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Kit Base - Goutte d`Or et Vous

1. Les risques li s a la consommation de crack Les pourcentages donn s ici se rapportent aux 105 personnes qui ont rempli la deuxi me version du questionnaire Deux diff rentes questions ouvertes portaient sur la connaissance des risques li s la consommation du crack Une des deux tait sp cifiquement consacr e aux risques li s au partage du mat riel l autre l influence du kit sur la connaissance des risques li s la consommation de crack Finalement il n y a que 3 personnes qui ont r pondu n gativement ces deux questions 70 d claraient que le kit leur avait permis de mieux conna tre les risques li s la consommation du crack Parmi ces risques ils ont le plus souvent mentionn celui de contamination par des infections diverses 26 par l h patite 26 ainsi que les risques pour les poumons 12 D autres r ponses donn es sont les risques li s au partage des outils 10 les risques c r braux la contamination par l herp s et le VIH ainsi que le risque d overdose li la consommation de cocaine Les consommateurs fr quentant le programme semblent donc conna tre de mieux en mieux les risques li s la consommation de crack fumable Ils transmettent ensuite ces informations d autres consommateurs qu ils c toient Il faut cependant savoir que conna tre les risques ne veut pas toujours dire tre capable de les pr venir L quipe a pu s apercevoir que les principaux risques
2. They often live in a situation of great precariousness and social disaffiliation Their physical state can be very marked by their way of life They also incur risks that are directly related to the preparation and consumption Their hands especially often are in a very bad state Cracks cuts blisters and burns are caused at various moments while cutting the crack into small pieces using a razor blade or a knife when lightening the pipe over and over again while seeking pieces of crack on the ground after consumption or during the fabrication of the filter using an electric wire in order to make a filter out of a piece of electric wire the plastic cover is peeled off and the copper threads found inside the wire are rolled up to obtain a filter having the same diameter as the pipe used Their lips frequently show lesions cuts cracks and burns due to the use of a very hot or a broken glass measure the crack pipe generally used in the region of Paris They also incur the risks associated to the sharing of their paraphernalia The injuries on the hands and lips can thus become open doors to various infections particularly to the hepatitis C virus HCV when the paraphernalia are shared This hypothesis is moreover mentioned in the international literature The team of Espoir Goutte d Or EGO was starting from these findings brought to think about the means of coming into contact with these users and of creating a du
3. grandes bouff es Apr s avoir fum une partie de cette huile le r sidu reste l int rieur de la pipe Ce r sidu est per u par les usagers comme du concentr de coca ne tr s recherch pour tre fum Pour ce faire les usagers grattent l int rieur de leur doseur avec une lame annexe 1 D autres mat riels existent mais sont actuellement relativement peu utilis s comme pipes des cannettes en aluminium des bouteilles en plastique ou des verres Une cannette parfois ramass e dans la rue est transform e en pipe en faisant des petits trous sur le dessus La cendre et le caillou sont d pos s sur ces trous et l embouchure est utilis e pour inhaler Plusieurs inconv nients sont associ s a cette uis ton comme le risque de se blesser les l vres avec le bec verseur et d inhaler plusieurs substances toxiques la peinture de la cannette la cendre utilis e pour fumer et les bact ries qui existent dans le fond de la cannette Pl Une bouteille en plastique remplie avec un peu d eau peut servir de narghil pipe eau Une feuille d aluminium couvrant la t te de la bouteille sert de filtre sur lequel de la cendre et le caillou sont plac s et un trou dans la bouteille sert mettre un tube par lequel la fum e est inhal e Les risques li s cet outil sont la possibilit d inhaler des particules de mati re plastique de la vapeur et ou de la cendre F1 3 Un verre avec un peu d eau es
4. Les personnes qui viennent pour le Kit Base en sollicitent souvent plus que ceux contenus dans le kit Les tampons alcoolis s ont plusieurs fonctions nettoyer les mains 88 nettoyer le doseur 56 et nettoyer embout 40 Ils sont aussi employ s pour d sinfecter les blessures et laver le visage Ils ne sont cependant gu re utilis s pour nettoyer le plastique enveloppant la galette apr s l achat 25 puisque aujourd hui nous constatons sur le march local que le produit n est pratiquement plus emball Les cr mes servent hydrater les mains 68 et le visage apaiser les blessures des l vres 41 ou d autres buts notamment minimiser les marques d injection et soulager les pieds douloureux Elles favorisent galement la cicatrisation d ventuelles coupures superficielles Le mode d emploi 75 des usagers ont lu la plaquette mode d emploi r dig e pour accompagner l utilisation du kit La grande majorit d entre eux 82 la trouve correcte tr s bien ou int ressante et 6 disent qu elle est am liorer L quipe a pris en compte leurs remarques et a r dig une nouvelle plaquette annexes 3 et 4 La pr sentation Selon les usagers le fait que le kit soit diffus par une association de r duction des risques rend plus l gitime la possession et l utilisation de ce mat riel autant du point de vue sanitaire que pour les forces de l ordre Le filtre Dans l ensemble
5. identifi s par les usagers se rapportent au partage du mat riel et aux conditions d hygi ne dans lesquelles ils consomment Les risques associ s la consommation du crack lui m me ont t moins bien int gr s La possibilit d informer les personnes de tous les risques en lien avec la consommation du crack est de toute fa on limit e par la multitude d informations qui circulent sur ce sujet L quipe de STEP devra pers v rer pour cr er de fa on durable un lien avec les usagers accueillis et pour pr venir le partage de leurs mat riels Elle devra galement insister sur les messages de pr vention concernant la consommation de coca ne en g n ral et plus particuli rement sur celle du crack par voie fumable La production d une plaquette de pr vention ce sujet est un des axes de travail pr vu dans un futur proche D Evaluer lobjectif de susciter la participation des usagers de drogues dans le d roulement de Paction et renforcer leur r le d acteurs de pr vention dans une d marche de sant communautaire Comme il a d j t expliqu au chapitre Ill tout au long de l implantation et de l exp rimentation de cet outil les usagers ont particip au d roulement de l action L importance du nombre de r unions autour du kit avant la mise disposition de celui ci a produit chez les usagers un certain sentiment de lassitude Leur participation active s est donc de plus en plus limit e aux moments de permanenc
6. on peut dire que le filtre en aluminium est tr s peu utilis 95 des 105 personnes qui ont rempli la deuxi me version ont utilis le filtre en fil lectrique lors de la derni re consommation Les feuilles d aluminium sont peu employ es pour les raisons suivantes m Pour beaucoup elles se d chirent souvent sous la chaleur du caillou ou bien l lastique casse 30 D autres per oivent qu ainsi consomm l effet du crack est moins important 12 Hi Certains tiennent l habitude de fumer avec le fil lectrique 10 Quelques uns disent perdre leur kiff s il est consomm l ext rieur et expos au vent 10 Un petit nombre a le sentiment d tre oblig d ajouter de la cendre sur ce filtre ce qui donne un mauvais go t au crack 6 ou bien que la cendre inhal e endommage les poumons 7 Cependant quelques personnes 5 de la population interrog e ont chang de filtre gr ce au Kit Base et utilisent maintenant r guli rement le filtre en aluminium et 29 des personnes l utilisent parfois Parmi elles une grande majorit ajoute de la cendre En g n ral c est pour viter que le crack une fois fondu ne coule dans le fond du doseur et pour que la base le crack continue se consumer plus longtemps quand elle est 28 m lang e avec de la cendre Le filtre en aluminium sert surtout la maison et l autre quand la consommation s effectue l ext rieur Ce nouve
7. taient donc peu touch s par les messages de pr vention et de r duction des risques li s leur consommation Cette situation a t constat e par les accueillants de STEP lors de leur travail de rue et par les accueillants du centre d accueil d EGO En dehors de cette population de grands exclus le rapport d activit de la Coordination Toxicomanies 18 CT18 parle d une population de nouveaux consommateurs de drogues notamment d usagers de crack qui sont moins int gr s la culture et la sociabilit propres aux grandes sc nes ils se tiennent plus loign s des structures de proximit existantes Ils sont au tout d but du processus de d socialisation les ventuelles probl matiques associ es l usage de produit sont moins pr sentes dans leurs discours comme s ils n taient qu un l ment ind pendant de leur mode de vie Le travail de pr vention et de prise de conscience des risques est donc plus important aupr s de ce public sl La politique de r duction des risques La politique de r duction de risques a pendant longtemps concentr ses efforts sur les consommateurs de drogues par voie intraveineuse n accordant pas la m me importance aux risques li s aux autres formes de consommation Ceci s explique partiellement par l usage dominant de l h ro ne en France Nous pouvons dire que l ensemble du dispositif drogue en France jusqu 1992 a t consacr essentiellement
8. tropole parisienne Il fait l objet de diff rentes mesures prioritaires en mati re de politique de la ville De plus la Goutte d Or souffre d une r putation de ghetto En effet le quartier est marqu par la pr sence de d linquance et un fort sentiment d ins curit Avec sa figure embl matique de trafic et de consommation de drogues en France les espaces publics du quartier sont investis par les acteurs de cette sc ne savoir dealers consommateurs et forces de police ll Le contexte d intervention et les caracteristiques de la population cible A Les caract ristiques de la population de consommateurs de crack par voie fumable La population qui fr quentait STEP en 2003 tait 4 66 usagers de crack par voie fumable avec 35 ans d ge moyen et constitu s de 18 de femmes Ce public est en grande pr carit par rapport au logement 66 ont un logement pr caire par rapport l emploi 81 ne travaillent pas actuellement 45 n ont jamais eu de travail stable et par rapport aux ressources 38 ont le RMI 32 sont sans ressources et 18 n ont pas de couverture sociale La situation de d saffiliation sociale de cette population se refl te dans leur isolement 29 n ont pas ou peu de contacts avec leur famille De plus ils ont peu de contacts avec des structures socio sanitaires Une grande partie des usagers de crack du quartier n tait pas accueillie STEP ou dans d autres structures de ce type Ils
9. tude Coquelicot ll mentionn e ci dessus leur a t communiqu s De plus des quipes br siliennes et argentines ont aussi transmis leurs exp riences dans la fabrication de kits de r duction des risques pour le crack fumable Par ailleurs des recherches bibliographiques 15 ont amen l quipe identifier diff rentes tudes internationales qui sugg raient que le risque accru de contracter le VIH et surtout l h patite C pour les fumeurs de crack peut tre li aux l sions orales 2 Les r unions de travail avec les diff rents groupes d experts A la suite de ces r flexions et v nements un travail bas sur l expertise collective entre professionnels et usagers de drogues a t mis en place au sein d EGO afin de conceptualiser un outil de pr vention Le groupe de travail comprenait les premiers concern s les usagers de STEP et du centre d accueil plusieurs membres de l quipe et Bertrand Lebeau m decin g n raliste alors pr sident de l Association Fran aise de R duction des Risques AFR L quipe d EGO a galement fait appel l expertise pr cieuse de plusieurs charg s d tude de l Observatoire Fran ais des Drogues et des Toxicomanies OFDT qui ont particip b n volement et g n reusement la validation non seulement de l outil lui m me mais aussi son valuation Les usagers de drogues Pendant tout ce processus de la r flexion jusqu l valuation de Toun la participati
10. 10 a celle du crack a le plus diminu On ignore quoi est due cette diminution l hypoth se mise est qu en t la descente du crack est plus facile g rer il faisait plus chaud au moment o la deuxi me version du questionnaire a t remplie n cessitant donc moins de produits associ s tableau 10 et tableau 11 Tableau 10 La consommation d autres produits associ e la derni re consommation de crack 52 36 25 15 3 1 4 0 34 Le groupe 3 La consommation d autres produits associ e la consommation de crack augmente dans le groupe 3 25 personnes ont consomm d autres produits au lieu de 22 pour la premi re version du questionnaire A l origine de cette augmentation il y a notamment l augmentation de la consommation des opiac s 21 contre 19 et d alcool 8 contre 5 tableau 12 Tableau 12 La consommation d autres produits associ e la derni re consommation de crack SS 21 70 10 83 J sew vo B 27 010 010 0 0 0 0 0 0 Il n a pas t possible de trouver une explication pour cette apparente discordance de l volution de la polyconsommation dans les diff rents groupes 2 Laconnaissance des risques li s a la consommation de crack Les risques li s au partage du mat riel S Les groupes 1 et 2 Le pourcentage de personnes qui savent qu il y a des risques l
11. 2090 VOS PRATIQUES bE CONSOMMATION its i Zeg me E D But erger dre piis men Dore matak Dans auves pogas enge Se stees ds Sie es hip fis bat PIS aene Hs ala ingen a a Vous aviez pas Figoni pouce e D sst pax Vertreter Ray ava Ras d en o see Fret 4 E Song 26 sous ere pat cements Ge br t o let a tte ou D Dutahiey un ame tre A sonienrs Ge ge ten ASE SS NON we POENGET k ter es a WEUS COSE OG GAR Fe Haaser ote hee GE g eats ZO NEE Pme p reit e gier denge Free Got danige Injection Maus Keier Gast bean gest i de en ewe aie i een eins etd oo abe ROU ANON a Shee woes Ghez dos amies Dami la ris ORRA vas pen heefege gous Ekz Bekey ees Eremis En Ste Fec voke panne Keen ere Coo oo be i i ei st i EE EGUE CG GC DA DOE f DORE RTE i MES RS Op ooptGG CO OupGt Fee ei mans ze ses bebe compris KI R oan OH GE e am acht Le sant Satire Uri cs es EE grenki B sch 3 Poussiores Danses se douch e p nis Gries he KEE re mo Rons d une fois pat an feet Fat te zemmer INON pied combien de fois Sas ous deja ape PO One T Gout ENON Dm aloggen de entit s gege tall a tes de d pist ge Zeene ME D mais plie SHON Mesa pis NOR G Ne ze pis o Nagai GNe spas viet a N gatit erer et GR Zem ORE Se dernie
