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Le traitement correct des instruments - instrumentarium

1. Fissures dues la contrainte sur le plastique Fissure due la contrainte La corrosion par fissures dues la contrainte dans le cas du polysul fone par ex cause des fissures voire des cassures visibles Les fissures dues la contrainte se produisent de pr f rence aux endroits d un dispositif m dical dont la construction impose des tensi ons int gr es lev es En raison de certaines conditions qui se pr sentent dans le proces sus de traitement par ex rin age insuffisant temp ratures lev es certains produits chimiques agissant en surface des fissures peuvent se former dans ces zones N est pas possible En raison d un tuvage apr s cuisson les tensions int gr es peu vent tre minimis es lors du processus de fabrication de pi ces en polysulfone par ex Il faut tenir compte des indications du fabricant pour le traitement Mettre imm diatement les instruments touch s hors circulation pour pr server la s curit des patients et des utilisateurs 68 Recommandations pour l limination Mesures prendre pour viter ce probl me valuation de risques ventuels Type de modification superficielle Origine et causes Recommandations pour l limination Mesures prendre pour viter ce probl me valuation de risques ventuels 13 Bibliographie 10 11 12 13 14 15 prEN ISO 15883 1999 Appareils de nettoyage d sinfection Exi
2. Ne pas employer de lubrifiant pour les caoutchoucs et les articles en latex il provoquerait le gonflement et la destruction de la surface Le fonctionnement de l instrument est r duit ou l instrument est com pl tement inutilisable La corrosion par friction peut favoriser la forma tion de piq res de corrosion M tal corrosions Corrosion par fissure due la contrainte Ciseaux avec cassure dans Surface de cassure dans le Fissure sur le rivet artcul le filetage logement d al ssage pour la t te de vis Cassure de m choire d une Fissure sur le filetage de la Cassure de la m choire pince vis d un porte aiguille en m tal dur 59 La dite corrosion par fissure due la contrainte lectrolytique anodi que cause le plus souvent des fissures voire des cassures percepti bles l il nu Dans certains cas la formation de la fissure n est pas visible car elle peut cacher son origine selon les circonstances parce qu elle est invisible par ex dans la zone articul e de ciseaux et peut le cas ch ant progresser et mener la cassure La progression de la fissure est tr s souvent perceptible aux surfaces de rupture non d form es avec des produits de corrosion d pos s Ces corrosions apparaissent surtout aux endroits ou sur les compo Origine et causes sants de produits M qui ont subi une r paration incorrecte par ex des tensions de dressage trop lev es lors de la r paration ou
3. Claudia Schwieger c o Martin Medizintechnik Kolbinger Stra e 10 D 78570 M hlheim T l 49 0 7463 838 185 Groupe de produit Produits de d sinfection de nettoya ge et d entretien Dr Holger Biering c o Ecolab Reisholzer WerftstraRe 38 42 D 40589 D sseldorf T l 49 0 211 9893 634 Rudolf Glasmacher c o Ecolab Reisholzer Werftstrafie 38 42 D 40589 D sseldorf T l 49 0 211 9893 668 Verona Schmidt c o Chem Fabrik Dr Weigert M hlenhagen 85 D 20539 Hamburg T l 49 0 40 78960 179 Dr J rgen Staffeldt c o Chem Fabrik Dr Weigert M hlenhagen 85 D 20539 Hamburg T l 49 0 40 78960 165 Groupe de produit Appareils de d sinfection et de nettoyage ainsi que Installations de st rilisation Hans J rg Drouin c o MMM Daimlerstra e 2 D 64546 M rfelden Walldorf T l 49 0 6105 9240 12 Robert Eibl c o MMM Semmelweisstrafie 6 D 82152 Planegg T l 49 0 89 89918 334 Dr Winfried Michels c o Miele Carl Miele Strafie 29 D 33332 G tersloh T l 49 0 5241 89 1491 Michael Sedlag c o Miele Carl Miele Stra e 29 D 33332 G tersloh T l 49 0 5241 89 1461 Collaboration Conseil Prof Dr med Marianne Borneff Lipp c o Institut f r Hygiene der Martin Luther UNI Halle Wittenberg J A Segner StraRe 12 D 06097 Halle Saale T l 49 0 3445 557 1095 Sigrid Kr ger c o Hygiene Consulting Minneweg 22 D 21720 Gr nendeich T l 49 0 4142 2943 Sauf
4. Propret Int grit Entretien Fonction Isolation endommag e sur un instrument HF Propret int grit Entretien Gonflement l extr mit distale d un fibroscope Fonction Int grit minutieux contr le de fonctions cet effet tous les instruments d mont s doivent tre assembl s nouveau Dans la mesure du possible il faudra d monter nouveau les instruments apr s avoir effectu le contr le pour la st rilisation Le d montage assemblage se feront selon les indications du fabricant Il faut contr ler si le passage de tous les canaux est effectif sur les endoscopes flexibles Il faut contr ler l tat de propret des surfaces en verre objectif ocu laire et entr e sortie de la lumi re de l endoscope flexible cet effet il faut proc der comme pour les endoscopes rigides Il faut contr ler si les joints les bagues d tanch it les soupapes les bouchons et le cas ch ant toutes les pi ces usures sont intacts apr s chaque traitement et les remplacer en cas de d t riora tion ou d usure Les endoscopes munis de flexibles d introduction et ou coud s endommag s ou pr sentant d autres d fauts doivent tre mis hors circulation et r par s Ne traiter que les soupapes des endoscopes souples avant de pro c der la remise en place de ces l ments en utilisant un produit d entretien viter les lubrifiants en atomiseur dont les gaz
5. On vitera les taches les incrustations et les corrosions sur le mat riel en utilisant de l eau d min ralis e Si la dur e du s chage doit tre raccourcie par l adjonction d un pro duit de rin age ult rieur il faut tenir compte de la compatibilit du mat riau du produit et de la bio compatibilit 6 S chage L appareil de nettoyage et de d sinfection doit assurer un s chage parfait ou d autres mesures appropri es Le s chage se fait en foncti on du produit 60 C max En ce qui concerne les produits chimiques employ s il faut respecter Respect des indications les indications du fabricant quant la concentration la temp rature et du fabricants la dur e d action car ceci permettra d assurer un r sultat optimal et de m nager le mieux possible le mat riel Les dosages liquides auto matiques doivent tre contr lables 30 Garantir le rin age de l in t rieur 6 2 3 Certaines groupes d instruments pr sentent les particularit s suivantes Le nettoyage des instruments de microchirurgie peut se faire en machine comme les instruments de chirurgie condition de placer ces instruments dans des supports appropri s racks et de recourir la technique de lavage ad quate Le nettoyage en machine des instruments dentaires peut se faire de m me fa on que pour les instruments chirurgicaux en observant cependant les instructions suivantes E Placer les sondes et les ins
6. gale ment la d sinfection de l orifice d aspiration Suite la d sinfection chimique rincer abondamment toutes les sur faces externes et tous les canaux de l endoscope pour viter les r si dus L utilisation d eau d min ralis e est conseill e pour viter les taches d eau Utiliser de l eau st rile filtr e pour exclure tous risques de contamination L endoscope flexible est ensuite s ch avec un tissu sans peluches Le s chage des canaux se fait conform ment aux indications du fabricant l aide d une pompe main et d une pompe aspirante ou d air comprim une pression maximale de 0 5 bars L emploi dar comprim st rile filtr exclut tous risques de contamination 37 Les surfaces des instruments lastiques en plastique ou en caout chouc pr sentent des taches blanches car elles absorbent l eau Seul un s chage m ticuleux des instruments sera en mesure d limi ner ces taches Pour viter toutes agressions des membranes des parties fonction nelles des syst mes respiratoires il ne faut pas utiliser dar compri m pour le s chage 8 Contr les et entretien La condition de base pour le succ s de la st rilisation est un degr Propret de propret suffisant Les instruments doivent tre propres au niveau macroscopique c est dire sans r sidus visibles Le contr le se fera visuellement Les zones critiques telles que les structures de poign es les articula tions
7. Entretien Corrosion de friction par suite d un manque d entretien l huile Les instruments pr sentant des r sidus de corrosion ou des couches de chrome nickel d t rior es doivent subir un traitement sp cial Les instruments pr sentant des d colorations et ou des taches ne doivent pas imp rativement subir un traitement sp cial Vous trouverez des indications et des conseils sur ce th me au cha pitre 12 Les op rations d entretien seront r alis es en g n ral avant le con tr le fonctionnel Pour entretenir les instruments il convient d appliquer des produits d entretien sur les articulations les extr mit s ou les filetages et les surfaces de glissement pinces ciseaux emporte pi ce apr s un nettoyage et une d sinfection scrupuleuse Ceci permet d viter le frottement du m tal contre le m tal titre de pr vention contre la corrosion due au frottement Les instruments restent mobiles Exigences requises aux produits d entretien pour les instruments chir urgicauXx E base d huile de paraffine huile blanche E biocompatible selon les sp cifications de la pharmacop e euro p enne voire des Nations Unies E st rilisables en autoclave et perm able la vapeur Les instruments ne doivent pas tre trait s avec des produits conte nant de l huile de silicone Ces huiles peuvent entraver l tat de mar che et mettre en cause l efficacit de la st rilisation la vapeur 39
8. Mesures prendre pour viter ce probl me valuation de risques ventuels Type de modification superficielle Origine et causes Recommandations pour l limination Mesures prendre pour viter ce probl me M tal d p ts Silicates et autres compos s min raux Divers instruments ayant Chambre de rin age d co subi une d coloration diff lor e rente Surface d instrument avec d colorations en forme de goutelettes D coloration en taches de D coloration de l instrument l instrument avec aur oles de taches D colorations jaun tres bleu violet en partie en nappes chatoyan tes ou en taches voire en forme de gouttelettes sur les instruments les appareils de nettoyage et de d sinfection et les chambres de st rilisation E Fuite ventuelle de silice lors de la confection de l eau d min rali s e par l changeur d ions et installations de traitement de l eau par inverseur d osmose E apport de nettoyant contenant des silicates dans le dernier rin age lors du traitement en machine du fait d un rin age interm diaire insuffisant E autres composants min raux dans la derni re eau de rin age lors du traitement en machine ou dans le condensat de vapeur du cuiv re par ex E Enlever les d p ts min raux en proc dant un nettoyage acide avec les nettoyants sp cialement recommand s par le fabricant E d tacher les d p ts tenaces d p ts de silicate avec un
9. au fabricant avec la description du d faut Si cet endoscope n est pas suffisamment nettoy et d sinfect il faut appliquer un marquage net sur l emballage tanche aux liquides Les instruments lastiques et les syst mes respiratoires doivent tre d compos s selon les indications du fabricant pour assurer un traitement en profondeur Ce faisant il faut m nager les c nes les surfaces de joint les raccords filet s et les t tes de soupape et les prot ger contre un dom mage m canique Le calcaire de respiration doit tre enti rement limin des absorbeurs avant le traitement Les capteurs de mesure ne doivent tre trait s que selon les indications du fabricant Pour la d contamination humide les instruments lastiques cavit s obturatrices tube avec ballon divers masques de respiration doivent rester ferm s pendant le nettoyage 22 Dissoudre compl tement les produits poudreux 6 Nettoyage et d sinfection manuels et en machine 6 1 Nettoyage manuel nettoyage d sinfectant Le nettoyage manuel se fait l aide de produits nettoyants et ne fixant pas les prot ines avec ou sans effet antimicrobien et ou l aide d enzymes Si le nettoyage doit tre d sinfectant il faut prouver l effet d sinfectant dans des dirty conditions charge en prot ines le v e selon les normes EN ou selon les directives nationales corre spondantes Respecter scrupuleusement les instructions d
10. m caniquement par le fabri cant ou un service de r paration qualifi Mesures prendre pour E Les articles emploi unique en acier ne doivent pas tre retrait s viter ce probl me E Mettre hors de circulation ou bien traiter part les mat riaux non inoxydables E viter l emploi de produits bon march par ex achats provenant de grande surface sp cialis e dans les mat riaux de construction E Mettre en uvre des mesures de construction qui emp chent un apport de rouille particules de rouilles dans le syst me des condui tes d eau par ex filtre m canique avant l entr e dans la machine laver ou le st rilisateur valuation de risques E Un tamis complet peut tre endommag par la rouille de d sagr ventuels gation provenant d un seul instrument pr sentant un d p t de rouil le E En cas d apport de particules de rouille en provenance du syst me de conduites d eau sur les instruments il peut y avoir une r duction de la valeur de la plus grande partie des instruments M tal corrosions Corrosion en fissures Type de modification superficielle Zone articul e d une pince Zone articul e instru Extremit s de pincette ment chir mini invasive E La corrosion en fissures est une corrosion localement acc l r e qui ne cause donc des d p ts de corrosion que dans la zone des fis sures par ex dans la fente de jointure de deux moiti s de pincette dans les fentes articul es ou d
11. m dicaux non employ s Traitement de dispositifs Pr paration avant le nettoyage m dicaux employ s Reinigung Pr paration du traitement D sinfection nettoyage d sinfection rin age et s chage hrs S chage Contr le de la s curit 3 8 des fonctions techniques Emballage 3 9 St rilisation 3 10 Contr le maintenance test Emballage St rilisation Marquage Validation Documentation Transport et stockage Stockage Chaque chapitre commence avec les instructions de manipulation des instruments de chirurgie et d crit aussi des ex cutions valables en g n ral pour les groupes de produits d crits par la suite Les remarques sp ciales pour ces groupes de produits sont d crites sous les symboles suivants Instruments Endoscopes flexibles chirurgicaux et accessoires Instruments de Instruments lastiques et microchirurgie syst mes respiratoires Instruments dentaires Syst mes moteurs Instruments MIC endoscopes rigides et instruments HF Cependant ces compl ments doivent tre consid r s dans le contex te des descriptions g n rales sur le th me en question Si l on demande la signification de termes tels que acier inox stain less steel beaucoup d utilisateurs pensent que ce mat riau est inal t rable et extr mement r sistant M me dans les cliniques de nom breux utilisateurs pensent avoir un plaisir ternel travailler avec des instruments dits en
12. rature recommand e pou le s chage est de 70 80 C 6 3 Nettoyage et d sinfection aux ultrasons Les ultrasons sont particuli rement bien appropri s au nettoyage des instruments en acier inoxydable Le nettoyage d instruments tr s d li cats tels les instruments de microchirurgie et les instruments dentai res peut s effectuer en profondeur et sans dommage dans la cuve ultrasons Des dispositifs performants ultrasons dissolvent des salis sures s ch es m me en des endroits difficilement accessibles Le traitement par ultrasons intervient E comme support effectif m canique en cas de processus de nettoya ge manuel E pour liminer salissures s ch es avant ou apr s un traitement en machine E dans le cas d un dispositif compl mentaire en tant que partie int grante un proc d de traitement en machine Pour obtenir d un nettoyage par ultrasons les effets les plus perfor mants il convient de respecter les consignes suivantes E remplir le bain selon les prescriptions du fabricant E i faut adjoindre l eau un d tergent appropri ou un produit combi n de nettoyage et de d sinfection 33 M lors de l adjonction de d tergents et de d sinfectants le dosage la temp rature le temps d action des ultrasons doivent concord s avec les prescriptions du fabricant E il est recommand de remplir la cuve avec de l eau chaude E les temp ratures sup rieures entre 40 C et 50
