MODE D`EMPLOI - Monfinancier.com
Contents
1. Mode de paiement La prime est elle pay e par d bit du compte bancaire du Souscripteur Lloui non L instrument de paiement mane t il d un tablissement de cr dit situ sur le territoire fran ais _ oui L non Joindre un RIB ou un RICE et les documents n cessaires au paiement compl t s et sign s Dans la n gative compl ter l annexe Instrument de paiement Mode de r glement tout versement en esp ces est exclu L Par ch que ci joint n tabli exclusivement l ordre de e cie vie et tir sur le compte ouvert aupr s de la banque LI Par virement joindre obligatoirement une copie de l avis d ex cution de virement et un RIB ou RICE sur le compte de e cie vie ouvert dans les livres de la Soci t G n rale IBAN FR76 3000 3033 9100 0500 1332 716 BIC SOGEFRPP Tout versement en esp ces est exclu Dur e du contrat _ Dur e viag re _ Dur e d termin e ans minimum 8 ans Versement s Je r partis mon versement initial comme suit Support s s lectionn s libell s Code s ISIN Montant minimum 250 par support Fonds en euros Eurossima Fonds en euros Netissima LL D OO DO OL O1 1 1 1 1 1 nn Total D dh di dh dh dh dh h au moins 20 du montant total du versement doivent tre investis sur des supports en unit s de compte L J opte pour des versements libres programm s joindre un RIB ou un RICE et les documents n cessaires la m2. Moyen M Confirm Le saviez vous Le fonds en euros d un contrat d assurance vie garantit votre capital oui non Un investissement en OPCVM pr sente un risque de perte en capital O oui non P On peut souscrire des parts de SCPI dans un contrat d assurance vie O oui non Suivez vous l actualit financi re internet radio tv presse crite oui O non De fa on g n rale pour votre patrimoine Vous vous occupez vous m me de vos placements Vous prenez des d cisions avec votre conseiller Vous confiez la gestion des professionnels Et plus pr cis ment pour vos placements en Bourse A Vous vous occupez vous m me de vos placements Vous prenez des d cisions avec votre conseiller p n d inestiSSeur Vous confiez la gestion des professionnels D finir votre emp i lit au risque Ael mesurer votre Senso ctive A st mise en perpe Cette Mo acts pour d ni 5 exi ences e e dli uation de la des d arane retenue solutions d pars Paraphes 2 4 5 Vos attentes vos objectifs patrimoniaux Parmi les propositions ci dessous cochez vos 5 objectifs principaux et classez les de 1 5 selon le degr de priorit que vous leur accordez De 1 le plus important 5 gt le moins important 1 Cochez 2 Classez les 5 objectifs de 1 5 Prot ger mon conjoint Q Pr parer la transmission de mon patrimoine Optimiser la rentabilit de mon patr
3. mon Assureur si je poss de un TIN mais ne suis plus r sident fiscal des Etats Unis d Am rique et l informer en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les r ponses au pr sent questionnaire Nom Nom Pr nom Pr nom Date de naissance Date de naissance Fait le Lou 1 in 1 Fait Signature du Client Signature Client ou du B n ficiaire WB0049A Janvier 2014 Gestion des Imprim s Annexe Est r sident fiscal des tats Unis d Am rique toute personne correspondant au moins un des crit res suivants e titulaire d un permis de s jour permanent Green Card ayant cette ann e et durant les deux ann es pr c dentes s journ plus de 183 jours au total aux tats Unis d Am rique Mode de calcul les jours de l ann e en cours comptent int gralement avec un minima de 31 jours les jours de l an dernier pour un tiers et les jours de l ann e pr c dente pour un sixi me ayant d clar ses revenus avec ceux de son conjoint am ricain l exception e des dipl mates et employ s des organisations internationales et leurs familles sportifs professionnels sous certaines conditions tudiants professeurs e des personnes ayant renonc la nationalit am ricaine ou un permis de s jour permanent Green Card Pour plus de pr cisions sur les crit res de d termination du statut de r sident fiscal des tats Unis d Am rique veuillez vous rapp
4. L Fj D partement Nationalit _ France Union Europ enne UE L Pays hors UE Pr ciser Profession Si TNS Code NAF N de SIREN La j T l phone E mail Code CSP ai Document pr sent LI cNi C Permis de conduire L Passeport Carte de s jour ou de r sident La co souscription n est possible que pour les couples mari s sous le r gime de la communaut l gale ou sous le r gime de la communaut universelle Sauf stipulation contraire le versement du capital en cas de d c s sera effectu au premier 1 d c s Une copie du contrat de mariage doit tre jointe au Bulletin de souscription Si la r sidence fiscale est hors de France m tropolitaine ou DOM COM compl ter l annexe non r sident e 2 i vous tes retrait s ou sans emploi merci d indiquer la derni re profession exerc e 6 Merci de vous reporter au document Pi ces n cessaires la souscription _ Versement du capital au second d c s 4 Le versement du capital au second d c s n est possible que dans le cadre de la communaut universelle avec clause d attribution int grale de la communaut au conjoint survivant Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur Montant de la souscription Montant total du versement initial minimum de 1 000 euros somme en toutes lettres
