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ECOLE SUISSE D`OSTEOPATHIE

1. 950 930 910 longueur en mm 890 870 850 sujet 1 sujet 2 sujet 3 sujet 5 sujet 6 sujet 7 Bi Longueur MI droit M Longueur MI gauche Graphique 37 longueur des MI mesur e par m tre souple Deux sujets pr sentent des mesures significativement plus lev es du c t droit avec un seuil fixe 95 Le sujet 3 pr sente une diff rence de 6mm IC 95 0 12mm et le sujet 7 de 16mm 1C 95 11 21mm Le sujet 2 presente des mesures significativement plus lev es du c t gauche 13mm IC 95 6 20mm En comparant avec la premi re phase de l tude le sujet 1 ne pr sente plus de diff rence significative le sujet 3 pr sente une diff rence significative dans le sens inverse le sujet 2 une diff rence significative dans le m me sens et le sujet 4 pr sente une tendance similaire entre les deux tudes mais qui est juste devenu non significative lors de la phase 2 nombre de mesure lt l 108 Mesures prises par le metre souple lonqueur relative des deux membres inf rieurs Valeurs initiales phase 2 Comme lors de la phase 1 nous avons valu la position relative initiale des deux membres inf rieurs MI l aide des mesures prises au metre souple Alignement des membres inf rieurs initial calcul par metre souple Droite p r la gauche Moyenne IC 95 ou Sujets N O 12 7 ee Tableau 41bis alignement des MI mesur par m tre sou
2. Leurs BMI est d en moyenne 23 2 kg m IC 95 21 3 25 1 avec un maximum de 27 kg m et un minimum de 20 kg m soit un cart de 7 kg m L chantillon est constitu de six femmes 86 et un seul homme 14 Homme 14 Femmes 86 Graphique 2 Sexe 9 1 2 2 CARACT RISTIQUES DE LA DOULEUR LOMBO SACREE Quatre sujets avaient une lombalgie basse en plus de leur sacralgie alors que trois sujets pr sentaient une sacralgie isol e Bilateral 14 Gauche 14 Droite 12 Graphique 3 C t du signe positif Tableau 2 Signes cliniques par sujet Le test de Fortin tait positif pour quatre d entre eux 57 alors que le test de provocation de douleur la palpation des sillons l tait pour tous 100 vu qu il s agit d un crit re d inclusion Cing sujets 72 ont pr sent un test de provocation de la douleur positif uniquement droite un seul uniquement gauche et une personne bilat ralement 88 L pisode actuel des douleurs n tait nouveau pour aucun des sept sujets Le tableau 3 resume la dur e de l pisode actuelle pour chaque sujet episode Tableau 3 Dur e de l pisode actuel Quant au premier pisode il date de 5 15 ans en fonction des sujets Tableau 3bis Dur e depuis l pisode initial 9 1 2 3 DIAGNOSTICS ET ANTECEDENTS DES SUJETS Voici quelques diagnostics que pr sentent diff rents sujets lors de l tude Polyarthrite rhumato de en p riode de po
3. Sacral thrust test Detection d une dysfonction sacro iliaque Diagnostic diff rentiel Autres douleurs d origine sacro iliaque douleur L5 S1 Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit Le patient est en d cubitus ventral L examinateur comprime le sacrum avec ses deux mains en direction de la table Laslett et Williams 1994 Ce test peut tre fait plus sp cifiquement sur une articulation en pla ant le bord cubital de la main inf rieur en regard de la cr te sacr e controlat rale Photo 9 Test de compression du sacrum Le test est dit positif si le patient ressent une douleur au niveau d une ou des deux articulations sacro iliaques 35 0 des patients souffrant d une lombo sacralgie Laslett et Williams 1994 Laslett et Williams 1994 ont trouve un coefficient de Kappa de 0 52 p lt 0 001 et un coefficient de concordance de 78 0 et Dreyfuss P etal 1996 un kappa de 0 30 Dreyfuss P et al 1996 ont calcul la sensibilit 53 et la sp cificit 35 de ce test en prenant comme r f rence la disparition de 90 des douleurs lors des tests de provocations de douleur suite l injection d un analg sique dans l articulation sacro iliaque Chez des sujets chez qui on s attend a avoir un test positif SPA ou autre affection de la SI Blower DW et Griffin AJ 1984 ont trouv une sensibilit de 27 et Russel AS etal 1981 de 3 40 7 4 3 10 TEST DE COMPRESSION DE LA SY
4. Wt Photo 4 Test de Gaenslen Pi l a m 4 b d a P a a 2 J s 4 r E j F r 4 pe s 1 lt iF j z u Le test est dit positif si le patient ressent une douleur au niveau de l articulation sacro iliaque homolaterale 34 3 des patients souffrant d une lombo sacralgie Laslett et Williams 1994 Laslett et Williams 1994 ont trouve un coefficient de Kappa de 0 73 p lt 0 001 et un coefficient de concordance de 88 2 et Dreyfuss P etal 1996 un kappa de 0 61 Dreyfuss P et al 1996 ont calcul la sensibilit 68 et la sp cificit 35 de ce test en prenant comme r f rence la disparition de 90 des douleurs lors des tests de provocation de douleur suite l injection d un analg sique dans l articulation sacro iliaque Parmi les sujets pr sentant une lombo sacralgie et ayant un test positif Maigne et al 1996 ont trouv que 43 des patients ont vu leur douleur diminu e d au moins 75 lors de l anesth sie de l articulation sacro iliaque Russel AS et al 1981 ont trouv une sensibilit de 21 et une sp cificit de 90 en utilisant comme crit re de r f rence le diagnostic rhumatologique positif d une atteinte de la sacro iliaque 35 7 4 3 5 TEST DE RESISTANCE L ABDUCTION Autres noms Utilisation Test REAB resisted abduction test Indiquerait une dysfonction sacro iliaque ilio sacree chez des personnes ne pouvant effectuer une rotation externe de hanche
5. 16 20 0 Tableau 70 Comparaison gauche droite des effets des man uvres test appari Contrairement la phase 1 il n existe aucune diff rence significative entre les mesures du c t gauche et du c t droit suite la man uvre de raccourcissement En r alisant un test T de Student non appari nous obtenons les r sultats suivants Diff rence des moyennes entre le c t droit et gauche D G Test de Levene galit des variances Diff rence Unit mm Oran Egalit des moyenne moyenne alim F alim variances mm assumable 0 635 M tre souple 9 559 0 420 2 09 18 28 45 0 48 0 685 posre J non PE n M tre souple Oeog 0439 2 10 12 13 33 0 84 0 405 MI test on 0 405 pga Qui 03 09 22 1 6 0 32 0 748 coulisse mon 0 748 Table pieds 4 349 go74 02 09 16 20 0 18 0 855 coulisse J non loss Tableau 71 Comparaison gauche droite des effets des man uvres test non appari L galit des variances entre le c t gauche et le c t droit peut tre assumee car le test de Levene pr sente un p gt 0 05 On remarque toutefois que la distribution a tendance a presenter une variance plus faible du c t gauche lors des mesures avec la table pieds a coulisse F 3 312 p 0 074 118 Analyse de l effet de la r p tition des mesures Raccourcissement phase 2 Comme lors de la phase 1 chaque membre inf rieur a
6. LIEU DE L TUDE ECOLE SUISSE D OST OPATHIE Rt Des Monts de Lavaux 1 1092 BELMONT sur Lausanne Tel 021 728 61 63 MODE D EMPLOI q Nous avons opt de pr senter ce travail l aide de trois supports le corps du travail les annexes Un CD ROM Les versions crites permettent une lecture ais e et simultan e entre les informations se trouvant dans le corps du travail et les annexes Vous trouverez entre autre dans les annexes une liste alphab tique de toutes les abr viations utilis es dans ce travail L impression a t faite en noir et blanc pour des raisons techniques ce qui peut rendre la compr hension des graphiques plus difficile Pour cela nous avons joint au travail un CD ROM comprenant l ensemble du document en couleur En plus de la pr sentation couleur des deux documents crits le CD ROM contient galement une pr sentation P ower Point du travail Vous pouvez demander une copie de ce document par courrier lectronique l adresse Suivante osteopathe bluewin ch Ces documents vous seront transmis en format PDF avec les images en qualit r duite Bonne lecture L investigateur l AA j aii Paul Vaucher l TABLE DES MATI RES L TABLE DES NES DIR RES aa Ce thea Pa tsetse 5 2 TABLE DES MATI RES DES ANNEXES seeeeneeeeennennee 9 3 CURRICULUM VITAE DE L INVESTIGATEUR eeeeeecccccccecceccccceesceeeccseceeescecsecceeeseseeeesessesessesssssssse 10 4
7. coulisse o l on a pu mettre en vidence un raccourcissement relatif significatif de 3 1mm IC 95 2 1mm 4 1mm p lt 0 001 8 0 4 0 3 0 6 0 C95 sup 20 IC95 sup 4 0 C95 inf 1 0 C95 inf 2 0 Moyenne ne Moyenne Effeten 0 0 Effet en 2 0 mm 2 0 mm 3 0 M tre M tre M tre M tre soupleD souple G souple D souple G MI 1x MI 1x 1 0 2 0 C95 sup 2 0 3 0 C95 inf 1 0 C95 sup 4 0 M 0 0 C 5 0 f meee 1 0 see 60 20 Moyenne Effet en 7 3 0 mm 8 0 Effet en 4 9 Pied Pied mm 5 0 coulisse D coulisse G Table D Table G Graphique 36 Moyennes et IC 95 entre le c t droit et le c t gauche Lors de la man uvre de raccourcissement l effet des man uvres n est pas significativement diff rent entre le c t gauche et le c t droit Toutefois la diff rence moyenne est significative du c t droit alors qu elle ne l est pas gauche pour les variables suivantes e Variation de la position relative des MI avant et apr s la man uvre de raccourcissement mesur e par metre souple de raccourcissement mesur e par m tre souple e Variation de la position relative des MI avant et apr s la man uvre de raccourcissement mesur e par la table pieds coulisse 106 9 5 1 5 CONCLUSION STATISTIQUE RACCOURCISSEME
8. 63 Downing effectue ses tests d allongement et de raccourcissement avec le membre dans le plan frontale pas de flexion ni d extension de hanche alors que Richard conseille une l g re flexion lors des deux man uvres comme le font Solere R et Rey Lescure A 1998 Bernard TN 1997 a d crit une variante du test de Downing qu il appelle test de rotation de hanche hip rotation test Dans sa description il entraine galement des mouvements de rotation de hanche mais le fait avec le genou en extension Les mouvements de rotation sont engendr s par une rotation des membres inf rieurs depuis la cheville du patient Bourdillon JF et Day E 1987 ont enti rement chang la man uvre en effectuant successivement une abduction et une rotation externe suivies d une adduction et d une rotation interne du membre inf rieur pour le test d allongement et l inverse pour le test de raccourcissement Mitchell FL et al 1979 quant eux effectuent les man uvres d allongement et de raccourcissement avec une flexion de genou et de hanche 90 En ce qui concerne l application d une force lorsqu on ram ne le membre inf rieur en position neutre Sol re et Rey Lescure 1998 effectuent une traction caudale lors du test d allongement et une compression craniale lors du test d allongement alors que Downing avait pr cis Downing CH 1935 de ne pas exercer de force dans le sens cranio caudal au risque de fausser le test Plusieurs auteurs
9. 95 s rie appari e Moyenne Ecart type SUP mm mm mm mm Tableau 60 Test T de ITEE valuant les effets de la man uvre d E ic 2 Etant donne que la distribution ne respecte pas strictement la loi normale pour certaines de ces variables nous avons effectu un test non param trique de Wilcoxon pour confirmer les r sultats du test de Student Test non parametrique de Wilcoxon Tableau 61 Test de Mc valuant les effets de la man uvre d allongement 115 9 5 2 3 CONCLUSION STATISTIQUE ALLONGEMENT PHASE 2 Ces analyses nous permettent de conclure les points suivants ll n existe pas de difference significative entre le c t droit et le c t gauche des 4 variables analys es pour les deux phases ll n existe pas d effet significatif li a la r p tition des man uvres d allongement Nous avons pu mettre en vidence un allongement relatif du membre test lors de la man uvre d allongement qui est significatif Cette diff rence mesur e par la variation du rapport entre les rep res marqu s aux mollets est d en moyenne 4 8mm IC 95 4 0 5 6mm p lt 0 001 Elle est inf rieure de 2mm IC 95 0 2 3 7mm avec la moyenne de la phase 1 pas le m me chantillon En comparant les 5 m mes sujets entre les deux phases cette diff rence devient non significative Imm IC 95 1 3mm Un allongement relatif a galement t mis en vidence de fa on significative en comparant la hauteu
10. des tests d allongement et de raccourcissement 10 2 3 LA R ALISATION DU TEST DE DOWNING DANS L TUDE Pour interpr ter un test on doit g n ralement prendre en consid ration deux principes 1 la mani re d effectuer le test et 2 le contexte dans lequel ce test est r alis 139 Selon la description initiale de Downing le test comporte une premi re phase qui n a pas t r alis e dans le cadre de cette tude Nous avons choisi intentionnellement d valuer uniquement la deuxi me partie du test de Downing car les descriptions actuelles ne tiennent plus compte de la premi re Le fait que nous ayons trouv une tendance ce que les effets crois s soient corr l s indique qu il est possible que cette premiere phase ait plus de sens clinique que la deuxi me Ce constat reste toutefois d montrer La m thode utilis e pour r aliser le test a t choisie en fonction de la litt rature tertiaire disponible sur le sujet Nous avons pris toutes nos pr cautions en int grant d autres man uvres similaires celles utilis e cliniquement savoir les techniques de symphyse r alis es pr alablement et la man uvre de Wilson Barlow avant chaque s rie de mesure Le seul reproche que nous puissions faire est de ne pas avoir pr alablement r alis la premi re partie du test de Downing chez les sujets L ordre des man uvres pourrait avoir une influence Nous avons toujours effectu d abord le te
11. inter testeur Nous avons utilis trois appareils de mesure diff rents pour valuer les effets de chaque man uvre Au total 12 articulations ont t tudi es par 1 980 mesures La fiabilit intra testeur donna au mieux un coefficient de corr lation intraclasse ICC de 0 47 IC 95 0 23 0 75 pour le test d allongement et 0 37 IC 95 0 09 0 70 pour le test de raccourcissement Notre hypoth se a donc t rejet e pour la fiabilit intra testeur avec une puissance de 95 2 pour le test d allongement de 98 0 pour le test de raccourcissement et de respectivement 99 7 et 99 8 pour la fiabilit inter testeur Ces r sultats voquent une mauvaise fiabilit Nous n avons trouv aucune corr lation entre les effets d allongement et les effets de raccourcissement sur le m me membre Nous n avons remarqu aucune diff rence des effets des man uvres entre les articulations pr sentant une douleur sacro iliaque et celles ne le pr sentant pas Notre tude ne justifie pas l utilisation du test de Downing pour identifier cliniquement une restriction de mobilit sacro iliaque The lengthening shortening test was evaluated in an intra and interrater reliability study To determine whether a quantitative mobility test of the sacroiliac joint also known as Downing s test is reliable enough to be used clinically Summary of Background Data Sacroiliac joint tests are commonly used for the diagnosis of sacroiliac joint
12. trouv une sensibilit 9 et une sp cificit de 93 Elle a observ 1 52 IC 95 0 63 3 64 fois plus de TFA positifs chez les sujets lombalgiques par rapports aux sujets non lombalgiques 52 1 4 5 3 TEST DE DERBROLOWSKY Autres noms Le test de modification de longueur de jambe lors du passage de la position allong e a assise long sitting test Utilisation Indiquerait une post riorit d un ilium Diagnostic diff rentiel Difference de longueur de jambe Description Le patient est allong sur le dos L examinateur place ses pouces 1 contre le bord inf rieur des mall oles externes lat rales et demande au patient de se lever sym triquement en utilisant s il le d sire ses bras la position assise jambes tendues 2 L examinateur compare la position relative de ses pouces entre les deux positions Potter NA et Rothstein M 1985 Photo 24 Photo 25 Test de Derbrolowsky 1 Test de Derbrolowsky 2 R sultat Le test est positif si une jambe para t plus longue par rapport l autre lorsque le patient passe la position assise On a donc trois issues possibles positif gauche positif a droite ou n gatif Pr valence Inconnue Fiabilit Riddle DL et al 2002 ont test 60 sujets lombalgiques Ils ont trouv un coefficient de concordance de 44 6 et un kappa de 0 19 Potter et Rothstein 1985 ont trouv un coefficient de concordance de 40 0 Validite En comparant les r sultats av
13. DSL Explications Concernant IC esha ni nat a 126 934 2 ACC mtraetintertsteur du test d allongements inside anis 126 TIES EN DONS SR rs 127 9 5 4 4 Conclusion reproductibilit du test d allongement 4 127 9 5 5 Reproductibilit intra testeur et inter testeur du test de raccourcissement ccccsseecceccceeeeseeneeees 128 9 5 5 1 ICC intra et inter testeur du test de raccourcissement cceccccecceccececccceccscececcecesceceseececueces 128 95 5 2 Hypothes test de raccOurcissemient riiin retenir erences 129 9 5 5 3 Conclusion reproductibilit du test de raccourcissement 129 10 DISCUSSION PR E A AERE AEE A E EEO E 131 LU IMPORTANCE DES RESULTA Prosiri a a ire RE ER 131 TOT SODE ens senate ne en de dos tetes D ta tan te edit au 131 10 1 2 Effet des tests d allongement et de raccourcissement ccccccccssseeececceeeeeneseeseceeeeeaaaessseeeseseaaaaaseees 132 10 1 3 Corr lations entre les effets deS MONCUVIES entitled 134 10 1 4 Validit des tests d allongement et de raccourcissement 134 10 2 EIMMES DE L ETUDE vecera RE Se 135 IOD LESSU S eisie ei E E T E E ER 135 POZO SEN AIMUILAL CUT S EE a es eta T EEE cna A T AA T 138 10 2 3 La r alisation du test de Downing dans l tude 139 10 24 Lechoix des appareils d mesures shine anna t REARS 141 1023 Latecolte des donnees sen SR Sn Nat 143 POZO ECS TESTICLES Un SR nn AE E NU eine 144 LOF LG M MOUE Stani gU LEE RE AE AR ENS Ne E E
14. Djabaku et Solano 1990 ont trouv un allongement moyen de 6 2mm pour l investigateur et de 3 9 et 3 5mm pour les deux autres examinateurs Ils ont galement trouv un raccourcissement de 6 4mm pour l investigateur et de 5 0 et 5 4mm pour les deux autres investigateurs 7 5 3 3 M THODE POUR DISTINGUER UN TEST POSITIF D UN TEST N GATIF Les auteurs n interpretent pas de la m me fa on des valeurs suppos es anormales Busquet 1993 consid re que s il existe une diff rence entre la distance d allongement et de raccourcissement mais qu aucunes des deux n est nulle il existe une l sion ost opathique secondaire de l articulation Une absence d allongement ou de raccourcissement correspondrait une l sion ost opathique primaire Nous ne savons pas ce qu entend l auteur par les termes primaire et secondaire Tinturier C 2003 d finit ces termes de la fa on suivante Une l sion primaire est une l sion ost opathique qui r sulte directement d un ph nom ne externe alors qu une l sion ost opathique secondaire r sulte d une autre l sion osteopathique Selon Tixa S et Ebenegger B 2004 les tests d allongement ou de raccourcissement devraient donner une variation de longueur fonctionnelle du membre inf rieur nulle si on a affaire une l sion ost opathique ilio sacr e Augros et al 2001 ont choisit arbitrairement 5mm comme valeur seuil pour identifier une l sion ost opathique Finalement Bernard TN 1997 ef
15. Elles ont en t inform es par oral sans recevoir de lettre d information Un sujet ne pr sentait pas les signes requis lors de l examen clinique Deux sujets ont refus de participer une fois qu ils ont pris connaissance de la dur e de l tude qui s est av r incompatible avec leur programme Sept sujets ont lu la feuille d informations ont t examin s par l investigateur et r pondaient aux crit res de l tude Les sept sujets ont donn un consentement libre et clair sur leur participation l tude Exclus 25 Enr l 58 Refus 17 Graphique 1 Recrutement Fr quence Fr quence NE Te relative absolue Enr l 58 7 12 30 86 Tableau 1 Recrutement Lors de notre recrutement 42 IC 95 14 70 des personnes int ress es initialement par l annonce n ont pas t enrol es 87 9 1 2 LES SUJETS EXAMINES L chantillon est forme des sept sujets symptomatiques qui ont pr sent une douleur la palpation des sillons lors des deux journ es de r colte des donn es Cinq des sept sujets sont des tudiants d coles sup rieures et deux ont une activit professionnelle ind pendante La description des variables attributs qualitatives se fait sans les intervalles de certitude tant donne que l effectif ne le permet pas n lt 5 9 1 2 1 AGE BMI ET SEXE Leur ge est d en moyenne 36 ans IC 95 25ans 47ans avec un cart de 22 ans allant de 23 ans 55 ans
16. Riddle DL 1999 Le test est positif si l examinateur trouve une diff rence d inclinaison entre les deux bassins Il s agit alors soit d un ilium ant rieur d un c t soit d un ilium post rieur de l autre On a trouv chez 74 patients des valeurs allant de 16 ilium post rieur 35 ilium ant rieur On trouve une diff rence moyenne entre les deux iliums de 0 9 avec un cart type de 6 4 Freburger K et Riddle DL 1999 Ce test pr sente un ICC 2 1 de 0 27 et un kappa de 0 18 selon Freburger J K et Riddle DL 1999 alors que Levangie PK 1999 trouv un ICC 3 1 de 0 61 pour un appareil fixe mesurant la hauteur relative des pines iliaques sup rieures En vu des r sultats de l tude de Freburger K et Riddle DL 1999 la validit de ce test et donc galement de l valuation visuelle de la hauteur des pines liaques est mise en question 7 4 4 8 AUTRES TESTS POSITIONNELS Nom Description Hauteur relative de la symphyse pubienne pubic symphysis height Le patient est en d cubitus dorsal L examinateur repere la symphyse par le talon de la main et y place l extr mit des doigts de part et d autre de la symphyse pubienne Un test est positif lorsqu il existe une difference de hauteur des symphyses Greenman PE 1996 Fiabilit validit Inconnues 50 1 4 5 TESTS DYNAMIQUES OU DE MOBILIT 7 4 5 1 TEST DE FLEXION DEBOUT TFD Autres noms Standing flexion test overtake
17. Utilisation Indiquerait une douleur li e a l tirement des ligaments post rieurs de la sacro iliaque Diagnostic diff rentiel Autres douleurs d origine sacro iliaque Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit Le patient est en d cubitus lat ral sur le c t oppos de la sacro iliaque a tester Ses genoux et hanches sont fl chis plus ou moins 90 L examinateur comprime le bord sup rieur de la cr te iliaque en direction de la cr te oppos e des deux mains Laslett et Williams 1994 Photo 7 Test d ouverture post rieure Le test est dit positif si le patient ressent une douleur au niveau de l articulation sacro illaque 31 4 des patients souffrant d une lombo sacralgie Laslett et Williams 1994 Laslett et Williams 1994 ont trouve un coefficient de Kappa de 0 73 p lt 0 001 et un coefficient de concordance de 88 2 McCombe PF et al 1989 ont trouv un kappa de 0 09 IC 95 0 09 0 27 entre deux chirurgiens n 50 et de 0 16 IC 95 0 02 0 30 entre un chirurgien et un physioth rapeute n 33 Strenden LE et al 1997 ont calcul un kappa de 0 26 et un coefficient de concordance de 79 alors que Potter NA et Rothstein M 1985 ont calcul un coefficient de 76 Parmi les sujets pr sentant une lombo sacralgie et ayant un test positif 52 des patients ont vu leur douleur diminu e d au moins 75 lors de l anesth sie de l articulation sacro illaque Maig
18. Vu la taille relativement uniforme des sujets le reglage de la table de pratique s est faite une seule fois La hauteur de la table fut galement pr d termin e en fonction des examinateurs et des appareils de mesures table pieds coulisse La dur e de la premi re phase a t plus longue que pr vue d une demi heure 4h30 L investigateur a ressenti une lombalgie partir d environ 1h45 de test Cette lombalgie a disparu dans les 2 deux heures qui ont suivit la fin de la r colte des donn es Vu le temps n cessaire pour r aliser l ensemble des mesures une une il a t d cid que deux examinateurs r aliseraient simultan ment leur propre rythme leurs mesures 9 1 5 ABANDONS EFFETS SECONDAIRES Le sujet 4 de la premi re partie a quitt l tude entre les deux journ es de r colte des donn es Le sujet num ro 7 pr vu comme rempla ant l a donc remplac pour la deuxi me phase de l tude fiabilit inter testeur La raison de l abandon est une augmentation des lombalgies rendant impossible la position allong e avec les jambes en extension Un sujet s est plaint de gonalgie lors des man uvres d allongement et de raccourcissement et un autre d une l g re augmentation des lombo sacralgies en cours d apr s midi lors de la deuxi me phase de l tude Un sujet a senti appara tre une lombalgie lors de l hyperlordose man uvre de d parasitage Les examinateurs ont alors supprim cette man uvr
19. allongement ou lengthening test qui consiste augmenter le param tre de rotation externe de la coxo f morale avec le genou en l g re flexion et la coxo femorale en adduction Cette man uvre provoquerait celui lui une anteversion unilat rale de l illum par rapport au sacrum ant riorisation de lilium par le biais du ligament en Y renforcement de la capsule coxo f morale Photo 33 41 est d allongement e Une man uvre de raccourcissement ou shortening test qui consiste augmenter le parametre de rotation interne de la coxo femorale avec une flexion de genou de 90 associ es a une abduction de la coxo femorale Cette man uvre provoquerait une r troversion unilat rale de l ilium par rapport au sacrum post riorisation de l illum par le biais de la bandelette ischio f morale renforcement de la capsule coxo f morale et des muscles rotateurs externes Photo 34 Test de raccourcissement 60 Selon Downing la man uvre d anteriorisation tendrait avoir un effet de rallongement du membre inf rieur alors que la man uvre de post riorisation aurait un effet de raccourcissement du membre inf rieur Downing Downing CH 1935 d crit son test en deux parties La premi re vise d terminer s il existe chez un sujet une dysfonction sacro iliaque sans pour autant conna tre son sens ni son c t Il s agit d un test de Classe Il test de d pistage selon la description de Dinnar U 1980 La deuxi me p
20. d inclusion objectif Nous avons donc choisi de nous fier la pr sence d une symptomatologie sacralgie et d un signe clinique facile d tecter Il s agit de la douleur la palpation des sillons saco liaques a laquelle nous avons ajout titre indicatif le signe de Fortin Ces crit res correspondent ceux permettant de soupconner un syndrome sacro iliaque Selon l tude de Schwarzer AC et a sujets ainsi s lectionn s pr sentent r e 1995 on est en droit de supposer que 30 des lement une douleur d origine sacro iliaque L effectif r duit de notre tude ne nous permet pas d estimer le pourcentage de sujet que cela repr sente dans notre chantillon En r alit le hasard pourrait faire que nous n ayons aucun sujet 1 chance sur 7 ou que l ensemble des sujets 1 chance sur 100 pr sente une douleur d origine sacro iliaque Toutefois le fait que le signe de Fortin soit positif chez 4 des 7 sujets nous laisse supposer que plusieurs sujets pr sentaient r ellement une douleur d origine sacro iliaque En effet selon Fortin D et Falco FJ 1997 ce signe aurait une sensibilit de 100 M me si ce constat semble exag r ces chiffres sont soutenus par l tude de Dreyfuss P et al 1996 lls ont calcul que l indication d une douleur venant de la r gion du sillon sacro iliaque a une sensibilit de 71 et une sp cificit de 47 Ils ont utilis comme crit re de r f rence la diminution d a
21. f rence dont le rapport peut changer d environ 2cm selon que l on positionne une cheville en position de flexion et l autre en extension ou que l on positionne la premi re en extension et l autre en flexion Ce changement de rapport se fait apparemment ind pendamment du fait que le mouvement des chevilles soit actif ou passif Malgr cela nous constatons que cette m thode de mesure a galement pu mettre en vidence de fa on significative un effet d allongement lors de la man uvre d allongement et un raccourcissement lors de la man uvre de raccourcissement Les effets des man uvres sur les distances entrent l EIAS et la mall ole externe du membre test donnent des r sultats de faible amplitude et contradictoires entre les deux phases Vu les structures ligamentaires et le peu de mobilit que poss de l articulation sacro iliaque Slipman CW etal 1998 les changements de longueur fonctionnels viennent fort probablement de la capacit du bassin a pouvoir s adapter en nutation contre nutation ou en inclinaison gauche ou droite Les observations d Augros C et al 2001 les m nent voquer le r le que pourrait jouer la charni re dorso lombaire dans le test de Downing Apparemment l effet des man uvres sur la distance EIAS et mall ole externe d pend de plusieurs facteurs et ne pr sente pas une tendance vers l allongement et le raccourcissement chez les sujets de l tude Ceci pourrait s expliquer entre
22. il nous a paru utile d analyser s il existe une diff rence entre les valeurs mesur es de chaque c t n 36 Nous avons d j vu dans le chapitre pr c dent que nous n avons pas pu mettre en vidence de diff rence significative entre le c t gauche et le c t droit lors de l analyse par individu Nous avons alors effectu un test T de Student sur une s rie appari e ind pendamment des sujets n 36 Etant donn que 6 tests ont t effectu s par membre l appariement se fait entre les deux premiers tests puis entre les deux deuxi mes et ainsi de suite Diff rences entre le c t droit et gauche D G de la modification de longueur des MI Diff rence appari e M thode d valuation Moyenne Ecart type Tableau 16 Comparaison gauche droite des effets des man uvres test appari Suite la man uvre d allongement il n existe aucune diff rence significative entre les mesures du c t gauche et du c t droit En r alisant un test T de Student non appari nous obtenons les r sultats suivants Diff rence des moyennes entre le cote droit et gauche D G lors de l allongement Test de Levene a galit des variances 95 Unit mm it t alim alim variances i assumable vere souple gt cog oos i 00 18 a7 27 ove os posel lt a ie ores ou te To Toe Tas Trao ones MI teste 0 198 0 662 e aceon 0 337 080 0 004 Ai oui f 15 11 3 7 08 1 29f 0 2
23. l ex cution de tests manuels e au fait de se fier au r sultat d une seule man uvre pour valuer la capacit d allongement ou de raccourcissement au lieu de faire la moyenne d au moins trois man uvres e au fait que nous ne tenons pas compte des param tres qualitatifs du test e au fait que le test soit r alis hors d un contexte clinique permettant de nuanc le r sultat 131 10 1 2 EFFET DES TESTS D ALLONGEMENT ET DE RACCOURCISSEMENT Cette tude ne met toutefois pas en doute l effet escompt des man uvres vu que nous avons pu mettre en vidence un allongement moyen de 4 8mm IC 95 4 0 5 6mm p lt 0 001 et un raccourcissement relatif de 3 3mm IC 95 2 4 4 2mm p lt 0 000 Djabaku FM et Solano R 1990 ont trouve une valeur similaire pour l allongement 4 5mm et une valeur sup rieure pour le test de raccourcissement 5 6mm Cette difference pourrait venir entre autre de e la diff rence d ge des sujets test s e d une diff rence dans la mani re d ex cuter la man uvre de raccourcissement ies la e une diff rence m thodologique qui fait moins intervenir les ph nom nes r p tition des mesures e une diff rence li e aux m thodes de recrutement e la pr valence suppos e plus lev e des douleurs sacro iliaqgues dans notre chantillon e le hasard Les deux tudes montrent galement qu on peut mesurer chez certains individus une absence d allongement ou une absenc
24. le quatre segments MODELE 1 2 segments MODELE 2 4 segments m Segment proximal yv N lt Structures osseuses gt Pa D Articulation ir bF dr SV Structures molles NN L Segment distal K k A Structures molles NP J N 41 ee OSN W Mouvement segment Mouvement segment Y A d distal proximal Mouvement segment proximal Mouvement segment distal La position relative des deux segments et les forces internes mises en jeu sont ind pendantes du segment mobilis dans le premier mod le si l on ne consid re pas l effet de la gravit Le deuxi me mod le montre que l effet distance de la mobilisation sur d autres articulations est diff rente en fonction du segment mobilis Selon ce deuxi me mod le nous ne pourrions cliniquement plus analyser la pr sence de restriction de mobilit en consid rant la position relative des articulations car la r sultante per ue ne permet pas de distinguer le mouvement relatif de chaque articulation Ce mod le expliquerait la raison pour laquelle l ost opathie a d velopp un vocabulaire qui d crit l aptitude d un segment osseux adopter diff rentes positions par rapport son environnement Ce vocabulaire n est pas utilis par les m decins manipulateurs et les chiropraticiens qui utilisent uniquement une r f rence interne entre deux segments pour nommer les dysfonctions
25. lorsqu on le calcule uniquement sur les 4 derni res s ries de mesures r 0 256 p 0 079 Test T de Student Diff rence appari e a 95 s rie appari e Moyenne Ecart type Sup mm mm e mm Tableau 38 de cousse 4 valuant les effets de la man uvre de raccourcissement Etant donn que la distribution ne respecte pas strictement la loi normale pour certaines de ces variables nous avons effectu un test non param trique de Wilcoxon pour confirmer les r sultats du test de Student Test non param trique de Wilcoxon Tableau39 Testde TETE ant les effets de la man uvre de raccourcissement 105 Analyse globale en tenant compte du cote Raccourcissement phase 1 Etant donn qu il existe une diff rence significative entre les mesures prises du cote droit et du cote gauche nous avons effectu une analyse globale en tenant compte du cote Test t de Student sur Diff rence IC 95 ain une serie appariee cote pus inf Sup bilat rale par c t M tre souple Droite 49 26 7 1 0 000 pos rel ETES MCE ME ME ENT Re ee ep Due MI 1x PR Pied aade Tablea Droite 28 46 11 0 002 pensa Tableau 40 Testtde Student valuant les effets de la man uvre de raccourcissement en tenant compte du c t L effet sur les variables analys es des man uvres de raccourcissement sur les membres inf rieurs gauches est en moyenne nul mis part pour les mesures effectu es avec le pied
26. opathie Par ce fait ils avaient tous d j appris le test de Downing et savaient d j l interpr ter Malgr cela les testeurs ont b n fici d un entrainement pr alable pour se familiariser avec la m thodologie et calibrer le test CF chapitre 7 3 2 Les ost opathes taient tous volontaires et ont particip gratuitement l tude 8 2 2 1 DESCRIPTION DES EXAMINATEURS Les examinateurs ont t recrut s parmi les ost opathes ayant suivi une formation plein temps a l Ecole Suisse d Ost opathie Il s agit de jeunes ost opathes dipl m s et exp riment s ayant tous appris a executer et interpreter le test de Downing lors de leur cursus Les examinateurs ont en moyenne 26 ans de 25 a 28 ans Ces quatre hommes et une femme sont tous droitiers et pratiquent depuis en moyenne deux ans et demi sur des patients symptomatiques En utilisant une chelle de valeur tr s rarement rarement mod r ment souvent tr s souvent tous les investigateurs disent avoir souvent des patients pr sentant des lombo sacralgies A la question Utilisez vous le test de Downing chez vos patients pr sentants une lombo sacralgie jamais rarement parfois souvent toujours deux co investigateurs ne l utilisent jamais un co investigateur et l investigateur disent l utiliser rarement et un co investigateur dis y recourir parfois la question Pratiquer vous ce test de fa on identique similaire diff rente comp
27. p lt 0 001 e le raccourcissement relatif mesur par pied coulisse r 0 258 p 0 029 7 une corr lation entre le raccourcissement relatif mesur par pied coulisse et e le raccourcissement relatif mesur par metre souple r 0 351 p 0 002 e le raccourcissement mesur par metre souple sur un seul membre r 0 258 p 0 029 e le raccourcissement relatif mesur par la table pieds coulisse r 0 270 p 0 022 e En ne tenant pas compte des 2 premi res s ries de mesures n 48 on trouve toujours un coefficient de corr lation non significatif avec les effets d allongement mesur s par pied a coulisse r 0 072 p 0 628 Remarque Nous constatons qu il n existe aucune corr lation entre les mesures prises avec le pied coulisse pour valuer l effet de la man uvre de raccourcissement et les effets li s la man uvre d allongement 8 Une corr lation entre le raccourcissement mesur par table pieds coulisse et e l allongement relatif mesur par table pieds coulisse r 0 642 p lt 0 001 e le raccourcissement relatif mesur par pied coulisse r 0 270 p 0 022 9 5 3 2 CORRELATIONS ENTRE LES HUIT VARIABLES LORS DE LA PHASE 2 Comme pour la phase 1 nous avons calcul les coefficients de corr lation de Pearson entre les huit variables prises deux deux Les r sultats se trouvent dans les annexes CF Annexe 25 p 78 On retrouve de fa on moins significative plus ou moins
28. pour chaque mesure la difference entre la valeur mesur e a gauche et a droite Chaque moyenne pour chaque sujet est alors valu e par 12 mesures Alignement des membres inf rieurs initial calcul par metre souple Droite p r la gauche Moyenne IC 95 ui 4 1 Tableau 4bis alignement des MI mesur par metre souple Sujets i CO O N D lh Q 48 2 90 3 45 O t a O 5 36 gt 6 00 AJo AJN On constate que 5 des six sujets pr sentent une diff rence de longueur de jambe mesur e par m tre souple On a mesur chez deux sujets un MI apparemment plus long droite et chez trois sujets gauche sujet 1 sujet 3 sujet 6 i sujet 5 sujet 4 10 sujet 2 Diff rence de longueur entre le MI droit et gauche en m Graphique 4bis difference de longueur des MI mesur e par m tre souple Cette diff rence n est jamais de plus d un centimetre et elle varie entre 9mm et 0mm 94 Pied a coulisse valeurs initiales phase 1 Comme pour les valeurs mesur es avec le metre souple celles r colt es par le pied coulisse ont toujours t faites des deux c t s ind pendamment du c t o la man uvre a t ensuite effectu e Afin de pouvoir prendre en consid ration les 12 valeurs mesur es lors de la mesure initiale nous avons invers les signes des mesures effectu es avant les man uvres sur le M
29. uvres d allongement Nous avons pu mettre en vidence un allongement relatif du membre test lors de la man uvre d allongement qui est significatif Cette diff rence est d en moyenne 6 8mm IC 95 5 8mm 7 7mm p lt 0 001 en comparant les marques aux mollets Un allongement relatif a galement t mis en vidence de fa on significative en comparant la hauteur relative des talons l aide de la table pieds coulisse L allongement est en moyenne de 3 1mm IC 95 2 0mm 4 3mm p lt 0 001 Lors de la man uvre d allongement la distance entre l pine iliaque ant ro superieure et la mall ole externe diminue en moyenne de fa on significative lors de la man uvre d allongement Ce raccourcissement est d en moyenne 1 3mm IC 95 0 3mm 2 3mm p 0 012 Il n existe pas de diff rence significative de longueur entre les membres inf rieurs avant et apres la man uvre d allongement lorsqu on l value en comparant les distances entre les EIAS et la mall ole externe Nous avons observ une diff rence d en moyenne 0 2mm dans le sens du raccourcissement relatif IC 95 1 1mm 1 5mm p 0 891 101 9 5 1 4 VARIATION DE LONGUEUR LORS DE LA MAN UVRE DE RACCOURCISSEMENT PHASE 1 Nous avons calcul pour chaque sujet la variation de longueur relative des membres inf rieurs avec trois instruments de mesure et la variation de longueur fonctionnelle du membre teste a l aide du metre souple Ces r sultats se t