13. sation de produits d sinfectants et nettoyants sp cifiques Apr s le nettoyage et le rin age des instruments proc der de suite au s cha ge puis appliquer un produit anti corrosif r sistant la st rilisation V rifier si les inserts rotatifs comportant des meules de polissage en c ramique ou en plastique que les d tergents utilis s sont compati bles avec les mat riaux en pr sence dans ces instruments Les pro duits inadapt s peuvent dissoudre ou attaquer les liants ou colles de fixation des outils rotatifs Les sondes de traitement des canaux radiculaires sont sensibles aux dommages m caniques et devront tre trait es s par ment Les manches color s par anodisation des sondes de traitement des canaux radiculaires ne supportent pas les bains alcalins et risquent ainsi l effacement de leur code couleur Nettoyer les surfaces externes des syst mes chirurgicaux moteurs avec un tissu imbib d une solution d sinfectante et nettoyante On peut non seulement se servir de tissus doux et sans peluches mais galement de brosses souples Essuyer les surfaces l aide d un 24 Taches en raison de la teneur en sel trop lev e dans l eau de rin age viter la p n tration de liquides Rin age des pinces raccord de nettoyage Nettoyage d un objectif d endoscope tissu apr s leur aspersion avec un a rosol d sinfectant tout en respectant le temps d action pr conis Apr s le
14. sont intacts avant chaque st rilisati on et le cas ch ant les remplacer Les canules endommag es mouss es et ou coud es doivent tre mis hors circulation Les instruments pr sentant des isolations endommag es doivent tre imm diatement remplac s car sinon cela comporte des risques pour la sant des patients des utilisateurs ou de tiers V rifier les fibres optiques et les c bles lumineux pour d tecter les bris de certaines fibres lumineuses en approchant l extr mit d une source lumineuse et en soumettant l int rieur des c bles un examen visuel La pr sence de taches noires indique que certaines fibres sont bri s es Si 30 des fibres lumineuses sont bris s la lumi re n est plus assez puissante et le c ble lumineux voire l endoscope devront tre r par s Il faut s abstenir d appliquer des produits d entretien que ce soit en machine ou en manuel sur des optiques des joints des conducteurs de courant car cela peut conduire des pannes consid rables et des dysfonctionnements Les articulations les parties filet es les surfaces de glissement ainsi que les robinets l exeption des robinets ne n cessitant explicite ment pas d entretien des endoscopes rigides doivent tre trait s avec des huiles ou graisses sp ciales pr conis es par le fabricant On ne peut s assurer du fonctionnement parfait des instruments de chirurgie mini invasive et des endoscopes rigides que gr ce un 42
15. C favorisent l effica cit du nettoyage les temp ratures sup rieures 50 C peuvent causer des incrustations de sang M me si la pr paration du bain est correcte d autres points fonda mentaux sont observer pour viter des erreurs E immerger totalement les instruments dans la solution nettoyante E ouvrir les instruments articulations et les ciseaux avant de les pla cer dans la cuve ultrasonique E poser les instruments dans des paniers qui n influencent pas l effi cacit des ultrasons par exemple tamis en fil m tallique E veiller particuli rement ce que les grands instruments tels que les cuvettes et les gants en plomb ne produisent pas de zone d ombre inaccessible aux ultrasons placer les pi ces en position verticale ou les poser horizontalement sur d autres instruments E ne pas surcharger les paniers E il faut renouveler quotidiennement le bain aux ultrasons il faut respecter les directives nationales Puisqu une trop grande concen tration de souillures dans la cuve ultrasonique nuit au r sultat du nettoyage et favorise la corrosion il y a donc lieu de renouveler la solution de nettoyage intervalles r guliers selon la fr quence d utilisation E dans des installations performantes des temps d action des ultra sons d environ 3 minutes des fr quences tournant autour de 35 kHz suffisent E utiliser des produits appropri s en respectant la concentration et le temps d immersion lo
16. Ex cution conforme de l entretien Les instruments doivent tre refroidis la temp rature ambiante car sinon il y a risque de friction des m taux lorsque les pi ces sont en mouvement ce qui aurait pour cons quence la dite corrosion du m tal donc la duret de manipulation suivie d une incapacit compl te Le produit d entretien doit tre appliqu manuellement dans les articula tions les filetages et les surfaces de glissement Le produit d entretien doit tre r parti de fa on homog ne en bougeant les articulations les surfaces de glissement Enlever les restes de produit avec un torchon sans peluche II ne suffit pas d asperger les instruments ou d appliquer les produits d entretien m caniquement car ceci ne repr sente pas une protection anticorrosive suppl mentaire Les bains d immersion sont rejeter en raison des risques de germination Les surfaces en plastique ne doivent pas tre trait es avec des produits d entretien pour instruments Les diff rents instruments sont adapt s leur destination sp cifique Les contr les doivent donc tre con us de sorte que les instruments qui ne r pondent plus cet emploi soient retir s de la circulation en toute fiabilit En cas de doute des m thodes de contr le devraient tre con venues avec le fabrication de l instrument Avant le contr le fonctionnel les instruments articulation et les instru ments filetage doivent tre lubrifi s bo
17. ISO 7153 1 2000 Instruments chirurgicaux Mat riaux m talliques Partie 1 Acier inoxydable ISO 13402 1995 Instruments main chirurgicaux et dentaires D finition de la r sistance la st rilisation la corrosion et au traitement thermique ISO 7151 1988 Instruments chirurgicaux instruments non coupants articu l s avec extr mit s exigences g n rales et m thodes de contr le ISO 7741 1986 Instruments chirurgicaux ciseaux exigences g n rales et m thodes de contr le 16 17 18 19 20 2l 22 23 24 25 26 27 ASTM A 380 99 Directive pour le nettoyage la passivation et le d capage de pi ces d appareils et d installations en acier inoxydable prEN ISO 17664 2001 Informations que le fabricant doit mettre disposition pour le retraitement d appareils rest rilisables ISO 14937 2000 St rilisation de dispositifs m dicaux St rilisation de pro duits destin s la sant publique Exigences g n rales concernant la caract risation d un produit de st rilisation et le d veloppement la validation et le contr le de routine d un proc d de st rilisation pour les dispositifs m dicaux DIN Livre de poche 100 1990 Instruments m dicaux Directive 93 42 CE E du Conseil du 14 juin 1993 sur les dis positifs m dicaux Journal officiel de la Communaut Europ enne L 169 36e ann e 12 juillet 1993 UVV BGV C8 Instructions pou
18. R sidus organiques Pinces Pincette D tail de la zone articul e de ciseaux D p t color compos de sang prot ine restes de m dicaments Dans le cas d un traitement manuel et du nettoyage aux ultrasons E dur e entre l application et le traitement longue E fixation due au produit d sinfectant inappropri l instrument E nettoyant et d sinfectant souill s E rin age insuffisant apr s le traitement E ombres sonores lors du nettoyage aux ultrasons En traitement en machine E temp rature de l eau aliment e trop lev e gt 45 C durant la 1e phase de rin age E circulation ou immersion insuffisante pression de rin age insuffi sante crans E maintenance insuffisante E formation de mousse car encore pr sence de nettoyant ou E produit d sinfectant dans le bain ultrasonique ou bain d immersion M chargement incorrect d au chariot support instrument inadapt surcharge E instruments non d mont s instruments articul s non ouverts E Reprise du nettoyage aux ultrasons E Reprise du nettoyage manuel cibl 93 E liminer imm diatement les salissures grossi res Recommandation RKI extraite de a Exigence au niveau hygi ne lors du traitement de dispositifs m dicaux point 2 2 1 E R duction de la dur e entre l application et la pr paration lt 6 heu res E Emploi de d sinfectants nettoyants pour la d contamination par voie humide E Temp rature de l eau
19. de la peau de produits lubrifiants et de m dicaments corrosifs doivent tre limin s avant d tre rang s Les instruments en acier inoxydable ne doivent en aucun cas tre Danger d aux chlorures rang s dans des solutions d eau sal e physiologiques solution NaCl car le contact prolong peut causer des piq res de corrosion et une corrosion par fissure due la contrainte Formation de rouille due l immer sion durant plusieurs heures dans une solution d eau sal e Le fait de jeter les instruments ou de les manipuler trop brutalement peut les ab mer et les briser ainsi les pointes en m tal dur des cise aux ou d former de petites pinces Afin d viter cela il est recom mand apr s usage de poser convenablement et d licatement les instruments Les tamis instruments ne doivent pas tre trop remplis Les d chets les restes de produits de d sinfection de la peau les solutions d eau sal e etc ne doivent pas p n trer dans les conte ER E D formation due une manipulation neurs de nettoyage Les conteneurs d limination devraient rester fer non conforme m s pour viter un plus grand dess chement Dans les h pitaux disposant d un Centre de fourniture de produits st riles le transport des produits m dicaux contamin s se fait en syst mes ferm s des salles d op ration et des stations vers ce centre de fourniture Il convient de pr f rer la d contamination sec aussi souvent qu
20. des indica teurs chimiques Garantir la qualit de la vapeur selon EN 285 Dessin en tachet d aux impuret s dans le condensat de vapeur REMARQUE L emploi d eau d alimentation ou de vapeur avec des l ments sup rieurs aux valeurs indiqu es au tableau B 1 peut r duire fortement la dur e de vie du st rilisa teur et peut annuler ainsi le droit garantie ou la garantie du fabricant Source DIN EN 285 St rilisateurs vapeur Tableau Annexe B Version 1996 Risque de corrosion en raison de l humiit restante eau sation peut causer des taches en particulier lors du contact direct avec les instruments Les produits en argent ou les surfaces argen t es sont particuli rement concern s Dans le cas de processus de st rilisation la vapeur valid s selon EN 554 voire selon DIN 58946 partie 6 dans les r gions de langue allemande accompagn s de la documentation ad quate des para m tres importants tels que la pression la temp rature et les gaz iner tes dans la vapeur il ne sera pas n cessaire de contr ler la charge quant aux indicateurs chimiques voire aux bio indicateurs La vapeur utilis e pour la st rilisation doit tre exempte de toute impuret et ne doit en aucun cas tre en mesure d influencer le mode de st rilisation ou de causer des d g ts l autoclave ou aux instruments Pour garantir ceci les valeurs de consigne ne doivent pas d passer les valeurs indiqu es dans le t
21. en tant que produit d contamin et dans un conditionnement suffisamment s r La d contamination des produits renvoy s doit se faire sans retard tout comme dans le cycle normal afin d viter les dommages sur l instrument par ex la piq re de corrosion par l action des chlorures du sang II faut renoncer la d contamination si le produit risque d tre modifi ou d truit par cette op ration et de fausser le cas ch ant une analy se ou de ne plus tre homologu En cas de doute il faut consulter le fabricant Il est possible de joindre une attestation dans les cas particuliers indi quant toutes les donn es n cessaires voir par ex BVMed en Allemagne Association f d rale des technologies m dicales ou un certificat collectif au fabricant ou un autre lieu de r ception Le certificat collectif devrait comporter au moins les donn es suivan tes E Date de validit E Confirmation que tous les produits renvoy s et revenus partir de la date de validit sont sans danger au niveau hygi ne et dans un autre cas sont correctement et visiblement marqu s E Coordonn es de la personne de contact pour les questions la r ception des produits renvoy s 19 5 Pr paration au nettoyage et la d sinfection Les premi res tapes d un traitement correct commencent d j en salle d op ration Les r sidus de m dicaments h mostatiques ainsi O que de prodiuts de d sinfection
22. et le plus dan gereux Les chlorures r agissent sur la couche passive et causent selon la concentration les dommages bien connus et dus la corrosi on par piq res induite par le chlorure Ces dommages s tendent des points d attaque proprement dit petits points noirs jusqu au recouvrement total de la surface de l instrument de grands trous pro fonds Les chlorures sont le plus souvent la cause de dommages engendr s par la corrosion par fissure due la contrainte Chaque couche passi ve pr sente plus ou moins de particularit s cristallographiques en fonction des facteurs indiqu s plus haut ces endroits la couche passive r agit plus sensiblement aux influences corrosives dans un milieu humide aqueux Cette attaque corrosive diminue plus l paisseur de la couche passive augmente au cours de son emploi parce que la probabilit de p n tration des chlorures jusqu au mat riau de base non prot g diminue aussi de ce fait Attaque de corrosion sur ciseaux D p ts d un agent caustique contenant des chlorures sur un instrument Origines possibles des chlorures dans le cycle d emploi E charge initiale dans l eau potable selon l origine de l eau E eau d alimentation du rin age final et de la st rilisation vapeur insuffisamment d min ralis e E r sidus de sel de r g n ration de l changeurs d ions lors de la fabrication d eau adoucie E produits de traitement non valid s pour
23. le traitement ou mal utilis E solution d eau sal e physiologique m dicament E r sidus organiques liquides corporels par ex sang salive sueur E linges torchons en tissu mat riaux d emballage Ind pendamment du degr de brillant et de l paisseur de la couche passive existante sur la surface des instruments la corrosion par piq res ou par fissure due la contrainte ne se produit pas ou que rarement dans des conditions d environnement exempt de ou pauvre en chlorure Si des corrosions apparaissent sur de nouveaux instruments mais qui ne sont pas constat es sur des instruments plus anciens qui ont t trait s en m me temps la raison en est dans tous les cas examin s jusqu ici les conditions de traitement qui taient individuellement ou de fa on cumulative la limite ou au del de la s curit du proces SUS c t des aciers chrom s norm s DIN EN ISO 7153 1 durcis on fait galement appel des aciers chrom s non durcis avec des teneurs en chrome modifi es et des aciers inoxydables au nickel chrome et r sistants aux acides pour la fabrication de certains instru ments chirurgicaux L utilisation des aciers au nickel chrome est cependant limit e certains types d instruments puisque ces aciers ne disposent que de propri t s m caniques restreintes En raison des techniques d application et de la forme de construction d instruments qui sont utilis s en chirurgie mini invasive ainsi qu e
24. ments d montables doivent tre d mont s selon les indications du fabricant Pour le nettoyage des instruments de microchirurgie il faut utiliser des racks sp ciaux ou des supports appropri s Les mat riaux dentaires adh rant aux instruments dentaires tels que les mat riaux de remplissage ou les dissolvants acides de ciment doivent tre limin s imm diatement apr s emploi car sinon il y a risque de durcissement ou de corrosion Les syst mes moteur doivent tre d compos s imm diatement apr s emploi selon les indications du fabricant Les outils simples tels que les fraises ou les lames de scie peuvent tre pr par s comme des instruments chirurgicaux dans la mesure o il s agit de produits m dicaux emploi multiple Les kits de tuyaux pour les liquides r frig rants et les tuy res d mon t s et emploi multiple doivent tre imm diatement rinc s l eau de la bouteille de rin age et leur tanch it doit tre contr l contr le visuel voir Chapitre 8 Les instruments de microchirurgie d composables les endoscopes et les instruments HF doivent tre d compos s avant le traitement selon les indications du fabricant Les optiques doivent tre d pos es dans des conteneurs part Les composants qui sont d clar es pour un emploi unique doivent tre limin s Les r sidus dess ch s posent des probl mes surtout pour les instru ments d endoscopie op ratoire car les r sidu
25. nettoyage manuel nettoyage d sinfectant un rin age minutieux et intensif grande eau claire Les adh rences et les souil lures ventuelles seront enlev es par un nettoyage manuel 23 Pour le dernier rin age une eau d min ralis e est conseill e pour viter les taches d eau En dernier lieu les instruments doivent tre imm diatement s ch s Le s chage avec le pistolet air comprim est particuli rement soigneux et efficace c est le mode de s chage pr f rable toute autre m thode Les causes principales de dommages m caniques en traitement manuel sont E brosses m talliques E produits r curer E trop forte pression manuelle E les manipulations n gligeables comme jeter cogner faire tomber Les instruments de microchirurgie sont particuli rement sensibles aux dommages m caniques Les instruments dentaires peuvent tre trait s en g n ral comme les instruments chirurgicaux Pri re de respecter les indications ci apr s pour les instruments dentaires n cessitant un traitement sp cifique II ne faut jamais immerger les pi ces main et coud es ainsi que les turbines dans des bains d immersion Il est recommand de les frotter et de les asperger avec une solution d sinfectante appropri e Pri re de respecter les recommandations du fabricant pour le nettoyage et l entretien des parties internes Les inserts rotatifs sont r alis s dans des mat riaux n cessitant utili
