J1 et J6 p lt 0 001 Concernant la mise en place de la c hioscopie et la n phrectomie sur cochon on notait entre JT et J5 une diminution significative du temps op ratoire p lt 0 0001 ainsi qu une augmentation significative des scores rela tifs la s curit et la qualit du geste p lt 0 001 Des questionnaires post stage nous ont permis d valuer l ad quation entre ce type d enseignement et les attentes des participants Ainsi 95 des internes trou
8. cons quence une moindre participation de l enseignant chirurgien Mais ne nous y trompons pas un tout nouveau compagnonnage se profile d j car la simulation ne s est mon tr e jusqu pr sent efficace que lorsqu elle est encadr e par des tuteurs exp riment s Enfin au niveau Europ en il convient d voquer le projet de certification en chirurgie endoscopique gyn cologique conduit sous l gide de l European Society of Gynaecological Endoscopy ESGE en partenariat avec l European Board and College of the Obstetrics and Gynaecology EBCOG Globalement ce projet com prendrait trois niveaux de certification ou d expertise de bachelor endoscopic pelvic surgeon gt avec pour chacun des niveaux un programme de training adapt et bas en partie sur la simulation Il nous faudra sans nul doute nous positionner par rapport ce type de projet et r fl chir son ventuel int gration dans les cursus nationaux En conclusion si l on ne peut tre plei nement satisfait de l enseignement de la c loscopie en France en 2013 il s agit surtout d engager dans les meilleurs d lais une nouvelle politique p dagogique afin de d velopper l apprentissage par la simu lation Aussi il est urgent de constituer des groupes de travail au sein de nos dif f rentes soci t s savantes afin de d finir les modalit s pr cises de cette nouvelle politique et surtout celles de son finan cement
9. d ales de demain qui donneront un r sultat anato mique et fonctionnel parfait long terme Je ne saurais conclure sans remercier le Professeur Vincent Delmas qui nous a ouvert son laboratoire d anatomie et dont les le ons d anatomie pelvi p rin ale doivent tre connues de tous ainsi que tous ceux qui donnent leur corps pour que la mort soit au service de la vie Ne les d cevons pas Pierre Gadonneix 18 FERTILIT ET DEVENIR OBSTETRICAL APR S EMBOLISATION DES FIBROMES UT RINS PA CONGR S VENIR iune lipre L enseignement de la c lioscopie en France en 2013 Peut on en tre satisfait ans verser dans une insatisfaction la fois conjoncturelle et typiquement fran aise l enseignement de la c lio scopie n en demeure pas moins largement perfectible en 2013 Quarante ans apr s le premier cas de grossesse extra ut rine trait par c lioscopie et d crit par Hubert Manh s et Maurice Antoine Bruhat c est avant tout la formation initiale qui semble encore insuffisante aujourd hui Pour s en convaincre il suffit tout d abord d observer le point de vue des int ress s sur ce sujet ce titre nous rapportons les r sultats d une enqu te d opiniont r alis e en 2012 aupr s de 306 internes en gyn cologie obst trique des diff rents CHU Fran ais et ayant particip un stage de formation la c lioscopie au Centre International de Chirurgie Endoscopique
10. ement la laparotomie qui reste encore la voie la plus utilis e avec un taux de 382 Aussi la vrai question en 2013 comme lors des dix derni res ann es pourrait tre Comment viter une lapa rotomie pour faire une hyst rectomie La r ponse cette question nous renvoie directement aux efforts qu il convient de faire pour l enseignement et le training des techniques mini mvasives et en particulier de la c lioscopie en raison de sa marge de progression importante Certains pays nord europ ens comme la Finlande ont fourni ces efforts au d but des ann es 2000 permettant de ramener le taux de laparoto mie sous la barre des 25 en 2006 vs 44 voie vaginale et 32 voie c lioscopique La transmission de la technique laparosco pique est d autant plus importante pour le chirurgien gyn cologue qu elle associe tous les gestes de base de la c lioscopie et notamment les sutures souvent consid r es comme une des principales difficult s de cette voie Sans compter qu il s agit l heure actuelle d une technique parfaite ment codifi e et donc ais ment transmis sible au plus grand nombre Pour autant pour mieux comprendre cet tat des lieux il convient de prendre en compte les contraintes pass es et actuelles auxquelles est confront e la formation initiale en c loscopie Ces contraintes tiennent avant tout la technicit de l en vironnement de la c lioscopie et la sp cificit des gestes