30. 104 Analyse de la variation de longueur des MI avant et apr s la man uvre de raccourcissement Phase 1 Les graphiques et les tableaux de l analyse descriptive se trouvent dans les annexes CF Annexe 17 p 49 53 On a galement effectu une analyse descriptive pour les mesures prises par le pied a coulisse sans tenir compte des 2 premieres s ries de mesures AU vue de l analyse qui pr c de nous allons effectuer un test T de Student appari pour valuer les quatre variables calcul es Nous supposons que la distribution respecte la loi normale Nous avons initialement quantifi la corr lation entre les variables appari es avant et apr s man uvre vu que cette notion disparait par apr s lors de l analyse des differences entre les variables Coefficient de corr lation de Pearson n Correlation alim ple 0 496 10 000 iiquement 72 0 989 0 000 0 213 0 073 ble pieds de coulis 0 395 0 001 Tableau 37 TTC COL CL la manoeuvre de raccourcissement Nous constatons qu il existe une corr lation importante entre la variation de la valeur initiale et la variation de la valeur apr s man uvre de raccourcissement Cette corr lation est presque de 1 pour les valeurs mesur es par le metre souple sur un seul MI r 0 989 p lt 0 001 Le seul coefficient de corr lation qui n est pas significatif est celui qui correspond aux mesures effectu es avec le pied coulisse r 0 213 p 0 073 Ce coefficient est presque identique
31. 2 3 MOUVEMENTS DE LA SACRO ILIAQUE Si on se fie aux appellations des restrictions de mobilit des dysfonctions sacro iliaques pour d finire les axes de mobilit de l articulation la sacro iliaque serait sans aucun doute une narthrose trois degr s de libert 20 En effet on y d crit a Pour l illum Oldrieve WL 1996 1 des translations appel es up slip et down slip dans un plan horizontal 2 des rotations appel es ouverture fermeture selon un axe oblique passant par la symphyse pubienne et l articulation sacro iliaque 3 des rotations appel es anteriorisation et posteriorisation selon un axe horizontale passant par le centre de l articulation b Puis encore pour le sacrum Oldrieve WL 1996 4 des torsions selon un axe suppose oblique qui passe du p le sup rieur d une articulation au p le inf rieur de l autre Cet axe peut donner un sacrum avec une base ant rieure unilat rale ou post rieure unilat rale 5 des torsions selon un axe oblique oppos au point 4 6 un axe horizontal permettant la nutation et contre nutation du bassin qui heureusement parait tre le m me que celui d crit pour un ilium ant rieur ou post rieur 7 un axe horizontal dit respiratoire qui se situerait au niveau de la deuxi me vert bre sacr e Magoon HI 1966 Mitchell F 1970 A priori ces appellations ne peuvent pas repr senter des mouvements de l articulation sacro iliaque Cibulka MT 2002 et correspond
32. 2 CALCUL DE LA VARIABLE DES EFFETS AVANT ET APR S LA MANOEUVRE D ALLONGEMENT Quatre variables vont permettre de quantifier l effet des man uvres d allongement partir de six des neufs variables que nous venons de d crire l Variation de la position relative des membres inf rieurs avant et apr s man uvre d allongement valu e par m tre souple ams ms2 msl 2 Variation de la longueur du membre inf rieur test avant et apres man uvre d allongement valu e par metre souple ami mi2 mil 3 Variation de la position relative des membres inf rieurs avant et apres man uvre d allongement valu e par pied coulisse apc pc2 pcl Variation de la position relative des membres inf rieurs avant et apr s man uvre d allongement valu e la table pieds coulisse at at2 atl 83 8 6 3 3 CALCUL DE LA VARIABLE DES EFFETS AVANT ET APR S LA MANOEUVRE DE RACCOURCISSEMENT Quatre variables vont permettre de quantifier l effet des man uvres d allongement a partir de six des neufs variables que nous venons de d crire 5 Variation de la position relative des membres inf rieurs avant et apr s man uvre d allongement valu e par metre souple rms ms3 msl 6 Variation de la longueur du membre inf rieur test avant et apr s man uvre d allongement valu e par metre souple rmi mi3 mil 7 Variation de la position relative des membres inf rieurs avant et apr s man uvre d allongement
33. 2 et 3 et finalement 1 et 3 respectivement un kappa de 0 10 0 06 et 0 08 et du c t gauche 0 01 0 03 et 0 10 L tude de Jung 2001 a montr que parmi quatre tests sacro iliaques test d allongement test de raccourcissement test de flexion debout et test de flexion assis le test de Downing est celui qui est le plus apte a identifier la pr sence d une lombalgie basse La reproductibilit du test sur des patients symptomatiques a toutefois t remise en cause par une tude de Bowman C et Gribble R 1995 ayant trouv une concordance qui n est pas meilleure que celle attendue par le hasard Les tests ont t effectu s par trois praticiens sur 16 sujets pr sentant une lombo sacralgie Il nous est cependant impossible d valuer la m thode d analyse car elle ne figure pas dans la publication et les r sultats quantitatifs ne sont pas mentionn s Une tude descriptive Augros C et al 2001 effectu e sur 10 patients souffrant d une spondylarthrite ankylosante maladie de Bechterew sugg re que le test de Downing pourrait identifier une raideur des sacro iliaques et des lombaires basses car l ensemble des tests d allongement et de raccourcissement furent jug s positifs sur cette chantillon allongement ou raccourcissement inf rieurs 5mm 66 S PLAN GENERAL 8 1 PRESENTATION Cette tude m thodologique monocentrique s quentielle a t r alis e l Ecole Suisse d Ost opathie par cinq examinateurs qua
34. 33 1 4 3 3 TEST DE CISAILLEMENT POST RIEUR Autres noms Utilisation Test POSH Posterior Shear Test thigh thrust test posterior pelvic pain provocation test Indiquerait une dysfonction sacro iliaque ou ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Autres douleurs d origine sacro iliaque coxalgie douleur L5 S1 Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit Le patient est en d cubitus dorsal On amene la coxo f morale 90 de flexion en prenant le membre inf rieur par le genou du c t tester On induit une adduction de hanche de telle sorte que le genou se trouve en aplomb de la ligne m diane du patient On exerce alors une pression dans l axe du femur avec un contre appui de la main oppos e en regard de la face post rieure du sacrum provoquant ainsi une force de cisaillement dans la sacro iliaque homolat rale Laslett et Williams 1994 Photo 3 Test de cisaillement post rieur Le test est dit positif si le patient ressent une douleur au niveau de l articulation sacro iliaque homolaterale 44 1 des patients souffrant d une lombo sacralgie Laslett et Williams 1994 Laslett et Williams 1994 ont trouve un coefficient de Kappa de 0 88 p lt 0 001 et un coefficient de concordance de 94 1 alors que Dreyfuss P et al 1996 ont trouve un kappa de 0 64 En prenant comme crit re de r f rence la diminution d au moins 70 de la douleur suite l injection de lignocaine dans l
35. A Stoeckart R Volkers AC Snijders CJ 1990a Relation between form and function in the sacroiliac joint Part Clinical anatomical aspects Spine 15 2 p 130 2 Vleeming A Volkers AC Snijders CJ Stoeckart R 1990b Relation between form and function in the Sacroiliac joint Part Il Biomechanical aspects Spine 15 2 p 133 6 Vleeming A Van Wingerden J P Dijkstra PF Stoeckart R Snijders CJ Stijnen T 1992 Mobility in the Sacroiliac joint of the elderly a Kinematic and radiological study Clinical Biomechanics 7 p 170 176 Walker J M 1992 The sacroiliac joint a critical review Phys Ther 72 12 p 903 16 Weisl H 1954a The articular surface of the sacroiliac joint and their relation to the movement of the sacrum Acta Anat Basel 22 p 1 14 Weisl H 1954b The ligaments of the sacroiliac joint examined with particular reference to their function Acta Anat Basel 20 p 201 213 Weisl H 1955 The movement of the sacroiliac joint Acta Anat 23 p 80 91 Wilder DG Pope MH Frymoyer J W 1980 The functional topography of the sacroiliac joint Spine 5 6 p 575 9 Wiles MR 1980 Reproductibility and inter examiner correlation of motion palpation findings on the sacroiliac joints Can Chiro Ass 24 p 59 69 Wood J 1859 Pelvis The Cyclopaedia of Anatomy and Physiology Edited by Todd RB London Longman Green Young D 1995 The Diagnosis of Sacroiliac Sprain A review Am Chiro Assoc p 55 58 155
36. Bowman C et Gribble R 1995 Solere R et Rey Lescure A 1998 Tixa S et Ebenegger B 2004 proposent d effectuer la man uvre de Wilson Barlow avant le d but du test Cette man uvre consiste demander au sujet examin de plier les deux jambes et de lever le bassin en se d lordosant pendant 5 secondes Photo 36 man uvre de Wilson Barlow 64 1 5 3 INTERPR TATION DES R SULTATS DU TEST 7 5 3 1 NOM DES DYSFONCTIONS SUPPOS ES TRE IDENTIFIABLES En ce qui concerne l appellation de la dysfonction qui serait d tect e par ce test les auteurs ne sont galement pas tous d accord Certains consid rent comme Downing que ce test value la capacit des iliums s ant rioriser ou se post rioriser Richard R 2000 Busquet L 1993 d fini par le mouvement de rotation des ilium par rapport au sacrum D autres consid rent galement qu il value la capacit d ouverture ou de fermeture du bassin Busquet L 1995 en associant l ouverture un allongement fonctionnel du membre inf rieur associ a une ant rorisation de lilium et la fermeture un raccourcissement fonctionnel associ une post riorisation de lilium 7 5 3 2 EFFETS NORMAUX DES MANOEUVRES Alors que Downing mentionne une variation de longueur habituelle de l ordre d 2 pouce 1 3cm Busquet L 1993 donne comme valeur physiologique une variation de 15 20mm Dans leur tude sur des sujets asymptomatiques f minins et jeunes n 82
37. Ces r sultats se trouvent dans les annexes Annexe 16 p 45 48 Le c t droit est repr sent par le batonnet de gauche et le membre inf rieur gauche par le b tonnet de droit 102 Analyse par cote Raccourcissement phase 1 Vu le nombre r duit de mesures par individu et l importance de la variance pour chacun d entre eux nous n avons pas pu mettre en vidence de diff rence significative entre les membres inf rieurs droit et gauche de chaque individu Nous allons effectuer un test T de Student sur l ensemble des mesures ind pendamment des sujets Etant donn que 6 tests ont t effectu s par membres l appariement se fait entre les deux premiers tests puis entre les deux deuxi mes et ainsi de suite Diff rences entre le c t droit et gauche D G de la modification de longueur des MI Diff rence appari e M thode d valuation Moyenne mm mm 6 1 Metre souple pos rel 43 76 pi 28 80 35 0 043 Table a pieds a coulisse Tableau 30 Comparaison gauche droite des effets des man uvres test appari En r alisant un test T de Student non appari nous obtenons les r sultats suivants Diff rence des moyennes entre le c t droit et gauche D G lors du raccourcissement Test de Levene a IC 95 galit des variances Difi rence Erreur LS t alim moyenne moyenne Metre souple pos rel no a n i loos 28 15 s oa 217 0033 874 non oo Tableau 30 Compara
38. Junod B Favrat P Vaucher M Vannotti A P coud Patients d institution Patients en cabinet priv quel choix Forum Med Suisse 2002 8 20s e P Bodenmann N Murith B Favrat P Vaucher M Vannotti J Cornuz A P coud J Zellweger Perception des m faits du tabac et prise en charge m dicale sommes nous tous gaux Forum Med Suisse 2002 8 14s 10 4 REMERCIEMENTS Nous remercions Paul Klein responsable de l Unit de Recherche en Th rapie Manuelle a l Universit Libre de Bruxelles et enseignant de biom canique l ESO pour ses conseils pr cieux en m thodologie David Bonjour ost opathe et enseignant de physiologie l ESO pour sa lecture et ses corrections Claude Tinturier directeur acad mique de l ESO responsable du module de recherche pour ses critiques constructives Fran oise Secretan infirmi re de recherche la PMU pour ses critiques concernant l organisation d une recherche Bernard Collet collaborateur scientifique l ESO pour son aide en statistique Les membre de la Sous Commission I de la Commission d Ethique de la facult de M decine de Lausanne pour leur travail b n vole constructif Peggy Rutter pour son site htip www kalindra com sacroillac htm permettant d acc der des sources difficiles obtenir Bernard Ebenegger et Serge Tixa pour leurs explications concernant le test de Downing Elisabeth Villard secr taire de l ESO pour sa gentillesse sa dis
39. REMERCIEMENTS sn nn 11 RS ON ret eer er ncn leritey Merrie E sie aon ene then Oem 13 6 MISF EN PERSPECTIVE een stra sccscesdasslecaccdavecscssissserascsseevswidsstecdssdesssciusstadetsanwanesdsssactes 15 OL INTRODUCTION vase saednonscineriandasoeanaethastanadoutewenduesyian asanaatha sion aies nest ile ae eme 15 02 7B DE Is Bl WIDE x speoamasnsnavseahonias ssesnontcohexsandsucransethen bagounensecubsyugnd Mosanausben oneseaanssubon saad NEE EE 16 03 OBIECTIFS DE L D AO D ruben saad E E ENOT 16 Gt JUSTIFICATIONS mersinin ont cohexsandaucransuthar nageunensecubsyugedadosanwesuas oaasueaans soo mmadieseuausbeedsacetsu tases 16 1 TAT DES CONNAISSANCES wiciecssstesicecesciusdusadicsccnitssicssiecsserslueaueescdtudecostisacascerueralersesesctisscceassaucssaaeuuce 17 7 1 LES LOMBO2S AC RAV GIES woes NE nsc An te A nn ne cs 17 Zadel Epid miologie des lombo sSacralgi ss silent aE EE EEA E 17 Fide R le de la sacro iliaque dans les lombo sacralgie 00 ccc ccccssseseeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeennaa aaa eeeesseeeeeeeeeeeeeaaaaaas 17 7415 Douleurs projet es d origine sacro iliague se 18 722 ANATOMIE ET BIOMECANIQUE DE LA SACRO ILIAQUE ccseccsccsccsccsccsscscescessesscsscscescescessescesscscescescens 19 Tiled TREO DMT OM RS nn sons oye ashes adda tea vacua ee ne nan den A 19 Tilia Arthrologie de l QriiCulanion SaCrO MOQUE sn dame re ane ina E tas 19 12 22 11 Mperv ton de la S cro laque ss ent nee ar enter ec nedenthe italie 20 7 2 2 2 My
40. Unilateral hip rotation range of motion asymmetry in patients with sacroiliac joint regional pain Spine 1 23 9 p 1009 15 Colachis SC Worden RE Bechtol CO Strohm BR 1963 Movement of the sacroiliac joint in the adult male a preliminary report Archive of Physical Medicine and Rehabilitation 44 p 490 498 Dejung B 1985 lliosacralgelenksblockierungen Eine Verlauf Studie Manuelle Medezin 23 p 109 115 Dijkstra PF Vleeming A Stoeckart R 1989 Complex motion tomography of the sacroiliac joint ROFO 6 p 635 642 Dinnar U 1980 Classification of diagnostic tests used with osteopathic manipulation J AOA 79 p 451 455 Djabaku FM Solano R 1990 Contribution l exploration de la sacro iliaque analyse statistique du test d allongement racourcissement des membres inf rieurs Coll ge Ost opathique W G Sutherland these 95 266 DonTigny RL 1985 Function and pathomechanics of the sacroiliac joint A review Phys Ther 65 1 p 35 44 Downing CH 1935 Osteopathic Principles in Disease Edition Ricardo Orozco p 221 225 Dreyfuss P Dreyer S Griffin J Hoffman J Walsh N 1994 Positive sacroiliac screening tests in asymptomatic adults Spine 19 10 p 1138 1143 Dreyfuss P Michaelsen M Pauza K McLarty J Bogduk N 1996 The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain Spine 21 22 2594 602 Egund N Olsson TH Schmid H Selvik G 1978 Movements in the sacroiliac joints
41. adduction et rotation interne de hanche sans que cela ne lui provoque de douleur g nante ou que cela puisse pr senter un risque quelconque pour sa sant Le sujet doit avoir consult un m decin chiropraticien ou un ost opathe avant de pouvoir entrer dans l tude les sujets symptomatiques peuvent tre en traitement pour leur douleur avant et pendant la p riode de r colte des donn es 8 2 1 4 CRIT RES D EXCLUSION Les personnes ne pouvant rester allongees sur le dos pendant plusieurs heures Les sujets symptomatiques qui ne pr sentent plus de douleur la palpation des Sillons sacro iliaques lors des deux jours de la r colte des donn es 8 2 1 5 DEFRAIEMENT Les sujets symptomatiques ont re u une indemnisation pour leur participation Il a t pr vu que les six sujets participants l tude toucheraient 100 les sujets ayant t enrdles mais n ayant pas particip la r colte des donn es 50 sujet en r serve sujet ne r pondant plus aux crit res de l tude ou sujet ne se pr sentant pas le jour de la r colte des donn es et les sujets ayant particip une seule journ e 75 68 8 2 2 SUJETS TESTEURS Cinq osteopathes volontaires dont l investigateur ont t pr vus pour participer a cette tude lls devaient tous tre des ost opathes qualifi s dipl m s et d j connaitre le test de Downing Ils ont t recrut s parmi les anciens tudiants de l Ecole Suisse d Ost
42. al 1990 un kappa de 0 11 et Van der Wurff P et al 1996 un kappa de 0 29 avec un coefficient de concordance de 74 Tinturier C 2003 a calcul un kappa de Fleiss de 0 02 entre 32 osteopathes dipl m s sur 32 sujets lombalgiques en modifiant l g rement le test Vincent Smith B et Gibbons P 1999 ont trouve un kappa de 0 09 IC 95 0 01 0 18 sur des sujets asymptomatiques La concordance intra testeur du TFD sur des sujets asymptomatiques de dix testeurs varie entre 0 16 et 0 72 Vincent S mith B et Gibbons P 1999 Potter et Rothstein 1985 ont trouv un coefficient de concordance de 43 7 En comparant les r sultats avec ceux d un test positionnel effectu par un appareil de mesure Lavangie PK 1999 trouv une sensibilit de 17 et une sp cificit de 79 Il y aurait 0 77 IC 95 0 42 1 42 fois plus de TFD positifs chez les sujets lombalgiques par rapports aux non lombalgiques 51 7 4 5 2 TEST DE FLEXION ASSIS Autres noms Utilisation Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit signe de Piedallu assis TFA lock sign sitting flexion test Identifierait une dysfonction sacro iliaque et permettrait de diff rencier une dysfonction ilio sacr e d une dysfonction sacro iliaque lorsque ce test est associ au TFD Le patient est assis les pieds plat au sol tout en ayant les cuisses pos es sur la table L examinateur se place derri re le patient et place ses p
43. articulaires 27 74 TESTS CLINQUES DE L ARTICULATION SACRO ALIAQUE 1 4 1 INTRODUCTION L utilit d un test r side dans sa capacit d identifier une caract ristique recherch e Un test a un sens s il e identifie ce que nous recherchons Nous permet d adopter un comportement clinique orient Le premier point exige que le test soit la fois reproductible donne la m me conclusion plusieurs reprises et valide identifie bien ce qu on cherche identifier La reproductibilit d un test ou fiabilit clinique s value en estimant la fiabilit intra testeur et la fiabilit inter testeur La validit d un test se d termine en se r f rant un crit re de r f rence appel talon or Jaeschke R etal 1994a amp 1994b Le deuxi me point demande a ce que la r ponse du test ait un sens clinique Un test est fait sous certaines conditions dans un contexte donn et son r sultat est souvent corrobor aux r sultats d autres tests Dinnar U 1980 Prendre la taille d un patient pour valuer son ob sit a un sens si l on prend galement son poids D autre part sortir un test de son contexte ne permet pas de garantir sa validit Faire un test de d pistage HLAB27 syst matique dans une population n aurait pas de sens Finalement un test est avant tout utile cliniquement lorsqu il nous permet d orienter notre diagnostic et nous permet d opter pour le meilleur traitement possible Ce deuxi me point pose s
44. articulation sacro iliaque Broadhurst NA et Bond MJ 1998 ont trouv que ce test pr sente une sensibilit de 80 alors qu en prenant comme crit re une diminution de 90 Dreyfuss P et al 1996 ont calcul une sensibilit de 42 et une sp cificit de 45 Maigne et al 1996 ont trouv que seulement 35 des sujets pr sentant une lombo sacralgie et ayant un test positif ont vu leur douleur diminu e d au moins 75 lors de l anesth sie de l articulation sacro iliaque Chez la femme enceinte il existe une concordance de 81 entre les r sultats du test et la pr sence ou non de plainte de la r gion Ostgaard HC etal 1992 34 1 4 3 4 TESTDE GAENSLEN Autres noms Torsion pelvienne avec rotation post rieure de l illum pelvic torsion posterior Utilisation rotation of ilium Indiquerait une dysfonction sacro iliaque ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Autres douleurs d origine sacro iliaque coxalgie et douleur L5 S1 Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit Le patient est en decubitus dorsal Il prend son genou controlat ral des deux mains en amenant le membre inf rieur en flexion L examinateur entraine le membre du c t de la sacro iliaque tester en hyperextension en l amenant en dehors de la table Il augmente ensuite l hyperextension en exer ant la fois une pression sur le genou homolat rale et sur le membre inf rieur contr lat ral Laslett et Williams 1994
45. au niveau de la face post rieure de la cuisse 28 des patients ont une douleur qui d passe le genou 14 ressentent une douleur au niveau de la cheville et 12 au niveau du pied Fukui S et Nosaka S 2002 Slipman CW etal 2000a Les douleurs sacro iliaques peuvent tre en rapport avec des affections de la hanche Pap A et al 1987 de la zone lombaire Galm R et al 1998 ou de la symphyse pubienne Bernard TN et Kirkaldy Willis WH 1987 7 2 ANATOME ET BIOM CANIQUE DE LA SACRO ALIAQUE 7 2 1 INTRODUCTION L articulation sacro iliaque par ses particularit s anatomiques et son r le biom canique complexe a suscit l int r t du monde m dical depuis longtemps Les crits sur la mobilit de cette articulation reconnues ce jour dans la litt rature m dicale remonte Wood J 1859 Aujourd hui il existe plusieurs tudes de compilation de qualit review en anglais r sumant les avanc es des recherches anatomiques et biom caniques dans la compr hension de cette articulation dont celles de Cibulka MT 2002 Oldreive WL 1996 et Wilder DG 1980 Nous trouvons galement des tudes de compilation qui investiguent en plus les recherches cliniques sur cette articulation Calvillo O et al 2000 Harrison DE et al 1997 Schwarzer AC et al 1995 Walker J M 1992 DonTigny RL 1985 Bellamy N et al 1983 Beal MC 1982 Nous tenons citer galement certains ouvrages tertiaires qui donnent un bon aper u anato
46. better but still not good J ounal American Medical Association 278 8 p 645 651 Richard R 2000 L sions ost opathiques iliaques physiopathologie et techniques de normalisation Editions Frison Roche 3 me dition Paris Riddle DL Freburger J K 2002 Evaluation of the presence of Sacroiliac J oint Region Dysfunction using a combination of tests a multicenter intertester reliability study Phys Ther 82 8 p 772 781 Russel AS Maksymovich W Le Clerq S 1981 Clinical examination of the sacroiliac joints a prospective study Arth Rheum 24 p 1575 1577 Schneider W Dvorjak J Dvorjak V Tritschler T 1988 M decine manuelle Th rapeutique Masson Paris p 1 16 amp p 1 81 Schwartz D 1996 M thodes statistiques l usage des m decins et des biologistes 4 me Edition et 4 me tirage Flammarion M decine Science Paris p 293 Schwarzer AC Aprill CN Bogduk N 1995 The sacroiliac joint in chronic low back pain Spine 20 p 31 37 Schochat T J ackel WH 1998 Ruckenschmerzen aus epidemiologischer Sicht Manuelle Medizin 36 p 48 64 Shrout PE Fleiss J L 1979 Intraclass correlation uses in assessing rater reliability Psychol Bull 86 420 28 Slipman CW Jackson HB Lipetz JS Chan KT Lenrow D Vresilovic EJ 2000a Sacroiliac joint pain referral zones Arch Phys Med Rehabil 81 3 p 334 8 Slipman CW Patel RK Shin C Braverman D Lenrow D 2000b Pain Management Studies probe complexities of sacroiliac joint s
47. celts dale 146 10 3 SUGGESTIONS POUR RECHERCHES FUTURES h e te alec aa oe Bs 147 Ok IMPLICATIONS CLINIOQUES fates oot eels ena ae DC a idk al Ce ed 148 ID CON PU ON nn nn ee en ne 149 1D REFERENCES ee a ia da ie ale ere ae 151 2 ANNEXE 1 ANNEXE 2 ANNEXE 3 ANNEXE 4 ANNEXE 5 ANNEXE 6 ANNEXE 7 ANNEXE 8 ANNEXE 9 ANNEXE 10 ANNEXE 11 ANNEXE 12 ANNEXE 13 ANNEXE 14 ANNEXE 15 ANNEXE 16 ANNEXE 17 ANNEXE 18 ANNEXE 19 ANNEXE 20 ANNEXE 21 ANNEXE 22 ANNEXE 23 ANNEXE 24 ANNEXE 25 ANNEXE 26 ANNEXE 27 ANNEXE 28 TABLE DES MATIERES DES ANNEXES ABREVIATIONS VALIDATION DU PROTOCOLE PAR LA CE ANNONCE DE RECRUTEMENT FEUILLE D INFORMATION FICHE SUJ ET FEUILLE DE CONSENTEMENT RANDOMISATION ETAPES METHODE DE MESURE FORMULES STATISTIQUES RESULTATS BRUTS FIABILITE INTRA TESTEUR RESULTATS BRUTS FIABILITE INTER TESTEUR RESULTATS DU CALCUL DES VARIABLES EFFETS DU TEST D ALLONGEMENT PAR SUJET PHASE 1 GRAPHIQUES COMPARANT LA DISTRIBUTION GAUCHE DROITE PHASE 1 ANALYSE DESCRIPTIVE DU TEST D ALLONGEMENT PHASE 1 EFFETS DU TEST DE RACCOURCISSEMENT PAR SUJET PHASE 1 ANALYSE DESCRIPTIVE DU TEST DE RACCOURCISSEMENT PHASE 1 EFFETS DU TEST D ALLONGEMENT PAR SUJET PHASE 2 EFFETS DU TEST D ALLONGEMENT PAR EXAMINATEUR PHASE 2 ANALYSE DESCRIPTIVE DU TEST D ALLONGEMENT PHASE 2 EFFETS DU TEST DE RACCOURCISSEMENT PAR SUJET PHASE 2 EFFETS DU TEST DE RACCOURCISSEMENT PAR EXAMINATEUR PHASE 2
48. constate galement que les valeurs mesur es entre les deux phases sont tr s similaires pour le c t gauche et qu elles pr sentent des diff rences importantes mais non significatives pour le c t droit Il n existe plus d effet significatif li la r p tition des man uvres de raccourcissement Nous avons pu mettre en vidence un raccourcissement relatif du membre test lors de la man uvre de raccourcissement qui est significatif Cette diff rence mesur e par la variation du rapport entre les rep res marqu s aux mollets est d en moyenne 3 3mm IC 95 2 4 4 2mm p lt 0 001 En comparant les 5 m me sujets entre les deux phases on trouve une l g re tendance non significative avoir moins d effet lors de la deuxi me phase d en moyenne 0 7mm IC 95 1 3 2 7mm Un raccourcissement relatif a galement t mis en vidence de fa on significative en comparant la hauteur relative des talons l aide de la table pieds coulisse Le raccourcissement est en moyenne de 1 7mm IC 95 0 8 2 6mm p lt 0 001 En comparant les sujets entre la phase 1 et 2 on trouve un raccourcissement moyen de 1 1mm lors des deux phases Lors de la phase 2 on a pu mettre en vidence comme lors de la phase 1 un allongement relatif significatif du MI teste lors de la man uvre de raccourcissement en comparant les distances entre les EIAS et la mall ole externe Cet allongement relatif est d en moyenne 2 5mm IC 95 0 7
49. d un ilium en ant riorit ou de l illum oppos en posteriorite En effet un d ficit de capacit de rallongement indiquerait une restriction de mobilit en ant riorisation ilium post rieur et un d ficit de rallongement une restriction de mobilit en post riorit ilium ant rieur 61 7 5 1 3 2EME PARTIE Lorsqu on soup onne la pr sence d une l sion ost opathique articulaire cas 1 b et cas 2 on compare l effet d une man uvre d allongement de chaque c t puis on value l effet d une man uvre de raccourcissement de chaque c t Trois possibilit s se pr sentent alors 1 Lorsqu on effectue alors une man uvre d allongement bilat ralement et que l on trouve une absence d allongement d un membre inf rieur on identifie alors sur l articulation ilio sacr e correspondant une l sion ost opathique articulaire appel e ilium post rieur 2 De m me lorsqu on effectue une man uvre de raccourcissement bilat ralement et que l on trouve une absence de raccourcissement du membre inf rieur on identifie alors sur l articulation ilio sacr e correspondant une l sion ost opathique articulaire appel e ilium ant rieur 3 On pourrait galement trouver les deux points pr c dents et identifier ainsi un ilium ant rieur d un c t et un ilium post rieur de l autre Remarques e Si le potentiel de rallongement et de raccourcissement s av re plus important du m me c t par rapport l autre ceci pourr
50. de premiere espece de 5 ainsi que le risque de premiere espece pour un ICC 0 D autre part vu que nous avons pr vu d analyser les r sultats ind pendamment du c t test alors que ces variables ne sont pas ind pendantes nous allons effectuer les analyses n cessaires pour conna tre l influence de cette variable sur les r sultats ll est pr vu de r aliser une premi re analyse sur les 6 premiers sujets afin de pouvoir soit d ja r pondre l hypoth se soit valuer la taille de l chantillon pour le faire Pour accepter l hypoth se l intervalle inf rieur de l ICC doit tre sup rieur ou gal 0 75 Pour r futer l hypoth se le risque de deuxi me esp ce doit tre inf rieur 20 puissance de 80 Les d tails des formules utilis es figurent dans les annexes CF Annexe 9 p 28 29 85 86 Q R SULTATS 9 1 1 ENROLEMENT La p riode de recrutement s est av r e plus courte que pr vue Elle s est tendue du mercredi 12 novembre 2003 date de la validation du protocole par la commission d thique au lundi 24 novembre 2003 date de la r colte des donn es Ceci repr sente un total de 13 jours au lieu des 15 pr vus initialement Au total 12 personnes ont contact l investigateur Six d entre elles l ont fait par telephone et les cing autres par oral Deux de ces douze personnes ne r pondaient pas aux crit res de l tude Elles ne pr sentaient pas de sacralgie au moment de l enr lement
51. disparait par apr s lors de l analyse des differences entre les variables Coefficient de corr lation de Pearson Tableau 23 Corr lation entre ror mesures avant eu nitiale et apres la man uvre ae Nous constatons qu il existe une corr lation importante entre la variation de la valeur initiale et la variation de la valeur apr s man uvre d allongement Cette corr lation est presque de 1 pour les valeurs mesur es par le metre souple sur un seul MI r 0 992 p lt 0 001 Le coefficient de corr lation le moins lev correspond aux mesures effectu es avec le pied coulisse r 0 438 p lt 0 001 Test T de Student Difference appariee 95 s rie appari e Moyenne Ecart type Sup mm mm mm mm Tableau 24 TestT de Student appari valuant les effets de la man uvre d allongement Etant donne que la distribution ne respecte pas strictement la loi normale pour certaines de ces variables nous avons effectu un test non param trique de Wilcoxon pour confirmer les r sultats du test de Student Test non param trique de Wilcoxon Tableau 25 Testde Wilcoxon ET les effets de la man uvre d allongement 100 9 5 1 3 CONCLUSION STATISTIQUE ALLONGEMENT PHASE 1 Ces analyses nous permettent de conclure les points suivants ll n existe pas de difference significative entre le c t droit et le c t gauche des 4 variables analys es ll n existe pas d effet significatif li a la r p tition des man
52. est contest e vu que l infiltration peut anesth sier d autres structures en s infiltrant travers la capsule et donner ainsi des faux positifs Hogan QH etAbram SE 1997 La chose se complique pour les tests positionnels et les tests de mobilit ou l on privil gie l utilisation d appareils de mesure comme crit re de r f rence Sturesson B et al 2000 et Tullberg T et al 1998 ont utilis une m thode radiost r om trique alors que Levangie PK 1999 a construit un appareil de mesure pos au sol pour valuer la sym trie du bassin La validit de chacune de ces techniques est contestable et ne permet pas r ellement de se donner une id e sur la validit des tests sacro iliaques Mis part l tude de Ostgaard et al 1994 qui ont pu montrer la validit du test de Patrick chez les femmes enceintes l ensemble des tudes ont t jug de pi tre qualit m thodologique et ne permettent pas a ce jour de savoir si les tests sacro iliaques ont une utilit clinique Van der Wurff P et al 2000b Malgr cela on suppose que les tests de provocation de douleur pourraient s av rer valides Freburger J K et Riddle DL 2001 La validit des tests de mobilit pour identifier un syndrome d origine sacro iliaque reste tr s contestable et ceci d autant plus qu un score tests multiples MTS comme celui d velopp par Slipman CW etal 1998 n a pas pu tre valid La validit des tests positionnels et de mobilit pour identif
53. le biom canique ne prenant en compte que deux segments articulaires comme le veut la mod lisation classique de la restriction de mobilit Maigne R 1989 En effet dans ce cas de figure une restriction de mobilit qui limite le mouvement d un segment d une articulation limite in vitablement l autre segment Schneider W etal 1988 Pour mieux comprendre cette distinction nous sommes donc oblig s de consid rer un mod le avec au minimum quatre segments 25 1 3 3 3 MOD LISATION DE LA RESTRICTION DE MOBILIT ARTICULAIRE AVEC QUATRE SEGMENTS OSSEUX Comme nous venons de le voir nous consid rons la restriction de mobilit d une pi ce osseuse dont la d formation lors de la mobilisation passive reste priori ind tectable manuellement comme tant la r sultante d une multitude de forces qui s applique sur cette structure Tinturier C 2003 Tixa S et Ebenegger B 2002 Vu que la restriction de mobilit serait reversible dans l imm diat nous supposons que nous agissons indirectement sur le syst me musculaire par le biais des diff rents m canor cepteurs ou propriocepteurs Patterson MM et Wurster RD 1997 Korr IM 1947 Ces capteurs ne seraient pas concentr s uniquement dans le syst me musculaire tendineux ou ligamentaire de l articulation que nous mobilisons mais galement au niveau de l ensemble des muscles et autres structures qui s ins rent sur le ou les segments mobilis s Nous ne devons pas non plus n gliger
54. le centre de rotation de cette lat roflexion charni re lombo sacr e ou un point plus haut qui peut tre plus ou moins lateralis en fonction des forces en jeu Ce rapport d pendrait la fois du tonus et de la souplesse des structures molles d terminant la lat roflexion et du d placement initiale de la tub rosit ischiatique Lors de la man uvre de raccourcissement le ph nom ne serait identique mais avec une nutation initiale Ce mod le th orique m riterait d tre v rifi De m me il serait int ressant d tudier le lien entre les dysfonctions sacro iliaques et le r le de la charni re lombo sacr L tude de Galm E et al 1998 montre d j qu il existe une association au point de vu clinique Il serait int ressant d tudier plus sp cifiquement la capacit des sujets pr sentant un syndrome sacro iliaque effectuer des mouvements du bassin ll est possible que le test de Downing puisse tre fiable lorsque l on value la capacit d allongement et la capacit de raccourcissement sur plusieurs mesures Nous mettons toutefois des doutes sur la validit de cette proc dure vu les r sultats de notre tude D autre part ceci rendrait difficilement applicable ce test en clinique car on devrait effectuer 24 man uvres par patients Notre tude ne permettant pas de nous exprimer sur la fiabilit de la premi re partie du test de Downing il serait judicieux d galement effectuer une tude pour
55. le test de mani re a ce que l effet soit optimal en fonction de l apport de l exp rience de chaque participant et de celui de l investigateur ayant d j r alis ces mesures lors d une autre tude Vaucher P etal 2002 Le calibrage s est fait sur des sujets asymptomatiques les examinateurs ont jou ce r le Ceci nous a permis de comparer subjectivement la sensation de chaque test entre chaque testeur et T2 de donner des indications jusqu a ce que la sensation devienne identique ind pendamment du testeur Ce calibrage nous a ainsi permis de d velopper une m thode d examen plus ou moins identique entre les diff rents examinateurs 8 3 3 PREPARATION DES SUJETS A EXAMINER LE J OUR DE L INVESTIGATION Apres avoir v rifi que chaque sujet r pond encore aux crit res d inclusion chaque sujet devait pour chaque phase passer par les tapes suivantes 1 Se mettre en sous v tement et en peignoir ou training 2 L investigateur marque l aide du support pr vu cet effet deux traits appliqu s perpendiculairement aux p ron s au niveau des mall oles externes Photo 37 et 38 Marquage des mall oles externes 3 Pour positionner le sujet correctement sur son bassin le testeur effectue une man uvre de Wilson Barlow II plie les genoux du sujet a tester par une prise au niveau des chevilles et il lui demande ensuite de lever son bassin de la table pendant 5 secondes Lorsqu il repose son bassin le th rapeute r
56. mais de 875 884 et 875 9 3 2 MODIFICATION DES VALEURS ABERRANTES POUR L ANALYSE Au vu des erreurs identifi es lors de la r colte des donn es il ne nous para t pas n cessaire de supprimer ces valeurs mais de les rectifier Nous avons conscience que cette d marche peut introduire un biais mais celui ci est galement pr sent lors des corrections qui ont eu lieu lors de la r colte des donn es 94 VARIABLES CALCUL ES Comme pour les r sultats bruts nous avons choisi de faire figurer ce tableau dans les annexes Vous trouverez les r sultats des variables calcul es dans le fascicule Annexes sous le chapitre Annexe 12 p 35 La partie de gauche du tableau correspond aux r sultats de la phase 1 alors que la partie de droite correspond la phase 2 Des espaces ont t pr vus dans la partie de droite pour permettre une comparaison entre les valeurs trouv es chez le m me individu entre les deux phases Ceci n est toutefois pas applicable pour le sujet 4 et le sujet 7 qui n ont particip qu une seule des deux phases 92 95 ANALYSE STATISTIQUE 95 1 ANALYSE DESCRIPTIVE DE LA PHASE 1 9 5 1 1 VALEURS INITIALES PHASE 1 Mesures prises par le metre souple longueur des membres inf rieurs valeurs initiales phase 1 Les mesures au metre souple ont toujours t faites des deux c t s ind pendamment du c t o la man uvre a t effectu e Afin de d crire la longueur initiale des MI nous disposons d
57. mettre en vidence un mouvement autour d un centre de rotation unique sans succes Smidt GL et al 1995 Vleeming A et al 1992 Kim LYS 1984 Grieve EF 1983 Egund N etal 1978 Frigerio NA etal 1974 Mitchell FL 1970 Colachis SC etal 1963 Weis H 1955 Chamberlain WE 1930 L amplitude de mouvement de l articulation serait un glissement de l ordre de quelques millimetres et une rotation de 2 a 3 Stuersson B etal 2000 Stuersson B etal 1989 21 1 2 2 4 CENTRE DE ROTATION La localisation du centre de rotation de l articulation varie entre les individus et ne semble pas tre un point bien pr cis on parle alors de centre de rotation instantan La variation inter individus pourrait venir d une combinaison des diff rences anatomiques de la forme de l articulation et de la laxit ligamentaire pr sente Si une rotation pure avait lieu elle n cessiterait un cartement considerable de l articulation mouvement h lico dal qui a priori est impossible mis a part chez la femme enceinte Vu l importance de la coaptation articulaire li e au syst me ligamentaire et les forces en jeu il est plus probable que l articulation fasse une combinaison de translation et de rotation une fois qu un l ger cartement se r alise entre les berges La position des axes instantan es varierait consid rablement entre les individus Cibulka MT 2002 Wilder DG etal 1980 Axes de rotations dans le plan frontal Axe
