Organisation de la prise en charge de la douleur - REDO
Contents
1. ind ment nomm carnet douleur a t rebaptis Contrat d engagement contre la douleur Une nouvelle version plus adapt e au nouveau plan a t r alis e 5 objectif Am liorer l acc s de la personne souffrant de douleurs chroniques rebelles des structures sp cialis es Le renforcement des structures de prise en charge de la douleur chronique par la cr ation de postes de m decins infirmi res psychologues avec l objectif de la cr ation d une consultation dans les d partements qui en sont d pourvus d un centre dans les r gions qui en sont d pourvues d une vingtaine de postes de praticiens hospitaliers La cr ation d un centre exp rimental de r f rence sur la migraine de l enfant l instar du centre de la migraine de l h pital Lariboisi re Paris La dimension prise en charge de la douleur en fin de vie partie int grantes des soins palliatifs sera d velopp e dans le programme d action sur les soins palliatifs Il est particuli rement important qu une synergie se renforce entre les diff rents professionnels concern s Souvent labiles et ph m res les bonnes pratiques en mati re de lutte contre la douleur restent difficiles p renniser institutionnaliser elles n cessitent la mobilisation et la vigilance de tous les acteurs du directeur de l agence r gionale d hospitalisation l aide soignant mais aussi des usagers Ces derniers sont de puissant2. oncologie Cf infra le mod le canc rologique des soins de support et du CLUD S Traitement des sympmes dont la douleur Nutrition Accompagement Psycho social Soins palliati oncologie terminaux R adaptation retour domicile oueninstitution oncologurxs Lutte contre chirurgiens les pendances oncologues m dicaux oncologues radioth rapeutes Autres n decins consultants REFERENCE Organisation coordonn e de la prise en charge des sympt mes et du soutien toutes les phases de la maladie canc reuse vers la mise en place de structures pluridisciplinaires de soins oncologiques de support Krakowski C Chardot P Bey F Guillemin T Philip Bull Cancer 2001 88 3 321 8 Article paru galement Bilan d un parcours initiatique D marche Cr ative et Disponibilit 2 ans d exp rience Fran ois HABUDA Infirmier CHIC du Sud Aveyron Millau St Affrique 121008 La mise en place d une nouvelle activit transversale aussi vaste et diversifi e que la prise en charge de la Douleur et le d veloppement des Soins Palliatifs dans un tablissement de sant est une d marche importante et complexe Cette t che m a t confi e en septembre 2000 puisque j ai t nomm infirmier r f rent Douleur et Soins Palliatifs sur le Centre Hospitalier Intercommunal CHIC du Sud Aveyron Rapidement j ai pris conscience que pour cr er et animer un service et son activit avec comme vecteur l interdiscipli
3. prise en charge de la douleur 3 apporter une aide logistique aux professionnels notamment aux professionnels en charge de la douleur audits clef en main protocoles 4 faire conna tre et valoriser les initiatives et les r alisations autour de l am lioration de la prise en charge de la douleur et du confort du patient pr vention de la douleur li e aux soins et aux gestes techniques e 2 objectif Renforcer le r le de l infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoqu e La cr ation de 125 postes d infirmiers charg s d accompagner le programme d am lioration de la prise en charge de la douleur dans les tablissements de sant e 3 objectif Amener les tablissements de sant s engager dans une d marche d am lioration de la qualit de la prise en charge de la douleur des patients Cet objectif incite tous les tablissements de sant la mise en oavre et au suivi d un programme coh rent de prise en charge de la douleur notamment celle provoqu e par les soins chez l adulte comme chez l enfant Le guide pour la mise en place d un programme de lutte contre la douleur dans les tablissements de sant permet d aider les d cideurs et les professionnels de sant structurer et organiser la prise en charge de la douleur au niveau de tout l h pital 4 objectif Associer les usagers par une meilleure information Le document initial remis tout patient hospitalis
4. s de toutes les structures et de tous les professionnels en l introduisant syst matiquement dans une d marche qualit en faisant de la formation et plus particuli rement de celle des m decins une priorit Le rapport complet et sa synth se figurent sur le site Internet www sfsp france org Le Programme national de lutte contre la douleur 2002 2005 Dr Daniel ANNEQUIN Chef de projet programme de lutte contre la douleur Responsable unit douleur h pital d enfants Armand Trousseau Malgr des avanc es certaines observ es depuis cinq ans beaucoup de progr s restent faire pour renforcer la lutte contre la douleur car les r sistances et les dysfonctionnements demeurent largement majoritaires Le meilleur c toie le pire au sein d un m me tablissement d un m me service La frustration est d autant plus grande que les solutions existent mais qu elles sont trop peu employ es Le deuxi me plan national de lutte contre la douleur 2002 2005 t labor en collaboration avec la soci t d tude et de traitement de la douleur SETD le coll ge national des m decins de la douleur CN MD et le coll ge national des enseignants de la douleur CN EUD Autant dans le premier plan la dimension culturelle tait privil gi e autant dans le second les objectifs ont t voulus plus pragmatiques plus proches de la r alit clinique Les trois nouvelles priorit s nationales marquent bien ce t
5. de la douleur p ri op ratoire Cette action vise harmoniser l action sur la prise en charge de la douleur engag e dans chaque clinique au niveau des principes puis dans un second temps tape 3 au niveau des fiches techniques Les objectifs e Le d veloppement d une image forte du groupe et une valorisation des quipes professionnelles sur une priorit exigeante de sant publique tant aupr s des patients qu aupr s des autorit s nationales de sant e Ins rer le groupe et les quipes m dicales et soignantes dans la dynamique du plan triennal e La cr ation d une dynamique qualit au sein du r seau qui constitue un puissant levier tant aupr s des tablissements de sant du groupe que dans d autres domaines e La reconnaissance par un organisme certificateur ind pendant La mise en o vre Janv Juin 2000 Recensement des comp tences internes formalisation de la politique du groupe Juin 2000 Enqu te de satisfaction 2000 l occasion du MAPAR et de la SFAR Mai 2001 Janvier Enqu te de satisfaction Conception du plan d action en vue de la certification 2002 Validation par la conf rence des Pr sidents de CME du groupe Elaboration du manuel qualit et des documents Fev Juin 2002 Mise en oeuvre du plan d action certification dans les cliniques du groupe Juin 2002 Visite de certification ISO 9001 2000 Les moyens mis en uvre e Comit technique douleur 4 r unions annuelles c
6. douleur d s Juin 2002 M me si cet objectif na pas t atteint du fait d v nements ext rieurs l exp rience est malgr tout extr mement instructive Face la restructuration profonde du secteur le groupe d tablissement qui a men la d marche a d fini de nouvelles strat gies fond es e Sur la transformation des tablissements de coop ratives de moyens en tablissements de sant aux responsabilit s crois es entre m decins et management puis en tablissements de sant int gr s dans des r seaux e Sur la transformation d un groupe financier en groupe de sant D s fin 1999 ce groupe a identifi la prise en charge de la douleur post op ratoire comme une priorit strat gique Dans une premi re tape a t entrepris un recensement des comp tences existantes au sein du groupe Un comit technique douleur de composition pluriprofessionnelle a t mis en place en 2000 et a men un programme d action qui s est traduit par Une enqu te d valuation de la satisfaction des patients men e titre exp rimental dans 4 cliniques du groupe en 2000 et g n ralis e en 2001 avec pr s de 830 r ponses La mise en place dans chaque clinique disposant de lits de chirurgie d un m decin r f rent douleur et d une IDE r f rente douleur Dans une seconde tape le comit technique douleur a engag une action visant la certification ISO 9001 2000 du processus de prise en charge
