Recommandations pour l`opiothérapie des douleurs chroniques. 2e
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1. ce que la cause de la douleur soit identifi e et ventuellement supprim e ou alors en traite ment palliatif Douleurs visc rales Selon le m canisme de la douleur en cause l in dication doit tre pos e individuellement 44 La diminution du p ristaltisme propulsif intes tin gr le c lon par les opio des peut provoquer des troubles de la vidange gastrique de la pro pulsion gr le avec constipation et m me il us r tention urinaire et coliques biliaires Schweiz Med Forum 2005 5 1228 1233 1230 La constipation due aux opio des ne fait preuve d aucune accoutumance raison pour laquelle il faut commencer d embl e la prophylaxie par laxatifs picosulfate de sodium lactulose sulfate de magn sium sp cialit s de s n et suffisam ment de liquide Mais elle peut parfois tre un avantage chez les patients souffrant de douleurs chroniques apr s r section intestinale tendue ayant des fistules chroniques mal de Crohn anus praeter ou une diarrh e chronique sida c liaquie L augmentation du tonus de la musculature lisse pylore sphincter d Oddi sphincter v sical est un autre effet ind sirable de l opioth rapie qui a son importance dans le traitement des douleurs visc rales La bupr norhine la p thidine et le tramadol causent moins d augmentations de la pression des voies biliaires L excitation chronique des nocicepteurs p ex car cinome de la prostate ou de l sophage ou e2. huit heures Traitement chronique Ces tables d quivalence se basent sur des tu des de doses uniques et sur la comparaison la morphine i m L administration de doses uniques pour l analg sie chronique ne se fait pratique ment jamais en pratique clinique L administra tion chronique d un opio de impose des doses plus faibles que celles figurant dans ces tables Tol rance crois e Comme la tol rance crois e entre les diff rents opio des n est g n ralement que partielle l effet du nouvel opio de est plus important que pr vu Les tables d quivalence ci dessus ne tiennent pas compte de cette tol rance crois e partielle Il faut donc r duire de 30 50 de la dose qui valente r sultant de chaque calcul Schweiz Med Forum 2005 5 1228 1233 1232 Changement de mode d administration Lors du changement de mode d administration il faut tenir compte des diff rentes biodisponi bilit s Pour la morphine en doses uniques par exemple le passage de la voie parent rale la voie orale donne un rapport de 1 2 ou 1 3 en traitement chronique 10 mg de morphine pa rent rale pour 20 30 mg de morphine orale Le rapport est de 1 1 lors du passage des gouttes p ex aux comprim s retard Ces rapports ont t transpos s empiriquement aux autres opio des Equivalence entre les modes d administration parent rale La plupart des sch mas d quivalence se basent sur une quivalence des injections intramus
3. culaires intraveineuses et sous cutan es Ceci pr suppose une biodisponibilit quivalente pour ces trois types d injections Les donn es ce propos sont rares mais cette hypoth se sem ble ne pas toujours tre vraie Remarques Cod ine des doses de cod ine sup rieures 65 100 mg ne sont pas recommand es car les effets ind sirables augmentent mais pas l anal g sie A partir de doses sup rieures 100 mg quatre fois par jour passer un opio de plus puissant M thadone dans le calcul de la dose quianal g sique la dose de m thadone doit tre r duite de 75 90 pour obtenir une analg sie quiva lente ou m me meilleure qu avec le traitement pr c dent Sa demi vie prolong e et tr s varia ble fait que son efficacit est plus grande que pr vu La dose de m thadone d pend de la dur e de traitement et de la dose de l opio de adminis tr avant le changement Traduction Dr G A Berger RECOMMANDATIONS Tableau 5 Doses quianalg siques des opio des Schweiz Med Forum 2005 5 1228 1233 1233 Oral Micromedex 53 Ferrante 54 Goodman 55 IASP 56 Patt 57 Bruera 59 Morphine 30 40 30 30 20 30 30 60 Bupr norphine 0 4 0 8 _ 0 8 Sublingual Cod ine 180 200 200 130 130 200 200 130 H ro ne 60 60 Hydrocodone 30 30 Hydromorphone 6 7 5 7 5 7 5 7 5 7 5 4 6
