Conduite à tenir devant des cas possibles de grippe à nouvelle
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1. a Le SAMU Centre 15 signale les cas ambulatoires l InVS et la DDASS a Le praticien hospitalier des urgences signale les cas en tablissement de sant l InVS la DDASS l infectiologue de l tablissement au SAMU Centre 15 a La DDASS signale au Minist re de la Sant DeSUS DGS la DGS informant la DHOS se met en relation avec la cellule de pr vention et de gestion des risques du niveau r gional DRASS ARH CIRE a L InVS informe le CNR grippe concern a Le SAMU cas ambulatoire le praticien ou le biologiste cas en tablissement de sant informe le laboratoire charg de recevoir la souche pour RT PCR Sn Le 2 2 7 TE Direction G n rale de la Sant d partement des situations d urgence sanitaire DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 11 Circuit de communication des r sultats a Le laboratoire P3 agr informe d s connaissance des r sultats d analyse le Minist re de la Sant DGS l InVS et le praticien d clarant mentionn sur la fiche de renseignements accompagnant le pr l vement d faut la DDASS a Il informe galement le CNR correspondant et lui transmet en cas de positivit l int gralit du pr l vement en sa possession pour confirmation accompagn e de la fiche d information a Le Minist re de la Sant informe sans d lai la DDASS concern e a La DDASS informe la C2. Appel centre 15 ou contact m decin des urgences si hospitalisation directe et valuation en fonction de la d finition de cas TRIAGE Patient et ou m decin de ville ou service m dical d un a roport EVALUATION ET PREMIERES ACTIONS FAITES PAR CENTRE 15 ou URGENCES D finition de cas mise jour http www invs sante fr e Fi vre et toux dyspn e dans les 7 jours apr s retour des pays avec cas humains de grippe aviaire ET contact prolong r p t et ou lt 1 m tre avec volatiles ou exposition professionnelle e Syndrome de d tresse respiratoire aigue dans les 7 jours apr s retour d un pays touch par l pizootie Non Cas exclu Mesure d hygi ne de type barri re Lavage des mains Lunettes et masque FFP2 si exposition aux s cr tions respiratoires du patient Masque chirurgical pour le patient en pr sence d un tiers Chambre seule Sac poubelle tanche pour mouchoirs d chets de soin
3. DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 14 C Coordonn es des DDASS M decin inspecteur de sant publique MISP aux heures ouvr es Cadre d astreinte hors heures ouvr es D Coordonn es des coordinations des GROG Aux heures ouvrables contacter en premier lieu la coordination de la r gion concern e En cas de non r ponse ou en dehors des heures ouvrables Coordination nationale DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 15 fiche 1 mesures de pr vention au sein de la famille malade domicile Il convient d abord de rappeler au patient cas possible ou confirm et aux contacts familiaux qu actuellement aucune transmission inter humaine av r e du virus n a t rapport e et que les mesures suivantes sont appliquer titre de protection des proches dans le cas de tout syndrome grippal comme de toute infection respiratoire f brile Un court rappel de l pid miologie de la grippe pourra tre utile notamment en cas de grippe saisonni re la possibilit de survenue d autres cas parmi les proches la contagiosit du malade pr c dant de 24 heures les sympt mes D s le d but des sympt mes le malade doit s isoler dans une pi ce en limitant tout contact avec son entourage port du masque chirurgical achetable en pharmacie par le patient symptomatique lors de pr sence d un
4. Profession Adresse T l phone Nom du m decin traitant Adresse et t l phone du m decin traitant Exposition risque Pendant les 7 jours pr c dant les premiers signes le patient Habite t il ou revient il d une r gion ou d un pays affect e par une pizootie connue non O oui si oui lequel A t il t en contact avec un levage ou un march de volaille Q Autres oiseaux Q pr ciser Travaille t il dans un laboratoire manipulant des souches grippales non Q oui Q Durant la m me p riode le patient a t il eu un contact avec une personne ayant Un syndrome grippal Q Une autre infection respiratoire aigu Q pr ciser Des contacts avec des poules oiseaux e Lieu code postal ou nom de l exposition de porc Q Q avec des porcs U Etat clinique Date des premiers signes cliniques __ _ Fi vre Q Toux Courbatures Q Autres sympt mes Q pr ciser Date du dernier vaccin grippal Chimioprophylaxie anti virale oui Q non Q nsp U si oui date de d but __ _ _ Date de pr l vement __ __ ___I Nature Date de d claration _ __ __ I Nom et institution du d clarant 18 Conduite tenir devant un cas suspect de grippe virus aviaire hautement pathog ne aanp P riode d alerte pand mique sans transmission humaine phase 3 Fi vre signes respiratoires dans les 7 jours suivant un retour de pays avec pizootie IAHP
5. s avoir enlev le masque ou l appareil de protection respiratoire Eliminer le masque ou l appareil de protection respiratoire utilis dans la fili re des D chets d Activit de Soins Risques Infectieux Attention un masque ou un appareil de protection respiratoire filtrant contre les particules ne prot ge pas contre l inhalation de gaz ou de vapeurs d sinfectants gaz anesth siques Porter un masque avec une couche imperm able s il existe un risque de projections de liquides biologiques Transmission par voie gouttelettes transmission par des gouttelettes de salive ou de s cr tions des voies a riennes sup rieures 2 Transmission par voie a rienne transmission a roport e par de fines particules droplet nuclei poussi res 3 Dans certains cas particuliers agent infectieux inconnu infectiosit lev e doute sur le mode de transmission il peut tre recommand de porter un appareil de protection respiratoire plut t qu un masque m dical ex SRAS 4 Norme EN 149 derni re version octobre 2001 appareils de protection respiratoire demi masques filtrants contre les particules FICHE 3 Utilisation du kit de pr l vement viral Utilisation du kit de pr l vement viral Ce kit est destin aux professionnels de sant r alisant des pr l vements domicile chez des patients class s possibles d une grippe due un virus grippal d un nouveau sous type C
