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Prise en charge de la douleur chez l`adulte

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1. 19 Prise en charge d un surdosage d opio de 25 saprensrtenencensrseneered t esp dileeiappesiust est 20 Arr t d un traitement par opio des per OS in et teiersine antenne etes 21 Prise en charge des douleurs induites ou provoqu es s ssssresesresrrrererrerrerrerrerrerrnrenr 22 Prise en charge des acc s douloureux paroxystiques s ssessessrssrsrrerrrrrrrrrrrerrrernernee 25 Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Douleur nociceptive D finition Ces douleurs correspondent une activation des voies de la douleur partir des nocicepteurs par une stimulation nociceptive l sion tissulaire Le fonctionnement du syst me nerveux reste intact Elles correspondent un exc s de stimulation des terminaisons libres ou des r cepteurs Ces douleurs r pondent habituellement aux antalgiques Remarque les douleurs sont souvent mixtes associant une composante nociceptive et neuropathique Principes de traitement Le traitement antalgique m dicamenteux des douleurs nociceptives chez le malade canc reux s appuie en grande partie sur les recommandations de l Organisation Mondiale de la Sant OMS WHO Ces recommandations OMS ont connu une certaine adaptation depuis leur 1 adaptation en langue anglaise en 1986 ORGANISATIONMON1986 Les traitements sp cifiques o
2. g Conversion d un opio de un autre Pr conisations e Calculer la posologie du nouvel opio de partir d une table d quiantalgie 7 page 57 e La r duction de 25 ou 50 tiendra compte de l tat clinique du patient et de la dose de l opio de initial I important de consid rer i e La pr sence d insuffisance h patique ou 1 r nale I I I Maniement de la morphine pages 59 et 60 e Le sexe l ge la race donn es g n tiques tat clinique du patient fragile jeune ge personne g e oui non Pr conisation Pr conisation R duction de 50 de la valeur de conversion R duction de 25 de la conversion propos e Pr conisations e R valuer l intensit de la douleur l efficacit du traitement les caract ristiques du patient Un second ajustement 15 30 peut tre n cessaire e Appliquer les strat gies de r valuation et de titration en augmentant les doses si besoin par paliers de 10 par jour pyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 b gt R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o Planification des relais Morphine injectable PSE ou PCA IV ou SC vers une morphine orale LP Dose quiankig sique H 12 Pr conisations A partir de H2 Interdose morphine LI orale 1 10 1 6 de la dose totale des 24h Morphine quivalence orale Morphine orale LP orale LP Interval
3. Contributeurs participants aux ateliers des J2R de juillet 2009 velyne ARBIOL RRC RA Julie BEMER ONCOLOR Le la BEN ABDESSELEM RRC RA Nicolas BEZIAUD RRC RA Anne BOBINEAU RRC RA Fabien BROCARD ONCOLOR S verine CARRE RRC RA C cile CHAUFOUR ANDRE RRC RA Nathalie CRETINEAU ONCOLOR Valentine DE BRISSON 14 Sabrina FALKOWSKI 87 Josiane FOUILLOUX RRC RA Monique FRANCOZ 73 V ronique GANDON 81 L on Pierre GILIBERT 38 Laurence GILLES AFCHAIN RRC RA Ivan KRAKOWSKI ONCOLOR Michelle KUSZ ONCOLOR Jocelyne LAPARRA RRC RA liane LAURENCIN RRC RA Gwenola LE GO 44 Virginie LELOUP MORIT 14 Maryline MARCEAU RRC RA Marie MATTEI RRC RA Anne MEUNIER RRC RA Pascal MILLET 25 Henri NAHAPETIAN RRC RA Catherine QUIERTANT 94 Ascension Claudine RAMOS RRC RA Jean Yves ROCHE ONCOCHA V ronique TEQUI RRC RA Philippe VERSCHELDE RRC RA Christine VILLATTE 63 Gilles VILLOT RRC RA Jean Claude VINCEY 91 Nicole VUILLEMIN ONCOLOR Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Justification Sommaire du r f rentiel e Ce r f rentiel pr sente les principes de prise en charge des douleurs chez l adulte porteur d une tumeur ou d une h mopathie maligne e La strat gie de prise en charge d pend de la nature canc reuse ou non de la douleur et de son m canisme d action Elle s appuie sur une phase d
4. R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Suppc right AFSOS version valid e du 03 12 2010 O R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support gt Contributeurs Coordination velyne ARBIOL RRC RA Henry NAHAPETIAN RRC RA Nicole VUILLEMIN ONCOLOR Ivan KRAKOWSKI ONCOLOR Membres du groupe de travail velyne ARBIOL RRC RA Pierre BASSET RRC RA Le la BEN ABDESSELEM RRC RA Isabelle BLANCHET RRC RA Olivier BREDEAU RRC RA Patricia BOULOT RRC RA Laurent CHASSIGNOL RRC RA Gis le CHVETZOFF RRC RA Ghizlaine BOUTENBAT ONCOLOR Fabien BROCARD ONCOLOR Roselyne CREUX RRC RA Martine DUCLAUX RRC RA Sophie GUJARRO RRC RA Isabelle KLEIN ONCOLOR Ivan KRAKOVSKY ONCOLOR Sylvie LABAYE RRC RA Dominique LAVILLAT ONCOLOR Violette MORALES RRC RA Henry NAHAPETIAN RRC RA Angeline NUE ONCOLOR Colette PEYRARD RRC RA Bernadette RENAUD RRC RA Hubert ROUSSELOT ONCOLOR Anne Marie SABY RRC RA Monique SUPIOT RRC RA Gilles VILLOT RRC RA Nicole VUILLEMIN ONCOLOR Relecture velyne ARBIOL RRA RA Pierre BASSET RRC RA Leila BEN ABDESSELEM RRC RA Patricia BOULOT RRC RA Majid BRUNET RRC RA Gis le CHVETZOFF RRC RA Fadila FARSI RRC RA H l ne LABROSSE RRC RA Colette LAURENT RRC RA Colette PEYRARD RRC RA Anne Marie SABY RRC RA Gilles VILLOT RRC RA Pierre VOLCKMANN RRC RA Nicole VUILLEMIN ONCOLOR
5. regard geste expression M me type de contact que d habitude Contact plus difficile tablir que d habitude Evite la relation contrairement l habitude Absence de tout contact contrairement l habitude Indiff rence totale contrairement l habitude R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o ECHELLE ECPA 2 Il Observation pendant les soins Anticipation ANXIEUSE aux sujet soins 7 R action pendant les SOINS des ZONES Le sujet ne montre pas d anxi t DOULOUREUSES Angoisse du regard impression de peur 0 Aucune r action pendant les soins Sujet agit R action pendant les soins sans plus Sujet agressif R action au TOUCHER des zones douloureuses Cris Soupirs g missements R action l EFFLEUREMENT des zones douloureuses L approche des zones est impossibles D 01 R actions pendant la MOBILISATION 0 Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une PLAINTES exprim es PENDANT les soins importance particuli re Le sujet ne se plaint pas 1 Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation ou les Le sujet se plaint si le soignant s adresse lui soins Le sujet se plaint en pr sence du soignant 2 Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation Le sujet g mit ou pleure silencieusement d s qu on le soigne ou des soins Le sujet cr
6. 75 de r ponses 25 RC 50 RP Possible augmentation transitoire des douleurs Effets d but 10 20 jours apr s injection 1 semaine apr s injection max 6 semaines 4 semaines dur e totale 6 mois 2 10 16 semaines Possibilit de r p ter l injection Oui apr s 3 mois Oui apr s 8 semaines Pas de limite au nombre des r injections FN R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support gt REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Haute Autorit de sant grille AE V2010 Chapitre 2 partie 1 r f rence 12 version juin 2009 Recommandations pour la pratique clinique Standards Options et Recommandations pour l valuation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer mise jour septembre 2008 Recommandations pour la pratique clinique Standards Options et Recommandations Prise en charge des douleurs provoqu es lors des ponctions lombaires osseuses et sanguines chez les patients atteints de cancer adultes et enfants janvier 2005 Standards Options et Recommandations sur les traitements antalgiques m dicamenteux des douleurs canc reuses par exc s de nociception chez l adulte mise jour septembre 2002 Douleur et cancer Pr venir et soulager la douleur tout au long de la maladie Guide d information pour les personnes malades et leurs proches Juin 2007 Treede RD and Al Institute of Physiology and Pathophysiology Johannes
7. Ne pas confondre avec la dette de sommeil Prurit Traitement sp cifiques diminuer la posologie de 25 Rotation des opio des R tention urinaire Sondage vacuateur XATRAL 10 LP 1 CP R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Prise en charge d un surdosage d opio de RUDKIN 2 et FR lt 10 mn 1 qu exceptionnel si les r gles de prescription sont bien suivies On le reconna t devant une somnolence importante et l apparition d une 1 d pression respiratoire avec bradypn e moins de 10 inspirations mn Echelle de Rudkin page 58 RUDKIN 23 et FR lt 8 mn Pr conisation Appeler le m decin pour r adapter le traitement Pr conisations e Appeler le m decin arr ter le traitement opio de oxyg ne stimuler le malade e Pr parer une seringue de l antidote la NALOXONE NARCANS NALOXONES NALONES 1 ampoule de 0 4 mg NALOXONE ekai TAERA a i 1 mE 9 mL de s rum physiologique utiliser en IVD ou SC feront poser ou non l indication de la NALOXONE si voie IV impossible tant les cons quences sont p nibles pour le i On injecte 1 mL toutes les 2 minutes soit 0 04 mg jusqu patient avec reprise brutale des douleurs et risque i i i restauration d un rythme respiratoire suffisant FR gt 10 mn Puis perfusion dose titration dans 250 mL sur 3 4 heures d agitation syndrome de manque Cf VIDAL e Garder un
8. dispara tre l aspect psychologique la souffrance Les indications de l hypnose les douleurs aigu s chirurgicales obst tricales des grands br l s les douleurs chroniques les douleurs canc reuses les migraines Tout le monde est hypnotisable condition d tre demandeur d adh rer pleinement et d accepter de l cher prise L utilisation de l hypnose dans la douleur a pour but de r duire de fa on significative en la traitant sans accumulation d effets secondaires et d lever son seuil de perception Elle permet surtout d apprendre au patient une technique qu il pourra utiliser lauto hypnose de diminuer l angoisse de r investir le corps L apprentissage s effectue sur 3 5 s ances opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 5 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o Autres techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgique TENS C est une m thode de traitement symptomatique de la douleur utilisant un courant lectrique adapt aux fibres nerveuses Cette m thode consiste appliquer sur la peau un courant gr ce des lectrodes autocollantes pour stimuler certaines fibres nerveuses qui vont tenir freiner la transmission de la douleur Le TENS procure une sensation de fourmillement ou de vibration comme un massage l endroit de la douleur Cette sensation n est pas douloureuse Le TENS ne traite pas la cause de la douleur il supprime la sensation d