4. sur Internet sous www medical 49 html 35 Simpson RK Edmondson EA dermal fentanyl as treatmen Pain Symptom Manage 1997 orum ch archive 2005 2005 Constant CF Collier C Trans for chronic low back pain J 14 218 24 36 Raja SN Haythornthwa te JA Pappagallo M Clatk MR Travison TG Sabeen S et al Opioids versus antidepres sants in postherpetic neura gia randomised placebo controlled trial Neurology 2002 59 1015 21 37 Harati Y Gooch C Swenson M et al Double blind ran domised trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy Neurology 1998 50 1842 6 3 4 4 4 5 8 3 Le 9 p Watson CP Babul N Efficacy of oxycodone in neuropathic pain A randomised trial in postherpetic neuralgia Neurol ogy 1998 50 1837 41 Swift JQ Roszkowski MT The use of opioid drugs in man agement of chronic orofacial pain J Oral Maxillofac Surg 1998 56 1081 5 Portenoy RK Cancer pain Pathophysiology and syn dromes Lancet 1992 339 1026 31 American Pain Society Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis Rheumatoid Arthritis and Juvenile Arthritis Glenview IL American Pain Society 2002 Samer CF Piguet V Dayer P Desmeules JA Analg sie l im portance du polymorphisme g n tique du cytochrome P450 2D6 dans lindividualisation th rapeutique Doul et Analg 2004 2 63 6
5. par exemple le passage de la morphine par voie sous cutan e la voie orale impose un ajustement des posologies par exemple 1 3 Empfehlungen zur Opioidtherapie chronischer Schmerzen Teil 2 Quintessenz Die Entscheidung f r eine Opioidtherapie impliziert auch die Bereitschaft gewisse Re geln zu beachten um unn tige Entt uschun gen und Risiken zu vermeiden Zahlreiche Einsatzbereiche der Opioide werden im Detail diskutiert so etwa die An wendung in diversen therapeutischen Situa tionen und bei verschiedenen Altersgruppen Ausf hrlich wird ebenfalls auf die quiva lenzen der verschiedenen Substanzen hin sichtlich oraler und parenteraler Applikation eingegangen In diesem Zusammenhang muss darauf hingewiesen werden dass quiva lenztabellen einen Anhalt jedoch keine Ge w hr f r eine exakte Umrechnung bieten erst recht nicht bei einer chronischen Applikation Sowohl f r den chronischen Gebrauch als auch f r die Umstellung auf ein anderes Opioid gilt es aufgrund einer partiellen Kreuztoleranz eine Dosisreduktion in der Gr ssenordnung zwischen 30 und 50 zu be r cksichtigen Auch der Wechsel zwischen verschiedenen Verabreichungsmodi etwa zwischen subkutaner und oraler Morphinap plikation erfordert eine Relation von 1 6 in der Akutphase bzw von 1 2 bis 1 3 bei chro nischer Verwendung Recommendations on opioid therapy for chronic pain Part 2 Summary Prescription of opioids impli
6. M thadone 15 20 20 20 20 20 L vorphanol 4 4 4 4 4 4 Nalbuphine 50 60 Oxycodone 15 30 30 30 20 30 20 30 10 Oxymorphone 10 5 10 Rectal Pentazocine 180 150 180 150 P thidine 300 300 300 300 300 150 250 Propoxyph ne 180 240 130 65 130 Tramadol 100 Parent ral Morphine 10 10 10 10 10 10 Bupr norphine 0 3 0 6 _ 0 3 0 4 _ 0 4 0 3 0 4 Butorphanol 2 3 2 2 2 5 2 Cod ine 120 130 130 75 75 130 130 75 Fentanyl 0 1 0 2 0 1 0 1 0 05 H ro ne 5 5 5 Hydromorphone 1 5 2 1 5 1 5 15 1 5 1 5 2 L vorphanol 2 3 2 2 2 2 2 M thadone 7 5 10 10 10 10 10 10 Nalbuphine 10 20 10 10 10 Oxycodone 15 Oxymorphone 1 1 5 1 1 1 P thidine 75 100 75 100 75 100 75 75 100 Pentazocine 60 60 60 60 Tramadol 100 Doses pour douleurs mod r es et par cons quent pas n cessairement quivalentes 30 mg de morphine per os ou 10 mg de morphine parent rale Correspondance Dr Jules Alexandre Desmeules Service de Pharmacologie et Toxicologie cliniques Centre Multidisciplinaire de la Douleur H pital Universitaire Rue Micheli du Crest 24 CH 1211 Gen ve 14 jules desmeules hcuge ch Dr No mi Doroth e de Stoutz Aeschstrasse 20 CH 8127 Forch n destoutz bluewin ch R f rences Pour des raisons de place ne sont mentionn es ici que les r f rences principales correspondant cette deuxi me partie sur les opio des Vous trouverez la liste compl te des r f rences
