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Les restructurations hospitalières

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1. c Les groupements de coop ration sanitaire L ARH du Nord Pas de Calais a t l une des premi res utiliser l outil de groupement de coop ration sanitaire GCS Elle a constitu de nombreux GCS dont en 2000 celui de cardiologie interventionnelle entre le CH de Lens et la polyclinique de Bois Bernard L exemple contrast du GCS de Lens Bois Bernard Le CGS de Lens qui est d tenteur de l autorisation de chirurgie cardiaque est particulier car sa gestion est enti rement mixte Les locaux sont sur le site du CH mais ils disposent d une entr e et d un bloc d di le mat riel et l quipement est priv la clinique paie les appareils de circulation extra corporelle de scintigraphie les sondes Le personnel non m dical a un statut public Les m decins ont un double statut ils sont praticiens hospitaliers temps partiel et exercent 50 en lib ral sous contrat avec la polyclinique La cr ation de ce GCS a permis d augmenter l activit de chirurgie cardiaque qui est pass e de 500 interventions 625 en 2006 LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 287 N anmoins cet outil qui paraissait tre le mieux adapt la coop ration public priv s av re au bout de huit ans complexe en termes d utilisation les r gles de tarification T2A n tant pas les m mes pour les deux secteurs La clinique perd d sormais de l argent sur cette activit suite l application d
2. Le difficile rapprochement des CH de Hirson et de Fourmies La ville de Fourmies situ e dans la r gion Nord Pas de Calais se trouve aux confins des d partements de l Aisne et du Nord et de la province belge du Hainaut Elle est 17 km de la ville d Hirson situ e dans l Aisne et rattach e administrativement la r gion Picardie Le CH de Fourmies dessert une population de plus de 66 000 habitants Pour les activit s de chirurgie il travaille en coop ration avec la clinique de la Thi rache et a pass un accord avec l h pital de Chimay en Belgique situ 20 km pour partager les praticiens sur l ensemble des activit s Il dispose d un service d urgence et d un service mobile d urgence et de r animation SMUR Pour pallier les difficult s croissantes de recrutement de praticiens un rapprochement avec le CH d Hirson a t envisag Ce dernier n a plus d activit chirurgicale et obst trique mais il a galement un service d urgence et un SMUR Le projet de rapprochement n a pas pu tre encore men bien suite des interventions diverses En novembre 2007 le CH d Hirson a obtenu une autorisation d installation pour un scanner au motif qu il est site d urgence Le co t d implantation de cet quipement nouveau est valu 1 M et le budget de fonctionnement 0 5 M Plut t que de maintenir des moyens identiques dans deux tablissements aussi proches une mutualisation entr
3. son tat Le d cret du 9 octobre 1998 a fix le seuil de 300 accouchements pour qu un tablissement soit autoris pratiquer l obst trique Un autre d cret du 9 octobre 1998 a d termin pour toutes les maternit s les effectifs minimaux de sages femmes affect s en salles de travail en fonction du nombre d accouchements et a galement fix les effectifs n cessaires la prise en charge des jeunes m res Ce texte a fix les obligations de permanence des gyn cologues des p diatres et des anesth sistes Mais en revanche il n existe pas de normes pour leurs effectifs La seule obligation r glementaire est que l tablissement remplisse un tableau de garde et d astreinte qui doit tre remis aux autorit s L arr t du 25 avril 2000 a en outre fix les normes architecturales et les quipements n cessaires au bon fonctionnement de chaque unit Le dispositif est centr autour du r seau de p rinatalit il doit assurer dans le cadre d une graduation de l offre la coordination entre les acteurs en respectant les imp ratifs de proximit et de s curit entre les diff rents lieux de prise en charge il doit permettre d viter le risque d une m dicalisation excessive de l accouchement Il organise les transferts ventuellement en urgence des m res et des nouveau n s entre les tablissements b La chirurgie l absence de normes Pour la chirurgie si des normes avaient t d finie
4. te ou la cardiologie A partir de 2004 pour la pr paration des SROS 3 2006 2011 l objectif prioritaire assign aux ARH a t celui de la recherche de l efficience Les ARH ont d fini par territoire de sant les principales volutions n cessaires la r gulation de l offre L accent a t mis non plus sur la diminution des capacit s mais sur l activit des tablissements la compl mentarit avec la m decine de ville et la qualit des soins En r alit le renouvellement d cennal des autorisations intervenu en 2000 2001 avait surtout permis de supprimer les lits qui n taient pas install s ce qui n a produit ni recomposition ni conomie budg taire b Le dispositif financier L introduction de la tarification l activit T2A intervenue en 2004 pour les cliniques et 2005 pour les h pitaux devrait terme conduire les tablissements acc l rer leur volution Cette r forme s est traduite cependant du point de vue des ARH par une moindre capacit d action Jusque l en effet les ARH fixaient chaque ann e la dotation budg taire des h pitaux et signaient un contrat avec les cliniques qui d terminait le montant de leurs tarifs dans chaque discipline et les forfaits des plateaux techniques La mise en place de la T2A a enlev aux ARH une partie de cette comp tence car les tarifs MCO sont d sormais fix s au niveau national sauf pour les MIGAC 08 308 Les missions d int r
5. Des secteurs restructurer Contrairement au cas g n ral la r gion PACA b n ficie d une offre importante mais tr s mal r partie le Brian onnais et le littoral ouest du Var sont largement exc dentaires alors que l est du Var et le Vaucluse sont d ficitaires Par ailleurs de nombreux tablissements sont insuffisamment m dicalis s Ce constat a conduit fermer entre 1996 et 2007 17 petites maisons de convalescence ou de repos et regrouper leurs lits sur des sites existants r duire des lits de di t tique trop nombreux proc der la fermeture s che de 3 tablissements et en d localiser 6 sur des zones d ficitaires comme le Vaucluse L ARH a pr vu de poursuivre son action En m decine physique et de r adaptation MPR dans toutes les r gions la probl matique a t diff rente du fait du manque de professionnels ergoth rapeutes et m decins de m decine physique et de r adaptation Les ARH ont plut t eu tendance optimiser les ressources m dicales et resserrer l offre L ARH du Centre a ainsi ferm plusieurs sites de MPR tout en augmentant globalement les capacit s dans les villes concern es comme Orl ans ou Montargis 4 Des difficult s persistantes pour organiser la fili re de soins Les ARH ont d abord utilis les autorisations de SSR comme un levier pour fermer des structures de court s jour Elles ont peu travaill 298 COUR DES COMPTES sur deux
6. aient d j t prises en application de ces textes il est encore trop t t pour en faire le bilan c Les soins de suite et de r adaptation des normes en pr paration Le minist re de la sant n a donn aux ARH aucune instruction ni aucun outil sp cifique pour la restructuration des soins de suite et de r adaptation SSR Les axes de sa politique taient n anmoins connus des acteurs et partag s Ils consistaient augmenter les capacit s r duire les in galit s g ographiques et red ployer la nature des prises en charge afin de mieux r pondre aux besoins des personnes g es et des patients sortant du court s jour L approche tait quantitative et ne tenait pas compte de la diversit des besoins des patients ni du niveau de m dicalisation des structures pour lesquelles il n existe ni normes ni r f rentiels Deux d crets du 17 avril 2008 fixent les conditions d implantation et de fonctionnement des SSR Leur parution entra nera la r vision des SROS avant fin octobre 2009 La circulaire d application demande aux ARH de r duire les in galit s g ographiques et de red ployer les modes de prises en charge afin de mieux r pondre aux besoins des patients Sur le plan tarifaire des travaux ont d marr afin d tendre la tarification l activit T2A aux SSR en l adaptant la sp cificit du secteur Pour la premi re fois la circulaire budg taire de mars 2008 pr voit une dotation sp c
7. ces blocs sont sous utilis s et que cette mauvaise gestion engendre des surco ts inutiles L activit des blocs op ratoires est globalement faible puisque le taux moyen d ouverture des salles n est que de quatre heures par jour et que seuls 21 des sites examin s atteignent la r f rence d ouverture retenue par la MEAH 38 heures par semaine ce qui correspond 70 d un temps d ouverture hebdomadaire de 54 heures sur la base de cinq jours et demi Il conviendrait en outre que les constats les plus critiques par tablissement ou par territoire soient assortis de plans d actions d crivant les op rations internes ou externes l tablissement susceptibles de r tablir une bonne gestion 4 Poursuivre l effort de regroupement des tablissements et de fermeture des plus petits d entre eux L insuffisance de taille critique est la fois dangereuse pour les patients et co teuse L effort de restructuration ralenti ou interrompu doit donc tre repris Il ne peut se limiter une fusion ou des regroupements de nature administrative mais doit se traduire par une r organisation des activit s fond es sur un projet m dical de territoire 5 D finir des proc dures contraignantes pour les tablissements en d ficit Une proc dure complexe a t d finie associant les h pitaux publics les ARH et les juridictions financi res Le directeur de ARH peut saisir la chambre r gionale des compt
8. d autorisation ou de renouvellement d autorisation SYNTHESE L offre de soins hospitaliers s est profond ment modifi e entre 1997 et 2007 Ces changements se sont fait un rythme tr s diff rent selon les disciplines et selon les secteurs hospitaliers La Cour constate que lorsque les ARH disposent de normes techniques et de fonctionnement d indicateurs atteindre d outils de mesure ou de suivi elles ont pu utiliser ces leviers pour restructurer l offre de soins et am liorer la qualit des prises en charges Ainsi en obst trique la diminution du nombre des petites maternit s notamment a permis de mieux s curiser l environnement de la grossesse et de la naissance En revanche une attention insuffisante a t port e la structuration des r seau de maternit s ainsi qu aux modes d organisation des maternit s en particulier de niveau III qui restent trop disparates au regard de leur activit En chirurgie l absence de seuils d activit minimale et de levier tarifaire avant 2004 pour encourager la pratique de la chirurgie ambulatoire a t peu incitative la restructuration dans le secteur public Le maintien de nombreux services faible activit et peu attractifs s av re co teux pour la collectivit alors que la population a le plus souvent d j 336 D cret n 2006 909 du 21 juillet 2006 paru JO du 23 juillet qui fixe 21 sp cialit s risque 304 COUR DES COMPTES fait son choi
9. de cette discipline sont floues et mal positionn es entre les soins de courte dur e et le m dico social Le niveau des ressources mobilis es et la qualit du service rendu aux patients sont m connus L offre en soins de suite et de r adaptation La DHOS d nombre 1 575 tablissements de soins de suite et 488 de r adaptation fonctionnelle soit une capacit de 90 518 lits et 5 460 places Les secteurs priv s lucratif et but non lucratif pr dominent avec plus de 58 des capacit s et pr s de 60 de l activit 3 1 L activit est en progression rapide et les taux d occupation sont lev s La dur e moyenne de s jour augmente dans le secteur priv lucratif elle est pass e de 30 8 jours 31 2 jours entre 2004 et 2005 Dans le secteur public elle est de 35 jours Si toutes les structures font peu pr s la m me chose en revanche elles ne le font pas avec la m me intensit ni les m mes moyens le niveau de m dicalisation et la technicit des plateaux sont tr s variables 2 Une offre d velopper A l inverse de la chirurgie l objectif de la restructuration n tait pas de r duire l offre mais au contraire de l augmenter et de mieux l organiser car elle tait tr s in galement r partie sur le territoire et globalement insuffisante Le d veloppement de l offre en soins de suite et de r adaptation a commenc durant le premier SROS 1994 1999 Les ARH lexception de la