9. hui la morphine LI permet une adaptation du traitement plus rapide et plus s re Si le malade doit prendre r guli rement plus de 3 4 interdoses par jour interdoses de 10 de la dose journali re hors douleurs des soins ces interdoses doivent tre int gr es dans la dose totale quotidienne de morphine apr s 2 3 jours environ Si le malade est totalement soulag mais que les effets ind sirables sont trop g nants il faut se poser la question d une diminution de la dose de morphine lib ration prolong e Dans tous les cas chez un malade trait auparavant par un autre opio de fort la dose de d part doit tre adapt e en tenant compte des coefficients de conversion de doses quiantalgiques Copyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 Poursuite du traitement Douleur soulag e non Pr conisation e V rification de l observance du traitement e Identifier la pr sence d une composante neuropathique et la traiter e Revoir les traitements coantalgiques e Evaluer la composante anxio d pressive e Effectuer soit une rotation d opio des par changement de la mol cule changer de voie d administration de l opio de Rotation des opio des page 14 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Rotation des opio des D finition La rotation des opio des se d finit par le changement d un opio de par un autre et se prat
10. rale continue ou discontinue SC IV ampoules de 1 10 20 50 100 200 400 et 500 mg ml v Fentanyl Dispositif transdermique Fentanyl Chlorhydrate DUROGESIC MATRIFEN 12 25 50 75 et 100 g h Dispositif transmuqueux ACTIQ b tonnets 200 400 600 800 1200 et 1600 ug h Spray nasal INSTANYL 50 100 et 200 ug h Comprim sublingual ABSTRALS 100 200 300 400 600 et 800 ug h Comprim gingival EFFENTORAP 100 200 400 600 et 800 ug h v Oxycodone LP dur e d action 12 heures OXYCONTIN 5 10 20 40 80 et 120 mg LI dur e d action 4 heures OXYNORME g lules 5 10 20 mg OXYNORMORO sublingual ou per os 5 10 et 20 mg Voie parent rale OXYNORM IV ou SC 10 20 50 et 200 mg v Hydromorphone A LP dur e d action 12 heures SOPHIDONE 4 8 16 et 24 mg opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support LES INDICATIONS DES OPIOIDES DE PALIERS III OPIOIDES LI Morphine Douleurs persistantes intenses ou rebelles aux autres antalgiques en particulier douleurs d origine canc reuse Oxycodone Traitement des douleurs s v res qui ne peuvent tre correctement trait es que par des analg siques opio des forts en particulier dans les douleurs d origine canc reuses Fentanyl Traitement des acc s douloureux paroxystiques chez des patients recevant d j un
11. seul ou avec aide v Mouvements Evaluation de la douleur dans le mouvement changement de position transferts marche seul ou avec aide y Communication Verbale ou non verbale v Vie sociale Repas animations activit s ateliers th rapeutiques accueil des visites etc Troubles du comportement Agressivit agitation confusion indiff rence glissement r gression demande d Euthanasie etc Conseils d utilisation v Coter en quipe pluridisciplinaire au minimum m decin soignant pendant la visite ou en r union d quipe v Int grer l chelle dans le dossier de soins du patient v Coter 0 en cas d item inadapt exemple item 7 pour un malade grabataire en position f tale v Ne pas comparer les scores de patients diff rents v R valuation bi quotidienne jusqu s dation des douleurs v R valuation quotidienne syst matique ensuite v Une courbe des scores peut tre judicieuse et significative v Si score lt 5 on ne peut pas affirmer que le malade est douloureux Il ne faut h siter faire un test antalgique diagnostique yright AFSOS version valid e du 03 12 2010 Afin d viter les erreurs d interpr tation linguistique et d am liorer l efficience de l chelle un lexique est propos d finissant de fa on plus pr cise v Protection de zones douloureuses Le malade prot ge une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains gestes de d fense v Mimique Le vis
12. union d quipe v Int grer l chelle dans le dossier soins du patient v Coter 0 en cas d item inadapt exemple item 7 pour un malade grabataire en position f tale v Ne pas comparer les scores de patients diff rents v R valuation biquotidienne jusqu s dation des douleurs v Une courbe des scores peut tre judicieuse et significative dpyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 t R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support ECHELLE DOLOPLUS 20 Evaluation comportementale de la douleur 2 EVALUATION COMPORTEENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE Pr nom Service ECHELLE DOLOPLUS 2 OBSERVATION COMPORTEMENTALE RETENTISSEMENT SOMATIQUE 1 Plaintes somatiques e Pas de plaintes e Plaintes uniquement la sollicitation e Plaintes spontan es occasionnelles e Plaintes spontan es continues e Position antalgique permanente et efficace e Position antalgique permanente inefficace 2 Positions antalgiques au repos e Pas de position antalgique pofololo e Le sujet vite certaines positions de fa on occasionnelles 3 Protection des zones douloureuses e Pas de protection e Protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou des soins e Protection la sollicitation emp chant tout examen ou les soins e Protection au repos en l absence de toute sollicitation 4 Mimique e Mimique habituelle Mimique semblant
13. Les plus fr quents en d but de traitement sont la constipation les naus es vomissements les troubles dysphoriques la somnolence I L Apparaissant plus volontiers en cours de traitement le prurit la r tention urinaire les hallucinations I Constipation Hygi ne de vie Di t tique Traitement pr ventif des paliers Il et III Lubrifiant huile de paraffine Laxatif osmotique MOVICOL FORLAX Traitement curatif Laxatif p ristalg ne MODANE JAMYLENE et un lavement vacuateur MICROLAX NORMACOL Remarque possibilit d associer plusieurs classes Voir recommandations SFAP La constipation sous opio des conseils hygi no di t tiques La constipation chez le patient relevant de soins palliatifs pr vention et traitement hors conseils hygi no di t tiques Confusion hallucination Rechercher syst matiquement une tiologie troubles m taboliques f calome globe v sical insuffisance r nale m tac r brale troubles psychologiques iatrog nes Diminuer les doses d opio des Eventuellement HALDOL 2mg mL 2 gouttes 3 fois par jour Eventuellement rotation des opio des Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 Naus e vomissement Traitement adapt au m canisme avec par exemple Par stase gastrique PRIMPERAN ou MOTILIUM Par stimulation de la zone g chette HALDOL 2 mg mL 5 gouttes 3 fois par jour pour d buter Somnolence
14. OMS2 20 Gy en 5 fractions et 5 jours Split course 3 x 5 Gy en 3 jours repos 1 semaine puis 5 x 3 Gy en 5 jours OMS 3 4 8 Gy en 1 fraction si alt ration de l tat g n ral ou parapl gie install e ou vis e antalgique e Effet antalgique parfois dans les 24 heures Optimisation de l effet de l irradiation avec le temps Effet maximum quelques semaines apr s l arr t du traitement Une aggravation transitoire est possible effet flare Compression m dullaire r f rentiel prise en charge en urgence Radioth rapie antalgique des autres localisations Les sch mas d irradiations sont les m mes que celui des m tastases osseuses Le choix d pend du statut OMS et de l tat g n ral du patient Radioth rapie h micorporelle Ce traitement de moins en moins utilis n cessite une hospitalisation en raison du risque h matologique important II s applique des l sions osseuses multiples et diffuses chez des patients avec un pronostic court terme H micorps sup rieur 6 Gy en 1 fraction H micorps inf rieur 8 Gy en 1 fraction Traitements associ s hydratation IV antinaus eux dont s trons cortico des antidiarrh iques Intervalle entre les deux radioth rapie 1 mois selon la NFS Tol rance m diocre toxicit digestive et h matologique 11 DC Salazar 1986 R sultats efficacit gt 80 m tastases osseuses Effet antalgique dans les 24 heures chez 25
15. les 12 heures Surveillance de la constipation Si insuffisance h pato r nale 50 de la dose Interactions avec tout m dicament agissant sur le SNC CODEINE CODOLIPRANE Naus es DAFALGAN CODEINES 2 comprim s de 500 mg toutes les 4 Somnolence PARACETAMOL EFFERALGAN CODEINE 6 heures Surveillance de la constipation non recommand OPIUM G lules 1 2 toutes les 4 heures dosage d opio des en dessous des doses valid es CAFEINE LAMALINE maximum 10 g lules par jour Si insuffisance h pato r nale 50 de la dose PARACETAMOL Suppositoire 2 3 par jour Interactions avec tout m dicament agissant sur le maximum 6 suppositoires par jour SNC Possibilit d insomnie caf ine Voie orale MONOCRIXO LP 1 prise toutes les 24 heures Surveillance de la constipation Voie orale Si insuffisance h pato r nale 50 de la dose TRAMADOL TOPALGIC LI LP 400 mg par jour en 2 prises Interactions avec tout m dicament agissant sur le CONTRAMAL LI LP 200 400 mg par jour SNC Vertiges 7 Du Naus es Voie parent rale D lai d acion 20 minutes C phal es Ampoule de 100 mg pour 2 ml Une perfusion de 100 mg toutes les Somnolence CONTRAMAL 4 6 heures TOPALGIC Posologie maximale 600 mg par 24 heures TRAMADOL IXPRIM 1 2 comprim s toutes les 6 M me que TRAMADOL et PARACETAMOL PARACETAMOL ZALDIAR forme effervescente heures pauvre en Na int r t pour GE
