EVALUATION DE LA DOULEUR
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1. AINS et aspirine Cl ulc re syndromes h amp morragiques Ins h patique ou r nale atcd allergie Discussion d quipe douleurs osseuses c o patient alit sous HBPM c o patient sous corticoides IPP en pr ventif Pr cautions gt Limiter dur e Ne pas associer AINS entre eux R cuser associations avec antiagr gants anticoagulants AINS ketoprofene Profenid Bi Profenid Ibuprofene Advil Brufen Nureflex Indometacine Indocid Cp 50 et 100mg LP 200mg et 150 mg Suppo 100 Cp 400 mg Suppo 500mg Gelules 25mg Suppo 50 et 100 300mg en tit attaque puis 100 200 jour 400X2 4 fois par jour jusqu 2400 jour 50 200mg Nefopam Acupan Ampoule de 20 mg 2ml IV en 5 mn min ou perf ou IM 1 inj toutes les 4 6 h max 120 mg ir D lai action 15 mn iv 20mn im Action centrale inhib recapture Ad NA S anticholinergique faible pargne morphinigue de 30 en cas d association CI convulsion glaucome Attention association avec atropinigues ICardiaque tr rythme et IDM Effets Il atropinigues bouche s che tachycardie palpitations vertiges irritabilite Sueurs 32 somnolence 31 naus es 11 IM douloureuse Associations m Les antalgiques niveau 1 peuvent tre associ s aux niveaux 2 et 3 Opio des niveau 2 disponibles Forme gal nique Tmax T Va vie Intervalle d lai pic un u plas2. e m D buter par la zone indolore pour finir par la zone douloureuse valuation guantitative de la ouleur m Auto valuation e chelle des visages e EVS e EVA e EN e QDSA multidimensionnelle m H t ro valuation e Doloplus e ECPA e San Salvadour adulte handicap m DN4 douleurs neuropathiques Echelle visuelle analogique Echelle num rique Douleur au moment pr sent Douleur Pas de douleur 1112131415 7 Maximale imaginable Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours Douleur Pas de douleur 1121131415 7 Maximale imaginable Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours Douleur Pas de douleur 1121311415 7 Maximale imaginable Echelle verbale simple en cing qualificatifs m Quel est le niveau de votre douleur au moment pr sent m 0 pas de douleur m 1 faible m 2 mod r m 3intense m 4 extr mement intense H t ro valuation de la douleur m Pour gui Patients comateux patients atteints de troubles cognitifs patients polyhandicap s patients aphasiques e en compl ment de l auto valuation H t ro valuation m Repose sur l observation par l entourage signes comportementaux non verbaux de la douleur e hors et pendant les sollicitations m Evalue le retentissement de la douleur sur les activit s quotidiennes m N cessite de d velopper son sens de l
3. possibilit s habituelles inchang es possibilit s habituelles peu diminu es pr amp cautionneux mais complexe possibilit s habituelles tr s diminu es toilette et ou habillage tant difficiles et partiels toilette et ou habillage impossibles le malade exprimant son opposition toute tentative possibilit s habituelles inchang es possibilit s habituelles actives limit es le malade vite certains mouvements diminue son p rim tre de march possibilit s habituelles actives et passives limit es m me aid le malade diminue ses mouvements mouvement impossible toute mobilisation entra nant une opposition RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL 8 Communication 9 Vie sociale 10 troubles du comportement einchang e eintensifi e la personne attire l attention de mani re inhabituelle diminu e la personne s isole absence ou refus de toute communication participation habituelle aux diff rentes activit s repas animations ateliers th rapeutiques participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation refus partiel de participation aux diff rentes activit s refus de toute vie sociale comportement habituel troubles du comportement la sollicitation et troubles du comportement la sollicitation et permanent troubles du comportement permanent en dehors de toute sollicitation Classification des Tableau de l OMS OPIOIDES pour douleurs mod r