12. 3 6 mois et demi m Une analyse de l utilisation du kit par les 105 personnes qui ont r pondu la deuxi me version du questionnaire et qui ont utilis ce kit en moyenne pendant 4 mois entre 2 et 6 mois et demi Pour l analyse de ces donn es quantitatives le logiciel de sant publique Epi Info version 6 a t utilis 2 Approche qualitative Un cahier a t mis en place pour recueillir les observations des usagers Il contient leurs commentaires et leurs remarques sur le Kit Base sa distribution et son utilisation 2 Les observations issues des r unions avec les usagers Leurs t moignages pendant les r unions internes r unions publiques du mercredi soir r unions d quipe etc ont t pris en compte pour cette valuation 19 3 Les apports th oriques manant du groupe d experts Les remarques et r flexions des partenaires mentionn s ci dessus ont t prises en consid ration pour cette valuation Les donn es qualitatives ont t analys es et discut es par les membres de l quipe et tout particuli rement par le comit de pilotage interne mis en place et qui s est r uni 9 fois pendant le processus d valuation C Les indicateurs d valuation Quantit de kits distribu s par STEP Niveau de perception des risques pris Evolution des comportements risques des fumeurs de crack Pertinence per ue du Kit Base Mode d utilisation des diff rents l me
13. Vos pratiques de consommation 1 Combien de galettes consommez vous par jour Minio consommation de crack Plusieurs r ponses possibles Oui Non Out Non Fatigue D O Essoufilement inhabituel mi D Probl mes de peau D D Douleurs de ta poitrine o o Perte de poids oO o Anxi t oO D Fi vre D D D presion o Dp Surdose Overdose D D Oubli s inbabituel s D a Jaunisse O D Pones de connaissance ao a Infections sexuellement 0 D Vertipe s oO Qo Transmissibles Tremblement s D D Probl mes de dents D a Convulsion s Oo el Toux s che D D Parano a DU 0 Toux grasse D D Tom sanglante oO D Si oui est ce que vous avez consult un m decin g n raliste suite ces probl mes Si oui est ce que vous tes all e pital suite ces probl mes Si oui pour quel s probl me s Si non pourquoi Pendant votre derni re consommation la derni re galette 8 Est ce qne vous vous tes abim ou br l tes l vres Plusieurs fois Une fois Pas du tout Ne sais pas 1 0 2 0 3 D 4 Si oui comment plusieurs r ponses possibles Oui Non En chauffant avec un briquet car le doseur tait chaud D H Parce que le doseur tait cass a Oo Autre pr cisez 9 Avez vous emprunt ou partag un doseur ou un turbo Plusieurs fois Une fois Pas du tout Ne sais pas Log 2g 3 0 4g Si oui pourquoi plusieurs r ponses possible Out Non Par conv
14. action participation of the users in the course of the action expectations and demands of the users The results 1 Evaluate the objective to come into contact with crack smokers Since the start of the experimental distribution of this tool we observed a big increase of the number of passages each person that passes by is counted the augmentation is 87 during the first 6 5 months of 2004 and of the number of unique persons that frequent the programme a 64 increase during the first 6 5 months of 2004 33 of these persons are newcomers to the program and 22 are women table 1 The distribution of this tool contributed to generate a certain assiduity in the frequentation of the program by these users and thus gives hope for the possibility to create a durable relationship with this population Table 1 The number of people frequenting the programme Health The users have a subjective perception of their physical health that is generally good to very good 68 while 30 declares to be infected with the Hepatitis C virus however an importing gap has been observed between the declarative and the real rate of contamination The perception of their mental health is not so good only 36 say having a good or very good psychological health Besides 92 of the persons belonging to the groups 1 and 2 and 95 of the persons belonging to group 3 have already had physical or psychological problems associated with their crack consu
15. aux usagers des produits opiac s Parmi les autres populations d usagers les usagers de crack par voie fumable sont particuli rement mal connus Cette m connaissance peut tre li e la repr sentation dominante qui les per oit comme des personnes violentes incapables de s engager dans le champ socio sanitaire tout comme l incompr hension des risques li s ce type de consommation Malgr cette vision n gative en 2002 un embout en plastique usage personnel et unique a t propos par M decins du Monde pour viter que les usagers ne se br lent les l vres et ne se contaminent pas en partageant leur doseur En d pit de l int r t de cet outil un grand nombre de consommateurs de crack par voie fumable restait l cart des programmes de r duction des risques De plus une partie des consommateurs continuait partager son doseur parfois m me ses embouts information venant des r unions avec les usagers La mise disposition d un outil accompagn e d information et de messages de pr vention existait d j depuis quelques ann es en direction des usagers par voie intraveineuse Pour les m mes raisons cr ation d un lien durable avec les usagers transmission de messages de pr vention et suivi des volutions des pratiques d usage l offre de telles strat gies aux usagers de crack par voie fumable tait n cessaire Il est important que ces strat gies prennent en compte le milieu de Pusager et l environne
16. cannette Transmission de maladies infectieuses en cas de partage Inhalation de mati re plastique Inhalation vapeur _ Transmission de maladies infectieuses en cas de partage Inhalation de vapeur Coupures des mains et des l vres si le doseur est cass turbo Br lures des l vres caus es par la chaleur du doseur Transmission de maladies infectieuses en cas de partage Transmission de maladies infectieuses en cas de partage Coupures des mains Eventuels dommages aux poumons Inhalation de particules de cendre Coupures des mains Transmission de maladies infectieuses en cas de partage Ampoules br lures et inflammations au pouce par le frottement r p t de la molette du briquet La propagation de l h patite C et du VIH dans ce public Le pourcentage des usagers de drogues en France d j contamin s par le VHC est tr s lev variant de 43 63 dans certaines tudes d claratives o les usagers d clarent se savoir s ropositifs au VHC et 73 pour l tude Coquelicot Marseille Cette tude est r alis e sur des tests sanguins pratiqu s par auto pr l vement sur un buvard ll Elle a trouv un important d calage du pourcentage entre le d claratif et le taux r el de contamination au VHC cette diff rence n existe pas pour le VIH ll Le taux de contamination dans la population des fumeurs de crack n est pas connu mais il est probableme
17. concernant non seulement le partage des outils servant fumer le crack mais aussi sur les risques li s la consommation de coca ne base en g n ral L valuation a d montr que les usagers sont mieux inform s sur les risques qu ils prennent Il ne faut cependant pas oublier qu un changement de comportement n est pas le r sultat uniquement d une meilleure connaissance des risques mais aussi d autres conditions individuelles environnementales et mat rielles 4 Susciter la participation des usagers de drogues dans le d roulement de l action et renforcer leur r le d acteurs de pr vention dans une d marche de sant communautaire Les usagers ont jou un r le tr s actif et particip la mise en place et l valuation de cet outil Par ailleurs ils ont rempli leur r le d acteur de pr vention lorsqu ils ont amen leurs compagnons au programme et lorsqu ils les ont avertis des risques li s la consommation de crack 5 Faire voluer le kit en fonction des retomb es de son utilisation partir des observations des usagers 42 Le Kit Base et son mode de distribution ont t chang s en fonction des retomb es des usagers Il reste encore trouver et a proposer un filtre mieux adapt leurs besoins et la question de l utilisation des objets coupants cutter La mise en place de cet outil na pas pu r duire tous les risques pris par les usagers La situation de vie de la plupart
18. de cette analyse sont pr vus pour le mois de d cembre 2004 40 Synthese et conclusion Les usagers de crack par voie fumable sont souvent peu dispos s fr quenter des structures de r duction des risques comme STEP celles ci tant dans leur esprit con ues pour les usagers de drogues par voie injectable De ce fait ils sont peu connus par les acteurs de pr vention et de r duction de risques et ils manquent ainsi singuli rement d informations sur les risques li s l utilisation de ce produit A cette constatation vient s ajouter un certain nombre d observations cette population vit souvent dans une situation de grande pr carit et de d saffiliation sociale son tat physique peut tre tr s marqu par ce mode de vie a elle encoure aussi des risques directement li s a la pr paration et a la consommaticn les mains surtout sont souvent tr s abim es crevasses coupures ampoules br lures occasionn es pendant la fabrication du filtre a partir du fil lectrique en utilisant des outils coupants comme le cutter lors de l allumage de la pipe ou apr s la consommation quand les personnes cherchent des morceaux de crack sur le sol les blessures aux l vres sont fr quentes coupures ger ures et br lures dues l utilisation d un doseur en verre tr s chaud ou cass elle encoure galement les risques li s au partage du mat riel s ces blessures des mains et des l vres peuvent dev
19. de ces personnes la pression qu elles subissent tous les jours et le manque d hygi ne de la plupart des endroits o elles se voient contraintes de fumer rendent difficile le travail de pr vention aupr s de cette population De plus il faut beaucoup de temps et de patience pour amener un maximum de changement du comportement et une transformation durable des mentalit s Il serait souhaitable que d autres programmes de r duction des risques distribuent ce kit de fa on ce qu il soit disponible pour une plus grande partie de cette population et pour obtenir une meilleure efficacit du travail de r duction des risques engag dans sa direction Les effets de cette exp rimentation sont consid r s comme largement positifs Aucun membre de l quipe EGO ne pouvait esp rer un tel effet dans une p riode aussi courte II nest pas du tout improbable qu avec le temps les prises de risques continuent encore de diminuer En r sumant l exp rimentation a d pass les expectatives les plus optimistes Reste pos e la question de la possibilit de g n raliser la mise disposition du Kit Base au sein des autres programmes de r duction des risques en France comme de le transposer ventuellement l tranger L int r t du Kit Basen hormis la pr sence du doseur ne r side pas dans la nouveaut des outils qu il contient la plupart d entre eux tant d j disponible dans beaucoup de programmes
20. de pr vention mais dans le fait que ce mat riel soit r uni dans un seul kit avec une distribution accompagn e d une large diffusion de messages de pr vention sur les facons les moins nocives de l utiliser Ce rapport a t lu et approuv par le groupe de suivi de STEP une instance participative formelle ayant un r le de consultation et de proposition par rapport au fonctionnement du programme Lors de cette r union qui a eu lieu le 2 novembre 2004 taient pr sents Jean Fran ois Bowen coordinateur la Coordination Toxicomanies 18 Fabienne Cossin responsable de l Observatoire de la Vie Locale de la Salle Saint Bruno Fetti repr sentant des usagers de STEP le Docteur Alex Maire repr sentant des m decins g n ralistes Darci Martins repr sentant des habitants du quartier Monsieur Melot Commissaire Central Adjoint du 18 arrondissement et trois membres de l quipe d EGO Lia Cavalcanti directrice g n rale Lenneke Keijzer accueillante STEP et Alberto Torres coordinateur de STEP 43 English Abstract Crack smokers are very difficult to get in contact with For various reasons they can be reluctant to contact harm reduction programmes such as STEP Therefore they are little known by prevention and harm reduction workers and they miss out important information on the risks associated to the use of this drug A certain number of observations can be added to this finding
21. femmes Il est important de remarquer cette augmentation car elle est typique des programmes fr quent s par les usagers de crack une augmentation du pourcentage de femmes est galement observ e aux Pays Bas et en Angleterre De plus cette population se caract rise par une vuln rabilit particuli re ALTER EGO num ro 44 et elle est tr s peu en contact avec les diff rentes structures socio sanitaires Les passages Pendant cette m me p riode le nombre de passages STEP s l ve 8624 en 2004 ce qui signifie une augmentation de 87 compar avec l ann e 2003 o jusqu au 11 juillet inclus le nombre de passages tait de 4617 Cette hausse est surtout attribuable la distribution du Kit Base Malheureusement les fiches d accueil de STEP ne permettent pas de quantifier sp cifiquement les passages des usagers de crack L influence de l augmentation de la file active sur le fonctionnement de STEP Le premier objectif de l action savoir entrer en contact avec les consommateurs de crack par voie fumable a donc largement t atteint Depuis que cette action a vu le jour le flux de nouveaux usagers de crack n a pas cess il arrive m me qu il y ait une file d attente devant le comptoir de STEP Afin de pouvoir accueillir tout le monde dans de bonnes conditions les permanences doivent tre assur es avec au moins trois accueillants le temps pass l accueil par les usagers a d tre un peu pl
22. g n rer une certaine assiduit dans la fr quentation du programme par ces usagers et laisse donc esp rer l ventualit de cr er un lien durable avec cette population Tableau 13 L volution du nombre de passages et de la file active 41 2 R duire les risques de nouvelles contaminations par le VIH et le VHC chez les consommateurs de crack par voie fumable La plus grande disponibilit des doseurs et des embouts associ e a une meilleure connaissance des risques a permis aux usagers de moins partager leur doseur et de moins s abimer les l vres Toutefois les coupures et br lures aux mains n ont pas diminu significativement La disponibilit des cr mes de soin et le contact avec STEP ont cependant rendu possible l am lioration de l tat de leurs mains Gr ce la mise a disposition des tampons alcoolis s utilis s pour nettoyer les mains et le mat riel une meilleure hygi ne de consommation a t possible L utilisation des feuilles d aluminium comme filtre est rest e peu importante et les usagers continuent a se servir du fil lectrique Tableau 14 Evolution des pratiques a risque 0 33 5 17 1 50 49 15 50 8 27 3 Mettre en garde les fumeurs de crack sur l ensemble des risques li s la consommation de crack en g n ral et tout particuli rement ceux li s la voie fumable Le Kit Base a permis de communiquer plus facilement autour des messages
23. its use from the users The name of the tool has been changed from Kit Kiff into Kit Base The users manual has been adapted A second sheet of aluminium foil was added to the crack pipe in order to reinforce the filter a The mode of distribution changed from 1 to 2 kits per week per person to avoid that the users find themselves without a pipe at the end of the week Conclusion The implementation of this tool was not able to reduce the whole of the risks taken by the users The situations in which most of these persons live the pressure which they undergo every day and the lack of hygiene in the majority of the places where they see themselves forced to smoke make the prevention work with this population very difficult Furthermore a lot of time and patience are needed to maximise the behavioural change and to durably transform mentalities It would be desirable that other risk reduction programs would also distribute this kit to make it available to a bigger part of this population and to obtain a better efficiency of the harm reduction work engaged in its direction The effects of this experiment are considered as largely positive No team member of EGO could have hoped for such an effect during one so short period of time It is very likely that in time the risk taking behaviour will continue to decrease To summarize this experiment has exceeded the most optimistic expectancies Remains the question o