16. niveau 3 OMS pour des douleurs tr s intenses Cela correspond une dose totale de 60 mg par jour de morphine Douleur soulag e oui non Douleur soulag e Douleur mal soulag e Pr conisation Le malade peut prendre une dose de 5 10 mg environ 10 de la dose journali re toutes les heures sans d passer 4 prises successives en 4 heures avant d en r f rer au m decin Douleur soulag e oui non Douleur non soulag e apr s 4 prises successives Pr conisation R valuation en hospitalisation OMS bien conduit Cette dose est galement recommand e en cas de recours d embl e au niveau 3 OMS pour des douleurs tr s intenses Pr conisation Poursuite du traitement Apr s 2 3 jours si les malades sont quilibr s sous morphine LI il est recommand de prescrire une morphine LP La dose quotidienne totale doit tre r partie en une prise toutes les 12 heures MOSCONTIN SKENAN Poursuite du traitement page 13 est n cessaire opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 o R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support oui Pr conisations Titration ult rieure Il peut tre n cessaire d augmenter ult rieurement la dose de morphine La mise disposition de forme LI permet une augmentation plus fine que l augmentation des doses par paliers d environ 50 recommand e par l OMS ORGANISATIONMON1 997 Aujourd
17. sagr able de la douleur rebelle qui est souvent v cue comme un v ritable handicap pour la vie quotidienne M soth rapie Technique d injections en intradermique ou sous cutan de m langes de m dicaments micro dos s XYLOCAINE FONZYLANE COLTRAMYL pharmacologiquement actifs en injections locales en un ou plusieurs des points g chettes m soperfusion lente en 30 minutes ou locor gionale en nappage Elle associe une stimulation m canique t gumentaire l action pharmacologique Acupuncture M thode th rapeutique qui consiste implanter des aiguilles m talliques dans le rev tement cutan sur des points pr cis choisi en fonction de la symptomatologie clinique et des donn es de la pulsologie traditionnelle chinoise Toucher th rapeutique Il peut diminuer la douleur par un toucher massage doux relaxant et englobant Il augmente la sensation de bien tre Il permet un r investissement du corps dans un v cu agr able et l apaisement de la douleur R flexologie Chaque partie du corps a un point correspondant la plante du pied l oreille auriculoth rapie et la main La r flexologie plantaire est un protocole de massage de d tente de remise en circulation des fonctions principales de maintien en quilibre du corps physique et motionnel suivi d une stimulation des espaces correspondants aux zones douloureuses dans le corps permettant un soulagement Cette technique peut s appliquer
18. traitement de fond morphinique OPIOIDES LP Sulfate de morphine MOSCONTIN SKENANP initiation d un traitement sauf chez les patients fragiles Relais d un traitement morphinique lib ration imm diate dose pour dose Hydromorphone SOPHIDONE Traitements des douleurs chroniques d origine canc reuse intenses ou rebelles aux autres antalgiques Rotation des opio des en cas d antalgie insuffisante ou d effets secondaires avec d autres opio des Pour les interdoses morphine ou oxycodone lib ration imm diate Fentanyl transdermique DUROGESIC MATRIFEN Traitements des douleurs chroniques d origine canc reuse intenses ou rebelles aux autres antalgiques en cas de douleurs stables Pour les interdoses morphine ou oxycodone lib ration imm diate La dose maximale recommand e est de 400 g h Oxycodone OXYCONTIN Traitements des douleurs s v res qui ne peuvent tre correctement trait es que par des analg siques opio des forts en particulier dans les douleurs d origine canc reuse OPIOIDES INJECTABLES Morphine injectable en premi re intention si douleur s v re n cessitant un traitement rapide ou si la voie orale est impossible En seconde intention si douleur ou effets secondaires non contr l s avec un traitement PO opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 6 e 2 14 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support TRAI
19. transfert opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 Traitement de la douleur par des approches psychoth rapiques Toutes les prises en charge l psychoth rapiques impliquent une adh sion i et une participation active du patient I L objectif n est pas de se substituer au I patient amis de lui faire d couvrir et utiliser 1 au mieux ses ressources vitales i M thodes psychocorporelles La relaxation e La relaxation est une forme de d tente profonde Ses effets produisent une baisse du rythme cardiaque et respiratoire une augmentation de la temp rature corporelle une vasodilatation un rel chement musculaire La relaxation apporte galement un bien tre psychique une sensation de tranquillit et de calme e existe plusieurs m thodes de relaxation bas es sur la contraction ou le rel chement musculaire et sur des exercices de concentration mentale ou respiratoire e La pratique de la musique musicoth rapie ou de l art art th rapie sont d autres m thodes qui peuvent galement avoir un effet relaxant et b n fique sur la douleur L hypnose e L hypnose peut tre d finie comme un tat passager de conscience modifi e d hypovigilance et de dissociation permettant des suggestions th rapeutiques L tat de conscience modifi induit par l hypnose entra ne des modifications sensorielles et affectives qui permettent au sujet de modifier l information douloureuse au niveau cortical en faisant
20. ug h NEO 8 4 0 4 Ooa Sea me Re seen ES A EE e Re pa enr PES PU Ne pas d passer Rq 2 me intention si 4 x 100 ug tol rance ou effet Il la heure morphine Gopyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 1 Eh p R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support f PRINCIPES GENERAUX DE PRESCRIPTION DE PCA FICHES TECHNIQUES Fiche 1 Prescription de PCA CADD Legagy Fiche 2 Prescription de PCA GEMSTAR ABBOT Fiche 3 Fiche de surveillance PCA Douleur Chronique page 63 Es pyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 2 vh r R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o FICHE DE SURVEILLANCE PCA DOULEUR CHRONIQUE Surveillance Infirmi re nom lisible Fr quence respiratoire Si FR lt 8 mN d pression respiratoire EVA 0 100 mm S dation 1 veill 2 vaillable verbale 3 veillable tactile 4 non veillable Effets secondaires Constipation C Vomissement V Prurit P R tention urinaire RU Volume r siduel mL o Bilan 24 h matin Nb de doses re ues Nb de doses re ues Nb de doses re ues remise z ro des doses re ues et tent es en syst matique Dose totale en mg tous les matins permet de Dose totale Dose totale Dose totale savoir la quantit restante de morphine dans la cassette R
21. valuation et diff rents types de traitements m dicamenteux sp cifique ou non radioth rapie antalgique techniques interventionnelles psychoth rapie etc e La qualit et l efficacit de la prise en charge de la douleur sont valu es p riodicit d finie sur le plan institutionnel et la tra abilit des valuations de la douleur dans le dossier du patient est assur e Douleur MOCICEp VE ssrdsn aderidi AE a AENEASE AERA 5 Douleur neuropatNhigUS RARE OR a E EEE 25 Techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgiques 31 ne 36 R f rences bibliographiques sciences 68 Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 ip 8 a R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support 4 Pour mesurer une m me dimension a intensit de la douleur utilisez la m me chelle lors d valuation initiale et du suivi La pr sentation d une chelle au patient doit tre faite de mani re relativement standardis e avec suffisamment d explications et apr s s tre assur de la Le patient mal Pr conisation valuation e interrogatoire Historique caract re intensit localisation valuation de la douleur par des chelles d auto valuation EVA EN EVS QDSA abr g DN4 NPSI pages 38 46 ou d h t ro valuation personne g e non communicante DOLOPLUS2 ECPA et ALGOPLUS 7 pages 47 53 Traitements actuels de
22. 10 Si le score du patient est gal ou sup rieur 4 10 le test est positif sensibilit 82 9 sp cificit 89 9 pyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 3 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support QUESTIONNAIRE NPSI Neuropathic Pain Symptom Inventory 2004 Intensit des douleurs spontan es Q1 Douleur ressentie comme une br lure Q2 Douleur ressentie comme un tau Q3 Douleur ressentie comme une compression Q4 Douleurs spontan es pr sentes en permanence 8 12h 4 7h 1 3h lt i1h Intensit des crises douloureuses Q5 Crises douloureuses ressenties comme des d charges lectriques Q6 Crises douloureuses ressenties comme des coups de couteau Q7 Crises douloureuses pr sent es gt 20 11 20 6 10 1 5 aucune Intensit des douleurs provoqu es Q8 Douleurs provoqu es ou augment es par le frottement sur la zone douloureuse Q9 Douleurs provoqu es ou augment es par la pression sur la zone douloureuse Q10 Douleurs provoqu es ou augment es par le contact avec un objet froid sur la zone douloureuse Intensit des sensations anormales Q11 A type de picotements Q12 A type de fourmillements 10 descripteurs EN 0 10 Score global 100 2 items dur e douleurs spontan es fr quence paroxysmes douloureux score item plus sensible que score global D tails pages 45 et 46 opy
23. 30 lt EVA lt 70 EVA gt 70 Malade hyperalgique Palier I de l OMS non opio des CT 7 pages D Pr conisations e Parac tamol CT x page D page 10 e Titration morphine IV e coantalgiques AINS antispasmodiques anxiolytiques cortico des et myorelaxants 7 page 57 Douleur soulag e page 58 e Avis d expert apr s 24 heures Pr conisation Pr conisation Surveillance r valuation R valuation r guli re de la douleur et de l efficacit du traitement 30 lt EVA lt 70 page 9 Copyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support gt Traitement de la douleur nociceptive 30 lt EVA lt 70 Palier Il de l OMS opio des faibles page 54 Palier coantalgiques page 57 e Cod ine parac tamol e Tramadol parac tamol e Opium parac tamol Douleur soulag e apr s 24 heures Pr conisation R valuation Pr conisation e Surveillance r valuation r guli re de la douleur et de l efficacit du traitement EVA gt 70 page 10 Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 I 1 Adaptation individuelle des doses i Administration selon un horaire fixe Evaluation de l efficacit 1 Informer le patient des objectifs du traitement i des effets ind sirables de leur pr vention LI R f rentiels inter r gionaux en Soins On
