FRAIS DE SANTÉ - Sante Photo
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1. Les informations demand es sont n cessaires au traitement de votre demande par AG2R Pr voyance Conform ment la loi du 6 janvier 1978 modifi e ces informations pourront sauf opposition de votre part tre communiqu es aux membres du Groupe AG2R LA MONDIALE et leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services Vous b n ficiez d un droit d acc s d interrogation de rectification et d opposition sur les donn es qui vous concernent sur simple courrier adress AG2R LA MONDIALE Direction des Risques Conformit 104 110 Bd Haussmann 75379 PARIS CEDEX 08 Autorisation de pr l vement J autorise l tablissement teneur de mon compte pr lever sur ce dernier si sa situation le permet tous les pr l vements ordonn s par AG2R Pr voyance En cas de litige sur un pr l vement je pourrai en faire suspendre l ex cution sur simple N National d metteur 105 449 COORDONN ES DU TITULAIRE DU COMPTE D BITER Nom Code postal LL 4 4 Ville a tapes 2 3 TABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE D BITER Nom Adresse Code postal 4 4 4 JVille COMPTE D BITER BIC BANK IDENTIFICATION CODE TA ge ge T E sn IBAN INTERNATIONAL BANK ACCOUNT NUMBER Joindre obligatoirement un relev d identit bancaire Conform ment la loi du 6 janvier 1978 modifi e vous b n ficiez d un droit d acc s d interrogation de2. 550 107 50 75 25 354 75 120 408 50 66 25 R gime de base Essentiel 2 84 412x 2 EN E Base Essentiel 11 08 t Option Confort 170 223 36 400 310 83 36 393 36 o Participation forfaitaire laiss e la charge de l assur article L322 2 du code de la S curit Sociale Int grant la participation forfaitaire de 1 Nos services de qualit e Un Tiers payant national avec la carte Terciane qui permet de b n ficier d une avance des remboursements e Plus de 100 000 Professionnels de Sant partenaires e Des services en ligne performants permettant la consultation des d comptes ou encore la gestion des prestations e Un num ro de t l phone unique pour r pondre vos questions e Un service internet Terciane Hospi permettant pour 86 pathologies r pertori es de consulter la liste des h pitaux et cliniques pratiquant les soins et interventions appropri s Une gestion de qualit certifi e ISO 9001 version 2008 avec des engagements de d lais e remboursement sous 48h No mie e r ponse devis optique ou dentaire 3 jours e prise en charge hospitalisation 1 jour Pour plus d information Nous sommes votre disposition au 09 70 80 97 00 code 50 appel non surtax Vous pouvez consulter notre site internet vvvvvv sante photo fr espace salari AG2R LA MONDIALE est le 19 groupe de Protectio
3. Code postal 11111 1 Ville a pe T l phone L I 5 1 I i E mail I J ACCEPTE D TRE INFORM PAR MAIL DE L OFFRE DE PRODUITS ET DE SERVICES DES MEMBRES ET PARTENAIRES DU de E GROUPE AG2R LA MONDIALE Fait I POUR VOS REMBOURSEMENTS AFIN DE VOUS VITER UNE D MARCHE ADMINISTRATIVE SUPPL MENTAIRE NOUS Date UTILISERONS LES CHANGES PAR T L TRANSMISSION AVEC VOTRE CAISSE D ASSURANCE MALADIE DANS LE CAS O ate VOUS SOUHAITEZ VOUS Y OPPOSER AUTRE MUTUELLE OU CHOIX PERSONNEL VOUS DEVREZ ALORS ATTENDRE LA R CEPTION DU D COMPTE DE VOTRE CAISSE DE S CURIT SOCIALE ET NOUS L ENVOYER ENSUITE POUR OBTENIR VOS Signature obligatoire de l assur REMBOURSEMENTS DANS CE CAS ET UNIQUEMENT DANS CE CAS VOUS DEVEZ COCHER LA CASE J ATTESTE L EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS PORT S CI DESSUS JE RECONNAIS AVOIR RE U ET PRIS CONNAISSANCE DE LA NOTICE D INFORMATION DU R GIME JE M ENGAGE RESTITUER SANS D LAI MA CARTE TERCIANE SI JE VENAIS QUITTER MON EMPLOYEUR ET REMBOURSER AG2R PR VOYANCE DE TOUTE SOMME IND MENT AVANC E POUR MON COMPTE Copie de l attestation de votre carte Vitale Relev d identit bancaire RIB Autorisation de pr l vement remplie pour les salari s en contrat suspendu Tout dossier incomplet sera retourn votre employeur pour tre compl t Dans l attente nous ne pourrons pas vous remettre la carte Terciane ni effectuer des versements de prestation