5. 2 Tableau des valeurs de rachat et montant cumul des versements bruts Je compl te le tableau avec les valeurs a et b indiqu es pr c demment Montant cumul des versements bruts effectu s sur le contrat exprim s en euros indication manuscrite Montant identique pour les 8 ans par le Souscripteur Fonds en euros valeurs de rachat minimales exprim s en euros Montant identique pour les 8 ans indication manuscrite ne pas compl ter si la garantie de pr voyance par le Souscripteur est souscrite Si j ai souscrit une garantie de pr voyance alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprim e en euros Des simulations des valeurs de rachat avec prise en compte de la garantie de pr voyance sont indiqu es l article Montant cumul des versements bruts et valeurs de rachat au terme des huit premi res ann es gt de la Note d information valant Condition g n rales Connaissance client Donn es financi res et patrimoniales Revenus annuels du foyer Estimation du patrimoine du foyer 0 25000 0 100 000 25 000 50000 100 000 300 000 50 000 75 000 300 000 500 000 75 000 100 000 500 000 1 000 000 100 000 150 000 1 000 000 2 000 000 150 000 300 000 2 000 000 5 000 000 300 000 Pr ciser facultatif 5 000 000 10 000 000 10 000 000 Pr ciser facultat
6. coch e Signature En signant ce formulaire de mandat vous autorisez e cie vie envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte et votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions de e cie vie Sans pr judice de la cr ance dont dispose votre cr ancier votre endroit vous b n ficiez de la part de votre banque du droit d tre rembours selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle Une demande de remboursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris Fait delo 1 1 1 1 Les informations demand es sont n cessaires aux fins de permettre d effectuer des op rations bancaires Ces informations sont destin es l usage exclusif de e cie vie Conform ment aux dispositions de la loi Informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e vous disposez d un droit d acc s de rectification de suppression et d opposition pour motifs l gitimes sur l ensemble des donn es vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande aupr s de e cie vie Direction de la Conformit 7 boulevard Haussmann 75440 Paris Cedex 09 WBPA400DMA Septembre 2013 Gestion des Imprim s
7. des donn es vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande aupr s de votre interlocuteur habituel au sein de Generali par email l adresse droitdacces generali fr Par ailleurs ces donn es pourront tre communiqu es en tant que de besoin des autorit s administratives ou judiciaires l galement habilit es et dans ce cadre vous pouvez exercer votre droit d acc s directement aupr s de la Commission Nationale de l Informatique et des Libert s CNIL 8 rue Vivienne 75 002 Paris Fait le Signature du Contractant e 4 GENERALI GROUPE C V GROUPE GENERALI EN Solutions d assurances e cie vie Generali Vie Soci t Anonyme au capital de 86 950 710 euros Soci t Anonyme au capital de 299 197 104 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Entreprise r gie par le Code des assurances 602 062 481 RCS Paris Si ge Social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Si ge Social 11 boulevard Haussmann 75009 Paris Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 WB0036DSC Novembre 2013 g Questionnaire FATCA GO c vie Personne physique f e cie vie Soci t Anonyme au capital de 86 950 710 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612
8. financement du terrorisme Le l gislateur a plac au centre de nos obligations la n cessit d une vigilance accrue par le principe d une parfaite connaissance de nos clients Les informations collect es ci apr s font bien entendu l objet d un traitement confidentiel 1 Situation actuelle O Mme Melle Mr NONM Nom de jeune fille s il y a lieu Pr nom Votre adresse Code Postal Ville Si diff rente merci de pr ciser l adresse de votre r sidence fiscale A Oui A Non E mail a Etes vous une Personne Politiquement Expos e PPE voir lexique Pour vous contacter T l Vous tes n e le jj mm aaaa Vous tes de nationalit Lexique PPE Personne xer art ou ayart cess d exercer depuis Quelle est votre profession Si vous tes retrait e merci de pr ciser votre fonction ant rieure Votre situation familliale O Mari e O S par e Veuf ve O Pacs e Si vous tes mari e merci de pr ciser votre r gime matrimonial Communaut l gale fJ S paration de biens fCommunaut universelle Autre Nombre d enfants charge ASUS un an des fonctions pol bu e5 uridictionnel les ou adninistraives O C libataire TJ Vous avez r alis r cemment un entretien de d couverte avec MonFinancier audit bilan de votre patrimoine Votre conseiller a d fini vos objectifs recueilli vos attentes en coh rence votre temp
