Dossier_service_civique_Fiche n1 - format : PDF
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1. Ek Organismes sociaux d tailler Imp ts et taxes sur r mun ration Autres imp ts et taxes 64 Charges de personnel Fonds europ ens R mun ration des personnels dont Personnels salari s ASP ex CNASEA emploi aid s Indemnit s des volontaires ASP ex CNASEA volontariat Cotisations sociales Autres charges de personnel 65 Autres charges de gestion 75 Autres produits de gestion courante courante 66 Charges financi res 67 Charges exceptionnelles 76 Produits financiers 78 Reports ressources non utilis es 68 Dotation aux amortissements d op rations ant rieures 79 Transferts de charges 86 Emplois des contributions 87 Contributions volontaires en volontaires en nature nature Secours en nature B n volat Mise disposition gratuite de biens Prestations en nature et prestations Personnel b n vole Dons en nature produit du m c nat L attention du demandeur est appel e sur le fait que les indications sur les financements demand s aupr s d autres financeurs publics valent d claration sur l honneur et tiennent lieu de justificatif 3 En cas d agr ment collectif seul le budget de l union ou de la f d ration doit tre compl t et non celui de l ensemble des organismes couverts par la demande d agr ment 7 10 SERVIC S SERVICE Dossier de dema2. SERVICE G vique SERVICE Es Q CIVIQUE Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE service civique gouv fr Dossier de demande d agr ment au titre du service civique fiche n4 MINIST RE DE LA JEUNESSE ET DES SOLIDARIT S ACTIVES Dossier de demande d agr ment au titre du service civique Loi n 2010 241 du 10 mars 2010 relative au service civique Renseignez la case correspondant votre situation Demande au titre DT De l engagement de service civique accueil de volontaires de 16 ans 25 ans Vous devez renseigner les fiches 1 4 du pr sent dossier L Premi re demande LC Renouvellement d une demande Dans ce cas en indiquer la date d agr ment et la r f rence de publication C Du volontariat de service civique accueil de volontaires de plus de 25 ans sauf d rogation expr s Vous devez renseigner les fiches 1 et 5 7 du pr sent dossier L Premi re demande L Renouvellement d une demande Dans ce cas en indiquer la date d agr ment et la r f rence de publication Cadre r serv au service 1 10 S SERVICE Dossier de demande d agr ment au titre du service civique fiche n1 Mode d emploi Ce dossier contient gt Fiche n 1 renseigner pour tout agr ment de se rvice civique Pr sentation de votre organisme Identification Renseignements administratifs et juridiques Renseignements concernant l
3. Identification de la personne charg e du service civique au sein de l organisme membre ou de l tablissement secondaire Nom Pr nom Fonction T l phone Courriel t Les membres de l union ou de la f d ration doivent disposer chacun d un num ro SIRET et du code NAF qui constituera un identifiant dans leurs relations avec les services administratifs Les tablissements secondaires b n ficient aussi d un num ro SIRET propre 8 10 SERVIC S SERVICE Dossier de demande d agr ment au titre du service civique fiche n Fiche n 1 Pr sentation de votre organisme Nom de l organisme membre de l union ou de la f d ration Adresse du si ge de l organisme Ou Appellation particuli re de l tablissement secondaire Adresse de l tablissement secondaire Num ro SIRET Code APE NAF Identification de la personne charg e du service civique au sein de l organisme membre ou de l tablissement secondaire Nom Pr nom Fonction T l phone Courriel Nom de l organisme membre de l union ou de la f d ration Adresse du si ge de l organisme Ou Appellation particuli re de l tablissement secondaire Adresse de l tablissement secondaire Num ro SIRET Code APE NAF Identification de la personne charg e du service civique au sein de l organisme membre ou de l tablissement secondaire Nom Pr nom Fonction T l phone