7. RECOMMANDATIONS Recommandations pour l opioth rapie des douleurs chroniques 2 partie Schweiz Med Forum 2005 5 1228 1233 1228 SN d S 9 Pa ahy 0 Yr X E Z f T www smf cme c Un senice des tp Andr Aeschlimann Ulrich Wolf Buettner Jules Alexandre Desmeules No mi Doroth e de Stoutz Steffen Eychm ller Florence Limacher Peter M ller Tatjana Pance Perisa Sophie Pautex Annette Ridolfi L thy Mathias Sturzenegger Ambros Alfred Uchtenhagen Recommandations pour le traitement par opio des des douleurs chroniques 2 partie Quintessence La d cision en faveur d un traitement par opio de implique galement l observation de certaines r gles pour pr venir d inutiles d ceptions et risques Les nombreuses indications des opio des sont discut es en d tail dont leur administra tion dans diverses situations th rapeutiques et diff rentes classes d ge Sont galement abord es les quivalences des diff rentes substances administr es par voie orale ou parent rale Il faut bien pr ciser cet gard que les tables d quivalence ne sont qu une r f rence et pas une garantie de calcul exact surtout lors d un traitement chro nique Pouruntraitement chronique tout comme pour un changement d opio de il ne faut pas oublier de diminuer la dose de 30 50 en raison d une tol rance crois e partielle De m me le changement de mode d administra tion
8. e d finit comme une sensation douloureuse dans laquelle inter viennent des l ments biographiques De tels probl mes ne sont pas r solus par les seuls opio des ils exigent l intervention d une quipe pluridisciplinaire 4 La phase finale jusqu 70 des cas la prise orale de m dicaments n est plus possible dans les derni res semaines ou jours La voie sous cutan e est peu agressive et flexible Schweiz Med Forum 2005 5 1228 1233 1231 pompes Il faut toujours partir du principe que les douleurs persistent m me chez un pa tient comateux S il faut diminuer le volume de perfusion en cas de besoin en morphine lev il est possible de recourir la diac tyl morphine h ro ne qui est un prodrug tr s soluble de la morphine demander l OFSP S il est impossible d obtenir un bon contr le des sympt mes une s dation peut se justifier qui sera maintenue jusqu au d c s 46 Opio des pendant la grossesse Actuellement la cod ine la morphine le fenta nyl et le tramadol sont consid r s comme s rs Nul ne peut dire si les opio des agissent sur la maturation des syst mes neuronaux Le nouveau n peu apr s sa naissance court le risque de d pression respiratoire Il peut gale ment pr senter des sympt mes de sevrage Cela vaut en principe pour tous les opio des Les opio des diffusent dans le lait maternel La p thidine pose davantage de probl mes Les nourrissons expos s
9. es a decision to follow specific rules in order to avoid un necessary disappointment and risk Many potential indications for opioid therapy are discussed and careful attention is focused on the administration of opioids in different age groups Itis important to be aware of the equiva lent dosages of opioids in oral and parenteral administration and ofthe fact that these equi valent dosages are only a rough estimate for acute medication For chronic prescription and opioid rota tion a dose reduction of the order of 30 50 must be taken into account due to partial cross tolerance in the latter situation A change in the mode of administration e g from mor phine s c to morphine by mouth should be in the ratio of 1 6 in the acute and 1 2 1 3 in the chronic setting Translation R Turnill MA 1 Les recommandations pour l opioth rapie des douleurs chroniques ont t labor es sur mandat de la Soci t Suisse pour l Etude de la Douleur SSED Chapter national de l IASP International Association for the Study of Pain Le soutien financier pour en couvrir les frais a t accord par la SSED Les maisons suivantes ont contribu financi rement au symposium de d part de ce projet Gr nenthal Pharma SA Janssen Cilag SA Mundipharma Medical Co Les questions choix multiple concernant cet article ont d j t publi s avec la version allemande Vous les trouverez dans le num ro 44 du Forum M d
10. es et antimyco siques azol s diminuent galement l limination des opio des D autres substances provoquent au contraire une acc l ration de l limination des opio des comme certains antibiotiques rifampicine rifa butine anticonvulsivants carbamaz pine ph nyto ne de m me que des phytom dicaments tels que le millepertuis Il est possible de pr voir qualitativement les interactions potentielles en consultant les tableaux ad hoc p ex sous www epocrates com tab 4 Schweiz Med Forum 2005 5 1228 1233 1229 12 Associations rotation d opio des opioth rapie interventionnelle Pour des raisons de place le paragraphe 12 n ap para t pas dans la version imprim e On le trou vera sur Internet l adresse suivante www medicalforum ch archive 2005 2005 49 html 13 Indications sp ciales Douleurs de l appareil locomoteur et de soutien La place des opio des est discut e pour la pre mi re fois dans les recommandations de l Ame rican College of Rheumatology ACR concernant le traitement de la coxarthrose et la gonarthrose Parmi les tr s nombreux opio des l oxycodone CR joue un r le tr s important aux Etats Unis 6 5 millions de prescriptions estim es en l an 2000 alors qu en Suisse c est surtout le trama dol qui est utilis Plusieurs tudes montrent que dans l arthrose le tramadol permet d conomi ser les AINS En pratique clinique les syst mes d administration
