Licence Compétition
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1. Date et Signature Fe OUI NON Date Cachet et Signature du Pr sident du Club Le joueur ou son repr sentant l gal pour les Mineurs atteste avoir pris connaissance des conditions d assurances propos es par la mutuelle des sportifs et des droits l image Ces documents sont en t l chargements sur le site de la FFJBT www ffsport tambourin fr Les informations port es sur ce document font l objet d un traitement informatiqueconform ment la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s qui peut amener des sollicitations commerciales Tout licenci peut exercer le droit d acc s et de rectification aupr s de la F F J B T R serv la FFIBT Nom de la ligue Date d homologation Num ro de licence R serv LIGUE ou CD Cachet et Signature du Pr sident Date d envoi CERTIFICAT MEDICAL Je soussign Docteur certifie que M ne pr sente aucune contre indication apparente la pratique du jeu de balle au tambourin il elle est galement apte pratiquer en cat gorie sup rieure rayer en cas de non aptitude Date de l examen Cachet 1 Signature manuscrite MODE D EMPLOI Ce document se compose de deux parties la demande de licence recto le certificat m dical verso Partie demande de licence Le Pr sident de club devra signer et mettre le cachet du club sur2. la demande de licence Toutes les cases de renseignements concernant le la joueur se et le club devront tre remplies Dans le cas d une mutation indiquer le nom de l ancien club Pour les joueurs ses qui souhaitent tre surclass s et faire partie des titulaires d une autre quipe veuillez indiquer la s rie et le num ro d quipe de celle ci dans la case TITULAIRE Veuillez indiquer la s rie et le num ro d quipe pour le championnat ext rieur dans le cas o cette demande de licence concerne le jeu en ext rieur Veuillez indiquer la s rie et le num ro d quipe pour le championnat en salle dans le cas o cette demande de licence concerne le jeu en salle Partie certificat m dical Le certificat m dical devra tre dat cachet et sign manuscritement par le m decin traitant Une photo d identit r cente devra tre jointe avec la demande de licence Elle pourra tre galement envoy e sur support informatique Toute demande de licence non remplie correctement sera refus e Pour les nouveaux joueurs ses joindre la photocopie d une pi ce d identit CERTIFICAT MEDICAL Je soussign Docteur certifie que M ne pr sente aucune contre indication apparente la pratique du jeu de balle au tambourin il elle est galement apte pratiquer en cat gorie sup rieure rayer en cas de non aptitude Date de l examen Cachet 1 Signature manuscri
3. un traitement informatiqueconform ment la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s qui peut amener des sollicitations commerciales Tout licenci peut exercer le droit d acc s et de rectification aupr s de la F FJ B T R serv la FFJBT Nom de la ligue Date d homologation Num ro de licence R serv LIGUE ou CD Cachet et Signature du Pr sident Date d envoi F d ration Fran aise de Jeu de Balle au Tambourin BORDEREAU DEMANDE DE LICENCE COMPETITION Saison 14 15 A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR EN CAPITALES A REMPLIR PAR LE CLUB la it hii Nom Pr nom 11 1 1 1 CLUB Num ro de Club en toutes lettres Date de Naissance COMITE r 1 Mme 2 Mle 3 Cocher la case correspondante RENOUVELLEMENT NOUVEAU JOUEUR Pourles Mutations Nom de l ancien club du joueur MUTATION EXTERIEU Code Postal Le S rie N d quipe S rie N d quipe A remplir uniquement pour les joueurs ses surclass s es A remplir uniquement pour les joueurs ses surclass s es E mail TITULAIRE TITULAIRE S rie N d quipe S rie N d quipe Le joueur souscrit l assurance compl mentaire
4. F d ration Fran aise de Jeu de Balle au Tambourin BORDEREAU DEMANDE DE LICENCE COMPETITION Saison 14 15 A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR EN CAPITALES A REMPLIR PAR LE CLUB LR ea Nom Pr nom 11 1 1 1 CLUB Num ro de Club en toutes lettres Date de Naissance COMITE Mr 1 Mme 2 Mle 3 Cocher la case correspondante RENOUVELLEMENT NOUVEAU JOUEUR Pourles Mutations Nom de l ancien club du joueur MUTATION EXTERIEU Code Postal T l phone S rie N d quipe S rie N d quipe A remplir uniquement pour les joueurs ses surclass s es A remplir uniquement pour les joueurs ses surclass s es E mail TITULAIRE TITULAIRE S rie N d quipe S rie N d quipe Le joueur souscrit l assurance compl mentaire Date et Signature du Titulaire OUI NON Le joueur ou son repr sentant l gal pour les Mineurs atteste avoir pris connaissance des conditions d assurances propos es par la mutuelle des sportifs et des droits l image Ces documents sont en t l chargements sur le site de la FFJBT www ffsport tambourin fr Date Cachet et Signature du Pr sident du Club Les informations port es sur ce document font l objet d
5. te MODE D EMPLOI Ce document se compose de deux parties la demande de licence recto le certificat m dical verso Partie demande de licence Le Pr sident de club devra signer et mettre le cachet du club sur la demande de licence Toutes les cases de renseignements concernant le la joueur se et le club devront tre remplies Dans le cas d une mutation indiquer le nom de l ancien club Pour les joueurs ses qui souhaitent tre surclass s et faire partie des titulaires d une autre quipe veuillez indiquer la s rie et le num ro d quipe de celle ci dans la case TITULAIRE Veuillez indiquer la s rie et le num ro d quipe pour le championnat ext rieur dans le cas o cette demande de licence concerne le jeu en ext rieur Veuillez indiquer la s rie et le num ro d quipe pour le championnat en salle dans le cas o cette demande de licence concerne le jeu en salle Partie certificat m dical Le certificat m dical devra tre dat cachet et sign manuscritement par le m decin traitant Une photo d identit r cente devra tre jointe avec la demande de licence Elle pourra tre galement envoy e sur support informatique Toute demande de licence non remplie correctement sera refus e Pour les nouveaux joueurs ses joindre la photocopie d une pi ce d identit
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