FICHE DE SUIVI HEMOCCULT II®
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1. FICHE DE SUIVI HEMOCCULT 1 ARDOC Association R gionale des D pistages Organis s des Cancers T l 04 73 43 06 60 O IDENTIT DU PATIENT M Mme Mile Pr nom 2 OU N S S LI ILII 1 Date de naissance L 1 IL Code barre patient O JE FAIS LE TEST Nom de mon m decin g n raliste m E gt Voir mode d emploi au dos de cette feuille D i Pr nom Adresse O JE NE FAIS PAS LE TEST L J ai eu une coloscopie depuis moins de 5 ans L J ai une autre indisponibilit date 111 TIL C Autres Pr cisez Normale LI Oui LC Non Nom de mon gastro ent rologue Veuillez cocher la case correspondante et retourner cette fiche dans l enveloppe pr affranchie jointe Cadre r serv au laboratoire NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE Date du premier recueil Jour 10 20 30 40 50 6g 70 80g 20 10g go 120 30 4o 1350 160 170 180 190 200 2 g 20 230 240 2g 2601 20g 23g 220g 300 320 Mois 10 20 30 40 sO 6g 70 80 90 00 MO 120 Ann e 2006 0 2007 O 2008 0 2009 0 2010 0 R sultat N gatif 0 6 0 Non analysable NA1 O NA2 O NA3 0 NA4 Og NAS 0 NA6 Positif 6 10 20 3 o 4 5 0 6 0 Ref lecture L1 00 0102 O3 O4 05 06 O7 O8 9 L2 00 O1 O2 03 O4 05 06 07 08 09 MODE D EMPLOI HEMOCCULT II o Avant de faire le test Ne consommez pas de vitamine C viter 8 jours avant le test N effectuez pas le test pendant la p riode des r gles o Utilisation du test2. Compl tez les informations demand es l endroit pr vu sur chacune des plaquettes ou collez les tiquettes code barres fournies Ouvrez le rabat de la FACE AVANT ARDOC Association R gionale des D pistages Organis s des Cancers 7 rue Edith Piaf 63039 Clermont Ferrand Cedex 2 T l 04 73 43 06 60 Association loi 1901 Avec une autre spatule appliquez une fine couche dans le cadre B pr lev e un autre endroit des selles Fermez le rabat de la plaquette Laissez la s cher jusqu au lendemain puis glissez la dans l enveloppe jointe pr timbr e de la plaquette Collectez les selles dans un r cipient propre et sec 7 Conservez la plaquette temp rature ambiante 8 R p tez cette op ration sur 3 selles diff rentes cons cutives 9 Le d lai entre le 1 et le 3 pr l vement ne doit pas d passer 8 jours o Il ne vous reste plus qu remplir la FICHE DE SUIVI et la glisser dans l enveloppe T A l aide d une des spatules appliquez une fine couche de selles de la taille d un grain de riz ou d une lentille dans le cadre A sans d border Jetez la spatule Pr cisez votre nom pr nom num ro de s curit sociale et votre date de naissance et remplissez les cases correspondantes suivant votre choix FICHE DE SUIVI HEMOCCULT II des D pistages Organis s des Cancers T l 04 73 43 06 60 IDENTIT DU PATIENT l Code barre patient
3. M Mme Mlle Pr nom N S S LI Il Il Il JL J L Date de naissance Ou collez ici une tiquette avec code barre Vous le trouverez sur votre invitation ARDOC O JE FAIS LE TEST Voir mode d emploi au dos de cette feuille Compl tez les coordonn es de votre m decin O JE NE FAIS PAS LE TEST J ai eu une coloscopie depuis moins de 5 ans date L JIL IL Normale Oui Non Enveloppe ne pas affranchir B Nom de mon gastro ent rologue a case correspondante et retourner cette fiche dans l enveloppe pr affranchie jointe Tout est pr t pour envoyer l enveloppe retour v rifiez si elle contient les 3 plaquettes gliss es dans l enveloppe i Coo jointe pr timbr e pr vue cet effet ose la FICHE DE SUIVI remplie Positif 6 Ref lecture L1 00 01 L2 0 1 Cadre r serv au laboratoire NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE 2 go 20 80 4 15 18 720g 2g 2g 30 31 Les r sultats seront envoy s votre domicile sous 8 jours
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