11. ical Suisse la page 1120 ou sur internet sous www smf cme ch CME zu diesem Artikel finden Sie im Anschluss an die deutsche Fassung im Heft Nummer 44 auf Seite 1119 oder im Internet unter www smf cme ch RECOMMANDATIONS 11 Interactions importantes Quelles sont les interactions m dicamenteuses redouter Les m dicaments d presseur du SNC peuvent potentialiser les effets s datifs et autres effets centraux des opio des En raison des propri t s pharmacologiques des opio des qui activent les monoamines tramadol p thidine toute asso ciation aux inhibiteurs de la MAO et aux substan ces s rotoninergiques dont les antid presseurs tricycliques est d conseill e L activation par le CYP2D6 de certains opio des comme tramadol cod ine hydrocodone oxyco done provoque si cet enzyme est inhib une diminution de leur efficacit Certains neurolep tiques tricycliques s rotoninergiques p ex fluox tine et b tabloquants ont un effet inhibi teur sur cet enzyme 51 Leur association ces opio des faibles peut conduire un effet analg sique insuffisant Des interactions avec d autres cytochromes comme le blocage du CYP3A4 peuvent ralentir l limination des opio des et provoquer une accumulation du fentanyl ou de la m thadone par exemple mais aussi du trama dol Les antibiotiques macrolides par exemple ou certains antiarythmiques tels que l amioda rone les inhibiteurs des prot as
12. l y a galement des diff rences dans le m tabolisme dont il faut tenir compte dans le do sage des opio des Les sp cialit s de morphine re tard MST doivent tre administr es en trois pri ses journali res en raison de leur limination plus rapide Pour les tr s jeunes enfants le granul MST permet un dosage pr cis et facilite la d glu RECOMMANDATIONS tition Pour les flamb es douloureuses les gouttes de morphine constituent la r serve de choix comme pour l adulte Les patches n ont pas t tudi s avant l adolescence et ne sont pas recom mand s car la r sorption et le m tabolisme des m dicaments sont diff rents de chez l adulte Naus e et vomissement comme effets ind sirables de l opioth rapie doivent tre trait s D s que l ac coutumance est install e soit apr s environ une semaine il est g n ralement possible de stopper le traitement anti m tique Il n y a aucune raison de renoncer la morphine chez les nourrissons Mais cela impose une certaine exp rience de m me que la possibilit de surveillance et de traitement des ventuels effets ind sirables 14 Tables d quivalence doses quianalg siques des opio des Commentaire Les doses indiqu es dans le tableau 5 sont re nouvel es toutes les trois quatre heures sauf pour la bupr norphine le l vorphanol et la m thadone En raison de leur longue demi vie ces trois opio des s administrent toutes les six
13. la p thidine ont pr sent au d part des troubles de la t t e et davantage de troubles neurologiques que ceux expos s la morphine 47 48 Opio des pour le traitement de douleurs chroniques en p diatrie Dans les grands centres de la douleur p diatri ques l indication une opioth rapie est pos e chez 4 environ des enfants et adolescents souf frant de douleurs chroniques Le groupe le plus important est celui des douleurs musculosquelet tiques chroniques Leur pr valence en p diatrie n est que de 132 100000 et elles se voient dans des pathologies telles que rhumatisme poly arthrite ost omy lite et cancers Selon l Ameri can Pain Society ces patients peuvent profiter des opio des pour autant que le sch ma par pa liers de l OMS soit respect et que le traitement analg sique soit int gr dans un concept th ra peutique global 491 Dans le traitement des douleurs abdominales r cidivantes le point capital est une bonne ali mentation et comme dans d autres formes de douleurs chroniques ou r cidivant fr quemment comme les c phal es la mise au point de strat gies de ma trise Les analg siques mais surtout les opio des ne jouent qu un r le tr s secondaire Dans l opioth rapie en p diatrie il y a quel ques diff rences par rapport l opioth rapie de l adulte Le diagnostic et l valuation de l intensit des douleurs doivent tre adapt s l ge de l en fant 50 I