6. tiers dans sa chambre ou de d placement viter toutes les visites inutiles dans la chambre du malade et dans la famille en particulier avec des sujets haut risque m dical maladies chroniques cardio respiratoires cf 4 1 a ration r guli re de la pi ce hygi ne rigoureuse des mains pour le malade comme pour l entourage apr s chaque contact avec le sujet traitement des mouchoirs et masques chirurgicaux usag s du patient si possible une d sinfection pr alable avant limination sera r alis e par eau de javel cf annexe 27 du Plan d faut une poubelle avec couvercle actionn par une p dale et pourvue d un sac plastique sera install e l usage du patient dans sa chambre pour les recueillir Le sac plein ferm herm tiquement par son lien sera limin par la fili re des ordures m nag res classique Nota Les soignants intervenants utiliseront eux la fili re d chets d activit de soins risque infectieux DASRD pour l limination de leurs dispositifs de protection et de soins jetables utilis s Y YY V NN Nettoyage des objets courants du sujet Les objets courants du patient serviettes couverts linge etc doivent subir un nettoyage courant lavage au savon et l eau chaude Chaque membre de la famille dispose de son propre linge en particulier les serviettes de toilettes de m me que de sa propre brosse dent La vaisselle et le linge du patient peuvent tre lav s en commu
7. Conduite tenir devant des cas possibles de grippe nouvelle souche de virus grippal sans transmission inter humaine Actualisation au 25 11 2005 Cette fiche est susceptible d tre modifi e selon l volution des connaissances Fiche valid e par le groupe du CTINILS le 30 09 05 pour les aspects hygi ne Cette conduite tenir correspond la situation pid miologique mondiale au 25 11 2005 phase 3 du plan OMS 2005 Sommaire 1 Epid miologie page 2 2 D finition de cas page 2 3 Gestion des cas possibles selon les modes de recours l offre de soins page 3 3 1 Principes g n raux de prise en charge quel que soit le mode de recours page 4 3 2 1 Patient ambulatoire dans un a roport international page 4 3 2 2 Patient au cabinet m dical d un m decin page 5 3 2 3 Patient domicile faisant appel au SAMU Centre 15 page 5 3 2 4 Patient se pr sentant directement aux urgences d un tablissement de sant page 6 4 El ments m dicaux de prise en charge page 7 4 1 Crit res d hospitalisation page 7 4 2 El ments de d cision concernant les antiviraux page 7 5 Organisation de l investigation pid miologique autour des cas d tect s en France page 9 6 Gestion des pr l vements r alis s en tablissement de sant page 10 6bis Gestion des pr l vements r alis s au domicile du patient page 11 7 Circulation de l information page 11 KEREK KEKEKE K K K K KKK Annexes page 12 et suivantes Annexe r serv e au
8. IRE et le Centre 15 et s assure de l information du m decin traitant Q En cas de confirmation de contamination par un nouveau virus d origine aviaire le Minist re de la Sant informe la cellule d aide la d cision et la cellule interminist rielle de lutte contre la grippe sans d lai Les coordonn es des structures d expertise et d appui r gionales ou nationales figurent en annexe DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 12 Annexe r serv e aux acteurs de sant Coordonn es des structures d expertise ou d appui Cette annexe comportant les coordonn es d taill es des structures de recours y compris en situation d astreinte est r serv e l usage des SAMU Centre 15 des praticiens exer ant dans les tablissements de sant disposant de services d urgence des Directions de l Administration centrale du Minist re charg de la Sant des DDASS DRASS et ARH De ce fait elle est diffus e aux int ress s par message sp cifique Cette version internet comme celle figurant en annexe du Plan gouvernemental version 10 2005 en pr sente toutefois la forme g n rale L annexe comprend A Adresses contact des laboratoires experts A 1 CNR Grippe Il existe deux CNR grippe l un pour le nord de la Loire l autre pour le sud Paris CNR du virus influenzae R gion Nord Institut Pasteur Unit de G n tique Mol culaire des Vi
9. au lit du malade la radiographie pulmonaire sera r alis e de pr f rence en service d imagerie le service tant pr venu pr alablement pour viter l attente le patient portant un masque de type chirurgical pendant tout le temps des transferts et de l examen o Le m decin senior du service d urgence met en place les mesures barri res cf recommandations encadr 3 1 et 3 2 4 contacte l infectiologue de l tablissement pour confirmer la strat gie de prise en charge contacte l InVS pour signaler et valider l valuation pid miologique et le classement du patient en cas possible D s confirmation du cas possible le praticien contacte la DDASS pour signalement et investigation pid miologique des sujets co expos s informe le m decin traitant du patient informe la Direction de son tablissement en fournissant toute information utile sur les mesures de gestion adapt es informe le SAMU Centre 15 de ce cas possible r alise le pr l vement naso pharyng selon les modalit s fournies avec le tube et rappel es au chapitre 6 ainsi que sur la fiche 3 Le pr l vement identifi avec sa fiche est plac sous emballage plastique herm tiquement ferm 4 C avec sa fiche de renseignement d cide dans l attente des r sultats de la mise sous traitement antiviral cf 4 2 curatif du malade ou en lien avec l InVS du traitement prophylactique des sujets co expos s asymptomatiques info
10. ct riologie et de virologie Caen Labo de virologie humaine et mol culaire avenue Georges Clemenceau 14033 Caen Cedex Rouen CHU h pital Charles Nicole Laboratoire de virologie Nantes CHU Unit fonctionnelle de virologie Zone de d fense Ile de France AP HP Piti Salpetri re Laboratoire de virologie Pour Bichat actuellement 1 laboratoire P2 non habilit P3 Dans l intervalle les pr l vements sont r alis s par le CNR France Nord ou possiblement la CIBU le week end et jours f ri s D partements d Outre Mer Saint Denis de la R union CHD F lix Guyon NB certains laboratoires de virologie auront un P3 r pondant aux normes de bios curit fin 2005 ou d but 2006 Cette liste sera revue en cons quence B Coordonn es des structures nationales d appui 1 Epid miologie et investigations Institut de Veille sanitaire 12 rue du Val d Osne 94415 Saint Maurice Cedex Le contact initial pour signaler et confirmer un cas possible doit toujours tre t l phonique 2 Mesures de gestion Minist re des solidarit s de la sant et de la famille D partement des situations d urgence sanitaire Direction G n rale de la Sant Les jours ouvrables de 8h 30 19 h30 coordonn es alerte du DeSUS Le contact initial pour signaler et confirmer un cas possible doit toujours tre t l phonique Les week ends et jours f ri s ainsi que la nuit en semaine cadre de permanence