10. demande de renouvellement d autorisation ne pas l accorder notamment si le projet de l tablissement n est pas compatible avec les objectifs fix s par le SROS ou s il ne respecte pas les conditions techniques de fonctionnement ou d implantation pr vues par les textes article R 6122 34 du CSP En l absence cependant de qualification juridique de la notion de danger pour la s curit des patients et de normes d activit notamment pour la chirurgie ou pour les effectifs de m decins les ARH ont h sit appliquer ces textes afin de pr venir les risques de contentieux 4 Des outils plus ou moins labor s selon les disciplines En compl ment de ces outils g n raux divers leviers sont galement mis la disposition des ARH mais de mani re tr s variable selon les disciplines LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 269 a La p rinatalit des normes contraignantes L obst trique est la discipline pour laquelle les outils de pilotage ont t les plus labor s Les ARH avaient leur disposition des normes une obligation de structuration des tablissements des leviers tarifaires et enfin des indicateurs de suivi qualitatifs comme les taux de mortalit maternelle et infantile Entre 1998 et 2000 quatre textes309 ont fix les r gles d organisa tion de la p rinatalit Elles se fondaient sur le principe suivant toute femme doit pouvoir accoucher dans la maternit la mieux adapt e
11. et de r adaptation SSR ou vers les soins de longue dur e pour les personnes g es le d veloppement de la chirurgie ambulatoire ainsi que de l hospitalisation domicile HAD 2 Des leviers d action diversifi s attribu s aux ARH L ARH dispose de deux leviers essentiels pour am nager l offre de soins dans son ressort la planification avec l laboration des sch mas r gionaux d organisation sanitaire SROS et la d livrance des 306 Livre blanc sur le syst me de sant et d assurance maladie Raymond Soubie Jean Louis Portos Christian Prieur Commissariat g n ral du plan 1994 p 215 encourager les restructurations 307 Art L 6115 1 du code de la sant publique LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 267 autorisations d activit aux tablissements de sant et l allocation des ressources aux tablissements Ces dispositifs ont volu au cours de la d cennie a La planification Lors de leur prise de fonction les premiers directeurs d ARH ont d dresser dans le cadre de la r vision du SROS 2 1999 2004 la liste des op rations conduire pour am liorer la r partition de l offre et supprimer les capacit s exc dentaires Ils ont class les sites d urgences organis la structuration des maternit s selon les diff rents niveaux de prise en charge et coordonn la mise en r seau des tablissements pour la prise en charge des pathologies comme le cancer le diab
12. la sant de la population concern e car elle ne pourrait plus acc der en cas d urgence un tablissement proche l interruption d activit de l h pital entra nerait le d clin d un territoire situ en zone rurale un service public ne devrait pas tre ferm pour des motifs d ordre conomique enfin les d cisions des ARH ne tiendraient pas compte des r alit s du terrain Ces arguments trouvent d autant plus d cho que les tablissements de sant ayant une faible activit sont souvent dot s de services d urgence Ceci les a conduits maintenir des services de chirurgie avec des quipes m dicales et param dicales sur place et ouvrir des blocs op ratoires la nuit Cette pratique que la r glementation n imposait pas 1l est pourtant co teuse pour la collectivit Ainsi au CH de Ch teaudun qui accueille plus de 15 600 passages aux urgences par 311 La r glementation sur les services d urgence pr voyait qu un tablissement d sign comme unit de proximit pour l accueil et le traitement des urgences pouvait passer des conventions avec d autres services pour prendre en charge les malades n cessitant des actes chirurgicaux avec anesth sie LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 273 an le montant du budget des urgences s l ve 3 5 M Cet tablissement n a r alis que 17 actes chirurgicaux la nuit par an tout en mobilisant des praticiens en astreinte Une meille
13. organisation des services de maternit et de chirurgie ainsi qu aux normes techniques en vigueur au bloc La maternit a t rouverte cependant en mars 1998 la demande du minist re de la sant dans le cadre d un montage avec l h pital d Etampes situ proximit Alors que le premier directeur de l ARH s tait prononc contre son maintien l tablissement re oit depuis 1998 chaque ann e une aide ponctuelle nationale de 0 8 M 320 pour le maintien de sa maternit Un diagnostic tabli par PIGAS 321 en 2005 avait mis en vidence une instabilit des quipes une fuite importante des parturientes vers les maternit s voisines due notamment l impossibilit de l tablissement d ouvrir toute l ann e A cette date la maternit pr sentait un surco t de fonctionnement annuel estim 1 66 M par l IGAS Selon des donn es plus r centes l activit de la maternit progresse 566 accouchements en 319 IGAS Contr le sur les mesures prises dans le cadre du contrat de retour l quilibre financier par le CHU de Lille juillet 2007 320 Rapport d activit 2006 de l ARH du Centre p 17 321 IGAS rapport d enqu te sur le pilotage des d penses hospitali res juillet 2005 Tome 3 LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 279 2007 ses quipes sont plus stables et l tablissement ouvre toute l ann e Toutefois rien n indique que sa situation financi re s am liore b
14. pr occupante Le d ficit de leur compte de r sultat principal hors budget annexes sous r serve de la 294 COUR DES COMPTES fiabilit des comptes 330 s accentue lourdement selon la DHOS il atteint 396 M en 2007 353 M hors AP HP contre 86 M en 2006 Sur les cinq CHU ou CHR compris dans le champ de l enqu te la Cour rel ve que trois d entre eux Lille Marseille Nice ont des d ficits lev s Certains sont soit engag s dans des op rations d investissement lourdes comme Marseille soit subissent une forte concurrence du secteur priv comme Lille La situation budg taire des CHU dans les r gions tudi es En M CHU Montant de Compte de r sultat Montant du contrat de retour l EPRD principal 2007 l quilibre Marseille 1 042 49 7 15 Nice 502 36 4 Pas de CRE Lille 783 15 10 Tours 480 4 8 2 5 donn s en 2007 par ARH Source DHOS mai 2008 derniers rapports quadrimestriels des CHU En valeur relative le CHU de Nice avec un r sultat de 36 4 M soit 7 5 de son budget pr sente la situation la plus d grad e de tous les CHU a Des r organisations tardives et mal engag es Certains CHU comme celui de Tours se sont modernis s et la restructuration de leur plateau technique est quasiment achev e A l inverse l exemple de l Assistance publique de Marseille montre que ce CHU a mis de longues ann es pour s engager dans une
15. probl mes majeurs la coordination avec les structures de court s jour et le d sencombrement des lits occup s de fa on inad quate Dans les trois r gions tudi es la Cour constate que l on manque encore de lits en soins de suite mais que tous ceux autoris s ne sont pas install s exemple dans le Nord Pas de Calais plus de 520 lits sur 3 971 Or le besoin de capacit s en SSR augmente du fait de la diminution des dur es moyennes de s jour et des volutions technologiques Par ailleurs les lits de MPR devraient tre de plus en plus adoss s aux plateaux techniques Les taux de fuite sont importants surtout en m decine physique et de r adaptation du fait de l existence de plateaux techniques tr s performants comme en Ile de France Garches au centre national des Invalides Paris et dans la r gion Nord Pas de Calais Berck 5 Le manque de coordination avec le court s jour Les tudes men es dans le cadre de la pr paration des SROS 3 ont mis en vidence des besoins importants non satisfaits exprim s par les services de court s jour Les retards de sortie des malades ont t parfois chiffr s en journ es d attente ou en quivalent lits Pour la r gion Centre le besoin correspond 550 lits sur 3 726 lits soit un besoin de 14 6 de capacit s suppl mentaires Mais il existe peu de conventions entre les services de court s jour et les soins de suite et lorsqu elles sont formalis es elles sont d
16. r organisation et adopter un plan directeur strat gique Le montant de ses investissements pr visionnels s l ve 1 Md La restructuration co teuse de l assistance publique de Marseille L AP de Marseille fait partie des trois plus gros CHU Elle s est engag e en 2003 dans le plus vaste programme de travaux qu elle ait jamais connu Ce projet a t tr s long aboutir le conseil d administration et la communaut m dicale ayant refus en 1999 d approuver un premier projet m dical qui pr voyait le regroupement des activit s d urgence Sous l impulsion de l ARH et d un nouveau directeur le projet a t repris en 2002 Huit op rations immobili res d envergure 330 Voir le rapport sur la s curit sociale de septembre 2007 la fiabilit des comptes des h pitaux p 93 LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 295 sont pr vues portant sur les quatre sites de l AP sur une dur e de vingt ans Les travaux ont t engag s tr s rapidement L AP HM est mal plac e en termes d efficience m dico conomique Elle est plus ch re que la moyenne des autres CHU et elle a un poids moyen de cas trait inf rieur celui des autres CHU L ouverture partielle de ses lits de r animation et de soins continus la conduit refuser des patients qui vont se faire op rer dans le secteur priv but lucratif ou non lucratif L tude des s jours lourds montre par exemple que l
17. t g n ral et d aide la contractualisation MIGAC font l objet d une enveloppe financi re part et sont attribu es aux tablissements en fonction de crit res particuliers 268 COUR DES COMPTES 3 Les pouvoirs du directeur de l ARH Le code de la sant publique CSP autorise le directeur de 1 ARH demander deux ou plusieurs tablissements publics de sant de conclure une convention de coop ration de cr er un syndicat interhospitalier SIH ou un groupement d int r t public GIP ou de prendre une d lib ration tendant la cr ation d un nouvel tablissement public de sant par fusion des tablissements concern s Il met la disposition des tablissements un nouvel outil juridique le groupement de coop ration sanitaire GCS qui doit permettre la mise en commun de plateaux techniques ainsi que l intervention commune de professionnels m dicaux et non m dicaux Enfin il organise la fongibilit des dotations r gionales publique et priv e de mani re favoriser ce mouvement de coop ration Le directeur de ARH peut galement prononcer la suspension imm diate totale ou partielle de l autorisation d une activit de soins en cas d urgence tenant la s curit des patients ou du personnel ou lorsqu il constate que l tablissement contrevient aux lois et r glements pris pour la protection de la sant publique article L 6122 13 du CSP Il peut aussi l occasion d une