14. les opio des n ont aucune place tablie Une grande par tie des c phal es chroniques jusqu 70 est provoqu e par ou entreference un abus d anal g sique et surtout par l usage contenant de la co d ine par exemple Il est galement important de souligner que les douleurs persistantes dont jus tement les c phal es ont souvent des bases psy chiques ou psychiatriques et que la solitude l anxi t l agitation ou l intol rance l effort ne sont pas des indications un traitement par opio des Dans les algies faciales chroniques pour lesquel les il s agit d une part de douleurs neuropathi ques n vralgie du trijumeau n vralgie posther p tique et autres n vralgies rares et d autre part de syndromes algiques pathog n tiquement souvent peu clairs algie faciale atypique les r flexions sont les m mes que pour les c phal es primitives Les opio des ne sont pas de premi re intention mais peuvent apporter un soulage ment dans le cadre d une prise en charge th ra peutique global de douleurs r fractaires pour autant que le patient ne pr sente aucun risque de toxicomanie 43 Il faut toujours ten ter un traitement par opio des avant de passer des traitements plus invasifs ou destructeurs Dans les c phal es secondaires symptoma tiques p ex m ningiose n oplasique m nin gite h morragie sous arachno dienne etc les opio des peuvent et doivent tre utilis s jusqu
15. n cas d inflammation pancr atite est une indication bien tablie des opio des Le sch ma par paliers de l OMS doit galement tre appliqu dans les douleurs visc rales Traitement analg sique en g riatrie Les personnes g es totalisent environ 15 de la population suisse et sont le segment dont la crois sance est la plus forte La p valence des douleurs chroniques est de 25 50 les personnes g es vivant chez elles et peut atteindre 80 chez cel les vivant en institution L appareil locomoteur est particuli rement touch mais les maladies vasculaires et neurologiques qui provoquent souvent des douleurs Les handicaps fonctionnels dus aux douleurs sont un t moin de leur intensit et permettent de d finir les buts du traitement analg sique En raison des particularit s des personnes g es le traitement analg sique doit tre adapt aux fonc tions r nales cr atinine et h patiques Les ef fets ind sirables sont par ailleurs plus fr quents avec l ge quelle que soit la classe de m dica ments AINS anti m tiques et antid presseurs Il s agit en outre souvent de traiter plusieurs pa thologies ce qui fait que la probabilit d interac tions est augment e p ex tramadol anti d presseurs Mais ce sont souvent les pr jug s qui sont la cause principale d une analg sie in suffisante chez les personnes g es Le traitement doit tre instaur petites doses initiales qui
16. rapie en m decine palliative La m decine palliative est la prise en charge glo bale de patients dont la maladie est aussi pro gressive qu irr versible La priorit absolue est la qualit de vie imm diate Les proches sont im pliqu s l quipe soignante est pluridisciplinaire Les particularit s suivantes expliquent l absence d un niveau d vidence lev et doivent tre pri ses en compte dans la pratique clinique 1 Le pronostic r serv le contr le de la douleur doit tre rapide Les accidents algiques pr vi sibles doivent tre pr venus dans toute la me sure du possible 2 La dynamique volutive en raison du traite ment de multiples sympt mes avec troubles fonctionnels organiques progressifs dans cette population h t rog ne il faut toujours pr voir des modifications pharmacocin ti ques et dynamiques rendant indispensables des adaptations de traitement En cas de com plications algiques il peut s av rer n cessaire d augmenter la dose des opio des de plus de 100 par jour titration avec m dicament de r serve Les complications sont toujours multifactorielles et il est g n ralement faux de tout mettre sur le compte des opio des Les opio des peuvent galement tre utilis s contre d autres sympt mes qu uniquement la douleur et surtout contre la dyspn e 3 La menace existentielle la souffrance a une dimension physique psychique sociale et spirituelle Total pain s