11. ction respiratoire jetables Un appareil de protection respiratoire jetable filtrant contre les particules commun ment appel masque de protection respiratoire est destin prot ger celui qui le porte contre l inhalation d agents infectieux transmissibles par voie a rienne Il le prot ge aussi contre le risque de transmission par voie gouttelettes Par ordre croissant d efficacit il existe trois classes d appareils de protection respiratoire jetables FFP1 FFP2 FFP3 L efficacit prend en compte l efficacit du filtre et la fuite au visage La protection apport e d pend de la classe de l appareil choisi et de son bon ajustement au visage Les appareils de protection respiratoire sont des quipements de protection individuelle qui rel vent de la directive europ enne 89 686 CEE La conformit de ces appareils aux exigences essentielles de la directive pr cit e est attest e par le marquage CE dont le sigle suivi du num ro d un organisme notifi figure sur l appareil lui m me En outre sont mentionn s 3 EN 149 FFPlou FFP2 ou FFP3 Ajuster les masques ou appareils de protection respiratoire d pliage complet liens bien serr s ou lastiques bien en place pince nez ajust Une fois en place ne pas manipuler le masque ou l appareil de protection respiratoire car il existe un risque de d t rioration de celui ci et de contamination des mains Se laver les mains apr
12. d pendant ou non insulino d pendant ne pouvant tre quilibr s par le seul r gime d ficit immunitaires cellulaires chez les personnes atteintes par le VIH l indication doit tre faite par l quipe qui suit le patient personnes s journant dans un tablissement de sant de moyen ou long s jour quel que soit leur ge enfants et adolescents de 6 mois 18 ans dont l tat de sant n cessite un traitement prolong par l acide ac tylsalcylique essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqu et arthrite chronique juv nile 4 1 2 Crit res psychologiques et sociaux A valuer par le m decin en cas d isolement impossible d angoisse du cas et ou de sa famille de pr carit familiale etc 4 2 El ments de d cision concernant l usage des antiviraux L Oseltamivir ou Tamiflu est actif sur le virus de souche A H5N1 en r duisant la phase symptomatique par r duction de la charge virale prescription aux plus de un an selon AMM et a une action prophylactique prescription selon AMM aux plus de 13 ans La d cision de mise sous traitement anti viral anti neuraminidase posologie th rapeutique chez les cas possibles symptomatiques en cours d valuation ou confirm s est du ressort du clinicien Le d lai entre l apparition des premiers signes et la mise sous traitement ne devant pas exc der 48 heures ce DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans t
13. de l administration sanitaire locale DDASS pour signalement et investigation pid miologique des ventuels sujets co expos s e C est pourquoi e le patient inform ou le praticien lib ral consult par un cas suspect contactera sans d lai le SAMU Centre 15 qui soit exclura le cas au regard de la d finition de cas soit contactera son tour l InVS e le praticien hospitalier du service d urgence de maladies infectieuses ou de r animation prenant directement en charge un cas suspect en tablissement de sant soit exclura le cas au regard de la d finition de cas soit contactera son tour l InVS e D s confirmation du classement en cas possible le SAMU Centre 15 cas ambulatoire le praticien en tablissement de sant cas en tablissement de sant informera la DDASS en transmettant les coordonn es d taill es du patient et des co expos s potentiels et le cas ch ant le m decin traitant du patient Cf chap 7 page 10 e De plus aux fins de concertation le praticien hospitalier informera du cas class possible le SAMU Centre 15 et l infectiologue de l tablissement e Les soins domicile par le m decin de ville sont si possible privil gier chaque fois que l tat clinique du malade le permet tableau clinique sans signe de gravit ne justifiant pas d hospitalisation ni d examens compl mentaires isolement possible pour une prise en charge conforme aux recommandations du Plan gouvernemental
14. e prise en charge des cas possibles de grippe aviaire Seule la recherche du virus A H5N1 par RT PCR actuellement disponible dans les deux CNR et dans les laboratoires des tablissements de sant P3 agr s pour la recherche RT PCR grippe coordonn es en annexe doit tre mise en uvre dans ce contexte Les pr l vements naso pharyng s sont effectuer de JO J3 apr s l apparition des signes cliniques en respectant les consignes indiqu es sur la notice pr sente avec les pr l vements Les services d urgence des tablissements de sant sont d positaires de pr l vements naso pharyng s et de moyens de protection adapt s vus au 3 1 et 3 2 4 0 Le m decin des urgences r alise le pr l vement naso pharyng en portant des gants usage unique non st riles une casaque des lunettes de s curit et un masque FFP2 compl te la fiche de renseignement cf fiche 3 bis et remet le pr l vement pr conditionn sous emballage plastique tanche et conserv 4 C au laboratoire proc de une d sinfection soigneuse des mains apr s le retrait des gants Les l ments jetables ayant servis la r alisation du pr l vement le masque de protection et les gants jetables sont limin s par la fili re des d chets d activit de soins risque infectieux DASRI Les surfaces de travail sont soigneusement d sinfect es apr s le soin avec le produit d tergent d sinfectant habituel Les lunettes sont d s