24. l ensemble des risques li s la consommation de crack en g n ral et tout particuli rement ceux li s la voie fumable 4 Susciter la participation des usagers de drogues dans le d roulement de l action et renforcer leur r le d acteurs de pr vention dans une d marche de sant communautaire 5 Faire voluer le kit en fonction des retomb es de son utilisation partir des observations des usagers lll La d finition de la m thode d valuation de l outil et la construction des indicateurs d valuation A R flexions m thodologiques li es la mise en place du projet 1 Les discussions et r flexions de l quipe A partir du constat que les usagers de crack ont souvent de multiples blessures aux mains et aux l vres qu ils consomment en r gle g n rale leur produit en groupe et qu ils partagent dans ces moments maintes fois leur mat riel on pouvait ais ment imaginer les situations de risques qu ils encouraient notamment par rapport au VIH et au VHC Cette remarque avait d j t faite par le coordinateur de l quipe de STEP qui est venue l id e d engager une campagne de pr vention comprenant un kit usage unique destination de cette population TT Ces r flexions ont t enrichies gr ce la participation de quelques membres de l quipe la CLAT2 Conf rence latine de r duction de risques li s aux usages de drogues Hl En effet lors de cette conf rence les r sultats de l
25. 04 est de 48 M me quand le mat riel de pr vention est la raison principale pour fr quenter STEP mentionn par 96 83 viennent aussi pour la convivialit Ce chiffre laisse esp rer la possibilit de cr er un lien durable avec cette population 25 Le fait que la plupart des personnes fr quentent le programme avec des attentes par rapport l information et la pr vention indique qu elles sont souvent r ceptives aux messages qui leur sont transmis 43 d entre elles viennent galement pour des orientations vers d autres structures La possibilit de cr er un lien durable avec cette population La mise disposition du Kit Base a fid lis la population d usagers de crack par voie fumable et laisse esp rer la possibilit de cr er un rapport de confiance et une relation durable avec elle En effet l quipe a constat qu elle revient au programme avec plus d assiduit qu auparavant L accueil chaleureux des usagers et l attention qui leur est port e peuvent aussi expliquer cette relative r gularit B Evaluer lobjectif de r duire les risques de nouvelles contaminations par le VIH et le VHC chez les consommateurs de crack par voie fumable 1 La possibilit de r duire les risques Les usagers s inqui tent souvent de leur sant contrairement aux discours qui les pr sentent comme des individus qui ne se pr occupent pas d eux m mes et de leur corps Pendant la p riode de mise en place et d
26. BVO Rapport d valuation GZ Le Kit Base un nouvel outil pour la r duction des risques Edit par Espoir Goutte r iR 13 rue St Luc 75018 Paris lt a t l 01 53 09 99 49 STEP Ka 56 bld de la Chapelle 75018 Paris t l 014264 23 21 Financ par la CRAMIF Caisse R gionale d Assurance Maladie d Ile de France et la DRASS Direction R gionale des Affaires Sanitaires et Sociales N YU E Rapport d evaluation du Kit Base Le Kit Base un nouvel outil pour la reduction des risques Edit par Espoir Goutte d Or Novembre 2004 Sommaire Page Remerciements Sagesse hee elef ea es 6 l Wegen E ele e Be H Il amar d intervention et les caract ristiques de la populatior cible 8 Les caract ristiques de la population de consommateurs de crack par voie PUAN ia tua ann eege 8 B Les risques encourus par les usagers de crack par voie fumable 9 4 Description des pratiques de consommation 9 2 l esrisques sanitaires suene RENE EHS EEN RE RR EK NEEN Neiers 10 C Les objectifs de l action 14 ili La d finition de la m thode d valuation de Poutil et la construction des indicateurs d valuation 14 A R flexions m thodologiques li es la mise en place du projet 14 1 Les discussi
27. Gel lubrifiant 56 Annexe 8 La deuxi me version du questionnaire crack la suite 2 Est ce que vous avez utilis les outils suivants souvent parfois ow jamais suite 2 1 Souvent 2 Parfois 3 Jamais A Tampons alcvolis s Si oui comment plusieurs r ponses possibles Pour nettoyer fe plastique enveloppant la galette Pour se nettoyer les mains Pour nettoyer le doseur Pour nettoyer l embout Pour briiter Ie fil lectrique Autre pr cisez Ne Souvent Parfois G Cr mes cicatrisantes 10 20 Si oui comment plusieurs r ponses possibles Oui Pour soigner les mains o Pour soigner les l vres H Autre pr cisez Est ce que votre mode de consommation a chang depuis que vous utilisez ke Kit Kilf 7 Oui Non D al Si oui comment Depuis que vous utilisez le Kit Kiff est ce que votre filtre a chang Oui Non D D Quel flire utilisez vous Si oui comment Si non pourquoi pas D apr s vous que manque t i dans ce kit plusieurs r ponses possibles Pourquoi Avez vous lu le mode d emploi Si oui que pensez vous du mode d emploi 2 Est ce que ce kit vous a permis de mieux conna tre les risques li s la consommation de crack 7 Bou O Non Si oui lesquels plusieurs r ponses possibles Est ce que ce kit vous a permis d tre phas attentif aux risques encourus Oui O Non Si oui comment plusieurs r ponses possibles Sonhaitez vons ajouter quelque chose Oui D N
28. Les usagers de crack vivent selon leur situation sociale souvent dans des conditions tr s pr caires et donc peu hygi niques Ils n ont pas toujours la possibilit de se laver les mains ni de nettoyer leur mat riel avant de consommer Pour ce faire des compresses impr gn es d alcool a 70 ont t ajout es dans le kit Les cr mes de soin ll est propos aux usagers des cr mes de soin afin d apaiser les irritations et faciliter la cicatrisation Le pr servatif et le gel lubrifiant Le kit contient un pr servatif et un gel lubrifiant pour prot ger les personnes en cas de relation sexuelle Le mode d emploi Pendant les r unions avec les diff rents experts un mode d emploi attractif et ludique a t labor dans lequel est expliqu e la fa on d utiliser le kit moindre risque H contient galement des messages de pr vention ainsi que des recommandations annexe 4 Le gratteur Les id es apport es pour remplacer la lame du cutter ne se sont pas av r es pertinentes Les autres outils propos s taient aussi coupants que le cutter ou bien pas assez flexibles pour atteindre la boule du doseur gratteurs de pipes classiques cuill res en plastique Il n a pas t possible de d couvrir un ustensile mieux adapt pour atteindre le but qui tait poursuivi savoir viter les coupures B La m thode d valuation les sources et leur mode d exploitation 1 Approche quantitative 1 Utilisatio
29. acile lire plus compr hensible gr ce des images et pour insister sur quelques conseils indispensables par exemple boire abondamment E Afin d viter l clatement du filtre en chauffant le caillou il a t d cid de le consolider en y ajoutant une deuxi me feuille d aluminium Cette solution a t propos e par les usagers 37 F Evaluer les effets inattendus de Paction 1 Les effets locaux E Pour cette population tr s exclue le seul fait d tre prise en compte a d j une importance norme Les usagers ont r p t plusieurs reprises qu ils taient heureux qu une structure puisse apporter des r ponses certains de leurs besoins en mati re de consommation ll est remarquable que le nombre d usagers qui consultent un m decin ou un h pital en raison de la consommation allant d une demande de traitement de substitution jusqu une demande de cure de d sintoxication a augment pendant la p riode exp rimentale de la distribution du Kit Base e 4 personnes pour le groupe 1 6 des personnes qui ont des probl mes physiques ou psychiques li s leur consommation de crack e 11 personnes pour le groupe 2 15 e 1 personne pour le groupe 3 version 1 3 e 5 personnes pour le groupe 3 version 2 19 On peut mettre l hypoth se que les usagers une fois en contact avec une structure o ils peuvent parler de leur usage deviennent plus conscients de leur propre consommation et d
30. aintenant les cr mes Ces changements dans le comportement semblent avoir eu un effet positif sur l tat de leurs mains observ par l quipe Les l vres Les groupes 1 et 2 Le nombre de personnes qui se sont coup ou br l les l vres lors de la derni re consommation a diminu significativement de 47 18 Cette diminution est attribuable kl L augmentation de l utilisation des embouts avec comme cons quence une diminution des br lures caus es par la chaleur du doseur de 37 a 17 e Une diminution de l utilisation des doseurs cass s a turbo dans le langage de la rue Ces turbos provoquaient une grande partie des coupures aux l vres et aux mains En effet actuellement ils ne sont que tr s rarement r utilis s et une diminution des coupures des l vres de 24 a 17 a t mentionn e Le groupe 3 Les personnes appartenant au groupe 3 se coupent et ou se br lent de moins en moins souvent les l vres lors d une consommation la diminution est de 9 4 personnes Cette diminution est attribuable la r duction de l utilisation des turbos le nombre de personnes qui se sont coup au doseur a diminu de 5 3 et l augmentation de l utilisation des embouts le nombre de personnes qui se sont br l les l vres cause de la chaleur du doseur et de la proximit du briquet a diminu de 6 4 Le partage du mat riel Le doseur Les groupes 1 et 2 Avant la distrib
31. ait du groupe au moment o ils inhalent le produit Toutefois le fait qu ils soient souvent en groupe est important car ils partagent ces occasions r guli rement leur mat riel La consommation r cente d autres produits psychotropes ll n y a que 6 de cette population qui consomme actuellement de l h ro ne consommation pendant les deux derniers mois En revanche 82 consomment d autres produits opiac s notamment du Subutex sublingual et 54 ont un traitement de substitution Parmi les m dicaments comme les opiac s souvent utilis s pour g rer la descente du crack le Rivotryl 22 Lexomil 14 et le Rohypnol 12 sont les plus consomm s Les deux groupes confondus 23 Probl mes physiques et psychiques li s a la consommation de crack 30 des fumeurs de crack se d clarent s ropositifs h patite C Cependant il est important de remarquer que l tude Coquelicot a montr un d calage important entre le d claratif et le taux r el de contamination La perception subjective de leur sant physique est g n ralement bonne voire tr s bonne 68 alors que celle de la sant mentale l est beaucoup moins seulement 36 disent avoir une sant psychologique bonne ou tr s bonne donn es issues du questionnaire de contact de STEP Une des rubriques des questionnaires crack portait sur les probl mes physiques ou psychiques en lien avec la consommation de crack Les r ponses donn
32. ans des endroits peu salubres comme les caves ou halls d immeubles 14 les toilettes publiques 25 la rue 12 Les autres l ont fum e chez eux 17 chez des amis ou dans un h tel Le groupe 3 18 personnes 60 ont consomm leur derni re galette dans des lieux peu salubres comme les caves ou halls d immeubles 4 personnes soit 13 les toilettes publiques 5 personnes soit 17 la rue 5 personnes soit 17 Les autres lont fum e chez eux 7 personnes soit 23 ou chez des amis 2 personnes soit 7 2 4 Est ce que votre mode de consommation a chang depuis que vous utilisez le Kit Kiff 2 Depuis que vous utilisez le Kit Kiff est ce que votre filtre a chang 3 Est ce que ce kit vous a permis d tre plus attentif aux risques encourus 3 Les donn es se portent sur les 105 personnes qui ont r pondu la deuxi me version du questionnaire 30 Les lieux o les personnes ont consomm leur derni re galette n ont gu re chang et il y a peu de diff rence entre les groupes questionn s En r gle g n rale les personnes se voient contraintes de consommer dans des lieux peu hygi niques L hygi ne du mat riel et des mains E Les groupes 1 et 2 Les questions sur l hygi ne portent sur leur derni re consommation Le groupe 2 ne nettoie pas plus souvent le plastique enveloppant la galette que le groupe 1 tableau 8 Cependant comme il a t pr cis plus haut le produit n est pratiqu
33. ativement importants Le partage de la pipe crack peut alors devenir un possible vecteur de transmission du VIH et du VHC TS 1415161 ainsi que d autres infections Exemple de br lures aux l vres Les blessures aux mains et leurs cons quences Le fait que ce mode de consommation favorise les blessures aux mains avait d j t remarqu par Alberto Torres coordinateur de STEP qui en 2002 crivait ce qui suit Les mains sont noires de salet s crevass es recouvertes de callosit s donnant la sensation d une lime au toucher Les doigts sont couverts de multiples coupures et ampoules et les ongles sont pais et cass s mycoses II avait alors mis l hypoth se soutenue par d autres praticiens de terrain que ces blessures taient des portes ouvertes toutes sortes d infections notamment l h patite C En effet les mains sont galement porteuses de br lures graves et de crevasses allant m me jusqu aux coupures profondes qui peuvent parfois entra ner des amputations Ces blessures tr s r pandues chez les usagers de crack peuvent survenir plusieurs moments lors de la pr paration et de la consommation pendant la fabrication du filtre les extr mit s des fils peuvent entrer dans la chair des doigts en coupant la galette ou en grattant le r sidu du doseur les doigts sont bless s par la lame Ensuite le frottement r p t de la molette du briquet provoque un ph nom ne internationalement
34. au filtre j utilise que a maintenant J ai m me pas besoin de cendre Je fais 4 ou 5 petits trous et a marche tr s bien M me si deux personnes fument toujours avec le filtre en fil lectrique un changement est intervenu dans leurs habitudes car ils le remplacent maintenant plus souvent qu auparavant Une autre a remplac sa cannette par le doseur avec ce m me filtre M me si ces r ponses sont peu nombreuses elles sont plut t significatives en terme de r duction des risques Pour viter certains inconv nients du filtre en aluminium l quipe a propos d ajouter une deuxi me feuille sur le doseur pour renforcer ce filtre Malgr tout il est fort possible que les usagers vont continuer de fumer avec de la cendre Dans plusieurs pays Europe Am rique du Sud les travailleurs socio sanitaires cherchent des solutions pour remplacer les filtres utilis s par les fumeurs de crack Cependant pr tendre d couvrir le filtre id al dans un avenir proche n est pas r aliste dans la situation actuelle Il est donc important de continuer changer le maximum d informations sur les propositions et les conseils donner autour des diff rentes techniques utilis es par les usagers et de continuer rechercher un filtre mieux adapt J ai essay de fumer sans cendre et tout est pass travers a a d truit mon kiff Le mode de distribution En acco
