Obturation des Varices gastriques par la colle
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1. Obturation des Varices gastriques par la colle synth tique GLUBRAN 2 Professeur Faouzi SALIBA H pital Paul Brousse AP HP Centre H pato Biliaire Universit Paris Sud Villejuif La scl rose ou l obturation des varices gastriques la colle est actuellement le traitement de choix des h morragies digestives actives par rupture de varices gastriques et aussi de la pr vention secondaire de l h morragie par rupture de varices gastriques En p riode d h morragie active par rupture de varice oesophagienne la scl rose la colle est une alternative th rapeutique Plusieurs vari t s chimiques du cyanoacrylate ont t d velopp es et utilis es depuis plus de 20 ans Celles ci concernent l isobutyl 2 cyanoacrylate Bucrylate le N butyl 2 cyanoacrylate Histoacryl Enbucrylate le 2 octyl cyanoacrylate Dermabond et plus r cemment le N butyl 2 cyanoacrylate associ un comonom re le Methacryloxysulfolane Glubran2 actuellement commercialis en France Nous rapportons ici les modalit s techniques et les caract ristiques de cette colle La colle Le Glubran 2 est une colle synth tique ayant une base cyanoacrylate modifi e par l ajout d un monom re synth tis respectant les dispositions de la directive Europ enne 93 42 CEE Le Glubran 2 a des propri t s h mostatiques et adh sives marqu es C est un liquide pr t l emploi transparent et de couleur jaune clair qui se polym rise rapide2. Lipiodol 1 brosse de nettoyage de calibre adapt 1 cupule et une seringue de 2 mL contenant de l ac tone Avant ouverture du flacon monodose v rifier la fluidit de la colle et sa transparence Si le produit est trouble ou un peu pais ne pas l utiliser La colle doit tre utilis e imm diatement apr s ouverture du flacon La colle a un degr de viscosit l g rement sup rieur celui de l eau il est pr f rable d utiliser des aiguilles de scl rose de 20 ou 21 G diam tre 0 8 1 mm L utilisation d un produit de contraste comme le Lipiodol permet de lubrifier le cath ter et l aiguille de scl rose de retarder de quelques secondes la polym risation et viter l obturation de l aiguille dans l attente ou la fin de l injection d opacifier la varice inject e de contr ler par radiographie le si ge de l injection et d ventuelles migrations de fragments de colle dans la circulation syst mique essentiellement portale ou pulmonaire L utilisation de s rum physiologique n est pas conseill e car la forte concentration en ion OH provoquerait la polym risation imm diate de la colle et par cons quent en emp cherait l utilisation Pour certaines quipes l eau bi distill ayant une faible concentration en ion OH est une alternative au Lipiodol Obturation des varices gastriques et oesophagiennes L injection de colle pour des varices oesophagiennes est g n ralement de 1 5 mL de m lange 1mL d
3. e Glubran et 0 5 mL de Lipiodol Elle doit tre sup rieur 0 5 mL par varice Une dose plus importante jusqu 3 mL est souvent n cessaire pour les grosses varices gastriques Le cath ter muni de l aiguille scl rose est d abord lubrifi par la premi re seringue de 1 5 mL de Lipiodol Afin d viter la polym risation de la colle dans le cath ter il est conseill de maintenir le cath ter plein de Lipiodol et d injecter les 1 5 mL du m lange Glubran Lipiodol dans l aiguille uniquement lorsque la varice a t rep r e par l endoscopiste et juste avant l introduction du cath ter de scl rose dans le canal op rateur du fibroscope L injection doit tre intra variqueuse Le cath ter muni de l aiguille scl rose doit tre suffisamment sorti et loign de l objectif de l endoscope et plus particuli rement lors de la manoeuvre endoscopique de r trovision afin d viter d ventuelles fuites de la colle sur la surface interne du canal op rateur et sur l objectif Une fois l aiguille introduite dans la varice l infirmi re injecte avec pr caution la deuxi me seringue de 1 5 mL de Lipiodol dans l aiguille scl rose Les 1 5 mL du m lange Glubran Lipiodol sont pouss s alors directement dans la varice et la polym risation de la colle avec le sang d bute Il est conseill d attendre plusieurs secondes voire la fin de la polym risation et la solidification de la colle avant de commencer retirer tou