7. Ce guide sera adress dans sa version manuscrite l ensemble des tablissements publics et priv s de sant Sa diffusion sera accompagn e d un r sum dit sous forme de brochure pour assurer une information large de l ensemble des soignants Ces documents sont galement t l chargeables sur le site internet du minist re e LE RENFORCEMENT DU ROLE DE L INFIRMIER LE PERSONNEL INFIRMIER CHARGE DE L AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE La d signation au sein des tablissements de sant de personnel infirmier destin accompagner les projets d am lioration de la prise en charge de la douleur des tablissements de sant constitue une des mesures du progamme national 2002 2005 Un groupe de r flexion r unissant soci t s savantes coll ges et professionnels de la douleur a t initi par la DHOS L objectif de ce groupe de travail a t de proposer des pistes de r flexion sur le profil de poste de cette fonction non reconnue officiellement en tenant compte des probl mes et checs rencontr s par les quipes existantes Propositions Pour d signer cette fonction les termes r f rent et expert ont t volontairement abandonn s afin d viter certaines confusions par rapport aux missions de ce professionnel En effet il s agit d une fonction transversale d di e l am lioration de la qualit de la prise en charge de la douleur et plus particuli rement de la d
8. Notre premi re op ration made in CLUD a t une enqu te aupr s des professionnels 1 jour donn centr e sur les patients sous antalgiques n 119 mani re d objectiver les acquis et les carts entre les pratiques d clar es observ es transcrites dans le dossier patient et les normes pr existantes Ces r sultats restitu s et critiqu s dans chaque service ont t le tremplin des actions promues par notre CLUD Outre la poursuite des actions pr cit es dans l historique cela s est traduit par gt au niveau des usagers e L laboration d un livret informatif pour les familles et les patients notamment de g riatrie e L affichage dans chaque unit des engagements de l tablissement dans la lutte contre la douleur au niveau institutionnel e Le recueil aupr s des quipes des 24 H des situations de soins potentiellement douloureuses pour cibler le phasage des priorit s mener et la mise en chantier de 12 sous groupes de travail e La diffusion syst matique des comptes rendus de s ances aux diff rentes instances directions responsables de services ainsi qu au charg de mission du si ge APHP e Le choix d indicateurs de suivi permettant de croiser pratiques d clar es observ es relev es mesure des carts entre ces diff rents r sultats et normes attendues e La pr sentation syst matique du rapport d activit annuel au CCM et la CSSI afin de valider partir des r sultats obte
9. Organisation de la prise en charge de la douleur Rep res pour les d cideurs Minist re de la sant de la famille et des personnes handicap es Mardi 8 octobre 2002 R sum des interventions SOMMAIRE Extraits du film Soins douloureux en p diatrie avec ou sans les parents L valuation du plan de lutte contre la douleur 1998 2000 par la Soci t Fran aise de Sant publique Le programme national de lutte contre la douleur 2002 2005 La prise en charge de la douleur dans les tablissements de sant Indicateurs de suivi de la politique douleur premi res r flexions Les centres antidouleur de r f rence en question __ Prise en charge de la migraine tats des lieux et perspectives T moignage d une exp rience de fonctionnement d un CLUD Comit de lutte contre la douleur CLUD et soins de support Bilan d un parcours initiatique D marche Cr ative et Disponibilit 2 ans d exp rience Exp riences infirmi res dans la prise en charge de la douleur exp rience de coordination La place des r seaux Organisation de la prise de la douleur en soins palliatifs R seau R gional douleur en Basse Normandie exemple entre l ARH et les professionnels de sant Vers une certification ISO 9001 2000 en r seau de la prise en charge de la douleur post op ratoire Soins douloureux en p diatrie avec ou sans les parents Extraits de film e Producteur Association SPARADRAP C
10. a douleur des tablissements de sant Un suivi de l affectation de ces cr dits sera r alis fin 2002 LE RENFORCEMENT DES STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE REBELLE Le renforcement des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle demeure une priorit du programme national de lutte contre la douleur 2002 2005 Le recensement en cours de ces structures montre d j une nette progression 57 consultations 32 en 2001 49 unit s 41 en 2001 et 27 centres 23 en 2001 de prise en charge de la douleur chronique rebelle ont t officiellement identifi s cette ann e conform ment au cahier des charges tabli en 1998 Cependant les in galit s r gionales persistent D apr s les donn es recueillies on estim 34 le nombre de d partements ne disposant d aucune consultation 49 d partements en 2001 et 5 hors Dom Tom le nombre de r gions ne disposant d aucun centre de prise en charge de la douleur chronique rebelle 8 r gions en 2001 Toutefois il appara t que le nombre de ces consultations reste sous estim De nombreuses structures fonctionnent mais ne sont pas officiellement reconnues Afin de revoir le cahier des charges de ces structures et proposer d ventuels axes d am lioration une enqu te sera men e par la DHOS en 2003 Indicateurs de suivi de la politique douleur premi res r flexions Guillaume LEBRETON Direction de la politique m dicale de l AP HP Pour appr hen
11. artir des r sultats de l indicateur Le choix d un indicateur renvoie aussi au n cessaire compromis trouver entre les performances de l indicateur sa pertinence et sa sensibilit et la faisabilit de sa mise en place le caract re accessible de l information recherch e Tout n est pas possible tout de suite et il n y a sans doute pas d indicateur id al Il s agit donc de faire progresser la fois une culture de prise en charge de la douleur et une culture de l valuation Exemples fournis pour e la mise en place d une politique douleur dans un tablissement ou une collectivit territoriale e e caract re pluriprofessionnel et transversal de la lutte contre la douleur mobiliser les professionnels contribuer leur formation garantir les droits l information du patient e la prise en charge de la douleur du patient valuer la douleur et assurer la surveillance des traitements pr venir et traiter la douleur valuer la satisfaction des patients Les centres antidouleur de r f rence en question Pr Bernard LAURENT CHU de St Etienne Les centres antidouleur sont d sormais confront s un environnement nouveau qu ils ont en partie cr et qui modifie leur zone d influence et leur type d action Les principaux changements doivent tre analys s tout comme les exigences d volution qu ils imposent La multiplication des consultations et des sp cialistes form s par les DIU et les capac
12. atient pour ce qui concerne les donn es administratives et m dicales pour permettre diff rentes valuations etc Pour l activit au sein des services il en a t de m me de la feuille de demande d intervention avec son protocole la mise en place d un IDE coordinateur douleur et soins palliatifs par service avec profil de poste et contenu de formation de la diffusion d un bulletin Douleur et Soins Palliatifs diff rentes formations et informations etc D Conclusion Le d veloppement et l am lioration de la prise en charge de la douleur et des patients en fin de vie d pendent de 1 une volont m dicale 2 un engagement de la direction 3 l aide des tutelles 4 l investissement du Service Infirmier 5 la cr ativit et de la disponibilit de l IDE r f rent 6 la motivation des quipes param dicales Mes objectifs moyen terme sont encrer de fa on durable ce qui est mis en place d velopper d une part ma pr sence au sein des services et la prise en charge palliative et d autre part les formations cibl es pour harmoniser les connaissances La mise en place de cette activit n cessite une politique clairement d finie de la part de la direction de l tablissement et de la direction des soins infirmiers d officialiser une telle d marche de donner suffisamment de moyens en mat riels et en temps m dical de formation de mise en place pour tre efficace et p renniser l activit de tenir