58. or sitting of iliac crest levels Indiquerait une asym trie du bassin pouvant voquer une dysfonction sacro iliaque ou ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Difference de longueur de jambe en position debout diff rences Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit anatomiques du bassin Le patient se met debout avec les pieds l g rement cart s L examinateur se place derri re le sujet et place le bord radial de ses mains sur le bord sup rieur de la cr te iliaque en glissant les mains dans le sens c phalo caudale Potter NA et Rothstein J M 1985 Le m me test se fait galement assis Potter NA et Rothstein J M 1985 Photo 13 Photo 14 Hauteur relative des Hauteur relative des cr tes iliaques debout cr tes iliaques assis Le test est positif si les deux mains ne se trouvent pas a la m me hauteur test trois modalit s plus haut a gauche plus haut droite hauteur gale Inconnue Potter et Rothstein 1985 ont trouv un coefficient de concordance de 35 3 en position debout et 41 2 en assis Inconnue 44 7 4 4 2 HAUTEUR RELATIVE DES EPINES ILIAQUES POSTERO SUPERIEURES Autres noms Utilisation Palpation in standing sitting or prone of posterior superior iliac spine Indiquerait une asym trie du bassin pouvant voquer une dysfonction sacro iliaque ou ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Difference de longueur de jambe en position de
59. ost opathe sur une autre l sion traiter et vite d effectuer une man uvre priori inutile 24 7 3 3 2 NOTION DE RESTRICTION DE MOBILIT ARTICULAIRE EN OSTEOPATHIE Les ph nom nes en causes qui seraient responsables de l installation d une l sion ost opathique articulaire presence d un facteur externe d favorable ou absence d un facteur externe favorable impliqueraient une multitude de syst me de r gulation ayant comme r sultante une limitation de mobilit d une articulation Korr IM 1997 Tinturier C 2003 Comme nous l avons vu dans le chapitre sur la biom canique de l articulation sacro iliaque cette limitation de mouvement articulaire serait engendr e par des contraintes qui ne respectent plus les axes de rotation de l articulation d ou la limitation de mouvement de cette derni re L osteopathe contrairement aux m decins manipulateurs appelle restriction de mobilit la perception d une anomalie de la r sultante des forces exerc es par les structures molles sur un segment osseux qui l emp che de respecter les mouvements articulaires habituels titre d exemple Prenons un genou qui pr sente une limitation de mouvement en flexion Le patient pr sente une r sultante qui entraine le tibia en rotation interne Lors de la flexion la rotation automatique externe ne se faisant pas habituellement le genou se voit dans l impossibilit d effectuer une flexion compl te L articulation tant bicondy
60. par un kappa de 0 15 Dreyfuss P et al 1996 ont calcul la sensibilit 62 et la sp cificit 45 de ce test en recherchant uniquement un point tendre en prenant comme r f rence la disparition de 90 des douleurs lors des tests de provocation de douleur suite l injection d un analg sique dans l articulation sacro iliaque 56 7 4 6 AUTRES TESTS 7 4 6 1 SIGNE DE FORTIN Utilisation Permet d identifier une douleur d origine sacro iliaque Diagnostic diff rentiel Douleur musculaire de la zone douleur articulaire de la charni re Description Fiabilit Validit lombo sacr e Un patient pr sente un test de Fortin positif lorsqu il r pond aux crit res suivants e Le patient peut localiser la douleur a l aide d un seul doigt e La zone indiqu e se situe en dessous et en dedans de l pine iliaque post ro sup rieur EIPS et ne se trouve pas plus d un centimetre de l EIPS Fortin etal 1994a amp 1994b Le patient montre le m me point au moins deux reprises Lorsque le patient ne ressent pas la douleur directement on peut la provoquer par un test de Patrick ou en demandant au patient de se tourner sur le c t Fortin J D et Falco FJ 1997 Photo 30 Signe de Fortin Fortin et Falco 1997 ont trouv une tr s bonne concordance inter testeur Dreyfuss P et al 1996 en n utilisant comme crit re que le point 2 ont trouv un kappa de 0 60 et un coefficient de concorda
61. phenomenon Vorlauf test signe de P iedallu debout Utilisation Identifierait une dysfonction sacro iliaque ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Difference de longueur de jambe raideur des ischio jambiers et des Description R sultat Pr valence Fiabilite Validit fessiers controlat raux Le patient est debout les pieds l g rement cart s L examinateur se place derri re le patient et place ses pouces en dessous des pines iliaques post ro sup rieures EIPS Tout en gardant les genoux en extension le patient effectue une ant flexion et descend aussi bas qu il le peut L examinateur value la sym trie des mouvements des EIPS en fin de flexion Photo 22 Test de flexion debout Le test est positif du c t ou l EIPS effectuerait une ascension en fin de flexion Kuchera WA et Kuchera ML 1992 Dreyfuss P et al 1994 ont trouv une prevalence de tests positifs de 13 chez une population asymptomatiques n 101 Cette pr valence semble tre plus importante p 0 053 du c t droit 10 que du c t gauche 3 ce qui a ete galement relev par une autre tude Fantoni G 2003 comportant galement des sujets symptomatiques Riddle DL et al 2002 ont test 60 sujets lombalgiques Ils ont trouv un coefficient de concordance de 55 4 et un kappa de 0 32 Bowman C et Gribble R 1987 ont trouv un kappa de 0 23 pour la reproductibilit inter testeur van Deursen LL M et
62. qu priori ceci devrait tre le cas L extrapolation de nos r sultats la population cible n est donc pas limit e par ce ph nom ne II n existe pas vraiment de diff rence apparente de variance ou de moyenne entre le c t gauche et droit chez chaque sujet mis part pour le sujet 1 lors de la man uvre d allongement le sujet 3 et 4 lors de la man uvre de raccourcissement et le sujet 5 lors de la man uvre d allongement Le nombre r duit de mesures six et l importance des intervalles de certitude qui s en suit rend difficile l interpr tation de ces r sultats On peut ventuellement mettre l hypoth se que ces sujets pr senteraient une diff rence de capacit de leur membre effectuer un allongement ou un raccourcissement fonctionnels 144 Lors de la phase 1 on a pu mettre en vidence un ph nom ne de lateralisation des effets moyens entre la gauche et la droite lors de la man uvre de raccourcissement On a galement identifi un ph nom ne li la r p tition de mesures lors de la m me man uvre Apparemment les deux ph nom nes seraient li s et il existerait un ph nom ne d assouplissement du c t gauche lors des deux premi res s ries de mesure lors de la phase 1 ll est toutefois difficile de savoir si ceci est li une forme d apprentissage chez le testeur ou s il existe un ph nom ne d assouplissement Nous supposons pour plusieurs raisons qu il s agit bel et bien d un ph nom ne
63. qu un m decin ou un autre praticien ne travaillant pas quotidiennement en th rapie manuelle ll est cependant tr s probable que l effet de l exp rience sur la capacit d effectuer un test clinique soit repr sentable par une fonction de type y log x Ceci voudrait dire qu partir d un certain niveau d exp rience il n existe plus que peu de diff rence entre les th rapeutes malgr leur temps de pratique Dans le cas de notre tude la question est de savoir si ce point est atteint par l ensemble des examinateurs En effet la diff rence moyenne des r sultats entre testeurs nous laisse en douter D autant plus qu une autre tude Djabaku FM et Solano R 1990 constate galement une diff rence entre les effets de la personne la plus exp riment e et les autres avec dans notre tude cela repr sente la difference entre le sujet 5 et les autres sujets Ce constat nous am ne nous poser la question de savoir si le sujet 5 a atteint un degr d exp rience suffisant pour pouvoir tre compar aux autres ost opathes Ce point est fondamental pour pouvoir interpr ter la fiabilit intra testeur du test et fera l objet d un autre sous chapitre La variabilit entre les testeurs peut galement venir du fait qu on effectue un test de mani re diff rente tout en respectant une m me m thode Le calibrage visait compenser ces ventuelles diff rences et rendre l ex cution du geste le plus similaire possible Malgr cela
64. se mettre en extension du rachis pendant 5 secondes e ETAPE 3 II v rifie que le sujet examin se trouve bien centr sur la table e ETAPE 4 Le testeur prend le metre souple et mesure la distance entre la marque situ e au niveau de l pine iliaque ant ro sup rieur EIAS droite et celle au niveau de la mall ole externe droite Pour ce faire il plaque l extr mit libre contre l EIAS en veillant ce que la face visible du m tre commence z ro puis il lit la valeur inscrite la hauteur du trait situ la mall ole externe e ETAPES De la m me mani re il mesure la distance entre la marque situ e au niveau de l pine iliaque ant ro sup rieure gauche et celle au niveau de la mall ole externe gauche e ETAPE 6 Il prend ensuite le pied coulisse d une main De l autre il rapproche les deux membres du sujet a tester en faisant attention de ne pas d centr les membres inf rieurs et a ne pas exercer une force cephalique ou caudale sur les membres inf rieurs Il mesure alors la distance s parant les deux traits trac s au niveau des mollets l aide du pied coulisse La valeur est positive si le trait droit est inf rieur au gauche et n gative si le trait gauche est inf rieur lorsque la man uvre est r aliser sur le membre droit C est l inverse si la man uvre est r aliser du c t gauche Le testeur rel che d licatement les membres inf rieurs e ETAPE 7 L examinateur r gle l
65. semble ne pas tre fiable sur notre chantillon la fois du c t gauche et du c t droit 146 103 SUGGESTIONS POUR RECHERCHES FUTURES Notre tude nous laisse croire que l allongement et le raccourcissement fonctionnels des membres inf rieurs sont li s un changement de position du bassin En effet ces changement ne peuvent pas venir d un mouvement de la sacro iliaque qui bouge d au maximum 2 3 Stuersson B etal 2000 Nous sugg rons que lors de la phase de mise en tension de la man uvre d allongement les moments en jeu ont tendance entrainer le bassin en contre nutation modifiant ainsi l appui de la tub rosit ischiatique sur la table Lorsque l on remet le membre inf rieur en position anatomique les forces de frottement sur la table emp cheraient la tuberosit ischiatique de retrouver sa position initiale et obligerait le bassin rester en contre nutation Ce ph nom ne serait accompagn d une lat ralisation du bassin du c t de la man uvre provoqu par les forces passives des structures molles et des muscles tonus La variation de longueur des distances entre l EIAS et la mall ole interne aurait alors tendance diminuer vu que la contre nutation se traduit par une diminution de la distance entre ces deux points Ceci est toutefois relatif car la lat roflexion peut provoquer soit un allongement soit un raccourcissement de la distance entre l EIAS et la mall ole externe en fonction d o se trouve
66. sujet 2 Diff rence de longueur entre le MI droit et gauche en mr sujet 5 Graphique 38 alignement des MI mesur par pied coulisse 110 Table pieds a coulisse Valeurs initiales phase 2 Etant donn que ces valeurs d pendent de la position du sujet sur la table qui n est pas constante il nous para t inutile d tudier la moyenne des valeurs relev es Nous proposons donc d tudier uniquement la diff rence entre les mesures des deux pieds coulisse de la table Nous avons nouveau calcul l intervalle de certitude en utilisant la table de t de Fisher et Yates Schwartz D 1996 avec un degr de libert de 11 t 2 20 Tableau 43 Comme pour la premi re phase nous constatons qu en moyenne la position relative initiale des membres inf rieurs MI n est pas nulle lors de la mesure avec la table pieds coulisse Trois sujets pr sentent un d salignement moyen significatif lors de la mesure initiale Le sujet 2 le sujet 3 et le sujet 6 pr sentent une jambe longue gauche de respectivement 3 8mm 1C 95 1 3mm 6 3mm de 2 0mm IC 95 0 2mm 3 8mm et de 10 3mm IC 95 8 6mm 12 0mm Diff rence de longueur entre le MI droit et gauche en mr sujet 1 Alignement des membres inf rieurs initial calcul par table Droite p r la gauche Moyenne IG 95 Lulu 0 7 Sujets ce es ee _ CO O NO EE 12 0 8 al
67. tableaux de l analyse descriptives se trouvent dans les annexes CF Annexe 23 p 72 75 On a galement effectu une analyse descriptive pour les mesures prises par le pied a coulisse sans tenir compte des 2 premieres s ries de mesures Au vue de l analyse qui pr c de nous allons effectuer un test T de Student appari pour valuer les quatre variables calcul es Nous supposons que la distribution respecte la loi normale Nous avons initialement quantifi la corr lation entre les variables appari es avant et apr s man uvre vu que cette notion disparait par apr s lors de l analyse des differences entre les variables Coefficient de corr lation de Pearson avant et apr s man uvre de raccourcissement IN Correlation Sig ties nace con ds de cou fol 0782 0 000 Tableau 77 Corr lation entre les mesures ET aT ninale Tere la man uvre de ae Nous constatons qu il existe une corr lation importante entre la valeur initiale et la valeur apr s man uvre de raccourcissement Cette corr lation est presque de 1 pour les valeurs mesur es par le metre souple sur un seul MI r 0 992 p lt 0 001 Le coefficient de corr lation le moins lev correspond aux mesures effectu es avec le pied coulisse r 0 552 p lt 0 001 Test T de Student Diff rence appari e 95 s rie appari e Moyenne Ecart type SUP mm mm nt mm Tableau 78 TestT de ee valuant les effet de la man uvre de raccourcissement pha
68. tre plus importante droite qu gauche Bernard TN et Kirkaldy Willis 1987 d autres tudes semblent montrer que les tests semblent tre d avantage positifs droite qu gauche m me sur des sujets asymptomatiques Dreyfuss P etal 1994 Fantoni G 2003 e L ge le genre la formation de base la taille la mani re de donner des directives la mani re d approcher un patient le niveau de confiance qu octroie un patient un th rapeute etc sont des variables qui pourraient galement avoir une influence sur les diff rences inter testeur Ces variables sont prendre en consid ration dans la mesure o nous consid rons qu elles puissent avoir un effet dans le cadre de notre tude Ainsi seuls la taille le sexe et la mani re d approcher les patients pourraient ventuellement avoir une influence sur la diff rence observ e entre les testeurs L effet de ces ph nom nes nous para t toutefois n gligeable face l effet qui serait li au niveau d exp rience des praticiens L extrapolation de nos conclusions doit ainsi tre faite avec des r serves Nous tenons toutefois pr ciser que vu que la fiabilit intra testeur est galement remise en question la diversit inter testeur ne peut pas tre le seul facteur rendant ce test non reproductible dans le cadre de notre tude Nos r sultats n excluent donc pas le fait que le niveau d exp rience n aie en r alit aucune influence sur la reproductibilit
69. 02 non a coulisse 0 202 HHH Tableau 17 Comparaison N droite des effets des man uvres test non appari L galit des variances entre le c t gauche et le c t droit peut tre assumee car le test de Levene presente un p gt 0 05 n existe aucune diff rence significative entre les valeurs d allongement mesur es du c t droit et celles mesur es du c t gauche Remarque Les tableaux pour illustrer ce chapitre se trouvent dans l annexe 14 CF Annexe 14 p 40 Analyse de l effet de la r p tition des mesures allongement phase 1 Chaque membre inf rieur a t test six fois Nous proposons d analyser s il existe une corr lation entre le nombre de mesures effectu es et l amplitude d allongement Nous avons choisi d effectuer un test ANOVA Ce test permet d effectuer une analyse comparative des valeurs de plusieurs groupes Dans notre cas il s agit de six groupes diff rents en fonction du nombre de tests qui a d j t effectu Somme des Moyenne M tre souple Entre les groupes 195 9 me ati Au sein d un groupe 2076 8 66 31 5 1 245 0 298 22727 71 t pi ees Mi test LAU sein d un groupe 1304 3 66 19 8 0 439 0 820 18477 nJ ooo Entre les groupes E E Pied coulisse Au sein d un groupe l ee 0 758 1147 0 _ Entre les groupes 104 8 Lr Table pieds mes coulisse AU Sein d un groupe 1577 1 ES 1681 9 Tableau 18 Analyse de la variance en
70. 1 Test de la hauteur relative des tub rosit s ischiatiques Resultat Le test est positif si l on observe une difference de hauteur des ischions Si l on test l appui le c t positif est celui ou le patient diminue son appui Dreyfuss P etal 1996 Pr valence Inconnue Fiabilit On a calcul un kappa de 0 22 pour ce test Dreyfuss P etal 1996 Validit Dreyfuss P et al 1996 ont calcul la sensibilit 18 et la sp cificit 77 de ce test en prenant comme r f rence la disparition de 90 des douleurs lors des tests de provocations de douleur suite l injection d un analg sique dans l articulation sacro iliaque 49 7 4 4 1 TORSION DU BASSIN VALU E PAR UN APPAREIL DE MESURE Utilisation Evaluerait l asym trie du bassin et voquerait une dysfonction sacro iliaque Diagnostic diff rentiel Differences anatomiques du bassin difference de longueur de jambe Description R sultat Valeurs Fiabilit Validit Le patient est debout L examinateur rep re les pines illaques post ro sup rieures EIPS et les pines iliaques ant ro sup rieures EIAS On peut alors comparer la position relative de chaque ilium en comparant la hauteur des pines iliaque Pour ce faire on applique un inclinometre coupl une pince sur les pines iliaques d un c t puis de l autre L examinateur compare alors les valeurs relev es pour identifier une asym trie du bassin Freburger K et
71. 3 1 LA DYSFONCTION SACRO ILIAQUE La d finition m me de la dysfonction sacro iliaque n est pas claire l Les orthop distes et rhumatologues parlent plut t d un syndrome sacro iliaque et s int ressent davantage la pr sence d une douleur dans la zone Slipman CW et al 2000b 2 Touten gardant cette notion Humphreys K 1990 les chiropraticiens Young D 1995 voquent la pr sence d une subluxation de cette articulation qui n cessite une r duction d o leur int r t pour les tests positionnels et la radiographie 3 Les ost opathes et les m decins manipulateurs quant eux privil gient la notion de restriction de mobilit Ils utilisent donc prioritairement des tests de mobilit Heinking K et al 1997 Greenman PE 1996 Kuchera WA Kuchera ML 1992 Le Corre F Rageot E 2001 Tixa S et Ebenegger B 2004 Mooney V 1996 1 3 2 SYNDROME SACRO ILIAQUE La notion de syndrome sacro iliaque remonte au moins jusqu au d but du si cle passe Lusskin H et Sonnenschein H 1927 et est redevenue depuis les ann es 70 un domaine d int r t pour les rhumatologues et orthop distes Bernard TN et Cassidy J D 1997 Humphreys K 1990 Selon Humphreys K 1990 ce syndrome se caract rise par une douleur ponctuelle localis e en regard d une articulation sacro iliaque dans la r gion de l pine iliaque post ro sup rieure EIPS La douleur est sourde et peut donner des irradiations en direction de l aine la face ant rieur
72. 4 3mm p 0 008 Lors de la man uvre de raccourcissement la distance entre l pine iliaque ant ro sup rieure et la mall ole externe ne varie en moyenne pas de la man uvre de raccourcissement 0 3mm 1C 95 0 8 1 5mm p 0 584 En comparant ce r sultats avec ceux de la phase 1 m me 5 sujets nous constatons que lors de la phase 2 on a observe un raccourcissement moyen non significatif de 0 5mm IC 95 1 8 0 7mm p 0 387 et lors de la phase 2 une l g re tendance non significative vers l allongement 0 1mm IC 95 1 1 1 4mm p 0 829 On peut donc consid rer que ces moyennes sont similaires entre les deux phases 121 95 3 CORRELATIONS ENTRE LES VARIABLES Le coefficient de corr lation de Pearson permet d tudier la covariance entre deux variables Ce coefficient s tend de 1 1 Un coefficient de 0 indique que l augmentation d une variable n est pas li e la diminution ou l augmentation de l autre variable Un indice de 1 indique que l augmentation d une variable entra ne in vitablement une diminution de l autre selon un rapport lin aire Un indice de 1 indique que l augmentation d une variable entra ne in vitablement l augmentation lin aire de l autre formule de type y ax ou a cste 9 5 3 1 CORRELATIONS ENTRE LES HUIT VARIABLES LORS DE LA PHASE 1 Nous avons calcul le coefficient de corr lation de Pearson r entre chacune des huit variables permettant d valuer les effets de la man uvre d
73. 83 8 6 3 3 Calcul de la variable des effets avant et apr s la manoeuvre de raccourcissement 84 8 6 4 Rappels STGMSUQUCS Sur TOO pareen oraa e E E E E 84 8 6 5 VICI ODE ahay EEE 55 RESOLTA T Sea cheated echo ane oat cea le ane AA 87 9 1 INTRODUCTION RSS RE tance ia en A Serna ieee satel 87 9 1 1 DO LA ROLL A LA ER N 87 9 T2 LOSS UIS E VONE EEE ete id On OO 5S 9 1 2 1 Age NS a a ed it ae 88 9 1 2 2 Caract ristiques de la douleur lombo sacr e cc cessssssseeeeseeeeeccceeeeeeeceeaaaeeesseeseeeeeeeeeeeeeeeaaas 88 0 125 Diisnosucs tant c dents des Sujets a ccescciiei i ihe nn aE e EE 89 9 1 3 Consul ON Rae Ne e Rte re es fn NA 90 9 1 4 Phasederecolie des donnees sn O EEE E E E onda 90 9 1 5 A DON GCONS 20 CTS secondat leS nas tee ane dre wae ee ne se eo etes s 90 9 1 6 TASCON rarr ER RE ae E RTE anne diese ocala eat en tasse tes a aaa 90 Daen RESULTATS BRUTS goni RS ne Le eue a An ot nt 91 9 2 1 Fiabilie inra testeur DIVAS EL EEEO ET EEE EOE A T 9 9 2 2 Fabie TRICEALESTCUN phase 2e ENEE E TENE E OEE OET 9 9 3 CORRECTION DES ERREURS DE TRANSCRIPTION OU DE LECTURE ssssssssssssssssssssssssssssssresssseseeeeseesseeseeeeeee 92 9 3 1 Valeurs aberrantes erreur de transcription ss 92 9 3 2 Modification des valeurs aberrantes pour l analyse 92 DR VARIABIEBS CAL CURBES sso ssiconswsonsumiedorsabendan intend E uns EA EOE OEE SETE 92 OD MAN AE SE STATISTIQUE seine n ena E dacemtonszuibssasnd ddosanunsb sa oacw
74. 92 Table pied Intra testeur 0 105 0 156 0 047 coulisse Inter testeur 0 202 0 096 0 582 0 003 Tableau 125 Reproductibilit du test d allongement 126 9 5 4 3 HYPOTH SE L hypoth se que nous cherchons a v rifier est la suivante HYPOTH SE Le test d allongement pr sente un ICC intra testeur et inter testeur sup rieur ou gal 0 75 pour chacune des m thodes de mesure utilis e Nous avons consid r comme hypoth se nulle la proposition suivante Ho Le test d allongement pr sente une fiabilit intra et inter testeur gale 0 75 Vu que les ICC observ s sont tous inf rieurs 0 75 l hypoth se alternative devient H Le test d allongement pr sente un ICC intra et inter testeur inf rieur 0 75 Nous pouvons alors calculer le risque a de cette hypoth se alternative qui n est autre que le risque B de notre hypoth se initiale encadr 9 5 4 4 CONCLUSION REPRODUCTIBILITE DU TEST D ALLONGEMENT Dans les conditions de l tude l hypoth se est rejet e Prenons en consid ration la fiabilit intra testeur Tous les ICC 3 1 calcul s pour notre tude sont inf rieurs de fa on significative la valeur seuil de 0 75 fix e par l hypoth se Le rejet de l hypoth se comporte un risque de deuxi me esp ce de 4 8 pour les mesures effectu es a l aide du pied coulisse lorsque l on compare la position relative des mollets Les trois autres m thodes de mesure
75. ANALYSE DESCRIPTIVE DU TEST DE RACCOURCISSEMENT PHASE 2 LAT RALISATION COEFFICIENTS DE CORRELATION ENTRE LES VARIABLES COMPARAISON DES MOYENNES TESTS CLINIQUES VERSUS FIABILITE INTRA TESTEUR FIABILITE INTER TESTEUR 10 11 12 13 14 26 28 29 30 31 32 33 35 36 39 40 41 44 45 48 49 53 94 56 57 60 61 64 65 67 68 71 12 15 16 11 18 19 80 85 86 90 3 CURRICULUM VITAE DE L INVESTIGATEUR PAUL VAUCHER 1 septembre 1975 Ost opathe FOH Suisse 8 Ch des Pinceleuses 2015 AREUSE T l 032 841 65 19 E Mail osteopathe bluewin ch DIPLOMES e ECOLE SUISSE D OSTEOPATHIE 1996 2002 e MATURITE FEDERALE au Coll ge de l abbaye de St Maurice en section scientifique 1996 ACTIVITE PROFESSIONNELLE e Ost opathe au CENTRE OSTEOPATHIQUE D AREUSE 2002 2004 e ASSISTANT DE RECHERCHE l Ecole Suisse d Ost opathie 2002 2004 e Adjoint de recherche la POLICLINIQUE MEDICALE UNIVERSITAIRE 2001 2004 LANGUES e Bilingue francais anglais e Allemand niveau maturit TITRES e Pr sident de la commission d ontologique de la FOH 2002 2004 e Pr sident de Association Suisse des Etudiants en Ost opathie 1999 2001 e R dacteur en chef de la Revue Ost opathique 2003 2004 e R dacteur en chef adjoint du Journal des Etudiants de l ESO 1999 2000 e Prix de m rite et de distinction de l ESO 2002 e Prix de m rite de L Association des Anciens de St Maurice 1996 PUBLICATIONS e N
76. CC lorsque l on ne tient pas compte des 2 premieres s ries de mesures ICC 3 1 0 367 IC 95 0 086 0 699 Le rejet de l hypoth se comporte alors un risque B de 2 0 Les 3 autres m thodes de mesure savoir la longueur relative mesur e par m tre souple la distance entre l EIAS et la mall ole externe et la position relative des talons valu e par la table pieds de coulisse pr sentent respectivement un risque de deuxi me esp ce de 0 3 0 1 et de moins de 0 0 POUR LA FIABILIT INTRA TESTEUR DU TEST DE RACCOURCISSEMENT NOUS REJETONS L HYPOTH SE AVEC UNE PUISSANCE D AU MOINS 98 0 Quant la fiabilit inter testeur le risque de deuxi me esp ce est de 0 2 pour les mesures effectu es avec la table pied coulisse Les autres m thodes de mesure pr sentent toutes un risque B lt 0 001 P OUR LA FIABILIT INTER TESTEUR DU TEST DE RACCOURCISSEMENT NOUS REJETONS L HYPOTH SE AVEC UNE PUISSANCE D AU MOINS 99 8 129 130 10 DISCUSSION 10 1 IMPORTANCE DES R SULTATS 10 1 1 FIABILIT Nous avons pu montrer que sous les conditions de l tude le test de Downing n est pas fiable En effet l hypoth se que le test d allongement et le test de raccourcissement pr sentent une fiabilit intra et inter testeur caract ris e par un coefficient de corr lation intraclasse d au moins 0 75 a t rejet e avec un risque de deuxi me esp ce inf rieure 5 Nous remarquons ainsi que nous ne
77. Calibiase DES CXOMINGI CUT Seri oie EE E EETA desig Sand EA TEE OEN 72 8 3 3 Pr paration des sujets examiner le jour de l investigation 73 8 3 4 Derou menta ela Phase Tina E A O en e de in 75 8 3 5 Derou ment de laL NASE TZ ori A ia ed dpi 75 8 3 6 Pr PRON UUTE eana aa a een A EA 76 20 1 Mamaye d alone mei resa ee M int a N 76 5302 Manc uvre de TACCOUT CISSCINOML ES Rene tt Abe nt lire ten 77 8 3 7 Methode AO LAI Ore eee RATE US NS NS NS TT gic OR ee 78 ee Le PDC ALTOS 5 ESS E de en tn it on 79 0 22 PND PElsCES SU CLS En mr el Nain ect ei ii tentent 79 02 1107 LOI UC DAS AO ne Ne een nico oi ini ent 79 8 3 8 M thode de rondoni sdti ON iiac eana nero enr eat esse S0 Gite CES TION ADMINISTRATIVES E E E EE E oeeni 80 6 4 1 DINONCO SANT ne ne ee nitrate ta Tee A T nent enuene SO 6 4 2 ASSUME A SO 6 4 3 Devenir aeS COMICS tai aa sectarian eda seta whch uh ora ie ea noie SO 8 4 4 Accepa NOn GIL PEOTOCOLE rrine e id rec tale E O SO Bo VARIABLES MESUREE Scie cigs ane nein eee 81 8 6 METHODE STATIS HOUR De eer tne Str me oe ide RY ait ae RY NO Ee Re ER POE 82 6 6 1 T ONSCHDUOR GCS OUN ES Es dun ble diese nn Rw ride een 82 8 6 2 TCSCTI CUTS GO TNONS IPN O ie EEE AEE EE EE EEEE EEE E 82 8 6 3 Calcul GE TOUY CLLOS Var ables nutrition tent niet rate ti mean S2 SOs Variables post Onn We Scio Es done tiennent sente in ie 82 8 6 3 2 Calcul de la variable des effets avant et apr s la manoeuvre d allongement
78. I gauche afin qu elles correspondent celles mesur es lors des man uvres sur le MI droit Nous avons nouveau calcul l intervalle de certitude en utilisant la table de t de Fisher et Yates Schwartz D 1996 avec un degr de libert de 11 t 2 20 Alignement des membres inf rieurs initial calcul par pied coulisse Droite p r la gauche Sujets Moyenne IC 95 mm 01 08 0 02 0 4 0 2 09 0 0 9 26 _ os 03 19 Tableau 6 alignement des MI mesur par pied a coulisse On constate que les marquages initiaux semblent tre plus ou moins align s entre les mesures mise part pour le sujet 4 o on trouve un d salignement significatif d en moyenne 4 millim tres 1C 95 2 6mm On trouve une diff rence non significative chez le sujet 5 lmm IC 95 3mm 1mm et le sujet 6 Imm IC 95 Omm 2mm sujet 4 sujet 6 sujet 2 sujet 5 Diff rence de longueur entre le MI droit et gauche en mr Graphique 6 alignement des MI mesur par pied coulisse 95 Table pieds a coulisse valeurs initiales phase 1 Etant donn que ces valeurs d pendent de la position inconstante du sujet sur la table il nous parait inutile d tudier la moyenne des valeurs relev es Nous proposons donc d tudier uniquement la diff rence entre les mesures des deux pieds coulisse de la table Nous avons nouveau calcul l intervalle de cer
79. Il et la Classe V de Dinnar 1980 62 Cette valuation a t faite involontairement par une tude m thodologique Djabaku FM et Solano R 1990 dans laquelle on n a pas tenu compte de la pr valence des signes recherch s alors qu elle utilisait un outil statistique tr s d pendant de cette caract ristique Dans cette tude trois th rapeutes 1 un ost opathe IWGS 2 un physioth rapeute ayant re u une formation minimale en techniques ost opathiques et 3 un tudiant en ost opathie ont effectu les tests de la 2 me partie du test de Downing sur 82 sujets g s de 11 17 ans et tous pensionnaires d un coll ge sujets asymptomatiques et symptomatiques confondus Pour calculer la concordance inter testeur ils ont d fini trois cat gories pour chaque s rie de mesures 1 capacit d allongement sup rieure la capacit de raccourcissement 2 capacit de raccourcissement sup rieure la capacit d allongement ou 3 galit entre la capacit de rallongement et de raccourcissement Cette tude montre une tr s mauvaise concordance inter testeur des tests d allongement et de raccourcissement en temps que test de d pistage pour une dysfonction sacro iliaque chez des jeunes femmes Malgr l utilisation de statistiques inappropriees leur analyse de la variance entre les sujets F 1 74 d d i 81 164 p lt 0 001 et entre les examinateurs F 2 44 d d l 2 244 p gt 0 05 nous laisse supposer que la deuxi me par
80. L 1998 A classification of and a critical review of the literature on syndromes of the sacroiliac joint Man Manip Ther 6 p 24 30 Ostgaard HC Zetherstrom Roos Hansson E Svansberg B 1992 The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women In Vleeming A Mooney V Snijders C Dorman T eds Proceedings First Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and its Relation to the Sacroiliac J oint San Diego Pap A Maager M Kolarz G 1987 Functional impairment of the sacroiliac joint after total hip replacement Int Rehabil Med 8 4 p 145 7 Patterson MM Wurster RD 1997 Neurophysiologic System Integration and Disintegration In Ward RC Foundations for Osteopathic Medicine Williams amp Wilkins Pennsylvania p 137 151 Pescioli A Kool J 1997 Die Zuverlassigkeit Klinischer Iliosakralgelenktests Manuelle Therapie 1 1 p 11 17 Portney LG Watkins MP 2000 Foundation of clinical research applications to practice Second Edition Prentice Hall Health 26 557 586 Posth M 1897 1898 Le sacrum Th se Paris Universit de Paris Potter NA Rothstein J M 1985 Intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint Phys Ther 65 11 1671 5 Rantanen P Airaksinen J M 1985 Poor agreement between so called sacroiliac joint tests in ankylosing spondilitis patients Man Med 4 p 62 64 Reid MC Lachs MS Feinstein AR 1995 Methodological standards in diagnostic test research Getting
81. LS DE MESURE Notre choix d utiliser un m tre souple un pied coulisse et une table a pieds coulisse s est fait principalement parce que ces m thodes permettraient d avoir une id e plus ou moins Objective des effets de la man uvre en utilisant des appareils peu co teux sans risque pour les sujets et maniables par l ensemble des examinateurs La plupart des chiffres que nous citons comme r sultats est issu des mesures effectuees par le pied a coulisse Celle ci correspond a l valuation clinique utilis e empiriquement en comparant la hauteur relative des mall oles ou le trait que l examinateur aurait effectu au niveau des mollets Les autres mesures ont comme but de nous aider pouvoir interpr ter les r sultats des mesures effectu es par pied coulisse Le choix de l ordre de prise des mesures n a pas t fait au hasard En effet nous avons consid r que chaque d placement des membres inf rieurs MI constituait un biais potentiel de changement de rapport des MI L utilisation du metre souple ne n cessite aucun d placement c est pour cette raison que nous avons effectu en premier temps cette mesure L utilisation du pied coulisse n cessite le rapprochement des MI pour que les mollets entrent en contact Malgr le fait que les examinateurs aient re u l instruction de d placer les deux membres m dialement en respectant l alignement des membres inf rieurs il se peut que ce geste aie un effet ind
82. MPHYSE PUBIENNE Autres noms Pressure on the pubic symhysis test Utilisation Indiquerait une douleur d origine sacro iliaque Diagnostic diff rentiel Douleur d origine L5 S1 Description Le patient est couch sur le dos L examinateur applique la paume d une de ses mains sur la symphyse et son autre main au dessus de la premiere Il effectue alors une compression bras tendu dans le sens ant ro post rieur Maigne J Y etal 1996 Photo 10 Test de compression de la symphyse pubienne R sultat Le test est dit positif si le patient ressent une douleur post rieure en regard d une de ses articulations sacro iliaques Fiabilit Inconnue Validit Parmi les sujets pr sentant une lombo sacralgie et ayant un test positif 34 des patients ont vu leur douleur diminu e d au moins 75 lors de l anesth sie de l articulation sacro iliaque Maigne J Y etal 1996 41 7 4 3 11 TEST DE RESISTANCE LA ROTATION EXTERNE Autre nom Utilisation Resisted external rotation of the hip test Indiquerait une dysfonction sacro iliaque ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Autres affections de la sacro iliaque douleur d origine L5 S1 Description R sultat Fiabilit Validit Le patient est en decubitus ventral L examinateur emm ne une flexion de genou a 90 du c t du test Tout en stabilisant la hanche d une main l examinateur demande au patient d entra ner sa hanche en rotation extern
83. Methods Results Conclusions Key words dysfunction SIJ D despite the fact that most mobility and static palpation tests appear to be unreliable A convenience sampling method was used to find 6 volunteer patients with sacroiliac syndrome Intraclass correlation coefficients was calculated by testing 6 times both joints by one rater for intrarater reliability and five times by five raters for interrater reliability Three different measuring methods were used to evaluate effects of each test using a measuring tape a caliper rule and a special measuring device designed for the study Data showed poor intrarater reliability for the lengthening test ICC 0 47 Cl 95 0 23 0 75 and for the shortening test ICC 0 37 IC 95 0 09 0 70 Interrater reliability was worse with respectively an ICC 0 11 Cl 95 0 03 0 39 and an ICC 0 02 CI 95 0 11 0 32 Furthermore functional lengthening or shortening of lower limb were not more important on painless joints than on those considered to be painful Results of this study do not justify the use of lengthening shortening test to detect abnormal sacroiliac joint play low back pain sacroiliac joint reliability lengthening shortening test Downing s test 13 14 6 MISE EN PERSPECTIVE Les douleurs d origine sacro iliaque sont un motif de consultation fr quent Andersson GB 1999 Schwarzer AC etal 1995 car la configuration anatomique et le r le biom canique de la sacro i
84. NE COLE SUISSE D OSTEOPATHIE ff Route des Monts de Lavaux 1 1015 BELMONT sur LAUSANNE 41 0 21 728 63 61 TRAVAIL DE RECHERCHE N 165 03 FIABILITE INTRA ET INTER TESTEUR DU TEST DE DOWNING OU DU TEST D ALLONGEMENT RACCOURCISSEMENT DU MEMBRE INFERIEUR Pr sent et soutenu publiquement a Belmont sur Lausanne le 30 janvier 2004 DIRECTEUR DE RECHERCHE INVESTIGATEUR D JULES RIPPSTEIN PAUL VAUCHER Chirurgien orthop diste FMH Ost opathe FOH ancien Chef de Clinique assistant de recherche l ESO DATE DE L ACCEPTATION DU PROTOCOLE 12 NOVEMBRE 2003 DATES DE LA R COLTE DES DONN ES 24 25 NOVEMBRE 2003 DATES DE LA D FENSE 30 J ANVIER 2004 INVESTIGATEUR RESPONSABLE PAuL VAUCHER Ost opathe dipl m FOH CENTRE OST OPATHIQUE CH DES PINCELEUSES 8 2015 AREUSE TEL 078 788 33 66 CO INVESTIGATEURS amp COLLABORATEURS DIMITRI ZURCHER osteopathe dipl m assistant au Centre Osteopathique d Areuse SIMON MONNIN ost opathe dipl m assistant a la Policlinique Osteopathique de Belmont GuIDO FANTONI osteopathe dipl m assistant chez St phanie Bernard ost opathe FOH No mie MASSIN ost opathe dipl m assistante chez Ren e Perrin Duc ost opathe MRSO MATHIAS BEROVALIS tudiant en ost opathie stagiaire chez Vincent Guyot ost opathe MRSO DIRECTEUR DE RECHERCHE DR J ULES RIPPSTEIN Chirurgien Orthop diste FMH CHEMIN DES PIERRETTES 1093 LA CONVERSION TEL 021 791 12 39
85. NN ES Nous avons identifi plusieurs biais lors de la r colte qui pourraient avoir une influence sur les r sultats Les erreurs de transcription qui ont t d tect es concernent surtout les mesures avec le m tre souple Les examinateurs ont tendance se tromper dans la lecture des centimetres Ces erreurs ne devraient pas trop intervenir sur nos conclusions qui d coulent davantage des mesures effectu es par le pied coulisse La r p tition des mesures pourrait avoir une influence par deux ph nom nes l l assouplissement des sujets 2 l apprentissage de l examinateur Pour cette raison nous avons d cid d effectuer pr alablement une fois le test de Downing par membre et par sujet avant de r colter les donn es Nous avons aussi valu statistiquement ce ph nom ne La r p tition des mesures pourrait avoir un effet lors des man uvres de raccourcissement du c t gauche de la phase 1 de l tude Nous supposons que cet effet soit d un ph nom ne similaire celui d un assouplissement CF explications chapitre r sultats Etrangement ce ph nom ne aurait une action sur au moins deux jours vu que lors de la deuxi me journ e de mesure nous n avons pas pu mettre en vidence de mani re significative un effet de la r p tition des mesures Certains patients ont relev l apparition d une g ne plus importante lors de la deuxi me phase que lors de la premiere Lors de la deuxi me phase