9. le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Num ro de contrat Social aris Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 erne R serv Cie usage int e GROUPE GENERALI Remplissez obligatoirement l ensemble des donn es ci dessous datez signez et joignez un RIB comportant les mentions IBAN et BIC Identit du payeur et du compte bancaire M Mme Soci t Nom et pr nom du d biteur Adresse Code postal IO L Ville Pays E mail N de t l phone portable Coordonn es bancaires Code tablissement Guichet N de compte Cl RIB IBAN International Bank Account Number DE D D NT BIC Bank Identification Code D On on non nn 1 1 1 1 D signation du cr ancier e cie vie 11 boulevard Haussmann 75311 Paris Cedex 09 France Identifiant cr ancier FR472ZZZ529851 Type de paiement Paiement r current r p titif Paiement ponctuel Un mandat d livr pour un paiement ponctuel est valable pour un pr l vement unique Un mandat d livr pour des paiements r currents ou r p titifs est valable pour des pr l vements multiples Les op rations que vous tes susceptible de r aliser avec notre Compagnie ne relevant pas des paiements ponctuels seule la case paiement r current r p titif a vocation tre
10. souscrits Le Souscripteur reconna t avoir pris connaissance des caract ristiques de la garantie de pr voyance ventuellement souscrite ainsi que son mode de tarification d finies dans l annexe 2 Option Garantie de pr voyance gt de la Note d information valant Condition g n rales d faut de r ception de vos Conditions particuli res dans un d lai de trente 30 jours veuillez contacter e cie vie Fait Signature du Souscripteur Assur Signature du Co Souscripteur Co Assur le pr c d e de la mention lu et approuv pr c d e de la mention lu et approuv Les informations caract re personnel recueillies par e cie vie dans le pr sent Bulletin sont n cessaires et ont pour finalit de satisfaire votre demande ou pour permettre la r alisation des actes de souscription de gestion ou d ex cution ult rieure de votre contrat Ces informations pourront tre utilis es par e cie vie pour des besoins de prospection sous r serve du respect de votre droit d opposition ou de l obtention de votre accord la prospection conform ment aux exigences l gales de recouvrement d tudes statistiques et actuarielles d exercice des recours et de gestion des r clamations et contentieux d examen de contr le et de surveillance du risque et de respect des obligations l gales r glementaires et administratives Ces informations pourront tre communiqu es en tant que de besoin et au r
11. 2 Paris Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur WBC5501BSB P5501 P5502 Mai 2014 Gestion des imprim s ATTESTATION SUR L HONNEUR DE NON RESIDENCE FISCALE NATURE DES REVENUS int r ts DESIGNATION DU BENEFICIAIRE DES REVENUS Nom et pr nom ou raison sociale Profession Adresse compl te du domicile ou si ge social DECLARATION DU BENEFICIAIRE DES REVENUS Le soussign certifie e tre le b n ficiaire effectif des revenus pour lesquels la pr sente attestation est compl t e e avoir la qualit de r sident fiscal de e ne pas poss d en France d tablissement ou de base fixe auxquels se rattachent les revenus e que ces revenus ont t ou seront d clar s l administration des imp ts de l Etat de r sidence De A D A T Signature de l int ress e attestant sur l honneur l exactitude des renseignements mentionn s ci dessus Article 441 7 Code p nal Est puni d un an d emprisonnement et de 15000 euros d amende le fait 1 D tablir une attestation ou un certificat faisant tat de faits mat riellement inexacts 2 De falsifier une attestation ou un certificat originairement sinc re 3 De faire usage d une attestation ou d un certificat inexact ou falsifi Les peines sont port es trois ans d emprisonnement et 45000 euros d amende lorsque l infraction est commise en vue de
12. MODE D EMPLOI MOoNFINANCIER NON RESIDENT MONFINANCIER VIE Pour tablir votre contrat MonFinancier Vie nous vous remercions de bien vouloir r unir les l ments suivants SP Le bulletin de souscription compl t et sign en France La copie de 2 Justificatifs d identit en cours de validit du souscripteur Premier justificatif au choix Carte nationale d identit photocopie recto et verso Passeport photocopie des pages contenant la photo l identit la signature et le num ro du passeport Titre de s jour photocopie recto et verso Second justificatif au choix Carte nationale d identit si la premi re pi ce est le passeport Passeport si la premi re pi ce est la carte nationale d identit Permis de conduire Livret de famille ou extrait complet d acte de naissance Le ch que en Euros tir sur un compte bancaire domicili en France dont vous tes le titulaire et l ordre exclusif d E Cie Vie Un RIB au nom du souscripteur Un justificatif de domicile de moins de 3 mois facture eau lectricit gaz t l phone fixe Internet l attestation sur l honneur de non r sidence fiscale L annexe non r sident compl t et sign Le questionnaire FATCA compl t et sign Le formulaire MonFinancier amp Vous compl t et sign L avenant et le mandat SEPA compl t s et sign s en cas de mise en place de versements programm s MonF
