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UNIVERSITE RENE DESCARTES

1. CONTRACEPTION DECLAREE IVG gt 2 n 22 m Pilule a Preservatifs Spermicides H Sterilet H Autre 0 17 8 Au total on retrouve une quasi superposition des r sultats quant aux diff rentes questions pos es que les patientes aient fait 2 IVG ou plus 37 IIl ANALYSE DES ENTRETIENS SEMI DIRECTIFS VOIR ANNEXE 4 LE CORPUS L entretien s est adress aux deux m decins qui travaillent au centre d orthog nie de l h pital J Verdier aux deux conseill res conjugales une infirmi re cadre et une infirmi re Un m decin sur deux n a pas souhait r pondre et une conseill re conjugale sur deux a refus 1 LA GRILLE D ANALYSE L information _ Cons Conj m decin infirm Cadre Infirmi re standard Sur le terme u oui oui LE de la grossesse M thodes oui Oe j ee d IVG Contraception oui OU gt gt gt gt gt Etiologies oui oui oui de IVG r sistances la contraception oui oui orientation ee oui oui n me IVG Information diff rente oui non non non probl me psychologique oui oui oui oui 38 cons Conj M decin cadre infirmier infirmi re rep rage profil oui oui oui oui adaptation au profil oul oul oui rep rage analphab te oui oui oui oui langage non parl et tiers oui oui oui oui 2 ANALYSE PAR THEMES a La conseill re conjugale Elle cherche tablir un lien avec
2. 1994 N0 125 P 69 78 9 Tornbom M Moler A Repeat abortion a qualitative study J psychosom obstet gyneacol 1999 Mar Vol 20 1 P 21 30 10 Uria M Mosquera C Legal abortion in Australia after the law sociodemographics characteristics of women applying for abortion Eur J Epidemiol 1999Jan VOL 15 1 P 59 64 11 Tornbom M Ingelhammar E Lilja H Moller A Svanberg B Repeat abortion a comparative study J Psychosom Obstet Gyneacol 1996 Dec VOL 17 4 P 208 14 12 Lapple M Interruption volontairede grossesse Etude descriptive et quantitative des aspects psychologiques psychosociaux Contracept Fertil Sex 1994 Feb VOL 22 2 P 117 22 13 Millar W J Wadhera S Henshax S K Repeat abortion inCanada 1975 1993 Fam plann Perspect 1997 Jan Fev VOL 29 1 P 20 4 14 Heinrich JF Bobrowsky RF The incidence of repeat induced abortion in a randomly selected women a retrospective study The J of Reprod Med 29 4 260 64 54 15 Henshaw SK Binkin NJ Blaine E Smith JC A portrait of American women who obtain abortions Fam Plann Perspect 1985Mar Apr 17 2 90 6 16 Berger c gold D Andres D Gillet P Kinch R Repeat abortion is it a problem Fam Plann Pespect 1984 Mar Apr 16 2 70 5 17 Lawson HW Atrash HK Saftlas AF Koonin LM Ramick M Smith JC abortion surveillance USA 1984 1985 Mor Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ 1989 Sep 38 2 11 45 18 Holmgren k Repeat abortion and con
3. 1 avec une conseill re conjugale 1 Que dites vous une personne vous demandant une IVG quelles sont les informations que vous lui donnez En qualit de conseill re conjugale j essaye d tablir un lien avec la personne pour qu elle puisse elle m me tablir un lien avec ce quelle ressent ce moment la et qu elle puisse essayer de comprendre le sens de ce qui lui arrive ce moment pr cis de son parcours Essayer 2 me volet mes yeux de l entretien de la conseill re c est dire que l on ne peut pas le faire lors d une visite post je pense que le moment serait beaucoup plus appropri e en fin d entretien il y a une information a dispenser sur la contraception essayer d imaginer avec elle qu elle serait le mode de contraception le plus valable comme le st rilet qui ne b n ficie que tr s rarement d une information valable et que dans beaucoup de cas il serait absolument indiqu De toute fa on je demande toujours la personne ce qui s est pass pour que pr cis ment elle devienne enceinte alors qu elle ne le souhaitait pas dans la majorit des cas donc on d marre un peu l entretien en pr cisant le probl me de contraception que l on a pu constater et partir du probl me sp cifique de la dame on va pouvoir voquer en fin d entretien les diff rents modes de contraception qui dans son cas serait valable si la dame a du cholest rol par exemple bon alors la pilule pas de pilule le st rilet ou bien si elle est
4. aise Les soignants s aident galement de dessins de sch mas et de brochures de d monstration mises a leur disposition dans notre centre IV LA CONTRACEPTION MOYENS ET INFORMATION Pour une femme sur deux il s agit de grossesse non d sir e ou d oubli de pilule Le r le de la conseill re conjugale a chang au fil des ann es en effet au d part elle devait informer les patientes demandeuses d IVG sur les aides possibles pour la future m re allocations h bergement actuellement on constate un r le d coute mais galement un r le d information sur la contraception avec l accent mis sur la pilule et le st rilet la contraception locale est absente du discours Ceci peut s expliquer par le fait que la majorit des femmes ont des enfants et s accommodent mal des pr servatifs et des spermicides cependant ceux ci peuvent constituer une contraception instantan e int ressante en cas d oubli de pilule par exemple Pour Uria et coll 10 Il n y pas de contraception dans 70 des cas Une intensification de l information sur la contraception est propos e 10 Dans notre tude les femmes utilisent r guli rement une contraception mais avec des failles elles ne savent pas bien g rer les oublis de pilule l utilisation de la contraception locale et de la contraception d urgence 45 B Howe 33 compare 1250 femmes ayant fait 1 IVG et 255 femmes ayant fait 2 IVG ou plus Les patientes qui font des IVG
5. avions pas d autres choix que le t l phone en effet adresser un courrier tait exclus tant donn qu un certain nombre de patientes taient au secret m dical et qu elles n avaient pas forc ment inform leur partenaire ou leurs familles qu elles allaient pratiquer une IVG Nous n avions pas pu approfondir certains th mes comme les rapports de la sexualit et de l IVG le r le du partenaire sexuel dans les prises de d cision Ainsi nous avons utilis la m thode possible la moins inadapt e d autres n apparaissaient meilleures posant des probl mes trop intimes psychologiques ou thiques importants entretiens semi directifs questionnaire difficile a remplir vu l illettrisme et surtout impossible envoyer par la poste secret m dical Une critique g n rale sur les entretiens Ils sont relativement courts malgr les relan ements ceci tient en partie au sujet le discours n est pas facile 50 CONCLUSION Cette valuation montre des possibilit s d am lioration de la prise en charge des patientes qui font des IVG r p tition Les patientes qui ont fait 2 IVG ont majoritairement eu recours d autres IVG Un besoin d aide et de suivi psychologique est r clam par une bonne partie des patientes qui font des IVG r p tition La contraception chez ces patientes est mal g r e et mal adapt e bien qu existante Dans certains cas des difficult s conomiques ne permettent pas aux pat
6. exemple l acceptation dans certains milieux africains voire femmes maliennes etc d une contraception qui mettrait en p ril dans leur esprit leur fertilit future telle est difficile faire passer donc le temps d information doit tre plus long la d cision passe souvent par le mari et non la femme et donc aussi convaincre le mari demande une approche diff rente de la consultation Certaines conditions conomiques font qu il faut adapter la contraception future a ces temps conomiques et donc essayer d avoir des pilules rembours es par exemple gratuites si possible etc En fait on s adapte a chaque fois Chaque patiente demande une adaptation de la consultation et de l information 4 Comment vous assurez vous de la facult de compr hension et de l absence d ill trisme ou d analphab tisme chez ces populations d autant plus qu elles r it rent les IVG On voit qu elles sont analphab tes ou qu elles sont illettr es ou qu elles ne comprennent pas ce qu on leur dit et je pense qu il faut surtout adapter son langage pour les th rapeutes la culture de l autre ce qui n est d ailleurs pas chose ais e et certains messages peuvent tre pass s en faisant preuve d une grande adaptation et d une compr hension de la culture des autres Beaucoup de dessins de mimes d images on leur montre les diff rents trucs on leur montre le ventre on dit que le truc il va rentrer dans le ventre dans l ut rus on leur explique un peu enfin on
7. r p tition utilisent plus la contraception que les patientes qui font une IVG pour la premi re fois 52 contre 32 la pilule 60 repr sente le moyen contraceptif le plus utilis En deuxi me m thode contraceptive vient le DIU 17 Les principaux motifs taient l oubli de la pilule un accident et l absence de contraception Ces observations sont comparables celles de notre tude En Roumanie en 1993 BR Johnson et coll 34 mettent en vidence la n ss cit pour les femmes d avoir un large acc s aux contraceptions modernes et le besoin d acc der a une information de qualit sur la contraception Certaines patientes ont manifest le d sir d avoir des pilules de derni re g n ration qui taient peu dos es en hormone et qui leur permettaient de mieux g rer leur poids mais qui ne sont pas rembours es V PROPOSITION DE REMBOURSEMENT DES PILULES A ce titre un remboursement des pilules de derni re g n ration pourrait jouer un r le positif dans l adh sion la contraception D autres patientes ont exprim le d sir d avoir une ligature tubaire mais celle ci est r guli rement refus e depuis quelques ann es lorsque la grossesse ne met pas en p ril la sant de la m re Le rapport tabli par le Professeur M Uzan 1 fait ressortir que les patientes sont d autant plus risque de r p tition dTVG que l ge de la premi re grossesse a t pr coce L action pr ventive sur la r
8. s dont on doit absolument tenir compte il y a des difficult s culturelles et conomiques la vraie pauvret effectivement c est d avoir du mal comprendre la contraception et galement de pouvoir se la procurer on est l face a une r elle pauvret chez certaines femmes dans le 93 par exemple donc il est vident qu en fonction de ce profil que je peux rep rer je vais orienter avec la plus grande d licatesse en vue de la meilleure efficacit la partie de mon entretien consacr e a la contraception 4 Comment vous assurez vous de la facult de compr hension et de l absence d illettrisme ou d analphab tisme chez ces populations d autant plus qu elles r it rent les IVG Il est vident que les probl mes d illettrisme ou d analphab tisme sont patents chez certaines personnes on s en aper oit videment tr s rapidement ne serait ce que lorsqu il faut faire remplir la confirmation par crit qui est demand e Dans ces cas l il faut agir avec beaucoup de p dagogie ventuellement faire r p ter ce que l on a pu d clarer ou affirmer ou expliquer moi je trouve que je n ai pas tellement de probl me de compr hension je peux m apercevoir effectivement en faisant r p ter que j ai t comprise ce qui est tr s difficile c est quand la personne effectivement ne parle pas la langue et qu on a faire un interpr te qui est tr s souvent le mari alors l on est dans une difficult colossale parce qu il faut constamment