4. TP 4 4 4 4 J Sinon renseign e c est la date du r gime conventionnel obligatoire qui sera retenue COMMERCIALISATION PAR UNE TECHNIQUE DE VENTE DISTANCE O OU D MARCHAGE O J ATTESTE AVOIR RE U ET PRIS CONNAISSANCE DES INFORMATIONS VIS ES PAR LES ARTICLES L 932 15 1 ET R 932 2 3 DU CODE DE LA S CURIT SOCIALE QUI SONT REPRODUITS DANS LA NOTICE D INFORMA TION DU R GIME JE M ENGAGE UTILISER LA LANGUE FRAN AISE PENDANT LA DUR E DE L ADH SION J ACCEPTE QUE MON ADH SION AUPR S D AG2R PR VOYANCE COMMENCE S EX CUTER PARTIR DE LA DATE DE SIGNATURE FIGURANT SUR LE BULLETIN D AFFILIATION ET JE RECONNAIS AVOIR T INFORM DU MONTANT DES COTISATIONS DUES JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE QUE JE B N FICIE D UN DROIT RENONCIATION DANS LES CONDITIONS D FINIES DANS LA NOTICE D INFORMATION J AUTORISE AG2R PR VOYANCE PR LEVER SUR MON COMPTE BANCAIRE LE MONTANT DES COTISATIONS DUES ET JE REMPLIS L AUTORISATION DE PR L VEMENT JUSTIFICATIFS JOINDRE POUR L ADH SION FACULTATIVE Copie de l attestation de la carte Vitale de chaque assur social titre personnel Autorisation de pr l vement compl t e Si les prestations du des b n ficiaire s doivent tre vers es sur un compte diff rent joindre le s relev s d identit bancaire correspondant s en pr cisant le s nom s du des b n ficiaire s concern s sur chaque RIB Fait Date ella M 1 Signature obligatoire de l assur
5. NIVEAUX D INDEMNISATION CONVENTIONN NON CONVENTIONN OPTION CONFORT OPTION SUMMUM Proth ses non dentaires rembours es S curit sociale Proth ses auditives 50 euros limit 1 acte par ann e civile 100 euros limit 1 acte par ann e civile Orthop die appareillages et accessoires 50 BR cr dit de 50 euros 100 BR cr dit de 100 euros m dicaux accept es par la SS par ann e civile par ann e civile Proth ses externes li es au traitement NM i 100 euros limit 1 acte par ann e civile 150 euros limit 1 acte par ann e civile du cancer capillaire et mammaire P P Achat fauteuil pour handicap s physiques 50 euros limit 1 acte par ann e civile 50 euros limit 1 acte par ann e civile Monture adulte Cr dit de 80 euros par ann e civile 7 Cr dit de 150 euros par ann e civile Monture enfant Cr dit de 50 euros par ann e civile Cr dit de 100 euros par ann e civile Verres Limit 2 verres par ann e civile Verres adulte unifocaux simples 30 euros par verre 40 euros par verre Verres adulte unifocaux complexes 30 euros par verre 40 euros par verre Verres adulte multifocaux simples 30 euros par verre 40 euros par verre Verres adulte multifocaux complexes 30 euros par verre 40 euros par verre Verres enfant unifocaux simples P i 20 euros par verre 30 euros par verre Verres enfant unif