15. e en tablissement de sant et comprennent notamment v la d sinfection des mains par friction avec un solut hydro alcoolique ou par lavage avec un savon antiseptique apr s les soins et le lavage r gulier des mains par le patient le port par le soignant de gants non st riles usage unique et de dispositifs de protection respiratoire individuelle PRI de type FFP2 norme EN 149 ou d faut FFP1 cf fiche 2 en annexe lors des soins de lunettes et de casaque de protection lors de la r alisation d actes exposant aux s cr tions respiratoires notamment lors du pr l vement naso pharyng v l isolement du patient en chambre individuelle et le port par celui ci d un masque anti projection dit chirurgical lors de pr sence d un tiers ou de d placement en dehors de sa chambre et a fortiori lors des soins v le recours syst matique pour le patient des mouchoirs usage unique la mise dans un sac poubelle tanche des d chets d activit de soins gants et masques limin s par la fili re des d chets d activit de soins risque infectieux DASRT pour les soignants et des mouchoirs et masques chirurgicaux usag s par la fili re ordures m nag re pour les particuliers 3 2 Prise en charge du cas possible selon le mode de recours au dispositif de soins Est consid r au 3 2 un patient r pondant aux crit res de cas possible et ne pr sentant aucun signe de gravit justifiant une ho
16. e kit doit tre utilis d s lors qu une transmission inter humaine a t mise en vidence ou en cas de suspicion d un virus hautement pathog ne La composition du kit est la suivante Equipement de protection du soignant Un masque de protection respiratoire individuelle jetable r pondant la norme EN149 de type FFP2 Une paire de lunettes de protection Une paire de gants jetables non st riles Une casaque de protection Un kit de pr l vement viral avec mode d emploi pour le pr l vement nasopharyng Un triple emballage normalis type 6 2 de l OMS Cinq masques chirurgicaux laisser au malade Un sac pour le recueil des d chets de type DASRI masque gants usag s et autres Le professionnel r alisant le pr l vement doit s quiper avec le mat riel de protection avant de rentrer en contact avec le patient et adapter le masque de type FFP2 son visage afin de supprimer toute fuite d air r aliser le pr l vement de pr f rence nasal d faut pharyng bien frotter les parois nasales suffisamment haut dans chaque narine ou pharyng es avec l couvillon puis placer ce dernier dans le milieu ou le tube de transport casser la tige si n cessaire et bien refermer le tube Contacter le CNR en cas de difficult Ne pas exp dier d couvillons secs placer le pr l vement dans le triple emballage normalis type 6 2 de POMS Les r f rences et les informations concernant le malade doi
17. et compl te la fiche de renseignement mentionnant les coordonn es du m decin prescripteur cf fiche 3 bis Si impossibilit ou refus cf cas de figure sans praticien sur place organise avec le SAMU Centre 15 l acheminement par le transporteur agr du pr l vement conditionn sous triple emballage et conserv 4 C vers le laboratoire de l tablissement de sant P3 agr pour la RT PCR grippe adresses en annexe et inform au pr alable informe et conseille le patient et sa famille cf fiche 1 suit quotidiennement le patient et ses proches s il ne dispose pas du kit de pr l vement tube de pr l vement avec notice fiche de renseignement et quipement de protection cf fiche 3 le praticien lib ral peut s en procurer aupr s d un service d urgence pr venu au pr alable par le r gulateur du Centre 15 Les modalit s de mise disposition de celui ci seront fix es entre le SAMU Centre 15 et le praticien de m me que les conditions de son acheminement Les triples emballages sont fournis par les prestataires de transport DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 5 3 2 4 Patient se pr sentant directement aux urgences d un tablissement de sant Recommandations g n rales Afin d viter une perturbation de l activit des urgences et de limiter le risque de contagion par un agent pathog ne il est souhaitable que
18. infect es informe et conseille le patient et sa famille cf fiche 1 a Le laboratoire hospitalier contacte le laboratoire de l tablissement de sant P3 agr pour la r alisation RT PCR grippe concern pour l informer et valider les modalit s de l acheminement v rifie avec le praticien que le circuit d information vu au chapitre 7 est bien respect contacte sans d lai le prestataire du transport s assure de la pr sence de la fiche de renseignement avec le pr l vement a L InVS informe le Centre national de r f rence CNR grippe concern CNR Nord ou Sud selon la zone g ographique concern e a Le prestataire de transport est inform par le laboratoire de l tablissement de sant du lieu exact o se trouve le pr l vement de sa destination laboratoire P3 de proximit ou CNR et assure son transport accompagn de la fiche de renseignements sous triple emballage s curis dans les conditions ci dessous d crites Chaque tablissement de sant ayant une activit m dicale s assure que le contrat qui peut tre un contrat global r gional sign par le CHU de r gion avec une soci t de transport de produits biologiques int gre bien les dispositions suivantes fourniture de triple enveloppes de transport conformes la r glementation ADR classe 6 2 r gissant le transport d chantillons biologiques infectieux vis e diagnostique couverture g ographique du laboratoire P3 ag
19. iratoire jetables quel mat riel choisir Les masques m dicaux masques de soins masques chirurgicaux Le masque m dical est destin viter lors de l expiration de celui qui le porte la projection de s cr tions des voies a riennes sup rieures ou de salive pouvant contenir des agents infectieux transmissibles par voie gouttelettes ou a rienne port par le soignant il pr vient la contamination du patient et de son environnement air surfaces produits port par le patient contagieux il pr vient la contamination de son entourage et de son environnement Par ailleurs le masque m dical prot ge celui qui le porte contre les agents infectieux transmissibles par voie gouttelettes En aucun cas il ne le prot ge contre les agents infectieux transmissibles par voie a rienne En outre si le masque comporte une couche imperm able il prot ge celui qui le porte contre un risque de projection de liquides biologiques Ce masque est parfois quip d une visi re prot geant les yeux Les masques m dicaux sont des dispositifs m dicaux de classe I qui rel vent de la directive europ enne 93 42 CEE La conformit de ces masques aux exigences essentielles de la directive pr cit e est attest e par le marquage CE dont le sigle est port sur l emballage BONNES PRATIQUES D UTILISATION Consulter les notices d emploi fournies par les fabricants Les appareils de prote