4. action 12 heures R gles de prescription de l OMS m D buter le traitement le plus pr cocement possible m progressivement par paliers puis l puis selon quivalence m Privil gier la voie per os m Pr f rer la morphine en premi re intention m Initiation par titration en morphine rapide pour d terminer la posologie en forme LP m Personnalisation des prescriptions LP ID m Prise de morphine LP heures fixes m Adaptation LP toutes les 48 heures m Pr venir les effets secondaires m Chercher la posologie minimale efficace Effets secondaires ua KEM AN Effet secondaires constipation m in vitable 100 des cas m Pr vention syst matique m Dose d pendante intensit variable m Diminution des s cr tions intestinales et p ristaltisme renforcement pylore Syndrome sub occlusif d origine opioide Rechercher d autres causes m dicaments m taboliques anatomiques Importance toucher rectal Constipation et toucher rectal En cas d inefficacit le toucher rectal permet une orientation m Selles dures laxatifs action ramollissante paraffine fibres mucilages lactulose poly thyl ne glycol etc m Selles molles laxatifs augmentant la pression intrarectale anthrac nes n ostigmine etc m Ampoule rectale vide discuter un ASP renforcer le traitement laxatif oral type pr paration la coloscopie reconsid rer le traitement mo
5. es fortes non opioides coantalgigues Niveau 3 OPIOIDES pour douleurs Faibles a moderees non opioides coantalgigues Niveau 2 ANTALGIQUES non opio des Pour douleurs faibles mod r es coantalgiques Niveau 1 doule disparition de ifa douleur persiste Molecules antalgiques suivant leur niveau Antalgiques non Opioides faibles Opioides forts opioides Niveau2 Niveau 3 Niveau 1 Agonistes purs Agonistes purs Agonistes partiels antagonistes antagonistes Utilis s Parac tamol Codeine Fentanyl en AINS et aspirine Dextropropoxyph ne Hydromorphone Soins N fopam Tramadol M thadone palliatifs Acupan Dihydrocodeine Morphine Oxycodone Non noramydopyrine Alfentanil Buprenorphine utilises Pethidine Nalbuphine Nubain Ou sulfentanil Non Pentazocine Fortal disponible Paracetamol m Antalgigue et antipyretigue m M canisme action Central 2 m Cmax 90 mn apr s absorption m Dur e action 4 heures m Excellente tol rance m Posologie 1g x 4 AMM m Toxicit h patique en surdosage m Injectable non disponible en ville AINS et aspirine m Action p riph rique inhibition des PG centrale m Action sur l h mostase attention aux associations et risques h morragiques En Poe personne gee Pr f rence donn e au paracetamol Int r t dans douleurs osseuses mais attention escalade posologigue diminution du ratio benefice risgue
6. h patique doubler intervalles entre prises Max 400mg par jour Effets secondaires naus es vomissements somnolence vertiges confusion hallucinations convulsions c phal es hypersudation s cheresse buccale CI pilepsie sevrage morphinique et grossesse Non antagonis par la naloxone Sp cialit s base de tramadol O OE Contramal Topalgic 50 Tramadol Biodalgic Trasedal Zaldiar NN 37 5 Takadol Zumalgic games la l Contramal LP 100 Topalgic LP Associations m Les niveaux 2 peuvent tre associ s aux niveaux 3 agonistes purs Les classes d antalgique OMS III mics agonistes purs m La morphine Liberation imm diate Liberation prolong e Le fentanyl e Patch transdermique e Dispositif transmuqueux L hydromorphone L P L oxycodone e Liberation imm diate forme orale suppo Liberation prolong e La methadone Abattre les tabous La prescription correcte n entraine Ni d tresse respiratoire Ni s dation prolong e Ni d pendance Ni occlusion digestive MAIS QUELQUES REGLES DOIVENT ETRE RESPECTEES La douleur se comporte un peu comme un aspirateur morphine Indications m Douleurs aigu s nociceptives extremement intense post op ratoire m Douleurs chroniques nociceptives R sistant aux traitements OMS Il d compens es Les diff rentes morphines Morphine LI
7. l oxycontin m Agoniste opioide pur ayant une activit antalgique qualitativement identique celle de la morphine m Indique dans le traitement des douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible m Posologie initiale 10 mg toutes les 12 heures Equianalg sie 10mg d oxycodone par voie orale sont quivalents 20mg de morphine orale m Adaptation posologique augmenter de 25 50 la dose par prise en cas d inefficacit appr ci e apr s 24 48 h jusqu la posologie efficace qui est tr s variable selon les individus FENTANYL PERCUTANE DUROGESIC patchs 12 25 50 75 100 microgrammes h D lai action 12 17 heures Dur e d action 72 heures Agoniste opioide pur ayant une activit