MEOPA et Imagerie
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1. Institut de Formation de Manipulateurs en Electroradiologie M dicale des Hospices Civils de Lyon LE MEOPA ET LIMAGERIE MEDICALE MERCIER Pierre Etienne Ann e 2003 2006 A tous les acteurs de ce travail de pr s comme de loin A Lilou pour son aide et sa patience TABLE DES MATI RES Table des Mati res ne D 3 Modi on om en a a en don dada Scene D Premi re Partie cadre th orique pp p 6 1 La douleur A G n ralit s sur la douleur B Evaluation de la douleur C Douleur et radiologie panorama ID Le m lange quimol culaire d oxygene et de protoxyde d azote A Caract ristiques du MEOPA 1 Historique et origines 2 Composition et notions chimiques 3 Listes des diff rentes marques formes et produits B MEOPA effet sur l organisme 1 M canismes physiologiques et effets 2 Abus du MEOPA UD Utilisation du MEOPA en imagerie A Utilisateurs B Indications et contre indications 1 Indications 2 Contre indications C Mode d emploi et administration D Effets secondaires E Pr cautions d emplois IV Apports du MEOPA A Apports pour le patient et ses proches B Apports pour l examen C Apports pour le personnel Deuxi me Partie enqu te pp p 21 D Mise en place de la grille de question A Choix du nombre du type de questions et du contenu B Choix des services ID R sultats obtenus A Service de radiologie urinaire et va2. Il existe de nombreux classements de la douleur selon son intensit sa localisation le mode d apparition l individu la culture la dur e le sexe etc une liste exhaustive des diff rentes douleurs rencontr es est impossible tablir tant celle ci peut se pr senter sous diverses formes De plus nous ne sommes pas tous gaux devant la douleur Une douleur l g re pour certains ne pourra tre supporter pour d autres et inversement B Evaluation de la douleur La douleur est personnelle on ne peut la partager avec autrui simplement la d crire et seul celui qui la vit peut la d crire de fa on correcte En France il existe diff rents chelles pour coter la pr sence ou non de la douleur ainsi que son intensit Il existe l chelle visuelle analogique au moyen d une r glette que le sujet utilise pour indiquer son tat d algie Ce syst me peut tre muni de chiffre qui indique plus pr cis ment l intensit de la douleur ressentie tout en prenant en compte les exc s positifs ou n gatifs du patient qui peut sur coter ou non sa douleur L chelle verbale existe galement et reste un bon moyen de d pistage et de description de la douleur dans les services o le syst me visuel num rique ou analogique n est pas pr sent Il faut savoir que le d pistage et l valuation de la souffrance physique d un patient est le premier pas indispensable l an antissement de la douleur C Douleur
3. Liste des diff rentes marques formes produits Plusieurs marques se partagent la march du MEOPA On trouve principalement le Kalinox et le Medimix Cependant m me si le nom diff re la composition reste identique et fixe e 50 de N20 e 50 de O2 En France Air Liquide Sant propose le Kalinox 170 bar en bouteille de cinq et vingt litres La bouteille de plus petite contenance est d clin e avec ou sans chariot de transport selon le cadre d utilisation Il faut savoir qu une bouteille de vingt litres remplie 170 bar apporte 6m de gaz sous une pression d un bar environ 15 C On peut ainsi traiter plus de soixante dix patients pendant dix minutes un d bit de 8 min Afin de pouvoir employer le MEOPA il est n cessaire de disposer d un minimum de mat riel e Une bouteille de MEOPA en acier ou aluminium elle se distinguent ais ment des autres bouteilles de gaz hospitaliers par un corps peint en blanc et une ogive peinte de la m me couleur avec des bandes horizontales et verticales bleues 10 e Un manod tendeur toujours pr sent sur la bouteille il s agit d un robinet en laiton pression r siduelle Le raccord de sortie est sp cifique il ne s adapte que sur ce type de bouteille e Un tuyau qui relie le robinet et le ballon e Un ballon d anesth sie souple le volume doit tre adapt au patient qui b n ficie du MEOPA En g n ral un ballon de deux litres de conten
4. cifique quant l utilisation de ce m dicament Formation qui elle seule m riterait une r flexion approfondie 35 BIBLIOGRAPHIE ANNEQUIN D et FIEZ N Utilisation antalgique du m lange quimol culaire oxyg ne protoxyde d azote en p diatrie Revue de l infirmi re Novembre 2000 n 65 p 28 33 ANNEQUIN D CARBATAL R CHAUVIN P GALL O TOURNIAIRE B MURAT I Qualit et s curit de l analg sie du MEOPA Pediatrics Avril 2000 http www pediadol org article imprim php3 d_article 174 visit le 21 02 05 BOLITT K et GARRIDO S Succ s de l utilisation du MEOPA au cours de cystographies retrogrades http www pediadol canal55 com visit le 21 02 05 COMITE DOULEUR HEH Prise en charge de la douleur information Kalinox brochure version 1 ANNEQUIN D GALL O BENOIT G VAN GLABEKE E VRANCEA F MURAT L Adverse events of premixed nitrous oxyde and oxygen for procedure sedation in children The Lancet 2001 358 1514 15 ALEXANDRE D DRIGNY O Le protoxyde d azote est il indispensable pour r aliser une anesth sie Oxymag octobre 2001 n 60 p24 25 HIRZOWSKI F Lutter sur tous les fronts Impact M decine 26 novembre 2004 n 98 page 57 65 LE BIGOT S Traitement de la douleur le droit des patients Concours M dical 21 novembre 2003 tome 125 36 page 2115 2117 BOURGEOIS C KUCHLER H Utilisation du MEOPA pour les act