13. compte de la sp cificit du poste qui n cessite une zone d autonomie car chappe au cadre classique enfin se souvenir de la phrase d Andr Malraux qui dans sa citation montre l importance de la douleur La mort n est pas chose s rieuse la douleur oui et garder l esprit qu aujourd hui Exp riences infirmi res dans la prise en charge de la douleur exp rience de coordination Jocelyne LE GALL Cadre de sant Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Exemple de profil de poste et missions d une Infirmi re coordinatrice douleur dans un tablissement de soins chirurgie obst trique du r seau UNEMH Union Nationale des Etablissements Mutualistes d Hospitalisation dans le cadre de la mise en oavre d un Programme d Am lioration de la Qualit pour la prise en charge des patients douloureux PAQ Douleur 1 Au niveau de l tablissement Clinique Mutualiste La Sagesse RENNES Mission g n rale Mise en place du Programme Assurance Qualit Douleur dans les services chirurgie maternit urgences par e L organisation et l animation du s minaire de formation initiale des quipes pluridisciplinaires m decins IDE sage femme kin AS psychologue selon les services qui formeront le groupe de r f rents douleur Logistique contenu intervenants e Le suivi du plan d action d cid lors du s minaire en relation avec les cadres infirmiers les r f rents douleur des se
14. der et valuer un processus de changement aussi complexe que celui de l am lioration de la prise en charge de la douleur il faut d abord qu il y ait un processus de changement D s lors qu une mobilisation collective s amorce entre les professionnels que des objectifs communs sont d finis que des structures des quipes des proc dures se mettent en place suivre et valuer les changements devient possible et n cessaire Des indicateurs pour quoi faire Choisir un indicateur c est s interroger la fois sur ce qui est vis indicateurs de moyens de processus de r sultats et sur les acteurs concern s par la mise en place de l indicateur ceux qui sont la source de l information et ceux pour qui elle est recueillie m decins et infirmi res gestionnaires et financeurs usagers Selon les objectifs qu on leur assigne les indicateurs peuvent remplir diff rentes fonctions e une fonction de bilan rendre visible tel aspect d une politique d tablissement e une fonction d alerte d clencher une action corrective au sein d une organisation ayant une d marche d am lioration de la qualit e une fonction p dagogique d s lors que la lutte contre la douleur implique un processus collectif d volution des opinions et des pratiques professionnelles un indicateur peut remplir une fonction d mulation d exemplarit d incitation l action simplement en suscitant r flexions et discussions p
15. douleur Ainsi un espace de communication est r serv chaque tablissement de sant pour y int grer une information sur la politique men e en son sein en mati re de prise en charge de la douleur Le contrat d engagement type est t l chargeable sur le site internet du Minist re Les tablissements de sant assureront l dition manuscrite de cette brochure e LA MISE EN PLACE DUN PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR LE GUIDE ORGANISER LA LUTTE CONTRE LA DOULEUR DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE Ce guide labor par la DHOS avec le concours de soci t s savantes et d experts de la douleur propose aux tablissements de sant une aide m thodologique ainsi que des orientations pour l organisation et la mise en o avre d une strat gie concert e d am lioration de la prise en charge de la douleur de la personne hospitalis e La d marche pr sent e dans ce guide s articule autour de 3 tapes qui s inscrivent dans le temps et la continuit et n cessitent un engagement fort de la part de la direction de l tablissement 1 tape La mise en place d un comit pilote geme tape L laboration du programme de lutte contre la douleur 3 tape La conduite du programme Dans sa derni re partie ce guide comporte des fiches de recommandations sur l information des personnes malades l valuation de l intensit de la douleur le traitement de la douleur les protocoles de prise en charge de la douleur et la formation
16. e Paris demandait chacun de ses tablissements de mettre en place un CLUD Cette politique institutionnelle trouva un cho favorable puisque depuis 1990 notre tablissement avait inscrit la lutte contre la douleur et le d veloppement des soins palliatifs parmi ses th mes transversaux prioritaires Le recensement des difficult s rencontr es avait d j permis d identifier plusieurs axes de progr s tant dans le d codage des signes de douleur que dans les r ponses soignantes en regard Les principaux objectifs qualit poursuivis se situaient autour de cinq grands th mes e Evaluer pr cocement et syst matiquement la douleur chez tout entrant ou patient pr sentant une modification comportementale ou mettant une plainte Limiter les risques de rupture de continuit des soins Amener les quipes recourir une analyse critique des gestes et proc dures de soins pour diminuer les sources de douleur e Offrir l information et le soutien adapt l entourage et aux patients confront s ces situations e Cr er un r f rentiel de base servant l valuation et l analyse de cette d marche qualit Pour atteindre ces objectifs plusieurs actions concomitantes avaient t d velopp es parmi lesquelles le renforcement des connaissances professionnelles e a mise disposition d outils d auto et d h t ro valuation permettant d assurer un suivi sur les 24 h e la supervision clinique visant l analyse des pratiques par l
17. e d veloppement d une image forte d un tablissement Elle s appuie sur le volontariat de quelques uns aupr s du management et l engagement visible de ce dernier Facteurs clefs de r ussite Implication constante du management Protocolisation de l engagement Nomination d un m decin charg de mission par le Directoire et rapportant exclusivement un membre de ce dernier Nomination et d finition des fonctions d un cadre infirmier coordonnateur au service de la d marche form au processus de certification et rattach un membre du Directoire Volontariat assist des m decins r f rents douleur au sein des tablissements souhaitant s inscrire dans la d marche Cr ation de postes d IDE r f rent douleur nomm s sur proposition du M decin r f rent douleur Communication interne Les facteurs facilitant la r ussite Le charg de mission est rompu l activit transversale ARE par exemple Pr voir un budget sur trois ans de l ordre de 350 000 annuels pour le financement de la d marche et des tablissements impliqu s Facteurs d chec Se fixer des objectifs trop lev s tout tout de suite Vouloir incorporer des tablissements ti des dans la d marche Pr f rer d marrer avec peu d tablissements et largir apr s succ s
18. e qui suppl eront au d ficit actuel des psychiatres Reste le risque r current de voir s atrophier ou dispara tre des structures antidouleur hospitali res confront es au manque cruel d anesth sistes ou la lassitude des participants Evidemment il faut r sister ces fermetures en sachant que la structure anti douleur hospitali re r clame beaucoup d exigence et de volont il n est pas utile de maintenir une structure sous perfusion si elle n a pas les moyens de survie en terme de personnel et d aide technique et le gros risque actuel en p riode de d mographie m dicale d ficitaire est de voir se multiplier ces fermetures A nous de d montrer l utilit de nos actions qui seront d autant plus convaincantes qu elles sauront s adapter aux besoins actuels Prise en charge de la migraine tat des lieux et perspectives Dr Michel LANTERI MINET Consultation Migraine et C phal es D partement d Evaluation et Traitement de la Douleur CHU de Nice Les caract ristiques pid miologiques de la maladie migraine en font un v ritable probl me de Sant Publique En effet avec une pr valence de 17 en population g n rale la maladie migraineuse est probablement la maladie la plus fr quente De plus cette affection se caract rise par son caract re invalidant sur le plan individuel 25 des migraineux fortement handicap s avec un risque de c phal es chroniques quotidiennes associ es un abus m dicamenteux q