20. lassement en cas possible informe la famille et le patient de la proc dure suivie recense les coordonn es des autres co expos s possibles DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 4 3 2 2 Patient au cabinet m dical d un m decin a Le m decin lib ral met en place les mesures barri re cf encadr 3 1 d livre les premiers soins au patient informe la famille et le patient de la proc dure suivie contacte imm diatement le SAMU Centre 15 de son d partement qui value avec le praticien le classement en cas possible recense les coordonn es des autres co expos s possibles se concerte avec le Centre 15 pour d cider des modalit s de r alisation des pr l vements naso pharyng s et de suivi domicile ou dans un tablissement de sant cf Supra Dans les 2 cas ci dessus 3 2 1 et 3 2 2 a Le SAMU Centre 15 contacte l InVS sans d lai pour valider le classement du patient en cas possible informe la DDASS d s la confirmation du classement en cas possible du patient en lui pr cisant s il existe d autres personnes co expos es la m me source de contamination levage infect aux fins d investigations cf chapitre 5 en communiquant leurs coordonn es organise le transport du patient et le cas ch ant des co expos s vers l tablissement de sant de proximit disposant d un service d u
21. les jusqu gu rison ou d c s Le suivi se fait au moins 1 2 fois par semaine avec le m decin traitant du malade ou le praticien hospitalier si le cas est hospitalis La DDASS en lien avec la CIRE InVS pr cise la source d exposition et recherche d autres personnes ventuellement expos es Autour des cas confirm s Si la source d exposition est identifi e rechercher l existence de personnes ayant pu partager cette exposition et pr ciser si ces derni res pr sentent des sympt mes ou non cf questionnaire co expos s La DDASS et ou la CIRE valuent l exposition des personnes potentiellement co expos es En fonction de la nature et de la vraisemblance de cette exposition il sera d cid ou non d assurer un suivi pid miologique des co expos s Les sujets pr sentant des signes cliniques compatibles avec la d finition des cas devront faire l objet des m mes modalit s de prise en charge que le cas index Le suivi sera quotidien et durera pendant les 7 jours qui suivent l exposition Les sujets co expos s ainsi que l entourage proche du malade seront avis s d appeler le centre 15 si ils pr sentent des signes cliniques comme une fi vre gt 38 C une toux et ou une dyspn e en sp cifiant leur exposition Autour des cas possibles en cours d valuation En fonction de la vraisemblance du diagnostic de grippe A H5N1 partir des donn es cliniques et d exposition la n ce
22. moins de 6 mois tol rance clinique m diocre de la fi vre malgr les mesures adapt es signes de d shydratation aigu associ e existence de troubles de la vigilance convulsions r p t es ou tat de mal convulsif signes de d tresse respiratoire apn es contexte particulier tr s jeune ge lt 3 mois ant c dents de pr maturit et ou situations risque connues Chez l adulte troubles de la vigilance d sorientation confusion pression art rielle systolique inf rieure 90 mm Hg temp rature inf rieure 35 C ou sup rieure ou gale 40 C fr quence respiratoire sup rieure 30 min fr quence cardiaque sup rieure 120 mn La coexistence chez le patient de l une des pathologies ci dessous ne doit pas conduire syst matiquement l hospitalisation mais n cessite un renforcement de l attention du m decin la recherche de signes de gravit pr sents ou venir personnes g es de 65 ans et plus Personnes atteintes d une des pathologies suivantes Affections broncho pulmonaires chroniques dont asthme dysplasie broncho pulmonaires et mucoviscidose cardiopathies cong nitales mal tol r es Insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves n phropathies chroniques graves Syndromes n phrotiques purs et primitifs dr panocytoses homozygotes et doubles h t rozygotes S C thalasso dr panocytose diab tes insulino
23. n avec la vaisselle ou le linge du reste de la famille dans un lave vaisselle ou un lave linge Le mouchage l ternuement l expectoration la toux Le virus de la grippe se transmettant par voie a rienne et en particulier par les gouttelettes respiratoires il est imp ratif de respecter les r gles d hygi ne de base des voies respiratoires savoir Se couvrir la bouche chaque fois qu on tousse puis se laver les mains Se couvrir le nez chaque fois qu on ternue puis se laver les mains Se moucher avec des mouchoirs en papier usage unique jet s dans une poubelle recouverte d un couvercle puis se laver les mains Ne cracher que dans un mouchoir en papier usage unique jet dans une poubelle recouverte d un couvercle puis se laver les mains L hygi ne des mains Le lavage des mains au savon ou l utilisation de produit hydro alcoolique achetable en pharmacie est essentiel et doit se faire soigneusement et tre r p t tr s souvent dans la journ e plus particuli rement apr s chaque contact avec le malade avec le mat riel qu il utilise par lui ou avec ses effets personnels La n cessit de signaler au m decin traitant toute aggravation de l tat de sant du malade en cas de prise en charge domicile doit tre rappel e DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 16 FICHE 2 Masques m dicaux ou appareils de protection resp
24. n ou infirmation par analyse virologique avec caract risation pr cise du sous type viral circulant permettant le suivi de l volution du virus l alerte pr coce des autorit s sanitaires la recherche active des sujets ayant partag la m me exposition Investigation pid miologique La DDASS est charg e de la mise en uvre des mesures de contr le autour des cas Pour ce faire et en fonction des besoins de l investigation et du suivi elle peut s appuyer sur la CIRE L investigation vise fournir une description clinique et pid miologique d taill e du cas assurer le suivi pid miologique du patient et rechercher l existence de sujets ayant partag la m me exposition Ces actions doivent tre d cid es et men es en concertation avec l InVS La DDASS en liaison avec le m decin du Centre 15 et le m decin au domicile du malade compl te le questionnaire descriptif correspondant aux cas possibles cf annexe 4 et transmet cette ou ces fiches par t l copie l InVS coordonn es en annexe v rifie que le pr l vement a t effectu et envoy sous emballage conforme et avec la fiche de renseignement compl t e mentionnant les coordonn es du m decin inspecteur de la DDASS et du m decin traitant au laboratoire expert d sign CNR ou laboratoire d un tablissement de sant P3 agr pour la RT PCR cf chapitre 6 La DDASS et ou la CIRE assurent le suivi pid miologique des cas possib