antalgique qualitativement identique celle de la morphine douleurs stables Posologie et mode d emploi calculer les besoins en analg siques morphiniques des 24 heures pr c dentes puis extrapoler les doses de Fentanyl recommand es en fonction des doses de morphine orale par 24 heures Dose qui analg sique 25 microgrammes h correspondent environ 60 mg 24h de morphine orale FENTANYL PERCUTANE DUROGESIC patchs 12 25 50 75 100 microgrammes h ms Mode d emploi m appliquer le dispositif transdermique sur une peau saine s che non irradi e non irrit e non l s e et pr sentant une faible pilosit et donc de privil gier r gion sternale bras cuisse m
8. mg tous les 3 jours Posologie mini 900 mg j Max 3600 mg 3 prises quotidiennes Effets secondaires Naus es vomissements gt Haldol 2 5 5 5 Somnolence durant 3 4 apr s T posologie Vertiges Pr gabaline Lyrica 25 50 75 100 150 200 et 300 g lules En 2 prises par jour Initiation 75 75 Une semaine apr s 150 150 Puis 300 300 El e ctourdissemenis somnolence e Ataxie tr attention m moire coordination Oxcarbaz pine Trileptal m Posologie d buter 300 mg Augmentation par paliers de 150 300 mg tous les 5 jours Max de 600 mg semaine Poso efficace 600 mg j Max de 2400 mg j 2 prises quotidiennes m Effets secondaires Somnolence durant 5 8 jours apr s chaque t Hyponatr mie gt r duire poso et apport de Na Neutrop nie gt arr t du ttt C phal es d allure migraineuse gt antalgiques OMS voir arr t
9. observation et de travailler en quipe en incluant les proches H t ro valuation de l adulte Grilles comportementales valid es SAN SALVADOUR e adulte handicap Echelle Doloplus f ECHELLE DOLOPLUS Dat s El NOM Pr nom Service Ze RETENTISSEMENT SOMATIOUE 1 Plaintes somatiques pas de plainte plaintes uniquement la sollicitation plaintes spontan es occasionnelles plaintes spontan es continues 2 Positions antalgiques pas de position antalgique au repos le sujet vite certaines positions de fa on occasionnelle position antalgique permanente et efficace position antalgique permanente inefficace 3 Protection de zones pas de protection douloureuses protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou des soins protection o la sollicitation emp chant tout examen ou soins protection au repos en l absence de toute sollicitation 4 Mimique emimique habituelle emimique semblant exprimer la douleur la sollicitation emimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation emimique inexpressive en permanence et de mani re inhabituelle figee regard vide 5 Sommeil sommeil habituel difficult s d endormissement r veils fr quents agitation motrice insomnie avec retentissement sur les phases d veil EN N N GEN ND O RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR 6 Toilette et ou habillage
10. 5mg chez les patients g s et les insuffisants r naux La premi re prescription doit comporter gt 6 doses de base prendre toute les 4 heures gt 6 doses de secours prendre si douleur Demander au patient de noter sur un carnet le nombre et l horaire des prises m exemple S vr dol dix milligrammes Un comprim toute les quatre heures Si la douleur persiste prendre un comprim suppl mentaire jusqu six fois par jour Attendre au minimum 1 heure entre deux prises Traitement pour deux jours soit vingt quatre comprim s J 3 La deuxi me prescription Le traitement de fond m Additionner l ensemble des prises journali res et faire une r partition en deux prises de morphine d action longue type Moscontin ou Skenan m Prescrire dans le m me temps un morphinique d action courte pour soulager les pics douloureux et permettre au patient d adapter son traitement interdoses m 1 interdose 1 10 1 6 de la dose de fond E m exemple m Le patient a besoin de 80mg de S vr dol 24h pour tre soulag m gt 40 mg de Moscontin matin et soir a 10 mg de S vr dol en interdose Les prescriptions ult rieures l adaptation m Douleur Traitement insuffisant m S dation Traitement trop fort 1 Augmenter le traitement la dose de fond de 50 et adapter les interdoses 40mg de Moscontin matin et soir 10 mg de S vr dol en interdose 60mg de Moscontin matin et soir 20 m