19. enfers iatrog niques pr visibles chez certains patients douloureux Globalement ceci devrait conduire une plus grande ouverture de nos centres parfois d finis par certains coll gues peu indulgents comme des tours d ivoire fonctionnant en vase clos Pour r pondre aux exigences des pathologies les plus fr quentes et les plus lourdes la plupart des centres ont d velopp des prises en charge sp cifiques lombalgies chroniques fibromyalgies c phal es quotidiennes certains examens compl mentaires ne sont possibles qu aux mains de sp cialistes r flexe nociceptif thermotest potentiels voqu s et surtout les gestes techniques pour tre totalement fiables doivent tre accomplis par des techniciens avertis blocs profonds thermol sions stimulation cordonale L avantage de ces sp cialisations est certain en terme d efficacit de recherche clinique de m me qu en terme de cr dibilit aupr s des m decins r f rents Mais la sp cialisation n est pas d nu e de risque comme celui de balkaniser les activit s du centre et de restreindre les changes entre ses participants qui deviennent comp tents dans une seule pathologie Une de nos sp cificit s est l alliance avec nos coll gues psychiatres et psychologues Cette approche psychosomatique pluridisciplinaire de la douleur chronique est uniform ment reconnue comme fondatrice de notre culture antidouleur Pourtant elle reste imparfaite dans bien des
20. ent accompagn es ce qui nuit leur utilisation 59 des m decins g n ralistes de notre chantillon estiment que les ordonnances s curis es facilitent la prescription d opio des Mais de nombreux autres freins persistent comme l acc s aux opio des la nuit et le week end ou les peurs qui y sont associ es Le plan souhaitait une large utilisation des pompes d auto analg sie contr l e Les services rencontr s d sireux de s en munir ont pu le faire mais leur introduction demande tre accompagn e d une r flexion sur les pratiques si on veut qu elles soient utilis es e Les protocoles de soins infirmiers fonctionnent dans certains services sont rejet s par d autres Cette mise en place soul ve la question du transfert de responsabilit et de l organisation du travail e Consommation d antalgiques la douleur est de plus en plus trait e Le mouvement s est accentu en 1999 et 2000 le plan a manifestement contribu une prise en charge th rapeutique plus importante Mais les formes p diatriques attendues ne sont toujours pas sur le march Le plan a eu un impact r el mais partiel qui s est inscrit dans un environnement favorable Selon la SFSP le plan doit tre poursuivi partir de ces quatre axes en mettant l accent Sur l information du public et des patients mais en introduisant la singularit de chaque situation sur une diffusion g n ralis e de la lutte contre la douleur aupr
21. entre national de ressources sur l enfant l h pital 48 rue de la Plaine 75 020 Paris T l 01 43 48 11 80 Fax 01 43 48 11 50 www sparadrap org e R alisateur Richard Hamon Film r alis gr ce la Fondation CNP pour la Sant L valuation du plan de lutte contre la douleur 1998 2000 par la Soci t Fran aise de Sant Publique C cile LOTHON DEMERLIAC Anne LAURENT BEQ Pauline MAREC La Soci t Fran aise de sant publique SFSP a conduit l valuation du plan de lutte contre la douleur en r ponse une demande du Minist re qui souhaitait d cider de la suite de ce plan Le plan de 1998 comportait 4 axes qui ont fait l objet d un recueil d informations quantitatives et qualitatives aupr s de professionnels et de patients Axe 1 Information du public Effet direct du plan on parle de la douleur ce sujet n est plus tabou Le public a pris conscience que la douleur peut et doit tre prise en charge Mais cette information demande tre relay e par des professionnels qui n y sont pas toujours pr par s Pour les patients des consultations anti douleur tre cout s par les professionnels leur semble plus important que de recevoir de l information technique sur la douleur Les structures ne sont pas suffisamment rep r es par les patients Axe 2 Prise en compte de la demande des patients La demande des patients ne s exprime que si l attitude des professionnels l y autorise En r
22. es entretiens avec m decins et soignants analyse de documents e Enqu te initiale aupr s des patients avec l quipe qualit et les r f rents douleur des services e Organisation et animation du s minaire de formation initiale pour les quipes pluridisciplinaires e Suivi du plan d action accompagnement des quipes pendant 2 ans 3 4 Audits et enqu tes avec l quipe qualit Autres activit s Publications dans diff rentes revues professionnelles En collaboration avec le m decin coordinateur Dr E Vassort criture d un livre DOULEUR Programme d Am lioration de la Qualit MODE D EMPLOI guide m thodologique d crivant l exp rience de la d marche PAQ Douleur dans le r seau mutualiste para tre chez Masson en octobre 2002 Interventions dans diff rentes structures IFSI DU Douleur cole d IADE R seau Douleur de l Ouest R E D O h pitaux de la r gion congr s nationaux ou internationaux Membre lu au Conseil d Administration de la Soci t d Etude et de Traitement de la Douleur Fonction au sein de l tablisse ment et formations Cadre Infirmier IADE de formation Dipl me universitaire Douleur Formation la d marche qualit La place des r seaux Organisation de la prise en charge de la douleur en soins palliatifs Catherine LIMAGNE infirmi re Equipe d appui d partementale en soins palliatifs de Loir et Cher M me si la douleur n est qu un d
23. es soignants e le partage de savoirs avec d autres tablissements et diff rents regroupements professionnels l valuation annuelle des traces crites de la prise en charge de la douleur dans le dossier du patient Ancrage et fonctionnement Cette constitution en CLUD nous a permis d asseoir notre fonctionnement et de passer d un groupe de professionnels particuli rement motiv s une dynamique institutionnelle qu on ne pouvait plus ignorer Puisque analyse de l existant et force de propositions sont deux de ses missions soit un droit de regard sur les pratiques et les organisations charge au CLUD de clarifier d embl e les modalit s op rationnelles de ce r le de sentinelle le qui fait quoi comment pour viter tout ressenti d ing rence au sein d un service ou de confusion avec les missions des structures consultations quipes douleur quipes soins palliatifs souvent pr curseurs et protagonistes fid les de cette d marche il s agit bien l d un comit o chaque discipline chaque fonction doivent pouvoir se retrouver et pas seulement entre sp cialistes pour structurer un programme commun d action de pr vention et de lutte contre la douleur chacun gardant la responsabilit de ses actes et de son secteur d activit Forts de ces quelques 7 ann es de travail dans l ombre nous avons donc structur notre CLUD autour d une organisation cherchant la transparence la l gitimit
24. es sympt mes au cours de la fin de vie sa prise en chage est un pr alable indispensable dans la perspective d une d marche palliative La mise en place d un r seau de soins palliatifs dans la R gion Centre s est accompagn e de modalit s d actions originales s articulant avec de nombreux partenaires d partementaux et r gionaux La cr ation de nouvelles quipes de soins palliatifs a pu ainsi proposer une aide pour l valuation de sympt mes les conseils l aide la coordination des formations adapt es Exp rience d butante les premiers l ments recueillis tentent indiquer une r elle satisfaction des partenaires de sant de terrain Ceci reste confirmer par une rigoureuse R seau R gional douleur en Basse Normandie Exemple de collaboration entre l ARH et les professionnels de sant Dr Claire DELORME Coordonnateur r seau douleur de Basse Normandie Un r seau de soins est une dynamique organisationnelle entre les acteurs de sant qui a pour but d assurer une meilleure orientation du patient de favoriser la coordination la continuit des soins et de d livrer des soins de proximit de qualit Pour qu un r seau existe il faut avoir eu envie de le faire na tre Si les directives minist rielles incitent les professionnels de sant s organiser en r seau dans le domaine de la douleur ceux ci sont encore rares en France Nombreuses en sont les causes mais l une d entre elle
25. et la p rennit Ceci s est traduit par e L inscription du CLUD dans l organigramme de l tablissement e La constitution du comit regroupant chaque service et profession soit 20 membres e La pr sentation aux instances de son r le et des m thodes de travail pressenties valider 1 L h pital Corentin Celton est compos de deux services de Psychiatrie deux de G rontologie un de R ducation Orthop dique d une Policlinique et d un Planning familial pour l ambulatoire D marche soutenue par la cr ation en Janvier 1990 d un poste d infirmi re sp cialiste clinique TP dont l une des missions pour sensibiliser renforcer et coordonner ces missions transversales en troite collaboration avec les partenaires hospitaliers interdisciplinaires renforc e en 1992 par la d signation d un g riatre r f rent Douleur Soins Palliatifs par service 3 Notamment la Soci t Fran aise d Accompagnement et de Soins Palliatifs la Soci t d Etudes et de Traitements de la Douleur la Soci t Fran aise de G rontologie et de G riatrie 4 R partition des membres 1 pharmacien 1 psychologue 1 psychomotricienne 1 kin sith rapeute 1 assistante sociale 1 aide soignant 4 infirmiers 2 cadres infirmiers 1 psychiatre 1 r ducateur 2 g riatres 1 m decin consultation douleur 1 m decin de UMA le Directeur des soins et de l tablissement 1 5 des membres a t renouvel avant la fin du mandat de quatre ans