26. nettoyage ne doit en aucun cas tre n glig e car des r sidus sur les instruments tels que ceux de mat riaux de condition 17 nement ou des r sidus de produits d entretien peuvent produire des taches et des incrustations lors de la st rilisation Il faut contr ler le r sultat du nettoyage en proc dant un contr le visuel Les instruments doivent tre propres au niveau macroscopi que Les instruments neufs munis d une couche passive faible peuvent r agir plus sensiblement aux conditions de traitement critiques que les instruments usag s plus anciens Les instruments neufs et les instruments revenus de r paration ne Stockage doivent tre stock s que dans des pi ces armoires s ches temp rature ambiante Ceci permet de pallier la condensation due aux fluctuations de temp rature dans les emballages en plastique qui peut provoquer des corrosions Les instruments ne doivent en aucun cas tre stock s proximit imm diate de produits chimiques qui peuvent d gager des vapeurs effet corrosif en raison de leurs composants par ex chlore actif Il faut placer les instruments de microchirurgie dans des racks sp ci aux ou des dispositifs de fixation lors du premier traitement afin d vi ter tous risques d endommagement Stocker les instruments lastiques dans un endroit froid sombre et sec en les laissant dans leur emballage initial Il faut tenir compte du fait que les instruments las
27. poussi re seront entrepos s part Les endoscopes souples sont stocker en positi on suspendue dans des armoires pr vues cet effet pr s du poste de travail 51 Stocker les instruments lastiques en position d tendue et droite n utiliser que des connecteurs parfaitement appropri s et temp rature ambiante s che et prot g s de la lumi re afin d viter un vieil lissement acc l r de ces instruments 11 2 Stockage d instruments st riles Pour pr server l tat de st rilit des instruments jusqu l emploi sur le patient le conditionnement st rile est une condition fondamentale Assurer une atmosph re exempte de poussi re s che et viter les fluctuations de temp rature sont les conditions pr alables pour un entreposage prot g des produits st riles et pour viter les domma ges dus la corrosion Ces conditions permettent de les entreposer durant 6 mois et plus Les normes DIN EN 868 Ad quation des r cipients de st rilisation pour les divers proc d s de st rilisation et celle du Tableau 1 de la norme DIN 58 953 Partie 9 Technique d utilisation pour les r cipients de st rilisation fournissent des d tails Pour le stockage d endoscopes st rilis s la chemise de l endoscope ne doit pas tre pli e et ou d pos e dans un rayon de courbure trop restreint Ils devraient tre stock s dans une armoire ferm e en pro tection contre la contamination apr s d gaz
28. produit contenant de l acide fluorhydrique E charger le fabricant de faire le traitement m canique de la surface E ou contacter un service de r paration qualifi Rin age ult rieur avec de l eau d min ralis e exempte de silice lors du traitement en machine Emp cher l apport de nettoyants en E chargeant et en fixant correctement les produits cavit s qui peu vent se remplir d eau haricots par ex E en contr lant le fonctionnement du dispositif de dosage E en proc dant une neutralisation et un rin age interm diaire suffi sants lors du traitement en machine 99 E qualit de l eau lors de la st rilisation la vapeur selon EN 285 Annexe B tableau B 1 ou DIN 58946 partie 6 E aucune corrosion effet cosm tique aucun risque au niveau hygi ne M lors du traitement avec des nettoyants acides les inscriptions au laser sur les instruments peuvent p lir ainsi leur fonction de codage sera r duite ou enti rement perdue en raison de la mauvaise lisibili t M tal d p ts Coloration noire Crochet plaie avec com Manche de scalpel D tail de pince blocage et zone posant en acier chrom nik neuf et d color annulaire kel et acier chrom d co lor D p ts de dioxyde de chrome gris noir brillants surtout sur les aciers chrom s forte teneur en carbone ne pas confondre avec la corrosi on due un surdosage d acide phosphorique voir aussi Corrosion de sur
29. propulseurs risquerai ent d endommager la surface de l endoscope Seuls des gels appropri s et sans graisse sont utiliser comme lubri fiants selon les instructions du fabricant Les produits base de vaseline ou de paraffine risquent de dilater ou de dissoudre les com posants en plastique voir aussi le chapitre Modification des surfa ces Toutes les fonctions de l instruments doivent tre soumises un con tr le avant chaque intervention endoscopique selon les indications du fabricant Le contr le de l tat de marche et des fonctions des syst mes respi ratoires se fait conform ment aux instructions du fabricant V rifier les instruments lastiques en fonction de leurs utilisations Les principaux contr les sont les suivants E examen de l tat des ballons E examen de l tanch it des syst mes d alimentation des ballons E examen du passage effectif des conduites des cath ters et sondes 43 M test de la s curit fonctionnellet des raccordements par exemple celle des connecteurs ISO E contr le des modifications de la forme de certains l ments comme par exemple celle des rayons de courbure des tubes tra ch aux E contr le de l existence de fissures due la contrainte par ex sur les connecteurs de polysulfone L limination d instruments lastiques endommag s ou pr sentant des d fauts est indispensable Les d fauts les plus fr quents sont les suivants E d
30. qu elles s ab ment en se frottant les unes contre les autres par leurs pi ces diamant es ou coupantes Proc der imm diatement au s chage des instruments dentaires rota tifs apr s un rin age rapide l eau puis appliquer un produit anticor rosif r sistant la st rilisation Les miroirs dentaires risquent d tre endommag s par le traitement par ultrasons Il est strictement interdit de soumettre les syst mes moteurs un traitement par ultrasons l exception de quelques instruments sim ples et accessoires En ce qui concerne les l ments d instruments de chirurgie mini inva sive les accessoires d endoscopes et les instruments HF seules les pi ces d sign es par le fabricant peuvent tre trait es par ultrasons Les optiques les syst mes de cam ra et les c bles de lumi re ne doivent jamais tre nettoy s en bain ultrasonique Dans le cas d instruments employ s en chirurgie HF une solution H 0 3 permettra d liminer les incrustations Les endoscopes flexibles ne doivent pas tre trait s aux ultrasons Le nettoyage des accessoires tels que les soupapes bouchons pi ces buccales et pinces peut cependant se faire en appareil ultrasons Le nettoyage par ultrasons n est efficace pour les instruments lasti ques que Sous r serve Le nettoyage des l ments fonctionnels des syst mes respiratoires ne doit pas se faire en appareil ultrasons 35 7 D sinfection fin
31. rature lors du rin age final et lors du s chage final Le proc d chimio thermique nettoie des temp ratures d finies en g n ral 60 C et en ajoutant un d sinfectant appropri au nettoyage en machine selon une concentration et une dur e d action ad quates Exemple de programme de nettoyage avec d sinfection chimio ther mique Programme de nettoyage avec d sinfection chimio thermique 29 1 Pr lavage Eau froide sans additif pour liminer les souillures grossi res et les substances moussantes produit de pr traitement par ex 2 Nettoyage l eau chaude ou froide eau d min ralis e le cas ch ant le net toyage est effectu des temp ratures situ es entre 40 et 60 C durant au moins 5 minutes selon le produit nettoyer On peut utiliser ici des produits au pH neutre ou des produits alcalins Le choix du nettoyant s oriente au mat riau et aux propri t s des instruments ainsi qu aux directives nationales 3 D sinfection chimio thermique l eau chaude ou froide sans additif eau d min ralis e le cas ch ant La d sinfection chimio thermique se fait 60 C On emploi un d sin fectant con u pour la d sinfection en machine et disposant d une effi cacit d montr e 4 Rin age interm diaire l eau chaude ou froide eau d min ralis e le cas ch ant sans additif 5 Rin age final l eau d min ralis e le rin age final se fait 60 C max
32. une lame de D p t de rouille sur une attaque acide mordances scalpel lame de scie chrom e en Raison Surdosage Raison Choix du mat riau acier non alli pas acier inox car produit Raison D faut partiel de la emploi unique couche chrom e Atttaque de mat riau Attaque du mat riau uniq Attaque du mat riau Raison Traitement avec sur la poign e en alumini Raison Nettoyant alcalin nettoyant alcalin um Raison Traitement avec un nettoyant fortement alcalin Attaque du mat riau uniq Attaque acide des soudures sur les composants en alu et des couche interm diaire minium de m tal avec forte usure Raison Traitement avec un suite au dommage nettoyant fortement alcalin Raison Surdosage E Dans le cas de l acier inoxydable acier inox attaque superficielle gris mat le plus souvent r guli re souvent aussi accompagn e de d p ts de corrosion E tr s souvent formation extr me de rouille sous une surface noire mate sur les produits qui n ont pas t confectionn s en acier inox par ex les produits emploi unique tels que les lames de scalpel ou d anciens instruments qui n avaient pas t fabriqu s en acier inox et munis d une surface chrom e l s e ou d coll e E dans le cas de qualit anodis e nature des produits de corrosion gris blanc en cas d attaque puissante formation de crat res E dans le cas de qualit anodis e couleur perte d intensit de la cou leur jusqu
33. E dues une r paration incorrecte par ex tensions de dressage trop lev es lors de la r paration ou E qui ont subi une haute contrainte par ex le traitement ayant eu lieu avec un dispositif cran compl tement serr ou E qui ont t trop courb s l emploi et qui ont ensuite t trait s dans un milieu d clenchant la corrosion voire des temp ratures lev es les d clencheurs tant le plus souvent l eau contenant des chlorures mais aussi des r sidus d op ration et des m dica ments N est pas possible Recommandations pour l limination E Nettoyer les instruments articulation en tat ouvert et st riliser Mesures prendre pour alors que le blocage est enclench dans la premi re denture viter ce probl me M R duire les charges de chlorure par ex r sidus d op ration m di cament eau non appropri e la pr paration rin age final et st rili sation E viter les contraintes excessives dues l emploi non conforme E Ne charger que le fabricant ou le service de r paration qualifi de proc der aux travaux de r paration E Retirer imm diatement du cycle les instruments touch s pour pr valuation de risques server la s curit des patients et des utilisateurs ventuels E La cause doit tre limin e pour pr server les instruments 60 Type de modification superficielle M tal corrosions Corrosion de surface Instrument acier inox avec Rouille sur
34. Le traitement correct des instruments de chirurgie pour le traitement des instruments Le traitement correct des instruments de chirurgie 8e dition 2004 Instruments chirurgicaux Instruments de microchirurgie Instruments dentaires Syst mes moteurs Instruments MIC endoscopes rigides et instruments HF Endoscopes flexibles et accessoires Instruments lastiques et syst mes respiratoires ditions allemandes jusqu ici ditions langue trang re jusqu ici 1 re dition 1979 polonais 1997 2e dition 1983 fran ais 1999 3e dition 1985 italien 1999 4e dition 1990 anglais 1999 5e dition 1993 espagnol 1999 6e dition 1997 russe 2001 Ze dition 1999 japonais 2003 Tous droits r serv s au groupe de travail pour le traitement des instruments c 2004 DaimlerstrakRe 2 D 64546 M rfelden Walldorf Reproduction partielle ou totale strictement interdite Le cercle de travail TRAITEMENT DES INSTRUMENTS se compose des membres suivants Groupe de produits Instruments Wolfgang Fuchs c o Aesculap Am Aesculap Platz D 78532 Tuttlingen T l 49 0 7461 95 27 98 Helmi Henn c o Wolf Endoskope Postfach 1164 1165 D 75434 Knittlingen T l 49 0 7043 35 144 Karl Leibinger c o Martin Medizin Technik Kolbinger Stra e 10 D 78570 M hlheim T l 49 0 7463 838 110 Ursel Oelrich c o Aesculap Am Aesculap Platz D 78532 Tuttlingen T l 49 0 7461 95 29 32
35. ableau B 1 de la norme EN 285 pour la qualit de l eau d alimentation et du condensat Il est noter par ailleurs que la pr sence de rouille issue du syst me de canalisation dans la vapeur par ex augmente les risques de corrosion et qu une quantit lev e d acide silicique peut produire des d colorations sur les instruments Tableau B 1 Impuret s dans le condensat Condensat R sidus de vapeur lt 1 0 mg kg Oxyde de silice SiO lt 0 1 mg kg Fer lt 0 1 mg kg Cadmium lt 0 005 mg kg Plomb lt 0 05 mg kg Traces de metal lourd mis part fer cadmium plomb lt 0 1 mg kg Chlorure Cf Phosphate P205 Conductibilit 20 C pH degr d acidit Couleur Duret ions alcali terreux lt 0 1 mg kg lt 0 1 mg kg lt 3 uS cm 5 bis 7 incolore clair sans r sidus lt 0 02 mmol l De grandes quantit s de carbonate d hydrog ne dans l eau d alimen tation font augmenter les gaz inertes dans la vapeur de st rilisation et peuvent mettre en cause le r sultat De l humidit dans le conteneur peut faire rouiller les instruments Quelques gouttes d eau pas de flaques qui doivent tre s ch es en 15 minutes sont consid r es comme humidit restante tol rable dans la pratique Des taches peuvent alors rester 47 Il faut alors convenir avec le fabricant du st rilisateur des mesures prendre pour viter l humidit restante l eau Les instruments dentaires peuv
36. acier inoxydable Ils sont alors tr s tonn s dap prendre ou de constater par eux m mes que l acier inoxydable peut ne pas se r v ler aussi parfait qu on le souhaite suite aux manipulati ons subies d ordre physique thermique ou chimique La prise en consid ration des particularit s du mat riau et son traite ment correct devraient cependant donner enti re satisfaction aux utili sateurs d instruments fabriqu s en acier inoxydable pour de nom breuses ann es Les instruments de microchirurgie exigent un traitement particuli re ment en douceur Il s agit l d instruments dont les pi ces fonctionnel les ont une forme tr s fine voire gracile en raison de leur emploi lors des op rations M me les instruments dentaires exigent des traitements particuliers parce quil s agit l d un grand nombre d instruments r alis s dans des mat riaux tr s diff rents Ceci est aussi valable pour les diff rents composants des syst mes moteurs Dans cette brochure nous parlerons de tels composants qui sont utilis s l tat st rile et qui sont retrait s apr s emploi tels que les moteurs main moteurs air comprim et micromoteurs Cette brochure vous procure galement des instructions particuli res appropri es tant aux instruments de chirurgie mini invasive qu aux endoscopes rigides et aux instruments HF aux endoscopes souples et aux instruments lastiques Les utilisateurs de produits m dicaux peuvent ex
37. age 12 Modifications superficielles d p ts corrosions vieillissement gonfle ment et fissures par contrainte Dans la pratique les dispositifs m dicaux les plus divers pr sentent au cours du temps des modifications de leur surface en raison d influ ences chimiques et ou physiques L origine de ces modifications superficielles doit en g n ral r sider dans le processus de traitement dans la mesure o elles n ont pas t caus es l emploi Si des modifications superficielles apparaissent il faut proc der dans un ordre chronologique syst matique pour les liminer le cas ch ant et les viter M D terminer le type l origine et la cause E valuer les risques E Mettre en uvre le cas ch ant les conseils du fabricant concer nant leur limination E introduire des mesures pour viter ces modifications puis faire vali der le processus de traitement 52 Type de modification superficielle Origine et causes Recommandations pour l limination II n est conseill de proc der un retraitement r paration des pro duits concern s que si les causes de ce probl me ont t limin es Tous les exemples indiqu s dans ce qui suit concernant les modifica tions superficielles les plus fr quentes sur des instruments m talli ques en acier inoxydable acier inox et ou sur les produits en plasti que voire en caoutchouc reposent sur la syst matique indiqu e plus haut M tal d p ts
