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1. L IMAGERIE TOMODENSITOMETRIQUE DES COMPLICATIONS ANEVRISMALES ABDOMINALES EN FIN DE GROSSESSE ET EN POST PARTUM O Adib 1 A Bouvier 1 F Thouveny 1 M Poilblanc 2 C Aub 1 1 D partement d Imagerie M dicale CHU d Angers 2 D partement de Gyn cologie et d Obst trique CHU d Angers MODE D EMPLOI Cliquez sur les ic nes suivantes pour aller directement la diapositive d sir e Allez la diapositive INTRODUCTION Allez la diapositive pr c dente Allez la diapositive suivante Allez la diapositive PATHOLOGIE AKNO D1 OLOA ULON Les complications an vrismales vasculaires l tage abdominal sont rares mais graves Leur diagnostic peut tre tardif car le tableau clinique est peu sp cifique et l exploration radiologique est difficile Un diagnostic rapide pr coce et pr cis est exig pour une prise en charge th rapeutique ad quate une r duction du taux de mortalit La TDM est un examen complet qui s impose pour tablir un diagnostic pr coce et pr cis malgr l irradiation et l injection de produit de contraste iod PHYSIOPATHOLOGIE EN FIN DE GROSSESSE ET EN POST PARTUM Les complications art rielles sont secondaires aux modifications 1 Hormonales L strog ne freine les d p ts de collag ne et d lastine alors que la progest rone accumule des prot ines non collag ne La pr2. Le caract re urgent des pathologies vasculaires et le rapport b n fice risque reste en faveur de la r alisation d un scanner en urgence malgr l irradiation associ e et la n cessit d injection de produit de contraste sous r serve d une technique d exploration rigoureuse en optimisant la dose d irradiation PATHOLOGIES INTRODUCTION PHYSIOPATHOLOGIE IMAGERIE ET GROSSESSE PATHOLOGIES CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE Quarello E Desbriere R Hartung O Portier F d Ercole C et Boubli L Thrombophl bite de la veine ovarienne du post partum A propos de 5 cas et revue de la litterature J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 33 430 440 Ridereau Zins C Guyard J Renou B et al Grossesse et actes radiologiques un guide pratique Feuillets de Radiologie 2005 45 75 77 Haberstich R Calmelet P Charpentier A et al Prise en charge multidisciplinaire d une grossesse compliqu e de dissection aortique J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001 30 183 186 Sergent F Resch B Verspyck B Rachet B Clavier E et Marpeau L Les h morragies graves de la d livrance doit on lier hyst rectomiser ou emboliser Gyn cologie Obst trique et fertilit 2004 32 320 329 Blachar A Bloom AI Golan G Venturero M Bar Ziv J Spiral CT Imaging of a ruptured post partum ovarian artery aneurysm Clin Radiol 2000 28 113 116 Cohen JR Shamash FS Ruptured renal artery aneurysms during pregnancy J Vasc Surg
3. sence de r cepteurs d strog ne sur la paroi vasculaire explique l influence de l l vation hormonale sur les pathologies vasculaires 2 H modynamiques elles sont cons cutives l augmentation de la vol mie et du d bit cardiaque la compression de l aorte et des art res 1liaques par l ut rus l hypertension et l paississement de la paroi ventriculaire gauche IMAGERIE ET GROSSESSE 1 exploration non irradiante peu co teuse et disponible examen op rateur d pendent en urgence l ob sit les obstacles gazeux l abdomen post op ratoire elle permet de caract riser la nature vasculaire d une l sion et le f tus peuvent emp cher l exploration du r trop ritoine un h matome r trop riton al peu abondant peut trre m connu La n gativit de l chographie n limine pas la pathologie examen non irradiant les contre indications mat riel ferromagn tique performant dans la d tection des complications neurologiques la faible disponibilit des machines et le co t de l examen permet une visualisation multiplanaire en grande r solution de la dur e de l examen limite de l envisager en cas contraste d instabilit h modynamique IMAGERIE ET GROSSESSE II ANGIO AVANTAGES E a examen est th rapeutique et diagnostique le caract re invasif permet de localiser la pathologie et de r aliser une embo