5. imagerie A Utilisateurs Depuis AMM datant de 2001 le MEOPA peut tre administr par du personnel m dical et ou param dical sp cifiquement form et dont les connaissances sont r valu es p riodiquement Cela vite dans la plupart des cas l intervention d un anesth siste ou d un infirmier anesth siste IADE Le personnel form doit de plus tre entra n aux gestes d urgences Les param dicaux ne peuvent administrer ce m lange que sur prescription m dicale et ou en application d un protocole de service crit Une v rification par le m decin prescripteur que le patient peut b n ficier de l inhalation est galement n cessaire Une exception subsiste tout de m me pour l enfant de moins de trois ans il est obligatoire qu un praticien familier de la m thode ou un anesth siste administre le produit Pour r sumer un manipulateur en lectroradiologie m dicale peut administrer le MEOPA sur prescription m dicale condition d avoir t form et si le patient plus de trois ans B Indications et contre indications 1 Indications Les indications privil gi es correspondent aux soins ou examens m dicaux de courtes dur es pouvant provoqu s des douleurs o n cessitant la bonne coop ration du patient Les indications en radiologie sont donc nombreuses mais toutes ne correspondent pas De mani re g n rale la plupart des effractions cutan es peuvent en b n ficier Cela v
6. personne prise en charge dans un service d imagerie 32 ID Place du MEOPA en Imagerie Ainsi ce m lange gazeux aux effets analgesique et anxiolytique combin s deviendra un atout majeur dans les ann es avenirs En effet ses apports pour le patient son entourage l examen et l quipe soignante sont tels qu ils contrebalancent largement les quelques contre indications pour la plupart nos formelles et effets ind sirables mineurs Un passage d une personne hyper algique sur une table d examen m me avec le mat riel ad quate est facilit par une inhalation de MEOPA La douleur provoqu e devient supportable et l quipe communique toujours avec la personne qui n est pas anesth si e mais simplement moins concentr e Les gestes invasifs qu ils soient but diagnostiques et ou th rapeutiques se r alisent dans de meilleurs conditions pour peu que le manipulateur soit form l utilisation du produit que le m decin prescrive son emploi et qu un protocole de bonne qualit et pr cis soit instaur par tous les professionnels concourant dans le service En outre le MEOPA s associe volontiers avec d autres protocoles anti douleurs comme une pr m dication de type anxiolytique Atarax par exemple ou une cr me d anesth sie locale telle que l EMLA populaire dans les services o le petit patient est roi Les effets de chaque produit s ajoutent et permettent l obtention dans certains c
7. indications li es au patient sont extr mement rares e Hypertension intra cr nienne e Altkration de l tat de conscience qui emp che la bonne coop ration du patient e Hypertension pulmonaire e Accumulation dair dans un espace clos ce sont les panchements non drain s comme les pneumothorax les emphys mes les dilatations intestinales gastriques et abdominales due une occlusion par exemple les embolies gazeuses e Etat h modynamique pr caire e Otite e Traumatisme cr nien maxillo facial int ressant la r gion d application du masque Le refus du patient est consid rer comme une contre indication relative Il faut par exemple accepter le choix d un enfant qui pr f re avoir un peu mal lors de la pose d une voie veineuse p riph rique n cessaire l injection d un produit de contraste iod pour r aliser de bons clich s tomodensitom triques Chez les tout petits la terreur du masque inhaler peut exister et une approche ludique est envisageable afin que cette peur ne se transforme pas en contre indication formelle De plus l utilisation d anesth siques locaux comme la cr me EMLA peut accompagner voire m me remplacer l utilisation du gaz 15 C Mode d emploi administration L administration selon un protocole de service bien tabli et le respect des contre indications d emploi sont les conditions pr alables toute utilisation Avant l inhalation le soign
8. les petits patients 19 C Apports pour le personnel Toujours en se rapportant l tude r alis e 97 des soignants ont d clar tre satisfaits par ce proc d Il permet de limiter le stresse des patients et donc des soignants En effet si celui cl est calme le personnel est plus serein et concentr sur son examen am liorant par la m me occasion le soin prendra moins de temps etc De plus la gestion des proches est simplifi e car ils sont galement moins anxieux Cette recherche servira de base th orique pour la r alisation du recueil d informations l aide d entretiens sp cifiques 20 DEUXI ME PARTIE ENQU TE 21 Introduction Une r flexion satisfaisante ne peut se faire qu avec des moyens th oriques Aussi est il int ressant de recueillir de la meilleure mani re possible des donn es provenant de l exp rience des acteurs de la sant sur le propre terrain professionnel D Mise en place de la grille de question A Choix du nombre de question du type du contenu Afin de ne pas allonger outrance les rendez vous dans les services sans pour autant n gliger la qualit et la quantit des informations r cup r es il a t choisi une grille de cinq questions ind pendantes les unes des autres ouvertes et n cessitant une r ponse compl te et d taill e Les th mes voqu es par les questions reprennent ceux abord s dans la premi re partie de ce document savoir