38. ai tement en machine une qualit d eau d alimentation d finie dans la norme DIN EN 285 Annexe B est conseill e aussi pour les appareils de nettoyage et de d sinfection pour le traitement des produits m di caux l emploi d changeurs d ions pour la d min ralisation on peut con stater des d p ts en couleur maill e en raison du comportement de la silice Ceci ne peut pas tre contr l via l affichage des valeurs de consigne pour la r g n ration il faut absolument avoir recours un sp cialiste Pour optimiser les op rations de nettoyage pr alable et de nettoyage principal d un traitement en machine il est conseill d utiliser de l eau d min ralis e ou du moins de l eau adoucie car les analyses ont d montr que l limination de sang dans une tape de nettoyage pr liminaire en eau froide ainsi que dans une tape de nettoyage princi pal peut devenir plus difficile plus la duret de l eau augmente 3 Traitement des instruments neufs et des instruments revenus d une r paration II faut d baller les instruments neufs et les instruments r par s reve nus avant l entreposage et ou leur introduction dans le cycle des instruments Il faut alors retirer les capuchons de protection et les films de protection Les instruments neufs et ceux revenus d une r paration doivent tre soumis avant leur premier emploi l ensemble du processus de trai tement comme les instruments usag s L tape de
39. ale Les instruments qui ne peuvent pas tre st rilis s ou pour lesquels la st rilisation n est pas n cessaire doivent subir une d sinfection fina le Dans la plupart des cas il s agit d instruments thermolabiles tels que les endoscopes flexibles ou les mat riaux d anesth sie La d sinfection finale peut se faire manuellement ou en machine temp rature ambiante ainsi qu en machine en proc d chimio thermi que ou thermique temp rature plus lev e Le traitement en d sin fection thermique ou chimio thermique en machine avec tape de nettoyage int gr e est d crit au chapitre 6 2 Lors de la d sinfection chimique finale on emploie en tant que sub stances microbicides de pr f rence des ald hydes des compos s peroxo organiques ou des alkylamines seuls ou en combinaison avec des composantes de nettoyage et ou des inhibiteurs de corrosion ainsi que des produits consommables Quant au d sinfectant l effet de d sinfection dans des clean conditions sans charges devrait tre justifi selon les normes EN ou les directives nationales corre spondantes Le type de principe actif la composition du d sinfectant la temp ra Tenir compte de la compa ture la dur e d action la concentration et la valeur du pH de la soluti tibilit du mat riel on utilis e influencent la compatibilit du mat riau Les d sinfectants base d ald hydes se distinguent en g n ral par une bonne compatibilit a
40. ans les extr mit s de travail incrus t es ou viss es dans les instruments tels que les sondes E La corrosion en fissures est souvent confondue avec des r sidus souvent organiques qui n ont pas t enlev s 65 E La corrosion en fissures se produit dans des largeurs de fente criti ques quand les conditions environnantes d favorables par ex s chage insuffisant pr valent La couche passive est alors atta qu e Puisque l apport en oxyg ne est inhib cette couche ne peut pas se r g n rer et il se forme l arriv e d humidit et ceci surtout en pr sence de concentration de sel lev e de la rouille qui sort de la fente E La corrosion en fissures peut aussi se pr senter entre le m tal et d autres mat riaux M Traiter les instruments touch s selon les indications du fabricant E Finition m canique de l instrument par le fabricant ou un service de r paration autoris et qualifi E Imm diatement liminer les salissures grossi res recommandation RKI La mesure la plus importante pour viter ce genre de corro sion est le s chage suffisant des fentes de jointure ou d articulation E S assurer que la charge en sel est faible lors du rin age ult rieur eau d min ralis e recommand e Le transfert de la rouille sur d autres instruments est exclu dans la plupart des cas En cas de gros d p ts de rouille ces d p ts pour ront cependant aussi tre transport s sur des instrument
41. centration de chlorure d environ 120 mg par litre 200 mg l de chlorure de sodium par litre et que les risques augmentent rapidement par rapport la concentra tion de chlorure Il faut tenir compte du fait que lors du s chage la concentration en chlorure dans les gouttes d eau peut atteindre des taux de concentration beaucoup plus lev s que 120 mg l en raison de l vaporation de l eau Afin de faire face aux concentrations de chlorure nocives et aux piq res de corrosion il est recommand d utiliser de l eau d min ralis e surtout pour le rin age final La concentration infime de certains l ments chimiques dans l eau est d j en mesure de provoquer des taches brunes bleues gris fonc ou multicolores sur les instruments Des compos s des l ments tels que le fer le cuivre le mangan se ainsi que par ex les silivates la silicates la silice peuvent tre l origine de ces colorati ons Toutefois est il que ces taches ne sont pas de la corrosion mais de r sidus tr s fins L eau potable peut parfois en plus des l ments naturels contenir aussi des particules de rouille Ces particules de rouille proviennent presque toujours des conduites d eau attaqu es par la corrosion Cette rouille se d pose sur les instruments pendant le nettoyage en machine elle provoque des taches de rouille rouille erratique et entra ne la corrosion des instruments L emploi d eau d min ralis e pour le rin age final est conse
42. collage pr sentation de boursouflures E les surfaces fissur es par ex fissures d ozone peau d l phant savoir rainures fines en r seau non orient es fissures due la contrainte sur les pi ces en plastique E surface collante E durcissements E surface poreuse Ne pas appliquer de lubrifiant sur les instruments lastiques ou sys Entretien t mes respiratoires avant de proc der la st rilisation de ces instru ments Respecter les instructions d entretien pr conis es par le fabri cant viter le contact des instruments lastiques en lastom re silicone Ne pas utiliser d huile avec des produits lubrifiants base de silicone car ces produits peu silicon e vent dilater les parois en caoutchouc et les instruments ne seraient plus op rationnels Il est formellement recommand de ne pas utiliser de lubrifiant base de paraffine pour tous les l ments en caout chouc ou en latex afin d viter les risques de dilatation H Emballage Tous les produits qui ne sont pas utilis s imm diatement et directe ment c est dire dans la m me salle st rile sur le patient doivent tre st rilis s dans leurs propres emballages Les Exigences G n rales requises pour un emballage de produits st riles sont entre autres E l aptitude au proc d de st rilisation pr vue E a protection du contenu st rile durant le transport et l entreposage Selon la norme EN 868 Partie 1 on diff rencie entre
43. d sinfecter y compris les canaux ou les cavit s soient enti rement immerg s Apr s la d sinfection les instruments doivent tre parfaitement rinc s avec de l eau d min ralis e st rile et imm diatement s ch s Si l on utilise lair comprim pour le s chage il faut qu il soit st rile Il est conseill de changer la solution d sinfectante chaque jour Si le fabricant conseille un emploi d une plus longue dur e il faudra con tr ler r guli rement la concentration en principe actif au moins 1 fois par jour car il peut y avoir une perte en principe actif lors de la pose voire du pr l vement des instruments ainsi qu en raison de r actions chimiques Il faut liminer la solution quand la valeur limite de con centration en principes actifs pour laquelle le fabricant garantit l effet escompt par l utilisateur est atteinte Le fabricant peut indiquer l utilisateur des m thodes appropri es pour effectuer ce contr le de concentration Les endoscopes flexibles seront rinc s grande eau l ext rieur et dans leurs syst mes de canaux selon le nettoyage d crit au chapitre 6 1 et ensuite mis en contact avec la solution d sinfectante Ce faisant il faut veiller ce que l endoscope soit enti rement couvert de la soluti on d sinfectante et que tous les canaux soient remplis ou travers s Ceci peut se faire l aide d une pompe main ou de syst mes de pompage automatique command s par programme Veiller
44. d alimentation lt 45 C pour le traitement en machine E peut causer la corrosion de l acier inox parce que le sang contient entre autres des ions de chlorure En trop forte concentration ces ions peuvent provoquer des piq res de corrosion et ou une corrosi on par fissure due la contrainte le cas ch ant M tal d p ts Taches d eau dues au calcaire Surface d instrument avec projection de la perforation du panier Divers instruments Chambre de rin age d une machine de nettoyage et de d sinfection D p ts d colorations blanches comme lait grises Selon la situati on r partis en nappe ou tach s irr guli rement avec des bords net tement d limit s sur la surface des instruments et dans l appareil de nettoyage et de d sinfection Teneur en calcaire de la derni re eau de rin age ou de l eau de la phase de nettoyage trop lev e E en frottant avec un torchon doux E en proc dant un nettoyage acide avec les nettoyants sp ciale ment recommand s par le fabricant E Rin age ult rieur avec de l eau d min ralis e pour pr venir la for mation de taches lors du traitement en machine E Alimentation de la phase de nettoyage avec de l eau d min ralis e ou adoucie E aucune corrosion effet cosm tique 54 Mesures prendre pour viter ce probl me valuation de risques ventuels Type de modification superficielle Origine et causes Recommandations pour l limination
45. d introduction gonfl Joints gonfl s suite lap Soupape clapet non tan suite l emploi d un produit plication non cibl e d huile che d un trocart par gonfle d entretien inad quat pour instruments ment des joints suite au contact avec de l huile E surface gonfl es ramobllies collantes pour les plastiques le caout chouc ou le latex E les parties paroi fine peuvent se fendiller se d chirer M fragilisation durcissement Le gonflement est d la p n tration de gaz ou de liquides dans la surface Il peut tre r versible et peut se pr senter que temporaire ment apr s l effet de solvants volatiles ou de gaz combustibles de sprays Ceci est aussi valable quand le caoutchouc et certains plasti ques entrent en contact avec des gaz d anesth sie Par contre le contact avec des huiles huile de paraffine de la vaseline et des d sinfectants non appropri s par ex d riv s ph noliques peut cau ser un gonflement irr versible Le caoutchouc silicon r agit de fa on r versible aux gaz combustibles de spray et aux gaz d anesth sie 67 par contre de fa on irr versible aux huiles silicon es aux solvants et quelques agents d sinfectants par ex amines N est pas possible Selon le mat riau viter le contact voir Origine et causes Mettre les produits touch s hors de la circulation selon leur tat de gonflement si les modifications existantes sont risqu es pour l appli cation
46. e les endoscopes rigides les c bles lumineux et les instruments HF peuvent tre st rilis s comme les instruments de chirurgie en g n ral Pour les optiques autoclavables il vaut mieux opter en raison de la charge thermique r duite pour une temp rature de 134 C plut t que de 121 C Pour viter toute d t rioration il est n cessaire de ranger les optiques selon les instructions du fabricant Les endoscopes flexibles ne r sistent pas aux temp ratures lev es et ne sont donc pas st riliser en autoclavables Si n cessaire ils pourront tre st rilis s l aide d un proc d basse temp rature Par contre certains instruments employ s en endoscopie pinces cath ters etc supportent une st rilisation la vapeur 48 Dur e de vie et fonction limit e par pliage La temp rature prescrite ne doit pas tre d pass e Les instruments lastiques avec ou sans ballon fabriqu s en lasto m re silicone ou en caoutchouc naturel gomme latex sont st rili s s en autoclave Il est pr f rable de leur faire subir un cycle aussi court que possible une temp rature de 134 C Les articles en mati res thermoplastiques les plastiques sont uniquement st rilis s en autoclave si le fabricant en a fait mention expresse dans ses instructions d utilisation Les cavit s des instruments lastiques par exemple bords du mas que respiratoire ballons etc doivent se trouver en
47. e d eau Le contr le des outils simples s effectue g n ralement de la m me fa on que pour les instruments chirurgicaux Il faut ensuite condition ner les outils sur des dispositifs de fixation sp cifiques ou des racks pour les prot ger des chocs du transport Le test d tanch it des flexibles liquide de r frig ration peut s op rer l aide d une pince et d une grosse seringue Pour ce test il faut remplir le tuyau d eau fermer l extr mit du tuyau avec une pince et injecter la seringue remplie d eau l autre extr mit 41 Les r sidus sur les surfaces en verre des endoscopes les c bles et les t tes de cam ra pourront tre enlev s avec un couvillon imbib d alcool N utiliser que des couvillons tige en bois ou en plastique r sistant l alcool pour viter des dommages les l ments m talliques ne sont pas appropri s car ils peuvent gratigner les surfaces en verre L alcool n est pas appropri l limination des restes de sang Les d p ts tenaces sur les surfaces en verre de l oculaire de l objec tif ou des raccords de lumi re peuvent tre limin s l aide des pro duits proc d s de nettoyage conseill s par le fabricant II convient de retourner l instrument au fabricant pour contr le si le ternissement ne peut tre limin de cette mani re Il faut contr ler si les pi ces usures les pi ces d fectueuses les joints et les bagues d tanch it
48. e possible Dans le cas de d contamination humide les instruments seront viter les longues dur es immerg s de pr f rence dans une solution de produit nettoyant et d attente d sinfectant combin qui ne fixe pas les prot ines savoir les d s infectants contenant des ald hydes ont un effet de fixation Les indications du fabricant concernant la concentration et le temps d action et le cas ch ant l addition de renfor ateurs de nettoyage doivent tre imp rativement respect es 20 Dans le cas des deux m thodes de d contamination il faut viter les dur es d attente longues jusqu au traitement par ex durant la nuit ou durant le week end en raison du risque de corrosion Les exp ri ences ont d montr qu il ne faut pas attendre plus de 6 heures en cas de d contamination sec Les instruments doivent tre d pos s correctement pour le nettoyage dans des supports instruments appropri s au nettoyage en machi ne par ex des paniers de st rilisation Les instruments articul s ciseaux pinces doivent tre ouverts pour obtenir un nettoyage effi cace et r duire au minimum les surfaces superpos es Les cuvettes tamis les racks les nattes les supports etc utilis s doivent tre con us de sorte que le nettoyage final dans les cuves ultrasoniques ou dans des appareils de nettoyage et de d sinfection ne soit pas entra v par des crans sonores ou des crans de rin age Les instru
49. ent tre trait s en g n ral comme les instruments chirurgicaux Pri re de respecter les indications ci apr s pour les instruments dentaires n cessitant un traitement sp cifique E Les inserts rotatifs forets fraises etc sont st rilisables en auto clave E St riliser les pi ces main et les pi ces coud es une temp ratu re de 134 C afin de b n ficier du temps d action r duit E V rifier si le constructeur des turbines autorise la st rilisation la vapeur E Les miroirs bouche peuvent tre st rilis s la vapeur ils sont cependant des articles de consommation qui se ternissent en vieil lissant en raison de la p n tration de l humidit due la diff rence de dilatation thermique des mat riaux lors du traitement Tous les composants des syst mes moteurs dont l utilisation st rile est prescrite sont st rilis s 134 C Respecter les instructions particuli res du fabricant pour la fixation de ces instruments pendant le proc d de st rilisation viter la compression et le pliage des conduites air comprim pen dant le proc d de st rilisation Ils doivent tre entrepos s dans des cuvettes tamis de st rilisation qui ne d passent pas les rayons de courbure admissible Dans le cas de syst mes entra n s par des accus il faut imp rative ment suivre les instructions du fabricant en ce qui concerne la st rili sation des accus Les instruments de chirurgie mini invasiv
50. es pour le traitement des instruments jouent un r le consid rable pour leur conservation L eau remplit diff rentes fonctions au cours du processus de traite ment telles que E Solution pour le nettoyage et d autres produits de traitement E transfert de la m canique et de la temp rature sur la surface du produit rincer E dissolution des impuret s solubles dans l eau E rin age de solutions de nettoyage et d autres agents de traitement Une composition chimique d favorable de l eau aura aussi bien une in fluence n gative sur le processus de traitement que sur l aspect ext ri eur et les mat riaux des instruments C est pourquoi il Va de soi qu on devra tenir compte de la composition et de la nature de l eau au moment ou de pr f rence avant la mise en place des installations sanitaires Chaque eau naturelle contient une certaine concentration de sels La concentration en l ments chimiques de l eau d pend toujours de lori gine et des proc d s utilis s pour l exploitation de l eau potable Les diff rences de qualit de l eau potable peuvent laisser des traces sur les instruments sous forme de couches dures tr s difficiles limi ner tartre selon la duret de l eau et la temp rature Dans certaines circonstances ceci peut m me causer une corrosion sous la couche Les d p ts durs sont solubles aux acides et peuvent tre limin s avec des nettoyants base acide Il convient de respecter les