11. es donn es issues du CICE Clermont Ferrand Nous y avons initi en 2006 un programme p dagogique destin exclusivement aux internes DES de gyn cologie obst trique Il a t valid par le CNGOF et comporte 4 sessions de 20 internes des diff rents CHU par an La formation est organis e sur 2 fois 3 jours dans le m me semestre d internat Elle comprend 18 heures d en seignement th orique instrumentation r gles d installation lectrochirurgie ana tomie techniques op ratoires et 35 heures d entrainement pratique sur pelvi trainer et mod le porcin vivant anesth si Afin d tudier la progression de la comp tence gestuelle une valuation prospective indi viduelle sur des exercices pr d finis est men e durant les stages Les exercices concern s incluent sutures sur pelvic trainer geste consid r par les internes et la plupart des tudes comme un des plus complexes acqu rir mise en fonc tion du mat riel check list avec tests de r solution de probl mes techniques cr ation du pneumop ritoine installation des trocarts et n phrectomie c liosco pique L valuation est faite quotidien nement pour les sutures de J1 J6 et trois reprises pour les autres exercices J1 J3 JS Sur pelvi tramer nous va luons le temps de r alisation d un n ud intra corporel sur une cuisse de poulet ainsi que sa qualit L valuation de la qualit comprend la pr hension de l ai guille
12. ineologie pour regrouper sous un m me vocable pelvis et p rin e et l en semble des troubles de la statique des trois tages du p rin e urinaire g nital et ano rectal tant il tait vident que leur physiopa thologie tait commune d une part et que le retentissement de la r paration d un tage sur les autres rendait n cessaire une prise en charge globale r paratrice et pr ventive A partir de l faire de la pelvip rin ologie c est r aliser des techniques chirurgicales qui respectent au plus pr s les contraintes anatomiques pour viter d introduire des facteurs de d s quilibre source de r cidives et ne pas choisir la technique en fonction de ses habitudes c lioscopiste ou vaginaliste Aujourd hui plus qu hier avec le d velop pement de la chirurgie vaginale proth tique chirurgie de demain l anatomie au labo ratoire d anatomie est indispensable pour le chirurgien qui souhaite s engager dans cette vole 1 Dans son apprentissage les atlas anato miques 3D rendent l anatomie tr s ludique accessible tous V ritable jeu de construc tion 1ls permettent de placer et d placer volont chaque structure anatomique du pelvis et du p rin e Les dissections ana tomiques sont le stade suivant surtout en chirurgie vaginale pour passer du virtuel au r el palper rechercher les diff rentes NOUVEAUX INSCRITS structures anatomiques et leurs variances r p ter et
13. qui requi rent des comp tences techniques et psychomo trices tr s diff rentes de celles d autres voies D autres contraintes d apparition plus r cente sont d ordre socio d mogra phique L volution de la d mographie m dicale avec l augmentation du num rus clausus et l apparition du repos compen sateur a r duit tr s significativement le temps de pr sence au bloc op ratoire de chaque interne autrement dit il faudrait former plus d nternes en moins de temps Il existe galement une volution au sein de la soci t qui rend de plus en plus dif ficilement acceptable l apprentissage sur le patient Aussi la mise en place d un enseignement structur de la c lioscopie en dehors du bloc op ratoire utilisant des techniques de simulation appara t de plus en plus comme une n cessit Cette id e de la simulation laquelle se pr te id alement la c lioscopie n est pas nouvelle puisqu elle a sous tendu la cr ation dans les ann es 1990 de centres de training comme le CICE Clermont Ferrand ou lIRCAD Strasbourg N anmoins les limites importantes de co t mat riel et surtout humains sur lesquels nous n insisterons jamais assez qu imposent de telles structures n ont pas permis le d veloppement escompt par nos pairs de ce type de centre sur l ensemble du territoire En 2013 la simu lation devient toutefois un enjeu essentiel dans la plupart des Facult s de M decine d passan
14. t le simple cadre de la chirurgie coelioscopique Pour beaucoup la France est en retard dans ce domaine et il est vrai que les paroles et bonnes intentions ne se traduisent pas encore sur le terrain par une forte activit en termes d enseignement par la simulation Alors qu en est il en de la simulation c lioscopique en gyn cologie Plusieurs mod les de training sont disponibles sta tique pelvi trainer animal vivant anes th si simulateur de r alit virtuelle sujet anatomique De l avis d experts interna tionaux exprim s notamment lors d un congr s sur la p dagogie des nouvelles techniques interventionnelles Clermont Ferrand Mars 2012 aucun mod le ne peut se vanter d tre universel et ils doivent plus tre consid r s comme compl mentaires entre eux Des formations d di es sont en plein d veloppement dans plusieurs villes universitaires comme Paris Lyon Marseille Lille Nice Reims ou encore N mes et Montpellier o des tudes plus centr es sur l apport de l assistance robo tique dans l apprentissage sont en cours et on en oublie s rement Il s agit donc l d excellentes nouvelles pour les futures g n rations Mais ces formations sont elles r ellement efficaces vis vis de la comp tence gestuelle en c lioscopie et en ad quation avec les attentes des int ress s Peu d tudes en France sont actuellement disponibles et nous rapporterons titre d exemple l