86. NT PHASE 1 Ces analyses nous permettent de conclure les points suivants Nous avons pu mettre en vidence un raccourcissement relatif du membre test lors de la man uvre de raccourcissement l aide des marques sur les mollets qui est significatif Cette diff rence est d en moyenne 4 2mm IC 95 3 3mm 5 1mm 0 lt 0 001 en comparant les marques aux mollets a l aide du metre souple Cette difference est significativement plus importante du c t droit 5 3mm IC 95 3 9mm 6 7mm p lt 0 001 que du c t gauche 3 1mm IC 95 2 1mm 4 1mm p lt 0 001 Etant donn qu il pourrait exister un ph nom ne d assouplissement mis en vidence par le pied coulisse lors de la man uvre de raccourcissement nous avons galement valu l effet de la man uvre sur les 4 derni res s ries de mesures Le raccourcissement relatif est alors de 5 1mm IC 95 4 0mm 6 2mm p gt 0 001 Un raccourcissement relatif a galement t mis en vidence de fa on significative en comparant la hauteur relative des talons l aide de la table pieds coulisse Le raccourcissement ind pendamment du c t test est en moyenne de 1 4mm 1C 95 0 1mm 2 8mm p 0 031 Ce raccourcissement relatif n est pas significatif a gauche 0 lmm IC 95 1 9mm 2 0mm p 0 954 alors qu il l est a droite 2 8mm IC 95 1 lmm 4 6mm p 0 002 Lors de la man uvre de raccourcissement la difference relative de longueur des MI en mesurant la
87. S Autres noms Utilisation Sacral sulcus pain provocation test Indiquerait une dysfonction sacro iliaque ou ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Autres affections de la sacro iliaque douleur de la charni re dorso Description R sultat Prevalence Fiabilit Validit lombaire Le patient est assis alors que l examinateur se place derri re lui et positionne ses deux pouces en regard des sillons sacro illaques en dedans des pines liaques post ro sup rieures EIPS Il recherche alors un point tendre comme d crit par Travell JG et Simon DG 1993 et demande au patient si ce dernier est douloureux la pression comparativement l autre c t Certains auteurs effectuent ce test uniquement en recherchant le point tendre sacral sulcus tenderness test Dreyfuss P etal 1996 McCombe PF etal 1989 Photo 1 Test des sillons sacro iliaques Le test est dit positif si le patient ressent une douleur en regard du pouce de l examinateur ou si l examinateur y palpe un point tendre 52 3 IC 95 37 9 66 2 des patients lombalgiques pr sentent un test des sillons positif Fantoni G 2003 Dreyfuss P et al 1996 ont calcul un kappa de 0 41 entre un m decin M D et un chiropraticien D C en recherchant uniquement un point tendre De m me McCombe PF et al 1989 ont galement trouv un kappa de 0 41 1C 95 0 30 0 70 entre deux chirurgiens n 50 sur une population symptomatique
88. S CONCERNANT L ICC La valeur de l ICC s tend normalement de 0 1 La valeur 1 correspond une reproductibilit parfaite entre les mesures La valeur 0 indiquerait qu il existe autant de variance entre les mesures prises sur un sujet que les mesures prises entre les sujets Une valeur n gative indique qu il existerait une variance plus importante entre les mesures sur un m me sujet qu entre les mesures sur plusieurs sujets ce qui priori ne devrait pas pouvoir tre le cas Une valeur n gative indique donc qu il existe un biais dans la m thodologie qui fait varier les mesures en cours d tude Une bonne reproductibilit est habituellement fix e par un indice sup rieur ou gal 0 75 pour un examen clinique Lorsqu il s agit d un talon or ce seuil est habituellement plac 0 90 9 5 4 2 ICC INTRA ET INTERTESTEUR DU TEST D ALLONGEMENT Nous avons calcul le coefficient de corr lation intraclasse selon le mod le 3 pour quantifier la reproductibilit intra testeur du test d allongement Les tableaux figurent dans les annexes CF Annexe 27 p 80 82 Quant la reproductibilit inter testeurs nous avons utilis le coefficient de corr lation intraclasse selon le mod le 2 Les tableaux figurent aussi dans les annexes CF Annexe 28 p 86 88 Voici en r sum les r sultats de ces analyses ICC du test NE 95 Blim d allongement val 0 75 0 491 0 000 0 400 0 430 0 345 Pied 0 749 CENERE 0 3
89. a distance qui s pare les EIPS et les EIPI en position assise puis en d cubitus ventral Le test est positif si l on trouve un rapprochement inf rieur 1 5cm des EIPS et EIPI entre les deux positions Mennell J 1952 hoto 31 Photo 32 Distance entre les EIPS en Distance entre les EIPS en position assise position couch e Inconnue Calachis SC et al 1963 en utilisant des broches ins r es dans les os liaques ont trouv chez 12 sujets une l g re tendance inverse savoir un cartement des EIPS et EIPI lors du passage de la position assise couch e L amplitude optimale tait de 1 5mm En prenant comme crit re de r f rence le diagnostic de spondyloarthrite ankylosante Rantanen P et Airaksinen JM 1985 ont trouv une sensibilit de 50 pour ce signe 58 7 4 6 3 UTILISATION D UN ECHO DOPPLER POUR IDENTIFIER UNE DYSFONCTION SACRO ILIAQUE Description Buyruk HM et al ont propos d tudier la raideur de l articulation sacro iliaque en utilisant un vibrateur Derritron VP3 et un cho Doppler Angio Dynograph de Philips Ils ont propose d tudier la transmission de la vibration appliqu e sur une EIAS en appliquant le capteur post rieurement en regard de l articulation homolaterale La fr quence optimale semble tre 20Hz Reproductibilit Buyruk HM et al 1995b ont trouv un coefficient de concordance de 0 97 sur Validit les sacro iliaques gauches et de 0 94 sur les sacro iliaques droites chez d
90. a table la m me hauteur que la table pieds coulisse Il se place ensuite derri re la table pieds coulisse et plaque cette derni re contre la table Il fait ensuite coulisser des deux mains chaque appuie pied en poussant d licatement les pieds du sujet tester en flexion dorsale Il lit ensuite la valeur indiqu e sur l chelle situ e sa gauche et correspondant au membre inf rieur droit du sujet test puis la valeur sur l chelle situ e sa droite qui correspond au membre inf rieur gauche du sujet test Il retire ensuite d licatement la table pieds coulisse et remet la table sa hauteur minimale T8 e ETAPE 8 Le testeur effectue alors la man uvre de rallongement du membre inf rieur a tester e ETAPES 9 13 Le testeur mesure la longueur d allongement selon les tapes 3 7 pr cit es signe positif dans le cas ou l on trouve un allongement relatif et n gatif si le r sultat est oppos celui pr vu e ETAPE 14 L examinateur effectue la man uvre d annulation et v rifie le bon alignement du sujet sur la table e ETAPE 15 Le testeur effectue alors la man uvre de raccourcissement du membre inf rieur tester e ETAPE 16 20 Le testeur mesure la longueur de raccourcissement selon les tapes 3 7 pr cit es signe positif dans le cas ou l on trouve un allongement relatif et n gatif s il s agit d un raccourcissement e ETAPE 16 21 De m me que pr c demment le testeur annul
91. accourcissement relatif valu par table pieds coulisse 123 9 5 3 3 COMPARAISON DES HUIT VARIABLES EN FONCTION DU COTE DE LA PLAINTE LORS DE LA PHASE 1 Palpation des sillons Phase 1 Lors de cette phase 42 s ries de mesures ont t effectu es sur des sacro iliaques dont le test des sillons tait positif et 30 s ries de mesures sur des sacro iliaques dont le test tait jug n gatif Nous avons effectu un test T de Student en comparant les effets des man uvres sur les sacro illaques jug es positives au test de la palpation des sillons avec les sacro iliaques jug es n gatives au test Diff rence des moyennes entre le groupe positif et le groupe n gatif Moyenne ER int Sup SEEE Al eae E rae ongemen Raccouroissement 04 22 14 NE M EC coulisse Raccourcissement 08 3 5 18 0 542 Tableau 85 Palpation des sillons versus pour la phase 1 ll n existe pas de diff rence significative des variances ou des moyennes des sacro iliaques pr sentant un sillon douloureux par rapport celles ne le pr sentant pas Test de Fortin Phase 1 Lors de cette phase 24 s ries de mesures ont t effectu es sur des sacro iliaques dont le test des sillons tait positif et 48 s ries de mesures sur des sacro iliaques dont le test tait jug n gatif Le tableau des r sultats de cette analyse se trouve dans les annexes Annexe 26 p 79 L galit des variances entre les deux groupes a t
92. aire un test 5 modalit s ant rieur a gauche ant rieur a droite n gatif post rieur a gauche et post rieur a droite ils ont obtenu un indice de kappa de 0 23 IC 95 0 01 0 47 Cibulka MT et Koldehoff R 1999 ont jug le test positif si 3 de ces 4 m me tests s av raient positifs ind pendamment du c t Ils ont alors trouv un kappa de 0 88 Toutefois cet indice ne peut tre g n ralis la pratique car le c t de la dysfonction doit tre pris en consid ration Ces mauvaises concordances malgr l utilisation de plusieurs tests sont soutenues par l tude de Levangie PK 1999 qui a calcul le odds ratio entre le test de Gillet le test Derbrolowsky le test de flexion debout TFD et le test de flexion assis TFA La meilleure corr lation fut entre le TFA et le test de Derbrolowsky o elle a trouv un OR non significatif de 2 04 IC 95 0 82 5 03 Ces r sultats mettent en doute la possibilit de combiner ces tests entre eux car encore faudrait il qu ils aient tendance valuer la m me chose Les tests de provocation de douleur sont apparemment les seuls tests qui peuvent tre combin s Kokmeyer D et al 2002 ont trouv un kappa de 0 70 IC 95 0 45 0 95 en combinant 5 tests et en jugeant que le patient presente une sacro iliaque douloureuse si 3 des cing tests s avererent positifs Remarque Les coefficients de kappa calcul par Laslett M et Williams M 1994 ont t modifi s par Va
93. ait indiquer selon Downing une hypermobilit de l articulation Downing utilise galement son test pour v rifier l efficacit de son traitement 7 5 2 AUTRES DESCRIPTIONS DU TEST DE DOWNING Cette description initiale s est vue modifi e en prenant en consid ration uniquement la deuxi me partie du test de Downing On trouve en effet plusieurs variantes Richard R 2000 Bourdillon J F et Day E 1987 Mitchell FL etal 1979 Tixa S et Ebenegger B 2004 Solere R et Rey Lescure A 1998 Augros C et al 2001 Beal MC 1982 de la deuxi me phase sous l appellation de test d allongement et de raccourcissement Leg lenghthening and shortening test Si on souhaite respecter la m thodologie de Downing l utilisation seule de sa 2 me phase peut se justifier dans la mesure o le test est effectu sur une population chez qui on soup onne fortement d avoir une l sion ost opathique ilio sacr e En effet Downing effectue la deuxi me partie des tests uniquement chez les sujets ayant t jug s positifs lors de la premi re partie La deuxi me partie du test de Downing correspond donc une valuation tr s sp cifique et ne devrait pas servir priori comme d pistage Pour justifier son utilisation sous ces conditions une valuation de la validit de la deuxi me partie devrait galement tre faite dans des conditions de d pistage et ce test pourrait alors tre ventuellement class dans deux classes savoir la Classe
94. aleur correspondante lors de la phase 1 sans tenir compte des r sultats du sujet 4 est un allongement non significatif de 0 5mm IC 95 0 8 1 87mm p 0 427 ll existe des differences consid rables mais non significatifs entre les moyennes mesur es sur les m mes sujets entre la phase 1 et la phase 2 116 9 5 2 4 VARIATION DE LONGUEUR DE JAMBE LORS DU TEST DE RACCOURCISSEMENT PHASE 2 Analyse succincte sujet par sujet Raccourcissement phase 2 Nous avons effectu un test T de Student pour comparer les valeurs initiales avec les valeurs apres la man uvre de raccourcissement Nous consid rons que la distribution respecte la loi normale Nous avons galement calcul la diff rence des moyennes entre les deux phases Les tableaux se trouvent dans les annexes Annexe 21 p 65 67 Analyse par examinateur Raccourcissement phase 2 Nous avons effectu un test T de Student appari pour valuer l efficacit des man uvres de raccourcissement chez chaque examinateur Cette analyse permet d identifier une ventuelle diff rence significative entre examinateurs ou une ventuelle lateralisation significative Nous avons effectu cette analyse sur les quatre m thodes de calcul savoir 5 Diff rence relative de longueur des MI avant et apr s la man uvre de raccourcissement mesur e par metre souple 6 Diff rence de longueur de jambe du MI test avant et apr s la man uvre de raccourcissement mesur e par metre so
95. allongement et de raccourcissement Le tableau des r sultats se trouve dans les annexes CF Annexe 25 p 78 La variable pr sentant le plus de corr lation significative un seuil de 5 est celle valuant le raccourcissement du membre inf rieur MI test Remarque Vu que les valeurs de raccourcissement sont donn es n gativement un coefficient positif lors de la comparaison des effets de la man uvre d allongement et de raccourcissement indique que l augmentation de l un provoque la diminution de l autre En prenant variable par variable on trouve 1 Une corr lation entre l allongement relatif mesur par m tre souple et l allongement mesur par metre souple sur un seul membre r 0 587 p lt 0 001 l allongement relatif mesur par pied coulisse r 0 264 p 0 025 e le raccourcissement relatif mesur par metre souple r 0 491 p lt 0 001 e le raccourcissement mesur par metre souple sur un seul membre r 0 303 p 0 010 2 Une corr lation entre l allongement mesur par metre souple sur le membre teste et l allongement relatif mesur par metre souple r 0 587 p lt 0 001 e le raccourcissement relatif mesur par metre souple r 0 300 p 0 010 e le raccourcissement mesur par metre souple sur un seul membre r 0 564 p lt 0 001 3 Aucune corr lation significative entre l allongement relatif mesur par le pied a coulisse APC et les autres variables Le coefficient de Pearson le plus sign
96. amene les jambes en extension Ceci permettrait de positionner le bassin de facon plus ou moins neutre Photo 39 Manoeuvre de Wilson Barlow 73 4 Normalisation de la symphyse par technique de contracter rel cher technique non invasive ne comportant aucun risque connu Photo 40 Photo 41 Man uvre de compression de la symphyse Manceuvre de d compression de la symphyse 5 l aide du feutre l investigateur marque a les mollets du patient d un trait perpendiculaire l axe tibial la hauteur ou se touchent les deux mollets Photo 42 Marquage des mollets b une croix en regard de chaque pine iliaque ant ro sup rieure en veillant ne pas d placer la peau par son appui Photo 43 et 44 Marquage des EIAS 74 8 3 4 D ROULEMENT DE LA PHASE 1 La premi re phase vise valuer la fiabilit intra testeur du test de Downing d apr s la m thode de mesure d finie au chapitre 7 3 7 Cette phase n cessite la participation d un seul investigateur et des six sujets tester Elle se d roule dans une salle d examen de l Ecole Suisse d Osteopathie Apres que les sujets tester se pr parent pour les mesures CF chapitre 7 3 3 l investigateur effectue 1 s rie de mesures sur chaque membre afin de limiter par la suite les variations de mesure li es l ventuel assouplissement d la r p tition des man uvres ll r alise ensuite 6 s ries de mesures par sujet et par membre selon la m thod
97. appari e est r alis e afin de pouvoir par la suite consid rer l ensemble des valeurs ind pendamment du c t test Nous avons alors valu s il existe un effet du nombre de man uvres effectu es sur les r sultats en utilisant un test ANOVA Par la suite nous avons d crit les effets des deux man uvres quantifi es par les quatre m thodes pr cit es avant d valuer si l effet est significatif ou non par un test t de Student et un test non param trique de Wilcoxon Nous proposons ensuite de calculer les coefficients de corr lation de Pearson pour chacune des huit variables prises deux deux Accessoirement nous allons valuer par un test t de Student s il existe une diff rence d effet des man uvres entre les sacro iliaques pr sentant un test clinique positif et ceux pr sentant un test clinique n gatif En ce qui concerne le calcul de la fiabilit nous utiliserons les mod les statistiques de Shrout et Fleiss 1976 pour calculer l ICC Nous allons donc calculer le coefficient de corr lation interclasse ICC des huit nouvelles variables pour valuer la fiabilit de nos mesures Parmi les trois mod les d ICC existants Shrout PE et Fleiss J L 1979 nous utiliserons e 3 soit ICC 3 1 e 2 soit l ICC 2 1 it intra testeur le mode it inter testeur le mode Pour la fiabi Pour la fiabi Nous calculerons ensuite l intervalle de certitude de chaque ICC avec un risque
98. aques pr sentant une douleur la palpation des sillons et ceux ne pr sentant pas de douleur Ceci nous permet de douter de la capacit du test de Downing identifier une restriction de mobilit Toutefois ce constat est relativiser par le fait qu il est possible qu aucun sujet ne pr sente r ellement une restriction de mobilit ilio sacr e et que l investigateur n ait pas assez d exp rience pour effectuer correctement ce test ll est toutefois peut probable que ceci soit le cas 145 La difference entre les coefficients de corr lation interclasse des deux phases peut s expliquer par plusieurs points l les examinateurs effectuent de fa on diff rente les man uvres comme l ont constat les sujets alors qu ils ne l ont pas remarqu lors de la phase 1 2 les 4 examinateurs qui n ont pas particip la phase 1 sont moins familiaris s avec le test et ont un peu moins d exp rience clinique 3 le test n tant d j pas fiable pour un testeur il para t logique que d autres variables li es aux diff rences entre les testeurs puissent intervenir dans les r sultats Finalement la mauvaise fiabilit intra testeur de ce test dans les conditions de l tude tend a montrer que ce test serait sensible aux moindres variations des variables suivantes position initiale du bassin la dur e de la man uvre la position du membre inf rieur lors de la man uvre la mani re de rabattre le membre
99. artie du test ne s effectue ensuite que chez les sujets positifs afin de d terminer le ou les sens et le ou les c t s de la dysfonction Il s agit alors d un test de Classe V test sp cifique de mobilit 7 5 1 2 JERE PARTIE Downing effectue tout d abord une man uvre de rallongement sur un membre et une man uvre de raccourcissement sur le membre oppos Il value alors la diff rence fonctionnelle de longueur de jambe en comparant les hauteurs respectives des malleoles m diales ll effectue ensuite une man uvre de raccourcissement sur le premier membre et une man uvre de rallongement sur le deuxi me man uvre inverse Il value nouveau la modification fonctionnelle de longueur des membres soit la capacit de raccourcissement du premier ajout e la capacit de rallongement de l autre membre Deux possibilit s peuvent alors se pr senter 2 Les deux valeurs mesur es s av rent d amplitude gale a Si on trouve une valeur habituelle de l ordre 2 5cm on peut alors consid rer que les deux articulations sacro illaques sont exemptes de l sion fonctionnelle b Si on constate une diminution d amplitude bilat rale d au moins 1 2cm cela indiquerait une dysfonction bilat rale c Si on identifie une augmentation de plus de 2 5cm bilat ralement cela indiquerait une hypermobilit bilat rale 2 S il existe une valeur plus petite que l autre cela indiquerait qu il existerait une restriction de mobilit
100. at de l articulation sacro iliaque si l on interpr te les r sultats uniquement sur la capacit d allongement ou de raccourcissement li e aux man uvres de ce test Nous avons l impression que le niveau d exp rience de l examinateur pourrait jouer un r le mais qu il est peu probable que m me un praticien avec beaucoup d exp rience peut effectuer ce test de mani re suffisamment fiable pour avoir un int r t clinique La validit de ce test est galement remise en doute par notre tude car l interpr tation des r sultats telle qu elle est enseign e ne semble pas tre applicable sur des patients symptomatiques L enseignement de ce test lors de la formation de base pour permettre aux tudiants d valuer l articulation sacro iliaque est difficilement justifiable car notre tude montre que ce test n est pas interpretable pour des praticiens ayant moins de 7ans de pratiques derri re eux La subjectivit des tests utilis s en ost opathie demande aux praticiens de baser leur raisonnement clinique sur des mod les tels que celui propos par Dinnar U 1980 Il n est pas exclu que le test de Downing puisse alors apporter des informations pour orienter son diagnostic 148 11 CONCLUSION Malgr les efforts de la recherche mettre en vidence un test de mobilit reproductible pour identifier une dysfonction sacro illaque nous constatons qu ce jour nous n avons toujours aucun test sur lequel non puissions compter p
101. atifs de la population cible savoir toutes les personnes susceptibles d avoir r ellement une restriction de mobilit sacro iliaque Ancelle T 2002 e L effectif r duit n 6 soit 12 sacro iliaques constitue un chantillon dont les caract ristiques peuvent s carter consid rablement de celles de la population cible M me si l objectif fix par l hypoth se a t atteint sans que nous ayons recruter une nouvelle s rie de six patients cela ne nous garanti pas que nos r sultats soient valables pour l ensemble de la population La taille r duite de l chantillon vient du fait que nous devons effectuer plusieurs fois le m me test chez le m me sujet et que nous avons privil gi le nombre de tests effectu s par personne Les contraintes m thodologiques viennent galement du fait que nous avons utilis plusieurs appareils de mesure pour mieux pouvoir interpr ter les r sultats Ceci a t fait volontairement au d triment de la possibilit de g n ralisation Nous avons ensuite pu nous contenter d un effectif aussi petit car la puissance statistique des tests utilis s l a permis Ceci s explique par le fait que nos conclusions sont bas es non seulement sur 6 sujets mais aussi sur 1 980 mesures Les auteurs tiennent faire remarquer qu il est habituel dans des tudes m thodologiques de ce type d utiliser un effectif de cette taille Portney LG et Watkins MP 2000 Nous avons donc conscience que nous devons p
102. autres par e la diversit anatomique des articulations Cavillo O etal 2000 e la difference de position du bassin sur la table de pratique e l effet que pourrait avoir la r p tition des man uvres e l effet de la douleur et des positions antalgiques qui changent en cours de journ e ou entre les mesures e une diff rence de mani re d effectuer les man uvres aussi minime soit elle 133 10 1 3 CORRELATIONS ENTRE LES EFFETS DES MAN UVRES Nous avons constat dans le cadre de notre tude qu il n existe aucune corr lation significative r 0 20 p 0 123 entre l effet de la man uvre d allongement et l effet de la man uvre de raccourcissement sur le m me membre Ceci sous entend que nous ne pouvons pas interpr ter le test en comparant le potentiel d allongement avec le potentiel de raccourcissement du m me membre pour interpr ter le test comme le sugg re Busquet L 1993 De m me nous n avons pas pu mettre en vidence de corr lation entre le c t gauche et le c t droit des effets d allongement ou des effets de raccourcissement Ceci sous entend que dans les conditions de l tude il est inutile de comparer la capacit d allongement d un c t par rapport l autre ou le potentiel de raccourcissement d un c t par rapport l autre comme le propose Bernard TN 1997 ll est int ressant de noter que nous avons cependant trouv une corr lation significative entre l allongement du membre inf rieu
103. bank J CT Cockersole BC Pynsent PB 1989 Reproductibity of physical signs in low back pain Spine 14 9 p 908 918 Mennell J 1952 The science and art of joint manipulation In The spinal column Vol Il Blakiston Co Philadelphia Meyer GH 1878 Der Mechanismus der Symphysis sacro iliaca Arch Anat Physiol 1 p 1 Meijne W van Neerbos K Aufdemkampe G van der Wurff P 1999 Intraexaminer and interexaminer reliability of the Gillet test Manipulative Physiol Ther 25 1 p 42 8 Mitchell FL 1970 Roentgenographic measurement of sacroiliac respiratory movement OAO 69 p 81 82 153 Mitchell FL Moran PS Pruzzo NA 1979 An evaluation and treatment manual of osteopathic muscle energy technique procedures Mitchell Moran and Pruzzo Associates Valley Park 9144 147 amp p207 225 Mooney V 1996 Evaluation and treatment of sacroiliac dysfunction In The Lumbar Spine SW Wiesel J N Weinstein HN Herkowitz Dvorak GR Bell WB Saunders Philiadelphia p 559 69 O Haire C Gibbons P 2000 Inter examiner and intra examiner agreement for assessing sacroiliac anatomical landmarks using palpation and observation pilot study Man Ther 5 1 13 20 Oldreive WL 1995 A critical review of the literature on tests of the sacroiliac joint Man Manip Ther 4 p 157 161 Oldreive WL 1996 A critical review of the literature on the anatomy and biomechanics of the sacroiliac joint Man Manip Ther 1996 4 p 157 165 Oldreive W
104. bout diff rence Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit anatomique du bassin Le patient se met debout avec les pieds cart s d environ 30 cm L examinateur se place derri re le sujet et place ses pouces en dessous de chaque pine iliaque post ro sup rieure EIPS en se posant contre le rebord osseux de l EIPS Potter NA et Rothstein J M 1985 Ce test se fait galement en position assise Potter NA et Rothstein J M 1985 ou couch Greenman PE 1996 O Haire C et Gibbons P 2000 Z v _ i rd las al Photo 15 Photo 16 Hauteur relative des Hauteur relative des EIPS debout EIPS assis Le test est positif si les deux mains ne se trouvent pas a la m me hauteur test a trois modalit s plus haut a gauche plus haut droite hauteur gale Inconnue Riddle DL et al 2002 ont teste 60 sujets lombalgiques Ils ont trouve un coefficient de concordance de 69 2 et un kappa de 0 37 Potter et Rothstein 1985 ont trouve un coefficient de concordance de 35 3 sur 17 sujets ind pendamment de la position debout ou assise O Haire C et Gibbons P 2000 en tudiant des patients asymptomatiques ont valu la fiabilit intra testeur de 10 tudiants en terminale Ils ont trouv un Kappa variant entre les individus de 0 07 0 58 Six examinateurs 60 avaient un indice de kappa relevant une concordance intra testeur significativement
105. c t gauche lors des mesures avec le pied coulisse F 3 172 p 0 080 113 amplitude en mm Analyse de l effet de la r p tition des mesures Allongement Phase 2 Comme lors de la phase 1 chaque membre inf rieur a t test six fois Nous proposons d analyser s il existe une corr lation entre le nombre de mesures effectu es et l amplitude d allongement Nous avons choisi d effectuer un test ANOVA Ce test permet d effectuer une analyse comparative de valeurs de plusieurs groupes Dans notre cas il s agit de six groupes differents en fonction du nombre de tests qui a d j t effectu carr s des carr s Entre les groupes 290 4 Metre souple a pos rel Au sein d un groupe 2120 4 1 883 24109 59 Entre les groupes 128 7 test Lau sein d un groupe 1385 9 MI test Au sein d un groupe 1385 3 1 277 15140 59 coulisse ae ee 491 0 217 1 045 Table pieds ee le Total 580 2 59 Tableau 54 Analyse de la variance en fonction du a de man uvres r alis es phase 2 Ce que nous avons constat lors de la phase 1 reste valable lors de la phase 2 de l tude Le nombre de man uvres effectu es n influence pas significativement les r sultats 7 6 5 M tre souple 4 A M tre souple MI 1x 3 o O Pied coulisse Table 0 1 2 3 Graphique 44 Moyenne des variations li es la man uvre d allongement en fonc
106. c perspective In Fairbank J CT Pynsent PB Back Pain classification of syndromes Manchester University Press p 73 81 J aeschke R Guyatt G Sakett DL 1994a Users guides to the medical literature III How to use an article about a diagnostic test A Are the results of the study valid J ournal of the American Medical Association 271 5 p 289 391 J aeschke R Guyatt G Sakett DL 1994b Users guides to the medical literature III How to use an article about a diagnostic test B What are the results and will they help me in caring for my patients ournal of the American Medical Association 271 9 p 703 707 Jung J 2001 A Study to Evaluate the Prognostic validity of Three Clinical Tests Serving as an Indicator of Dysfunction of the Sacroiliac J oint and Low Back Pain Wiener Schule fur Osteopathie Kapandji IA 1974 The physiology of the joints Part III New York Churchill Livingston Inc Kelsey J L 1980 White III AA Epidemiology and impact of low back pain Spine 5 p 133 142 Kim LYS 1984 Pelvic torsion a common cause of low back pain Orthopedic Review 13 4 p 206 211 Kokmeyer Dj Van der Wurff P Aufdemkampe G Fickenscher TC 2002 The reliability of multitest regimens with sacroiliac pain provocation tests Manipulative Physiol Ther 25 1 42 8 Korr IM 1947 The neural basis of the osteopathic lesion AOA 47 p191 198 Korr IM 1997 An explication of Osteopathic principles In Ward RC Foundations for Osteopa
107. ccept par la Commission de Recherche de l ESO le 22 septembre 2003 La Commission d Ethique de la facult de m decine de Lausanne a accept quant elle le protocole le 12 novembre 2003 CF Annexe 2 p 6 7 80 Hormis les variables attributs nous avons recens les variables suivantes VARIABLES DESCRIPTION ABR VATION lec t test ag la position relative initiale mesur e par le pied coulisse signe change en fonction du c t de la man uvre mesure initiale de la table pieds coulisse du MI droit 10 mesure initiale de la table pieds coulisse du MI gauche 10 d allongement d allongement la position relative mesur e par le pied a coulisse apres la man uvre d allongement signe change en fonction du c t de la manceuvre man uvre d allongement man uvre d allongement raccourcissement de raccourcissement la position relative mesur e par le pied coulisse apres la 18 man uvre de raccourcissement signe change en fonction du c t de la man uvre man uvre de raccourcissement man uvre de raccourcissement 81 8 amp 6 M THODE STATISTIQUE 8 6 1 TRANSCRIPTION DES DONNEES Les donn es ont directement t inscrites sur une feuille Excel par une tierce personne lors des mesures Cette personne r p tait a chaque fois la valeur dict e afin de v rifier qu elle avait bien t comprise Les sujets examin s pouvaient galement manifester leur tonnement lorsqu
108. cifiques permettant de juger la qualit des tissus et la pr sence ou non d une cause non fonctionnelle de la symptomatologie Test de Classe V sont des tests sp cifiques de mobilit permettant de diagnostiquer la l sion ost opathique surtout utile pour choisir la bonne man uvre de r duction Pour poser un diagnostic de l sion ost opathique il faudrait pouvoir le justifier par un ou plusieurs tests appartenant chacune de ces cat gories 29 La fiabilite des tests sacro iliaques De mani re g n rale nous constatons que e Les tests de mobilit pr sentent une mauvaise concordance Van der Wurff P et al 2000a e Les tests positionnels semblent ne pas tre plus fiable mis part quelques rares exceptions Levangie PK 1999 e Les tests de provocation de douleur pr sentent une reproductibilite jug e comme d cevante par Van der Wurff P et al 2000a Dans leur tude de compilation Oldreive WL 1995 et Pescioli A et Kool J 1997 ont galement conclu que les tests de mobilit ne semblaient pas tre fiables Pescioli A et Kool 1997 ont sugg r de r aliser un score tests multiples comprenant plusieurs tests pour pallier ce probl me Riddle DL et Freburger J K 2002 ont combin les r sultats du TFA du test de Derbrolowsky du test de flexion des genoux en d cubitus ventral et du test positionnel de la hauteur relative des EIPS en assis En utilisant les r sultats de ces tests pour en f
109. ctu Somme des Moyenne M tre souple Entre les groupes 145 8 fe ati Au sein d un groupe 3013 7 66 45 7 0 639 0 671 3159 5 71 Metre souple Entre les groupes 143 8 MI teste AU Sein d un groupe 1559 5 66 23 6 1 217 Total 17088 71 TS RUSSE TS Pied coulisse Au sein d un groupe ET 0 045 Entre les groupes 58 1 coulisse AU Sein d un groupe 2141 7 T Tota 21998 A1 Tableau 31 Analyse de la variance en fonction du nombre de man uvres r alis es La r p tition des man uvres n occasionne pas d effet significatif sur les mesures prises par metre souple ceci en comparant la fois la longueur relative des MI F 0 639 d d 1 5 66 p 0 671 et en valuant le changement de longueur du MI sur le MI test uniquement F 1 217 d d 1 5 66 p 0 311 Ceci est galement valable pour les mesures effectu es avec la table pieds coulisse F 0 358 d d 1 5 66 p 0 875 La variation des mesures li e la r p tition des man uvres prises par pied coulisse pr sentent une diff rence significative F 2 414 d d 1 5 66 p 0 045 M tre souple 4 Metre souple MI 1x E p O Pied coulisse 0 J Table 3 gt a Graphique 30 Moyenne des variations li es la man uvre de raccourcissement en fonction du nombre de man uvres effectu es man uvre 1 man uvre 2 man uvre 3 man uvre 4 man uvre 5 man uvre 6
110. culaire sacro iliaque Ces appellations ont suscit la critique de certains auteurs Schneider W et al 1988 mais prend en compte deux concepts propres l ost opathie qui m ritent d tre relev s 1 la notion d une restriction de mobilit qui ne n cessite pas une manipulation 2 la differentiation entre une l sion osteopathique articulaire sacro iliaque et une l sion ost opathique articulaire ilio sacr e 7 3 3 1 DISTINCTION DE LA LESION OST OPATHIQUE ET DU PH NOM NE L SIONNEL L ost opathie d finit la l sion ost opathique Tinturier C 2003 comme tant Un ensemble de transformations au sein d une ou de plusieurs structures qui entrainent en tant que ph nom ne principal une restriction de mobilit r versible en cas de traitement physique sp cifique Les l sions ost opathiques r pondraient plusieurs crit res e Elles surviennent la suite soit de ph nom nes ext rieurs d favorables soit de l absence de ph nom nes ext rieurs favorables e Elles correspondent une forme pathologique de certaines structures e Elles se traduisent par une restriction de mobilit Elles se manifestent sous l aspect d un domaine de fonctionnement fragilis zone susceptible de d velopper des troubles fonctionnels e Elles sont n cessaires et suffisantes pour assurer sa propre continuit dans le temps e Elles disparaissent gr ce un ensemble de ph nom nes ext rieurs sp cifiques L ost opath
111. d TN Kirkaldy Willis WH 1987 Recognizing specific characteristics of non specific low back pain Clin Orthop 217 p 266 280 e Blower DW Griffin AJ 1984 Clinical sacroiliac tests in ankylosing spondylitis and other causes of low back pain Ann Rheum Dis 43 2 p 192 195 e Borenstein DG 2000 Epidemiology aetiology diagnostic evaluation and treatment of low back pain Curr Opin Rheumatol 12 2 143 9 e Bourdillon J F Day E 1987 Spinal manipulation 4th edition Heinemann p 70 e Bowen V Cassidy J D 1981 Macroscopic anatomy of the sacroiliac joint from embryonic life until the eighth decade Spine 6 p 620 628 e Bowman C Gribble R 1995 The value of the forward flexion test and three tests of leg length changes in the clinical assessment of movement of the sacroiliac joint Orth Med 172 66 67 e Breen A 1992 The reliability of palpation and other diagnostic methods Manipulative Physiol Ther 15 p 54 56 e Broadhurst NA Bond MJ 1998 Pain provocation tests for the assessment of sacroiliac joint dysfunction Spinal Disord 11 4 341 5 e Brook R 1924 Sacroiliac joint Anat 58 p 299 305 e Busquet L 1993 Les cha nes musculaires Tome Ill la pubalgie 2 me dition Edition Frison Roche p 164 169 e Busquet L 1995 Les cha nes musculaires Tome IV Membres inf rieurs Edition Frison Roche p 53 57 e Buyruk HM Stam HJ Snijders CJ Vleeming A Lameris JS Holland WP 1995a The use of colour Doppler ima
112. d assouplissement car 1 les sujets n ont pas remarqu de diff rence entre les man uvres 2 l examinateur est familier avec la m thodologie vu qu il a particip a une autre tude suivant une m thodologie similaire Vaucher P etal 2002 3 les examens ont t faits dans un ordre al atoire ce qui fait que certains sujets se sont vu test pour une troisi me fois leur sacro iliaque lors de la 19 me mesure et d autres la 44 me ll s en suit que nous devons prendre nos pr cautions dans l interpr tation de l ICC en tenant compte uniquement des 4 derni res mesures L analyse des corr lations entre les diff rentes m thodes de mesure nous laisse supposer que lors des man uvres il y a bel et bien un changement de position du bassin Le fait que nous n ayons trouv aucune corr lation entre les mesures effectu es sur le m me membre par pied coulisse lors de la man uvre d allongement avec les autres mesures nous laisse dubitatifs sur l interpr tation clinique du test En effet notre constat revient dire qu il n y a pas de rapport entre le potentiel d allongement et le potentiel de raccourcissement d un membre inf rieur Ce manque de corr lation rendrait douteux la validit du test m me s il s av rait reproductible Comme nous l avons vu dans les chapitres qui precedent nous avons montr qu il n existe pas de diff rence significative p gt 0 69 entre les effets des man uvres sur les sacro li
113. de tests appartenant toutes les Classes 140 e Ce ph nom ne est accentu par le fait qu un clinicien juge un test de Downing positif ou n gatif galement en fonction de la qualit de son geste Notre etude a tenu compte de ce facteur dans le sens ou un examinateur jugeant son test de mauvaise qualit se devait sans avoir vu les r sultats de refaire la manceuvre Toutefois il se peut qu empiriquement les cliniciens utilisant ce test juge galement la qualit de l arr t la r sistance li e au mouvement et d autres informations d ordre qualitatif pour interpr ter leur r sultat Notre tude s est uniquement occup e de la valeur quantitative Nous n excluons donc pas que ce test puisse se justifier cliniquement en se fondant sur d autres caract ristiques m me si ceux ci ne sont pas mentionn s dans les descriptions du test e Les man uvres ont t effectu es dans le cadre d une tude m thodologique et non pas dans un contexte clinique Les biais connus sont l la tendance des examinateurs effectuer les tests de mani re plus fiable dans le cadre d une tude qu en clinique etude CF chapitre 9 2 5 etude Portney LG et Watkins 2 la r p tition des tests dans le cadre de 3 les contraintes thiques et m thodologiques li es MP 2000 Le r le que pourrait jouer ces facteurs dans les r sultats est discut dans les autres sous chapitres 10 2 4 LE CHOIX DES APPAREI
114. demonstrated with roentgen stereophotogrammetry Acta Radiol Diagn Stockh 19 5 833 46 Fantoni G 2003 Corr lation entre la douleur a la palpation de l articulation sacro iliaque le motif de consultation et les r sultats du test de flexion debout ou assis Travail de recherche pour l obtention de son dipl me Ecole Suisse d Ost opathie Farabeuf LH 1894 Sur l anatomie et la physiologie des articulations sacro iliaques avant et apr s la symphys otomie Ann Gynec Obstet 41 p 407 420 Fortin J D Falco FJ 1997 The Fortin finger test an indicator of sacroiliac pain Am Orthop 26 7 477 80 Fortin J Aprill CN Ponthieux RT Pier J 1994a Sacroiliac joint Pain referral maps upon applying a new injection arthrography technique P art Asymptomatic volunteers Spine 19 p 1475 1482 Fortin J Aprill CN Ponthieux RT Pier J 1994b Sacroiliac joint Pain referral maps upon applying a new injection arthrography technique Part Il Clinical evaluation Spine 19 p 1483 1489 Freburger J K Riddle DL 1999 Measurement of sacroiliac joint dysfunction a multicenter intertester reliability study Phys Ther 79 12 1134 41 Freburger J K Riddle DL 2001 Using published evidence to guide the examination of the sacroiliac joint region Phys Ther 81 5 p 1135 1143 Frigerio NA Stowe RR Howe J W 1974 Movement of the sacroiliac joint Clin Orthop 100 0 370 7 Fukui S Nosaka S 2002 P ain patterns originating from sacroi