4. Courriel Nom de l organisme membre de l union ou de la f d ration Adresse du si ge de l organisme Ou Appellation particuli re de l tablissement secondaire Adresse de l tablissement secondaire Num ro SIRET Code APE NAF Identification de la personne charg e du service civique au sein de l organisme membre ou de l tablissement secondaire Nom Pr nom Fonction T l phone Courriel Nom de l organisme membre de l union ou de la f d ration Adresse du si ge de l organisme Ou Appellation particuli re de l tablissement secondaire Adresse de l tablissement secondaire Num ro SIRET Code APE NAF Identification de la personne charg e du service civique au sein de l organisme membre ou de l tablissement secondaire Nom Pr nom Fonction T l phone Courriel 9 10 S SERVICE Dossier de demande d agr ment au titre du service civique fiche n4 Fiche n4 Attestation sur l honneur gt Cette fiche doit obligatoirement tre remplie pour toutes les demandes initiale ou renouvellement Si le signataire n est pas le repr sentant l gal de l organisme de l union ou de la f d ration il lui faut joindre le pouvoir lui permettant d engager celui ci gt L attestation sur l honneur sign e par le repr sentant l gal d une union ou d une f d ration permet notamment d attester que les associations syndicats
5. Nom Sigle Pr sentez votre structure en quelques lignes Adresse de son si ge social Code postal Commune Adresse de correspondance si diff rente Code postal Commune Num ro SIRET si ge Code APE NAF T l phone T l copie Courriel Adresse site internet gt R seau x auquel s est affili votre organisme indiquer le nom complet ne pas utiliser de sigle gt Identification du repr sentant l gal de l organisme Nom Pr nom Fonction T l phone Courriel gt Identification de la personne charg e du dossier d agr ment au sein de l organisme Nom Pr nom Fonction T l phone Courriel gt Activit principale Champs d intervention LI Local LI D partemental LI R gional CINational C Europe UE EEE International gt Public Nombre de b n ficiaires usagers du service habitants du territoire etc 1 L organisme doit disposer d un num ro SIRET et du code NAF qui constituera un identifiant dans ses relations avec les services administratifs Si vous ne disposez pas de ces num ros il vous faut d s maintenant demander ce num ro la direction r gionale de l Insee La d marche est gratuite 4 10 SERVICE G vique Dossier de demande d agr ment au titre du service civique fiche n 5 10 SERVIC S SERVICE Dossier de demande d agr
6. ou mutuelles membres remplissent les conditions l gales et r glementaires de l agr ment et s engagent proposer et mettre en uvre les missions de service civique conform ment aux indications port es dans le dossier de demande d agr ment gt L union ou la f d ration est donc responsable au regard des conditions de son agr ment du respect par les associations membres des conditions d accueil et de suivi des personnes volontaires qui accomplissent aupr s d elle leur service civique Je soussign e nom et pr nom repr sentant e l gal e de l organisme gt Certifie que l organisme l union ou la f d ration ainsi que les membres ou tablissements secondaires figurant sur la liste mentionn e au dossier Est sont en r gle au regard de l ensemble des d clarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements qui s y rapportent S engage nt respecter chacune des dispositions l gales et r glementaires relatives au service civique Dispose nt d un contrat d assurance garantissant les cons quences p cuniaires de leur responsabilit civile ainsi que de celle de leurs pr pos s et des participants aux activit s qu elles proposent Remplisse nt les conditions l gales et r glementaires de l agr ment et se sont engag es mettre en uvre les missions de service civique conform ment aux indications port es dans le dossier de demande d agr ment et dans la
7. d cision administrative d agr ment gt S engage communiquer l autorit administrative tout changement dans la situation d crite dans le dossier et r pondre toute demande de contr le des autorit s administratives gt S engage remettre un compte rendu annuel sur les modalit s de r alisation de chacune des missions de service civique gt S engage d poser toutes ses offres de missions de service civique sur le site Internet d di service civique gouv fr et le tenir jour gt Certifie les informations du pr sent dossier exactes Fait le Tampon de l organisme Signature Attention gt Toute fausse d claration est passible de peines d emprisonnement et d amendes pr vues par les articles 441 6 et 441 7 du code p nal gt L union ou la f d ration est notamment responsable au regard des conditions de son agr ment du respect par les membres des conditions d accueil et de suivi des volontaires qui accomplissent aupr s d elle leur service civique gt Le droit d acc s aux informations pr vues par la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s s exerce aupr s du service ou de l tablissement aupr s duquel vous avez d pos votre dossier 10 10