6. rectification et d opposition sur les donn es qui vous concernent sur simple courrier adress AG2R LA MONDIALE Direction des Risques Dates ep ep per 4 Signature du titulaire du compte d biter Conformit 104 110 Bd Haussmann 75379 PARIS Cedex 08 AG2R PR VOYANCE MEMBRE DU GROUPE AG2R LA MONDIALE INSTITUTION DE PR VOYANCE R GIE PAR LE CODE DE LA S CURIT SOCIALE 35 BOULEVARD BRUNE AG2R LA MONDIALE 75014 PARIS MEMBRE DU GIE AG2R socsosssseseeeseesesessecesesesesesesceeesseecesecesessesseseeescecesseeseseseseeeeeseecessecesesseeseseseseeesceceeseeceeeesseeeeesceceseessereeeseeeessececeseeceeeseceeeseseccesscccescesceccecesse Garanties et tarifs JANVIER 2014 Mode d emploi r gime frais de sant Le r gime de base Essentiel Le r gime de base Essentiel est obligatoire pour les salari s et facultatif pour les ayants droit Les niveaux d indemnisation s entendent y compris le remboursement de la S curit sociale et sont effectu s pour des frais relevant des l gislations Maladie Accident de Travail Maladie Professionnelle et Maternit Ces remboursements sont limit s toutes prestations comprises aux frais r els engag s NIVEAUX D INDEMNISATION CONVENTIONN NON CONVENTIONN POSTES SALARI S OBLIGATOIRE AYANTS DROIT FACULTATIF Hospitalisation m dicale et chirurgicale et maternit Frais de s jour 150 de la BR 150 de la BR Actes de chirurgie
7. 48320 2284527 2254868 2283953 2219381 2212976 2252668 2238941 2268385 2288519 2299523 2245036 2206800 multifocaux simples LPP 2290396 2291183 2259245 2264045 2227038 2299180 2240671 2282221 multifocaux complexes LPP 2245384 2295198 2238792 2202452 2202239 2252042 2234239 2259660 Socsosssscseeeseeseeesseceseesseseseseceeeseeceseceseseeeseseeescecesseeseseseseeeesseeeesseceseeseeseseseseeeseeceeseseeeeesseeeeesceseseesseeeeeseecessececeseeceeeseceeeseseeccesseccceecesceccecece Mode d emploi r gime frais de sant Tarifs mensuels applicables en 2014 Au minimum 50 de la cotisation du r gime de base Essentiel du salari est pris en charge par l employeur SALARI OBLIGATOIRE FACULTATIF R gime de base Essentiel Option Confort R gime g n ral 0 41 26 du PMSS soit 12 83 1 08 du PMSS soit 33 79 Option Summum 0 91 du PMSS soit 28 47 R gime Alsace Moselle 0 72 du PMSS soit 22 53 CONJOINT CONCUBIN PACS FACULTATIF R gime de base Essentiel Option Confort R gime g n ral 0 41 du PMSS soit 12 83 1 12 du PMSS soit 35 04 R gime Alsace Moselle 0 76 du PMSS soit 23 78 Option Summum 0 91 du PMSS soit 28 47 ENFANT CHARGE FACULTATIF R gime de base Essentiel Option Confort R gime g n ral 0 13 26 du PMSS soit 4 07 0 60 du PMSS s
8. 59245 2264045 2227038 2299180 2240671 2282221 LPP 2280660 2282793 2263459 2265330 2243540 2297441 2243304 2291088 2235776 2295896 2273854 2248320 2284527 2254868 2283953 2219381 2212976 2252668 2238941 2268385 2288519 2299523 2245036 2206800 multifocaux simples LPP 2290396 2291183 2259245 2264045 2227038 2299180 2240671 2282221 multifocaux complexes LPP 2245384 2295198 2238792 2202452 2202239 2252042 2234239 2259660 unifocaux simples unifocaux complexes Mode d emploi r gime frais de sant Les options compl mentaires Les garanties ci dessous sont facultatives et viennent s ajouter aux garanties du r gime de base Essentiel Les indemnisations sont effectu es pour des frais relevant des l gislations Maladie Accident de Travail Maladie Professionnelle et Maternit Ces remboursements sont limit s toutes prestations comprises aux frais r els engag s NIVEAUX D INDEMNISATION CONVENTIONN NON CONVENTIONN POSTES OPTION CONFORT Hospitalisation m dicale et chirurgicale et maternit Frais de s jour 50 de la BR 150 de la BR Actes de chirurgie ADC Actes A d anesth sie ADA Autres honoraires OSCAR T POMA BR Chambre particuli re 10 euros par jour 20 euros par jour Frais d accompagnement enfant charge lt 16 ans sur pr sentation d un justificatif P 10 euros par jour taO euros par Jour Transp