115. distance entre l pine iliaque ant ro sup rieure et la mall ole externe augmente en moyenne de fa on significative lors de la man uvre de raccourcissement Cet allongement est d en moyenne 2 8mm IC 95 1 2mm 4 3mm p lt 0 001 Cette diff rence vient principalement des effets de la man uvre sur le MI droit 4 9mm IC 95 2 6mm 7 1mm p lt 0 001 et peu voire pas sur le membre inf rieur gauche 0 6mm IC 95 1 4mm 2 7mm p 0 550 ll existe un allongement significatif de la distance entre l EIAS et la mall ole externe droites lors de la man uvre de raccourcissement de 2 0mm IC 95 0 4mm 3 5mm p 0 013 Cet effet est invers et non significatif du c t gauche 0 6 IC 95 2 3mm 1 1mm p 0 489 Cette disparit entre les c t s fait que la moyenne globale r v le un allongement non significatif 0 7mm IC 95 0 5mm 1 8mm p 0 233 107 95 2 ANALYSE DESCRIPTIVE DE LA PHASE 2 9 5 2 1 VALEURS INITIALES PHASE 2 Mesures prises par le m tre souple lonqueur des membres inf rieurs Phase 2 Nous supposons que ces valeurs se distribuent selon la loi normale Etant donn que l chantillon est petit n lt 30 nous avons calcul l intervalle de certitude en utilisant la table de t de Fisher et Yates Schwartz D 1996 avec n 10 ou d d l 9 Longueur des membres inf rieurs calcul e par metre souple Moyenne IC 95 Tableau 41 longueur des MI mesur e par metre souple 970
116. dorsal L examinateur croise ses deux mains et place le creux de ses paumes en regard des pines iliaques ant ro sup rieures EIAS Il exerce ensuite une pression des deux mains post rieurement et vers l ext rieur Laslett et Williams 1994 Photo 6 Test d ouverture ant rieure Le test est dit positif si le patient ressent une douleur au niveau d une ou des deux articulations sacro iliaques 25 5 des patients souffrant d une lombo sacralgie Laslett et Williams 1994 Laslett et Williams 1994 ont trouve un coefficient de Kappa de 0 69 p lt 0 001 et un coefficient de concordance de 88 2 McCombe PF et al 1989 ont trouve un Kappa de 0 11 IC 95 0 09 0 31 entre deux chirurgiens n 50 et de 0 36 IC 95 0 12 0 60 entre un chirurgien et un physioth rapeute n 33 Potter NA et Rothstein JM 1985 ont trouv un coefficient de concordance de 94 Parmi les sujets pr sentant une lombo sacralgie et ayant un test positif 35 des patients ont vu leur douleur diminu e d au moins 75 lors de l anesth sie de l articulation sacro illaque Maigne JY etal 1996 Chez des sujets chez qui on s attend avoir un test positif SPA ou autres affections de la SI Rantanen P et Airaksinen M 1985 ont trouv une sensibilit de 15 Blower DW et Griffin AJ 1984 de 21 et Russel AS et al 1981 11 37 1 4 3 7 TEST D OUVERTURE POST RIEURE DE LA SACRO ILIAQUE Autres noms Test de compression compression test
117. e galement des fibres my linis es et de plus gros diam tre qui innervent l articulation ces fibres v hicules probablement les informations proprioceptives Grob KR etal 1995 L origine radiculaire de l innervation sacro iliaque varie entre les individus ce qui pourrait expliquer la diversit des douleurs projet es venant de l articulation sacro iliaque Christ B et al 2001 Post rieurement l innervation est issue des branches lat rales des rameaux post rieurs de L4 S3 Ant rieurement l articulation est innerv par les rameaux post rieurs des racines L2 a S2 Grob KR et al 1995 Des innervations additionnelles pourraient venir directement du nerfs obturateur petit sciatique ou directement du tronc lombo sacre Bernard TN et Cassidy J D 1997 7 2 2 2 MYOLOGIE ET AUTRES STRUCTURES ANATOMIQUES DE LA REGION Nous consid rons qu une connaissance de ces structures est n cessaire pour bien comprendre la biom canique et la physiopathologie de la dysfonction sacro iliaque L articulation sacro iliaque doit tre consid r e comme une unit fonctionnelle comprenant galement toutes les structures environnantes Bernard TN 1997 En effet ces structures pourraient participer directement ou indirectement au syndrome sacro iliaque la dysfonction sacro iliaque ou la restriction de mobilit d une l sion ost opathique articulaire de l articulation Cette description d passe toutefois le cadre de cette tude 7 2
118. e T 2002 Statistique Epid miologie Collection sciences fondamentales Maloine Paris p 59 67 e Andersson GB 1999 Epidemiological features of chronic low back pain Lancet 14 354 9178 p 581 5 e Ashmore E 1915 Osteopathic mechanics J ournal Printing Co Kirksville Missouri e Augros C Rey Lescure A Solere R 2001 Une th orie moderne et scientifique sur la sacro iliaque Le Downing un test qualitative des l sions fonctionnelles de la sacro iliaque m moire de fin d tude pour l obtention du titre de D O de r quilibration fonctionnelle Ecole Rey Lescure Vevey e Beal MC 1982 The sacroiliac problem Review of anatomy mechanics and diagnosis Am Osteopath Assoc 81 667 79 e Bellamy N Park W Rooney PJ 1983 What do we know about the sacroiliac joint Semin Arthritis Rheum 12 3 p 282 313 e Bemis T Daniel M 1987 Validation of the long sitting test on subjects with iliosacral dysfunction Orthop Sports Phys Ther 8 p 124 133 e Bernard TN 1997 The role of the sacroiliac joints in low back pain basic aspects of physiopathology and management In Vleeming A Mooney V Dorman T Snijders CJ Stockart R eds Movement stability and low back pain Churchill Livingston UK p 73 88 e Bernard TN Cassidy JD 1997 The sacroiliac joint syndrome pathophysiology diagnosis and management In Frymoyer JW Ed The Adult Spine Principles and Practice 214 ed Raven Press New York p 2343 2366 Bernar
119. e d finie au chapitre 7 3 7 L ordre des s ries de test avait t pr alablement d termin de fa on al atoire CF chapitre 7 3 8 Entre les s ries de mesure les sujets peuvent se d placer et se divertir en restant disposition de l investigateur Les sujets sont libres de se retirer n importe quel moment de l tude Lors de chaque mesure l investigateur transmet oralement ses r sultats une tierce personne qui les inscrivit directement sur la base de donn es pr vue cet effet sur Excel La dur e de cette phase tait initialement valu e quatre heures 8 3 5 D ROULEMENT DE LA PHASE 2 La deuxi me phase vise valuer la fiabilit inter testeur du test de Downing d apr s la m thode de mesure d finie au chapitre 7 3 7 Cette phase n cessite la participation de cing testeurs dont l investigateur et des six sujets a tester Cette phase se d roule dans une salle de pratique de l Ecole Suisse d Ost opathie pour permettre deux examinateurs d effectuer leurs mesures simultan ment Apres avoir nouveau pr par les sujets tester CF chapitre 7 3 3 et avoir r alis 1 s rie de mesure par membre inf rieur sur chaque sujet tester deux s ries par testeur chaque testeur effectue selon un ordre pr alablement d termin al atoirement CF chapitre 7 3 8 une s rie de mesure selon la m thode d finie au chapitre 7 3 7 Apr s avoir transmis les r sultats la personne responsable de les in
120. e de raccourcissement mais que malheureusement ce constat n est pas reproductible En effet malgr le fait que le membre inf rieur droit du sujet 6 s est vu raccourcir en moyenne de seulement 0 8mm lors de la man uvre de raccourcissement m me moyenne lors des deux phases de l tude on a pu provoquer un raccourcissement de respectivement 5mm 4mm et 3mm Nos r sultats nous laissent croire que la reproductibilit des mesures pourrait tre mieux respect e chez les personnes pr sentant une hyperlaxite En effet le sujet 4 pr sente un allongement moyen de 12 7mm min 10mm droite et 11 2mm min 7mm gauche ainsi qu un raccourcissement droit moyen de 9mm min 6mm M me si le test de Downing peut ventuellement d tecter des personnes hyperlaxes ceci n aurait pas vraiment d utilit clinique car il existe des moyens plus simples pour le diagnostiquer Nous en d duisons qu il est possible que la moyenne de plusieurs mesures puisses avoir un sens mais qu une mesure isol e ne permet apparemment pas de d finir si la personne pr sente un potentiel d allongement ou de raccourcissement inf rieur ou sup rieur la normale La raison pour laquelle certains praticiens consid rent que ce test permettrait d identifier une lesion osteopathique ilio sacr e dans des conditions moins bonnes que l tude puisse venir du fait que les r sultats du test paraissent clairs lorsqu on ne l ex cute qu une seule fois 132 Cett
121. e des cuisses ou au niveau de la face post rieure du membre inf rieur La douleur est aggrav e par le passage de la position debout assise et inversement par la position debout unipodale ou en torsion du tronc Les signes cliniques du syndrome sont e la douleur ou la pr sence de point tendre lors de la palpation du sillon en regard de l articulation touch e e un dysfonctionnement de la mobilit de l articulation e l absence de signes positifs l examen radiologique et neurologique 7 3 3 LA DYSFONCTION SACRO ILIAQUE EN OSTEOPATHIE Contrairement aux autres professionnels de la sant l ost opathe ne se fonde pas n cessairement sur la pr sence d un syndrome sacro iliaque pour identifier une dysfonction sacro iliaque En effet les ost opathes considerent qu une articulation peut tre en restriction de mobilit sans pour autant tre symptomatologique ou que l articulation symptomatologique n est pas n cessairement celle qui n cessite une man uvre de r duction appel e manipulation L ost opathie d finit ainsi plusieurs types de restriction de mobilit fonctionnelle d une articulation et leur a donn des appellations particuli res 23 On distingue e le ph nom ne l sionnel qui est une appellation et un concept venant de l tiopathie Tr daniel C 1992 et repris dans l enseignement en osteopathie Tinturier C 2003 e la l sion ost opathique articulaire ilio sacr e e la l sion ost opathique arti
122. e en amenant son pied en dedans tout en r sistant au niveau de ses chevilles Maigne J Y etal 1996 Une autre fa on de proc der est de mettre le patient en d cubitus dorsal emmener les deux genoux 90 de flexion avec un appui coussin canap etc et de demander au patient d carter les genoux McCombe PF etal 1989 Photo 11 Photo 11 bis Rotation externe contre Rotation externe contre resistance en DV resistance en DD Le test est positif si le patient ressent une douleur au niveau de la sacro iliaque Maigne J Y etal 1996 McCombe PF etal 1989 ont trouv un kappa de 0 63 IC 95 0 43 0 83 entre deux chirurgiens n 50 et de 0 38 IC 95 0 14 0 62 entre un chirurgien et un physioth rapeute n 33 Parmi les sujets pr sentant une lombo sacralgie et ayant un test positif 67 des patients ont vu leur douleur diminu e d au moins 75 lors de l anesth sie de l articulation sacro iliaque Maigne J Y etal 1996 42 7 4 3 12 TEST DE MAITLAND Autre nom Maitland s test Utilisation Indiquerait une dysfonction sacro iliaque ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Autres affections de la sacro iliaque douleur d origine L5 S1 Description Le patient est en decubitus lat ral avec le c t tester en haut Il flechit a 90 la hanche du haut et garde l autre membre inf rieur en extension L examinateur se place face au patient et entra ne son EIAS vers l arri re et le haut d une main et
123. e erreur d interpr tation se retrouve galement en recherche Augros C et al 2001 ont conclu que le test d allongement et de raccourcissement tait efficace Ils ont r alis leurs mesures sur des sujets pr sentant une spondylarthrite ankylosante En d terminant pr alablement de mani re arbitraire un seuil de 5mm pour diff rencier un test positif d un test n gatif et en trouvant un effet inf rieur 5mm chez l ensemble de leurs sujets ils ont d duit que le test de Downing tait valid pour d tecter une restriction de mobilit Toutefois en utilisant le m me crit re sur une moyenne de six mesures nous pouvons faire la m me d duction pour les sujet de cette tude alors qu aucun sujet ne souffre d une SPA et qu au moins un sujet semble plut t pr senter une hypermobilit sacro iliaque Leurs raisonnements comportent des erreurs m thodologiques importantes et leur conclusion n a aucune valeur scientifique Au vu de nos r sultats leur crit re pour identifier une sacro iliaque en restriction de mobilit ne semble pas tre applicable Nous constatons qu il existe une diff rence entre les mesures que nous avons effectu es en comparant les marques sur les mollets avec celle comparant la position des talons Nous supposons que l extension des tibio tarsiennes n cessaire pour prendre les mesures au niveau des talons pourrait influencer la position des membres inf rieurs Ceci a t confirm par l observation des traits de r
124. e faite du c t gauche Position relative suite la man uvre de raccourcissement ms3 msd3 msg3 Sila man uvre doit tre faite du c t droit ms3 msg3 msd3 Sila man uvre doit tre faite du c t gauche 82 ll Calcul des trois variables permettant de conna tre la longueur du membre inf rieur a tester Position relative initiale mil msdl Sila man uvre doit tre faite du cote droit mil msgl Sila man uvre doit tre faite du c t gauche Position relative suite la man uvre d allongement mi2 msd2 Sila man uvre doit tre faite du c t droit mi2 msg2 Sila man uvre doit tre faite du c t gauche Position relative suite la man uvre de raccourcissement mi3 msd3 Sila man uvre doit tre faite du cote droit mi3 msg3 Sila man uvre doit tre faite du c t gauche lll Calcul des trois variables permettant de conna tre la position relative des MI avec la table pieds coulisse Position relative initiale tl tdl tgl Sila man uvre doit tre faite du c t droit tl tgl tdl Sila man uvre doit tre faite du c t gauche Position relative suite la man uvre d allongement t2 td2 tg2 Sila man uvre doit tre faite du c t droit t2 tg2 td2 Sila man uvre doit tre faite du c t gauche Position relative suite la man uvre de raccourcissement t3 td3 tg3 Sila man uvre doit tre faite du c t droit t3 tg3 td3 Sila man uvre doit tre faite du c t gauche 8 6 3
125. e le c t gauche et le c t droit nous avons galement calcul lICC 3 1 pour le test de raccourcissement en tenant compte du c t test Le tableau avec les commentaires qui l accompagnent se trouvent dans les annexes CF Annexe 27 p 85 De m me la r p tition du test de raccourcissement semblait avoir un effet significatif sur les mesures prises par pied coulisse Nous avons donc calcul l ICC 3 1 en ne tenant compte que des 4 derni res s ries de mesures par sujet Les tableaux et les commentaires de cette analyse se trouvent dans les annexes CF Annexe 27 p 85 Quant la reproductibilit inter testeur nous avons utilis le coefficient de corr lation intraclasse selon le mod le 2 Les tableaux figurent galement dans les annexes CF Annexe 28 p 88 90 Voici un r sum des r sultats de ces analyses ICC du test de 95 alim raccourcissement val 0 75 0 601 0 371 0 213 0 028 0536 0 001 7 0 131 0 021 0 436 Intra testeur 0 312 0 100 0 630 Pied a Intra Inter testeur 0 022 0 109 0 316 Table pieds Intra testeur 0 008 0 106 0 288 coulisse Inter testeur 0 200 0 012 0 545 0 002 __ sans les deux premi res s ries de mesures Tableau 125 Reproductibilit du test de raccourcissement 128 9 5 5 2 HYPOTH SE TEST DE RACCOURCISSEMENT L hypoth se que nous cherchons v rifier est la suivante HYPOTH SE Le test de raccourcissement p
126. e les effets de sa man uvre 8 3 7 1 EXPLICATIONS En plus des instructions donn es aux examinateurs une s rie d affiches explicites CF Annexe 8 p 14 26 a t pos e contre le mur de la salle de pratique permettant de v rifier le respect de la m thode de mesure 8 3 7 2 APPEL DES SUJETS Lors de la premi re phase de l tude fiabilit intra testeur le sujet examin remet alors son training ou son peignoir et rejoint les autres sujets dans la pi ce adjacente Il appelle alors le sujet suivant d apr s la liste qui est affich e au mur Lors de la deuxi me phase fiabilit inter testeur l examinateur quitte la salle et l examinateur appelle le sujet suivant qui peut se pr parer alors que le sujet pr c dant se rhabille 8 3 7 3 ORDRE DE PASSAGE Lors des deux tapes les participants disposent d une liste nominative permettant de prendre connaissance de l ordre de passage Deux personnes sont nomm es responsable de cette liste et doivent cocher le passage de chaque bin me Cette liste comprend uniquement les pr noms des sujets et est d truite directement la fin de la r colte des donn es Chaque sujet dispose galement d un horaire personnel comportant ses num ros de passage 79 8 3 8 M THODE DE RANDOMISATION Nous d terminons l ordre de passage des testeurs et des test s de mani re purement al atoire de la fa on suivante Nous constituons une liste des tests effectuer class e dans l ordre sel
127. e pour ce sujet lors des deux derni res s ries de mesures 9 1 6 TRANSCRIPTION Les erreurs relev es lors de la transmission orale des donn es concernent principalement e Des erreurs de compr hension qui sont rectifi es par l examinateur e Des erreurs de lecture de l examinateur qui paraissent aberrantes au sujet examin ou la personne effectuant la transcription Les erreurs ainsi relev es concernent surtout le signe lors des mesures au pied de coulisse et des erreurs de lecture au metre souple Les r sultats du fichier Excel ont alors t tri s par sujet examin par c t et par ordre des tests pour donner la feuille de r sultats d finitive 90 92 1 FIABILITE INTRA TESTEUR PHASE 1 Afin de faciliter la lecture des r sultats et de permettre au lecteur de consulter les r sultats en tout temps tout en lisant la suite de l analyse et de la discussion nous avons choisi de faire figurer les r sultats dans les annexes Vous trouverez les r sultats dans le fascicule Annexes sous le chapitre Annexe 10 p 30 31 La premi re page donne toutes les mesures effectu es sur les sujets 1 3 alors que la deuxi me donne les r sultats des sujets 4 6 Les r sultats du sujet 7 n existent pas pour la phase 1 tant donn que ce sujet tait de r serve pour cette phase 9 2 2 FIABILIT INTER TESTEUR PHASE 2 Comme pour la fiabilit intra testeur nous avons choisi de faire figurer les r sultats bruts da
128. ec ceux d un test positionnel effectu par un appareil de mesure Lavangie PK 1999 a trouve une sensibilite de 44 et une sp cificit de 64 Il y aurait 1 23 IC 95 0 75 2 02 fois plus de tests positifs chez les sujets lombalgiques par rapport aux non lombalgiques En utilisant comme crit re de r f rence d autres tests qui ne sont pas valides TFD asym trie des EIPS TFA Bemis T et Daniel M 1987 ont trouve une sensibilit de 41 et une sp cificit de 83 53 7 4 5 4 LE TEST DE MODIFICATION DE LONGUEUR DE J AMBE LORS DE LA FLEXION DU GENOU EN DECUBITUS VENTRAL Autres noms Utilisation Prone knee flexion test Indiquerait initialement le c t en dysfonction test positionnel puis la post riorit ou l ant riorit d un ilium Diagnostic diff rentiel Difference de longueur de jambe vraie Description Le patient est allong sur le ventre la t te en position neutre L examinateur se place aux pied du patient lui prend les talons partie post rieur du calcaneum son index longeant la face post rieure de la mall ole externe 1 L examinateur compare la longueur relative des membres et am ne ensuite passivement une flexion de genoux tout en conservant la position de la cheville en pronation ou supination avec une l g re rotation externe 2 L examinateur compare alors la hauteur relative des talons Potter NA et Rothstein M 1985 R sultat Pr valence Fiabilit Validi
129. entre examinateurs ou une ventuelle lat ralisation significative Nous avons effectu cette analyse sur les quatre m thodes de calcul savoir 1 Diff rence relative de longueur des MI avant et apr s la man uvre d allongement mesur e par m tre souple 2 Diff rence de longueur de jambe du MI test avant et apr s la man uvre d allongement mesur e par metre souple 3 Diff rence relative de longueur des MI avant et apr s la man uvre d allongement mesur e par pied coulisse 4 Diff rence relative de longueur des MI avant et apr s la man uvre d allongement mesur e par la table pieds coulisse Ces r sultats se trouvent dans les annexes Annexe 19 p 57 60 Le c t droit est repr sent par le batonnet de gauche et le membre inf rieur gauche par le b tonnet de droit 112 Analyse par c t Allongement Phase 2 Avant de consid rer l ensemble des valeurs ind pendamment du c t il nous a paru utile d analyser s il existe une diff rence entre les effets de la man uvre d allongement entre le c t gauche et le c t droit n 36 Nous avons d j vu dans le chapitre pr c dent que nous n avons pas pu mettre en vidence de diff rence significative entre le c t gauche et le c t droit lors de l analyse par individu Nous avons alors effectu un test T de Student sur une s rie appari e ind pendamment des sujets n 36 Etant donn que 6 tests ont t effectu par
130. entre les testeurs qu entre les test s En vu de ces r sultats il nous tait difficile d valuer pr alablement l effectif n cessaire Nous avions donc pr vu d effectuer une premi re analyse sur 6 sujets et en fonction de ces r sultats valuer la taille n cessaire pour r pondre notre hypoth se 67 8 2 1 2 RECRUTEMENT Les six premiers sujets symptomatiques ont t recrut s par annonces CF annexe 3 p 8 Il tait pr vu de les afficher a l Ecole Suisse d Ost opathie quinze jours avant la premi re journ e de la r colte des donn es Nous avions pr vu d enr ler deux sujets de r serve 8 2 1 3 CRIT RES D INCLUSION Pour que l ICC calcul dans cette tude puisse avoir un sens clinique nous avons s lectionn une population similaire celle chez laquelle on effectue ce test en clinique Les sujets devaient pr senter les conditions suivantes Le sujet doit pr senter une douleur lombo sacr e depuis au moins une semaine Le sujet doit pr senter une sacralgie douleur en dessous de L5 S1 La sacralgie doit tre major e lors du changement de position lors de l ant flexion ou lors de la marche Elle doit tre diminu e lors du repos A l examen clinique le sujet doit pr senter une douleur la palpation d au moins un sillon sacro iliaque La position en d cubitus dorsal doit lui tre indolore I doit pouvoir effectuer une abduction et rotation externe de hanche ainsi qu une
131. es sujets asymptomatiques Lors de leur tude sur cadavre Buyruk HM et al 1995a ils ont pu montrer qu il existe une diff rence significative de la transmission des vibrations objectiv e par l cho Doppler ceci entre une articulation normale viss e et dont les ligaments ont t diss qu s 7 4 6 4 TESTS INCONNUS DES AUTEURS Nometsource Van Deurssen LLSM et al 1990 ont valu un test qu ils appellent Translation of SIJ dont nous ne trouvons pas la description Ils ont trouve un kappa de 0 14 pour ce test Nom et source Slipman CW etal 1998 ont incorpor dans leur score tests multiples un test qu ils appellent test de Yeoman qui n a pas t trouv dans la litt rature r f renc e sur Pubmed par notre m thodologie de recherche de r f rence 59 75 gt LETESTDE DOWNING 1 5 1 LE TEST DE DOWNING SELON DOWNING Ce test a t d crit en 1935 par Carter Harrison Downing docteur en m decine et en ost opathie Downing CH 1935 A cette poque l auteur consid rait que ce test permettait une analyse fonctionnelle complete des deux sacro iliaques que les tests positionnels les tests de provocation de douleur ou de point tendre ne pouvaient pas faire 7 5 1 1 LES MAN UVRES DU TEST DE DOWNING En utilisant le membre inf rieur comme bras de levier l auteur pensait engendrer un moment sur l articulation sacro iliaque mobilisant ainsi cette articulation I pensait effectuer e Une man uvre d
132. et un kappa de 0 28 IC 95 0 04 0 52 entre un chirurgien et un physioth rapeute n 33 Tinturier C 2003 a calculer un kappa de Fleiss de 0 54 gauche et 0 35 a droite entre 32 ost opathes dipl m s sur 32 sujets lombalgiques en ne se fiant qu aux parametres de douleur Dreyfuss P et al 1996 ont calcul la sensibilit 84 et la sp cificit 17 de ce test en recherchant uniquement un point tendre Ils ont pris comme r f rence la disparition de 90 des douleurs lors des tests de provocation de douleur suite l injection d un analg sique dans l articulation sacro iliaque Slipman CW et al 1998 ont trouv une mauvaise validit d un score tests multiples qui serait positif lorsque ce test et le test de Patrick sont positifs et qu un test parmi 5 tests positionnels est positif 32 1 4 3 2 TEST DE PATRICK Autres noms Test FABER test de flexion abduction et rotation externe Patrick s sign test en Utilisation forme de 4 figure 4 test faber sign Indiquerait une dysfonction sacro il iaque ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Sacroilite surtout dans la spondilarthrite ankylosante SPA coxalgie Description R sultat Fiabilit Validit Le patient est en d cubitus dorsal On place la cheville du c t de la sacro liaque tester juste au dessus du genou oppos r alisant ainsi une flexion de 90 du genou ainsi qu une flexion abduction et rotation externe de la coxo f
133. eur relative initiale des membres inf rieurs ne soit pas la m me entre les deux journ es de mesure Toute interpr tation des mesures effectu es par cette m thode de mesure doit donc tre faite avec pr caution Un sujet pr sentait une varisation des genoux et ne pouvait pas avoir un contact direct entre les mollets Ceci nous obligeait estimer la projection d un trait sur l autre mollet pour valuer la distance qui s parait les deux traits de r f rence Ceci pourrait comprendre une l g re marge d erreur si l examinateur ne fait pas cette projection perpendiculairement au segment jambier Comme nous l avons d j mentionn les mesures effectu es par la table pieds a coulisse nous oblige positionner la tibio tarsienne 90 Cette mobilisation entraine un changement de rapport des traits de r f rence au niveau des mollets en diminuant l ventuelle diff rence qui existait Ce ph nom ne a lieu lorsque la cheville est mobilis e activement ou passivement Nous supposons que l amplitude de ce ph nom ne d pendrait de plusieurs facteurs a le tonus des cha nes musculaires post rieures et ant rieures 2 l amplitude initiale du d placement 3 le degr de participation du patient lors de la flexion 4 le coefficient de frottement du membre inf rieur avec la table Ce ph nom ne rend difficile l interpr tation des r sultats mesur s par pied coulisse 142 10 2 5 LA R COLTE DES DO
134. exemple prothese de hanche Diagnostic diff rentiel Autres douleurs d origine sacro iliaque coxalgie Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit Le patient est en d cubitus dorsal L examinateur am ne le membre inf rieur du c t de la sacro iliaque tester 30 d abduction tout en conservant la jambe en position neutre dans le plan sagittal pas de flexion ni d hyperextension Tout en appliquant une contre r sistance au niveau du genou on demande au patient de pousser lat ralement en abduction Photo 5 TestREAB Le test est dit positif si le patient ressent une douleur au niveau de l articulation sacro iliaque homolaterale Inconnue Inconnue En prenant comme crit re de r f rence la diminution d au moins 70 de la douleur suite l injection de lignocaine dans l articulation sacro iliaque Broadhurst NA et Bond M 1998 ont trouv que ce test pr sente une sensibilit de 87 36 7 4 3 6 TEST D OUVERTURE ANT RIEURE DE LA SACRO ILIAQUE Autres noms Testde distraction supine distraction test gapping test Utilisation Indiquerait une douleur li e a l tirement des ligaments ant rieurs de la sacro iliaque pouvant r sulter d une dysfonction sacro iliaque ou ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Autres douleurs d origine sacro iliaque douleur L5 S1 Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit Le patient est en d cubitus
135. fectue comme le faisait Downing une comparaison avec le c t contro lat ral pour d terminer s il existe une diff rence des effets des man uvres d allongement et de raccourcissement entre les deux c t s Le test et jug positif s il existe un allongement ou un raccourcissement plus faible d un c t 65 7 5 3 4 THEORIES CONCERNANT CE QUI PROVOQUERAIT LA DIFFERENCE DE LONGUEUR DE J AMBE Selon Augros et al 2001 la difference de longueur de jambe ne viendrait pas du mouvement de la sacro iliaque mais de la torsion lombaire Cette hypoth se serait soutenue par deux observations Premi rement la radiographie ne permettrait pas de mettre en vidence un changement de rapport entre l illum et le sacrum et deuxi mement ils n ont observe aucune variation de longueur fonctionnelle des membres inf rieurs lorsqu on applique une traction c phalique sur la colonne vert brale en m me temps que les man uvres d allongement et de raccourcissement Bernard TN 1997 interpr te un test positif comme tant un indicateur d un d s quilibre des r flexes arthrokin tiques 1 5 4 FIABILIT ET VALIDIT DU TEST DE DOWNING Comme nous l avons vu Djabaku FM et Solano R 1990 ont conclu que le test de Downing pr sentait une mauvaise reproductibilit sur des jeunes femmes dans des conditions de d pistage La description de leur m thodologie se trouve dans le chapitre 6 5 2 Ils ont trouv du c t droit entre les testeurs 1 et 2 puis
136. fonction du nombre de man uvres EE La modification de longueur relative des membres inf rieurs mesur e par metre souple ne pr sente pas de diff rence significative en fonction du nombre de man uvres effectu es F 1 25 df 5 66 p 0 298 De m me la modification de longueur du membre teste ne pr sente pas de diff rence significative en fonction du nombre de man uvres effectu es F 0 439 df 5 66 p 0 820 Ceci est galement valable pour les mesures effectu es avec le pied coulisse F 0 523 df 5 66 p 0 758 et avec la table pieds coulisse F 0 877 df 5 66 p 0 501 10 M tre souple 8 oA A A M tre souple MI 1x 2 O Pied coulisse able amplitude en mm Graphique 21 Moyenne des variations li es la man uvre d allongement en fonction du nombre de man uvres effectu es man uvre 1 man uvre 2 man uvre 3 man uvre 4 man uvre 5 man uvre 6 99 Analyse de la variation de longueur des MI avant et apres la man uvre d allongement phase 1 Les graphiques et les tableaux de l analyse descriptive se trouvent dans les annexes CF Annexe 15 p 41 44 Nous allons effectuer un test T de Student appari pour valuer les quatre variables calcul es Nous supposons que la distribution respecte la loi normale Nous avons initialement quantifi la corr lation entre les variables appari es avant et apr s man uvre vu que cette notion
137. ging for the assessment of sacroiliac joint stiffness a study on embalmed human pelvises Eur J Radiol 15 21 2 p 112 6 e Buyruk HM Snijders CJ Vleeming A Lameris J S Holland WP Stam HJ 1995b The measurements of sacroiliac joint stiffness with colour Doppler imaging a study on healthy subjects Eur Radiol 15 21 2 p 117 21 e Calvillo O Skaribas Turnipseed J 2000 Anatomy and pathophysiology of the sacroiliac joint Curr Rev Pain 4 5 356 61 e Carmichael JP 1987 Inter and intra examiner reliability of palpation for sacroiliac joint dysfunction Manipulative Physiol Ther 1987 10 4 p 164 71 e Chamberlain WE 1930 The symphysis pubis in the roentgen examination of the sacroiliac joint American J ournal of Roentgenology and Radium Therapy 24 p 621 625 151 Christ B Gunther J Frolich E Huang R Floel H 2001 Morphologische Grundlage des Sellschen Irritationspunktes f r Iliosakralgelenk Manuelle Medizin 39 p 241 245 Cibulka MT 2001 Clinical diagnosis of sacroiliac joint dysfunction Phys Ther 10 p 1731 3 Cibulka MT 2002 Understanding sacroiliac joint movement as a guide to the management of a patient with unilateral low back pain Man Ther 7 4 p 215 221 Cibulka MT Koldehoff R 1999 Clinical usefulness of a cluster of sacroiliac joint tests in patients with and without low back pain Orthop Sports Phys Ther 29 2 p 83 9 discussion 90 2 Cibulka MT Sinacore DR Cromer GS Delitto A 1998
138. i et que ce trouble est mal compris dans le domaine m dical Parmi les personnes souffrant d une lombo sacralgie seulement 41 consulte un m decin Parmi ceux qui consultent pour une premi re fois la m decine ne trouve pas de cause sp cifique chez 79 des hommes et chez 89 des femmes Kelsey J L 1980 En ce qui concerne les diagnostics pos s les m decins voquent une distorsion strain chez 11 des hommes et 4 des femmes une discopathie compressive chez 8 des hommes et 6 des femmes et seulement un diagnostic diff rent chez 2 des hommes et 1 des femmes Kelsey J L 1980 La dur e des pisodes est de moins de 10 jours chez 60 des personnes souffrant d une lombo sacralgie de moins de six semaines chez 70 des personnes et de moins de 12 semaines chez 80 90 d entre eux Borenstein D 2000 Andersson GB 1999 Malheureusement 20 des lombalgiques referont un pisode dans l ann e qui suit et 36 dans les trois ans Andersson GB 1999 1 1 2 R LE DE LA SACRO ILIAQUE DANS LES LOMBO SACRALGIE La douleur d origine sacro iliaque est difficile identifier vu sa proximit avec d autres structures pouvant donner une symptomatologie similaire Malgr cela plusieurs tudes tendent confirmer que l articulation sacro iliaque serait responsable de 20 30 des lombo sacralgies Schwarzer AC etal 1995 ont montr que 30 IC 95 16 44 des patients pr sentant une lombo sacralgie centr e au dessous de L5 S1 a
139. iddle DL 2001 Van der Wurff P etal 2000a amp 2000b Cibulka MT 2001 Pescioli A et Kool J 1997 Oldreive WL 1995 Buyruk HM etal 1995a amp 1995b Les tudes montrent g n ralement que les tests visant identifier une SIJ D ont une mauvaise fiabilit mise part les tests de provocation de la douleur Broadhurst NA et Bond MJ 1998 Slioman CW etal 1998 Maigne J Y etal 1996 Dreyfuss P etal 1996 Laslett M et Williams M 1994 Ces derniers ont toutefois le d savantage de ne pas pouvoir indiquer le sens de la restriction permettant de choisir la bonne technique de r duction On trouve toutefois dans la litt rature tertiaire un test qui objectiverait de fa on quantitative la pr sence d une restriction de mobilit pouvant voquer la restriction de mobilit d une l sion osteopathique articulaire ilio sacr e S1 D Il s agit du test de Downing Downing CH 1935 ou test d allongement raccourcissement des membres inf rieurs Tixa S et Ebenegger B 2004 Richard R 2000 Busquet L 1995 n existe que peu d tudes sur ce sujet Augros C etal 2001 Bowman C et Gribble R 1995 Djabaku FM et Solano R 1990 Leurs propos sont contradictoires et leurs m thodes comportent des biais importants qui ne nous donne pas la possibilit de connaitre la reproductibilit de ce test alors qu il est d j utilis cliniquement depuis des d cennies ce jour il devient fondamental de justifier l utilisation cliniq
140. ie appelle ph nom ne l sionnel toute manifestation li e une l sion ost opathique articulaire Parmi celles ci on accorde une importance particuli re aux autres restrictions de mobilit qui d pendent en r alit d une l sion ost opathique A titre d exemple on peut voquer un sujet qui pr senterait une limitation de rotation interne du genou d pendant d un affaissement fonctionnel de la vo te plantaire li une l sion ost opathique articulaire de la tibio tarsienne La notion de ph nom ne l sionnel Tr daniel C 1992 permet donc de distinguer une restriction de mobilit qui s entretient dans le temps par elle m me d une restriction de mobilit qui d pend d une autre restriction de mobilit qui peut tre une l sion ost opathique articulaire Une dysfonction sacro iliaque peut alors tre soit une l sion ost opathique articulaire soit un ph nom ne l sionnel Pour la sacro iliaque il est consid r entre autres que la dysfonction pourrait venir de changements dynamiques de l autre sacro illaque Cibulka MT 2002 de la hanche Cibulka MT etal 1998 Pap A etal 1987 des lombaires Galm E etal 1998 ou de la symphyse pubienne Bernard TN et Kirkaldy Willis WH 1987 L ost opathe dispose de tests Tinturier C 2003 qui permettraient de d terminer si on a affaire une l sion ost opathique articulaire ce qui n cessiterait une man uvre de r duction ou a un ph nom ne l sionnel qui oriente l
141. ieaans ron NE ia tion 93 9 5 1 Analyse GES CLIPUVE OCD PASE Las is EENE tac teens ei ta 93 LDL Vaks naes pds Dhs nette dansent teen een enbe 93 9 5 1 2 Variation de longueur lors de la man uvre d allongement Phase 1 97 9 5 1 3 Conclusion statistique Allongement phase 1 101 9 5 1 4 Variation de longueur lors de la man uvre de raccourcissement Phase 1 102 9 5 1 5 Conclusion statistique Raccourcissement phase 1 ccccccccccecccccceeeeeeeeeeeeeseeeeecceeeeeeeeeeaaas 107 9 5 2 Analys descnpiiveide la phase 2eme 108 goak Valeurs mitiales PNASe 2 ase E A aime indesit 108 9 5 2 2 Variation de longueur de jambe lors du test d allongement Phase 2 112 9 5 2 3 Conclusion statistique Allongement phase 2 116 9 5 2 4 Variation de longueur de jambe lors du test de raccourcissement phase 2 117 9 5 2 5 Conclusion statistique Raccourcissement Phase 2 121 9 5 3 Corr lanonsenreles varmables die nn ne nets nest 122 9 5 3 1 Corr lations entre les huit variables lors de la phase 1 122 9 5 3 2 Corr lations entre les huit variables lors de la phase 2 123 9 5 3 3 Comparaison des huit variables en fonction du c t de la plainte lors de la phase 1 124 9 5 3 4 Comparaison des huit variables en fonction du c t de la plainte lors de la phase 2 125 9 5 4 Reproductibilit intra testeur et inter testeur du test A AION GEMENE ccccccccc cee neeeeeecceeeenaseeeeees 126
142. ier une restriction de mobilit sacro iliaque est galement remise en question par l tude de Rantanen P et Airaksinen M 1985 qui trouvent une mauvaise concordance des tests sacro iliaques chez des patients ayant une spondyloarthrite ankylosante D autre part le nombre leve de positifs chez une population asymptomatique permet de mettre en doute la validit de certains tests Dreyfuss P etal 1984 Plusieurs tudes nous laissent croire qu il pourrait exister une lateralisation sur la droite des tests faux positifs Fantoni G 2003 Dreyfuss P et al 1984 alors que la rigidit des articulations chez une population asymptomatiques semblerait tre sym trique Buyruk HM et al 1995b Quant la th orie de la subluxation sacro iliaque avanc e par les chiropraticiens Young D 1995 elle est remise en cause par l tude de Tullberg T et al 1998 qui ont montr que la position relative de l articulation ne change pas avant et apr s manipulation alors que plusieurs tests deviennent n gatifs dont trois tests positionnels suite la man uvre de r duction Pour conclure voici une lueur d espoir L tude de Buyruk HM et al 1995a a montr que l valuation de la rigidit de l articulation sacro iliaque sur cadavre tait valide en utilisant une m thode d valuation comprenant un vibrateur r gl 20Hz et un cho Doppler 31 74 3 TESTS DE DOULEUR 7 4 3 1 TEST DE PROVOCATION DE DOULEUR DES SILLONS SACRO ILIAQUE