26. etour la pratique des m decins est influenc e par cette demande Ainsi 78 des m decins g n ralistes de notre chantillon indiquent que la prise en compte de la demande des patients les incite prescrire des antalgiques La demande des patients est satisfaite en fonction de la qualit de la relation tablie entre le patient et le professionnel et pas obligatoirement en fonction du r sultat th rapeutique Axe 3 Information et formation des professionnels Les principaux vecteurs de l information pour ces trois derni res ann es sont les m dias les laboratoires et les formations Selon les professionnels cette information est l origine de changements importants meilleur diagnostic et r ponse th rapeutique plus adapt e 20 000 param dicaux d tablissements publics adh rents l Association Nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier ont b n fici d une formation sur la douleur en 1998 et 1999 source ANFH Mais d importantes disparit s r gionales persistent quant la formation continue En ce qui concerne la formation initiale les infirmiers sont bien form s sur la douleur les m decins beaucoup moins Axe 4 Am lioration de l acc s aux traitements antalgiques Cela n cessite de pouvoir valuer la douleur et d apporter une r ponse adapt e 2 3 des professionnels lib raux de notre chantillon ont re u une r glette par les laboratoires elles ont t insuffisamm
27. iations pour la promotion de la lutte antidouleur soci t s savantes d algologie politiques en qu te de r alisations m diatis es firmes pharmaceutiques lan ant de nouveaux produits les centres antidouleur constamment sollicit s courent le risque d une activit prot iforme et de surface engendrant la d ception des malades ou des m decins r f rents D autant que ces derniers attribuent souvent un pouvoir th rapeutique excessif au centre o le patient arrive avec l tiquette lourde g rer de dernier recours pour nos coll gues il sera difficile d admettre un faible r sultat pour une structure aussi lourde aussi pluridisciplinaire ou aussi m diatis e Il n est pas possible de cantonner l approche de la douleur chronique aux centres antidouleur alors que leur nombre interdit de r pondre la demande grandissante Il suffit de savoir que les d lais de rendez vous dans nos centres sont de l ordre de 3 6 mois Mais les progr s culturels dans la compr hension des douleurs rebelles ne s accompagnent pas des modifications d environnement et d exercice m dical quotidien qui permettraient une meilleure prise en charge la cotation m dicale l acte sans distinction des consultations longues la quasi impossibilit d avoir un avis psychologique pour les m decins lib raux la formation m dicale beaucoup plus ax e sur la biologie que la psychologie la priorit donn e aux examens compl mentaires
28. interventions UMA nombre protocoles valuation syst matique de la douleur l arriv e satisfaction sur le soulagement en lien direct avec r sultats des audits pr cit s l ad quation avec les textes r glementaires et la probl matique aigue ou chronique identifi e par l quipe et ou d j inclut dans le projet de service quelques 748 crit res des 28 r f rences 10 vitant de bloquer d embl e une dynamique d quipe d j mise mal par les rythmes soutenus que nous connaissons dans nos unit s Alors oui aux audits mais bon escient c est dire avec une p riodicit r fl chie pour susciter l adh sion des quipes tenant compte du calendrier des autres th mes de la d marche qualit de la rotation des effectifs et de la r sistance au changement C est pour cela que nous avons fait le choix d alterner une ann e sur deux soit un audit sur les pratiques soit une enqu te satisfaction aupr s de la client le L ambition est bien de laisser aux quipes l opportunit de mettre en oavre les mesures correctives et de graduer l volution des r sultats attendus leur r alit du moment Alors oui aux proc dures mais dont la r daction associe les acteurs concern s dans des organisations de travail qui laissent de moins en moins de place pour cette r flexion partag e d o une n cessaire patience dans la conduite de projet en clair c est accepter que l criture prenne un peu plus de temps
29. it s ceci nous confronte des malades de plus en plus difficiles Pour la majorit des douleurs chroniques les diagnostics et les traitements initiaux ont t corrects et la consultation antidouleur de deuxi me ligne sera plus complexe la proportion des lombalgies multi et souvent inconsid r ment op r es des fibromyalgies des c phal es par abus m dicamenteux augmente Pourtant on re oit beaucoup de patients venant de loin apr s de longs d lais de rendez vous qui esp rent de fa on utopique obtenir en une consultation ce qu ils n ont pas obtenu en des ann es de soins Le risque de d ception que g n re un centre antidouleur mal compris des coll gues soignants doit tre abord Le risque pervers de d finir une comp tence globale en douleur pour des m decins capacitaires venant d horizons diff rents est qu ils sont dot s de pouvoir et de savoir qu ils n ont pas r ellement s ils travaillent seuls ou dans l urgence ils n ont aucune chance de r pondre aux demandes lourdes des coll gues sp cialistes qui leur adressent le plus compliqu de leur sp cialit Pour tre efficace notre intervention n cessairement lente doit s articuler avec celle des sp cialistes r f rents et ainsi elle appara tra comme une continuit et non comme un rejet L int r t de la collaboration est aussi p dagogique pour modifier les comportements m dicaux et chirurgicaux initiaux et anticiper certaines descentes aux
30. la fois dans la formation des sp cialistes et dans la cotation des caisses dissuadent la plupart des m decins d aborder diff remment le douloureux chronique en lui donnant par exemple un nouvel espace de parole pour reformuler sa souffrance et se d gager d une approche purement technique et biologique qui a chou A nous de faire remonter nos observations aux th rapeutes d amont qui devraient avoir un r le d alerte nous de stigmatiser les iatrog n ses m dicamenteuses et chirurgicales nous de communiquer tous les niveaux sur nos limites et nos difficult s et d viter de tomber dans le pi ge t l visuel de la derni re innovation technique ou des solutions m dicamenteuses futuristes Il est beaucoup plus difficile d expliquer sur un plateau de t l vision que le douloureux chronique n est pas toujours la victime innocente d une soci t ou d une m decine qui ne rempliraient pas ses r les que la douleur peut remplir un r le utile dans le fonctionnement psychique et que certaines douleurs ne gu riront pas car elles assurent une hom ostasie psychique indispensable et qu il peut y avoir na vet voire danger vouloir tout prix faire baisser une EVA grands renforts de morphine La m decine s honore d exposer avec intelligence ses zones d ombre et de doutes Mais la communication m dicale est victime de ce m me mal qui g n re beaucoup de superficialit et de d convenue dans la vie sociale et c
31. logie adapt e de l anglais supportive care gt donn e en 1990 par la M A S C C Multinational Association for Supportive Care in Cancer the total medical nursing and psychosocial help which the patients need besides the specific cancer treatment Cette d finition n exclut pas le champ des soins palliatifs dont la d finition donn e par l O M S la m me ann e est the active total treatment and care of patients whose disease is not responsive to curative treatment ou celle de la Soci t Fran aise d Accompagnement et de Soins Palliatifs SFAP en 1999 Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d une maladie grave ou terminale Cette terminologie est applicable hors canc rologie surviennent toutes les p riodes de la maladie p riodes diagnostique ou th rapeutique p riode palliative mais aussi de gu rison et non seulement en phase palliative voire terminale comme on a pu le laisser croire Le concept de soins continus et globaux doit s imposer comme une n cessit sur le plan m dical et humain tant pour les malades que pour les soignants La concr tisation de ce concept a abouti la cr ation Nancy de la premi re f d ration hter hospitali re de soins de support pour maladie grave cr e entre le CHU et le CRLCC et au projet avanc de mise en place de SISSPO dans les CRLCC structure interdisciplinaire de soins de support pour le patient en
