Synthese mode d-emploi du PPS
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1. PPS Ce que n est pas le PPS la simple addition des propositions de chaque professionnel un plan d action tabli en milieu hospitalier un plan d interventions d taill et actualisable au jour le jour Patient g gt 75 ans Au moins un des crit res du Aucun crit re du questionnaires de rep rage questionnaire n est est pr sent pr sent Il para t utile au MT que I ne para t pas utile au la personne b n ficie MT que la personne d un suivi impliquant b n ficie d un suivi Suivi habituel au moins 2 autres impliquant au moins 2 professionnels autres professionnels La personne accepte La personne accepte Suivi uivi habituel Pinitiation d un PPS l initiation d un PPS PPS Suivi habituel Suivi r vision Pr f rences de la OoOo E actuelle dela Oo2. Synth se du mode d emploi du Plan Personnalis de Sant PPS Le PPS est un plan d actions formalis plusieurs sous la responsabilit du m decin traitant pour la mise en uvre d interventions pluriprofessionnelles Ses objectifs sont partag s avec le patient Il implique le m decin traitant et au moins deux autres professionnels Il synth tise sur un recto verso e Les coordonn es de la personne et des professionnels m dicaux et sociaux impliqu s e Les attentes de la personne le plan de soins et le plan d aide avec les intervenants et les dates pr vues pour les points d tape O Le rep rage de la personne pouvant en b n ficier est l l ment d clencheur du PPS 1 tape Identifier une ou plusieurs situations probl mes pouvant relever d un PPS Si vous avez r pondu OUI au moins une de ces six questions initier un PPS pourrait avoir un int r t Ce eee gt a t elle t hospitalis e en urgence au moins une fois depuis 6 mois LR gt a t elle une polypathologie n gt 3 ou une insuffisance d organe s v re ou une polym dication n gt 10 gt a t elle une restriction de ses d placements dont un ant c dent de chute grave gt a t elle des troubles cognitifs thymiques comportementaux dont addictions ne lui permettant pas de g rer son parcours ou mettant en difficult l aidant l entourage gt a t elle des probl mes socio conomiques isolement habitat faibl
3. es ressources gt a t elle des probl mes d acc s aux soins ou d organisation des soins Inn 1 a A a z Insuffisance cardiaque respiratoire r nale 2 tape d cider d initier un PPS Si vous avez r pondu OUI ces deux questions un PPS peut tre initi D LEE gt accepte t elle l initiation d un PPS gt vous para t elle n cessiter l laboration d un PPS suivi pluriprofessionnel impliquant le m decin traitant et au moins deux autres professionnels Une valuation de la personne pr c de l laboration du PPS Un mod le d valuation de premier recours est disponible sur Fiche points cl s et solutions Prendre en charge les personnes g es fragiles en ambulatoire L laboration du PPS r sulte d une concertation pluriprofessionnelle dont les modalit s sont choisies par les acteurs locaux Une check list annex e au PPS facilite la concertation et liste les probl mes identifi s Conditions de mise en uvre Un r f rent du PPS est d sign pour suivre le PPS Il organise la r vision du PPS aux dates pr vues ou en cas d alerte signalant des difficult s Au terme de la r vision le PPS peut tre suivi d un nouveau PPS ou tre cl tur si les probl mes sont r solus Une formation pluriprofessionnelle cibl e sur les modalit s de rep rage d valuation des patients de r alisation et de suivi du PPS doit accompagner l utilisation du
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