143. ificatif et le plus lev est celui qui corr le APC avec le raccourcissement mesur par metre souple sur un seul MI r 0 181 p 0 128 noter galement que le coefficient de corr lation peu lev r 0 115 p 0 338 avec les mesures prises par le m me instrument de mesure lors de la man uvre de raccourcissement RPC 4 Une corr lation entre l allongement mesur par table pieds coulisse et l allongement relatif mesur par metre souple r 0 264 p 0 025 e le raccourcissement relatif mesur par metre souple r 0 259 p 0 028 e le raccourcissement relatif mesur par la table a pied coulisse r 0 642 p lt 0 001 5 une corr lation entre le raccourcissement relatif mesur par metre souple et l allongement relatif mesur par metre souple r 0 491 p lt 0 001 l allongement mesur par metre souple sur un seul membre r 0 300 p 0 010 e le raccourcissement mesur par metre souple sur un seul membre r 0 692 p lt 0 001 e le raccourcissement relatif mesur par pied coulisse r 0 351 p 0 002 122 6 Une corr lation entre le raccourcissement mesur par metre souple sur le MI teste et l allongement relatif mesur par metre souple r 0 303 p 0 010 l allongement mesur par metre souple sur un seul membre r 0 564 p lt 0 001 e l allongement relatif mesur par table pieds coulisse r 0 259 p 0 028 e le raccourcissement mesur par metre souple sur un seul membre r 0 692
144. ignement des MI mesur par table pieds coulisse O O sujet 7 sujet 3 sujet 2 sujet 6 Graphique 39 alignement des MI mesur par table pieds coulisse On constate que le sujet 6 pr sente nouveau un MI gauche plus long de fa on significative 111 9 5 2 2 VARIATION DE LONGUEUR DE JAMBE LORS DU TEST D ALLONGEMENT PHASE 2 Depuis les r sultats bruts de la phase 2 de l tude nous avons calcul pour chaque sujet la variation de longueur relative des membres inf rieurs avec trois instruments de mesure et la variation de longueur fonctionnelle du membre test a l aide du metre souple Ces r sultats se trouvent dans l Annexe 12 p 35 Analyse succincte sujet par sujet Allongement phase 2 Comme pour la phase 1 nous avons effectue un test T de Student pour comparer les valeurs initiales avec les valeurs apres la manceuvre d allongement Nous consid rons que la distribution respecte la loi normale Nous avons galement calcul la diff rence des moyennes entre les deux phases Les tableaux et graphiques se trouvent dans les annexes Annexe 18 p 54 56 Analyse par examinateur Allongement Phase 2 Nous avons effectu un test t de Student appari pour valuer l efficacit des man uvres d allongement chez chaque examinateur Cette analyse permet d identifier une ventuelle diff rence significative
145. inf rieur apres la man uvre etc 10 2 7 LA M THODE STATISTIQUE L utilisation de statistique exige certaines caract ristiques tel que la forme de la distribution l effectif l ind pendance des variables Malgr toutes les pr cautions que nous avons prises en analysant syst matiquement la distribution et galit des variances il se peut que certains biais aient t introduits Nous citerons Les intervalles de certitude ne correspondent pas statistiquement la population cible car nous n avons pas s lectionn notre chantillon de fa on al atoire L utilisation de l ICC exige que la variance de l chantillon soit similaire celle de la population cible ce que nous ne pouvons pas garantir L analyse des r sultats faite ind pendamment du c t test exige que les variables soient ind pendantes ce qui a priori n tait pas le cas En effet la pr valence des douleurs sacro iliaques est plus importante droite Toutefois notre chantillon n a pas pr sent de diff rence significative entre le c t gauche et le c t droit si nous prenions en consid ration le ph nom ne d assouplissement qui a eu lieu a gauche lors de la man uvre de raccourcissement Malgr cela nous avons pris la pr caution d analyser l ICC en tenant compte du c t Les r sultats restent similaires et nous en d duisons que nous n avons pas introduit de biais en ne tenant pas compte du c t car le test de Downing
146. ison gauche droite des effets des man uvres test non appari ll existe une diff rence significative des moyennes des effets de la man uvre de raccourcissement entre la gauche et la droite e Prenons en consid ration les valeurs mesur es par le metre souple En moyenne une man uvre de raccourcissement sur le MI droit provoque un allongement sup rieur au MI gauche Cette diff rence est de 4 3mm IC 95 1 7 6 9mm p 0 002 en comparant la longueur relative des deux membres et de 2 6mm IC 95 0 5 4 6mm p 0 017 en comparant uniquement la variation de longueur du membre teste e Encomparantles valeurs du pied coulisse ainsi que de la table a pieds coulisse les MI droits se sont vu raccourcis en moyenne respectivement de 2 3mm IC 95 0 7 3 8mm p 0 007 et de 2 8mm IC 95 0 1 5 5mm p 0 043 de plus que le MI gauche Remarque Les graphiques pour illustrer ce chapitre se trouvent dans l annexe 14 CF Annexe 14 p 40 103 Analyse de l effet de la r p tition des mesures Raccourcissement phase 1 Chaque membre inf rieur a t test six fois Nous proposons d analyser s il existe une corr lation entre le nombre de mesures effectu es et l amplitude de raccourcissement Nous avons choisi d effectuer un test ANOVA Ce test permet d effectuer une analyse comparative de valeurs de plusieurs groupes Dans notre cas il s agit de six groupes diff rents en fonction du nombre de tests qui a d j t effe
147. jug es positives au test de la palpation des sillons avec les sacro iliaques jug es n gatives au test Diff rence des moyennes entre le groupe positif et le groupe n gatif Pied coulisse Raccourcissement 04 19 28 07 Table apieds a Allongement 08 1 1 27 0387 coulisse Raccourcissement 02 20 16 0819 Tableau 88 Palpation des sillons versus pour la phase 2 On trouve le m me r sultat que lors de la phase 1 savoir qu il n existe pas de diff rence entre les effets des tests d allongement ou de raccourcissement en fonction de la pr sence ou non d une douleur a la palpation du sillon sacro iliaque Test de Fortin Lors de cette phase 15 s ries de mesures ont t effectu es sur des sacro iliaques dont le test des sillons tait positif et 45 s ries de mesures sur des sacro iliaques dont le test tait jug n gatif Diff rence des moyennes entre le groupe positif et le groupe n gatif Dome June Pied Allongement 0 5 47 coulisse Raccourcissement 1 0 1 6 3 7 0 436 RE 06 1 5 28 0 550 CRUE 14 Tableau 89 Testde Fortin versus pour la phase 2 L analyse des variances entre les deux groupes ne pr sente pas de diff rence significative lors du test de Levene Le test T de Student n a mis en vidence aucune diff rence significative entre les deux groupes 125 95 4 REPRODUCTIBILITE INTRA TESTEUR ET INTER TESTEUR DU TEST D ALLONGEMENT 9 5 4 1 EXPLICATION
148. l ventuel effet des capteurs cutan s ou visc raux Parmi ceux ci notre mod le accorde une importance particuli re aux muscles et tendons qui s ins rent sur les segments en question et qui servent mobiliser une autre articulation aux structures ligamentaires et capsulaires qui constituent d autres articulations que celles que nous mobilisons proprement dit et qui risquent d tre sollicit es lors du test ou de la technique de r duction Lors d un test de mobilisation ou d une man uvre de r duction on focalise l application d une force sur une zone On cherche alors ce que le moment de cette force soit optimal pour l articulation tester Notre mod le prend alors plusieurs ph nom nes en consid ration lors de cette mobilisation Effet d une mobilisation sur une articulation La force ext rieure appliqu e par le th rapeute engendre un mouvement au sein des articulations qui modifie l quilibre des forces internes de l articulation En effet le changement de position dans l espace fait qu en r f rence interne la gravit agit selon diff rents angles et modifie ainsi le moment du poids de chaque segment D autre part la mise en traction et le rel chement de certaines structures molles lors du mouvement peau muscles ligaments capsules etc modifient la force passive de rappel Finalement l activit musculaire de repos appel e tonus est modifi e par l activation des m canor cepteur
149. l tement diff rente l ensemble des co investigateurs ont r pondu de fa on similaire 8 2 3 LIEUX DE L TUDE Pour la premi re phase l tude s est d roul e dans deux salles adjacentes au deuxi me tage de l Ecole Suisse d ost opathie La premi re pi ce est un auditoire Entre chaque mesure les examinateurs et les examin s s y trouvent Cette pi ce est directement connect e la deuxi me pi ce par une porte La deuxi me salle est une salle d examen comprenant une table de pratique deux bureaux des outils cliniques metre p se personne etc et un WC s par Seul l investigateur l examin et la personne entrant les donn es dans l ordinateur se trouvent dans la salle de pratique La pi ce est isol e et ne permet pas qu on entende ce qui se dit depuis l auditoire Les autres participants se trouvent dans l auditoire ou ils disposent de lecture de jeu et d autres divertissements Ils ont le droit de communiquer entre eux mais ne doivent pas parler des r sultats des examens Pour la deuxi me phase l tude s est d roul e dans une salle de pratique au premier tage de l Ecole Suisse d Ost opathie 69 8 2 4 APPAREILS DE MESURE ET AUTRE MATERIEL Nous avons utilis trois appareils de mesure savoir un metre souple un pied coulisse et un appareil construit pour l tude appel table pieds coulisse Nous avons galement utilis un Support pour marquer la mall ole externe l aide d u
150. l ost opathie Tixa S et Ebenegger B 2004 a d velopp un concept qui diff rencie la restriction de mobilit sacro iliaque ou du sacrum de la restriction de mobilit ilio sacr e ou de l illum La terminologie utilis e tant souvent celle des m decins manipulateurs l utilisation du terme sacro iliaque peut souvent tre consid r e au m me titre que le terme ilio sacr dans la litt rature 7 4 2 2 PRESENTATIONS DES TESTS On distingue trois sortes de tests Freburger K et Riddle DL 2001 Van der Wurff P et al 2000a amp 2000b Cibulka MT 2001 Oldreive WL 1995 Pescioli A et Kool J 1997 Beal MC 1982 a les tests de provocation de douleur b les tests positionnels c les tests de mobilit Ces tests s integrent dans une syst matique clinique qui permet d identifier une l sion ost opathique articulaire ou une autre l sion ost opathique Dinnar U 1980 a propos une organisation des tests en cing classes Testde Classe des tests de d pistage bas s sur l observation Test de Classe Il des tests de d pistage bas s sur la mobilit globale Test de Classe Ill des tests sp cifiques positionnels qui permettent de conna tre l influence de divers facteurs sur les r sultats des tests pr cit s exemple position debout assis couche respiration etc Ils correspondent aux tests d inhibition ou de mise en balance Tinturier C 2003 Test de Classe IV des tests locaux sp
151. la hanche lorsqu on ramene la jambe en extension Ceci est possible en effectuant une pronation de la main caudale qui devient de plus en plus importante au fur et mesure qu on se rapproche de la position anatomique nouveau cette man uvre doit se faire sans traction c phalique ou caudale On v rifie la position du patient par rapport la ligne de rep re sur la table On compare alors la longueur relative des deux membres et on note la distance de raccourcissement du membre test si elle existe Photo 47 Manceuvre de raccourcissement Pour annuler l effet de la man uvre on am ne le membre inf rieur en flexion compl te genou pli sur le thorax du patient Photo 46 Manoeuvre d annulation T1 8 3 7 M THODE DE MESURE Le testeur se trouve aux pieds du sujet tester A c t de lui se trouvent la table pieds coulisse le m tre souple et le pied coulisse Les illustrations de chaque tape se trouvent dans l annexe CF Annexe 8 p 14 26 e ETAPE 1 Le sujet s installe en d cubitus dorsal sur la table de pratique et sous les directives de l investigateur se positionne de telle sorte ce qu il soit bien centr sur la table et que ses pieds se trouvent 5cm du bord de la table L investigateur r gle les diff rents param tres de la table t ti re appuis lat raux etc pour que le sujet soit install confortablement ETAPE 2 L investigateur demande au patient de plier les genoux et de
152. la tub rosit ischiatique vers le bas et l avant de l autre engendrant ainsi une nutation du bassin Maigne J Y etal 1996 CEE a EE Photo 12 Test de Maitland R sultat Le test est positif si le patient ressent une douleur au niveau de la sacro illaque Maigne J Y etal 1996 Fiabilit McCombe PF etal 1989 ont trouv un kappa de 0 26 IC 95 0 06 0 46 entre deux chirurgiens n 50 et de 0 38 IC 95 0 18 0 58 entre un chirurgien et un physioth rapeute n 33 Validit Inconnue 1 4 3 13 AUTRES TESTS DE PROVOCATION DE DOULEUR Nom Test de flexion adduction flexion adduction test Breve description Le patient est en decubitus dorsal L examinateur entra ne le MI du c t de la sacro iliaque a tester en flexion de hanche et de genou 90 et en adduction L examinateur augmente doucement le param tre d adduction Le signe est positif si le patient ressent une douleur au niveau de la sacro iliaque Grieve GP 1976 Nom Test d hyperextension hyperextension test Breve description Le patient est en d cubitus ventral L examinateur stabilise le sacrum d une main et provoque une extension de la coxo f morale de l autre Le signe est positif si le patient ressent une douleur au niveau de la sacro iliaque Grieve GP 1976 43 1 4 4 TESTS POSITIONNELS 7 4 4 1 HAUTEUR RELATIVE DES CR TES ILIAQUE EN POSITION DEBOUT OU ASSISE Autres noms Utilisation Palpation in standing
153. laire les ost opathes et les m decins manipulateurs s entendront sur l appellation de la dysfonction une dysfonction en rotation externe On peut prendre le m me exemple en modifiant un param tre Consid rons maintenant que lors de la flexion une r sultante a comme effet un bras de levier en adduction sur le tibia modifiant ainsi le centre de rotation et limitant la flexion On parlera alors d une restriction de mobilit en abduction comme pour la rotation Or le genou n ayant pas priori un degr de libert en abduction adduction les m decins manipulateurs parleront alors d une restriction de mobilit en flexion L ost opathe peut donc donner des noms de restriction de mobilit selon des axes qui ne correspondent pas n cessairement aux mouvements de l articulation Pour encore compliquer les choses les ost opathes ont constat de mani re empirique que la r duction d une l sion ost opathique articulaire tait possible en mobilisant le segment proximal distal ou les deux segments et qu il tait pr f rable d utiliser une mobilisation qui correspondrait au mode d installation de la l sion articulaire Tixa S et Ebenegger B 2002 Kuchera WA et Kuchera ML 1992 Greenman PE 1996 Ceci a introduit une autre d nomination particuli re de la restriction de mobilit en osteopathie En effet on diff rencie une l sion articulaire X Y de la l sion articulaire Y X Cette notion est difficile concevoir avec un mod
154. lement l orientation de l axe du grand bras Calvillo O et al 2000 Vleeming A etal 1990a Beal MC 1982 Selon Bellamy N et al 1983 la forme et la taille de la surface articulaire change en fonction de l ge Sa surface est de 1 5 cm la naissance de 7 cm la pubert et atteint les 17 cm l ge adulte Avant la pubert la face sacr e de l articulation para t lisse et cartilagineuse Entre l ge de 10 20 ans un relief en forme de cr te arrondie se forme du c t iliaque et une d pression analogue apparait du c t sacr Cet aspect devient plus prononc entre 20 et 30 ans limitant alors les mouvements selon un axe frontal Chez l homme des modifications morphologiques mod r es apparaissent d j entre 20 30 ans Ces changements sont une augmentation des irr gularit s de la surface articulaire du c t iliaque et l apparition de crevasses intra articulaires des deux c t s de l articulation Vleeming A et al 1990a Ce ph nom ne ne concerne toutefois pas la surface articulaire sacr e avant la p riode de 30 40 ans Ce processus s acc l re chez les hommes de plus de 50 ans Malgr le fait qu on consid rait ce ph nom ne comme d g n ratif il serait chez l homme plut t une adaptation vers la stabilit Vleeming A et al 1990a amp 1990b Les irr gularit s semblent toujours correspondre de part et d autre de 19 l articulation et restent couvertes d une fine couche de cartilage ce q
155. les examinateurs ne commentaient jamais leur r sultats Quoi qu il en soit cet ventuel biais aurait comme effet d am liorer la reproductibilit et n influence donc pas notre conclusion 10 2 6 LES R SULTATS Certains r sultats nous ont interpell s et ont lev des critiques qui n ont pas t mentionn es jusqu pr sent Les traits de r f rence sur les mollets semblent conserver un rapport plus ou moins constant entre les mesures de la premi re phase mis part pour le sujet 4 qui pr sente une hyperlaxit Cette observation pourrait justifier le fait que nous n ayons pas repris la position relative entre les deux man uvres Cette observation n est toutefois pas valable pour les mesures prises avec la table pieds coulisse ou par la position relative des membres inf rieurs valu e par metre souple Nous supposons que ces param tres d pendent plus de la position initiale du bassin L analyse sujet par sujet pied coulisse lors de la phase 1 montre qu il existe bel et bien une tendance pr senter une diff rence entre les sujets et que notre chantillon para t tre constitu d individus ayant des caract ristiques diff rentes Ceci est important car le calcul du coefficient de corr lation intraclasse a un sens clinique partir du moment o la variance entre les individus test s lors de l tude correspond la variance des individus test s en clinique Ces r sultats nous laissent croire
156. les m mes r sultats que lors de la phase 1 Aucune nouvelle corr lation n a pu tre mise en vidence de fa on significative lors de cette phase La seule corr lation significative que nous avons trouv sur notre chantillon est qu il existe un rapport entre l allongement du membre inf rieur MI gauche et le raccourcissement du membre inf rieur droit r 0 558 p 0 001 Ceci veut dire qu il existe une tendance significative ce qu un effet plus important dans le sens de l allongement du membre inf rieur gauche soit associ avec un raccourcissement plus important du membre inf rieur oppos Cette tendance est galement pr sente de mani re non significative r 0 325 p 0 080 entre l allongement du MI droit et le raccourcissement du MI gauche alors qu elle tait significative lors de la phase 1 sur les 4 derni res mesures r 0 449 p 0 028 Les corr lations suivantes sont devenues non significatives Allongement relatif valu par metre souple et allongement relatif valu par table pieds coulisse e Raccourcissement du MI test mesur par metre souple et raccourcissement relatif valu e par table pieds coulisse e Raccourcissement relatif valu par pied coulisse et raccourcissement relatif valu par metre souple e Raccourcissement relatif valu par pied coulisse et raccourcissement du MI valu par metre souple e Raccourcissement relatif valu par pied coulisse et r
157. les sujets examin s ont relev qu il existait bel et bien une diff rence Ils mentionnent surtout une diversit de fermet dans les prises et une diff rence entre les forces mises en jeu lors de la technique Comparativement ils disent ressentir le plus d effet lors des tests effectu s par l examinateur 5 qui est galement l examinateur de la phase visant valuer la fiabilit intra testeur Ceci pourrait expliquer la raison pour laquelle les moyennes des effets des man uvres sont plus importantes lors de la premi re phase que lors de la deuxi me 138 e Une difference entre les examinateurs pourrait galement venir de leur capacit a reproduire un m me geste Ce ph nom ne ne peut tre valu dans le cadre de notre tude uniquement pour l examinateur 5 car les autres examinateurs n ont jamais r alis plus d une fois un test sur la m me sacro iliaque d un sujet Lors de la premi re phase de l tude les sujets disent ne pas avoir senti de diff rence entre les ex cutions des gestes e Ce m me probl me s est pos concernant le r le que jouerait le fait d tre gaucher ou droitier dans l ventuelle lateralisation des r sultats En effet tous les examinateurs sont droitiers ce qui nous permet pas de savoir si la tendance la lat ralisation est une r alit clinique ou si elle est li e au membre sup rieur dominant M me si la pr valence des douleurs d origine sacro iliaque semblent
158. liac joints Anesth 16 p 245 247 Galm E Frohling M Rittmeister M Schmitt E 1998 Sacroiliac joint dysfunction in patients with imaging proven lumbar disc herniation Eur Spine 7 p 450 453 Gray H 1938 Sacroiliac joint pain Int Clin 2 p 54 Greenman PE 1996 Principles of manual medicine second edition Williams and Wilkins Pennsylvania p 305 330 Grieve EFJ 1983 Mechanical dysfunction of the sacroiliac joint International Rehabilitation Medicine 5 p 46 52 Grieve GP 1976 The sacroiliac joint Physiotherapy 62 p 384 400 Grob KR Neuhuber WL Kissling RO 1995 Die Innervation des Sacroiliacalgelenkes beim Menschen Z Rheumatol 54 2 p 117 22 152 Harrisson DE Harrison DD Troyanovich SJ 1997 The sacroiliac joint a review of anatomy and biomechanics with clinical implications Man Phys Ther 20 9 p 607 617 Heinking K Johns J M Kappler RE 1997 Pelvis and sacrum In Ward RC Foundations for Osteopathic Medicine Williams amp Wilkins Pennsylvania p 601 622 Herzog W Read LJ Conway PJ Shaw LD McEwen MC 1989 Reliability of motion palpation procedures to detect sacroiliac joint fixations Manipulative Physiol Ther 12 2 p 86 92 Hesch J 1996 Evaluating sacroiliac joint play with spring tests Ob gyn PT 20 3 p 4 7 Hogan QH Abram SE 1997 Neural blockade for diagnosis and prognosis a review Anasthesiology 86 0 216 241 Humphreys K 1990 Back pain syndromes a chiropracti
159. liaque expliquent partiellement la symptomatologie souvent sous estim e des atteintes pathologiques et fonctionnelles de cette articulation Beal MC 1982 Bellamy N et al 1983 Walker JM 1992 Borenstein DG 2000 Calvillo O et al 2000 Malgr les doutes qui ont subsist s jusque dans les ann es septante il est maintenant commun ment admis que la sacro iliaque est une articulation mobile qui joue un r le important dans la statique et dans l amortissement des chocs Frigerio NA et al 1974 Egund N et al 1978 Sturesson B etal 1989 Vleeming A etal 1990a amp 1990b La m decine ost opathique la chiropractie la m decine manuelle la rhumatologie et l orthop die ont donc accord une importance particuli re cette r gion et ont d velopp une multitude de tests et de techniques th rapeutiques afin de d tecter et de soulager les patients de ce qu on nomma dysfonction articulaire sacro iliaque SIJ D sacroiliac joint dysfunction ou en ost opathie la restriction de mobilit qui est caract ristique de la l sion ost opathique articulaire L O A sacro iliaque ou ilio sacr e Tixa S et Ebenegger B 2004 Greenman PE 1996 Heinking K et al 1997 Kuchera WA et Kuchera ML 1992 Le Corre F et Rageot E 2001 Mooney V 1996 ll n existe cependant ce jour aucune m thode permettant de diagnostiquer une dysfonction sacro iliaque SIJ D de fa on d terminante et un co t peut lev Freburger J K et R
160. lifi s Le nombre initial de sujets examin s pr vu tait de six douze ou dix huit sujets symptomatiques en fonction des r sultats L tude est compos e de deux phases La premi re consiste valuer la fiabilit intra testeur la deuxi me la fiabilit inter testeur du test de Downing amp 2 MAT RIEL 8 2 1 SUJETS TESTER 8 2 1 1 EFFECTIF La taille de l chantillon n cessaire d pend de la variance entre les sujets examin s pour chaque examinateur et celle entre chaque examinateur pour chaque sujet examin Nous avons pr sum que la variance entre les sujets test s serait importante tant donn que nous testons les deux membres et qu au plus 1 5 des sujets devraient presenter une dysfonction sacro iliaque bilat rale Les mesures d j en cours dans le cadre d une autre tude sur un chantillon similaire Vaucher P et al 2002 nous laissaient penser que la variation fonctionnelle de longueur de jambe est de l ordre de 6mm avec un cart type de l ordre de 5mm soit une variance de 25mm Une autre tude Djabaku FM et Solano R 1990 valuant la variation fonctionnelle de longueur de jambe sur un chantillon constitu de 82 sujets jeunes et supposes asymptomatiques montre que la variance entre les testeurs est de 58 9mm et la variance entre les test s est de 34 2MM Nous esp rions que le fait de prendre des examinateurs exp riment s et des sujets symptomatiques att nue le fait qu il y a plus de variation
161. membre par examinateur et par sujet l appariement se fait entre les deux tests par MI par examinateur et par sujet Moyenne des diff rences par sujet et examinateur entre le c t droit et gauche D G Uniten Diff rence appari e Erreur IC 95 Moyenne Ecart type Moyenne inf su 10 M tre souple MI test 11 ied coulisse 10 08 able pieds coulisse Tableau 52 Comparaison gauche droite des effets des man uvres test appari M tre souple pos rel gt 0 8 Suite la man uvre d allongement il n existe aucune difference significative entre les mesures du c t gauche et du cote droit En r alisant un test T de Student non appari nous obtenons les r sultats suivants Diff rence des moyennes entre le c t droit et gauche D G Test de Levene galit des IC 95 variances a E i tee Diff rence Erreur Ar Egalit des moyenne moyenne variances inf SUP assumable mere soupe lou oaas eu posre 04 04 ven ss 0 536 M re souple 5 ge sar Lou il a non f 3894 CDS fe TT non of Cid Table a eus 5 55 oces ou 08 os 24 09 ossos Tableau 53 Comparaison gauche droite des effets des man uvres test non appari L galit des variances entre le c t gauche et le c t droit peut tre assumee car le test de Levene pr sente un p gt 0 05 On remarque toutefois que la distribution a tendance a presenter une variance plus faible du
162. mique ou biom canique de l articulation sacro illaque Bernard TN 1997 Heinking K et al 1997 Bernard TN et Cassidy J D 1997 Maigne R 1989 1 2 2 ARTHROLOGIE DE L ARTICULATION SACRO ILIAQUE L articulation sacro iliaque est consid r e comme tant une articulation synoviale m me si les anatomistes ne s entendent pas sur sa classification en temps qu amphiarthrose ou synarthrose Bernard TN et Cassidy J D 1997 Cette articulation synoviale est de forme auriculaire Classiquement on la d crit en tant que surface articulaire en forme de L renvers a concavit post ro sup rieure Son bras le plus long presque horizontal se dirige de haut en bas d avant en arri re de dehors en dedans alors que le bras court presque vertical se dirige d avant en arri re de dehors en dedans et de bas en haut Les surfaces articulaires ant rieures sont recouvertes d une fine couche de cartilage qui est plus paisse du c t du sacrum que du c t de l illum Toutefois il existe une grande vari t de formes et d orientations de l articulation qui peut prendre une forme de V de C voire une forme de rectangle arrondi avec une absence du petit bras L orientation de l articulation dans le plan frontal varie consid rablement entre les individus et entre les deux articulations d un m me individu Brooke R 1924 Elle passe d une inclinaison caudale en dedans description habituelle une inclinaison caudale en dehors changeant consid rab
163. morale Le testeur exerce un contre appui au niveau de l pine iliaque ant ro sup rieure oppos e et avec l autre avantbras exerce une pression sur le genou vers l ext rieur et le bas entrainant la coxo f morale en rotation externe Photo 2 Test de Patrick Le test est dit positif si le patient ressent une douleur au niveau de l articulation sacro iliaque homolaterale Dreyfuss P et al 1996 ont valu la reproductibilit de ce test entre un chiropraticien et un m decin avec un kappa de 0 62 et un coefficient de concordance de 85 alors que Strender LE et al 1997 avaient trouve un coefficient de 96 Van Deursen LLSM et al 1990 ont trouve un kappa de 0 38 En prenant comme crit re de r f rence la diminution d au moins 70 de la douleur suite l injection de lignocaine dans l articulation sacro iliaque Broadhurst NA et Bond M 1998 ont trouv que ce test pr sente une sensibilit de 77 alors qu en prenant comme crit re une diminution de 90 Dreyfuss P et al 1996 ont calcul une sensibilit de 58 et une sp cificit de 22 Maigne et al 1996 ont trouv que seulement 9 des sujets pr sentant une lombo sacralgie et ayant un test positif ont vu leur douleur diminu e d au moins 75 lors de l anesth sie de l articulation sacro iliaque Chez des sujets chez qui on s attend avoir un test positif SPA ou autres affections de la SI Rantanen P et Airaksinen M 1985 ont trouv une sensibilit de 57
164. n Paris Travell JG Simon DG 1993 Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux Trait des points d tentes musculaires Tome 1 H micorps sup rieur T te tronc et membre sup rieur ditions Haug Tr daniel C 1992 Principes fondamentaux pour une m decine thiopathique 4 me dition Avenir des Sciences Paris p 67 91 Tullberg T Blomberg S Branth B Johnsson R 1998 Manipulation does not alter the position of the Sacroiliac joint roentgenstereophotogrammetric analysis Spine 15 23 10 p 1124 8 van der Wurff P Hagmejer RH Meyne W 2000a Clinical tests of the sacroiliac joint A systemic methodological review Partl reliability Man Ther 5 1 p 30 6 van der Wurff P Meyne W Hagmeijer RH 2000b Clinical tests of the sacroiliac joint A systemic methodological review Part2 validity Man Ther 5 2 p 89 96 van der Wurff P Hagmeyer RHM Kuhlmann P 1996 Het sacroiliacaal gewricht getest Nederlands Tijdschrift voor F ysiotherapie 106 6 178 184 Van Duersen LLJ M Patijn J Ockhuysen AL Vortman BJ 1990 The values of some clinical tests of the Sacroiliac joint Manual Medecine 5 p 96 99 Vaucher P Ebenegger B Rippstein J 2002 Evaluation de la dysfonction de l articulation ilio sacr Le test de Downing Ecole Suisse d Ost opathie protocole 167 02 Vincent S mith B Gibbons P 1999 Inter examiner and intra examiner reliability of the standing flexion test Man Ther 4 2 87 93 Vleeming
165. n der Wurff P et al 2000a dans leur etude Nous citons dans notre description les valeurs relev es par l auteur La validit des tests sacro iliaques La validation des tests de la sacro iliaque se confronte plusieurs probl mes Calvillo O et al 2000 Van der Wurff P etal 2000b e les variations anatomiques des articulations e la diversit de mobilit de cette articulation e le fait que la mobilisation de cette articulation ne puisse se faire sans solliciter d autres structures qui pourraient tre responsables de la douleur e l absence actuelle d talon or pour valuer les tests 30 En effet l talon or souvent utilis pour valuer la validit des tests de provocation de douleur sacro iliaque est la diminution de douleur 75 80 90 selon les auteurs apr s injection d un anesth siant dans l articulation sacro iliaque block procedure Slipman CW et al 1998 Broadhurst NA et Bond MJ 1998 Fortin JD et Falco FJ 1997 Maigne JY et al 1996 Dreyfuss P etal 1996 Cette m thode est controvers e par certains auteurs qui utilisent comme argument qu une douleur sacro iliaque ne trouve pas n cessairement son origine au niveau intra articulaire mais galement au niveau des structures environnantes Van der Wurff P et al 2000b Laslett M 1988 Tanner J 1997 M me en prenant comme d finition du syndrome sacro iliaque une douleur d origine intra articulaire la validit de cette m thode
166. n feutre ind l bile 8 2 4 1 METRE SOUPLE Nous avons utilis un m tre souple de couturiere en materiel non allergene de 150cm avec deux extr mit s m talliques fabriqu par la firme Hoechstmass Chaque face indique les mesures en centimetres et en millimetres Nous avons utilis le metre souple pour mesurer la distance entre les pines iliaqgues ant ro sup rieures et la mall ole externe 8 2 4 2 PIED COULISSE Nous disposions d un pied coulisse manuel Scala permettant des mesures jusqu 13 cm avec une pr cision au 10 me de millim tre Cet appareil est utilis pour mesurer l cart entre les traits pr alablement marqu s au niveau des mollets des sujets 8 2 4 3 SUPPORT POUR FEUTRE Nous avons fabriqu un support pour un feutre Staedtler permettant de marquer les mall oles en s appuyant sur le bord inf rieur du p ron CF photo page 74 70 8 2 4 4 TABLE PIEDS A COULISSE Description Cet appareil est form de trois parties distinctes savoir 1 Un support en bois de forme cubique pos sur quatre roulettes 2 Deux rails creux millim tr s pos s sur le support et dans lesquels coulisse une tige rigide en plastique 3 Deux cals pieds fix s perpendiculairement aux extr mit s de la tige en plastique coulissante Chaque pied coulisse donne une lecture ind pendante de l autre pied coulisse Pour ne pas effectuer d erreur de lecture chaque pied couli
167. n probl me s il avait exist une diff rence significative des effets entre le c t gauche et le c t droit Ceci a t le cas pour la man uvre de raccourcissement lors de la phase 1 Il est possible que la lat ralisation de la symptomatologie puisse avoir une influence sur le ph nom ne d assouplissement que nous avons mis en vidence lors de la phase 1 137 10 2 2 LES EXAMINATEURS Comme pour beaucoup de tests cliniques la variation inter individuelle depend de plusieurs facteurs dont nous devons tenir compte car ils pourraient intervenir comme biais dans notre tude Ces critiques sont fondamentales pour permettre de nuancer la g n ralisation de nos r sultats ensemble des ost opathes La m thode choisie pour ex cuter le geste clinique par rapport toutes les variantes existantes pourrait avoir une influence sur les r sultats d un test Dans le cadre de l tude ce facteur ne devrait pas avoir trop d influence entre les individus tant donn que nous avons effectu un calibrage pr alablement Toutefois ce point sera discut dans le chapitre suivant Le degr d exp rience et l utilisation quasi quotidienne d un geste pourrait permettre d apporter des nuances subjectives l interpr tation d un test La plupart des examinateurs utilise rarement ce test chez leurs patients Ils ont cependant tous appris ce test en cours de formation et peuvent tre consid r s comme tant plus qualifi
168. nce de 81 Sur 16 patients ayants un test de Fortin positif tous pr sent rent une r ponse positive l preuve d injection d analg sique dans l articulation sacro iliaque Fortin JD et Falco FJ 1997 Chez 85 patients pr sentant une sacralgie Dreyfuss P et al 1996 ont trouv en n effectuant que le point 2 du test de Fortin une sensibilit de 71 et une sp cificit de 47 en prenant comme crit re de r f rence une diminution de 90 de la douleur lors de l anesth sie de l articulation 57 1 4 0 2 SIGNE DE MENNELL Utilisation Permettrait d identifier un blocage de la sacro iliaque Diagnostic diff rentiel Douleur musculaire de la zone douleur articulaire de la charni re Description Fiabilit Validit lombo sacr e Un patient pr sente un signe de Mennell lorsqu il presente les signes suivants Maigne R 1989 e EIPS est plus haute en position assise du c t du blocage Cette diff rence dispara t suite la man uvre de r duction e Position antalgique en lat roflexion avec une concavite du c t positif en cas d entorse sacro iliaque aigu e Il peut exister un faux signe de Las gue mais la flexion de la tibio tarsienne n augmente pas la douleur signe de Bragar e La lat roflexion du rachis est habituellement non douloureuse e Sile patient pr sente une sciatalgie celle ci a une topographie tronculaire e Le test clinique de Mennell consiste mesurer l
169. ndeur des sillons sacro iliaques Le test est positif si les deux pouces mettent en vidence une difference de hauteur test a trois modalit s plus haut gauche plus haut droite hauteur gale On peut aussi valuer la position ant ro post rieur des AIL Ebenegger 1996 Ce test voquerait alors plusieurs diff rents types de dysfonction sacro iliaque possibles Inconnue O Haire C et Gibbons P 2000 en tudiant des patients asymptomatiques ont valu la fiabilit intratesteur de 10 tudiants en terminale Ils ont trouv un Kappa variant entre les individus de 0 05 0 69 Trois examinateurs 30 avaient un indice de kappa relevant une concordance intratesteur significativement p lt 0 01 sup rieure celle li e au hasard En ce qui concerne la fiabilit intertesteur ils ont trouv un kappa de 0 08 Inconnues 48 7 4 4 6 TEST DE LA HAUTEUR RELATIVE DES TUBEROSITES ISCHIATIQUES EN POSITION ASSISE Autres noms Test of partial elevation of the buttock while sitting Utilisation P ourrait indiquer une douleur l appui des ischions du c t ou l on soup onne une dysfonction sacro iliaque ou ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Differences anatomiques du bassin Description Le patient est assis L examinateur glisse ses mains afin que les tub rosit s ischiatiques reposent dans ses paumes Il value alors si la pression est identique entre les deux mains Dreyfuss P etal 1996 Photo 2
170. ne Y etal 1996 Chez des sujets chez qui on s attend a avoir un test positif SPA ou autres affection de la SI Rantanen P et Airaksinen M 1985 ont trouv une sensibilit de 19 Blower DW et Griffin AJ 1984 de 0 et Russel AS etal 1981 7 38 7 4 3 8 TEST DE CISAILLEMENT CEPHALIQUE DU SACRUM Autres noms Cranial shear test cranial glide Utilisation Detection d une dysfonction sacro iliaque Diagnostic diff rentiel Autres douleurs sacro iliaques douleur L5 S1 Description Le patient est en d cubitus ventral L examinateur se place aux pieds du patient et place ses mains en regard du bord inf rieur du sacrum Il comprime alors le sacrum en direction de la t te du patient Laslett et Williams 1994 Photo 8 Test du cisaillement c phalique du sacrum Resultat Le test est dit positif si le patient ressent une douleur au niveau d une ou des deux articulations sacro iliaques Prevalence 27 5 des patients souffrant d une lombo sacralgie Laslett et Williams 1994 Fiabilit Laslett et Williams 1994 ont trouve un coefficient de Kappa de 0 61 p lt 0 001 et un coefficient de concordance de 84 3 Validit Parmi les sujets pr sentant une lombo sacralgie et ayant un test positif 23 des patients ont vu leur douleur diminu e d au moins 75 lors de l anesth sie de l articulation sacro iliaque Maigne J Y etal 1996 39 7 4 3 9 TEST DE COMPRESSION DU SACRUM Autres noms Utilisation