15. tentissait sur les autres La question de la connaissance de l anatomie ne se posait pas elle faisait partie de Pensei pr ventivement ne citer qu eux Trois points communs im gal s gnement chirurgical Les dissections au laboratoire d anatomie permettaient de palper de visualiser de com miques de pr cis moins ludiques que les atlas 3D ou autres PowerPoint et d essayer ou de r p ter de nouvelles techniques chirurgicales dont entre autres ceux de Delancey et Papa Petros ont montr que pelvis et p rin e sont li s et pourraient tre d finis comme le lieu unique d un tat dynamique d quilibre mais tr s fragile o forces de pression et de contre pression s quilibrent sur des structures ana tomiques de soutien fascias du pelvis arcs rages de la vessie de l ut rus et du rectum dispos s selon des angulations bien pr cises Les observations cliniques avaient de leur et pouvait entra ner secondairement l appa rition d un prolapsus des tages non trait s Solutions pour l incontinence f minine mon gnre j 10 A 7A LA Ff U 1 Hamac sous ur tral C ATC r pr cis e Le syst me par voie transobturatrice reconnu e Une solution mini invasive e Plus de 10 ann es d exp rience Indications Syst me de Bandelette incision unique Miniarc Precise destin traiter l incontinence urinaire d effort chez la femme Monarc syst me par voie
16. transobturatrice reconnu pour le traitement de l incontinence urinaire d effort chez la femme Synth se des avertissements pr cautions et contre indications pour le syst me de bandelette incision unique MiniArc Precise et du hamac sous ur tral Monarc Comme pour toute intervention chirurgicale des risques inh rents sont pr sents Quoique rares certains risques graves inh rents aux interventions de mise en place des bandelettes existent tels qu infection rosion et perforation de vaisseaux ou de l ur tre Certains des risques les plus communs sont les infections urinaires l urgenturie et la r tention urinaire La mise en place de bandelettes ne doit pas tre effectu e sur des patientes enceintes Pour une liste compl te des indications contre Indications avertissements et pr caution consultez le mode d emploi du produit ou contactez votre repr sentant AMS Mandataire europ en American Medical Systems Europe BV Straatweg 66H 3621 BR Breukelen PAYSBAS Classe du dispositif Ilb Organisme notifi BSI 0086 Traitement urinaire inclus dans le GHS AMSFR MON 0028 A M 5 Nous sommes ici pour rester Par exemple la colpopexie r tro pubienne ou la promontofixation par laparotomie avec une seule proth se ant rieure en ce temps l ou la cure autologue de cysto c le par voie basse favorisaient l apparition secondaire d une rectoc le etc En 1998 naquit naturellement le concept de pelvip r
17. vent que le stage a r pondu leurs attentes Dans 85 des cas les internes trouvent que leur niveau de confiance en c loscopie s est am lior imm dia tement et 92 pensent avoir acquis de la confiance distance gr ce au stage A distance 46 des internes pensent que les seniors leur ont plus fait confiance apr s le stage Lors du questionnaire distance 96 des internes ont eu l impression de progresser pendant la formation et 91 trouvent que la formation les a motiv s pour faire plus de c lioscopies Ce type de formation devrait tre obligatoire et syst matique durant l internat pour 76 d entre eux Vis vis des mod les de trai ning il est int ressant de noter que pour 90 c est le mod le animal qui est le plus pl biscit devant le pelvi trainer 6 et le simulateur de r alit virtuelle 4 En ce qui concerne l int r t de l valuation 75 des internes recontact s pensent qu il faudrait mettre en place une valuation des comp tences en c lioscopie pendant l internat 57 en post internat et 52 tout au long de la carri re Malgr des limites de co t et d entretien ult rieur de la comp tence acquise ces r sultats tendent d montrer l efficacit et l int r t p dagogique de ce type de formation destin aux internes Sur un plan strictement humain on pourrait tre tent d opposer la formation par simu lation celle plus classique par compa gnonnage avec comme
18. y study J Minim Invasive Gynecol 2008 15 1 20 5 E 6 Mimoun C Fauconnier A Fritel X Huchon C Quelles voies d abord pour les hyst rectomies en France en 2012 Pelvimag 83 Septembre 2013 E 7 Brummer TH Jalkanen J Fraser J Heikkinen AM Kauko M M kinen J Puistola U Sj berg J Tom s E H rkki P FINHYST 2006 national prospective 1 year survey of 5 279 hysterectomies Hum Reprod 2009 24 10 2515 22 E 8 Botchorishvili R Rabischong B Larra n D Khoo CK Gaia G Jardon K Pouly JL Jaffeux P Aublet Cuvelier B Canis M Mage G Educational value of an intensive and structured interval practice laparoscopic training course for residents in obstetrics and gyneco logy a four year prospective multi institutional recruitment study J Surg Educ 2012 69 2 173 9
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