4. tal jusqu l accouchement aucune malformation humaine n a t d crite pour des doses inferieures 200 mSv Une alt ration du d veloppement mental ou une microc phalie peuvent s observer partir d un seuil estim 500 mSv Apr s la d livrance l irradiation ne pose plus de probl me l irradiation et l injection de produit de contraste iod sont des obstacles discuter chez la femme enceinte ATEN D a ET CII LONNI NN D PRODUIT DE CONTRASTE INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE PDO La thyro de f tale commence fixer l iode partir de la 12 SA Apr s cette date l injection de PDC peut entrainer une dysthyro die f tale transitoire Un dosage T3 T4 TSH du nouveau n doit tre r alis Par pr caution un arr t de l allaitement de 24 h en post partum est requis IMA GERIE ET GROSSES SE IRRADIATION ET PRODUIT DE CONTRASTE Puisque le pelvis est inclus par le faisceau primaire 4 principes doivent tre respect s e Le principe de justification de l examen Le principe de re sponsabilisation m dicale Le principe d optimisation de l examen Le principe du consentement libre et clair de la patiente PATHOLOGIES Rupture de l an vrisme Rupture de l an vrisme de Rupture de l an vrisme de de l art re ovarienne l art re r nale l art re capsulaire inf rieure RUPTURE DE L ANEVRISME DE L ARTERE OVARIENNE C est
5. l an vrisme symptomatique la grossesse la taille gt 2 5 cm l instabilit h modynamique l largissement rapide du sac an vrismal la rupture r nale l hypertension r novasculaire PATHOLOGIES RUPTURE DE L ANEVRISME DE L ARTERE RENALE Femme de 35 ans d roulement normale de la grossesse C sarienne 41 SA pour bradycardie f tale d couverte per op ratoire d un h matome p riton al La rupture de l an vrisme de l art re r nale droite est illustr e sur les coupes TDM axiale a et coronale MIP b On observe l an vrisme B au niveau de la premi re bifurcation avec l extravasation du produit du contraste et le volumineux h matome e RUPTURE DE L ARTERE CAPSULAIRE INFERIEURE Femme de 24 ans C sarienne en urgence devant des douleurs brutales du flanc et lombaire droites 33 SA d une grossesse g mellaire bichoriale biamniotique L acquisition en contraste spontan et les coupes axiale a et coronale b illustre un important h matome sous capsulaire refoulant le p le sup rieur du rein Dt et t moignant d un saignement actif RUPTURE DE L ARTERE CAPSULAIRE INFERIEURE M me patiente L injection du produit de contraste a t suivi d une tude art rielle et portale La coupe axiale a est r alis e au temps art riel montrant une dilatation an vrismale de l art re capsulaire inf rieure Dte dont
6. la rupture est l origine de l h matome sous capsulaire gt La coupe coronale b est r alis e au temps portale montrant l important refoulement r nal parl h matome PATHOLOGIES RUPTURE DE L ARTERE CAPSULAIRE INFERIEURE M me patiente Les reconstructions en MIP confirment l origine de l h matome s agissant de rupture an vrismale de l art re capsulaire inf rieure Dte A gauche on retrouve l aspect normal de l art re capsulaire inf rieure P 13 DEC 281 23 06 CONTROLE POST EMEOLISAT ION 2 COILS 2x25MM M me patiente Confirmation du saignement actif 0 de l art re capsulaire inf rieure Dte lors d une art riographie hyper s lective a Absence d extravasation du produit de contraste apr s embolisation b 4 PATHOLOGIES INTRODUCTION PHYSIOPATHOLOGIE IMAGERIE ET GROSSESSE PATHOLOGIES CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE La fin de grossesse et le post partum sont des p riodes de pathologies an vrismales rares mais graves La TDM constitue aujourd hui un outil majeur de diagnostic pr coce pr cis rapide et complet par la rapidit des acquisitions l tendue des volumes explor s et la couverture de grandes parties des r seaux vasculaires Ses qualit s peuvent permettre donc d liminer une ventuelle intervention chirurgicale et de diminuer le taux de morbidit pour la patiente tout en pr servant son avenir obst trical
7. 1987 6 51 59 Ravaoherisoa J Bercau G Lopard E Dissection de l aorte ascendante au cours de la grossesse c sarienne et r paration chirurgicale de l aorte simultan es Ann Fr Anesth R anim 1997 16 974 977 PATHOLOGIES
8. e En cas d instabilit ou d chec de l embolisation une laparotomie sera r alis e Elle conduira g n ralement une ligature PATHOLOGIES RUPTURE DE L ANEVRISME DE L ARTERE OVARIENNE b C Femme de 26 ans Douleurs abdominales spontan es J6 du post partum apr s accouchement par voie basse Les coupes TDM axiale a coronale b et la reconstruction 3D c montrent des structures art rielles tortueuses lat ro ut rine droites associ es une dilatation an vrismale de l art re ovarienne homolat rale L h matome intrap riton al et r trop riton ale massif e t moigne de la rupture an vrismale RUPTURE DE L ANEVRISME DE L ARTERE OVARIENNE 1 02 06 0 FRM 197 28 FRM 107 23 Wha BR SWL 96 WWae 9WL 84 TIME 8 79s TIME 4 47s e jf L angiographie s lective en pr embolisation e met en vidence une ectasie art rielle segmentaire de l art re ovarienne droite comparativement l art re ovarienne gauche normale Apr s l embolisation f on note la neutralisation de l an vrisme Q PATHOLOGIES RUPTURE DE L ANEVRISME DE L ARTERE RENALE Dans 80 des cas l an vrisme r nal est unilat ral de petite taille 1 2 cm et situ au niveau de la l re bifurcation Sa rupture est tr s rare son taux d incidence est estim 0 09 2 5 Les facteurs de risque de rupture sont l aspec