51. face E due aux agents neutralisants apport s dans le dernier rin age lors du traitement en machine E causes non identifi es jusqu ici Retraitement m canique de la surface par le fabricant ou un service de r paration car on a constat que le traitement avec un nettoyant de base reste sans effet en raison de la r sistance la corrosion extr mement renforc e Exclure l apport d agents neutralisants en proc dant un dosage exact et un rin age suffisant E aucune corrosion effet cosm tique aucun risque au niveau hygi ne E l instrument sera beaucoup moins sensible la corrosion 56 valuation de risques ventuels Type de modification superficielle Origine et causes Recommandations pour l limination Mesures prendre pour viter ce probl me valuation de risques ventuels Type de modification superficielle Origine et causes Recommandations pour l limination Mesures prendre pour viter ce probl me M tal corrosions Corrosion par piq res Ciseaux avec piq re de Exemples de corrosion corrosion Trous de corrosion en forme de piq res dans l acier inox souvent de taille microscopique entour es de produits de corrosion rouges bruns ou en couleurs chatoyantes souvent d p ts de forme circulaire de produits de corro sion autour du trou Ne pas confondre avec les Trou de corrosion observ SR e au microscope lectronique PUIIES d
52. fficiel f d ral de la sant 45 2002 376 394 69
53. fonction cod e En cas d utilisation d un produit de lavage au pH neutre et en pr sence d une eau d min ralis e au rin age final m me dans le cas d une d sinfection thermique le mat riel anodis peut tre lav avec l instrumentation classique Il faut retirer le mat riel rinc aussit t apr s le programme car sinon des piq res de corrosion pourraient appara tre dans la machine res t e ferm e Il faut toujours pr f rer les proc d s qui proc dent au nettoyage avant la d sinfection Le traitement en machine peut se faire selon un proc d thermique ou chimiothermique convient de pr f rer en g n ral la d sinfection thermique Ainsi il faut tenir compte de leur aptitude au traitement en machine avec d sinfection thermique d s l achat des produits m dicaux traiter 6 2 1 Nettoyage en machine et d sinfection thermique La d sinfection thermique se fait des temp ratures plus lev es et ceci pendant une dur e ad quate La valeur AO a t introduite en tant que valeur pour l effet d sinfectant prEN ISO 15883 1 Annexe qui d termine la relation temp rature temps en fonction de la con tamination microbiologique et de la destination des dispositifs m di Caux La structure du programme d pend des exigences au niveau hygi ne par ex et du produit traiter 21 Un programme de traitement en machine avec d sinfection thermi que se fait en g n rale selon les tapes sui
54. gences d finitions m thodes de contr le EN 285 1996 St rilisation St rilisateurs vapeurs des fins m dicales grands st rili sateurs EN 550 1994 St rilisation des dispositifs m dicaux Validation et contr le de routine dans la st rilisation l oxy de d thyl ne EN 554 1994 St rilisation des dispositifs m dicaux Validation et contr le de routine dans la st rilisation cha leur humide En 868 Partie 1 10 diff rentes ann es de parution des diff rentes parties Mat riaux et syst mes d emballa ge pour les dispositifs m dicaux st riliser DIN 58946 Partie 6 2002 St rilisation St rilisateur vapeur Partie 6 Exploitation de grands autoclaves dans la sant publique DIN 58947 Parties 1 3 5 6 Partie 1 1986 Partie 3 5 6 1990 St rilisation St rilisateurs air chaud DIN 58948 Parties 6 7 16 17 Partie 6 2003 Partie 7 17 2001 partie 16 2002 St rilisation Basse temp rature St rilisateurs DIN 58952 Parties 2 3 1977 St rilisation Produit d emballage pour les produits st rilis s DIN 58953 Partie 1 9 diff rentes ann es de parution des diff rentes parties St rilisation Emballage des produits st rilis s DIN EN 10088 Parties 1 3 diff rentes ann es de paruti on des diff rentes parties Aciers inoxydables DIN 17440 2001 Aciers inoxydables Conditions techniques de livraison pour les fils tir s
55. iale dis position des utilisateurs Veiller particuli rement au nettoyage m ticuleux de la partie distale optique onglet d Albarran etc Les instruments lastiques munis de cavit s obturatrices ballon masque respiratoire etc doivent rester ferm s pendant le nettoyage L et la d sinfection pour viter toutes infiltrations de liquide dans les cavit s Le caoutchouc et les instruments lastiques exigent gale ment de plus longues phases de rin age 6 2 Nettoyage et d sinfection en machine Le proc d en machine permet d atteindre au mieux le niveau de standardisation du nettoyage et de la d sinfection Le bon nettoyage K lors du traitement des instruments sert galement la bonne conser vation du mat riel et est la condition sine qua non pour le succ s de la st rilisation Il ne faut employer que des proc d s de nettoyage et de d sinfection en machine valid s en raison des normes internatio nales prEN ISO 15883 et des directives nationales Le traitement en machine est de pr f rence r serv aux instruments ayant t soumis une d contamination par voie s che Dans le cas d une d sinfection par voie humide il faut utiliser un d sinfectant con tenant des agents nettoyants qui sont faiblement moussants ou il faut rincer abondamment car la mousse pr sente dans la machine peut alt rer l effet nettoyant Cette indication est galement valable pour les cas particuliers o des instr
56. iger que les fabri cants de renom proc dent avec le plus grand soin lors du choix des mat riaux adapt s et de leur traitement Le r sultat de ces efforts sera des produits m dicaux parfaitement adapt s aux applications correspondantes et disposant d une fonctionnalit illimit e Mais lutili sateur peut et doit m me apporter sa contribution la pr servation des instruments savoir traiter et entretenir correctement et en per manence ses instruments Cette brochure vous sera ainsi une aide pr cieuse 10 Instruments usage unique Indications d ordre g n ral Les instruments usage unique doivent obligatoirement n tre utilis s qu une fois Leur d claration de conformit ne couvre que l emploi unique c est pourquoi cette brochure ne contient aucune remarque concernant le traitement de ces instruments Le traitement de produits m dicaux englobe en g n ral E pr paration traitement pr alable r unir nettoyage pr alable et le cas ch ant d montage E nettoyage d sinfection rin age s chage le cas ch ant E contr le visuel de la propret de l tat du mat riel E entretien et maintenance le cas ch ant E contr le fonctionnel E marquage E le cas ch ant emballage et st rilisation validation et stockage Les r glements nationaux tels que le r glement des exploitants de produits m dicaux en Allemagne et la recommandation de l Institut Robert Koch Exigences concernant
57. ill non seulement comme cela est d crit plus haut afin d viter la corrosion par le chlorure dans l eau du rin age final mais aussi afin d viter les taches en g n ral ainsi que pour stabiliser les surfaces en aluminium anodis Danger d aux chlorures Pig res de corrosion induites par le chlorure sur l instrument Ingr duents de l eau tels que la xilice peuvent cau ser des d colorations Coloration des instru ments due la silice Eau d min ralis e pour le rin age REMARQUE L emploi deau d alimentation ou de vapeur avec des l ments sup rieurs aux valeurs indiqu es sur le tableau B 1 peut fortement r duire la dur e de vie du st rilisateur et annuler le droit garantie ou la garantie du fabricant Dans certaines normes nationales on exige lt 5 US cm Source DIN EN 285 St rilisateurs vapeur Version 1996 Pr paration Toujour ex cuter un nettoyage Extrait du Tableau B 1 impuret s dans l eau d alimentation Eau d alimentation R sidus de vapeur lt 10 mg l Oxyde de silice SiO2 lt 1 mg l Fer lt 0 2 mg l Plomb lt 0 005 mg l Traces de metal lourd part fer cadmium plomb lt 0 1 mg l Chlorure Ci lt 2 mg l Phosphate P205 lt 0 5 mg l Conductibilit 20 C lt 15uS cm pH degr d acidit Dag Couleur incolore clair sans r sidus lt 0 02 mmol l Puisqu il n existe aucune norme pour l eau d min ralis e pour le tr
58. indica tions du fabricant du produit nettoyant concernant la compatibilit du mat riau En pr sence d eau adoucie les dits agents de durcissement sont remplac s par des sels de sodium ce qui ne r duit cependant pas la charge totale en l ments chimiques de l eau En pr sence d eau adoucie l alcalinit peut consid rablement aug menter en fonction de la temp rature et du temps et en particulier lors de la d sinfection thermique les surfaces en aluminium peuvent tre attaqu es lors du rin age final Lors de l vaporation de l eau les l ments chimiques de l eau persi stent sous forme de r sidus min raux visibles En particulier les chlorures dissous dans l eau posent des probl mes car en fortes concentrations ils peuvent causer des piq res de corrosion sur les instruments en acier inoxydable La relation entre la concentration de chlorure dans l eau et les piq res de corrosion est impr visible dans certains cas Les risques de piq res de corrosion induites par le chlorure augmen tent g n ralement dans les circonstances suivantes E augmentation de la concentration de chlorure dans l eau E augmentation de la temp rature E diminution du pH E augmentation du temps d action des produits E s chage insuffisant E concentration trop lev e par s chage sur l instrument Les exp riences ont montr que les risques de piq res de corrosion sont pratiquement nuls en pr sence d une con
59. iques synth ti ques telles que l lastom re silicon caoutchouc silicon Dans le cas des syst mes moteur l ensemble de la gamme de mat riaux qui est trait e dans cette brochure sera employ selon la construction et la fabrication Les aciers chrom s inoxydables durcis pour les meules les fraises les lames de scie et les organes de com mande ainsi que toute une gamme de mati res plastiques st riliser pour les poign es interrupteurs pi ces constitutives de commande ou c bles et tuyaux flexibles Il se pourrait que les laques des bo tiers en t le d acier non alli les codes couleur laqu s servant au marquage des rapports de transfor mation des pi ces main ou les bo tiers en aluminium anodis pour les pi ces main et les pi ces coud es demandent des proc d s de traitement particuliers II est instamment recommand de consulter les modes d emploi du fabricant correspondant Les arbres coussi nets et organes de commande en acier inoxydable ou en mat riaux base de bronze susceptibles de supporter des charges maximales n cessitent non seulement un proc d de traitement sp cial mais galement des mesures lubrifiantes sp cifiques Le cas ch ant proc d Sp cial en raison des diff rentes combinaisons de mat riaux N utiliser que des qualit s d eau appropri es L aluminium peut tre atta qu par l alcalinit 2 Eau de traitement Les qualit s des eaux utilis
60. iser un proc d valid par le fabri cant Conditionner l endoscope souple destin la st rilisation au gaz dans une gaine plastique transparente si possible allong Il est absolu ment indispensable de mettre la soupape d tanch it en place sur le raccord pour viter des d g ts irr versibles Placer l endoscope souple conditionn et soud dans sa gaine plasti que dans un panier adapt pour la st rilisation au gaz afin d viter les chocs m caniques Veiller galement ce que le rayon de cour bure de l endoscope ne soit pas inf rieur 30 cm env Apr s la st rilisation et la d sorption ventuelle le stockage de len doscope souple devra toujours se faire en position allong e pour vi ter les d formations et les dommages de brisure Les instruments lastiques en mati res plastiques thermolabiles ne sont pas autoclavables Il faut donc utiliser un proc d valid par le fabricant 50 Aspirer les restes dar ou d eau pouvant encore se trouver dans les cavit s des instruments lastiques ferm es par une soupape l aide d une seringue avant de proc der la st rilisation Les instruments lastiques en caoutchouc et les pi ces fonctionnelles des syst mes respiratoires ne seront pas st rilis s au gaz car ils sont autoclavables Dans le cas des produits m dicaux munis d un accumulateur int gr tels que les stimulateurs cardiaques ou les d fribrillateurs implant s il fa
61. l hygi ne lors du traitement de produits m dicaux exigent une assurance qualit pour le traitement des produits m dicaux L exploitant se porte garant de fixer par crit toutes les tapes de traitement dans des instructions de travail stan dardis es de proc der une valuation des risques et une classifi cation des zones risque et ex cuter une documentation adapt e Les proc d s valid s pour le nettoyage la d sinfection et la st rilisa tion ainsi que la fixation des configurations des appareils de nettoya ge d sinfection et des st rilisations sont la base d une assurance qualit En tout cas les recommandations des fabricants faites dans le mode d emploi doivent tre suivies car leur non respect peut engendrer des co ts de remplacement ou de r paration lev s et ou dans un autre cas l tat d hygi ne ou la d faillance des produits m dicaux peut repr senter un danger pour le patient ou un tiers En cas de doute il est fortement conseill de demander conseil au fabricant II convient de pr coniser de pr f rence le traitement en machine avec d sinfection thermique et la st rilisation la vapeur 1 Mat riaux Lors de la fabrication de tous produits m dicaux le fabricant doit adapter en plus du design de la fabrication et de la finition aussi les mat riaux leurs emplois pr vus Seuls des aciers inoxydables trem p s sont en mesure de r pondre aux exigences des instruments chi
62. le de d sint gration Porte filtre pour conteneur Blocage Porte lame de scalpel M Quelques particules de rouille r partis irr guli rement E d p t de corrosion de rouille brun souvent localement d limit E lors du contact direct d une grande surface avec des produits forte ment rouill s des empreintes d instruments peuvent se pr sen ter en tant que dommage subs quent E Apport de particules de rouille par le syst me de conduites d eau E Eau contenant du fer ou de la rouille vapeur contenant de la rouille E Les produits de corrosion rouille provenant de produits emploi unique r sistant la corrosion en acier par ex lames de scalpel peuvent par ex se d tach s durant le processus de st rilisation et se r partir sur d autres instruments E Traitement d acier non r sistant la corrosion souvent vieux instruments dont la couche de protection est endommag e ou d tach e 64 Mesures prendre pour viter ce probl me valuation de risques ventuels Type de modification superficielle Origine et causes Recommandations pour Si l attaque est l g re superficielle on peut v rifier si le d p t peut l limination tre limin uniquement pour l acier inox par un nettoyage acide Ensuite on contr lera si la surface n est pas endommag e Si l attaque superficielle n est pas encore trop avanc e l instrument pourra le cas ch ant aussi tre retrait
63. les membres permanents du Groupe de travail ont particip la 8e dition Domaine Endoscopes et MIC Annette Stellke c o Pentax Europe D 22527 Hamburg Klaus Hebestreit c o Aesculap D 78532 Tuttlingen Thomas Br mmer c o Olympus Deutschland D 20097 Hamburg Horst Weiss c o Karl Storz D 78532 Tuttlingen Domaine des instruments lastiques Roland Maichel c o Willy R sch D 71394 Kernen Domaine Syst mes chirurgicaux moteurs Rainer H usler c o Aesculap D 78532 Tuttlingen Marcus Sch fer c o Aesculap D 78532 Tuttlingen Angelika Kracke c o Synthes D 79224 Freiburg Umkirch Domaine des Ultrasons Stefan Bandelin c o Bandelin D 12207 Berlin Domaine Traitement des eaux Dr Herbert Bendlin c o Technisches Sachverst ndigenb ro D 56235 Ransbach Baumbach Le traitement correct des instruments de chirurgie Sommaire Adresses des auteurs Avant propos Pr face Pictogrammes 1 10 1 zech 12 13 Mat riaux Eau de traitement Traitement des instruments neufs et des instruments revenus d une r paration Recommandations pour les instruments renvoy s retourn s Pr paration au nettoyage et la d sinfection Nettoyage et d sinfection manuels et en machine D sinfection finale Contr les et entretien Emballage St rilisation Stockage Modifications superficielles d p ts corrosion vieillissement gonflement e
