I— 1 : Mode d`emploi 1 —u 2
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1. b QUALITE 2 D claration EIG Participation gestion des risques pathologie traceuse 1 item 1 item 2 pathologie traceuse 2 item 1 item 2 pathologie traceuse 3 item 1 item 2 pathologie traceuse 4 item item 2 TOTAL QUALITE 2 c QUALITE 3 Nombre d inclusions dans les essais cliniques Participation des activit s transversales crit re 1 crit re 2 crit re 3 crit re 4 TOTAL QUALITE 3 d SCORE GENERAL a b ou c d Total sur 30 mais condition que a gt 6 b ou c gt 4 d gt 3 eLe crit re accr ditation QUALITE 1 se substitue aux autres crit res qualit QUALITE 2 eQUALITE 2 pour les cas o il serait impossible de d terminer une d claration des EIG ou pour les cas o les items d analyses des pathologies traceuses ne seraient pas disponibles la r partition au sein de la cotation sur 10 peut tre modifi e par le contrat d engagement QUALITE 3 pour les cas o il ne serait pas possible de d finir des items concernant ces activit s transversales la r partition au sein de la cotation sur 10 peut tre modifi e par le contrat d engagement SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc I SPECIALITE MEDICALE PATHOLOGIE RESPIRATOIRE TABLEAU 4 LISTE DES PATHOLOGIES TRACEUSES RETENUES PATHOLOGIE INFECTIEUSE Bronchopathie bact rienne et ou virale Bronchopneumopathie infectieuse Pneumonie bact rienne c2. des conditions optimales de s curit SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc Les gestes techniques li s la pathologie pleurale sont r alis s dans des conditions optimales de s curit La gestion des comptes rendus d endoscopie est syst matique PARTICIPATION A DES PROTOCOLES DE DECLARATION DES EVENEMENTS INDESIRABLES Chapitre IX partie B et C tronc commun Droit et information du patient la charte du patient hospitalis est affich e et distribu e aux malades pris en charge pour une affection respiratoire le respect de cette Charte est valu par l tablissement Je patient et son entourage sont inform s tout au long du processus de prise en charge dans le respect du secret m dical il existe une proc dure crite et connue permettant aux patients et leur entourage de rencontrer les m decins et les quipes soignantes le consentement crit du patient pris en charge pour une affection respiratoire est recueilli dans les cas pr vus par la r glementation Ja satisfaction des patients porteurs d une affection respiratoire est valu e Les r sultats font l objet d un plan d actions les patients porteurs d une affection respiratoire sont inform s de l existence d une commission de conciliation et du r le du conciliateur une information crite est remise aux patients en cas d explorations respiratoires si n cessaire
3. des urgences respiratoires et leur qualit sont valu s EXPERTISE PNEUMOLOGIQUE Chapitre I partie Pneumologues tronc commun Tout patient hospitalis et atteint d une affection respiratoire doit pouvoir tre vu par un pneumologue un pneumologue est joignable 24 h sur 24 Les pneumologues sont des m decins form s la pneumologie et entretiennent leur formation les pneumologues sont des m decins th s s dont la comp tence en pneumologie est attest e par un dipl me les pneumologues remplissent les conditions l gales de la formation m dicale continue et l adaptent aux types de patients qu ils prennent en charge les pneumologues appartiennent des groupes de professionnels soci t s savantes syndicats dont l objectif est le partage d informations scientifiques et professionnelles adapt es aux affections prises en charge et aux activit s pouvant tre d velopp es les pneumologues ont acc s une litt rature scientifique adapt e les pneumologues ont acc s des bases de donn es lectroniques CD Rom Internet DOSSIER MEDICAL ADAPTE Chapitre IX partie D Dossier Patient tronc commun La gestion du dossier de pneumologie est conforme aux crit res de qualit d finis par l tablissement la qualit du dossier m dical de pneumologie fait l objet d une valuation la qualit du dossier de soins de pneumologie fait l objet d une valuation
