Formulaire de demande de parcours de scolarisation
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1. ANNEXE 4 Formulaire parcours de scolarisation Demande relative un parcours de scolarisation de formation ou de soins en tablissement ou service m dico social 12683 01 4 Identification de la demande L Prise en charge m dico sociale Orientation scolaire Maintien en tablissement pour enfants pour un jeune de de 20 ans Amendement CRETON AVS auxiliaire de vie scolaire AVU auxiliaire de vie universitaire Mat riel p dagogique adapt Am nagement d examen ou concours Pr cisez l examen ou le concours M t s me Am nagement de scolarit dispense de 2 langue vivante Transport scolaire Autre demande O Premi re demande R examen 0 Renouvellement date d ch ance La liia Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH 2 Identifiez l enfant ou le jeune concern par la demande Nom de naissance Pr nom es Len N de s curit sociale de l assur e Es aa Lil 3 Pr cisez votre demande facultatif En cas d orientation scolaire ou de prise en charge m dico sociale pr cisez quel s type s d ta blissement s ou de service possibilit de cocher plusieurs cases Classe ordinaire Pr ciser le r gime CLIS Classes d int gration Scolaire en internat complet UPI Unit P dagogique d Int gration E en internat de semaine Service m dico social en semi internat ou externat SESSAD SESSD SAFEP SAAAIS SSEFIS2. en accueil temporaire L tablissement m dico social O accompagnement par un service IME ITEP IEM IES SESSAD SESSD SAFEP SAAAIS SSEFIS Avez vous une pr f rence pour un tablissement pr cisez l adresse Nom ro SR Se r e a Adresses zemana A a a ion N Rue Code postal use Commune 4 exemplaire retourner a MDPH 2 exemplaire conserver Demande relative un parcours de scolarisation page 2 de formation ou de soins en tablissement ou service m dico social 4 Situation de l enfant gt tablissement scolaire ou universitaire fr quent Nom Adresse N Rue Code postal iii Commune T l phone ES DUR NE Adresse lectronique Niveau de classe Dur e hebdomadaire de fr quentation gt L tablissement scolaire fr quent est il diff rent de l tablissement de r f rence lou Linon Si oui pr cisez le nom et l adresse de l tablissement scolaire de r f rence Nom Adresse N Rue Code postal ls Commune T l phone DR RE doed Adresse lectronique Nom de l enseignant r f rent de l quipe de suivi de la scolarit P Votre enfant est il actuellement dans un tablissement ou service m dico social lou NoN Siou depuis quelle date Li li l 111 Si oui 0 en internat O en semi internat O en externat O accompagnement Pr cisez son nom So
3. lative un parcours de scolarisation pars de formation ou de soins en tablissement ou service m dico social 7 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pi ces obligatoires communes l ensemble des demandes du dossier C Certificat m dical rempli par votre m decin traitant et dat de moins de 3 mois U si vous tes fran ais ou ressortissant de l espace conomique europ en Photocopie lisible O de la carte nationale d identit O ou du livret de famille Clou du passeport o ou un extrait d acte de naissance Csi vous tes ressortissant d un tat hors de l espace conomique europ en Photocopie lisible du titre de s jour en cours de validit amp amp C si vous tes sous tutelle ou curatelle Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice C justificatif de domicile facture EDF GDF quittance de loyer Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irtande Islande italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de 28088 124013 PN ES w7 22 29 papu Bss vendi 7
4. mande relative un parcours de scolarisation page 4 de formation ou de soins en tablissement ou service m dico social 5 Proc dure simplifi e Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e Le choix de la proc dure simplifi e et ses cons quences sont expliqu s dans le mode d emploi figurant l int rieur de la chemise de demande qui vous a t fournie avec ce formulaire 6 Date et lieu de la d claration Fait Le PAPER Signature du repr sentant l gal La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations Article L 114 13 du Code de la s curit sociale Article 441 1 du Code p nal Articie L 135 1 du Code de l action socials et des familles La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garantit un droit d acc s et de rectifications pour les donn es vous concemant aupr s de la Maison d partementale des personnes handicap es LR CU DA Les donn es issues de ce formulaire seront trait es par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes r glementaires en vigueur 4 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver 21 29 I i i i E9 Demande re
5. n adresse N ________ Rue Code postal La Commune T l phone ESES EATE Adresse lectronique 4 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver 19 29 Demande relative un parcours de scolarisation page 3 de formation ou de soins en tablissement ou service m dico social P Votre enfant b n ficie t il d autres types d accompagnement exemple CMP CMPP CAMSP lib ral Cou Clnon Pr cisez le nom et l adresse de ce s professionnel s ou de cet s tablissement s a Nom Nature de l accompagnement Depuis le kaekehe Adresse N Rue i Code postal liai Commune T l phone Mobile A Adresse lectronique b Nom 7 ature de l accompagnement x Depuis le AAA Adresse N Rue Code postal s aean Commune T l phone Li Li ll 1 Adresse lectronique c Nom Mobile els Nature de l accompagnement Depuis le Adresse N Rue Code postal Pis Commune T l phone La Li ll l Mobile E Adresse lectronique dNom Nature de l accompagnement Depuis le haka Adresse N Rue Code postal Lies Commune T l phone Lu Lu Tu l 1 Mobile Adresse lectronique 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver 20 29 De
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