35. avant de commencer a fumer le crack Selon elle son m decin pense qu elle a t contamin e en partageant le doseur car elle avait des l sions aux l vres La lame du cutter Les groupes 1 et 2 Malgr l information diffus e ce sujet il n y a pas de diff rence entre les groupes 1 et 2 par rapport au partage de la lame la moiti des personnes 50 du groupe 1 49 du groupe 2 la partage toujours Le groupe 3 Le partage de la lame par les personnes appartenant au groupe 3 a diminu Avant la distribution 15 personnes 50 partageaient leur lame pendant la derni re consommation au bout de 5 mois d utilisation du kit 8 personnes 27 continuaient de la partager 33 x L quipe de STEP doit continuer a accorder une grande importance a la diffusion de l information sur le partage des outils autres que le doseur et les embouts C Evaluer lobjectif de mettre en garde les fumeurs de crack sur Pensemble des risques li s a la consommation de crack en g n ral et tout particuli rement ceux li s la voie fumable 1 La polyconsommation E Les groupes 1 et 2 En ce qui concerne l association de plusieurs produits lors de la derni re consommation de crack avant pendant et apr s le pourcentage des personnes qui ont consomm d autres produits a nettement diminu de 86 a 71 diff rence significative Le nombre de personnes qui ont associ la consommation d opiac s tableau
36. ble pilot scheme COCA Conference on Crack Cocaine London cokenet globalnet co uk Friedman H Newton C Klein TW 2003 Microbial infections immunomodulation and drugs of abuse Clin Microbiol Rev 16 2 209 219 review Larrat EP Zierler S Mayer K 1996 Cocaine use and HIV disease progression among heterosexuals Pharmacoepidemiol Drug Saf 5 4 229 236 Nyamathi AM Dixon EL Robbins W Smith C Wiley D Leake B Longshore D Gelberg L 2002 Risk factors for hepatitis C virus infection among homeless adults J Gen Intern Med 17 2 134 143 Information donn e par le Dr Bertrand Lebeau Information donn e par le Dr Nicolas Bonnet Faruque S Edlin BR McCoy CB Word CO Larsen SA Schmid DS Von Bargen JC Serrano Y 1996 Crack cocaine smoking and oral sores in three inner city neighborhoods J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 13 1 87 92 Ward H Pallecaros A Green A Day S 2000 Health issues associated with increasing use of crack cocaine among female sex workers in London Sex Transm Infect 76 4 292 293 Torres A 2002 Attention h patite C Hygi ne des pieds la t te 2 ALTER EGO le journal 37 10 11 Emmanuelli J Jauffret Roustide M Barin F 2003 Epid miologie du VHC chez les usagers de drogues France 1993 2002 BEH 16 17 97 99 Klovdahl AS 1985 Social networks and the spread of infectious diseases the AIDS example Soc Sci Med 21 11 1203 1216 Toufik A 1996 Les lien
37. by STEP and two versions of a questionnaire on the consumption of crack which were specifically conceived for this purpose The first version was filled in with the users before they received their first Kit Base The second version was filled in by the persons who had used this kit during at least 2 months A The first version Finally three groups were obtained of the questionnaire Group 1 71 persons that filled in the first version of the questionnaire before receiving the Kit Base This group consists of 13 women 18 and 58 men 82 with an average age of 37 years Group 2 75 persons that filled in the second version of the questionnaire on average 4 months after the first use of the Kit Base This group consists of 11 women 15 and 64 men 85 with an average age of 37 years Group 3 30 persons that filled in both versions of the questionnaire This group Se consists of 3 women 10 and 27 men 90 questionnaire with an average age of 37 years 45 For the qualitative evaluation the observations of the users and the theoretic considerations of a group of experts were exploited The evaluation s indicators Quantity of kits distributed by STEP level of perception of the risks taken evolution of the risk behaviour of the crack smokers perceived relevance of the Kit Base Mode of use of the various elements composing the kit mobilization of a new public unexpected effects of the
38. connu comme Crack Thumb le pouce de crackers C est dire des ampoules des br lures de la corne et des inflammations au pouce 12 Exemple de blessures aux doigts Une br lure au pouce survenue au moment de l explosion d un briquet caus e par le frottement r p t de la molette briquet Non soign e cette br lure profonde a abouti un abc s qui a d tre incis en chirurgie Lors de la fabrication du filtre avec du fil lectrique le pouce a t infect avec un filament rouill Non soign e la blessure a entra n l amputation d une partie de la premi re phalange du pouce Enfin apr s avoir fum les consommateurs sont souvent persuad s d avoir laiss tomber des petits morceaux de crack par terre Le comportement qui s ensuit est d nomm dans le langage de la rue le syndrome de la poule ils s accroupissent et peuvent passer des heures ramasser des miettes blanches qui jonchent le sol souvent sale squats toilettes pubiques caves la encore entra nant irritations inflammations callosit s et infections diverses 13 Tableau 1 Le mat riel utilis et les risques associ s Ri Coupures des mains au cas o des morceaux de cannettes sont utilis s comme lame Coupures des l vres avec le bec verseur Transmission de maladies infectieuses en cas de partage Inhalation de peinture Inhalation des bact ries restant dans le fond de la
39. cueille des hommes et des femmes majeurs usagers de diff rentes substances psychoactives Il fait partie du dispositif PES programme d change de seringues Ce programme ouvert du lundi au vendredi de 17H30 22H30 est un des pivots de l association Espoir Goutte d Or et fonctionne selon les principes suivants approche communautaire empowerment et r duction des risques RdR ainsi que de ses valeurs refus d exclusion reconnaissance de l alt rit respect de l quit d veloppement de l entraide et promotion de la citoyennet tout en prenant en compte l environnement social et urbain Sa premi re mission est d accueillir des personnes qui sont dans des parcours de consommation de drogues et actuellement pas en mesure de linterrompre La grande majorit de la population accueillie est en situation de pr carit sociale En accueillant ces usagers l quipe de STEP essaie de cr er un lien durable avec eux tout en facilitant l acc s au mat riel de pr vention usage unique seringues pr servatifs eau st rile visant r duire ainsi l ensemble des risques li s leurs consommations Le programme est situ la p riph rie du quartier de la Goutte d Or proximit imm diate de la Gare du Nord de la station de m tro la Chapelle et proche des sc nes de deal comme la rue Myhra Stalingrad et Ch teau Rouge Le local de STEP est ouvert tous et fr quent par diverses populations particuli rement d
40. de contact de STEP nl By Aan ate Re Reape nae PR Te ne ent it ee a 54 La premi re version du questionnaire crack PWG KO O sree Eege 55 La deuxi me version du questionnaire crack Remerciements Apr s de longs mois de r unions de discussions de soir es anim es a remplir des questionnaires avec les usagers d analyse et d criture le rapport d valuation du Kit Kiff r cemment rebaptis Kit Base est enfin disponible Ce sont les quipes de STEP et du centre d accueil d EGO elles m mes qui ont r alis et valu cet outil Toutefois ce travail n aurait pas t possible sans aide EGO veut cette occasion remercier toutes les personnes et institutions qui ont contribu la r alisation du projet E Les financeurs la CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie la CRAMIF Caisse R gionale d Assurance Maladie d lle de France la DRASSIF Direction R gionale des Affaires Sanitaires et Sociales d Ile de France a Les partenaires Tout d abord l OFDT Observatoire Fran ais des Drogues et des Toxicomanies particuli rement Ivana Obradovic qui nous a g n reusement et attentivement suivis et Abdalla Toufik Les usagers qui fr quentent STEP et EGO Bertrand Lebeau qui tait alors pr sident de l AFR l Association Fran aise de R duction des Risques Nicolas Bonnet pharmacien Apothicom La Salle Saint Bruno et notamment Sandra Huebert responsable de l Observatoire de
41. e k nuit OTs eT 52 Annexe 5 La fiche d accueil de STEP FICHE D ACCUEIL DE STEP N mat riel distribu s conv demandes sanitaires Heures Pub Initiates Sexe Idate de ser ser Don naissance Rapp Orientations sanitaires Acc OTamp a bi 9 2 3 ts 322 SS N 8 Q n E 3 ae S 3 DI 8 Q CO D 2 3 icc lOTamp OSt n Oaide surv Oform emp Oautres Da bon Alma wn lo nm un lo o FOND lo om SA o bh E Annexe 6 Le questionnaire de contact de STEP Association EGO MESTIONNAIRE DE CORTACT bu PRG SsRAMME D CHANGE DE SERINGUES STEP VOTRE BYTIA TION PERSONN ETLN OOS MISEK Sa canna Segen Grade geg pate 1 KT get ges palts 7 HON Sot vivais avat wos ghiere 2 Don GNON RENo Mout fas r pondre Bes foun Ben soer porr folii Zopooent FE et a e ege EE Dr ANAE re he M ERE WBS oie So BSE es AF ae His seo ees So or rg VAE 7 bain ms pry Reger MOSTERT erRUCTURES 2 Ph ds era rom Satori 3 Mag eg Sea EIMON Aharia oi aioe Pree RAD e ae og Site noc aie beginn ENG 53 Annexe 6 Le questionnaire de contact de STEP la suite VOTRE SITUATION ADMINISTRATIVE ET JURIDIQUE VOTRE on RENE GE ZER sen IGUE apon T Ee pours BEE Aw OO ier Ae S QUE EER ts BOTRESTRUATION
42. ement pour pr parer les Kit Base Cette t che n cessite en effet 20 heures de travail par semaine et il faudra envisager le conditionnement d une autre fa on d autre part face ce public avec tous ses probl mes et ses demandes les quipes sont amen es agir en diversifiant et en d veloppant de nouvelles actions aupr s des usagers accueillis 2 Les effets r gionaux et nationaux Les associations partenaires oeuvrant dans le champ de la r duction des risques nous sollicitent de plus en plus souvent sur la possibilit de distribuer le Kit Base aupr s de leur public 3 Les effets internationaux Plusieurs structures ont f licit l quipe de la mise en place de l outil et veulent d velopper eux aussi un outil adapt aux besoins des usagers de crack dans leur environnement D autres ont fait des demandes pour recevoir le Kit Base afin de le distribuer sur place Le Br sil cinq programmes br siliens de r duction des risques ont fait une demande pour recevoir des kits L Angleterre un fournisseur de mat riel de pr vention et une association de r duction de risques pour les usagers de crack Enfield Community Drug and Alcohol Service souhaitent recevoir des kits afin de faire des essais et les adresses de nos fournisseurs pour commencer distribuer le m me outil au sein de leur pays Les r sultats de cette distribution nous seront restitu s la fin de cette ann e Un me
43. ement plus vendu emball Le fait que le doseur et embout soient nettoy s moins souvent qu auparavant s explique par la disponibilit accrue de ces deux outils et par la possibilit de les remplacer d s qu ils sont respectivement sales et usag s L augmentation du pourcentage des personnes qui se lavent les mains de 39 47 montre premi rement l effet positif de la transmission des messages de pr vention et deuxi mement la limite de la pr vention quand la majorit des personnes est contrainte de consommer dans des lieux o il my a pas d acc s l eau ni au savon Tableau 8 L hygi ne de la consommation groupes 1 et 2 20 E Le groupe 3 Apr s 5 mois de distribution du kit les usagers se lavent les mains et nettoient le plastique enveloppant la galette autant qu auparavant tableau 9 En revanche le nombre de personnes ayant nettoy le doseur et l embout a diminu pour les m mes raisons qu indiqu es plus haut voir groupes 1 et 2 Tableau 9 L hygi ne de la consommation groupe 3 nombre de personnes et pourcentage 12 40 11 37 _ 16 53 7 23 Coupures et brilures des mains et des l vres Les mains Les groupes 1 et 2 Le taux de coupures et de br lures aux mains n a pas chang 35 des personnes du groupe 1 se sont coup ou br l les mains lors de la derni re consommation contre 31 pour le groupe 2 mais semble toutefois diminuer parmi les personnes qui ont ut
44. enir des portes ouvertes diverses infections en particulier l h patite C et le VIH lors de partage du mat riel Cette hypoth se est d ailleurs mentionn e dans la litt rature intemationale A partir de ces constats et observations l quipe d Espoir Goutte d Or EGO a t amen e r fl chir sur le moyen d entrer en contact avec ces usagers et de cr er un lien durable avec eux La fa on de r duire les risques qui surviennent lors de la consommation et ceux li s au partage du mat riel tait galement au c ur des pr occupations des accueillants Le coordinateur de STEP a eu l id e d laborer un kit de pr vention pour tenter d atteindre ces objectifs Ce kit a ensuite t con u avec l aide des usagers et de diverses personnes et institutions Il a enfin apr s discussion t baptis Kit Base Les conclusions des r sultats de cette tude sont d clin es ci dessous pour chaque objectif de l action 1 Entrer en contact avec les consommateurs de crack par voie fumable qui constituent une des populations les moins connues et les moins touch es par les programmes de pr vention et de r duction des risques mis en place en France Le Kit Base est sans aucun doute un outil pertinent pour atteindre la population des usagers de crack par voie fumable ce qui a t attest par l norme augmentation de la file active et celle du nombre de passages a STEP La distribution de cet outil a contribu a
45. erche d un nouveau filtre continue Plusieurs personnes ont mentionn qu ils souhaitaient avoir un briquet et plus de tampons alcoolis s dans le kit En ce qui concerne les tampons alcoolis s les personnes qui le souhaitent peuvent en prendre la quantit dont ils ont besoin comme ils le font d j Un autre souhait des usagers celui d avoir un deuxi me doseur par semaine par personne a d j t exauc En dehors de cette modification du mode de distribution trois changements ont t r alis s depuis la mise disposition de l outil Premi rement le changement du nom Kit Kiff en Kit Base deuxi mement des adaptations de la plaquette sur l utilisation et troisi mement l addition d une deuxi me feuille d aluminium afin d obtenir un filtre plus pais mM Le nom Kit Kiff a t chang pour plusieurs raisons e La ressemblance du nom avec le Kit Sniff a amen une confusion entre ces deux outils par diff rents acteurs e Le mot arabe kif renvoie au plaisir et EGO a voulu viter cette connotation pouvant tre interpr t e comme incitative Le nom Kit Base a t propos par Abdalla Toufik charg d tude au P le Trend de l OFDT Ce nom se r f re non seulement la forme base de la coca ne mais aussi aux outils de base n cessaires pour fumer en se prot geant contre les maladies infectieuses M Le mode d emploi du kit annexes 3 et 4 a d tre adapt pour le rendre plus f
46. es a cette question donnent une tout autre image Les groupes 1 et 2 Le pourcentage de personnes r pondant positivement cette question tait un peu plus lev dans le groupe 2 95 et 90 pour le groupe 1 En moyenne 92 des personnes ont ou ont d j eu des probl mes physiques ou psychiques qui selon elles taient en lien avec leur consommation de crack tableau 4 31 des personnes appartenant au groupe 2 ont connu des crises de parano a cette question n a pas t pos e au groupe 1 Tableau 4 Probl mes physiques ou psychiques en lien avec la consommation de crack des 146 personnes appartenant au groupe 1 et 2 mn a SC we 13 wa 3 1 Seulement 38 groupe 1 et 41 groupe 2 des personnes ont consult aupr s d un m decin de ville ou se sont rendues dans un h pital du fait de ces probl mes a La raison principale voqu e pour ne pas consulter malgr des probl mes physiques ou psychiques est la perception sans gravit et sans urgence de ces sympt mes respectivement 69 et 49 des personnes Plusieurs personnes per oivent ces probl mes comme passagers Selon elles ils dispara traient d s qu elles arr teraient de consommer Au total dans les deux groupes 5 personnes mont pas consult par manque de moyens et 6 personnes par manque de confiance dans le dispositif sanitaire a Le groupe 3 La grande majorit des usagers 29 personnes soit 97 pendant la p