9. with a friend only one of the 30 women had no children 23 patients 76 had a job and any one had no salary The contraception was absent in 7 cases 23 the emergency contraception was unknown by 90 27 cases of these women The tomorrow pills was unknown by one half of these patients and taking 2 pills when they had forgotten one day was ignored by 30 of them 9 Psychological difficulties were found in 29 and 23 of patients wanted to have psychological aid Medical professionals have found sometimes misery states where women were enable to buy pills psychological cultural and religion difficulties who made patients resistant towards contraceptives We suggest that women who had two abortions must have a special survey with a consultation with a psychologist a consultation on the use of contraceptives on emergency contraception documentation on contraception being delivered in parallel Others suggest that pills without money for poor people and access to new generations of pills could be an outcome 86
10. 8 patientes seules 2 d entre elles n utilisent pas de contraception 70 des patientes savent que la pilule peut tre distribu e gratuitement aux mineurs dans les plannings La pilule du lendemain n est connue que par la moiti des patientes 15 La nouvelle contraception d urgence pouvant tre d livr e par les infirmi res dans les lyc es et achet e en pharmacie sans ordonnance depuis d but 2000 et ayant b n fici d une information m diatique est m connue par 90 des patientes soit 27 sur 30 Le rattrapage de la pilule en cas d oubli est m connu par 70 des patientes soit 9 sur 30 14 La contraception souhait e par les patientes Elle se r partit entre pilule 23 st rilet 20 et ligature tubaire 17 15 L information d livr e par l quipe m dicale Elle est jug e satisfaisante dans 74 des cas Le discours m dical n a pas chang selon qu il s agissait de la seconde de la troisi me ou ni me IVG dans 21 cas sur 30 16 Les sentiments prouv s lors de l option pour I TVG culpabilit d pression et d tresse psychologique sont retrouv s dans 69 des cas Une indiff rence est relat e dans 24 des cas 30 17 Besoin et suivi psychologique Fig 12 23 des patientes 7 d clarent avoir eu besoin d une aide psychologique celle ci n aurait t propos e par l quipe m dicale que dans 29 des cas soit 7 du total des patientes 31 des patientes 10 souhaiteraient avoir un suivi psych
11. JM Westfall et coll 1995 21 les femmes qui font des IVG r p t es sont plus g es plut t d origine africaine et plus jeunes a leur premi re grossesse Elles n ont pas de suivi post IVG dans 34 des cas et pas de conseils sur la contraception dans 28 des cas Elles n ont pas de m decin de famille dans 40 des cas Dans l exp rience Canadienne la r p tition des IVG a consid rablement augment puisqu elle est pass e de 9 des IVG en 1975 a 29 en 1993 21 faisant conclure FE Skjeldestad 22 que la r p tition des IVG est difficile a viter Il propose cependant une intensification des programmes d information contraceptive apr s la premi re IVG Osler 23 propose en post IVG l utilisation de contraception efficace type orale DIU et st rilisation D autres travaux insistent sur la dur e de la contraception et la motivation des femmes mettant en avant l essoufflement avec le temps Pour RL Somers 24 les femmes qui r p tent les IVG sont g es de 20 34 ans en moyenne avec un grand nombre de grossesses et de naissances vivant plut t en milieu urbain Pour viter les r p titions d IVG il a t propos dans les ann es 80 l insertion d un DIU en post IVG 25 Chez les adolescentes la participation des parents l information sur la contraception semble jouer un r le important pour viter la r p tition des IVG 10 26 Les taux de r p titions sont de 7 a la
12. P licier Y dans Ethique M dicale ou Bio thique C Herv Ed L Harmattan 1997 Cahiers l Ethique en mouvement p 26 30 Lang F Berger M Pellet J Debout M Marcon m A propos de la personnalit des femmes ayant recours des IVG rep t es Ann Med Psychol Paris 1980 Sept Oct VOL 138 8 p 992 1002 31 Blumenfield M Psychological factors Involved in request for elective abortion J Clin Psychiat 1978 P 17 25 32 Jacobsson L Lundin G Palm U Repeated legal abortion Psykiat Klin Um a Las Umea Sweden 1976 73 22 2100 2103 56 33 Howe B Kaplan R English C Repeat abortion blamming the victims Am J Public Health 69 1242 1246 1979 34 Johnson BR Horga M Andronache L Contraception and abortion in Roumania Lancet1993 341 875 78 35 Schneider SM Thompson DS Repeat aborters Am J Obstet Gynecol Oct 1 1976 P 316 20 36 Herv C Probl mes de l information et du consentement clair DEA d thique m dicale et biologique 1999 2000 www inserm fr ethique 37 Frydman R IVG l inqui tante recherche de l enfant parfait Journal Le Monde 01 08 2000 p 13 38 Colloque contraception IVG mieux respecter les droits des femmes Les documents d information de l Assembl e Nationale Onzi me L gislature D l gation aux droits des femmes 2000 p 95 108 39 Alouini S Uzan M El ments d cisionnels dans le choix de la technique d IVG Quatri mes Journ es de Gyn cologie Obs
13. de points communs I LES FACTEURS PS YCHOSOLOGIQUES Des difficult s psychologiques sont mises en avant par certaines patientes mais galement par les soignants En effet pour F Lang et coll 30 la contraception n est pas vraiment un moyen prophylactique pour les patientes qui font des IVG r p tition 41 de ces patientes ont eu un test multiphasique de Minnesota les r ponses montraient des tendances psychotiques et psychopathiques Pour M T6rnbom 9 qui a r alis des entretiens avec 20 patientes ayant r alis entre 1 et 5 IVG il retrouve une vuln rabilit psychologue intriqu e avec des 42 probl mes sexuels C est plus l int gration des connaissances contraceptives face a des facteurs d ordre psychique et sociaux qui semble faire d faut Dans notre tude les patientes qui avaient un besoin d aide psychologique taient plut t d pressives Il n a pas t d cel de personnalit psychotique pendant les interrogatoires Une aide psychologique est demand e par un certain nombre de patientes sous forme de consultations avec un suivi Pour M Blumenfield 31 le profil le plus souvent rencontr est celui d une femme plut t Africaine vivant seule prenant la pilule une fois sur 2 avec des conflits psychologiques qui prennent le masque de l ambivalence dans un tiers des cas Une consultation psychiatrique pourrait tre propos e Dans notre tude on retrouve galement chez certaine
14. dehors des acteurs classiques que sont les gyn cologues la conseill re conjugale les infirmi res d autres professionnels de sant comme les psychologues les psychiatres et les assistantes sociales 12 Quel suivi faut il proposer ces patientes Est ce qu un suivi standard est adapt aux femmes qui font des IVG r p tition quelles informations concernant la contraception faut il leur fournir Quelle contraception prescrire Prend on suffisamment en compte la part du psychologique et du social 13 THEME DE RECHERCHE Un constat s impose a la lumi re de la litt rature mondiale alors que le nombre global d IVG tend se stabiliser voire l g rement diminuer les avortements a r p tition sont en augmentation et ce malgr l existence de moyens contraceptifs s rs et efficaces Les essais de mise en vidence de facteurs de risques d intentions d intensifier les programmes d informations et d acc s la contraception ne semblent pas avoir fait baisser de fa on significative le nombre d IVG r p tition Partant du principe qu on ne peut se contenter de l thique du renoncement Y P licier 29 nous nous sommes propos s d valuer nos pratiques au sein d un planning familial celui de l H pital J Verdier Bondy Nous nous sommes pos s la probl matique suivante Que faisons nous pour pr venir les IVG r p tition Est ce que la prise en charge m dicale sociologique et psycho
15. et puis une mauvaise prise en charge enfin on va essayer d valuer pourquoi cette grossesse mais si par contre elle est d j sa 3 me IVG on va essayer de faire un travail d ordre psychologique en tout cas et de fa on ce qu elles ne r cidivent plus mais ce n est pas du tout vident parce que parfois il y a le culturel il y a tellement de choses travailler que ce n est pas vident L information sera exactement la m me le contenu de l information sera le m me mais il Va y avoir un petit peu de plus dans le sens qu il ne faudrait plus qu elle revienne faire une IVG et puis apr s c est le m decin qui prend le relais 77 mais c est une concertation de groupe aussi c est important de pouvoir orienter la femme de fa on a qu elle ait une meilleure prise en charge en tout cas de sa contraception 3 Ya t il des rep rages de profil psychologique sociaux conomiques culturels voir religieux qui vous auraient amener a modifier l information standard et dans l affirmative donner 2 ou 3 exemples Oui tout fait c est a dire que l information par elle m me sera toujours la m me mais il est vrai que selon le milieu culturel religieux eh bien rentrent en ligne de compte en fait on s aper oit que la femme n est pas toujours tr s libre de faire ce qu elle a envie et surtout chez les musulmans qui sont tr s rationnels pour les musulmanes africaines le m decin va lui indiquer qu il existe d autres m thodes qui soient au sec
16. la patiente la contraception est abord e avec ses modes les choix pilules DIU le pourquoi de la grossesse non d sir e la r sistance la contraception et la contrainte de la contraception Il ressort pour la conseill re l vidence d un probl me psychologique lors d IVG r p t es Des difficult s sont li es la religion difficult s thiques pratiques culturelles et conomiques pauvret L entretien est orient sur la contraception en fonction des difficult s 39 Le rep rage de l illettrisme par la conseill re conjugale est vident Il s effectue lorsque la patiente a des difficult s pour lire et crire Il lui est parfois demand de r p ter ce qu elle a compris Lorsqu il y a un probleme de compr hension de langage il est parfois fait appel un interpr te On observe progressivement un changement dans le r le de la conseill re qui est a l coute de la patiente qui oriente son entretien en fonction du profil b Entretien 2 avec le m decin Le m decin d bute par le diagnostic de grossesse et du terme il donne Vinformation sur les m thodes d IVG sur la contraception future et est a l coute des probl mes rencontr s L information donn e aux patientes n est pas modifi e les causes du refus plus ou moins conscient de la contraception sont analys es Les temps d coute et de parole sont diff rents Il y a un rep rage de profil g ographique culturel en fonction de
17. les moyens destin s a l avortement taient condamn s la peine de travaux forc s article 317 du code p nal L avortement tait consid r comme criminel dans la loi de 1920 Il mourrait en moyenne deux cents femmes par an des complications des avortements Il faut rappeler les circonstances dramatiques dans lesquelles ces avortements se faisaient par n importe qui sans hygi ne et par des personnes incomp tentes Les avort es mourraient souvent dans des conditions horribles dues des infections des septic mies des embolies pulmonaires foudroyantes apr s des manceuvres abortives intempestives Des tableaux d insuffisances r nales anuriques d insuffisances h patiques avec un tat g n ral alt r taient courants Les patientes en arrivaient a demander d abr ger leurs souffrances La loi de 1920 a repris le m me texte apr s l effroyable mortalit de la guerre 1914 1918 en aggravant les peines peine de mort et r clusion a perp tuit La derni re femme guillotin e en 1943 dans la cour de la Petite Roquette tait une avorteuse et qui avait t responsable de la mort de douze femmes Les experts et la r flexion thique pouss s par tout un mouvement social commengaient influencer le l gislateur une proposition de loi f t d pos e en 1973 et renvoy e en commission Taittinger et Poniatowski En 1974 Simone Veil pr sente sa loi devant l assembl e nationale Cette loi est adopt e le 17 janvier 19