13. RCS Paris Si ge social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 Pourquoi ce document Du fait de la r glementation FATCA Foreign Account Tax Compliance Act Generali est dans l obligation de vous demander de r pondre aux questions ci dessous R f rences Contrat Apporteur N de contrat si connu Code apporteur siconnu Questionnaire FATCA n 1 Questionnaire FATCA n 2 Votre situation Votre situation Affaire nouvelle souscription d un contrat d Assurance Vie ou E B n iciaire d un contrat d Assurance Vie de Capitalisation titre individuel uscripteur d un contra donation succession ou cession Actionnaire Associ cito d Am rique d tenant plus morale tes vous citoyen des tats Unis d Am rique _ tes vous citoyen des E Oui Non Oui TIN tes vous r sident fiscal des tats Unis d Am rique cf annexe page suivante E Oui Non Poss dez vous un num ro d immatriculation fiscal des tats Unis d Am rique TIN mais vous n tes plus r sident fiscal des i Etats Unis d Am rique tats Unis d Am rique Oui TIN _ Non Oui TIN Signature En signant ce questionnaire je certifie que je ne suis pas citoyen des Etats Unis d Am rique ni r sident fiscal des Etats Unis d Am rique Je m engage fournir le certificat W 8BEN
14. ancier 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes La proc dure de traitement des r clamations est disponible sur simple demande Les autorit s de contr le de MonFinancier sont l Autorit de Contr le Prudentiel 61 rue Taitbout 75436 Paris cedex 09 et L AMF 17 place de la Bourse 75082 Paris cedex 02 Nous vous informons que vous pouvez obtenir tout moment une mise jour de ces diff rentes informations sur notre site Internet Nom Pr nom MonFinancier Conseiller en Investissement le Financier D011939 Membre de la Chambre g Nationale des Conseillers en Signatu re Investissements Financiers CNCIF asso ciation agr e par l Autorit des March s Membre de la CNCIF Financier AMF Conform ment la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s MonFinancier a d clar la Commission nationale de l informatique et des libert s CNIL sa d tention d informations collect es R c piss n 1569707 Les informations vous concernant sont destin es MonFinancier pour la gestion de vos donn es et ses partenaires pour la gestion de vos souscriptions Les informations recueillies pourront tre utilis es par MonFinancier et par ses partenaires pour transmettre aux personnes dans le respect des textes en vigueur des informations ou offres commerciales et ce par tout moyen de communication notamment par courrier postal ou et lectronique t l phone Co
15. conditions d exercice du droit de renonciation Ces deux documents constituent la Proposition d assurance Le Souscripteur peut renoncer au pr sent contrat pendant trente 30 jours calendaires r volus compter de la date de signature du Bulletin de souscription Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avec avis de r ception envoy e l adresse suivante e cie vie 7 9 boulevard Haussmann 75311 Paris Cedex 09 Elle peut tre faite suivant le mod le de lettre inclus dans la Proposition d assurance ou le contrat Le Souscripteur reconna t avoir re u les documents d information financi re prospectus document d information cl pour l investisseur note d taill e etc des supports en unit s de compte s lectionn s dans le pr sent Bulletin de souscription tant pour son versement initial que pour les options de gestion qu il a choisies et pris connaissance de leurs principales caract ristiques Les documents d information financi re prospectus document d information cl pour l investisseur note d taill e etc des supports en unit s de compte pr sents au contrat sont disponibles sur simple demande aupr s de son Courtier Conseiller ou via le site internet des soci t s de gestion Le Souscripteur d clare avoir t clairement inform qu en investissant sur des supports en unit s de compte il prenait sa charge le risque li la variation des cours de chacun de ceux qu il a
16. econdaire s Immobilier locatif dont SCPI Epargne de court terme sans risque livret CEL PEL Codevi Assurance vie en fonds en Assurance vie en Unit s de compte PEA compte titres Autre Epargne salariale PEE et ou autres dispositifs FCPI FIP SOFICA Connaitre la r partit d valuer expos 4 votre patrimoine mobilier QQQ on de vos actifs lion au risque de permet 4 Temp rament Votre exp rience en mati re financi re Avez vous d j plusieurs r ponses possibles Pass un ordre de bourse vous m me Oui Non Si oui J lt 1 fois an J entre 1 et 5 fois an M tr s r guli rement Investi dans des OPCVM Actions JOui Non Investi dans des FCPI FIP FCPR Sofica ou directement dans une PME JOui O Non Investi dans de la lt Pierre Papier gt SCPI OPCI Oui Non Avez vous d j d tenu un placement financier qui a connu une baisse de sa valeur O Oui O Non Si oui quel niveau de moins value 0 5 0 15 O 30 Quel pourcentage de votre patrimoine mobilier cela repr sentait il lt 5 Mentre 5 et 10 10 Quelle a t votre r action J ai r investi J ai fait le dos rond Je l ai mal support J ai paniqu et j ai vendu Votre niveau de connaissance en mati re financi re A7 H GO DO j 8 D 10 70 CE Quel est votre niveau de connaissance en mati re financi re 1 seule r ponse possible Faible