47. es et aux r unions de l association ils taient moins pr sents aux r unions sp cifiques 11 Quels sont selon vous les risques partager le mat riel doseur embout lame cutter 2 Est ce que ce kit vous a permis de mieux conna tre les risques li s la consommation de crack 36 E Evaluer l objectif de faire voluer le kit en fonction des retomb es de son usage partir des observations des usagers Tout au long de l exp rimentation de cet outil les usagers ont t consult s sur l adaptation du kit leurs besoins D ailleurs la deuxi me version du questionnaire portait entre autres sur la n cessit d ajouter des l ments dans le kit Parmi les 105 personnes 35 souhaitaient qu un filtre soit ajout 76 d entre eux sp cifiaient que ce filtre devait tre un fil lectrique Les raisons voqu es pour ce souhait taient que le fil lectrique est plus appropri que les feuilles d aluminium page 28 et qu il fallait viter que les personnes arrachent les fils lectriques sur la voie publique et dans les immeubles un souci partag par l quipe d EGO 6 des usagers auraient voulu en plus une lame pour viter de la partager Pour prendre en compte ces r flexions l quipe recherche des outils qui tout en pouvant servir couper la galette sont moins dangereux En ce qui concerne le filtre des analyses en laboratoire sont entrain d tre faites sur ceux utilis s actuellement et la rech
48. es pourcentages tr s lev s de ces diff rents probl mes de sant comme l anxi t et la d pression effets secondaires du crack la perte de poids et la fatigue li es aux longues p riodes de consommation sont inqui tants Les probl mes de dents d essoufflement inhabituel de perte de conscience et de tremblements sont tout aussi alarmants L incidence de la distribution du kit sur les demandes de type social et sanitaire STEP a constat une augmentation des demandes sanitaires aupr s du public de consommateurs de crack sans que pour autant une augmentation des demandes de type social ne soit r pertori e Les raisons voqu es pour la fr quentation du programme La plupart d entre eux 70 connaissent STEP par le bouche oreille et 20 par le centre d accueil d EGO qui oriente de plus en plus d usagers vers STEP depuis que le Kit Base y est distribu Certaines de ces personnes n taient auparavant pas attir es par STEP qu elles consid raient comme un endroit pour des toxicomanes c est dire des personnes ayant recours l utilisation de seringues et desquelles elles voulaient se d marquer D autres n avaient simplement aucun int r t fr quenter ce programme car elles n y trouvaient pas de r ponses aux probl mes occasionn s par leurs consommations Parmi les personnes qui ont r pondu au questionnaire de contact le pourcentage de nouveaux usagers connus du programme depuis 20
49. es probl mes qu elle peut ventuellement occasionner De plus l quipe de STEP oriente r guli rement des usagers vers un m decin dans un CSST ou hospitalier pour les probl mes de consommation A la question sur les changements du mode de consommation en g n ral 3 personnes ont r pondu qu ils consomment moins qu avant la mise disposition du kit et une personne a abandonn la seringue pour la pipe crack Deux personnes ont mentionn que l entourage tait moins agressif depuis que le kit tait distribu STEP Le fait d avoir du bon mat riel est beaucoup moins stressant et permet de consommer plus clean dans sa t te et cela d borde sur les autres II n y a par exemple plus d embrouilles 1 ni bagarres La file active du centre d accueil d EGO a augment Cette augmentation est en partie due aux orientations faites par STEP vers le centre d accueil 38 M me au centre d accueil d EGO les personnes demandent plus souvent de la cr me pour les mains ce qui signifie qu elles ont int gr les messages de pr vention ce sujet L augmentation du nombre de passages a plac les 2 quipes devant un dilemme d une part les quipes disposent de moins de temps pour le travail en dehors de l accueil des personnes ateliers divers travail de rue statistiques d veloppement de nouvelles plaquettes de pr vention Une personne a m me t embauch e en CES essentiell
50. es usagers de drogues mais galement des femmes prostitu es des habitants du quartier et bien s r des partenaires du dispositif socio sanitaire ll n y a pas de conditions pr alables d acc s except es celles du respect du lieu et des personnes La Goutte d Or un quartier prioritaire dans le cadre de la politique de la ville Le quartier de la Goutte d Or dans le 18 arrondissement se trouve g ographiquement situ au nord de Paris Selon les donn es du dernier recensement 1999 le quartier a une population de 22 046 habitants minemment jeune et en cours de rajeunissement puisque 25 de sa population a moins de 20 ans La Goutte d Or est sans doute un des quartiers les plus pauvres de Paris avec un taux de ch mage de 23 les ouvriers et employ s constituent 58 de sa population active Sur un total de 12 365 m nages 1 068 soit 9 per oivent une allocation RMI La population la plus fragile de la Goutte d Or pr sente un taux d endettement locatif de 17 aupr s de l OPAC principal bailleur social sur le quartier Seulement 57 des foyers de la Goutte d Or payent des imp ts sur le revenu La population d Afrique subsaharienne s est beaucoup accrue ces 20 derni res ann es mais les nouveaux arrivants sont surtout d origine turque asiatique et d Europe de l Est L ensemble de ces donn es r v le donc un quartier pauvre malgr sa riche sociabilit qui fait de lui un des derniers quartiers populaires de la riche m
51. exp rimentation du a Kit Base l quipe d EGO a plusieurs reprises t t moin de leurs craintes D une part ils brdlent le fil lectrique avant de l utiliser comme filtre croyant ainsi liminer les produits nocifs qui existeraient D autre part pendant les r unions il a t sugg r d utiliser des allumettes au lieu d un briquet afin d viter des blessures au pouce mais ils sont pr occup s par la dangerosit ventuelle du soufre des allumettes Enfin ils se confient souvent l quipe au sujet des effets n gatifs des produits de coupage qui selon eux se trouveraient dans les galettes qu ils ach tent Il est cependant difficile de transformer un mode de consommation entre autres de pr venir le partage du doseur et de changer de filtre Beaucoup d usagers semblent en effet sous estimer le risque d tre contamin s par le VIH en partageant un doseur Cependant le SIDA est une maladie qui leur fait peur Par ailleurs les messages de pr vention concernant l h patite C sont plus difficilement int grables Plusieurs hypotheses peuvent expliquer ce ph nom ne L h patite C laisse moins de traces visibles Pendant longtemps il n y a pas eu d information ce sujet Un certain nombre d usagers per oivent le VHC comme une maladie non mortelle Ils ont du mal s approprier des modes de consommation qui pourraient les prot ger contre une maladie qui engendrera peut tre des probl mes de
52. f a possible generalization of the distribution of the Kit Base in other risk reduction programs in France as abroad 48 Bibliographie WON 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Coordination Toxicomanies 18 Rapport d activit 2003 p 15 16 Crack Cocaine Reduce the risks Leaflet by HIT www hit org uk Mittleman MA Mintzer D Maclure M Tofler GH Sherwood JB Muller JE 1999 Triggering of myocardial infarction by cocaine Circulation 99 21 2737 2741 Frishman WH Del Vecchio A Sanal S Ismail A 2003 Cardiovascular manifestations of substance abuse part 1 cocaine Heart Dis 5 3 187 201 review Mainline num ro 2 de 2003 Un magazine hollandais pour les usagers de drogues informations v rifi es par un m decin et un sp cialiste Roth MD Whittaker K Salehi K Tashkin DP Baldwin GC 2004 Mechanisms for impaired effector function in alveolar macrophages from marijuana and cocaine smokers J Neuroimmunol 147 1 2 82 86 Bolla KI Funderburk FR Cadet JL 2000 Differential effects of cocaine and cocaine alcohol on neurocognitive performance Neurology 54 12 2285 2292 Thorpe C 2004 Cocaine pharmacology the physiology of crack cocaine use Pr sent pendant le conf rence Crack cocaine Epidemiology services and treatment le 10 mai 2004 a Caernarfon Grand Bretagne Gray A 2004 Harm minimisation for crack and cocaine users Rationale and possi
53. f de mettre en garde les fumeurs de crack sur l ensemble des risques li s la consommation de crack en g n ral et tout particuli rement ceux li s la voie fumable 33 1 La polyonsoMMatonsussssese seen Connie teen E 33 2 La connaissance des risques li s la consommation de crack 34 D Evaluer l objectif de susciter la participation des usagers de drogues dans le d roulement de l action et renforcer leur r le d acteurs de pr vention dans une d marche de sant communautaire 35 E Evaluer l objectif de faire voluer le kit en fonction des retomb es de son usage partir des observations des usagers eee F Evaluer les effets inattendus de Faction ceeeeeee 37 T besieffets lOCAUK EE 37 2 Les effets r gionaux et nationaux 38 3 Les effets internationaux 8 DISCUSSION A EE 39 Synthese et conclusion 40 English Abstract 5 RU ET sde te saut t ntm EU E EE 43 ESOC RS Re er ata PR One se nr A 48 PAPO KG EE ER 49 Le mat riel utilis par les fumeurs de crack ERKENNEN ee aa 49 Le Kit Base ANHEXE EE 50 L ancienne plaquette mode d emploi Annexe A neren RE EE 51 La plaquette actuelle du mode d emploi ANNEXE D aea te ee a A i deat Na io sr a 52 La fiche d accueil de STEP ANNEXE O nina a ete Rie a ea a ae Oaa 52 Le questionnaire
54. i s au partage du mat riel servant la consommation de crack par voie pulmonaire a augment de 89 93 Il y a notamment une augmentation du pourcentage de personnes conscientes du risque d tre contamin es par diverses maladies sans les sp cifier augmentation de 29 45 par l h patite C augmentation de 55 88 et par la tuberculose augmentation de 9 a 15 D autres risques r guli rement mentionn s sont les IST infections sexuellement transmissibles le VIH les probl mes et infections pulmonaires les infections buccales les probl mes de peau comme des boutons herp s les bact ries et les microbes Le groupe 3 Le nombre de personnes appartenant au groupe 3 qui savent qu il y a des risques li s au partage du mat riel servant la consommation de crack a augment de 24 80 29 97 Les personnes mentionnent le plus souvent 7 pour la premi re version 18 pour la deuxi me version qu il existe un risque d tre contamin es par des maladies sans les sp cifier puis par les h patites augmentation de 14 17 personnes Beaucoup d usagers fr quentant le programme taient d j conscients des risques qui sont li s la consommation de crack parce que l quipe avait non seulement mis en place un grand nombre de r unions ce sujet mais encore avait d j commenc diffuser les messages de pr vention ce sujet bien avant le d but de la distribution du Kit Base 35
55. ilis le kit pendant plus de 3 mois 26 se sont coup les mains lors de la derni re consommation II y a une diminution des blessures au moment o les personnes coupent leur galette de 32 21 car ils ont moins souvent besoin d enlever le plastique qui l enveloppe l aide d une lame En revanche une augmentation des coupures pendant la fabrication du filtre 20 31 24 et des br lures caus es par la chaleur du doseur 3 17 est retrouv e Il n a pas t possible de trouver une hypoth se satisfaisante pour l expliquer la question m rite d tre approfondie Le groupe 3 Les personnes qui font partie du groupe 3 se coupent et se br lent moins souvent les mains que 5 mois auparavant une diminution de 12 8 personnes parmi les 30 Ceci n est pas forc ment li au changement de filtre mais la disponibilit du doseur et la r duction de l utilisation des turbos il y a moins de personnes qui se sont coup es au doseur et l information diffus e sur les blessures des mains En raison de l impossibilit jusqu alors de trouver des ustensiles mieux adapt s que le cutter et le filtre utilis s par les usagers le taux de coupures des mains na pas diminu Toutefois les personnes recourent plus facilement aux petits soins l quipe a t confront e beaucoup plus de cas de bobologies diverses et semblent avoir int gr les messages de pr vention Elles font plus attention et utilisent m
56. iminuer au maximum d ventuels partages et d viter des br lures aux l vres le kit contient en plus plusieurs embouts en plastique usage unique et personnel qui allongent la pipe Ce qui permet galement une meilleure visibilit lors de l allumage et une diminution de la chaleur de la fum e Les feuilles d aluminium C est pendant la fabrication du filtre que les personnes se blessent le plus souvent les doigts page 10 Les usages dangereux du fil lectrique ont t questionn s par l quipe d EGO et ses partenaires Plusieurs possibilit s ont t d battues comme par exemple l utilisation de grilles employ es dans d autres pays pour fumer le cannabis l aide d une pipe Mais elles n ont pas pu tre ajust es d une mani re correcte au doseur Apr s avoir encore rejet quelques autres propositions pierre de volcan ponges en m tal cause de la nocivit des mat riels propos s il a t d cid de distribuer des feuilles d aluminium comme filtre Une ou plusieurs feuilles peuvent tre attach es au doseur avec des lastiques Les consommateurs se servent d une aiguille pour percer des petits trous dans les feuilles et ensuite y placer le caillou Les usagers mettent souvent de la cendre sur la feuille avant d y d poser le morceau de crack une technique que l quipe d courage fortement car la cendre peut p n trer dans les poumons et y causer des dommages Pl 17 Les tampons alcoolis s
57. ion na donc t faite Cette version a finalement t remplie par 101 personnes La deuxi me version a t propos e sur une p riode de 3 mois avec un intervalle de 3 mois entre la premi re et la deuxi me version Les personnes ont r pondu a ce questionnaire au minimum 2 mois apr s la premi re utilisation du kit Mais il n tait pas obligatoire de le remplir pour obtenir un kit La fermeture annuelle de la structure explique le laps de temps tr s court qui s est coul entre l utilisation de la premi re version du questionnaire et la deuxi me Si la deuxi me version avait t remplie apr s la fermeture annuelle ie manque de disponibilit du kit durant cette p riode aurait biais les r sultats A Questionnaire Finalement nous avons obtenu trois Crack version 1 groupes Groupe 1 71 personnes ayant rempli le questionnaire version 1 Groupe 1 Groupe 2 75 personnes ayant rempli le questionnaire version 2 Groupe 3 Groupe 3 30 personnes ayant rempli les questionnaires versions 1 et 2 Groupe 2 B Questionnaire Crack version 2 Trois analyses ont t effectu es m Une analyse pour conna tre la diff rence dans les comportements risque entre le groupe 1 71 personnes et le groupe 2 75 personnes qui ont utilis ce kit en moyenne pendant 4 mois m Une analyse pour valuer un ventuel changement dans le mode de consommation du groupe 3 30 personnes apr s utilisation du kit de