25. pharyng s vis e diagnostique sont r alis s l h pital 2e L RIE a z T gt i Direction d partementale des affaires sanitaires et sociales un m decin inspecteur de sant publique MISP ou la nuit ou les jours f ri s un cadre de permanence de la DDASS est joignable via le standard de la Pr fecture Les m decins des Groupes R gionaux d Observation de la Grippe GROG sont contactables partir de la permanence nationale ou aux heures ouvrables partir des coordinations r gionales coordonn es disponibles sur http www grog org contacts html ils disposent de kits de pr l vement avec un emballage s curis permettant le maintien du pr l vement 4 C dans le r frig rateur du patient dans l attente de son transport DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 3 e Le respect par les professionnels de sant par le patient et son entourage des mesures d hygi ne d nomm es dans le texte mesures barri re est imp ratif Ces mesures associent le respect strict des pr cautions standard auxquelles sont ajout es des pr cautions d isolement respiratoires de type couttelette cf guide d isolement septique en tablissement de sant CTIN 1998 http nosobase chu on fr recommandations Ministere isolement pdf Ces pr cautions sont applicables devant toute infection respiratoire potentiellement contagieuse en ville comm
26. r RT PCR de proximit et du CNR grippe concern disponibilit 12h sur 24 8h 20h 365 jours par an pour un acheminement rapide au laboratoireP3 ou CNR Toute demande re ue par t l copie par le prestataire en heures ouvrables doit tre transport e le m me jour DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 10 6bis Gestion des pr l vements r alis s au domicile du patient Le kit de pr l vement nasopharyng est destin aux professionnels de sant r alisant des pr l vements chez des patients class s possibles d une grippe due un virus grippal d un nouveau sous type Ce kit doit tre utilis d s lors qu une transmission inter humaine a t mise en vidence ou en cas de suspicion d un virus hautement pathog ne Cf fiche 3 La composition du kit est la suivante Equipement de protection du soignant n masque de protection respiratoire individuelle jetable r pondant la norme EN149 de type FFP2 ne paire de lunettes de protection d sinfecter apr s usage ne paire de gants jetables non st riles ne casaque de protection jetable U U U U Un dispositif de pr l vement viral avec mode d emploi pour le pr l vement nasopharyng Une fiche de renseignement fiche 3 bis Cinq masques chirurgicaux laisser au malade Un sac pour le recueil des d chets de type DASRI masque gants usag s et au
27. r servant l offre hospitali re aux cas graves Toutefois ce maintien domicile peut rencontrer des difficult s de mise en uvre qui seront appr ci es localement patient en grande pr carit ou isol loign de son domicile prise en charge ambulatoire impossible isolement non r alisable caract re anxiog ne du maintien domicile absence de m decin traitant ou du r seau GROG disponible pour la r alisation des pr l vements et le suivi etc e Les pr l vements naso pharyng s sont r aliser rapidement d s confirmation du classement en cas possible du patient avant toute mise sous traitement antiviral Ils n cessitent le strict respect des mesures d hygi ne et de protection d taill es dans le kit de pr l vement naso pharyng e Les conseils au patient et la famille repris dans la fiche 1 en annexe sont dispens s dans l attente de la confirmation virologique e Un traitement antiviral pr somptif dans l attente des r sultats peut tre prescrit au patient et aux co expos s mais non aux contacts selon les modalit s d crites au chapitre 4 2 e Si le patient pr sente d embl e l interrogatoire ou l examen clinique initial des signes de gravit quel que soit son mode de recours le malade est hospitalis dans les conditions d isolement respiratoire standard dans le service d infectiologie ou de r animation de l tablissement de sant CHU ou CHG de proximit Les pr l vements naso
28. ransmission inter humaine 7 traitement pourra tre prescrit tout cas possible apr s r alisation du pr l vement naso pharyng sans attendre la confirmation virologique si celle ci risque d tre trop tardive avec d livrance selon le cas en pharmacie d officine ou par la pharmacie usage int rieur de son tablissement de sant Les stocks nationaux sont r serv s pour une utilisation en priorit en traitement curatif pr coce en situation d alerte avec une nouvelle souche de virus grippal ayant acquis une capacit de transmission inter humaine ou en phase pand mique Pour les sujets co expos s non malades ayant t expos s au m me risque identifi que le cas le clinicien avec l appui de l InVS value la pertinence d une prophylaxie anti virale qui doit elle aussi intervenir dans les 48heures suivant l exposition En dehors de transmission inter humaine av r e il n y a pas lieu de traiter les contacts d un cas possible ou confirm Le respect des r gles g n rales d hygi nes cf 3 1 et fiche 1 reste n anmoins indispensable DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 8 5 Organisation de l investigation pid miologique autour des cas d tect s en France L objectif de la surveillance en France est d assurer la d tection pr coce des cas pour une prise en charge th rapeutique rapide et adapt e du cas une confirmatio
29. rgence de pour r alisation du des pr l vement s nasopharyng s informe l tablissement de sant destinataire du patient service d accueil et laboratoire 3 2 3 Patient domicile faisant appel au SAMU Centre 15 gt Sans praticien sur place a le SAMU Centre 15 engage une quipe de secours m dicalis e qui meten place les mesures barri res cf encadr 3 1 examine le patient confirme l hypoth se diagnostique dispense les premiers soins contacte l InVS d s le bilan m dical initial fait pour validation du cas possible transporte le patient qui porte un masque chirurgical vers le service d infectiologie de l tablissement de sant de proximit pr venu au pr alable informe la DDASS d s confirmation du cas possible en lui pr cisant s il existe d autres personnes co expos es la m me source de contamination aux fins d investigations pid miologiques cf chapitre 5 gt Avec praticien sur place a le m decin traitant ou m decin GROG pour la premi re prise en charge met en place les mesures barri re cf encadr 3 1 interroge et examine le patient puis contacte le SAMU Centre 15 pour l valuation du cas en mentionnant l existence de co expos s ventuels attend la validation du classement en cas possible par l InVS contact par le SAMU Centre 15 r alise un pr l vement nasopharyng conform ment la notice fournie avec celui ci cf fiche 3
