…/… Étudiants salariés
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1. Q SOCIALE Maladie C TE D OR P le fichier et carte Bi Assurance Le Faites parvenir votre demande accompagn e des justificatifs Caisse d Assurance Maladie de la C te d Or P le Fichier et carte BP 34548 21045 DIJON CEDEX 2 tudiants salari s L Assurance Maladie vous accompagne gt DEMANDE D EXON RATION DE COTISATION AU R GIME DE S CURIT SOCIALE DES TUDIANTS Vous tes tudiant et vous exercez en parall le vos tudes une activit salari e continue contrat de travail couvrant l ann e universitaire et r guli re minimum de 60 h par mois ou 120 h dans le trimestre Dans ce cas votre S curit sociale est assur e par le r gime g n ral CPAM et vous tes dispens d affiliation au r gime tudiant Vous devez pr alablement faire une demande d exon ration de cotisation au r gime d assurance maladie tudiant afin de ne pas r gler la cotisation au moment de votre inscription dans un tablissement d enseignement sup rieur Remplissez le formulaire au verso accompagn des justificatifs suivants un RIB X le ou les contrats de travail couvrant l ann e universitaire 01 10 N au 30 09 N 1 En fonction de votre situation l Assurance Maladie validera ou non votre demande d exon ration et vous fera parvenir une attestation que vous pourrez remettre votre tablissement d enseignement sup rieur pour tre dispens du paiement de la cotisation lors de v2. otre inscription FORMULAIRE REMPLIR AU VERSO Caisse primaire d Assurance Maladie de la C te d Or BP 34548 21045 Dijon cedex www ameli fr 386R 03 2014 Vous avez des questions sur vos d marches d Assurance Maladie Vous souhaitez vous informer sur votre sant Rendez vous sur notre page Facebook Assurance Maladie de C te d Or CPAM 21 tudiants salari s L Assurance Maladie vous accompagne gt FORMULAIRE DE DEMANDE D EXON RATION DE COTISATION AU REGIME DE SECURITE SOCIALE DES ETUDIANTS mode d emploi au recto Nom Pr nom Adresse Num ro de S curit sociale S Je d clare b n ficier d un contrat de travail couvrant la totalit de la p riode du 1 octobre 20 _ _ au 30 septembre 20 _ _ et exercer une activit salari e de heures hebdomadaires joindre copie du ou des contrats de travail Mon employeur Nom et adresse de mon employeur En cas de rupture de ce contrat licenciement d mission je m engage sur l honneur faire proc der mon inscription au r gime de S curit sociale des tudiants et r gler la cotisation forfaitaire aupr s d un des deux organismes de S curit sociale des tudiants LMDE ou SMEREB Date Signature Caisse primaire d Assurance Maladie de la C te d Or Art 313 2 5 du Code p nal est passible d une amende de 750 000 et d une peine BP 34548 21045 Dijon cedex ww
3. w ameli fr d emprisonnement de 7 ans quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse d claration pour obtenir faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues En vertu des articles L114 19 et suivants du Code de la S curit sociale toute information d clar e par l assur peut tre v rifi e par les agents des organismes de la S curit sociale 386R 03 2014
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