18. 2 2 3 7 22 148 45 Valr as 335 2 8 2 3 8 119 41 Brian on 366 2 0 7 dont5 43 183 30 qui tournent Vierzon 456 2 5 3 7 6 152 60 Les anesth sistes ont une activit chirurgicale Source ARH du Centre et PACA a L exemple de la maternit de Vierzon Les deux exemples contrast s des maternit s du Blanc et de Vierzon toutes deux situ es en r gion Centre illustrent cependant la complexit des d bats L activit de la maternit du Blanc est plus r duite mais il s agit d un territoire enclav A l inverse le CH de Vierzon est situ 35 minutes du CH de Bourges et 30 minutes du CH de Romorantin Le CH de Vierzon dispose de 2 5 gyn co obst triciens temps plein et de 7 6 sages femmes Il a par ailleurs trois anesth sistes temps plein dont 20 du co t est imput la maternit Cet tablissement a eu recours jusqu en 2007 pour un montant lev de l int rim pour le personnel m dical M me s il s efforce de r duire ses co ts sa maternit est structurellement d ficitaire L ARH lui a apport une aide de 0 3 M en 2006 qui correspond 10 de son budget La Cour note qu une mutualisation pourrait tre recherch e soit avec le CH de Bourges soit avec le CH de Romorantin 615 accouchements m me si ce dernier est 282 COUR DES COMPTES situ dans un autre d partement Sa maternit a t reconstruite en 2005 et celle de Vierzon en 2007 3
19. 263 Chapitre VIII Les restructurations hospitali res LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 265 PRESENTATION La cr ation des agences r gionales de l hospitalisation ARH par l ordonnance n 96 346 du 24 avril 1996 portant r forme de l hospitalisation publique et priv e a repr sent une des innovations majeures de la pr c dente d cennie dans le pilotage de la politique hospitali re Elle s inscrivait dans un contexte de capacit s hospitali res tr s exc dentaires dans les disciplines dites de court s jour m decine chirurgie et obst trique MCO avec une r partition des moyens tr s in gale selon les r gions Les ARH ont eu pour mission d am liorer la prise en charge des besoins de sant et d acc l rer la restructuration du secteur hospitalier afin de rationaliser l offre existante et de la rendre plus efficiente La Cour a tudi les restructurations conduites par les ARH dans trois disciplines l obst trique la chirurgie et les soins de suite et de r adaptation Elle a cibl son enqu te sur trois r gions dont le contexte et la probl matique r soudre taient diff rents une r gion rurale et tendue faible densit m dicale le Centre une r gion tr s urbanis e industrielle et frontali re consid r e comme sous quip e le Nord Pas de Calais une r gion mixte caract ris e par une forte densit de population sur le littoral et une faible densit dans l arri re p
20. AP HM r alise 29 de la chirurgie digestive lourde et les tablissements priv s 40 En chirurgie cardiaque le rapport est l g rement en sa faveur 51 mais en orthop die elle est largement devanc e par les tablissements priv s qui font 58 des actes lourds AP HM 26 Dans ce contexte la mont e en charge de la T2A s est av r e p nalisante la situation financi re de l AP AM est extr mement d grad e Son d ficit est pass de 11 M en 2004 49 7 M en 2007 Le CHU n a plus de capacit d autofinancement il recourt totalement l emprunt pour financer son projet d investissement Suite une analyse de la mission d expertise financi re plac e aupr s de la tr sorerie g n rale l ARH de PACA a demand en f vrier 2008 l AP HM de revoir le programme financier qui accompagne son projet d investissement Les discussions sont en cours Certes le retard pris pour faire aboutir ce projet est en grande partie responsable des difficult s financi res du CHU Mais dans un contexte o les volutions technologiques et m dicales sont rapides o la concurrence est vive cette reconstruction risque d sormais d aboutir une inad quation entre les besoins de la population et l offre future voire un surdimensionnement de l outil dans certaines sp cialit s le mettant encore plus en difficult s terme C Les soins de suite et de r adaptation un d veloppement or
21. Ch teaudun Eure et Loir 1187 Loches Indre et Loire 1398 Amboise Indre et Loire 1638 Romorantin Loir et Cher 1811 Vierzon Cher 1956 NORD PAS DE CALAIS Fourmies Nord 889 Il s agit de tous les actes n cessitant un bloc op ratoire Source PMSI 2005 ou 2006 fourni par les ARH des trois r gions d Deux exemples de d cisions de fermeture diff r es Nogent le Rotrou ce CH a le monopole de l activit chirurgicale la clinique de la ville ayant ferm en 2000 Il a r alis 1 490 s jours en 2006 Son activit et ses parts de march se d gradent r guli rement 74 des patients r sidant dans sa zone de desserte choisissent de se faire soigner au Mans ou Chartres L tude de son PMSI 2006 montre que son activit rel ve de lambulatoire Le CH r alise 57 actes chirurgicaux par an la nuit alors qu il dispose d un service d urgence soit environ un acte par semaine Le CROSS a d ailleurs vot en f vrier 2007 contre le renouvellement de son autorisation de service d urgence consid rant que le projet ne respectait pas les conditions techniques de fonctionnement Cet tablissement a une gestion co teuse et son d ficit atteint pr s de 1 8 M en 2007 sur un budget de 16 9 M tous services confondus L tablissement n a pas mis en uvre le plan de retour l quilibre sign avec ARH fin 2004 pour lequel il a b n fici d une aide non reconductible de 0 5 M Selon l ARH depu
22. Une organisation de l obst trique mal dimensionn e par rapport aux besoins L organisation d une prise en charge gradu e des femmes enceintes et des nouveau n s tait le deuxi me objectif de la restructuration des maternit s Les d crets du 9 octobre 1998 et la circulaire DHOS n 402 du 8 juillet 1999 ont d fini trois niveaux de prise en charge dans les tablissements en fonction de la pr sence en plus de l obst trique d une unit de n onatalogie ou de r animation n onatale323 Les ARH ont class les tablissements selon ces crit res lors des SROS2 1999 2004 a Une r partition incoh rente des niveaux de prise en charge Alors que la grande majorit des accouchements ne n cessitent pas une m dicalisation particuli re il para trait normal que le nombre d tablissements assurant les soins de base niveau I soit sup rieur au nombre d tablissements charg s de prendre en charge les 20 de grossesses pathologiques ou de nouveau n s ayant des probl mes niveau IT et niveau INT L tude de la r partition des niveaux dans les trois r gions montre que c est l inverse Les tablissements de niveau I sont minoritaires et le pourcentage d accouchements qu ils r alisent est faible 37 2 des accouchements en PACA et 23 dans le Centre se font dans des tablissements class s en niveau I Dans le Centre sur 13 tablissements de niveau I huit soit plus de 60 r alisent moins de 500 accoucheme
23. ale en raison de la difficult des ARH d fendre les objectifs de s curit et d conomie Enfin le discours minist riel s est surtout focalis sur la probl matique des tablissements de proximit alors que la r organisation des tablissements situ s dans des villes plus importantes y compris des h pitaux universitaires CHU comporte des enjeux encore plus importants en termes de qualit des soins et d conomies potentielles 3 L absence d outil d valuation Il n existe aucun bilan de la politique de restructuration men e depuis 1996 car l administration centrale ne s est pas dot e d outils permettant de suivre en temps r el les actions des ARH elle ne leur a pas fix d ch ances pour rendre compte de leur politique et de leurs 312 Selon l avenant au contrat d objectifs et de moyens sign avec l ARH du Centre en 2004 relatif un plan de retour l quilibre budg taire 274 COUR DES COMPTES difficult s et elle n a pas adapt les syst mes d information l valuation de la politique de restructuration L atlas de la recomposition hospitali re mis en place par la DHOS en 1998 tait destin recenser les op rations engag es par les ARH II ne s est av r ni fiable ni op rationnel Il a t aliment plus ou moins r guli rement par les ARH qui remplissaient ses diff rentes rubriques selon leur interpr tation faute d une d finition
24. ational en apparence volontariste 1 Des objectifs ambitieux La restructuration de l offre hospitali re avait t voqu e dans les rapports qui ont pr c d l laboration des ordonnances de 1996 comme le Livre blanc sur le syst me de sant et d assurance maladie 06 Tous les experts s accordaient sur la n cessit de rationaliser l offre existante et d adapter l appareil de soins aux besoins de la population tout en garantissant la s curit et la qualit des soins La cr ation des ARH a t expression de cette ambition Pour la premi re fois l Etat confie une autorit unique le pilotage r gional de l ensemble du syst me hospitalier public et priv Il met fin ainsi au partage des responsabilit s entre les diff rents services de l Etat et de l assurance maladie L ARH administration l g re a pour mission de d finir et de mettre en uvre la politique r gionale d offre de soins hospitaliers d analyser et de coordonner l activit des tablissements de sant publics et priv s et de d terminer leurs ressources 307 L Etat lui donne la responsabilit de promouvoir la compl mentarit entre les diff rents offreurs de soins et une plus grande efficience du syst me hospitalier Le minist re de la sant en attendait une restructuration progressive du secteur hospitalier permettant la fois la conversion de l offre de court s jour exc dentaire vers les soins de suite
25. ays dont l offre tait largement exc dentaire la Provence Alpes C te d Azur Ce rapport s inscrit ainsi dans la continuit des travaux de la Cour consacr s successivement aux ARH et aux outils juridiques de la restructuration 03 au bilan de la politique de p rinatalit 304 et l accroissement des disparit s entre les secteurs hospitaliers depuis dix ans305 Gr ce l analyse pr alable du contexte de la politique de restructuration les constats de la Cour relatifs aux trois disciplines tudi es peuvent conduire des enseignements plus g n raux les ARH ont accompli en dix ans un travail important mais encore insuffisant ce qui justifie la relance de la politique de restructuration hospitali re I La politique de restructuration des tablissements de sant En 1996 la restructuration a t d finie comme un objectif prioritaire national Des outils diversifi s ont t mis la disposition des 303 Voir le rapport sur la s curit sociale de septembre 2002 p 194 et p 251 304 Voir le rapport public annuel de f vrier 2006 p 365 et suivantes 305 Voir le rapport sur la s curit sociale de septembre 2006 p 156 et suivantes 266 COUR DES COMPTES ARH et leurs pouvoirs ont t renforc s mais sans qu un mode d emploi op ratoire ait t pr cis par le minist re de la sant De fait la dynamique initiale a t progressivement ralentie voire interrompue A Un dispositif n
26. breuses ann es Pour accompagner un plan de redressement l ARH lui a attribu titre p renne un cr dit de 0 5 M en 2007 Le CH a b n fici en plus d un contrat de retour l quilibre CRE pour un montant total de 1 8 M sur la p riode 2004 2007 Malgr ces soutiens le d ficit de l tablissement atteint 0 33 M en 2007 montant sup rieur celui figurant l tat pr visionnel des recettes et des d penses ERPD initial Une des conditions pos es pour l attribution d une partie des cr dits non reconductibles tait que la chirurgie soit ferm e la mi 2008 Cette hypoth se se heurte la r sistance des diff rents lus qui interviennent r guli rement aupr s du minist re de la sant qui les soutient C est ainsi que partir d ao t 2007 suite au d part d un praticien la continuit de la s curit anesth sique dans l tablissement a t assur e par le recours successif trois m decins rempla ants Pour l ARH ce fonctionnement pr sente un co t important pour l tablissement et ne peut constituer une solution durable permettant d assurer le respect des normes 4 La r organisation tardive et co teuse des CHU Les 29 CHU CHR de m tropole dont l Assistance Publique H pitaux de Paris repr sentent plus du tiers des d penses des tablissements publics de sant EPS Leur restructuration est loin d tre achev e et leur situation financi re est