17. egard des finalit s mentionn es ci dessus aux entit s du Groupe Generali en France votre Courtier Conseiller ainsi que si n cessaire des partenaires interm diaires et r assureurs sous traitants et prestataires dans la limite n cessaire l ex cution des t ches qui leur sont confi es Par ailleurs en vue de satisfaire aux obligations l gales et r glementaires Generali Vie peut tre amen e communiquer des informations des autorit s administratives ou judiciaires l galement habilit es Conform ment aux dispositions de la loi Informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e vous disposez d un droit d acc s de rectification de suppression et d opposition notamment la communication de ces informations des tiers ou leurs utilisations des fins commerciales pour motifs l gitimes sur l ensemble des donn es vous concernant Vous pouvez exercer ces droits sur simple demande aupr s de e cie vie Direction de la Conformit 7 boulevard Haussmann 75440 Paris Cedex 09 Dans le cadre de l application des dispositions des articles L561 5 et L561 6 du Code mon taire et financier le recueil d un certain nombre d informations caract re personnel est n cessaire des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme Dans ce cadre vous pouvez exercer votre droit d acc s aupr s de la Commission Nationale de l Informatique et des Libert s 8 rue Vivienne 7500
18. er N ant D marchage Bancaire ou Financier Identit des mandants GE Money Bank A plus Finance 123 Venture Sigma gestion Vatel Capital Entrepreneur Venture Turenne Capital OTC AM Alto Invest Inocap Republic AM Nestadio Capital Calao Finance Midi Capital La Fran aise AM Paref Gestion liste compl te sur simple demande MonFinancier SAS entretient une relation significative de nature capitalistique ou commerciale avec Republic Asset Management Transactions Immobili res sans maniement de fonds Titulaire de la carte professionnelle n 11359 d livr e par la Pr fecture des Alpes Maritimes le 14 04 2009 Garantie financi re conforme l article 35 modifi du d cret 72 678 du 20 juillet 1972 de 30 000 aupr s de Cov a Risks Interm diaire en Op rations de Banque et Services de Paiement r f renc au registre unique des interm diaires en assurance banque et finance www orias fr sous le N 07031613 appartenant la cat gorie de courtier en op rations de banque et en services de paiement Etablissements de cr dit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financier N ant Garanties financi res et en Responsabilit civile professionnelle conformes aux articles L341 5 et L541 3 du Code Mon taire et Financier et l article L512 6 du code des Assurances aupr s de Cov a Risks 19 21 all es de l Europe 92616 Clichy Cedex En cas de litige adressez votre demande par voie postale MonFin
19. esse Adresse Code postal LO Ville oo o yo Code postal LO I Ville Dans le cadre de l adh sion le mode de paiement par pr l vement automatique peut tre utilis dans les limites pr vues par le contrat groupe d assurance sur la vie adh sion individuelle et facultative dans les conditions ci dessous Dans l ventualit o pour quelque raison que ce soit Adh rent et ou le payeur de la prime conteste ent un versement effectu par pr l vement de son compte bancaire sur l adh sion de l Adh rent et qu il en obtient le remboursement effectif Adh rent d l gue l Assureur la facult de proc der un rachat dont le montant sera gal celui du pr l vement rembours sur l adh sion concern e L Assureur aura en cons quence la facult d effectuer le rachat sur l adh sion sans accord pr alable de l Adh rent Ce rachat aura les m mes cons quences qu un rachat demand par l Adh rent notamment en mati re fiscale int gration des produits au bar me progressif de l imp t sur le revenu Ce rachat sera effectu en priorit sur le s support s sur le s quel s les sommes provenant du pr l vement contest auront t vers es puis ventuellement sur le support le plus repr sent l adh sion Signatures L Adh rent reconna t avoir re u et pris connaissance du pr sent avenant relatif au mode de paiement par pr l vement automatique dans son adh sion et en acce
20. eur Co Assur Tous les champs sont obligatoires d faut votre Bulletin ne pourra tre accept et vous sera retourn Vous devez joindre la ou les copie s recto verso d une piece officielle d identit en cours de validit avec photographie et mentions lisibles L Nouveau client _ Client existant N de contrat L_ Moins d un an Plus d un an Anciennet de la relation avec e cie vie CIM Mme Nom Pr nom Nom de jeune fille Adresse Code postal __ j Ville R sidence fiscale Situation familiale C libataire dont veuf ou divorc L Mari e dont s par e _ Union libre dont pacs e Date de naissance __ j D partement Nationalit _ France L Union Europ enne UE L Pays hors UE Pr ciser Profession Si TNS Code NAF N de SIREN ILO I 11 11 1 T l phone E mail Code CSPG i Document pr sent L cNi C Permis de conduire L Passeport T1 Carte de s jour ou de r sident L Nouveau client _ Client existant N de contrat _ Moins d un an Plus d un an Anciennet de la relation avec e cie vie CIM L Mme Nom Pr nom Nom de jeune fille Adresse Code postal __ Ville R sidence fiscale Situation familiale C libataire dont veuf ou divorc L Mari e dont s par e Union libre dont pacs e Date de naissance