18. pas mis en jeu 4 Nous nous sommes int ress s dans ce travail aux patientes qui ont eu des IVG a r p tition La r p tition des avortements a t d finie dans notre tude par plus de deux IVG chez la m me personne on a consid r que jusqu a 2 IVG cela pouvait tre accidentel Le but de notre travail tait de savoir si les femmes qui ont recours des IVG a r p tition sont expos es a des facteurs de risque psychologiques sociaux conomiques culturels sont bien inform es sur les moyens contraceptifs et si elles les utilisent de fa on ad quate mais galement comment s exerce le r le de pr vention imparti aux soignants et si les moyens mis en ceuvre dans ces cas d esp ce sont suffisamment adapt s ce type de situation HISTORIQUE 4 En 1903 Tardieu d finit l avortement comme l expulsion pr matur e et violemment provoqu e du produit de conception ind pendamment des circonstances de l ge et de la viabilit La loi de 1904 reprise par celle de 1920 noncait que quiconque par aliment breuvage m dicament violence ou par tout autre moyen aurait provoqu l avortement d une femme enceinte qu elle ait consenti ou non serait puni de la r clusion La m me peine tait prononc e contre la femme qui aurait pratiqu l avortement sur elle m me Les m decins chirurgiens ou autres officiers de sant ainsi que les pharmaciens qui auraient indiqu ou administr
19. pilule dite du lendemain qui est une contraception d urgence a oui O b non 21 Connaissez vous la nou velle contraception d urgence pouvant tre achet e sans ordonnance a oui b non O 22 Faites vous un rattrapage de pilule lorsque vous l oubliez un jour a oui O b non O 23 Vous a t on propos de mettre un st rilet a oui b non O 62 24 la r p tition des IVG a t elle entra n chez vous des complications a pas de r gles b st rilit c infection d fausses couches e troubles sexuels f troubles psychologiques g autres h aucune OOOOOOO0O lesquels 25 Pensez vous avoir t bien inform e sur les moyens contraceptifs pilule et autres apr s vos IVG a oui O b non O 26 Est ce que les m decins ont eu avec vous un discours diff rent selon qu il s agissait de la premi re IVG de la deuxi me de la troisi me ou plus a oui O b non O 27 Quelle contraception souhaiteriez vous que l on vous propose a pilule O b st rilet O c injections O d ligature tubaire O e autres O 28 Auriez vous souhait un suivi a psychologique b assistante sociale c psychiatre d autre e non lequel OOOOO 63 Annexe 2 ENTRETIEN SEMI DIRECTIF SUR LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DES FEMMES QUI FONT DES IVG A REPETITION 1 Que dites vous une personne vous demandant une IVG quelles sont les informations que vous lui donnez 2 Cette information est elle diff rente si la femme
20. pour environ 720000 naissances La loi du 17 janvier 1975 confirm e par la loi du 31 d cembre 1979 relative a l IVG nonce d s son premier article le respect de tout tre humain d s le commencement de la vie L article L 162 1 nonce qu une femme enceinte en tat de d tresse peut demander un m decin l interruption de grossesse celle ci pouvant tre pratiqu e jusqu la dixi me semaine de grossesse Cette pratique est r glement e puisqu il faut deux consultations m dicales espac es d un d lai de r flexion et un entretien social L information sur les risques ventuels doit tre d livr e avant le consentement de la patiente Par ailleurs l IVG ne peut se faire que dans des tablissements agr s On peut relever sur le plan thique le fait qu il s agisse non pas d une loi morale mais d une loi de sant publique On peut s interroger sur l existence d un nombre aussi lev d IVG alors que les m thodes contraceptives sont nombreuses fiables et disponibles Les IVG r p tition ont incit plusieurs quipes essayer de rechercher un profil type de ces patientes de mani re individualiser des facteurs de risques accessibles une pr vention REVUE DE LA LITTERATURE En France depuis 1976 le recours l IVG reste stable et la r p tition est en discr te augmentation C Blayo 5 En Norv ge le taux d avortements r p t s a doubl entre 1972 et 1981 6 Aux USA galeme
21. questions ont t labor es apr s avoir tudi 10 dossiers de patientes ayant eu dans leurs ant c dents plus de 2 IVG L laboration du questionnaire s est faite en janvier et f vrier 2000 et valid e d finitivement d but mars 2000 Les dossiers du centre de planning de l H pital J Verdier comportent la description de la ou les consultations m dicales interrogatoire examen clinique et examens compl mentaires et soins effectu s par le m decin l entretien psychosocial r alis par la conseill re conjugale Le questionnaire a t construit sur diff rents th mes 15 Les caract ristiques g n rales des patientes ge pays de naissance ou d origine religion statut marital h bergement situation professionnelle ressources financi res Les renseignements aff rents a l IVG a proprement parler le nombre les motifs le lieu le contexte psychologique et les complications Les aides propos es la patiente dans ce contexte d TVG r p tition psychologiques discours des soignants et contraception La connaissance par les patientes de l ventail des m thodes contraceptives qui leur sont offertes en ce qui concerne l acc s l utilisation et le co t A qui s adressait ce questionnaire Nous nous sommes propos s de ressortir le listing de toutes les patientes ayant eu recours 2 fois une IVG en 1997 et de rechercher si elles en avaient subi d autres dans l intervalle 1997 2000 Nous avons
22. 75 Elle permet aux femmes enceintes que leur tat place en tat de d tresse de demander l IVG Avant la loi les personnes qui pratiquaient l IVG utilisaient diff rentes substances abortives certaines taient inefficaces la seille le ga ac l arboise le safran d autres taient actives en provoquant des h morragies ut rines qui tuaient le foetus d autres d clenchaient des contractions ut rines la strychnine l ergot le seigle Parall lement ces substances existaient des proc d s m caniques de l avortement on note parmi eux des proc d s populaires lavements r p t s bains chauds saign es saut a la corde et d autres plus labor s traumatismes divers sur la r gion abdomino pelvienne p rin ale injections vaginales diverses utilisation d instruments per ant les membranes aiguilles tricoter tringles rideaux Ot en tait l thique cette p riode Les accidents graves taient journaliers allant de l h morragie qui pouvait durer plusieurs semaines aux embolies gazeuses aux chocs aux plaies vaginales ut rines v sicales rectales avec perforation et aux septic mies perfringens Les s quelles quand il ne s agissait pas d hyst rectomie taient nombreuses st rilit salpingites fistules La loi Veil a voulu r soudre le probl me de l avortement et les d tresses qu il engendrait pour les femmes Actuellement 220 000 IVG par an sont pratiqu es en France
23. Europe Nord m Europe Sud m Dom Tom g France 2 10 0 13 H Autre 21 3 La religion Fig 4 Les patientes se r partissent essentiellement entre catholiques 11 patientes et sans appartenance religieuse 13 La religion la plus fr quemment pratiqu e est la religion catholique ceci peut s expliquer par l origine g ographique de la population de ce d partement qui est essentiellement repr sent e par des Fran aises et des Africaines Il est noter que les patientes qui ne pratiquent aucune religion sont nombreuses REPARTITION PAR RELIGION IVG gt ou 2 n 30 m Catholique g Protestant 37 j 44 W Juif m Musulman m Boudhiste g Autre choix o o o o 3 3 0 13 0 m Aucune relig 22 4 Le statut marital Fig 5 et Fig 8 73 des patientes 22 sont en couple 13 des patientes 4 sont seules 77 des patientes soit 23 vivent dans le m me domicile STATUT MARITAL n 30 13 7 7 40 33 m Mari e Hm Concubinage O Domiciles s par s m Divorc e m Seules 5 Le lieu de l IVG Dans 77 des cas 23 les patientes ont r alis des IVG dans des centres diff rents il s agissait pour 17 patientes d un changement de domicile Pour une patiente d un refus du premier centre et pour deux patientes d une orientation dans un autre centre par le m decin traitant 23 6 La parit Seule 1 patiente n a pas d enfants Fig 6 Toutes les
24. UNIVERSITE RENE DESCARTES PARIS V PRESIDENT Pr P DAUMARD D E A DDETHIQUE MEDICALE ET BIOLOGIQUE DIRECTEUR Pr C HERVE Promotion 1999 2000 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE DES FEMMES RECOURANT A DES IVG A REPETITION MOYENS DE PREVENTION PRESENTE PAR le Dr Souhail ALOUINI Chirurgien Gyn cologue Obst tricien DIRECTEURS DE MEMOIRE Pr Christian HERVE Pr Mich le UZAN INTRODUCTION Les interruptions volontaires de grossesse IVG r p tition sont un v ritable probleme de sant publique non r solu encore 25 ans apr s la l galisation de l avortement en France 1 En effet malgr des moyens contraceptifs fiables accessibles et s rs le nombre d IVG en France depuis 1976 n est qu en tr s discr te diminution avec une augmentation significative du nombre de femmes qui recourent a des avortements a r p tition 2 3 La pratique de l IVG est autoris e l galement en France depuis la loi VEIL vot e le 17 janvier 1975 et reconduite en d cembre 1979 La m dicalisation de l avortement avait pour objectif d viter les complications et les s quelles des avortements clandestins 4 mais aussi de permettre aux femmes d acc der a une contraception efficace La r p tition des IVG constitue un glissement progressif de cette loi avec toutes les cons quences que cela peut avoir sur l appareil g nital f minin la sexualit la fertilit ult rieure et le psychisme quand le pronostic vital n est
25. autres patientes ont un enfant ou plus NOMBRE D ENFANTS IVG gt ou 2 n 30 30 27 30 25 20 15 10 5 0 Un 2 3 Quatre Aucun plus 24 7 Les motifs des IVG Fig 7 On retrouve essentiellement des grossesses non d sir es des oublis de pilule et des accidents 69 des cas Les motifs des IVG sont tr s variables les grossesses ne sont pas d sir es dans 30 des cas Les autres items tels l oubli de pilule et l accident rapport non pr vu accident de pr servatif repr sentent 40 environ des motifs Le manque de moyens financiers la pression de l entourage sont tr s rarement mis en avant Ceci peut s expliquer par le fait que la plupart de ces femmes sont en couple et sont a des ges ou l autorit familiale s exerce peu Vinstabilit du couple ou l abandon du conjoint repr sentent environ 13 des motifs de recours l I VG MOTIFS DES IVG n 30 19 19 79 Vie 10 6 H Grossesse non desir e HM Manque moy Financ Pression entourage m Couple instable Hm Abandon conjoint O Autre Accident Oubli pilule 25 8 La situation professionnelle Fig 8 Dans la grande majorit des cas 77 les patientes 23 ont un emploi et aucun foyer parmi ceux interrog s n est sans ressources 6 patientes sont sans emploi IVG gt ou 2 PROFIL DES FEMMES n 30 100 80 100 77 H Avec H Sans Situation Ressources C