24. Gutenberg University Mainz Germany Neuropathic pain redefinition and a grading system for clinical and research purposes Neurology 2008 Apr 29 70 18 1630 5 Epub 2007 Nov 14 Dworkin RH and Al Advances in neuropathic pain diagnosis mechanisms and treatment recommendations Arch Neurol 2003 Nov 60 11 1524 34 Kehlet H and Al Persistent postsurgical pain risk factors and prevention Lancet 2006 May 13 367 9522 1618 25 ANAES Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l adulte en m decine ambulatoire F vrier 1999 Recommandation pour la pratique clinique Standards Options et Recommandations pour l valuation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer mise jour septembre 2008 Bouhassira D and All Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory Pain 108 3 248 57 www algo974 org www cnrd fr Gpyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 8 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support gt REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Standards Options et recommandations sur les traitements antalgiques m dicamenteux des douleurs canc reuses par exc s de nociception chez l adulte mise jour septembre 2002 Bourreau F and All Les douleurs induites Institut UPSA de la douleur 2005 Portnenoy RK Hangen N Breakthrough pain definition prevalence and characteristics Pain 1990 Jun 41 3 273 81 Svendsen KB et Al Breakthrough pain
25. P D lais d action 30 minutes Gopyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 4 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o ASSOCIATIONS DES PALIERS PARACETAMOL attention la forme effervescente qui contient du sel e Per os DAFALGAN DOLIPRANE EFFERALGANS 1 gramme toutes les 6 heures Maximum 4 6 g 24 heures e Voie parent rale PERFALGAN 1 gramme Maximum 4 g 24 heures OPIOIDES FAIBLES ASSOCIES OU NON AVEC PARACETAMOL Cod ine CODOLIPRANES EFFERALGANS CODEINE DAFALGANS CODEINE e Opium LAMALINES contient de la caf ine comprim s et suppositoires Tramadol Parac tamol IXPRIMS ZALDIAR 1 2 comprim s toutes les 4 6 heures maximum 6 8 24 heures Tramadol LI 50 mg et LP 50 100 150 200 mg ZAMUDOLS CONTRAMAL TOPALGIC MONOCRIXOS Takadol LI 100 mg s cable effervescent Tramadol solut Dihydrocod ine LP 12 heures DICODINS OPIOIDES FORTS Morphine LP dur e d action 12 heures MOSCONTINS comprim s 10 30 60 100 et 200 mg avaler sans croquer ni sucer ni piler SKENAN g lules 10 30 60 100 et 200 mg Morphine LI dur e d action 4 heures ACTISKENANES g lules 5 10 20 et 30 mg SEVREDOLS comprim s 10 et 20 mg ORAMORPH solution buvable en dosettes 10 30 et 100 mg ORAMORPH solution liquide en gouttes 4 gouttes 5 mg MORPHINE voie parent
26. R1 ronflement et FR gt 10 S3 patient avec les yeux ferm s mais r pondant l appel R2 irr guli re ou FR lt 10 S4 patient avec les yeux ferm s mais r pondant une stimulation tactile l g re traction de l oreille R3 pause apn e S5 patient avec les yeux ferm s mais ne r pondant une stimulation tactile l g re gt Pas de dose plafond si bonne tol rance gt Entretien par des faibles doses r p t es de morphine calcul es partir de la qualit initiale n cessaire pour soulager le patient En cas de surdosage la situation est r versible par le Naloxone NARCAN antagoniste des morphiniques Ne AFSOS version valid e du 03 12 2010 i EN R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support MANIEMENT DE LA MORPHINE 1 D termination des doses principe de conversion gt Morphine IV morphine orale 1 3 gt Morphine SC morphine orale 1 2 gt Calcul des interdoses de morphiniques LI gt Les interdoses de morphiniques LI seront calcul es comme suit et r valu es Interdoses de morphiniques LI per os SEVREDOLS ACTISKENAN OXYNORM ORAMORPH 1 6 me 1 10 me de la dose orale des 24 heures Il est recommand d observer un intervalle d une heure entre les interdoses et de ne pas administrer plus de 3 interdoses durant les 4 heures valuation par l chelle EN ou EVA si EVA gt 30 ne pas refaire d interdoses
27. TEMENTS DES COANTALGIQUES MEDICAMENTEUX AINS Maintenir le principe de la cure courte protection gastrique souhaitable CORTICOIDES les posologies de l ordre de 500 mg 1 g par jour peuvent tre propos es sans r f rences d AMM dans les indications d hypertension intracr nienne et compressions m dullaires ANIOLYTIQUES BIPHOSPHONATES MYORELAXANTS ANTISPASMODIQUES ANTISPASTIQUES ADVIL BIPROFENIDS 100 mg 1 matin et soir En moyenne 1 2 mg par kg de poids jour Benzodiaz pines LEXOMIL 1 4 x 3 jour XANAXE 0 25 1 x 2 jour Non Benzodiaz pines ATARAXE cp 25 100 mg CLASTOBANS 800 2 cp le matin dans un grand verre d eau distance des repas LYTOSS 520 mg 2 cp le soir COLTRAMYL 1 cp 2 4 fois jour MIOREL 1 gel 2 4 fois jour MYOLASTAN 2 1 cp 1 2 fois jour DEBRIDAT 1 cp de 100 mg 3 fois par jour DECITELS 1 cp 50 mg 3 fois jour VESCERALGINES 1 2 cp 3 fois jour n est plus commercialis actuellement SPASFON cp ou Lyoc 80 mg jusqu 6 par jour en moyenne LIORESAL cp 10 mg mont e posologique lentement progressive de 15 mg jusqu 120 mg j par paliers de 3 jours opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 PROFENIDS 50 mg 6 8 heures en IV souhaitable max 200 mg jour Jusqu 4 mg par kg de poids jour Privil gier les cures courtes HYPNOVELS doses anxiolyti
28. age semble exprimer la douleur au travers des traits grima ants tir s atones et du regard regard fixe vide absent larmes 2 0 1 2 3 4 o R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support I Observation avant les soins Expression du visage REGARD er MIMIQUE Visage d tendu Visage soucieux Le sujet grimace de temps en temps Regard effray et ou visage crisp Expression compl tement fig e POSITION SPONTANEE au repos recherche d une attitude ou d une position antalgique Aucune position antalgique Le sujet vite une position Le sujet choisit une position antalgique Le sujet recherche sans succ s une position antalgique Le sujet reste immobile comme clou par la douleur Se r f rer aux jours pr c dents ou prostration N B les tats v g tatifs correspondent des patients ne pouvant tre valu s par cette chelle ECHELLE ECPA 1 SCORE TOTAL sur 32 3 MOUVEMENTS ou MOBILITE du patient hors et ou dans le lit 0 Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d habitude 1 Le sujet bouge comme d habitude mais vite certains mouvements 2 Lenteur raret des mouvements contrairement son habitude 3 Immobilit contrairement son habitude 4 Raret des mouvements ou forte agitation contrairement son habitude 4 RELATION A AUTRUI Il s agit de tout type de relation quel qu en soit le type
29. ages 64 et 65 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Psychoth rapiques verbales Les th rapies cognito comportementales TCC e La th rapie comportementale est une m thode de traitement fond e sur les lois du conditionnement et de l apprentissage Elle a pour objet de r duire le sympt me g nant pour le sujet L objet du travail est le sympt me et non la cause enracin e dans l inconscient e La m thode consiste en l apprentissage de comportements diff rents L acquisition de tout nouveau comportement b n fique doit tre renforc par le patient et par l entourage e La th rapie cognitive vise conduire le sujet adopter des strat gies de modification des cognitions inadapt es id es fausses autour de la douleur e La th rapie cognito comportementale vise tout en modifiant le comportement prendre conscience des pens es et des syst mes de croyance dysfonctionnels pour mettre en place d autres syst mes de r flexion e C est une psychoth rapie structur e 15 20 s ances d une heure par semaine Les th rapies d inspiration psychanalytique TIP e Les th rapies d inspiration psychanalytique et la psychanalyse ont pour objectif de permettre l mergence des facteurs inconscients par le biais de libres associations mises par le sujet Le travail porte sur l interpr tation du conflit inconscient et l analyse du
30. chang e e Intensifi la personne attire l attention de mani re inhabituelle e Diminu e la personne s isole e Absence ou refus de toute communication 9 Vie sociale e Participation habituelle aux diff rentes activit s repas animations ateliers th rapeutiques e Participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation e Refus partiel de participation aux diff rentes activit s e Refus de toute vie sociale 10 Troubles du comportement Comportement habituel e Troubles du comportement la sollicitation it ratifs e Troubles du comportement la sollicitation permanents Troubles du comportement permanents en dehors de toute sollicitation Copyright SCORE opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 Ceecee eeN E EEEE EEEE a B C G BRSERE R T R SS ESSE F f o R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support ECHELLE DOLOPLUS 20 Evaluation comportementale de la douleur 4 Lexique chacun des items v Plaintes somatiques Le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris pleurs g missements v Positions antalgiques Position corporelle inhabituelle visant viter ou soulager la douleur v Sollicitation Toute sollicitation quelle qu elle soit approche d un soignant mobilisation soins etc v Toilette Habillage Evaluation de la douleur pendant la toilette et ou l habillage
31. cologiques de Support gt I ARR 1 Adaptation individuelle des doses Traitement de la douleur nociceptive EVA gt 70 l Administration selon un horaire fixe 1 Evaluation de l efficacit l I I L Informer le patient des objectifs du traitement des effets ind sirables de leur pr vention Palier III de POMS opio des forts 7 pages 55 et 56 Palier coantalgiques 7 page 57 e Morphine e Fentanyl e Oxycodone e Hydromorphone Douleur soulag e Pr conisation Patient hyperalgique e V rification de l observance du traitement e Surveillance r valuation r guli re page 8 de la douleur et de l efficacit du traitement Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 10 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Traitement de la douleur nociceptive Mise en route d un traitement opio de Pr conisations Si le patient prend r guli rement plus de 3 4 doses suppl mentaire r parties dans la journ e hors douleur des soins ces interdoses doivent tre int gr es dans la dose totale quotidienne de morphine apr s 1 2 jours de traitement Cette int gration se fera de fa on individuelle en tenant compte de l efficacit du traitement e La morphine lib ration prolong e LP n est pas recommand e d embl e chez les personnes fragiles N anmoins si elle est utilis e les posologies seront r duites de moit
