OBLIGATOIRE OBLIGATOIRE OBLIGATOIRE
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1. Pr nom Fonction dans la soci t Nom Joindre photocopie recto verso de la carte nationale d identit ou du passeport en cours de validit du b n ficiaire de la carte suppl mentaire E Les informations concernant le b n ficiaire de la carte suppl mentaire ainsi que sa signature Date de naissance Signature du collaborateur b n ficiaire de la 1 carte suppl mentaire Lieu de naissance D partement de naissance 1 S Date Lili L remplir par vos collaborateurs Ea La 2 carte suppl mentaire sera tablie au nom de INFORMATIONS SUR VOS COLLABORATEURS Adresse personnelle OR Mme Mlle Merci d crire en lettres capitales les pr nom et nom du b n ficiaire de la Carte Business American Express suppl mentaire tels qu il souhaite les voir appara tre sur la carte 20 caract res au maximum espaces compris Son nom de famille doit tre indiqu en entier Ville Code postal 17 carte suppl mentaire sera tablie au nom de Adresse personnelle M Mme Mlle Merci d crire en lettres capitales les pr nom et nom du b n ficiaire de la Carte Business American Express suppl mentaire tels qu il souhaite les voir appara tre sur la carte 20 caract res au maximum espaces compris Son nom de famille doit tre i2. DG ou le G rant INFORMATIONS SUR LA SOCI T Z Oui je demande b n ficier d une ou plusieurs Carte s Business Green suppl mentaire s pour un ou plusieurs de mes collaborateurs La cotisation de chacune des cartes sera offerte la premi re ann e partir de la 2 ann e elle sera de 30 par carte suppl mentaire et par an Tarif en vigueur au 01 02 2013 Les d penses r alis es avec ces cartes seront r capitul es de fa on distincte et d taill e sur mon relev et pr lev es chaque mois comme ma propre carte sur le compte bancaire de ma soci t Raison sociale de la soci t maximum 20 caract res espaces compris Nom et pr nom du PDG ou du g rant titulaire de la carte principale INFORMATIONS SUR LA SOCI T remplir par le PDG ou le G rant M Mme Mlle Adresse de la soci t V Oui je demande b n ficier d une ou plusieurs cartels Business Green suppl mentaire s pour un ou plusieurs de mes collaborateurs La cotisation de chacune des cartes sera offerte la premi re ann e partir de la 2 ann e elle sera de 30 par carte suppl mentaire et par an Tarif en vigueur au 01 02 2013 Les d penses r alis es avec ces cartes seront r capitul es de fa on distincte et d taill e sur mon relev et pr lev es chaque mois comme ma propre carte sur le compte bancaire de ma soci t Pr nom Raison sociale de la soci t
3. Gratuite la 1 ann e au lieu de 30 par an 533115XB01 remplir par le PDG ou le G rant DEMANDE DE CARTES BUSINESS GREEN SUPPLEMENT AIRES POUR VOS COLLABORATEURS IMPORTANT R f rez vous au MODE D EMPLOI au dos pour acc l rer le traitement de cette demande S10 INFORMATIONS SUR LA SOCI T v Oui je demande b n ficier d une ou plusieurs Carte s Business Green suppl mentaire s pour un ou plusieurs de mes collaborateurs La cotisation de chacune des cartes sera offerte la premi re ann e partir de la 2 ann e elle sera de 30 par carte suppl mentaire et par an Tarif en vigueur au 01 02 2013 Les d penses r alis es avec ces cartes seront r capitul es de fa on distincte et d taill e sur mon relev et pr lev es chaque mois comme ma propre carte sur le compte bancaire de ma soci t Raison sociale de la soci t maximum 20 caract res espaces compris Adresse de la soci t yille T l soci t LO OI I I I Ii D partement de naissance a N de la carte Business principale Indiquez le num ro tel qu il figure sur votre carte 3749 remplir par vos collaborateurs E La 1 carte suppl mentaire sera tablie au nom de Lm L Mme Mlle Merci d crire en lettres capitales les pr nom et nom du b n ficiaire de la Carte Business American Express suppl mentaire tels qu il souhaite les voir appara tre sur la carte 20 caract res au maximum
4. du b n ficiaire de la carte suppl mentaire Signature du collaborateur b n ficiaire de la 1 carte suppl mentaire Date L_1_1 Li IL Adresse perone BE Jo Code poss Ol l Fonction dans la soci t Joindre photocopie recto verso de la carte nationale d identit ou du passeport en cours de validit du b n ficiaire de la carte suppl mentaire Signature du collaborateur b n ficiaire de la 2 carte suppl mentaire PA Date 18 81 18 8 18 8 Chacun des signataires reconna t avoir pris connaissance des conditions g n rales r gissant l utilisation de la Carte American Express et s engage s y conformer ainsi qu r gler les d bits dont il serait redevable Chacun des signataires reconna t en outre le droit discr tionnaire American Express de ne pas donner suite la pr sente demande sans indiquer les raisons de sa d cision American Express Carte France Soci t anonyme au capital de 77 873 000 euros Si ge Social 4 rue Louis Bl riot 92561 Rueil Malmaison Cedex R C S Nanterre B 313 536 898 AMERICAN EXPRESS EX COMPL TER SIGNER ET DATER LES ZONES INDIQU ES E Vos informations personnelles et votre signature DEMANDE DE CARTES BUSINESS GREEN SUPPLEMENTAIRES Gratuite POUR VOS COLLABORATEURS la 1 ann e IMPORTANT R f rez vous au MODE D EMPLOI au dos pour acc l rer le traitement de cette demande au lieu de 30 par an S33115XB01 S10 remplir par le P