26. choisi l ann e 1997 car il s agissait de la date partir de laquelle il nous a t possible de sortir un listing informatis par les services de l h pital J Verdier et que statiquement la majorit des r p titions d IVG se fait dans les trois quatre ann es apr s la premiere Il a t r pertori 147 patientes ayant subi 2 IVG en 1997 La derni re IVG ayant t r alis e dans notre centre ce qui n tait pas toujours le cas pour la premi re Comment distribuer ce questionnaire et comment recueillir les r ponses Au d part nous voulions adresser le questionnaire aux patientes par la poste mais apr s discussion avec l quipe soignante nous avons renonc cette id e En effet les patientes qui recourent l VG n informent pas toujours leur conjoint ou leur famille et un certain nombre d entre elles s appuient sur le secret m dical pour consulter 16 Le fait qu une autre personne aurait pu avoir acc s au questionnaire nous a fait pr f rer un moyen plus direct Nous avons donc choisi de contacter directement les patientes par t l phone A l aide de l identit de la patiente nous avons pu ressortir les num ros de t l phone des patientes par les services informatiques de l h pital Les patientes ont toutes t contact es par t l phone par moi m me Il leur tait demand si elles voulaient bien r pondre un questionnaire strictement anonyme sur le theme des IVG r p tition Lorsque l
27. e consultation suppl mentaire d information sur la contraception pour toutes les femmes qui ont eu 2 IVG L information porterait sur les diff rentes m thodes de contraception avec des rappels sur le mode d emploi la contraception de rattrapage la contraception d urgence comment et o se la procurer Cette information serait orale ventuellement compl t e d illustrations par des sch mas et des dessins On pourrait remettre a la patiente a la fin de consultation un document d information 48 sur la contraception traduit dans les principales langues pratiqu es dans le d partement concern avec toutes les informations pratiques sur la contraception m thodes choix urgences lieu de procuration VII LES FACTEURS ECONOMIQUES Dans notre tude tous les foyers interrog s poss dent des revenus raisonnables On ne peut pas conclure que les patientes que interrog es sont dans des tats de pr carit ce qui est peut tre le cas pour certaines patientes que nous n avions pas pu joindre par t l phone N anmoins l quipe des soignants relate que certaines patientes qui font des IVG r p tition sont dans une grande pr carit et ne peuvent acheter la pilule On pourrait proposer la gratuit de la pilule pour ces femmes VIII LES COMPLICATIONS DES IVG A REPETITION L IVG par m thode m dicamenteuse a quasiment fait dispara tre les complications li es a la m thode chirurgicale Elle a fait disparaitre les co
28. e tu le vois 81 tu comprends la limite qu elles ont des difficult s il n y a pas que le probl me financier c est toute une ducation une m connaissance de leur corps et tout cela Le cot psychologique cela se voit plus ou moins parce qu il y en a qui sont sous traitement pour d pression assez s v re c est vrai que l on va adapter On ne va trop rentrer dans les d tails viter de faire un blocage Dans l entretien je reste assez stable par rapport la religion je ne vais pas leur parler de leur religion cela leur pose un probl me de faire I TVG mais elles viennent le faire Jamais je ne mettrais leur religion en ligne de compte C est surtout dans les probl mes socio conomiques o g n ralement ce sont des femmes qui ont des enfants on les oriente plus pour une prise en charge de la contraception en st rilet ou en injection ce sont les gens les plus faciles a g rer les personnes qui ont des probl mes de d pression qui sont suivis par les psychiatres et tout cela c est moins facile g rer elles n ont pas forc ment un suivi de consultation et puis il y a tellement de probl mes ce n est pas mois de g rer le pourquoi des r p titions je peux constater avec elle lui faire prendre conscience et puis leur conseille de voir quelqu un pour discuter mais d une fa on r guli re 4 Comment vous assurez vous de la facult de compr hension et de l absence d ill trisme ou d analphab tisme chez ces populati
29. elle doit tre rigoureuse mais il faut 1a aussi agir finement parce que si la femme est dans la r sistance la contraception pour une raison qui est d terminer il faut pouvoir arriver tre en empathie avec cette personne pour apporter l information rationnelle qui va pouvoir tre entendue Donc moi personnellement dans mes consultations j essaye d affiner au maximum en fonction de la personne que j ai en face de moi l empathie et l intuition sont deux outils essentiels d une consultation que j essaye de mener de la mani re la plus personnalis e possible 3 Ya t il des rep rages de profil psychologique sociaux conomiques culturels voir religieux qui vous auraient amen a modifier l information standard et dans l affirmative donner 2 ou 3 exemples Je n ai pas tellement d information standard il est vident que la premi re partie de l entretien va me permettre de comprendre a quelle cat gorie socioprofessionnelle j ai a faire ventuellement la personne parle spontan ment de son appartenance ethnique religieuse et cela videment me donne des pistes pour pouvoir comprendre son attitude devant la contraception c est dire un 73 tabou ou des difficult s familiales il est vident que les jeunes filles soit catholiques soit maghr bines qui sont lev es dans des milieux extr mement rigoristes ont des difficult s d ordre thique et d ordre pratique a pouvoir prendre la pilule par exemple il y a l des difficult
30. es patientes taient d accord pour r pondre les questions ainsi que les diff rentes propositions de r ponse taient lues par t l phone et je remplissais le questionnaire en mettant des croix dans les cases correspondantes Le recueil des r ponses s est chelonn entre le 2 mars et le 30 juin 2000 IH LES ENTRETIENS SEMI DIRECTIES annexe 2 Parall lement au questionnaire il a t r alis des entretiens avec les diff rents professionnels de l quipe soignante responsables de la prise en charge des patientes qui recourent a l IVG J ai propos d interviewer avec leur accord les diff rents membres de l quipe 2 m decins Gyn cologues 2 conseill res conjugales 2 infirmi res et une infirmi re cadre Les entretiens ont eu lieu dans les bureaux du centre du planning Les questions pos es taient crites et lues int gralement et de la m me mani re pour tous autant que possible Les entretiens taient enregistr s au magn tophone puis retranscrits int gralement 17 RESULTATS I DU QUESTIONNAIRE ANNEXE 3 147 patientes avaient subi 2 IVG et plus en 1997 Nous avons essay de les contacter par t l phone figure 1 Une partie des patientes n a pas pu tre jointe par t l phone Parmi ces patientes 31 n avaient pas le t l phone soit 21 pour 25 patientes la ligne t l phonique n tait pas attribu e soit 17 22 patientes nous avaient donn s un faux num ro soit 15 5 patie
31. essaye maintenant on a aussi les copines qui parlent la m me langue qui peuvent venir on demande toutefois l aide d un l ment ext rieur qui parle la langue par exemple chez les turcs maintenant on a une communaut turque dans ce centre qui vient automatiquement avec une copine interpr te 76 ENTRETIEN SEMI DIRECTIF SUR LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DES FEMMES QUI FONT DES IVG A REPETITION 3 avec une infirmi re cadre du planing familial 1 Que dites vous une personne vous demandant une IVG quelles sont les informations que vous lui donnez la premi re question que je pose c est de conna tre la date de ses derni res r gles et pour valuer un petit peu cette grossesse et lui donner les diff rentes m thodes d IVG sur le centre et en lui disant bien que c est le m decin qui lui donnera la marche suivre d apr s l chographie ensuite on va essayer d valuer ensemble pourquoi cette grossesse pourquoi elle n a pas pris la contraception si c est d ordre financier si c est d ordre physique mental enfin si c est une jeune si elle a re u une information au niveau du lyc e ou du coll ge ou une information quelconque de la part de ses parents enfin on va essayer d valuer un petit peu tout cela et apr s je la dirige vers la conseill re conjugale 2 Cette information est elle diff rente si la femme est sa 2 me 3 me voire ni me IVG Si c est la deuxi me IVG on peut consid rer encore que c est un accident
32. est sa 2 me 3 me voire ni me IVG 64 3 Ya t il des rep rages de profil psychologique sociaux conomiques culturels voir religieux qui vous auraient amen a modifier l information standart et dans l affirmative donner 2 ou 3 exemples 4 Comment vous assurez vous de la facult de compr hension et de l absence d ill trisme ou d analphab tisme chez ces populations d autant plus qu elles r it rent les IVG 65 ANNEXE 3 ANNEXE 3 R sultats du questionnaire 40 00 33 33 6 67 6 67 13 33 66 Domicile Avec Mari ou concubain 2 76 67 SDF Autre 0 00 0 00 3 Seule 7 23 33 0 0 67 Nombre d IVG 30 Mem Centre 23 33 Centre Diff Quatre plus Aucun Grossesse non desir e Manque moy Financ Pression entourage Couple instable Abandon conjoint Autre 68 Ress Econ 30 Sans 0 0 00 RMI 1 3 33 SMIC 4 13 33 6000 10000 Francs 15 50 00 gt 10000 10 33 33 Contraception 30 23 7 23 33 76 67 Si oui Prop 7 2 28 57 5 71 43 Cont Medecin 30 23 76 67 7 23 33 OUI 21 70 00 NON 9 30 00 69 E Pilule du lendemain 30 15 50 00 15 50 00 Contraception d urgence 30 3 10 00 27 90 00 Rattrap Pilule 30 21 70 00 9 30 00 Proposition Sterilet 30 24 70 Suivi souhait 71 ANNEXE 4 ENTRETIENS SEMI DIRECTIFS SUR LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DES FEMMES QUI FONT DES IVG A REPETITION
33. gue toutes les patientes qui ont fait 2 IVG afin de d pister des terrains fragiles et leur proposer une aide et un suivi th rapeutique si elles le d sirent III LES FACTEURS SOCIAUX CULTURELS ET FAMILIAUX Pour Jacobson et coll 32 l avortement est d autant plus utilis comme contraception que le milieu social de la patiente est d favorable F Jerome et coll 18 examine les dossiers de 403 patientes ayant avort entre 1975 et 1980 16 des patientes avaient eu 2 avortements ou plus Parmi les patientes ayant fait 2 IVG ou plus une femme sur 2 est mari e elles ont souvent fait des tudes sup rieures 73 et ont des enfants dans 66 des cas Dans notre tude les femmes sont galement principalement en couple et avec des enfants L incidence cumulative des IVG croit r guli rement apr s la premi re IVG 10 ces patientes qui r p tent les IVG sont majoritairement seules Elles ont souvent un emploi 44 Nos patientes ont galement majoritairement un emploi par contre elles sont plut t en couple L illettrisme ou l analphab tisme sont ais ment rep r s par les soignants et la communication est alors adapt e face a l absence de compr hension de la langue Fran aise par la patiente notre centre dispose d interpr tes pour les principales nations repr sent es dans le d partement du 93 dans d autres cas il est fait appel au conjoint ou aux amis lorsqu ils maitrisent la langue Fran
