Télécharger le formulaire
Contents
1. Demande relative au travail l emploi CD Ge et la formation professionnelle 12694 01 aison partementale des 1 Identification de la demande RATH Reconnaissance de la Qualit de Travailleur Handicap Orientation professionnelle Formation professionnelle si RQTH L Premi re demande R examen L Renouvellement date d ch ance _ Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH 2 Identifiez la personne concern e par la demande Nom de naissance Nom d poux se Pr nom N de s curit sociale de la personne concern e par la demande lili lslsslss Li 3 Qualification de la personne concern e par la demande Quel est votre niveau d tudes E Primaire E Secondaire E Sup rieur Derni re classe ou dernier tablissement d ducation sp cialis e fr quent Derniers dipl mes obtenus Ann e i 1 1 Ann e i 1 1 Ann e i Formations pr professionnelles ou professionnelles suivies y compris les stages Ann e i 1 1 Ann e i 1 1 Ann e i 1 1 page 1 3 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande relative au travail l emploi et la formation professionnelle page 2 4 Situation professionnelle Avez vous d j travaill oui NON gt Vous travaillez actuellement en milieu ordinaire en entreprise adapt e ex Atelier Pr2. m dical rempli par votre m decin traitant et dat de moins de 3 mois _ Si vous tes fran ais ou ressortissant de l espace conomique europ en Photocopie lisible L de la carte nationale d identit lou du livret de famille ou du passeport _ ou un extrait d acte de naissance _ Si vous tes ressortissant d un tat hors de l espace conomique europ en Photocopie lisible du titre de s jour en cours de validit E Si vous tes sous tutelle ou curatelle Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice _ Justificatif de domicile facture EDF GDF quittance de loyer E Curriculum Vitae CV si vous en avez un Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de
3. ot g en ESAT ex CAT Etablissement ou Service d Aide par le Travail Quel est votre employeur et son activit N Rue Code postal li ga Commune Quel est votre emploi Emploi occup Type de contrat Depuis quand occupez vous cet emploi Lu Vu gt Vous tes sans activit professionnelle Vous ne travaillez plus Depuis le Lu n Ch meur se indemnis e 1 Ch meur se non indemnis e Vous tes inscrit e l ANPE m OUI E NON Dernier emploi occup Dur e de ce dernier emploi Motif de votre d part Ressources actuelles E ASSEDIC Allocations ch mage E Indemnit s Journali res E RMI Revenu Minimum d Insertion E Pension d invalidit Rente d Accident du Travail E ASS Allocation Solidarit Sp cifique AAH Allocation aux Adultes Handicap s L Autre page 2 3 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver Demande relative au travail l emploi et la formation professionnelle V 5 Situation souhait e par le demandeur Quels sont vos souhaits en mati re d orientation et de reclassement professionnels E Milieu ordinaire dont entreprise adapt e ESAT Etablissement ou Service d Aide par le Travail Formation professionnelle Autres Veuillez pr ciser Souhaiteriez vous un ESAT particulier L_ oui L_ NON page 3 Si oui lequel si vous en connaissez un Nom N Rue __ E Code postal a
4. rral Commune T l phone La La 4 Pr cisez votre projet professionnel 6 Proc dure simplifi e E Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e chemise da demande qui vous a t fournie avec ce formulaire 7 Date et lieu de la d claration Fait Le ls Lu 5 6 Signature L de la personne concern e ou E de son repr sentant l gal La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations Article L 114 13 du Code de la s curit sociale Article 441 1 du Code p nal Article L 135 1 du Code de l action sociale et des familles La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garanti un droit d acc s et de rectifications pour les donn es vous concernant aupr s de la Maison d partementale Les donn es issues de ce formulaire seront trait es par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes r glementaires en vigueur page 3 3 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver saaa Demande relative au travail emploi verso et la formation professionnelle j 8 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants _ Certificat
Download Pdf Manuals
Related Search