32. narit il me serait demand de la cr ativit et de la disponibilit A Pr sentation g n rale Mon activit se d roule sur 2 sites distincts fusion des CHG de Millau et de St Affrique distant l un de l autre de 30 km Le CHIC se situe dans le plus grand secteur sanitaire de Midi Pyr n es 3000 km 15 50 habitants au km 12 de la population g e de de 75 ans et dispose de 693 lits MCO Moyen et Long s jour Maison de retraite B Projet Fin 1999 l tablissement fait une demande de moyens aupr s de l ARH pour l am lioration de la prise en charge de la douleur et de d veloppement des Soins Palliatifs au CHIC du Sud Aveyron suite un appel projet Courant 2000 la r ponse favorable des tutelles permet de recruter un infirmier temps plein une secr taire mi temps une psychologue 1 5 de temps de financer des vacations de neurologue et d acheter du mat riel d analg sie contr l e par le patient PCA La cr ation du Comit de Lutte contre la Douleur CLUD et louverture de la Consultation de la Douleur Chronique ont lieu en septembre 2000 C _L infirmier r f rent Douleur et Soins Palliatifs Malgr 2 axes de travail d finis par le profil de poste au sein de la consultation de la douleur et dans les services je me trouve face une page blanche dans ce contexte sp cifique peu d exp rience concernant l organisation la gestion l utilisation d un ordinateur les entretie
33. ns et l coute la formation etc aucun l ment sur les besoins et demandes des services une activit sur 2 sites dont l un m est totalement inconnu une situation peu d finie dans les faits pas de local identifi de planning de travail d horaire pas d activit donc pas de reconnaissance pas d information aupr s des quipes soignantes concernant la cr ation du poste pas de cadre IDE r f rent clairement d fini avec au contraire des difficult s de fonctionnement du fait d un rattachement diff rents cadres IDE Que faire Comment faire O et comment se situer Ma premi re d marche a t de me pr senter fonction r le objectifs aux quipes m dicales et param dicales et tablir un questionnaire adress aux services pour avoir une photographie de la situation un tat des lieux afin d orienter mes actions sur des l ments tangibles Tr s rapidement il a fallu valuer les besoins ocal adapt ordinateur appareils de photos et de NSTC fauteuil de relaxation t l phone code UF d activit etc Comme rien n existait au sein de l tablissement il a t n cessaire de cr er un certain nombre de documents pour la consultation de la douleur chronique afin d en assurer le fonctionnement et le suivi des patients allant du carton de rendez vous au dossier pour l valuation de la douleur lors de la consultation du questionnaire pr alable la consultation la feuille de recueil de donn es p
34. nts ce qui a conduit au Guide pour la mise en place d un programme de lutte contre la douleur dans les tablissements de sant paru au bulletin officiel 2002 21 Mai 2002 Article L 1110 5 du CSP Si tous les tablissements n ont pas mettre en place des consultations de la douleur et ne le peuvent pas ils devraient tous termes avoir un CLUD pour la mise en oavre d un programme d am lioration transversal de la prise en charge de la douleur mise en place du CLUD puis tablissement du diagnostic d finition des objectifs d am lioration et actions r aliser La d marche CLUD doit aussi tre examin e dans le contexte g n ral d volution des pratiques pluridisciplinarit pluriprofessionnalit transversalit et en tenant compte de l importance de la probl matique douleur dans les soins palliatifs probl matique reconnue dans le 2 Plan soins palliatifs En fait l utilisation du CLUD comme lieu de r flexion pour d autres probl matiques transversales est une volution inscrite assez naturellement dans un certain nombre d tablissements notamment ceux qui sont forte activit canc rologique volution vers un CLUD S S pour sympt me ou soins palliatifs ou soins de support qui correspondent l ensemble des soins non sp cifiques appliqu s dans une pathologie donn e l faut insister sur le fait que les difficult s non sp cifiques des malades 11 Soins de support Termino
35. nus les objectifs transversaux pressentis pour l ann e venir gt au niveau des services cliniques e La d termination avec le chef de service et le cadre sup rieur de chaque service d un axe prioritaire de progr s pour l ann e reconduit ou pas en fonction du degr d objectif atteint e Une implication des personnels dans les groupes de r daction des proc dures e La restitution sur les 24 H des r sultats des enqu tes et des proc dures r alis es en regard gt au niveau des diff rentes professions e Le recensement des compl mentarit s des m tiers afin d optimiser les logiques de soins e Une validation pluriprofessionnelle des proc dures Constat et perspectives Force nous est de constater que m me si des r sultats significatifs apparaissent dans nos pratiques interdisciplinaires pour le plus grand b n fice des usagers l acquis durable est une gageure La perception de l utilit ou de l inutilit d un tel Comit passe par le respect de principes basiques que l exp rience de ces 4 derni res ann es m invitent partager afin qu un point fort d hier ne soit pas le point faible de demain Il y a n cessit de cr er une dynamique de rencontre avec les autres instances la cellule qualit le projet d tablissement le projet de service les sensibilit s professionnelles individuelles car il n est pas rare que diff rentes logiques se t lescopent dans le temps plusieurs enqu tes dispers e
36. onf rences t l phoniques mensuelles puis hebdomadaires Comit de pilotage certification douleur R unions mensuelles M decin anesth siste r animateur lib ral animateur et coordonnateur Cadre infirmier chef de projet qualit responsable du projet IDE r f rentes douleur e M decins r f rents douleur L impact conomique Le co t de la politique mise en place s tablit environ 350 000 pour les ann es 2000 et 2001 et peut tre valu 250 000 en ann e pleine pour l ann e 2002 Les le ons de l exp rience Opportunit s Risques La prise en charge de la douleur est un puissant Les objectifs fix s doivent prendre en compte les l ment f d rateur du management de la facteurs exog nes et voluer dans le temps communaut m dicale et soignante La d marche ne doit en aucun cas tre un enjeu Elle doit tre une politique de l tablissement ou de pouvoir pour l un des acteurs m decins mieux d un r seau et affich e comme telle soignants ou management Elle est un l ment fort de reconnaissance et de valorisation professionnelle des quipes m dicales et soignantes Elle constitue un laboratoire des relations Mmanagement m decins soignants et aucun de ces groupes d acteurs ne peut se mettre en avant ou en retrait m me provisoirement sous peine de risquer l chec Elle constitue un l ment de valorisation du travail des quipes dans un tablissement Elle permet l
37. ons d ordre social les tablissements de sant sont tenus de prendre en charge la douleur des patients qu ils accueillent Ces moyens doivent tre d finis par le projet d tablissement vis l article L 714 11 Pour faciliter l organisation de cette prise en charge le Coll ge national des m decins de la douleur CNMD et la SETD ont incit en 1997 leurs membres promouvoir la cr ation d un comit de lutte contre la douleur CLUD dans tout tablissement d hospitalisation public ou priv Les modalit s d organisation des CLUD avaient t d finies par une commission du CNMD pour garantir une certaine homog n it de leur composition et de leur fonctionnement centre de r flexion et de proposition appel travailler en collaboration permanente avec la direction de l tablissement et la CME ou CCM ainsi qu avec les services cliniques la pharmacie et les services administratifs et techniques Les CLUD n ont pas pour mission d assurer directement la prise en charge de la douleur qui rel ve des services cliniques et des structures sp cialis es de traitement de la douleur Environ 800 CLUD taient identifi s lors d une enqu te r alis e par le CNMD en 2001 avec des actions transversales tr s positives Selon le comit de pilotage pr parant le 2 Plan contre la douleur 2002 2005 cette initiative des professionnels de sant devait tre consolid e par des textes r glementaires incitatifs plut t que contraigna