58. it O oo Perte de pads D Reg 6 Quel type de filtre avez vous utilis O Non Fi vre D pression o D Un fil lectrique D D Surdose Overdose D Oubli s inhabituel s D e Un papier d aluminium sans cendre D mi Jaunisse Perte s de connaissance o D Un papier d aluminium avec de la cendre o o Infections sexuellement D Vertige s D D Autre pr cisez Transmissibles Tremblement s D D Probl mes de dents O Convulsions oO o 7 Est ce que vons vous tes coup ou br l Jes mains pendant ta pr paration Plusieurs fois Une fois Pas dutout Ne sais pas Toux s che o o o o o Toux grasse Si oui comment plusieurs r ponses possibles Toux sanglante IS Oui Non i En coupant la gatette a D Si oui estce que vous avez consult un m decin g n raliste suite ces probl nkks En grattant Je doseur D D Si oui estce que vons tes all e Fh pital suite ces probl mes D Cl En fabric le filtre Si oui pour quel s problemets n fabriquant le filtre Si non pourquoi ste s DE E n 5 Autre pr cisez 8 Est ce que vous vow tes coup ow br l Jes l vres 2 Plusicurs fois Une fois Pas du tout Ne sais pas D D D D Si oui comment plusieurs r ponses possibles Oui Non En chauffant avec un briquet D D Parce que le doseur tait cass D D Autre pr cisez Pendant votre derni re consommation la derni re galette suite 9 Avez vous emprunt ou partag un doseur ou un turbo Plusieurs fois Une fois Pas dut
59. itu de 71 personnes qui ont rempli le questionnaire version 1 Ce groupe est compos de 13 femmes 18 et 58 hommes 82 avec une moyenne d ge de 37 ans Le groupe 2 est constitu de 75 personnes qui ont rempli le questionnaire version 2 est compos de 11 femmes 15 et 64 hommes 75 g s de 37 ans en moyenne Ces deux groupes semblent tre homog nes ils ont le m me ge la m me r partition par sexe la m me consommation journali re de galettes et le m me contexte spatial et social de consommation Les personnes appartenant au groupe 2 ont r pondu au questionnaire apr s une moyenne d utilisation du a Kit Base de 4 mois Le groupe 3 Cette analyse porte sur les personnes qui ont r pondu la premi re et la deuxi me version du questionnaire La population est de 30 personnes dont 3 femmes 10 et 27 hommes 90 L ge moyen est de 37 ans et plus de la moiti des personnes a entre 31 et 40 ans Le temps coul entre la premi re et la deuxi me version du questionnaire est de 5 mois en moyenne La consommation de produits Le crack Les usagers de crack ne fument pas n cessairement tous les jours 27 d entre eux consomment plusieurs fois par semaine et 33 plusieurs fois par mois donn es issues du questionnaire de contact Les groupes 1 et 2 ll n y a pas de diff rence entre la consommation du groupe 1 et celle du groupe 2 le nombre de galettes consomm es en moyenne est de 3 2 9 pour
60. ium sans cendre H 40 Un papier d aluminium avec de la cendre Autre pr cisez Est ce que vons vous tes coup on br l les mains pendant la pr paration Plusieurs fois Une fois Pas du tout Ne sais pas D 2 0 a D 40 Si oui comment plusieurs r ponses possibles Oui En coupant la galette En grattant Je doseur En fabriquant le filtre En chauffant avec un briquet En arrachant le Ji lectrique Autre pr cisez Pendant votre derni re consommation la derni re galette 11 Avant pendant va apr s votre derni re consommation est ce que vous avez consomm d autres produits Quels produits avez vous utilis s plusieurs r ponses possibles L Avant 2 Pendant 3 Apr s Cocaine Opiac s Wise Benzodiazg done Drogues de synth se cris K trniie LS Solvants inhalants og oo in Subutex Maadone Neo cocton oni Trans ns Valium Bisi Ventoline Cannabis Alcool DO00 00 O0 0 0 0 on D 00000 En G n rale IN Connaissances des prises de risques 1 Quels sont selon vous les risques partager Je mat riel doveur embout lame cutter plusieurs r ponses possibles V Impressions sur le kit 1 Depuis combien de temps utilise 2 Ext er que vous avez utilis es outils suivants souvent parfois ou jamais L Souvent 2 Parfois 3 Jamais A Doscur B Fouilles d aluminium et lastiques D Embouts a D Pr servatif D D E
61. ivialit o o Vous n aviez pas d acc s d autres doseurs D D Pour pouvoir r cup rer de Mhuile ensuite a D Autre pr cisez Oui No Si oui avez vous utilis un embout D D Si oni avez vous parlag cet embout o D Si oui pourquei plusieurs r ponses possibles Oui Non Parce qu iln y a aucune raison de le changer D o Parce que le doseur risque de casser s on change l embout D el Parce que vous ne dispasiez que d un seul embout 0 o Autre pr cisez Oui Non 10 Est ce que vous avez pr t ov emprunt un cutter ou une lame 7 o 2 Pendant le dernier mois avez vous eu des probl mes physiques ou psychiques en lien avec votre Oui Non DD og IH Pendant votre derni re consommation la derni re galette 1 Avec combien de personnes avez vous consomm 1 0 Seuke 2 0 E 3 personnes 39 Plus de 3 personnes 2 Dans quel lien avez vous consomm 1 0 Chez vous 2 0 Dans un squat 3 O Dans le m tro A Chezdesamis 5 0 Dans les toilettes publiques 6 Q Dans lame 7 0 Dansunh tel 8 0 Dans un immeuble 9 D Dans un parking 10 0 Dans une voiture HI Ailleurs pr cisez Avez vous nettoy le plastique enveloppant Ia galette apr s l achat 7 Si non pourquoi R Tin Avez vons nettoy vos mains avant Ja consommation Avez vous nettoy votre mat riel avant la consommation Doseur Embout Quel type de filtre avez vous utilis 1 0 Un fil lectrique ME Un papier d alumin
62. l quipe sur le contenu du kit ainsi que sur son mode d emploi A la suite de cette tape ils ont r guli rement accompagn l quipe pendant la pr paration et l laboration de l valuation accompagnant la mise disposition de cet outil dans sa phase exp rimentale Ce suivi indispensable notamment pendant les 6 r unions de travail allant de la conception la validation a t particuli rement efficace et utile Sandra Huebert sociologue responsable de l Observatoire de la Vie Locale de la Salle Saint Bruno a accompagn ponctuellement l quipe en ce qui concerne la m thodologie employer 16 3 La pr sentation du premier Kit Base L laboration du Kit Base Tout au long de la p riode d laboration du Kit Base annexe 2 toutes les personnes concern es se sont investies dans la r flexion afin de trouver les outils mieux adapt s pour diminuer les risques li s la consommation de crack Malheureusement il n a pas toujours t possible de les trouver et ou de les faire fabriquer surtout pour des probl mes de co t L int r t du Kit Basen hormis la pr sence du doseur ne r side pas dans la nouveaut des outils qu il contient la plupart d entre eux tant d j disponible dans beaucoup de programmes de pr vention mais dans le fait que ce mat riel soit r uni dans un seul kit avec une distribution accompagn e d une large diffusion de messages de pr vention sur le
63. la Vie Locale E Les militants d EGO C cile Rougerie Arlette Devouge No lle Savignat Ont contribu la r alisation de cette valuation Pour le comit de pilotage interne Malika Ait Ouaka accueillante au centre d accueil d EGO Nordine Bena ssa accueillant STEP Lia Cavalcanti directrice g n rale de l association EGO Arlette Devouge b n vole a EGO Lenneke Keijzer accueillante a STEP Guillaume Pfaus coordinateur du centre d accueil d EGO Mariame Sagna accueillante au centre d accueil d EGO Alberto Torres coordinateur de STEP Pour la r daction Arlette Devouge b n vole a EGO Lenneke Keijzer accueillante STEP Pour les dessins et figures Philippe Ferin accueillant a STEP Arnaud Pendri accueillant a STEP Pour les corrections Arlette Devouge b n vole 4 EGO No lle Savignat b n vole a EGO Pour la mise en page Leila Chala directrice Adjointe EGO Philippe Ferin accueillant a STEP Introduction En 2003 Espoir Goutte d Or EGO a mis en place un nouvel outil de pr vention en direction des fumeurs de crack baptis Kit Kiff a l poque Pour des raisons expliqu es plus loin page 38 cet outil a t rebaptis Kit Base c est cette seconde appellation qui sera employ e dans ce rapport L outil est a disposition du public et distribu par STEP STEP est un programme de r duction des risques en mati re de drogues qui a ce titre ac
64. le groupe 1 et 3 0 pour le groupe 2 tableau 3 Tableau 3 nombre de galettes consomm es par les personnes appartenant aux deux groupes 0 6 e 30 zm im Le groupe 3 Comme pour le groupe 2 les personnes appartenant au groupe 3 ne consomment ni plus ni moins de crack a la fin de la p riode d valuation qu au d but Leur consommation par jour est rest e de 2 5 galettes en moyenne avec 83 des personnes qui consomment en moyenne 3 galettes ou moins par jour L environnement social de la consommation de crack RS Les groupes 1 et 2 69 des personnes ont consomm leur derni re galette en compagnie d une ou deux personnes tandis que 27 l ont fum e seules et 4 avec plus de 3 personnes E Le groupe 3 Si Ton compare avec les groupes 1 et 2 les personnes qui font partie du groupe 3 fument plus souvent seules 46 et moins souvent avec 1 ou 2 autres personnes 49 Tout comme dans les autres groupes elles ne fument que rarement avec plus de 3 personnes 5 Les usagers pr f rent g n ralement fumer seuls ou en petit groupe constitu de personnes d j connues Ils veulent ainsi diminuer les risques d tre irrit s angoiss s par le bruit ou par les bavardages Malgr le fait que la plupart des personnes consomment en petit groupe la consommation de crack n est g n ralement pas consid r e comme une action collective Les usagers ont tendance se mettre en retr
65. mbre de l quipe de STEP sera pr sent leur invitation lors d une r union de bilan 39 Discussion L valuation quantitative La mise disposition du kit a t subordonn e l exigence de r pondre la premi re version du questionnaire Ce groupe a donc t constitu al atoirement II est fort probable qu il contienne plus de personnes d j connues STEP et qui des messages de pr vention sur les risques li s la consommation de crack avaient d j t fournis Leur niveau de connaissance ce sujet tait donc relativement lev Toutefois la nouvelle de la distribution d un kit contenant un doseur s est tr s vite r pandue aupr s des usagers amenant de nombreux consommateurs jusqu alors inconnus STEP Pendant l utilisation de la deuxi me version du questionnaire les usagers n taient pas oblig s de le remplir pour obtenir un kit Du fait qu il n y avait pas d obligation pour ce groupe certains des usagers ont refus de r pondre au questionnaire version 2 De ce fait le temps n cessaire pour atteindre le nombre souhait a t beaucoup plus long De plus il s est av r difficile de persuader les m mes personnes de remplir un questionnaire pour la deuxi me ou troisi me fois dans l ann e un certain nombre d entre eux avait galement d j rempli le questionnaire de contact ce qui fait que le nombre de personnes retenu pour le groupe 3 est rest relativement limi
66. ment qui l entoure B Les risques encourus par les usagers de crack par voie fumable 1 Description des pratiques de consommation Afin de mieux comprendre les risques qu encourent les usagers de crack par voie fumable il est important de d crire leurs pratiques de consommation A la Goutte d Or en g n ral c est le doseur pour servir l alcool dans les bars qui est utilis comme pipe crack La fum e est inhal e par le tube courb L autre orifice sert introduire le filtre fabriqu par les usagers eux m mes partir d un fil lectrique souple achet ou arrach dans des halls d immeubles ou sur la voie publique Pour la fabrication de ce filtre la gaine en plastique est retir e l aide d un cutter et ou des dents et les fils qui se trouvent l int rieur sont roul s en boule pour faire une sorte de pastille Cette derni re est ensuite br l e pour en extraire les impuret s et introduite dans le doseur Une fois la galette forme de commercialisation du crack contenant en moyenne 4 5 morceaux cailloux dans le langage de la rue achet e ils se servent d une lame de cutter ou d une partie de cannette pour enlever le plastique dans lequel la galette est souvent emball e pour ensuite la couper en petits morceaux Ceux ci sont alors d pos s sur le filtre et chauff s l aide d un briquet Soumis cette chaleur le caillou fond se transforme en huile et la fum e est aspir e
67. mption Consumption The crack users often smoke in a small group of 2 to 3 persons and not necessarily every day only 40 smokes every day Very often other psychotropic drugs in particular opiates are consumed The large majority of the persons consumed its last piece of crack in a non hygienic environment public toilets cellars 2 Evaluate the objective to Reduce the risks of new contaminations by HIV and HCV among the people who smoke crack It is difficult to prove a possible reduction of the risks of new contaminations by HIV and HCV The two versions of the specific questionnaire are used in order to know whether the distribution of the kit accompanied by the diffusion of prevention information concerning its use has on the other hand been able to reduce to a significant degree practices likely to favour new contaminations or not 46 The use of the material The material composing the kit is widely used by the people The only exception is the filter made of aluminium foil which for various reasons was only little employed However 5 of the interrogated population changed its filter thanks to the Kit Base They use now often the aluminium foil and 29 of the persons use it sometimes Among them a great majority adds some ashes technical which the team wishes to discourage in order to avoid possible damages to the lungs caused by its inhalation In absence of a better solution it was decided to preser
68. n des fiches d accueil de STEP Elles sont utilis es afin de quantifier le nombre de passages de kits distribu s et de messages de pr vention d livr s annexe 5 2 Utilisation des donn es du questionnaire de contact utilis par STEP Afin de mieux appr hender la situation sociale et sanitaire du public accueilli dans les deux lieux physiques de l association EGO a toujours collect des donn es quantitatives Cette collecte de donn es se fait partir du questionnaire de contact annexe 6 Les questionnaires remplis avec les consommateurs de crack par voie fumable servent d crire les caract ristiques de cette population 3 La mise en place d un questionnaire sp cifique Afin de pouvoir valuer l impact de la mise disposition de l outil deux questionnaires crack version 1 et version 2 respectivement annexes 7 et 8 ont t labor s avec l avis technique de l OFDT Ces questionnaires portent sur les modes de consommation de crack les risques encourus la connaissance des prises de risques et l utilisation du Kit Base lls servent comparer la situation avant et apr s la mise a disposition du kit et conna tre les ventuels changements intervenus dans les modes de consommation et les risques pris par les usagers 18 Pendant une p riode de 3 semaines la mise a disposition du kit a t subordonn e a l exigence de r pondre a la premi re version du questionnaire aucune s lect
69. ns aties l vres encas de coupures brilures et imitations ge Un pr servatif stun gel lubrifiant pour vous prot ger lors des relations sexuelles Ces outils sont a usage strictement parsonnel Medes partager et ne les eniprumion pags ls peuvent iransmetire des infections en cas d saignements et de brihires en particulier bu niveau de la bouche et des doigts D s traces de sang m me invisibles peuvent S tronver sur les objets utilis s pour pr parer et hummer le produit Adlamment Guter doseur embout Ce risque de transmission concerne tout particuli rement le virus du SIDA etles virus des h patites Mise en gardes T Fumer du crack nuit gravement votre sant Cette consommation fait disparaitre les tats de fatigue le besoin de sommeil et de nourriture Mais sa consommation peut provoquer des probl mes respiratoires cardiaques et des dommages au niveau du cerveau Sur le plan psychologique elle peut entrainer des crises d angoisse et de paranoia 2 Apr s avoly fum beaucoup de personnes ont des comportements difficiles ma triser chercher par terre du crack d ja consomm ou bien se gratter avec l impression que des petites b tes courent sous la peau Cela favorise las coupures des doigts et peut g n rer des plaies Calitoux e Ke Petits Trous Papier d Aluminiure Efestique Embout CH 51 Annexe 4 La plaquette actuelle du mode d emploi DORE CRU e