9. ADC Actes O O d anesth sie ADA Autres honoraires 19e BR IE Co RS BR Chambre particuli re 70 euros par jour 70 euros par jour 100 des Frais r els par jour et dans 100 des Frais r els par jour et dans Forfait hospitalier engag la limite de la r glementation en vigueur la limite de la r glementation en vigueur Frais d accompagnement enfant charge lt 16 ans sur pr sentation d un justificatif N ant 40 euros par jour Transport accept SS 100 de la BR 100 de la BR G n ralistes et Sp cialistes del 150 96 de la BR 150 96 de la BR consultations et visites Actes de chirurgie ADC actes techniques m dicaux ATM actes d anesth sie ADA 150 96 de la BR 150 96 de la BR actes d obst trique ACO Actes d chographie ADE O O actes d imagerie m dicale ADI P 190806 IS ER 19946 de BR Auxiliaires m dicaux 100 de la BR 100 de la BR Analyses 100 de la BR 100 de la BR Pharmacie rembours e S curit sociale Pharmacie 100 de la BR 100 de la BR Pharmacie non rembours e S curit sociale Contraception f minine pilules anneaux h Cr dit de 50 euros par ann e civile Cr dit de 50 euros par ann e civile et patchs contraceptifs non rembours s Vie sans tabac sevrage tabagique Cr dit de 75 euros par ann e civile Cr dit de 75 euros par ann e civile Dentaire rembours e S curit sociale Soins dentaires 100 de la BR 100
10. Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie NI gt AG2R LA MONDIALE t V h D 8 de d Mode d emploi r gime frais de sant rt DY K Sommaire Votre r gime frais de Sant une 3 Comment s affilier au r gime frais de sant sn 4 Le r gime de base Essentiel uns 6 Les options compl mentaires dures 8 Tarifs mensuels applicables en 2014 sss 10 Exemples de remboursement pour le salari 11 Nos Services de qualit ccnn 11 X 2 Garanties et tarifs JANVIER 2014 Les Partenaires Sociaux de la Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie ont sign un accord le 20 d cembre 2013 qui pr voit la mise en place d un r gime frais de sant obligatoire au profit de l ensemble des salari s ceccococococcocooococcoococcooococosooocoscoooococooooocosoooococosooocosocoooooococoooococooococcooooocooocococooooooooooooo Votre r gime frais de sant R gime de base Essentiel Soucieux de faire b n ficier l ensemble du personnel de la Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie d un r gime compl mentaire frais de sant de bon niveau les partenaires sociaux ont d termin un r gime de base obligatoire afin de couvrir les frais de sant essentiels L ensemble des salari s b n ficient obligatoirement de cette couverture d s la prise d effet du contrat sans questionnaire m dical AG2R Pr voyanc
11. ENT AG2R LA MONDIALE Affiliations sant TSA 10032 59711 LILLE CEDEX 9 Pour tout renseignement O 970 809 700 code 50 ADH SION OBLIGATOIRE R gime de base ESSENTIEL Partie compl ter par l entreprise Node SIRET Lier 0 7 eta Raison sociale N 1_1 Compl ment zone tage immeuble b t Rue voie Code postal 1111 4 1 Ville Date d adh sion du salari LO 1 4 Li 1 1 IN de contrat AG2R Pr voyance N de cat gorie d affiliation Ll AO1 salari s r gime g n ral O A18 salari s r gime local D S01 contrat de travail suspendu r gime g n ral O S18 contrat de travail suspendu r gime local L entreprise ou le responsable signataire du contrat s engage deman Fait der la restitution de la carte Terciane en cours de validit remise las Date lL i 11 l 1 1 I sur dans le cadre du contrat avec AG2R Pr voyance dans un d lai de Cachet et signature obligatoires de l entre 15 jours suivant son d part de l entreprise radiation des effectifs ou prise d part du groupe assurable En cas de non restitution et afin de d ga ger sa responsabilit l entreprise sera tenue d en informer AG2R Pr voyance dans un d lai de 15 jours suivant le d part du salari Partie compl ter par le salari NOM d usage Pr nom Date de naissance L l 1 4 4 N de S curit sociale L L 4 1 l l No L i lCompl ment zone tage immeuble b t r Rue voie Et 1