34. ientes de se procurer leur contraception Nous proposons en plus des consultations habituelles pour les patientes qui ont fait 2 IVG Une consultation m dicale sur la contraception avec une information orale et crite avec la remise d un document adapt et traduit dans les principales langues du d partement ventuellement illustr de dessins et sch mas sur la fa on de prendre la contraception modes d utilisation mais galement sur les contraceptions d urgence et de rattrapage Une consultation avec un psychologue lorsque les patientes le d sirent avec ventuellement un suivi analyse th rapie avec la cr ation dans les plannings familiaux de postes pour les psychologues 51 Des mesures plus g n rales l information sur les contraceptions pourrait tre approfondie dans les coll ges et les lyc es Des campagnes nationales d information sur la contraception pourraient tre Organis es r guli rement La gratuit de la pilule dans les tats de pr carit Le remboursement des pilules de d rni re g n ration L acc s a une information totale et compl te sur les moyens contraceptifs reste une des bases de la pr vention des avortements r p t s n anmoins appr ciation de facteurs de risques doit orienter diff remment notre discours et nos actes La prise en charge de ce probleme ne doit pas se limiter a la technicit m dicale mais prendre galement en charge les aspects sociaux cono
35. les s quelles il y a des femmes qui h sitent car elles trouvent que c est trop long je les oriente plut t vers le RU 80 2 Cette information est elle diff rente si la femme est a sa 2 me 3 me voire ni me IVG Je demande qu est ce qui se passe quand m me si elle utilise une contraception quel est leur probl me est ce qu elles oublient parce que il y en a qui ont du mal se prendre en charge par rapport une contraception il y en a qui te disent et bien coutez non je ne supporte pas la pilule on essaye de voir le pourquoi il y en a c est un refus complet pas forc ment un probl me m dical c est vrai que si c est des femmes qui n ont jamais eu de grossesse a terme on n a pas de possibilit de poser un st rilet enfin chez nous c est pas pos donc c est vrai que c est un petit peu g nant parce que si elle ne veut pas se prendre en charge au niveau de la contraception si elle ne veut pas utiliser le pr servatif si elle ne veut pas utiliser non plus des gels parce qu elle trouve que cela revient trop cher elle risque de recommencer effectivement L information n est pas diff rente j essaye d tre neutre mais si la femme est agressive parce qu elle n est pas bien dans sa peau g n ralement c est cela je lui dit coutez moi je vous dis cela pour vous aider essayons de faire quelque chose de bien il y a des femmes qui racontent des choses compl tement aberrantes que le st rilet cela va donner un ca
36. logique est ad quate Comment tous les l ments sont pris en compte par les professionnels de la sant pour g rer ce probl me En fonction des r sultats de la litt rature et de nos pr c dentes recherches M Uzan sur la population tudi e notre hypoth se de recherche est de postuler que la prise en charge n est pas optimale et que l tude des facteurs de risque devrait nous aider mieux orienter l information des femmes 14 METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE Nous avons r alis une tude au planning familial de l h pital Jean Verdier Nous avions ressorti le listing des patientes ayant eu une IVG en 1997 La liste des patientes a pu tre obtenue gr ce l informatisation des dossiers par le service Parmi ces patientes nous avions s lectionn celles qui avaient r alis deux IVG jusqu en 1997 147 patientes avaient r alis deux IVG en 1997 A l aide d un questionnaire adress aux patientes et d entretiens avec l quipe soignante nous voulions savoir si les patientes avaient eu d autres IVG dans l intervalle 1997 2000 et si tous les moyens avaient t mis en uvre pour que les patientes n aient pas recours aux IVG de mani re r p t e I LE QUESTIONNAIRE annexe 1 Nous avons labor un questionnaire avec des questions semi ouvertes Celui ci comportait des propositions de r ponse Les r ponses taient soit de type bimodale affirmative ou n gative soit avec plusieurs propositions Les
37. lui donnez Les informations c est surtout un rendez vous par rapport a la date des derni res r gles la m thode d intervention se fait par rapport ce terme et puis voil Il y a un temps d attente quand m me cela ne se fait pas le jour m me de la consultation Les d marches administratives les sommes qu elle devra payer si elle a des probl mes financiers qu elle en parle lors de l entretien avec la conseill re conjugale L int r t de l entretien avec cette conseill re conjugale parce qu il y a beaucoup de femmes qui ne veulent pas y aller parce que pour elle elles ont pris leur d cision et elles ne veulent absolument pas y passer donc on leur montre l int r t que c est pas du tout un jugement mais que c est pour les guider pour qu elles se sentent mieux apr s pour qu elles r fl chissent sur leur contraception aussi pourquoi a la limite si c est sa premi re quelle tait son erreur si c est la 2 me ou n i me qu est ce qui se passe pourquoi elle revient est ce que c est une p riode dans la vie ou elle n est pas bien puisqu on dit toujours qu il y a des IVG a des p riodes anniversaires On leur demande le groupe et l int r t de ce groupe enfin surtout le rh sus et l int r t du rh sus en vue d une future grossesse On peut aussi leur parler pour les femmes qui h sitent entre la m thode m dicamenteuse et l aspiration c est vrai que moi je suis plus pour les diriger vers la m thode m dicamenteuse pour viter
38. miques culturels et psychologiques de l individu 52 BIBLIOGRAPHIE 1 Pais P Th se de Doctorat en M decine Profil Psychologique des adolescentes mineures recourant l IVG Universit Paris Nord Nov 99 2 Uzan M La pr vention et la prise en charge des grossesses des adolescentes Rapport au Directeur G n ral de la Sant Hop J Verdier 93143 Bondy Universit Paris Nord AP HP INSERM U 361 Avril 1998 3 Nisand I IVG en France propositions pour diminuer les difficult s que rencontrent les femmes Rapport r alis a la demande de M Aubry Ministre de l emploi et de la solidarit et de B Kouchner secr taire d tat la sant et a l action sociale Fev 1999 4 IVG Historique La loi sur l IVG avant la loi apr s la loi S Troisier P Barjot DEA d thique m dicale et biologique 1999 2000 www inserm fr ethique 5 Blayo C l volution du recours l avortement en France depuis 1976 Population 1995 NO 79 810 6 Skjeldestad FE Bakketeig LS Induced abortion trends in the tendency to repeat Norway 1972 81 Scand J Soc Med 1986 14 4 205 9 7 Tietze C Bongaarts J Repeat abortion in the United States new insight Stud Fam Plan 1992 Dec 13 373 9 384 53 8 Naziri d Father partener and gynaecologist The male in the discourse of women with a history of multiple induced abortions a clinical approach Dialogue association frangaise des centres de consultation conjugale
39. mplications de la chirurgie tels que les syn chies endo ut rines responsables de st rilit les perforations ut rines et des organes de voisinage intestins vessie les endom trites les b ances cervico ismithiques n anmoins la m thode m dicamenteuse a ses limites puiqu on ne peut la prescrire apr s 7 semaines d am norrh e en effet au del le taux d chec est lev et les complications h morragiques sont fr quentes 39 IX LIMITES ET CRITIQUES DE NOTRE ETUDE La population tudi e est celle qu on a pu joindre par t l phone par cons quent les patientes qui soit n avaient pas le t l phone soit dont la ligne n tait pas attribu e repr sententent peut tre une partie de la population plus d favoris e 49 sur le plan socio conomique par ailleurs un bon nombre de patientes avaient fourni au service un faux num ro ce qui montre bien la difficult qu elles prouvent a en parler avec leur entourage proche voire ne pas leur en parler du tout et peut tre le d sir de ne pas tre joignable Les r ponses aux questionnaires permettent de d gager des tendances fortes tout de m me puisque nous avons un collectif de 30 femmes mais non des certitudes En effet nous tions partis avec une population de 147 personnes susceptibles de nous fournir des r ponses avec a l arriv e 30questionnaires de 28 questions d ment remplis ceci tient la fa on dont nous avions contact les patientes nous n
40. ncer on essaye de dire mais attendez cela est impossible mais qui va te dire non j ai raison Cela m est arriv une fois une femme qui devait revenir quelques jours apr s pour prendre la Mif gyne elle n est jamais revenue c tait une jeune de 20 ans elle avait d j eu un enfant c tait sa deuxi me intervention en IVG et qui vraiment tait d sagr able je suis rest e calme ce n est pas moi qui les vit cela ne me d range pas de vous accueillir tous les 6 mois mais le probl me c est que vous comment vous allez vivre cela force parce que m me si la femme a pris une d cision je pense que cela travaille au niveau psychologique quand m me cela m tonnerait que cela soit vraiment quelque chose qu elle banalise compl tement il ya des cas 3 Ya t il des rep rages de profil psychologique sociaux conomiques culturels voir religieux qui vous auraient amener modifier l information standard et dans l affirmative donner 2 ou 3 exemples Par rapport au profil psychologique il ne faut pas angoisser la femme quand m me chez certaines femmes il faut donner des informations mais pas trop non plus d taill es sinon elles risquent de s angoisser par exemple pour la m thode RU elles signent un formulaire de consentement et ce formulaire de consentement dit bien que c est oui Ce qui est plus facile rep rer ce sont les probl mes financiers socio conomiques l on voit tout de suite si les gens sont dans la mis r
41. ns sont pos es Un probl me rencontr dans ce d partement c est celui de la maitrise de la langue fran aise L infirmi re rel ve l int r t d un psychologue Au total l information d livr e aux patientes n est pas fondamentalement diff rente selon qu il s agisse de la premi re de la deuxi me ou de la ni me IVG Pour tous les soignants interrog s il y a manifestement un contexte psychologique d favorable chez les femmes qui font des IVG r p tition Il y des rep rages de profil culturels croyances religieux et conomiques pr carit Il y a une adaptation de la communication la compr hension aid e par le conjoint les amis voire un interpr te 41 DISCUSSION Les patientes qui ont fait 2 IVG en 1997 ont refait d autres IVG pour une grande majorit dans l intervalle 1997 2000 Ceci nous am ne nous interroger sur l efficacit des mesures pr ventives contraceptives et d information qui sont d livr es aux patientes qui font des IVG r p tition Plusieurs auteurs ont essay d individualiser un profil des femmes qui font des IVG r p tition de tenter de comprendre le pourquoi des r p titions et de proposer des solutions Les r sultats des diff rentes tudes ne sont pas toujours convergents Cependant notre travail en accord avec d autres tudes vient conforter l id e qu un certain nombre de patientes qui font des IVG r p tition ont un certain nombre