9. sa concentration dans le m lange inspir par le patient Concentration en protoxyde d azote Effets provoqu s 40 Analg sie l g re mod r e 40 60 Analg sie profonde sans perte de conscience 60 70 Discr te somnolence perte de conscience l g re 80 90 Stade d anesth sie d pression cardio vasculaire par hypoxie si l administration est prolong e dans le temps 100 Perte de conscience obtenue en moins d une minute paralysie bulbaire apn e et arr t cardio vasculaire 12 Cependant le MEOPA tant un m lange quimol culaire fixe de N2O O gt ce tableau d effets ne peut se rapporter son utilisation dans des conditions optimales Certaines tudes rapportent qu une d pendance peut survenir en cas d utilisation prolong e du gaz comme on peut l observer avec le N20 d tourn de son utilit premi re notamment dans certaines soir es o des cartouches de ce produit circulent afin de rendre les personnes qui l utilise euphorique et hilare Il n est pas prouv que ce m lange ait un effet t ratog ne c est dire qu il ne provoque pas de malformations du f tus si la m re inhale du MEOPA particuli rement lors d accouchement s soin s ant rieurs Maintenant que nous connaissons un peu plus ce produit voyons ce qu il peut apporter un service d imagerie m dicale 13 ID Utilisation du MEOPA en service d
10. sistance trop grande agitation incontr lable Les services rapportent galement quelques effets ind sirables comme des naus es des crises d angoisse un stress accentu Ces faits sont cependant plus que rares et n interviennent que tr s rarement sur de jeunes sujets Les soignants consid rent qu une formation pr alable est indispensable malgr la facilit d utilisation du m lange gazeux La pr sence d un m decin dans le service est obligatoire et aucun acte n est commenc sans une v rification pr alable du mat riel 28 E Apports du MEOPA Les apports sont nombreux et incitent les services diffuser l utilisation de ce m dicament En ce qui concerne le patient l acte devient moins douloureux et donc plus supportable Celui ci est plus calme et une d tente musculaire appara t chez les tr s jeunes sujets ce qui permet une meilleure mobilisation sur la table d examen Les quipes m dicales et param dicales y trouvent galement des int r ts certains travail dans le calme et la s r nit Stress diminu car il y a moins de tension de cris et de larmes notamment pour les petits patients On mobilise moins de personnel pour le m me acte et l examen se d roule mieux et plus rapidement 29 IV En r sum Retenons que cette d marche de recueil de donn es dans les diff rents services visit s a rapport des informations semblables et coh rentes qui correspondent en grande par
11. a de la pose d une voie veineuse courte n cessaire pour une acquisition scannographique TDM ou par r sonance magn tique nucl aire IRM l injection d un radio traceur en m decine nucl aire la ponction lombaire et le my logramme sous surveillance en radioscopie Au niveau th rapeutique la pose de sonde de n phrostomie ou m me d une voie centrale sont des indications id ales pour ce genre de m dicament qui facilitera le d roulement du geste Au niveau osseux les infiltrations articulaires la r duction d une fracture ou d une luxation p riph rique d un membre sont des indications privil gi es pour le MEOPA 14 De m me la mobilisation d un membre douloureux le transport du patient du brancard la table d examen et la r alisation de clich radiographiques scintigraphiques couch s qui n cessitent une immobilit du patient peuvent recourir au MEOPA dans certaines conditions De m me le traitement ou la simulation d un patient particuli rement anxieux en radioth rapie peut tre une indication 2 Les contre indications Elles sont rares moins de 3 et sont soit li es l acte soit li es au patient soit relatives Pour les contre indications li es l acte une dur e d intervention d passant une heure ainsi qu une douleur trop grande emp che l utilisation du MEOPA au profit d une s dation plus profonde comme une anesth sie locale ou g n rale Les contre
12. agitation et moins de mouvements lors de nos examens qui sont assez longs dans le temps Pour l quipe moins de stress car moins de cris de larmes etc moins de personnel mobilis facilit effectuer l examen injection mise en place etc 25 Comment et dans quelles circonstances utilisez vous ce produit 2 Lors de la consultation pr alable avec les parents le m decin leur propose l utilisation du Kalinox et l quipe utilise ou non celui ci en fonction de l agitation de l enfant Nous utilisons le Kalinox seulement pour les enfants chez qui l examen serait irr alisable du fait de leur trop grande r sistance et ou agitation On fait respirer l enfant assis quand il est suffisamment d tendu on l allonge sur la table on l emmaillote dans un drap que l on maintient sur la table pour limmobilisation On maintient l arriv e du gaz le temps de l installer et de faire l injection si besoin pendant la dur e de l examen trente minutes maximum Exploitons d sormais les donn es par th mes afin que celles ci soient utilisables et interpretables 26 ID Synth se Apr s analyse des donn es obtenues il est ressorti quelques points importants concernant la douleur et son combat avec l utilisation du MEOPA A Une douleur omnipr sente Parmi les services interrog s aucun n a pu certifi la non pr sence de douleur ressentie par le patient quelle soit ant rograd
13. ance convient aussi bien l enfant qu l adulte e Une valve anti retour de type RUBEN ou Dighby Leigh Ambu ce syst me emp che un retour du gaz dans le sens inverse du trajet e Des masques faciaux de diff rentes tailles ils doivent tre adapt s la morphologie du patient Ils peuvent tre color s et parfum s pour les tout petits e Un jeu de sifflet adaptable pour une utilisation p diatrique Ils se branchent sur le circuit expiratoire et permettent l enfant de lui montrer si il respire assez B MEOPA effets sur l organisme 1 M canismes physiologiques et effets Les m canismes physiologiques sont encore mal connus aujourd hui et les hypoth ses multiples Le N20 agirait sur les r cepteurs morphiniques directement ou non lib ration de m diateurs opiac s Ceci stimulerait la s cr tion d endomorphines ou endorphines appel es galement morphines endog nes form es de grandes cha nes protidiques ces substances sont class e en trois vari t s Leur action antalgique de longue dur e est due leur fixation sur les r cepteurs morphiniques des centres nerveux de la douleur pr sents dans une r gion de Tencephale le thalamus Ce gaz diffuse rapidement au niveau sanguin Il va ensuite passer dans les cavit s naturelles ou artificielles Contrairement aux autres gaz m dicaux le protoxyde d azote n est pas m tabolis savoir qu il ne subit aucune transformation dans sa f