27. d activit avec la clinique ex Saint Amand Montrond Chinon en 1998 328 Claude Evin pr sident de la FHF Mars 2007 Dixi mes rencontres des d cideurs hospitaliers organis es par la soci t Dexia Propos rapport s dans des articles parus dans la presse du 28 mars 2007 290 COUR DES COMPTES Lorsqu elles ont t d cid es par l ARH pour des raisons de s curit ou de qualit elles se sont faites dans le secteur public dans un climat difficile manifestations Issoudun cr ation d un comit de d fense p tition adress e au pr sident de la R publique et manifestations Vend me L ARH de PACA a ferm 14 sites de chirurgie dont 4 sites publics CH de Saint Tropez de Carpentras de Vaison la Romaine et du Pertuis Ces fermetures se sont faites selon diff rentes modalit s fermeture du service de chirurgie du CH et reprise de son activit par la clinique dans le cadre de la cr ation d un p le public priv avec un seul site op ratoire ex Saint Tropez ou Carpentras reconversion des CH en tablissements de soins de suite comme Pertuis et Vaison la Romaine fusion des CH de Gap et Sisteron Dans le Nord Pas de Calais les fermetures n ont concern que des tablissements priv s b La fusion entre les h pitaux publics Bien que la loi permette au directeur de l ARH de d cider de la fusion entre CH y compris contre leur volont article L 6122 15 du CSP c
28. du compte de r sultat principal calcul par diff rence entre les produits et les charges du dernier exercice clos et corrig des charges et produits sur exercices ant rieurs comptabilis s sur l exercice en cours pr sente un d ficit sup rieur un seuil fix 3 5 du total des produits de l exercice Ce seuil est abaiss 2 5 pour les CHU LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 303 La proc dure ainsi d finie peut se r v ler utile Elle gagnerait cependant ne pas mettre en premi re ligne les juridictions financi res au risque de d l gitimer les ARH qui doivent exercer pleinement leurs responsabilit s 6 Renforcer le lien entre les autorisations et la qualit des pratiques L article L 6113 1 du code de la sant publique pr voit que tous les quatre ans les tablissements de sant doivent rentrer dans une proc dure d accr ditation appel e aujourd hui certification Cette valuation est devenue obligatoire en 2004 et a t confi e la Haute autorit de sant HAS La loi du 13 ao t 2004 portant r forme de l assurance maladie a pr vu galement l valuation des pratiques professionnelles EPP pour tous les praticiens et a incit les quipes risque36 rentrer dans une proc dure qui permet de montrer qu elles font de la gestion des risques sanitaires Ces indicateurs de qualit et de comp tence devraient tre pris en compte par les ARH lors de l tude des demandes
29. e la T2A Par ailleurs comme elle n a pas l autorisation de r animation elle ne peut plus facturer les forfaits li s cette activit depuis le ler mars 2008 Le CH est galement en difficult financi re La question de l avenir de ce GCS est donc pos e 2 La restructuration importante du secteur priv Le mouvement de restructuration a surtout concern en r alit le secteur priv but lucratif Entre 1997 et 2006 276 services de chirurgie ont t ferm s sur le territoire national 76 dans le public et 200 dans le priv but lucratif 72 des restructurations ont eu lieu dans ce secteur 25 Le nombre des cliniques de MCO est pass de 1 070 en 1998 660 en 2005326 Les petits tablissements priv s qui n taient pas aux normes ou pratiquaient une activit chirurgicale traditionnelle ont disparu Cette restructuration s est accompagn e le plus souvent d investissements immobiliers importants pour la construction d tablissements neufs mono site ayant une taille sup rieure En 1985 la taille moyenne des cliniques tait de 70 lits Elle tait de 110 lits en 2005 Cette restructuration s est accompagn e de l mergence de groupes priv s r gionaux ou nationaux En 2007 quatre groupes nationaux d tiennent 124 tablissements MCO soit 17 3 de l ensemble des tablissements de court s jour et 23 des lits de l hospitalisation priv e Ils r alisent plus d un million de s jour
30. e les deux CH s impose II Le bilan des restructurations Selon les constats faits par la Cour fond s sur des l ments nationaux et r gionaux 22 le paysage hospitalier s est profond ment modifi en dix ans Toutefois l ampleur des restructurations selon les secteurs hospitaliers et leur impact sur l obst trique la chirurgie et les soins de suite et de r adaptation SSR n ont pas t les m mes 322 Les l ments nationaux sont issus des donn es de la SAE du PMSI de la DHOS et de la DREES les l ments r gionaux sont issus des donn es fournies par les trois ARH faisant partie du champ de l enqu te et par des chambres r gionales des comptes CRC 280 COUR DES COMPTES A Les maternit s une restructuration importante mais inachev e Si la restructuration des maternit s a t en apparence accomplie le bilan est plus d cevant lorsqu on analyse la mise en place des r seaux et la coh rence de la gradation des prises en charge pr vue par les textes 1 La fermeture de nombreuses petites maternit s Les d crets sur la p rinatalit ont fourni aux ARH un levier pour fermer les petites maternit s qui n taient pas viables ou s res D apr s le bilan fourni par la DHOS sur les restructurations hospitali res 1997 2006 un quart des maternit s ont ferm au cours de cette p riode Sur 779 sites autoris s sur le territoire national en 1997 il en reste 576 en 2006 Les ferm
31. e pas 45 minutes quelle que soit la r gion tudi e 2 Le maintien de maternit s fragiles et co teuses Pour autant il subsiste encore 24 maternit s qui effectuent moins de 300 accouchements par an elles taient 75 en 1999 Les deux tiers LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 281 sont dans le secteur public Dans les trois r gions tudi es seule celle d Apt en PACA est concern e par ce seuil Beaucoup de maternit s r alisent moins de 500 accouchements par an 8 en r gion Centre sur 13 3 en r gion PACA sur 26 La r gion Nord Pas de Calais fait exception car il ne reste qu une maternit qui fait moins de 500 accouchements CH du Cateau Cambraisis L ARH de cette r gion a ferm en 2007 les deux autres maternit s fragiles qui restaient Les ARH maintiennent ainsi des maternit s o les sages femmes comme les obst triciens ont une activit tr s variable comme le montre le tableau ci dessous Ces maternit s sont souvent confront es des probl mes de recrutement de praticiens temps plein ce qui les oblige recourir de l int rim qui co te cher Une activit variable par obst tricien et sage femme 2007 Nombre PORT PE Sage Nombre Nombre Maternit s d accou Obst triciens i Anesthesistes femmes d accouchements d accouchements ETP ETP FE chements ETP par obst tricien par sage femme Apt 294 2 2 8 147 36 Le Blanc 315 2 1 4 8 6 85 150 45 Saint 326
32. e pouvoir a t peu utilis dans la pratique Le constat fait par la Cour en 2000 reste totalement d actualit en 2007 les restructurations des CH sont peu nombreuses et sont laborieuses Par ailleurs les ARH ont rarement utilis la possibilit qui leur avait t donn e par les textes de demander dans le cadre d une op ration de restructuration ou de coop ration la suppression d emplois m dicaux et des cr dits y aff rents ainsi que la cr ation d emplois m dicaux et l ouverture des cr dits correspondants dans les tablissements de sant recevant les patients des services supprim s ou reconvertis Les deux exemples qui suivent montrent comment dans une m me r gion les r sultats peuvent se r v ler disparates L exemple de la fusion difficile du CH de Toulon et du CH de la Seyne Les deux CH ont fusionn sur le plan administratif en 1988 mais en r alit leur activit MCO reste d ploy e sur deux sites et ils ont deux services d urgence Ils ont gard leurs activit s propres qui sont souvent redondantes En obst trique la maternit de la Seyne class e un niveau inf rieur celle de Font Pr r alise plus d accouchements Mais la tentative de rapprochement des deux services d obst trique sur le site de la Seyne s est heurt e la r sistance du monde politique local et national LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 291 Un projet m dical a t approuv fin 2003
33. ement install s dans une culture du d ficit Le CHU de Lille illustre pour partie cette probl matique3l8 Le contrat de retour l quilibre du CHU de Lille Le CHU a sign un CRE avec l ARH le 16 d cembre 2004 valable jusqu en 2007 qui pr voyait une aide de 10 M en contrepartie de laquelle il s engageait restaurer son quilibre financier Durant cette p riode il a re u en plus 26 M d aides dont certaines titre p renne Au total il a b n fici de 36 M Fin 2007 malgr toutes ces aides financi res successives son d ficit d exploitation atteint pr s de 15 M et s est donc aggrav M me si ce montant ne correspond qu 1 92 de ses d penses soit la moyenne constat e de tous les CHU 1 8 cette situation est pr occupante 316 Afin de faciliter le passage la T2A la DHOS a mis en place en 2004 une aide nationale non reconductible de 300 M destin e assainir la situation financi re des tablissements les plus endett s Cette aide a t r partie entre les ARH qui devaient conclure avec ces tablissements un contrat de retour l quilibre CRE comportant un plan de redressement conomique L ARH du Centre a re u 4 5 M celle de PACA 26 8 M et celle du Nord Pas de Calais 21 2 M 317 IGAS Rapport n 2007 164P de janvier 2008 sur le contr le des mesures prises dans le cadre du contrat de retour l quilibre financier CREF par de
34. en vue de regrouper les activit s m dicales et de pr parer la construction d un nouvel h pital Sainte Musse Toutefois le site de La Seyne est maintenu pour assurer une activit de proximit Ce projet a t adopt avec des r serves portant sur la n cessit du regroupement sur un seul site des deux services d ophtalmologie Les travaux de construction du nouvel h pital ont commenc et devraient s achever en 2010 malgr les r serves de l ARH sur la n cessit d avoir au pr alable un projet m dical commun plus abouti L exemple du CHI des Alpes du Sud issu de la fusion des CH de Gap et Sisteron montre l inverse que la mutualisation des moyens entre CH peut permettre de fermer progressivement des activit s La fusion des CH de Gap et de Sisteron Le CH de Sisteron avait une faible activit chirurgicale avec 1 340 actes en 2005 Il a fusionn avec le CH de Gap en 2006 pour cr er un tablissement intercommunal avec une seule quipe de chirurgie Cette organisation a permis de supprimer une astreinte de chirurgien pour le bloc op ratoire Seule subsiste une astreinte de s curit 85 de l activit chirurgicale Sisteron se fait en ambulatoire Le bloc op ratoire est ferm la nuit et le week end les interventions en urgence sont effectu es sur le site de Gap Le CH de Gap r cup re progressivement les activit s chirurgicales de Sisteron c L chec de la fermeture des service
35. entre hospitalier sur un site situ mi distance de deux implantations ant rieures 272 COUR DES COMPTES une r organisation des services pour prendre en compte une volution majeure des techniques m dicales d veloppement de la chirurgie ambulatoire de l imagerie en coupe IRM automatisation des services de biologie A nsi la chirurgie ambulatoire demande une organisation du circuit du patient qui oblige modifier la disposition des lieux le d veloppement de plateaux techniques de plus en plus labor s n cessite des investissements qui d bouchent sur un accroissement de la taille minimale des unit s de production Ce caract re multiforme de la notion de restructuration explique la difficult des administrations en formuler la doctrine ou en rendre compte dans leurs valuations Cette absence de formalisation explicite des objectifs a eu des cons quences dommageables d une part elle n a pas facilit le suivi des op rations men es par les ARH et l tablissement de leur bilan conomique d autre part elle a laiss la place libre aux r actions d fensives 2 Un grave d faut de p dagogie La fermeture de petits services dans les zones rurales suscite depuis toujours des d bats passionn s comme le montrent de r centes pol miques Les d fenseurs des services dits de proximit d veloppent toujours les m mes arguments la fermeture du service mettrait en danger