21. if OOO OUOU L Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur Connaissance client suite Origine des fonds affect s l op ration Rense ignez les dates et ou le montant correspondant aux rubriques coch es Nature Date Montant affect l op ration _ pargne _ Revenus _ H ritage _ Donation _ Cession d actifs _ Mobiliers _ Immobiliers _ Professionnels _ Autres pr ciser _ Gains au jeu justificatif obligatoire _ Autres pr ciser justificatif obligatoire renseigner y compris pour le montant annualis du versement libre programm Objectifs du versement cocher un ou plusieurs objectifs L_ Transmettre un capital mes h ritiers ou des tiers _ Utiliser Le contrat d assurance comme un instrument de garantie _ Constituer un capital horizon de plus de 8 ans _ Disposer de revenus compl mentaires imm diats _ Financer un projet futur _ Autre pr ciser _ Disposer de revenus compl mentaires futurs retraite Signatures Merci de bien vouloir apposer votre vos signature s dans les deux cadres ci dessous Le Souscripteur reconna t avoir re u et pris connaissance de la Note d information valant Condition g n rales du contrat MonFinancier Vie remise avec un exemplaire du pr sent Bulletin de souscription et notamment des
22. imoine Pr parer ma retraite Obtenir des revenus compl mentaires imm diats Me pr munir contre les accidents de la vie ou du risque de la d pendance Aider mes enfants Me constituer une pargne de pr caution de court terme Me constituer un patrimoine moyen long terme R duire mon imp t IR et ou ISF QOQ00 0000000 Autre s pr ciser La les solution s d investissement retenue4 s Assurance vie 9 Livret Dispositifs de r duction d imp ts O Immobilier SCPI O Autre Quel est votre horizon de placement lt 3ans OD5 a8ans T gt 8ans Pendant la dur e de d tention de votre placement vous tes pr t accepter des variations de capital de O 0 O 5 10 g 10 20 O 20 35 O 35 50 Quel montant envisagez vous d investir Ces fonds proviennent de O Epargne d j constitu e Vente de biens immobiliers fJSuccession donation O Autre merci de pr ciser Nous attirons votre attention sur le fait que le conseil et ou les pr conisations de MonFinancier se basent notamment sur les informations collect es sur ce document Nous vous recommandons d y notifier des informations compl tes et sinc res au risque d alt rer l ad quation du conseil avec votre situation en cas de non r ponse ce questionnaire MonFinancier ne pourra vous d livrer aucun conseil Votre situation familiale et ou professionnelle peut voluer nous vous invitons informer MonFinancier de toute modificatio
23. importante voir au verso CT OUI CT NON Si oui Quelle fonction Dans quel pays Quel est le lien avec le contractant e Si une r ponse positive est apport e l une des questions ci dessus un justificatif sur l origine des fonds devra tre joint au dossier Clause CNIL Article L 561 45 du Code mon taire et financier Ce document de recueil d informations a pour but de permettre votre interlocuteur commercial et votre assureur de se conformer la r glementation en mati re de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme Dans ce cadre le l gislateur a plac au centre des obligations des organismes financiers de principe de connaissance client et la n cessit de faire preuve de vigilance l gard de l ensemble de leurs client les en fonction du niveau d exposition au risque de blanchiment et de financement du terrorisme que pr sente chaque situation Nous vous remercions de remplir l int gralit de ce document et lorsque n cessaire les annexes jointes afin de garantir la prise en charge de votre dossier La conservation des informations et des documents que nous recueillons dans ce cadre est r alis e de fa on en assurer la confidentialit et l int grit Conform ment la Loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 modifi e vous disposez d un droit d acc s de rectification de suppression et d opposition pour motifs l gitimes sur l ensemble
24. inancier Vie un des seuls contrats d assurance vie non r sident permettant la gestion en ligne versements arbitrages D lt Merci de renvoyer votre dossier complet l aide de enveloppe retour Ou Sur enveloppe libre MonFinancier 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes Demande de rappel i q N 0800 113 133 Besoin d aide dE Gratuit depuis un poste fixe contact monfinancier com lt COM ACONI DINANO Bulletin de souscription Renvoyez votre dossier de souscription complet sans affranchissement MONFINANCIER Libre R ponse N 64323 35049 Rennes Cedex COM MONFINANCIER MONFINANCIER Soci t de courtage d assurance N ORIAS 07031613 SAS au capital de 10 000 Siren 494 162 233 RCS Rennes Si ge social 4 rue Beaumanoir 35000 Rennes Site internet www monfinancier com e mail contact monfinancier com G c vie GROUPE GENERAL e cie vie Soci t Anonyme au capital de 86 950 710 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 MonFinancier Vie Contrat d assurance sur la vie libell en unit s de compte et ou en euros Bulletin de souscription Souscripteur Assur Codes produits Dur e Viag re P5501 Dur e D termin e P5502 Co Souscript