32. continu nu 50 de la dose 100 de la dose quivalence quivalence bolus la bolus la demande demande recommand de faire une perfusion d hydratation en parall le p N Morphine injectable PSE ou PCA Mode bolus seul Gopyright AFSOS version valid e dis 08 12 20 4G eee 75 En R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Planification des relais Derni re dose de Arr t Morphine LP morphiniques morphine LP Dose quiaralg sique H 12 H 72 Pr conisations Si EVA gt 30 interdoses morphine LI orale 1 10 1 6 de la dose totale des 24h 1er patch quivalence orale Intervalle minimum entre 2 prises 1 h maximum 4 doses en 4 h Si EVA reste gt 30 pas d interdose suppl mentaire Appeler le m decin Morphine LP derni re dose Pr conisations Interdoses morphine IV SC 1 10 de la dose journali re en quivalence morphine injectable toutes les 20 30 min D but morphine continue IV Maximum 2 3 en 1h ou SC dose Si EVA reste gt 30 pas d interdoses suppl mentaires quianalg sique valeur des interdoses de HO H12 Morphine continue PSE ou PCA IV ou SC Appeler le m decin opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support T M iy r le type et l intensit de la douleur
33. des patients maintenu dans 75 des cas jusqu au d c s A FT R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Compl ment sur la radioth rapie Radioth rapie m tabolique Elle est indiqu e pour les l sions multiples et qui fixent la scintigraphie osseuse Les radio isotopes se fixent sur les sites osseus en activit s m tabolique en pargnant le tissu sain La toxicit h matologique est constant de 4 8 semaines apr s injection La radioth rapie m tabolique est contre indiqu e dans les localisations vert brales avec atteinte du mur post rieur Strontium 89 QUADRAMET METASTRON analogue calcique Samarium 153 Diphosphoante Caract ristiques physiques Demi vie 50 5 jours Demi vie 46 3 jours B exclusif B ety Caract ristiques biologiques limination urinaire lente limination urinaire rapide et importante 35 de la dose administr e limin e dans les urines au bout de 12 heures Indications Prostate Tout primitifs concern s M tastases multiples M hyperfixantes la scintigrahie osseuse M douloureuses Dispositions Arr t de toute m dication calcique 2 semaines Surcharge hydrique avant l injection avant 1 jour d hospitalisation hospitalisation non n cessaire Recueil des urines sur les 6 premi res heures Surveillance NFS 2 m 8 semaine Surveillance NFS 2 me 8 me semaine ATTENTION AUX ASSOCIATIONS MYELOTOXIQUES 25 d checs
34. e voie d abord au del de 4 heures importance de la surveillance opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 0 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support gt Arr t d un traitement par opio de per os Pr conisation e Diminuer progressivement les doses par palier de 25 environ dans un premier temps puis diminution en fonction de la clinique C pyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 1 m R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o Douleurs induites ou provoqu es D finition la douleur induite se dit d une douleur de courte dur e caus e par le m decin une th rapeutique un soin dans des circonstances de survenue pr visibles et donc susceptible d tre pr venue par des mesures adapt es BOURREAU 2005 Liste non exhaustive des soins et actes g n rateurs de douleur Identifier et lister au sein d un service les soins techniques potentiellement douloureux constitue la premi re tape de la pr vention de la douleur e Ponction veineuse ou art rielle Pansements e Injection intramusculaire ou sous cutan e Retrait d adh sifs e Pr l vement pulpaires glyc mie e Mobilisations toilettes changes transferts e Ponction biopsie m dullaire brancardages etc e Ponction d ascite de pl vre e Aspirations naso pharyng e e Ponction lombaire e Pose et retrait de sonde gastrique urinaire e Fibr
35. emise z ro de la dose totale au changement de cassette Nb de doses tent es Nb de doses tent es Nb de doses tent es PE R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support 4 z 7 Traitement des m tastases osseuses LE M tastases osseuses localis es oui non M tastases osseuses Tube digestif M tastases osseuses des os longs dans le champ localis es rachidiennes Risque de fracture P RE Pr conisations Pr conisations e Radioth rapie localis e e Chirurgie 8 Gy en 1 fraction 30 e puis radioth rapie 30 Gy en 10 fractions Gy en 10 fraction e s trons e Cortico des e antidiarrh iques M tastases osseuses diffuses page 65 oui non Pr conisations e Chirurgie e puis radioth rapie 30 Gy en 10 fractions Crit res de Bates 1992 Pr conisation hidi A A i ni osseuses rachidiennes Radioth rapie localis e 8 Gy esp rance de vie tr s courte volution lente Pas de compression franche moelle cervicale haute indemne Atteinte de la queue de cheval Multiples vert brale stable en 1 fraction 30 Gy en 10 fractions prostate pyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 Aide la d cision du traitement radioth rapique irradiation externe exclusive pour les m tastases Histologies favorables LMNH my lome sein R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncolog
36. es d action rapide e Traitement pr vention par morphiniques ACTIQ EFFENTORA ABSTRAL e Utilisation d anesth siques locaux en INSTANYLS topiques e Penser aux techniques non pharmacologiques e Utilisation du MEOPA cimenplastie cryoth rapie opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 4 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support La douleur neuropathique Prise en charge de la douleur 03 12 2010 Gopyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 4 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support gt Table des mati res D finition caract ristiques pid miologie situations nesensonneenneerrenerrorrerrrnrrrrerr nene 27 Symptomatologie de la douleur neuropathique la quintette symptomatique 28 Comment tablir le diagnostic de la douleur neuropathique sssessesreeresrrsrrsrrsrrrrrrrreren 29 Traitement de la douleur neuropathique sun nude nest iate 30 oyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 6 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Douleur neuropathique D finition douleur secondaire une l sion ou une maladie affectant le syst me somato sensoriel Caract ristiques Douleurs secondaires une l sion du syst me nerveux central ou p riph rique quelle qu en soit l tiologie Douleur le p
37. exprimer la douleur la sollicitation e Mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation e Mimique inexpressive en permanence et de mani re inhabituelle 5 Sommeil e Sommeil habituel e Difficult s d endormissement e R veils fr quents agitation motrice e Insomnie avec retentissement sur les phases d veil 1 1 2 2 2 Gopyright AFSOS version valid e du 0 O10 48 BE R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support ECHELLE DOLOPLUS 20 Evaluation comportementale de la douleur 3 RETENTISSEMENT PSYCHO MOTEUR 12 6 Toilette et ou habillage e Possibilit s habituelles inchang es jololfolol e Possibilit s habituelles peu diminu es pr cautionneux mais complet e Possibilit habituelles tr s diminu es toilette et ou habillage tant difficiles et partiels e Toilette et ou habillage impossibles le malade exprimant son opposition toute tentative 7 Mouvements e Possibilit s habituelles inchang es jolololol Possibilit s habituelles actives limit es le malade vite certains mouvements diminue son p rim tre de marche 282228 tuimettantintent E CERE E REE E REEE TOENE E uen res e Possibilit s habituelles actives et passives limit es m me aid le malade vite ses mouvements 3 3 3 3 e Mouvements impossibles toute mobilisation entra nant une opposition RETENTISSEMENTS PSYCHO SOCIAL 8 Communication e In
38. g n ral Lui demander de s lectionner les qualificatifs qui correspondent ce qu il ressent Dans chaque groupe de mots lui demander de choisir le mot le plus exact Lui demander de pr ciser la r ponse en donnant au qualificatif qu il a choisi une note de 0 4 selon le code suivant e 0 absent pas du tout e 1 faible un peu 2 mod r moyennement e 3 fort beaucoup Cette chelle est exclusivement qualitative Il n y a pas de score pour valuer le malade Elle est utilis e surtout en consultation ou en cas de difficult diagnostique sur le v cu douloureux du patient page 41 Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 0 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support ECHELLE QUALITATIVE QUESTIONNAIRE DOULEUR DE SAINT ANTOINE QDSA FORME ABREGE 0 1 2 3 4 Absent Faible Mod r Fort Extr mement fort non un peu mod r ment beaucoup extr mement P n trante D charge COA Coup da poignard de poignard CSS e a o oo o Tiratemet f o o o d e e Cower OOOO S S S SSS wose OOOO S S S S esem OOOO S S o n OOOO S S S S opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 a R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o QUESTIONNAIRE DNA UN OUTIL SIMPLE POUR RECHERCHER LES DOULEURS NEUROPATHIQUES 1 Pour estimer la probabilit d une douleur neuropathique le patient doit r pondre chaque item des 4 ques
39. galement aux troubles du sommeil l anxi t et la constipation L auriculoth rapie se pratique en cabinet par la pose d aiguilles sur les points r flexes correspondants la zone du corps touch e l l 1 Ces techniques peuvent tre utilis es de mani re compl mentaire elles n ont pas fait la preuve d une 1 i efficacit versus placebo i R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Annexes Prise en charge de la douleur 03 12 2010 opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support gt Table des mati res Outils d valuation Echelle Vis t l d valuation EVA erarnan aa ia 38 Echelle num rique EN et chelle verbale simple EVS esesssssssserssssesrsrsrsrersrsrerssrsrrrersrrerrerrensrsrsrennens 39 Echelle qualitative questionnaire douleur de Saint Antoine QDSA forme abr g esssssesrssresrrsrrerrsnnn 40 Questionnaire DNA ss aa a aasia aa aaa 42 Questionnaire NPSI Neuropathic Pain Symptom Inventory 2004 sssssessssssssssssssrsssnersrsrssrrrerrnersrrrrereren 44 Echelle DOLOPLUS 28 Evaluation comportementale de la douleur 47 Echelle EOPA arianne deco diam noter Ron n deci ane none a ton des don ais 51 Echelle ALGOPLUS Evaluation dela douleut nsc ben mue N T Aa 53 Traitements m dicamenteux Palier ilde rOMS 0pi