64. les types d em ballage suivants 44 Risque de corrosion en raison de l humidit restante D p ts ou corrosion par les ingr dients Emballage final L emballage dans lequel un produit m dical est st rilis Emballage primaire Le syst me de conditionnement scell ou ferm qui enveloppe le pro duit m dical et le prot ge des germes Emballage de transport L emballage qui doit fournir la protection n cessaire pendant le trans port et le stockage En plus il y a encore l enveloppe emballage int rieure du produit st rile l int rieur d un conteneur L emballage joue un r le d terminant sur le r sultat de la st rilisation L emballage du produit st rile doit tre suffisamment perm able l air et au milieu de st rilisation employ pour atteindre les conditions n cessai res de st rilisation L emballage ne doit pas absorber le milieu de st rili sation plus que la normale et ne rien modifier L aptitude de l emballage en ce qui concerne le r sultat de st rilisation doit tre contr l e dans le cadre de la validation du processus de st rilisation Si au cours de l ex ploitation des emballages neufs non test s dans le cadre de la validati on sont employ s il faut le cas ch ant ex cuter une nouvelle validation Le s chage sera renforc si les tamis sont envelopp s dans un tissu l int rieur du conteneur de st rilisation ou de l emballage ext rieur en papier Un tiss
65. maximum dar avant de le refermer 32 Mettre hors circuit Test d etanch it manuel sur un endoscope souple Compl tement s cher Les adh rences des d tergents et des d sinfectants peuvent endom mager les instruments en caoutchouc d une fa on irr versible pendant la st rilisation et le s chage cons cutifs Les surfaces de ces instru ments sont soumises une d polym risation qui les rend collantes Les rev tements en latex se d composent en formant des bulles Les adh rences des d tergents et des d sinfectants provenant d un rin age insuffisant sur certains l ments des syst mes respiratoires sont particuli rement critiques Ces l ments doivent tre absolument secs car de simples restes d humidit sont d j susceptibles de pro voquer des dommages fonctionnels Les l ments fonctionnels des syst mes respiratoires utilis s en anesth sie sont r alis s dans des mat riaux sp cifiques Pri re de respecter les instructions pr conis es par les fabricants pour le nettoyage et la d sinfection en machine Les instruments lastiques r sistance thermique faible par ex PVC ne doivent tre d sinfect s nettoy s et s ch s qu aux temp ratures de 60 C max Les instruments lastiques en gomme latex base de caoutchouc naturel ne doivent pas tre s ch s plus de 95 C car les temp ratures plus lev es r duisent consid rablement leur dur e de vie La plage de temp
66. mbe a rosol museau ou compte gouttes Effectuer le contr le des fonctions une fois l instrument remont Pour des raisons d hygi ne les instruments envoy s en r paration doi vent tre compl tement trait s Apr s le contr le les instruments de microchirurgie doivent tre entre pos s dans les racks con us cet effet pour viter les dommages dus au transport ou fix s dans des supports appropri s pour viter qu ils ne glissent Les instruments dentaires peuvent tre trait s en g n ral comme les instruments chirurgicaux Cependant il convient de tenir compte des exceptions suivantes E Tous les instruments dentaires rotatifs foret fraise doivent tre trai t s avec un produit anticorrosif qui est adapt aux milieux de st rili 40 Fonction Entretien Entretien Fonction sation tels que la vapeur ou l air chaud imm diatement apr s le s chage E Les pi ces main et coud es ainsi que les turbines doivent tre trait es avec des produits sp ciaux selon les indications du fabri cant en raison de la complexit de leur structure int rieure Puisque la lubrification et l entretien d un syst me moteur jouent un r le important pour la conservation du syst me il faut suivre dans le d tail les instructions du fabricant Il faut nettoyer l int rieur et grais ser les pi ces main non tanches telles que de nombreuses micro pi ces main munies d un raccord
67. ment multipli des instruments implique un guidage un fonctionnement impr cis de l instrument ce qui se solde par son impropri t l emploi M Laisser refroidir les instruments la temp rature ambiante sinon risque de friction des m taux E Entretien des instruments appliquer des lubrifiants sur les surfa ces des instruments dans les articulations avant le contr le foncti onnel E Appliquer le lubrifiant manuellement directement dans l articulation par goutte ou spray 58 valuation de risques ventuels Type de modification superficielle Origine et causes Recommandations pour l limination Mesures prendre pour viter ce probl me valuation de risques ventuels Type de modification superficielle E R partir le lubrifiant r guli rement dans l articulation en ouvrant et fermant l instrument plusieurs fois Exigences requises au niveau des lubrifiants pour l entretien des instruments E Base du lubrifiant par ex liquide paraffineux huile blanche E ils doivent r pondre aux exigences de la pharmacop e en vigueur M ils doivent tre inoffensifs physiologiquement selon DAB Pharmacop e allemande et 31 LMBG Loi allemande sur les denr es alimentaires et les objets de consommation et E tre perm ables la vapeur autoclavables E il faut imp rativement viter que les articulations collent les unes aux autres par un effet additionnel ou une r sinification
68. mme se d roule Envoyer imm diatement les endoscopes d fectueux au fabricant en indiquant les d g ts constat s Certains d tergents alcalins peuvent endommager les endoscopes N utiliser que des d tergents et des d sinfectants appropri s au trai tement m canique des endoscopes flexibles Ne jamais d passer les 60 C au cours d une phase du programme Par ailleurs respecter les indications du fabricant de l endoscope L endoscope doit tre solidement arme pendant le lavage en machi ne Veiller ce que l ensemble permette aussi bien le nettoyage par fait et efficace des parties ext rieures que des parties creuses L eau de rin age doit tre trait e en proc d technique appropri afin d viter la multiplication des micro organismes sur l endoscope d sin fect Avant chaque entreposage de l endoscope il faut le s cher afin d vi ter une multiplication des micro organismes Ceci peut se faire soit dans des machines de lavage et de d sinfection soit dans une armoi re de s chage appropri e Les instruments lastiques munis de cavit s obturatrices tubes bal lon masque respiratoire etc doivent rester ferm s pendant le net toyage et la d sinfection pour viter toutes infiltrations de liquide dans les cavit s Il est conseill afin d viter toutes d formations des mas ques respiratoires pendant le nettoyage ou la d sinfection d enlever les bouchons et de presser le masque pour en expulser un
69. moteur selon DIN 13940 ISO 3964 avec un atomiseur d entretien sp cial Instiller quelques gouttes d huile sp ciale dans la conduite de prise d air des moteurs air comprim Actionner le moteur quelques secondes par air comprim pour permettre une meilleure r partition du lubrifiant l int rieur du moteur Les moteurs air comprim ne n cessitant pas d entretien font exception cette r gle En g n ral lubrifier les pi ces mobiles se fermant l ext rieur tels que les inter rupteurs ou les couplages d outil dans la mesure o le fabricant ne l interdit pas explicitement Utiliser exclusivement les lubrifiants autori s s par le fabricant Avant la st rilisation les moteurs de chirurgie et leurs accessoires doi vent tre soumis un contr le fonctionnel selon le mode d emploi du fabricant Dans le cas des composants air comprim ex cuter un contr le fonctionnel un contr le d tanch it et visuel en particulier des tuyaux air comprim et des moteurs Pour contr ler la conduite de prise d air il faut adapter le flexible air comprim l alimentation en air comprim On peut constater les d fauts d tanch it par un test acoustique ou par immersion dans une cuve d eau Pour contr ler la conduite de prise dar il faut adapter en plus le moteur air comprim l alimentation en air comprim Apr s la mise en marche du moteur les fuites seront mieux per ues par immersion dans une cuv
70. n endoscopie les mat riaux les plus divers sont trait s ici Les plus importants sont E les aciers en nickel chrom inoxydable et r sistant aux acides aussi en tant que m tal d apport E e titane pur ou l alliage au titane E les alliages de m taux non ferreux avec traitement de surface comme le laiton nickel et chrom E les m taux l gers aluminium anodis par ex E les aciers ne r sistant pas la corrosion dont on se servira par exemple pour certains groupes ou l ments laqu s E le verre pour les optiques E les c ramiques E les mastics et colles 13 E les m taux de brasage fort E les mati res plastiques et le caoutchouc La combinaison de ces diff rents mat riaux peut poser des probl mes pour le traitement correct des instruments et implique un traite ment sp cifique de ces instruments divergeant des proc d s de trai tement usuels Ces traitements sont d crits par le fabricant dans le mode d emploi Les exigences relatives la construction et aux applications techni ques des instruments lastiques et des syst mes respiratoires impli quent galement l utilisation et la combinaison de diff rents mat ri aux Les mat riaux utilis s pour ces instruments sont pratiquement identiques ceux mis en uvre pour la fabrication des diff rents endoscopes Il convient de souligner la gomme ou le latex base du caoutchouc naturel ainsi que certaines mati res plast
71. n cessaire par ex TYVEK Exigence suppl mentaire Un marquage doit tre possible et comporter les indications telles que E date de st rilisation E emballeur E date de p remption si elle a t fix e E teneur L emballage doit pouvoir s ouvrir dans des conditions aseptiques 10 St rilisation Dans la zone de validit des normes EN l emploi d instruments st ri les sur le patient et dans le patient suppose que les instruments ont t correctement nettoy s et d sinfect s st rilis s dans un emballa ge destin la st rilisation selon un proc d valid et stock s apr s leur st rilisation selon les r gles en vigueurs pour les produits st ri les C est pourquoi il est important de n appliquer que des proc d s de st rilisation st rilisateurs avec lesquels un processus de st rilisati on valid est possible Les accessoires et l emballage de st rilisation doivent tre adapt s au contenu de l emballage ainsi qu au proc d de st rilisation employ II faut respecter les modes d emploi des st rilisateurs employ s Pour les produits thermostables il faut favoriser la st rilisation la vapeur 10 1 St rilisation la vapeur La st rilisation en autoclave s op re l aide de vapeur satur e en respectant g n ralement une temp rature de 134 C Un grand nombre d indicateurs chimiques dans une charge de st rili 46 Formation de taches par d coloration
72. nant des chlo rures viter par ex dans la mesure du possible les solutions d eau sal e physiologique sur l acier 07 E Retirer imm diatement du cycle les instruments touch s pour pr server la s curit des patients et des utilisateurs E La cause de la piq re de corrosion doit tre limin e pour pr ser ver les instruments E Les trous de corrosion peuvent repr senter un risque au niveau hygi ne et le point de d part de fissures de corrosion due la con trainte M tal corrosions Corrosion par friction Zone articul des ciseaux Branche du porte aiguille avec point de friction d au ressort Une coloration brune voire la formation de rouille appara t autour de la zone polie La lubrification insuffisante cause l rosion des surfaces lisses en m tal des pi ces d instruments qui se frottent lunes l autres surtout dans les extr mit s articulations et les glissi res comme par ex ceux des emporte pi ce Des d chets m talliques tr s fins se forment alors La couche passive est d truite De l humidit et des d p ts restes de sang peuvent tr s ais ment se d poser dans les points de friction sensibilis s ce qui m ne le plus souvent une corrosion E Mettre les instruments d faillants hors circulation et les envoyer la r paration le cas ch ant E Les dommages de corrosion pourront tre limin s le plus souvent par r aff tage et ou polissage E Le traite
73. nettoyage et la d s infection rincer les surfaces grande eau Il faut alors toujours main tenir les pi ces main en biais afin d viter l infiltration d eau dans les embouts d accouplement ou les composants I est strictement interdit d immerger ces instruments dans une solution d sinfectante ou dans de l eau Les liquides ayant cependant pu p n trer dans ces instru ments sont liminer sans d lai Il faut retirer les piles avant la d sinfection et le nettoyage des machi nes entra n es par des piles Par ailleurs il faut viter un contact direct du liquide des contacts lectriques Une d sinfection possible et le nettoyage des accus sont d crits dans les indications du fabri cant en question Les outils simples r utilisables sont trait s de la m me fa on que les instruments chirurgicaux Les instruments de chirurgie mini invasive et les endoscopes rigides sont sensibles aux dommages m caniques Le traitement m ticuleux des composants cavit et canaux n cessi te les op rations pr alables suivantes pour assurer un bon nettoyage II faut au moins E enlever les joints d tanch it E ouvrir les robinets E les d monter conform ment aux indications du fabricant E rincer les cavit s Il est n cessaire lors de l immersion de ces instruments dans une solution d sinfectante et nettoyante d incliner ou de remuer les diff rentes parties afin d liminer les poches dar et les bulles qui po
74. ns la zone du point de contact mais aussi souvent au del des d p ts de corrosion Dans le cas des instruments de la combinaison de mat riau acier inox acier inox la corrosion de contact n avait t observ e jusqu ici qu apr s la phase de nettoyage Les microfrictions sur les points de contact m nent une abrasion partielle de la couche passive Ainsi la protection anticorrosion est dissoute court terme ces endroits et m ne ainsi aux modifications de surface d crites L aspect de la sur face d crit ici pourrait aussi s adapter sans probl me la corrosion par friction Dans le cas de la variante classique compos e de la combinaison de mat riau acier inox m tal non ferreux qui existe dans les instruments mixtes instruments vieux et neufs cette forme de corrosion appara t aussi bien lors du nettoyage que lors de la st rilisation soit cause d une couche de chrome d t rior e et ou non scell e soit d une cou che de nickel par ex dans des poign es creuses ou des crochets plaie Si une corrosion de contact fait son apparition sur la combinaison de mat riau acier inox acier inox il n est pas n cessaire d liminer les modifications superficielles car ces apparitions ne repr sentent aucun danger ni pour l instrument touch que ni pour l instrument non touch en raison de la faible quantit de d p t L exp rience nous a montr que les apparitions superficielles disparaissent d s les pre mier
75. ou les stries des m choires en particulier la denture atraumati que doivent tre tr s scrupuleusement contr l es Il est conseill d utiliser des lampes de travail lentille de grossisse ment de 3 6 dioptries pour contr ler les extr mit s filigranes des instruments Il faut contr ler si le passage des lumens de tous les instruments tels que les canules les chemises tubulaires est effectif Les instruments dont les passages sont bouch s doivent tre retrait s Si cette op ration ne r ussit pas il faut remplacer ces instruments Les instruments insuffisamment nettoy s doivent nouveau tre net toy s comme d crit plus haut et ensuite abondamment rinc s E Nettoyage manuel le cas ch ant nettoyage aux ultrasons voir chapitre 6 E Immersion dans une solution H2O 3 env 5 minutes Pour enlever les taches il faut exclure l usage de brosses ou d pon ges m talliques qui risqueraient d endommager les instruments et de favoriser la corrosion par la friction des m taux 38 Int grit Les instruments qui pr sentent des fissures filiformes dans les zones articul es et ou les instruments endommag s coud s ou us s d une autre mani re doivent tre remplac s car ils ne peuvent plus remplir leur fonction ou plus correctement Pinces de biopsie endommag e par Fissure filiforme dans la zone du fil force etage de ciseaux Modifications superficielles