14. ant doit expliquer de fa on claire et compr hensible au patient les modifications sensorielles que celui ci va ressentir sous l effet du gaz On ouvre lentement et compl tement dans le sens inverse des aiguilles d une montre le robinet de la bouteille puis on referme d un quart de tour environ Le d bit est adapter en fonction de l tat du patient et de son observation quelques minutes apr s le d but de Tinhalation On demande au sujet de placer le masque sur son visage si les conditions le permettent puis de respirer normalement tout en essayant de gonfler le ballon le plus possible Le masque est appliqu de fa on tanche sur le visage afin de limiter les fuites de produits et donc de diminuer le temps d efficacit optimale environ 3 5 minutes Cette attente des effets du gaz est obligatoire avant tout gestes ou actes douloureux En ce qui concerne la surveillance du patient pendant l inhalation elle est primordiale pour d pister les ventuels effets secondaires possibles Cette surveillance est avant tout clinique On observe donc la fr quence respiratoire la pr sence de troubles de la conscience la coloration de la peau la fr quence cardiaque galement Un maintien d un contact verbal est significatif d une s dation consciente Si celui ci r pond aux interrogations du soignant En cas de non r ponse l arr t de l inhalation doit se faire dans les plus brefs d lai Comme le m lange est
15. as d une disparition ou non pr sence de la douleur lors de gestes g n rateurs de souffrance Parall lement la fa on d employer ce gaz impose au manipulateur qu il prenne en compte les ressentiments du patient C est donc une premi re tape vers la compr hension de celui ci et donc l instauration d une communication indispensable m me Si elle ne dure qu un examen De plus un patient qui accepte d inhaler du Kalinox du Medimix ou de l Entasol devient alors acteur de son soin renfor ant ainsi sa confiance en soi Le fait de ma triser quelque chose induit inconsciemment une baisse de l anxi t de l angoisse qui apparaissent avec la peur de l inconnu 33 IT Un rem de miracle Un produit ne peut avoir que des qualit s surtout face la douleur En effet le MEOPA se distingue pour des souffrances d intensit s faibles moyennes notamment en pr vention de celle ci Cependant les douleurs chroniques et importantes ne pourront tre trait es par ce moyen et n cessiteront des antalgiques plus puissants M me s il r duit les douleurs de deux points sur une chelle E V A Evaluation Visuelle de la Douleur faisant ainsi supporter des douleurs de grande intensit l inhalation ne doit pas d passer les trente minutes cons cutives Ce m lange gazeux devient inad quate pour des traitements au long cours au profit des interventions de courte dur e M me si statistiquement
16. e pathologie du patient ou provoqu e lors du s jour dans le service principalement de part les actes effectu s Cette notion est plus ou moins exprim e selon les patients le type de douleur la culture les ant c dents etc B Existence de protocoles La quasi totalit des services poss dent un ou plusieurs protocoles visant att nuer ou emp cher les divers formes de douleurs physiques morales Elles sont plus ou moins connues de l quipe soignante et pratiquement inconnues du patient sauf en cas d utilisation ou une information d taill e est r alis e Ces protocoles varient en fonction des services mais leur pr sence indique une prise de conscience de l ensemble des professionnels de la sant exer ant dans les lieux interrog s On note par exemple l utilisation de Perfalgan antidouleur et anti pyr tique la pose d un patch EMLA la pr m dication sous forme d anxiolytiques avant un examen diagnostic ou th rapeutique pouvant g n rer une douleur et l utilisation du gaz MEOPA Toutes ces m thodes sont des prescriptions m dicales et ne peuvent tre indiquer que par un m decin C Des examens g n rateurs de douleurs L enqu te a r v l e que de nombreux gestes vis e th rapeutiques comme diagnostiques sont sources de douleurs d intensit s de dur e et de localisations variables Ainsi le moindre geste peut dans l absolu entra ner des r actions douloureuses chez les indiv
17. e de la douleur d un patient en service Si oui comment par qui et quels en sont les int r ts Si non quels sont les causes qui induisent une non pr sence de ce m lange gazeux dans de tels services Nous commencerons par quelques rappels th oriques sur la douleur le MEOPA son emploi et ses apports Nous encha nerons par un recueil de donn es r colt es au moyen d entretiens r alis s sur le terrain Enfin apr s r flexion nous tenterons de r pondre aux interrogations suscit es par ce travail PREMIERE PARTIE CADRE THEORIQUE Introduction Afin de pouvoir accomplir une r flexion int ressante il est indispensable d apporter quelques notions th oriques indispensables sur la douleur et la radiologie le MEOPA son utilisation et ses apports D La douleur A G n ralit s sur la douleur La douleur se traduit chez Homme par une sensation anormale et p nible qui r sulte de la stimulation des transmissions nerveuses dans les organes ou les r gions sensorielles Ainsi la souffrance d une partie de notre corps quivaut en g n ral une douleur un ressentiment plus ou moins supportable Cette douleur est la cause de 60 des soins dans les diff rents centres de soins fran ais Pour les autres pr s de la moiti connaitront la douleur durant leur s jour L objectif est donc de traiter cette douleur pour la faire dispara tre voire dans certains cas la rendre supportable et non handicapante