4. doc GRILLE D APPRECIATION DES CRITERES D ATTRIBUTION Le contrat d termine les objectifs d activit et de qualit sur la base des indicateurs propos s Objectifs d activit Choix des crit res Au moins deux crit res doivent tre choisis parmi les crit res retenus au niveau national figurant dans le tableau 2 En nombre quivalent deux crit res sont d termin s localement Objectifs de qualit Qualit 1 Accr ditation L obtention de l accr ditation est quivalente la satisfaction des objectifs qualit 2 mais ne dispense pas des objectifs qualit 3 v Qualit 2 Activit s de soins Choix des pathologies traceuses Au moins deux pathologies doivent tre retenues parmi celles s lectionn es au niveau national Deux autres seront d termin es localement Items d analyse Au moins un item doit tre choisi parmi ceux retenus au niveau national figurant dans le tableau 2 Un autre item pourra tre choisi localement Valeur de r f rence Elle est fix e dans le contrat et r visable annuellement v Qualit 3 activit s compl mentaires Cette partie a pour objectif de valoriser les activit s de recherche clinique d enseignement et les activit s transversales l tablissement Deux items doivent tre choisis parmi ceux s lectionn s au niveau national Deux items pourront tre s lectionn s localement Evaluation globale Si les objectifs d activit et de
5. le codage pour le PMSD des affections respiratoires utilise un thesaurus professionnel valid le codage de l activit de pneumologie fait l objet d un contr le qualit SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc PLATEAU TECHNIQUE EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE Chapitre IV tronc commun Les EFR sont r alis es par des professionnels exp riment s les EFR sont r alis es par un pneumologue un physiologiste ou un technicien d EFR exp riment Dans ce dernier cas l examen est r alis sous le contr le et la responsabilit du pneumologue ou du physiologiste Le patient a acc s un plateau technique complet d EFR le patient a acc s un plateau technique permettant la mesure des d bits des r sistances des volumes mobilisables et non mobilisables de la diffusion du CO et la mesure des gaz du sang le patient a acc s un plateau technique permettant des tests de provocation non sp cifiques et sp cifiques le patient a acc s un plateau technique permettant des preuves d effort avec mesure des changes gazeux lorsque l tat du patient le justifie il est possible de r aliser un examen au lit du patient L organisation du plateau technique d EFR et les proc dures mises en place permettent la r alisation des examens dans des conditions de qualit optimales il existe un programme d assurance qualit relatif la mesure d
6. Annexe I PATHOLOGIE RESPIRATOIRE Cette annexe se compose de I 1 Mode d emploi I 2 Tableau 1 Liste des pr requis remplir I 3 Tableau 2 Grille d appr ciation des crit res d attribution 4 Tableau 3 Grille de cotation 1 5 Tableau 4 Liste des actes traceurs retenus I 6 Donn es permettant de juger des pr requis et de certains crit res d appr ciation SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc MODE D EMPLOI Le document propos pour l accr ditation en Pathologie Respiratoire comporte deux parties une liste de pr requis remplir Cette liste est le pr alable tout engagement dans un contrat Il est bas sur une activit globale permettant de juger du caract re technique de la sp cialit une grille de crit res d attribution elle comporte des objectifs d activit et de qualit Pour le pr requis et les crit res d attribution il existe des indicateurs globaux nombre d actes m dico techniques produits par l quipe mesur sur une ann e des donn es issues de l annexe VI contribution de la pneumologie l accr ditation et la gestion des risques D cembre 1998 qui permettent de pr ciser les crit res de pr requis pour les crit res d activit et de qualit les volumes sont fix s par le contrat d engagement SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire
7. D APPRECIATION DES CRITERES D ATTRIBUTION w Mesure OBJECTIFS D ACTIVITE Source CCAM PMSI Il s agit de volumes globaux d activit rapport s au nombre d ETP Nombre de consultations externes Nombre de consultations internes la structure dans les services Valeur de r f rence fix e aux urgences contractuellement Nombre d endoscopies bronchiques R visable annuellement Nombre d hospitalisations lt 48 h CM 24 Nombre d actes d allergologie Nombre d actes d exploration du sommeil Nombre d actes d exploration fonctionnelle respiratoire Nombre d actes de ventilation non invasive OBJECTIFS DE QUALITE Qualit 1 Accr ditation Demande d accr ditation d pos e aupr s d un organisme OUI NON agr par la HAS Certificat d accr ditation ou de renouvellement OUI NON d accr ditation Qualit 2 Activit s de soins gt Participation des protocoles de d claration des v nements ind sirables graves OUI NON SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc gt Pathologies traceuses Pathologies infectieuses Valeur de r f rence fix e Asthme contractuellement BPCO R visable annuellement Cancers thoraciques Maladie thrombo embolique Pathologie du sommeil gt Crit res d analyse des pathologies traceuses Source PMSI dur e de s jour par rapport r f rence taux de r admission non programm e pour la m me patho
8. Gestion de la qualit et des risques en pneumologie la d marche de gestion de la qualit et des risques en pneumologie par exemple programme d assurance qualit mesure de la satisfaction valuation des r sultats signalement des incidents s int gre dans un programme global au niveau de l tablissement un correspondant pour la gestion de la qualit et des risques est identifi au sein de l quipe soignante et m dicale de pneumologie il existe un syst me de signalement des incidents survenant chez les patients pris en charge pour une affection respiratoire Les r sultats font l objet d un plan d actions Lutte contre les infections nosocomiales La pr vention des infections respiratoires nosocomiales est organis e La lutte contre les infections respiratoires nosocomiales fait l objet d une approche syst matique Les locaux sont adapt s la lutte contre les infections nosocomiales L utilisation de mat riel usage unique fait l objet de proc dures crites SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc
9. es d bits des r sistances des volumes mobilisables et non mobilisables et de la diffusion du CO appareillage mesure interpr tation manuelle il existe un programme d assurance qualit la mesure des gaz du sang pr l vements transport appareillage mesure interpr tation pour chaque contexte d utilisation de cet examen urgence r animation r adaptation respiratoire les donn es cliniques pertinentes accompagnent toute demande d examen le dossier du patient est disponible lors de la r alisation et de l interpr tation des EFR le compte rendu crit est disponible d s la fin de l examen les mesures de d contamination d entretien et de signalement d incidents concernant le mat riel d EFR sont conformes aux standards du chapitre 9 gestion de la qualit et des risques en pneumologie PLATEAU TECHNIQUE EXPLORATION FONCTIONNELLE ENDOSCOPIQUE Chapitre III tronc commun Les modalit s de pr paration et de r alisation de l examen permettent d assurer des conditions de qualit et de s curit optimales L information donn e au patient facilit le d roulement de l examen L quipement permet la r alisation des endoscopies bronchiques dans des conditions optimales de s curit Les protocoles mis en place permettent la r alisation des examens dans des conditions optimales de s curit L quipement permet la r alisation des endoscopies bronchiques interventionnelles dans
10. logie 28 jours Qualit 3 Activit s compl mentaires gt Nombres d inclusions dans des essais cliniques de Valeur de r f rence fix e phase I II ou III rapport s au nombre d ETP contractuellement R visable annuellement gt Participation des activit s transversales App au nombre d ETP nombre annuel de participation la CME nombre de pr sidence de commissions officielles de l tablissement informatique CLIN nombre de participation des commissions officielles r gionales ARH SROS nombre de patients pris en charge dans des r seaux nombre de patients pris en charge en r habilitation respiratoire nombre de patients pr sent s en r union de concertation pluridisciplinaire nombre de conf rences anti tabac nombre de publications avec Impact Factor gt 0 5 nombre d heures d enseignement toutes professions m dicales confondues SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc I SPECIALITE MEDICALE PATHOLOGIE RESPIRATOIRE TABLEAU 3 GRILLE DE COTATION A APPLIQUER CRITERES OBJECTIF A REALISE REALISER ACTIVITE Nb cs externes TOTAL ACTIVITE a NOMBRE DE POINTS OBTENUS COTATION MAXIMALE Nb cs internes Nb s jours CM24 QUALITE 1 accr ditation demande d pos e ou certificat obtenu TOTAL QUALITE 1 b QUALITE 2 O D claration EIG Participation gestion des risques pathologie traceuse 1 item item 2 o patho