36. es CRC pour valuer la situation financi re d un tablissement en difficult et pour proposer des mesures de redressement Cette saisine qui est en principe post rieure la d finition d un plan de redressement demand par l ARH et tabli par l tablissement intervient si son r sultat 334 Benchmarking des blocs op ratoires dans dix r gions pilotes Synth se nationale Juillet 2008 disponible sur le site de la MEAH 302 COUR DES COMPTES comptable pr sente un d ficit sup rieur 3 5 335 La CRC dispose de deux mois pour tablir son rapport Plusieurs CRC ont t saisies par les ARH Mais le nombre potentiel d tablissements concern s par cette proc dure est important de l ordre d une centaine L exemple de l intervention de la CRC Ile de France pour le SIH de Juvisy sur Orge montre que cette proc dure peut contribuer faire accepter les d cisions difficiles li es une restructuration L exemple du syndicat interhospitalier de Juvisy sur Orge Le SIH de Juvisy sur Orge est n en 2002 de la fusion du CH de Juvisy et d un tablissement PSPH g r par la Croix Rouge Fran aise Ce CH qui assure un service de proximit pr sente un d ficit d exploitation pr visionnel sup rieur 2 M en 2007 soit plus de 9 de ses recettes L analyse faite par la CRC en d cembre 2007 montre que cet tablissement est tr s d ficitaire la T2A et que sa situation f
37. es plateaux techniques publics assorti d un calendrier 37 Engager un effort syst matique de p dagogie aupr s du grand public sur la n cessit et le bien fond de ces op rations 38 Valoriser dans le d roulement de carri re des directeurs d tablissements la capacit mener bien des op rations de restructuration 39 Conditionner l attribution des aides financi res aux h pitaux publics en difficult la mise en uvre d actions de r organisation interne et externe 40 Int grer les crit res de qualit et de comp tence des quipes et les r sultats de la certification des tablissements dans les d cisions d autorisation d activit
38. ettant de conna tre leur adresse leur statut juridique et leur activit n ont pas t corrig es La DREES rencontre toujours des difficult s li es au fait qu elle ne peut d compter les tablissements d une r gion donn e et donc les volutions qui les concernent car il existe des identifiants diff rents pour les tablissements selon leur statut juridique et leur situation g ographique A nsi un seul tablissement peut avoir jusqu huit num ros FINESS si son activit est r partie sur plusieurs sites Par ailleurs la SAE ne permet pas de dater le moment o l op ration est devenue effective ni de qualifier une op ration elle permet d observer un transfert d activit d un tablissement vers un autre mais sans que l on sache si c est le r sultat d une volution pr vue au SROS ou subie La DREES reste en fait sur une approche en lits et places qui n est plus adapt e aux besoins de suivi des SROS qui exigerait une connaissance des sites et un suivi de l volution de leur activit L tude publi e en avril 2008 sur les changements d organisation dans l offre de soins pour les h pitaux et les cliniques fond e sur une enqu te d clarative aupr s des tablissements ne distingue pas non plus la nature des op rations de recomposition transfert d activit s de soins ou d activit s logistiques 15 C Une dynamique de la restructuration progressivement interrompue L analy
39. etures ont principalement concern les cliniques dont le nombre est pass de 331 193 42 Dans le public 65 maternit s ont ferm Ce constat national est corrobor avec des nuances selon les r gions par l enqu te de la Cour Dans la r gion Centre sur 7 maternit s ferm es 4 appartenaient au secteur priv en PACA sur 16 fermetures 13 ont eu lieu dans le priv et en Nord Pas de Calais sur 10 fermetures 9 ont concern le priv Parall lement le nombre moyen d accouchements par maternit a augment et l activit obst tricale s est d plac e vers le secteur public Dans les trois r gions tudi es la Cour a constat que le secteur public r alise entre 60 et 89 des accouchements Au niveau national d apr s la DREES les h pitaux publics r alisaient en 2005 pr s des deux tiers des accouchements Ces restructurations se sont faites selon des modalit s diff rentes Par exemple ARH du Centre s est appuy e sur les normes de s curit du d cret de 1998 pour fermer les maternit s de Ch teauroux et de Nogent le Rotrou Elle a accompagn la restructuration des maternit s de Blois on ne compte plus qu un p le d obst trique priv et public au lieu de trois Cette op ration a demand dix ans La lecture des SROS3 montre que dans aucune des r gions tudi es la restructuration n a eu une incidence n gative sur les indicateurs p rinataux Le temps d acc s aux maternit s ne d pass
40. ganiser 1 Une discipline encore peu reconnue Les soins de suite et de r adaptation fonctionnelle SSR sont une discipline plus r cente que l obst trique et la chirurgie Le SSR se d compose en deux activit s tr s diff rentes une activit de convalescence et de cure m dicale d une part qui ne n cessite pas un plateau technique tr s sp cialis et d autre part une activit de r ducation et de r adaptation qui requiert un environnement m dical et para m dical sp cialis Le d cret du 17 avril 2008 r unit ces deux activit s en une seule dite de soins de suite et de r adaptation 296 COUR DES COMPTES L activit de SSR a t longtemps associ e la maison de repos ou de convalescence Cette image ne correspond plus la r alit car le SSR repr sente aujourd hui un secteur de l offre hospitali re qui a vocation d velopper des modes de prise en charge modernes notamment en r adaptation et m decine physique Son importance s est accrue du fait du vieillissement de la population et des nouvelles indications de prise en charge accident vasculaire c r bral tat v g tatif chronique post infarctus et de la diminution de la dur e des s jours hospitaliers Mais les lits de soins de suite sont occup s notamment par des personnes g es qui ont des difficult s acc der au secteur m dico social Au total l offre de soins de ce secteur est peu lisible car les missions
41. ifficilement op rationnelles parce que l orientation des patients se fait souvent plus en fonction des places disponibles que de leur besoin Au total le travail visant structurer l offre plus qu la restructurer n est que partiellement engag II Les conditions d une relance des restructurations Le bilan tabli par la Cour fait ressortir des constats diff renci s selon les disciplines et selon les r gions tudi es Pour autant quelques enseignements peuvent s en d duire et conduire des orientations et des recommandations A Les principaux enseignements Les ARH ont partout engag des op rations de restructuration mais les r sultats sont rest s tr s souvent en dessous des ambitions LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 299 affich es par les ordonnances de 1996 ou des priorit s fix es par les SROS successifs La T2A qui depuis 2008 s applique taux plein dans le secteur MCO devrait mettre encore plus en vidence l offre exc dentaire par rapport aux besoins et r v ler les tablissements ayant une activit insuffisante Pour autant il ne para t pas possible de laisser se creuser les d ficits d j constat s sans agir A nsi les missions et enqu tes qui se sont succ d depuis l automne 2007 sur l h pital ont juste titre montr la n cessit d une relance de la politique de restructuration Compte tenu des constats pos s elle impliquera pour l obst tri
42. ifique pour les SSR alors que jusqu pr sent le 310 Pour les autorisations li es l activit de traitement du cancer le d cret du 21 mars 2007 d finit des seuils d activit minimale LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 271 renforcement des moyens dans cette discipline provenait des mesures d ploy es dans le cadre de plans de sant publique urgences plan solidarit grand ge plan addictologie et plan Alzheimer B Une doctrine minist rielle impr cise 1 Une formulation insuffisamment explicite et constructive Le minist re de la sant n a jamais d fini ou explicit ce qu il entendait par une op ration de restructuration dans le secteur hospitalier Il a utilis successivement des terminologies diff rentes en 1998 le terme de recomposition a remplac celui de restructuration le minist re de la sant jugeant que le premier avait une connotation moins n gative que le second Le terme de restructuration est cependant r apparu partir de 2004 dans les premiers contrats d objectifs sign s entre la direction de l hospitalisation et de l offre de soins DHOS et les ARH Les deux termes de recomposition et de restructuration ont t employ s de mani re concomitante dans les lettres de mission annuelles adress es par la DHOS aux directeurs des ARH en 2006 et 2007 Dans la pratique le mot de restructuration recouvre un contenu diff rent selon les acteurs Ainsi il est employ aus
43. ilis la concession de service public cr e par la loi hospitali re de 1970 pour restructurer les plateaux techniques chirurgicaux de Chinon ou de Saint Amand Montrond Elle a constitu un plateau technique unique en faisant installer la clinique sur le site de l h pital ou construire un nouvel ensemble La clinique a l exclusivit de l activit chirurgicale et coop re aux urgences du CH Les chirurgiens et les anesth sistes r animateurs lib raux sont indemnis s par l assurance maladie pour les astreintes qu ils assurent dans la clinique qui accueille des patients 24 heures sur 24 en direct ou venant des urgences de l h pital Lorsqu ils sont d astreinte la clinique les chirurgiens interviennent galement aux urgences du centre hospitalier pour donner un avis Ces concessions soul vent cependant des interrogations quant leur viabilit la maternit du CH de Chinon 400 accouchements par an malgr l appui du CHU de Tours et le CH de St Amand Montrond sont en d ficit b Les p les publics priv s L ARH de PACA a fait le choix de maintenir une activit chirurgicale dans des villes moyennes en proc dant soit des partages d activit entre le public et le priv soit en laissant le libre choix la population lorsque c tait possible Elle a privil gi le pragmatisme en confiant l activit l tablissement qui la r alisait principalement Ainsi elle a cr des p les public priv Car
44. inanci re se d t riore tr s rapidement Il a une activit trop faible notamment en chirurgie il r alise peine plus de 2 000 actes par an Il est peu attractif car situ dans une zone o il existe trois tablissements importants le CH de Longjumeau le CHIC de Villeneuve Saint Georges et le CH d Evry Corbeil Par ailleurs la clinique priv e voisine a r alis trois fois plus d interventions que lui en 2006 alors qu ils avaient une activit similaire en 2002 De nombreux probl mes d organisation interne contribuent son d s quilibre financier comme notamment l importance des gardes ou la sous utilisation des blocs op ratoires dont le taux d occupation n est que de 62 La CRC a pr conis court terme un certain nombre de mesures de redressement comme la suppression des lignes de garde en SSR et en chirurgie ainsi que la suspension des interventions apr s 18 heures ou le week end L tablissement d velopperait en contrepartie de la m decine g riatrique en coh rence avec les donn es du SROS3 A moyen terme afin de les pr parer elle propose la fermeture des services de chirurgie et d obst trique Le conseil d administration de l tablissement a suivi les recommandations de la CRC en d cidant en juillet 2008 de fermer ses activit s de chirurgie et de maternit 335 L article D 6145 63 du CSP pr voit que la saisine de la CRC est fond e d s lors que le r sultat comptable