70. nt lev car beaucoup de fumeurs sont aussi des injecteurs ou d anciens injecteurs La consommation de crack par voie fumable semblerait tre un facteur de risque important de transmission du virus de l h patite C 14 15181 et du VIH Les auteurs de ces articles notent que cette infection pourrait tre li e des l sions orales et vaginales ainsi qu au partage du mat riel et des comportements sexuels risques L h patite C peut en effet se propager m me s il n y a que des petites traces de sang 7 De plus les usagers de crack c toient la population g n rale d usagers de drogues en particulier ceux par voie intraveineuse chez lesquels un taux lev de VHC et de VIH est retrouv surtout ces nouveaux publics li s aux flux migratoires et particuli rement ceux issus de l Europe de l Est Ce contact constituerait un facteur risque accru reconnu selon diff rentes sources 20 14 C Les objectifs de l action Les objectifs ci apr s ont servi de trame l valuation de la mise disposition de cet outil 1 Entrer en contact avec les consommateurs de crack par voie fumable qui constituent une des populations les moins connues et les moins touch es par les programmes de pr vention et de r duction des risques mis en place en France 2 R duire les risques de nouvelles contaminations par le VIH et le VHC chez les consommateurs de crack par voie fumable 3 Mettre en garde les fumeurs de crack sur
71. nts composant le kit Mobilisation de nouveaux publics Effets inattendus de l action Participation des usagers au d roulement de l action Attentes et demandes des usagers 0O 0 N O Aref IV Evaluation de l outil et de ses effets sur les pratiques des usagers de crack par voie fumable A Evaluer objectif d entrer en contact avec les consommateurs de crack par voie fumable 1 Le nombre de kits distribu s Durant la p riode du premier janvier au 13 juillet 2004 inclus 4409 Kits Base ont t remis aux usagers de drogues avec une moyenne de 33 kits par jour 2 Augmentation de la file active et du nombre de passages La file active Du 1 janvier au 13 juillet 2004 inclus STEP a regu 1880 personnes diff rentes Cependant plusieurs personnes ont donn plus d un identifiant pour des raisons diverses manque de familiarit avec le dispositif oubli de l identifiant donn ou bien souhait d avoir un deuxi me kit la m me semaine Pour cette raison 20 des identifiants ont t retir s en comparaison avec les 10 qui sont enlev s d habitude Il en r sulte une file active de 1504 personnes Dans la m me p riode en 2003 STEP a re u 918 personnes l augmentation est donc de 64 et la file active de toute l ann e 2003 tait de 1350 personnes 20 Le pourcentage de personnes nouvellement accueillies parmi les usagers fr quentant l accueil de STEP sur les 6 5 mois est de 33 dont 22 sont des
72. ogement et de travail stable Leurs difficult s d existence la d saffiliation qui s y associe ne leur permettent pas de se projeter dans le futur De plus la situation d errance et la forte pr sence des forces polici res dans le dix huiti me arrondissement de Paris les obligent des d placements continuels Ils sont par ailleurs fr quemment contraints de consommer dans des endroits insalubres comme des squats des caves ou des toilettes publiques Pour toutes ces raisons ils se trouvent souvent dans des tats d intense fatigue physique et psychologique Cette extr me pauvret socio conomique affective et culturelle repr sente un facteur suppl mentaire d exposition aux diff rents risques possibles pau PP YS SSS ES PS ie 11 Les risques li s au partage du mat riel Les fumeurs de crack par voie fumable consomment souvent en petit groupe et partagent a ces occasions la lame ou le cutter ainsi que le doseur Les quipes d EGO ont constat non sans inqui tude que les l vres de ces usagers taient particuli rement abim es La coca ne fum e anesth sie la partie inf rieure du visage et tout particuli rement les l vres La chaleur du doseur au cas o ils fumeraient sans embout ainsi que la proximit de la flamme du briquet peuvent br ler les l vres d j fragilis es sans qu ils ne sen rendent compte A la longue les br lures et les ger ures ainsi apparues peuvent entra ner des saignements rel
73. ol 44 The interest of the Kit Base apart from the glass measure does not lie in the novelty of the tools which it contains the majority of them being already available in many prevention programs but in the fact that this material is gathered within a single kit whose distribution is accompanied by a broad diffusion of prevention messages on the least harmful manners to use them The objectives of the action In order to evaluate the outcome of the distribution of this tool the following objectives were used 1 Come into contact with crack smokers they constitute one of the populations that are the least known and the least affected by the prevention and risk reduction programs which are set up in France 2 Reduce the risks of new contaminations by HIV and HCV among the people who smoke crack 3 Warn crack smokers about all the risks related to the consumption of crack in general and particularly those associated with the inhalation of the drug 4 Arouse the participation of drug users in the course of the action and reinforce their role as prevention actors in a community health approach 5 Evolve the kit according to the feedback about its use from the users The method of evaluation The distribution of this tool was accompanied by an evaluation including a quantitative and a qualitative approach The data exploited for the quantitative approach come from the supports that are generally used
74. on Si oui quoi 57
75. on des usagers de crack par voie fumable a t une r alit Cette participation active a toujours t un des principes fondateurs d EGO Les usagers sont les premiers concern s et ils ont un savoir exp rientiel ce sont donc eux les mieux plac s pour d crire leurs modes de consommations et les risques encourus lls peuvent galement proposer des solutions aux probl mes qui surgissent Une vingtaine de r unions sur le sujet a eu lieu au centre d accueil et a STEP chaque semaine durant 2003 Lors de chaque r union de deux dix usagers de drogues y ont particip un minimum de deux accueillants et plusieurs stagiaires Les changes ont toujours t tr s riches et anim s et se sont souvent poursuivis lors de l assembl e hebdomadaire d EGO Ces instants de r flexion collective ont continu tout au long de la p riode exp rimentale Au cours des diff rentes r unions et lors des permanences dans les deux lieux physiques de l association EGO les usagers nous ont fait part de leurs exp riences et de leur fa on d utiliser l outil Sans la collaboration des usagers dans une d marche communautaire la r alisation de ce kit de pr vention n aurait pas t possible Les partenaires L quipe de STEP s est r unie initialement de fa on r guli re avec le Dr Bertrand Lebeau Il s agissait de soumettre les savoirs exp rientiels des usagers un clairage scientifique Les chercheurs de l OFDT ont galement pu conseiller
76. ons et r flexions de l quipe 14 2 Les r unions de travail avec les diff rents groupes d experts 15 3 La pr sentation du premier Kit Base 16 B La m thode d valuation les sources et leur mode d exploitation EE 17 1 Approche quantitative EE 17 2 Approche EE E 18 C Les indicateurs d valuation 19 N Evaluation de l outil et de ses effets sur les pratiques des usagers de crack par voie E EE 19 A Evaluer l objectif d entrer en contact avec les consommateurs de crack par voie fumable 19 1 Le nombre de kits distribu s ett ee nena en eeee 19 2 Augmentation de la file active et du nombre de passages s s eree 19 3 Le profil de la population 20 B Evaluer l objectif de r duire les risques de nouvelles contaminations par le VIH et le VHC chez les consommateurs de crack par voie fumable een toto aie OS 25 1 La possibilit de r duire les risques 25 2 L objet lui m me son utilit son adaptabilit et son incidence sur les prises d TISGUES ee EEN Eege dek 26 3 Les changements dans le mode de consommation s s sre err rerrer 29 C Evaluer l objecti
77. out Ne sais pas D D D D Si oui pourquoi plusieurs r ponses possible Par convivialit D Vous w aviez pas d acc s d autres doseurs D Pour pouvoir r cup rer de l huile ensuite o Autre pr cisez Si oni avez vous utilis ua embout Si oni avez vous partag cet embout Si oni pourquoi plusieurs r ponses possibles Parce qu il n y a aucune raison de le changer Parce que le doscur risque de casser si on change l embout Parce que vous ne disposicz que d un seut embout Autre pr cisez Oui Non 10 Est ce que vous avez pr t ou emprunt un cutter ou ane ame J 11 Avant pendant ou apr s votre derni re consommation est ce que vous avez consomm d autres produits D Oni O Non Si oui quels produits avez vous utilis s plusieurs r ponses possibles Avant Pendant D DC Heroine Sk nan Subutex M thadone N o cudion Beniodiaz pines olypoe Lexemil ram ne Valium Rivost Drogues de synth se y Ketamine LSD Speed Solvants inhalants Venloline Cannabis Alcool BOMA DUC En G n rale IV Connaissances des prises de risques Quels sont selon vous les risques partager Je mat riel doseur embout ken mea pie ss r ponses possibles A Annexe 8 La deuxi me version du questionnaire crack Questionnaire crack version 2 Date du jour Enqu teur I Identifiant TI IL
78. r test En Dese Jour de vos vaccinations 7 dows Le Tetanos i EO a He sais pits Ga ES D fr sais bus Zeg d espeg eps INON Eeer T Ne sal plas PREVENTION SEXUELLE i M Sien des LU sors Be wes Des SEET Ee orange Bu ours E votre Genter reppe seriel uge utilis A G e Se parteniare r guierter D une parenere ocasiones 54 Annexe 7 La premi re version du questionnaire crack pement Questionnaire crack version 1 HE Pendant votre derni re consommation la derni re galette 1 Avec combien de personnes avez vons consomm Date du jour a O Seule Enqu teur 3 3personnes D Plus de 3 personnes L Identifiant 2 Dons quel lieu avez vous consomm D Chez vous D Dans un squat D Dans le m tro H Vos pratiques de consommation E Chez des amis OQ Dans les toilettes publiques C Dans la rue 1 Combien de de galettes consommer Di ARR pr sisig Ou Non 3 Avez vous nettoy le plastique enveloppant la galette apr s Pachat gy 0 Ovi Non 2 Depuis que vous consommez crack avezvous en des probl mes physiques on psychiques en lien avec 4 Avez vous nettoy vos mains avant la consommation 0 o cette consommation Phisieurs r ponses possibles Oui Non Oui 5 Avez vous nettoy votre mat riel avant Ja consommation 7 Oui Non Fatigue O Essouffement inhabituel D Doseur D og D en Embout aq o Probl mes de peau Douleurs de D poitrine D D i D v
79. rable relationship with them The mode of reducing the risks taken during the consumption and related to the sharing of the equipment was also one of the major preoccupations of the team The coordinator of STEP came with the idea to elaborate and distribute a prevention tool in order to try to achieve these objectives This kit then was conceived with the assistance of the drug users and of various persons and institutions It has finally after discussion been baptised Kit Base The Kit Base contains A glass measure generally used as pipe by the crack users in the region of Paris Four plastic tips are used in order to reduce the sharing of the glass measure to reduce the burns caused by its heat and to lengthening the pipe which allows a better visibility during consumption and a cooling of the smoke before its inhalation Eight sheets of aluminium foil and rubber bands to attach them This foil replaces the filter made of an electric wire whose fabrication causes numerous injuries to the hands a Four pads impregnated with alcohol of 70 are used to clean the hands as well as the paraphernalia a Three samples of a cream used to alleviate irritations and to facilitate the hydration and the healing of tissues A condom and a lubricant gel to protect people in the event of sexual intercourse An attractive users manual containing prevention messages as well as recommendations concerning the use of the to
80. rd avec les consommateurs eux m mes il avait t d cid de ne distribuer qu un kit par personne par semaine Cette d cision avait t prise en fonction du montant des finances disponibles et de la charge de travail suppl mentaire pour l quipe par exemple la pr paration et la mise en sachets des kits La plupart des usagers g raient bien cette situation malgr ses contraintes Toutefois certains d entre eux disaient qu il serait pr f rable de distribuer deux kits par semaine les doseurs sont beaucoup manipul s peuvent noircir au bout de quelques jours et ils peuvent tre cass s de diff rentes fa ons 29 accidentellement lors des interpellations Les consommateurs se trouvaient parfois sans doseur la fin de la semaine La prise en compte de leurs t moignages a amen l quipe a passer un mode de distribution de deux kits par personne par semaine partir d ao t 2004 Ceci a t possible en raison de nouveaux financements en 2004 renfor ant le travail de r duction des risques 3 Les changements dans le mode de consommation Les changements en g n ral Trois questions ouvertes portaient sur les ventuels changements dans le mode de consommation Il est arriv que des personnes aient r pondu n gativement a une de ces questions et positivement une autre D ailleurs plus de la moiti des personnes qui avaient r pondu n gativement la question sur le changement de leur mode de consomma
81. remi re version et 28 personnes soit 93 lors de la deuxi me indique avoir des probl mes physiques ou psychiques qui seraient en lien avec la consommation de crack Les pr occupations les plus r currentes concernent la perte de poids les probl mes de dents et l anxi te 24 Tableau 5 Probl mes physiques ou psychiques en lien avec la consommation de crack groupe 3 17 57 10 33 7 24 17 59 8 27 5 17 16 53 12 41 8 27 9 30 13 43 11 37 7 23 7 23 13 43 18 60 7 23 5 17 13 43 13 43 6 20 3 10 12 40 11 37 4 13 2 7 10 33 11 37 2 7 0 0 10 33 10 33 2 7 0 0 1 3 2 7 Les probl mes de sant semblent tre stables voire en diminution tableau 5 Une exception cependant est l anxi t ressentie par un plus grand nombre de personnes et qui peut tre li e la qualit du produit disponible ainsi qu aux situations de tensions li es la pr carit et la pr sence ostensible de la police dans le quartier Parmi les personnes qui ont des probl mes de sant 18 59 la premi re version et 16 52 la deuxi me version se sont rendues chez le m decin ou l h pital la suite des probl mes ressentis La raison principale invoqu e pour ne pas consulter est la m me que celle mentionn e par les groupes 1 et 2 L
82. rveau responsable de la prise de d cisions rationnelles De violentes crises parano aques Des ph nom nes de d shydratation D avec comme cons quence des risques lev s de l sions des muqueuses des l vres en particulier Selon diff rentes sources D Il la consommation de coca ne entrainerait une diminution de la protection immunitaire Elle diminuerait l activit des cellules qui combattent les infections Le manque de sommeil et une mauvaise alimentation associ s la consommation chronique de coca ne contribueraient galement a la d ficience du syst me immunitaire Pl Ces cons quences pourraient tre dramatiques sur la sant d un individu s ropositif au VIH et consommateur de coca ne Les risques li s au mode de vie souvent associ la consommation de crack Les usagers de crack peuvent avoir de longues p riodes de consommation 3 jours n ont rien d exceptionne sans manger ni dormir Le manque d hygi ne et les grandes distances parcourues par les usagers peuvent entra ner entre autres de graves probl mes aux membres inf rieurs et tout particuli rement aux pieds Les prises de risques lors de relations sexuelles La vuln rabilit sociale des usagers de crack Les usagers de crack se trouvent souvent dans une situation sociale tr s pr caire exprim e par un faible niveau d acc s aux droits absence de papiers d identit de couverture sociale de l