8. es ressources humaines Budget pr visionnel de l exercice en cours Liste des organismes membres ou tablissements secondaires sollicitant l agr ment collectif au titre du service civique Attestation sur l honneur gt Fiches n2 3 et 4 destin es une demande d agr ment d engagement de service civique Fiche n2 calendrier d accueil des volontaires Fiche n 3 description des missions reconnues pri oritaires pour la Nation renseigner une fiche par mission Fiche de mission Moyens humains et mat riels mobilis s pour la r alisation de la mission Mission de service civique r alis e l tranger Fiche n 4 Informations compl mentaires une fich e pour l ensemble des missions L accompagnement des volontaires La formation civique et citoyenne L objectif de mixit sociale gt Fiches n 5 6 et 7 destin es une demande d agr ment de volontariat de service civique Fiche n5 calendrier d accueil des volontaires Fiche n6 description des missions renseigner u ne fiche par mission Fiche de mission Moyens humains et mat riels mobilis s pour la r alisation de la mission Fiche n7 budget pr visionnel affect au volontar iat de service civique L agr ment d livr sur le fondement des informations transmises la date de la demande pourra pendant la p riode de validit faire l objet d une d cision modificative Le dossier de demande devra tre actualis U
9. gence du service civique 95 Avenue de France 75650 PARIS cedex 13 Ou par mail agrements service civique gouv fr La direction r gionale de la jeunesse des sports et de la coh sion sociale pour les personnes morales exer ant une activit l chelle r gionale les coordonn es de l ensemble des directions r gionales sont disponibles sur le site www service civique gouv fr La direction d partementale interminist rielle charg e de la coh sion sociale pour les personnes morales exer ant une activit l chelle d partementale ou infra d partementale les coordonn es de l ensemble des directions d partementales sont disponibles sur le site www service civique gouv fr Des documents utiles pour permettre l accueil de volontaires en service civique mod les de contrat de service civique document transmettre l agence programme de formation citoyenne et civique mod les de compte rendu annuel sont disponibles sur www service civique qouv fr 3 10 SERVIC S SERVICE Dossier de demande d agr ment au titre du service civique fiche n4 Fiche n 1 Pr sentation de votre organisme a Identification gt Vous tes LI Une Association lUne Fondation LI Un Syndicat LI Une F d ration ou une Union LI Une Mutuelle LI Un Fonds de dotation ClUn tablissement public pr ciser le type d tablissement C Une collectivit territoriale O Autre
10. ment au titre du service civique fiche n4 Fiche n 1 Pr sentation de votre organisme b Renseignements administratifs et juridiques gt Pour l organisme sans but lucratif union ou la f d ration Date de publication de la cr ation au Journal Officiel O Date de publication de l inscription au registre des associations OU Date du d cret portant reconnaissance d utilit publique OU Date de d p t des statuts aupr s des autorit s publiques gt Pour la personne morale de droit public Date de cr ation officielle hors collectivit territoriale Date de la d cision prise en mati re de service civique par l organe comp tent de la personne morale Joindre une copie de cette d cision pour les collectivit s locales joindre une copie de la d lib ration autorisant la collectivit accueillir des volontaires en service civique gt Agr ment s Votre organisme dispose t il d agr ment s administratif s L Oui LI Non Si oui en ce cas vous pr ciserez le s quel s Type d agr ment Attribu par En date du c Renseignements concernant les ressources humaines gt Nombre de salari s agents publics Pour les unions ou les f d rations d associations indiquez le nombre total de salari s des organismes membres Salari s en CDI titulaires Salari s en CDD Dont salari s en contrats aid s par exemple CUI gt Nombre de b n vole