40. i et ou espac es Sont consid r s comme des malades fragiles par le groupe d experts les malades pr sentant une ou a fortiori plusieurs des caract ristiques suivantes grand ge mauvais tat g n ral par exemple performance status OMS gal ou sup rieur 3 insuffisance r nale ou h patique hypoprotid mie En mati re de prescription la prise en compte de ces caract ristiques ob it au respect du principe de s curit e Une auto valuation notamment domicile ou une h t ro valuation quotidienne voire pluriquotidienne est n cessaire afin de juger de l efficacit antalgique et de d tecter les effets ind sirables e La morphine lib ration imm diate LI doit tre prescrite parall lement pour la pr vention et le contr le des acc s douloureux pr visibles ou non pr visibles interdoses Mise en route d un traitement opio de l exemple de la morphine page 12 Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 11 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Mise en route d un traitement opio de l exemple de la morphine Initiation du traitement par la morphine LI oui non Pr conisation Morphine LP 30 mg matin et soir apr s un passage par un niveau 2 Pr conisation La dose de d part est de 10 mg par prise toutes les 4 heures Cette dose est galement recommand e en cas de recours d embl e au
41. ie ou se plaint violemment d s qu on le soigne 8 Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins Le sujet s oppose la mobilisation ou aux soins opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 2 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support ECHELLE ALGOPLUS valuation de la douleur Identification du patient Date de l valuation de la douleur Heure Professionnel de sant ayant r alis l valuation Echelle d valuation comportementale de la douleur aigue chez la personne g e pr sentant des troubles de communication verbales Par ligne coter 1 si un signe ou comportement est pr sent 1 Faci s Froncement des sourcils grimaces crispation rictus dents serr es faci s fig 2 Regard regard absent regard implorant 3 Plaintes orales Aie Ouille j ai mal g missements cris 4 Corps d signation ou protection d une zone limitation ou refus de mobilit 5 Comportements inadapt s agitation agressivit agrippement TOTAL OUI Si score total 2 2 le patient est douloureux Si score est 1 le patient sera r valuer Ke AFSOS version valid e du 03 12 2010 i i EN R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support s PALIER II DE L OMS opio ides faibles SPECIALITES POSOLOGIE SURVEILLANCE liste non exhaustive CODEINE DICODINS 60 mg toutes
42. in malignant and non malignant diseases a review of prevalence characteristics and mechanisms Eur J Pain 2005 Apr 9 2 195 206 Zeppetella J Portenoy RK Management of breakthrough Pain 286 266 Cancer Pain 2008 Editeur Hodder Arnold Zeppetella G Opioids for cancer breakthrough pain a pilot study reporting patient assessment of time to meaningful pain relief J Pain Syptom Manage 2008 May 35 5 563 7 Epub 2008 Feb 6 Les m dicaments des acc s douloureux paroxystiques du cancer Fiche BUM HAS mail 2010 Roger C Gilbert J F et al Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain The Journal of Pain vol10 n 2 Feb 2009 pages 113 130 Fine PG Portenoy RK Establishing best practices for opioid rotation conclusions of an exeprt panel Journal of Pain and Symptom Management vol38 n 3 september 2009 Vissers KCP Besse K et al Opioid rotation in the management of chronic pain where is the evidence Pain practice vol10 issue2 2010 85 93 Knotkova H Fine PG Portenoy RK Opioid rotation the science and the limitations of the equianalgesic dose table J Pain Symptom Manage 2009 Sep 38 3 426 39 www sfetd douleur org Moyens th rapeutiques pour les douleurs neuropathiques par G rard Mick mars 2008 Gpyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 9
43. intrath cale ICVentriculaire Techniques radiologiques Alcoolisation e Ph nolisation e Radiofr quence Embolisation e Chimioembolisation Techniques chirurgicales e Cimentoplastie L effet antalgique est optimis si une radioth rapie est associ e e Vert broplastie Thermocoagulation e Section neurologique p riph rique et centrale e Techniques de stimulation neurologique centrale Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 Techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgique Radioth rapie Techniques psychoth rapiques page 34 Objectifs La radioth rapie ne vise pas exclusivement l effet antalgique mais aussi la pr vention des fractures et tassements vert braux la d compression m dullaire l am lioration de la mobilit et la reprise d une certaine autonomie En situation palliative elle a pour objectifs l am lioration de la qualit de vie R ducation fonctionnelle page 35 M canismes Les m canismes sont mu itiples un effet anti tumoral d autant plus important que la tumeur primitive est radiosensible de la r sorption osseuse la diminution du risque fracturaire l effet antalgique sp cifique Indications Les indications sont principalement les m tastases osseuses mais la radioth rapie peut concerner toute autre localisation douloureuse Radioth rapie antalgique des m tastases osseuses p
44. ique en cas de diminution du ratio b n fice risque Indications e Survenue d effets ind sirables rebelles en particulier troubles des fonctions cognitives hallucinations myoclonies et naus es malgr un traitement symptomatique ad quat le plus souvent lors de fortes doses d opio des e Survenue exceptionnelle d un ph nom ne de r sistance aux opio des d fini non seulement par une absence d efficacit de l opio de mais galement par une absence d effet ind sirable malgr une augmentation massive et rapide des doses de l opio de R alisations e est possible de r aliser une rotation des opio des entre tous les agonistes purs morphine fentanyl hydromorphone oxycodone e Pour r aliser une rotation il n existe pas de crit res de choix valid s permettant de privil gier l ordre ou le choix des opio des en dehors des pr cautions d emploi et contre indications de chacun e La rotation doit tenir compte des doses quiantalgiques mais il est toujours conseill de privil gier la s curit la rapidit d action en prenant la valeur la plus faible des coefficients de conversion e Les tudes r centes montrent qu il faut tre prudent lors de l utilisation des tables d quiantalgique Conversion d un opio de un autre page 15 opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 14 HA R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support d
45. iques de Support Traitement des m tastases osseuses diffuses Traitement m dical sp cifique Discussion en RCP e Radioth rapie localis e sur les foyers hyperalgiques M tastases osseuses fixantes en scintigraphie En l absence de traitement my lotoxique discuter en RCP l indication ponctuelle d une radioth rapie m tabolique page 67 Pr conisations Pr conisation e Radioth rapie m tabolique page 67 Radioth rapie h micorporelle e Radioth rapie h micorporelle page 66 page 66 Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 5 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Compl ment sur la radioth rapie Contre indications Fracture pathologique prendre un avis chirurgical compression m dullaire aigu Radioth rapie localis e Champ d irradiation classiquement tout le segment osseux atteint e M tastase osseuse rachidienne la vert bre m tastatique incluant les apophyses transverses et extension aux parties molles 1 vert bre sus et sous jacente la vert bre atteinte 2 vert bres sus et sous jacentes si pidirite e Sch mas d irradiation pas de consensus Le sch ma d pend de l efficacit et de la tol rance des tissus sains avec comme objectif premier le contr le de la douleur 5 sch mas d irradiation selon l OMS qui d pendent du contr le de la maladie et de son pronostic OMS 0 1 30 Gy en 10 fractions et 2 semaines
46. ive e Respecter les consignes patients masques transparent garder le contact verbal e Respecter les conditions de stockage et d utilisation e Autres techniques non m dicamenteuses hypnose relaxation peuvent tre associ es R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o Prise en charge des acc s douloureux paroxystiques D finition L acc s douloureux est une exacerbation transitoire et de courte dur e de la douleur d intensit mod r e s v re chez des malades pr sentant des douleurs persistantes habituellement ma tris es par un traitement antalgique de fond Ce terme est choisi par les experts comme la traduction de breakthrough pain d fini initialement comme une variation importante en termes d intensit d une douleur de fond chronique bien contr l e par un traitement opiac PORTENOY1990A Caract ristiques Survenue rapide pic d intensit en 3 min dur e moyenne 30 min 90 des pisodes douloureux durent moins d une heure survenue plusieurs fois dans la journ e Les acc s douloureux ne doivent pas tre confondus avec des douleurs de fin de dose Il est fonction du type d acc s douloureux Si douleur de fin de dose r adapter le traitement morphinique de fond et les interdoses Acc s douloureux pr visible Acc s douloureux impr visible Pr conisations Pr conisations e Pr vention non m dicamenteuse e Utilisation des morphiniqu