11. Morphine LP Nom commercial Delai Duree d action d action IV Sol injectable 10 20 T IV 50 100 200 250 400 WSC 4 heures 500 PO Actisk nan 5 10 20 30 PO S vredol 10 20 s cable PO Oramorph PO Sk nan 10 30 60 100 200 PO Moscontin 10 30 60 100 200 60 per os MORPHINE ORALE D ACTION BREVE ACTISKENAN g lules 5 mg 10 mg 20 SEVREDOL comprim s 10 mg 20 mg D lai action 20 60 minutes Dur e d action 4 5 heures R duire de 50 chez le sujet g ou insuffisant r nal En cas de difficult d ingestion ouvrir les g lules d Actisk nan et m langer les microgranules un aliment liquide ou semi liquide sans les craser ou les introduire dans une sonde de nutrition ent rale rinc e ensuite avec 10 50ml d eau Utilisation en interdoses La posologie est quivalente 1 6 de la dose de morphine LP Ex patient sous 60 mg de morphine LP proposer un comprim 10 mg chaque interdose Morphine buvable Oramorph m Action courte m Unidoses 10 mg 5ml 30mg 5ml 100mg 5ml m Solution concentr e 20mg ml 4 gouttes 5 mg de sulfate de morphine 1 goutte 1 25 mg de sulfate de morphine E En titration ou interdoses chez enfant MN personne g e ou insuffisante r nale MORPHINE ORALE LP MOSCONTIN LP SKENAN LP comprim s ou g lules 10 mg 30 mg 60 mg 100 mg 200 mg 5 D lai action 1 2 heures __ E Dur e d
12. Prise en charge de la douleur Dr Nathalie Nisenbaum Reseau Arc en Ciel 10 octobre 2006 EVALUATION DE Ei NEEN m LA DOULEUR D finition de la douleur association internationale d tude de la douleur IASP 1979 nm La douleur est une exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able associ e une l sion tissulaire r elle ou potentielle ou d crite dans des termes voquant une telle l sion BEE pas de relation entre l intensit de la douleur ressentie et l importance d une l sion D finition de la douleur suite m La douleur est un ph nom ne subjectif le malade qui souffre a toujours raison parfois l sion sans douleur parfois douleurs en l absence de l sion objectivable m La douleur peut avoir deux caract res aigu douleur signal e entra ne une attitude de protection chronique douleur install e handicapante e douleur maladie Objectifs de l valuation de la douleur m D terminer le m canisme de la douleur m D terminer si possible l tiologie m Apprehender le r f rentiel de la douleur du patient m D finir les retentissements de la douleur et de la pathologie sous jacente m D finir les l ments de surveillance Regles m Vouloir traiter la douleur sans consid rer l tre en souffrance n a aucun sens m valuer chaque douleur ind pendamment m L interrogatoire donne le diagnostic l examen clinique confirme
13. changer de site d application chaque nouveau patch m renouveler le patch toutes les 2 heures soit tous les 3 jours Fentanyl par vole buccale Actig amp 200 400 600 800 1200 1600 m B tonnets 3 pour 35 euros m Contre les acc s douloureux pas plus de 4 par jour en compl ment du traitement de fond m Mode d emploi laisser fondre en frottant contre la joue pendant 15mn puis attendre 15mn si la douleur persiste utiliser une seconde dose m Au del en cas d inefficacit sur 2 acc s douloureux utiliser dosage sup rieur m D livrance pour 7 jours DUREE MAXIMALE DE PRESCRIPTION AUTORISEE Morphine injectable injections 7 jours directes Chlorhydrate de morphine orale Morphine injectable par syst me actif Oxycodone 28 jours Hydromorphone M thadone fentanyl La rotation morphinigue indications Antalgie insuffisante avec risque majeur d effets secondaires Effets secondaires malgr une pr vention ad quate Accoutumance Douleurs paroxystiques incidentes ou r currentes Voie d administration difficile Grille d equivalence gm PRP rr a E m PR 25ug h Traitements neuropathiques mL AMM Anafranyl Tegretol m Classiques Laroxyl Rivotril m Les nouveaux Neurontin Trileptal Lyrica Gabapentine Neurontin Posologie d buter 300 mg le soir 150 mg si insuffisance r nale Augmentation progressive par palier de 300