30. rme le laboratoire de l tablissement afin qu il contacte le laboratoire P3 agr pour la RT PCR grippe destinataire et le transporteur Apr s r alisation des pr l vements et administration d un traitement symptomatique dans l attente des r sultats le patient cas possible porte un masque chirurgical et est soit hospitalis dans des conditions d isolement respiratoire de type gouttelettes soit regagne son domicile apr s contact avec son m decin traitant o il restera confin en chambre seule En cas de d cision de retour domicile le m decin des urgences en charge du cas devra alors informer pr cis ment par contact direct son m decin traitant avant le retour et ensuite d s qu il aura connaissance des r sultats virologiques fournir au patient et ses proches des consignes observer domicile fiche 1 informer l InVS ainsi que la DDASS et le SAMU Centre 15 du retour domicile en transmettant les coordonn es DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 6 4 El ments m dicaux de prise en charge des cas possibles quel que soit le mode de recours 4 1 Crit res d hospitalisation 4 1 1 Signes cliniques en faveur d une hospitalisation Chez l enfant la pr sence d un seul des signes suivants suffit justifier l hospitalisation difficult s alimentaires moins de la moiti des biberons sur 12h chez un nourrisson de
31. rus Respiratoires 25 rue du docteur Roux 75724 Paris cedex 15 Les week ends et jours f ri s la cellule d intervention biologique d urgence CIBU de l Institut Pasteur de Paris peut tre mobilis e 25 rue du docteur Roux 75724 Paris cedex 15 Rh ne Alpes LYON CNR du virus influenzae R gion Sud Laboratoire de Virologie domaine Rockefeller 8 avenue Rockefeller 69373 Lyon Cedex A 2 Laboratoires des tablissements de sant susceptibles de traiter les pr l vements avec la technique RT PCR et disposant du niveau de bios curit requis liste provisoire de laboratoires agr s P3 par les autorit s sanitaires Zone de d fense Nord Lille CHU de Lille H pital A Calmette Institut de microbiologie Zone de d fense Est Strasbourg CHU Institut de virologie Dijon CHU Laboratoire virologie Reims CHU Laboratoire de virologie Zone de d fense Sud Est Grenoble CHU Laboratoire de virologie et bact riologie Saint Etienne CHU Laboratoire de virologie et de bact riologie H pital Nord DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 13 Zone de d fense Sud Marseille AP HP CHU H pital de la Timone Laboratoire de virologie Zone de d fense Sud Ouest Bordeaux CHU Laboratoire de virologie Toulouse CHU PURPAN Laboratoire de virologie Zone de d fense Ouest Rennes CHU de Pontchaillou Laboratoire de ba
32. s physiopathologiques de la maladie chez l homme Incubation De 1 3 jours pouvant aller jusqu 7 jours Portage et transmission L excr tion virale appara t un jour avant le d but des signes cliniques elle est maximale J3 et persiste jusqu J 7 chez l adulte La contamination se fait essentiellement par voie respiratoire Les pr l vements naso pharyng s doivent donc tre effectu s le plus t t possible au cours de la maladie 2 D finition de cas InVS La d finition de cas r alis e par l Institut de Veille Sanitaire est mise jour r guli rement et disponible sur le site Internet JwWww invs sante fr surveillance l Institut de Veille Sanitaire DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 2 3 Gestion des cas possibles selon les modes de recours l offre de soins 3 1 Principes g n raux de prise en charge quel que soit le mode de recours e Tout patient f brile avec sympt mes respiratoires et revenant depuis moins de 7 jours d une zone avec pizootie nouvelle souche de virus grippal est un cas suspect devant faire l objet d une valuation clinique et pid miologique e Tout cas jug possible par un praticien apr s interrogatoire et examen clinique doit tre port sans d lai la connaissance de l InVS pour signalement validation pid miologique du classement en cas possible et
33. soit identifi au pr alable au sein de tout tablissement de sant un dispositif permettant l accueil de tout patient pr sentant une infection respiratoire potentiellement contagieuse comportant un affichage en amont des urgences demandant notamment aux patients pr sentant une fi vre avec toux de se signaler l infirmi re d accueil et d orientation IAO et mettant leur disposition d s l entr e aux urgences des masques chirurgicaux un circuit sp cifique au sein des urgences ou proximit avec orientation rapide par l IAO d s signalement pi ce d isolement simple d di e l cart des flux de passage des urgences l identification d une quipe limit e en nombre m decin infirmi re aide soignant affect e la prise en charge du patient une mise disposition de moyens de protection avec gt protections respiratoires individuelles pour le personnel soignant type FFP2 ou d faut FFP1 gants usage unique lunettes et casaque de protection utiliser notamment en cas de risque de projection de secr tions respiratoires gt masques chirurgicaux pour les patients gt solut hydro alcoolique ou savon antiseptique produits d tergents d sinfectants pour la d sinfection des surfaces mouchoirs jetables et sac poubelle DASRI Les examens compl mentaires vis e diagnostique ou th rapeutique requis par l tat de sant du patient seront r alis s si possible