25. ise en place des pr l vements automatiques d ment remplis dont le mandat de pr l vement P riodicit et montant du rachat _ Mensuelle L Trimestrielle _ Semestrielle _ Annuelle minimum 75 euros soit un montant annualis de minimum 300 euros soit un montant annualis de minimum 150 euros soit un montant annualis de minimum 500 euros Je r partis mes versements libres programm s comme suit Support s s lectionn s Code s ISIN Montant libell s minimum 50 par support Fonds en euros Eurossima Fonds en euros Netissima A dd dh dh dh dh dh dh au moins 20 du montant total du versement doivent tre investis sur des supports en unit s de compte Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 MonFinancier com Exemplaire 3 Souscripteur Co Souscripteur Option garantie de prevoyance Les conditions d acc s la garantie de pr voyance souscrite notamment relative l ge de l des Assur s sont d finies l annexe 2 Option Garantie de pr voyance de la Note d information valant Conditions g n rales L J opte pour la garantie plancher Acc s la consultation et aux transactions en ligne En souscrivant au contrat MonFinancier Vie je demande recevoir mon code d acc s confidentiel afin de pouvoir consulter ou g rer mon contrat en ligne Ce code sera attribu sous r serve de respecter les r gles pr vues pa
26. n afin de pouvoir actualiser votre situation et v rifier la coh rence de vos placements Paraphes 3 4 7 A propos de MonFinancier En application des diff rentes l gislations auxquelles nos activit s sont soumises nous vous prions de trouver ci apr s les statuts r glement s de MonFinancier Conseil en Investissements Financiers inscrit au registre unique des interm diaires en assurance banque et finance www orias fr sous le N 07031613 Adh rent de la CNCIF sous le n D011939 association agr e par l Autorit des March s Financiers et consultable sur le site www amf france org MonFinancier est autoris percevoir des r mun rations li es aux d cisions d investissement prises l issue de prestation de conseil des fournisseurs s lectionn s assureurs banquiers g rants promoteurs sur tout ou partie des frais r gl s Interm diaire en Assurances Courtier en assurance inscrit au registre unique des interm diaires en assurance banque et finance www orias fr sous le N 07031613 et positionn dans la cat gorie B n tant pas soumis une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance et pouvant notamment pr senter les op rations d assurance ou de capitalisation des tablissements suivants ACMN Vie Apicil Assurances E Cie Vie Generali Vie Suravenir Entreprises d assurance avec lesquelles il existe un lien financi
27. nform ment la loi Informatique et Libert s N 78 17 du 6 janvier 1978 toute personne dispose tout moment d un droit d acc s de rectification d opposition notamment quant l usage des fins de prospection commerciale et de suppression des donn es la concernant Pour exercer l un de ces droits vous pouvez transmettre votre demande MonFinancier 4 rue Beaumanoir 35000 RENNES ou envoyer un e mail contact monfinancier com MonFinancier SAS Soci t par Actions Simplifi e au capital de 10 000 00 euros enregistr e au RCS de Rennes sous le n 494162233 Si ge social 4 Rue Beaumanoir 35000 Rennes T l 0 800 113 133 02 99 30 06 43 Courriel contact monfinancier com Site Internet www monfinancier com 4 4 KYC MF 01 2014 Avenant l adh sion c vie GROUPE GENERALI e cie vie Soci t Anonyme au capital de 86 950 710 euros Entreprise r gie par le Code des assurances 440 315 612 RCS Paris Si ge social 7 9 boulevard Haussmann 75009 Paris Soci t appartenant au Groupe Generali immatricul sur le registre italien des groupes d assurances sous le num ro 026 Nom du contrat Num ro de l adh sion si existant Adh rent Co Adh rent Tous les champs sont obligatoires CIM L Mme CIM L Mme No m Nom Pr nom Pr nom Nom de jeune file Nom de jeune fille Date de naissance Date de naissance Adr
28. orter au site de l IRS http www irs gov Mention CNIL Les informations demand es sont n cessaires pour d terminer si vous tes contribuable des tats Unis d Am rique Ces informations sont destin es l Assureur Par ailleurs en vue de satisfaire aux obligations l gales et r glementaires e cie vie peut tre amen communiquer des informations des autorit s administratives ou judiciaires l galement habilit es Conform ment aux dispositions de la loi informatique et libert s du 6 janvier 1978 modifi e vous disposez d un droit d acc s de rectification de suppression et d oppsition pour motifs l gitimes sur l ensemble des donn es vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande aupr s de e cie vie Direction de la Conformit 7 boulevard Haussmann 75440 Paris Cedex 09 WB0049A Janvier 2014 Gestion des Imprim s COM ALON eNed MonFinancier amp Vous Ce document est tabli dans le cadre du Code Mon taire et Financier S assurer d une parfaite connaissance de votre identit de votre situation de vos objectifs c est pour MonFinancier la n cessit de r pondre deux imp ratifs Vous garantir un conseil adapt votre sensibilit et vos objectifs et vous pr senter une offre de solutions d pargne en coh rence avec votre situation Nous conformer l aspect r glementaire de notre activit notamment en mati re de lutte contre le blanchiment des capitaux et le