12. Maternit Adoption accept e S curit sociale Naissance d un enfant d clar 200 euros N ant Actes de Pr vention Actes de pr vention pris en charge O O dans le cadre de la loi du 13 ao t 2001 100 de la BR 100 de la BR Actes hors nomenclature Acuponcture chiropractie ost opathie psychologue et piychomotricien 20 euros s ance limit 20 euros s ance limit 7 4 s ances par ann e civile 4 s ances par ann e civile pour les enfants par personne Vaccin antigrippal 100 des Frais r els 100 des Frais r els Autres vaccins Cr dit de 20 euros par ann e civile Cr dit de 20 euros par ann e civile 1 Y compris la prise en charge des d passements d honoraires conform ment aux dispositions du d cret n 2012 386 du 21 mars 2012 actes techniques r alis s par les m decins exer ant une sp cialit chirurgicale obst tricale ou d anesth sie r animation encadr s dans les conditions pr vues l article 36 de la convention nationale des m decins g n ralistes et sp cialistes sign e le 26 juillet 2011 dans sa r daction issue de l arr t du 21 mars 2012 pris en application du I de l article 56 de la loi n 2011 1906 du 21 d cembre 2011 de financement de la s curit sociale pour 2012 BR base de remboursement RSS Remboursement S curit sociale SS S curit sociale LPP 2203240 2287916 2261874 2242457 2259966 2226412 2200393 2270413 2290396 2291183 22
13. auteuil pour handicap s physiques paren ri 1 acte par ann e civile 1acte par ann e civile o d o U 2 RSS Cr dit de 70 euros RSS Cr dit de 70 euros Monture adulte a en par ann e civile par ann e civile RSS Cr dit de 50 euros Monture enfant N ant Nos par ann e civile Verres Limit 2 verres par ann e civile Cure thermale accept e S curit sociale Verres adulte unifocaux simples RSS 50 euros par verre RSS 50 euros par verre Verres adulte unifocaux complexes RSS 80 euros par verre RSS 80 euros par verre Verres adulte multifocaux simples RSS 110 euros par verre RSS 110 euros par verre Verres adulte multifocaux complexes RSS 150 euros par verre RSS 150 euros par verre Verres enfant unifocaux simples RSS 40 euros par verre Verres enfant unifocaux complexes N ant RSS 55 euros par verre Verres enfant multifocaux tous types RSS 75 euros par verre RSS Cr dit de 100 euros RSS Cr dit de 100 euros Lentilles accept es par la SS la paire nn oo par ann e civile par ann e civile a net I Cr dit de 200 euros oeil Cr dit de 200 euros c il Chirurgie r fractive en SRN par ann e civile par ann e civile Frais de traitement et honoraires 100 de la BR 100 de la BR L 300 euros limit une intervention 300 euros limit une intervention Frais de voyage et h bergement Mer nu I par ann e civile par ann e civile