45. inique se regroupaient soit leur activit s effondrait La r ussite de ces op rations s est appuy e sur l laboration d un projet m dical permettant le plus souvent de reconvertir le CH et de maintenir une activit d accueil d urgence pour assurer une permanence des soins Mais ces op rations ont t parfois longues mettre en uvre et ont demand beaucoup d accompagnement de la part des ARH 2 Une articulation difficile des r formes Entre 1996 et 2006 de nombreuses r formes ont interf r avec la dynamique de restructuration La mise en place de l am nagement et la r duction du temps de travail ARTT en 2001 et les multiples plans de sant publique labor s au niveau national urgences p rinatalit cancer pr vention des risques sanitaires plan anti canicule maladies chroniques prise en charge des maladies rares ont mobilis les nergies dans les tablissements et les ARH Ces priorit s nationales ont t accompagn es de cr dits fl ch s et ont contraint les ARH attribuer des moyens financiers aux tablissements de sant sans tenir compte de leur situation budg taire et de leur efficience Le plan H pital 2007 lanc en novembre 2002 avec ses diverses composantes la relance des investissements la mise en place de la tarification l activit l assouplissement de la planification et la r forme de la gouvernance a fait entrer les tablissements dans un mouvement de r f
46. is fin 2006 il a proc d un recrutement d int rimaires excessif qui concerne toutes les disciplines et notamment les anesth sistes ce qui peut poser des probl mes en mati re de suivi post op ratoire Suite au d c s d un patient en septembre 2007 l inspection des services de l Etat a estim que l tablissement n tait pas en mesure de LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 293 proposer une organisation p renne compatible avec la reprise imm diate d une activit chirurgicale avec h bergement principalement du fait d insuffisance de recrutement de personnels m dicaux et param dicaux Le directeur de l ARH apr s avoir lev d abord partiellement la suspension d activit pour la seule chirurgie ambulatoire et programm e a proc d en mai 2008 au retrait d finitif de l autorisation de chirurgie avec h bergement complet Valr as Le CH de Valr as est situ 45 minutes des CH d Orange et de Mont limar qui d pend de l ARH de Rh ne Alpes 75 des habitants de la commune ont choisi de se faire op rer ailleurs En 2005 PARH a annonc la perspective de la fermeture de la chirurgie hors ambulatoire et le red ploiement de ses moyens vers d autres types de prises en charge Le plan de financement du projet d tablissement conclu sur cette base a t transmis et valid par le pr c dent directeur d tablissement en novembre 2005 Le CH de Valr as est en d ficit depuis de nom
47. it mener bien ces op rations devrait s imposer via les ARH 3 Donner la priorit la recherche de l efficience Les outils d analyse de l activit des tablissements de connais sance de leur environnement de mesure de leur productivit par p le ou par service sont nombreux S il n existe pas de mod le unique en mati re d organisation hospitali re en revanche des am liorations sont possibles L enqu te de la Cour a souvent permis de confirmer les constats tablis r cemment dans les rapports de plusieurs missions d inspection notamment sur l action limit e des ARH sur les tablissements de sant en mati re de performance et d efficience Les nombreux travaux de la mission d expertise et d audit hospitalier MEAH sur les blocs op ratoires les urgences le temps m dical la comptabilit analytique la chirurgie ambulatoire333 devraient constituer des r f rentiels exploitables et accessibles tous 332 Circulaire DHOS du 13 ao t 2007 relative l valuation et la prime de fonction des personnels de direction 333 La MEAH a ouvert 24 chantiers depuis 2003 et r dig des recueils de bonnes pratiques organisationnelles LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 301 En particulier la derni re tude de la MEAH sur l organisation et le fonctionnement de 850 blocs op ratoires 334 situ s dans 351 tablisse ments corrobore les constats de la Cour Elle montre notamment que
48. lles comme Lille Valenciennes Calais Marseille Toulon Nice et Orl ans les h pitaux ont une activit chirurgicale inf rieure celle des cliniques A Valenciennes les deux polycliniques qui appartiennent au m me groupe r alisent deux fois plus d interventions que l h pital A Calais le CH effectue environ 4 300 actes chirurgicaux la nouvelle clinique des deux Caps 6 300 A Lens le CH est concurrenc par les trois cliniques locales Boulogne le centre de la C te d Opale r alise plus de 9 900 actes chirurgicaux et le CH 6 900 A Tours les cliniques priv es qui se sont fortement regroup es produisent 32 460 s jours et le CHU 22 340 b Une prise en charge croissante des pathologies lourdes Lorsque les cliniques se restructurent on observe qu elles am liorent leur plateau technique et augmentent le pourcentage de prise en charge des pathologies lourdes La lourdeur de ces prises en charge est valu e partir de l indicateur propos par la classification OAP et partir du PMSI 2006 seule classification disponible actuellement La classification OAP outil d analyse du PMSD La lourdeur de la prise en charge est un indicateur labor partir du PMSI La m thode consiste analyser l activit des tablissements selon deux niveaux de regroupements de leur GHM groupe homog ne de malades Elle distingue d une part des p les d activit correspondant peu pr s aux diff rentes s
49. nts A Tours Orl ans Marseille Aix en Provence Avignon ou Lille intra muros aucun tablissement n est class en niveau I Ce constat est justement li la fermeture de nombreuses petites maternit s priv es 323 Le niveau I correspond un tablissement ayant un service de gyn cologie obst trique Le niveau IT est attribu aux tablissements qui poss dent une unit de gyn cologie obst trique et des lits de n onatologie pour des soins continus IA Si l tablissement dispense des soins intensifs il est class en IIB Le niveau III est attribu aux tablissements qui disposent d un service de gyn cologie obst trique d un service de n onatalogie qui comprend l activit de r animation n onatale des soins intensifs et d un service de r animation des m res LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 283 b Une organisation des niveaux III revoir A l exception du CHU de Tours comme le montre le tableau ci dessous les tablissements de niveau HI qui doivent prendre en charge les cas les plus lourds en termes de pathologie maternelle et f tale r alisent plus de 70 de naissances sans complication Ces naissances pourraient tre prises en charge dans des maternit s de niveau I et justifieraient que l on dimensionne les effectifs de ces maternit s en prenant mieux en compte leur activit r elle La comparaison des effectifs de sages femmes pr sentes dans toutes ces maternit s montre une di
50. oit donner toute sa place au pilotage par la performance car il ne peut y avoir de v ritable politique hospitali re sans une articulation constante entre deux leviers essentiels l outil de planification et l outil de financement Dans ces deux domaines de nombreux dispositifs existent Mais il est n cessaire que le minist re 300 COUR DES COMPTES clarifie sa doctrine d finisse des r gles du jeu lisibles par tous et limite ses interventions de mani re donner aux acteurs du pilotage r gional qu il s agisse des ARH aujourd hui ou des futures agences r gionales de sant ARS la responsabilit op rationnelle de la mise en uvre des priorit s fix es En mati re de restructuration ce principe de m thode valable de mani re g n rale s impose particuli rement 2 Valoriser les comportements gestionnaires Si le directeur de l ARH dispose depuis 2004 du pouvoir de notation des directeurs d tablissement il n a aucun pouvoir sur l affecta tion d un directeur ni sur sa demande de mutation Les instructions relatives la notation et leur mise en uvre ne font pas une place suffisante la qualit de la gestion et aux r sultats conomiques des directeurs d tablissement public Cette absence de crit res d valuation a un effet d motivant sur les meilleurs gestionnaires qui peut les conduire reporter des op rations d licates L int gration dans leur valuation de leur capac
51. ormes tr s important L introduction de la tarification l activit T2A qui lie les recettes des tablissements leur activit devrait en LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 277 particulier conduire les h pitaux faire voluer leur organisation et m me restructurer leurs services ou leur offre en faisant appara tre les carts entre les moyens disponibles et l activit effective Cette logique tarifaire cependant n est que partiellement efficace pour trois raisons en premier lieu la prise en compte de la T2A dans les recettes a t progressive du moins jusqu en 2008 En deuxi me lieu l attribution des MIGAC a parfois t d tourn e de son objet pour permettre de compenser des surco ts structurels Enfin et surtout les aides pr vues dans le cadre des contrats de retour l quilibre CRE 316 en principe destin es donner du temps aux adaptations structurelles semblent avoir surtout t utilis es pour diff rer les adaptations Dans un rapport r cent l inspection g n rale des affaires sociales IGAS 17 a soulign l chec de ce dispositif Elle montre notamment que ces aides destin es aux tablissements les moins productifs parfois compl t es par d autres financements ne leur ont pas servi r former leurs modes de fonctionnement ni revoir leur organisation interne pour tre plus performants tout se passe comme si certains tablissements s taient durabl
52. p cialit s digestif orthop die cardiologie ORL pneumologie syst me nerveux et d autre part elle diff rencie l int rieur de ces p les pour chaque GHM ceux qui ont n cessit le recours une expertise m dicale ou chirurgicale sp cifique ou un plateau technique particulier Par exemple dans la chirurgie digestive une appendicectomie sans complication n est pas consid r e comme une prise en charge lourde alors qu une affection tumorale ou une maladie inflammatoire de l intestin le sera 327 DREES les tablissements de sant en 2005 Edition 2007 LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 289 Cette classification permet pour chaque tablissement partir d un logiciel mis jour annuellement de conna tre la r partition de ses s jours la lourdeur des prises en charge effectu es et de les comparer avec d autres Une tude du bureau de l assurance qualit et de l information m dico conomique de l hospitalisation priv e BAQIMEPH faite la demande de la Cour montre que dans des agglom rations comme Marseille ou Nice les actes lourds dans certaines disciplines comme l orthop die le digestif et la cardiologie interventionnelle sont r alis s aussi bien dans les cliniques que dans les CHU A Marseille le CHU fait 51 d actes lourds en chirurgie cardiaque mais 48 sont faits dans les cliniques Dans le Nord Pas de Calais le CHU est distanc par le secteur priv en ortho
53. p die et en cardiologie interventionnelle mais les h pitaux publics CHU et CH r alisent 65 des actes lourds dans le digestif Dans le Centre Tours avant que les cliniques ne se restructurent d but 2008 la lourdeur des cas trait s par l ensemble du secteur priv tait peu pr s gale celle du CHU sur le visc ral et en chirurgie cardiaque sup rieure en orthop die et l g rement inf rieure en cardiologie Cette situation a conduit les responsables des h pitaux publics prendre conscience de la n cessit de mesures plus volontaristes Ils ont voqu l adoption d un plan de sauvetage de la chirurgie publique tout en annon ant qu il y avait 200 250 tablissements restructurer sur les 550 existants si on veut garantir une offre publique de qualit 328 Les restructurations mener au sein des tablissements plus importants restent cependant encore peu voqu es 3 La faiblesse des restructurations dans les h pitaux publics Les ARH ont rarement r ussi convaincre les tablissements d abandonner leur activit de chirurgie lorsque celle ci n tait plus viable et elles n ont pas toujours pu r sister aux pressions locales a La fermeture des petits services de chirurgie L ARH du Centre a supprim 20 sites entre 1997 et 2007 dont plusieurs sites de chirurgie publics Ces fermetures ont t pr c d es d un protocole d accord entre les tablissements lorsqu il y a eu partage