171. nes entre les testeurs ou tests s il s agit de la concordance intra testeur Il est donc fondamental de pr voir une population cible qui correspond celle concern e cliniquement par ce test Cet indice est compris entre 0 et 1 La valeur 1 correspond a une reproductibilit parfaite entre les mesures La valeur 0 indiquerait qu il existe autant de variance entre les mesures prises sur un seul sujet que les mesures prises entre diff rents sujets Une valeur n gative indiquerait qu il existe une plus grande difference entre les mesures chez un individu qu entres les individus Ceci devrait a priori tre impossible Une valeur negative significative indique donc habituellement qu il existe un biais important dans l tude 84 8 6 5 M THODE D ANALYSE Apr s avoir d crit les variables attributs et les variables mesur es analyse descriptive nous avons pr vu d valuer s il existe une diff rence significative de longueur relative de membre inf rieur MI avant et apres les man uvres Pour cela nous utilisons un test t de Student sur une s rie appari e comparant a chaque fois les deux variables positionnelles pour les huit variables pr cit es Cette analyse est effectu e pour chaque MI des 6 sujets examin s Pour la phase 2 il a t pr vu d effectuer galement une analyse par examinateur Une analyse comparant les valeurs entre les MI droits et gauches test t de Student pour une s rie appari e et pour une s rie non
172. nous n avons pas pu effectuer la man uvre de Wilson Barlow pour deux s ries de mesures chez un des sujets Ce dernier point ne devrait pas trop influencer les r sultats alors que le premier pourrait provoquer des changements chez les patients positions antalgiques modification du tonus musculaire etc Le fait qu un investigateur puisse prendre connaissance des r sultats d un autre test aurait pu constituer un biais En effet lors de la premi re phase l examinateur pourrait se souvenir des r sultats Lors de la deuxi me phase deux examinateurs ont r alis simultan ment leur test ce qui leur permettrait th oriquement de prendre connaissance des r sultats d un autre examinateur sur un autre sujet Plusieurs raisons nous laissent croire que ce biais n a pas eu lieu l les mesures sont quantitatives et non pas qualitatives donc moins subjectives Elles ne permettent pas l examinateur d tre influencer par un autre r sultat mis a part dans la subjectivit d arrondir au millimetre pres sauf pour le pied coulisse qui donne un r sultat au 10 me de millimetre 143 2 vu le nombre de mesures effectu es et l ordre al atoire de passage des sujets il est tres difficile de se souvenir des r sultats 3 lors de la deuxi me phase les examinateurs n effectuaient pas les m mes mesures en m me temps et n avaient pas le temps de se concentrer sur ce qui tait dit par l autre examinateur 4 selon les directives
173. ns les annexes Vous trouverez les r sultats dans le fascicule Annexes sous le chapitre Annexe 11 p 32 33 La premi re page donne toutes les mesures effectu es sur les sujets 1 a 3 alors que la deuxi me donne les r sultats des sujets 5 7 Les r sultats du sujet 4 n existent pas pour la phase 2 tant donn que ce sujet a t remplac par le sujet 7 qui tait de r serve 91 9 3 1 VALEURS ABERRANTES ERREUR DE TRANSCRIPTION Nous avons identifi sept erreurs de transcription ou de lecture qui figurent en fonc dans le tableau des r sultats Annexe 11 et 12 p 30 33 1 Lors de la phase 1 chez le sujet 6 lors de la 4 me s rie de mesures apr s la man uvre de raccourcissement droite nous supposons que les mesures effectu es l aide du metre souple ne sont pas de 866 et 864 mais de 966 et 964 2 Lors de la phase 1 chez le sujet 6 lors de la 3 me serie de mesures avant la man uvre d allongement gauche valeur initiale nous supposons que les mesures effectu es l aide du m tre souple ne sont pas de 870 et 876 mais de 970 et 976 3 Lors de la phase 2 lors des mesures effectu es par l examinateur 2 pour valuer les effets des man uvres sur le MI gauche du sujet 2 nous supposons que les mesures effectu es a l aide du metre souple apres la man uvre d allongement et la m me mesure du c t droit apr s la man uvre de raccourcissement ne sont pas respectivement de 975 984 et 975
174. ologie et autres structures anatomiques de la r gion 20 2223 Mouvements de lasacro Laquelle 20 12 24 Centre derotation ESS nn Do a acca nn indesit ina ie ste 22 7 3 FONDEMENTS ET CONCEPTS DE LA DYSFONCTION SACRO ILIAQUE EN OSTEOPATHIE csccceceeeseesseeseees 23 TA EADY SLONCTOM SG CT OANA QUE see dune E E eine 23 7 T2 SVATOMOC SC CHO A HOQUC wesc ci cercles de tapes au nie ea 23 7 3 3 La dysSfonchon SacroihaqueenoSt opathie sis intense tuent 23 7 3 3 1 Distinction de la l sion ost opathique et du ph nom ne l sionnel ccecccceeeeeeeeeeeeeeeeeeeees 24 7 3 3 2 Notion de restriction de mobilit articulaire en Ost Opathie c ce eeeeeesseseesseececeeeeeeeeeeaeaeeeeeeees 25 7 3 3 3 Mod lisation de la restriction de mobilit articulaire avec quatre segments osseux 00008 26 7 4 TESTS CLINIQUES DE L ARTICULATION SACRO ILIAQUE ccccsccsccsccsscsscescesccsccsscnscscescessessesscsscscesceseens 28 7 4 1 INOUN O ii e a a a eE E E 28 7 4 2 Lestes de la SACOM AQUC ete EEEE EEE EEEO EEEREN 29 7 4 2 1 Remarque La l sion sacro iliaque et la l sion ilio sacr e nnnnnneneeesesssssssssseeeerrressssssssssssee 29 TAD PESENtaAtONS DES TESTS censi E E E 29 7 4 3 PES CO dOn OUT pie E RE A Mi 32 7 4 3 1 Test de provocation de douleur des sillons sacro iliaques 32 TAS TES Pure k en ne de nt nement di sait ciataaten ie ire in 33 TA Testdecisaillemen
175. on la cote des sujets test s puis selon le c t o la man uvre est effectu e droite puis gauche et finalement en fonction des cotes des testeurs uniquement pour la phase deux Nous num rotons ensuite chaque liste d entr es rang initial 1 de 1 72 pour la phase 1 2 de 1 60 pour la phase 2 Nous avons ensuite associ chaque rang un nombre al atoire l aide de la fonction ALEA d Excel Ces nombres nous ont alors permis de trier al atoirement chaque liste dans l ordre croissant d terminant ainsi l ordre de passage pour chaque phase CF Annexe 7 p 12 13 Remarque Lorsqu un sujet passe deux fois successivement il a t demand de se lever et de marcher au moins une fois autour de la table de pratique 8 4 1 FINANCES L indemnisation des sujets symptomatiques ainsi que les autres frais photocopies mat riel etc sont pris en charge par l investigateur 8 4 2 ASSURANCE Tout d rangement occasionn aux sujets test s lors de l tude revient de la responsabilit de l investigateur b n ficiant d une assurance professionnelle RC 8 4 3 DEVENIR DES DONNEES L ensemble des donn es r colt es sous forme codifi e sera conserve pendant 10 ans dans les archives de l Ecole Suisse d Ost opathie avant d tre d truite La liste permettant d identifier les patients en fonction de leur code a t d truite la fin de la r colte des donn es 8 4 4 ACCEPTATION DU PROTOCOLE Le protocole a t a
176. on lombalgique et une population non lombalgique nous sommes en droit de supposer que nos crit res sont plus fiables pour s lectionner une population sujette pr senter une dysfonction sacro iliaque van der Wurif P etal 2000a Oldreive WL 1995 Pescioli A et Kool 1997 La r partition des ges et des sexes n est pas repr sentative des personnes souffrant de douleur d origine sacro iliaque Toutefois le fait d avoir un homme de plus de 50 ans laisse supposer qu on aie au moins un sujet pr sentant une faible amplitude de mouvement de la sacro iliaque Bellamy N et al 1983 De plus le fait d avoir plusieurs jeunes femmes dont une pr sentant une hyperlaxit nous suggere que notre chantillon repr sente galement les individus pr sentant une mobilit plus importante Nos r sultats ne permettent pas d extrapoler les r sultats aux femmes en p riode de grossesse qui pr sentent alors une mobilit plus importante de leurs articulations sacro liaques Bellamy N etal 1983 La pr dominance d une douleur droite chez les sujets est plus prononc e que celle de la population 72 de notre chantillon pr sente une douleur uniquement droite alors que ce taux est de 45 dans la population Seulement 14 ont une douleur gauche versus les 35 de la population et 14 une douleur bilat rale contre 20 des sujets ayant une douleur d origine sacro illaque Bernard TN et Kirkaldy Willis 1987 Ceci aurait pu poser u
177. onc de 12 mesures par sujet Nous supposons que ces valeurs se distribuent selon la loi normale Etant donn que l chantillon est petit n lt 30 nous avons calcul l intervalle de certitude en utilisant la table de t de Fisher et Yates Schwartz D 1996 E ieee A des membres inf rieurs calcul e par m tre souple Gauche Tableau 4 longueur des MI mesur e par m tre souple On a mesur e une diff rence de longueur significative avec un seuil de 95 chez 4 des six sujets toiles dans le tableau et graphique 970 950 9 sujet 1 sujet 2 sujet3 sujet 4 sujet 5 sujet 6 E Longueur MI droit HB Longueur MI gauche O longueur en mm O 00 O N O 00 O1 O Graphique 4 longueur des MI mesur e par metre souple 93 Deux sujets pr sentent des mesures significativement plus lev es du c t droit avec un seuil fix 95 Le sujet 1 pr sente une diff rence de 4mm 1C 95 1 8mm et le sujet 3 de 5mm IC 95 2 7mm Deux autres sujets pr sentent des mesures significativement plus lev es du c t gauche Le sujet 2 pr sente une difference de 9mm IC 95 5 13mm et le sujet 4 de 4mm IC 95 0 7mm Mesures prises par le metre souple lonqueur relative des deux membres inf rieurs valeurs initiales phase 1 Afin d interpr ter la position relative des deux membres inf rieurs MI nous avons calcul
178. orales et ont dispos d au moins 24h avant de rencontrer l investigateur Durant la semaine qui pr c dait la premi re journ e de r colte des donn es l investigateur s tait mis disposition de chaque volontaire pour r pondre leurs ventuelles questions et proc der l enr lement proprement dit ll a proc d alors sous la supervision du Dr Rippstein l examen de chaque sujet pour v rifier s ils r pondaient aux crit res d inclusion et ne pr sentaient pas de crit re d exclusion L investigateur disposait alors d une fiche pour chaque sujet pour y inscrire les informations n cessaires CF Annexe 5 p 10 Les sujets ayant r pondu aux crit res de l tude se sont vu invit s donner leur consentement crit L investigateur leur a lu la feuille de consentement CF Annexe 6 p 10 qu ils ont dat et sign 8 3 2 CALIBRAGE DES EXAMINATEURS La formation des examinateurs s est faite sur 2h30 Cet entrainement visait e Faire comprendre les tapes de mesure e Familiariser les examinateurs avec le mat riel de mesure e Habituer les examinateurs prendre les tests dans un ordre bien sp cifique et suivre les instructions la lettre instructions affich es au mur e R aliser de mani re similaire le test de Downing e Provoquer une sensation similaire chez le sujet examin lors des man uvres du test de Downing e R pondre aux questions des examinateurs Le but tait d effectuer
179. ouces en dessous des pines iliaques post ro sup rieures EIPS Le patient effectue une ant flexion et descend aussi bas qu il le peut L examinateur value la sym trie des mouvements des EIPS en fin de flexion Photo 23 Test de flexion assis Le test est positif du c t ou l EIPS effectuerait une ascension en fin de flexion Sile TFA est positif cela signifierait que le membre inf rieur n est pas en cause dans l apparition de la SI D et on parlerait alors plut t de dysfonction sacro liaque Si le TFA est n gatif cela indiquerait que la dysfonction d pend du membre inf rieur et on parlerait de dysfonction ilio sacr e Kuchera WA et Kuchera ML 1992 Dreyfuss P et al 1994 ont trouv une pr valence de tests positifs de 8 chez une population asymptomatique n 101 Cette prevalence semble tre plus importante p 0 053 du c t droit 7 que du c t gauche 1 Potter et Rothstein 1985 ont trouve un coefficient de concordance de 50 Tinturier C 2003 a calcul un kappa de Fleiss de 0 03 entre 32 ost opathes dipl m s sur 32 sujets lombalgiques en modifiant l g rement le test En effet il consid re qu un test est positif du moment qu une EIPS devance l autre d au moins 1 cm n importe quel moment de la flexion d o la possibilit d avoir un positif gauche et un positif droite En comparant les r sultats avec ceux d un test positionnel effectu par un appareil de mesure Lavangie PK 1999
180. our poser un diagnostic Notre tude qui cherchait valuer le test de Downing ou test d allongement raccourcissement confirme les r sultats de deux autres tudes sur le sujet Bowman C et Gribble R 1995 Djabaku FM et Solano R 1990 En effet nous avons cherch savoir si le test de Downing pr sente une fiabilit intra ou inter testeur avec un ICC d au moins 0 75 lorsqu il est effectuer par des ost opathes qualifi s sur des sujets pr sentant une sacralgie L hypoth se a t rejet e avec un risque de deuxi me esp ce de moins de 5 Nous avons galement remis en doute la validit de ce test en montrant qu il n existe aucune corr lation significative entre le potentiel d allongement et le potentiel de raccourcissement et en montrant que la pr sence ou non d une douleur la sacro iliaque ne semblait pas influencer les r sultats du test Les conditions de notre tude nous permettent de g n raliser notre constat et de remettre en doute l utilisation clinique de ce test pour identifier une restriction de mobilit sacro iliaque Ceci ne met toutefois pas en doute l int r t que porte les th rapies manuelles pour cette articulation ni l ventuelle efficacit de leur traitement Nous pensons qu il serait judicieux d orienter la recherche vers l tude des structures molles de la r gion plut t que d investiguer l amplitude de mouvement de l articulation sacro iliaque 149 150 12 REFERENCES e Ancell
181. ouvent un probl me en ce qui concerne la g n ralisation des conclusions d une tude m thodologique la clinique Reid MC etal 1995 Les m thodes statistiques pr conis es Portney LG et Watkins MP 2000 pour valuer la reproductibilit d un test clinique sont 1 Le pourcentage d entente accompagn de l indice de Kappa pour les variables qualitatives On parle du coefficient de Kappa de Cohen pour deux examinateurs et de Fleiss pour plus de deux examinateurs Ce coefficient est compris entre 0 et 1 0 correspond une corr lation qui est identique celle rencontr e par le hasard et 1 une corr lation parfaite entre les examens Les valeurs n gatives indiquent habituellement qu il existe une m sentente de la mani re de proc d entre les examinateurs 2 Le coefficient de corr lation intraclasse ICC pour les variables quantitatives On utilise le mod le 2 de Landis et Koch pour la fiabilit inter testeur et le mod le 3 pour la fiabilit intra testeurs Landis RJ et Koch GG 1977 Cet indice est egalement compris entre 0 et 1 La valeur 1 correspond a une reproductibilit parfaite entre les mesures La valeur 0 indiquerait qu il existe autant de variance entre les mesures prises sur un seul sujet que les mesures prises entre differents sujets 28 1 4 2 LES TESTS DE LA SACRO ILIAQUE 7 4 2 1 REMARQUE LALESION SACRO ILIAQUE ET LA LESION ILIO SACREE Comme nous l avons vu dans le chapitre pr c dant
182. p lt 0 01 sup rieur a celle li e au hasard En ce qui concerne la fiabilit inter testeur ils ont trouv un kappa de 0 04 Lavangie PK 1999 en utilisant un appareil de mesure a identifi une asym trie de la hauteur des EIPS avec un ICC 3 1 de 0 70 fiabilit intra testeur Inconnue 45 1 4 4 3 HAUTEUR RELATIVE DES EPINES ILIAQUES ANTERO SUPERIEURES Autres noms Utilisation Palpation in standing sitting or prone of anterior superior iliac spine Indiquerait une asym trie du bassin pouvant voquer une dysfonction sacro iliaque ou ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Difference de longueur de jambe en position debout diff rences Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit anatomiques du bassin Le patient se met debout avec les pieds cart s d environ 30cm L examinateur se place devant le sujet et place ses pouces en dessous de chaque pine iliaque antero sup rieure EIAS en se posant sous le rebord osseux de l EIAS Potter NA et Rothstein M 1985 Ce test se fait galement en position assise Potter NA et Rothstein J M 1985 ou couch e Greenman PE 1996 O Haire C et Gibbons P 2000 ne EE _ F b _ _o ES E ed Photo 17 Photo 18 Hauteur relative des Hauteur relative des EIAS debout EIAS assis Le test est positif si les deux mains ne se trouvent pas la m me hauteur test trois modalit s plus ha
183. ple N a 2 Q NO NO i O1 N C0 N N On constate que 4 des six sujets pr sentent un diff rence relative de longueur de jambe mesur e par metre souple toiles dans tableau 20 sujet 7 sujet 1 15 sujet 2 Diff rence de longueur entre le MI droit et gauche en mr Graphique 37bis diff rence de longueur des MI mesur e par m tre souple En comparant avec la phase 1 on trouve les m mes tendances qui deviennent non significatives pour le sujet 1 qui sont amplifi es pour le sujet 2 MI gauche plus long de 13mm IC 95 7 18mm qui sont similaires pour le sujet 3 MI droit plus long de 6mm IC 95 3 9mm et le sujet 5 MI gauche plus long de 6mm IC 95 2 10mm Le sujet 7 pr sente un membre inf rieur droit apparemment plus long de 16mm IC 95 13 19mm 109 Pied a coulisse Valeurs initiales phase 2 Nous avons effectu la m me analyse sur la position relative mesur e par pied coulisse Nous avons nouveau calcul l intervalle de certitude en utilisant la table de t de Fisher et Yates Schwartz D 1996 avec un degr de libert de 11 t 2 20 Alignement des membres inf rieurs initial calcul par pied coulisse Tableau 42 alignement des MI mesur par pied coulisse les marquages initiaux semblent tre moins align s entre les mesures exempt pour le sujet 5 et le sujet 7
184. ponibilit et son sens de l organisation Guido Fantoni Noemie Massin Simon Monnin Dimitri Zurcher ost opathes assistants pour leur participation a la r colte des donn es en tant qu examinateurs Mathias Berovalis ost opathe stagiaire pour son aide et son efficacit en tant qu organisateur et r colteur des donn es lors des deux phases de l tude Esther Rehacek Lars Heinz Florian Walzinger et Laurent Hirt pour les photos 12 5 RESUMES Titre Fiabilit intra et inter testeur du test de Downing ou du test d allongement raccourcissement du membre inf rieur Etat des connaissances Les tests sacro iliaques sont fr quemment utilis s en th rapies manuelles pour Objectif M thodologie R sultats Conclusions Study Design Objectives poser le diagnostic de dysfonction sacro iliaque SIJ D Et ceci malgr le fait que la plupart des tests utilis s cliniquement ne semblent ne pas tre reproductibles Pour valuer la fiabilit intra testeur et inter testeur du test de Downing nous avons pos comme hypoth se que le test d allongement et de raccourcissement pr sentent au moins un coefficient de corr lation intraclasse de 0 75 Nous avons recrut des sujets pr sentant un syndrome sacro illaque par un sondage empirique Chaque articulation a ensuite t test e six fois par le m me testeur pour valuer la fiabilit intra testeur et cing fois par cing testeurs pour valuer la fiabilit
185. pouvons pas nous fler aux r sultats des tests d allongement et de raccourcissement dans des conditions similaires celles de l tude C est dire lorsque les tests sont r alis s sur des sujets chez qui l on soup onne un syndrome sacro iliaque par des personnes ayant l quivalent de 4ans d exp rience clinique sur sujet symptomatique en ost opathie Ce constat soutient les conclusions des tudes d j entreprises dans le domaine qui ont galement abouti la m me conclusion Djabaku FM et Solano R 1990 sans pour autant calculer l ICC avaient trouv une mauvaise concordance des r sultats de ce test sur 82 jeunes filles Bowman C et Gribble R 1995 avaient conclu que ce test n tait pas reproductible chez 16 sujets pr sentant une lombo sacralgie sans pour autant donner leurs r sultats statistiques Nous supposons que cette absence de fiabilit intra et inter testeur pourrait tre li e e a l ex cution du test sur des personnes qui ne pr sentent pas n cessairement une l sion ilio sacr e e l importance qu aurait la position initiale du bassin sur la table dans les r sultats du test e l importance et la difficult de toujours r aliser les man uvres dans exactement les m mes param tres et avec la m me force sur la m me dur e e l ventuelle n cessit d avoir plus de 4 ann es d exp rience clinique sur sujets symptomatiques en th rapie manuelle et plus de 8 ann es d exp rience dans
186. pr sentent un risque B lt 0 001 POUR LA FIABILIT INTRA TESTEUR DU TEST D ALLONGEMENT NOUS REJETONS L HYPOTH SE AVEC UNE PUISSANCE D AU MOINS 95 2 Portons notre attention sur la fiabilit inter testeur La reproductibilit inter testeur du test d allongement valu e par le rapport relatif des marques aux mollets la position des talons ou la distance entre les EIAS et les mall oles externes est caract ris es par un ICC 2 1 lt 0 75 Le rejet de l hypoth se se fait avec un risque de deuxi me esp ce de 0 3 pour les mesures effectu e avec la table pieds coulisse Le rejet de l hypoth se pr sente pour les trois autres m thodes un risque B lt 0 001 POUR LA FIABILIT INTER TESTEUR DU TEST D ALLONGEMENT NOUS REJETONS L HYPOTH SE AVEC UNE PUISSANCE D AU MOINS 99 7 127 9 5 5 REPRODUCTIBILITE INTRA TESTEUR ET INTER TESTEUR DU TEST DE RACCOURCISSEMENT Les explications concernant l interpr tation de ce coefficient se trouvent au chapitre 8 5 4 1 9 5 5 1 ICC INTRA ET INTER TESTEUR DU TEST DE RACCOURCISSEMENT La reproductibilit intra testeur du test de raccourcissement a t valu e de la m me mani re que le test d allongement c est dire avec le coefficient de corr lation intraclasse selon le modele 3 Les tableaux figurent dans les annexes CF Annexe 27 p 82 85 Au vu des r sultats de l analyse descriptive et de la difference apparente des effets du test de raccourcissement entr
187. que la distribution respecte la loi normale Pour d finir s il existe une variation significative nous avons effectu un test T de Student sur une s rie appari e valeur avant et apr s man uvre Nous avons pris comme valeur seuil un risque de 5 pour d finir si la variation est significative ou non Nous avons galement calcul l intervalle de certitude de cette variation avec un pari de 95 ainsi que le risque de premiere esp ce a alim ou p Nous avons ensuite analys les quatre m thodes de calcul a savoir 1 Diff rence relative de longueur des MI avant et apres la man uvre d allongement mesur e par metre souple 2 diff rence de longueur de jambe du MI test avant et apres la man uvre d allongement mesur e par metre souple 3 Diff rence relative de longueur des MI avant et apres la man uvre d allongement mesur e par pied coulisse 4 Diff rence relative de longueur des MI avant et apr s la man uvre d allongement mesur e par la table pieds coulisse La m me m thode d analyse a t adopt e pour valuer l effet de la man uvre de raccourcissement chapitre suivant 8 5 1 5 Ces r sultats se trouvent dans les annexes Annexe 13 p 36 39 Le c t droit est repr sent par le b tonnet de gauche et le membre inf rieur gauche par le b tonnet de droit 97 Analyse par cote allongement phase 1 Avant de consid rer l ensemble des valeurs ind pendamment du c t
188. r MI gauche et le raccourcissement du membre inf rieur droit r 0 558 p 0 001 lors de la phase 2 et une corr lation significative r 0 449 p 0 028 entre l allongement du membre inf rieur droit et le raccourcissement du membre inf rieur gauche lors des quatre derni res s ries de mesures de la phase 1 II pourrait exister une association entre l allongement d un membre inf rieur et le raccourcissement du membre inf rieur oppos L explication peut venir du fait que les deux man uvres pourraient engendrer comme le sugg rent Augros C et al 2001 une torsion du bassin 10 1 4 VALIDIT DES TESTS D ALLONGEMENT ET DE RACCOURCISSEMENT La validit des man uvres dans les conditions de l tude est remise en cause ind pendamment de la reproductibilit de ces tests La th orie Tixa S et Ebenegger B 2004 Richard R 2000 Busquet L 1993 Beal MC 1982 Downing CH 1935 voudrait que la capacit d allongement ou la capacit de raccourcissement se voie r duite lors d une atteinte fonctionnelle de l articulation Cette th orie est remise en question par nos r sultats En effet nous avons pu montrer que les effets des man uvres sont identiques ind pendamment du fait que l articulation pr sentent ou non une douleur la palpation Lorsque l on constitue les groupes en fonction des r sultats du test de Fortin on constate qu en moyenne les man uvres ont plus d effet sur le c t positif Ce constat est toutefois rela
189. r relative des talons a l aide de la table a pieds a coulisse L allongement est en moyenne de 2 9mm IC 95 2 1 3 7mm p lt 0 001 Lors de la man uvre d allongement la distance entre l pine iliaque ant ro superieure et la mall ole externe ne varie en moyenne pas par rapport la man uvre d allongement 0mm IC 95 1 1mm p 1 000 En comparant ces r sultats avec ceux de la phase 1 5 m mes sujets nous constatons que lors de la phase 1 on a observ un raccourcissement moyen significatif de 1 2mm 1C 95 0 1 2 3mm p 0 029 et lors de la phase 2 une tr s l g re tendance moyenne l allongement 0 0mm IC 95 1 3 1 4mm p 0 952 Cette diff rence pouvant tre induite par l asym trie de l examinateur 3 nous avons recalcul cette moyenne en ne tenant pas compte de ses mesures On trouve alors toujours une tendance l allongement lors de la phase 2 qui n est pas significative 0 3mm IC 95 1 1 1 7mm p 0 656 Contrairement la phase 1 on a pu mettre en vidence un allongement relatif significatif du MI test lors de la man uvre d allongement en comparant les distances entre les EIAS et la mall ole externe Nous avons observ une diff rence d en moyenne 2 1mm IC 95 0 4 3 7mm p 0 016 En calculant cette m me moyenne sans les r sultats du sujet 7 ni ceux de l examinateur 3 du c t gauche on observe un allongement moyen plus prononc de 2 4mm IC 95 0 7 4 0mm p 0 006 alors que la v
190. raient plut t des m canismes de blocage m me si le vocabulaire et les mod les utilis s portent confusion CF chapitre 6 3 3 2 Les muscles et structures ligamentaires de la colonne lombaire du sacrum et des muscles recouvrant l articulation jouerait un r le important dans le m canisme de verrouillage physiologique du bassin n cessaire pour stabiliser la zone lors du transfert d nergie de la colonne aux membres inf rieurs La contraction des muscles environnants qui sont parmi les plus puissants du corps ne provoque pas directement un mouvement de la sacro iliaque mais utilise plut t cette zone comme point d appui pour mobiliser d autres segments Bernard TN 1997 La pr sence des multiples reliefs intra articulaires augmentent la capacit de l articulation de supporter une charge dans la position verticale Ceci permettrait de d charger les structures environnantes en augmentant la stabilit de l articulation Il est possible qu un micro d placement puisse provoquer un blocage de l articulation car les reliefs ne correspondraient alors plus entre les deux faces de l articulation Vleeming A etal 1990b Le premier avoir relev une forme de mobilit de la sacro iliaque est Ashmore E 1915 Les tudes cin matiques in vivo et in vitro ont d montr divers mouvements de l articulation sacro iliaque comprenant la rotation le glissement l inclinaison la nutation et la translation Plusieurs tudes ont cherch
191. rejet e par le test de Levene pour les variables suivantes l man uvre d allongement valu s par metre souple sur le membre test F 5 829 p 0 018 2 manoeuvre de raccourcissement pour la table pied coulisse F 5 058 p 0 028 Trois variables ont pr sent une diff rence significative en fonction de la presence ou non d un test de Fortin positif sur la sacro iliaque test e Les mesures par pied coulisse ont relev que le c t positif s est raccourci d en moyenne 2 9mm IC 95 1 1 4 6mm p 0 002 de plus lors de la man uvre de raccourcissement et s est allong de fa on non significative d en moyenne 1 4mm IC 95 0 6 3 4mm p 0 160 de plus lors du test d allongement Lors des mesures avec le metre souple la man uvre d allongement a provoqu en moyenne un allongement relatif de 3 9mm IC 95 0 7 7 1mm p 0 019 de plus du c t positif La m me man uvre provoque pourtant en moyenne un raccourcissement du MI test de 2 9mm IC 95 0 5 5 3 p 0 017 124 9 5 3 4 COMPARAISON DES HUIT VARIABLES EN FONCTION DU COTE DE LA PLAINTE LORS DE LA PHASE 2 Palpation des sillons Phase 2 Lors de cette phase 35 s ries de mesures ont t effectu es sur des sacro iliaques dont le test des sillons tait positif et 25 s ries de mesures sur des sacro iliaques dont le test tait jug n gatif Nous avons effectu un test T de Student en comparant les effets des man uvres sur les sacro illaques
192. rence ext rieure Le m me test est r alis du c t oppos Sturersson B et al 2000 Photo 28 Test de Gillet Le fait que l ElPI ne descende pas lors de la flexion du membre indiquerait une dysfonction de l articulation sacro iliaque du c t de la palpation Dreyfuss P et al 1994 ont trouve une prevalence de tests positifs de 16 chez une population asymptomatique n 101 Cette pr valence est plus importante chez les femmes 26 4 que chez les hommes 4 2 On a quantifi sa reproductibilit par un kappa de 0 4 McCombe PF et al 1989 de 0 22 Dreyfuss P etal 1996 de 0 08 Meljne W et al 1999 et de 0 02 Carmichael P 1987 Potter et Rothstein 1985 ont trouv un coefficient de concordance de 46 7 Wiles MR 1980 64 Herzog W etal 1989 79 Meyne W etal 1999 80 et Carmichael J P 1987 85 Dreyfuss P et al 1996 ont calcul la sensibilit 46 et la sp cificit 64 de ce test par rapport la diminution d au moins 90 de la douleur lors de l injection d un analg sique dans l articulation sacro iliaque Ils ont montr que la mobilit sacro iliaque lors de ce test tait d en moyenne 0 2 post rieurement chez des sujets pr sentant un syndrome sacro iliaque et ayant au moins une mobilit moyenne de la SI de 1 1 Sturersson B etal 2000 Ce test selon eux n value pas la mobilit de l articulation sacro iliaque En comparant les r sultats avec ceux d un test positionnel effect
193. rendre par la suite toutes nos pr cautions pour g n raliser les r sultats de cette tude 135 Certains crit res d inclusion ou d exclusion taient li s aux proc dures de recherche et n entreraient pas en cause dans un cabinet Ces crit res excluent l les patients qui consultent dans la semaine suivant l apparition de leur douleur 2 les patients venant sans avoir consult un professionnel de la sant auparavant et 3 les patients ne pouvant supporter la position en d cubitus dorsal pendant longtemps Ces caract ristiques sont pr sentes chez un nombre important de patients venant consulter D autre part les autres crit res d inclusion et d exclusion ont t d finis en fonction de l tat des connaissances scientifiques et non en fonction des crit res empiriques qu utilisent les praticiens Il se peut que la population chez laquelle on effectue r ellement ce test ne r ponde pas aux m mes crit res Le nombre r duit de personnes ne r pondant pas aux crit res 42 par rapport ce qui tait attendu 70 s explique par le fait que l annonce de recrutement a t affich e dans une cole d ost opathie et que les personnes savaient probablement que le test de Downing value la sacro iliaque et non la r gion lombaire L absence d talon or pour r ellement d terminer si les sujets pr sentent une restriction de mobilit ilio sacr e ou non ne nous a pas facilit la t che pour choisir un crit re
194. resente un ICC intra testeur et inter testeur sup rieur ou gal 0 75 pour chacune des m thodes de mesure utilis es Nous avons consid r comme hypoth se nulle la proposition suivante Ho Le test de raccourcissement pr sente une fiabilit intra et inter testeur gale 0 75 Vu que les ICC observ s sont tous inf rieurs 0 75 l hypoth se alternative devient Hi Le test de raccourcissement pr sente un ICC intra et inter testeur inf rieur 0 75 Nous pouvons alors calculer le risque a de cette hypoth se alternative qui n est autre que le risque B de notre hypoth se initiale encadr 9 5 5 3 CONCLUSION REPRODUCTIBILITE DU TEST DE RACCOURCISSEMENT Dans les conditions de l tude l hypoth se est rejet e En ce qui concerne la fiabilit intra testeur le rejet de l hypoth se comporte un risque de deuxi me esp ce de 0 2 pour les mesures effectu es l aide du pied coulisse pour comparer la position relative des mollets Toutefois ces mesures sembleraient avoir t influenc es par la r p tition des tests sur le membre inf rieur gauche Ce ph nom ne aurait un effet sur l valuation de la reproductibilit intra testeur Nous avons constat qu en omettant les valeurs mesur es lors des deux premi res s ries nous faisons passer l ICC 3 1 du c t gauche de 0 074 IC 95 0 096 0 579 0 435 IC 95 0 034 0 863 Nous avons donc jug n cessaire de prendre en consid ration la valeur de l I
195. rouvent dans l annexe 12 p 35 Analyse sujet par sujet M me si l effectif ne permet pas d valuer si la distribution des valeurs suit une courbe Gaussienne nous consid rons que la distribution respecte la loi normale Pour d finir s il existe une variation significative nous avons comme pour la man uvre d allongement effectu un test T de Student sur une s rie appari e valeur avant et apres man uvre Nous avons nouveau pris comme valeur seuil un risque de 5 pour d finir si la variation est significative ou non Nous avons galement calcul l intervalle de certitude de cette variation avec un pari de 95 ainsi que le risque de premiere esp ce a alim sig ou p Nous avons analys l effet de la man uvre de raccourcissement selon quatre m thodes savoir 5 Diff rence relative de longueur des MI avant et apr s la man uvre de raccourcissement mesur e par metre souple 6 Diff rence de longueur de jambe du MI test avant et apr s la man uvre de raccourcissement mesur e par metre souple 7 Diff rence relative de longueur des MI avant et apres la man uvre de raccourcissement mesur e par pied coulisse 8 Diff rence relative de longueur des MI avant et apr s la man uvre de raccourcissement mesur e par la table pieds coulisse Cette m thode d analyse est identique celle utilis e pour valuer l effet de la man uvre d allongement chapitre pr c dant 8 5 1 4
196. s 49 7 4 4 7 Torsion du bassin valu e par un appareil de mesure ss 50 TAS Aures Iesi POSITIONTIE S EH RS en nn ee mine 50 7 4 5 TOStS VHGINIGUCS OU Ae MODE rene re sania ene veel ua N 5 PAESE Vestde H ron debout C PD is RS AR tebeonmeaeautanoessa auaueneuaaaaeeeeueadeedianeaiwocaeouean 51 TAZ VCShde Me xiOi ASSIS ASS Ra MR RU Re Re en eure er ions 52 114919 FeSEU D IDIOlIOWS KV Rte nn Re a ne 53 7 4 5 4 Le test de modification de longueur de jambe lors de la flexion du genou en d cubitus ventral 54 PASO TC COLE C OA Ca PR RE E 55 TASG de Test clasticite dela SAC TO IHAQUE erien TEE E 56 7 4 6 PTOS LAN a E E E Tete tumd aden 57 TAOL SO Nede POPU maea E E E E Soaaieteoosseaubst 57 TAO SIO de MENT a aa e a T sono OS 58 7 4 6 3 Utilisation d un cho Doppler pour identifier une dysfonction sacro iliaque ccccceeeeeeeeeeees 59 AOA Tests MCOnNUS CES ATIEUTS enr dar termites anni ti ter ainsi sidi tn tin 59 Vo ILETESTDE DONNING rs ntm ane Aime tienne ta Ne A MAT 60 Zo Le test de Downing selon Downing nr dtmianitet iris tte ne 60 LLL Ees maneuvres du testde DOWNIN S Less meurent E mieu 60 TOL Sete Palle EEE EEE 61 es SNA aay v1 Sc Rem EO a de 62 7912 Autres d SCripiions du test de DOWLING vase antenne 62 7 5 2 1 Variantes et ajouts au test de DOWNING sise 63 7 5 3 TNITCTPTCLOMOMN Aes TESULIOLS QW ICSE a AEE aE Tes E A EO ET 65 7 5 3 1 Nom des dysfonctions suppos es tre identifiables ss 65 7 5 3 2 Effets norma
197. s de rotations dans le plan sagital Illustrations de Wilder DG Pope MH Frymoyer JW The functional topography of the sacroiliac joint Spine 1980 5 6 p 575 9 Voici titre historique les centres de rotations qui sont classiquement d crits dans les ouvrages tertiaires ost opathiques Ces descriptions viennent des observations d anatomistes et de biom caniciens dont voici une liste partielle e Meyer GH 1878 Farabeuf LH 1894 Posth M 1897 1898 Latarjet A 1928 Gray H 1938 et Wood J 1859 qui consid raient que le centre de rotation pouvait se trouver au niveau du ligament axial qui est la partie la plus ant rieure du ligament interosseux e Wehle J 1893 1894 et Lusskin H et Sonnenschein H 1927 Klein G 1891 pour qui le centre de rotation se trouvait au niveau du tubercule de Bonnaire situ au centre de la surface articulaire du c t de lilium A noter que Meyer GH 1878 mentionne galement ce point comme pouvant tre le centre de rotation e D autres ont d fini des centres de rotation qui vont d un point se trouvant a mis distance entre les deux extr mit s de l articulation Kapandji IA 1974 a un point se situant 10 cm au dessous du promontoire sacr Weish H 1954a en passant par un point qui se trouverait au niveau de la face post rieure de la 2 me vertebre sacr e Magoon HI 1966 Mitchell F 1970 22 7 3 FONDEMENTS ET CONCEPTS DE LA DYSFONCTION SACRO LIAQUE EN OST OPATHE 1
198. s des tendons et muscles concern s par la mobilisation Cette r gulation neurologique permet de conserver l quilibre des forces somme des forces nulles et somme des moments nuls une fois que la force externe dispara t Nous supposons que cette r gulation permettrait galement de guider le mouvement passif en permettant de respecter dans la mesure du possible les centres de rotation instantan s habituels des articulations mobilis es Cette hypoth se parait tre partag e par Bernard TN 1997 qui parle d un d s quilibre des r flexes arthrokin tiques lors des mouvements passifs Selon la th orie de Korr IM 1945 de Patterson MM et Wurster RD 1997 et de Tinturier C 2003 la l sion ost opathique articulaire pourrait justement venir d un dysfonctionnement de la r gulation neurologique Cette r gulation qu elle soit centrale ou p riph rique devrait permettre une mobilisation des articulations en respectant les centres de courbure 26 Effets secondaires li s a la mobilisation est difficile d appliquer une force dont le bras de levier s appliquerait une seule articulation Les man uvres de mobilisation en ost opathie ne se limitent donc pas une seule articulation et les ph nom nes d crits dans le point pr c dent concerneraient in vitablement plusieurs articulations Mod lisation sch matique Voici deux sch mas repr sentant les ph nom nes en cause selon un mod le deux segments ou un mod
199. scrire sur Excel le testeur quitte la salle pour avertir le testeur suivant et ainsi de suite Comme pour la premi re phase les sujets test s pouvent disposer du temps entre les mesures comme ils le souhaitaient en restant disponibles pour les investigateurs Les sujets testes sont libres de se retirer n importe quel moment de l tude La dur e de cette phase est galement estim e quatre heures 75 8 3 6 DESCRIPTION DU TEST Le test de Downing ou test d allongement raccourcissement est un test dynamique de mobilisation passive qui ne comporte aucun risque connu et qui est habituellement non douloureux Le sujet a tester est en decubitus dorsal sur une table de pratique les bras le long du corps la t te en position neutre de confort les deux jambes tendues parall lement et align es avec le reste du corps La table est r gl e de telle sorte que les pieds du sujet examin se trouvent environ 5 cm de l extr mit inf rieure de la table 8 3 6 1 MAN UVRE D ALLONGEMENT La premiere man uvre consiste valuer le potentiel d allongement du membre teste On place le membre inf rieur en l g re flexion en rotation externe et en adduction en majorant les param tres avec une l g re pression au niveau du genou On applique ensuite pendant 5 10 secondes une pression augmentant ces param tres sans pour autant provoquer une contraction musculaire de d fense chez le sujet examin Tout en maintenan