11. n seul dossier de pr sentation doit tre compl t pour les unions ou les f d rations sollicitant un agr ment collectif pour leurs organismes membres 2 10 S SERVICE Dossier de demande d agr ment au titre du service civique fiche n1 Mode d emploi gt Pour tre valide votre dossier une fois compl t devra tre accompagn des pi ces justificatives suivantes L acte constitutif de votre organisme pr cisant la possibilit d accueillir des personnes volontaires et si la mention n est pas port e au sein dudit acte de la d lib ration de l organe statutairement comp tent pr voyant l accueil de personnes volontaires pour les collectivit s publiques sera jointe la d cision de l organe d lib rant comp tent pr voyant l accueil de personnes volontaires Le rapport d activit de l exercice clos Les comptes annuels depuis la cr ation de votre organisme dans la limite des trois derniers exercices clos accompagn s le cas ch ant des rapports du commissaire aux comptes gt Le dossier doit tre envoy L Agence du service civique lorsque la personne morale formant la demande est une union ou une f d ration d organismes qui justifie disposer d au moins deux membres ayant leur si ge dans des r gions diff rentes la personne morale formant la demande exerce une activit vocation nationale Adresse de l Agence du service civique au niveau central A
12. nde d agr ment au titre du service civique fiche n Fiche n 1 Pr sentation de votre organisme e Liste des organismes membres ou tablissements secondaires sollicitant l agr ment collectif au titre du service civique Le cas ch ant cette liste peut tre fournie sous la forme d un tableur Excel comprenant l ensemble des informations demand es Nom de l organisme membre de l union ou de la f d ration Adresse du si ge de l organisme Ou Appellation particuli re de l tablissement secondaire Adresse de l tablissement secondaire Num ro SIRET Code APE NAF Identification de la personne charg e du service civique au sein de l organisme membre ou de l tablissement secondaire Nom Pr nom Fonction T l phone Courriel Nom de l organisme membre de l union ou de la f d ration Adresse du si ge de l organisme Ou Appellation particuli re de l tablissement secondaire Adresse de l tablissement secondaire Num ro SIRET Code APE NAF Identification de la personne charg e du service civique au sein de l organisme membre ou de l tablissement secondaire Nom Pr nom Fonction T l phone Courriel Nom de l organisme membre de l union ou de la f d ration Adresse du si ge de l organisme Ou Appellation particuli re de l tablissement secondaire Adresse de l tablissement secondaire Num ro SIRET Code APE NAF
13. s pour les unions ou les f d rations d associations indiquez le nombre total de b n voles des organismes membres Pour un renouvellement ne compl ter que les informations nouvelles ou les mises jour 2 Nombre de CDI d une part et de CDD d autre part en indiquant les temps partiels au 31 d cembre de l ann e coul e 6 10 S SERVICE Dossier de demande d agr ment au titre du service civique fiche n Fiche n 1 Pr sentation de votre organisme d Budget pr visionnel de exercice en cours de l organisme sollicitant l agr ment Si vous disposez d un budget tabli sous cette forme il vous suffit de le transmettre la place de cette fiche Exercice 2010 CHARGES Montant PRODUITS Montant Prestations de services 74 Subventions Achats mati res et fournitures Etat pr cisez le s minist re s Autres fournitures sollicit s 70 Vente de produits finis 60 Achat prestations de services marchandises 61 Services ext rieurs Locations mobili res et immobili res Entretien et r paration Assurance 2 Documentation Divers D partement s 62 Autres services ext rieurs R mun rations interm diaires et honoraires Publicit publication Commune s D placements missions Services bancaires autres 63 Imp ts et taxes Oo
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