14. de la BR Inlay simple Onlay 100 de la BR 100 de la BR Inlay core et inlay clavettes 300 de la BR 300 de la BR Proth ses rembours es par la SS 300 de la BR 300 de la BR Orthodontie accept e par la SS 300 de la BR 300 de la BR Dentaire non rembours e S curit sociale Proth ses non rembours es par la SS Cr dit de 100 euros par ann e civile Cr dit de 100 euros par ann e civile Orthodontie refus e par la SS Cr dit de 200 euros par ann e civile Cr dit de 200 euros par ann e civile Parodontologie hors nomenclature Cr dit de 100 euros par ann e civile Cr dit de 100 euros par ann e civile Suite du tableau r gime de base Essentiel NIVEAUX D INDEMNISATION CONVENTIONN NON CONVENTIONN POSTES SALARI S OBLIGATOIRE AYANTS DROIT FACULTATIF Proth ses non dentaires rembours es S curit sociale 100 de la BR 500 euros limit 100 de la BR 500 euros limit Proth ses auditives 1acte par ann e civile 1acte par ann e civile Orthop die appareillages et accessoires 125 de la BR Cr dit de 150 euros 125 de la BR Cr dit de 150 euros m dicaux accept es par la SS par ann e civile par ann e civile Proth ses externes li es au traitement RSS 400 euros limit RSS 400 euros limit du cancer capillaire et mammaire 1acte par ann e civile 1 acte par ann e civile SAN i RSS 750 euros limit RSS 750 euros limit Achat f
15. e organisme assureur du r gime de pr voyance de la branche a t recommand pour l assurance et la gestion de ce r gime frais de sant Chaque salari peut e am liorer le niveau de couverture du r gime de base obligatoire gr ce nos deux options compl mentaires option Confort option Summum e faire b n ficier sa famille des m mes garanties D couvrez dans ce guide les niveaux de garanties et de cotisations de votre r gime frais de sant Vous retrouverez galement le d tail des garanties dans votre notice d information salari s disponible sur www sante photo fr Telle que d finie dans les dispositions contractuelles Garanties et tarifs Mode d emploi r gime frais de sant Comment s affiller au r gime frais de sant 2 Mode d emploi tape 1 Compl tez vos coordonn es et signez votre bulletin d affiliation remis par votre employeur tape 2 Si vous souhaitez couvrir votre conjoint et ou vos enfants indiquez leurs noms pr noms dates de naissance et n de S curit sociale tape 3 Si vous souhaitez am liorer vos remboursements choisissez une des 2 options surcompl mentaires et facultatives Dans ce cas e Cochez la case de l option choisie Confort ou Summum e Indiquez la date laquelle vous souhaitez tre couvert par l option en compl ment de votre r gime de base Nota Si vous choisissez de couvrir vos ayants droit ou de souscrire une op
16. n sociale en France Il allie performance conomique et engagement social au travers des valeurs port es par le paritarisme et le mutualisme e solidarit e proximit e responsabilit e gouvernance d mocratique Le pr sent document n est pas un document contractuel il n est con u qu titre d information et ne remplace pas les d finitions inscrites aux contrats Les garanties s appliquent en tenant compte des conditions limites et exclusions figurant dans les dispositions contractuelles 012014 26164 10 1247 Conception www letb synergie com Cr dits photos Fotolia IstockPhoto
17. ocaux complexes P 30 euros par verre 40 euros par verre Verres enfant multifocaux tous types P 30 euros par verre i 40 euros par verre Chirurgie r fractive Cr dit de 100 euros il par ann e civile Cr dit de 200 euros ceil par ann e civile Cure thermale accept e S curit sociale Frais de traitement et honoraires 50 de la BR 100 de la BR 50 euros limit une intervention Frais de voyage et h bergement i N ant en par ann e civile Maternit Adoption accept e S curit sociale Naissance d un enfant d clar N ant 100 euros Actes hors nomenclature Acuponcture chiropractie ost opathie psychologue et psychomotricien pour 20 euros s ance limit 30 euros s ance limit les enfants par personne 4 s ances par ann e civile 4 s ances par ann e civile Autres vaccins Cr dit de 20 euros Cr dit de 30 euros par ann e civile par ann e civile 1 Indemnisation vers e uniquement pour des enfants affili s au r gime de base Essentiel des ayants droit BR base de remboursement RSS Remboursement S curit sociale SS S curit sociale LPP 2203240 2287916 2261874 2242457 2259966 2226412 2200393 2270413 2290396 2291183 2259245 2264045 unifocaux simples 2227038 2299180 2240671 2282221 unifocaux complexes LPP 2280660 2282793 2263459 2265330 2243540 2297441 2243304 2291088 2235776 2295896 2273854 22