11. logie traceuse 2 pathologie traceuse 3 item item 2 pathologie traceuse 4 item 1 item 2 TOTAL QUALITE 2 c QUALITE 3 Nombre d inclusions dans les essais cliniques Participation des activit s transversales crit re 1 crit re 2 crit re 3 crit re 4 TOTAL QUALITE 3 d SCORE GENERAL a b ou c d Total sur 30 mais condition que a gt 6 b ou c gt 4 d gt 3 Le crit re accr ditation QUALITE 1 se substitue aux autres crit res qualit QUALITE 2 QUALITE 2 pour les cas o il serait impossible de d terminer une d claration des EIG ou pour les cas o les items d analyses des pathologies traceuses ne seraient pas disponibles la r partition au sein de la cotation sur 10 peut tre modifi e par le contrat d engagement QUALITE 3 pour les cas o il ne serait pas possible de d finir des items concernant ces activit s transversales la r partition au sein de la cotation sur 10 peut tre modifi e par le contrat d engagement SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc I SPECIALITE MEDICALE PATHOLOGIE RESPIRATOIRE TABLEAU 3 GRILLE DE COTATION A APPLIQUER CRITERES OBJECTIF REALISE COTATION NOMBRE DE POINTS REALISER MAXIMALE OBTENUS ACTIVITE _ ss 2 2 2 f Nb cs internes Nb s jours CM24 TOTAL E mr a QUALITE 1 accr ditation niir enande deposte me obtenu TOTAL QUALITE 1
12. ommunautaire Pneumonie nosocomiale Tuberculose thoracique ASTHME Asthme aigu grave Asthme s v re Crise d asthme Asthme mod r persistant ou l ger BPCO Exacerbations de BPCO Insuffisance respiratoire aigue BPCO stable Mise en place d une ventilation non invasive PATHOLOGIE DU SOMMEIL CANCER THORACIQUE Bilan pr th rapeutique Chimioth rapie Evaluation de la r ponse au traitement Suivi et surveillance Soins palliatifs MALADIE THROMBO EMBOLIQUE Diagnostic et traitement Suivi Pr vention SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc ANNEXE PERMANENCE DES SOINS ASSURES Chapitre V du tronc commun de la contribution de la pneumologie l accr ditation et la gestion des risques La prise en charge des urgences respiratoires fait l objet de proc dures valid es par les professionnels de l tablissement il existe une proc dure d appel d un pneumologue en urgence il existe des protocoles de prise en charge des urgences respiratoires les protocoles de prise en charge des urgences respiratoires sont r dig s en accord avec les pneumologues de l tablissement il existe une proc dure crite de transfert dans le service de r animation ou de soins intensifs la proc dure de transfert des urgences respiratoires chez les enfants font l objet d une proc dure crite les d lais d obtention des examens pour la prise en charge
13. qualit sont atteints il est attribu le nombre de points maximum pr vu par la grille Parmi les objectifs partiellement r alis s le contrat pr voit le bar me applicable SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc I SPECIALITE MEDICALE PATHOLOGIE RESPIRATOIRE TABLEAU 1 LISTE DES PRE REQUIS A REMPLIR Crit res Existence v Nombre d actes m dico techniques au sens CCAM de l quipe pneumologique rapport aux quivalents temps plein ETP Nombre d actes gt 500 ETP Organisation du travail m dical Continuit des soins assur s Source crit re qualit SPLF cf annexe VI OUI NON permanence des soins assur s OUI NON expertise pneumologique OUT NON accessibilit du plateau technique OUI NON dossier m dical adapt Structure d hospitalisation alternative existante et OUI NON organis e Plateaux techniques OUI NON exploration fonctionnelle respiratoire OUI NON explorations endoscopiques S1 une des r ponses est n gative le contrat d engagement ne peut tre sign CCAM Classification des actes m dicaux ETP quivalent temps plein chiffres valider OIL s agit de plateaux techniques dans le service ou prestataires pour le service s ils sont situ s dans une autre unit SIME AV PNO Part Compl mentaire Variable PNO Pathologie Respiratoire doc I SPECIALITE MEDICALE PATHOLOGIE RESPIRATOIRE TABLEAU 2 GRILLE
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