47. la douleur Examen clinique neurologique e examens biologiques explorations et imagerie vis e diagnostique e valuation de l tat psycho socio familial __Retentissement sur la qualit de vie QLQ C30 dans le cadre d tudes cliniques recherche ou d valuation oncog riatrique pas de score Douleur en rapport avec le cancer oui non e Douleur li e aux actes invasifs Pr conisation e Avis oncologique de principe pour e Douleur iatrog ne e Douleur d autres causes traitement sp cifique ventuellement en RCP e Associer la s miologie de la douleur Douleurs mixtes Douleur neuropathique page 25 Douleur nociceptive page 5 opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support La douleur nociceptive Prise en charge de la douleur 03 12 2010 Gopyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support gt Table des mati res D finition principes de traitement semence EOE 7 Traitements de la douleur NOCICeptVE ssisssrsicasisseorsisseiissunrssian asear iNET anonsi E anini Eaa 8 Rotation des CHIOTS 2 ns drone E I A AE 14 Conversion d um opioidea DAMES ei e a E E E 15 Planificatomdes Tela S ns pan e E ERRE EEA E A Eaa 16 Gestion des effets ind sirables des opio des
48. le minimum entre 2 prises 1h 2 me prise HONG maximum 4 doses en 4 h 1 re prise e Si EVA reste gt 30 pas d interdose suppl mentaires Appeler le m decin Morphine injectable PSE ou PCA IV ou SC vers patch de Fentanyl TTS Morphine continue IV ou SC bolus 100 50 Arr t Morphine Morphine Morphine Dose quignalg sique Pr conisations A partir de H12 Si EVA gt 30 interdoses morphine LI orale 1 10 1 6 de la dose totale des 24 h quivalence orale Intervalle minimum entre 2 prises 1 h maximum 4 doses en 4h e Si EVA reste gt 30 pas d interdoses suppl mentaires Fentanyl TTS Appeler le m decin R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o Planification des relais Fentanyl TTS vers morphinique LP Enlever le patch Dose quiarlalg sique Pr conisations A partir de HO Si EVA gt 30 interdoses morphine LI 1 10 1 6 de la dose totale Morphine LP dose des 24 h quivalence orale quianalg sique pour Morphine LP Intervalle minimum entre 2 prises 1 h maximum 4 doses en 4h 4 3 h Si EVA reste gt 30 pas d interdoses suppl mentaires Appeler le m decin 1 En l absence d un d bit continu pendant les 12 premi res heures et en raison du risque d obstruction de la voie veineuse centrale il est I I I l I douleur du patient et l r adaptation des doses I D but du d bit
49. lus souvent chroniques et s quellaires sauf SEP ou neuropathies aigues Survenue fr quente avec un intervalle libre variable de quelques heures plusieurs ann es apr s la l sion causale Caract ristiques s m iologiques propres Toujours associ es un d ficit sensitif plus ou moins syst matis Traitements sp cifiques pid miologie en canc rologie La pr valence en canc rologie n est pas connue Difficile valuer contexte Origine et fili res de soins vari es L sion neurologique m connue L sion neurologique connue mais lien causal non tabli Forte pr valence des douleurs mixtes composantes nociceptive et neuropathique Cependant Douleurs p riph riques tr s largement majoritaires Pr valence lev e des douleurs iatrog nes cons cutives un acte chirurgical thoracotomie laparotomie amputation chirurgie d labrante chirurgie ORL Polyneuropathie m dicamenteuses chimioth rapie assez fr quemment douloureuses Situations douloureuses iatrog nes Douleurs post chirurgicales Douleurs chimio induites Alcalo des de la pervenche vincristine Sels de platines Cisplatine et Oxaliplatine Taxanes Paclitaxel Epothilones Bortezomib Douleurs survenant apr s radioth rapie apyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 T R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Symptoma
50. mmandations fix es par la Direction G n rale de la Sant le 7 janvier 1999 lors de l valuation de la douleur l aide de l chelle E V A l intensit de la douleur est mesur e en millim tres par la distance entre la position du trait rouge du curseur et l extr mit pas de douleur le chiffre est arrondi au millim tre le plus proche de droite vers la gauche Elle peut alors visualiser le score d EVA localis par le trait rouge du curseur que le patient a positionn Elle r alise p riodiquement une m me valuation afin d informer le m decin sur l efficacit du traitement antalgique ou de l adapter selon le protocole th rapeutique 109 8 7 6 5 4 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support ECHELLE NUMERIQUE EN Entourer ci dessous la note de 0 10 qui d crit le mieux l importance de votre douleur au moment pr sent Douleur maximale imaginable Pas de o 1 40 douleur ECHELLE VERBALE SIMPLE EVS Douleur absente Faible Mod r Intense Extr mement intense Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 9 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support ECHELLE QUALITATIVE QUESTIONNAIRE DOULEUR DE SAINT ANTOINE QDSA FORME ABREGE Les qualificatifs sensoriels ou affectifs pr cisent la description de la douleur per ue Proposer au patient de d crire la douleur telle qu il la ressent en
51. n m dicamenteuses persistance des signes li s au d ficit sensitif engourdissement paresth sies aiia ee pai pat a p eia pat pian t a Pa t a i Gabapentine Pr gabaline En cas de contre indication ou d chec de l une des classes th rapeutiques ou en cas de mauvaise tol rance de l association Pr conisation Morphine ou IRS NA en troisi me intention Les opio des peuvent tre utilis s plus t t dans le cas de la douleur canc reuse mixte yright AFSOS version valid e du 03 12 2010 he R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Les techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgique Prise en charge de la douleur 03 12 2010 Gopyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support gt Table des mati res Techniques compl mentaires pouvant avoir un effet antalgique 33 Traitement de la douleur par des approches psychoth rapiques 34 Autres techniques compl mentaires dessein nada demain d seses 35 fi pyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 2 7 Vs o R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Techniques interventionnelles Techniques anesth siques e Blocs nerveux p riph riques sympathiques e Injections p ridurale
52. ncologiques chirurgie chimioth rapie hormonoth rapie immunoth rapie radioth rapie ont un r le en tant que traitement symptomatique dans le traitement de la douleur tout au long de la prise en charge quel que soit le stade de la maladie par leur action antitumorale M me en phase palliative un avis oncologique peut tre envisag Les recommandations de l OMS prescription par voie orale prescription intervalles r guliers prescription en respectant l chelle de l OMS 3 niveaux prescription personnalis e prescription avec un constant souci du d tail L chelle OMS 3 niveaux repr sente une m thode simple efficace pour assurer une prise en charge de la douleur canc reuse ORGANISATIONMON1997 L utilisation de coantalgiques doit tre envisag e syst matiquement chaque niveau de l chelle Traitement de la douleur nociceptive page 8 Gopyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o Adaptation individuelle des doses Administration selon un horaire fixe I I l valuation de l efficacit s I7 Traitement de la douleur nociceptive 1 Informer le patient des objectifs du traitement f PoE nan I L E se chiffres associ s l EVA ne sont des effets ind sirables de leur pr vention qu indicatifs C est l approche clinique qui doit guider la d cision th rapeutique EVA lt 30
53. oides fables serre den rs ne ete R Me t AS Se nee DOME atS 54 ASSOCIAlONS doS PITS see den ARS OR ne da RER ne ae dd Re es ARE 55 Les indications des opioides de palier sens sien samedis oR E 56 Tratements des coantalgigues m dicamenteux assessment annees aeastes 57 Titraionide la morphine Visserie a dent AAEE ARAR die A ES een 58 Mani mentde l moOnDRIne sss saunas restnetieteedus 59 Tableau d QUIVAlBNCS ads oanrarnta ace ire ane E de dan in enter 61 Principes g n raux de prescription de PCA Fiches techniques ssssssssssesrersrerersrrsrrerrsnrrrrsrrsnsnsrennnnn 62 Autres traitements Trat ment des m tastases OSSGUSOS annurate kan ennn ra han a dent teltete se rm ele d perse a ere tiens 64 Compl ment sur l iradOoh fapIer sn ia ten ANR RS Rd A nf monta 66 opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 t R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE EVA a Face patient Son extr mit gauche est marqu e pas de douleur Elle est reli e par un trait bleu l extr mit droite marqu e douleur maximale imaginable gt L infirmi re demande au patient de d placer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qu il per oit de l intensit de sa douleur douleur maximale imaginable b Face de mesure L infirmi re retourne alors la r glette sur son envers qui est gradu de 0 10 cm Conform ment aux Reco
54. oir exprimer ses pr f rences quand au choix d une strat gie antalgique e Traitement par des anxiolytiques Type de traitements Pr vention des douleurs induites ou provoqu es Evaluation d un geste invasif douloureux oul douloureux il doit tre consentant et Pr m dication par voie g n rale Pr conisations e Antalgique palier IIl Respecter le d lai d action 1 h per os 30 min SC 10 min IV Respecter la posologie 5 10 mg de morphine orale 5 mg SC ou IV si patient na f de morphine une interdose de 1 6 me 1 10 me si traitement de fond Associer un anti m tique si besoin e Anxiolytique si besoin en plus selon les modalit s habituels par exemple demi vie courte XANAX HYPNOVEL respecter le d lai d action Voir fiche bon usage des m dicaments lors des soins valuation syst matique d un geste invasif douloureux par une personne form e utilisant un mat riel adapt non Pr conisation R valuation de la p nibilit du geste douloureux M lange quimolaire oxyg ne protoxyde d azote MEOPA KALINOX ENTONOX Pr conisations e Analg sie de surface et anxiolytique e Effet optimal apr s 3 minutes d inhalation e Disparition de l effet en quelques minutes l arret de l inhalation e Associations possibles antalgique et anxiolytique e Contres indications rares HTIC pneumothorax occlusion digest