18. oit 18 77 R gime Alsace Moselle 0 42 du PMSS soit 13 14 Option Summum 0 25 du PMSS soit 7 82 DISPOSITIF LOI VIN R GIME DE BASE ESSENTIEL FACULTATIF R gime g n ral R gime Alsace Moselle Adulte 1 21 du PMSS soit 37 86 0 80 du PMSS soit 25 03 Enfant 0 60 du PMSS soit 18 77 0 42 du PMSS soit 13 14 Dispositif loi vin L article 4 de la loi du 31 d cembre 1989 dite loi vin permet aux anciens salari s de b n ficier du maintien du r gime compl mentaire de remboursement de frais de sant dont ils b n ficiaient en tant qu actifs dans le cadre d un contrat collectif mis en place titre obligatoire par leur employeur e La gratuit est appliqu e partir du 3 enfant e Ces tarifs sont TTC incluant ainsi la TSCA Taxe Sp ciale sur les Contrats d Assurance e PMSS Plafond mensuel de la S curit sociale Valeur 2014 3 129 Exemples de remboursements pour le salari Selon la l gislation et les tarifs en vigueur au 01 01 2014 REMBOURSEMENT Er DE S CURIT R GIMES REMBOURSEMENT FRAIS R ELS RESTE CHARGE REMBOURSEMENT COMPL MENTAIRE SOCIALE Consultation chez un sp cialiste dans le cadre du parcours de soins R gime de base Essentiel Base Essentiel 16 10 1 15 10 Option Confort Dentaire Couronne SPR5O R gime de base 24725 27750 Essentiel Base Essentiel
19. ort accept SS s 50 de la BR 100 de la BR G n ralistes et Sp cialistes consultations 50 de la BR 50 de la BR et visites Actes de chirurgie ADC actes techniques m dicaux ATM actes d anesth sie ADA 50 de la BR 50 de la BR actes d obst trique ACO i Actes d chographie ADE O O actes d imagerie m dicale ADI 50 de la BR t 50 de la BR Auxiliaires m dicaux 50 de la BR 100 de la BR Analyses N ant 50 de la BR Pharmacie non rembours e S curit sociale Contraception f minine pilules anneaux N ant Cr dit de 20 euros par ann e civile et patchs contraceptifs non rembours s Vie sans tabac sevrage tabagique Cr dit de 20 euros par ann e civile Cr dit de 30 euros par ann e civile Dentaire rembours e S curit sociale Inlay core et inlay clavettes 100 de la BR 150 de la BR Proth ses rembours es par la SS 100 de la BR 150 de la BR Orthodontie accept e par la SS 50 de la BR 100 de la BR Proth ses non rembours es par la SS Cr dit de 100 euros par ann e civile i Cr dit de 200 euros par ann e civile Orthodontie refus e par la SS Cr dit de 50 euros par ann e civile Cr dit de 100 euros par ann e civile Parodontologie hors nomenclature Cr dit de 50 euros par ann e civile Cr dit de 75 euros par ann e civile Suite du tableau options compl mentaires D Le