42. nt Tietze et coll 7 retrouvent une augmentation du nombre de patientes qui recourent r guli rement l IVG il explique cela par augmentation des femmes risque et la d t rioration des pratiques contraceptives apr s une IVG Pour C Blayo 5 les femmes qui recourent l IVG de fa on r p t e sont celles qui vivent seules ou en couple instable Pour D Naziri 8 les grossesses it ratives accidentelles sont le reflet d un conflit cedipien non r solu m me par la maternit Dans une tude portant sur vingt femmes ayant subi des IVG r p tition M Tornbom et coll 9 l issu d entretiens d une heure et demie deux heures avaient mis en vidence une tendance a une vuln rabilit psychologique et des probl mes sexuels La raison principale de ces grossesses non d sir es n tait pas le manque d information mais plut t l int gration de la contraception dans la relation sexuelle En Espagne o l avortement est l gal depuis 1985 10 dix huit pour cent des femmes ont recours a des l IVG it ratives elles sont de bas niveau socio conomique L tude des diff rents param tres r alis e par M Tornbom 11 sur une population de quatre cents quatre femmes dont soixante quatre avaient fait des IVG r p t es met en exergue un contexte psychologique probl matique des relations moins harmonieuses avec les partenaires insistant sur le fait qu il ne s agit pas seulement d une acceptation d une con
43. ntes ont refus de r pondre au questionnaire soit 3 Sur les 64 patientes restantes sur 147 44 30 d entre elles ont r pondu au questionnaire soit 20 les 34 autres 24 n ont jamais r pondu aux appels t l phoniques it ratifs Ces patientes ont t contact es cing fois dans une plage horaire variant de 8 heures a 20 heures 30 du lundi au samedi inclus en attendant dix sonneries a chaque fois en vain 11 personnes taient sur r pondeur il n a pas t laiss de message pour des raisons de secret m dical 18 REPONSES AU QUESTIONNAIRE IVG gt ou 2 n 147 15 ok 20 17 25 21 31 H Ont r pondu Pas de r ponse O Sans t l phone H Ligne non attribu e H Faux num ro H Refus de r ponse Fig figure 19 Nous allons nous int resser aux r sultats des 30 patientes qui ont r pondu au questionnaire 1 L ge des patientes Fig 2 Dans l tude que nous avons men e il ressort que les femmes qui ont fait 2 IVG ou plus sont principalement dans la tranche d ge 25 40 ans 25 sur 30 patientes REPARTITION SELON L AGE IVG gt ou 2 n 30 H 12 18 ans 10 0 7 o 18 25 ans m 25 30 ans 30 35 ans H 35 40 ans H Sup 40 ans Fig 2 20 2 L origine g ographique Fig 3 On note une pr dominance des patientes africaines 10 patientes et Fran aises 9 sur 30 patientes ORIGINE GEOGRAPHIQUE IVG gt ou 2 n 30 0 m Afrique a Asie m
44. ologique ou psychiatrique Le besoin d aide psychologique est exprim en moyenne une fois sur quatre D apr s les patientes interrog es il est propos par les quipes soignantes dans 7 des cas BESOINS ET SUIVI PSYCHOLOGIQUE IVG gt ou 2 n 30 93 100 50 0 Besoin d aide Aide psychologique Besoin de suivi psychologique propos e psychologique oui H non Fig 12 31 18 Les complications Elles sont absentes dans 78 des cas dans 22 des cas il s agit principalement de st rilit transitoire d am norrh e de fausse couche et de troubles psychologiques Le faible pourcentage de complications observ dans notre tude et dont on ne peut que se f liciter est certainement li l av nement de l avortement par la m thode m dicamenteuse le RU 486 Mif gyne beaucoup moins invasif que la m thode chirurgicale et largement employ dans notre centre puiqu il a t prescrit a plus de la moiti des patientes en 1999 39 19 Les patientes qui ont eu recours a plus de 2 IVG 32 Dans une deuxi me partie nous nous sommes int ress s aux patientes qui ont fait une troisi me IVG voire une quatri me ou plus dans l intervalle 1997 2000 Sur les 30 patientes de d part qui ont r pondu au questionnaire et qui avaient fait deux IVG en 1997 22 ont refait une troisi me voire une quatri me ou une cinqui me IVG Fig 13 15 patientes ont refait une IVG 3 ont refai
45. onjoint Professionnelle Economiques 26 9 Les ressources conomiques du foyer Fig 8 et Fig 9 84 des foyers 25 ont des revenus sup rieurs 6000 F mensuels RESSOURCES ECONOMIQUES DU FOYER IVG gt ou 2 n 30 Sans O RMI o _ o m SMIC as oe 13 E 6000 10000 m gt 10000 51 10 La contraception Fig 10 27 23 femmes d clarent prendre r guli rement une contraception 77 et trois fois sur quatre il s agit de la pilule Le st rilet n est utilis que par 17 des patientes 4 alors que dans ce contexte il est propos par l quipe m dicale dans 80 des cas Les contraceptifs locaux spermicides et pr servatifs ne sont quasiment pas utilis s Le fait que peu de patientes 2 utilisent une contraception locale type spermicides ovules cr mes pr servatifs est li e au fait que la majorit d entre elles sont en couple et pr f rent une contraception du long terme Le st rilet pourtant tr s pl biscit par les soignants ne b n ficie pas d une bonne image de marque tr s peu utilis il est consid r par la plupart des femmes int rrog es comme un corps trangers source d infections de st rilit et mal tol r Dans 7 cas soit 23 aucune contraception n est utilis e Une femme sur cing souhaiterait une ligature de trompes technique dont les indications ont t limit es ces derni res ann es aux patientes dont la grossesse mettait en p ril leu
46. ons d autant plus qu elles r it rent les IVG par rapport l ill trisme tu leur fais lire le formulaire de consentement tu vois d j si la personne est g n e ou pas quand elle prend le papier Tu peux aussi v rifier en lui posant une question qui concerne ce formulaire et tu vois si elle a lu tu vois aussi la fa on d crire Il y en a qui ont beaucoup de mal crire par exemple mettez moi lu et approuv il y en a qui disent je ne sais pas Il y en a qui vont le dire tout de suite je ne peux pas lire est ce que vous pouvez me le lire Si c est simplement pour faire une signature et qu elles n ont pas lu pas compris les complications ou les checs cela sert rien Ca c est facile et la facult de compr hension c est de demander la personne de r expliquer sa fa on Cela on le fait par rapport au d roulement de l intervention ou d roulement de la prise de la contraception Pour certaines c est assez lourd Certaines vont remontrer l ordonnance et qui vont se tromper elles vont montrer que le Spasfon pour elle c est la pilule parce qu elle ne sait pas o c est La derni re fois j ai eu une femme qui a montr l ordonnance de l Anti D et qui a dit a c est la contraception acheter demain J avais pass 1 2 heure avec elle la fin j ai dit faites ce que vous voulez parce que en plus elle ne voulait pas prendre de pilule parce que pour elle elle n aurait pas de rapport donc j ai abandonn Tu as le probl me a
47. p tition des IVG devrait se faire tr s 46 t t avant 25 ans par une information dans les planning mais galement dans les lyc es et coll ges voire l organisation r guli re de campagnes d information par les m dias Presse T l vision radio Dans une tude de 77 patientes qui ont eu des IVG r p t es S M Schneider et coll 35 interrogent ces derni res sur la contraception avant la premi re IVG 50 d entre elles d clarent prendre une contraception alors qu apr s la premi re IVG 70 prennent une contraception Un an avant une nouvelle IVG seules 13 des femmes n utilisent pas de contraception ce chiffre passe 41 au moment de la conception et 0 en post abortus ces chiffres montrent bien que la contraception passe par un pic maximal en post IVG puis va progressivement decroitre Dans notre tude la plupart des femmes interrog es se plaignent du cot astreignant de prendre quotidiennement la pilule et d clarent parfois arr ter quelques jours voire un cycle La contraception d urgence qui ne devrait pas devenir une routine mais garder son caract re exceptionnel pourrait tre fort utile si ses indications et son mode d utilisation taient bien connues par les patientes L information sur la contraception rentre dans le cadre g n ral de l information m dicale Son objectif serait d viter une partie des grossesses non d sir es De quels crit res de forme et de fond devrait s approcher cet
48. premi re ann e et de 11 la deuxi me ann e 27 Parmi les complications des IVG r p t es on retrouve des accouchements pr matur s plus nombreux et par cons quent des poids de naissance plus faibles lorsqu il y a eu dilatation instrumentale du col de l ut rus 28 11 Cette revue de la litt rature montre bien que la r p tition des IVG est un probl me mondial Plusieurs quipes ont essay d individualiser des facteurs de risque Tous les efforts de pr vention pour faire reculer les IVG r p tition n ont pas abouti Nous avons voulu l chelle de notre planning essayer d individualiser les facteurs qui pouvaient intervenir dans le recours aux IVG a r p tition Les conditions socio conomiques de part les ressources conomiques pr carit l emploi ou le ch mage L h bergement avec ou sans Le statut conjugal S agit il de femmes seules ou s par es de leur conjoint pendant la grossesse Le nombre d enfants a charge S agit il de femmes nullipares ou parit lev e Le profil psychologique des patientes Y a t il un terrain psychologique particulier La contraception En utilisent elles une et si tel est le cas quel en est le type orale st rilet spermicides pr servatifs le mode d utilisation sont elles bien inform es sur les moyens contraceptifs Un encadrement standard est il adapt ce type de situation faut il faire intervenir en
49. r vie Fig 10 CONTRACEPTION IVG gt ou 2 n 30 100 80 Contraception Pilule Proposition de DIU M Oui H Non 28 1 1 information des patientes sur la contraception Fig 11 22 patientes soit 73 pensent tre bien inform es sur les moyens contraceptifs 8 patientes 28 ne pensent pas tre bien inform es sur la contraception Le co t de la contraception ne semble pas tre un l ment d terminant dans son utilisation La contraception du lendemain est m connue par la moiti des patientes 15 femmes sur 30 qui font des IVG r p tition Quant la nouvelle contraception d urgence elle est totalement m connue par ces patientes 90 Le discours des soignants quant a l information qu il diffuse est sensiblement le m me chez les femmes qui ont eu une IVG ou plus INFORMATION DES PATIENTES SUR LA CONTRACEPTION IVG gt ou 2 n 30 100 90 73 50 H oui onon 0 cC Cc cC c S 2 So Lg DL OZ 86 2 829 32 200 O os O SQ on C O Q E 2 COS Eo GWE as Z e OO E O Bo E20 m oO ov a Q 5 O 29 12 contraception propos e par les m decins 77 des patientes 23 pensent que les m decins leur ont propos une contraception efficace contre 23 7 13 connaissance des patientes sur la contraception 27 des patientes 8 estiment que la pilule co te trop cher sur ces
50. ret vis a vis du mari je pense au Depoprovera et quand on leur propose ce genre de contraception on s aper oit qu apr s elles y sont tr s fid les Cela peut tre un exemple Chez les maghr bines on s aper oit que m me si elles ont 25 ans alors qu elles peuvent avoir des relations sexuelles elles ne sont toujours pas libres de leur corps puisqu il y a toujours cette pression familiale qui est l et cela nous d passe un petit peu et puis que faire face cela a je ne sais pas en tout cas il ne nous appartient pas de juger cela c est s r Psychologiquement il y a des id es toute faites par rapport a la pilule que la pilule fait grossir que la pilule c est trop cher donc l aussi c est vraiment un gros travail pour nous de faire accepter une pilule Il faut aussi parler du probl me financier qui parfois quand on entend dire une patiente la pilule est trop cher et m me 15 F c est enlever 4 manger de la bouche de mes enfants c est quand m me pas tr s facile Il est bien vident que ces femmes qui sont demandeuses d une contraception et qui ont un gros probl me financier il faudrait trouver une solution pour leur fournir gratuitement ou en tout cas leur fournir la contraception de fa on a ne pas avoir et cela nous arrive trop souvent en tout cas dans le 93 On ne modifie pas l information par rapport au profil simplement que si c est d ordre psychologique si c est des id es toute re ues ou toute faites c est que la pil