29. porter pr judice au Tr sor public ou au patrimoine d autrui Conform ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 vous disposez d un droit d acc s et de rectification des donn es qui vous concernent Vous pouvez exercer ce droit en vous adressant Generali Vie 11 boulevard Haussmann 75009 Paris t l 01 58 38 85 45 Ces informations sont destin es Generali Vie et sont n cessaires au traitement de votre dossier Ces informations sont susceptibles d tre transmises des tiers pour les besoins de la gestion de votre dossier notamment votre conseiller Vous acceptez express ment que les donn es vous concernant leur soient ainsi transmises NOMINEO Espace juridique AIM le 16 09 2009 Ces informations ne sauraient en aucun cas engager la responsabilit de Generali Vie ANNEXE NON R SIDENT PERSONNE PHYSIQUE Les informations ci apr s sont recueillies en application des articles L 561 5 et L 561 6 du code mon taire et financier 31 Contractant ou Cocontractant Nom et pr nom Date de naissance Lieu de naissance Exercez vous ou avez vous exerc depuis moins d un an une fonction politique juridictionnelle ou administrative importante voir au verso CT OUI CT NON Si oui Quelle fonction Dans quel pays Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce t elle ou a t elle exerc au cours des 12 derniers mois une fonction politique juridictionnelle ou administrative
30. pte les termes Fait a r A Adh rent Co Adh rent ke __ Signature pr c d e de la mention Signature pr c d e de la mention manuscrite lu et approuv manuscrite lu et approuv Ces informations sont destin es l Assureur et sont n cessaires au traitement du dossier de l Adh rent Ces informations sont susceptibles d tre transmises des tiers pour les besoins de la gestion de son adh sion notamment son Courtier Par la signature de ce document l Adh rent accepte express ment que les donn es le concernant leur soient ainsi transmises Conform ment la loi Informatique et Libert s du 6 janvier 1978 l Adh rent dispose d un droit d acc s de rectification de suppression et d opposition pour motifs l gitimes sur l ensemble des donn es le concernant qu il peut exercer sur simple demande aupr s de e cie vie Direction de la Conformit 7 boulevard Haussmann 75440 Paris Cedex 09 Exemplaire 1 Assureur Exemplaire 2 Adh rent WBM5937AV2B Octobre 2013 Gestion des Imprim s Mandat de pr l vement a ie La r f rence unique de mandat utilis e pour pr lever e votre compte bancaire sera gale l IBAN du compte que vous nous pr cisez ci dessous Les pr l vements sur compte pargne ne sont pas accept s e cie vie Soci t Anonyme au capital de 86 950 710 euros Entreprise r gie par
31. r l article Souscription consultation et gestion du contrat en ligne et de l annexe 3 Consultation et gestion en ligne gt de la Note d information valant Conditions g n rales E mail B n ficiaires En cas de vie de l Assur l L Assur contrat de Dur e D termin e uniquement En cas de d c s de l Assur ILe conjoint ou le partenaire de PACS de l Assur d faut les enfants de l Assur n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales entre eux d faut les h ritiers de l Assur ou autre s B n ficiaire s d faut les h ritiers de l Assur Vous pouvez galement r diger votre clause b n ficiaire de la fa on la plus compl te possible sur l annexe jointe votre Bulletin Valeurs de rachat et montant cumul des versements bruts Ce tableau doit tre obligatoirement compl t d faut le Bulletin de souscription ne pourra tre accept et me sera renvoy ainsi que mon versement 1 Caract ristiques du contrat e Frais sur versements 0 e a montant du versement initial brut et net de frais sur versements Ne pas compl ter b si la garantie de pr voyance est souscrite e b montant du versement initial brut et net de frais sur versements affect au x support s en euros Ce montant investi correspond la valeur de rachat minimale au terme de chacune des huit 8 premi res ann es du contrat sur le s support s en euros
32. rament gt gt gt Vous pouvez vous rendre directement la rubrique n 6 de ce document lt 30 000 Etes vous assujeti e imp t sur la fortune ISF Et selon votre situation actuelle 2 Revenus amp Imp ts Vous souhaitez d couvrir votre visage patrimonial cette tude vous est offerte gt gt gt Prenez rendez vous d s pr sent avec un Conseiller par t l phone ou en agence afin de r aliser un audit patrimonial complet Quel est le revenu annuel de votre foyer de 30 001 50 000 Ade 90 001 140 000 Ode 140 001 200 000 Oui Non Quelle est votre capacit d pargne mensuelle ou Quel est votre besoin de revenu compl mentaire mensuel 1 4 TJ Vous ne souhaitez pas b n ficier d une tude patrimoniale compl te gt gt gt Afin de r pondre aux exigences de lutte contre le blanchiment d argent et exercer notre devoir de conseil nous vous invitons compl ter ce document dans son int gralit 9 de 50 001 90 000 gt 200 000 Paraphes 3 Patrimoine amp cr dits Estimation de votre patrimoine global 9 lt 100 K O de 100 300 K de 300 450 K Ode 450 800 K de 800 1 300 K de 1 300 2 500 K gt 2 500 K Le cas ch ant montant des cr dits immobiliers restant dus Composition du patrimoine ou KE R sidence principale R sidence s s
Download Pdf Manuals
Related Search