mesure de contraintes
Contents
1. Date 14 9 2009 Version 1 Auteur INF Evaluation et application des mesures de limitation de libert Objectifs D crire le d roulement des mesures d application de limitation de libert assurer l valuation et la tra abilit des mesures de contraintes y compris celles demand es par le r sidant lui m me Mode d emploi Infirmi re 1 Evaluer le besoin de mesures de limitation de libert selon crit res ci dessous 2 Proposer une mesure appropri e en accord avec le concept d accompagnement de l tablissement 3 Discuter avec le r sidant la famille ou repr sentant en cas d incapacit de discernement 4 Remplir le document au verso p 2 et fixer la date de r valuation mensuelle y compris lors d une demande spontan e d un r sidant 5 R valuer la mesure 1x par mois lors de la r union pluridisciplinaire 6 Viser et faire viser aux personnes mentionn es dans le document 7 Faire signer le formulaire de consentement ci dessous p 3 ou le refus p 4 Tous Appliquer la mesure d cid e ci dessous Classement Inf dans le classeur mesures de contraintes D s la mesure lev e dans le dossier de soins du r sidant Archivage Inf 10 ans apr s sortie du r sidant Domaine d application Soins accompagnement Crit res d valuation Reponse Si oui action entreprendre Oui Non Par son comportement la personne g e compromet gravement sa s curit sa sant ou celles de tie2. effets ainsi que l utilisation qui en sera faite Signature r sidant ou parent tuteur OU Consentement verbal obtenu aupr s de Signature de l intervenant Date FORMULAIRE DE REFUS POUR L APPLICATION DES MESURES DE CONTR LE Je refuse la mise en place de mesure de contr le barri res de s curit et je confirme avoir re u l information concernant la nature de cette mesure de contr le les risques et b n fices inh rents ce traitement les effets ainsi que l utilisation qui en sera faite Signature r sidant ou parent tuteur OU Consentement verbal obtenu aupr s de Signature de l intervenant Date
3. rs D cider de la mesure appropri e Le comportement particulier n est pas du des causes auxquelles il est possible de rem dier douleurs ne D cider de la mesure appropri e effets secondaires des m dicaments PISE D autres mesures restrictives de libert personnelle ont chou ou ne peuvent tre appliqu es D cider de la mesure appropri e R sidence Le Pivert NOM Mesure de contrainte et de s curit 1 document par mesure Pr nom Mesure de contrainte Date de naissance Date du d but de l application N chambre Plages horaires d applications R f rence Infirmi re Probl matique Analyse des risques Mesure de contrainte Objectifs vis s Fr quences de r valuations max 6 mois Date de la prochaine Visa Med Visa Inf valuation noter dans l agenda Visa r sident Lieu et date Signature du r sident Signature du repr sentant l gal En cas d incapacit de discernement Signature du m decin Signature de l infirmi re Signature de l infirmier re responsable FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR L APPLICATION DES MESURES DE CONTR LE Je consens la mise en place de mesure de contr le barri res de s curit et je confirme avoir re u l information concernant la nature de cette mesure de contr le les risques et b n fices inh rents ce traitement les
Download Pdf Manuals
Related Search