9. lisation l irradiation importante et l ingection de produit de contraste TDM l accessibilit en urgence l irradiation et l injection de produit de contraste iod PDC la rapidit d acquisition et la d finition spatiale permettent sont des obstacles discuter chez la femme enceinte un bilan de localisation et d extension vasculaire et une exploration de l ensemble de la cavit abdomino pelvienne INTRODUCTION PHYSIOPATHOLOGIE IMAGERIE ET GROSSESSE PATHOLOGIES O OALA EN LON BIBLIOGRAPHIE Plusieurs modalit s d imagerie tel Echographie l Imagerie par R sonance Magn tique et l Angiographie peuvent tre envisag s afin de diagnostiquer les ventuelles complications vasculaires abdominales au cours de la fin de grossesse et en post partum pr coce ou tardif Mais c est la Tomodensitom trie TDM qui constitue aujourd hui un outil majeur de diagnostic pr coce pr cis rapide et complet gr ce la rapidit des acquisitions l tendue des volumes explor s et la couverture d une grande partie des r seaux vasculaires La TDM fourni des renseignements int ressants permettant d tablir un bilan de caract risation de localisation et d extension d liminer les causes fr quentes de la symptomatologie en cause tout en valuant l tat des organes avoisinants IMAGERIE ET GROSSESSE IRRADIATION IRRADIATION partir du 3 me mois stade du d veloppement f
10. t sacculaire les calcifications pari tales partielles le diam tre gt 2 5 cm l hypertension PATHOLOGIES Ea De Re D e CR em Da m E AN Ta Tr aep Ea i DR IS I ER a be DE j NY BR D E l CF F N N 7 DEL i A M AY 7 LM gt RAR D i A L d j i d d 4 i E J L an vrisme r nal est typiquement asymptomatique se qui explique son diagnostic difficile et tardif peut pr exister la grossesse et se r v ler par sa rupture au cours de celle ci ou se constituer pendant la grossesse Le tableau clinique associe des douleurs brutales du flanc parfois un choc hypovol mique et une h maturie Les diagnostics diff rentiels sont g n ralement l abruption placentaire la GEU la rupture ut rine la torsion ovarienne et la colique n phr tique PATHOLOGIES rs f EN PH TEEN FA AU ER f amp lt h D D B D E EE NE re E 1 F Ea VA N a 4 oF LUN LVL AJ ZY L Le r le de La TDM est de localiser et de caract riser la taille et l aspect du sac et du collet an vrysmal liminer une st nose r nale ou vasculaire associ e mettre en vidence des plaques calcifi es ou une probable variante de la normale Le traitement est essentiellement chirurgical quel que soit sa taille en raison du risque lev de rupture Les crit res qui justifient la chirurgie sont
11. une tiologie rare et mal connue des h morragies retard es de la fin de grossesse et du post partum Sa fr quence augmente avec la multiparit Elle pr domine droite cause de la dextro position de l ut rus Le r le des efforts expulsifs est suspect car elle est souvent observ en post partum imm diat PATHOLOGIES d DS MA D 14 A1 D REA CE UNE NA VADI a ven AR BV LIN D INT ANT MD IEnNNEn L Le i gt E EA JA N A j He ON l MA A U n VA T an x E lt GS OST PLUS Sa VOD D AS doa S V EJ ELJ Sa VUE EJER LL NJ YVASERnNERLJININAAJ 4 j r A TES Le LL Y 7 a rt A La stabilit h modynamique peut constituer un pi ge diagnostic La rupture se manifeste par des douleurs abdominales s v res et spontan es une sensibilit diffuse de l abdomen et des signes de p ritonite Le choc hypovol mique est un signe pas constant mais vital Les diagnostics diff rentiels evoqu s sont g n ralement l h matome r troplacentaire la rupture ut rine et la colique n phr tique PATHOLOGIES RUPTURE DE L ANEVRISME DE L ARTERE OVARIENNE La d cision de prise en charge th rapeutique se base sur l tat h modynamique En cas de stabilit une embolisation s lective doit tre r alis e Cette technique permet d viter une laparotomie exploratrice et une ventuelle chirurgie d licate du r trop ritoin
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