14. g de S vr dol en interdose D 2 Diminuer le traitement N la dose de fond de 25 30 et adapter les interdoses 40mg de Moscontin matin et soir 10 mg de S vr dol en interdose gt 30mg de Moscontin matin et soir 10mg de S vr dol en interdose Les autres formes d agonistes purs niveau 3 Nom commercial D lai Dur e d action d action Oxycodone LI PO OxyNorm 5 1h 4h 10 20 Oxycodone LP PO OxyContin 10 1h 12 h 20 40 80 Hydromorphone PO Sophidone 4 1a2h 12 h LP 8 16 24 Fentanyl TD Fentanyl par voie buccale TD Durog sic 12 36 h 72h 25 50 75 100 200 Actig amp 200 400 30 minutes 2h 600 800 1200 1600 HYDROMORPHONE SOPHIDONE LP g lules 4 mg 8 mg 16 mg 24 mg D lai action 1 2 heures Dur e d action 12 heures Agoniste opioide pur ayant une activit antalgique qualitativement identique celle de la morphine Indiqu dans le traitement des douleurs intenses d origine canc reuse en cas de r sistance ou d intol rance la morphine rotation des opioides Posologie initiale en relais de la morphine 4 mg d hydromorphone per os correspondent 30 mg de sulfate de morphine per os OXYCODONE OXYCONTIN LP comprim s 10mg 20 mg 40 mg 80mg oxynorm g lules 5 10 20 mg m Prescription sur 28 jours m Forme LP D lai action 1 2 heures Dur e d action 12 heures Forme Ll Toutes les 4 6 heures en interdoses avec
15. illable la stimulation tactile Respiration irr guli re Somnolent la plupart du LU el elm SIR 2etS 2 mms protocole naloxone Arr ter la morphine seringue PCA etc Stimuler verbalement et tactilement Si les stimulations sont inefficaces appeler le m decin Hydrater le malade per os si possible ou par voie sous cutan e ou IV Apr s son avis utiliser l antidote la morphine le NARCAN comme suit Diluer une ampoule de NARCAN dans 10 cc d eau pour pr paration injectable injecter 1 cc de cette pr paration en IV lente surveiller les signes diminution des clonies r veil acc l ration du rythme respiratoire selon les besoins r injecter cc par cc toutes les 2minutes en IV jusqu r cup ration d une fr quence respiratoire 10 La naloxone peut tre utilis e en im ou en sc l Cette titration vise la disparition de la d pression respiratoire mais pas de l antalgie la dur e d action du NARCAN est de 30 mn Si pas de r sultats ou insuffisants diluer 1 ampoule de NARCAN dans 250 cc de G5 et passer la perfusion en 4 heures renouveler selon la fr quence respiratoire et la dur e d limination de la mol cule qui a entrain le surdosage Mise en route et adaptation d un traitement morphinique oral Jl J2 La premi re prescription la titration m Utiliser une morphine d action courte 4 h type Actisk nan ou S vr dol ou Oramorph m Choisir un petit dosage 10 mg
16. l hypoth se les examens compl mentaires sont rarement utiles m L examen finit la relation de confiance et pr pare les valuations ult rieures Les diff rentes douleurs 1 La douleur nociceptive f La douleur neuropathique centrale p riph rique Les douleurs psychog nes Les diff rentes douleurs 2 Exc s de stimulation L sion d un nerf des nocicepteurs Topographie Loco r gionale Dermatomes racines plexus troncs Irradiation Trajet des nerfs atteints Fond m canique Fond permanent et ou inflammatoire avec fulgurances Surajout es inopin es incidentes r currentes paroxystiques Les diff rentes douleurs 3 Caract re Torsion crasement Fond br lure striction compression Fulgurances clairs arcs h matome coup lectriques piq res pesanteur d chirure d aiguille poignard broiement arrachement Examen Hyperesthesie largie Paresth sie neurologique Allodynie hyperesth sie hyperpathie Hypo anesthesie anomalie des r flexes ou de la motricit Traitements Antalgiques classiques Anti pileptiques OMS Antid presseurs TENS neurochirurgie Evaluation de la douleur Doit se faire syst matiquement au d but de la prise en charge au moins 1 fois par 24h jusqu au soulagement e adapter au contexte apr s chaque modification de th rapeutique Retentissements de la douleur gt souffrance globale Aut
17. m Codeine phosphate Cp ou suppo de 10 60 mg 1h en association Dihydrocodeine LP Cp 60mg 1h30 2h E Tramadol existe aussi Cp ou gel 37 5 mg ou 5 7h en association 50mg Dextropropoxyph ne Gel 27 30mg 1 5h 6 12h toujours en Suppo 60mg Moy 2h association CODEINE ET DIHYDROCOEINE m Antalgigue agoniste u m Inefficace c o 10 des malades m Action centrale m OMS Association paracetamol 650 1000mg cod ine 30 a 60mg toutes les 4 a 6h m Pr venir syst matiquement la constipation m Dihydrocodeine Dicodin LP 60 1cp quiantalgique 120mg de cod ine Sp cialit s la cod ine Efferalgan codeine Dextropropoxyph ne m Antalgique agoniste u m Pharmacod pendance possible m Elimination lente effets secondaires c o cirrhotique s dation tr cardiaques Risque hypoglyc mie c o g s diab tiques renaux Autres Naus e Constipation douleurs abdo C phal es vertiges somnolence DTS convulsions H patite m Pas d association avec carbamaz pine Sp cialit s base de dextropropoxyph ne Di antalvic 30 400 Dialgirex Dextropropoxyph ne parac tamol Propofan 27 400 cafeine 30 ramadol nm Voisin de la cod ine 2 nantiom res Agoniste u et IRS central IR Noradrenaline Int r t dans douleurs neuropathiques 72 vie plasm doubl e si ge sup rieur 75ans lr nale ou