76. pecter les indications concernant le volume de chargement indiqu dans le mode d emploi du st rilisateur Les instruments de chirurgie mini invasive et les endoscopes ne doi vent en aucun cas subir de st rilisation l air chaud 49 10 3 St rilisation temp rature basse Les proc d s de st rilisation basse temp rature englobent la st rili sation au gaz avec de l oxyde d thyl ne ou du formol ainsi que la st rilisation plasma au gaz avec du peroxyde d hydrog ne Pour des raisons de protection des patients du personnel et de len vironnement ces proc d s ne devraient tre utilis s que pour des mat riels qui ne peuvent pas tre st rilis s la vapeur Les produits st rilis s l oxyde d thyl ne doivent avoir t suffisam ment longtemps a r s avant de trouver un nouvel emploi Ces dur es de d sorption sont tr s diff rentes selon le produit st riliser et le mode de conditionnement Seul le fabricant des instruments est en mesure de d signer les temps de d sorption La st rilisation au gaz des composants de syst mes chirurgicaux moteurs est uniquement applicable en cas de prescription expresse par le fabricant Les optiques des endoscopes rigides qui ne sont pas st rilis s la va peur peuvent tre st rilis s au gaz suivant les instructions du fabricant Les endoscopes souples sont st rilis s au gaz si la temp rature de 60 C n est pas d pass e Il faut util
77. perte compl te de la couleur en cas d attaque puis sante d coloration et abrasion de mat riau E en cas de couche interm diaire en m tal dur fritt en carbure de tungst ne li au cobalt CW Co ainsi qu aux points de brasage 61 E Influences chimiques ou lectrochimiques uniquement en liaison avec des teneurs en acier excessives pour M l acier inox M le m tal dur fritt en CW Co M les points de brasage E Influence long terme de l eau humidit condensat pour l acier INOX E Effet d acides ou de produits alcalins sur les qualit s anodis es E liminer la rouille par un nettoyage acide sur l acier inox si la cor rosion n a pas encore p n tr le mat riau trop profond ment ou bien traitement m canique le cas ch ant des points de brasage chez le fabricant de l instrument ou par un service de r paration qualifi E Dans le cas de qualit anodis e et de m tal dur fritt en CW Co elle ne peut plus tre limin e M Dans le cas de l acier inox du m tal dur fritt en CW Co et d instru ments bras s respecter les recommandations d emploi de nettoy ants acides et d agents neutralisants E mettre les produits emploi unique en acier ou les vieux instru ments en acier pr sentant une couche d t rior e hors de circulati on et les remplacer par des produits en acier inox E viter l influence long terme de l humidit de l eau condensat E dans le cas de qualit anodis e
78. position ouverte pour supporter les changements de pression Aspirer les restes dar ou d eau pouvant encore se trouver dans les cavit s des instruments lastiques ferm es par une soupape l aide d une seringue avant de proc der la st rilisation Les pi ces fonctionelles des syst mes respiratoires sont st riliser une temp rature maximale de 134 C Ouvrir les cavit s pour viter lendommagement ventuel des soupapes 10 2 St rilisation l air chaud Bien que la st rilisation l air chaud ne corresponde plus au niveau de la science ce proc d est encore utilis de temps autre Aussi longtemps qu un st rilisateur air chaud est encore en fonction il faut tenir compte des indications sp ciales suivantes L huile de paraffine se r sinifie des temp ratures sup rieures 185 C ne remplissant plus sa fonction de lubrifiant le fonctionne ment de l instrument en sera entrav Si la temp rature de consigne est nettement d pass e les instru ments risquent de perdre leur duret et ainsi leur fonctionnalit ainsi que de corroder Ainsi de nombreux instruments perdent leur valeur d emploi De m me pour les plastiques bagues color es sur les instruments qui se d truisent ou s endommagent des temp ratu res plus lev es Pour garantir une r partition homog ne de la temp rature dans la chambre de st rilisation et ainsi dans le produit st riliser il faut imp rativement res
79. propos une harmonisation des prescriptions au niveau international Par ailleurs il existe des prescriptions l gales directes en Allemagne par ex le r glement concernant les exploitants dans le cadre de la loi sur les dispositifs m dicaux qui exige explicitement que des mesures de validation soient ex cut es dans le cadre du traitement de pro duits st riles Les exigences ainsi satisfaites doivent tre organis es int gr es dans un syst me de management de la qualit et docu ment es La Brochure Rouge est orient e vers le d roulement des op rations tout en int grant les directives de la norme DIN EN ISO 17664 et peut donc tre int gr e un tel syst me Comparaison structurelle DIN EN ISO 17664 RKI Directive et Brochure Rouge Chapitre Brochure Rouge Mat riaux Eau pour le traitement Traitement des instruments neufs et rentourn s apr s r paration Recomm de manipulation pour instruments renvoy s retourn s Pr paration au nettoyage et la d sinfection Nettoyage manuel et d sinfection Nettoyage en machine et d sinfection Nettoyage et d sinfection aux ultrasons D sinfection finale Contr les et entretien Emballage St rilisation Stockage Modifications superficielles D pots corrosions vieillissement gonflement et fissures par contrainte Chapitre Directive RKI Chapitre DIN EN ISO 17664 2001 Traitement de dispositifs Pr paration sur le lieu d emploi
80. r urgicaux en mati re d lasticit de t nacit de rigidit de bonne tenue de coupe et d extr me r sistance l usure tout en pr sentant une immunit la corrosion aussi lev e que possible L immunit la corrosion des aciers inoxydables d pend en premier lieu de la qualit et de l paisseur de la couche passive La couche R sistant la corrosion passive est une couche d oxyde de chrome qui est due tout en sim couche passive plifiant l explication une r action avec la teneur en chrome de Pal liage d acier au moins 12 et avec l oxyg ne de l air ambiant La surface du produit qu elle soit matte ou brillante n a aucune influence sur cette r action Les facteurs indiqu s ci contre ont une influence particuli re sur la formation et la croissance de la couche passive E la composition l alliage des mat riaux E l tat de la texture qui est influenc par le traitement thermique par ex le forgeage la trempe le revenu le soudage le brasage E a texture de la surface telle que la rugosit et la propret E les conditions de manipulation de traitement E a dur e d emploi et les cycles de traitement Les couches passives sont extr mement r sistantes contre de nom Danger d aux chlorures breuses influences chimiques Les solutions halog nes font partie des rares substances qui peuvent attaquer cette couche Le chlorure est consid r comme le type de sel le plus connu
81. r la pr vention des accidents avec les consignes d application Association Professionnelle de la Sant et de la Pr voyance 1982 avenant 1997 Liste des d sinfectants de la DGHM Liste des d sinfectants chimiques test s selon les directives pour le contr le et proc d s de d sinfection consid r s comme efficaces par la Soci t Allemande d Hygi ne et de Microbiologie DGHM incluant le proc d pour la d conta mination des mains et le lavage hygi nique des mains Version 4 f vrier 2002 Liste des d sinfectants et des proc d s de d sinfection test s et reconnus par l Institut Robert Koch 14e dition version du 31 05 2003 Pharmacop e europ enne Brochure grise S ries de tests et Prises de position Publications du Groupe de Travail Traitement correct des instruments AKI Renvois dans les tablissements m dicaux Actions recommand es BVMed Association f d rale des technologies m dicales RKI E Approvisionnement des h pitaux et st rilisation des instru ments dans le cas de patients souffrant de la maladie de Creutzfeldt Jakob MCJ et de cas suspects MCJ Premi re publication dans le Journal officiel f d ral de la sant 7 1998 279 285 m Exigences requises l hygi ne lors du traitement de dis positifs m dicaux Recommandation publication dans Journal officiel f d ral de la sant 44 2001 1115 1126 E Le nouveau variant de la maladie Creutzfeldt Jakob VMCJ Journal o
82. rs d une d sinfection et d un nettoyage simul tan s S il est recommand de r duire les dur es d action et ou les concentra tions en comparaison avec l emploi sans ultrasons il faut justifier ces valeurs par des expertises microbiologiques en tenant compte de la temp rature de la marge de fr quence et de la diversit des germes Apr s le traitement par ultrasons il convient de proc der un rin age abondant manuellement Le rin age manuel peut se faire l eau clai re de la qualit de l eau potable et les restes de produits nettoyants et d sinfectants doivent tre limin s Il est pr f rable d utiliser de l eau d min ralis e pour viter la formation de taches d eau Il faut fixer les instruments de microchirurgie sur un dispositif de blo cage sp cial pour viter tout dommage 34 Pas de nettoyage aux ultrasons Afin d viter les risques de corrosion des instruments dentaires et les risques d attaque des points de soudure aucun produit dissolvant acide pour ciment ne doit tre ajout la solution de la cuve ultraso nique Il ne faut jamais immerger les pi ces main et coud es ainsi que les turbines dans des bains ultrasoniques Les inserts rotatifs sont r alis s dans des mat riaux n cessitant utili sation de produits d sinfectants et nettoyants sp cifiques Avant le traitement aux ultrasons placer ces pi ces sur des r teliers sp ciaux en les bloquant pour viter
83. s ch ant 28 Faire concorder les nettoyants Apport de r sidus de nettoyants en raison du rin age insuffisant Respect des indications du fabricants 5 D sinfection thermique Rin age final Eau d min ralis e la d sinfection thermique se fait des temp ratu res situ es entre 80 et 95 C et ceci pendant une dur e ad quate selon le concept AO prEN ISO 15883 On vitera les taches les incrustations et les corrosions sur le mat riel en utilisant de l eau d min ralis e Si la dur e du s chage doit tre raccourcie par l adjonction d un pro duit de rin age ult rieur il faut tenir compte de la compatibilit du mat riau du produit et de la bio compatibilit 6 S chage L appareil de nettoyage et de d sinfection doit assurer un s chage parfait ou d autres mesures appropri es En ce qui concerne les produits chimiques employ s il faut respecter les indications du fabricant quant la concentration la temp rature et la dur e d action car ceci permettra d assurer un r sultat optimal et de m nager le mieux possible le mat riel Les dosages liquides auto matiques doivent tre contr lables 6 2 2 Nettoyage en machine et d sinfection chimio thermique Des proc d s chimio thermiques s appliquent aux produits m dicaux thermolabiles Apr s le nettoyage on utilisera ainsi un produit d sin fectant con u pour la d sinfection en machine Il convient de limiter la temp
84. s cycles de traitement l emploi de milieux acides agent neu tralisant les d p ts se d tachent le plus souvent imm diatement et acc l rent en parall le l effet de passivation Si des couches de protection d tach es causent une corrosion de contact sur des instruments nickel s ou chrom s il est le plus souv ent impossible d liminer le probl me sous forme d une r paration par ex le cas ch ant mise au clair avec le fabricant 63 Dans le cas de la combinaison de mat riau acier inox acier inox les conditions causant des vibrations devraient tre limin es lors du net toyage par ex installation stable et nivel de l automate de nettoya ge et de d sinfection Les instruments nickel s et chrom s pr sentant une couche forte ment d t rior e d tach e doivent tre mis hors circulation et si possi ble remplac s par des instruments en acier inox Dans le cas de la combinaison de mat riau acier inox acier inox il n existe aucun danger ni pour l instrument touch ni pour l instrument non touch car la faible quantit de d p t ne suffit pas pour causer des dommages Il n y a aucun risque pour les patients Dans le cas de la combinaison de mat riau acier inox m tal lourd non ferreux des dommages massifs dus la rouille de d sint gration peuvent se produire sur les instruments intacts selon le degr de dommage M tal Corrosions Rouille externe et couche mince de rouille rouil
85. s intacts voir aussi Rouille externe de d sagr gation et y causer des dom mages Vieillissement du plastique caoutchouc Fissure de vieillissement sur un masque respiratoire E Coloration brune et le cas ch ant formation de fissure dans le caoutchouc et les produits en latex E ramollissement ou durcissement E de nombreux plastiques jaunissent et durcissent E Les lastom res silicon s sont extr mement r sistants au vieillisse ment mais jaunissent 66 Origine et causes Recommandations pour l limination Mesures prendre pour viter ce probl me valuation de risques ventuels Type de modification superficielle Origine et causes Recommandations pour l limination Mesures prendre pour viter ce probl me valuation de risques ventuels Origine et causes E Effet d une chaleur s che en particulier en pr sence de temp ratu res lev es E extension et allongement excessif lors du stockage E lumi re du soleil rayons UV E effet de l oxyg ne oxydation vieillissement au sens propre du mot E effet de l ozone N est pas possible Pr voir le stockage le cas ch ant l abri de la lumi re et de la tem p rature valuation de risques ventuels Mettre les produits touch s hors de la circulation selon leur tat de vieillissement si les modifications exi stantes sont risqu es pour l application Gonflement du plastique caoutchouc Tuyau
86. s sont difficiles limi 21 ner dans les orifices troits et peuvent causer des dysfonctions dans les articulations C est pourquoi ces instruments doivent tre trait s imm dia tement apr s leur emploi Dans le cas des instruments HF un traitement pr alable avec une solution 3 d eau oxyg n e peroxyde d hydrog ne s av rera utile pour liminer les r sidus coagul s Les poign es et les c bles pour la chirurgie haute fr quence peuvent tre trait s comme des instruments chirurgicaux Pour viter les dommages sur les instruments fins il faut les transporter dans des conteneurs ou des supports pr vus cet effet Dans le cas des endoscopes flexibles il faut essuyer la pi ce d introducti on imm diatement apr s l emploi avec un torchon qui ne peluche pas et qui a t imbib d une solution nettoyante ou nettoyante et d sinfectante ne fixant pas les prot ines Pour viter les incrustations et les obstructi ons il faut rincer le canal d aspiration et ventuelles les autres canaux avec la m me solution Pour rincer le canal d air eau il faut utiliser l eau de la bouteille d irrigation Avant de poursuivre le traitement il faut faire un test d tanch it selon les indications du fabricant Ainsi les fuites et les perforations seront per ues temps et les dommages subs quents dus la p n tration de liqui des vit s Un endoscope endommag doit tre imm diatement envoy
87. t fissures par contrainte Bibliographie 11 15 17 18 20 23 36 38 44 46 51 52 69 Avant propos Le groupe de travail sur le TRAITEMENT CORRECT DES INSTRU MENTS CHIRURGICAUX pr sente une nouvelle dition enti rement remani e et r pondant aux exigences les plus r centes de sa bro chure Traitement correct des instruments de chirurgie Cette bro chure a pour objectif de donner des directives d taill es sur la fa on correcte de traiter les instruments Le traitement correct d pend avant tout du bon choix des mat riaux ainsi que d une manipulation et d un traitement appropri permettant une sauvegarde de l investis sement que les instruments repr sentent pour leurs utilisateurs Ces instructions compl tent les directives de l Institut Robert Koch de la Soci t allemande d Hygi ne et de Microbiologie ainsi que les instructions pr ventives contre les accidents qui se pr occupent tou tes des pr ceptes d hygi ne lors du traitement des instruments Le groupe de travail estime que ces directives sont connues et les cite dans les r f rences bibliographiques Il est usuel dans tous les domaines et galement dans celui du trai tement des instruments d appliquer les Good Manufacturing Practices GMP ou les Good Laboratory Practices GLP Le net toyage et l entretien des instruments sont des points cardinaux pour la d sinfection et la st rilisation des instrumen
88. te ment selon les indications du fabricant Il faut galement enlever les joints et ouvrir les robinets Ne laver en machine que les l ments pr conis s par le fabricant Pour viter tout dommage ceux ci doivent tre fix s solidement La machine ou les supports doivent garantir l efficacit du nettoyage des parties creuses aussi l int rieur par l interm diaire de raccords appropri s 31 Les instruments contenant des r sidus de coagulation ne pouvant tre limin s par un nettoyage intensif par exemple brosse bains aux ultrasons doivent tre retir s et mis part car ni leur fonctionne ment ni leur tat hygi nique exig ne sont plus garantis Le nettoyage et la d sinfection des endoscopes flexibles ne peuvent se faire que dans des appareils sp ciaux Si les endoscopes sont trait s manuellement avant le nettoyage en machine il faut que les produits utilis s soient adapt s les uns aux autres Ceci permet d vi ter les pertes d efficacit les modifications de surface des endosco pes voire la formation excessive de mousse dans la machine Avant de poursuivre le traitement il faut faire un test d tanch it selon les indications du fabricant Ainsi les fuites et les perforations seront per ues temps et les dommages subs quents dus la p n tration de liquides vit s Il existe des machines quip es pour effectuer automatiquement un test d tanch it avant ou pendant que le progra