4. etits volumes de colle environ 1 5 ml piq re
5. in de l injection l instrument doit tre rapidement retir et le canal op ratoire est bross soigneusement L objectif de la lumi re ainsi que le canal op ratoire peut tre lav l ac tone Ensuite le surplus d ac tone sera aspir avec la valve de l instrument La colle obturant la varice la paroi variqueuse est progressivement n cros e et la colle est g n ralement limin e apr s quelques jours dans la lumi re digestive Pr cautions e Il est important de bien lubrifier la partie terminale du canal interne de l endoscope en effet c est ce niveau que la colle peut fuir et polym riser e Si la colle entre en contact avec les instruments d endoscopie ils peuvent tres nettoy s avec un peu d ac tone e Il faut se prot ger avec des lunettes ou mieux avec une visi re lors de la pr paration et de l injection Si la colle entrait accidentellement en contact avec les yeux il faudrait rincer imm diatement et abondamment l eau distill e En cas de polym risation la colle se d tache spontan ment apr s 2 ou 3 jours Il est pr f rable d utiliser la colle pour les urgences apr s l avoir utilis e sur des patients ne pr sentant pas de saignements importants ou le cas ch ant conna tre les techniques traditionnelles de scl roth rapie Pour viter les migrations et les embolisations non d sir es sur des zones diff rentes de celles traiter il est conseill de traiter les varices avec de p
6. ment d s qu il est en au contact avec le sang ou les liquides biologiques se solidifiant ind pendamment des param tres de coagulation du patient Inject e dans une veine ou une art re la colle se solidifie en quelques secondes occluant les vaisseaux sanguins Le temps de polym risation d pend de la quantit de liquide inject g n ralement la colle commence se polym riser 1 2 secondes apr s application La colle s adapte naturellement l anatomie des vaisseaux sur lesquels on l applique sans g n rer d agr gats vitreux La fin de polym risation se termine en 60 90 secondes Une fois la polym risation est termin e la colle atteint sa r sistance m canique maximum La r action de polym risation g n re une temp rature de 45 C environ et donc les dommages sur les tissus avoisinants sont tr s limit s Si la colle est accidentellement inject e hors de la lumi re du vaisseau cela entra nerait comparativement au cyanoacrylate moins de douleur ou de br lure et plus rarement de n croses tissulaires avec formation d ulc res profonds ou de fistules Mode d emploi Mat riel pr conis pour une injection intra variqueuse 1 cath ter muni d une aiguille d injection endoscopique de pr f rence 20 21 G 2 seringues de 2 mL contenant chacune 1 5 mL de Lipiodol proche du volume de l aiguille scl rose 1 Seringue de 2 mL contenant un m lange de 1 mL de la colle Glubran2 et 0 5 mL du
7. t doucement l aiguille de la varice Le cath ter scl rose est ensuite retir et l infirmi re va de nouveau rincer l aiguille avec une nouvelle seringue de 1 5 mL de Lipiodol nettoyer avec une compresse le bout de l aiguille et le cath ter de scl rose est ainsi de nouveau rempli de Lipiodol et pr t pour une nouvelle injection Dans de rares situations notamment pour des petites varices la polym risation non instantan e de la colle permet de r aliser rapidement plusieurs applications avec la m me aiguille diff rents endroits Au cours de l injection de la colle l aspiration par l endoscope ne doit surtout pas tre utilis e Certains endoscopistes condamnent ce moment l aspiration Toutefois au cours des applications il se peut qu un peu de colle fuie dans la lumi re gastrique ou oesophagienne il est conseill surtout de ne pas aspirer avec l endoscope pendant au moins 3 5 minutes suivant la derni re injection si la colle tait aspir e et se solidifiait l int rieur de l instrument celui ci pourrait tre s rieusement endommag En cas de fuite accidentelle majeure de la colle l endoscope doit tre retir imm diatement avec le cath ter de scl rose et par la suite proc der au retrait du cath ter et l introduction imm diate dans le canal op rateur de la brosse En cas de fuite de la colle la brosse doit tre introduite imm diatement apr s le retrait de l aiguille scl rose la f
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