5. espaces compris Son nom de famille doit tre indiqu en entier Pr nom Nom Date de naissance O I I I D I Lieu de naissance D partement de naissance E La 2 carte suppl mentaire sera tablie au nom de Om L Mme Mie Merci d crire en lettres capitales les pr nom et nom du b n ficiaire de la Carte Business American Express suppl mentaire tels qu il souhaite les voir appara tre sur la carte 20 caract res au maximum espaces compris Son nom de famille doit tre indiqu en entier a Date de naissance J J M M A A A A Lieu de naissance aaa D partement de naissance aa Chacun des signataires de la pr sente demande garantit l exactitude des renseignements donn s et autorise American Express et ses Repr sentants obtenir de la banque de la Soci t ou de toute autre source de son choix tous renseignements n cessaires dans le but d emp cher la fraude et de v rifier sa solvabilit et utiliser diverses m thodes statistiques pour valuer sa capacit de cr dit lors de l mission d une Carte son profit Nom et pr nom du PDG ou du g rant titulaire de la carte principale Om Mme LIMle Pr nom PANNE NE NENNNENRENEE Signature du PDG ou du g rant titulaire de la carte principale Pi Date LD 8 48 6 8 INFORMATIONS SUR VOS COLLABORATEURS o a a e Joindre photocopie recto verso de la carte nationale d identit ou du passeport en cours de validit
6. maximum 20 caract res espaces compris Nom et pr nom du PDG ou du g rant titulaire de la carte principale Nom M IMme Mlle Code postal E mail 30 caract res au maximum Adresse de la soci t Pr nom Ville T l soci t Signature du PDG ou du g rant titulaire de la carte principale Nom Code postal E mail 30 caract res au maximum N de la carte Business principale Indiquez le num ro tel qu il figure sur votre carte 3749 D partement de naissance Ville T l soci t Signature du PDG ou du g rant titulaire de la carte principale D partement de naissance N de la carte Business principale Indiquez le num ro tel qu il figure sur votre carte gt 3749 remplir par vos collaborateurs INFORMATIONS SUR VOS COLLABORATEURS Date L J Lo L E La 1 carte suppl mentaire sera tablie au nom de Adresse personnelle OLM Mme Mlle Merci d crire en lettres capitales les pr nom et nom du b n ficiaire de la Carte Business American Express suppl mentaire tels qu il souhaite les voir appara tre sur la carte 20 caract res au maximum espaces compris Son nom de famille doit tre indiqu en entier yille Code postal
7. ndiqu en entier Pr nom Fonction dans la soci t Nom oindre photocopie recto verso de la carte nationale d identit ou du passeport en cours de validit du b n ficiaire de la carte suppl mentaire Date de naissance Signature du collaborateur b n ficiaire de la 2 carte suppl mentaire Pr nom Lieu de naissance D partement de naissance a Fonction dans la soci t Date Li I Lu ILa Nom Joindre photocopie recto verso de la carte nationale d identit ou du passeport en Chacun des signataires de la pr sente demande garantit l exactitude des renseignements donn s et autorise American Express et ses Repr sentants obtenir de la banque de la Soci t ou de toute autre source de son choix tous renseignements n cessaires dans le but d emp cher la fraude et de v rifier sa solvabilit et utiliser diverses m thodes statistiques pour valuer sa capacit de cr dit lors de l mission d une Carte son profit Chacun des signataires reconnait avoir pris connaissance des conditions g n rales r gissant l utilisation de la Carte American Express et s engage s y conformer ainsi qu r gler les d bits dont il serait redevable Chacun des signataires reconna t en outre le droit discr tionnaire American Express de ne pas donner suite la pr sente demande sans indiquer les raison
8. s de sa d cision Date de naissance Lieu de naissance cours de validit du b n ficiaire de la carte suppl mentaire Signature du collaborateur b n ficiaire de la 1 carte suppl mentaire American Express Carte France Soci t anonyme au capital de 77 873 000 euros Si ge Social 4 rue Louis Bl riot 92561 Rueil Malmaison Cedex R C S Nanterre B 313 536 898 D partement de naissance q Tout l ment non sign retardera l tude de votre dossier JOINDRE LE JUSTIFICATIF R PUBLIQUE FRAN AISE La photocopie recto verso de la carte nationale d identit ou du passeport en cours de validit du b n ficiaire de la carte suppl mentaire IDFRANVDSLMHNUO lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt lt 98521489558MVNEAIFC lt lt lt lt lt lt lt 52561455641 C Tout justificatif manquant retardera l tude de votre dossier KA RENVOYER L ENSEMBLE DES DOCUMENTS SANS AFFRANCHIR Renvoyez nous ces documents sous enveloppe libre sans affranchir l adresse suivante American Express Carte France Service Nouveaux Comptes Libre r ponse 23001 92509 Rueil Malmaison Cedex
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