17. seront ensuite rapidement titr es sous contr le de l effet analg sique et des effets ind sirables il faut surveiller de tr s pr s les ef fets ind sirables centraux des opio des Dans ces conditions la plupart des opio des peuvent tre utilis s sans n gliger leurs interactions Le fentanyl est recommand de proc der une titration avec un opio de br ve dur e d action La m thadone doit tre utilis e avec prudence en raison de sa longue demi vie et de ses inter actions potentielles RECOMMANDATIONS Traitement analg sique en oncologie Les patients canc reux pr sentent souvent aujourd hui des volutions sur des ann es avec r missions et r cidives Les douleurs posent un probl me dans 75 des cas et m me 90 au cours des derni res semaines de vie Il y a souvent plusieurs localisations douloureu ses ayant chacune leur propre tiologie 45 60 80 sont directement associ es au cancer 20 25 r sultent du diagnostic et des traite ments plus souvent chez les enfants et adoles cents Les douleurs chroniques au sens strict sont principalement d es des de l sions ner veuses caus es par des op rations ou certaines chimioth rapies une infiltration tumorale et des d formations ou instabilit s du squelette Les nouveaux opio des et nouvelles formes ga l niques permettent d adapter les principes de POMS formul s initialement pour les douleurs canc reuses 141 Opioth
18. transdermique avec fentanyl ou bupr norphine comme substance de base sont galement utilis s surtout dans le cas de failed back surgery d ost oporose et d ar thrite rhumato de avec de bons r sultats 351 Douleurs neuropathiques p riph riques et centrales Le recours aux opio des dans les douleurs neu ropathiques p riph riques notamment polyneu ropathie n vralgie postherp tique CRPS com plex regional pain syndrom n vralgies et centrales notamment hypersensibilisation cen trale d saff rentation d my linisation ictus est controvers Le traitement des douleurs neu ropathiques est connu pour tre souvent peu sa tisfaisant La question concerne les m canismes physiopathologiques de la douleur neuropathi Tableau 4 Mode d emploi des opio des les plus courants en cas d insuffisance r nale IR h modialyse HD et dialyse p riton ale DP Substance DCI Bupr norphine Probl me dans l insuffisance r nale IR aucune modification significative Recommandation aucune adaptation de la dose Cod ine Dihydrocod ine ses m tabolites accumulation de la substance m re et de viter l administration r p t e attention si IR grave HD ou DP envisager le recours un autre opio de Dextropropoxyph ne accumulation de la substance m re et de viter ce m dicament dans l IR ses m tabolites neuro et cardiotoxiques envisager le recours un a
19. utre opio de Fentanyl s dation prolong e possible viter l administration r p t e attention si IR grave HD ou DP envisager le recours un autre opio de M thadone accumulation potentielle diminuer de moiti la dose Morphine M6 G m tabolite actif plus puissant que viter l administration r p t e la morphine s accumule dans l IR attention si IR grave HD ou DP envisager de changer d opio de P thidine m taboblite actif neurotoxique s accumule viter l administration r p t e apr s administration r p t e envisager de changer d opio de RECOMMANDATIONS que influenc s par les opio des et porte sur l ef ficacit d un tel traitement De tr s nombreuses tudes montrent que les opio des peuvent tre parfois utiles contre les douleurs neuropathiques p riph riques 36 38 Les douleurs neuropathiques centrales r agis sent moins bien aux opio des et ceux ci devraient tre vit s 40 C phal es et algies faciales Dans le traitement aigu des c phal es primitives cluster headache migraine c phal es ten sionnelles etc les opio des ne jouent qu un r le mineur Aux Etats Unis l on prescrit tr s souvent des sp cialit s contenant des opio des forts de la cod ine du propoxyph ne de l oxycodone 41 Leur utilisation par voie orale devait tre r serv e 42 Pour toutes les autres c phal es primitives et en traitement intermittent prophylaxie
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