Tambourin BORDEREAU DEMANDE DE PASSEPORT NON
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1. F d ration Fran aise de Jeu de Balle au Tambourin BORDEREAU DEMANDE DE PASSEPORT NON COMPETITION Saison 2012 2013 A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR EN CAPITALES Meie E e ON EU a LE e a a a d aN t Nom Pr nom Mr 1 Mme 2 Mle 3 Date de Naissance Code Postal T l phone E mail A REMPLIR PAR LE CLUB Num ro de Club COMITE CLUB en toutes lettres Les informations port es sur ce document font l objet d un traitement informatiqueconform ment la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s qui peut amener des sollicitations commerciales Tout licenci peut exercer le droit d acc s et de rectification aupr s de la F F J B T Passeport valable jusqu au 30 septembre 2013 Le joueur souscrit l assurance compl mentaire Date et Signature OUI NON Le joueur ou son repr sentant l gal pour les Mineurs atteste avoir pris connaissance des conditions d assurances propos es par la mutuelle des sportifs et des droits l image Ces documents sont en t l chargements sur le site de la FFJBT www ffsport tambourin fr du Titulaire R serv LIGUE ou CD Cachet et Signature du Pr sident Nom de la ligue Date d envoi Date Cachet et Signature du Pr sident du Club R serv la FFJBT Date d homologation Num ro de2. signer et mettre le cachet du club sur la demande de passeport Toutes les cases de renseignements concernant le la joueur se et le club devront tre remplies Partie certificat m dical Le certificat m dical devra tre dat cachet et sign manuscritement par le m decin traitant Une photo d identit r cente devra tre jointe avec la demande de passeport Elle pourra tre galement envoy e sur support informatique Toute demande de passeport non remplie correctement sera refus e Pour les nouveaux joueurs ses joindre la photocopie d une pi ce d identit
3. F d ration Fran aise de Jeu de Balle au Tambourin BORDEREAU DEMANDE DE PASSEPORT NON COMPETITION Saison 2012 2013 A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR EN CAPITALES y i i ai Nom Pr nom Mr 1 Mme 2 Mle 3 Date de Naissance Code Postal T l phone E mail A REMPLIR PAR LE CLUB Num ro de Club COMITE CLUB en toutes lettres Les informations port es sur ce document font l objet d un traitement informatiqueconform ment la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s qui peut amener des sollicitations commerciales Tout licenci peut exercer le droit d acc s et de rectification aupr s de la F F IB T Passeport valable jusqu au 30 septembre 2013 Le joueur souscrit l assurance compl mentaire Date et Signature OUI NON du Titulaire Le joueur ou son repr sentant l gal pour les Mineurs atteste avoir pris connaissance des conditions d assurances propos es par la mutuelle des sportifs et des droits l image Ces documents sont en t l chargements sur le site de la FFJBT www ffsport tambourin fr R serv LIGUE ou CD Cachet et Signature du Pr sident Nom de la ligue Date d envoi Date Cachet et Signature du Pr sident du Club R serv la FFJBT Date d homologation Num ro de licence
4. licence CERTIFICAT MEDICAL Je soussign Docteur certifie que M ne pr sente aucune contre indication apparente la pratique du jeu de balle au tambourin Date de l examen Cachet 1 Signature manuscrite MODE D EMPLOI Ce document se compose de deux parties la demande de passeport recto le certificat m dical verso Partie demande de passeport Le Pr sident de club devra signer et mettre le cachet du club sur la demande de passeport Toutes les cases de renseignements concernant le la joueur se et le club devront tre remplies Partie certificat m dical Le certificat m dical devra tre dat cachet et sign manuscritement par le m decin traitant Une photo d identit r cente devra tre jointe avec la demande de passeport Elle pourra tre galement envoy e sur support informatique Toute demande de passeport non remplie correctement sera refus e Pour les nouveaux joueurs ses joindre la photocopie d une pi ce d identit CERTIFICAT MEDICAL Je soussign Docteur certifie que M ne pr sente aucune contre indication apparente la pratique du jeu de balle au tambourin Date de l examen Cachet 1 Signature manuscrite MODE D EMPLOI Ce document se compose de deux parties la demande de passeport recto le certificat m dical verso Partie demande de passeport Le Pr sident de club devra
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