20. roit R gime g n ral O F18 ayants droit R gime local Nom Pr nom Date de naissance N de S curit sociale 2 Conjoint concubin ou partenaire de PACS La Etape 2 Se g Enfants 2 L 1 ne L l l 2 POUR VOS REMBOURSEMENTS AFIN DE VOUS VITER UNE D MARCHE ADMINISTRATIVE SUPPL MENTAIRE NOUS UTILISERONS LES CHANGES PAR T L TRANSMISSION AVEC VOTRE CAISSE D ASSURANCE MALADIE DANS LE CAS O VOUS SOUHAITEZ VOUS Y OPPOSER AUTRE MUTUELLE OU CHOIX PERSONNEL VOUS DEVREZ ALORS ATTENDRE LA R CEPTION DU D COMPTE DE VOTRE CAISSE DE S CURIT SOCIALE ET NOUS L ENVOYER ENSUITE POUR OBTENIR VOS REMBOURSEMENTS DANS CE CAS ET UNIQUEMENT DANS CE CAS VOUS DEVEZ COCHER LA CASE 3 EN CAS D ENFANTS SUPPL MENTAIRES MERCI D INDIQUER LES L MENTS DU TABLEAU SUR UNE FEUILLE ANNEXE R gime surcompl mentaire facultatif IMPORTANT Le choix d une option concerne le salari et l ensemble des ayants droit assur s Vous pouvez titre individuel am liorer les prestations pr vues par le r gime conventionnel en choisissant une des 2 options ci dessous r Cochez l option choisie Adulte Enfant Eta e 3 D Option CONFORT Cat 100 12 65 4 01 p O Option SUMMUM Cat 200 28 08 DS La date d adh sion au r gime surcompl mentaire doit tre post rieure ou gale la date d adh sion au r gime conven tionnel obligatoire Date d adh sion souhait e au r gime surcompl mentaire LO
21. s ATTESTATION DE CARTE VITALE En m me temps que votre carte Vitale plastifi e vous recevez une copie sur papier de son contenu valant attestation En cas de perte de cette attestation votre organisme de S curit sociale vous la d livrera sur simple demande changement de situation de famille pour maintenir la t l transmission entre la S curit sociale et AG2R Pr voyance adressez nous la copie de votre nouvelle attestation de droits AG2R PR VOYANCE MEMBRE DU GROUPE AG2R LA MONDIALE INSTITUTION DE PR VOYANCE R GIE PAR LE CODE DE LA S CURIT SOCIALE 35 BOULEVARD BRUNE AG2R LA MONDIALE 75014 PARIS MEMBRE DU GIE AG2R 10 0248 GP A 749 01 Avril13 R1300098 PAO P le Contrat Chartres ADH SION FACULTATIVE Les cotisations mensuelles suppl mentaires sont la charge exclusive du salari Le r glement de celles ci s effectue mensuellement terme chu par pr l vement direct sur votre compte bancaire pour cela veuillez remplir l autorisation de pr l vement jointe Ayants droit IMPORTANT La souscription pour les ayants droit se fera la m me date d adh sion que celle du salari et pour un m me niveau de couverture Tarifs mensuels valables jusqu au 31 12 2013 Cotisation R gime g n ral R gime local Adulte 34 56 23 45 Enfant 18 52 12 96 1 LA COTISATION DU 3E ENFANT ET PLUS EST GRATUITE N de cat gorie d affiliation O FO1 ayants d
22. tion surcompl mentaire compl tez l autorisation de pr l vement car la cotisation de l option sera directement pr lev e sur votre compte bancaire tous les mois tape 4 Collectez les pi ces suivantes e votre attestation de droits S curit sociale e votre RIB pour que vos remboursements soient directement vers s sur votre compte bancaire tape 5 Remettez l ensemble des documents votre employeur e bulletin d affiliation e attestation des droits S curit sociale de La e RIB serciane e autorisation de pr l vement si vous avez choisi une option ou de couvrir VOS mms ayants droit Suite votre affiliation par AG2R Pr voyance vous recevrez chez vous votre carte de tiers payant Terciane pour b n ficier de l avance des frais CARTE TIERS PAYANT z lt gt lt a v Le 4 u u Le 4 lt 9 Dispense d affiliation L accord frais de sant de votre branche pr voit des cas de dispense d affiliation Si vous souhaitez tre dispens d affiliation et renoncer ce r gime frais de sant demandez votre employeur le bulletin de dispense d affiliation Pour obtenir votre attestation de S curit sociale connectez vous sur www ameli fr rubrique mon compte Bulletin d affiliation sant Convention collective nationale des Professions de la photographie n 3150 R gimes conventionnel et surcompl mentaire Salari s et ayants droit RETOUR DU DOCUM
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