51. s croyances les notions de contraception et infertilit ne sont pas distinctes conomiques les temps d information sont plus longs les pilules prescrites sont celles rembours es Le diagnostic de l illettrisme semble vident Le m decin s adapte la culture la langue par une communication imag e par des dessins des images des mimes Il s aide si besoin d interpr te c Entretien 3 avec l infirmi re cadre Les th mes abord s sont le terme de la grossesse les m thodes d IVG les causes de cette grossesse non d sir e L information est identique quel que soit le nombre d IVG des profils sont identifi s culturels religieux et conomiques Des id es pr con ues sur pilules et poids grossesse et DIU sont parfois retrouv es l infirmi re propose la gratuit de la pilule 40 Le diagnostic de l illettrisme para t vident il est r solu par des explications a l aide de sch mas d Entretien 4 avec une infirmi re Au cours de la premi re approche l infirmi re explique les m thodes d IVG prend les rendez vous de consultation aupr s des m decins et de la conseill re conjugale elle essaye d analyser les causes de l absence de contraception efficace L information est identique quel que soit le nombre d IVG Les profils psychologiques risque sont d pression et mis re Le rep rage de l illettrisme est facile lors de la lecture de l criture et lorsque des questio
52. s patientes ce tiraillement entre le d sir de garder la grossesse et celui de l interrompre Dans les entretiens tous les membres de l quipe soignante ont mis en avant des des difficult s psychologiques chez les patientes demandeuses D IVG r p t es La conseill re a galement un r le dans l analyse des conflits psychologiques pour pallier l absence de psychologue En 1996 M T6rnbom 11 dans une tude portant sur 404 femmes de 20 29 ans compare 3 sous groupes Al n 137 1 IVG A 2 n 64 2 IVG ou plus et B 203 poursuite de la grossesse Le sous groupe A2 des patientes qui font des IVG r p t es a plus de probl mes psychologiques et sociaux le niveau conomique est plus bas que dans les autres groupes les patientes sont plus souvent seules qu en couple il est not une situation instable du couple et une ambivalence envers la grossesse Ces constats am nent l auteur proposer une 43 attention particuli re non seulement sur l utilisation d une contraception efficace et acceptable mais aussi a prendre en compte les aspects psychologiques et sociaux chez ces patientes I PROPOSITION DE CONSULTATION PSYCHOLOGIQUE Dans notre tude le besoin d une aide psychologique n est que rarement suivi d une consultation par un psychologue L id al serait de pouvoir int grer dans les centres de r gulation des naissances des vacations pour un psychologue On pourrait proposer une consultation avec un psycholo
53. s qui ont fait 2 IVG pourraient b n ficier en plus des consultations habituelles d une consultation avec un psychologue d une consultation d information sur la contraception avec la remise d un document De mesures plus g n rales telles que la gratuit de la pilule pour les patientes en tat de pr carit et le remboursement des pilules de nouvelle g n ration Mots cl s IVG r p tition facteurs de risques moyens de pr vention 84 PLAN FLEOCU CU OM LS e ond Aaa deat dette ene HISTORIQUE nanas manon E tete E ET Revue de la litt evie dela litt ratut ns eoa RS b dR Gens Th me d herch me de recherches is en CER T ES M thodologie de 1 herch thodologie de la recherche ccccicicccccesesececcceaau R sul 231151 bertrand se de ann a A A TA DISCUSSION dct ent been ane dp A aniar Cena CONCOURS siesta tree Re A A Bibliographie scccii9022560550 tA GAT 85 SUMMARY Repeated abortion increased in France since 25 years date of legal abortion VEIL law 1975 We evaluated our practices in a family planning Verdier J Hospital France with a questionnaire for 147 women who have done 2 legal abortions until 1997 and with an interviews with medical practitioners 30 women had answered 22 of them had an other abortion in the interval 1997 2000 10 women 33 were African and 9 30 were French 36 11 were Catholics and 43 without religion 22 patients 73 were married or
54. solliciter le mari ou l interpr te pour qu il retraduise et essayer de voir que la m me longueur de phrase a bien t traduite et on a tr s souvent le sentiment que ce n est pas le cas il y une grande frustration une grande inqui tude pour la suite mais je dois dire que moi personnellement j associe quand m me l IVG it rative une grande difficult psychologique donc je vais avoir coeur d essayer d ouvrir un petit peu un petit quelque chose dans le psychisme de la personne de mani re ce qu elle comprenne qu il faut qu elle arrive dire ses difficult s en tout cas d une autre mani re que par une grossesse r p tition Je vais m employer cela j esp re l avoir fait dans certains cas mais avec la demande d interruption de grossesse on est au coeur du probl me f minin donc on agit dans le domaine rationnel mais le domaine affectif reste toujours d un grand myst re et pour la personne elle m me et pour les intervenants et donc l on se heurte videmment ce que la personne a de plus pr cieux 74 ENTRETIEN SEMI DIRECTIF SUR LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DES FEMMES QUI FONT DES IVG A REPETITION 2 avec un m decin gyn cologue du planing familial 1 Que dites vous une personne vous demandant une IVG quelles sont les informations que vous lui donnez Entretien m dical classique avec interrogatoire demandant les ATCD medico chirurgico obst tricaux et gyn cologiques ant rieurs Ensuite pratique d un e
55. t trique de l H pital J Verdier mai 2000 P 1 2 57 ANNEXES 58 ANNEXE 1 QUESTIONNAIRE SUR LES INTERRUPTIONS VOLONTAIRES DE GROSSESSE IVG A REPETITION cocher la case correspondante 1 Quel age avez vous a entre 12 et 18 ans b entre 18 et 25 ans c entre 25 et 30 ans d entre 30 et 35 ans e entre 35 et 40 ans f plus de 40 ans OOOOOO 2 quelle est votre origine g ographique a Afrique b Asie c Europe du nord d Europe du sud e DOM TOM f France g autre OOOOOOO 3 Pratiquez vous une religion a catholique b protestante c juive d musulmane e boudhiste f autre g aucune OOOOOOO 59 4 Etes vous a mari e O b vivant en couple dans le m me domicile O c en couple avec domiciles s par s d divorc e O e seule O 5 Habitez vous avec a votre ami ou mari b seule c sans domicile fixe f autre OOOO 6 Combien de fois avez vous eu recours a1 TVG INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE a 2 fois O b 3 fois O c 4 fois O d 5 fois e plus de 5 fois O 7 Avez vous eu toutes vos IVG a dans le m me centre b dans un centre diff rent OO si dans un centre diff rent pourquoi c changement de domicile e refus du premier centre f orientation par votre m decin g autre OOOO 8 Combien d enfants avez vous UJ N a b C d 4 ou plus e aucun OOOOO 9 Pour quels motifs avez vous eu recours l TVG a grossesse non d sir e b manq
56. t 2 IVG et 4 en ont refait 3 soit une r p tition des IVG dans 22 cas sur 30 74 NOMBRE d IVG PAR FEMME n 30 60 40 20 0 Deux Trois Quatre Cinq Sup Cinq r Effectifs gt Effectifs 33 La tranche d ge o l effectif est le plus lev est celle des 35 40 ans L Afrique et la France repr sentent les origines g ographiques les plus courantes Fig 14 ORIGINE GEOGRAPHIQUE n 22 Afrique 27 H Asie ni O Europe Nord O Europe Sud 14 9 Hm Dom Tom m France 1 4 Fig 14 La religion catholique et l absence de religion Fig 15 sont les 2 courants 34 majoritaires RELIGION IVG gt 2 n 22 mM Catholique H Protestant O Juif ie re O Musulman H Boudhiste 9 m Autre 5 o 5 0 Ue H Aucune Fig 15 Ces 22 femmes Fig 16 sont majoritairement 35 En couple 18 cas ce ne sont pas les femmes seules qui r p tent le plus les IVG Bien au contraire dans notre tude la grande majorit des femmes sont en couple et avec des enfants Avec emploi 17 cas Sollicitent une aide psychologique dans 6 cas sur 22 Sans complications dans les suites des IVG dans 17 cas IVG gt 2 n 22 100 80 60 Non m Oui 40 20 0 En couple Emploi Besoin d aide Complications Contraception psy Fig 16 36 Avec contraception dans 16 cas fig 17 Fig 17
57. t 9 30 sont fran aises 36 soit 11 patientes sur 30 sont catholiques et 43 ne pratiquent aucune religion 22 patientes 73 sont en couple et vivent avec leur conjoint Une seule femme sur 30 n a pas d enfants 23 patientes 76 ont un emploi et aucun foyer n est sans ressources la contraception est absente dans 7 cas 23 La contraception d urgence est m connue dans 90 des cas 27 cas sur 30 la pilule du lendemain indiqu e en cas de rapports sans contraception est ignor e par une femme sur deux 15 et le rattrapage de pilule lors d un oubli est ignor par 30 des femmes soit 9 sur 30 Des difficult s psychologiques sont retrouv es dans 29 des cas un besoin d aide psychologique est r clam par 7 patientes sur 30 soit dans 23 des cas il est suivi de consultation psychologique dans 28 des cas Les soignants ont rep r des tats de pr carit a l origine de l absence de contraception des difficult s psychologiques culturelles et religieuses pouvant tre a l origine de r sistance la contraception Cette tude montre que les patientes qui font des IVG r p tition ont des difficult s psychologiques une insuffisance d information sur la contraception une mauvaise gestion des contraceptions voire une absence de contraception Des tats de pr carit s et une r sistance aux contraceptions anciennes de premi re g n ration rembours es sont parfois retrouv s Un suivi standard n est pas adapt Les patiente
58. te information Pour essayer de r pondre cette question il faut remonter aux sources de la relation m decin malade A ce sujet C Herv 36 dans son expos sur le probl me de l information et du consentement clair retrace l historique jusqu nos jours de cette relation La conception de la relation m decin malade tait bas e sur une relation de type 47 paternaliste Cette relation a chang au fil des ann es pour devenir de type contractuelle faisant appel a deux partenaires Pour ce faire le patient devait donc avoir une information Cette information se devait d tre simple loyale et approximative 1975 En cas de d faut d information c tait au patient d en apporter la preuve Saragos en 1997 carte ce mod le la charge de la preuve de l information incombe dor navant au m decin l information devenant totale et obligatoire pour tous les risques m mes exceptionnels Le 5 Janvier 2000 le Conseil d Etat confirme l arr t Saragos Un des moyens de pr ventions des IVG r p tition et donc des complications possibles qui vont probablement augmenter avec le nouveau projet de Loi qui vise faire passer le d lai d IVG de 10 12 semaines de grossesses 37 38 est une m itrise des moyens contraceptifs ce qui ne va pas sans une information totale et compl te des patientes VI PROPOSITION DE CONSULTATION D INFORMATION SUR LA CONTRACEPTION Pour ce faire il faudrait s rement rajouter un