83. s entre r seaux de risque et r seaux de sociabilit Transcriptase 48 14 18 CLAT2 Conf rence latine de r duction des risques li s aux usages de drogues du 22 au 24 mai 2003 Perpignan France Polizzi S Pira E Ferrara M Bugiani M Papaleo A Albera R Palmu S 2002 Neurotoxic effects of aluminium among foundry workers and Alzheimer s disease Neurotoxicology 23 6 761 774 Buchta M Kiesswetter E Otto A Schaller KH Seeber A Hilla W Windorfer K Stork J Kuhlmann A Gefeller O Letzel S 2003 Longitudinal study examining the neurotoxicity of occupational exposure to aluminium containing welding fumes Int Arch Occup Environ Health 76 7 539 548 49 Annexe 1 Le mat riel utilis par les fumeurs de crack Annexe 2 Le Kit Base COMPRESSE 50 Annexe 3 L ancienne plaquette mode d emploi Les outils Je Kit usage personnel est destin aux fumeurs de crack Ii contient Be Quatre compresses alcoolis es qui servent nettoyer les doigts le doseur embout et le plastique enveloppant fa galette Spe Un doseur servant de pipe pour fumer je track avec une feuille d aluminium attach e servant de fire Sp Quatre autres feuillas d aluminium et quatre lastiques qui servent atlacher le papier d aluminium votre daseur Bee Quatre embouts adaptables au doseur dos Trois cr mes apaisantes el cicatrisantes Elles doivent tre utilis es sur les mai
84. s fa ons les moins nocives de l utiliser La pipe La pipe id ale devrait tre droite longue et en verre Droite pour faciliter le grattage du r sidu et ainsi diminuer le risque de coupures aux doigts Longue pour que la fum e qui passe par la gorge et entre dans les poumons ne soit pas trop chaude En verre car les autres mat riaux plastique par exemple gratt s lors de la r cup ration du reste d huile pourraient g n rer des particules qui seraient alors fum es avec le r sidu Afin de produire une telle pipe des souffleurs de verre ont t contact s Malheureusement le prix estim 4 la pipe tait trop lev En outre la fabrication d un grand nombre de pipes aurait d pass leur capacit de production L quipe a donc apr s concertation avec l ensemble des personnes impliqu es usagers partenaires d cid de distribuer la pipe d j utilis e par les usagers c est dire un doseur alcool en verre Ce choix pour le doseur a t d cid par manque d alternative et en raison d une dangerosit peu importante associ e son utilisation Pendant la distribution de cet outil l accent a t et est toujours mis sur la fa on de l utiliser Les embouts La distribution du doseur contenu dans le kit accompagn e de messages de pr vention est d j en elle m me susceptible de retenir ou d attirer l attention des usagers et ainsi de les inciter limiter le partage de cet outil Afin de d
85. sant dans 10 20 ans cela malgr l existence ventuelle d h patites fulgurantes De toute fa on un changement durable du comportement exige beaucoup de temps et de patience D ailleurs il a t d montr que la diminution du pourcentage d injecteurs et l augmentation du pourcentage de fumeurs parmi les usagers de crack fr quentant STEP tableau 6 a pris plusieurs ann es La v ritable raison de cette diminution n est pas vraiment connue Estelle li e au changement du mode de consommation Ou au changement du public accueilli au programme 26 Tableau 6 Les changements dans le mode de consommation des usagers de crack qui fr quentent STEP 224 169 151 75 78 74 e em sm an om 80 68 Enfin il est difficile de d montrer une ventuelle r duction des risques de nouvelles contaminations par le VIH et le VHC L quipe d EGO a donc utilis les deux questionnaires crack afin de savoir si la distribution du kit accompagn e de la diffusion de messages sur son utilisation a pu r duire de fa on significative certaines pratiques susceptibles de favoriser de nouvelles contaminations 2 L objet lui m me son utilit son adaptabilit et son incidence sur les prises de risques Les donn es quantitatives discut es ici portent sur les 105 questionnaires pr sent s aux personnes qui ont utilis le kit pendant 4 mois en moyenne En g n ral on peut dire que l opinion des utili
86. sateurs est positive m me tr s positive en ce qui concerne le Kit Base Cette impression est partag e par quelques usagers de crack d autres pays le Br sil et les Pays Bas qui n ont pas l habitude de fumer avec un doseur et qui ont essay l outil Bien que ce soit surtout le doseur qui attire l attention des usagers ils sont g n ralement tr s sensibles aux explications sur l utilit des autres l ments du kit qu ils nous rendent de moins en moins souvent Tableau 7 L utilisation des outils du Kit Base Le doseur Si le nouvel outil est aujourd hui largement approuv tableau 7 certains usagers affirmaient au d but de la distribution que les doseurs propos s par STEP se brisaient plus facilement que ceux achet s m me si les doseurs distribu s dans le kit sont identiques a ceux vendus dans le commerce Mais ces remarques ont disparu au fur et mesure de la distribution et de l utilisation Les embouts Les embouts sont de mieux en mieux int gr s leur vie quotidienne Ils ne sont pas seulement utilis s afin d viter les br lures lorsque les usagers fument mais ils restent surtout usage personnel pour r duire les risques de contamination par les maladies infectieuses l herp s la tuberculose l h patite C etc 27 Les tampons alcoolis s et les cr mes cicatrisantes Les tampons alcoolis s et les cr mes cicatrisantes sont beaucoup utilis s tableau 7
87. t Au total durant la p riode exp rimentale 305 questionnaires ont t remplis Le filtre La grande question qui reste pos e sur le Kit Base semble r sider dans le filtre en aluminium qui est peu appr ci et peu utilis par les usagers D ailleurs l quipe d EGO s est interrog e sur la nocivit de l aluminium pour remplacer le filtre utilis par les usagers le fil lectrique Une recherche bibliographique a d montr que l aluminium peut avoir des effets nocifs sur les poumons mais galement sur le cerveau Cependant les r sultats de deux recherches comparant des personnes d un groupe de contr le avec des personnes expos es l aluminium dans le cadre de leur travail pendant des ann es n ont pas t concluants Les r sultats de Polizzi et al 2002 P sugg raient un r le neurotoxique de aluminium pendant que Buchta et al 2003 P n ont pas trouv de diff rences significatives dans le statut neurologique des personnes Etant donn ces r sultats peu concluants lors d une exposition lev e et l absence de proposition pour une meilleure solution il a t d cid momentan ment de conserver le filtre en aluminium tout en continuant les recherches pour un nouveau filtre Par ailleurs Nicolas Bonnet pharmacien Apothicom a propos d analyser les mat riaux de combustion qui se lib rent lorsque les feuilles d aluminium ou le fil lectrique sont chauff s l aide d un briquet Les r sultats
88. t transform en pipe en attachant une feuille v d aluminium par dessus Sur un c t de cette feuille plusieurs petits trous sont faits sur lesquels de la cendre et le caillou sont d pos s En face de ces trous une ouverture plus longue sert pour inhaler la fum e Les inconv nients li s cette pipe sont difficult s de fumer ainsi dans la rue risque d inhaler de la vapeur et de la cendre I 10 2 Les risques sanitaires Les risques li s a la consommation de crack en g n ral Le crack est de la cocaine base Fum il atteint le cerveau en l espace de quelques secondes en produisant un flash tr s court et tr s puissant Le flash lui m me et la descente particuli rement violente qui suit peuvent entra ner le besoin de reconsommer d une fa on compulsive Par ailleurs pour minimiser les effets de cette violente descente certains autres produits peuvent tre ventuellement consomm s des opiac s des benzodiaz pines de l alcool Les probl mes sanitaires li s la consommation ou aggrav s par la consommation de crack sont multiples Des probl mes cardio vasculaires DT avec risque lev d arr ts cardiaques Des probl mes pulmonaires H comme l emphys me pulmonaire la bronchite l insuffisance pulmonaire avec une moindre r sistance face la tuberculose et la pneumonie a Des dommages neurologiques comme des attaques c r brales mais galement des dommages sur la partie du ce
89. tion disaient que le kit leur avait permis d tre plus attentives aux risques encourus 21 des personnes ont r pondu n gativement ces trois questions Parmi les changements de consommation question 1 avec une r ponse positive pour 50 des personnes les plus mentionn s sont je suis plus attentif aux risques je ne partage plus je fais plus attention l hygi ne je suis plus conscient des possibles infections et je fais plus attention au mat riel A la question de savoir si le kit a permis aux usagers d tre plus attentifs aux risques encourus 71 ont r pondu positivement Parmi eux 23 ne partagent plus leur doseur et 10 le partagent moins 47 ont chang leur comportement et ou sont plus soucieux des maladies et de lhygi ne de consommation 14 r pondaient cette question ouverte qu ils utilisaient maintenant plus souvent des embouts Plusieurs remarques reviennent r guli rement Avant la mise en place du kit nous tions oblig s de partager Je change plus souvent le doseur ou Je nettoie plus souvent mon mat riel J utilise moins souvent un turbo une partie de doseur cass Je me crame moins parce que j utilise des embouts L hygi ne de consommation L environnement physique de la consommation Les groupes 1 et 2 Le lieu de consommation est comparable pour les 2 groupes 66 des personnes ont consomm leur derni re galette d
90. us limit Toutefois ils ont assur que l accueil n tait pas moins chaleureux qu auparavant Malgr laffluence de ces usagers r put s violents il my a pas eu de probl mes particuliers ce qui am ne nuancer cette g n ralisation 3 Le profil de la population Comparaison avec la population accueillie en 2003 Durant la p riode du 1 janvier au 13 juillet 2004 inclus 99 fumeurs de crack ont r pondu au questionnaire de contact de STEP Par comparaison avec l ann e 2003 les personnes se trouvent plus souvent sans travail sans ressources ou sans couverture sociale Le pourcentage des personnes qui ont d j t incarc r es est plus lev et une plus grande partie d entre elles a peu ou pas de contacts familiaux Deux hypoth ses peuvent tre mises soit la situation des usagers de crack en g n ral se d t riore soit les personnes nouvellement accueillies STEP 48 des personnes qui ont rempli ce questionnaire se trouvent dans une situation encore plus pr caire que celles qui fr quentaient d j le programme tableau 2 21 Tableau 2 Comparaison entre les usagers de crack par voie fumable qui ont r pondu au questionnaire de contact en 2003 et ceux qui ont r pondu en 2004 Sr 35 36 18 18 81 90 38 34 38 32 18 23 73 76 29 8 Les caract ristiques des trois groupes qui ont r pondu au questionnaire crack Les groupes 1 et 2 Le groupe 1 est const
91. ut all the risks related to the consumption of crack in general and particularly those associated with the inhalation of the drug This objective is difficult to achieve the risks associated to the consumption of crack being multiple 70 of the persons declared that the kit had made it possible to augment their knowledge of the risks associated to the consumption of crack but the risks evoked are mainly related to the sharing of the consumption material and to the conditions of hygiene in which consumption takes place The number of the people who know that sharing paraphernalia can be associated to various risks thus increased from 89 in group 1 to 93 in group 2 and from 24 80 to 29 97 persons in group 3 There is a particular increase of the number of persons aware 47 of the risk of contamination by the hepatitis C virus by tuberculosis and by other diseases without specifying them 4 Evaluate the objective to arouse the participation of drug users in the course of the action and to reinforce their role as prevention actors in a community health approach The drug users played a very active role They participated in the implementation and the evaluation of this tool Besides they fulfilled their role as prevention actors when they brought their companions to the program and informed them of the risks related to the consumption of crack 5 Evaluate the objective to evolve the kit according to the feedback about
92. ution du kit 41 des personnes partageaient r ellement leur doseur et ou embout lors de la derni re consommation Ce taux de partage a diminu jusqu 25 diminution significative Pour les femmes le partage est pass de 38 18 32 E Le groupe 3 Le r el partage du doseur et ou de l embout par les 30 personnes appartenant au groupe 3 a diminu de moiti de 10 5 personnes Cette baisse nest pas seulement attribuable au non partage du doseur mais aussi la r duction du partage de l embout Les usagers semblent bien avoir int gr le fait que cet outil est usage unique et personnel La diminution du partage du doseur est un acquis norme apr s quelques mois seulement de mise disposition du kit Le travail de pr vention entrepris a b n fici d une importante information recueillie lors des entretiens avec les usagers ils sont tr s attentifs ventualit d tre contamin s par lherp s en partageant leur mat riel Depuis que vous avez ce kit les gens demandent moins souvent s ils peuvent emprunter un doseur C est g nial ce kit C est bien que vous le distribuiez C est super ce kit C est bien pour les gens qui n ont pas les moyens d en acheter et a vite qu ils partagent leur mat riel Comme a c est plus hygi nique et a vite la propagation des maladies des virus et tout a Cette femme n avait pas l h patite C
93. ve the aluminium filter Research for a better adapted filter continues nevertheless The changes in the mode of consumption A change in the mode of consumption was observed the majority of the people 71 say that they are more attentive to the risks 23 do not share their glass measure any more 10 share it less often and almost half of the people changed their behaviour and or are more concerned about diseases and about the hygiene of consumption The increase of the people who wash their hands before consumption from 39 to 47 shows the positive effect of the diffusion of the prevention messages as well as its limits when the majority of the persons are forced to smoke at places where water and soap are absent Lesions of the lips The number of people who cut or burned their lips during the last consumption decreased significantly from 47 in group 1 to 18 in group 2 and from 9 to 4 persons in group 3 Sharing of the consumption material The actual sharing of the glass measure and or the tip decreased from 41 in group 1 to 25 in group 2 and from 10 to 5 persons in group 3 The people belonging to group 3 also shared less often their razor blade or knife from 15 to 8 persons This difference has not been observed between the groups 1 and 2 Table 2 The injuries that occurred during the last consumption 12 40 S GOW 10 23 Lan 49 560 serm 3 Evaluate the objective to warn crack smokers abo

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