55. oscopie e Extraction de f calome e Actes de radiologie e Actes de kin sith rapie motrice ou respiratoire e Petite chirurgie suture curetage Douleurs iatrog nes imm diates Douleurs imm diates aigu s subaigu s Douleurs retard es s quelles de certains r p titives traitements e Induites par des soins gestes vis es diagnostique ou th rapeutique e Inh rentes des traitements chirurgie m dicaments e Chirurgie e M dicaments e Radioth rapie l 7 ue x z 3 z 3 1 La mise en uvre d une intervention vis e antalgique doit imp rativement respecter le d lai d action et tenir compte de la dur e d action de l 1 l intervention retenue L Gopyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 2 Pr conisations Anesth sie locale Pr conisations e Par application locale m lange priloca ne Lidoca ne EMLAS Application 1 2 heures avant le geste Profondeur de l anesth sie en fonction de la dur e d application 3 mm 1 heure 5 mm 2 heures Contre indications exceptionnelles en dehors de l allergie plaie radioth rapie et exclusivement sur une peau saine e Par infiltration de xyloca ne pour une anesth sie plus profonde Respecter le d lai d action Association des 2 possibles R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support e Informer le patient du geste caract re pouv
56. ques 0 5 mg h en continu au PSE ATARAXE amp 100 mg AREDIA 90 mg dans 500 cc de SGI en 2 heures ZOMETA une amp de 4 mg en perfusion de 15 minutes toutes les 4 semaines DEBRIDAT en moyenne 2 amp de 50 mg 3 fois par jour en IV SCOBURENE 2 4 amp de 20 mg en SC ou IV r partis sur les 24 heures ou administration continue au PSE SPASFONE 3 6 amp par 2 4 heures en IV Mise en garde N phrotoxicit Risque de n phrotoxicit si association avec le m thotr xate et ou les diur tiques formellement d conseill e Surveillance de la glyc mie Adapter la Clairance Cr atinine D conseiller d associer aux opio des Somnolence transitoire vertige R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support TITRATION DE LA MORPHINE IV gt Bolus IV de 1 3 mg de morphine gt R injection intervalle r gulier toutes les 5 10 minutes jusqu obtention d un certain soulagement de la douleur valu e par l chelle EN ou EVA EVA lt 30 ATTENTION pas d quivalence entre les 2 chelles gt Surveillance de l apparition d une s dation chelle de s dation RUDKIN et ou d une d pression respiratoire valu e par une chelle de respiration gt Surveillance de la TA chelle de s dation Rudkin chelle de respiration S1 patient compl tement veill et orient RO normale et FR gt 10 S2 patient somnolent
57. right AFSOS version valid e du 03 12 2010 4 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support INVENTAIRE DES SYMPTOMES DE LA DOULEUR NEUROPATHIC questionnaire NPSI 1 e Liste de 12 questions labor es partir des sympt mes descripteurs subjectifs consid r s comme vocateurs de la douleur neuropathique valid s comme tels au cours de l laboration de la DN4 e Auto questionnaire Nous voudrions savoir si vous avez des douleurs spontan es c est dire des douleurs en l absence de toute stimulation Pour chacune des questions suivantes entourez le chiffre qui correspond le mieux l intensit de vos douleurs spontan es en moyenne au cours des 24 derni res heures Entourez le chiffre O si vous n avez pas ressenti ce type de douleur Veuillez n entourez qu un seul chiffre e Cotation de l intensit des sympt mes en 11 points ou estimation de leur fr quence Q1 Votre douleur est elle ressentie comme une br lure wwe Lojilels alsIese Ies e ri ire Intensit des douleurs spontan es Q1 Douleur ressentie comme une br lure Q2 Douleur ressentie comme un tau Q3 Douleur ressentie comme une compression Q4 Douleurs spontan es pr sentes en permanence 8 12h 4 7h 1 3h lt 1ih Intensit des crises douloureuses Q5 Crises douloureuses ressenties comme des d charges lectriques Q6 Crises douloureuses ressenties comme des coups de couteau Q7 Crises douloureu
58. sans appeler le m decin ATTENTION pas d quivalence entre les 2 chelles EN et EVA opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 9 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support MANIEMENT DE LA MORPHINE 2 Oxycodone injectable Indications Traitement des douleurs s v res qui ne peuvent tre correctement trait es que par des abalg siques opio des forts en particulier dans les douleurs j d origine canc reuses Autres opio des Les autres opio des NUBAIN AZERTY n ont pas d int r t dans le traitement de la douleur canc reuse Doses quianalg siques approximatives de diff rents antalgiques de palier 3 DCI Estimation de l quivalence avec la morphine orale Fentanyl transdermique DUROGESIC 25 ug de Fentanyl patch pour 60 mg de morphine orale par 24 MATRIFEN 72 heures heures Hydromorphone SOPHIDONE 4 mg d hydromorphone 30 mg de morphine orale Oxycodone OXYCONTIN 1 mg d oxycodone 2 mg de morphine orale OXYNORM Gopyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 0 h R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support TABLEAU D EQUIVALENCE Morphine LI SC mg 24 heures Fentanyl Oxycodone LP orale Hydromorphone LP orale Morphine IV Morphine LP orale Patch 72 heures mg 24 heures mg 24 heures mg 24 heures mg 24 heures DUROGESIC MATRIFEN OXYCONTIN SOPHIDONE OXYNORM IV OXYNORM IV 60 30 0 30 25
59. ses pr sent es gt 20 11 20 6 10 1 5 aucune yright AFSOS version valid e du 03 12 2010 5 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support INVENTAIRE DES SYMPTOMES DE LA DOULEUR NEUROPATHIC questionnaire NPSI 2 Intensit des douleurs provoqu es Q8 Douleurs provoqu es ou augment es par le frottement sur la zone douloureuse Q9 Douleurs provoqu es ou augment es par la pression sur la zone douloureuse Q10 Douleurs provoqu es ou augment es par le contact avec un objet froid sur la zone douloureuse Intensit des sensations anormales Q11 A type de picotements Q12 A type de fourmillements e Calcul des scores Score global 10 questions cot es sur 100 Sous scores Br lures douleurs spontan es superficielles QE 2 110 Constriction douleurs spontan es profondes Q2 Q3 ess 10 Douleurs paroxystiques Q5 Q6 2 S sus 10 Douleurs voqu es Q8 Q9 Q10 3 110 Paresth sies dysesth sies Q11 Q12 2 aoaaa 10 opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 j R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support gt ECHELLE DOLOPLUS 2 Evaluation comportementale de la douleur 1 Elle est bas e sur une valuation comportementale de la douleur chez la personne g e Conseil utilisation vy Coter en quipe pluridisciplinaire au minimum m decin soignant pendant la visite ou en r
60. t me douloureux caract ristiques D ficit sensitif parfois difficile mettre en vidence e Topographie syst matis e de la douleur et du d ficit au minimum dans un territoire relativement bien syst matis sur le plan neurologique e Aide au diagnostic questionnaire DN4 pages 42 et 43 e Examens compl mentaires inutiles pour le diagnostic syndromique e L sion neurologique correspondante identifi e ou suspect e par l anamn se ou l examen clinique rechercher si besoin e Avis consultation de la douleur Opyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 9 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support o Objectifs m dicamenteux r alistes Traitement de la douleur neuropathique soulagement mais pas toujours gu rison l LI am lioration de la qualit de vie et limitation i du handicap I Usage combin de th rapeutiques diverses 7 i Pr conisations L I Informer le patient e Traitements m dicamenteux instauration progressive par titration et par polyth rapie fr quente monoth rapie en premi re intention Prise en charge propre de comorbidit anxi t et d pression Monoth rapie en premi re intention Tricycliques clomipramine imipramine Lidoca ne topique l sion focale amitryptiline Si efficacit partielle ou intol rance Pr conisation Substitution ou association de 2 classes en deuxi me intention dont no
61. tions ci dessous par oui ou Non Question 1 la douleur pr sente t elle une ou plusieurs des caract ristiques suivantes Question 2 la douleur est elle associ e dans la m me r gion un ou plusieurs des sympt mes suivants 4 Fourmillements 5 Picotements 7 D mangeaisons pyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 2 a j R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support n QUESTIONNAIRE DNA UN OUTIL SIMPLE POUR RECHERCHER LES DOULEURS NEUROPATHIQUES 2 Pour estimer la probabilit d une douleur neuropathique le patient doit r pondre chaque item des 4 questions ci dessous par oui ou non Question 3 la douleur est elle localis e ou augment e par 8 de au tact Question 4 la douleur est elle provoqu e au augment e par 10 Le frottement E e E E OUl 1 NON 0 Score du patient 10 MODE D EMPLOI Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic Ce questionnaire se r partit en 4 questions repr sentant 10 items cocher Le praticien interroge lui m me le patient et remplit le questionnaire chaque item il doit apporter une r ponse oui ou non la fin du questionnaire le praticien comptabilise les r ponses 1 pour chaque oui et 0 pour chaque non La somme obtenue donne le Score du patient not sur
62. tologie de la douleur neuropathique la quintette symptomatique Douleur spontan e Douleur provoqu e Continue Paroxystique Allodynie Hyperalg sie e Superficielle br lure D charge lectrique e Dynamique frottement e Chaud e Profonde Etau e Coups de poignard cutan e e Froid e Elancements e Statique pression e Piq re e Thermique Association tr s fr quente des sympt mes non douloureux paresth sies dysesth sies D finitions des sympt mes Allodynie sensation douloureuse provoqu e par une stimulation normalement non douloureuse Hyperalg sie sensation douloureuse anormalement intense provoqu e par une stimulation douloureuse normalement moins intense Hyperpathie sensation douloureuse intense et durable survenant apr s sommation spatiale et temporelle de stimuli faiblement douloureux Hyperesth sie majoration de la sensibilit Hypoesth sie diminution de la sensibilit Dysesth sie sensations anormales et d sagr ables mais non douloureuses spontan es ou provoqu es Paresth sies sensations anormales spontan es non douloureuses et non d sagr ables type de picotements ou fourmillements apyright AFSOS version valid e du 03 12 2010 8 R f rentiels inter r gionaux en Soins Oncologiques de Support Comment tablir le diagnostic de douleur neuropathique e Combinaison de sympt mes positifs douleur et de signes n gatifs d ficit vocateurs symp

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