18. es douloureux en p diatrie Paediatrica Formation Continue 2003 volume 14 n 2 page 14 17 KRUPPA S Le MEOPA L aide soignante janvier 2001 n 23 page 12 13 36 Article L 1110 5 et R 4351 1 R 4351 6 Code de Sant Publique loi du 4 mars 2002 EDITIONS DU VIDAL Dictionnaire Vidal 2002 1696 p LAROUSSE Petit Larousse illustr 1982 1799 p 37 Annexe 1 ANNEXES Autonomie pour une bouteille de 1 5 m en fonction de la pression lue sur le manom tre et le d bit choisi Pression D bit 6 l min 9 l min 12 l min 15 l min 170 bar 260 min 173 min 130 min 104 min 150 bar 246 min 164 min 123 min 99 min 100 bar 138 min 92 min 69 min 55 min 50 bar 58 min 39 min 29 min 23 min Autonomie pour une bouteille de 6m en fonction de la pression et du d bit Pression D bit 6 l min 9 l min 12 l min 15 l min 170 bar 17 h 20 min 11 h 33 min 8 h 40 min 6 h 56min 150 bar 16 h 25 min 10 h 56 min 8 h 12 min 6 h 34 min 100 bar 9 h 10 min 6 h 06 min 4h 35 min 3 h 40 min 50 bar 3 h 53 min 2 h 35 min 1 h 56 min 1 h 33 min 38
19. et radiologie panorama Contrairement dautres services ou des protocoles douleurs gt sont implant s depuis quelques ann es la radiologie prend assez peu en charge les souffrances du patient La principale raison est que celui ci ne s journe jamais bien longtemps dans le service qu il y vient pour un acte diagnostic ou th rapeutique parfois de tr s courte dur e moins de trente minutes bien souvent Et pourtant tous les types de douleurs peuvent se rencontrer en service dimagerie m dicale Les plus pr sentes sont les douleurs dues une pathologie quelconque et toutes les intensit s existent allant de faible insupportable Il existe galement la douleur provoqu e par un acte qu il soit diagnostique et ou th rapeutique L aussi toutes les intensit s peuvent se rencontrer de la simple pose de voie veineuse p riph rique en IRM jusqu la douloureuse ponction lombaire ou pose d un drain thoracique au scanner Ainsi la pr vention le d pistage et l valuation par divers moyens ne doivent pas tre d laiss e au profit d autres int r ts comme le gain de temps ou le co t de l examen soin car toutes les douleurs peuvent tre trait es Parmi les nombreux moyens pour emp cher de ressentir la douleur ou tout du moins r duire son intensit il existe actuellement un m dicament le MEOPA utilis de plus en plus dans le monde hospitalier ID Le m lange equimoleculaire d oxyg ne e
20. hyperoxique la mesure de la saturation en oxyg ne n est pas obligatoire mais simplement recommand e Durant l inhalation l valuation de la douleur est tr s importante et permet de noter l efficacit ou non du MEOPA qui peut tre associ ou non d autres produits antalgiques A la fin de l acte douloureux on arr te l inhalation Le retour l tat initial est quasi imm diat et sans effet r manent 16 Particularit s pour l enfant Le plus difficile est de faire accepter cette m thode d antalgie pour le jeune patient sans provoquer un stress suppl mentaire qui peut aboutir une excitation des pleurs des cris etc Patience et diplomatie sont des atouts pour le personnel soignant De plus l enfant doit rester acteur du soin En effet il doit accepter le fait de porter le masque et m me le tenir s il le peut Il faut lui laisser choisir le masque et expliquer le d roulement de l acte de fa on la plus ludique possible L adjonction de cr me EBMLA anesth sie locale de surface ou autres anesth siques locaux doivent toujours tre associ s s il y a une effraction cutan e telle une ponction veineuse ou lombaire Enfin la pr sence des parents est recommand e afin que l enfant qui va perdre la plupart de ses rep res durant l inhalation puisse tre r confort par sa maman et ou son papa D Effets secondaires Ils sont rares moins de 5 des cas et cessent d
21. idus expos s grands comme petits jeunes comme g s tous sexes confondus Une liste non exhaustive r sume ces quelles actes 27 e Transfert du lit la table d examen e Dur e d attente longue sur du mat riel peu confortable e JInjections intraveineuses intra dermiques sous cutan es produit de contraste iod toutes osmolalit s confondues radio traceur diur tiques Lasilix par exemple e Pose de n phrostomie e Pose de voie centrale e Exploration vasculaire radiologique invasive phl bographie art riographie r nales des membres inf rieures D Utilisation du MEOPA Les services qui poss dent le produit et les protocoles en rapport utilisent ce m dicament dans la plupart des situations o la douleur peut emp cher le bon d roulement de l acte Il est inhal quelques minutes avant le d but du geste douloureux puis maintenu jusqu la fin installation du patient sur la table d examen pose de la n phrostomie injection de radio traceur etc avec une dur e maximum de trente minutes Le produit est propos au pr alable par le m decin Une fois en accord avec le patient l quipe soignante utilise ou non le m dicament en fonction de divers facteurs agitation ou non du patient tat psychologique pr sence pr alable de douleurs A noter qu en m decine nucl aire le produit n est utilis que sur les enfants dits agit s et sans quoi l examen serait irr alisable r