54. pentras Saint Tropez o il subsiste un seul site de chirurgie la clinique r alisant l activit chirurgicale et le CH assurant les activit s de m decine et d obst trique Chaque entit conserve son propre mode de fonctionnement et son directeur mais il n y a plus qu un seul plateau technique une seule permanence des soins et une logistique commune Le bilan dress par l ARH montre que ces p les rendent service la population en maintenant proximit des activit s dont la disparition aurait t source de difficult s notamment l t pour Saint Tropez que les taux de fuite en obst trique et en chirurgie ont t stabilis s et que l activit des p les a nettement augment depuis leur rapprochement enfin que les cliniques ont fortement d velopp leur activit chirurgicale auparavant en chute Fin 2007 l ARH a diligent un audit afin de faire un bilan de l impact de ces regroupements et d valuer la pertinence du mod le un moment o elle souhaite tendre cette formule d autres tablissements et o 286 COUR DES COMPTES application de la T2A 100 en 2008 modifie le contexte budg taire Toutefois la situation financi re entre le public et le priv est d s quilibr e la clinique tirant plus partie de son positionnement que P h pital Cette politique n est pas toujours reproductible l identique y compris dans la m me r gion comme le montre l exemple du ra
55. pprochement en cours entre le CH et la clinique de la Ciotat Le rapprochement incertain du CH et de la clinique de La Ciotat Actuellement l h pital et la clinique sont sur deux sites distincts loign s qui r pondent chacun leurs propres r gles de fonctionnement Apr s des ann es de discussion ARH de PACA a pu engager la mise en commun des plateaux techniques du CH et de la clinique de La Ciotat Sa commission ex cutive a donn l unanimit son accord en f vrier 2005 pour la cr ation d un p le de sant public priv La Ciotat Le projet pr voit la r novation du bloc op ratoire sur le site de l h pital dont les travaux ont d marr en 2007 Le d but de r alisation de la partie priv e devrait commencer en 2008 Toutefois le plateau technique sera partag entre les deux quipes chirurgicales et sa mise en commun ne d bouche pas sur le partage des activit s chirurgicales entre la clinique et le CH Seuls certains segments d activit chirurgicale ne seront r alis s que par un des partenaires du p le Dans le projet initial le bloc op ratoire a t dimensionn pour 9 000 interventions par an On peut craindre un surdimensionnement car le projet a t bas sur une forte augmentation de l activit 33 pour le priv et 20 pour l activit publique et sur la r cup ration d un taux de fuite proche actuellement de 40 L ARH envisage toutefois de r examiner la taille du bloc op ratoire
56. pr cise de leur contenu en cas de fermeture par exemple l ARH n avait pas pr ciser si c tait une fermeture s che ou un transfert d activit Il n est d ailleurs plus mis jour par la DHOS depuis ao t 2006 a Des bilans fragmentaires dans les ARH Les sources d information permettant d analyser plus qualitativement les op rations de restructuration sont limit es elles sont de qualit tr s in gale selon les ARH et ne sont pas homog nes Par ailleurs il existe rarement un historique et un suivi permettant de retracer l volution des op rations de restructuration que ce soit au niveau macro conomique ou au niveau d une r gion Quelques ARH comme celle d Ile de France 13 ou celle du Nord Pas de Calais ont publi des bilans approfondis lors du d part de leur premier directeur Ces bilans ne comportent toutefois pas d l ments financiers sur l impact des restructurations Les autres bilans ne couvrent que des p riodes partielles ex Bretagne Franche Comt PACA Enfin si les tudes pr paratoires laboration des SROS contiennent des l ments sur les volutions intervenues par discipline et sur les progr s r aliser elles sont plus ou moins bien document es selon les r gions et restent tr s globales Il n existe pas de cadre homog ne de pr sentation pour les diff rentes disciplines et chaque ARH conduit ses travaux comme elle l entend Aucune ARH n a pu prod
57. que l ach vement de la fermeture des petites maternit s sauf exception justifi e par un enclavement g ographique et surtout la constitution d un r seau de prise en charge gradu permettant un maillage plus efficient pour la chirurgie la fermeture des services faible activit et le redimensionnement sous des formes tudier dans chaque r gion des plateaux techniques dont l activit est insuffisante pour les soins de suite la clarification des objectifs des diff rentes structures et l organisation de la gestion des lits en fonction des besoins des patients enfin la relance d une politique de restructuration volontariste reposant sur un projet m dical d tablissement et conduisant au del d un seul regroupement juridique des tablissements une r organisation de l offre de soins B Les pistes d am lioration Pour atteindre ces objectifs les pistes d am lioration sont nombreuses et cette enqu te ne pouvait en faire un tour exhaustif Cependant les constats faits par la Cour permettent de d gager six orientations qui sans tre suffisantes paraissent n anmoins n cessaires 1 Clarifier le partage des r les entre les diff rents acteurs Les gestionnaires des tablissements de sant ne peuvent mener bien la modernisation permanente de leur outil de production des soins que s ils sont encadr s par des r gles du jeu claires et durables Le minist re de la sant d
58. r gion PACA qui avait des capacit s exc dentaires ont continu ce mouvement en utilisant trois leviers l occasion de la fermeture d activit s de chirurgie ou de m decine elles ont reconverti des tablissements en SSR La r gion Centre a 331 DREES Etudes et r sultats n 546 sur l activit des tablissements de sant en 2005 D cembre 2006 LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 297 men ce type d op ration dans la plupart de ses d partements Elle a ouvert des capacit s de SSR dans plusieurs cliniques comme celle du Boischaut dans l Indre en 2005 et de Velpeau Tours ou dans des CH comme Dreux elles ont d localis des lits l o il y avait pour des raisons historiques une trop forte concentration de l offre Ainsi le Nord Pas de Calais a transf r des lits et du personnel de Berck sur deux autres sites situ s en dehors du territoire de sant Fouqui res les Lens en Artois et Bailleul pr s de Lille enfin elles ont augment la taille des sites d j existants de mani re ce qu ils atteignent une taille critique 30 60 lits permettant une organisation satisfaisante des soins La r gion Centre rencontre des difficult s pour mener ce type d op rations du fait de l existence de nombreuses petites structures dans les h pitaux locaux Globalement entre 1994 et 2006 l offre en SSR a augment de 23 dans le Nord Pas de Calais de 20 dans le Centre 3
59. rnit effectuant plus de 1 000 accouchements avait une probabilit forte d tre class e en niveau ID que de l organisation des r seaux une cinquantaine de r seaux sont actuellement op rationnels dans lesquels il devait y avoir une gradation 284 COUR DES COMPTES des prises en charge L exemple de la r gion PACA illustre ce constat Il existe deux r seaux de p rinatalit peu quilibr s g ographiquement le premier P rinat Sud couvre le sud de la r gion et 43 000 accouchements le second S curit naissance couvre l est de la r gion et 17 000 accouchements Ces deux r seaux coexistent avec d autres dits de proximit organis s de mani re informelle l initiative des acteurs de terrain Selon le service m dical de l assurance maladie de la r gion une telle configuration ne permet pas d assurer de mani re durable la graduation et la continuit des soins pr vues par les textes B La chirurgie une restructuration deux vitesses La chirurgie conna t une volution rapide et profonde En vingt ans elle est devenue plus une discipline r paratrice et reconstructrice que d ex r se Son activit est de plus en plus programm e et l intervention en urgence est tr s faible Les modes de vie et la pression sociale contribuent par ailleurs au d veloppement d une chirurgie li e l ob sit et l esth tique Toutes ces volutions ont des cons quences sur l organi
60. s faible activit Dans les trois r gions tudi es 14 h pitaux publics r alisent moins de 2 000 actes chirurgicaux par an Sept sont situ s dans le Centre cinq en PACA et deux dans le Nord La plupart ont t cit s dans un rapport du Pr Guy Vallancien 2 publi en 2006 Il existe des projets de restructurations pour la plupart de ces sites mais ils sont in galement avanc s Dans le Nord Pas de Calais la fermeture du service de chirurgie du CH d Hazebrouck est envisag e En PACA la fermeture de la chirurgie Valr as et sa conversion en SSR en 2008 ainsi que la cr ation d un p le public priv Menton pi tinent Dans le Centre la r flexion semble moins avanc e alors m me que l ARH constate que les difficult s de recrutement de m decins sp cialistes fragilisent certains de ces petits services de chirurgie 329 Rapport sur l valuation de la s curit de la qualit et de la continuit des soins chirurgicaux dans les petits h pitaux publics en France remis au ministre de la sant en avril 2006 292 COUR DES COMPTES Les h pitaux publics r alisant moins de 2000 actes chirurgicaux par an R gion Etablissement D partement Nombre d actes PACA Valr as Vaucluse 738 Apt Vaucluse 877 Cavaillon Lauris Vaucluse 954 Menton Alpes maritimes 1201 La Ciotat Bouches du Rh ne 1134 CENTRE Le Blanc Indre 913 Nogent le Rotrou Eure et Loir 1160
61. s 23 34 du total La restructuration des cliniques se fait toujours un rythme soutenu notamment dans les villes importantes A titre d exemple dans la r gion Nord Pas de Calais depuis 2006 plusieurs op rations importantes ont t men es l initiative des op rateurs priv s cr ation du plateau technique de Divion afin de couvrir les besoins de la population aux alentours d Arras fusion de la clinique de la Tamise et de la Lorraine Calais avec construction d une nouvelle clinique rachat de la polyclinique Vauban Valenciennes en septembre 2007 par le groupe M di partenaires qui vient d acqu rir la clinique du Parc Saint Saulve Valenciennes En juin 2007 le groupe r gional Lille Septentrion d nomm H pital priv m tropole HPM est devenu le premier 325 Bilan tabli par la DHOS en d cembre 2007 326 FHP Revue Regards n 50 septembre octobre 2007 288 COUR DES COMPTES groupe de sant de la m tropole lilloise Dans la r gion Centre d importants regroupements ont eu lieu galement Blois Bourges et Tours et sont pr vus au nord d Orl ans a Une activit de plus en plus concurrentielle vis vis des h pitaux Les cliniques priv es r alisent pr s de 60 de l activit chirurgicale dont plus de 70 des interventions ophtalmologiques ORL ou stomatologiques et quasiment les trois quarts de celle r alis e en ambulatoire 327 Dans la plupart des grandes vi