59. tr s r tive a l id e d employer n importe quel mode de contraception comment essayer de la persuader certaines voquent une ligature des trompes enfin il y a une 72 information qui touche a peu pr s tous les modes de contraception et en essayant tr s doucement de faire tomber certaines r sistances des patientes qui d ailleurs ont abouti ce qu elles deviennent enceintes La contraception dans beaucoup de cas ne b n ficie pas d une approche favorable car elle signifie contrainte et apparemment il y a beaucoup de femmes jeunes et moins jeunes qui ne souhaitent pas les contraintes de la contraception 2 Cette information est elle diff rente si la femme est sa 2 me 3 me voire ni me IVG Lorsqu une femme vient demander une 4 me ou 5 me IVG il est bien vident qu il y a derri re cette demande un probl me psychologique majeur donc dans la premi re partie de l entretien il va tre question de ces difficult s relier avec ce que peut repr senter la prise d un contraceptif mais dans un premier temps 1l faut vraiment s occuper de l tat psychologique de la personne et essayer de l amener comprendre ce qu elle remet en sc ne chaque grossesse qui doit tre interrompue Par la suite toujours dans la deuxi me partie il va y avoir une information assez sp cifique en fonction de l ge de la dame et de ses caract ristiques psychologiques de ce qui s est manifest dans le premier entretien donc cette information
60. traception efficace mais qu il se trame en arri re fond un support psycho social d favorable En 1994 une tude pilote sur soixante six patientes a t r alis e a l universit Paris Nord 12 quarante huit pour cent avaient eu recours a des IVG a r p tition parmi les motifs de ces IVG il a t constat une contraception discontinue dans le couple et une faible implication de l homme dans la contraception La r p tition des IVG se fait essentiellement dans les trois 4 quatre ann es apr s la premi re 13 Dans le rapport de M Uzan 2 il existe une corr lation entre la pr cocit de l ge de la premi re grossesse et l entr e dans un processus d IVG r p tition 12 des adolescentes avaient eu plus d une IVG Le risque d IVG r p t es est significativement augment en cas de premi re grossesse avant l ge de 20 ans D apr s le rapport d I Nisand 3 l augmentation de la pr valence de la contraception de 50 diminuerait de 32 le nombre d IVG La probabilit d avoir un avortement suppl mentaire croit avec le nombre d avortements ant rieurs Ce m me rapport met en avant le co t lev de certaines pilules l absence de remboursement des pilules nouvelles g n ration le remboursement a 65 des DIU et l absence de prise en charge par la s curit sociale des pr servatifs 14 Le fait d avoir eu 1 IVG expose a un risque plus lev d en avoir une deuxi me une t
61. traceptive use Report from an interview study in Stockholm Gynecol Obstet Invest 1994 37 4 254 9 19 Tornbom M Ingelhammar E Lilja H Svanberg B Moller A Decision making about unwanted pregnancy Acta Obstet Gynecol Scand 1999 Aug 78 7 636 41 20 Osler M David HP Morgall JM Multiple induced abortions Danish experience Patient Educ Couns 1997 May 31 1 83 9 21 Westfall JM Kallail KJ Repeat abortion and use of primary care health services Fam Plan Perspect 1995 Jul Aug 27 4 162 5 22 Skjeldestad FE the incidence of repeat induced abortion a prospective cohort study Acta Obstet Gynecol Scand 1994Oct 73 9 706 10 23 Osler m Morgall JM Jensen B Osler M Repeat abortion in Danemark Dan Med Bull 1992 Feb 39 1 89 91 55 24 Somers RL Repeat abortion in Denmark an analysis based on national record linkage Stud Fam Plan 1997 Jun 8 6 142 7 25 Lehfeldt H Immediate post abortion insertion of an IUD Eur J Obstet Gynecol Reprod Bilo 1984 May 17 2 3 141 7 26 Gispert M Brinich P Wheeler K Krieger L Predictors of repeat pregnancies among low come adolescents Hosp Community Psychiatry 1984 Jul 35 7 719 23 27 Abrams M Birth control use by teenagers One and two years post abortion J Adolesc Health Care 1985 May 6 3 196 200 28 Astrah HK Hogue CJ the effect of pregnancy termination on future reproduction Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1990Jun 4 2 391 405 29
62. ude faite aux USA en 1980 par SK Henshaw et coll montre que le taux d IVG tait alors de 26 des grossesses 3 des femmes de 15 44 ans ont obtenu un avortement et plus d une femme sur trois a eu d autres IVG il s agit le plus souvent de femmes non mari es 15 16 HW Lawson et coll 17 quelques ann es plus tard 1983 84 85 retrouvent galement une augmentation du taux d IVG mais galement un nombre croissant de femmes qui recourent a l IVG de fa on r p t e 120 femmes ont t interview es par K Holmgreen 1993 94 75 avaient eu 1 IVG et 45 avaient eu 2 IVG ou plus Il y avait plus de difficult s familiales dans le groupe des IVG it ratives Le partenaire masculin et les circonstances familiales semblent jouer un r le important dans la d cision d IVG L utilisation de la contraception est temporairement absente pendant la conception Le meilleur moyen de pr venir les avortements r p t s serait de pr venir les avortements d une fa on g n rale en faisant en sorte que la contraception soit facilement accessible et accept e 18 Des sentiments ambivalents sont retrouv s chez une partie des femmes qui recourent l IVG La d cision est souvent unilat rale et approuv e par le partenaire 19 Tornbom1999 Dans l exp rience danoise il n y pas de diff rences significatives entre les femmes qui ont fait une deux ou trois IVG quant aux conditions socio conomiques et ducatives 20 Pour
63. ue de moyens financiers c pression de l entourage d situation instable du couple e abandon du conjoint mari ou ami f autre g accident h oubli de pilule Pr cisez OOOOOOO0O 10 Quelle est votre situation professionnelle a avec emploi L b sans emploi L c etudiante E 11 Qu elles sont les ressources conomiques actuelles de votre foyer a sans O b RMI O c SMIC O d entre 6000 et 10 000 francs mois O e au dessus de 10 000 francs mois O 12 Utilisez vous r guli rement une contraception la pilule ou autre a oui O b non O 13 Si oui laquelle a pillule b pr s rvatifs c sp rmicides cr mes ou ovules d st rilet e autre OOOOO laquelle 14 Quels sentiments avez vous ressenti quand vous avez opt pour l IVG a culpabilit b d tresse psychologique c d pression d agressivit e indifference f autres O OOOO lesquels 61 15 pensez vous avoir eu besoin d une aide psychologique a oui 0 b non L 16 Si oui vous l a t on propos a oui 0 b non L 17 pensez vous que les m decins vous ont propos une contraception efficace pour viter d avoir recours aux IVG a oui O b non O 18 Pensez vous que les moyens contraceptifs que l on vous a propos co taient trop cher a oui O b non 19 Savez vous que la pilule contraceptive peut tre distribu e gratuitement dans les planning aux mineures a oui b non 20 Savez vous qu il existe la
64. ule ou le st rilet c est pas bien pour elle on va essayer de changer l id e mais c est la seule chose qu on puisse changer mais l information sera toujours la m me la seule chose c est qu il faudra les faire r fl chir par rapport a cette contraception cette prise en charge de contraception et leur demander en tout cas d essayer de prendre une contraception de fa on a ce qu elles se rendent compte par elle m me qu il n y a pas de risque de grossesse sur st rilet ou par rapport au fait que la pilule fait grossir que etc Il faut changer le mental des patientes 78 4 Comment vous assurez vous de la facult de compr hension et de l absence d ill trisme ou d analphab tisme chez ces populations d autant plus qu elles r it rent les IVG Il est vrai qu il y en a beaucoup qui ne savent ni lire ni crire dans ces cas l cela sert a rien de distribuer des prospectus et on va faire des sch mas et on va leur poser des questions a savoir si elles ont bien compris et cela prend norm ment de temps cela peut aller d 1 2 heure par personne pour essayer d expliquer la prise de la contraception et puis on va surtout les questionner a savoir si elles ont bien compris m me cela ce n est pas vident 79 ENTRETIEN SEMI DIRECTIF SUR LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DES FEMMES QUI FONT DES IVG A REPETITION 4 avec une infirmi re du planing 1 Que dites vous une personne vous demandant une IVG quelles sont les informations que vous
65. ussi avec les personnes trang res qui maitrisent mal le fran ais cela il ne fait pas le n gliger aussi Il y a aussi les personnes qui vont se prendre en charge plus ou moins bien au 82 niveau de la contraception et qui ne vont pas savoir r ajuster un oubli cela c est important d en parler tu as beaucoup de femmes qui savent prendre un comprim tous les jours mais en cas d oubli elles ne savent pas qu il faut rattraper et surtout elles ne savent pas qu il faut faire attention apr s pendant un certain temps Mais bon les IVG r p tition c est pas forc ment un manque d information sur la contraception c est personnel a chaque individu je crois l c est sir qu elles ne vont pas se prendre en charge c est autre chose et c est l l int r t de voir un psychologue dans certains cas mais en ce moment je suis beaucoup psychologue 83 RESUME Malgr des moyens contraceptifs s rs et efficaces les VG r p tition sont en augmentation en France depuis 25 ans date de la l galisation de I TVG Loi VEIL 1975 Partant de ce constat nous avons voulu valuer nos pratiques au sein d un planning familial celui de l H pital J Verdier a l aide d un questionnaire adress aux 147 femmes qui ont fait 2 IVG jusqu en 1997 et d entretiens avec l quipe soignante 30 patientes ont r pondu au questionnaire 22 d entre elles soit 73 ont refait une ou plusieurs IVG dans l intervalle 1999 2000 10 femmes 33 sont Africaines e
66. xamen gyn cologique et une chographie Constate le terme de la grossesse propose la patiente les diff rentes m thodes qui s offrent elle pour pratiquer l IVG qu elle demande Si la personne est dispos e parler d elle m me de ses probl mes etc videmment l coute est ouverte si au contraire ce qui a du tre fait d j avec la conseill re elle n arrive pas exprimer ses angoisses on peut lui laisse un temps Les informations peuvent tre donn es d s la premi re consultation concernant les m thodes de l TVG mais aussi la contraception future 2 Cette information est elle diff rente si la femme est sa 2 me 3 me voire ni me IVG Cette information n est pas diff rente mais par contre on s interroge sur le probl me de la non acceptation d une contraception en relation sans doute avec un d sir inconscient d enfant ou des probl mes qui n ont pas t r gl s lors de la 75 premiere IVG donc le temps d coute et le temps de parole va tre diff rent et cette consultation sera plus bas e sur le profil psychologique ventuel de la patiente que sur le probl me purement m dical et informatif de I TVG en tant que tel 3 Ya t il des rep rages de profil psychologique sociaux conomiques culturels voir religieux qui vous auraient amener modifier l information standard et dans l affirmative donner 2 ou 3 exemples Il y a des rep rages multiples concernant les diff rentes propositions mais par

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