22. la douleur dans les services de radiologie les protocoles instaur s pour combattre cette douleur l utilisation du MEOPA dans le service et l apport de celui ci On obtient au final un questionnaire type param trable souhait selon le service questionn e Quels protocoles sont instaur s pour la prise en charge de la douleur lors d actes diagnostiques et ou th rapeutiques dans votre service e Quels examens et ou soins n cessitent une pr m dication et ou l intervention d une quipe d anesth sie e Quels examens soins sont sujets des plaintes et ou douleurs de la part des patients e Si vous utilisez le MEOPA quels apports ce produit vous a t il procur Pour le patient L acte L quipe soignante e Comment et dans quelles circonstances utilisez vous ce produit 22 B Choix des services Le choix des services d pend principalement des moyens mis en uvre pour combattre et r duire la douleur que peut ressentir le patient du fait de sa maladie de part l acte ou le soin effectu Le choix s est galement port sur le fait que ces services utilisent ou non d une des formes du MEOPA de fa on protocol e Dernier point il ne s agit que de services radiologiques imagerie conventionnelle scanner IRM M decine Nucl aire Le choix s est port sur e Service de radiologie urinaire et vasculaire e Service de m decine nucl aire Nous poss dons d sormais des outil
23. le MEOPA est accueilli avec satisfaction par les patients et surtout les enfants il n emp che que certains adultes n appr cient par son utilisation principalement sur des sujets qui d veloppent une angoisse lorsqu il semble gt perdre le contr le de leur corps Il faut donc passer par un autre moyen pour emp cher l apparition de la douleur et obtenir le calme du patient Ces r actions sont rares dans l ensemble mais ne doivent pas tre n glig e pour autant Au final le MEOPA n est pas un m dicament miracle mais un moyen pratique et efficace pour limiter la douleur qui peut tre engendr e par un geste r alis lors d un soin d un examen d une intervention m dicale etc 34 CONCLUSION A travers ce travail et gr ce la compl mentarit des diff rentes partie qui le compose nous avons pu d termin l utilit du MEOPA dans un service d imagerie m dicale actuel Il n est pas n cessaire de rappeler les nombreuses qualit s qui font que ce m lange gazeux peut grandement am liorer le s jour des patients dans de tels services Il ne faut pas omettre pour autant le fait que le MEOPA reste avant tout un m dicament et qu ainsi toutes les proc dures doivent tre prises de sa fabrication jusqu la surveillance de du patient apr s inhalation En outre l quipe param dicale et plus particuli rement le manipulateur en lectroradiologie m dicale doit valider une formation sp
24. mplois Avant toute utilisation il faut v rifier que le mat riel d urgence et plus particuli rement celui n cessaire une ventilation artificielle soit pr sent port e de main et en l tat L intervention ne doit pas exc der une heure Il faut surveiller le patient jusqu la disparition compl te des effets d sir s ou non D un point de vue logistique la bouteille doit tre stock e verticalement et temp rature ambiante c est dire sup rieure 0 C Il faut viter de vider la bouteille compl tement et laisser au moins 10 bar pour permettre un remplissage ult rieur Certaines proc dures sont n cessaires afin de pr venir le risque infectieux apr s chaque inhalation le mat riel doit tre d contamin avec le produit utilis habituellement dans le centre de soins et selon un protocole de d sinfection tabli L utilisation d un filtre antibact rien usage unique est obligatoire et doit tre surveill e Quels sont donc les apports de ce m dicament pour le patient l examen le service 18 IV Les apports du MIEOPA A Apports pour le patient et ses proches Gr ce aux r sultats d une enqu te multicentrique prospective r alis e sur une p riode de deux mois avec la collaboration de trente et un centre hospitaliers on peut affirmer que l utilisation de ce gaz est satisfaisante dans plus de la moiti des cas Sur la totalit des moins de dix ans plus de deux tiers de la di
25. orme ou structure Sa solubilit sanguine et tissulaire est plut t faible il se m lange peu avec ces l ments et son limination se r alise par voie pulmonaire en quelques minutes 3 5 en g n ral 11 Toutes ces modifications ajout es une diminution de la fonction corticale du syst me nerveux permettent d obtenir diff rents effets Le plus important est l analg sie que procure le MEOPA En effet ce gaz diminue le seuil d une douleur l g re mod r e chez le sujet inhalant le produit depuis trois minutes temps n cessaire pour que le gaz puisse agir sur l organisme Le patient t moigne en g n ral d une absence de douleur m me si il a senti quelque chose durant l intervention Ce produit poss de galement un effet double anxiolytique et euphorisant L anxiolyse est le fait d apaiser l anxi t ou l angoisse quant Teuphorie il s agit d un tat de confiance de satisfaction de bien tre Ainsi le patient est d lest de son stress et prouve m me un certain bien tre pouvant se traduire m me dans certains cas par des acc s de rire Enfin le MEOPA a un effet de sedation consciente La conscience du patient est donc modifi notamment la perception des choses le sujet semble d tach de la r alit mais il reste en partie vigilant et peut communiquer avec le monde ext rieur 2 Abus du MEOPA Il existe un tableau r capitulatif des effets du protoxyde d azote selon
26. porte pas crise d angoisse vomissements etc En conclusion apport tr s positif de l utilisation du gaz Kalinox pour tous les actes douloureux 24 B Service de M decine Nucl aire Quels protocoles sont instaur s pour la prise en charge de la douleur lors d actes diagnostiques et ou th rapeutiques dans votre service Pommade EMLA syst matique pour les enfants sauf si refus des parents et pour les injections intra dermiques lors des d tection post op ratoires des ganglions sentinelles dans le cas du cancer du sein de petite taille Emploi du Kalinox pour les enfants agit s ou angoiss s Pour les douleurs d ordre plus psychologique une bonne explication est donn e au patient par une brochure par le m decin et par le MER Quels examens et ou soins n cessitent une pr m dication et ou l intervention d une quipe d anesth sie Aucun en M decine Nucl aire dans ce service Quels examens soins sont sujets des plaintes et ou douleurs de la part des patients Les transferts de lit la table d examen Les injections intra veineuses ou intra dermiques Dur e d attente longue sur du mat riel peu confortable Si vous utilisez le MEOPA quels apports ce produit vous a t il procur Pour le patient L acte L quipe soignante Pour le patient d tente musculaire chez les enfants Pour l acte facilit de mise en place des enfants sur la table moins d