38. ou thique Dans le cas qui va vous tre pr sent le programme de prise en charge de la douleur post op ratoire d velopp dans un groupe d tablissements a galement t un moyen privil gi de rassembler les communaut s m dicales soignantes et manag riales dans une vision collective de nos m tiers et de co op rer c est dire travailler ensemble sur un objectif l atteinte duquel nulle communaut ne peut pr tendre r ussir sans l aide des deux autres La gestion des risques et la prise en charge de la douleur sont des sujets qui permettent de passer d une fa on privil gi e d une vision parfois corporatiste de nos m tiers la prise en compte d un tablissement ou d un r seau d tablissements dans leur globalit Notamment les contraintes de la certification mettent en jeu toutes les fonctions du groupe ou des tablissements m dicales soignantes direction mais aussi achats pharmacie etc La conjonction naturelle d un tel objectif moral et d int r ts professionnels particuliers m rite ici d tre signal e avec force Le groupe r unissant une vingtaine d tablissements qui a men cette d marche a atteint d s janvier 2002 les objectifs du plan triennal propos par l administration et souhaitant prolonger la d marche dynamique qui avait t la sienne s est fix en juin 2001 celui de rechercher la premi re certification ISO 9001 2000 en r seau sur la prise en charge de la
39. ouleur provoqu e par les soins les actes invasifs les gestes diagnostiques et la chirurgie en r f rence aux priorit s du nouveau plan quadriennal Ce professionnel repr sente une personne ressource Pour l tablissement Coordinateur et animateur du programme de lutte contre la douleur Pour les soignants Conseiller formateur superviseur aupr s des quipes Pour les patients Clinicien lors de situations de soins complexes Les activit s de ces infirmiers sont centr es sur La prise en charge de la douleur et notamment la pr vention l valuation et le traitement de la douleur lors de proc dures de soins potentiellement douloureuses La conduite d un programme d am lioration de la qualit des soins analyse de l existant laboration mise en place valuation du programme Les comp tences requises Exp rience professionnelle infirmi re pr alable d au moins 4 ann es Qualification dans le domaine de la prise en charge de la douleur Comp tence en particulier dans le domaine de la conduite d un projet Pour l ann e 2002 des cr dits sp cifiques ont t r serv s dans le cadre de la dotation r gionalis e des d penses hospitali res au titre des mesures de sant publique pour le d veloppement de la prise en charge de la douleur Ces cr dits doivent en particulier permettre la cr ation de temps en personnel infirmier destin accompagner les projets d am lioration de la prise en charge de l
40. ournant La douleur provoqu e par les soins et la chirurgie La douleur de l enfant La prise en charge de la migraine Cinq objectifs sont associ s Associer les usagers par une meilleure information Am liorer l acc s du patient souffrant de douleurs chroniques des structures sp cialis es Am liorer l information et la formation des personnels de sant Amener les tablissements de sant s engager dans un programme de prise en charge de la douleur Renforcer le r le infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoqu e 1 objectif Am liorer l information et la formation de l ensemble des professionnels de sant Une s rie de 17 documents courts simples clairs compr hensibles par un non professionnel sera labor e avec comme ligne directrice ce que tout professionnel doit savoir sur la douleur La cr ation d un Centre national de ressource de lutte contre la douleur Le centre national est le maillon obligatoire et strat gique permettant la mise en place rapide et concr te des bonnes pratiques en mati re de prise en charge de la douleur au quotidien il a plusieurs missions 1 recueillir diffuser l information par la cr ation d une m diath que ouverte tous les professionnels ainsi qu un site Internet 2 d velopper la recherche clinique centr e sur les param dicaux sur la douleur li e aux soins aux traitements les m thodes compl mentaires non pharmacologiques de
41. pour garantir une production finale appropri e au mieux par le plus grand nombre Conclusion Ce label CLUD est un atout r el qui associ beaucoup de t nacit permet de faire avancer le partenariat notamment aupr s des secteurs ou personnalit s encore convaincre Alors oui un CLUD c est une instance qui fonctionne et qu il faut savoir cr er lorsqu elle n existe pas non cela ne r gle pas tout reste ensuite l institution faire des choix op rationnels se doter du minimum requis pour faire vivre cette politique de lutte 0Gal jade qu il faut savoir entendre non pas comme un simple ph nom ne de remise en cause syst matique ou d un r sistance au changement mais bien plus comme l expression d tre submerg par un tourbillon d indicateurs tous plus d taill s les uns que les autres et dont la lecture donne le vertige surtout si elle n est pas crois e ex r f rentiels Douleur prise en charge de l incontinence des escarres des chutes de la mat riovigilance de l h matovigilance des infections nosocomiales oa Comit de lutte contre la douleur CLUD et soins de support Dr Ivan KRAKOWSKI Oncologue m dical Unit de soins oncologiques de support Centre Alexis Vautrin Nancy Past pr sident de la Soci t d Etude et de Traitement de la Douleur chapitre fran ais de l IASP Selon les articles L 710 3 1 et 710 8 2 de la Loi n 95 116 du 4 f vrier 1995 portant diverses dispositi
42. r unions de pr paration que financier par les diff rents appels projet a permis progressivement la mise en place et l efficience de ce r seau une implication des diff rentes institutions de la r gion et progressivement une quasi couverture g ographique des consultations douleur L officialisation du R seau R gional Douleur a t effective en juin 2001 par la signature d une convention avec 13 tablissements ayant b n fici de budget et en moins d un an 20 centres hospitaliers y adh rent La philosophie de ce r seau est qu il y ait dans chaque centre hospitalier un m decin et une infirmi re r f rents douleur form s universitairement qu il existe des consultations de douleur chronique de proximit travaillant en r seau La structure de ce r seau comprend un Comit de Pilotage un Comit Op rationnel et une Cellule Coordinatrice L information et la communication entre ARH et le r seau est permanente les d cisions coll giales de ce r seau sont ent rin es par ARH et l coute correspond aux besoins les plus proches du terrain M me si les moyens sont insuffisants leur utilisation n en est que meilleure pour une am lioration de la prise en charge de la douleur Vers une certification SO 9001 2000 en r seau de la prise en charge de la douleur post op ratoire Alain CHEVROT Consultant La prise en charge de la douleur des patients hospitalis s correspond avant tout un objectif humaniste
43. rvices et le m decin r f rent douleur Activit s principales e Formation du personnel en collaboration avec le m decin r f rent et les r f rents des services e Elaboration de protocoles m dicamenteux et infirmiers de documents de soins avec les cadres infirmiers les m decins et les quipes validation et r valuation annuelle de ces documents e Animation des r unions des r f rents douleur des services leur demande e Audits des soignants et enqu tes aupr s des patients avec l quipe qualit e Informations sur le d roulement du PAQ Douleur aupr s de la direction de la DSSI et de l ensemble du personnel bulletin d info e Information aux nouveaux arrivants de la mise en oavre du PAQ Douleur r union annuelle e Co pr sidente du CLUD 2 Au niveau du r seau MUTDOULEUR UNEMH Mission g n rale en bin me avec le m decin coordinateur Dr Erik Vassort clinique Mutualiste les eaux claires Grenoble e Diffusion mise en place et suivi du PAQ Douleur chirurgie m decine et obst trique dans les tablissements de court s jour du r seau UNEMH e Suivi des programmes exp rimentaux e Organisation et animation de la Journ e Nationale du R seau une fois par an e Recherche dans le cadre de l volution des PAQ ex techniques non m dicamenteuses Activit s principales e Rencontres avec les directions des tablissements e Etat des lieux de la prise en charge de la douleur dans les servic