200. se 2 Etant donne que la distribution ne respecte pas strictement la loi normale pour certaines de ces variables nous avons effectu un test non param trique de Wilcoxon pour confirmer les r sultats du test de Student Test non parametrique de Wilcoxon Tableau 79 Testde Wilcoxon nant les effets de la man uvre de raccourcissement 120 9 5 2 5 CONCLUSION STATISTIQUE RACCOURCISSEMENT PHASE 2 Ces analyses nous permettent de conclure les points suivants Contrairement a la phase 1 il n existe pas de diff rence significative entre le c t droit et le c t gauche des 4 variables calcul es pour valuer l effet de la man uvre de raccourcissement lors de la phase 2 Nous avons remarqu que l examinateur 5 qui est galement l examinateur de la phase 1 pr sente de fa on non significative une tendance provoquer plus d effet lors de la man uvre de raccourcissement du c t droit que les autres examinateurs Pour cela nous avons effectu une analyse en prenant 5 sujets par phase et en ne tenant pas compte des r sultats de l examinateur 5 lors de la phase 2 CF Annexe 24 p 76 77 On remarque alors que l examinateur 5 lors de la phase 1 a mesur l aide du pied coulisse un raccourcissement inf rieur en moyenne de 2 4mm IC 95 0 4 5 1mm du c t droit par rapport aux mesures des 4 autres examinateurs lors de la phase 2 Cette m me diff rence est de 0 1mm IC 95 3 2 2 9mm pour le c t gauche On
201. sirable Cet effet serait toutefois galement pr sent lors de l utilisation clinique du test Finalement la table pieds coulisse est utilis e en dernier car elle comporte le risque optimale d introduire une modification des rapports des membres inf rieure CF explications qui suivent 141 Nous proposons de citer quelques phenomenes qui pourraient intervenir dans les r sultats La marge d erreur des appareils de mesure est faible et vient principalement des erreurs de lecture L instrument qui pr sente le plus de risque d erreur est apparemment le metre souple La table a pieds coulisse pr sente une erreur fixe de 0 3mm Etant donn que nous ne prenons en consideration que la diff rence entre les mesures avant et apres les man uvres cette erreur n influence pas les r sultats La fiabilit de ce type d instrument est habituellement consid r e comme tres bonne Les d placements cutan s des points sur les EIAS sont importants dans le sens c phalo caudale Nous avons donc demande aux sujets de veiller a toujours d gager ces points en baissant leur sous v tement de la m me mani re Le tonus des muscles du ventre et de la face ant rieure des cuisses pourrait influencer de mani re importante la position des points de marquage sur les EIAS Malgr nos pr cautions nous ne pouvons pas consid rer que ces points correspondent toujours aux EIAS Ceci pourrait ventuellement expliquer le fait que la longu
202. sse indique le membre test Fonction Cette table permet de mesurer la distance entre l extr mit d une table de pratique pour ost opathe de type Atelas et chaque pied d un sujet allong en d cubitus dorsal Utilisation L examinateur plaque la table pieds coulisse contre la table de pratique l aide de ses genoux et tout avance les deux cals pieds contre les pieds du sujet examin qui n cessite une l g re extension de la tibio tarsienne Il lit alors les valeurs indiqu es par l extr mit de la tige dans le rail creux Pr cision Cette m thode permet de comparer la longueur relative de deux membres inf rieurs avec une pr cision au millim tre pr t Erreur li e l appareil L appareil pr sente une erreur constante entre les valeurs mesur es gauche et droite de 0 3mm li e la diff rence de longueur des tiges 71 83 M THODE DINESTIGATION 8 3 1 ECHANTILLONNAGE RECENSEMENT ET ENROLEMENT Les sujets taient invit s participer a l tude par cing annonces CF Annexe 3 p 8 que nous pensions afficher l Ecole Suisse d Ost opathie 15 jours avant la date pr vue pour la r colte des donn es Cette m thode comporte des biais importants et ne correspond pas un sondage al atoire Les personnes int ress es pouvaient contacter l investigateur par E mail fax ou t l phone Ils ont ensuite re u une lettre d information CF Annexe 4 p 9 ainsi que des explications
203. st d allongement puis le test de raccourcissement comme le veut la description initiale de Downing et des autres auteurs Ceci implique que notre m thodologie tude le test de Downing comme un seul test et non pas comme deux tests ind pendants En effet notre m thodologie ne permet pas d valuer ind pendamment les r sultats du test d allongement du test de raccourcissement Ce ph nom ne est d autant plus important que nous n ayons valu la position initiale des membres inf rieurs qu une seule fois avant le test d allongement En effet il est possible que suite la man uvre d annulation entre les deux man uvres la position relative ne soit plus la m me Nous avons toutefois choisi de ne pas r valuer la position relative des MI entre les deux man uvres pour deux raisons Premi rement parce que cette valuation interm diaire ne se fait pas cliniquement et deuxi mement pour limiter le nombre de mesure effectuer Un test est rarement utilis seul et le diagnostic ost opathique se fait tests aide de plusieurs Ces tests doivent r pondrent diff rentes classes comme le d crit Dinnar U 1980 Dans le cadre de l tude seuls des tests de Classe Il de Classe IV ont t utilis s pour justifier l utilisation du test de Downing pris comme test de Classe V En clinique le test ne serait pas utilis sous les m mes conditions du moment que les cliniciens basent leur diagnostic sur les r sultats
204. t Photo 26 Photo 27 Test de flexion des genoux en Test de flexion des genoux en d cubitus ventral 1 d cubitus ventral 2 On consid re que la jambe apparemment courte est celle qui pr senterait une dysfonction Un allongement relatif du membre court lors de la flexion indiquerait un ilium post rieur alors qu un raccourcissement relatif indiquerait un ilium ant rieur Ce test est un test 5 modalit s n gatif ant rieur gauche post rieur gauche ant rieur droite post rieur droite Inconnue Riddle DL et al 2002 ont test 60 sujets lombalgiques Ils ont trouv un coefficient de concordance de 60 0 et un kappa de 0 26 Potter et Rothstein 1985 ont trouv un coefficient de concordance de 23 5 sur 17 sujets Inconnue 54 7 4 5 5 LE TEST DE GILLET Autres noms Test de la cigogne Standing hip and knee flexion test Gillet Liekens test one Utilisation legged stork test R cklauf test Indiquerait une dysfonction sacro iliaque ilio sacr e Diagnostic diff rentiel Inconnu Description R sultat Prevalence Fiabilite Validit Le patient est debout L examinateur se place derri re lui en pla ant un pouce sous l pine iliaque post ro inf rieure EIPI et l autre au niveau de S2 l aplomb de l EIPI L examinateur demande alors au patient de fl chir son genou et sa hanche du c t a tester On observe le mouvement de l EIPI qui devrait descendre r f
205. t ou le sillon est moins profond ou ant rieure du c t oppos Inconnue O Haire C et Gibbons P 2000 en tudiant des patients asymptomatiques ont valu la fiabilit intratesteur de 10 tudiants en terminale Ils ont trouv un Kappa variant entre les individus de 0 02 0 60 Quatre examinateurs 40 avaient un indice de kappa relevant une concordance intratesteur significativement p lt 0 01 sup rieure celle li e au hasard En ce qui concerne la fiabilit intertesteur ils ont trouv un kappa de 0 07 Tinturier C 2003 a trouve un kappa de Fleiss de 0 02 a gauche et un kappa de 0 00 a droite lors du test des sillons effectu par 32 osteopathes exp riment s sur 32 patients lombalgiques Inconnue 47 7 4 4 5 HAUTEUR RELATIVE DES ANGLES INF RIEURS ET LATERAUX DU SACRUM Autres noms Utilisation Height of sacral inferior lateral angle Indiquerait une asym trie du sacrum pouvant voquer une dysfonction sacro iliaque Diagnostic diff rentiel Differences anatomiques du bassin Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit Le patient est en d cubitus ventral L examinateur glisse les doigts le long de la cr te sacr e caudalement puis longe le bord inf rieur du sacrum avec les pouces jusqu l angle inf rieur lat ral du sacrum On compare alors la hauteur relative des deux angles Greenman PE 1996 O Haire C et Gibbons P 2000 Photo 20 Test de la profo
206. t test six fois Nous proposons d analyser s il existe une corr lation entre le nombre de mesures effectu es et l amplitude de raccourcissement Nous avons choisi d effectuer un test ANOVA Ce test permet d effectuer une analyse comparative des valeurs de plusieurs groupes Dans notre cas il s agit de six groupes diff rents en fonction du nombre de tests qui a d j t effectu Somme des Moyenne 235 as groupes Metre souple l A sein d un 2630 8 1 225 pos rel groupes Au sein d un 0 655 0 626 groupe l M tre souple MI test FENETRE groupes MS o ee Table ras a ioe 1 385 coulisse LS Total 713 0 0 Tableau 72 Analyse de la variance en fonction du de man uvres r alis es phase 2 Contrairement la phase 1 lors des mesures prises avec le pied coulisse le nombre de man uvres effectu es n influence pas significativement les r sultats lors de la phase 2 M tre souple M tre souple MI 1x O Pied coulisse Table amplitude en mm Graphique 53 Moyenne des variations li es la man uvre de raccourcissement en fonction du nombre de man uvres effectu es phase 2 On aA amp D D oO ROO manoeuvre 1 manoeuvre 2 manoeuvre 3 manoeuvre 4 manoeuvre 5 bd pd O Analyse de la variation de longueur des MI avant et apres la manceuvre de raccourcissement Phase 2 Les graphiques et les
207. t POstcneur se names lei iaisnrdehttalee noi E 34 RE PE Gacns le PE 35 7 4 3 5 Test de r sistance abduCtHOn este detente 36 7 4 3 6 Test d ouverture ant rieure de la sacro iliaque ss 37 7 4 3 7 Test d ouverture post rieure de la sacro 1liaque ss 38 7 4 3 8 Test de cisaillement c phalique du sacrum ccccsssssseceecccccecceeeaaeseseseeeeececeeeeeeeeeeeeeaaaeaeaeenees 39 143 9 TEStde COMpressiOn du sacru ois sn a rte dance ends 40 7 4 3 10 Test de compression de la symphyse pubienne ss 41 7 4 3 11 est de tesistance a TOO ex ere sina tae Had AN aie tea tam 42 TAS Ne Tede ELA aise Santas Sit en saya ante ade sao ele A aca enaiea es ae qa ewe eadetuainatiaaneede eeduueate 43 TASAS Autres tests de provocation de douleur 43 7 4 4 LOSS POS ONE S HR Re RER nl aie noel enter eee ail 44 7 4 4 1 Hauteur relative des cr tes iliaque en position debout OU assise ccccecceeeceeceeeeeeeeeeeesseeeeees 44 7 4 4 2 Hauteur relative des pines 1liaques post ro sup rieures us 45 7 4 4 3 Hauteur relative des pines iliaques antero sup rieures eee essssssssssssssssettrrrrrrressssssssssssees 46 7 4 4 4 Profondeur des sillons sacro 1liaques ss 47 7 4 4 5 Hauteur relative des angles inf rieurs et lat raux du sacrum c ccc ceeeeeeseeseeeeeeeeeeeeeeeeeaaaaeeeeees 48 7 4 4 6 Test de la hauteur relative des tub rosit s ischiatiques en position assise eeceeeeeeeeeeeeeeeee
208. t de raccourcissement pr sentent un ICC intra testeur et inter testeur sup rieur ou gal 0 75 pour chacune des m thodes de mesure utilis es Cette tude vise justifier l utilisation clinique du test de Downing Elle est la premi re tape n cessaire pour d terminer l utilit d un test simple et peu co teux pour identifier et traiter les douleurs sacro iliaques en ost opathie en chiropractie et en m decine manuelle 16 ETAT DES CONNAISSANCES 1 1 1 EPID MIOLOGIE DES LOMBO SACRALGIES La lombo sacralgie reste un probl me de sant publique majeur En effet 70 85 de la population a eu au moins une fois une lombo sacralgie L incidence annuelle est de 15 45 faisant de ce cette plainte le deuxi me motif de consultation le plus fr quent de consultation aux Etats Unis En Angleterre 2 de la population consulte chaque ann e un m decin pour ce motif et cette proportion monte 5 pour la tranche d age de 50 59 ans Les lombo sacralgies ont une r percussion socio conomique importante vu qu elles sont responsables de 12 5 des arr ts de travail en Grande Bretagne environ 60 000 000 jours par ann e et de 13 5 en Su de 14 800 000 jours par ann e La dur e de ces arr ts est de trois semaines six mois pour 11 de la population et d au moins six mois pour 4 de la population Andersson GB 1999 SchochatT et ackel WH 1998 Kelsey J L 1980 On constate que le syst me m dical actuel est assez d mun
209. t les param tres de rotation externe et d adduction on ram ne ensuite le membre en extension en suivant avec la cheville du membre qu on teste la cr te tibiale du membre oppose Il est important de maintenir le param tre de rotation externe en fin de mouvement sans effectuer de traction caudale ou c phalique On v rifie la position du patient par rapport la ligne de rep re sur la table On compare alors la longueur relative des deux membres et on note la distance d allongement du membre test si elle existe Photo 45 Manoeuvre d allongement Pour annuler l effet de la man uvre on am ne le membre inf rieur en flexion compl te genou pli sur le thorax du patient Photo 46 Manoeuvre d annulation 8 3 6 2 MAN UVRE DE RACCOURCISSEMENT La deuxi me man uvre du test vise valuer le potentiel de raccourcissement du membre test Le sujet se trouve dans la m me position que pour la man uvre d allongement On place alors le membre inf rieur en rotation interne et en abduction La jambe est fl chie 90 et on induit la rotation interne de hanche en amenant la cheville en dehors avec la main caudale alors que l abduction est contr l e par la main c phalique au niveau du genou On applique ensuite pendant 5 10 secondes une pression augmentant les param tres A nouveau la man uvre ne doit pas provoquer une contraction musculaire de d fense Il est important de conserver la rotation interne au niveau de
210. thic Medicine Williams amp Wilkins Pennsylvania p 7 12 Kuchera WA Kuchera ML 1992 Osteopathic Principles in Practice revised second edition Original Works Columbus 1992 p 499 512 Landis RJ Koch GG 1977 The measurement of observer agreement for categorical data Biometrics 33 p 159 174 Laslett M 1998 Letter to the editor Spine 23 8 p 962 963 Laslett M Williams M 1994 The reliability of selected provocation tests for sacroiliac joint pathology Spine 19 11 p 1243 9 Latarjet A 1928 Arthrologie Dans Testut L Trait d anatomie humaine Tome 1 Paris Doin Le Corre F RageotE 2001 Atlas pratique de m decine manuelle ost opathique Masson Paris p 133 153 Levangie PK 1999 Four clinical tests of sacroiliac joint dysfunction the association of test results with innominate torsion among patients with and without low back pain Phys Ther 79 11 1043 57 Lusskin H Sonnenschein H 1927 Low back sprain the sacroiliac syndrome Am Surg 3 p 534 Magoon HI 1966 Osteopathy In The Cranial Field 2 4 Edition ournal Printing Company Kirksville Maigne J Y Aivaliklis A Pfefer F 1996 Results of sacroiliac double block and value of sacroiliac pain provocation test in 54 patients with low back pain Spine 21 16 p 1889 1892 Maigne R 1989 Diagnostic et traitement des douleurs communes d origine rachidienne Expansion Scientifique Fran aise Paris p 59 62 et p 98 99 et p 492 500 McCombe PF Fair
211. tie du test de Downing utilis e selon la m thode de Djabaku FM et Solano R 1990 ne permet pas de d pister une l sion ost opathique articulaire ilio sacr e Certains auteurs Busquet L 1993 Tixa S et Ebenegger B 2004 ont d tourn le probleme en pr conisant l utilisation pr alable du test de flexion debout TFD et du test de flexion assis TFA pour identifier la pr sence ou non d une ventuelle l sion osteopathique articulaire ilio sacr e Theoriquement cette approche se justifie mais malheureusement plusieurs tudes Riddle DL et al 2002 Bowman C et Gribble R 1987 van Deursen LL M et al 1990 Van der Wurff P et al 1996 Tinturier C 2003 Vincent Smith B et Gibbons P 1999 Potter et Rothstein 1985 Lavangie PK 1999 montrent que ces tests ne semblent pas tre reproductibles et ne permettent donc pas de diff rencier les sujets pr sentant une restriction de mobilit ilio sacree de ceux qui n en pr sentent pas L utilisation du TFD et du TFA comme substitut a la premi re partie du test de Downing est remise a juste titre en question 7 5 2 1 VARIANTES ET AJ OUTS AU TEST DE DOWNING Certains auteurs Tixa S et Ebenegger B 2004 Richard R 2000 Busquet L 1993 Bourdillon JF et Day E 1987 Beal MC 1982 Mitchell FL et al 1979 introduisent une manoeuvre d annulation en effectuant une triple flexion du membre test entre chaque man uvre du test de Downing Photo 35 Manoeuvre d annulation
212. tion du nombre de man uvres effectu es phase 2 man uvre 1 man uvre 2 manoeuvre 3 manoeuvre 4 manoeuvre 5 114 Analyse de la variation de longueur des MI avant et apr s la man uvre d allongement Phase 2 Les graphiques et les tableaux de l analyse descriptives se trouvent dans les annexes CF Annexe 20 p 61 64 On a galement effectu une analyse descriptive pour les mesures prises par le pied coulisse sans tenir compte des 2 premi res s ries de mesures En vue de l analyse qui pr c de nous allons effectuer un test T de Student appari pour valuer les quatre variables calcul es Nous supposons que la distribution respecte la loi normale Nous avons initialement quantifie la corr lation entre les variables appari es avant et apr s man uvre vu que cette notion disparait par apres lors de l analyse des differences entre les variables Coefficient de corr lation de Pearson Tableau 59 Corr lation entre esi mesures avant TEER nitake et apres la man uvre a Nous constatons qu il existe une corr lation importante entre la variation de la valeur initiale et la variation de la valeur apr s man uvre d allongement Cette corr lation est presque de 1 pour les valeurs mesur es par le metre souple sur un seul MI r 0 992 p lt 0 001 Le coefficient de corr lation le moins lev correspond aux mesures effectu es avec le pied coulisse r 0 663 p lt 0 001 Test T de Student Difference appariee
213. titude en utilisant la table de t de Fisher et Yates Schwartz D 1996 avec un degr de libert de 11 t 2 20 Alignement des membres inf rieurs initial calcul par table Sujets Moyenne mm inf sup EE ee 34 09 59 Ooo o 2 He Ro o 5 o8 09 25 1 9 Tableau 9 alignement des MI mesur par table pieds coulisse On constate qu en moyenne la position relative initiale des membres inf rieurs MI n est pas nulle lors de la mesure avec la table pieds coulisse Trois sujets pr sentent un d salignement moyen significatif lors de la mesure initiale Le sujet 1 et le sujet 4 pr sentent une jambe longue a droite de 3 4mm 1C 95 0 9mm 5 9mm et respectivement de 6 7mm IC 95 4 6mm 8 8mm alors que le sujet 6 pr sente une jambe longue gauche de 3 5mm IC 95 1 9mm 5 1mm sujet 4 O sujet 5 sujet 2 Diff rence de longueur entre le MI droit et gauche en mr 4 sujet 6 Graphique 8 alignement des MI mesur par table pieds coulisse 96 9 5 1 2 VARIATION DE LONGUEUR LORS DE LA MAN UVRE D ALLONGEMENT PHASE 1 Nous avons calcul pour chaque sujet la variation de longueur relative des membres inf rieurs avec trois instruments de mesure et la variation de longueur fonctionnelle du membre test l aide du m tre souple Ces r sultats se trouvent dans l annexe 12 p 35 Analyse sujet par sujet allongement phase 1 Nous consid rons
214. tiviser car lorsque l valuation se fait par 5 examinateurs on ne retrouve plus cette tendance Ces observations nous m nent deux ventualit s e _Soitle test de Downing est valide mais aucun des sujets ne pr sentaient de l sion ilio sacr e et tous les faux positifs sont alors li s au manque d exp rience des examinateurs ou aux autres conditions de l tude soit le test de Downing n est pas valide 134 Afin de pouvoir r pondre de fa on plus objective notre hypoth se et de pouvoir d terminer quel point nos r sultats sont extrapolables la pratique clinique nous proposons d tudier les limites de notre tude 10 2 1 LES SUJETS La premi re question fondamentale que nous nous sommes pos e en voyant les r sultats de nos analyses tait de savoir si notre chantillon tait repr sentatif de la population cible sujets susceptibles de pr senter une restriction de mobilit ilio sacr e Nous avons relev plusieurs critiques fondamentales qui vont nous permettre d interpr ter au mieux les r sultats e La m thode de recensement s est faite de mani re empirique et non pas al atoire Ceci introduit un biais important de s lection li l au lieu d affichage 2 la disponibilit des sujets 3 au fait que les sujets soient d fray s L extrapolation la population cible doit donc se faire avec beaucoup de pr cautions Les intervalles de certitude ou de confiance ne sont pas repr sent
215. u par un appareil de mesure Lavangie PK 1999 a trouv pour ce test une sensibilit de 8 et une sp cificit de 93 Il y aurait 4 57 IC 95 1 51 13 86 fois plus de tests positifs chez les sujets lombalgiques par rapports aux non lombalgiques 55 7 4 5 6 LE TEST D ELASTICIT DE LA SACRO ILIAQUE Autres noms Utilisation Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit Spring test or joint play test Indiquerait initialement une hypo ou une hypermobilit de l articulation sacro iliaque Le patient est en d cubitus ventral L examinateur place le bord cubital d une main sur le sacrum en regard de l articulation sacro iliaque Il place sa deuxi me main sur la premi re Il effectue alors une mise en tension en comprimant les tissus ant rieurement et c phaliquement C est alors qu il effectue le test d lasticit en augmentant rapidement la compression dans les m mes param tres L examinateur juge alors l amplitude de la force initiale la qualit de l arr t la qualit du recoil et la r ponse subjective du patient Hesch J 1996 ainsi que la comparaison avec le c t controlat ral Dreyfuss P etal 1996 Photo 29 Test d lasticit de la sacro iliaque Ce test subjectif permet d estimer si l articulation est hypomobile normale ou hypermobile Inconnue Dreyfuss P et al 1996 ont valu la reproductibilit de ce test entre un chiropraticien et un m decin
216. u moins 90 de la douleur lors de l anesth sie de l articulation Le lien entre une douleur et la pr sence d une restriction de mobilit n a cependant jamais pu tre d termin e van der Wurff P et al 2000b Cela sous entend qu il n est pas exclu que notre chantillon puisse pr senter une douleur d origine sacro iliaque sans pour autant avoir de restriction de mobilit 136 Notre m thode de s lection des sujets ne tient pas compte de la distinction que fait th oriquement l ost opathie entre une l sion ilio sacr e et une l sion sacro iliaque ll n existe cependant aucune m thode fiable connue permettant de diff rencier ces nuances D autre part Busquet L 1993 et Tixa S et Ebenegger B 2004 conseillent d utiliser le test de flexion debout associ au test de flexion assis pour faire cette distinction bien que plusieurs tudes montrent que ces tests ne sont pas fiables Riddle DL et al 2002 Bowman C et Gribble R 1987 van Deursen LLJ M etal 1990 Van der Wurff P etal 1996 Tinturier C 2003 Vincent Smith B et Gibbons P 1999 Potter et Rothstein 1985 Lavangie PK 1999 Nous supposons alors que les m thodes cliniques de s lection pour identifier une l sion ilio sacree ne sont pas meilleures que nos crit res d inclusion Au contraire vu les r sultats de l tude de Levengie PK 1999 qui montrent qu il n existe aucune diff rence de pr valence de test de flexion debout positif entre une populati
217. ue de ce test qui a l avantage d tre quantitatif 15 Afin de pouvoir valider cliniquement un test nous devons conna tre sa fiabilit et sa validit Ceci revient a dire que nous devons savoir si le test est reproductible et s il identifie r ellement ce que nous croyons Un test peut tre fiable sans pour autant tre valide exemple si l on p se quelqu un pour conna tre sa taille Toutefois un test qui n est pas fiable est rarement valide C est pour cette raison que nous tudions habituellement d abord la fiabilit puis ensuite la validit d un test On distingue deux types de fiabilit pour un test clinique Portney LG Watkins MP 2000 e La fiabilit intra testeur qui est la reproductibilit ou la concordance des r sultats d un seul examinateur e La fiabilit inter testeur qui repr sente la reproductibilit des r sultats entre plusieurs testeurs Cette tude vise donc v rifier la premi re tape de la validation du test de Downing savoir la fiabilit intra testeur et inter testeur des tests d allongement et de raccourcissement Ce test tant quantitatif nous avons opt de recourir a trois instruments de mesure pour quantifier les effets du test d allongement et du test de raccourcissement 1 Un m tre souple de couturi re Hoechstmass 2 Un pied coulisse Scala 3 Une table pieds coulisse fabriqu e sp cifiquement pour l tude Hypothese Les man uvres d allongement e
218. ui va a l encontre de l hypoth se d une ankylose fibreuse malgr le fait qu elle donne un aspect d amphiarthrose a l articulation Bowen V et Cassidy D 1981 Weis H 1954a On parle galement d articulation sacro ilaque accessoire chez 8 36 de la population ce sont des articulations fibro cartilagineuses se d veloppant entre la deuxi me vertebre sacr e et l ilium Bernard TN 1997 Walker J M 1992 Ces diversit s anatomiques rendent difficile le classement d un tat comme tant normal ou pathologique Dijkstra PFet al 1989 Le ligament sacro iliaque ant rieur est un paississement de la capsule articulaire Il est form de plusieurs bandes reliant l ilum au sacrum La capsule articulaire est absente post rieurement et le ligament interosseux constitue le rebord post rieur de l espace articulaire Ce ligament est renforc post rieurement par les ligaments ilio transversaires et le ligament ilio articulaire Cet ensemble forme le ligament sacro iliaque post rieur Les ligaments accessoires sont les ligaments ilio lombaire sacro pineux et sacro tuberal Ces ligaments sont plus d velopp s chez l homme que chez la femme Weis H 1954b 7 2 2 1 INNERVATION DE LA SACRO ILIAQUE La capsule synoviale de l articulation sacro iliaque et les ligaments adjacents sont innerv s par des faisceaux non my linis s et de faible diam tre Ils vehiculent les informations thermiques et nociceptives la moelle pini re On trouv
219. une mesure leur paraissait aberrante 8 6 2 LES ERREURS DE TRANSCRIPTION Les erreurs d entr e ne peuvent pas toutes tres identifi es Nous avons propos cependant de supprimer les valeurs aberrantes de la base de donn e tout en les citant dans le travail d finitif selon les conditions suivantes toutes variations gt 9cm de la moyenne lors des mesures avec le m tre souple toutes variations gt 2 5cm de la moyenne lors des mesures avec le pied a coulisse toutes variations gt 2 5cm de la moyenne lors des mesures avec la table a pieds a coulisse 8 6 3 CALCUL DE NOUVELLES VARIABLES 8 6 3 1 VARIABLES POSITIONNELLES Nous avons ensuite pr vu de calculer sur SPSS neuf variables permettant e d valuer la position relative des membres inf rieurs MI avec les mesures prises au metre souple e de prendre en consid ration la longueur du membre inf rieur qui sera test par apr s e d valuer la position relative des membres inf rieurs MI avec les mesures prises avec la table pieds coulisse Calcul des trois variables permettant de conna tre la position relative des MI avec le metre souple Position relative initiale msl msdl msgl Sila man uvre doit tre faite du c t droit msi msgl msd Sila man uvre doit tre faite du c t gauche Position relative suite la man uvre d allongement ms2 msd2 msg2 Sila man uvre doit tre faite du c t droit ms2 msg2 msd2 Sila man uvre doit tr
220. uple 7 Diff rence relative de longueur des MI avant et apr s la man uvre de raccourcissement mesur e par pied coulisse 8 Diff rence relative de longueur des MI avant et apr s la man uvre de raccourcissement mesur e par la table pieds coulisse Ces r sultats se trouvent dans les annexes Annexe 22 p 68 71 Le c t droit est repr sent par le batonnet de gauche et le membre inf rieur gauche par le b tonnet de droit 117 Analyse par cote Raccourcissement phase 2 Nous proposons d analyser s il existe une diff rence entre les effets de la man uvre de raccourcissement du c t gauche du c t droit n 36 Nous avons d j vu dans le chapitre pr c dent que nous n avons pas pu mettre en vidence de diff rence significative entre le c t gauche et le c t droit lors de l analyse par individu Nous avons alors effectu un test T de Student sur une s rie appari e ind pendamment des sujets n 36 Etant donn que 6 tests ont t effectu s par membres par examinateur et par sujet l appariement se fait entre les deux tests par MI par examinateur et par sujet Moyenne des diff rences par sujet et examinateur entre le c t droit et gauche D G s Diff rence appari e Erreur IC 95 alim Moyenne Ecan type moyenne inf sup bilat rale M tre souple pos rel 09 8 M tre souple MI test 1 0 _ zm Piedacoulisse 0 3 7 Alt Table pieds coulisse o2 48 09
221. uss e lors de l tude Discopathies multi tag es avec protrusion discale L4 L5 non compressive Luxation chondro costale post traumatique six semaines Nous avons retenu les ant c dents suivants Intervention chirurgicale pour hernie discale paramediane S1 droite Entorses tibio tarsiennes avec ou sans arrachement osseux 3 sujets Rupture du tendon d Achille droite negalit de longueur de jambe corrig e par semelle orthop dique Dysm norrh es avec lombalgies 4 sujets Accident vasculaire c r bral sans s quelle apparente 89 9 1 3 CONSULTATION Aucun sujet n a b n fici des soins de l examinateur et tous ont t examin s par un professionnel de la sant pour leur douleur crit re d inclusion Tous les sujets b n ficiaient au pr alable d un traitement ost opathique pour leur douleur Trois d entre eux ont d j consult un m decin sp cifiquement pour leur lombo sacralgie et une personne un chiropraticien 9 1 4 PHASE DE RECOLTE DES DONNEES Il tait r guli rement demand aux sujets tout au long de la r colte des donn es s ils ressentaient une g ne ou une douleur et s ils souhaitaient arr ter ou non Malgre le fait que deux sujets disaient ressentir une g ne en decubitus dorsal avec les membres inf rieurs en extension au bout de 5 minutes et une au bout de 10 minutes aucun patient ne s est plaint de douleur li e a cette position lors des deux apr s midi
222. ut gauche plus haut droite hauteur gale Inconnue Lavangie PK 1999 en utilisant un appareil de mesure a identifi une asym trie de la hauteur des EIPS avec un ICC 3 1 de 0 75 fiabilit intra testeur Potter et Rothstein 1985 ont trouv un coefficient de concordance 37 5 pour la hauteur de EIAS avec le sujet debout et 43 7 lorsque le patient est assis Inconnue 46 7 4 4 4 PROFONDEUR DES SILLONS SACRO ILIAQUES Autre nom Utilisation Palpation of sacral sulcus Indiquerait une asym trie du sacrum pouvant voquer une dysfonction sacro iliaque Diagnostic diff rentiel Differences anatomiques du bassin Description R sultat Pr valence Fiabilit Validit Le patient est en d cubitus ventral L examinateur glisse les pouces en dedans depuis l pine iliaque post ro sup rieure jusqu ce qu on ne la sente plus On d place les pouces c phaliquement jusqu ce qu on tombe dans une petite d pression qui correspond au sillon sacro iliaqgue On compare alors la profondeur des deux sillons Greenman PE 1996 O Haire C et Gibbons P 2000 Photo 19 Test de la profondeur des sillons sacro iliaques Le test est positif si les deux pouces mettent en vidence une diff rence de profondeur test trois modalit s plus profond gauche plus profond droite profondeur gale Ce test voque alors une dysfonction sacro iliaque avec un sacrum post rieur du c
223. ux des Manoeuvres eessssssssssssresecrereeersssssssssseeeerreeeessssssssesssseeereeresssssssssenns 65 7 5 3 3 M thode pour distinguer un test positif d un test n gatif 65 7 5 3 4 Th ories concernant ce qui provoquerait la diff rence de longueur de jambe c sseeeeeees 66 7 5 4 Fiabtini ter vallale dutest de DOWUTA EE E E ii 66 8 PLAN GEN RRA oceno a a a anced cee encode 67 GAL PRESENTATION miine n A E E A 67 B D MATERIE Leseni ainn n EEA E E AE R 67 6 2 1 ISL SLC SC NE 67 Bead HELL CCE aucun sents dadanoutatinenioacennontet E E E E A E 67 Sle ARCCHULEMICIIE si so4canuieninandoncatcoonneuhsacsedstennctelaeaacooenehseuaadsvenanseine spon caunaase se E 68 02 19 CeeS EUSO sisi sodeacancoonssuhsacsed deanctedaeasoacosoenasehseuasdsenmutetne E Damien 68 Sets A rS CX CIUSION dusasndoaosncoonncuhaneaedsdennatetaeesrmasvoswaasehseaandasenmonyinen Gon ceusaacesohennanteuenetaenongovedaoonueines 68 Beco A D EE AUS ME N eerren E 68 0 2 2 SASE SOUT EEE 69 Saak Description des examMinateUTS siega pE E dati mimi 69 8 2 3 Lieur eT de eRe a 69 8 2 4 Appareils de mesure et autre mat riel sise 70 DA El Me SOMPIC rss mr rrms pee nre mis dite titine en E 70 DD Feda COUMSS R SEE ait ae etna ie 70 SO SUPPO DOUTE SES t rente 70 22 44 Table apeds a COUMSSE SE nr ane le nette ttes teen not en ete 71 S9 METHODE D INVESFIGATION ss met dissem nee annee ne me 12 8 3 1 Echantillonnage Recensement et enr lement ss 72 8 3 2
224. vaient une douleur d origine sacro iliaque Bernard TN et Kirkaldy Willis WH 1987 ont trouv sur 1 293 patients une pr valence des 17 douleurs d origine sacro iliaque de 22 5 et Dejung B 1985 value 1 3 le nombre de patients ayant une lombo sacralgie d origine sacro iliaque Les atteintes seraient plus fr quentes droite 45 qu gauche 35 et plus rarement bilat rale 20 Bernard TN et Kirkaldy Willis WH 1987 7 1 3 DOULEURS PROJETEES D ORIGINE SACRO ILIAQUE La configuration anatomique de l articulation son innervation complexe l association d une douleur sacro iliaque avec un syndrome du muscle pyramidal et les contraintes m caniques que subit cette articulation expliquent en partie la raison pour laquelle les patients soufrant d une douleur sacro iliaque peuvent pr senter une symptomatologie tr s diff rente les uns par rapport aux autres En resumant on peut dire que 94 des personnes ayant une douleur d origine sacro iliaque pr sentent une douleur post rieure dans les environs de la sacro iliaque dont 69 dans la fesse 72 presentent galement une lombalgie basse et 6 une lombalgie haute 9 14 des personnes souffrant d une douleur sacro iliaque pr sentent une douleur projet e dans l aine et 2 une douleur abdominale Au niveau des membres inf rieurs 48 pr sentent une douleur au niveau de la cuisse Selon Fukui S et Nosaka S 2002 37 la ressentent au niveau de la face externe de la cuisse et 31
225. valu e par pied a coulisse roc pc3 pcl 8 Variation de la position relative des membres inf rieurs avant et apres man uvre d allongement valu e par table a pieds a coulisse rt at3 atl 8 6 4 RAPPELS STATISTIQUES SUR LICC L utilisation de coefficients de corr lations habituels pour valuer la fiabilit permet de calculer la covariance entre deux s ries de mesures mais pas leur degr d entente r elle En plus ces m thodes se limitent l tude de la covariance entre deux variables soit deux testeurs alors qu il est pr f rable d en tudier la covariance du maximum de variable le plus de testeur possible Finalement les coefficients de corr lation habituels ne donnent pas r ellement une id e statistique de la fiabilit En effet les m thodes statistiques habituelles ne peuvent pas diff rencier les composantes de la variation due l erreur par rapport celles due la diversit des sujets test s C est pour ces raisons qu actuellement on pr conise Portney LG et Watkins MP 2000 l utilisation d un test statistique permettant de comparer la variance entre plusieurs examinateurs par rapport a la variance entre plusieurs examines Cette m thode statistique s appelle coefficient de corr lation intraclasse ou Intraclass Correlation Coefficient ICC Cet indice permet d valuer s il existe une diff rence entre la variance des moyennes entre les test s et la variance des moyen
226. ventuellement justifier son utilisation clinique Il serait judicieux de choisir des cliniciens exp riment s comme investigateurs ll nous semble toutefois plus appropri d orienter les recherches vers l valuation globale du bassin dans le syndrome sacro iliaque et d essayer d tudier l implication des structures molles dans cette symptomatologie Cette approche est justifi e par plusieurs tudes Cibulka MT 2002 Suter E 1999 Cibulka MT et al 1998 Pap A etal 1987 Galm E etal 1998 Nous pensons que cette approche risque d tre plus appropri e que celles qui visent chercher une limitation de mobilit de la sacro iliaque Nous sugg rons ventuellement d tudier par lectromyogramme la modification du tonus des muscles fessiers pyramidaux ou de la masse commune avant et apres traitement ost opathique Il serait galement int ressant d valuer les changements des sympt mes de la r gion apr s un traitement ost opathique 147 La mise en vidence de la fiabilit d un test permet de pouvoir se fier au r sultat d un seul test dans la clinique Portney LG et Watkins MP 2000 Notre tude montre que ceci s avere apparemment difficile si l on utilise le test tel qu il est classiquement d crit Les tudes qui ont t faites jusqu maintenant ne justifient pas l utilisation du test de Downing tel qu il est enseign Il devient de plus en plus douteux que ce test puisse donner une information fiable sur l t
227. yndrome BioMechanics 4 p 67 78 Slipman CW Sterenfeld EB Chou LH Herzog R Vresilovic E 1998 The predictive value of provocative Sacroiliac joint stress manoeuvres in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome Arch Phys Med Rehab 79 p 288 292 Smidt GL McQuade K Wei SH Barakatt E 1995 Sacroiliac kinematics for reciprocal straddle positions Spine 20 9 p 1047 54 154 Solere R Rey Lescure A 1998 Normalisation articulaire polycopi s de cours 1 a 4 Cours post grade de techniques ost opathiques Ecole Rey Lescure Vevey Strender LE Sjoblom A Sundell K Ludwig R Taube A 1997 Interexaminer reliability in physical examination of patients with low back pain Spine 22 7 p 814 820 Sturesson B Selvik G Uden A 1989 Movements of the sacroiliac joints A roentgen Stereophotogrammetric analysis Spine 14 2 162 5 Sturesson B Uden A Vleeming A 2000 A radiostereometric analysis of movements of the sacroiliac joints during the standing hip flexion test Spine 25 3 364 8 Suter E 1999 Decrease in quadriceps inhibition after sacro iliacal joint manipulation in patients with anterior knee pain J MPT 22 3 149 153 Tanner J 1997 Letter to the Editor Spine 22 14 1673 Tixa S Ebenegger B 2002 Atlas de techniques articulaires ost opathiques Tome 1 Membres Masson Paris p 9 Tixa S Ebenegger B 2004 Atlas de techniques articulaires ost opathiques Tome 2 Bassin et charni re lombo sacr e Masso

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