27. s l arr t de l inhalation du MEOPA On parle plut t d effets non d sir s Ils surviennent surtout en cas d inhalation prolong e au del de 30 40 minutes en g n ral Cependant il est noter que ces effets sont major s si le patient est sous morphinique et ou benzodiaz pines ainsi que chez l enfant de moins de 12 mois Les effets les plus rencontr s sont les modifications des perceptions Elles sont soit en rapport avec les sensations auditives visuelles somesth siques soit en rapport avec l environnement On retrouve ainsi les hallucinations les paresth sies de la bouche et des membres impression de fourmillements impression de r ve amn sie l g re mod r e perte possible de la notion de temps Viennent ensuite les c phal es pouvant aller jusqu aux naus es voire vomissements Ces effets n emp chent pas la poursuite de l acte car le MEOPA n emp che pas le r flexe laryng il n y a donc aucun risque d touffement du patient Une s dation plus profonde que pr vu ou inversement une agitation inhabituelle peuvent survenir notamment chez l enfant de moins de trois ans 17 Chez l adolescent la sensation d angoisse peut pr dominer le jeune adulte affirmant se sentir partir pensant ne plus rien contr ler Enfin et exceptionnellement une bradycardie et une d saturation peuvent se pr senter Elles peuvent th oriquement aboutir une apn e E Pr cautions d e
28. s pour recueillir les informations sp cifiques et les plus compl tes possibles 23 ID R sultats obtenus A Services de radiologie urinaire et vasculaire Quels protocoles sont instaur s pour la prise en charge de la douleur lors d actes diagnostiques et ou th rapeutiques dans votre service Utilisation du gaz Kalinox pour les actes douloureux Injection intraveineuse de Perfalgan Quels examens et ou soins n cessitent une pr m dication et ou l intervention d une quipe d anesth sie Intervention des anesth sistes lors d examen chez les enfants vasculaire Anesth sistes pr sents pour les examens de radiofr quence au scanner Quels examens soins sont sujets des plaintes et ou douleurs de la part des patients Pose de n phrostomie douleurs importantes Pose de voie Si vous utilisez le MEOPA quels apports Ce produit vous a t il procur Pour le patient L acte L quipe soignante Apport pour le patient acte moins douloureux patient plus calme Equipe soignante travail dans le calme et la s r nit Comment et dans quelles circonstances utilisez vous ce produit Utilisation du Kalinox lors de poses de n phrostomie Utilisation chaque fois que l examen est douloureux le produit est tr s facile utiliser et ne comporte que peu de contre indications __Ilest souvent bien tol r par le patient m me s il existe quelque cas o le patient ne le sup
29. sculaire B Service de m decine nucl aire ID Synth se A Une douleur omnipr sente B Existence de protocoles C Examens g n rateurs de douleurs D Utilisation du MEOPA E Apports du MEOPA F En r sum Troisi me Partie r flexion en p 31 D Utilisation du MEOPA discr te ID Place du MEOPA en imagerie ID Un rem de miracle MIU 911 U 1 nn ee E PERSEA p 35 Biblho raphieS eseu a EE E REEE EE VEETEE E p 36 ANNEXES ET e TE ee A e p 38 INTRODUCTION Il y a quelques d cennies de cela la soci t associait les hospices avec la maladie et la maladie avec la souffrance en effet nos a eux consid raient la douleur comme une repr sentation de la maladie une difficult transitoire supporter pour certains une fatalit subir pour d autres Les mentalit s voluant on se pr occupe d sormais de la douleur que peut ressentir une personne Divers moyens permettent aujourd hui da la pr venir la combattre afin de la neutraliser ou de la r duire Le M lange Equimol culaire d Oxygene et de Protoxyde d Azote ou MEOPA appartient une des multiples cat gories disponibles pour r pondre aux souffrances plus ou moins exprim es notamment en p diatrie o il est largement usit Je me suis donc int ress ce gaz analg sique et me suis interrog sur son rapport avec l imagerie m dicale Ainsi le MEOPA est il utilis actuellement lors de la prise en charg
30. stribution 7 seulement ont dit tre insatisfaits par l efficacit du m lange pour avoir moins mal Le refus de la m thode a t exprim par presque 13 des enfants la quasi totalit avait moins de cinq ans Ceci montre bien que la peur du masque existe et qu une approche sp cifique pour les jeunes patients est int ressante L ajout de cr me EMLA en cas d effraction cutan e augmente encore le taux de satisfaction des moins de dix ans On peut ainsi r p ter les actes douloureux sans appr hension des patients ainsi que des proches qui sont un peu moins satisfaits que les patients 23 d insatisfaits Au final on vite pour ce genre de cas une s dation plus profonde pour des douleurs qui restent mod r es B Apports pour l examen Le fait de r aliser l examen sans mouvement du patient diminuent les risques encourus et au final la qualit de l examen On peut ainsi citer les diff rentes ponctions sous surveillance scopique comme la ponction lombaire ou le my logramme Ces examens se passent mieux il y a un gain de temps et on vite la pr sence d un anesth siste n cessaire lors d une sedation plus lourde l organisation s en voit donc simplifi e L examen n est plus r p t pour cause de probl mes divers il devient galement moins co teux Enfin si pour d autres circonstances cet examen devait se r p ter l appr hension serait diminuer plus particuli rement chez