34. spitalisation et avec un contexte permettant une prise en charge domicile m decin joint disponible pour les pr l vements naso pharyng s et le suivi famille coop rante bonne compr hension etc 3 2 1 Patient ambulatoire dans un a roport international Si le patient pr sente dans l avion des signes cliniques vocateurs de grippe comme de toute infection respiratoire potentiellement contagieuse le virus aviaire ce stade n a pas acquis de capacit de transmission inter humaine un membre d sign du personnel de bord si possible portera une protection respiratoire individuelle PRI de type FFP2 d faut FFP1 lui fera porter si son tat le permet un masque anti projection dit chirurgical l isolera l arri re de l appareil puis le commandant de bord signalera ce cas au correspondant m dical de l a roport pour une prise en charge adapt e l arriv e examen clinique vis e diagnostique et prise en charge du cas recueil d une fiche de tra abilit des passagers pr cisant le plan d occupation des si ges durant le vol n utiliser qu en cas de confirmation de la nature contagieuse du patient a Le correspondant m dical de l a roport service m dical SAMU ou service m dical d urgence met en place les mesures barri re cf encadr 3 1 d livre les premiers soins au patient contacte imm diatement le SAMU Centre 15 de son d partement qui value avec le praticien le c
35. ssit d initier la recherche de sujets co expos s et leur ventuel suivi sans attendre le r sultat de la confirmation biologique du cas index sera d cid e au cas par cas l issue d une concertation entre la DDASS et la CIRE InVS DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 9 6 Gestion des pr l vements en tablissement hospitalier La vir mie dans le cadre de la grippe y compris de la grippe aviaire quand elle existe est g n ralement fugace et de faible intensit La grippe m me aviaire est une maladie essentiellement respiratoire la contamination se faisant par a rosol Le risque de contamination au cours de manipulations d chantillons de sang total ou s riques est donc tr s minime Les pr cautions standard lors de la manipulation d un produit sanguin notamment le port de gants non st riles usage unique dans le but d une analyse biologique suffisent rendre ce risque pratiquement nul Il faut n anmoins tout particuli rement veiller ne pas g n rer des a rosols avis du groupe expert grippe f vrier 2005 Les laboratoires des tablissements de sant peuvent effectuer sur place les analyses biologiques standards n cessaires la prise en charge th rapeutique et l orientation diagnostique initiale L utilisation des r actifs de d pistage rapide des virus A de la grippe n a pas sa place dans le protocole d
36. tres Un sachet plastique fermant herm tiquement de premier conditionnement Un triple emballage normalis type 6 2 de l OMS ce triple emballage est fourni galement par le prestataire de transport Soit le m decin GROG qui dispose de kits de pr l vement r alise lui m me le pr l vement Soit le m decin traitant se fournit en kits de pr l vement fiche de renseignement et moyens de protection aupr s du service d urgence de proximit e Le pr l vement est r alis dans les conditions figurant dans la notice fiche3 et la fiche de renseignements fiche 3 bis est compl t e laiss e l ext rieur de l emballage secondaire et jointe au pr l vement e Le pr l vement est laiss domicile 4 C dans le r frig rateur du patient soit sous enveloppe simple de protection dispositif GROG soit avec un triple emballage fournit par le service d urgence e Le SAMU Centre 15 contacte par t l phone et t l copie le prestataire de transport et informe le laboratoire P3 ou le cas ch ant le CNR concern de l envoi du pr l vement En concertation avec le m decin sur place et la DDASS le SAMU Centre 15 organise l acheminement rapide du pr l vement par le prestataire de transport e L InVS inform par le SAMU Centre 15 informe le CNR concern s il n est pas le destinataire du pr l vement 7 Circulation de l information Circuit de signalement sans d lai des cas possibles
37. vent tre claires et lisibles Ce pr l vement doit tre ensuite achemin au centre national de r f rence de la zone g ographique concern e ou vers un laboratoire P3 agr liste en annexe Ce pr l vement sera accompagn par la fiche d information ci jointe placer l ext rieur de l emballage secondaire et le CNR ou le laboratoire P3 devra tre pr venu de cette r ception Le transport et la conservation se font 4 C fournir des masques chirurgicaux au patient pour que celui ci les porte d s qu il est en contact avec un tiers et ce jusqu aux r sultats du pr l vement Le patient pourra s approvisionner en masques si n cessaire une fois qu il n est plus en contact avec le patient enlever dans l ordre suivant le masque la casaque les gants les mettre dans le sac pour recueil de d chets qui devra ensuite tre d truit selon les r gles d hygi ne en vigueur et les lunettes laver les lunettes avec du savon puis se laver les mains avec du savon ou une solution hydro alcoolique FICHE 3 bis Fiche d informations sur le patient suspect de grippe virus influenza aviaire hautement pathog ne placer l ext rieur de l emballage secondaire et envoyer au CNR ou au laboratoire hospitalier P3 agr liste en annexe 1 en accompagnement du pr l vement Caract ristiques du malade Nom Pr nom Sexe M Q F Q Date de naissance _ ___ ___ ou Age _____
38. x acteurs de sant Coordonn es des structures d expertise ou d appui fiche 1 Mesures de pr vention au sein de la famille fiche 2 Masques m dicaux ou appareils de protection respiratoire jetables quel mat riel choisir fiche 3 Utilisation du kit de pr l vement viral fiche 3 bis Fiche d informations sur le patient suspect de grippe virus influenza aviaire fiche 4 Questionnaire cas possible InVS Voir sur le site Internet de l InVS http www invs sante fr fiche 5 Algorithme d cisionnel l usage des centres 15 PRE 2e 2e 24e 2e 2 ee 2e 26 2e 26 246 2e 2e ee 2e 26 2e 26 298 2e 2e 2e fe 28e 26 2e 26 298 2e 2e ee 3e 24e 2e 28 298 2e 2e 2e fe ke 2e 2e 28 28 24e 2e ee 2e 26 26 28 298 26 2e 2e fe ke 2e 2e 28 26 26 2e 2e 2e fe 2e 2e 2e 2 2 a E a DGS D sus 25 11 2005 Fiche CAT valid e par CTINILS grippe IAHP sans transmission inter humaine 1 1 Epid miologie Les caract ristiques pid miologiques des nouveaux variants des virus grippaux sont issues des connaissances du virus de la grippe classique Le faible nombre de cas humains confirm s de grippe virus A H5N1 actuellement en circulation en Asie notifi s l OMS et le manque d informations relatives l existence de formes pauci ou asymptomatiques aux conditions de d tection et de prise en charge des cas asiatiques ne permettent pas actuellement de pr ciser les taux r els d incidence et de l talit et les caract ristique
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