89. tiques en caoutchouc et latex sont tou jours soumis un vieillissement m me s ils n ont jamais servi Les pi ces fonctionnelles des syst mes respiratoires contiennent souv ent des soupapes ou les diaphragmes qui peuvent se coller lors d un stockage trop long Il faut imp rativement actionner et contr ler les sou papes ou membranes avant la premi re utilisation de l appareil 4 Recommandations pour les instru ments renvoy s retourn s Les produits m dicaux et leur emballage qui ind pendamment du fait qu ils ont t utilis s ou non sont renvoy s au fabricant sont d sign s de produits en retour Les causes ventuelles de renvois sont par exemple les r parations n cessaires ou les maintenances faire le renvoi d instruments pr t s les examens sur des produits issus de test clinique les r clama tions sur le produit ou les renvois d explants des fins d examens scientifiques ou d analyse des dommages 18 Toutes les personnes prenant part au processus de renvoi sont expo s es un risque d infection lors de la manipulation de produits proba blement ou r ellement contamin s Ce risque d infection doit tre minimis par un comportement conforme et autoris Le produit en retour ne peut tre rendu dans les conditions d crites plus haut que si E il a t trait selon un proc d de d sinfection et d clar a sans danger au niveau hygi ne ou E il est visiblement marqu
90. traitement en milieu pH neutre M Quand le traitement de la surface ne r ussit pas il faut alors rem placer l instrument par un instruments neuf sinon risque de rouille de d sagr gation rouille externe E Perte de la fonction du codage couleur pour la qualit anodis e en couleur M tal corrosions Corrosion de contact Corrosion de contact D tail de la corrosion de contact Corrosion de contact acier inox avec laiton Corrosion de contact acier inox acier inox 62 Origine et causes Recommandations pour l limination Mesures prendre pour viter ce probl me valuation de risques ventuels Type de modification superficielle Origine et causes Recommandations pour l limination E Dans le cas d instruments de la combinaison de mat riau acier inox acier inox de petites colorations ponctuelles ou circulaires brun bleu avec la formation d une couche de corrosion faible peut appara tre aux points de contact Cette forme de corrosion de con tact est souvent confondue avec la corrosion par piq res Cependant en observant bien on pourra constater qu au centre du point de corrosion il ne s est form aucun trou mais que la structu re de la surface pr sente une l g re abrasion E La variante classique de la corrosion de contact se forme dans le cas de la combinaison de mat riau acier inox m tal lourd non fer reux argentan laiton cuivre Selon la situation ceci cause da
91. truments dentaires fragiles dans des racks ou d autres supports sp ciaux afin de les prot ger contre tou tes sortes de dommages E Les instruments dentaires rotatifs tels que les fraises m ches et meules ne sont que sous r serve lavables en machine En r gle g n rale il faut lui pr f rer le traitement par bain ultrasons E Les sondes de traitement des canaux radiculaires ne peuvent tre nettoy es en machine qu condition d tre plac es s par ment bien fix es dans des supports appropri s sinon il est recommand de les traiter dans des bains ultrasons E Les pi ces main et pi ces coud es peuvent tre nettoy es en machine si le fabricant autorise une m thode technique adapt e E Les miroirs dentaires sont g n ralement soumis l usure Les miroirs en verre face arri re argent e peuvent tre ternis par un lavage en machine les miroirs m tallis s au rhodium sont cepen dant encore plus r sistants Ils sont cependant plus sensibles aux influences m caniques Les syst mes moteurs ne peuvent tre nettoy s en machine que si le fabricant l autorise en liaison avec des m thodes sp cifiques des outils et des installations appropri s Les outils qui sont valid s pour l application peuvent tre trait s en machine comme des instruments chirurgicaux Les instruments de microchirurgie d composables les endoscopes rigides et les instruments HF doivent tre d compos s avant le trai
92. ts chirurgicaux sans oublier que le choix des produits de nettoyage et des proc d s de traitement joue galement un r le important Il est donc extr mement judicieux que le groupe de travail TRAITEMENT DES INSTRU MENTS ait labor un mode d emploi plus tendu et actualis pour ce domaine et nous esp rons que ces instructions conduiront une bonne et large information suivie d une mise en pratique efficace Prof Dr med H G Sonntag ancien Directeur du Service d Hygi ne et de Microbiologie M d Institut d Hygi ne de l Universit de Heidelberg Pr face Les instruments de chirurgie repr sentent une part importante du budget d investissement de l h pital Les fruits de l exp rience prati que retrac s par cette brochure et compl t s par une explication rati onnelle de l interaction des ph nom nes inh rents aux instruments chirurgicaux et leur entretien devraient permettre toute personne concern e d assurer la parfaite conservation des instruments chirurgi caux en leur faisant b n ficier des soins appropri s pendant de nom breuses ann es Il est vident qu il faut appliquer les mesures pr co nis es en corr lation avec les indications des fabricants les r gles d hygi ne et les directives concernant la protection sur le lieu de tra vail Le traitement des instruments d pend de plus en plus des r gle ments issus de la loi allemande sur les dispositifs m dicaux On peut observer ce
93. u fabricant relatives la concentration aux temp ratures et aux temps d immersion lors de l utilisation de ces produits Observer galement les informations rela tives aux incompatibilit s des mat riaux pour tous les instruments qui ne sont pas fabriqu s en acier inoxydable Il faut utiliser des solutions pr par es le jour m me En cas de forte charge de salissures il est conseill de renouveler les solutions plus souvent Les probl mes suivants peuvent appara tre en cas de r utilisation de la solution d sinfectante E risques de corrosion par une trop grande charge de salissures E risques de corrosion par une augmentation de la concentration due l vaporation des produits E diminution de l efficacit du d sinfectant par l augmentation des salissures Le traitement des instruments creux tuyaux canules etc et des instruments cavit est toujours tr s difficile C est pourquoi il faut veiller ce que ces instruments soient int gralement et l int rieur en contact avec la solution Pr parer d abord la solution lors de l utilisation de produits en poudre et n immerger les instruments que lorsque la poudre est totalement dissoute car des particules non dissoutes risquent de modifier les surfaces des instruments et d obturer les instruments lumen troit Utiliser pour le nettoyage des torchons doux et sans peluche des brosses douces en plastique et des pistolets de nettoyage Proc der apr s le
94. u m lange coton polyester a fait ses preuves car il pr sente peu de peluche Le non tiss enduit n est pas id al pour le s chage Il faut v rifier s il s approprie bien l usage en tant qu em ballage int rieur dans le cadre de la validation L emballage du produit st rile fait ses preuves pour l essentiel s il est capable d emp cher la p n tration de microorganismes au moment de la st rilisation jusqu l emploi des instruments La conservation de la st rilit d pend pour l essentiel de la manipulation ainsi que des conditions d entreposage L emballage du produit st rile ne doit pas avoir un effet n gatif sur les produits m dicaux ce qui signifie qu aucune substance chimique indicateur couleur etc ne doit tre lib r e pendant la st rilisation m me ou lors du stockage subs quent car ceci pourrait modifier la surface d p ts ou corrosion des instruments Les mat riaux d emballage voire les syst mes suivants sont consid r s comme appropri s en fonction du mode de st rilisation 45 Conteneurs de st rilisation emploi multiple sachets et tuyaux plasti Vapeur satur e ques papier de st rilisation sachets en papier Sachets et tuyaux transparents Oxyde d thyl ne Formol Sachet transparent PE par ex TYVEK sauf s il est autoscellable Plasma au gaz H O l emploi d appareil de thermoscellage il convient de veiller le cas ch ant aux diff rents r glages de temp rature
95. u mat riau des instruments trait s Dans le cas des compos s peroxo organiques en particulier les d s infectants contenant des acides peroxyac tiques la compatibilit du mat riau d pend fortement de la composition du d sinfectant et des conditions d emploi Dans le cas des d sinfectants qui contiennent des alkylamines la structure chimique du principe actif influence fortement la compatibili t au mat riau vis vis des lastom res et des compos s de colle Dans le cas des lastom res de silicone des durcissements peuvent appara tre en cas de traitement de longue dur e avec des d sinfec tants compos s sur cette base Les d sinfectants base de compos s peroxo organiques ainsi que d alkylamines doivent tre consid r s comme sensibles quant leur compatibilit avec les instruments C est pour cette raison qu il faut rigoureusement respecter les indications d montr es par des tests des fabricants de d sinfectants 36 Garantir l immersion compl te Dans la mesure o les m mes produits sont employ s pour le net toyage d sinfectant et la d sinfection finale il faut utiliser des soluti ons diff rentes s par ment pour les deux tapes Si des produits principe de base diff rents sont employ s il faut que la compatibilit des produits soit assur e pour viter les d p ts par ex Lors de la d sinfection chimique finale il faut veiller ce que toutes les surfaces
96. ues au mat riau et les occlusions exter EC grossissement nes dans des aciers de moindre qualit ou avec les corrosions de contact dues la combinai son de mat riaux acier inox acier inox E Dans l acier inox dues l effet des ions d hydrocarbures halog n s bromures iodures en particulier les chlorures qui p n trent loca lement la couche passive des aciers et d clenchent la corrosion par piq res E Dus aux r sidus organiques qui adh rent longtemps par ex sang pus s cr tion E En particulier une trop forte concentration ou le dess chement de liquides contenant des chlorures sont responsables de la corrosion par piq res par ex une teneur en chlorure trop lev e de la der ni re eau de rin age des solutions d eau sal e physiologique sur les instruments E Les instruments neufs r agissent tr s sensiblement aux milieux con tenant des chlorures car leur couche passive est encore plus fine que les instruments plus anciens dont la couche passive a cru Les produits de corrosion pourront tre dissolus avec un nettoyant acide selon les instructions du fabricant Enlever les trous de corrosi on restants en proc dant un traitement m canique le cas ch ant chez le fabricant service de r paration Les piq res de corrosion induites par les chlorures peuvent tre vit es en utilisant des qualit s d eau contenant peu de chlorure et en r dui sant au minimum les autres influences de liquides conte
97. uments particuli rement souill s par incru station en ce qui concerne les instruments de haute fr quence amal games ou probl mes similaires ont subi un pr lavage manuel ou en appareil ultrasons Le traitement m canique exige l observation des points suivants Chargement adapte au E a condition pr alable d un traitement m canique efficace est le rin age 26 Modification optique de l aluminium anodis et color m me en pr sence d une alcalint minime chargement correct des tamis des paniers des supports etc Les instruments articul s doivent tre ouverts pour la m me raison E les paniers ne doivent pas tre surcharg s afin que les instruments soient bien asperg s E les instruments grande surface doivent tre plac s dans la machine de mani re ce qu ils ne forment pas un cran devant d autres instruments en entravant ainsi le lavage E les instruments comportant des cavit s chemises tubulaires tuy aux syst mes respiratoires doivent tre galement nettoy s l in t rieur cet effet il convient d utiliser les supports particuliers adapt s aux instruments et quip s de dispositifs de rin age E les instruments doivent tre plac s ou resp entrepos s selon leur fragilit m canique de mani re exclure tout dommage Les instruments comportant des parties en aluminium anodis et color peuvent perdre leur couleur lors du nettoyage en machine et par cons quent leur
98. ur raient encore se trouver dans les cavit s et les canaux et de permet tre ainsi le contact du produit avec toutes les surfaces de l instrument Les instruments non d montables munis d un raccord d irrigation doivent tre rinc s abondamment l aide d une solution de nettoyage d sinfectante Veiller une p n tration suffisante de la solution dans la partie distale Les souillures sur les optiques et les parties en verre se nettoient par un l ger frottement avec un couvillon imbib d alcool en bois ou d un couvillon en plastique r sistant l alcool Les instruments contenant des r sidus de coagulation ne pouvant tre limin s par un nettoyage intensif par exemple la brosse aux 25 ultrasons doivent tre mis part car ni leur fonctionnement ni leur tat hygi nique exig ne sont plus garantis D monter les soupapes et capuchons avant de proc der au traite A ment des endoscopes flexibles Le nettoyage et le rin age des ca K naux ne seraient pas possible sans cette mesure pr alable Nettoyer les endoscopes flexibles par immersion dans un bac contenant une solution d sinfectante et nettoyante il faut ensuite en essuyer Texte rieur avec soin dans la solution de nettoyage d sinfectante Les canaux se nettoient avec la brosse sp ciale fournie par le fabri cant et sont ensuite rinc s avec la solution de nettoyage d sinfectan te Certains fabricants mettent galement une pompe sp c
99. ut consid rer que le chargement des accumulateurs peut diminuer en fonction de la temp rature et de la dur e lors de chaque st rilisati on 11 Stockage 11 1 Stockage d instruments non st riles Les instruments peuvent corroder en raison des conditions de stocka ge Pour viter la corrosion il faut stocker les instruments sec et prot g s de la poussi re Il faut viter les fluctuations de temp rature de grande ampleur afin qu aucune humidit condensat ne se forme sur les instruments Les produits chimiques peuvent d truire le m tal en contact direct ou d gager des vapeurs qui ont un effet corrosif C est pourquoi les instruments ne doivent pas tre stock s dans le m me local que les produits chimiques Pour assurer un entreposage conforme il faudra trier les instruments dans des syst mes appropri s Ainsi ils seront entrepos s en toute s curit et transparence Ils ne pourront plus se d t riorer mutuelle ment et le risque de blessures est r duit Il faut favoriser les syst mes de rangement et d entreposage ferm s pour garantir une protection suppl mentaire contre la contamination Le coffret de transport n est pas pr vu pour le stockage de l endosco pe souple L entreposage doit se faire dans un milieu presque asepti que sec exempt de poussi re et bien a r L endoscope souple doit tre correctement s ch avant l entreposage Les soupapes et les capuchons galement secs et exempts de
100. vantes Programme de nettoyage avec d sinfection thermique 1 Pr lavage A l eau froide eau d min ralis e le cas ch ant sans additif pour li miner les souillures grossi res et les substances moussantes 2 Nettoyage l eau chaude ou froide eau d min ralis e le cas ch ant le net toyage est effectu des temp ratures situ es entre 40 et 60 C durant au moins 5 minutes On peut utiliser ici des produits au pH neutre ou des produits alcalins Le choix des produits nettoyants s oriente d apr s le mat riel et les propri t s des instruments les directives nationales et les recomm andations par ex en Allemagne celles de l Institut Robert Koch En pr sence de concentrations en chlorure lev es dans l eau les instruments peuvent subir une corrosion par piq res et par fissure due la contrainte L emploi de nettoyants alcalins ou d eau d min ralis e peuvent r duire le risque de telles corrosions 3 Premier rin age interm diaire Eau chaude ou froide Le rin age des r sidus de d tergents alcalins sera facilit par l ad jonction d un neutralisant base acide En utilisant des d tergents neutres et en pr sence d une mauvaise qualit d eau trop forte teneur en sel par ex il est conseill d utiliser un neutralisant per mettant d viter la formation des d p ts 4 Deuxi me rin age interm diaire l eau chaude ou froide sans additif eau d min ralis e le ca

Le traitement correct des instruments - instrumentarium

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