31. t de protoxyde d azote A Caract ristiques g n rales du MEOPA 1 Historique origines Tout commen a en 1772 lorsque un pasteur anglais Joseph PRIESTLEY d couvrit le protoxyde d azote qu il baptise 1 poque gaz hilarant Celui ci n utilisa jamais les vertus anesth siques de ce gaz sur l homme Une d cennie plus tard Horace WELLS dentiste anglais utilisa ce produit pour extraire les dents de ses patients en leur vitant de trop grandes douleurs apr s un essai sur sa propre personne A partir de 1879 Paul BERT propose de l associer l oxyg ne afin d viter les effets secondaires dus l hypoxie L anglais TUNSTALL franchit une tape en concevant le premier m lange stable protoxyde d azote oxyg ne part gale qu il baptisa alors Entonox Il l utilisait alors pour l anesth sie obst tricale D s sa commercialisation en 1965 la diffusion de l Entonox s est limit e certains pays tels que le Royaume Uni l Australie l Afrique du Sud et quelques pays scandinaves En France m me vingt ans plus tard ce m lange n est utilis que dans de rare cas comme en salle d accouchement ou dans les transports m dicalis s Il faut attendre le d but des ann es 90 pour que le MEOPA m lange quimol culaire d oxygene et de protoxyde d azote qui n est que de l Entonox ayant subi quelques modifications techniques am lioration du syst me d inhalation no
32. tamment pour le sujet jeune soit employ de fa on g n ralis e en p diatrie particuli rement dans les services d hemato oncologie Le 30 mars 1998 une autorisation temporaire d utilisation ATU est concedee au MEOPA jusqu en Novembre 2001 o une autorisation de mise sur le march AMM est d livr e par TAFSSAPS agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant substitu e l Agence du M dicament en 1999 La derni re mise jour du texte date du 24 janvier 2002 Les diff rences notables entre l ATU de 1998 et l AMM de 2001 sont e Apparition de nouvelles utilisations possibles comme les soins dentaires hospitaliers e Loxymetre devient facultatif m me si il est recommand 2 Composition notions chimiques Le MEOPA est un gaz incolore inodore et inflammable compos pour moiti stricte de protoxyde d azote et d oxyg ne La premi re utilisation du protoxyde d azote pr sent 50 dans le MEOPA remonte plus de 150 ans On connaissait d j bien sa fonction euphorisante et ce gaz encore aujourd hui est beaucoup employ au bloc op ratoire pour les anesth sies g n rales Le protoxyde d azote est une mol cule trois corps simples Elle comporte deux atomes d azote li s une mol cule d oxyg ne L azote est galement un gaz qui compose environ 70 de lair respir sur Terre L oxyg ne quand lui rentre pour 20 dans la composition de l air ambiant 3
33. tie avec les recherches personnelles retranscrites au d but de ce travail On notera quelques notions fortes retenir Douleur pr sente dans les services sous diverses formes intensit s avec une difficult plus ou moins grande pour les faire dispara tre Il existe divers moyens pour la combattre mat riels m dicaments appareillage comme psychologique sophrologie protocoles anti douleurs valuation plus ou moins connus des patients et des professionnels de la sant Parmi ces moyens mat riels le MEOPA sous ses nombreuses appellations se d marque de part son efficacit son utilisation et le peu d effets non d sir s qu il provoque Il r pond parfaitement lui seul ou en compl ment d autres items cr me anesth siante explication d taill e de l acte au patient pr m dication par anxiolytique de nombreuses douleurs pr sentes dans les services d imagerie r sultat d un geste but diagnostique comme th rapeutique Nous poss dons d sormais une grande quantit d informations r unies travers ces deux premi res parties Elles permettront d apporter une r ponse l interrogation suscit e au d but de ce travail 30 TROISI ME PARTIE R FLEXION 31 Introduction Nous possedons maintenant de nombreuses informations de sources diff rents suffisantes pour apporter des l ments de r ponses aux questions qui introduisent ce travail savoir le MEOPA est il u
34. tilis actuellement lors de la prise en charge de la douleur d un patient en service Si oui comment par qui et quels en sont les int r ts Si non quels sont les causes qui induisent une non pr sence de ce m lange gazeux dans de tels services ID Utilisation du MEOPA discr te Malgr une connaissance et une utilisation r guli re du produit par des services de soins comme la canc rologie les blocs op ratoires les consultations de chirurgie ou la p diatrie le MEOPA est peu pr sent en service d imagerie Les raisons sont diverses et plus ou moins bien fond es la plus importante restant la r ticente du corps m dical et param dical savoir le m decin radiologue et les manipulateurs vouloir utiliser un produit finalement mal connu Les mentalit s voluent cependant puisque l on commence voir appara tre des protocoles d utilisation sp cifique l imagerie Et pourtant le manipulateur doit r pondre certaines attentes du patient comme l indique la charte du patient hospitalis et qui stipule que la prise en compte de la dimension de la douloureuse physique te psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent tre une pr occupation constante de tous les intervenants Le MEOPA est donc l outil id al s il est appliqu sur prescription m dicale et selon un protocole pr cis pour r duire et ou pr venir la souffrance physique que peut ressentir une
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