44. s est li e au fait qu un r seau ne peut voir le jour que par la volont de divers et diff rents acteurs plus ou moins impliqu s et que les exigences administratives sont souvent v cues par les professionnels comme un frein la mise en place des r seaux douleur La Basse Normandie est une r gion semi rurale qui se distingue par une p nurie dramatique de m decins tant lib raux qu hospitaliers o par contre l approche transversale r gionale n est pas r cente Ancienne est galement la culture douleur puisque d s 1985 s ouvrait au CHU de CAEN la premi re consultation de douleur chronique puis en 1993 deux autres consultations dans le d partement de la Manche En 1995 les professionnels de sant investis dans ce domaine en r ponse un appel projet ont labor un projet de formation pour toute la r gion cr ant ainsi les pr misses de ce que pourrait devenir et ce qu est devenu le R seau Douleur Ce projet de maillage r gional des comp tences douleur a t pr sent coll gialement au directeur de l Agence R gionale Hospitali re qui a non seulement suivi mais encourag aid les professionnels de sant en d cidant que la douleur deviendrait une priorit de la politique r gionale et en allouant des budgets sp cifiques par le biais d un appel projet reconductible sur 3 ans Ce partenariat tant au plan organisationnel pr sence syst matique d un charg de mission de ARH au cours des
45. s leviers de changement pour aider d passer les r ticences les r sistances encore nombreuses au sein des tablissements La conjonction de tous ces l ments demeure la clef du succ s La prise en charge de la douleur dans les tablissements de sant Dani le CULLET Cadre de sant Chef de projet programme de lutte contre la douleur DHOS Bureau qualit et s curit des soins en tablissements de sant Pour atteindre les objectifs fix s dans le plan de lutte contre la douleur et am liorer le dispositif en cours les actions suivantes sont men es au niveau des tablissements de sant e L INFORMATION DES USAGERS LE CONTRAT D ENGAGEMENT CONTRE LA DOULEUR Le contrat d engagement contre la douleur remplace le carnet douleur diffus en 1998 Cette nouvelle brochure qui doit tre remise chaque patient d s le d but de son hospitalisation a t labor e par la DHOS avec le concours de soci t s savantes coll ges et professionnels de la douleur Elle tient compte des principaux l ments d valuation du carnet douleur Ce nouveau document comporte une information sur les moyens de pr vention de traitement ou de soulagement de la douleur et donne des indications sur le r le respectif des usagers et des professionnels dans la prise en charge de la douleur En outre cette brochure constitue d sormais un acte d engagement de l tablissement de sant dans une politique d am lioration de la prise en charge de la
46. s pour une m me population dans un laps de temps court changement de priorit avec que celle d avant soit stabilis e autant de risques de toucher rapidement aux limites organisationnelles si nous ne savons pas soigner collectivement la mani re de recueillir les donn es et de les analyser tenir compte dans la restitution des r sultats d un domaine de l intrication avec d autres contraintes coexistantes dans et pour la pratique quotidienne des soignants nommer clairement les d fis de ces carts en signifiant dans un principe de r alit toujours au premier plan des paliers successifs d am lioration susceptibles d tre atteints court moyen long terme Alors oui aux r f rentiels qualit dont aucun d entre nous ne contestera la valeur mais en nous autorisant avant diffusion en faire une lecture crois e ainsi qu une s lection cibl e parmi les 5 Outil et m thode d enqu te consultable sur le site APHP Affiche pr cisant notamment les coordonn es des personnes ressources de l unit du service de l institution et du Clud 7 Ces proc dures reprennent essentiellement soit une organisation de travail soit une utilisation particuli re de mat riels ou de th rapeutiques apr s rep rage pr cis des principales sources de douleur provoqu e par l activit ou ce soin 8 Indicateurs SAE CIRES APHP notamment consommation antalgiques nombre de journ es de formation nombre consultations douleur
47. structures antidouleur pour plusieurs raisons dont la principale est le d ficit grandissant du nombre des psy ce qui ne conduit pas l optimisme pour les prochaines ann es Beaucoup de consultations antidouleur ont du mal instaurer de v ritables changes et des collaborations dans la dur e les somaticiens se contentant d envoyer leur patients un psychiatre r f rent peu int gr au centre Mais l approche psychosomatique suppose aussi que le versant somatique soit parfaitement assur et l on voit trop d erreurs diagnostiques ou de traitement pour des patients qui sont bien pris en charge par les psy mais qui n ont pas le suivi ou la surveillance indispensables sur le versant somatique comprendre le m canisme d une douleur chronique complexe faire la synth se d un volumineux dossier d imagerie explorer les syst mes de nociception analyser les donn es pharmacologiques et d observance d cider d un geste technique de bloc ou de neurostimulation n cessitent des comp tences scientifiques tendues Peu de centres valuent par une expertise rigoureuse leur activit et leurs r sultats m me s il est impossible de juger une prise en charge psychoth rapique selon les exigences d une based evidence medecine il n est pas possible que les centres antidouleur ne s valuent pas r guli rement Face cet environnement complexe de la douleur et ses lobbies associations de patients sur le web assoc
48. ualit de vie alt r e pendant et entre les crises et co teux sur le plan soci tal 5 milliards de francs de co ts directs en 1989 15 20 millions de journ es de travail perdues Actuellement sa prise en charge hospitali re n est pas r ellement organis e ne reposant que sur douze consultations migraines et c phal es r parties de fa on inhomog ne sur l ensemble du territoire et un centre parisien se consacrant exclusivement sa prise en charge dans le cadre de l urgence Depuis quelques ann es autour de la Soci t Fran aise d Etude des Migraines et C phal es s est d velopp e une r flexion en vue d optimiser cette prise en charge Les premiers fruits de cette r flexion sont n s avec la prochaine publication par l ANAES des recommandations portant sur la prise en charge de la migraine ou la mise en place d un dossier intranet commun entre les douze consultations existantes Le second Plan Douleur appara t ainsi comme une importante opportunit afin d officialiser et de renforcer les structures existantes et de permettre l mergence de structures dans les r gions qui en sont totalement d pourvues T moignage d une exp rience de fonctionnement d un CLUD Evelyne MALAQUIN PAVAN Infirmi re Sp cialiste Clinique Direction des Soins H pital Corentin Celton APHP 92 Pr sidente du CLUD Local Membre du CLUD Central APHP Historique En 1998 la Direction Centrale de la Politique M dicale du groupe AP HP d
49. ulturelle actuelle elle se croit oblig e d tre jeune performante et brillante pour tre cout e alors que nous savons tout le foss qui la s pare encore d une science exacte On ne peut terminer cette r flexion sur une note dubitative ou pessimiste d autant que le pass a montr le chemin parcouru gr ce aux centres antidouleur qui est important et irr versible L essentiel pour nos structures est la plasticit et la remise en question Puisque la douleur chronique est devenue un ph nom ne social r fl chissons avec les sociologues et les d cideurs politiques et administratifs aux moyens de pr venir les d viances culturelles et socio financi res l est habituel de penser que la recherche fondamentale sur la douleur profite peu notre exercice quotidien mais avons nous mis suffisamment d nergie aux tudes cliniques pid miologiques et th rapeutiques qu exige toute activit de CHU Il est inutile d insister sur toutes les pistes de recherche clinique qui restent inexplor es et sur le peu de publications internationales qui manent des quipes fran aises pourtant reconnues comme tr s comp tentes Chaque praticien lib ral confront la douleur chronique sait que le recours le plus difficile obtenir concerne l acc s aux psy il faut encourager cette formation chez les psychologues et psychiatres nous de cr er des postes de psychologues et d infirmi res form es la douleur chroniqu
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