18. onomie Psychologique Socioprofessionnel Evaluation de la douleur m Elle contribue au diagnostic de la douleur et permet d appr cier l efficacit du traitement propos m elle doit tre qualitative d finition des caract ristiques des plaintes douloureuses m elle doit tre quantitative appr ciation de l intensit des stimulations douloureuses valuation qualitative de la douleur 1 l interrogatoire m Ant c dents douloureux m Localisation de chaque douleur m Puis pour chacune Topographie des irradiations Caract re Rythme fr quence facteurs d clenchant ou d am lioration m Signes d accompagnement v g tatifs motionnels m V cu de la douleur valuation qualitative de la douleur 2 m Observation avant et au cours de l examen du soins ou de l effort Posture Mimiques du visage Expression verbale Expression gestuelle Position de protection man uvre d evitement Qualit du contact Signes v g tatifs valuation qualitative de la douleur 3 examen clinique m Chaque tissu depuis la surface jusqu en profondeur Peau effleurement palper piq re froid chaud aspect pannicules sous cutan s pincer rouler palpation muscles palpation pression mise en tension Os articulations pression percussion mobilisation Visc res palpation l g re largie puis appuy
19. r tions Y r flexe toux asthme gt 1 c o asthmatique et IRespChronique m Dysurie r tention urinaire tonus d trusor et sphincter Agitation tr mictionnels r cents association tricycliques sondage doses morphipe m Sueurs N doses AINS ou corticoides m Prurit Rare avec morphine orale Limit la face ailes du nez et torse Deroxat Tol rance d pendance physique addiction m Tol rance n cessit d augmenter les doses faible plut t li e augmentation de la douleur mais tol rance aux effets secondaires m D pendance physique sd de sevrage N progressive des doses paliers de 30 50 sur une semaine m D pendance psychique addiction El exceptionnelle sevrage m Anxiete irritabilite m Frissons mydriase um Bouffees de chaleur sudation m Rhinorrh e naus es vomissements m Crampes abdominales m Diarrh e arthralgies SURDOSAGE EN MORPHINIQUES Les signes de surdosages gt Somnolence gt Pauses respiratoires gt Clonies ECHELLE R Respiration ECHELLE S S dation Respiration sans g ne et Eveill Fr quence sup rieure 10 Somnolent ais ment veillable Respiration ronflante sans obstruction majeure et Fr quence sup rieure 10 obstructions ou Fr quence inf rieure 10 temps R veillable la stimulation verbale tirage Pauses apn es Somnolent la plupart du temps R ve
20. rphinique per os m Pas de laxatif par voie rectale m Ne pas oublier r gles hygi nodi t tiques Naus es et vomissements 40 des malades disparaissent en qq jours m Faibles doses plus m tisantes inutile de baisser les doses m Peuvent tre li es constipation Si apparaissent en cours de traitement rechercher une autre cause m tabolique organique ou psychog ne M canisme stimulation trigger zone diminution de la vidange gastrique stimulation vestibulaire Traitement Antagonistes r cepteurs dopaminergiques metoclopramide domperidone Haldol 2900 V XV gouttes par jour Somnolence gt Lors de la phase de titration et dispara t en gg jours attention la conduite consommation de stup fiants gt informer le malade Parfois li e la dette de sommeil tient la stimulation gt Si r apparait ou persiste rechercher e trouble m tabolique e potentialisation par autre ttt psychotropes BZD e cause organique gt on discute adaptation des doses ou rotation d opioides Attention a l insuffisance r nale Risque de surdosage utres effets secondaires m Myoclonies a posologies lev es BZD ou rotation opioide m Hyperalg sie baisse posologie ou rotation m Effets respiratoires La douleur est antagoniste naturel des effets d presseurs respiratoires de la morphine Effet histaminolib rateur X des s c
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