62. s h pitaux perdants la T2A 318 Cet tablissement figurait dans la liste des tablissements tudi s la fois par PIGAS et la Cour 278 COUR DES COMPTES L IGAS31 a constat que son d ficit est li pour partie une difficult inqui tante ma triser les charges de personnel Les effectifs du CHU ont augment de 3 8 entre 2004 et 2007 alors que son activit en MCO a peu progress depuis 2005 L IGAS a estim que si le passage 100 la T2A devait lui tre favorable il ne r soudrait pas toutes ses difficult s et que son redressement financier n cessiterait une r duction de ses co ts de production y compris de personnel 3 Des signaux contradictoires donn s aux ARH Certaines d cisions des ARH ont t d savou es ou contrecarr es par des interventions de leur minist re de tutelle Ces d saveux ont jet un doute sur la volont r elle du minist re de la sant de restructurer les h pitaux publics et frein ensuite les initiatives dans les r gions o ces interventions avaient eu lieu Deux exemples attestent de ces dysfonctionnements a Le maintien de la maternit de Pithiviers La maternit de Pithiviers a t ferm e en juillet 1997 par l ARH suite au d c s d un nouveau n et d une parturiente Au del des responsabilit s humaines l enqu te disciplinaire confi e PIGAS avait montr qu il y avait des probl mes plus structurels li s l
63. s pour l environnement technique des blocs et la pratique de l anesth sie il n existait pas jusqu aux travaux de la mission d expertise et d audit hospitalier MEAH publi s depuis 2006 de r f rentiel pour l organisation des blocs op ratoires ni de seuil d activit minimale pour 309 Deux d crets un arr t et une circulaire 270 COUR DES COMPTES les praticiens qui garantisse une comp tence chirurgicale 10 La circulaire du 5 mars 2004 relative l laboration des SROS 3 cite le seuil de 2 000 actes par an par tablissement comme un niveau atteindre pour garantir aux patients la s curit des soins mais ce seuil n a pas de port e obligatoire Le minist re de la sant a agi tardivement sur les tarifs pour promouvoir le d veloppement de la chirurgie ambulatoire une premi re mesure visant revaloriser la r mun ration des s jours d une journ e a t prise en 2004 lors de la mise en place de la T2A La circulaire budg taire du 3 mars 2008 pr voit une diminution des tarifs de l hospitalisation compl te pour inciter au d veloppement de la chirurgie ambulatoire dans les h pitaux publics Le nouvel article L 162 1 17 du CSS permet quant lui de subordonner une proc dure d accord pr alable la prise en charge par l assurance maladie des prestations d hospitalisation d s lors qu elles auraient pu donner lieu des prises en charge ambulatoire Bien que des premi res d cisions
64. sation de l appareil de soins Ainsi le d veloppement de la chirurgie ambulatoire mobilise moins de ressources humaines et fait diminuer les dur es d hospitalisation324 Le besoin de restructurations induit par ces volutions a t traduit de mani re tr s in gale selon les secteurs les diverses modalit s de coop ration entre secteur public et secteur priv ont permis dans certains cas de r duire l offre et d am liorer les plateaux techniques Au sein du secteur priv la restructuration a t rapide et profonde En revanche dans le secteur public on constate un relatif immobilisme 1 Des compl mentarit s public priv diversifi es mais peu d velopp es Les ARH ont recherch des solutions pour maintenir une offre chirurgicale dans des villes o son avenir tait compromis Chacune d elle a privil gi un outil l ARH du Centre a beaucoup utilis les concessions de service public l ARH de PACA les p les entre le public et le priv et ARH du Nord Pas de Calais le groupement de coop ration sanitaire 324 Une tude de la CNAMTS r cente value l conomie r sultant d un d veloppement de la chirurgie ambulatoire 500 M LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 285 a Les concessions de service public L ARH du Centre a limin tous les doublons existants entre le public et le priv afin de maintenir au minimum une activit chirurgicale dans les villes de sous pr fecture Elle a ut
65. se des politiques pr conis es par l administration centrale entre 1999 et 2007 en mati re de restructuration montre qu il n y a pas eu de ligne directrice stable La dynamique de la restructuration s est 315 DREES Etudes et r sultats n 633 sur les h pitaux et cliniques en mouvements changements d organisation de l offre de soins et volution de l attente des patients avril 2008 276 COUR DES COMPTES essouffl e en raison des signes contradictoires donn s par l administration centrale 1 Une mobilisation initiale des ARH D s leur cr ation les ARH se sont mobilis es pour pr parer les SROS2 et engager un mouvement de coop ration entre les tablissements en utilisant toute la palette des outils juridiques mis leur disposition Elles ont commenc restructurer les h pitaux de taille interm diaire inf rieure 90 lits de MCO situ s dans des villes petites ou moyennes qui avaient des probl mes de recrutement de praticiens ou ceux dont l existence tait menac e par le d veloppement d un secteur priv tr s concurrentiel en chirurgie Elles ont ainsi notamment incit la fermeture des services de chirurgie dans un contexte difficile o la peur de perdre des emplois et le souci de maintien des services publics de proximit ont pu contrecarrer leur action Les ARH ont r ussi d velopper des coop rations l o l avenir des deux secteurs tait compromis soit le CH et la cl
66. si bien pour d signer des op rations qui ont trait l activit de soins regroupement de plateaux techniques suppression de maternit s fermeture de services de chirurgie qu des activit s logistiques blanchisserie achats pharmacie restauration Les acteurs ne distinguent pas davantage une op ration de nature administrative sans cons quence sur le partage de leurs activit s m dicales fusion juridique de deux tablissements d bouchant sur une seule direction et une op ration ayant un impact direct sur l outil de production de soins comme la fermeture d un tablissement ou d une activit et son transfert La notion de restructuration et son application l h pital La notion de restructuration peut recouvrir plusieurs modalit s une r organisation des services d obst trique de chirurgie pour les adapter en surface nombre de lits et effectifs la r duction tendancielle de la dur e moyenne de s jour une fermeture de services suite au non respect des normes ou une activit trop faible Cette fermeture peut conduire la disparition d un service ou d un tablissement mais elle peut aussi d boucher sur une reconversion du site un transfert d activit sur un autre tablissement ou la construction d une structure neuve regroupant les anciennes activit s de plusieurs tablissements ferm s ex cr ation d une polyclinique de taille plus importante ou d un nouveau c
67. uire de chiffrage de l impact financier des op rations qu elle a conduites Dans le cadre de l enqu te une seule tude a pu tre produite celle de la caisse r gionale d assurance maladie CRAM de Nord Picardie qui porte sur l impact de la restructuration sur l activit de deux tablissements l4 Elle montre que ces restructurations ont eu un impact positif sur l volution de l activit surtout lorsqu il s est 313 ARH IF 2003 1997 2002 Un bilan pour rendre compte Des propositions pour avancer 314 CRAM de Nord Picardie tude sur la fusion de la clinique d Auchel et de la clinique m dicale de Bruay intervenue le 1 janvier 2007 reprise de la clinique du Hainaut par la clinique Saint Saulve en 2004 LES RESTRUCTURATIONS HOSPITALIERES 275 agi de mettre en commun des ressources et des comp tences professionnelles en offrant un plateau technique et un h bergement de qualit partir de structures anciennes ou en largissant l offre de soins b L inadaptation des syst mes d information pour suivre les restructurations Les syst mes d information comme la statistique annuelle des tablissements de sant SAE ou le programme de m dicalisation des syst mes d information PMSI n ont pas t con us pour recenser les op rations de restructuration ni les suivre Les lacunes que la Cour avait relev es en 2002 sur le fichier FINESS fichier national des tablissements de sant perm
68. ure organisation de son service d urgence et une diminution des permanences m dicales de nuit possible gr ce la relative proximit d autres tablissements permettrait d conomiser 330 000 par an dont 180 000 au titre des seules gardes m dicales312 En obst trique la fermeture de maternit s a pu se faire sans compromettre la s curit des futures m res A titre d exemple l ARH du Nord Pas de Calais a ferm en 2000 la maternit de Saint Pol sur Ternoise qui r alisait 497 accouchements Cette fermeture s est accompagn e d un accord avec les deux maternit s les plus proches qui se situent un peu plus de 20 km soit Auchel niveau I soit Arras niveau II Suite cette fermeture les parturientes de St Pol vont accoucher en priorit Auchel le nombre d accouchements y est pass de 727 1 143 Le blocage persistant sur la fermeture des petits services est ainsi largement d un d faut de p dagogie et de communication sur la restructuration le minist re de la sant n a pas suffisamment mis en avant les concepts de qualit et de s curit des soins laissant la place libre une pr sentation inqui tante pour la population alors m me que le maintien de certains services pouvait s av rer dangereux et que la population les a d j d sert s comme le montre le taux de fuite constat pour ces tablissements La m diatisation de ces cas a t faite de mani re unilat r
69. versit d organisations et de pratiques sans qu il soit possible d appr cier leur pertinence et l efficience qui en r sulte A nsi alors m me que leurs effectifs ont t norm s par les d crets de 1998 on observe des diff rences tr s importantes entre le nombre de sages femmes pr sentes et celles affect es en salles de travail et pour ces derni res des diff rences d activit importante A titre d exemple les maternit s de Nice et de Lens r alisent un nombre similaire d accouchements mais la premi re dispose de presque deux fois plus de sages femmes en salle de travail Les disparit s d activit et d organisation des maternit s de niveau III Etablissements Total Naissances sans Sage femme Sages femmes j Nombre A FRI en salle de d accouchements Niveau II Accouchements complication en ETP travail en ETP par sage femme CHU Nice 2 450 2 052 83 60 8 13 5 181 CH Lens 2 893 2355 82 29 7 413 Marseille CHU 2 927 2178 75 2 67 5 19 8 147 Conception CHU Tours 3917 2255 57 85 9 18 217 CHR 4027 2931 72 60 0 17 1 236 Orl ans CHU Lille 4616 3 286 71 9 112 80 32 5 142 Source E PMSI et SAE 2006 Tableau Cour des comptes 4 Une structuration des r seaux plus apparente que r elle Au d triment d une v ritable structuration l attribution par les ARH des niveaux aux tablissements semble avoir t faite plus en fonction de leur activit une mate
70. x en allant se faire op rer ailleurs Les coop rations entre le secteur public et les cliniques priv es sont peu nombreuses et ont t difficiles r aliser Les cliniques ou les tablissements PSPH soumis la sanction conomique contrairement aux h pitaux publics qui ont eu des aides financi res lorsqu ils taient en difficult se sont pour la plupart adapt s et ont modernis rapidement leur outil de production Dans de nombreuses villes et dans certaines disciplines ils concurrencent d sormais plus fortement les h pitaux y compris les CHU Les adaptations dans le domaine des soins de suite et de r adaptation ont t plus men es en accompagnement des reconversions d tablissement de court s jour que dans la perspective de consolider et d velopper cette activit m dicale pourtant devenue de plus en plus indispensable Dans un contexte o le secteur de la sant volue en permanence o ces changements ont un impact sur les m tiers l organisation des soins ou des plateaux techniques les gestionnaires des tablissements doivent avoir la capacit de faire voluer rapidement leur appareil de production La Cour recommande que le minist re de la sant clarifie ses objectifs et stabilise rapidement un cadre r glementaire et financier qui permette tous les acteurs d avoir plus de visibilit et qui soit plus incitatif aux restructurations RECOMMANDATIONS 36 D finir un plan de restructuration d

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